Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у лиц с крайней степенью алиментарно-конституционального ожирения, подвергшихся операции формирования малого желудочка

Р Г Б ОД

"^МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. СЕЧЕНОВА

КОЗЛИТИНА Татьяна Викторовна

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ С КРАЙНЕЙ СТЕПЕНЬЮ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ОЖИРЕНИЯ, ПОДВЕРГШИХСЯ ОПЕРАЦИИ ФОРМИРОВАНИЯ МАЛОГО ЖЕЛУДОЧКА

14.00.05— Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

х 7 Москва — ¡994

На правах рукописи УДК 616.1:613.24:616—089

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А. И. Иванов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А. Л. Сыркин доктор медицинских наук, профессор Б. Я. Барт

Ведущее учреждение: Центральный институт усовершенствования врачей Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится « »_1994 года

в _часов на заседании специализированного Ученого

Совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (г. Москва, ул. Б. Пироговская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Зубовская пл., дом 1).

Автореферат разослан « »____ 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

В. И. ПОДЗОЛ КОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Имеющиеся в литературе данные свидетельствуют, что значительная часть взрослого населения экономически развитых стран имеет избыточный вес. По усредненным данным, число лиц, страдающих ожирением составляет 20—30%. Отмечается неуклонный рост этого показателя (Самсонов М. А. и соавт., 1979, Беюл Е. А. и соавт., 1986, Кузин М. И. и соавт., 1988, Alexander J. et al. 1978).

Среди различных форм ожирения наибольшее распространение имеет алиментарно-конституциональное ожирение (АКО) по классификации Д. Я. Шурыгина и соавт., 1980. Особенно пристальное внимание исследователей привлекают крайние степени АКО: III степень (избыток массы тела (ИМТ) более 50%) и IV степень (ИМТ более 100%).

При ожирении -создаются крайне неблагоприятные условия жизнедеятельности организма, в первую очередь, для функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС). У больных отмечается стойкое повышение артериального давления (АД), атеросклероз аорты (Ао) и коронарных артерий, гипертрофия и дилатация левого желудочка (ЛЖ), изменение сократительной способности и электрической активности миокарда. Однако -среди исследователей нет однозначной оценки подобных изменений и их механизмов (Barret-Connor Е. L., 1985, Grossman Е. et al., 1991, Messerli F. H„ 1982,.Nath A. et al., 1988, Zarioh S. W. et al., 1991). Избыточная масса тела является одним из -основных факторов риска в развитии внезапной смерти при ишемической болезни сердца (Alexander J. К. et al., 1962, Pelkonen R. et al., 1977). Ожирение -снижает работоспособность больных и нередко служит причиной ранней инвалидизации (Беюл Е. А. и соавт., 1986, Alexander J. К., 1980).

В связи с этим понятны интенсивные поиски различных методов лечения ожирения. Широко распространенная консервативная терапия, дающая определенные результаты «а ранних стадиях или при легких -степенях ожирения, не эффективна у больных АКО крайней степени.

В последние годы получают распространение хирургические методы лечения ожирения. При определенных условиях они оказываются наиболее эффективным способом стабильного снижения массы тела у больных АКО крайней степени (Лебедев Л. В. и Седлецкий Ю. И., 1987, Gomez О. А., 1980, Mason Е. Е., 1981). Среди предложенных операций, операция формирования малого желудочка (ФМЖ) с помощью синте-

тпческого сосудистого протеза получает широкое распространение и привлекает все больше сторонников из-за своей технической простоты и достигнутых положительных результатов (Кузин М. И. и соавт., 1987, 1988, 1991), Последствия операции могут проявляться б изменении функционирования различных -систем организма, в первую очередь, ССС. Точная оценка состояния ССС до и после операции ФМЖ чрезвычайно важна для исключения самостоятельной патологии ССС, дифференцированной дооперационноп подготовки, своевременного предупреждения осложнений в послеоперационном периоде и последующей реабилитации больных.

Цель исследования — оценка функциональных изменений ССС у больных АКО крайней степени до и после операции ФМЖ для уточнения показаний для хирургического лечения, прогнозирования его результатов, улучшения проведения более эффективных реабилитационных мероприятий.

Задачи исследования.

1. Изучить влияние избыточной массы тела при АКО крайней степени на функцию ССС.

2. Выработать объективные эхокардиографические критерии, позволяющие различить истинную недостаточность кровообращения (НК) от циркуляторных расстройств при АКО крайней степени.

3. Оценить результаты операции ФМЖ и изменение функции ССС после снижения массы тела.

4. Уточнить показания к хирургическому лечению АКО крайней степени.

5. Определить диагностические возможности неинвазивных методов исследования ССС (эхокардиографии (ЭхоКГ), допплерэхокардиографии (ДКГ), электрокардиографии (ЭКГ) и дифференцированной ЭКГ (ЭКГдиф)) у пациентов с АКО крайней степени и дать рекомендации по их использованию.

Научная новизна. Работ, посвященных комплексному изучению функции ССС у лиц е крайней степенью АКО, подвергшихся операции ФМЖ, в доступной нам литературе не найдено.

Изучение функции ССС у больных АКО связано с применением различных оперативных вмешательств при ожирении. Публикации на эту тему отражают лишь узкие кардиологические проблемы, а изучение функции ССС чаще происходит с использованием инвазивных методов исследования (Alexan-

der J. К., 1980, Kaltman A. J. et al., 1976, Murrey G. L. et al., 1991), что не позволяет их многократное воспроизведение. Единичные работы по использованию ЭхоКГ могут быть оценены ка предварительные данные (Messerli F. H., 1982, Alpert M. A. et al., 1985, Terry В. E., 1987). Данные о состоянии ССС после снижения массы тела противоречивы (Alpert M. А., 1985, Mac Mahon S. W. et al., 1986, Murrey G. L„ 1991), поэтому они не могут служить ключом к точной доопе-рационной диагностике, использоваться для прогнозирования результатов операции.

Настоящая работа проведена с использованием уникального клинического материала (большинство больных имели ИМТ более 100%, а у некоторых больных ИМТ был более 200%), больные подвергались новому эффективному методу лечения со стойкими результатами, впервые в нашей стране повторные исследования проводились через три года после операции ФМЖ, что позволило объективно оценить изменения функции ССС.

Практическая значимость. Полученные данные о функциональных изменениях ССС у лиц с крайней степенью АКО до и после операции ФМЖ позволили уточнить показания к операции, улучшить возможности послеоперационного ведения больных, результаты реабилитации и объективизировать процесс восстановления трудоспособности. Даны рекомендации по обследованию больных до и после оперативного вмешательства с помощью ЭхоКГ, ДКГ, ЭКГ и ЭКГдиф, как наиболее доступных, информативных и безопасных неинвазивных методов исследования ССС.

Внедрение. Методика внедрена в .практику в клинике факультетской хирургии им. H. Н. Бурденко ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены на межкафедральноп научной конференции кафедры терапии ФУВ; кафедры хирургии № 1 1-го лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова и кафедры кардиологии Центрального института усовершенствования врачей МЗ РФ 8 февраля 1993 г.; основные положения работы изложены на конференции молодых ученых ФУВ ММА им. И. М. Сеченова 25 мая 1993 г. и на заседании Московского городского научного общества терапевтов 27 апреля 1994 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, содержащих обзор литературы, собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы содержит

46 отечественных и 157 зарубежных источников. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, иллюстрирована 10 рисунками, 20 таблицами.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для выполнения поставленных задач проводилось обследование и динамическое наблюдение 120 больных АКО крайней степени до операции ФМЖ и в сроки от 1 года до 3 лет после оперативного лечения.

Клиническая форма и степень ожирения в каждом конкретном случае устанавливались на основании данных анамнеза, клинических данных, лабораторных и инструментальных методов исследования с целью исключения ожирения другого генеза. Параллельно (с этим исключалась самостоятельная патология со стороны ССС. У всех пациентов был выставлен диагноз АКО III и IV степени по классификации Д. Я. Шурыгина и соавт. (1980). Должную массу тела рассчитывали по методу Брока с учетом поправочного коэффициента.

Возраст обследуемых составлял от 19 до 57 лет (в среднем 36,6± 1,33 года). 89 человек (74%) обследованных были женского пола, 31 человек (26%) — мужского пола. Масса тела пациентов колебалась от 100 до 280 кг, средняя общая масса тела (ОМТ) обследованных—150,6 ± 6,3 гк (ИМТ — 120 ±4,01%).

Всем пациентам проводилось ЭКГ-исследование в обычных отведениях, запись первой производной и эхокардиогра-фическое исследование. Однако, у части исследуемых (37,5%), проведение ультразвуковых методов исследования оказалось невозможным из-за анатомических особенностей и ограниченных технических возможностей ультразвуковой аппаратуры.

У оставшихся 75 пациентов исследование было проведено в полном объеме. Возраст обследуемой группы в среднем составил 36,6+ 1,82 года. ОМТ обследуемых —145 ±7,56 кг (ИМТ—115,0±4,9%), средний рост 166,7 + 1,92 см. 55 (73,3%) обследованных были женского пола, 20 (26,7%) — мужского пола. Длительность ожирения m среднем составила 16 + 0,4 лет. Группа из полностью обследованных репрезентативна по отношению к общей группе в 120 человек, поэтому дальнейшая разработка проводилась с использованием данных, полученных при обследовании этой группы.

В зависимости от степени ожирения выделены группы: с АКО III степени в количестве 26 человек (35%) и с АКО

IV степени в количестве 49 человек (65%). Пациенты были разделены на группы в зависимости от длительности ожирения. В первую группу вошли пациенты с длительностью ожирения не превышающей 10 лет (18 человек или 24%), во вторую группу были включены пациенты страдающие АКО от 11 до 20 лет (40 человек или 53,3%), третью группу составили больные АКО более 21 года (17 человек или 22,7%). Также все обследуемые были разделены на группы в зависимости от возраста. В возрастную группу до 30 лет включено 18 человек (24%), в группу 30—39 лет вошло 28 человек (37,4%), в группу 40—49 лет включено 22 человека (29,3%), в группу 50 лет и старше включено 7 человек (9,3%).

Наиболее частым осложнением АКО крайней степени явилась артериальная гипертензия (АГ)—(60%), вторая по частоте патология — деформирующий остеоартроз (58,7% ). Среди других заболеваний, значительно ухудшающих течение основного, необходимо отметить синдром Пиквика (СП) (21,3%), сахарный диабет (12%), желчнокаменную болезнь (16%).

Особый интерес представляли такие симптомы, как одышка при физической нагрузке, отмеченная у 63 пациентов (84%), отеки голеней, встречающиеся у 45 человек (60%) и тахикардия, зарегистрированная у 40 больных (53,3%), являющиеся признаками НК у пациентов с нормальной массой тела. У пациентов с АКО крайней степени возникают определенные трудности в дифференциальной диагностике НК и сходных симптомов, обусловленных собственно ожирением (наличием, так называемого, циркуляторного застоя).

С целью выявления различий в генезе и течении АГ были обследованы 20 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) II стадии с нормальной массой тела. Средний возраст составил 39,4 ±2,38 лет, средняя ОМТ — 74,7 ± 2,08 кг.

В контрольную группу включены 30 человек здоровых с нормальной массой тела. Средний возраст — 40,6 + 2,25 лет, средняя ОМТ—65,3 ±2,08 кг.

Оценка функции ССС проводилась с помощью ЭхоКГ в М-режиме, используя рекомендации Американского общества эхокардиографии на аппарате «МК-500» фирмы АТЬ (США). Определяли следующие показатели: конечный диастолический размер ЛЖ (Дд), конечный систолический размер ЛЖ (Дс), толщину миокарда задней стенки ЛЖ в диастолу (Тмд), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (МЖПд), амплитуду движения задней стенки ЛЖ (аЗС) и МЖП (аМЖП), переднезадкий размер левого предсердия (ЛП), размер правого желудочка (ПЖ), диаметр аорты (Да).

На основе полученных дайНЫх проводили расчет доказателен центральной гемодинамики: конечный диастолический объем (КДО) и конечный систолический объем (КСО) ЛЖ, ударный объем ЛЖ (УО), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ), общее периферическое Сопротивление (ОПС), степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (AS), скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (Vcf), фракцию выброса (ФВ), рассчитывали массу миокарда ЛЖ (Мм). На основе измерений АД систолического (АДС ) и диастолического (АДд) вычисляли среднее АД (АДср).

С помощью ДКГ в импульсном режиме (датчик располагался в яремной ямке (определяли: максимальную скорость потока (vmax)> время изгнания (ВИ), интеграл скорости потока (ИСП), рассчитывали УОдкг •

ЭКГ-исследование выполнено на полиграфе «Минго-граф-82» фирмы «Элема» (Швеция) ¡в 12 общепринятых отведениях. Для стандартизации зубцов ЭКГ записывался милливольт (мВ), равный 10 мм. Скорость лентопротяжки равнялась 50 мм/с. Выявляли ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ, ПЖ и ЛП. Интервал QT вычисляли в с, для сравнения использовали таблицы максимальной длительности интервала QT в норме при различной частоте сердечных сокращений (ЧСС). На основе полученных данных вычисляли показатель относительной электрической систолы.

Запись первой производной ЭКГ проводилась с помощью дифференциатора при постоянной времени 5 мл/сек. Выполнялось дифференцирование отведений V5 и Ve. С помощью первой производной определяли отношение максимальных скоростей (ОМС) и длительности интервала QT в с.

Повторное исследование больных АКО проводилось через 3 года после выполнения операции ФМЖ и потери большей части избыточной массы тела. Наиболее интенсивное снижение избыточной массы тела наблюдалось в течение первого года после операции (в среднем 38,9 ±3,48 кг или 27,8% массы тела от исходного). Через 3 года после операции пациенты теряли от 28 до 90 кг, в среднем 49,8±4,15 гк или 34% массы тела от исходного. ОМТ нормализовалась полностью или сохранялось АКО I степени, максимально II степени.

Статистическую обработку данных производили по стандартным программам на персональном компьютере IBM — PC/AT.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Состояние миокарда и центральной гемодинамики у больных А КО крайней степени по данным ЭхоКГ в М-режиме и ДКГ в импульсном режиме до операции ФМЖ

Обследование позволило выявить у всех пациентов, независимо от степени ожирения, во всех возрастных группах и при различной длительности АКО крайней степени, умеренную гипертрофию миокарда ЛЖ, подтвержденную увеличенной Мм. Эти изменения более выражены при увеличении ОМТ (см. таблицу 1).

Не найдено зависимости между длительностью ожирения и величиной гипертрофии миокарда ЛЖ, так максимальные значения (ТМ1=1,1±0,5 см, МЖП я= 1,03 ± 0,04 см, Мм = — 192,8 ± 12,28 г) выявлены в группе с длительностью ожирения до 10 лет. У этих же больных максимально выражена дилатапия ЛЖ- Объяснить эти изменения у пациентов со сравнительно небольшими сроками АКО можно тем, что к хирургическим методам лечения приходится обращаться в случаях безуспешного консервативного лечения. Чаще всего этот контингент больных — пациенты с осложнениями и сопутствующей патологией, имеющие прогрессирующее течение АКО, чем и объясняется их раннее обращение к хирургам и более выраженные изменения ССС, полученные при обследовании.

Гипертрофия миокарда ЛЖ была незначительной в возрастной группе до 30 лет (Тид = 1,06 + 0,03 см, различие с контрольной группой достоверно, р< 0,005, МЖПД = 0,95 ± ±0,03 см, различие с контрольной группой недостоверно, р > 0,05), с возрастом отмечена тенденция к увеличению.

Кроме гипертрофии миокарда ЛЖ у больных АКО крайней степени выявлена дилатация камер сердца (ЛЖ, ПЖ, ЛП). Эти изменения также становятся более выраженными с увеличением ОМТ (см. таблицу № 1). Выявлена зависимость дилатации, преимущественно левых отделов сердца, от возраста. После 30 лет происходит увеличение этих показателей, особенно выоаженные изменения отмечены у пациентов после 50 лет (Дд= 5,7 ±0,29 см, Дс = 4,3 ±0,3 см, ПЖ = = 2,3 ±0,11 см). Динамика изменений при АКО крайней степени с возрастом сходна с изменениями толщины миокарда h внутренних размеров камер сердца у здоровых людей, у которых также отмечено их увеличение в более старших возрастных группах.

Достоверное увеличение Да (в среднем до 3,5 + 0,1 см, р < 0,05 по сравнению с контрольной группой и пациентами до 30 лет) и уплотнение стенок А0 у пациентов после 50 лет, мы склонны расценивать как ее атеросклеротическое поражение.

Гипертрофию миокарда ЛЖ, подтвержденную увеличенной Мм. у пациентов с АКО крайней степени невозможно объяснить лишь жировой инфильтрацией. Мы придерживаемся мнения, которое объясняет развитие гипертрофии миокарда ЛЖ и дилатацию камер сердца компенсаторными механизмами. При ожирении избыток жировой ткани и повышенный метаболизм приводят к увеличению МО крови. По нашим наблюдениям увеличенный МО является результатом повышенного УО, поскольку изменений ЧСС в покое у наших пациентов не выявлено. Это заключение подтверждает другие работы (Васкшап Ь. е! а!., 1973, \Voodard С. В. а1., 1978) и противоречит тем исследованиям, в которых тахикардию считают важным фактором, повышающим МО при ожирении (КаИтап А. Л., Оо1с1пп£ И. М., 1976). В наших исследованиях доказано увеличение КДО, КСО, а также УО и МО пропорционально увеличению ОМТ и с возрастом (у .пациентов после 40 лет). Сердечный выброс у больных АКО увеличивался безотносительно от уровня АД.

Таким образом, механизмы компенсации из-за повышенной работы ЛЖ, в основном при перегрузке объемом, приводят к компенсаторной гипертрофии ЛЖ. Дилатацию ЛП также можно объяснить хронической перегрузкой объемом и увеличенной постнагрузкой за счет растяжения и увеличения напряжения стенки ЛЖ. Изменения более заметны при увеличении ОМТ.

Средние значения аЗС, и особенно аМЖП, превышающей аЗС и увеличивающейся после 50 лет при длительности АКО более 2! года, подтверждают наличие дилагации ЛЖ и его перегрузку объемом, особенно при длительном течении заболевания и в среднем возрасте.

На основании полученных данных мы пришли к выводу, что изменения сердца при АКО крайней степени можно рассматривать как гипертрофию миокарда эксцентрического типа.

Длительная перегрузка ЛЖ объемом и возросшая рабочая нагрузка приводят в конечном счете к ухудшению систолической функции ЛЖ. Показатели СИ и УИ сохранялись в нормальных пределах в возрастной группе до 30 лет и у пациентов с нормальными значениями АД. В других группах нами выявлено небольшое снижение СИ и УИ, В некоторых

работах авторы не находят изменении этих показателей при АКО (Alexander J. К., 1978, 1985), -нам же ближе мнение Messerli F. H., 1982, который считает эти результаты ложно-положительными, а СИ -сниженным, рассчитывая этот показатель на кг массы тела.

Снижение сократительной способности миокарда при АКО крайней степени подтверждается сниженными показателями Vcf, ФВ, AS. В большей степени эти изменения выражены после 30 лет и с увеличением ОМТ. Таким образом, с увеличением ОМТ у пациентов увеличивается риск развития застойной сердечной недостаточности.

Отдельно были изучены данные, касающиеся пациентов со «сверхо-жирением». Средний возраст группы составил 40 ±4,22 лет, длительность ожирения всего 10,5 ±1,97 лет, ОМТ —228 ±13,2 кг, ИМТ — 223,8 ± 15,7%. Результаты исследования этой группы больных сходны с таковыми при АКО III и IV степеней, но у пациентов со «сверхожирением» ЧСС в среднем была достоверно выше, чем в контрольной группе (82±4,78 уд. в мин. и 71,1+2,19 уд. в мин. соответственно, р < 0,05), более выражены дилатация левых отделов сердца (в среднем Дд = 6,4±0,48 см, Дс = 5,1 ±0,56 ем, ЛП = 4,75 ± 0,45 см) и гипертрофия миокарда ЛЖ Тыд = = 1,23 ± 0,14 см и МЖПЛ= 1,1 ±0,08 см), Мм увеличена до 233,9± 31,22 г в среднем. Не выявлено увеличения УО и МО. При «сверхожирении» снижается -сократительная функция миокарда, что выражается в снижении СИ и УИ (2,25 ± ± 0,34 л/мин/м2 и 27,5 ± 4,67 мл/м2 соответственно) и таких показателей как Vcf- ФВ, AS (0,57 ± 0,25 С"1, 40,5 ±6,09% и 20,5 + 3,74% в среднем соответственно).

Выраженная дилатация левых -отделов сердца, гипертрофия миокарда ЛЖ, -сниженные УО и МО, тенденция к увеличению ЧСС, уменьшение значений СИ и УИ, резко сниженные показатели Уср, ФВ, AS, позволяют говорить о наличии истинной НК у пациентов с избытком массы тела более 200% от должной. Это же подтверждается и клиническими проявлениями.

Все вышеперечисленные расстройства ССС у пациентов с АКО крайней -степени без самостоятельной патологии сердца, можно объяснить как застойную сердечную недостаточность, обусловленную кардиомиопагией ожирения. Этот термин до сих пор является спорным, но на наш взгляд, он полностью отражает патогенез заболевания. Ряд исследователей используют его в своих работах (Alexander J. К., 1985, Braunwald Е., 1980).

Необходимо обратиться и к изменениям ССС при АКО крайней степени осложненного течения. В наших исследованиях у 45 человек (60%) больных АКО крайней степени выявлена АГ.

Таблица 2. Показатели АД в различных группах (М±м).

АД, мм рт. ст. I группа II группа III группа

АКО кр. сг. с АГ (п = 45) ГБ II стадии (п = 210) Контрольная гр. (п = 30)

АДе 141,1 ±2,02*** 154,3+ 2.48* 1:13,5 ± 2,25

АДд 91,0 + 1,74* 92,0 + 0,68* 68,0 ±0,9

АДер 107,7 ± 1,95* ** 112,8 ±0,93* 88,0 ± 1,44

* — 1 звездочкой обозначены достоверные различия между группами с АКО, ГБ и контрольной группой (р< 0,00(1) .

** — 2 звездочками обозначены достоверные различия между группами с АКО и ГБ (р <0,05).

Как следует из таблицы 2 при АКО крайней степени имеет место повышение АД, преимущественно АДС, но в сравнении с показателями больных ГБ II стадии носит умеренный характер.

АГ чаще регистрируется у пациентов с АКО IV степени, то есть находится в прямой зависимости от ОМТ. Кроме того, АГ более частое осложнение при увеличении длительности АКО. Средние показатели АДср во всех возрастных группах повышены по сравнению с контрольной группой, но с возрастом АД имеет тенденцию к повышению.

Для уточнения механизмов повышения АД при АКО в качестве сравнения использовали результаты исследования группы больных ГБ. У гипертоников выявлена выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ, отсутствие дилатации камер сердца (концентрический тип гипертрофии) и достоверно увеличенное ОПС. УО и МО у этих пациентов не отличались от нормальных показателей, сократительная способность миокарда не изменялась. На основании полученных данных был сделан вывод о том, что ведущим механизмом повышения АД при ГБ является увеличенное ОПС.

В группе пациентов с АКО крайней степени и АГ гипертрофия миокарда ЛЖ выражена в меньшей степени, чем при

ГБ (Тмд= 1,08 ± 0,02 см и Тмд = 1,26+ 0,05 см соответственно, р<0,05) н не отличалась от показателей в группе АКО без АГ. Мм также меньше, чем при ГБ (186 + 6,48 г) и 190,1 + ±10,85 г соответственно, р<0,05). Однако дилатация камер сердца и увеличенные КДО, КСО, УО и МО были значительно выражены. ЧСС не отличалась от нормальных 'показателен. ОПС у пациентов с АГ было несколько выше, чем у пациентов без АГ, но не отличалось от показателей в контрольной группе. Следовательно, повышение АД при АКО крайней степени происходит преимущественно за счет увеличения сердечного выброса при гиперкинетическом типе кровообращения. В пашем исследовании в отдельных случаях МО достигал 11,8 л/мин. Учитывая некоторое увеличение ОПС, при этом, .следует отметить увеличение постнагрузки за счет увеличения ОПС у пациентов с АКО и АГ. Таким образом, сочетание АКО и АГ, за счет различных механизмов, создает высокую пред- и постнагрузку на сердце, увеличивая работу ЛЖ. Это ухудшает сократительную способность миокарда (•сниженные показатели Vcf > ФВ и AS) и увеличивает риск развития НК.

Серьезным осложнением АКО крайней степени является СП. Мы не выявили зависимости возникновения СП от возраста, длительности ожирения, ОМТ или ИМТ. Из-за сложности визуализации передней стенки ПЖ мы не можем с полной определенностью высказаться о характере гипертрофии миокарда ПЖ. Дилатация ПЖ 'при СП в нашей работе не отличалась от дилатации ПЖ при АКО крайней степени без СП. В левых отделах сердца изменения при СП носили тот же характер, что и при АКО крайней степени. Однако, у этих пациентов отмечено достоверное увеличение Дд, КДО и МО, то есть нагрузка объемом ЛЖ еще более 'выражена и сократительная способность миокарда ЛЖ значительно снижена. Следовательно, можно предположить, что у больных АКО крайней степени с СП не наблюдается «чистой» правожелудочковой недостаточности и изолированного поражения ПЖ.

Обследование пациентов с АКО крайней степени .не всегда возможно М-методом ЭхоКГ. В связи с этим определенный интерес представляло проведение ДКГ в импульсном режиме и вычисление на основе полученных данных УОдкг и других показателей центральной гемодинамики. Параллельно выполняемое с М-методом ЭхоКГ, ДКГ исследование в импульсном режиме показало, что УО, определяемый различными методами достоверно не различается.

Кроме того, по потоку крови в восходящем отделе А0 возможна косвенная оценка сократительной способности миокарда. При снижении сократительной способности миокарда уменьшалась Vmax. В нашей работе показана связь между Vmax и AS. Таким образом, в тех случаях, когда визуализация сердца при парастернальном доступе невозможна, следует рекомендовать проведение ДКГ исследования в импульсном режиме.

2. Состояние электрической активности миокарда

по данным ЭКГ в общепринятых отведениях и дифференцированной ЭКГ у пациентов с АКО крайней степени до операции ФМЖ

Исследование электрической активности миокарда, выполненное у 120 пациентов с АКО крайней степени в доопера-ционном периоде позволило сделать заключение о том, что ЭКГ при этой патологии в большинстве случаев не отличается от ЭКГ здоровых людей, не найдено нами и значительного снижения вольтажа ЭКГ как это отмечено в некоторых исследованиях (Лебедев Л. В. и Седлецкий Ю. Н., 1987, Eisenstein I. et al., 1982). В нашей работе ¡низкий вольтаж выявлен у 6 человек (5%), в то время, как нормальный вольтаж встречался у 114 человек (или 95%). У всех пациентов имел место синусовый ритм и лишь в 2,5% случаев (у 3 человек) выявлены нарушения ритма. В двух случаях это была единичная предсердная экстрасистолия, у одного пациента — единичная желудочковая экстрасистолия. Таким образом, мы не можем утверждать, что у пациентов с АКО крайней степени с помощью обычного ЭКГ-исследования выявляется частое нарушение ритма, как это утверждают Messerli F. Н. et al., 1987. Возможно для подтверждения этих данных более приемлем был бы метод холтеровского суточного мониторирования.

Расположение электрической оси сердца (ЭОС) при АКО крайней степени представлено в таблице 3. Горизонтальное положение ЭОС и отклонение ЭОС влево встречалось в 70% случаев. Объяснением этому может служить наличие гипертрофии ЛЖ, которая встречается у 53,3% больных АКО, а также горизонтальное положение сердца в полости грудной клетки, когда из-за чрезмерного ожирения поднимается купол диафрагмы.

ЧСС не отличалась достоверно от нормальных показателей, но при «сверхожирении» отмечена тенденция к увеличению.

И

Необходимо отметить, что при нормальных средних значениях продолжительности интервала РО, ширины зубца Р и комплекса (¡^Б, значения двух последних были достоверно выше (р< 0,001), чем аналогичные в контрольной группе, причем с увеличением ОМТ отмечена тенденция к их росту.

Нарушение проводимости также встречается чаще при увеличении ОМТ. Из 36 человек (30%) с нарушением проводимости у 1 пациента выявлена неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 19 пациентов — блокада передней левой ветви пучка Гиса, у 7 пациентов — неполная атриовентрику-лярная блокада I степени и у 9 пациентов — неспецифические изменения, выражавшиеся в зазубренности желудочкового комплекса в различных отведениях ЭКГ.

Признаки гипертрофии ЛП зарегистрированы у 24 больных АКО (20%). ЭхоКГ-исследование во всех случаях показало увеличение внутренних размеров ЛП, следовательно, речь может идти либо о гипертрофии миокарда ЛП, либо о перегрузке Л П. Однако, при ЭхоКГ-исследовании увеличение ЛП отмечено в 93,3% случаев, то есть информативность ЭКГ невелика.

Признаки гипертрофии ЛЖ, основанные на количественных критериях выявлены у 10 из 120 больных АКО крайней степени, что составляет лишь 8,3%. Признаки гипертрофии ПЖ не найдены ни у одного из пациентов. Возможности диагностики гипертрофии различных отделов ограничены, что может быть связано с их умеренной выраженностью, а также с изменением электропроводности окружающих тканей нз-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки.

Средняя продолжительность интервала ОТ, определяемая по сбычпон ЭКГ не отличалась от показателей в контрольной группе. В большинстве случаев продолжительность интервала ОТ соответствовала ЧСС, о чем свидетельствовал нормальный показатель ОТ (см. таблицу 3).

Поскольку в нашей работе при анализе обычной ЭКГ не выявлено увеличения продолжительности интервала (^Т, нами были проанализированы 1 производные ЭКГ у этих же пациентов. Средняя продолжительность интервала ОТ, определяемая по этой методике также соответствовала нормальным значениям (см. таблицу 3). Лишь у 18 человек (15%) интервал ОТ был увеличен в среднем до 0,39 ±0,007 с при средней ЧСС 79,9 ±1,7 уд. в мин. и достоверно выше нормальных значений (р< 0,001), показатель ОТ в среднем равнялся 1,12±0,01, что превышало норму. Среди этих пациентов у 13 человек (72,2%) при ЭхоКГ-исследоваяни выявлена гипертрофия миокарда ЛЖ.

Однако, из 75 пациентов с АКО крайней степени, у которых выполнена ЭхоКГ, у 40 человек (53,3%) отмечена гипертрофия миокарда ЛЖ и лишь у 13 из них (32,5%) интервал QT был увеличен. В то же время, средние значения продолжительности интервала QT у пациентов с гипертрофией ЛЖ равнялись 0,38 ±0,006 с и не отличались от данных в контрольной группе. Показатель QT также находился в нормальных пределах в среднем равняясь 1,06 ±0,02. Таким образом, увеличение продолжительности интервала QT имеет место примерно у 1 /3 пациентов с АКО крайней степени и гипертрофией ЛЖ.

В нашей работе не найдено увеличения ОМС 'при АКО, не выявлено отличий в средних значениях ОМС при АКО крайней степени и -сопутствующей АГ. Отдельно были вычислены средние значения ОМС у пациентов с доказанной гипертрофией Л Ж, но, при тенденции к увеличению этого показателя, не найдено достоверных различий по сравнению с контрольной группой.

Использование метода ЭКГдиф оправдано из-за более высокой его чувствительности (определение продолжительности интервала QT) несмотря на то, что скоростные параметры (ОМС) при умеренной гипертрофии миокарда ЛЖ оказались малоинформативными.

3. Состояние миокарда и центральной гемодинамики у больных АКО крайней степени после операции ФМЖ по данным ЭхоКГ в М-режиме и ДКГ в импульсном режиме

В литературе приводятся данные относительно изменения функции ССС после снижения массы тела у пациентов с АКО в сроки от 4 до 34 месяцев, но часть исследований выполнена с помощью инвазивиых методов, а другая касается рентгенографических методов исследования, причем, снижение массы тела не всегда было значительным и «е всегда было связано с хирургическим лечением (Alexander J. К., 1985, Alport M. А., 1985, Mac Mahon S. W. et al., 1986). Исследователи «е пришли I-: единому мнению по поводу изменений ССС.

В нашей работе повторное исследование ССС у больных АКО крайней степени проведено у 18 пациентов (25%) через 3 года после операции ФМЖ, что позволяет сделать определенные выводы.

Потребности организма значительно снизившего метаболизм в результате уменьшения ОМТ, резко сокращаются и это отражается на гемодинамике. У всех пациентов досто-

верно уменьшаются УО и МО. Снижение МО прямо пропорционально снижению ОМТ. Для поддержания адекватного кровотока требуется меньше затрат, чем и объясняется уменьшение ЧСС в послеоперационном периоде и, хотя нами не найдено достоверного снижения ЧСС у этих пациентов, тенденция к брадикардии не вызывает сомнения (ЧСС у отдельных пациентов равнялась 50 уд. в мин.).

У всех пациентов достоверно уменьшились Дд, Дс, ЛП, ПЖ, что отражает уменьшение нагрузки объемом. Подтверждением этому служат и достоверно снизившиеся КДО и КСО, следовательно, можно говорить об уменьшении давления наполнения ЛЖ- Мы не можем согласиться с выводами Alexander J. К., 1972, который сообщает об уменьшении размеров ЛЖ лишь в 7% случаев. Уменьшение размеров ЛЖ происходит во всех случаях при снижении ОМТ, однако это уменьшение зависит от исходной массы тела (т. е. степени АКО) и длительности ожирения. В нашей работе показано, что при АКО III степени и длительности ожирения до 10 лет размеры ЛЖ возвращаются к нормальным, в то время как у пациентов с АКО IV степени и длительностью ожирения более 10 лет они лишь приближаются к таковым. В полной мере это относится и к размерам ПЖ. Размеры ЛП не отличаются от нормальных во всех случаях.

Не найдено изменений Тмд и МЖПд даже через 3 года после операции и снижения массы тела. Подтверждением сохраняющейся умеренной гипертрофии миокарда ЛЖ служит увеличенная Мм, достоверно отличающаяся от нормальных показателей. Исключение составила лишь группа пациентов с АКО III степени, послеоперационные данные которой не отличаются от нормы (ем. таблицу 1).

Отмечено уменьшение аМЖП и увеличение аЗС после снижения массы тела, что в сумме с уменьшением размеров ЛП позволяет говорить об уменьшении диастолической дисфункции. Не вызывает сомнения улучшение систолической функции ЛЖ у всех пациентов. Показатели Vcf. > ФВ и AS после снижения массы тела практически не отличались от показателей контрольной группы. СИ и УИ также достоверно не отличались от нормальных. У пациентов с длительностью ^ожирения более 10 лет систолическая функция восстанавливалась хуже. При повторном исследовании Vcf, ФВ и AS у этих больных имеют тенденцию к снижению.

Изучение кровотока в восходящем отделе Ао показало, что Vma„ возрастает в обеих группах после операции. В случае АКО IV степени показатели не отличаются от нормальных

(78,5±2,6 см/с), а в группе с АКО III степени даже превышают нормальные (91,8 ±4,23 см/с, р<0,05).

Во всех случаях при уменьшении ОМТ у пациентов происходит снижение АД, как АДС, так АДд и АДср. АД нормализуется практически у всех пациентов, причем связано это с уменьшением МО, а следовательно и УО. Небольшую роль в этом играет урежение ЧСС. ОПС при этом несколько увеличивается и не отличается от значений в контрольной группе. Необходимо отметить, что снижение АД при уменьшении ОМТ происходило без -ограничения соли в диете.

4. Состояние электрической активности миокарда

по данным ЭКГ в общепринятых отведениях и дифференцированной ЭКГ у пациентов с АКО крайней степени после операции ФМЖ

ЭКГ выполненная после снижения массы тела продемонстрировала достоверное уменьшение ЧСС по сравнению с группой пациентов до операции и контрольной группой, что возможно является одним из механизмов снижения МО.

У 2 пациентов отмечено изменение ЭОС с горизонтального к нормальному положению, что можно объяснить изменением топографии сердца относительно грудной клетки и диафрагмы при снижении ОМТ и уменьшением размеров сердца.

Нарушения проводимости в послеоперационном периоде отмечены в 23,3% случаев: у 5 человек (16,7%)—блокада передней левой ветви пучка Гиса, у 2'Пациентов (6,6%) — неспецифические изменения.

Продолжительность интервала PQ и ширина зубца Р не претерпели изменений. Признаки гипертрофии ЛП отмечены у 4 пациентов (13,3%), у 11 больных (36,6%) ширина зубца Р по сравнению с дооперационным периодом уменьшилась, исчезла «двугорбость». Ширина комплекса QRS в сравнении с дооперационными показателями не изменилась. Признаки гипертрофии ЛЖ :не выявлялись ни у одного из пациентов ни до, ни после операции. Продолжительность интервала QT имела тенденцию к увеличению, но отличалась от значений в контрольной группе не достоверно. Показатель QT, наоборот, достоверно уменьшался по сравнению с дооперационными данными, что также не позволяло утверждать об увеличении интервала QT в значительной степени. При записи первой производной ЭКГл„ф мы получили значения <ЗТДНф не отличающиеся от средних значений в дооперационной группе (см. таблицу 3).

В послеоперационном исследовании выявлено достоверное уменьшение средних значении ОМС по сравнению с доопе-рационной группой (р<0,05), в то же время эти показатели не отличались от данных в контрольной группе. Для уточнения подобных изменений были вычислены значения ОМС у этих пациентов до операции. Средние значения ОМС до операции в этой группе составили 0,98 ± 0,05, что позволило расценить эти изменения, как «первичные» нарушения репо-ляризации, вызванные кардиомиопатией олшрения и, возможно, атеросклерозом, так как возраст пациентов этой группы в 50% случаях превышал 40 лет. После операции у этих больных выявлено достоверное увеличение ОМС до 1,1 ±0,03 в среднем (р<0,01). Следовательно, в действительности можно говорить не об уменьшении показателей ОМС, а об их увеличении после снижения ОМТ, а также об обратимости кардиомиопатии ожирения если предположить, что снижение ОМС при АКО крайней степени вызвано именно этой причиной.

ВЫВОДЫ

1. При алиментарно-конституционном ожирении крайней степени имеет место кардиомиопатия ожирения, характеризующаяся умеренной гипертрофией миокарда левого желудочка, дилатацией камер сердца и снижением сократительной способности миокарда, с увеличением массы тела, возраста и длительностью ожирения эти изменения более выражены.

2. Изменения центральной гемодинамики связаны с увеличением ударного объема и минутного объема, повышающими преднагрузку на сердце и являющимися основным механизмом повышения артериального давления при алиментарно-конституциональном ожирении крайней степени.

3. При истинной недостаточности кровообращения ЭхоКГ-исследование выявляет уменьшение ударного объема и минутного объема и резкое снижение сократительной способности миокарда, что отличает эту патологию от циркуля-торных расстройств при алиментарно-конституциональном ожирении крайней степени.

4. При снижении массы тела в результате выполнения операции формирования малого желудочка уменьшаются ударный объем и минутный объем, внутренние размеры камер сердца, восстанавливается сократительная способность миокарда, нормализуется артериальное давление, однако сохраняется гипертрофия миокарда левого желудочка. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы вплоть до полной нор-

мализации отмечено у пациелтов с алиментарно-конституциональным ожирением III степени, коротким анамнезом заболевания и в возрасте до 40 лет.

5. Методы ЭхоКГ и ДКГ в импульсном режиме позволяют безопасно, многократно и точно проводить исследование сердечно-сосудистой системы в то время, как ЭКГ и ЭКГДИф не выявили специфических изменений, что позволяет говорить об их малой информативности по сравнению с ультразвуковыми методами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Отбор больных алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени для оперативного лечения необходимо проводить с обязательным использованием ЭхоКГ и ЭКГ, что позволяет исключить самостоятельную патологию со стороны сердечно-сосудистой системы и выявить функциональные изменения, обусловленные основным заболеванием.

2. При отборе на операцию предпочтение должно быть отдано пациентам с алиментарно-конституциональным ожирением III степени в возрасте до 40 лет и длительностью заболевания до 10 лет, поскольку в этой группе в послеоперационном периоде функция сердечно-сосудистой системы полностью возвращается к норме.

3. В диагностике гипертрофии различных отделов сердца следует использовать метод ЭхоКГ в М-режиме, как наиболее информативный в сравнении с ЭКГ.

4. Метод ЭхоКГ в М-режиме и полученные на его основе показатели центральной гемодинамики позволяют отличить истинную недостаточность кровообращения от циркулягор-ных расстройств, обусловленных алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени. При истинной недостаточности кровообращения снижаются показатели ударного объема и минутного объема крови, резко нарушается сократительная способность миокарда левого желудочка (уменьшение фракции выброса левого желудочка, степени укорочения переднезаднего размера левого желудочка, ударного и сердечного индексов).

5. Использование допплерэхокардиографии в импульсном режиме с расположением датчика в яремной ямке целесообразно при невозможности проведения ЭхоКГ в М-режиме из-за встречающихся анатомических особенностей. Показатели центральной гемодинамики, полученные на основе допплерэхокардиографии тесно коррелируют с показателями, полученными М-методом ЭхоКГ.

б. Донплерэхокардиографию в импульсном режиме рекомендуется использовать для расчета показателей центральной гемодинамики при выраженной дилатацни камер сердца и связанной с ней регургитацией, как наиболее точный метод.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных алиментарно-копстигудиональный! ожирением крайней степени после хирургического лечения.— Деп. в ГЦНБ, Д-24105, 30.03.94 (совместно с М. М. Романовым, Л. Ю. Чургановоп, Н. М. Кузиным, В. К. Марко, вым, А. И. Ивановым).

2. Продолжительность интервала ОТ ЭКГ у пациентов с алиментарно-конституциональным ожирением крайней степени до и после хирургического лечения,—Деп. в ГЦНБ, Д-24106, 30.03.94 (совместно с Л. Ю. Чургановой, М. М. Романовым, Н. М. Кузиным, А. И. Ивановым).

Таблица 1. Зависимости показателей Эхо КГ от степени АКО (М±м)

(звездочка — достоверность различий с контрольной группой, р < 0,05)

АКО III степени (1 группа) АКО IV степени (2 группа) Контрольная группа (п = 30)

Показатели до ФМЖ после ФМЖ до ФМЖ после ФМЖ

(п = 26) (п = 7) (П = 49) (п= 1.1)

ОМТ, кг 129,6 ±3,54* 78,0 ± 4,53* 154,1 ±4,33* 88,1 + 6,0* 65,3 ± 2,08

ИМТ, %' 77,4 ± 2,56* 13,0 ± 6,06* 134,9 ±5,32* 33,0 ± 5,3* —

Тмд, см 1,05 ± 0,02* 1,0 ±0,02* 1,1 ±0,02* 1,1 ±0,06* 0,9 + 0,02

МЖПд, см 1,0 ±0,03* 1,0 ±0,04* 1,03 ±0,03* 1,0 + 0,04* 0,9 ± 0,03

Мм, г 170,9 ±5,47* 127,6 ± 11,3 189,3 ±5,88* 176,9 ±15,83* 123,4 ± 3,88

Дд, см 5,57 ±0,11* 4,9 ±0,15 5,9 ±0,09* 5,2 ±0,19* 4,8 + 0,06

Дс» см 3,9 ±0,12* 3,1 ±0,11 4,2 + 0,12* 3,4 ± 0,12* 2,9 ± 0,06

КДО, мл 153,8 ± 6,82* 119,9 + 8,51 175,9 ±6,1* 138,3 ± 10,58* 105,3 ± 3,37

КСО, мл 71,4 ±5,05* 48,5 ± 7,53 84,6 ±5,58* 65,3+9,99* 334,5 ± 1,52

ЛП, см 3,98 ± 0,09* 3,4 ±0,15 4,28 ± 0,07* 3,6 ±0,14 3,3 ± 0,08

ПЖ, см 2,38 ±0,09 1,9 ± 0,08 2,39 ± 0,08* 2,2 ±0,11* 1,9 ± 0,07

ОПС, дин. см-6 1639,5 ±161,7 1691,5 ± 158,3 1348,8 ± 56,63 1709,0 ± 112,6 1499,1 ± 79,44

УО, мл 78,6 ± 6,21 67,0 ± 7,9 91,4 ±3,54* 73,1 ±7,1 70,9 ± 2,61

МО, л/мин 5,82 ±0,45 4,4 ± 0,25 6,82 ± 0,28* 4,5 ±0,40 5,06 ± 0,26

ФВ, % 53,2 ±2,69* 63,7 ±4,11 53,3 ± 1,93* 61,9 ±3,0 . 67,6 ±1,07

Уср, с-1 1,04 ± 0,08* 1,4 ±0,19 1,07 + 0,06* 1,1 ±0,03* 1,3 + 0,05

ДБ, % 28,4 + 1,83* 32,5 ± 2,78 28,9 ± 1,29* 33,9 ± 2,0 37,7 ±0,78

СИ, л/мин/м2 2,43 ±0,19* 2,9 ± 0,8 2,72 ±0,11* 2,6 + 0,4 3,16 ±0,18

УИ, мл/м2 34,3 ±2,19* 41,0 + 3,3 36,4 ± 1,29* 40,4 ± 2,42 44,1 + 1,72

Таблица 3. Результаты ЭКГ-исследования после операции ФМЖ (М±м)

Показатели АКО крайней степени до ФМЖ (п = 120) Пациенты после ФМЖ (п = 30) Контрольная группа (п = 30)

ЧСС, уд. в мин 76 ± 1,04 63 ± 1,13%* 71 ±2,19

ЭОС

нормально расположена 36 (30%) 12 (40%) 20 (66,6%)

горизонтальная 61 (50,8%) 12 (40%) 5 (16,7%)

отклонена влево 4 (3,3%) 1 (3,3%) —

резко отклонена влево 19 (15,9%) 5 (16,7%) —

вертикальная — 5 (16,7%)

Р<Э, с 0,16 ±0,002 0,16 ±0,03 0,16 ±0,02

Р, с 0,09 ± 0,01 0,09 ± 0,003 ** 0,08 ± 0,001

Сда, с 0,07 ±0,001 0,07 ± 0,002 «« 0,06 ± 0,002

<ЭТ с 0а36 ±0,03 0,37 ± 0,04* 0,36 ± 0,004

показ. <ЗТ 1,01 ±0,007 0,98 ±0,01* 0,96 ± 0,004

Признаки гипертрофии

ЛП 24 (20%) 4 (13,3%) —

Признаки гипертрофии ЛЖ 10 (8,3%) _ _

С^Т диф., с 0,38 ± 0,003 0,38 ± 0,004 0,36 ± 0,004

ОМС 1,2 ±0,03 i 1,1 ± 0,03* 1,2 ±0,05

*—1 звездочкой обозначены достоверные различия между пациентами с АК.0 крайней степени до операции ФМЖ и пациентами после операции ФМЖ (р < 0,05).

¡¡¡я—2 звездочками обозначены достоверные различия между пациентами после операции ФМЖ и контрольной группы (р <0,05).

Зак. 195

23