Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Пути улучшения результатов хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи после ларингэктомией

На правах рукописи

МАГЕРРАМОВ Рахил Халилович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИЙ

14 00 14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2007

003177545

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ» (ДИРЕКТОР ИНСТИТУТА-АКАДЕМИК РАН И РАМН ПРОФЕССОР ЮС СИДОРЕНКО)

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор П.В. Светицкий

- доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Пржедецкий

- кандидат медицинских наук, Л.Д. Сем

- Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится

JZ хн 2007 г в 1

часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий»

Автореферат разослан « А» X! 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

Г.А. Неродо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Проблемы, связанные с рубцовым стенозом трахеи в верхней ее трети, возникли после начала проведения операций, требующих ношения трахеотомической трубки Это резекции и экстирпации гортани, операции на полости рта, языке и т д

Рубцовые стенозы трахеи после удаления гортани возникают, как правило, при сформированных узких трахеостомах и постоянном ношении трахеотомических трубок, не соответствующих по своему диаметру, длине и изгибу трахеи Вследствие этого у конца трахеотомической трубки возникают травмы и изъязвление слизистой оболочки, наступают некроз и развитие грануляционной ткани В дальнейшем происходит разрушение хрящевых колец с нарушением их каркасной функции, появление участков трахеомаляции с последующим рубцеванием, что вызывает стеноз трахеи

По данным литературы частота возникновения стенозов трахеи после экстирпации гортани колеблется от 12 до 41% (Новожилова Е Н и соавт , 2006, Ольшанский В О и соавт, 2007), 15—25% больных становятся хроническими канюлярами (Кирасирова Е А и соавт , 2006)

Лечение больных со сформировавшимся рубцовым стенозом трахеи консервативное и хирургическое Трудность лечения связана, прежде всего, со склонностью к рецидивированию рубцевания

Консервативное лечение проводится, в основном, с использованием медикаментов Оно эффективно только в начале заболевания и при условии ликвидации причины травмирования слизистой трахеи При сформированной рубцовой ткани медикаментозное лечение не эффективно

Хирургическое лечение осуществляется методами эндоскопического вмешательства с применением криодеструкции, лазерной эвапорации, электрокоагуляции В то же время, несмотря на положительные результаты эндоброн-хиальной хирургии в последующем возникает рецидив стеноза (Паршин В Д , 2003)

После криовоздействия и лазерного излучения наблюдается обширная зона некроза с глубоким повреждением тканей По данным А А Овчинникова и В И Масычева (1999), Т Тос^со й а1, (1996), А ВпсЬй е1 а1, (1999) такие раны заживают длительно с возможным впоследствии увеличением протяженности стеноза Преимуществами применения электроиссечения являются его общедоступность, меньшая продолжительность операции, воспаление в зоне воздействия бывает менее выраженным, а сама манипуляция технически проще, чем лазерная и криодеструкция

Для предотвращения рецидива стеноза после восстановления просвета трахеи используются различные трубки и эндостенты из пластмассы, тантала и виталлиума, которые также не всегда эффективны и не исключают рецидива стеноза (Овчинников А А , Середин Р В , 2004)

В доступных нам источниках мы не встретили описания методик по электроиссечению рубцов в трахее Следует добавить, что, учитывая этиопатогенез рубцового стеноза трахеи, необходимо проведение мероприятий по расширению просвета трахеостомы и возможности обходиться без трахеотомической трубки

Частота возникновения рубцовых стенозов трахеи и недостаточная эффективность методов их лечения обосновывают актуальность рассматриваемой проблемы

Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи

Поставленная цель достигалась решением следующих задач

1 Разработать методику хирургического удаления рубцовой ткани трахеи с предупреждением рецидивирования

2 Разработать способ формирования широкой и стойкой трахеостомы

3 Изучить особенности послеоперационного периода и частоту осложнений

4 Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения

Научная новизна работы Разработана оригинальная методика лечения больных рубцовым стенозом в просвете трахеи, которая позволяет полноценно восстановить адекватное дыхание Разработанный способ пластики трахеосто-мы путем выкраивания треугольных хрящевых лоскутов из трахеи и подшивания их к кивательным мышцам исключает канюленошение, тем самым предотвращает вероятность повторного образования рубцовых стенозов (решение патентной экспертизы о выдаче патента РФ от 17 05 2007 г по заявке на изобретение «Способ операции на трахее» №2006115869/14 (017228), получена приоритетная справка №2006128070/14 (030490) от 01 08 2006 г на изобретение «Способ формирования нестенозирующей трахеостомы»)

Практическая значимость работы. В хирургическую практику внедрен способ лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи, позволяющий устранить дыхательную недостаточность и избавляющий от осложнений, связанных с применением трахеотомической трубки Использование оригинальных методик позволяет восстановить дыхательную функцию трахеи, тем самым способствует социально-психологической реабилитации стомированных больных

Основное положение, выносимое на защиту

Лечение рубцовых стенозов трахеи должно предусматривать электроиссечение рубцов, дилатацию просвета трахеи трахеостентом и пластику трахеостомы

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Разработанная методика хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи внедрена в работу отделения «Опухолей головы и шеи» ФГУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института Росмедтехнологий» и Областного онкологического диспансера г Ростова-на-Дону

Апробация работы. Материалы работы доложены на IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006)

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 15 ноября 2007 года

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах

Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 189 источников (108 - отечественной и 81 - зарубежной литературы) Работа иллюстрирована 19 таблицами и 34 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала, методов исследования и лечения

Клинический материал представлен 30 больными с Рубцовыми стенозами трахеи (РСТ), возникшими после экстирпации гортани, находившихся на лечении в отделении «Опухолей головы и шеи» Ростовского научно-исследовательского онкологического института в период с 2005 по 2007 гг включительно Этим больным для ликвидации рубцового стеноза трахеи произведены операции по разработанному в отделении способу - электроиссечение рубцовой ткани трахеи с дилатацией ее просвета и последующей пластикой трахеостомы

Возраст больных находился в диапазоне от 50 до 73 лет В большинстве случаев заболевание выявлялось у пациентов в возрасте от 50 до 69 лет (24 человека), что составило 80,0±7,3% от общего числа больных Заболевание было зарегистрировано у 28 (93,3±4,6%) мужчин и 2 (6,7±4,6%) женщин Все пациенты ранее были прооперированы по поводу рака гортани III стадии (T3N0M0) В послеоперационном периоде больные подвергались лучевой терапии в дозе 40 Гр Гистологическая структура опухолей была представлена высокодиффе-ренцированным плоскоклеточным раком с ороговением у 16 (53,3±9,1%), уме-

реннодифференцированным плоскоклеточным раком с наклонностью к ороговению - у 10 (33,3±8,5%) и плоскоклеточным неороговевающим раком с низкой степенью дифференцировки - у 4 (13,3±6,1%) больных.

Все пациенты предъявляли жалобы, характерные при рубцовом стенозе трахеи: на одышку в покое или при физической нагрузке, стридорозное дыхание, затрудненное откашливание мокроты, субфебрильную температуру, боли в грудной клетке, цианоз кожных покровов, кашель с наличием или отсутствием крови в мокроте.

Было установлено, что причиной рубцового стеноза трахеи явилось длительное травмирование слизистой оболочки трахеи трахеотомической трубкой. Все пациенты исследуемой группы из-за сужения просвета трахеостомы были канюленосителями. Диаметр просвета трахеостомы был меньше диаметра трахеотомической трубки №4, т.е. менее 5 мм (рис. 1).

Первые признаки затрудненного дыхания появлялись, как правило, через один месяц после экстирпации гортани и максимально - через два года. В 12 (40,0%) случаях рубцовый стеноз трахеи возник через 8-12 месяцев после экстирпации гортани, через 12-24 месяцев - в 8 (26,7%) и коротким сроком возникновения (от 1 до 7 месяцев) — в 10 (33,3%) наблюдениях.

Рис. 1. Рубцовый стеноз трахеостомы, просвет которой меньше диаметра трахеотомической трубки №4

Рубцовые стриктуры у всех больных исследуемой группы локализовались на границе верхней и средней трети трахеи на уровне дистального конца трахеотомической трубки. Преимущественно были поражены передние и передне-боковые стенки трахеи. У 24 (80,0%) пациентов протяженность рубцо-вого стеноза составила от 1,1 до 3,0 см. Более ограниченный рубцовый стеноз протяженностью 0,5—1,0 см был у 6 (20,0%) больных, что объясняется более длительным анамнезом заболевания и безуспешным проведением консервативного лечения.

Распределение больных по степени стеноза трахеи представлено на рис. 2 (использована классификация Б.В. Петровского, 1978). По данной классификации при стенозе I степени - диаметр просвета трахеи сужен менее чем наполовину, при стенозе II степени - сужен на 1/2-2/3, а при стенозе III степени - более чем на 2/3 внутреннего диаметра трахеи.

Из приведенных данных видно, что подавляющее число больных - 25 (83,4±6,8%) в исследуемой группе обратилось при субкомпенсированных и де-компенсированных формах стеноза (соответственно 26,7±8,1 и 56,7±9,0%). Данная ситуация, где основное количество больных имело тяжелую форму стеноза трахеи, объясняется тем, что отбор больных был целенаправленным: включая случаи неэффективной консервативной терапии в других медицинских учреждениях и усугубления тяжести их общего состояния.

16,6%

26,7%

□ I (d<1/2)

Е II (d 1/2-2/3

□ III (d>2/3)

Рис 2. Распределение больных по степени сужения трахеи

Следует отметить, что показания к лечению и прогноз результатов у пациентов с идентичными по степени протяженности и сужения трахеи могут существенно различаться в зависимости от выраженности признаков активации или стабилизации рубцового процесса При сохранении воспаления тканей в области стеноза, последний носит прогрессирующий характер и степень сужения трахеи может увеличиться с течением времени У большинства больных 24 (80,0%) рубцовый стеноз трахеи, как правило, имел прогрессирующий характер Он наблюдался даже у пациентов со стенозами I степени У 6 (20,0%) пациентов имелся стабилизированный РСТ II степени без признаков прогрессирования

В пред- и послеоперационном периоде больные прошли необходимый комплекс клинико-лабораторного обследования, включающего прямую и боковую рентгенографию, линейную томографию, спиральную рентгенокомпьютер-ную томографию и фибротрахеоскопию

Дополнительно осуществлялся мониторинг (монитор МН-01, Россия) следующих показателей спирометрическое исследование функции внешнего дыхания (ФВД), электрокардиограмма (ЭКГ), парциальное давление кислорода (Sp02), частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое (АДс) и диасто-лическое артериальное давление (АДц)

Исследование ФВД проводилось на аппарате вентиляции с использованием метода форсированных дыхательных маневров, позволяющего регистрировать скорость потока воздуха на вдохе и выдохе в координатах объема легких - так называемую «петлю объем-поток» (Клемент Р Ф , Зильбер Н А , 1993)

Состояние сосудистого тонуса и эффективное среднее давление кровотока характеризует величина среднего артериального давления, которое вычисляется по формуле Хикема

САД= АДц+1/3 ПД,

где ПД - пульсовое давление

Пульсовое артериальное давление ПД рассчитывали по формуле ПД= Адс-АДц

Потребление миокардом кислорода оценивали по показателю двойного потребления миокардом кислорода, проведенному по формуле

ДП= АДс х ЧСС

Более чувствительным индексом, указывающим на наличие гипоксии миокарда, является ишемический индекс (ИИ), рассчитываемый по формуле

ИИ= С АД/ЧСС, где ИИ<1 - связан с субэндокардиальной ишемией

Тонус вегетативной нервной системы определяли по вегетативному индексу Кердо, рассчитываемого по формуле

ИК=(1(АДц/ЧСС)) 100 Статистическая оценка достоверности полученных результатов производилась по критериям Стьюдента и углового преобразования Фишера (Гублер Е В, 1978) Нижним порогом достоверности считался уровень Р<0,05

Результаты исследования

Операции у больных с Рубцовыми стенозами трахеи осуществлялись в два этапа на двух отделах трахеи грудном и шейном В грудном отделе проводилось электроиссечение рубцовой ткани в просвете трахеи, а в шейном - расширение просвета трахеостомы

Способ операции Первый этап лечения заключается в проведении электроиссечения рубцовой ткани в трахее с дилатацией ее просвета

Перед проведением электроиссечения ан естезия осуществляется обработкой слизистой трахеи 10% раствором лидокаина, посредством распыления и селективного смазывания всей площади рубцовой ткани, а также выше и ниже лежащих колец трахеи Затем иглой в области яремной вырезки паратра-хеально по средней линии, вплотную к передней стенке трахеи на уровне рубцовой ткани, скользя по хрящевым кольцам, вводится 5-6 мл 2%-го раствора лидокаина(рис 3)

Электронож вводится в трахею до уровня рубцовой ткани. Рубцы рассекаются перпендикулярно кольцам трахеи в нескольких местах до хрящевой ткани. Каждый фрагмент рубцовой ткани удаляется от основания горизонтальным электроиссечением.

По окончании операции в просвет трахеи распыляется противовоспалительный медикамент (антибиотики, сульфаниламиды и пр.), вставляется тра-хеостент (рис. 4).

Рис.4. Трахеостент (компоновка фрагментов интубационных трубок)

Трахеостент представляет из себя компоновку двух измененных интуба-ционных трубок различного диаметра. От внешней трубки оставляется фрагмент с манжеткой, которая должна располагаться своей средней частью на уровне раневой поверхности, полученной после удаления рубцовой ткани. В эту трубку вставляется более узкая трубка (без манжетки), аналогичная внешней по своей длине. Манжетка внешней трубки перфорируется сверху 4-6-ю проколами тонкой иглы для контакта медикаментов с раневой поверхностью.

После введения трахеостента в трахеостому по катетеру внешней манжетки вводятся медикаменты: кортикостероиды, ферментные препараты (1 мл гидрокортизона и 1 мл лидазы). В послеоперационном периоде паратрахеально до уровня рубцового сужения путем инъекции вводится 1 мл лидазы (1 раз в неделю). Процедуры осуществляются на протяжении 1—1,5 месяцев. Трахеостент меняется 2 раза в неделю.

Пластику трахеостомы осуществляли через 1—1,5 месяца после первого хирургического вмешательства.

Иссекается кожа фигурным разрезом вокруг предыдущей (узкой) трахеостомы с формированием 4-х треугольных кожных лоскутов (рис.5а, б).

Рис. 5. а - фигурный кожный разрез, окаймляющий трахеостому, б - отслоенные кожные лоскуты по бокам трахеостомы

а

б

Культю (просвет) трахеи высвобождают острым путем от окружающих тканей с иссечением рубцов. Трахею подтягивают вверх с выделением трех проксимальных колец. Из боковых стенок трахеи, в проекции 3-х и 9-ти часов условного циферблата, выкраивают 2 треугольных лоскута на глубину выделенных колец с основанием в 6-10 мм (рис.6а, б).

а б

Рис. 6 . Пластика трахеостомы: формирование треугольных хрящевых лоскутов, а (схема) - рассечены боковые стенки трахеи на «3» и «9» часах, б — разведенные в стороны боковые треугольные стенки трахеи

Выкроенные треугольные хрящевые лоскуты, прокалывая их через всю стенку, подшивают к краям кивательных мышц (рис. 7 а, б).

Рис. 7. Этап формирования широкой трахеостомы. а (схема) - швы, фиксирующие боковые треугольные хрящевые лоскуты трахеи к кивательным мышцам, б — подшивание хрящевых лоскутов к кивательным мышцам

В результате формируется широкая трахеостома, фиксация краев которой к кивательным мышцам, предотвращает смещение трахеи вниз с суживанием ее просвета

Результаты оперативного лечения Для оценки эффективности восстановительно-реконструктивной операции по разработанной методике исследовались следующие показатели

- частота и характер послеоперационных осложнений,

- степень восстановления просвета трахеи после хирургического вмешательства и этапов реконструкции,

- частота и сроки возможного возникновения рестенозов

Все осложнения были разделены на ранние (в первые 2 недели) и поздние Поздние осложнения, в свою очередь, были условно разделены на местные и общие, которые были обусловлены тяжестью и травматичностью хирургического вмешательства и сопутствующей общей патологией

У 3 (10,0±5,4%) больных имели место осложнения в раннем послеоперационном периоде Возраст у всех трех больных был старше 70 лет

Так, у одного из этих больных наблюдался хондроперихондрит, осложнивший процедуру перевязок и вставление трахеотомической трубки Пери-хондрит был излечен к концу 2-й недели применением стандартной противовоспалительной терапии У второго больного произошло частичное расхождение швов, а у третьего - некроз выкроенного хрящевого лоскута Эти осложнения были ликвидированы иссечением некротических тканей (кожи, хрящей), досрочным частичным удалением швов в зоне некроза У всех трех больных местные осложнения были преодолены к концу второй недели

Поздние послеоперационные осложнения, отмеченные на 4-6 неделе, имели место у 5 (16,7%) больных Поздние осложнения были условно разделены на местные и общие Местные осложнения были отмечены у 4 (13,4%) больных У 2 (6,7%) больных возникли шовные гранулемы по краям трахео-стомы, которые были удалены под местной анестезией (табл 1)

Характер и частота поздних послеоперационных осложнений после пластики трахеостомы

Характер осложнений Количество больных

абс число %

Стеноз трахеостомы 2 6,7±4,6

Шовные гранулемы 2 6,7±4,6

Трахеобронхит 1 3,3±3,1

ВСЕГО 5 16,7±6,8

У 2 (6,7%) пациентов через 5 и 8 месяцев вновь развился стеноз трахеостомы (рестеноз), как следствие расхождение швов и некроза хрящевых лоскутов, происшедшего в раннем послеоперационном периоде Диаметр просвета трахеостомы у них составлял 0,6—1,0 см Обоим пациентам на ночь требовалось пользоваться трахеотомическими трубками (табл 2)

Таблица 2

Распределение больных по диаметру просвета трахеостомы до и после лечения

Диаметр трахеостомы, см Количество больных, п=30

до лечения после лечения

абс ч % абс ч %

до 0,5 30 100,0 - -

0,6-1,0 - - 2 6,7±4,6

1,1-1,5 - - 18 60,0±8,9

1,6-2,0 - - 10 33,3±8,5

Как видно из табл 2, у 18 (60,0%) больных, прооперированных по предлагаемой методике, диаметр трахеостомы составил более 1,0 см (от 1,1-1,5 см), а у 10 (33,3%) больных - более 1,5 (от 1,6-2,0 см)

Осложнение общего характера имело место только у одного больного возник острый трахеобронхит, потребовавший применения противовоспалительной терапии и муколитиков Он был купирован в течение 10 дней

Непосредственные результаты у всех больных были положительными Достигнуто существенное улучшение дыхания

Для оценки эффективности лечения мы использовали субъективные и объективные критерии Клинические наблюдения в процессе лечения подтвер-

дили статистически достоверный положительный субъективный эффект проводимой терапии (р<0,05). В первые дни после проведения первого этапа лечения -электроиссечения рубцовой ткани трахеи с дилатацией ее просвета у всех (100,0%) больных отмечалось значительное уменьшение выраженности клинической симптоматики: восстановление в большей или меньшей степени дыхания и цвета кожных покровов - у 28 (93,3±4,6%) из 30 пациентов (р<0,01), исчезновение кровохарканья - у 5 (100,0%), кашля - у 18 (90%) из 20 (р<0,01), субфеб-рильной температуры - у 6 из 7, болей в грудной клетке - у 5 из 6, улучшение откашливание мокроты - у 23 (92,0%) из 25 пациентов (р<0,01) (рис. 8).

До операции После операции

Рис. 8. Динамика основных симптомов заболевания до и после лечения

Оценивая течение послеоперационного периода после выполнения электроиссечения рубцовой ткани с дилатацией ее просвета, мы использовали параметры эффективности дыхания и кровообращения, как показателей, характе-ризирующих кислородную недостаточность организма.

Было установлено, что до проведения реконструктивных операций у больных имело место нарушение показателей функций внешнего дыхания (ФВД) в виде снижения абсолютных величин: объем форсированного дыхания за 1 сек. (ОФВ1), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), а также отношение объема форсированного дыхания за 1 сек. к жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ).

Через 8 мес после лечения у всех больных отмечено значительное улучшение показателей функции внешнего дыхания (при стенозе III степени до лечения - ЖЕЛ, ОФВ1, ОФВ1/ЖЕЛ - 67,1, 40,2, 53,6, после лечения - 87,6, 70,2, 80,1 соответственно) (р<0,05) (табл 3 и 4)

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания у больных с различной степенью рубцового стеноза трахеи до лечения

Степень стеноза Кол-во больных

Сроки реабилитации Показатель I, п=5 и, N=8 III, п=17

ЖЕЛ 73,4 67,8 67,1

ФЖЕЛ 53,2 52,1 50,4

До лечения ОФВ1 42,4 41,3 40,2 30

ОФВ1/ЖЕЛ 67,7 62,2 53,6

ПОС 47,4 46,6 44,3

Таблица 4

Показатели функцнн внешнего дыхания у больных с различной степенью рубцового стеноза трахеи спустя 8 месяцев после лечения

Степень стеноза Кол-во больных

Сроки реабилитации Показатель I, и. III,

п=5 п=8 п=17

ЖЕЛ 89,3 88,4 87,6

ФЖЕЛ 79,8 78,6 77,1

Спустя 8 месяцев ОФВ1 72,5 71,4 70,2 30

ОФВ1/ЖЕЛ 83,4 81,6 80,1

ПОС 79,2 78,3 77,2

При исследовании показателей гемодинамического состояния у больных с рубцовым стенозом трахеи было выявлено, что в до- и послеоперационном периоде они достоверно отличались (табл 5) Установлено, что у больных с Рубцовым стенозом трахеи до реконструктивных операций отмечались признаки артериальной гипертензии (160±4,1 мм рт ст) В послеоперационном периоде (через 3 мес ) произошло достоверное снижение показателей артериального давления на 9-11% с восстановлением до нормы к концу 8 месяца (127,3±4,4)

Показатели гемодинамики у больных с Рубцовыми стенозами трахеи в до- и послеоперационном периоде

Показатель До операций Через 3 мес после операций Через 8 мес после операций

АД систол , мм рт ст 160±4,1 132,1±5,2* 127,3±4,4*

АД диаст , мм рт ст 86,8±0,9 81,0±4,4 77,6±5,2

АД ср , мм рт ст 102,4±1,2 94,9±4,7 94,1±4,2*

ЧСС уд/мин 87,6± 1,01 79,4± 1,1* 74,6±1,5*

Двойное потребление, у е 13678±428 13165±218 11940*110*

Индекс Кердо 1,23±0,8 -2,2±0,2* 0*

Ишемический индекс 1,24±0,01 1,31±0,2» 1,2±0,01*

Бр02 91,8±2,4 96,1±1,5 98,7± 2,3*

Примечание * - достоверно по отношению к показателям до операции (р<0,05)

Показатели частоты сердечных сокращений (ЧСС) через 3 мес после операций снизились на 13-13,7% Через 8 мес после лечения они возвращались к норме (74,6±1,5 уд в мин )

Исходные показатели свидетельствовали о повышенной потребности миокарда в кислороде (13678±428 у е) В послеоперационном периоде не наблюдалась дальнейшая потребность в повышении уровня кислорода

Было установлено, что спустя 3 мес после операций, отмечены благоприятные различия в состоянии показателей сердечно-сосудистой системы

До операции индекс Кердо (ИК) у всех больных имел положительный коэффициент, что указывало на преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы, а через 8 мес после операций произошло полное «вегетативное равновесие» сердечно-сосудистой системы и ИК= соответствовал нулю

Парциальное давление кислорода (Бр02) после лечения достигало 98,7±2,3% и оставалось стабильным в течение последующего наблюдения

Изучение динамики показателей суточного мониторинга ЭКГ в послеоперационном периоде показало, что уже через 3 мес произошло достоверное снижение количества эпизодов ишемической депрессии сегмента БТ на ЭКГ, количества и частоты встречаемости единичных желудочковых и суправентри-кулярных экстрасистол Через 8 мес после завершения лечения наблюдалось дальнейшее улучшение этих параметров (табл 6)

Динамика показателей ЭКГ- исследований у больных с Рубцовым стенозом трахеи

на этапах лечения

Показатель До операций Через 3 мес. после операций Через 8 мес. после операций

Среднее количество эпизодов депрессии сегмента ЭТ 1,5±0,2 1,2±0,2 0,6±0,06*

Средняя продолжительность депрессии сегмента йТ 10,2±0,7 9,0±0,5 5,2±0,2*

Количество всех желудочковых экстрасистол 350,0±8,6 252,3±13,2* 207,7±9,7*

Количество пробежек желудочковой тахикардии 0,87±0,01 0,69±0,01* 0,52±0,01*

Количество единичных суправентрику-лярных экстрасистол 643,8±19,0 569,4±14,5* 403,6±15,8*

Количество пробежек суправентрикуляр-ной тахикардии 5,4±0,02 4,5±0,01* 3,1*0,02*

Примечание. * - достоверно по отношению к показателям до операции (р<0,05)

Ближайшие результаты лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи по предложенной методике были прослежены в течение 12 мес. после его завершения.

После лечения рецидивы рубцового стеноза просвета трахеи мы наблюдали у 2 (6,7%) больных. У этих больных наблюдалась стабилизация стеноза в компенсированной стадии (отсутствии одышки и стридора в покое, диаметр суженной части трахеи более Уг), без признаков прогрессирования (рис. 9).

□ с!<1/2 и й< 1/2-2|3 Ш с!>2|3

До лечения После лечения

Рис. 9. Распределение больных по диаметру просвета трахеи до и после лечения

Сроки появления рецидива рубцового стеноза трахеи в первый год наблюдения после окончания лечения представлены в таблице 7

Таблица 7

Появление рецидива рубцового стеноза трахеи у больных исследуемой группы,

абс ч (%)

Количество больных Сроки

1-3 мес 4-6 мес 7-9 мес 10—12 мес

п=30 - 1 (3,3%) 1 (3,3%) -

Рецидивы стеноза трахеостомы после лечения по разработанной методике возникли у двух больных в сроки от 6 до 9 месяцев У 1-го (3,3%) пациента возникло сужение трахеостомы через 5 мес после пластики У другого больного рецидив стеноза трахеостомы появился через 8 месяцев В то же время обоим пациентам вводили трахеотомическую трубку только на ночь Днем они обходились без канюли, что нами расценивалось как удовлетворительный результат

Доля больных без рецидива сужения трахеостомы подвергшихся лечению по предложенной методике, составила 93,3±4,6%

Таким образом, предложенный способ лечения рубцового стеноза трахеи путем электроиссечения рубцовой ткани с дилатацией просвета трахеи и пластики трахеостомы, исключающей канюленошение, предотвращает вероятность повторного образования рубцовых стенозов, улучшает качество жизни пациентов

ВЫВОДЫ

1 Разработанный способ электроиссечения рубцов трахеи с дилатацией стентом восстанавливает просвет трахеи, обеспечивая контактное медикаментозное воздействие на раневую поверхность и предупреждает (100,0%) рецидив роста рубцовой ткани

2 Разработанный способ формирования трахеостомы за счет реконструкции проксимального конца трахеи с подшиванием ее к кивательным мышцам и кожной пластики позволяет сформировать широкую, стойкую трахеосто-

му, не требующую ношения трахеотомической трубки Эффективность медико-социальной реабилитации (деканюлирования) составляет 93,3±4,б%

3 При использовании предложенного способа лечения выявлены послеоперационные осложнения местного характера у 3 (10,0%) больных в виде хон-дроперихондрита, расхождения швов и некроза выкроенного хрящевого лоскута У 2 больных (6,7%) наступило компенсаторное рестенозирование, требующее вставления трахеотомической трубки перед сном

4 У всех прооперированных больных произошла регрессия клинических симптомов стеноза так до лечения одышка с цианозом кожных покровов в покое была у 56,7 и 100,0% - при физической нагрузке, тогда как после лечения они имели место лишь у 6,7% (р<0,01) при физической нагрузке и не наблюдались в покое ни у одного больного, а также значительное улучшение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, нарушенных предшествующим ее стенозом (до лечения ЖЕЛ - 67,1±0,8%, Sp02 - 91,8±2,4%, ПК - 1,23±0,8, после лечения ЖЕЛ - 87,6±0,6%, Sp02 - 98,7±2,3%, ПК - 0)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При проведении операции по удалению гортани необходимо формировать широкую, стойкую трахеостому, не требующую ношения канюли

2 Лечение рубцовых стенозов трахеи целесообразно начинать с электроиссечения рубцов, дилатации просвета трахеи и последующей реконструкцией трахеостомы

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Рубцовые стенозы трахеи у онкостоматологических больных // «Стоматология детского возраста» V Всероссийская научно-практическая конференция — Ростов н/Д, 2005 - С 92 (соавт П В Светицкий)

2 Рубцовые сужения трахеи // «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» VII конгресс с международным участием Турция, г Кемер, 2005 - №2 - С 90 (соавт П В Светицкий)

3 Формирование трахеостомы для предупреждения Рубцовых стенозов трахеи//XI съезд онкологов Украины - Судак, 2006 - С 61 (соавт ПВ Све-тицкий)

4 Узкие трахеостомы как причина возникновения рубцовых стенозов трахеи//Сибирский онкологический журнал - 2006 — С 111-112 Российская конф с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г Анапа, 2006) (соавт П В Светицкий)

5 Рубцовые стенозы трахеи // Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии - М , 2006 — С 326-329 (соавт П В Светицкий, М А Мальдонадо)

6 Трахеостомы после ларингэктомий // IV съезд онкологов и радиологов СНГ - Баку, 2006 - С 96 (соавт П В Светицкий)

7 Профилактика и лечение рубцовых стенозов трахеи // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Медицина Спецвыпуск -2007 -С 118-120 (соавт ПВ Светицкий)

8 К вопросу о лечении рубцовых стенозов трахеи // Органосохраняю-щие и реконструктивные операции у больных злокачественными опухолями -М , 2007 - С 321-325 (соавт ПВ Светицкий)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 ум -изд -л Заказ № 543 Тираж 100 зкз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы

Нормальная анатомия трахеи и структур шеи может существенно меняться при различных патологических состояниях, травме шеи, после трахеостомии и предшествующих операций (Зенгер В.Г., 1999). Это следует учитывать и соблюдать особую осторожность при любых, даже небольших, хирургических манипуляциях на трахее, поскольку возможные осложнения достаточно тяжелы, а иногда смертельны для больного.

Поражение ее слизистой приводит к изъязвлению с замещением нормальных структур трахеальной стенки грубой рубцовой тканью, которая суживает просвет трахеи. В дальнейшем возможно разрушение хрящевых колец с нарушением их каркасной функции, появления участков тра-хеомаляции (расплавления хрящевой ткани).

Сужение просвета трахеи не только приводит к уменьшению аэрации легких в начальном периоде, но и при длительном кислородном голодании вызывает так называемую стенотическую болезнь (Сагалович Б., 1967). Эта болезнь сопровождается вначале функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, желудка и почек, а при более длительном характере течения приводит к необратимым изменениям в этих органах. Экспериментальные и клинические исследования А.И. Юниной (1965) выявили замедление ритма сердечной деятельности. И.Б. Холматов (1956) и К.Б. Радугин (1957) в экспериментах на животных отметили структурные отклонения в слизистой оболочке желудка с нарушением сокоотделения, изменение мочевыделительной функции почек. Вентиляционные нарушения вначале компенсируются напряженной деятельностью дыхательных мышц и гипертензией в малом круге кровообращения (Авилова О.М., 1968). Со временем снижаются показатели вентиляции легких, развиваются дыхательный и метаболический ацидоз, снижаются энергетические ресурсы организма (Юнина А.И., 1965; Болотова Н.А. и соавт., 1986).

Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи имеют ятрогенную причину, обусловленную широким внедрением в реаниматологическую практику методов трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через интубационную или трахеостомическую трубки (Юнина А.И. и соавт., 1967; Зенгер В.Г. и соавт., 1991; Couraud L., et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998; Фоломеев B.H. и соавт., 1999; Горбунов B.A., 1999).

В период развития новых технологий в хирургии и реаниматологии удельный вес больных, нуждающихся в ИВЛ, резко возрос. В 92% случаев причиной стенозирования трахеи являются реанимационные мероприятия (Бирюков Ю.В. и соавт., 1990; Грубник В.В. и соавт., 1991; Couraud L. et al., 1995). Вследствие этих обстоятельств увеличилось количество больных с РСТ, чья доля составляет 12-18,6% (Фоломеев В.Н. и соавт., 2001; Каца-рава В.Ш. и соавт., 2002).

В течение последнего времени трахеостомия является одним из стандартных мероприятий, применяемых в отделениях интенсивной терапии для нормализации дыхательной функции у больных при проведении пролонгированной искусственной вентиляции легких.

Сама трахеостомия является травмирующим агентом и может быть причиной стенозирования дыхательных путей. По мнению ряда авторов, это происходит даже чаще, чем при ИВЛ через интубационную трубку (Фоломеев В.Н. и соавт., 2001; Тетцоева З.М., 2006).

Наиболее часто рубцовые стенозы трахеи возникают после трахеотомии при сформировавшейся узкой трахеостоме, вынужденном канюле-носительстве и постоянным травмированием слизистой трахеи концом трахеотомической трубки. Травмирование слизистой трахеи усиливается при несоответствии трахеотомической трубки (изгиба, диаметра, длины) просвету трахеи, а также баллотированием трубки при кашле.

Операции по проведению трахеотомии посвящено большое количество литературы. Однако частота возникновения рубцового стеноза трахеи после трахеотомий не имеет тенденции к сокращению и колеблется от 0,5 до 25% (Самохин А .Я., 1992; Перельман М.И., 1996; Чернов Н.В. и соавт., 2005). Это объясняется сложностью проведения «качественных» трахеотомий в экстремальных ситуациях, обусловленных тяжелым состоянием больных, при субкомпенсированном и декомпенсированном дыхании, топогра-фо-анатомическими особенностями (короткой и толстой шеей, увеличенной щитовидной железой, наличием лимфоузлов и т.д.). Немаловажную роль играет профессионализм хирурга, а также ограниченность в подборе адекватных трахеотомических трубок.

Формирование широкой нестенозирующей трахеостомы является важной частью ларингэктомии. Большинство хирургов во время удаления гортани стремятся создавать трахеостому, при которой больной в последующем мог бы свободно дышать без трахеотомической трубки. Однако это достигается не всегда, так как в результате вторичного инфицирования раны в области культи трахеи нередко наблюдается расхождение швов, некроз верхних колец трахеи и краев раны. Заживление в этих случаях происходит вторичным натяжением с образованием грубых рубцов. При этом просвет трахеостомы суживается, дыхание без трахеотомической трубки бывает невозможным и больные становятся стойкими канюленоси-телями. По данным ряда авторов стеноз трахеостомы после экстирпации гортани возникает в 12^И% (Погосов B.C., 1993; Кашманов А.Е. и соавт., 2005; Алиева С.Б. и соавт., 2006).

Существуют многочисленные способы формирования стойкой нестенозирующей трахеостомы после экстирпации гортани. Ряд авторов предлагают увеличить диаметр просвета трахеи за счет косого разреза (Козлова А.В. и соавт., 1979), создания натяжения стенок трахеи (Пачес А.И., 2000), использования временных протезов из тефлона или поливинилхлорида, к которым подшивают края трахеи (Чиж Г.И., 2005), рассечения стенки трахеи и вшивания в произведенный разрез кожных лоскутов (Молчанова К.А., 1970). Однако предложенные методики не лишены ряда недостатков, вызывающих стенозирование.

Лечение больных со сформировавшимися Рубцовыми стенозами трахеи - консервативное и хирургическое. Оно многоэтапное, длительное по времени, и, к сожалению, не всегда успешное. Каждый из этих способов имеет свою специфику и трудности. Качество жизни таких пациентов значительно снижено. Около 15-25% больных из-за развития обширных рубцов, хондромаляций и фиброза тканей остаются хроническими канюляра-ми даже после проведенного хирургического лечения (Кирасирова Е.А. и соавт., 2006).

Консервативное лечение с использованием медикаментов и физиопроцедур эффективно только в начале заболевания и при условии ликвидации причины травмирования слизистой трахеи. При образовании рубцовой ткани оно не эффективно.

Для расширения стенозированного участка трахеи консервативным путем используются различные бронхоскопические трубки - металлические, каучуковые, пластмассовые. Описаны также случаи применения с этой целью урологического расширителя Кольмана (Лозанов Н.Н., 1954), трубок для эндотрахеального наркоза (Купряшкин Е.А., Григорьев Г.М., 1965), пластмассовой канюли Рети (Triglianos, Mangroitis, 1967), тефлоновой трубки со специальным баллоном (Aboulker, Demaldent, Sauton, 1967). Расширение свежих и более старых рубцовых стенозов гортани известно давно и описывалось неоднократно (Holinger et al., 1950; Schmidt et al., 1960; May, 1969; Samaan, 1970 и др.). Процедуру расширения просвета стенозированного участка трахеи нередко приходится повторять десятки раз на протяжении многих месяцев, что требует большого терпения от больного и врача. При этом консервативное лечение больных РСТ бывает неэффективным вследствие тенденции к прогрессирующему рубцеванию или из-за отсутствия в области стеноза хрящевого остова локальной трахеомаляции (Shaw et al., 1961; Grillo, 1969; Кожанов Л.Г. и соавт., 2006).

Хирургическое лечение может быть паллиативным и радикальным. Радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи производится при неэффективности эндоскопического и консервативного лечения (наличии очевидных повреждений структуры трахеальной стенки, циркулярного протяженного стеноза). При этом применяется одномоментная операция - циркулярная резекция стенозированного отрезка с анастомозом «конец в конец» или этапные пластические операции с формированием просвета трахеи при помощи временных эндопротезов (стентов-проте кторов).

По данным ряда авторов (Петровский Б.В., и соавт., 1978; Само-хин А.Я., 1992; Eliashar I. et al., 1993; Паршин В.Д., 2003; Порханов В.А. и соавт., 2005) наилучшие результаты были получены после радикальной операции - циркулярной резекции трахеи в области стеноза с наложением анастомоза способом «конец в конец».

В настоящее время реконструктивно-пластические операции применяются с успехом лишь при развитии рубцового стеноза на ограниченных участках дыхательных путей. При протяженных по длине стенозирующих процессах, из-за тяжелого состояния пациента и тяжести послеоперационного периода такие операции ограничены (несостоятельность швов, арро-зивное кровотечение, медиастинит, рубцовый стеноз трахеального анастомоза). По данным авторов (Авилова О.М., Багиров М.М., 1983; Fudjimura S. et al., 1985) осложнения встречаются в 12,5—41%, а летальность составляет 5,3-12,1% (Гудовский Л.М. и соавт., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Русаков М.А. и соавт., 1999). Кроме этого, не всегда существуют условия для проведения таких операций и, к сожалению, не все хирурги владеют сложной техникой циркулярной резекции трахеи. Больные, как правило, обращаются к специалисту при 2-й или 3-й степени сужения, когда дыхание становится суб-компенсированным или декомпенсированным. В этих случаях трахеоброн-хоскопия и эндоскопическое вмешательство являются единственным методом неотложного восстановления проходимости дыхательных путей и адекватной легочной вентиляции.

Методика электроиссечения рубцово-суженного участка трахеи нашла широкое применение в 80-е годы и играет важную роль при оказании экстренной помощи больным с декомпенсированными стенозами трахеи (Лукомский Г.И. и соавт., 1986; Geissler P.W. et al., 1990).

После электроиссечения рубцовой ткани трахеи производится расширение ее просвета тубусом ригидного бронхоскопа, пластмассовыми бужами или интубационными трубками. Преимуществами этого способа лечения перед лазерным воздействием являются его общедоступность, низкая стоимость, меньшая продолжительность операции, а сама манипуляция технически проще, чем лазерная деструкция. Кроме того, после электрокоагуляции воспаление в зоне воздействия менее выражено.

С целью предотвращения рецидива стеноза после восстановления просвета трахеи используют различные трубки и эндопротезы из тантала, виталлия или пластмассы (Harkins W.B., 1952; Simone, Giuliani, 1967). Для этого используют специальные Т-образные трахеостомические трубки (Montgomery W.,-1965; Бирюков Ю.В. и соавт., 1986), расщепленные интубационные трубки и трубки, которые устанавливают полностью в просвете трахеи (самофиксирующие стенты).

Использование эндотрахеальных стентов, позволяющих сохранить просвет реканализированой трахеи, представлялось решением проблемы, однако оказалось, что даже длительное стентирование в большинстве случаев не исключает рецидива стеноза. Поиск методов лечения, несмотря на их многочисленность, продолжается.

Отдаленные последствия вмешательств при рубцовом сужении трахеи зависят от методик реканализации трахеи, способов и сроков дилатации (Shapshay S.M. et al., 1989; Русаков M.A. и соавт., 1999; Овчинников A.A., Ясногородский О.О., 2000; Середин Р.В., 2003). Перечисленные трудности в лечении стенозов трахеи различного характера вынуждают искать пути улучшения борьбы с ними, чему посвящена настоящая работа.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать методику хирургического удаления рубцовой ткани трахеи с предупреждением рецидивирования.

2. Разработать способ формирования широкой и стойкой трахео-стомы.

3. Изучить особенности послеоперационного периода и частоту осложнений.

4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения.

Научная новизна исследования

Разработана оригинальная методика лечения больных рубцовым стенозом в просвете трахеи, которая позволяет полноценно восстановить адекватное дыхание. Разработанный способ пластики трахеостомы путем выкраивания треугольных хрящевых лоскутов из трахеи и подшивания их к кивательным мышцам исключает канюленошение, тем самым предотвращает вероятность повторного образования рубцовых стенозов. Получен патент №2311137, Бюл. №33 от 27.11.2007 г. на «Способ операции на трахее»; получено Решение №2006128070/14 (030490) от 28.11.2007 г. о выдаче патента на «Способ формирования нестенозирующей трахеостомы».

Практическая значимость исследования

В хирургическую практику внедрен способ лечения больных с Рубцовыми стенозами трахеи, позволяющий устранить дыхательную недостаточность и избавляющий от осложнений, связанных с применением трахеотомической трубки. Использование оригинальных методик позволяет восстановить дыхательную функцию трахеи, тем самым способствует социально-психологической реабилитации стомированных больных.

Основное положение, выносимое на защиту

Лечение рубцовых стенозов трахеи должно предусматривать электроиссечение рубцов, дилатацию просвета трахеи трахеостентом и пластику трахеостомы.

Внедрение результатов исследования

Разработанная методика хирургического лечения рубцовых стенозов трахеи внедрена в работу отделения «Опухолей головы и шеи» ФГУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института Росмед-технологий» и Областного онкологического диспансера г. Ростова-на-Дону.

Апробация работы

Материалы работы доложены на IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006) и Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (Анапа, 2006).

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института 15 ноября 2007 года.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 8 печатных работах.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ электроиссечения рубцов трахеи с дила-тацией стентом восстанавливает просвет трахеи, обеспечивая контактное медикаментозное воздействие на раневую поверхность и предупреждает (100,0%) рецидив роста рубцовой ткани.

2. Формирование трахеостомы за счет реконструкции проксимального конца трахеи с подшиванием ее к кивательным мышцам и кожной пластики позволяет создать широкую, стойкую трахеостому, не требующую ношения трахеотомической трубки. Эффективность медико-социальной реабилитации (деканюлирования) составляет 93,3±4,6%.

3. Использование предложенного способа лечения позволяет свести к минимуму развитие послеоперационных осложнений и рестенози-рование.

4. Применение разработанного способа обеспечивает регрессию клинических симптомов стеноза: снижение случаев одышки и цианоза кожных покровов (до лечения у 100,0% при физической нагрузке и у 56,7% в покое, тогда как после лечения у 6,7% (р<0,01) при физической нагрузке и ни у одного больного в покое), улучшение функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем (до лечения ЖЕЛ - 67,1±0,8%, Sp02 -91,8±2,4%, ИК - 1,23±0,8, после лечения ЖЕЛ - 87,6±0,6%, Sp02 -98,7±2,3%, ИК - 0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При проведении операции по удалению гортани необходимо формировать широкую, стойкую трахеостому, не требующую ношения канюли.

2. Лечение рубцовых стенозов трахеи целесообразно начинать с электроиссечения рубцов, дилатации просвета трахеи и последующей реконструкцией трахеостомы.