Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Функциональные и онкологические аспекты трахеотомии и трахеостомии у больных раком гортани

На правах рукописи

Чернов Николай Валентинович

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАХЕОТОМИИ И ТРАХЕОСТОМИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ГОРТАНИ

14 00 04 - болезни уха, горла и носа 14 00 14 - онкология

ииЛ77279

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003177279

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ

доктор медицинских наук, профессор Клочихин Аркадий Львович доктор медицинских наук, профессор Трофимов Евгений Иванович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Решетов Игорь Владимирович

доктор медицинских наук Дармаков Владимир Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Казанская государственная медицинская академия

на заседании диссертационного Совета Д 208 059 01 при Федеральном Государственном Учреждении «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 123098, г Москва, ул Гамалеи, д 15

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «¿£3» XI _2007 года

Защита диссертации состоится

2007 года в часов

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

\

)

Зеленкин Е М

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи [Огольцова Е С ,1994,Пачес А И ,2000,Чиссов В И , Дарьялова С Л , 2000] При этом значительную часть составляют пациенты с так называемым стенозирующим раком гортани, которые составляют, по данным различных авторов, около 25% [Рогачикова ТА ,1976 ] Однако к этой группе с чисто функциональной точки зрения (на основании газового состава крови), а не клинически манифестационных симптомов, в настоящее время можно отнести значительно больше пациентов раком гортани [Лилеев Д В , 2003]

Трахеостомию ряд авторов применяют при наличии у пациента раком гортани, сопутствующих заболеваний с целью устранения длительной гипоксии, развившейся в результате хронического стеноза[Акетова Т А ,Бойков В П ,2000] Другие хирурги применяют трахеостомию в качестве меры профилактики при возникновении местных осложнений, вызывающих стеноз гортани при проведении курса лучевой терапии на первом этапе комбинированного лечения[Рогачикова Т А ,1976,Гамбург ЮЛ,1980, Виноградов В М ,2000 ] Большинство авторов применяют трахеостомию больным раком гортани по экстренным показаниям в качестве одного из предварительных этапов специального лечения с целью предупреждения асфиксии при стенозе П-ГУ степени[Гамбург Ю Л ,1980, Рзаев Р М ,1993 ]

Однако наличие трахеостомы ухудшает условия выполнения в дальнейшем ларингэктомии или резекции гортани, что связано с развитием трахеобронхита, воспалительной инфильтрации тканей вокруг трахеостомы, формированием в этой зоне спаечного процесса и т д [ Рожинская И А,1972, Гаджиев РШ,1984, Малышев ВД, Пильх МД, 1992, Санжа-ровская Н К , Ускова В В ,1993, Меланьин В Д ,1998, Пачес А И ,2000, Чис-сов В И , Дарьялова С Л , 2000, Паршин В Д 2001, Фаломеев В Н , Ежова Е Г ,2001, Абдулаева Н Н , Ходжаева К А , 2002, Конков М Н ,2002, Фаломеев В Н ,2002] В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о научно обоснованном влиянии трахеостомии на ближайшие и отдаленные функциональные и онкологические результаты у больных раком гортани

Цель: Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани

Задачи исследования:

1 Исследовать влияние трахеостомии предшествующей ларингэк-томии на заживление послеоперационной раны на основе ранотензиомет-рии, показаний термометрии, а также клинических и клинико-лабораторных критериев

2 Изучить возможность влияния предшествующей трахеостомии на ближайшие и отдаленные онкологические результаты (возникновение продолженного роста опухоли, ее рецидивов, регионарное и отдаленное мета-стазирование и выживаемость) у пациентов раком гортани после радикального лечения, включающего ларингэктомию

3 Изучить влияние трахеотомии как этап операции резекции гортани с полимерным эндопротезированием на заживление послеоперационной раны

4 Исследовать влияние трахеотомии, а конкретно рубцово-фиброзных изменений стенки трахеи в области бывшей трахеостомы при резекции гортани на состояние дыхательной функции в отдаленном послеоперационном периоде на основе изучения изменения параметров кислотно-щелочного состояния крови и обшей бодиплетизмографии

5 Изучить влияние трахеотомии как этапа операции резекции гортани на онкологические результаты лечения больных местно-распространенным раком гортани

Научная новизна

1) На основании клинических, клинико-лабораторных данных и результатов специального обследования дана комплексная оценка развития раневого процесса после ларингэктомии у пациентов в группах с предшествующей трахеостомией и без

2) Впервые проанализированы отдаленные онкологические результаты большой совокупности пациентов с местно-распространенным стено-зирующим раком гортани III - IV стадии, которым выполнена ларингэкто-мия без предшествующей трахеостомии, в сравнении с группой контроля, где в аналогичных случаях выполнялась трахеостомия, предшествующая

ларингэктомии На основе полученных результатов определена целесообразность выполнения ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у данной категории больных

3) Впервые дана сравнительная оценка функциональных результатов резекций гортани в группах с трахеотомией и без, на основе изучения показателей респираторной части КЩС капиллярной крови и на основе изучения показателей динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков в отдаленном послеоперационном периоде

Практическая ценность. Выполнение по строгим показаниям ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирую-щим местно-распространенным раком гортани III - IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения позволяет достичь улучшения функциональных результатов и онкологических показателей Выполнение резекции гортани с полимерным эндопротезированием без трахеотомии позволяет улучшить функциональные результаты лечения в отдалённом послеоперационном периоде

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Целесообразность выполнения ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирующим местно-распространенным раком гортани III - IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения

2) Результаты клинико-лабораторных исследований, а также динамика локальной электротермометрии и силы биологической консолидации раны свидетельствуют о том, что после операции ларингэктомии в группе больных с предшествующей трахеостомией, в отличие от группы больных без предшествующей трахеостомии, наблюдается большая пролонгирован-ность фазы воспаления и замедление регенеративных реакций, которые определяют особенность развития раневого процесса при подобных оперативных вмешательствах

3) Выполнение ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирующим местно-распространенным раком гортани III-IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения позволяет позитивно скорригировать заживление раны и существенно сократить час-

тоту развития инфекционно-воспалительных осложнений после ларингэк-томии

4) Отказ от выполнения трахеотомии при резекции гортани позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных раком гортани в отдаленном послеоперационном периоде

Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 9 - в центральной печати Результаты проведенного исследования внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея», кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, кафедры оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им Н Н Бурденко, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии Кировской государственной медицинской академии, в отделении опухолей головы и шеи Кировского областного онкологического диспансера Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов

Основные положения доложены на Ярославском областном научно-практическом обществе оториноларингологов (2003), на конференции, посвященной 130-летию Лор - клиники МОНИКИ(Москва, 2004), XXI Международной конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2004), Научно-практической конференции, посвященной 60-летию кафедры оториноларингологии ЯГМА и 70-летию профессора Г И Маркова (Ярославль, 2004), на конференции молодых ученых-оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2005), на Ярославском межобластном научно-практическом обществе онкологов (Ярославль, 2005 и 2006)

Структура диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах, содержит 25 таблиц и 30 рисунков Она состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 238 источников, в том числе 87 работ иностранных авторов

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии ЯГМА (заведующий - доктор медицинских наук, профессор А Л Клочихин)

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений. Нами проведен анализ результатов наблюдений за 182 больными раком гортани II - IV стадии(Т2-4М)М0), которые получили комбинированное или хирургическое лечение на базе ЛОР - клиники ЯГМА и в Ярославском онкологическом центре хирургии «Голова - шея» на базе медико-санитарной части Ярославского шинного завода

Все пациенты были разделены на 4 группы Первую основную группу составили 58 пациентов, которым была выполнена ларингэктомия без предшествующей трахеостомии В качестве контроля основной группы были проанализированы данные 56 больных раком гортани, которым выполнена ларингэктомия с предшествующей трахеостомией Вторую основную группу составили 36 пациентов, которым была выполнена резекция гортани без трахеотомии Вторая контрольная группа была представлена 32 пациентами, которым была выполнена резекция гортани с трахеотомией

Описанные группы больных были сопоставимы по всем основным показателям полу, возрасту, распространенности процесса, форме роста и локализации опухоли, ее гистологической структуре, дозе и этапности проведения лучевой терапии, а также по объему оперативного вмешательства

Полученные данные дают возможность проводить анализ онкологических и функциональных результатов лечения

Отметим, что все пациенты были отобраны для исследования с помощью специально созданной компьютерной программы по 276-и признакам Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, ригидная и по показаниям фиброволоконная видеоэндоскопия, рентгенологическое и морфологическое исследование

Для оценки онкологических результатов группы сравнивались по удельному весу выживаемости Сроки наблюдения - до 5 лет в группах с ларингэктомиями и до 2 лет в группах с резекциями

Методы исследования. Оценку характера заживления ран после ларингэктомии у пациентов основной и контрольной группы производили с учетом клинических, клинико-лабораторных данных и ряда инструментальных исследований

Изучали динамику таких гемических показателей, как количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, наличие лейкоцитарного сдвига влево, лейкоцитарный индекс интоксикации по Я Я Кальф-Калифу Перечисленные показатели определяли до операции, на 1-3 и 7-9 сутки послеоперационного периода

Для изучения динамики температуры околораневой области использовали электротермометр, разработанный М А.Виноградовым (2001) Измерение локальной температурной реакции выполняли ежедневно в течение 10 дней послеоперационного периода при температуре окружающей среды 20-22°С За исходные данные принимали температуру кожи в области предстоящего оперативного вмешательства

Определение силы биологической консолидации раны проводили по К М Фенчину (1979) в модификации О С Кочнева (1985) с помощью устройства, усовершенствованного А Ю Абрамовым (1992), на 3, 5, 7, 9 сутки после оперативного вмешательства В первые 3-5 суток заживления результат фиксировали на манометре в момент появления прозрачного раневого секрета На более поздних сроках данную величину определяли по изменению окраски послеоперационного рубца в виде незначительного его потемнения

Полученные результаты оценивали путем сопоставления величины аналогичных показателей у больных основной и контрольной группы в различные сроки исследования Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере Pentium «III» с использованием базы данных, созданной в приложении Microsoft Access 2000, статистического пакета «Sigraa Stat 2 0», предназначенного для медико-биологических исследований, а также «ExceIl-2000» Применялись общепринятые параметрические и непараметрические методы для сравнения средних величин - t-критерий Стьюдента, критерий суммы рангов Манна-Уитни, точный критерий Фишера За уровень статистической достоверности принимали Р<0,05

Во всех случаях больным в группах с резекциями выполнялось временное эндопротезирование гортани на этапе реконструкции ее просвета Использовался серийный полимерный эндопротез ЭГ - 2-3, разработанный во всероссийском научно-исследовательском институте испытаний медицинской техники Для объективизации проходимости экстраторакальных дыхательных путей больным в группах с резекциями проводилось ис-

следование КЩС капиллярной крови оперированных пациентов на аппарате Blood Gas System фирмы Ciba Corning (Великобритания) и исследование у них же динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков аппаратом Compact-lab-body фирмы Erich Jager (Германия)

Результаты исследования. Общий статус и локальные характеристики, имеющие место у больных основной и контрольной группы в ближайшие дни после операции ларингэктомии, не носили существенных отличий Однако можно отметить, что у больных контрольной группы локальный болевой синдром и общая температурная реакция были выражены ярче

При рассмотрении характера заживления операционных ран в группах с ларингэктомиями выявлена зависимость от предшествующей трахео-стомии Первично в основной группе раны зажили в 74,1+5,7% случаев, в контрольной - в 51,8+6,6% случаев (Р<0,05) Что касается характера послеоперационных осложнений, то в основной группе заживление вторичным натяжением без образования дефекта было у 7(12+4,2%) из 58 пациентов, в контрольной у 11(19,6+5,3%) из 56 (Р>0,05) С образованием глоточного свища у 3(5,2+2,9%) пациентов основной группы, и у 6(10,7+4,1%)(Р>0,05) пациентов контрольной С образованием фарингостомы у 5(8,7+3,7%) пациентов основной группы, и у 10(17,9+5,1%)(Р<0,05) пациентов контрольной При этом образование фарингостомы осложнилось некрозом и эрозивным кровотечением у 1(1,7+1,6%)больного в основной группе и имело место у 3(5,2+2,9%) больных в контрольной По показателям заживления контрольная группа выглядит достоверно хуже, чем основная Выраженность воспалительных реакций подтверждали имеющиеся изначально высокий уровень лейкоцитов крови (соответственно 12,32±3,25 и 13,23±3,85x10%) (Р>0,05) и СОЭ, причем величина СОЭ в первые сутки после операции в основной группе была существенно ниже, чем в контрольной (соответственно 24,45±18,56 мм/час и 36,20±21,52 мм/час) В последующие дни лейкоцитоз имел тенденцию к снижению К исходу первой недели послеоперационного периода уровень лейкоцитов крови в основной группе практически не отличался от данного показателя в группе контроля (8,82±2,42х109/л и 9,28±2,5бх109/л соответственно) (Р>0,05) Показатель СОЭ к концу первой недели, наоборот, нарастал как в основной, так и в контрольной группе СОЭ в основной группе больных имела тенденцию к возрастанию с дости-

жением 33,20+13,85 мм/час к середине второй недели после операции, что, однако, ниже, чем в группе контроля в аналогичный период (38,46±12,56 мм/час) Помимо этого, анализируя показатели общего анализа крови у больных обеих групп, можно было отметить признаки анемии Это выражалось в наличии исходного количества эритроцитов, соответствующего нижней границе нормы (4,22±0,52х10 /л в основной группе и 12

4,13+0,67x10 /л в группе контроля), и низкого содержания гемоглобина

(122,38±17,50г/л и 118,55+18,35 г/л соответственно) В дальнейшем анеми-

зация нарастала и приобретала явные очертания На 7-9 сутки после опера-

12 12 ции уровень эритроцитов составлял 4,03±0,54х10 /л и 3,89±0,58 хЮ /л

соответственно, а уровень гемоглобина - соответственно 117,70±16,32 г/л и 108,42+18,48 г/л По-видимому, причиной снижения показателей красной крови у данных пациентов следует считать кровопотерю во время операции, а также уменьшение компенсаторных возможностей организма, ослабленного перенесенным вмешательством Следует отметить, что уровень гемоглобина как на 1-2, так и на 7-9 сутки после операции в основной группе несколько выше, чем в контрольной Определенное диагностическое значение имеет показатель лейкоцитарного индекса инфильтрации по Я Я Кальф-Калифу (ЛИИ), который рассчитывается по специальной формуле и характеризует наличие или отсутствие инфильтратов в мягких тканях По Я Я Кальф-Калифу и С Н Захарову и соавт (1982), в норме ЛИИ составляет 1,0 - 0,5 При гладком послеоперационном течении ЛИИ равен 0,6±0,09, если он превышает 1,4, то, как правило, возникают осложнения При поверхностных инфильтратах ЛИИ равен 1,8±0,22, при глубоких - 2,6±0,26 и более, при подъеме ЛИИ выше 3,0 обычно отмечаются явления гнойно-резорбтивной лихорадки (С Верник, 1972) Лейкоцитарный индекс интоксикации в основной группе в первые сутки после операции не имел существенных отличий от данного показателя в группе контроля, однако к концу 1 недели стал существенно ниже, чуть превышая единицу В контрольной группе пациентов значение ЛИИ как в первые дни после операции, так и к концу 1 недели превышает 1,8, не доходя, однако, до 2,6, что может свидетельствовать о наличии поверхностной воспалительной инфильтрации мягких тканей, которая повышает опасность возникновения гнойных осложнений В целом, проводя сопоставление динамики клинико-лабораторных показателей периферической крови у пациентов основной и контрольной

групп, можно отметить их устойчивую стабильность Если какие-либо изменения в величине критериев и прослеживаются, то они остаются статистически недостоверными (р>0,05) Исключение составляет показатель ЛИИ, который в основной группе к 7-9 суткам после операции приближается к 1, свидетельствуя о неосложненном течении раневого процесса В дополнение к этому обнадеживает изменение клинической симптоматики у больных основной группы, которое подтверждает позитивный характер заживления раны у данной группы пациентов Динамика локальной температуры в послеоперационном периоде у пациентов основной группы подтверждает более благоприятные условия для заживления раны Так, в первые сутки величина показателя локальной температуры составила 34,48±1,14°С, что лишь на 0,29°С выше исходной нормы Это значение существенно ниже, чем у пациентов группы контроля, где отмечалось резкое повышение локальной температуры до 35,58±0,82°С в течение первых суток после операции Следует отметить, что максимальное значение этого показателя в основной группе было зафиксировано на третьи сутки после операции Оно составило 34,72±1,08°С, что более чем на один градус ниже данного значения в группе контроля К седьмому дню после операции показатель местной температуры опускается даже несколько ниже нормы (34,09±1,12°С), что может объясняться снижением активности воспалительных реакций в ране (Рис 1) Отличия в динамике показателя локальной температуры в основной и контрольной группе очевидны По-видимому, они связаны с тем, что в группе больных, у которых не было предшествующей радикальной операции трахеостомии, воспаление менее выражено Об этом свидетельствует максимальное значение местной температуры Можно предполагать, что течение фаз раневого процесса в обеих группах сходно, поскольку представленные на графике кривые изменения локальной температуры в исследуемых группах пациентов почти параллельны Однако нормализация данного показателя к 6-7 суткам в основной группе, в отличие от контрольной, позволяет сделать предположение о более скоротечном купировании воспалительных реакций в тканях паравульнарной зоны и относительно раннем зарождении здесь репаративных процессов

37

и

3 36

>>

л

Г 35 со

СЗ

^ 34 «

о.

<Ц

= 33

«

н

32

• Контрольная группа Н1Н Основная группа

—•-«• "норма"в области шеи

--1-1-1

3 7 9

дни исследования

Рис. 1. Динамика температуры околораневой области у больных основной и контрольной группы.

Оценивая силу биологической консолидации раны у больных как основной, так и контрольной группы, можно отметить, что на протяжении всего периода наблюдения ее величина неуклонно возрастала, причем в основной группе это происходило более интенсивными темпами. На 3 сутки исследования в основной и контрольной группе величина силы биологической консолидации раны была практически одинаковой (45,8±5,8 мм 2 2 Н§/см и 41,6±3,9 мм Н§/см ) (Р>0,05). На 5 сутки отмечается существенный разрыв в величине показателя в пользу основной группы (88,5+11,2

мм |-^/см и 52,8±4,8 мм ^/см ) (Р<0,05), который сохраняется и на

2 2 седьмые сутки наблюдения( 109,5+22,6 мм Н^'см и 76,8+10,4 мм Hg/cм )

(Р<0,01). К девятым суткам исследования сила биологической консолида-

2

ции раны в основной группе достигает 116,2±28,6 мм ^/см , что также превышает, хоть и с меньшим разрывом, показатель в группе контроля (90,8±4,9 мм Щ/см 2 ) (Р>0,05) (Рис. 2).

□ Основная группа Я Контрольная группа

140 -1

11

3 5 7 9 дни исследования

Рис. 2. Сравнительная оценка динамики силы биологической консолидации раны у пациентов основной и контрольной группы.

Таким образом, можно констатировать, что в цифровом выражении динамики силы биологической консолидации раны имеются отличия в пользу основной группы по сравнению с группой контроля.

Оценивая результаты заживления раны в основной и контрольной группах после экстирпации гортани, необходимо отметить, что в группе без предшествующей трахеостомии течение раневого процесса имело отличия от заживления послеоперационной раны у больных с предшествующей тра-хеостомией. Об этом свидетельствует меньшая выраженность клинической симптоматики воспаления в зоне оперативного вмешательства у пациентов основной группы. Более благоприятный характер заживления раны у пациентов основной группы подтверждает и динамика изменения других клини-ко-лабораторных критериев (температура тела, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации), а также динамика локальной температурной реакции в процессе лечения послеоперационной раны.

При выполнении радикального оперативного лечения без предшествующей трахеостомии у пациентов стенозирующим раком гортани процент заживления послеоперационной раны первичным натяжением увеличился почти в два раза. Частота возникновения такого тяжёлого осложнения, как формирование фарингостомы, также сократилась в 2 раза

Первостепенное значение в нашем исследовании имеют онкологические результаты

Результаты удельного веса выживаемости распределились следующим образом (Таблица 1)

Таблица 1

Выживаемость больных раком гортани в исследуемых группах

Группы наблюдения Сроки наблюдения, живы (в том числе при наличии пролеченного рецидива или метастазов)

1 год 2 года 3 года 4 года 5 лет

Первая основная группа 52/58 (89,6+4%) 47/58 (81+5,1%) 42/53 (79,2+5,5%) 34/47 (72,3+6,5%) 29/43 (67,4+7,1%)

Первая контрольная группа 43/56 (76,7+5,6%) 37/54 (68,5+6,3%) 32/49 (65,3+6,8%) 25/47 (53,1+7,2%) 23/46 (49,9+7,3%)

* В числителе указано число живых пациентов, в знаменателе - общее число обследованных за данный период

Как вытекает из данных таблицы, по годичной выживаемости основная группа достоверно лучше контрольной (89,6+4%) и (76,7+5,6%)соответственно (Р<0,05) В контрольной группе отмечено достоверное снижение пятилетней выживаемости - (67,4+7,1%) и (49,9+7,3%) соответственно (Р<0,05)

Онкологические результаты представлены в таблице 2

Таблица 2

Онкологические результаты в исследуемых группах

Группы наблюдения Продолженный рост Рецидив Рецидив и регионарные метастазы Регионарные метастазы Отдаленные метастазы Всего

Первая основная группа 2 (3,4+2,3%) 3 (5,2+2,9%) - 2 (3,4+2,3%) - 7 (12+4,2%)

Первая контрольная группа 6 (10,7+4,1%) 2 (3,6+2,4%) 4 (7,2+3,4%) 9 (16+4,8%) 2 (3,6+2,4%) 23 (41+6,5%)

Как видно из данных таблицы 2, продолженный рост опухоли в основной группе был диагностирован в основной группе у 2 (3,4-2,3%)пациентов, в контрольной у 6 (10,7+4,1%) Рецидив опухоли у 3 (5,2+2,9%) и 2 (3,6+2,4%) пациентов соответственно Рецидив и регионарные метастазы были выявлены только в контрольной группе у 4 (7,2+3,4%) пациентов Регионарные метастазы диагностированы в основной группе у 2 (3,4+2,3%) пациентов, в контрольной у 9 (16+4,8%)(Р<0,05) Отдаленные метастазы (в легкие) имели место у 2 (3,6+2,4%) пациентов в контрольной группе Таким образом, продолженный рост, рецидив, регионарные и отдаленные метастазы в целом в основной группе были диагностированы у 7 (12+4,2%) пациентов, в контрольной у 23 (41+6,5%) пациентов (Р<0,05) При этом у 90 % больных продолженный рост, рецидив и регионарные метастазы были диагностированы в первые 2 года после радикального лечения, что согласуется с данными литературы [Пачес А И 2000] У одного пациента в контрольной группе через полтора года после радикально пролеченной опухоли гортани был диагностирован рак правой почки, по поводу чего была выполнена нефрэктомия справа В основной группе у одного пациента через 2 года после радикального лечения был выявлен бранхио-генный рак шеи слева, по поводу чего была выполнена операция Крайля слева Рассмотрим теперь причины смерти больных основной и контрольной группы и перспективы дальнейшего лечения в случае возникновения продолженного роста, рецидива и регионарных метастазов Касательно вопроса операбельности и лечения пациентов, радикально пролеченных по поводу продолженного роста, рецидива и регионарных метастазов, диагностированных после радикального лечения, были получены следующие результаты В основной группе были выполнены одностороннее футлярно-

фасциальное иссечение клетчатки и лимфоузлов шеи у 1 пациента и операция Крайля у одного пациента по поводу метастазов в лимфоузлы шеи В основной группе 2 больных с продолженным ростом и 3 с рецидивом опухоли были неоперабельны и погибли В контрольной группе из 9 пациентов с регионарными метастазами 6 была выполнена односторонняя операция Крайля, 3 пациента были неоперабельны Из 4 пациентов с регионарными метастазами и рецидивом у 1 пациента выполнена операция Крайля и у 1 пациента выполнена операция Крайля и футлярно-фасциальное иссечение клетчатки и лимфоузлов шеи, 2 больных были неоперабельны Из 6 пациентов с продолженным ростом у 4 опухоль локализовалась в области трахео-стомы - все пациенты были неоперабельны и погибли Двое пациентов с рецидивом также были неоперабельны и погибли Были неоперабельны и погибли также оба пациента с отдаленными метастазами в легкие Причины смерти больных указаны в таблице 3

Таблица 3

Смертность в исследуемых группах (у пациентов с 5-летним сроком наблюдения)

Группы наблюдения Умерли от рецидива, регионарных и отдаленных метастазов Умерли от интеркуррентных заболеваний

Первая основная группа (43 пациента) 5 (11,7+4,8%) 9 (20,9+6,2%)

Первая контрольная группа (46 пациентов) 16 (34,7+7%) 7 (15,4+5,2%)

Как видно из данных таблицы 3, в основной группе у пациентов с 5-летним сроком наблюдения от рецидива, регионарных и отдалённых метастазов погибли 5 (11,7+4,8%) из 43 больных, в контрольной 16 (34,7+7%) из 46 больных (Р<0,05) Умерли от интеркуррентных заболеваний в основной группе 9 (20,9+6,2%) из 43 больных, в контрольной 7 (15,4+5,2%) из 46 больных (Р>0,05)

Подводя черту анализу отдаленных онкологических результатов, можно сказать, что трахеостомия, выполненная до радикальной операции (ларингэктомии), способствует как развитию продолженного роста и рецидива опухоли, так и регионарного метастазирования, значительно ухудшая

прогноз и снижая процент выживаемости радикально пролеченных больных раком гортани.

При рассмотрении характера заживления операционных ран в группах с резекциями выявлена зависимость от трахеотомии. Имело место достоверное различие по заживлению операционных ран в пользу основной группы. Первично в основной группе раны зажили в 97,2+2,7% случаев, в контрольной - в 81,3+6,8% случаев (Р<0,05).

При анализе показателей респираторной части КЩС крови, а именно р02 и рС02 выявлено следующее. Парциальное давление кислорода и углекислого газа в отдаленном послеоперационном периоде в основной и контрольной группах проанализировано в сравнении с исходными показателями и нормой (Рис. 3).

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

~~77,5В9,7+4*0'0

£

О

Н Основная группа ШКонтрольная группа □ Норма

л

■ V*

Рис. 3. Уровень парциального давления кислорода и углекислого газа крови в исследуемых группах через 12 месяцев после лечения.

Как видно из данных диаграммы, показатель парциального давления кислорода крови (р02 крови) в отдалённом послеоперационном периоде по отношению к норме (80 мм рт ст) в основной группе составил 77,5+4% мм рт ст(Р>0,05). В контрольной группе этот показатель равнялся 69,7+4% мм рт ст, что достоверно ниже нормы (80 мм рт ст) (Р<0,05) и говорит о наличии умеренной гипоксии у пациентов данной группы. Различия связаны с

тем, что в группе с проведением объемной ИВЛ закономерный рубцовый процесс происходит не только на уровне гортани, но и в трахее Это было подтверждено нами при эндоскопических контрольных осмотрах В отдалённом послеоперационном периоде у больных контрольной и основной групп выявлены нормальные показатели парциального давления углекислого газа крови без достоверных различий между группами, 38,6+3,2% в основной и 40,7+2,8% в контрольной (норма 35 -48 мм рт ст)

Другим аспектом объективизации проходимости экстраторакальных дыхательных путей явилось исследование функции внешнего дыхания Наиболее репрезентативным при этом является показатель пиковой скорости вдоха (PIF), который в первую очередь изменяется при нарушениях проходимости верхних дыхательных путей

В связи с отсутствием общепринятой градации степени тяжести экстраторакального стеноза мы придерживались таблицей величин, разработанной Р Ф Клементом с соавторами (1984 г ) При этом к норме отнесены показатели форсированных респираторных маневров 65,7% и более от должной величины, легкая степень нарушений включает в себя интервал значений 65,7-52,9%, умеренные нарушения находятся в интервале 52,931,7%, а к тяжелым нарушениям относятся показатели от 31,7% от должного и менее Указанные интервалы значений применимы как к форсированным инспираторным, так и к экспираторным маневрам

В основной группе около 80% больных имели нормальные показатели форсированных легочных потоков У 20% обследованных имели место в той или иной степени выраженные нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей

Исследование кривых форсированного вдоха выявило следующее В среднем в основной группе показатель пиковой скорости вдоха - PIF составил 61,0+3,4% от должной величины, что относится к легкой степени нарушения Распределение больных основной группы по степеням тяжести показателя пиковой скорости вдоха представлено на диаграмме (Рис 4)

Как следует из данных диаграммы, большая часть больных имела легкую степень нарушения по пиковой скорости вдоха, что связано с объемом резекции и минимизацией травматизации трахеи при проведении ЧТ ВЧ ИВЛ В большинстве случаев речь шла о лабильной экстраторакальной обструкции Ни у одного пациента в основной группе не было выявлено выраженных нарушений проходимости экстраторакальных дыхательных путей - фиксированной обструкции, которая характеризуется достоверно низкими показателями как пиковой скорости вдоха, так и выдоха

% от общего количества

□ Норма В Лёгкая ■ Умеренная

Рис. 4. Распределение больных основной группы по пиковой скорости вдоха в зависимости от степени её нарушения в процентах от должного, через 12 месяцев после операции

По данным обследования контрольной группы выявлено, что около 40% больных имели нормальные показатели форсированных легочных потоков. У 60% обследованных имели место в той или иной степени выраженные нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей.

Исследование кривых форсированного вдоха выявило следующее. В среднем в контрольной группе показатель PIF составил 52,4+3,5% от должной величины, что относится к умеренной степени нарушения. Разница показателей PIF в основной и контрольной группах статистически достоверна(Р<0,05). Распределение больных контрольной группы по степеням тяжести показателя пиковой скорости вдоха представлено на диаграмме (Рис. 5).

Как следует из данных диаграммы, большая часть больных имела умеренные нарушения по пиковой скорости вдоха, что связано с объемом резекции гортани и рубцово-фиброзными изменениями стенки трахеи в области бывшей трахеостомы. Однако в большинстве случаев речь шла о лабильной экстраторакальной обструкции, связанной с некоторым спадением стенок гортани во время форсированного вдоха. Лишь 1 пациент имел

действительно выраженные нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей - фиксированную обструкцию, которая характеризуется достоверно низкими показателями как пиковой скорости вдоха, так и выдоха.

% от общего количества

3,5 %

□ Норма И Лёгкая О Умеренная ■ Тяжёлая

Рис. 5. Распределение больных контрольной группы по пиковой скорости вдоха в зависимости от степени её нарушения в процентах от должного, через 12 месяцев после операции.

Давая итоговую оценку исследования показателей функции внешнего дыхания у больных в основной и контрольной группах, можно сказать, что трахеотомия, выполненная во время резекции гортани с полимерным эндопротезированием как этап операции в отличие от резекции без трахеотомии, отрицательно влияет на функцию дыхания, так как приводит к развитию рубцово-фиброзных изменений стенки трахеи в области бывшей трахеотомии. Как следствие возникают в той или иной степени выраженные нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей, проявляющиеся умеренной степенью нарушения пиковой скорости вдоха и менее выраженного нарушения пиковой скорости выдоха.

Первостепенное значение в нашем исследовании имеют онкологические результаты Результаты удельного веса выживаемости распределились следующим образом (Таблица 4)

Таблица 4

Выживаемость больных раком гортани в исследуемых группах

Группы наблюдения Сроки наблюдения, живы (в том числе при наличии пролеченного продолженного роста, рецидива или регионарных метастазов опухоли)

1 год 2 года

Вторая основная группа п=36 34/36 (94,4+3,8%) 32/36 (88,8+5,2%)

Вторая контрольная группа п=32 29/32 (90,6+5,1%) 25/32 (78,1+7,3%)

* В числителе указано число живых пациентов, в знаменателе - общее число обследованных за данный период

Как вытекает из данных таблицы, по годичной выживаемости основная группа не уступает контрольной 94,4+3,8% и 90,6+5,1% соответственно (Р>0,05) В контрольной группе отмечено недостоверное снижение двухлетней выживаемости - 78,1+7,3% и 88,8+5,2% соответственно (Р>0,05) Далее будет рассматриваться возникновение у больных обеих групп продолженного роста, рецидива, регионарных метастазов или их сочетаний Сразу оговоримся, что в 92 % случаев продолженный рост, рецидив и регионарные метастазы возникли в первые 1,5 года после лечения Онкологические результаты представлены в таблице 5

Таблица 5

Онкологические результаты в исследуемых группах

Группы наблюдения Продолженный рост Рецидив Рецидив и регионарные метастазы Регионар -ные метастазы Всего

Вторая основная группа п=36 6 (16,6+6,5%) 1 (2,8+2,7%) 1 (2,8+2,7%) 1 (2,8+2,7%) 9 (25+7,2%)

Вторая контрольная группа 11=32 1 (3,1+3%) 5 (15,6+6,7%) 1 (3,1+3%) 1 (3,1+3%) 8 (25+7,6%)

Как видно из данных таблицы 5, продолженный рост опухоли в основной группе был диагностирован у 6 (16,6+6,5%) из 36 пациентов, в контрольной у 1 (3,1+3%) Рецидив первичной опухоли в основной группе диагностирован - у 1(2,8+2,7%) из 36, в контрольной у 5(15,6+6,7%) из 32 пациентов Рецидив и регионарные метастазы были диагностированы у 1(2,8+2,7%)больного в основной группе и у 1(3,1+3%) больного в контрольной группе Регионарное метастазирование без рецидива первичной опухоли у пациентов в основной группе после оперативного этапа лечения было выявлено у 1(2,8+2,7%)пациента, в контрольной группе у 1(3,1+3%) пациента Отдаленных метастазов не было выявлено ни у одного пациента в обеих группах Таким образом, продолженный рост, рецидив и регионарные метастазы в целом в основной группе были диагностированы у 9 (25+7,2%) из 36 пациентов, в контрольной у 8 (25+7,6%) из 32 пациентов(Р>0,05)

Рассмотрим теперь причины смерти больных основной и контрольной группы и перспективы дальнейшего лечения в случае возникновения продолженного роста, рецидива и регионарных метастазов Касательно вопроса операбельности и лечения пациентов, радикально пролеченных по поводу продолженного роста, рецидива и регионарных метастазов, были получены следующие результаты В основной группе 6 пациентам с продолженным ростом и 1 с рецидивом первичной опухоли выполнена ларингэктомия

У 1 пациента в основной группе через 10 месяцев после резекции был диагностирован рецидив и выполнена ларингэктомия, а спустя еще 5 месяцев диагностирован метастаз в лимфоузлы шеи слева и выполнена операция Крайля У 1 пациента основной группы через 6 месяцев после резекции гортани были диагностированы двухсторонние регионарные метастазы, но бочьной отказался от предложенной операции и умер через 4 месяца В контрольной группе у 1 пациента с продолженным ростом выполнена ларингэктомия У 1 пациентки контрольной группы с рецидивом опухоли через полтора года после резекции выполнена повторная резекция гортани 2 пациентам контрольной группы выполнена ларингэктомия по поводу рецидива опухоли, а 2 пациентов с рецидивом опухоли были неоперабельны и погибли У 1 пациента контрольной группы через год после резекции были диагностированы рецидив и регионарный метастаз, от которых больной погиб из-за неоперабельности, 1 пациент с регионарными метастазами также был неоперабелен и погиб

Причины смерти больных указаны в таблице 6

Таблица 6

Смертность в исследуемых группах за 2 года наблюдения

Группы наблюдения Умерли от рецидива, регионарных метастазов Умерли от интеркуррентных заболеваний

Вторая основная группа 1 (2,8+2,7%) 3 (8,4+4,6%)

Вторая контрольная группа 4 (12,5+5,8%) 3 (9,3+5,1%)

Как видно из данных таблицы 6, в основной группе от рецидива и регионарных метастазов погиб 1 (2,8+2,7%) из 36 больных, в контрольной 4(12,5+5,8%) из 32 больных(р>0,05) Умерли от интеркуррентных заболеваний в основной группе 3(8,4+4,6%) из 36 больных, в контрольной 3(9,3+5,1%) из 32 больных(Р>0,05)

Подводя черту анализу онкологических результатов в группах с резекциями гортани с полимерным эндопротезированием, мы пришли к выводу

что трахеотомия, выполненная во время резекции гортани с полимерным эн-допротезированием как этап операции, не оказывает существенного влияния на онкологические результаты лечения больных местнораспространенным раком гортани, недостоверно снижая процент двухлетней выживаемости

ВЫВОДЫ

1 Выполнение ларингэктомии у пациентов стенозирующим раком гортани без предшествовавшей трахеостомии позволяет улучшить процент заживления послеоперационной раны первичным натяжением, по сравнению с больными, у которых была выполнена трахеостомия, предшествовавшая радикальной операции 74,1 ±5,7% и 51,8+6,6% соответственно (Р<0,05)

2 Трахеостомия, выполненная до ларингэктомии, ухудшает онкологический прогноз и снижает процент пятилетней выживаемости больных раком гортани по сравнению с группой без предшествующей трахеостомии 67,4+7,1% и 49,9+7,3% соответственно (Р<0,05)

3 Трахеотомия, выполненная во время резекции гортани как этап операции, отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, по сравнению с резекцией без трахеотомии (Заживление первичным натяжением 81,3+6,8% и 97,2+2,7% соответственно (Р<0,05))

4 Возможность избежать трахеотомию как этапа резекции гортани, по сравнению с резекцией гортани с выполнением трахеотомии, позволяет улучшить функциональную реабилитацию дыхательной системы уменьшается гипоксия по газам крови по отношению к норме (80 мм рт ст) р02 77,5+4% мм рт ст и 69,7+4% мм рт ст соответственно (Р<0,05), уменьшается степень нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей по показателям пиковой скорости вдоха PIF 61,0+3,4% и 52,4+3,5% соответственно (Р<0,05)

5 Трахеотомия, выполненная во время резекции гортани как этап операции, не оказывает существенного влияния на онкологические результаты лечения больных местно-распространенным раком гортани

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо стремиться к организации в специализированных центрах и отделениях по лечению рака гортани, дежурств, врача-гистолога либо цитолога

2 С целью улучшения функциональных и онкологических результатов лечения у больных при стенозирующем местно-распространенном раке гортани III - IV стадии можно рекомендовать выполнение ларингэкто-мии без предшествующей трахеостомии

3 Для проведения респираторной поддержки наркоза при резекциях гортани с эндопротезированием можно рекомендовать чрестрахеальную высокочастотную вентиляцию легких Метод имеет ряд преимуществ перед объемной ИВЛ, достаточно прост и позволяет избежать выполнения трахеотомии вообще

4 Активное внедрение методик, позволяющих выполнять резекции гортани без хирургической травмы трахеи Лечение стенозирующих форм рака гортани целесообразно начинать с радикальной операции на I этапе комбинированного либо комплексного лечения

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кпочихин А Л , Чернов Н В Вопросы превентивной трахеостомии у больных раком гортани - Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-летию со дня рождения Н П Симановского С-Петербург, 2004, С 264-265

2 Чернов Н В , Клочихин А Л Клинические аспекты трахеостомии при комбинированном и хирургическом лечении больных стенозирующим раком гортани Российская оториноларингология,№5/2004,Материалы Конференции посвященной 130-летию лор клиники МОНИКИ Москва, С 180183

3 Чернов Н В , Клочихин А Л Влияние предшествующей радикальному хирургическому лечению трахеостомии на функциональные и онкологические результаты комбинированного лечения местно-распространенного рака гортани - Материалы конференции посвященной 120-летию МУЗ КБ им НА Семашко и 60-летию Ярославской медицинской академии «Неотложная хирургия» (научный альманах) Выпуск 3 Ярославль, 2004, С 325-327

4 Чернов Н В , Клочихин А Л Вопросы трахеостомии при резекциях гортани с полимерным эндопротезированием Российская оториноларин-

гология, № 3/2005 - Материалы конференции молодых ученых-оториноларингологов - Санкт-Петербург, С 72-75

5 Чернов Н В , Клочихин А Л, Марков Г И Трахеостомия у больных местно-распространенным раком гортани Вестник оториноларингологии, № 2/2005, С 52-54

6 Чернов Н В , Клочихин А Л Функциональные аспекты трахео-стомии у больных, перенёсших фронто-латеральную резекцию гортани с полимерным эндопротезированием по поводу рака Материалы юбилейной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» Москва 2005, С 60

7 Кашманов А Е , Клочихин А Л , Чернов Н В Онкологические результаты и дыхательные функции больных после расширенных и комбинированных резекций гортани с эндопротезированием по поводу рака III - IV стадии «Современные технологии в онкологии», Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону Том I 2005, С 77-78

8 Клочихин А Л , Лилеев Д В , Чернов Н В Методика поддержания проходимости дыхательных путей без трахеостомии при резекции гортани с полимерным эндопротезированием «Современные технологии в онкологии», Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону Том I 2005, С 78-79

9 Чернов Н В , Клочихин А Л Ближайшие и отдаленные результаты после экстирпации гортани с превентивной трахеостомией и без нее «Современные технологии в онкологии», Материалы VI Всероссийского съезда онкологов Ростов-на-Дону Том I 2005, С 111-112

10 Чернов НВ , Клочихин АЛ Функциональные аспекты трахеостомии у больных, перенесших фронто-латеральную резекцию гортани, с полимерным эндопротезированием по поводу рака в отдаленном послеоперационном периоде Материалы XVII съезда оториноларингологов России Нижний Новгород 2006, С 403-404

Лицензия ПД 00661 от 30 06 2002 г Подписано в печать 22 11 07 Печ л 1 Заказ 1614 Тираж 100 Отпечатано в типографии Ярославского государственного технического университета г Ярославль, ул Советская, 14 а, тел 30-56-63

Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и шеи [Огольцова Е.С.,1994;Пачес А.И.,2000;Чиссов В.И., Дарьялова C.JL, 2000]. При этом значительную часть составляют пациенты с так называемым стенозирующим раком гортани которые составляют по данным различных авторов около 25%[Рогачикова Т.А.,1976 ]. Однако к этой группе с чисто функциональной точки зрения (на основании газового состава крови), а не клинически манифестационных симптомов, в настоящее время можно отнести значительно больше пациентов раком гортани[Лилеев Д.В., 2003].

Трахеостомию ряд авторов применяют при наличии у пациента раком гортани сопутствующих заболеваний с целью устранения длительной гипоксии развившейся в результате хронического стеноза[Акетова Т.А.,Бойков В.П.,2000]. Другие хирурги применяют трахеостомию в качестве меры профилактики при возникновении местных осложнений вызывающих стеноз гортани при проведении курса лучевой терапии на первом этапе комбинированного лечения[Рогачикова Т.А.,1976;Гамбург Ю.Л.,1980; Виноградов В.М.,2000 ]. Большинство авторов больным раком гортани по экстренным показаниям применяют трахеостомию в качестве одного из предварительных этапов специального лечения с целью предупреждения асфиксии при стенозе III-IV степени [Гамбург Ю.Л.,1980; Рзаев P.M., 1993 ].

Однако наличие трахеостомы ухудшает условия выполнения в дальнейшем ларингэктомии или резекции гортани, что связано с развитием тра-хеобронхита, воспалительной инфильтрации тканей вокруг трахеостомы, формированием в этой зоне спаечного процесса и т.д.[ Рожинская И.А.,1972; Гаджиев Р.Ш.,1984; Малышев В.Д., Пильх М.Д., 1992; Санжаровская Н.К., Ускова В.В.,1993; Меланьин В.Д.,1998; Пачес А.И.,2000; Чиссов В.И., Дарья-лова С.Л., 2000; Паршин В.Д.2001; Фаломеев В.Н., Ежова Е.Г.,2001; Абду-лаева Н.Н., Ходжаева К.А., 2002; Конков М.Н.,2002; Фаломеев В.Н.,2002].В доступной нам литературе мы не нашли сообщений о научно-обоснованном влиянии трахеостомии на ближайшие и отдалённые функциональные и онкологические результаты у больных раком гортани.

Цель: Улучшение функциональных и онкологических результатов лечения больных раком гортани. Задачи исследования:

1. Исследовать влияние трахеостомии предшествующей ларингэктомии на заживление послеоперационной раны на основе ранотензиометрии, показаний термометрии, а так же клиническим и клинико-лабораторным критериям.

2. Изучить возможность влияния предшествующей трахеостомии на ближайшие и отдалённые онкологические результаты (возникновение продолженного роста опухоли, её рецидивов, регионарное и отдалённое метастази-рование и выживаемость) у пациентов раком гортани после радикального лечения, включающего ларингэктомию.

3. Изучить влияние трахеотомии, как этап операции резекции гортани с полимерным эндопротезированием на заживление послеоперационной раны.

4. Исследовать влияние трахеотомии, а конкретно рубцово-фиброзных изменений стенки трахеи в области бывшей трахеостомы при резекции гортани на состояние дыхательной функции в отдалённом послеоперационном периоде на основе изучения изменения параметров кислотно-щелочного состояния крови и общей бодиплетизмографии.

5. Изучить влияние трахеотомии, как этапа операции резекции гортани с на онкологические результаты лечения больных местно-распространённым раком гортани.

Научная новизна исследования: 1) На основании клинических, клинико-лабораторных данных и результатов специального обследования дана комплексная оценка развития раневого процесса после ларингэктомии у пациентов в группах с предшествующей трахеостомией и без.

2) Впервые проанализированы отдаленные онкологические результаты большой совокупности пациентов с местно-распространенным стенозирую-щим раком гортани III - IV стадии, которым выполнена ларингэктомия без предшествующей трахеостомии, в сравнении с группой контроля, где в аналогичных случаях выполнялась трахеостомия, предшествующая ларингэкто-мии. На основе полученных результатов определена целесообразность выполнения ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у данной категории больных.

3) Впервые дана сравнительная оценка функциональных результатов резекций гортани в группах с трахеотомией и без, на основе изучения показателей респираторной части КЩС капиллярной крови и на основе изучения показателей динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков в отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Выполнение по строгим показаниям ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирующим местно-распространённым раком гортани III - IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения, позволяет достичь улучшения функциональных результатов и онкологических показателей. Выполнение резекции гортани с полимерным эндопроте-зированием без трахеотомии позволяет улучшить функциональные результаты лечения в отдалённом послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту: 1) Целесообразность выполнения ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирующим местно-распространённым раком гортани III - IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения.

2) Результаты клинико-лабораторных исследований, а также динамика локальной электротермометрии и силы биологической консолидации раны свидетельствуют о том, что после операции ларингэктомии в группе больных с предшествующей трахеостомией, в отличии от группы больных без предшествующей трахеостомии наблюдается большая пролонгированность фазы воспаления и замедление регенеративных реакций, которые определяют особенность развития раневого процесса при подобных оперативных вмешательствах.

3) Выполнение ларингэктомии без предшествующей трахеостомии у больных стенозирующим местно-распространённым раком гортани III-IV стадии I этапом комбинированного или комплексного лечения позволяет позитивно скорригировать заживление раны и существенно сократить частоту развития инфекционно-воспалительных осложнений после ларингэктомии.

4) Отказ от выполнения трахеотомии при резекции гортани позволяет улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных раком гортани в отдалённом послеоперационном периоде.

Внедрение результатов

Результаты проведенного исследования, внедрены в клинике Ярославского онкологического центра «Голова-шея», кафедры оториноларингологии Ярославской государственной медицинской академии, кафедры оториноларингологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, Оренбургского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии Кировской государственной медицинской академии, в отделении опухолей головы и шеи Кировского областного онкологического диспансера. Материалы диссертации используются в учебном процессе при проведении практических занятий, семинаров, чтении лекций на кафедре, проведении курсов повышения квалификации врачей-оториноларингологов и онкологов.

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий — доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин), научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор А.Л. Клочихин, доктор медицинских наук, профессор Е.И. Трофимов.

Выводы

1. Выполнение ларингэктомии у пациентов стенозирующим раком гортани без предшествовавшей трахеостомии позволяет улучшить процент заживления послеоперационной раны первичным натяжением, по сравнению с больными у которых была выполнена трахеостомия предшествовавшая радикальной операции: 74,1 ±5,7% и 51,8±6,6% соответственно (Р<0,05).

2. Трахеостомия, выполненная до ларингэктомии, ухудшает онкологический прогноз и снижает процент пятилетней выживаемости больных раком гортани, по сравнению с группой без предшествующей трахеостомии 67,4+7,1% и 49,9+7,3% соответственно (Р<0,05).

3. Трахеотомия выполненная во время резекции гортани как этап операции отрицательно влияет на заживление послеоперационной раны, по сравнению с резекцией без трахеотомии. (Заживление первичным натяжением 81,3+6,8% и 97,2+2,7% соответственно (Р<0,05)).

4. Возможность избежать трахеотомию как этапа резекции гортани, по сравнению с резекцией гортани с выполнением трахеотомии, позволяет улучшить функциональную реабилитацию дыхательной системы: уменьшается гипоксия по газам крови по отношению к норме (80 мм рт ст) р02 77,5+4% мм рт ст и 69,7+4% мм рт ст соответственно (Р<0,05), уменьшается степень нарушения проходимости экстраторакальных дыхательных путей по показателям пиковой скорости вдоха PIF 61,0+3,4% и 52,4+3,5% соответственно (Р<0,05).

5. Трахеотомия, выполненная во время резекции гортани как этап операции, не оказывает существенного влияния на онкологические результаты лечения больных местно-распространённым раком гортани.

Практические рекомендации

1. Необходимо стремиться к организации в специализированных центрах и отделениях по лечению рака гортани, дежурств, врача гистолога либо цитолога.

2. С целью улучшения функциональных и онкологических результатов лечения у больных при стенозирующем местно-распространенном раке гортани III - IV стадии можно рекомендовать выполнение ларингэктомии без предшествующей трахеостомии.

3. Для проведения респираторной поддержки наркоза при резекциях гортани с эндопротезированием можно рекомендовать чрестрахеальную высокочастотную вентиляцию легких. Метод имеет ряд преимуществ перед объемной ИВЛ, достаточно прост и позволяет избежать выполнения трахеотомии вообще.

4. Активное внедрение методик, позволяющих выполнять резекции гортани без хирургической травмы трахеи. Лечение стенозирующих форм рака гортани целесообразно начинать с радикальной операции на I этапе комбинированного либо комплексного лечения.