Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Эффективность консервативного и оперативного методов лечения алиментарно-конституционального ожирения III-IV степени

Министерство здравоохранения Российской Федерации Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

УДК: 613.24 - 085.089.001.35

На правах рукописи

РОИК

ОЛЬГА ВЯЧЕСЛАВОВНА

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО И ОПЕРАТИВНОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АЛИМЕНТАРНО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО

ОЖИРЕНИЯ Ш-1У СТЕПЕНИ

14.00.03. - Эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова.

Научный руководитель: Академик РАМН Дедов И.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Марова Е.И., кандидат медицинских наук, доцент Мкртумян A.M.

Ведущее учреждение: Российская медицинская академия постдипломного образования МЗ РФ

Защита диссертации состоится «_» _1997

года в _ часов на заседании специализированного совета

К.074.05.02. в Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова (Москва, Б.Пирогопская ул., 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии. Автореферат разослан «_» ■_1997 г.

Ученый секретарь

специализированного совета В.П.Фисенко

Член-корр. РАМН, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТА

Актуальность проблемы; Лечение ожирения является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины в связи с высокой распространенностью данного заболевания (более 50-60 % населения земного шара), повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни, сахарного диабета, артритов, желчно-каменной болезни и др., ранней инвалидизацией и смертностью лиц трудоспособного возраста (ВрегпЮгр Р., 1992, 1995).

Существующие в настоящее время консервативные методы лечения алиментарно-конституционального ожирения не всегда приводят к стабильной нормализации массы тела больных. Оперативные методы лечения, проводимые больным с крайними степенями ожирения, нередко вызывают развитие различных осложнений, что снижает их ценность.

К сожалению, несмотря на актуальность данной проблемы, в настоящее время отсутствуют четкие критерии выбора метода лечения и оценки его эффективности.

Цель настоящей работы: Разработка объективных критериев эффективности оперативных и консервативных методов лечения больных с алиментарно-конституциональным ожирением. .

Задачи исследования:

1. Сравнить влияние анорексигенных препаратов (амфетамина и дексафенфлгорамина) и пищевой добавки гуарема на снижение массы тела, состояние углеводного, липидного и белкового видов обмена.

2. Изучить эффективность оперативного лечения ожирения (операция формирования малого желудочка - ФМЖ) на основании динамики снижения массы тела, гормонального статуса, артериального давления, состояния углеводного, липидного обмена и послеоперационных осложнений.

3. Разработать критерии отбора больных с ожирением для оперативного лечения (формирования малого желудочка).

4. Изучить влияние операции ФМЖ на течение инсулиннеза-висимого сахарного диабета с ожирением.

5. Оценить влияние операции ФМЖ на уровень гастрина и на секреторную деятельность желудка.

6. Изучить влияние оперативного лечения на состояние трудоспособности и социальной реабилитации у больных с морбидным ожирением.

7. Исследовать состояние менструальной функции у женщин с АКО и влияние снижения массы тела на фертильность.

Научная новизна: Доказан факт нормализации пищевого поведения на фоне трехмесячной консервативной терапии больных с АКО препаратом центрального серотонинергическо-го действия дексфенфлюрамином.

Впервые доказана важная роль операции формирования малого желудочка в длительном поддержании стабильной массы тела, нормализации функционального состояния гипотала-мо-гипофизарной системы, жирового и углеводного обменов, восстановлении трудоспособности, социальной реабилитации и детородной функции у больных с крайними степенями АКО. Изучено влияние эмоциогенных факторов в особенностях формирования пищевого поведения, играющего ведущую роль в патогенезе АКО. 1

Практическая ценность:

1. На основании проведенного комплексного сравнения различных методов лечения АКО создан оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с различными степенями ожирения и разработаны критерии отбора пациентов для операции формирования малого желудочка.

2. Доказана эффективность и безопасность использования препаратов группы дсксфенлюрамина при лечении ожирения.

3. Предложен оптимальный объем необходимых исследований для выбора тактики лечебных мероприятий при ожирении.

Внедрение: Результаты работы внедрены в лечебную практику диабетологического отделения клиники эндокринологии ММА им.И.М.Сеченова и факультетской хирургической клиники ММА им.И.М.Сеченова.

Личный вклад диссертанта: Автором самостоятельно проведен подбор и группировка больных; клиническое наблюдение и лечение больных; определение антропометрических показателей и показателей жирового и углеводного обмена;

анализ результатов и статистическая обработка полученных данных.

Автор выражает глубокую признательность за методическую практическую помощь в работе заведующему кафедрой факультетской хирургии, доктору медицинских наук Кузину Н.М. и сотрудникам клиники, а также сотрудникам межклинической гормональной лаборатории ММА им.И.М.Сеченова (зав.лаб., д.м.н. Большакова Т.Д.), сотрудникам факультетской терапевтической клиники (завлсаф., д.м.н. Маколкин В.И.) -д.м.н. Романову М.М., зав.биохимической и хроматографиче-ской лабораторией института им.В.А.Вишневского, д.б.н., проф.Карелину А.Л., и ведущему научному сотруднику, д.м.н. Истратову В.Г.

Публикации: По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Апробация работы: Результаты работы доложены на III Всероссийском съезде эндокринологов, на межкафедральной научной конференции I лечебного факультета ММА им.И.М.Сеченова.

Структура и объем работы: Основной текст диссертации изложен на 107 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав, содержащих описания использованных методик исследования, характеристику обследованных больных и собственные результаты, а также из заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 79 отечественных и 161 иностранных источников.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования:

Характеристика обследованных больных: Основу данной работы составили клинические наблюдения за 223 больными алиментарно-конституциональным ожирением, обследуемых за период с 1989 по 1996 г. Возраст больных колебался от 18 до 59 лет (средний показатель 39,7 ± 5,4 года), среди них было 157 женщин и 66 мужчин, с исходной массой тела 136,32 ± 31,15 кг, индексом массы тела 50,15 ± 0,81 кг/м2, с длительностью заболевания 29,15 ± 12 ,67 лет.

Для оценки степени ожирения использовали показатель массы тела в кг и относительной массы тела, выраженной в процентах от идеального уровня. При этом идеальный вес вы-считывался по формуле Брока: рост(см) - 100. У лиц Ш-1У ст. ожирения относительная масса тела составляет 150-200 % и более. К примеру, для больного 120 кг и ростом 160 см отпоси-

120кг * 100%

-= 200%

тельная масса тела составляет: 160сл<-100

При этом избыток массы тела над идеальным уровнем выражается как 200 % - 100 % = 100 %. Кроме того, для оценки степени выраженности ожирения используется такой показатель, как ицдекс массы тела (ИМТ), вычисляемый по форму-

имг=вес{кг)л2

де. росном)

Возможные значения ИМТ указаны ниже: < 20 Дефицит веса

20-25 Норма

25 - 30 Избыточный вес

30 - 40 Ожирение

> 40 Морбидное ожирение

Нормальное значение ИМТ составляет: для мужчин -менее 25, для женщин - менее 24.

Также широко используется индекс талия-бедро (ИТБ;

„_ объем-талии

И1Ъ=—-——

*л»8Мо-Ыр-гаЙо, 'МНЮ: объем-бедер

Нормальные значения ИТБ для мужчин - менее 1, для женщин - менее 0,85.

Согласно общепринятой практике идентификация типа жироотложения (ЖО), женщин с отношением ИТБ < 0,80 относят к нижнему, ганоидному типу ЖО, а имеющих индекс ИТБ > 0,82 - к верхнему андроидному. Мужчины с верхним типом ЖО имеют ИТБ > 0,90.

Таким образом, масса тела, выраженная в килограммах, относительная масса тела - в процентах, процент избытка массы тела и индекс массы тела (в норме он составляет до 23 кг/м2) подлежали обязательному учету и явились важными критериями для отбора больных, которым была рекомендована или консервативная терапия, направленная на снижение веса или 6

оперативное лечение - операция формирование малого желудочка, проводимая на базе клиники факультетской хирургии ММА им. И.М. Сеченова.

При отборе больных первостепенное значение придавалось наличию достоверных клинических признаков экзогенно-конституционального ожирения. Диагноз ставился на основании жалоб, анамнеза заболевания, визуального осмотра, а также после исключения самостоятельных эндокринных заболеваний и прежде всего первичного гипотиреоза, тотального гиперкор-тицизма и гиперпролактинемического гипогонадизма, при этом всем больным без исключения проводилась краниография в 2-х проекциях, а при сомнительных результатах краниограммы дополнительно МР-томография. При необходимости проводилась малая дексаметазоновая проба и определение таких гормонов, как пролактин и тиреотропный гормон. ИНСД рассматривался как осложнение АКО.

Из исследования были исключены следующие группы лиц: с эндокринными причинами ожирения; беременностью или возможностью беременности в период лечения; наличием таких сопутствующих заболеваний, как тяжелые заболевания печени, хронические панкреатиты, почечная недостаточность, рак; артериальная гипертензия (диастолическое АД более 100 мм рт. ст.; аллергические реакции; депрессии; серьезные психические заболевания, такие как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз; сахарный диабет I типа; прием других препаратов в течение 3 месяцев, предшествующих обследованию и лечению (аноректиков, ингибиторов МАО, антидепрессантов, антисеротонинергических препаратов, гипотензивных препаратов с центральным механизмом действия, барбитуратов, нейролептиков, р-блокаторов).

При поступлении в клинику больные ожирением чаще всего предъявляли следующие жалобы (табл.1):

Таблица 1: Жалобы, предъявлявшиеся при поступлении

№ Частота встречаемости

п/ Жалобы абсолютная относительная

п (%)

1 2 3 4

1. Избыток веса 223 100,0

2. Потливость 79 34,5

1 2 3 4

3. Сухость кожных покровов 72 32,3

4. Кожный зуд 37 16,6

5. Боли в крупных суставах 92 41,3

6. Одышка 151 67,7

7. Респираторные жалобы 37 16,6

8. Боли в левой половине грудной клетки 33 14,8

9. Артериальная гипертен-зия 153 68,6

10. Горечь во рту 77 34,2

11. Повышенный аппетит 194 87,0

12. Запоры 178 79,8

13. Жажда 46 20,6

14. Сухость во рту 39 17,5

15. Периферические отеки и пастозность 148 66,4

16. Полиурия 43 19,3

17. Сексуальные расстройства (нарушение либидо и потенции) 81 36,3

18. Нерегулярный менструальный цикл 57 25,6

19. Аменорея 29 13,0

20. Бесплодие(первичное и вторичное) 34 15,2

21. Повышенная утомляемость при физической нагрузке 206 92,4

22. Повышенная утомляемость при интеллектуальных нагрузках 89 40,0

23. Снижение работоспособности 187 83,9

1 2 3 4

24. Внезапные немотивированные изменения настроения и поведения (плаксивость, эйфория, обидчивость, капризность, апатия, негативизм, необъяснимое чувство тревоги, страдания, унижения) 158 70,9

25. Сонливость в течение дня 172 77,1

26. Нарушение сна 25 11,2

27. Головокружение 28 12,6

28. Головная боль 105 47,1

29. Парестезии 16 . 7,2

Таким образом, в дайной таблице отражена частота наиболее встречаемых жалоб у 223 больных страдающих в основном Ш-1У ст. ожирения. Из литературных данных следует, что лишь у 5 % обследованных лиц с ожирением избыточная масса тела детерминирована генетически, а у 95 % обусловлена особенностями пищевого поведения. На основании анамнестических данных нам удалось выявить предполагаемые причины развития ожирения у 223 обследованных больных (табл. 2). Таблица 2: Предполагаемые причины развития ожирения

(п=223)

№ Частота встречаемости

п/ Причины абсолют- относи-

п ная тельная (%)

1 2 3 4

I Генетический фактор (наличие 111 52,6

ожирение у ближайших родственников)

2 Переедание 195 92,4

3 Неактивный образ жизни 178 84,4

4 Роды, беременность 41 19,4

5 Начало половой жизни 34 16,1

1 2 3 4

6 Психоэмоциональное напряжение 47 22,3

7 Ятрогении 8 3,8

8 Неизвестна 17 8,1

Больные получали различное лечение: 144 пациентам выполнена операция формирование малого желудочка, 79 получали консервативную терапию.

Методы обследования больных: Обязательным этапом в обследовании всех больных ожирением являлось определение функции эндокринных желез в базальных условиях и при проведении определенных нагрузочных проб, ЭКГ, рентгенокра-ниографии, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, проведение эзофагогастродуоденоскопиии, рентгеноскопии органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания, велоэргометрии, эхокардиографии.

Лабораторные и инструментальные исследования выполнялись на кафедрах и лабораториях ММА им. И.М. Сечено-, ва и в клинико-биохимической лаборатории института им. A.B. Вишневского (руководитель - д.б.н., проф. Карелин A.A.).

Гормональные исследования

Концентрацию гормонов в сыворотке крови определяли методом радиоиммунного анализа стандартными наборами реактивов фирмы "С18"(Франция) (пролактин, СТГ, ЛГ, ФСГ, ИРИ, гастрин, С-пептид); эстрадиол, прогестерон, тестостерон -методом белково-конкурентного связывания на основе транс-кортина и транспрогестерона соответственно. ТТГ определяли по наборам "DYK-Sangtec"^Pr); Тз и Т4, кортизол - наборы фирмы ИБО Л (Беларусь).

Забор крови как на гормональные, так и биохимические исследования проводился между 8 и 10 часами утра из куби-тальной вены. За время исследования не менялись фирмы-поставщики реактивов, но могли быть изменены стандарты (например, стандарт ИРИ в 1989 - 1993 гг. - 25 -143 пмоль/л, а в 1993 - 1995 гг. - 0,5 - 25 мкЕд/мл). Существенных изменений при этом в сывороточном содержании гормонов в контрольной группе не отмечено.

Контрольные группы набирались неоднократно за период исследования: конкретные цифры приведены в соответст-10

вугощих таблицах. Обследовались молодые, здоровые лица в возрасте 22-35 лет в количестве 20 человек.

Уровень гормонов определялся в лаборатории проблсм-: : j ной клинической биохимии тканевых гормонов (зав.- проф., . - д.б.н., Большакова Т.Д.).

Биохимические исследования Уровень гликемии определяли в период 1989-1994 гг. отро-толуидиновым и глгокозо-оксидантным методом, с 1994 г. , на глюкометре Д-конт (Венгрия), оценивали по критериям ВОЗ

. ;(1987г.).

3; ! '. I . ■ Определение уровня гликированного гемоглобина ■•'(HbAlcl) производилось с помощью лабораторного анализато-'*;:; , ; ра DCA-2000 МТ (Bayer, Германия).

•iV^f' ' Жировой и белковый обмены, включающие в себя бо-

.Äji^'^il.".лее 40 показателей изучались на системе для хромато-масс-^.i ^. j".: ., спектрометрического анализа Hewlett-Packard-5985 с предвари-►íf ; тельным передом соединений в триметилсилиновые производ-:,:'•!■ ■: f ные с помощью BSTFA (бис-триметилсилилтрифторацетамид). Определение проводилось на стеклянных капиллярных колон:. i- ! . ках с метилсиликоновой фазой длиной 20 м, в программиро-V.'. . ванном режиме температур - от -80'С до 325'С со скоростью ; Ю'С/мин, с использованием в качестве газа-носителя гелия.

Инструментальные исследования Рентгенокраниография проводилась в двух проекциях на рентгенодиагностическом аппарате ТУР-1001, напряжение 60 кВ, сила тока 200 мА, экспозиция 1с, кожно-фокусное расстояние -1м.

Анализ краниограмм осуществлялся по критериям А.И. Бухмана и JI.E. Кирпатовской. При отсутствии изменений контуров и структуры турецкого седла, а также размерах, не превышающих 12 мм в вертикальном и 15 мм в сагиттальных направлениях, турецкое седло считали нормальным.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, гениталий выполнялось на аппарате "Алока", а УЗИ сердца - на аппарате "Марк-500" в межклиническом отделении ультразвуковых исследований (зав. - к.м.н. Стручкова Т.Я.).

Всем пациентам, которым планировалось проведение хирургического лечения ожирения, проводилась эзофагогаст-родуоденоскопия, которая позволяла оценить состояние слизистой желудка и исключить ряд заболеваний пищевода, желудка

и двенадцатиперстной кишки, препятствующих выполнению операции.

Уровень базальной и максимальной продукции соляной кислоты желудком определялся по тесту Key.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось на одноколоночном спирографе замкнутого типа СГ-1. ' ;

Определение толерантности к физической нагрузке вы-, поднялись с помощью велоэргометрии по методике, рекомендованной Комитетом экспертов ВОЗ (1969, 1971 гг.). Эта мето-./ дика велоэргометрии безопасна, дает устойчивые и воспроиз- : водимые результаты, а также адекватно отражает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.

Операция формирования малого желудочка проводилась на кафедре факультетской хирургии ММА. И.М. Сеченова.

Техника операции описана ниже.

Вокруг желудка накладывается фторлавсановая дента,;и''.; желудок делится на два отдела. Проксимальный отдел ставляет собой "малый желудочек", вмещающий 50-100 мл roi-;^ щи. Между ним и дистальной частью желудка образуемся соус- 1 тье диаметром 10-12 мм. Операция сохраняет полностью анатомию желудка и естественное движение пищи по »желудку в" направлении двенадцатиперстной кишки. Рнс. 1. Изображение операции ФМЖ . !

Стрелкой показано на-пищеоод , правление движения

пищи

Основные результаты исследования

Клинические наблюдения проведены у 223 больных, страдающих АКО в возрасте от 18 до 59 года, с длительностью заболевания, в среднем от 29,15 ± 12,67 лет. Средняя исходная масса тела составила 136,32 ± 31,15 кг, а ИМТ 50,15 ± 0,81 кг/м2, т.е. более, чем в 2 раза превышая контрольные показатели (21,06 ±0,22 кг/м2).

Консервативное лечение проводилось у 79 больных с алиментарно-конституциональным ожирением; 144 человека подверглись оперативному лечению - «формированию малого желудочка». 48 пациентов из 223 страдали инсулинонезависи-мым сахарным диабетом, у 23 выявлено нарушение толерантности к углеводам.

Наиболее частыми причинами развития ожирения в нашей группе являлись - переедание 92,83 %; неактивный образ жизни - у 85,20 %; генетический фактор - 49,78 %.

Больные, получавшие консервативную терапию, были разделены на три группы: 1-я - 17 пациентов, получавших препарат «Фепранон» (Россия) в сочетании с диетой на 1200 ккал/сут; И-я - 19 человек получали комбинированную терапию препаратом «Гуарем» (Финляндия) и трийодтиронином (Германия) на фоне того же суточного калоража; Ш-я - 43 человека принимали изолипан (Франция) и соблюдали диету на 1200 ккал/сут.

Основой для выбранной диеты послужил тот факт, что она легче переносится, чем диета менее 800 ккал/сут, и не вызывает таких осложнений, как гиперурикемия, гипонатрие-мия.гипокалиемия, кетоз и т.д.

Диета на 1200 ккал/сут была не только сбалансирована по белкам, жирам и углеводам, но и учитывала коррекцию дис-липидемии (в соответствии с рекомендациями Комиссии по изучению атеросклероза, 1993 г).

Больные, получавшие фепранон, имели среднюю массу тела 104,6 ± 8,6 кг и индекс массы тела 37,77 ± 0,22 кг/м2. Фепранон - производное амфетамина - обладает анорексигенным действием, тормозит чувство голода, действуя на центральную норадренергическую и дофаминеригческую системы.

Через 3 месяца от начала приема 75 мг/сут фепранона масса тела снизилась на 9,3 ± 3,4 кг (9,1 %), а ИМТ достоверно уменьшился до 34,4 ± 0,25 кг/м2. Лечение препаратом на про-

13

тяжении 3-х месяцев привело к снижению уровня холестерина, его эфиров, триглицеридов и общих фосфолипидов, а также суммарного содержания жирных кислот. Таблица 3. Динамика липидного спектра сыворотки крови больных АКО на фоне лечения фепраноном - (М ± т,

ммоль/л)

Показатели липидного обмена (ммоль/л) Контрольная группа (п=20) До начала лечения (п = 17) Через 3 мес. (п = 16)

1 2 3 4

Свободный холестерин 6,22 ± 0,33 7,26 ±0,23* 7,07 ±0,39*

Эфиры холестерина 5,14 ±0,58 5,52 ±0,46* 5,44 ±0,41*

Триглицериды 3,56 ± 0,38 7,07 ±0,51* 6,59 ±0,33*

Общие фосфолипиды 4,56 ± 0,62 5,46 ±0,38* 5,06 ±0,48*

Фосфатидилхолин 5,22 ± 0,68 5,88 ±0,32 5,96 ±0,34

Лизофосфатидилхо-лин 2,08 ±0,04 2,62 ±0,10 3,02 ±0,16

Фосфатидилэтанола-мин 0,62 ± 0,07 0,74 ±0,09* 0,72 ±0,09,*

Сфингомиелин 0,56 ± 0,06 0,72 ±0,07 0,74 ±0,06

Жирные кислоты (НЭЖК) суммарно 1,310 ± 0,046 ** 2,12 ±0,04 9 ** 1,81 ±0,072 **

В том числе:

миристиновая (Сц:о) 0,042 ± 0,0005 0,054 ± 0,008** 0,046 ± 0,007**

пальмитиновая (С16 0) 0,219 ± 0,030 0,42 ±0,09** 0,34 ±0,08**

стеариновая (С )8 ;о) 0,071 ± 0,0002 0,082 ± 0,009 0,079+ 0,008

олеиновая (С 18:0 0,270 ± 0,060 0,49 ±0,09 0,38 ± 0,06**

линолевая (С 20:1) 0,410 ± 0,068 0,82 ±0,09* 0,68 ±0,09*

линоленовая (С ]8 :з) 0,212 ±0,043 0,79 ± 0,08* 0,44 ± 0,07*

арахидоновая (С 20:4) 0,091 ± 0,002 0,113 ±0,012 0,086 ± 0,00 8

Изо-и антиизокисло-ты (суммарно) 1,06 ± 0,21 1,16 ±0,24 1,10 ±0,31

* р < 0,05; ** р < 0,01

Исследование содержания в крови тропных гормонов гипофиза: ТТГ, СТГ, ПРЛ, ФСГ и ЛГ до и после лечения фепраноном показало, что нарушений секреции со стороны этих гормонов обнаружено не было. 14

Таким образом, 3-х месячное применение препарата способствует достоверному снижению массы тела, улучшению показателей жирового обмена и не нарушает секрецию тропных гормонов гипофиза. Однако возможность развития зависимости от препарата и выраженные побочные эффекты (преходящая артериальная гипертензия, тахикардия, общее недомогание, головная боль, нарушение сна и т.д.) явились причиной отмены фепранона через 82-85 дней от начала лечения всеми больными.

Комбинированный метод лечения гуаремом в дозе 20 г/сут и трийодтиронином в дозе 50 мкг/сут на фоне диеты 1200 ккал/сут, применяли 19 больным с АКО массой тела 101,6 ± 8,13 кг и индексом массы тела 36,7 ± 0,39 кг/м2. В состав препарата "Гуарем" входит гуаровая смола, представляющая собой гельобразующее волокно, которое, как было установлено, обладает способностью замедлять всасывание углеводов и жирных кислот в тонком кишечнике, что при длительном приеме приводит к снижению сывороточного содержания липидов. Как известно, пищевые волокна меняют биодоступность некоторых препаратов, в частности, Т4 (Ь-тироксина), поэтому у больных с субклиническим гипотиреозом при высоком уровне ТТГ и нормальных уровнях Т3 и Т4 была избрана вышеприведенная схема лечения.

Секреция тропных гормонов - СТГ, ЛГ, ФСГ и пролак-тина не была изменена как до лечения, так и после Зх месяцев комбинированного лечения. У 8 больных из 19 отмечалось наличие ИНСД в фазе декомпенсации, который сопровождался гиперинсулинизмом.

Проведение настоящего комбинированного лечения через 3 месяца приводило к снижению массы тела на 10,9 % и индекса массы тела до 30,7 ± 0, 02 кг/м2.

На этом фоне нормализовалось содержание ТТГ - 2,905 ± 0,20 мкЕд/мл, достоверно улучшились показатели гликемии у больных страдающих ИНСД и отмечалось достоверное снижение уровня ИРИ, что отражено на рисунках 1,2

Рисунок 2. Динамика гликемии у больных АКО с ИНСД на фоне терапии гуаремом в комбинации с трийодтиронином и диетой (п=8)

Натощак Через 2 часа Время, ч

Рисунок 3. Динамика уровня нммунореактнвного инсулина у больных АКО с ИНСД на фоне лечения гуаремом гуаремом в комбинации с трийодтиронином и диетой (п=8).

Уровень холестерина, эфиров холестерина и некоторых свободных жирных кислот приблизился к значениям в контрольной группе, (табл.4).

Таблица 4 Динамика липидного спектра сыворотки крови больных АКО на фоне лечения гуаремом в комбинации с трийодтиронином в с и диетой (М ± ш, ммоль/л)_

Показатели липидного обмена (Ммоль/л) Контр оль. ная группа (п =20) До начала лечения (п=19) Через 3 мес. (п=17)

1 2 3 4

Свободный холестерин 6,22 ±0,33 8,09. ± 0,22* 6,27 ±0,21*

Эфиры холестерина 5,14 ±0,58 5,77 ± 0,21* 5,01 ± 0,34*

Триглицериды 3,56 ±0,38 6,32 ± 0,96 4,11 ± 0,72

Общие фосфолипи-ды 4,56 ±0,62 5,36 ± 0,72 5,00 ± 0,66

Фосфатидилхолин 5,22 ± 0,68 6,02 ± 0,41 6,08 ± 0,52

Лизофосфатидилхо-лкн 2,08 ±0,04 2;92 ± 0,46 3,01 ± 0,58

Фосфатидилэтанола-мин 0,62 ±0,07 0,76 ± 0,09 0,78 ± 0,09

Сфингомиелин 0,56 ±0,06 0,76 ± 0,07 0,77 ± 0,09

Жирные кислоты (НЭЖК) суммарно 1,310 ± 0,046 2,02 ±0,056** 1,77±0,061**

В том числе:

миристиновая (С о) 0,042 ± 0,0005 0,046± 0,009* 3,042 ± 0,008*

Пальмитиновая (С16 о) 0,219 ± 0,030 0,51 ± 0,08* 3,36 ± 0,07

стеариновая (С )8: о) 0,071 ±0,0002 0,09б±0,008" 3,078 ±0,007**

олеиновая (С 18:0 0;270 ± 0,060 0,62 ± 0,07* 3,34 ± 0,08*

линолевая (С 20:1) 0,410 ± 0,068 1,61 ± 0,18* 3,66 ± 0,07*

линоленовая (С 18. з) 0,212 ± 0,043 1,08 ± 0,16* 3,41 ±0,06*

арахидоновая (С 20:4) 0,091 ± 0,002 0,132± 0,015* 3,082 ± 0,009*

Изо- и антиизокисло-ты (суммарно) 1,06 ± 0,21 1,08 ± 0,22 1,12 ± 0,33

* р < 0,01; **р<0,01

Таким образом, назначение субкалорийной диеты, гуа-рововой смолы, обладающей свойством замедлять всасывание углеводов и жирных кислот, трийодтиронина в дозе 50 мкг/сут, привело не только к достоверному снижению массы тела, но и к улучшению показателей углеводного обмена у больных ИНСД,

уменьшению инсулинемии, к достоверному снижению показателей жирового обмена.

У большинства наблюдаемых нами больных имелась булимия, полифагия. В связи с воздействием на функцию пищевых центров гипоталамуса применяют препараты, обладающие анорексигенным действием. Одним из них является декс-фенфлюрамин (изолипан) — агонист серотонина с двойным действием.

Группа больных, получавших терапию изолипаном 30 мг в сутки, состояла из 43 человек (32 женщин и 11 мужчин). Возраст больных варьировал от 27 до 59 лет (в среднем, 40,1 ± 1,5 года), исходная масса тела - от 75,4 до 112 кг (в среднем 99,5 ± 8,97 кг), индекс массы тела - от 29,0 до 37,0 кг/м2 (в среднем, 35,9 ± 0,41 кг/м2).

23 пациентов из 43 больного данной группы страдали сахарным диабетом II типа, по поводу чего они получали перо-ральную сахароснижающую терапию. Эти больные характеризовались висцеральным типом ожирения: индекс талия-бедро составил 0,96 ± 0,004. Уровень пикированного гемоглобина на момент обследования составил 9,2 ± 0,9%.

У всех больных, получавших препарат, было отмечено снижение массы тела, достоверное по отношению к исходной (р<0,001), и составившее в среднем 16,6 %. Индекс массы тела достоверно уменьшился (р<0,01) и составил после лечения 27,7 ± 0,6 кг/м2.

Показатели тропных гормонов гипофиза - ТТГ, СТГ, ПРЛ, ФСГ, ЛГ, а также Т3, Т4 и кортизола не отличались от показателей контрольной группы как до лечения, так и после 3-х месяцев приема изолипана.

У больных ИНСД, достоверно снизились показатели углеводного обмена и ИРИ по сравнению с исходными. Уровень гликированного гемоглобина стал 7,0 ± 0,8 %.

Рисунок 4. Динамика гликемии у больных АКО с ИНСД на фоне лечения препаратом "Изолипан" (п=23)

■ контрольная группа

Натощак Через 2 часа

Рисунок 5. Динамика уровня иммунореактивного инсулина у больных АКО с ИНСД на фоне лечения препаратом "Изолнпан" (п=23).

а Контрольная группа 0 ИРИ до лечения

ИРИ, мкЕд/мл Т

Наблюдалось достоверное снижение показателей жирового обмена.

Таблица 5: Динамика липидного спектра сыворотки крови больных АКО на фоне лечения изолипаном (п=43, М ± ш, ммоль/л)_

Показатели липидного обмена (ммоль/л) Контрольная группа ( п=20) До начала Лечения (п — 43) Во время лечения

3 мес. До 1 года

(п = 43) (п = 43)

1 2 3 4 5

Свободный холестерин 6,22 ± 0,33 8,26 ± 0,26* 6,71 ± 0,32* 6,32 ±0,34*

Эфиры холестерина 5,14 ±0,58 6,02 ± 0,42« 5,11 ± 0,39* 5,21 ± 0,41

Тршлицериды 3,56 ± 0,38 7,81 ±1,22» 5,21 ±0,66* 4,04 ± 0,62*

Общие фосфолипиды 4,56 ± 0,62 5,58 ± 0,63* 4,61 ±0,53* 4,41 ±0,57

Фосфатидилхолин 5,22 ± 0,68 6,22 ± 0,71* 5,46 ±0,61* 5,19±0,59*

Лшофосфатидилхо- ЛШ1 2,08 ± 0,04 3,19 ± 0,52 2,33 ± 0,44 2,06 ± 0,07

Фосфатидилэтш юла-мил 0,62 ± 0,07 0,82 ± 0,08* 0,68 ±0,07* 0,60± 0,05»

Сфингомиелин 0,56 ± 0,06 0,83 ±0,09 0,71 ± 0,06 0,61 ± 0,05

Жирные кислоты (НЭЖК) суммарно 1,310 ± 0,04 6 3,48 ± 0,056 ** 1,30 ± 0,049 ** 1,32 ±0,051 **

В том числе:

миристиновая (С И :0) 0,04210,0005 0,052 ± 0,007** 0,053 ±0,001 1 0,055 ± 0,008

пальмипшовая (С1а. о) 0,219 ±0,030 0,36 ± 0,07* 0,25 ± 0,08 0,28 ± 0,06

стеариновая (С 18 0) 0,071 ±0,0002 0,088 ± 0,033** 0,081 ± 0,009* * 0,082 ±0,031 **

олешювая (С 18 |) 0,270 ± 0,060 0,54 ±0,09* 0,34 ± 0,04* 0,36 ± 0,08*

линолевая (С 2о: |) 0,410 ±0,068 1,12 ± 0,10* 0,48 ± 0,07* 0,52 ± 0,08*

Линоленовая(С )8 3) 0,212 ±0,043 1,11 ±0,12* 0,32 ± 0,07* 0,30 + 0,06*

Арахидоновая (С 2о: 4) 0,091± 0,002 0,098 ±0,007** 0,090 ± 0,009 ** 0,096±0,007* *

Изо- и антиизокисло-ты (суммарно) 1,06 ± 0,21 1,12 ± 0,33 0,86 ± 0,023 0,49 ± 0,034

* р < 0,01; **р<0,01

Отмечалось достоверное уменьшение ОХС, триглице-ридов, липопротеидов высокой и низкой плотности, коэффициента атерогенности (КА).

Таблица 6. Динамика липидного спектра сыворотки крови больных с ожирением и сахарным диабетом II типа на фоне лечения изолипаном - (п=23, М ± ш, ммоль/л)__

Показатель Исходный Через 3 мес.

уровень Лечения

Общий холестерин 7,28 ± 1,20 5,95 ±0,80*

Трнглицериды 3,63 ± 0,80 1,62 ±0,42*

ХС-ЛНП 4,73 ± 0,95 4,12 ±0,56*

ХС-ЛВП 0,90 ± 0,120 1,12 ±0,20*

КА 8,20 5,40*

* р< 0,01

Таким образом, применение цзолипана на фоне диеты в 1200 ккал/сут на протяжении 3 месяцев приводило к более эффективному снижению массы тела и не сопровождалось серьезными осложнениями-и выраженными побочными эффектами, требующими его отмены.

Следует отметить, что изолипан по сравнению с фепра-ноном наиболее безопасен и эффективен. Секреция тропных гормонов гипофиза не изменялась. При назначении изолипана больным удавалось соблюдать рекомендованную гипокалорий-ную диету. Подробное изучение изменений пищевого поведения подтвердило снижение потребления жиров и углеводов без изменения потребления белков с одновременным снижением количества богатых калориями «перекусов» - приемов пищи между завтраком, обедом и ужином.

Таким образом, полученные данные указывают, что изолипан в комплексе с рекомендуемой диетой эффективен и безопасен в лечении пациентов с АКО, а также больных сахарным диабетом II с избыточной массой тела. Его назначение больным ИНСД с ожирением позволяет добиться выраженного снижения массы тела, успешного соблюдения диетических рекомендаций и компенсации углеводного обмена, а также снижением риска развития атеросклероза с учетом динамики показателей холестерина, триглицеридов и КА.

Малая эффективность консервативных методов лечения морбидного ожирения (ИМТ >40 кг/м2) явилась причиной раз-

21

работки методов оперативных вмешательств, направленных на уменьшение объема желудка.

Нами наблюдалось 144 больных с АКО Ш-1У, которым была выполнена операция по «формированию малого желудочка». Исходный индекс массы тела в 2,5 раза превышал таковой в контрольной группе и составил 56,04 ± 0,76 кг/см2 и 22,0±0,22 кг/м2, соответственно.

Показаниями к оперативному лечению были прогрессирующее увеличение массы тела, неэффективность консервативной терапии, сердечно-легочная недостаточность, обусловленная в ряде случаев дилятационной кардиомипатией, дыхательными расстройствами. Тяжесть состояния больных в некоторых случаях делала необходимым проведение операции ФМЖ по жизненным показаниям.

После проведения операции ФМЖ уже через 20-30 дней больные теряли от 15 до 25 кг массы тела. У большинства больных нормализовались показатели артериального давления, повысилась толерантность к физической нагрузке.

Выполнение операции ФМЖ больным с АКО сопровождалось значительным снижением массы тела - до 30 % от исходной через 1 год после операции. В течение 2-го года эта потеря поддерживалась без тенденции к снижению. В последующие периоды наблюдения масса тела постепенно увеличивалась, но исходных значений не достигала. К 5-му году она составляла 118,6 ± 18,5 кг. ИМТ через 5 лет после операции ФМЖ составил 43,92 ± 1,02 кг/м2.

Рисунок 6: Динамика индекса массы тела после оперативного лечения (п=144 - 39).

а Контрольная группа (п=20) а ИМТ до печения (п=144) □ ИМТ через 6 месяцев (п=133) а ИМТ мере} 1 год (п=129) ИМТ, кг/м 2 а ИМТ через 3 года (п=124)

Изучение гнпоталамо-гипофизарных взаимоотношений во время внутривенной пробы с антагонистом дофаминергиче-ских рецепторов - метоклопрамидом показало, что до операции ФМЖ достоверно была снижена секреция пролактина на стимуляцию. Через 1 год на фоне максимальной потери массы тела отмечалась нормализация секреции пролактина и ЛГ. Секреция СТГ и ТТГ до и после снижения массы тела не отличалась от таковой в контрольной группе. Снижение массы тела через 1 год после проведения операции приводило к нормализации уровней прогестерона и зстрадиола.

Из 144 больных с АКО, которым была выполнена операция ФМЖ, у 23 больных (15,7 %) было выявлено нарушение толерантности к глюкозе, а 12 человек страдали ИНСД.

У всех больных с нарушением углеводного обмена было обнаружено повышение ИРИ в плазме крови. Снижение массы тела после операции привело к нормализации толерантности к углеводам, снижению ИРИ в плазме. У 9 больных из 12 с ИНСД - отмене пероральной сахароснижающей терапии. У части наблюдаемых больных через 7 лет после операции, несмотря на некоторую прибавку массы тела, компенсация углеводного обмена сохранялась.

Рисунок 7. Результаты орального глюкозотолерантного теста у больны АКО Ш-1У степени (п=23)

—— До операции ФМЖ

гликемия (ммоль/л) ........ После операции ФМЖ

10 --- Контрольная группа

.............

........ ✓

• *»

часы

0 1 2 Рисунок 8. Изменение уровня базального и стимулированного ИРИ после проведения операции ФМЖ (п=23)

ИРИ, пкмоль/л

ИРЦ до лечения ИГЦ после лечения Контрольная группа

Исходно Через 1 час Через 2 часа

Изучение влияние ФМЖ на липидный спектр проводили у 102 больных с АКО, из них половина страдали андроид-ным (висцеральным) ожирением, остальные - гиноидным.

Показано, что, несмотря на некоторое различие между группами отмечалось снижение через 1 год в обеих группах

после операции таких показателей как свободных холестерин, эфиры холестерина, триглицеридов, общих фосфолипидов, фосфатидилхолина, сфингомиелина.

Этот эффект сохранился к 3-5 годам после операции.

Особое внимание в работе было уделено исследованию секреторной деятельности желудка до и после операции. При динамическом исследовании секреции гастрина и кислообра-зующей функции желудка не было обнаружено каких-либо изменений спустя год.

Наблюдалось улучшение состояния слизистой желудка при гастроскопии.в динамике.

Ранние послеоперационные осложнения в основном носили хирургический характер (отек соустья, гастростаз, нагноение раны). В позднем послеоперационном периоде чаще, встречаются послеоперационные грыжи, развитие периферических невритов. Суммарно это выражалось в 13,7%.

Отсутствие тяжелых осложнений и смертельных исходов у 144 больных АКО делает этот метод лечения ожирения перспективным в случаях, когда другие методы лечения оказываются несостоятельными.

ВЫВОДЫ

1. Назначение ИЗОЛИПАНА 30 мг./сутки (общий курс в течение 3-х месяцев) больным алиментарно-конституциональным ожирением как с инсулиннезависимым сахарным диабетом так и без него, позволяет добиться достоверного снижения массы тела в среднем на 16,6%, компенсации

-. углеводного обмена, нормализации толерантности к глюкозе, а так же снижение риска развития атеросклероза с учетом уменьшения показателей иммунореактивного инсулина, холестерина, триглицеридов и коэффициента атерогенности.

2. Операция ФМЖ является методом выбора лечения больных с морбидным ожирением (индекс массы тела более 40 кг/м2) при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

У многих больных операция «формирования малого желудочка» предотвращает прогрессирование нарастания массы тела и развитие сердечно-легочной недостаточности, снижа-

ет массу тела до 30% от исходной величины через год после операции.

3. У больных морбидным ожирением с нарушенной толерантностью к углеводам и инсулиннезависимым сахарным диабетом снижение массы тела после операции формирования малого желудочка приводит к нормализации углеводного обмена, снижению иммунореактивного инсулина, уменьшению перо-ральных сахароснижающих препаратов, вплоть до их отмены, достоверному снижению основных показателей липидного обмена: свободного холестерина, эфиров холестерина, триглице-ридов, общих фосфолиптдов, фосфатидилхолина, пальметино-вой, стеариновой, линолевой, изо- и антиизо- кислот.

4. У женщин репродуктивного возраста после операции формирования малого желудочка, на фоне максимальной потери массы тела нормализуются уровни пролактина, ЛГ, эстра-диола и прогестерона, что сопровождается восстановлением фертильности.

5. Операция формирования малого желудочка не влияет на уровень гастрина и базальной и максимальной продукции соляной кислоты в желудке; эти показатели остаются в норме как до, так и через 1 год после операции.

6. Снижение массы тела после проведения операции формирования малого желудочка приводит к восстановлению трудоспособности, фертильности, улучшению качества жизни и социальной реабилитации пациентов.

Практические рекомендации

1. С целью снижения массы тела у больных алиментарно-конституциональным ожирением при ИМТ до 40 кг/м2, помимо диетотерапии и режима дозирования физической нагрузки целесообразно назначение анорексигенных препаратов.

2. С учетом выраженной эффективности и сравнительной безопасности из современных анорексигенных средств, препаратами выбора для лечения АКО следует считать изоли-пан.

3. Принимая во внимание тенденцию к нормализации углеводного обмена, уменьшение потребности в пероральных сахароснижающих средствах, уменьшение висцерального ожирения, необходимо назначение изолипана больным сахарным

диабетом II типа в сочет;' . о избыточной массой тела в комбинации с проводимой терапией ПССП.

4. При ИМТ свыше 40 кг/м2 и безуспешности консервативных методов лечения требуется решения вопроса о проведении операции ФМЖ, что позволяет приостановить как нарастание массы тела, так и развитие обусловленных ожирением тяжелых сопутствующих заболеваний.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Роик О.В., Майорова Е.М., Будавари М.И./ Некоторые показатели функционального состояния аденогипофиза у больных с экзоген-но-конституциональным ожирением // Тез.докл.Всесоюзн. научн. конф. молодых ученых и студентов. - М.- 1990.- С. 156.

2. Кузин Н.М., Марков В.К., Роик О.В., Гузнов И.Г./ Кислотопроду-цирющая функция желудка у больных с алнментарпо-конституциональным ожирением до и после операции формирования малого желудочка // Мат.конф. «Психолого-деотологические аспекты и новые направления в гастроэнтерологии. Поиски и решения». - Смоленск. - М. - 1991. - С.361.

3. Чазова Т.Е., Роик О.В., Кузин Н.М., Истратов В.Г. и др. / Исследования липидного обмена у больных с алиментарным ожирением // I Всеросс.съезд эндокринологов. Тез.докл.- Челябинск. - М. - 1991.-С.361.

4. Дедов И.И., Чазова Т.Е., Мельниченко Г.А., Роик О.В. /Изучение эффективности нзолипана у больных с ожирением // Клиническая фармакология и терапия. - 1995. - т.4. - N1. - С.81-83.

5. Роик О.В., Кузин Н.М., Романов М.М., Истратов В.Г. / Отдаленные результаты лечения больных с ожирением III-IV степени с помощью операции формирования малого желудочка III III Все-рос.съезд эндокринологов. Тез.докл. - М. - 1996. - С. 198.

6. Роик О.В., Чазова Т.Е., Мельниченко Г.А. / Лечение ожирения препаратом «Изолипан» // III Всеросс.съезд эндокринологов. Тез.докл. - М. - 1996. - С.200-201.