Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Отдаленные результаты полимерного эндопротезирования при резекциях гортани

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Ирина Ивановна

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПОЛИМЕРНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ГОРТАНИ

14.01.03- болезни уха, горла и носа 14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль-2011

2 д АПР 2011

4844694

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Клочихин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член - корр. РАМН доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки

Решетов Игорь Владимирович

Антонив Василий Федорович

Ведущая организация: Московский областной научно- исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского.

Защита диссертации состоится « 17 » мая 2011 года в 12 часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» по адресу: 123098, г. Москва ул. Гамалеи, д. 15.

Автореферат разослан 16 апреля 2011 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.М.Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей верхних дыхательных путей и составляет от 65 до 70% (Чиссов В.И. с соавт.,2003).

За последние 10 лет заболеваемость раком гортани в России увеличилась на 20% (Аксель Е.М., 2004). В Европе и США 5% всех новых случаев заболевания злокачественными новообразованиями относятся к раку гортани (Catimel G., 1997).

В структуре общей заболеваемости злокачественными опухолями рак гортани составляет 2-4% и занимает 9-е место, а в структуре заболеваемости мужского населения 4-е место (Чиссов В.И., Петрова Г.В., Старинский В.В., .2006).

Одной из актуальных задач современной медицины остается поиск более эффективных методов лечения рака гортани. Это обусловлено новыми требованиями предъявляемыми в настоящее время к методам лечения онкологических больных, а именно, онкологической радикальности и функциональной эффективности (Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г., Трофимов Е.И., 1991, Дармаков В.В. с соавт., 2001; Решетов И.В. с соавт.,2002; Чойнзонов E.JI. с соавт., 2003; Дарьялова C.JI. с соавт., 2004).

Современные диагностические технологии, новые полимерные материалы, способствуют развитию функционально-щадящей хирургии гортани с эндопротезированием (Ольшанский В.О. и др., 1985; Клочихин А.Л.,1986; Кешелава В.В., 1988; Горбунов В.В., 1989, Ушаков B.C. 2001, Чойнзонов E.JI. с соавт., 2003).

Эндопротезирование, после резекций гортани, позволяет

одномоментно осуществить многоплановое решение самых различных задач: компенсацию каркасной функции и облегчение пластического закрытия дефекта во время операции; раннее начало реабилитационных мероприятий по восстановлению функций оперированного органа; пролонгированное действие лекарственного вещества на послеоперационную рану при пропитывании

эндопротеза антибактериальными, противовоспалительными и стимулирующими регенерацию тканей препаратами; предупреждение послеоперационного стенозирования (Марков Г.И., 1998; Пеньковский Г.М. с соавт., 1999; Ковтуненко A.B., 1999; Клочихин А.Л., 2001; Ушаков B.C., 2001; Кожанов Л.Г. с соавт., 2004; Hausmen J.E., 2001).

При лечении рака гортани, наиболее распространенным является комбинированный метод, состоящий из лучевого и хирургического компонентов. Спорной при этой тактике остается последовательность операции и лучевой терапии. При использовании комбинированного метода лечения с предоперационной лучевой терапией результаты пятилетней выживаемости составляют 50-72% (Дарьялова СЛ., 2000; Андреев В.Г., 2001), а пятилетняя выживаемость с послеоперационной лучевой терапией составляет 52-73% (Битюцкий П.Г. с соавт.,2000; Кожанов Л.Г.,2002).

Вместе с тем, до сих пор при местно-распространенном раке гортани III стадии в большинстве случаев выполняется операция ларингэктомия. Это приводит как к физической, так и социальной инвалидности пациента, снижает возможность его реабилитации, поэтому часто больные отказываются от лечения.

Принято считать, что основным показателем успешного лечения рака гортани является выживаемость больных после операции: ближайшие и отдаленные онкологические результаты. Значительно в меньшей степени уделяется внимание другим аспектам жизни больных после онкологических операций. В последнее время имеется реальная возможность оценивать не только сроки жизни пациентов после лечения, но и «качество» реабилитации (Балацкая Л.Н., 2001; Акетова Т.А., с соавт., 2003; Перелыгин К.В., 2007).

Цель исследования

Оценка эффективности отдаленных онкологических и функциональных результатов лечения с применением полимерного эндопротезирования при резекциях гортани.

Задачи исследования:

1. Изучить пяти и десятилетние онкологические результаты лечения больных раком гортани 11-111 стадии с применением на операции полимерного биосовместимого трубчатого эндопротеза ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85).

2. Провести сравнительный анализ влияния последовательности этапов, комбинированного лечения рака гортани на онкологические результаты. 2

3. Исследовать дыхательную функцию после проведенного лечения рака гортани с эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде.

4. Изучить качество голосовой функции у пациентов после резекций гортани с применением, полимерного эндопротезирования.

5. Определить возможность применения реабилитационных методик в отдаленном послеоперационном периоде.

Научная новнзиа исследования

1.Получены высокие пятилетние и десятилетние онкологические результаты лечения рака гортани II-III стадии с применением на операции биосовместимого полимерного эндопротеза ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85).

2.Обосновано, что эндопротезирование не оказывает отрицательного влияния на отдаленные онкологические результаты при резекциях гортани.

3. Выполнен мультипараметровый акустический анализ голоса с целью последующей реабилитации его качества, после проведенного радикального лечения по поводу рака гортани, с использованием компьютерной программы «The lingWAVES» Phonetogram (ATMOS, Германия).

Научно-практическая значимость исследования

1 .Использовать эндопротезирование гортани биополимерным трубчатым эндопротезом ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85), при радикальном лечении рака гортани II-III стадии в виду его высокой онкологической и функциональной эффективности.

2.На основании исследования отдаленных онкологических результатов, последовательность этапов (операция и лучевая терапия) при

комбинированном лечении рака гортани П-Ш стадии с эндопротезированием более эффективна.

3. Акустический анализ голоса, после резекций гортани с эндопротезированием и последующая коррекция голосовой функции, позволяет пациенту во многом сохранить «качество» жизни и привлечь внимание к развитию специализированных реабилитационных центров с фониатрическо - фонопедической службой.

Основные положения диссертации, выноснмые на защиту:

1 .Влияние полимерного эндопротезирования при лечении рака гортани II-III стадии на пяти и десятилетние онкологические результаты.

2.Целесообразность выполнения органосохраняющих операций с эндопротезированием на первом этапе комбинированного лечения при раке гортани II- III стадии.

3.Внедрение объективных методов в плане оценки и последующей реабилитации функций гортани после проведенного радикального лечения рака гортани II-III стадии с эндопротезированием.

Лнчный вклад автора.

Автор лично участвовал в реализации всех этапов научно-исследовательской работы. Самостоятельно выполнил статистический анализ отдаленных онкологических и функциональных результатов исследования. Оформил полученные результаты в самостоятельный законченный научный труд.

Внедрение в практику

Основные результаты диссертации внедрены в практику в Центре хирургии «Голова-шея» Ярославской областной клинической онкологической больницы, оториноларингологическом отделении, МУЗ Городская больница №2, г. Рыбинска, Московском городском клиническом онкологическом диспансере №1, Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 54-й конференции молодых ученых-отоларингологов (Санкт-Петербург, 2007), 35-й научно-практической конференции молодых ученых секция «Оториноларингология» (Ярославль,

2008), XIII Российском онкологическом конгрессе (2009), на Ярославском областном научно-практическом обществе оториноларингологов (Ярославль,

2009). Диссертационная работа апробирована на научно-практической конференции ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» 29.06.2010г. и доложена на научно-практической конференции ФГУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России» 28.10.2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них четыре в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источников, из них 229 отечественных и 96 работ зарубежных авторов. Материалы исследования отражены в 19 таблицах, иллюстрированы 29 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических наблюдении

Нами с 1986 по 2006 годы проведен анализ результатов, прооперированных на клинических базах ЛОР - кафедры Ярославской государственной медицинской академии по поводу рака гортани II-III стадии (T2-T3N0M0) с применением биосовместимого эндопротеза ЭГ 1-4, (ТУ 42-2467-85) 166 больных в возрасте от 30 до 80 лет, из Них мужчин 163 женщин 3.

В зависимости от методов лечения: последовательности этапов комбинированного, либо только хирургическое лечение были сформированы три группы сравнения.

Первая группа (лучевая терапия и операция) - состояла из 28 мужчин, на I этапе которым выполняли дистанционную гамма терапию в суммарной очаговой дозе 40-45Гр., на аппарате «Агат - С» с 2-х боковых, прямых полей облучения. После 2-Зх недельного перерыва от окончания предоперационной лучевой терапии вторым этапом комбинированного лечения выполняли тот или иной вариант фронто - латеральной резекции гортани.

Вторая группа (операция и лучевая терапия) - состояла из 65 мужчин и одной женщины, которым на I этапе выполняли хирургическое вмешательство в объеме фронто-латеральной резекции гортани, вторым этапом проводили дистанционную гамма-терапию в суммарной очаговой дозе 40-45Гр., на аппарате «Агат - С» с 2-х боковых, прямых полей облучения.

Третья группа состояла из 70 мужчин и двух женщин, которым было проведено только хирургическое лечение в объеме фронто - латеральной резекции с применением на операции биосовместимого трубчатого эндопротеза ЭГ 1 -4, (ТУ 42-2-467-85).

Описанные группы больных были сопоставимы по всем основным показателям: полу, возрасту, распространенности опухолевого процесса, форме роста и локализации опухоли, ее гистологической структуре, а также по объему оперативного вмешательства. Полученные данные дают возможность проводить анализ онкологических и функциональных результатов лечения.

Метод эндопротезнровання гортанн биополнмерньш трубчатым эндопротезом ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85)

Всем 166 больным выполнены фронто - латеральные резекции гортани в объеме стандартных и атипичных (расширенных и комбинированных) резекций, с эндопротезированием биосовместимым трубчатым эндопротезом ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85) в модификации (Марков Г.И., Клочихин А.Л., 1997).

Это позволило устранить недостатки ранее применяемых методик (Клочихин А.Л., 1986; Ревской Ю.К., 1987; Кешалава В.В., 1985, 1988; Горбунов В.А., 1989; Битюцкий П.Г., 1990; Ушаков B.C., 1991; Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., 1995; Чиссов В.И., 1995).

Серийный полимерный эндопротез ЭГ-1-4, (ТУ 42-2-467-85), разработан во Всероссийском научно-исследовательском институте испытаний медицинской техники (ВНИИИМТ), представляет собой полый цилиндр, который состоит из трех плотно скрепленных и вставленных друг в друга трубок, биосовместимого сополимера поливинилпирролидона с бутилметакрилатом, армированного капроновым волокном. Физиологическая и лекарственная направленность эндопротезу придана введением во все его слои антимикробных препаратов: диоксидина и хиноксидина с разными скоростями их выделения в окружающие ткани. Длина протеза 70 мм, внутренний диаметр 8, 10, 12, и 14 мм.

Больному проводят интубационный наркоз либо через оформленную ранее трахеостому, либо через наложенную под местной анестезией на момент операции. В последствии при проведении общей анестезии трахеотомия с использованием объемной ИВЛ, была заменена ; пункционной чрескоясной катетеризацией трахеи с использованием ВЧ ИВЛ. (Лилеев Д.В., Клочихин А.Л., 2001, 2002; Лилеев Д.В., 2003).

Выделяют гортань и верхний отдел трахеи, производят резекцию гортани по показаниям и трахеи. Далее в гортань и трахею устанавливают полимерный биосовместимый эндопротез, на котором формируют целостность оперируемого органа с помощью послойного ушивания раны наглухо: передних мышц шеи, фасций, кожной раны, без формирования плановой ларинго или трахеостомы. Крепящие нити эндопротеза выводят через мягкие ткани на передне-боковые поверхности шеи и закрепляют с помощью фиксаторов.

В послеоперационном периоде дыхание пациента осуществляется через внутренний просвет эндопротеза, и естественные дыхательные пути. Удаление

эндопротеза осуществляли под местной анестезией через рот на 30-50 сутки после операции.

Методы исследования больных:

Обследование пациентов проводили в отдаленном послеоперационном периоде, когда просвет гортани стабилизируется и результаты достоверны.

Исследование функции внешнего дыхания

Для объективной оценки проходимости внегрудных (экстраторакальных) дыхательных путей использовали исследование динамических легочных объемов и форсированных вентиляционных потоков. Измерение параметров осуществляли во время форсированных вдоха и выдоха, когда во время респираторного маневра прикладываются максимальные усилия, на аппарате Compact - lab - body фирмы Erich Jaeger (Германия).

Оценивали показатели PIF (пиковый инспираторный поток) наиболее информативен для экстраторакальной обструкции, PEF (пиковый экспираторный поток) наиболее информативен для интраторакальной обструкции, результаты фиксировались в виде кривой « поток-объем». Повышение показателей соотношения MEF5o%fvc/MIF5o%fvc>1,0 характерно для обструкции верхних дыхательных путей.

Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови

Вторым методом оценки проходимости оперированной гортани и шейного отдела трахеи было исследование кислотно-щелочного (КЩС) состояния капиллярной крови. Обследование проводилось на аппарате Blood Gas System (анализатор кислотно-щелочного и электролитного состава крови) фирмы Ciba Corning (Великобритания) модель 288.

Данное исследование позволяет получить объективные данные по 16 параметрам респираторного и метаболического компонентов и электролитного состава капиллярной крови, в нашем исследовании мы акцентировали внимание на РО2 (mm Hg) - парциальном давлении кислорода PCO? (mm Hg) -парциальном давлении углекислого газа.

Исследование голосовой функции

Субъективная оценка качества голоса проводилась по общепринятой в международной практике шкале определения звучности голоса GRBAS.

шкала «GRBAS» параметры: G («grade») - степень дисфонии R («roughness») - выраженность охриплости В («breathiness») - присутствие придыхания и добавочных шумов A («asthemicity») - громкость S («strain») - утомляемость голоса

Каждый критерий определялся в баллах от 0 до 3, где 0 - норма, 1- слабая выраженность симптома, 2 - умеренное проявление, 3 - сильно выраженный симптом.

Оценка качества голоса проводилась тремя независимыми экспертами, после чего баллы каждого эксперта суммировались, и вычислялся средний балл нарушений голосовой функции для каждого пациента, 0- нормальный голос; I -от 1 до 5 баллов; II - от 6 до 10 баллов; III - от 11 до 15 баллов Объективная оценка качества голоса

Нами впервые был использован метод объективной оценки качества голоса пациентов после резекций гортани с применением на операции полимерного биосовместимого эндопротеза ЭГ1-4, (ТУ-42-2-467-85) при мультипараметровом акустическом исследовании с помощью компьютерной программы "The lingWAVES" Phonetogram (ATMOS, Германия).

Акустический анализ качества голоса проводили в режиме реального времени, регистрировали: F0 (Гц) - частоту основного тона, F max (Гц) -максимальную частоту, F min (Гц) - минимальную частоту, F delta (Гц) -разницу частот, SPL max (дБ) - силу голоса максимальную, SPL min (дБ) - силу голоса минимальную, SPL delta (дБ), Jitter (%), MPT (с.) - время максимальной фонации и индекс дисфонии (DSI), результаты исследования фиксировали в виде графического изображения полученных показателей «фонетограммы».

Статистическая обработка данных

Применялись общепринятые параметрические и непараметрические методы с определением среднего арифметического «М», ошибки среднего квадратичного отклонения «m» и достоверности различий «Р» с помощью t-критерия Стьюдента.

Достоверными считались различия, если полученное значение Р для данного критерия ниже критического уровня значимости а=0,05. Все расчеты выполнялись с помощью программ «STATISTICA-5» и «Microsoft Office Excel 2007».

Результаты полимерного эндопротезировання при резекциях гортани

Отдаленные онкологические результаты лечення.

Анализ выживаемости больных выполнен по стандартной процедуре. Сначала были построены таблицы времен жизни для каждой из трех групп за периоды динамического наблюдения. На их основе вычислялись и сравнивались удельный вес выживаемости среди трех групп наблюдения.

Результаты лечения в группах находятся на достаточно высоком уровне: от 63% до 78%, а действие биосовместимого полимерного трубчатого эндопротеза ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85) не оказывает отрицательного влияния на онкологические результаты лечения больных раком гортани II-III стадии, средние значения (пятилетней выживаемости 72,2± 4,4%, десятилетней выживаемости 66,6±6,2%).

Выживаемость в группе комбинированного лечения (операция и лучевая терапия), достоверно выше по отношению к группе (лучевая терапия и операция) - динамическое наблюдение 5 лет: 28 (77,7 ± 6,9%) из 36 и 15 (65,2 ± 9,9%) из 23 (Р< 0,05), и недостоверно выше при динамическом наблюдении 10 лет: 11 (68,7±11,6%) из 16 и 12 (63,2±11,1%) из 19 прослеженных пациентов (Р > 0,05).

Отмечается достоверная тенденция улучшения пятилетних результатов и недостоверная тенденция улучшения десятилетних результатов в группе (операция и лучевая терапия).

Далее мы определяли и сравнивали показатели летальности, которые наиболее полно отражают онкологические результаты нашего исследования, в интервалах динамического наблюдения пять и десять лет, рассмотрев исследуемый показатель с учетом пролеченных рецидивов, регионарных МТБ, отдаленных МТБ, а также возможности возникновения и лечения первично-множественных злокачественных новообразований групп комбинированного

лечения, рис. 1.

%

15

10

5

О

Прод. рост, рецидив Регион. МТБ Отдал. МТЭ ПМЗН

□ I группа (лучевая терапия и операция) ШII группа (операция и лучевая терапия)

Рис. 1. Показатели летальности I и И групп от рецидивов, регионарного и отдаленного МТБ, ПМЗН.

За пятилетний период динамического наблюдения. Первая и вторая группы достоверно различались между собой по показателям: смерть от рецидива в I группе (13,0± 3,7%) во II группе (8,3±4,5%) и недостоверно смерть от регионарных метастазов (8,7± 5,2%) и (5,5±3,7%) , этот показатель был выше в I группе (лучевая терапия и операция). Так же достоверными были различия первой и второй группы по показателю, смерь от онкологической патологии (34,7 ±7,7%) и (22,3±6,9%), (Р <0,05). По другим показателям достоверных различий не выявлено.

11,1% ч-

6,1%

7,7%

3%

3,5%

А

1,5%

3,5%

| 1,5%

За десятилетний период динамического наблюдения достоверных различий не выявлено. Первая и вторая группы недостоверно различались между собой по показателям смерть от продолженного роста или рецидива, соответственно 2 (10,5± 7,0%) и 1 (6,3±8,3%), и смерть от регионарных МТБ соответственно 2 (10,5± 7,0%) и 1(6,3±8,3%), (Р>0,05).

Вместе с тем мы провели сравнительный анализ групп комбинированного лечения по наличию продолженного роста и рецидива, регионарного МТБ, отдаленного МТБ, а также первично-множественных злокачественных новообразований и возможности их дальнейшего лечения,

рис. 2.

%

30 25 20 15 10 5 О

Прод. рост, рецидив Регион.МТБ Отдал. МТЭ ПМЗН

□ I группа (лучевая терапия и операция) ШII группа (операция и лучевая терапия)

Рис. 2. Наличие продолженного роста, рецидива, регионарного и отдаленного МТБ, ПМЗН в I и II группах.

Продолженный рост или рецидив в I группе комбинированного лечения с последовательностью этапов ( лучевая терапия и операция) у 5 (17,8±7,8 %) из 28, а во II группе (операция и лучевая терапия) у 17 (25,7±5,3%) из 66 прослеженных пациентов эта разница достоверна (Р< 0,05) лидировала II группа по наличию местного рецидива. При этом следует отметить, что во II группе у 13 (19,6 ±4,8%) пациентов с местными рецидивами удалось повторно выполнить резекцию или ларингэктомию. В I группе местный рецидив

операбельный наблюдался у 2(7,1±4,8%) из 28 пациентов. Соотношение неоперабельного местного рецидива I группы у 3 (11±5,9%) из 28 соответственно во II группе у 4 (6,1±2,9%) из 66 пациентов (Р< 0,05), что послужило причиной смерти этих пациентов.

Регионарные метастазы чаще реализовывапись у больных в I группе с последовательностью этапов комбинированного лечения (лучевая терапия + операция) у 5 (17,8±7,2%) из 28 пациентов. Во II группе с последовательностью этапов комбинированного лечения (операция и лучевая терапия) у 7 (10,6±3,5%) имелась достоверная разница в группах (Р< 0,05), реализация регионарного MTS наблюдалась преимущественно в I группе, причем из них неоперабельных регионарных MTS наблюдалось в I группе таюке больше соответственно у 2 (7,7±3,8%) из 28 пациентов и у 2(3,0±2,1%) из 66 пациентов, что и послужило причиной смерти этих больных.

Наличие отдаленных метастазов в I группе комбинированного лечения с последовательностью этапов (лучевая терапия и операция) прослежены у 1 (3,5±3,4%) из 28 пациентов, во II группе комбинированного лечения с последовательностью этапов (операция и лучевая терапия) у 1(1,5±1,5%) из 66 пациентов. Достоверной разницы между I и II группой по отдаленному метастазированию не наблюдалось (Р > 0,05), они были неоперабельные, что и послужило причиной смерти пациентов.

Проведение лучевой терапии вторым этапом комбинированного лечения не исключает возникновения значительного числа рецидивов, однако в результате динамического наблюдения этих больных удалось своевременно прооперировать, выполнив повторную резекцию или ларингэктомию, и больные продолжали жить.

На основании анализа выживаемости и летальности, имеется достоверная тенденция к улучшению онкологических результатов при комбинированном лечении рака гортани II и III стадий с последовательностью этапов (операция и лучевая терапия) на хирургическом этапе, которого используется биосовместимый полимерный трубчатый эндопротез ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85).

Результаты исследования функции внешнего дыхания.

В оценке степени экстраторакального стеноза, наше исследование базировалось на таблице величин, предложенной Р.Ф.Клементом с соавторами 1984г. К норме относятся показатели форсированных респираторных маневров в 65,7% случаев и более от должной величины, легкая степень нарушений включает в себя интервал значений от 65,7% до 52,9%, умеренная степень нарушения находится в интервале 52,9% - 31,7%, тяжелая степень нарушения находится в интервале от 31,7% и ниже.

Указанные интервалы значений применимы как к форсированным инспираторным (PIF), так и к экспираторным маневрам (PEF). В среднем в исследуемой группе показатель PIF (пиковой скорости вдоха) составил 57,8±2,9 от должной величины, что относится к легкой степени нарушения дыхания. Клинически это проявлялось признаками стеноза гортани I степени. Что касается показателя пиковой скорости выдоха PEF , то средняя величина его составила 80,1 ±2,8% от должной величины, что относится к норме.

Распределение больных по степеням тяжести показателя пиковой скорости вдоха (PIF) и пиковой скорости выдоха (PEF) представлено на рис. 3.

PIF PEF

□ норма □ легкая Е1 умеренная □ норма □ легкая Е] умеренная

Рис. 3. Показатели пиковой скорости вдоха (PIF) и выдоха (PEF) по степени тяжести.

У основной массы больных с легкой и умеренной степенью нарушения пиковой скорости выдоха эти изменения обусловлены хроническими обструктивными болезнями легких. Характерно, что ни один пациент из с эндопротезированием гортани не остался хроническим канюленосителем.

Результаты исследования (КЩС) капиллярной крови

В анализе результатов мы придерживались основных критериев нормальных показателей степени насыщения крови кислородом и углекислым газом: парциальное давление кислорода (Р02) интервал нормы (65-95%), парциальное давление углекислого газа (РС02) интервал нормы (35-45%) (Плужников М.С., Петрищева H.H., 2002).

Средняя величина парциального давления кислорода (Р02) составляла (71,4±4,6%), средняя величина парциального давления углекислого газа (РС02) составляла (40,5±5,2%). Признаков гипоксии и гиперкапнии в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось. Давая итоговую оценку исследования показателей функции внешнего дыхания и КЩС, можно признать уровень реабилитации дыхательной функции удовлетворительным.

Результаты субъективной оценки качества голоса. Анализ результатов показал, что у всех пациентов была та или иная степень выраженности симптомов нарушения голоса: 20% пациентов имели слабо выраженные нарушения (1-5) баллов, 50% пациентов имели умеренно выраженные нарушения (6-10) баллов, 30% пациентов имели сильно выраженные нарушения (11-15) баллов. Распределились следующим образом, рис. 4.

□ (1-5) 0(6-10) 0(11-15)

Рис. 4. Субъективное нарушение голосовой функции в баллах по шкале

01ВА8.

При субъективной оценке качества голоса нарушения голосовой функции выявлены у всех пациентов. Звучный голос, достаточный для

общения, был у 70% пациентов, и его восстановление произошло через 3-5 месяцев после хирургического вмешательства с эндопротезированием, только за счет компенсаторных возможностей организма, 30% пациентов с нарушением голоса от 11 до 15 баллов общались шепотной речью.

Результаты акустического анализа голоса.

В настоящее время возникла необходимость объективного анализа голосовой функции с целью исследования и последующей коррекции состояния голосового аппарата (Плужников М.С.,2005; Wuyts F.L., De Bodt M.S., 2000; Hadjtodorov S.A., 2002).

Результаты мультипараметрового исследования качества голоса фиксировались на фонетограммах, которые дают наглядную информацию двух важнейших характеристик голоса: интенсивности (силе) (дБ) и частоте (Гц), рис. 5.

120.0 113

110

г "Г -н ... ........I........T T1 -ti" "11 rn : : r ... r i"

-н ... -j -t!" "i .... ... - !- -1 • i

л i "И .u : : : i -ti- '1 ..... "1 : .... "T ■ ...... i . г

.11 i i 4- - ... ] .... : :

- !' ! - ... i i.. 7 s-46

• ' 4- jihsr— s 3 MPT 20.1 DSS = -7

! "1 -1-f * L f ... ... : -4H L

: 44 i ""7 \m ... .... Г ma<= 210.07 № Fir.In - 1S3.7SHZ F deltas 56.23 Hi JPL(¡(1 dBiAl sPL mm = 53.00 äBIA) щ^шщммтщ.

-4 44 4'4- ... £

I

FiequencyJHzj

11[||1111[И111ШШШ

¡--кггагяг ртжяяэню _J2_

5

Рис. 5. Фонетограмма (голосовое поле).

В нашем исследовании отмечалось резкое снижение динамического диапазона средние значения F delta (37 Гц), SPL delta (12 дБ), а в отдельных случаях полное отсутствие голосового поля.

Частота основного тона индивидуальна. Средняя частота основного тона (F0) разговорной речи здоровых мужчин в норме составляет около (145 Гц) и меняется в процессе жизни от 85 Гц до 200Гц (Василенко Ю.С., 2002). Мы наблюдали смещение средней частоты основного тона (F0), в сторону высоких частот (F0 252±4,2Гц).

Сила звуков разговорной речи в норме, располагается в диапазоне от 40 дБ до 80 дБ, в среднем 60 дБ. В нашем исследовании средние значения силы голоса находятся в интервале нормы (SPL 64±3,6дБ).

Отмечено выраженное снижение времени максимальной фонации (МРТ) в среднем до (6,7 сек.), при средних значениях нормы (20 сек.). Имели место крайне высокие средние значения Jitter (8,1%), и низкие значения индекса дисфонии DSI (-10,8).

Акустический анализ голоса у больных раком гортани, оперированных с применением полимерного эндопротезирования, в отдаленный период после проведенного радикального лечения, позволяет признать голосовую функцию удовлетворительной.

Реабилитационные мероприятия по улучшению функций голоса в раннем, восстановительном периоде не проводили. В связи с этим возник вопрос о возможности фонопедической коррекции голоса, в отдаленном послеоперационном периоде с использованием методов, предложенных Таптаповой С.Л., в некоторой модификации, после чего оценивались результаты реабилитации голосовой функции, рис. 6.

□ Звучный голос ЕЗ Шепотная речь

Рис. 6. Уровень медицинской реабилитации голосовой функции

При повторном исследовании мы предложили пациентам субъективно оценить cboç состояние в соответствии с практической классификацией уровней реабилитации онкологического больного, предложенной Чиссовым В.И. в 1995 году.

Проведя анализ результатов, мы пришли к выводу, что в группе наблюдения реабилитация неполная:

1.Излечение больного.

2.Удовлетворительный функциональный результат.

3.Неполноценный профессиональный и социально-экономический исход.

Что не позволяет пациенту вернуться к прежнему «качеству» жизни и обращает внимание на развитие специализированных реабилитационных центров (с укомплектованным штатом психолога, фониатра, логопеда - фонопеда, врача ЛФК), чтобы пациенты получили возможность получить квалифицированную помощь в раннем восстановительном периоде. Выводы:

1. Применение биосовместимого полимерного трубчатого эндопротеза ЭГ 1-4, (ТУ 42-2-467-85) при раке гортани II-III стадии не оказывает отрицательного влияния на онкологические результаты, пятилетняя выживаемость 72,2± 4,4%, десятилетняя выживаемость 66,6±6,2%.

2. Последовательность этапов (операция и лучевая терапия) при комбинированном лечении рака гортани с использованием полимерного эндопротезирования является более эффективной, чем (лучевая терапия и операция), пятилетняя выживаемость 77,7±6,9% и 65,2±9,9% (Р<0,05), соответственно десятилетняя выживаемость 68,7±11,5% и 63,2±11,1% (Р>0,05).

3. Дыхательная функция у больных раком гортани с применением полимерного эндопротезирования в отдаленный период после проведенного радикального лечения на основании показателей функции внешнего дыхания (PIF 57,8±2,9%) по отношению к норме (65,8%) и газового состава крови (Р02 71,4±4,6%, N 80%; РС02 40,5±5.2% N 40%) позволяет признать ее удовлетворительной.

4. Акустический анализ голоса у больных раком гортани, оперированных с применением полимерного эндопротезирования, в отдаленный период после проведенного радикального лечения позволяет признать голосовую функцию удовлетворительной.

5. В основе улучшения «качества» жизни онкологического больного в отдаленном послеоперационном периоде лежит комплексная реабилитация, проводимая в раннем восстановительном периоде, что актуально для создания специализированных реабилитационных центров, с штатным фониатром и фонопедом.

Практические рекомендации:

1. Использование биополимерного эндопротезирования при радикальном лечении рака гортани дает возможность получить высокие онкологические и функциональные результаты.

2. При комбинированном лечении рака гортани И-Ш стадии, с целью оптимизации онкологических результатов и течения послеоперационного периода эффективнее использовать первым этапом - хирургическое лечение с эндопротезированием, вторым этапом - лучевую терапию.

3. Для оптимизации функциональных результатов после резекций гортани с применением биополимерного трубчатого эндопротеза ЭГ1-4, (ТУ 42-2-467-85) рекомендуется использование объективного анализа качества голоса, с целью последующей реабилитации его функций.

4. Для улучшения «качества» жизни ЛОР - онкологического больного необходима реабилитация, которая сочетает в себе: излечение больного, высокий функциональный исход, полноценный профессиональный и социально-экономический исход, поэтому актуально развитие реабилитационной службы в регионах, с штатным фониатром и фонопедом.

5. Анализ фонопедической коррекции в отдаленном периоде после резекций гортани с эндопротезированием представляет возможным использование артикуляционной гимнастики на этапах реабилитации, а при работе со

звонкими согласными в отличие от стандартных методик изменить последовательность звонких согласных и использовать первым звук [Р].

Список работ опубликованных по теме диссертации в изданиях рекомендуемых ВАК

1. Давыдова И.И. Оценка отдаленных результатов лечения рака гортани с полимерным эндопротезированием. // Российская оториноларингология 2007 № 1 (26) с. 58-60

2. Клочихин А.Л., Давыдова И.И., Виноградов В.В. Обоснование пересмотра этапности комбинированного лечения рака гортани П-1П стадии. // Российская оториноларингология, 2008 №2 (33), с. 30-33

3. Клочихин А.Л., Трофимов Е.И., Давыдова И.И. Оценка отдалённых результатов лечения рака гортани с применением полимерного эндопротезирования. // Вестник оториноларингологии, 2010, № 1, с.26-29

4. Клочихин А.Л., Марков Г.И., Трофимов Е.И., Чернов Н.В., Давыдова И.И. Клинические аспекты трахеостомии как этапа фронтолатеральнай резекции гортани. // Вестник оториноларингологии, 2010, № 1, с.42-46

Список работ, опубликованных по теме диссертации

5. Давыдова И.И. Особенности заживления ран после комбинированного лечения рака гортани с полимерным эндопротезированием «Раны и раневая инфекция» // Материалы ГУ Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием и пленума проблемной комиссии «Инфекция в хирургии», Ярославль 2007, с. 129-130

6. Давыдова И.И. Этапность .лучевого компонента комбинированного лечения рака гортани с применением полимерных материалов.// «Вестник оториноларингологии» №5 2007 приложение Материалы VI всероссийской конференции оториноларингологов « Наука и практика в оториноларингологии» Москва, 2007 с. 253-254

7. Клочихин А. JL, Давыдова И.И. Первично-множественные злокачественные новообразования у больных раком гортани после комбинированного лечения. // Российская оториноларингология (приложение 2) 2008, 388-391

8. Давыдова И.И., Трофимов Е.И., Клочихин A.JL, Дудышева A.B., Западалова Ю.В. Фонопедические мероприятия после резекций гортани с эндопротезированием.// Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, с. 310-315

9. Клочихин A.JL, Трофимов Е.И., Шиленкова В.В., Давыдова И.И. Реабилитация голосовой функции после резекций гортани. // Российская оториноларингология, приложение № 1, 2009, с.348-351

10. Клочихин A.JL, Чистяков А.Л., Е.И., Трофимов Е.И., Давыдова И.И. Влияние трахеотомии на функциональные и онкологические результаты лечения местно-распространённого рака гортани. // Онкохирургия, 2009, 2, с.52-53

П.Клочихин АЛ., Трофимов Е.И., Давыдова И.И. Вопросы последовательности этапов, комбинированного лечения рака гортани 11-111 стадии. // Российская оториноларингология, 2010,приложение №2, с. 379-384

Подписано в печать 15.04.2011г. Зак. 47.Тир. 100 экз. Объем 1,5 п.л. Ярославль. Московский проспект. 153