Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящей системы у лиц молодого возраста с факторами риска ИБС

ВОЛЕВАЧ р р £ 0Д

Лариса Васильевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ФАКТОРАМИ РИСКА ИБС

14.00.05. - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ВОЛЕВАЧ Лариса Васильевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА С ФАКТОРАМИ РИСКА ИБС

14.00.05. - Внутрешше болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.Я. Крюкова Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор P.P. Газизова доктор медицинских наук, профессор И.И.Шапошник

Ведущая организация: Сибирский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится (З^ъИ-^999 года в_часов на заседании

• диссертационного совета (К 084.35.05) при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г.Уфа, ул Фрунзе, 47

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «-1999 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Т.Б. Хайретдинова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: Ишемическая болезнь сердца и другие болезни, обусловленные атеросклерозом, остаются в России и за рубежом основной причиной заболеваемости и смертности взрослого населения .

В последнее время особое внимание исследователей привлекает связь заболеваний сердечно-сосудистой и билиарной систем. Это обусловлено не только широким распространением указанных заболеваний во всем мире, но и продолжающимся их ростом, причем за счет лиц молодого возраста (Кознатко С.А., 1996, Логинов A.C., 1997, Bernhoft R.A., Pelligrini С.А. et al., 1984). Часто встречающееся сочетание ИБС и хронического холецистита у молодых людей наиболее трудоспособного возраста, усугубляет течение обоих заболеваний и приводит к ранней инвалидизации (Куппшр В.Е. и др., 1993, Панфилов Б.К., 1995).

С целью формирования здорового человека, предупреждения возникновения болезни необходима эффективная профилактика. Определенную значимость приобретает изучение ранних проявлений ИБС и выделение групп риска с точки зрения возможности их прогнозирования и перспективы коррекции (Оганов Р.Г., 1997, Konnel W., 1988, Assmann G., Schulte H., 1994).

Формирование атеросклероза достоверно связано с нарушением липидно-го обмена. Установлено, что развитию коронарного атеросклероза способствует нарушение липидного обмена, возникающее при патологии желчного пузыря и желчных путей (Броновец И.Н. и соавт., 1987).

Данные литературы о частоте и характере патологических процессов в желчевыводящей системе немногочисленны и противоречивы. В основном они посвящены изучению поздних стадий этих заболеваний у лиц старших возрастных групп. Выяснение роли хрогашеского бескаменного холецистита как фактора риска в формировании ИБС требует дальнейшего исследования.

Изучение у лиц молодого возраста роли функционального состояния желчного пузыря и желчных путей в развитии нарушения липидного обмена на доклинической стадии ИБС позволит, на наш взгляд, выработать оптимальную тактику по первичной профилактике ИБС.

Настоящая работа проводилась в рамках комплексного исследования «Научно-методическое обеспечение медико-социальных мер по охране и укреплению здоровья учащейся молодежи и студентов Башкортостана» в соответствии с Постановлением кабинета Министров республики от 20.08.1996 №248 «Об основных направлениях развития и реформирования здравоохранения Республики Башкортостан на 1996-2000 годы».

Цель исследования: оценить роль функционального состояния билиар-ной системы у лиц молодого возраста с факторами риска ИБС, как угрожаемого в формировании ишемической болезни сердца, для разработки методических подходов к её оптимальной профилактике.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1. Проанализировать и выделить наиболее значимые факторы риска, способствующие развитию заболеваний билиарной системы у студентов.

2. Исследовать клинико-функциональное состояние билиарной и сердеч-• но-сосудистой систем у лиц с факторами риска ИБС.

3. Выявить особенности липидного обмена у лиц с дискинезиями желче-выводящих путей, хроническим бескаменным холециститом и провести сравнение с аналогичными показателями у больных ИБС.

4. Выделить наиболее достоверные диагностические критерии для желче-выводящей патологии как фактора риска ИБС.

5. На основании полученных результатов разработать методические подходы по профилактике ИБС у лиц молодого возраста с функциональными и воспалительными изменениями билиарной системы.

Научная новизна. Впервые на основе проведенного комплексного исследования лиц молодого возраста с факторами риска ИБС, имеющих заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей, показано важное значение функционального состояния билиарной системы в нарушении липидного обмена, который участвует в формировании атеросклероза, ИБС.

Впервые с использованием клинических, статистических методов доказано, что хронический некалькулезный холецистит может явиться фактором риска раннего формирования ИБС, атеросклероза уже в молодом возрасте.

На основании полученных результатов предложен научно обоснованный дифференцированный комплекс мероприятий по профилактике ИБС у лиц с билиарной патологией и даны рекомендации по коррекции социальных факторов и образа жизни у молодых.

Практическая значимость. В результате проведенной работы установлено, что хронический некалькулезный холецистит с дискинетическими расстройствами желчевыводящих путей у молодых, приводит к стойким нарушениям липидного обмена, которые сходны с изменениями липидного обмена в группе больных с ишемической болезнью сердца. Это позволило выявить среди молодых людей контингент, наиболее угрожаемый по развитию ишемической болезни сердца. К этой группе риска относятся лица с хроническим бескаменным холециститом и дискинетическими нарушениями желчевыводящей системы. Данное положение определяет необходимость наблюдения за этими пациентами не только врача-гастроэнтеролога, но и врача кардиолога.

Предложен перечень лабораторных показателей и инструментальных методов для ранней диагностики нарушений липидного обмена, что обеспечит активное выявление лиц, нуждающихся в профилактике ИБС. С учетом установленных для этой группы лиц метаболических изменений рекомендованы дополнения к комплексу лечебно-профилактических мероприятий, особенно лицам с признаками литогенности желчи.

Положения выносимые па защиту.

1. Скршшнговое исследование с учетом факторов риска может использоваться для раннего выявления билиарной патолопш у лиц молодого возраста.

2. Изучение клинико-функционалыюго состояния билиарной и сердечнососудистой систем в сочетании с определением липидного спектра сыворотки крови и желчи позволяет оценить риск развития у молодых ишемической болезни сердца.

3. Мероприятия по профилактике ИБС должны включать в себя меры по восстановлению функционального состояния билиарной системы у лиц молодого возраста, особенно среди студентов.

Внедрение результатов работы в практику. С целью практического использования результатов исследования изданы следующие методические рекомендации: «Методические подходы и методика к проведению образовательных программ с больными, страдающими заболеваниями желчного пузыря и желче-выводящей системы» (Уфа, 1999), «Оценка факторов риска, способствующих развитию заболеваний желчевыводящей системы у студенческой молодежи» (Уфа, 1999). Разработана и внедрена анкета по выявлению заболеваний билиар-ной системы у лиц молодого возраста. Комплексная методика исследования желчевыводящей системы внедрена в студенческой поликлинике г. Уфы.

Методика этапного хроматического дуоденального зондирования с биохимическим исследованием желчи внедрена в практику работы клинико-диагностической лаборатории поликлиники №1 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются в процессе обучения студентов лечебного факультета, клинических ординаторов и врачей-♦ интернов на кафедре поликлинической терапии БГМУ.

Апробация диссертации. Материалы работы доложены на конференции Международного Фальк-Симпозиума «Новое направление в гепатологии» (Санкт-Петербург, 1996), межрегиональной научно-практической конференции (Уфа, 1997), II Российской научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Москва, 1997), региональной конференции объединения биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири «Актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии» (Уфа, 1998), республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 1998), республиканской научно-практической конференции «Профилактика заболеваний и здоровье населения» (Уфа-Москва, 1998), на съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 1999). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии по внутрешгам болезням с участием кафедр инфекционных болезней с эпидемиологией и курсом ИПО, традиционной медицины БГМУ 15.04.1999.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 - в центральной печати.

Объем и структура. Работа представлена на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 142 отечественных и 110 зарубежных источников, иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками.

Материалы и методы исследования

Программа исследования состояла из трех этапов.

I этап — выявление лиц с факторами риска ИБС и лиц с жалобами, указывающими на заболевания желчевыводящей системы, который осуществлялся путем проведения скрининга. Обследование включало:

1) выявление лиц с основными факторами риска ИБС (артериальная гипертен-зия, курение, избыточная масса тела, низкая физическая активность, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям);

2) выделение среди студентов с факторами риска ИБС лиц с жалобами, свидетельствующими о наличии заболеваний желчного пузыря и желчных 1гутей.

П этап ■— клипико-функциональное, биохимическое обследование сту- • денческого контингента, а также выявление у них факторов, влияющих на заболеваемость, развитие, течение и прогноз билиарной патологии. Проведено * изучение функционального состояния желчевыводящей системы у лиц с факторами риска ИБС.

1П этап — разработка и обоснование методов но профилактике ИБС у лиц молодого возраста с желчевыводящей патологией.

Всего скрининговому исследованию подверглись 914 студентов Башкирского государственного медицинского университета в возрасте 17-25 лет. Из них лица с факторами риска ИБС и явной или предполагаемой патологией билиарной системы составили основной контингент— 399 студентов, из них 146 юношей, 253 девушки.

В группу контроля вошли 36 практически здоровых студентов, из них 17 юношей, 19 девушек, средний возраст— 18,2±2,4.

Учитывая, что у студентов не выявлена ишемическая болезнь сердца, с целью выяснения роли функциональных и органических изменений желчевыводящей системы в возможном развитии атеросклероза, ИБС и наличия общих

закономерностей изменения липидцого метаболизма у лиц с факторами риска ИБС и у больных с установленной ИБС, нами взята группа, которую составили 64 больных ишемической болезнью сердца (стенокардия, функциональный класс 1I-III) в сочетании с воспалительными и функциональными изменениями в билиарной системе; из них мужчин — 33, женщин -— 31, средний возраст — 31,2+3,5. Диагноз ИБС у больных был верифицирован клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования с учетом данных велоэргомет-рии, толерантности к физической нагрузке.

Всем обследуемым проводился комплекс лабораторно-инстументальных методов: общие анализы крови и мочи (с определением желчных пигментов), снятие ЭКГ в состоянии покоя, биохимическое исследование крови, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, кардиоинтервалография, рео-гепатография, этапное хроматическое дуоденальное зондирование с биохимическим исследованием желчи (ЭХДЗ).

Биохимическое исследование включало в себя определение содержания в сыворотке крови общего белка по биуретовой реакции, белковых фракций -турбидиметрическим методом, глюкозы крови - оксидазным методом, общего ХС, триглицеридов, ХС ЛПВП - методом осаждения согласно рекомендациям Е.И.Чазова (1983); ХС ЛПНП рассчитывался по формуле (Friedwald W.T. et al, 1972). Рассчитывался индекс атерогешюсти.

Активность ферментов — аминотрансфераз (AJIT, ЛСТ) изучали спек-трофотометрическим методом, определяли активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови набором Labsystems, Human. Исследование пигментного обмена осуществляли определением билирубина и его фракций по общепринятым методикам.

У обследуемых проводилось ультразвуковое сканирование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы с помощью аппарата фирмы "Aloka" (Япония) с расчетом объема желчного пузыря натощак по формуле F.Weill (1982) и оценкой двигательной его моторно-эвакуаторной функции при использовании пробного завтрака. Кроме того, у больных с билиарной патологи-

ей исследовался брюшной отдел аорты для выявления ультразвуковых примаков ее атеросклеротического поражения (Бурков С.Г., 1996).

Этапное хроматическое дуоденальное зондирование проводилось с графической регистрацией желчеотделения, микроскопическим и биохимическим исследованием полученных фракций желчи, определением показателей часового дебита основных компонентов печеночной желчи (Максимов В.А., Чер-нышов А.Л., 1987, 1998).

Биохимическое исследование желчи включало определение содержания холевой кислоты по методу Рейнгольда и Вильсона (1932), холестерина — по методу Илька, билирубина — по Иендрашику, фосфолипидов — по методу Дс-виса, липидного комплекса. Расчитывались холато-холестериновый и фосфо-липидно-холестериновый коэффициенты.

Реогепатографию выполняли реографом РГ-1-01 и двухканальным электрокардиографом для одновременной регистрации ЭКГ.

Обработка основного материала проводилась на IIK Pentium 200 ММХ в среде WINDOWS 98 пакетом программ Microsoft Office 97 (Excel). Применялись методы вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), её ошибки (т), среднеквадратичного отклонения (С). Для оценки достоверности различий средних и относительных величин применялся критерий Стыодента (t), критерий соответствия (х2). Достоверными считали результаты при р < 0,05. Рассчитывались корреляционные связи с оценкой их достоверности.

Результаты исследований и их обсуждение. Анализ факторов риска у студенческой молодежи показа!, что несмотря на индивидуальное их сочетание у каждого исследуемого, можно выделить ведущие или основные факторы — это социальный (среди них, в первую очередь, фактор питания), генетический, инфекционный, профессиональный факторы и дополнительные — это аллергический и травматический.

Для комплексной оценки факторов риска, способствующих развитию заболеваний желчевыводящей системы у студентов, кроме показателей абсолютного риска (в%) нами были вычислены критерии %2 для многопольных таблиц сопряженности, использованы показатели относительного риска (ОР), (Woolf В.

1965), которые показывали во сколько раз вероятность развития билиарной патологии больше среди студентов, подверженных воздействию данного фактора, чем без него, то есть, отражалась сила связи нежелательного исхода с данным фактором риска.

Таблица 1

Оценочно-прогностическая таблица для выявления студентов высокого _риска развития билиарной патологии __

Факторы риска ОР балл

1. Занятия с высокой интенсивностью более 6 часов в сутки 2 3

2. Дополнительные занятия в различных кружках, секциях 1Л 2

3. Подготовка к занятиям в ночное время 2,4 4

4. Совмещение учебы с работой 2,5 5

5. Курение 23,2 14

6. Употребление алкоголя более 1 раза в неделю 4 6

7. Невыполнение режима питания, перерыв между приемами пищи более 6 часов 2,3 4

8. Пользуются столовой 1,9 3

9. Не завтракают 7,6 9

10. Еда всухомятку 4,3 4

11. Обильная еда на ночь 3,4 5

12. Рацион бедный свежими овощами и фруктами 1,7 2

13. Рацион богатый высокоуглеводистой пищей 8,7 9

14. Частое употребление копченых и консервированных продуктов 2,1 3

15. Частые стрессовые ситуации дома, во время учебы, работы 1,6 2

16. Частое переутомление 8,3 9

17. Низкая физическая активность 27 14

18. Избыточная масса тела (индекс Кетле более 25 кг/м2) 9,2 10

19. Проживание на момент обследования вне семьи (в общежитии, на частной квартире и т.д.) 4,8 7

20. Наследственная отягощенность но билиарной патологии 4 6

21. Наличие группы крови В (Ш) 2,8 5

22. Наличие очагов хронической инфекции 4,3 6

23. Острые респираторные заболевания более 3 раз в год 13,9 11

24. Различные аллергические реакции 2,1 3

Из множества изученных признаков были выделены наиболее возможные причины, влияющие на развитие желчевыводящей патологии. На основе расчи-танных коэффициентов ОР были выявлены студенты с повышенной вероятностью возникновения заболеваний билиарной системы.

По результатам полученных данных была составлена оценочно-прогностическая таблица для выявления лиц имеющих высокую вероятность развития функциональных и органических изменений билиарной системы (таблица 1).

Оценка риска развития желчевыводящей патологии основывалась на подсчете суммы баллов по всем факторам, приведенной в оценочно-прогностической таблице. Студенты, набравшие менее 32 баллов, были отнесены к группе тшзкого риска, от 32 до 58 — к группе среднего риска, 58 и более баллов - к группе высокого риска развития заболеваний желчного пузыря и желчных путей. Последняя группа имеет высокий риск развития не только би-лиарной патологии, но и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы. Выявлена общность факторов (курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, психоэмоциональное напряжение), которая может способствовать развитию сочетанной патологии сердечно-сосудистой и билиарной систем.

Таблица 2

Особенности диспепсического синдрома у лиц с факторами риска ИБС н

больных ИБС

Клинические проявления Лица в факторами рис- Больные ЖС

ка ИБС, п=318 п=64

- горечь во рту 25,79±2,45 21,88+5,17

- сухость во рту 24,53±2,41 14,06+4,35*

- тошнота 69,81+2,57 56,25+6,2*

- рвота 30,82±2,59 37,5+6,05

- рвота приносит облегчение 24,21±2,40 31,25±5,79

- отрыжка 26,42±2,47 39,06+6,1

- изжога 37,74±2,72 42,19+6,17

- снижение аппетита 66,98±2,64 56,25+6,2

- метеоризм 35,85+2,69 43,7516,2

- запоры 36,79+2,7 40,63+6,14

- чередование запоров и поносов 16,98±2,1 29,69±5,71*

- поносы 7,5511,48 14,04+4,34

* достоверное отличие между группами (р<0,05)

При изучении жалоб и клинических симптомов хронического бескамсн-ного холецистита у лиц с факторами риска ИБС в сравнении с больными ИБС, мы обнаружили, что ведущим клиническим синдромом у них был диспепсический в сочетании с болевым и астено-вегетативным (таблица 2).

При дифференцированном анализе болевого синдрома отмечались в большинстве случаев тупые ноющие боли в правом подреберье (р<0,05), значительно реже сочетанные боли в эпигастрии и правом подреберье (р<0,05). Иррадиация болей чаще наблюдалась в группе больных ИБС — 59,38±6,14%,

чем у лиц с факторами риска ИБС — 45,91+2,79%, ю них за грудину, в левую руку, область сердца — соответственно у 21,88±5,17% и 13,84+1,94%.

В клинической картине у лиц с факторами риска ИБС четко выделялся астено-вегетативный синдром, в котором преобладали повышенная утомляемость (49,06±2,8%), раздражительность (45,28+2,79%), головные боли (30,19±2,57%), а у больных ИБС - соответственно 29,69±5,71%, 37,5±6,05% и 26,56+5,52%.

Для молодых людей было характерно постепенное развитие хронического бескаменного холецистита, только у 2,6% больных отмечалось острое начало патологического процесса. Хроническому холециститу было свойственно длительное латентное течение.

Обострение заболевания билиарной системы у 89,6%) студентов было в сентябре-октябре и в феврале-марте месяце. Сезонность обострения заболевания у студентов можно объяснить переходом с каникулярного времени на учебный процесс и изменениями при этом у них характера питания и образа жизни.

Состояние сердечно-сосудистой системы изучено у лиц с факторами риска ИБС (399 человек), больных ИБС (64 человек) в сравнении с контрольной группой (36 человек).

По данным литературы, среди больных с хроническим холециститом при отсутствии у них органических заболеваний сердечно-сосудистой системы в 15-75% случаях наблюдаются различные кардиальные жалобы — билиарно-кардиальный синдром, под которым понимают совокупность изменений функционального характера в миокарде, развивающихся при билиарной патологии в связи с расстройствами автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости (Броновец И.Н., 1987, Кушнир В.Е. и соавт., 1993, Панфилов Б.К., 1995). Они проявляются кардиалгией, аритмиями, одышкой и нарушениями на ЭКГ.

В результате исследования выявлено, что холецистит с кардиальным синдромом встречался у 24,8 % лиц с факторами риска ИБС. Кардиалгии отмечались в 26,42±2,47% случаев, аритмии — 19,18±2,11%, одышка при физической нагрузке — 16,98+2,11%.

Анализ данных ЭКГ позволил выявить у лиц с факторами риска ИЪС характерную динамику отдельных показателей по мере перехода функциональной патологии билиарпой системы в органическую с нарастанием выраженности у них кардиального синдрома. Это наиболее характерно для интервала РО (таблица 3). Нант данные дополняют результаты исследований Б. К. Панфилова (1986), который выявлял подобную картину у лиц старших возрастных групп, больных хроническим калькулезным холециститом, имеющих сопутствующие сердечно-сосудистые нарушения.

Таблица 3

Данные элементов ЭКГ и изменения электрокардиограммы у обследуемого контингента (М±т)

Элементы, изменения ЭКГ Группы обследуемых

Лица с факторами риска ИБС ИБС холецистит п=64 Контрольная группа п=36

Дискинезия желчных путей п=81 Холецистит без кардиального синдрома п=234 Холецистит с кардиальным синдромом п-84

Частота пульса, интервал колебаний 76,1 + 1,4* 55-95 71, 1± 1,5 52-105 68,4±1,4 53-120 64,4+1,2* 46-82 69,8±1,3 60-88

РО, интервал колебаний 0,134±0,003 0,08-0,16 0,137+0,003 0,12-0,18 0,16110,003* 0,12-0,2 0,165±0,003* 0,12-0,22 0,13210,003 0,12-0,18

Синусовая брадикардия 2,47+1,72 5,98+1,55 22,62+4,56** 22,58±5,23 0,00+0,00

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 13,58±3,81 11,97+2,12 29,7614,99** 9,3813,64*** 0,0010,00

Нарушение виутрижелудочковой проводимости 11,66+3,57 5,9512,58** 21,38+2,68« 35,915,99*** 2,78+2,74

* достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)

** между группами студентов с хроническим холециститом (р<0,05)

*** между студентами с холециститом и кардиальным синдромом и больных ИБС (р<0,05)

В результате обследования студентов с хроническим холециститом выявилась заметная связь между замедлением виутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки пупса Гиса и длительностью болезни (г="0,796).

С целью выяснения состояния гемодинамики печеш! у лиц с различной стадией патологического процесса в желчном пузыре и желчевыводящей сис-

теме, сочетающиеся с факторами риска ИБС и ишемической болезнью сердца, нами проведена реогепатография (ИТ). Качественный и количественный анализ реогепатограмм позволил выявить некоторые отклонения от нормы уже на стадии функциональных расстройств билиарной системы, но более выражены они были у лиц с хроническим холециститом и у больных с сочетанной патологией (таблица 4). Из приведенных данных следует, что изменения на РГГ касались нарушения как артериального притока, так и венозного оттока, происходящего за счет холестаза, а также изменения эластичности сосудов, по видимому, за счет продолжительного воспалительного процесса в билиарной системе.

Таблица 4

Показатели реогепатографического исследования у лиц молодого возраста с заболеваниями желчевыводящей системы (М±т)

Показатель Контрольная группа п~32 Лица с факторами риска ИБС ИБС, хронический холецистит п=32

Дискинезня желчных путей п=34 Хронический холецистит п=32

РИ 1,0410,03 0,84+0,05* 0,6710,03* 0,5910,06*

Ас/Ад 1,79±0,06 1,5210,13 1,1810,09* 1,0910,09*

Умакс, Ом/с 1,72±0,08 1,6810,04 1,46+0,05* 1,1110,07*

Vcp, Ом/с 0,65±0,03 0,6210,07 0,5310,07 0,3210,02*

АЧП, Ом/с 1,2110,01 1,0110,02* 0,8710,03* 0,69+0,02*

* достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)

Следовательно, у лиц молодого возраста необходимо проводить терапевтические мероприятия направленные на уменьшение застоя желчи, что должно способствовать улучшению кровообращения печени.

При изучешш состояния вегетативной нервной системы у студентов с патологией билиарного тракта в 82,4% случаев отмечалась парасимпатическая направленность вегетативных реакций.

С цслыо изучения изменения желчевыделителыюй системы у лиц молодого возраста с факторами риска ИБС (187 человек) и больных ИБС (64 человек) было проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Выявленные функционально-структурные изменения билиарной системы характеризовались уплотнением и утолщением стенки желчного пузыря, нарушением, в основном снижением, двигательной активно-

сти, негомогенностью содержимого, "желчным осадком" в пузыре, положительным ультразвуковым симптомом Мерфи при обострении воспалительного процесса.

Нарушения в желчевыделительной системе у лиц с факторами риска ИБС в 2,1% и у больных ИБС в 29,1% случаев сочетались с ультразвуковыми признаками атеросклеротического поражения брюшного отдела аорты, что безусловно пужно учитывать в общей оценке состояния сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста для проводения дифференцированного комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий. Комплекс УЗИ-признаков (деформация желчного пузыря с его гипомоторной дискинезией, признаками хронического холецистита и неоднородностью содержимого желчного пузыря) с проведенным впоследствии биохимическим исследованием желчи показал целесообразность выделения лиц с этими проявлениями, в отдельную группу, как имеющих высокий риск формирования желчнокаменной болезни.

Тесная связь желчного пузыря и желчевыводящих путей с печенью указывает на необходимость включения в комплекс обследования больных с билиарной патологией ряда методов, направленных на оценку функционального состояния печаш. Анализ показателей белкового, углеводного обменов, ферментатавгшх нарушений показал наличие сдвигов лишь в группе больных ИБС. Однако но большинству из них достоверных различий с контролем не выявлено.

Изучение пигментного обмена показало более частое его нарушение у молодых с дискинезией желчевыводящнх путей (р<0,05), то есть на начальной стадии изменений билиарной системы. Возможно, в нарушении билирубиново-го обмена у лиц с хроническим холециститом имеют большее значение диски-нетические расстройства, чем воспалительный компонент.

При анализе показателей, характеризующих липидный обмен у лиц с факторами риска ИБС и больных ИБС, выявлено, что изменения носят преимущественно однонаправленный характер (таблица 5).

У лиц с хроническим холециститом отмечается достоверное снижение ХС ЛПВП, повышение уровней общего холестерина, ХС ЛПНП, индекса атерогенно-сти. В результате исследований выявлено, что у значительного числа лиц с факто-

рами риска ИБС имеет место дислипоиротеидемия — преимущественно гиперхо-лестсринемия и гипоальфахолестсринемия. Возможно, у лиц молодого возраста именно это звено липидного обмена является наиболее уязвимым.

Таблица 5

Показатели липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС н больных ИБС (М±ш)

Показатели Контрольная группа п=36 Лица с факторами риска ИБС ИБС хронический холецистит п-64

Функциональные расстройства п=81 Хронический холецистит п=106

ХС, ммоль/л 4,16410,058 4,26111,102 4,39+0,095* 5,055+0,144*

ТГ, ммоль/л 1,387+0,017 1,38810,053 1,36710,06 1,415+0,42

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,658+0,049 1,43410,055 1,43310,063* 1,24910,09*

ХС ЛПНП, ммоль/л 1,88210,064 2,198+0,132* 2,258+0,136* 3,169+0,149*

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,624+0,008 0,62910,024 0,615+0,027 0,63710,199

ИА 1,62710,082 2,201+0,142 2,312+0,176* 3,37310,208'

* достоверное отличие от контрольной группы (р<0,05)

Для того, чтобы сформировать достаточно полное представление о функциональном состоянии желчного пузыря и желчных путей и выявить основные тенденции при патологическом процессе в билиарном тракте у лиц на доклинической стадии и стадии диагностированной ИБС нами проведено ЭХДЗ у 112 лиц с факторами риска ИБС, 36 больных ИБС и 34 человека контрольной группы.

Из существующих типов холесекреции и возможных ее сочетаний с часовым дебитом холевой кислоты печеночной желчи чаще выявлялись гипосекре-торный тип желчеотделения с гипохолией, реже гииерсекреторный тип желчеотделения с гипохолией, что характеризовало у дашого контингента нарушения желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени и билиар-ной системы.

У лиц с дискинезиями желчевыводящих путей выявлен гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией в 32,8%, гиперсекреторный тип желчеотде-

ления с пшохолией в 23,4%, гипосекреторный тип желчеотделения с нормохо-лией в 20,3%.

Преобладающим типом секреции желчи у студентов с хроническим холециститом являлся гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией (41,7%). Часто встречался гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией (27,1%). Реже выявлялся гипосекреторный тип с нормохолией (16,7%).

У пациентов с ИБС преобладающим типом секреции печеночной желчи являлся гипосекреторный тип желчеотделения с гипохолией — 47,2% и гиперсекреторный тип желчеотделения с гипохолией — 19,4%, реже встречался гипосекреторный тип с нормохолией — 13,9%.

По данным ЭХДЗ, изучение моторно-тонической функции билиарной системы свидетельствует, что у большинства обследуемых имелись нарушения как со стороны желчного пузыря 87,8%, так и сфинктерного аппарата 15,1%. В структуре сфинктерных расстройств у студентов преобладал гипертонус сфинктера Одди, который был отмечен у 41,1% лиц. Остальные виды сфинк-териых нарушений встречались существешю реже, а именно: гипотонус сфинктера Одди — 17,9% , гипертонус сфинктера Люткенса — 20,5% гипотонус — 14,3% и сочетаиный гипертонус сфинктеров Одди и Люткенса — 16,1%. У больных ИБС выявлены — гипертонус сфинктера Одди — 22,2% , гипотонус — 38,9%, гипертонус сфинктера Люткенса обнаружен у 16,7% пациентов и гипотонус — у 44,4%о. У лиц с факторами риска ИБС и больных ИБС отмечалась тенденция к уменьшению числа случаев гипертонии сфинктеров и увеличение гипотонии сфинктерного аппарата в зависимости от срока болезни, причем эта особенность наиболее проявлялась у больных ИБС, среди лиц с факторами риска ИБС была менее выражена.

При изучении физико-коллоидных свойств желчи выявлено достоверное повышение плотности пузырной желчи без изменения рН у лиц с дискинезиями желчных путей и достоверное повышеш1С плотаости печеночной желчи со сдвигом рН пузырной желчи в кислую сторону у лиц с хроническим холециститом и больных ИБС.

При микроскопии различных порций желчи было обращено внимание на содержание кристаллов холестерина, бшшрубината кальция и жирных кислот увеличение которых могло свидетельствовать о нарушении коллоидальной стабильности желчи. У 25% лиц с факторами риска ИБС и у 27,78% больных ИБС выявлялись кристаллы жирных кислот в большом количестве, что могло указывать на снижение рН желчи в результате воспалительного процесса в желчевы-водящих путях, и понижении при этом растворимости жирных кислот. У 68,75% лиц с факторами риска ИБС и у 55,56% больных ИБС в пузырной и печеночной желчи выявлялся холестерин и билирубинат кальция в виде кристаллов, у 22,92% и 19,44% — в виде конгломератов. У 45,83% и 38,89% соответственно — микролитов.

Итак, у лиц с функциональными и органическими изменениями желчевы-делительной системы выявлены микроскопические признаки, указывающие на то, что желчь приобрела литогенные свойства. Это подтверждалось и биохими-■ ческим исследованием желчи.

При проведении биохимического исследования желчи как у обследуемых - с факторами риска ИБС, так и у больных ИБС, выявлены аналогичные изменения: повышение уровня холестерина, снижения — холевой кислоты, фосфоли-пидов, липидного комплекса, холато-холестеринового и фосфолипидно-холе-стершювого коэффициентов (таблица 6). Это указывало на приобретение желчи пузырной и печеночной порций литогешшх свойств.

С целью более объективной оценки состояния процессов образования и выделения желчи у лиц с факторами риска ИБС и больных ИБС учитывались показатели часового дебита основных компонентов печеночной желчи.

У лиц с дискинезиями желчных путей выявлено достоверное повышение часового дебита холестерина (р<0,001), липидного комплекса (р<0,001), фос-фолипидов (р<0,001) в печеночной желчи.

У лиц с хроническим холециститом отмечено достоверное повышение часового дебита липидного комплекса, холестерина, фосфолшщдов, достоверное снижение часового дебита холевой кислоты (р<0,05) в печеночной желчи.

В группе больных ИБС выявлено достоверное повышение часового дебита холестерина (р<0,001), достоверное снижение часового дебита холевой кислоты (р<0,001) в печеночной желчи.

Таблица 6

Биохимические показатели желчи у лиц с факторами риска ИБС, больных ИБС и контрольной группы (М±т, ммоль/л)_

Показатели Контрольная группа п=34 Лица с факторами риска ИБС ИБС холецистит п=36

Днскинезия желчных путей п=37 Хронический холецистит п-39

Фаза IV Липидный комплекс 5,33+0,25 4,93±0,22 3,3110,21* 3,29+0,16*

Холевая кислота 17,7+0,23 17,06±0,27 16,1710,16* 15,7610,28*

Холестерин 4,7±0,17 5,37±0,27* 5,89+0,26* 6,82+0,37*

Фосфолипиды 2,28+0,15 1,95±0,13 1,910,07* 1,9210,18

Билирубин 2,39+0,32 3,43+0,36* 2,210,31 2,19±0,42

ХХК 3,81+0,12 3,2610,07* 2,8710,09* 2,48+0,11*

ФХК 0,4±0,06 0,3710,01* 0,3310,01 0,3110,02

Фаза V Липидный комплекс 2,5+0,11 2,1210,06* 1,8110,11* 1,58+0,41*

Холевая кислота 3,57+0,24 2,1110,1* 1,53+0,13* 1,25+0,12*

Холестерин 1,77±0,19 1,9110,08 2,51+0,15* 2,64+0,23*

Фосфолипиды 0,44+0,04 0,310,03* 0,24+0,05* 0,2+0,04*

Билирубин 1,02+0,05 1,25+0,05* 1,13+0,1 0,9510,04

ХХК 2,56+0,18 1,1810,05* 0,61±0,04* 0,52+0,04*

ФКХ 0,24+0,08 0,17+0,06 0,11+0,01 0,0810,01*

* р<0,05

При сопоставлении показателей липидного обмена у обследуемых лиц обнаружена однонаправленность этих изменений, что позволяет рассматривать больных с дискинезией желчевыводящих путей и хроническим бескаменным холециститом как угрожаемых по развитию у них ишемической болезни сердца.

Проведенный корреляционный анализ показателей липидного и пигментного обменов в крови и желчи выявил на ранних стадиях развития билиарной патологии устойчивую корреляционную связь между ХС ЛПВП и триглинери-дами в сыворотке крови (гЮ,471). Подобные изменения отмечались у больных ИБС. В желчи при дискинезиях желчевыводящих путей определялась устойчивая корреляционная зависимость между билирубином и холевой кислотой

(г—0,489), а при воспалительных заболеваниях желчного пузыря - значимая связь между холестерином и холевой кислотой (г=0,707).

Выводы

1. Скрининговые исследования лиц молодого возраста позволили выявить наиболее значимые факторы риска, способствующие одновременному развитию патологии желчного пузыря, желчных путей и сердечно-сосудистой системы: 1шзкая физическая активность, избыточная масса тела, курение, психоэмоциональное перенапряжение.

2. Особенности течения хронического холецистита у лиц с факторами риска ИБС проявляются в виде длительного латентного течения болезни с преобладанием в клинической картине диспепсического и астено-вегетативного синдромов.

3. Изучение клшшко-функционального состояния сердечно-сосудистой системы у лиц с факторами риска ИБС с сопутствующими заболеваниями жел-чевыводящих путей выявило холецисто-кардиальный синдром в 24,8%. Наиболее частые ЭКГ-призпаки: синусовая брадикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости. Увеличение интервала Р(2 происходило параллельно с нарастанием выраженности сердечно-сосудистых расстройств, что может служить дополнительным дифференциально-диагностическим критерием изменений со стороны сердца при билиарной патологии.

4. Исследование данных реогепатографии уже на стадии функциональных расстройств билиарной системы выявило изменения в системе печеночного кровотока, которые приобретали более выраженный характер по мере про-грессирования заболевания желчевыводящих путей.

5. Изучение показателей липидного спектра пузырной и печеночной порций желчи обнаружило значительные изменения их у всех больных с патологией билиарной системы, что свидетельствует об усилении литогегаюсти желчи и позволяет рассматривать данный контингент как группу риска развития ИБС. Наибольшее значите имело нарушение обмена холестерина у больных хроническим

холециститом. Проведенный анализ выявил четкую однонаправленность изменений биохимических показателей сыворотки крови и желчи.

6. У лиц с факторами риска ИБС необходимо проводить своевременную терапевтическую коррекцию выявленных нарушений билиарной системы Одним из основных методов профилактики ИБС у лиц молодого возраста с функциональными и воспалительными изменениями билиарной системы является обучение больных принципам здорового образа жизни, рационального питания, что будет способствовать уменьшению риска развития ишемической болезни сердца.

Практические рекомендации

1. Скрининг исследование у молодых с использованием подсчета суммы баллов по оценочно-прогностической таблице, для выявления лиц высокого риска развития билиарной патологии, наиболее целесообразно проводить во время углубленных профилактических медицинских осмотров.

2. Молодые люди с хроническим бескаменным холециститом должны наблю- -даться не только врачом-гастроэнтерологом, но и врачом-кардиологом.

3. С целью наиболее раннего выявления возможных нарушений метаболизма атерогенной направленности лицам с хроническим бескаменным холециститом необходимо проводить комплексное обследование. В частности, рекомендуется определять помимо общепринятых исследований биохимические показатели в пузырной и печеночной желчи, обращая особое внимание на показатели холестерина, липидного комплекса, холевой кислоты.

4. У студенческой молодежи необходимо оценивать функциональное состояние желчного пузыря и желчевыводящих путей и проводить профилактические лечебные мероприятия с первых дней обучения в ВУЗе. Для этой цели наиболее эффективным методом мы считаем организацию обучающих школ для студентов, которые можно развертывать в условиях студенческих поликлиник либо профилакториев ВУЗов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Влияние патологии билиарной системы на течение ишемической болезни сердца у больных с сочетанной патологией // Тезисы стендовых докладов Международного Фальк-Симпозиума №92 «Новое направление в гепатологии»; Санкт-Петербург, 21-22 июня 1996,- СПб.1996,- С.166. (соавт. Т. П. Игнатьева, А. Я. Крюкова, Ю. А. Кофанова).

2. Методы оценки состояния здоровья и факторов риска ИБС у студентов г. Уфы // Сборник статей посвященный 10-летнему юбилею кафедры поликлинической терапии БГМУ «Медико-социальные аспекты амбулаторно-ноликлинической помощи». - Уфа, 1996. - С.47-48. (соавт. Т. П. Игнатьева, Ю. А. Кофанова).

3. Артериальная гипертензия у лиц страдающих патологией билиарной системы в молодом возрасте // Сборник научных трудов «Юбилейная научно-практическая конференция посвященная 60-летшо кафедры госпитальной терапии БГМУ». - Уфа, 1997. - С.128. (соавт. А. Я. Крюкова, Т. П. Игнатьева, Л. А. Акимова).

4. Источник «Кургазак» в комплексной терапии у студентов с патологией билиарной системы // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции посвящешюй 60-летию курорта Янган-Тау «Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии». - Уфа, 1997. - С.82-83. (соавт. Г.А. Павлова, А.Я. Крюкова).

5. Минеральная вода «Кургазак» в лечении функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта // Тезисы докладов межрегиональной научно-практической конференции посвященной 60-летию курорта Янган-Тау «Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии». - Уфа, 1997. - С.83-84. (соавт. А. Я. Крюкова, Г. А. Павлова, О. А. Курамшина).

6. Патология билиарной системы у лиц страдающих ишемической болезнью сердца // Сборник научных трудов «Юбилейная научно-нракгическая конфе-

ренция посвященная 60-летию кафедры госпитальной терапии БГМУ». - Уфа, 1997. - С. 129-131. (соавт. А. Я. Крюкова, Т. П. Игнатьева, 3. А. Бакирова, Г. Л. Павлова, Л. А. Акимова, Р. С. Низамутдинова).

7. Роль социальных факторов в развитии сердечно-сосудистой патологии у лиц молодого возраста // Тезисы II Российский научно-практической конференции «Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями». - М., 1997. - С.12. (соавт. А. Я. Крюкова, Т. П. Игнатьева, И. В. Кудрявцева).

8. Биохимическое исследование желчи при заболеваниях желчевыводящей системы // Сборник трудов региональной конференции объединения биохимиков Урала, Поволжья и Западной Сибири. «Актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии». - Уфа, 1998. - С. 28-29 (соавт. Г. А. Павлова, А. Я. Крюкова, О. А. Курамшина).

9. Тип отношения к болезни и вегетативный дисбаланс у лиц молодого возраста с функциональными расстройствами желудочно-кишечного 'факта // Тезисы докладов республиканской молодежной научной конференции «Вопросы теоретической и практической медицины». - Уфа, 1998. - С. 18. (соавт. Г. X. Ахмадуллина).

10.Состояние вегетативной нервной системы у лиц молодого возраста с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводяпцгх путей // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы в гастроэнтерологии» - Ишимбай, 1998. - С. 28-30. (соавт. А. Я. Крюкова, Г. А. Павлова, Т. П. Игнатьева, О. А. Курамшина, А. Ю. Тихомиров).

11. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей у студенческой молодежи И Российский гастроэнтерологический журнал.-1998. - №4,- С. 188189. (соавт. О. А. Курамшина, А. Я. Крюкова, Г. А. Павлова, Т. П. Игнатьева).

12.Профилактика желчнокаменной болезни у лиц молодого возраста // Тезисы докладов республиканской научно-практической конференции «Профилактика заболеваний и здоровье населения» - Уфа-Москва, 1998. - С. 25. (соавт. А. Я. Крюкова, О. А. Курамшина, Г. А. Павлова, Т. П. Игнатьева).

13.Тактика первичной профилактики артериальной гипертонии среди лиц молодого возраста // Тезисы докладов республиканской научно-практической

конференции «Профилактика заболеваний и здоровье населения» - Уфа-Москва, 1998. - С. 17. (соавт. Т. П. Игнатьева, А. Я. Крюкова, Ю. А. Кофанова).