Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Формирование здоровья у детей с задержкой внутриутробного развития

Ип правах рукописи

1 5

РЯБЧИКОВА Татьяна Валентиновна

ФОРМИРОВАНИЕ ЗДОРОВЬЯ У ДЕТЕЙ С ЗАДЕРЖКОЙ

ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ (ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЕГО НАРУШЕНИЙ)

14.00.09— ПЕДИАТРИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских паук

Ир.аномо Ш0

Работа выполнена на кафедре здорового ребенка Ивановской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

член-корреспондепт Российской АМН, доктор медицинских наук, ^профессор Е. М. Бурцев, доктор медицинских наук, профессор Л. А. Жданова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинский паук, профессор Р. В. Тонкова-Ям-польская,

доктор .медицинских наук, профессор Л. В. Калинина, доктор медицинских наук, профессор А. И. Рыбкин.

Ведущее учреждение —

Научно-исследовательский институт педиатрии Российской АМН.

на заседании диссертационного совета по присуждению ученой степени доктора медицинских наук (Д-084.33.01) при Ивановской государственной медицинской академии.

Адрес: 153462, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »...... 1996 г.

Защита состоится

в .

часов

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

М. С. ФИЛОСОФОВД

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Задержка внутриутробног о развития плода (ЗВУР) - одно из наиболее часто встречающихся патологических состоянии новорожденных, определяющих в последующем перинатальную смертность, заболеваемость, отклонения нервно-психического и физического развития (Ваганов Н.Н., Зелинская Д.И., Гаврилова Л.В., 1994; Сотникова К.А., 1992; Кузнецова В.А., 1992; Устинович А.К., Зубович В.К., Дерюгина О.А., 1992; Саидмурадова Р.Х., 1990; Демин В.Ф., 1988; Дементьева Г.М., 1984; P.M.Shah, 1991; Greco et а!., 1990; Smyth V. et al,, 1990; Richmond G., 1990).

Возросшая частота данной natononui, особенно в нашей стране в связи с изменением социально-экономической ситуации, создает необходимость изучения ее влияния на последующее развитие ребенка. Однако, исследования по этой проблеме разрозненны, касаются отдельных характеристик состояния здоровья детей и, как правило, ограничиваются небольшим возрастным диапазоном. Наиболее изучен ранний неонатальный период (Демин В.Ф., 1988; Дешекина М,Ф. с еоавт., 1987; Grasso S. et al., 1990; Cowet R.M. et al., 1988; Klein N. et al., 1985). Данные же о физическом и нервно-психическом развитии детей, родившихся с ЗВУР, в различные возрастные периоды противоречивы ( Денисова Г.Я., Рожков Ю.В., 1992; Олнмова К.С., 1992;,Саидмурадова Р.Х., 1990; Демин В.Ф., 1988; Дементьева Г.М., 1984; Richmond J., 1990; Kitchen et al., 1987; Ford G.M. et ál„ 1985). В единичных работах представлено состояние ведущих систем организма (сердечно-сосудистой, вегетативной) при ЗВУР, но в различные возрастные сроки (период новорожденное™ и в 6 лет) (Юрчнк Н.П., 1993; Денисова Г.Я., 1992; Егорова А.И. с соавт., 1991). Лонгитудинальных исследований, дающих комплексную характеристику становления физического, нервно-психического развития и ведущих функциональных систем, мы в литературе не встретили. Имеются работы, прослеживающие влияние нарушений метаболизма матери на возникновение ЗВУР. Однако связь этих нарушений с формированием здоровья детей с ЗВУР в последующие возрастные периоды не исследовалась.

Не установлены особенности клинического течения патологии нервной системы, наиболее часто сопровождающей синдром задержки развития плода. Проявления неврологических расстройств при ЗВУР описаны у недоношенных детей, рожденных с очень низкой массой тела (Bottos М. et al., 1988; Kitchen et al., 1987; Hirata Т. et al., 1983; Ross G. et al., 1983; Saigal S. et al., 1982; Upper E., Lee K„ Gartner L.M. et al., 1981). Подобных исследований у доношенных новорожденных с синдромом задержки развития плода нам не встретилось.

Практически отсутствуют работы об антенатальном управлении здоровьем плода при синдроме задержки развития и предупреждении у них нарушений нервно-психических функций. Все это п конечном итоге затрудняет коррекцию здоровья этих детей.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Установить закономерности физического, нервно-психического развития; становления функции нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей, рожденных с задержкой внутриутробного развития, и разработать систему прогнозирования и профилактики их нарушений.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Выявить особенности нервно-психического, физического развития н клинических проявлений перинатального повреждения центральной нервной системы у доношенных детей раннего и дошкольного возраста, рожденных с задержкой внутриутробного развития.

2.Установить у этих детей характер вегетативной регуляции (исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение), центральной гемодинамики и вентилляционной функции легких..

3.Исследовать ферментативную активность эритроцитов в диаде "мать-новорожденный" при синдроме задержки внутриутробного развития.

4.Разработать метод прогнозирования нарушений нервно-психического и физического развития при синдроме ЗВУР и мероприятия по их профилактике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

На основе лонгитудииалыгых наблюдений у детей с ЗВУР впервые установлены:

-закономерности нервно-психического развития, выражающиеся в поэтапном отставании нервно-психических функций (сенсорного - с рождения, моторног.о - с 4-х месяцев, речевого, функции понимания и обучения - с года), длительном его сохранении с короткими периодами относительного благополучия;

-закономерности физического разантия, заключающиеся в длительном отставании длины и массы тела, максимально выраженном в 2-3 года жизни, чтй сочетается с отставанием биологического возраста до 4-х лег;

-основные неврологические синдромы и их динамика у детей с ЗВУР с рождения до 5-ти лет жизни; перинатальное повреждение центральной нервной системы у детей с ЗВУР характеризуется рано возникающим синдромом двигательных нарушений (с периода новорожденное™), увеличением частоты гипертензивно-гидроцефального синдрома к 6-ти месяцам, длительной их компенсацией и сохранением патологии нервной системы в виде минимальной мозговой дисфункции и неврозоподйбных состояний до

пяти лет Ж1ППИ, что является проявленном незрелости м задержки формирования отдельных структ ур головною мои и:

-особенности становления па сташиной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проявляющиеся напряжением вегетативной регуляции с периода новорожденное™, рано возникающим (с 3-х месяцев) и длительно сохраняющимся (до 3-х пет) перенапряжением вегетативной регуляции, неэффективными вариантами вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистом и дьшпельной систем, максимально выраженными в 3 гола;

-периоды относительного благополучия в состоянии вегетативной и сердечно-сосудистой спаем - второе полугодие житии, а также период с полутора до двух лет:

-возможность предупреждения нарушения нервно-психического развития ребенка методом ранней стимуляции нервно-психических функций на антенатальном этапе.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработан способ прогноза патологии у детей с ЗВУР: гипертензив-но-гидронефального синдрома, мочевого, железодефицитной анемии и дефицита массы 1-1) степени; способ прогноза нарушений нервно-психического развития на первом году жизни у детей с ЗВУР, позволяющий составить сценарий развития нервно-психических функций.

Предложена система профилактики нарушений нервно-психического развития ребенка методом ранней стимуляции их функций.

По материалам диссертации изданы методические рекомендации: "Диспансеризация детей из группы риска в условиях поликлиники "(МЗ РСФСР. 1988): информационные письма и инструктивно-методические пособия для врачей: "Организация медицинского обслуживания беременных с риском акушерской и перинатальной патологии" (1987), "Организация профилактической работы с детьми в детской поликлинике" (1987),

"Система этапного формирования здоровья у детей" (1988),

"Организация профилактической работы с женщинами групп риска в условиях АТПК "(1990), "Прогнозирование нарушении нервно-психических функций на первом году жизни у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития" (1995).

Материалы диссертации включены в педагогический процесс Ивановской государственной медицинской академии (1992-1996).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты работы доложены на рабочем совещании Минздравмед-пром России по совершенствованию амбулаторной помощи детям (Москва,

-з-

1995), национальной конференции "Проблемы дсчеша в современной России, сосюяние н нерспекл iiuw" (Москва, IW5).республиканской конференции "Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения" (Иваново, 1995), республиканском семинаре "Медпко-психолот-педаим ичеекпе аспек1ы формирования здоровья детей" (Иваново, 1995), городских и облапны.ч научпо-пракшчеекич конференциях социальных рабошиков (Иваново, 19У5-1996), на заседании Ивановского oíделения иертииальш.п психологии (Иваново, 199(>), заседаниях поликлинического шве!а г.Иваново (Иваново, 1994-19%).

ПОЛОЖЕНИЯ, U1.11ЮСП.МЫК HA ÍAIIU11 У.

1 .Закономерности рниипия деюн с 'ШУР ¡шражаются в помнимом oiciauaiinii становления нервно-псичмчеекич функций, длины и массы тела; длительном (до 5-ш дел жишн) ei о со храпении и KopoiKiiMii периодами его 6jiaiополучня; рано возникающим (е периода новорожденное!!!) синдромом двигательных нарушении, увеличением чаенны i ниертпивно-гидроцефалыюго синдрома к 6-iit месяцам,/синельной их компенсацией.

2.Дстн с 'ШУР имею! особенноеш и аановлении функций ведущих систем организма - isereiaшвпой, сердечно-сосудистой и дыха1слыюй. Они проявляю! ся рано (в первые три месяца) но шикающим и сохраняющимся до 3-х jici перенапряжением вегентшном регуляции, приводящим к недостаточному обеспечению деятельности сердсню-сосуднсюй и дыхательном систем.

3.Разработанные прогностические алгоритмы нарушения здоровья у деа'й с ЧВУР дают нозможноегь составить сценарий их развития, а метод дородовой стимуляции нсрнпо-неихическнх функций позволяет предупреждать последующее его нарушение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на_страницах, состоит из введения, обзора

.литературы, описания объема и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирован« 12 рисунками, 39 таблицами. Библиография включает 264 отечественных и 119 зарубежных публикации.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Взяго под наблюдение и обследовано 502 ребенка. Из них ибследова-ны 180 новорожденных детей, 86 детей лонгитудилалыю до пят лег жизни,

.

236 ;ieicti n различные возрастные периоды. У 266 женщин проведено изучение анамнеза опросно-ннка ным методом.

Работа выполнена на кафедре здорового ребенка Ивановской тосу-дарст венной медицинской академии

fîcc дегп были разделены на 3 труппы. Основную, обследуемую группу составили дет. родившиеся с ЗНУР (274 ребенка).В качестве сравнения были подобраны 2 группы. 1 группа отбиралась но методу копии пар. В нее входили дсш. имевшие такую же соматическую патолоппо в периоде новорожденное!« как и дети обследуемой труппы, с одним отличительным признаком - они родились без ЗНУР (181 ребенок). 2 труппу сравнения составили дет. родившиеся без ЗВУР и не имевшие соматической патологии в периоде новорожденное™ (47).

/1er и обследовались в периоде новорожденное™, на первом году жизни ежемесячно, на втором - ежеквартально, на третьем ■ I раз n полугодие и однократно в возрасте пяти лет.'

Для оттенки эффективности разработанной системы профилактики нарушении нервно-психического развития были набраны 2 группы беременных женщин, имеющих факторы риска нарушения нервно-психического и физического развития: I группа - женнпшм. у которых проводилась ранняя стимуляция нсршю-психическпх функций неродившегося ребенка (47 женщин) и 2 группа - женщины, у которых проводилась антенатальная коррегируюшая терапия выявленных метаболических отклонений.

Оценивалось: физическое, нервно-психическое развитие, неврологический статус, состояние ведущих систем организма - нервной, сердечнососудистой н дыхательной.

Методы исследования: клинические - осмотр, оценка степени ЗВУР (Г.М.Дементьева 1984). уровень зрелости новорожденных (O.Finnstrom. 1977). неврологический статус (Э.А.Эдельштейн. 1975), физическое развитие (измерения антропометрических показателей массы, длины тела, окружностей груди, головы, бедра, голени, плеча, индексов их соотношения, калиперометрия). нервно-психическое развитие (методика Бразельтона (1973) - шкала оценки поведенческих реакций новорожденного, метод Жур-бы Л.Т., Мастюковой Е.М. (1981), Аксариной Н.М., Фрухт Э.Л., Печоры К.Л.. Пантюхтшой Т.В.(1979). Ростокский тест, предложенный К.Вагнером и Т.Еггерсом при сотрудничестве И.Теве (1972), в пять лет общая моторная зрелость оценивалась методом Озерецкого-Гельница (1973), умственное развитие у детей пяти лет оценивалось по методике Д.Векслера (1949), адаптированного Ю.А.Панасюком к условиям СССР; инструментальные методы: электроэнцефалография, ЭХО-вентрикулометрия, кардиоинтерва-лография (Р.М.Баевский), тетраполярная интегральная реотрафия (ТИРГ) по Knbicek, реопульмопография, предложенною Жуковским Л.И., Фрине-маи В.А. (1976).. '

Состояние метаболизма в организме оценивалось на модели эритроцита. Для оценки функционального состояния эритроцита определяли общую активность гпокозо-6-фосфагдегидрогсназы (Г6ФД) (Romberg.

- Г-

Chorecker), общую «ikiивносгь лактагдегидрогеиазы (ЛДГ) (Bergveyer, Bernl), процентное содержание ее изоферментов -ЛДГ1.2, ЛДГ4.5, содержание молочной кислоты (Roilingholl), определение адепиннуклеотндов (ДТФ и АДФ) (Рогозкин В.Л., Комкон Л.11. в модификации Шиляева P.P., Мяс-никовой JIB., I9H0),' цитохимически определяли сульф! ндрильные группы (Clievremonl, Frederic).

Полученные результаты обрабопшы меюдамп вариационной егагис-тики, корреляционно! о, последошнельного аналша Вальда на микрокаль-кулиюре "Электроника" 1>3-21 по про! рам мам для сппнстческой обработки материалов исследований, ра зрабокшных Ванхаплшм В.Д. с еоавт. (1980), и на П ЭВМ IBM PC.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИИ. '

Все обследуемые дез и жсиеримеп галыюй i руины родились доношенными, зрелыми (оценка степени зрелоет по шкале O.Finsirum составила 23-24 балла, что соответствовало 40-4) неделям беременности) с признаками ЗВУР 1 cieneiiH no классификации Г.М. Демен паевой (1984) - с дефицитом массы относительно гестацнонного срока до 25'и, недоелагком длины тела до 7,2%. У всех детей с ЗВУР при рождении имелись отклонения со стороны периной системы, которые проявились повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью, синдромами yi nei ения, внутричерепной ги-пертензии и в меньшей степени - гипершшшно-шдроцефальным. У детей группы сравнения наиболее частыми синдромами в згом возрасте были ги-пертензивный и ншершпнвно-г идроцефальпый.

В раннем неонагальном периоде как у детей с ЗВУР, так и у детей группы сравнения был диагностирован синдром вето-висцеральных дисфункций, проявляющийся мраморное! ыо кожного рисунка, ерьн иваниями, усилением теплоотдачи.

Не случайно при обследовании детей с ЗВУР в отличие от группы сравнения одновременно отмечаются быстрая иезошаемоеть и асимметрия безусловных рефлексов, высокий пик и скорость возбуждения, повышенная раздражительность, но и низкие реакции на слуховые и зрительные стимулы. Судя по выявленным особенностям ферментативных процессов в эритроцитах, одним из патогенетических механизмов данных нарушений являются метаболические отклонения, начинающиеся с антенатального периода. Они прослеживаются и на протяжении всего раннего неонагалыюго периода.

Динамика биохимических изменений и эритроцитах новорожденных детей с ЗВУР 1-3 дней жизни свидетельствует об активации анаэробного гликолиза (увеличение молочной кислоты), приводящей к повышению количества А'ГФ.

Однако эти изменения метаболизма обусловливают и более быструю элиминацию глюкозы из крови, и развивающуюся вследствие этого пню-

ч

гликемию, что сопровождается уменьшением интенсивности гликолиза в эритроцитах детей, родившихся с ЗВУР. к 4-6 дням житии и. в свою очередь. приводит к уменьшению уровня ДТФ и лактата. Снижение утилизации глюкозы эритроцитами нарушает и процессы апогомичсского окисления. что подтверждает выявленное уменьшение активности глюкозо-6-фосфатдсгидрогсназы. Инактивация этого фермента вызывает уменьшение образования соединений, содержащих сульф! и.трильные группы, в частности. глютатион-псроксидазы. и способствует активации псрекисного окисления липндоп мембран эритроцитов. Последнее обстоятельство с одной стороны, провоцирует интенсификацию гемолиза, а следовательно, усугубление пшоксических изменений. Это. на наш взгляд, пролонг ирует неврологическую патологию, поскольку нервная ткань наиболее чувствительна к недостатку кислорода. С другой стороны, активация перекисного окисления липндов. являющаяся одним из основных мембранодесга-билизирующих факторов как на системном (эритроцит), так и на органном уровне ( U.E. Цвсцких с соавт.. 1994), приводит к увеличению проницаемости мембран ( Д.О. Левицкий, 1990). А это также может быть одним из повреждающих мозг факторов.

Необходимо отметить, что в отличие от детей группы сравнения, у которых к 4-6 дням жизни происходит активация апотомического окисления глюкозы, (увеличение Г6ФД), на фоне сниженного гликолиза, обеспечивающего достаточный уровень А'ГФ в эритроцитах и вследствие этого облегчение состояния гипоксии, у дегей с ЗВУР на 4-6 дни жизни усугубляется гипоксия, сопровождаясь энергодефицитом и дестабилизацией мембран. Это и обусловливает тяжестьнх состояния.

У четвертой части детей с ЗВУР на первой неделе жизни наблюдалось нарушение соотношения периодов сна и бодрствования, чего не отмечено среди детей группы сравнения.Это позволяет высказать предположение о снижении у детей с ЗВУР порога раздражимости и говорит о недостаточности тормозных влияний со стороны ретикулярной формации,

У 33.3% детей с ЗВУР отмечалась повышенная раздражительность, уровень которой с возрастом снижался и к месяцу жизни не отличался от показателей детей группы сравнения.

Повышенная раздражительность на фоне снижения тормозных процессов - связаны единым патологическим механизмом, а именно, слабость тормозных процессов и их истощение ведут к усилению процессов возбуждения. Проявление их у детей с ЗВУР »ты расценили так же, как функциональную незрелость мозга.

Особенностей функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем у детей с ЗВУР на первом месяце жизни не выявлено. Лишь частота сердечных сокращений как у детей с ЗВУР, гак и у дегей группы сравнения была выше, чем известные показатели нормы по данным литературы, что объясняется преобладать активности симпатического отпела вегетативной периной системы.

К месяцу жилш дети с ЗВУР, имея большую прибавку массы и длины дели, чем дегн первой группы сравнения, практически догоняли своих сверстников, хотя средние значения массы были чуть ниже, чем у детей 1 группы сравнения. Тем не менее с нерпою гю шестой месяцы жизни темпы прирост длины тела у детей с ЗВУР были более интенсивны, чем массы, особенно во втором квартале. Полому к шести месяцам грегь детей с ЗВУР имели дефицит массы в пределах 4-10,3%.

На про1яжепии первого полугодия жизни, как.и в периоде новорож-денности, у детей с ЗВУР наиболее частой шпологней было поражение нервной системы. У трети доей выявляли мочевой синдром (29,4% - ЗВУР, 14,5% - 1 группа сравнения) и у 15,15% - железодефицитную анемию ( у детей группы сравнения - 10" \>).

К концу первою месяца житни у детей с ЗВУР преобладающим был синдром двигательных нарушений. Лишь у (peut детей встречался синдром повышенной нервно-рефлекторном возбудимости, типергензивный и ги-пергензииио-гидроцефальный.

Синдром двигательных нарушений, проявляющийся и остром периоде в пшотонин мышц нередко сочетался с пшеркинезамп, что указывает на поражение :жстрапирамидных образований (Рагнер А. Ю., Марулина В.И., 1986).

Возникновение л ого синдрома можно обьясшиь двояко.

Во-первых, развитие двигательной активности в онтогенезе связано с дозреванием коры больших полушарий головного мои а, проводящих путей и нейромоторных афферентных и эфферешных структур (Л.О. Ьадалян, 1984). А тремор, хаонтческне движения, пшеркипезы, можно объяснить и отсутствием должного контроля коры над подкорковыми и стволовыми структурами, »следствии различной степени зрелости мозга и миелиниза-цнн нервных волокон, убывающих от ствола к коре.

Во-вторых, в условиях антенатальной ппюксии, при которой развивались дети исследуемой гр>ппы, происходит нарушение кровоснабжения головного мозга (Сюткина Е.В.,Сафнн LI1 .Р., Гршорьев А.О., 1995; Van Bel F., Van de Bor M, Stijnen Th. et al., 1987; Woo J. S. К. l.iang S. T., Lo R.1..S., Fung Y ее Chan, 1987). A даже незначительное снижение скорости кровотока, или нестабильность кровоснабжения приводит к частичному повреждению головного мозга (Lou H.C.Skov H., Pedersen H., 1979).

В первом полугодии жизни у детей с ЗВУР сохранилась высокой частота синдрома двигательных нарушений и возрастало процентное соотношение пшергензивно-гндроцефального синдрома, что, очевидно, связано с увеличением массы мозга и интенсивностью ликвородннамики. В отличие от них у детей группы сравнения происходило снижение частоты гн-нергензнвно-гпдроцефального синдрома.

К двум месяцам жизни у детей с ЗВУР исчезала быстрая нстощае-мость н асимметричность безусловных рефлексов, но у 75% регистрировался крупнорнзмашистый тремор, который к трем месяцам был лишь в единичных наблюдениях. Казалось бы, это является хорошим протностиче-

S-

скнм признаком. Но, но имеющимся у насланным, мы можем это связать с высоким порогом возбудимости нейтральной нервной системы и торпид-ностью реакций.

Начиная с четырехмесячного возраста наблюдалось отставание моторного развития: 11,1% детей с ЗНУР и 6,7% детей группы сравнения не выполняли одно нз необходимых движений, а именно игру с собственными пальцами. Этот факт примечателен, потому что динамические движения рук связаны с развитием речи (Л .О. Вадалян, 1984).

По данным ЭЭГ, проведенной нами в первое полугодие жизни, у половины детей с 'ШУР выявлено наличие дельта-ригма или его комбинация с тэта-волнами, что является вариантом возрастной нормы и отражает нормальное возрастное созревание мозговых структур. У другой половины этих детей сочетание дельта и тэта-активности отмечалось на фоне острых волн, что для детей группы сравнения было нехарактерно. Это может свидетельствовать в ряде случаев о повышенной судорожной готовности.

При исследовании функции вегетативной нервной системы установлено, что в три месяца у детей с ЗВУР происходила выраженная активация симпатического отдела вегетативной нервной системы (увеличение АМо) на фоне постепенного усиления деятельности парасимпатического звена , о чем свидетельствует увеличение у детей с ЗВУР Ах, что, на наш взгляд, связано с нарастанием размеров желудочков мозга и внутричерепной гипер-тензии.

С трех месяцев жизни у детей с. ЗВУР чаше регистрировался гнпер-симпатикотонический тип вегетативной реактивности. Однако у 20% в три месяца был асимпатикотонический тип реагирования, в отличие от детей группы сравнения, у которых данный тип вегетативной реактивности в этот возрастной период не установлен. Это совпадало с недостаточным кровоснабжением тканей при ЗВУР, о чем свидетельствовало снижение сердечного индекса.

К 6 месяцам жизни при снижающейся частоте сердечных сокращений у детей обеих групп наблюдался прирост всех гемодинамическнх показателей. Однако, у детей с ЗВУР темпы нарастания были ниже, чем у детей группы сравнения и к шести месяцам жизни ударный и минутный объемы крови, а также показатели объемной скорости выброса не достигали уровня у сравниваемых детей. А по мнению И.А; Аршавского (1968), более низкие показатели деятельности сердечно-сосудистой системы в определенный возрастной период указывают на ее функциональную незрелость. Очевидно, это и является ее проявлением.

Увеличение объема дыхания у детей с ЗВУР в первые три месяца жизни происходит менее интенсивно, и в три месяца значения ДО и МОД у детей с ЗВУР достоверно ниже, чем у детей группы сравнения, хотя и выше, чем у здоровых детей.

Очевидно, здесь имеет место феномен певрогенной гипервентнлянпн, одним из звеньев которой является нарушение метаболизма. Это еще раз доказывает, что нар\шения метаболизма у детей с ЗВ>Р. выявленные и

раннем неонагалыюм периоде, длительно не компенсируются и проявляются на уровне различных функциональных систем и опосредованно участвуют- в наю1енезе нарушений peí уляюршлх механизмов организма.

Однако к 6 месяцам жизни ДО и МОД у детей с ЗВУР становятся выше показа i елей да ей сравниваемой группы и здоровых дегей. По-видимому, -jio обусловлено нарастанием к шееш месяцам жизни у детей с ЗВУР гипертпнвпо-гндроцефального синдрома и связано с раздражением барорепеп торов.

Во втором nojiyi один жизни, особенно в последние три месяца, темпы прироста как длины, так и массы тела у детей с ЗВУР снижались. Однако к году жиши среди детей с ЗВУР со сравнению с детьми ipyniibi сравнения уменьшилось количество даей имеющих недостаток длины тела. Число детей, имеющих дефицит массы, оставалось доааючно высоким и составляло 23,&%, хотя и не отличалось в лог период жизни от дсчей группы сравнепня(2й,(>%).

При клиническом обследовании отмечалась высокая частота невро-лошческой шпшюгин, мочевою синдрома (23,5%-31)УР, 22,7%-i руппа сравнения). В'л от период у да ей с ЗВУР несколько снижалась частот же-лезодефицнтной анемии (10% - ЗВУР, 20% - группа сравнения). У небольшой чает детей (5,8%) имелись манифестные проявления аллергии и рахита. В группе сравнения количество даен, имеющих аллергию, сосчавляло 1М%, рахит-4,4%.

К концу года жизни у детей с ЗВУР происходило снижение частоты гинертепзпвно-гидроцефалыюго синдрома, что совпадало с уменьшением к 9-ти месяцам жишн индекса мозгового плаща. ')ин возрастной период характеризовался появлением синдрома задержки психо-моторного рашигия, который у детей исследуемой группы и этом возрасте ретстрировался в 5 раз чаще, чем у детей группы сравнения (18,5",«-ЗВУР и 3,S%i-rpynna сравнения).

Различия в частоте и характере проявлений ненроло!ической симптоматики у детей с ЗВУР на первом году жизни касались 3 синдромов: синдрома двигательных нарушений, который проявляется более выраженной мышечной гипотонией в первые 3 месяца жизни; пшертеизивно-гидроцефального синдрома, нарастающего к 6 месяцам жизни, и синдрома задержки психо-моюрного развития - выраженном его проявлении с 12 месяцев жизни при неполной компенсации гидроцефалии.

Несмотря на казалось бы положи!ельиую динамику большинства невропат ологических нарушений у детей с ЗВУР, необходимо отметить наличие у них сочетания двух и более синдромов, что отражало тяжесть изменений мозга и обусловливало более глубокое отставание в нервно-психическом развитии.

Причем наиболее часто встречалась комбинация гипертнивно-гидроцефалыюго синдрома с синдромами двигательных нарушений, вегетативно-висцеральных дисфункций, нервно-рефлекторной возбудимости, задержки психо-моторного развития. Это свидетельствует о пагогенети-

-1С'

ческой связи этих синдромов с основными формами поражения центральной нервной системы.

При опенке психо-моториого развития детей во втором полугодии жизни обращает на себя внимание, что к девяти месяцам дети с ЗВУР догоняли своих сверстников по моторному развитию, способности понимания и обучения, но отставали по сенсорному восприятию. Это сочеталось с достоверным отличием по типу вегетативной реактивности: среди детей с ЗВУР в этом возрасте значительно увеличивалось количество детей с ги-персимпатикотоническим вариантом вегетативной реактивности и уменьшалось число детей с асимпазикотоническнм типом, в то время как у детей группы сравнения преобладал нормотонический вариант вегетативной реактивности.

К году жизни у детей с ЗВУР происходила утрата высокого уровня внимания и дети отставали не только по сенсорному, моторному и речевому развитию, но н по способностям к обучению и пониманию.У них лишь сохранялись уже сформированные навыки личной гигиены, причем на более высоком уровне, чем у детей группы сравнения.

Как известно, способности обучения, внимания, мыслительной деятельности взаимосвязаны с биоэлектрической активностью головного мозга (Маршннин Б.Л., 1994; Naatanen R., 1990; Donchin Е., Karis D., Bashore T. R. et al., 1986). Мы вправе предполагать задержку формирования этих функций мозга, поскольку проведенные исследования ЭЭГ, свидетельствуют о сохранении у половины детей с ЗВУР во втором полугодии жизни медленных дельта-волн низкой амплитуды.

Данные изменения сочетались с появлением у трети этих детей в возрасте одного года асимпатикотоинческого типа вегетативного реагирования и у половины детей недостаточного вегетативного обеспечения деятельности организма. У детей группы сравнения такого типа вегетативной реактивности в этом возрасте не зарегистрировано и лишь у 30% имелось недостаточное вегетативное обеспечение.

С шести до девяти месяцев жизни у детей с ЗВУР происходило интенсивное увеличение ударного, минутного обьемов крови и обьмной скорости выброса (Р< 0,01) и значения этих показателен достигали уровня детей группы сравнения. Данное состояние сердечно-сосудистой системы сохранялось до года.

Показатели легочной вентиляции у детей с ЗВУР в 9 месяцев жизни были достоверно ниже, чем у детей группы сравнения, у которых наблюдалось их интенсивное увеличение.

Следовательно, у детей с ЗВУР имеется функциональная незрелость как сердечно-сосудистой, так и дыхательной систем, что в совокупности с нарушением регуляторных механизмов приводило к задержке развития этих систем.

В возрасте старше года у детей с ЗВУР относительное благополучие по данным массы и длины icnn сохранялось до года девяти месяцев жизни.

Однако, и 2 года они чаще имели дефицит массы как 1-ой, гак и 11-ой степени, чем дети группы сравнения.

Для более точной характеристики пропорций тела проанализирован индекс 01 ношения окружности солоны к длине. Увеличение пропорций солоны огноешельно длины тела у дек'й с ЗВУР ошечено с двух лег жизни. С одной стороны, можно предположи 1Ь, чго в лог период у детей с ЗВУР происходит компенсаторное увеличение массы мозга, поскольку при ЗВУР, по данным литературы, имеется уменьшение массы мозга при рождении и рост окружности головы тесно связан с ростом мозговой ткани (Г.М.Дементьева, 1984). С другой стороны, что может быть связано с большей выраженностью при ЗВУР гидроцефалыюго синдрома, хотя клинические его проявления к 2 годам компенсируют си. Кроме тою, известно, что каждому возрастному периоду соответствуют определенные пропорциональные ошошения отдельных частей тела. Полому, на наш взгляд, изменение пропорций в строну увеличения юлоны у детей с ЗВУР но сравнению с дс!ьмн 1 г руппы сравнения с 2 лег наиболее правомерно рассматривать как отс тавание их биологическою возраста.

Среди соматической патологии у деюй с ЗВУР наиболее часто на втором году жизни встречался мочевой синдром (52,9% - ЗВУР, 30% - группа сравнения), в основном в виде бессимптомной бакгериурии, возникающей на фоне заболевания.

Па 2-м году жизни у каждою второю ребенка с ЗВУР, прослеживался синдром задержки психомоторного развития в виде отставания речевой и моторной функций при равной часто 1е других синдромов. Наиболее глубокое отставание цо психо-моюрному развитию у этих детей выявлено с 1 года до 2 года 6 месяцев. Оно сочеталось с нарастанием внутричерепной пшертензии, что мы видели по увеличению индекса моз! ового плаща.

На втором году жизни у обследуемых детей обеих групп на ЭЭГ преобладали тэга-волны, однако у детей с ЗВУР они имели более низкую, чем у детей контрольной группы, амплитуду, что было расценено как замедление морфофункционального созревания коры больших полушарий головного мозга, т.к. судя но данным литературы, на втором и третьем годах жизни преобладающими становятся высокоамплитудные тэта-волны, причем, увеличение амплитуды данного ритма является проявлением Созревания коры больших полушарий головного мозга (Л.О. Бадалян, 1984).

Кроме того, у части детей с ЗВУР отмечалось запаздывание в формировании альфа-активности, что по данным Ф.Н. Серкова и Г.И. Федоровича (1989) также является свидетельством замедления морфофункционального созревания коры больших полушарий головного мозга. Возможно, это обусловлено и незрелостью мозговой ткани у детей с ЗВУР при рождении, что в свою очередь определяет низкие компенсаторные возможности центральной нервной системы, последующую задержку психомоторного развития и более длительное сохранение невропатологических синдромов, характеризующих перинатальное повреждение центральной нервной системы.

К году шести месяцам житии у детей с ЗВУР происходило постепенное снижение НИ. снижение Лх, при продолжающих повышаться значениях Мо. Такие лискоордннировапные изменения творят о рассогласованности парасимпатического и симпатического звеньев вегетативной нервной системы. У детей же из группы сравнения в год шесть месяцев отмечалось достоверное повышение ЯН и снижение Ах, при сохраняющихся значениях Мо. Эш изменения свидетельствуют о функциональном напряжении механизмов вегетативной регуляции, характеризующие адекватную реакцию на нагрузку в связи с расширением двигательного режима.

Второй год жизни у детей с ЗВУР характеризовался интенсивным нарастанием гсмодинамических показателей: значительно увеличивался ударный объем крови. Увеличение минутного обьема крови происходило в меньшей степени, т.к. снижалась частота сердечных сокращений. 'Это свидетельствовало об активации деятельности сердечно-сосудистой системы, хотя она и не обеспечивала в этот период жизни достаточного кровоснабжения тканей (снижение СИ у детей с ЗВУР).

Прирост дыхательного объема у детей с ЗВУР идет меньшими темпами, чем у детей группы сравнения. Несмотря на это в два года у детей с ЗВУР сохраняется достаточно высокий уровень МОД, при более низком значении ДО. Однако такой МОД у детей с ЗВУР достигается за счет большей ЧД и указывает на то, что обеспечение организма кислородом происходит менее эффективным путем.

На третьем году жниш сохранялось такое же высокое количество детей с ЗВУР, имевших дефицит массы, как и на втором году жизни (40%). К трем годам до 30% увеличивалось и количество детей, имевших низкий рост, в отличие от детей группы сравнения, у которых с двух лет число детей с низким ростом оставалось стабильным и составляло около 10%. В этом возрасте сохранялось так же и увеличение пропорции головы относительно длины тела, что мы рассматриваем как сохраняющееся отставание биологического возраста.

В клиническом статусе отмечено более редкое проявление мочевого синдрома. На первый план выступает синдром задержки психомоторного развития. В три года лишь 40% детей с ЗВУР догоняли своих сверстников по речевому развитию. У остальных отмечалась глубокая задержка речевых функций.

Известно, что развитие речевой функции связано с сенсорным и моторным развитием и имеет корковое представительство в лобных долях. На наш взгляд, выявленные отклонения у детей с ЗВУР имеют одну причину -недоразвитие структур головного мозга, обеспечивающих прием информации и ее симультанную (одновременную) обработку.

Известно, что эти функции обеспечивает преимущественно правое полушарие головного мозга, при активном участии ретикулярной формации ствола, оказывающей активирующее воздействие на клегки коры головного мозга.

Следовательно, данные литературы достаточно убедительно подтверждают наше предположение о недоразвитии у детей с ЗВУР клеток коры головного мозга. Это является причиной низкою их реагирования на импульсы из ретикулярной формации, а также определенной недостаточности процессов межполушарного взаимодействия.

Данное предположение подтверждает также исследование у детей с ЗВУР уровней способности к пониманию и обучению, формированию навыков и интеллекта.

11а третьем юду жизни наряду с запаздыванием в речевом и моторном развитии, у детей с ЗВУР наблюдалось отставание способности овладевать новыми навыками. Так, в три года 40% детей с ЗВУР не могли принимать пишу самостоятельно, пользоваться формами приветствия, тогда как у всех-детей i руины сравнения эти навыки имелись (р<0,05). Следует отметить, что в этом возрасте дети уже посещали дошкольные учреждения.

Если начальный этап формирования поведенческих и речевых функций у детей с ЗВУР проходит с небольшими издержками и они мало чем отличаются от детей группы сравнения, то отставание в развитии на третьем году жизни у них не случайно, поскольку в этом возрасте кроме благоприятного контакта с магерыо, близкими людьми имеет место общение с воспитателями, другими детьми. Для детей без ЗВУР данный эффект не несет заметного отрицательного воздействия. Для детей же с ЗВУР этот фактор принимает негативное значение, поскольку недостаточно созревшие структуры головного мозга не обеспечивают адеква тной реакции в ответ на увеличивающуюся социальную и интеллектуальную нагрузку.

К трем годам, жизни пятая часть детей с ЗВУР отставали от детей . группы сравнения и по моторному развитию.

По данным ЭЭГ, сохранялось запаздывание становления биоэлектрической активности головного мозга. Исследования КИГ у детей с ЗВУР в этом возрасте выявили ди скоординированные изменения характеристик вегетативной регуляции, а именно, снижение Дх и повышение Мо, при снижающихся значениях Амо и ИН. Значения Мо у детей с ЗВУР были достоверно меньше (р<0,02) значений Мо детей группы сравнения, что говорит о более низком уровне функционирования регуляторных систем у этих детей.

Выявление дискоординированных изменений у детей с ЗВУР в три года, возможно, указывает на сохраняющееся в этом возрасте перенапряжение регуляторных систем. Эго сопровождается и дезадаптацией сердечно-сосудистой системы, о чем свидетельствует уменьшение сердечного выброса (снижение УОК и ОСВ), наряду с снижающейся частотой сердечных сокращений. У детей же группы сравнения происходит повышение эффективности деятельности сердца (увеличение МОК за счет возрастания УО при постоянных значениях ОСВ и снижающейся ЧСС).

Показатели легочной вентиляции у детей с ЗВУР на третьем году жизни характеризуются низкими темпами прироста ДО, при снижении ЧД, что приводит к уменьшению показателей МОД, и в 3 года его величины такие-же как и в 1 год .

'М-

Возможно это вызвано перенапряжением механизмов ве1 етатпвной регуляции. Кроме того, этот возраст, как правило, связан с поступлением в детские дошкольные учреждения н дети испытывают значительные эмоциональные нагрузки, что, вероятно, приводит к раздражению лимби-ческой системы, обеспечивающей управление эмоциональными функциями. А активация лимбнческой системы тормозит дыхательную систему (Каа(]а В.1*., Уаэрег П., 1957).

Очевидно функциональная незрелость у детей с ЗВУР затрагивает основные ведущие системы: сердечно-сосудистую и дыхательную, что и обусловливает особенности их становления.

Четвертый год жизни у детей с ЗВУР характеризовался уменьшением количества детей, имевших дефицит массы, причем, величина недостающей массы так же становилась ниже. Однако, оставался таким же высоким, как и в три юда, уровень детей с низким ростом (26,3%).

У детей с ЗВУР до четырехлетнего возраста регистрировалось увеличение пропорционального отношения окружности головы к длине зела, что мы расценили как отставание биологического возраста.

В группе сравнения детей с дефицитом массы в этом возрасте не было, а число детей с низким ростом оставалось стабильным с двух лез и составляло в четыре года 10,00%.

Пятый юд жизни у детей с ЗВУР, относительно детей группы сравнения, характеризовался выравниванием количества детей с низким ростом, но сохранением высокого уровня детей с дефицитом массы (26,3% -ЗВУР; 0 - группа сравнения).

Заболеваемость детей с ЗВУР в пять лет отличалась лишь большей частотой патологии нервной системы.

Невропатологическая симптоматика у трети детей с ЗВУР (31,2%) и пятой части детей группы сравнения (20%) проявлялась в виде минимальной мозговой дисфункции. У четвертой части детей как с ЗВУР, гак и детей группы сравнения она представлена неврозоподобными состояниями (соответственно 26,6% и 25%).

Клиническая картина минимальной мозговой дисфункции у детей с ЗВУР характеризовалась преобладанием пшердинамического синдрома. Частота его была значительно выше, чем у детей группы сравнения (соответст венно 52,63% и 25,00%). Кроме того, у 1/3 детей с ЗВУР выявлялись соматовегегативный, фобический и астенический синдромы. Однако их частота в сравниваемых группах существенно не отличалась. В целом для детей с ЗВУР было характерно сочетание сразу нескольких синдромов.

В пять лет жизни третья часть детей с ЗВУР отставала по моторному развитию на 6 месяцев, что их значительно отличало от детей группы сравнения, среди которых с задержкой моторного развития были лишь 5% детей. Отставание моторного развития на четыре и шесть месяцев жизни при ЗВУР встречалось и 43% случаев, а у детей фугшы сравнения - в 10%.

Дети с ЗВУР к пяти годам жизни статистически достоверно отставали по синхронности, скорости выполнения движений. У половины детей с

ЗВУР (52,63%) на два месяца отставало становление динамической координации рук ( моторика мелких мыши кисти) и у шестой части - статической координации тела. У детей же группы сравнения лишь десятая часть отставали по развт то динамической координации рук.

Очевидно, при ЗВУР к пяти годам жизни, созревание коры головного мозга, стрнопаллидарной системы, стволовых образований происходит более медленно и не достигает необходимого уровня. Нарушения межпо-лушарных взаимоотношений, а также контролирующей роли коры сохраняются ло пятилетнего возраста и проявляются в нарушении моторного развития.

К пяти годам жизни дети с ЗВУР имели снижение как вербального интеллектуального показателя ( р<0.00 |). так и невербального (р>0,02).

Причем, у детей с ЗВУР на фоне общего снижения интеллектуальных показателен наибольшие отклонения имеет вербальный интеллект. С одной стороны это является обнадеживающим признаком, поскольку вербальный интеллект в большей степени формируется в ходе развития ребенка. Однако, это еще раз указывает на глубину незрелости мозговых структур у детей с ЗВУР, что и в пятилетнем возрасте проявляется не только недоразвитием отдельных участков мозга, но и нарушением межполушарных взаимосвязей.

Характеристика вегетативной регуляции в 5 лет показала ее изменения соответствующие возрасту: снижение тонуса симпатического звена вегетативной нервной системы и повышение парасимпатического.

В целом, к пяти годам жизни у детей с ЗВУР наблюдалось определенное созревание организма, о чем свидетельствовало адекватное состояние вегетативной нервной системы, соответствие биологического возраста паспортному. Между тем далеко не все дети достигали компенсированного состояния: 1/4 имели дефицит массы; почти все отставали в моторном и интеллектуальном развитии. В половине случаев они имели признаки минимальной мозговой дисфункции или неврозоподобного состояния. Все это свидетельствовало о неполной компенсации.

Лонгитудинальный характер наблюдений позволил нам провести индивидуальное сопоставление показателей физического и нервно-психического развития в различные возрастные периоды. Мы установили, что уровень нервно-психического и физического развития детей с ЗВУР в пять лет жизни не связан с уровнем массы и длины тела при рождении, а определяется их уровнем в год жизни. Масса же и длина тела ребенка с ЗВУР в год обусловлены их состоянием в 3-ий и последующие месяцы на первом году жизни. Их корреляционные взаимосвязи отличаются от взаимосвязей соответствующих показателен детей группы сравнения, функциональные резервы, и к году жизни ребенок не имеет необходимых предпосылок для дапьнейшего развития.

Вот почему прогнозирование нарушений нервно-психического, физического развития и отклонений соматического здоровья у детей с ЗВУР на

че-

первом году жизни чрезвычайно важно,так как позволяет предотвратить дальнейшее их отклонение.

Для разработки нропюза использован последовательный анализ Вальда, в модификации Л.Л.Генкппа (1964), с определением меры информативности но Кульбаку (К.В.Гублер, 1978).

Проведена статистическая обработка клинического материала для выделения достоверных признаков, отличающих детей с ЗВУР от детей, не имеющих ее при), а также среди детей с ЗВУР, у которых имелись или отсутствовало нарушение той или иной нервно-психической функции и соматической патологии на данный период развтпия.

Всего проанализировано 41 фактор социального и 91 - биологического анамнеза. Для каждою признака рассчитывался коэффициент информативности (К11) Кульбака по формуле: КИ=ПК (Р1-Р2).

Для принятия решения вычислялись пороговые величины. Величина прогностического порота (1111), которая позволяет оценить степень достоверности развития предполагаемых нарушений у каждого ребенка в течение первого года жизни определяли по формуле Вальда (Гублер Е.В., 1978). Считая допустимой вероятность ошибки прогноза не более 5%, определили, что прогностический порог возможности развития патологии равняется + 13, а отсутствия -13. Определение меры информативности позволило выявить наиболее значимые признаки.

Прогнозирование соматических нарушений позволяет предвидеть развитие наиболее часто встречающейся патологии у дет! с ЗВУР, определяющей их дальнейшее состояние здоровья: гииертензивно-гидронефалытый синдром во втором полугодии, мочевой синдром на первом году, железодефицитную анемию и дефицит массы 1,2 степени в год жизни.

Прогноз нервно-психического развития построен аналогичным образом. Но, в отличие от прогноза соматической патологии он дает возможность построить сценарий нервно-психического развития у детей с ЗВУР, поскольку предусматривает прогнозирование отдельных функций в различные периоды первого года.

В ходе проверки прогноза выявлено, что наиболее информативными являются антенатальные факторы. Факторы, действующие на иосгнаталь-ном этапе жизни дополняют имеющийся прогноз.

Все выше изложенное указывало на необходимость проведения профилактики отклонений состояния здоровья у ожидаемых детей.

Разработанная система профилактики использовалась по двум направлениям:

•профилактики нарушения нервно-психического развития ребенка методом ранней стимуляции нервно-психических функций.в сочетании с психотерапевтической коррецией состояния матери и

-патогенетически обоснованной коррекции метаболических нарушений.

Стимуляция раннего интеллектуального развития ребенка в сочетании с психотерапевтической коррекцией состояния матери разрабатывалось исходя из полученных данных отклонении становления зрительного и слухового анализаторов с периода новорожденное™ и моторного и речевого развития п последующие периоды жизни, что в дальнейшем привело к отклонениям функции понимания, обучаемости и интеллекта.

Возможность антенатального воздействия па развитие зрительного и слухового анализатора доказана рядом исследователей (Сергиенко Е.А., 1992; Дудкин К.Н., 1985).

Созданный нами алгоритм прогноза позволил выделить группу женщин, имеющих факторы риска нарушения нервно-психического развития у ожидаемого ребенка. Выявление этих женщин проводилось путем сбора анамнеза, выкопировки данных из медицинской документации.

Метол ранней стимуляции нервно-психического развития в сочетании с психотерапевтическим воздействием оценивали по показателям поведенческих реакций и нервно-психических функций родившихся детей.

С массой тела 3335+452,5 г и длиной 50,76±2,55 см. родились 45 детей из 47. Отклонений неврологического статуса в раннем неонатальном периоде у них не было.

Все дети родились с оценкой по Апгар 8/9 баллов. У детей экспериментальной группы не регистрировались пограничные состояния, инфекционная патология, нарушения мозгового кровообращения, стигмы дизэмбриогенеза.

Детей этой группы отличали высокий уровень сенсорного развития, причем, как на одушевленные, так и на неодушевленные зрительные и слуховые стимулы, более высокая активность и "бдительность", т.е. уровень внимания и сосредоточенности у них был значительно выше. Они узнавали музыку и голос, который слышали антенатально, были менее раздражительны, обладали высоким уровнем утешаемости и способности к защитным действиям, были более зрелыми в моторном развитии.

Эти дети отличались и по соматическому состоянию здоровья: лишь 2,5% из них имели в течение первых трех месяцев синдром двигательных нарушений в виде тремора и 2,5% - синдром гипертензии, который к 6 месяцам купировался. Т.е. лишь 5,0% детей имели на протяжении первого полугодия жизни патологию нервной системы.

2,5% детей страдали бессимптомной бактериурией, 2,5% детей - же-дезодефицитиой анемией, проявившейся во втором полугодии жизни, 2,5% - рахитом. 2,5% - дерчатоаллергозом. На протяжении первого года жизни дети болели ОРВИ лишь однократно.

Таким образом, метод ранней стимуляции нервно-психических функций п сочетании с психотерапевтической коррекцией состояния матери позволяет не только профнпактиропагь различные виды перинатальной патологии, но и добиться снятия угрозы задержки физического и нервно-психического развития.

Очевидно, следует согласи 1ься с мнением Г.В.Шслкоплиса (IV94) и влиянии психотерапии на высшие эмоционально-ветагивные цешры и лимбико-решкулярный комплекс и в cool вегеплпт с ею данными н, пшено воздействия можно представить следующей последователь!юс 1ыо: (фронтальная кора -> лнмбнко-типогаляморетикулярнын комплекс -> нернфери-ческие эндокринные структуры --» фегоплацентарная система -> неироту-моральнаи система плода.

Кроме юга, был проанализирован материал по эффективное!и метаболической коррекции на ашенагальном лапе, [lance применявшейся с целью профилактики желеюдефпцигной анемии (Р.Р.Шнляев, Т.В.Рябчикоиа, Л.А.С'идоркина, 1983).

Основанием для этой работ послужил ретроспективный анализ результатов парных исследований функционально! о состояния эритроцита в диаде "мать-новорождепиын" при синдроме 'ШУР.

Пока кнели ферментативной акпшносш и содержания аденин-нуклеотндоц в эритроцитах беременных женщин. родивших детей с ЗВУР, указывали на снижение ншенешшоеш атпробною гликолиза ti активацию ГМФП1. Об ном свидетельствовало }мсньшснпс концентрации лакта-та и увеличение Г6ФД. Выявленное на этом фоне снижение в эритроцитах A'1'Ф (на 16,27" и) и АДФ (на 24,86%) мы рассматривали как ретулыат имеющихся биохимических нарушений.

Таким образом, паши исследования, проведенные в эритроцитах, подтвердили данные 1?.А.Кузнецовой (1942) о роли энергетической недостаточности в возникновении ЗВУР.

Описанные метаболические отклонения, являясь неспецифнческой реакцией, вызывают нарушение развития внутренних органов плода: головного моп а. сердца и, особенно, ночек (Гомилова И.К., 1995, Кузнецова В.А.,1992, С'пзякова ГЛ., 1992). Клинически это проявляется их морфо-фуикцнешалыюй незрелостью при рождении и определяет особенности те-0 чення раннею неоиаталыюто периода и последующих этапов развития ребенка.

Предотвращение п коррекция метаболических нарушении осуществлялась с помощью метаболитов, восстанавливающих нормальную активность ферментов, воздействующих на биоэнергетические процессы. В качестве таких метаболитов применялись витамин В[ или кокарбоксила-за, липамид и пшпотенат кальция (комплекс 1).Части беременных назначался фитин.

Комплекс, улучшающий метаболизм клетки: кокарбокеилаза, в дозе 50 mi в сутки, нантотенат кальция в дозе 400 мг в сутки и липамид 75 мг в сутки назначался с 24-28 недель 25 женщинам в течение 10 дней. 16 женщинам назначался фосфорсодержащий препарат - фитин 75 мг в сутки .

Эффективность метаболической коррекции оценивалась но клини-ческо-биохимнческим показателям новорожденных детей и состоянию здоровья детей в течение первого года жизни. Все дет н, получавшие как кокар-боксилазу, липамид и нанюгенат кальция, так и фитин родились доношен-

ными. зрелыми (опенка степени зрелости по шкале O.FinsIrum составила 23-24 . что соответствовало 40-41 неделям беременности). Часть детей родились с синдромом 'ШУР (36,0% - получавших кокарбоксилазу, липамид и пашогенат кальция и 18.7% - получавших фитин). Треть детей, получавших фитин, родились с показателями массы и длины тела равными нижней границе нормы соответственно гсстанионному сроку.

В обеих группах детей, начиная с периода новорожденное™, на протяжении первого тола жизни патология нервной системы встречалась одинаково часто (21.0% у детей, получавших коакрбоксилазу. липамид и панютснат кальция и 27,2% у детей, получавших фитин). В основном это были дети с ЗВУР. Показатели физического и нервно-психического развития у де i ей с ЗВУР обеих групп достоверной разницы не имели.

При сопоставлении биохимических показателей в эритроцитах детей в раннем нсонатальном периоде, установлено, что в результате применения лечебно-профилактических комплексов метаболической коррекции получено благоприятное влияние, прежде всего, на энергетический статус эритроцитов новорожденного.

Анализ биохимических показателей, отражающих процессы метаболизма в эритроцитах детей первого-третьего дней жизни, матери которых получали метаболический комплекс, выявил интенсификацию гликолитн-чсского потока, сопровождающуюся увеличением уровня лактата и концентрации АТФ.

Данный метаболический сдвиг мы рассматриваем как доказательство хороших компенсаторных возможностей новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, поскольку в этих условиях активация анаэробного гликолиза является адекватной реакцией, направленной на обеспечение необходимого уровня энергообразования.

Однако, выявленная нами у этих детей нормализация лактата и увеличение Г6ФД, сочетающееся с значительным снижением концентрации АТФ на 4-6 дни жизни, свидетельствует о срыве компенсаторных возможностей. Очевидно, недостаточная компенсация является следствием глубокого нарушения процессов метаболизма еще на антенатальном этапе онтогенеза.

Анализ биохимических данных эритроцитов новорожденных, матери которых получали фитин, показывает, что уровень АТФ и АДФ эритроцитов у этих детей на протяжении всего раннего неонатального периода не отличался от показателей здоровых детей.

Таким образом, антенатальное использование препаратов метаболической коррекции, а также ранней стимуляции нервно-психических функций неродившегося ребенка позволяют уменьшить частоту нарушений сто физического и нервно-психического развития.

-RC-

выводы

(.Физическое развитие у детей с ЗВУР харакгеризуегся: сохранением дефицита массы и отставания по длине тела на протяжении ниш лет жизни; усилением темно» роста во втором квартале первого года жизни, тором и пятом годам жизни и его замедлением в возрасте 6-12 месяцев; относительной синхронностью изменений весо-роеювых показателей. Наиболее частое отставание массы тела выявлено у детей с ЗВУР в 2 и 3 юда жизни, длины тела - в 3 и 4 года. Нормализация показателей физического статуса у детей с ЗВУР к пят годам наступала лишь у половины де!ей. 26,31°.о детей имели дефицит массы, 15:78%- низкий рост.

2.11еринаталыгое повреждение нервной системы выявляется у всех детей с ЗВУР п характеризуется более частым, чем у детей группы сравнения, сочетанием нескольких неврологических синдромов, преобладанием рано появляющегося и длительно сохраняющегося синдрома двигательных нарушений, а также синдрома задержки ненхо-могорггого развития.

3.У дегей с задержкой внутриутробно!о развнши происходит увеличение размеров желудочковой системы мозга в первом полугодин жизни, что укатывает на функциональную недостаточность структур головного мозга, обеспечивающих ликнороаиркуляцию, В отличие от них у детей группы сравнения к 6-ти месяцам жизни в большинстве случаев наблюдалась компенсация т инертензивно-пшроцсфалмюто синдрома.

4.Сохраняющиеея у половины Дегей с задержкой внутриутробного развития до пяти лет жизни клинические проявления нарушения нервной системы в виде минимальной мозговой дисфункции и певрозоИодобных состояний сочетаются с запаздыванием становления биоэлектрической активности головного мозга, что отражает его функциональную незрелость на постшиальном этапе.

5.Нервно-психическое развитие у детей с ЗВУР характеризуется более частым чем у детей группы сравнения, рано возникающим и длительно сохраняющимся его нарушением. Выявлено этапное запаздывание становления отдельных нервно-психических функций в определенные возрастные сроки: с периода новорожденное]'»! - сенсорного развития и функции внимания, с 4-х месяцев - моторного развития, с года - речевого, способностей понимания и обучения, с двух - формирования.навыков. Установленные периоды компенсации отставания ряда функций (6 месяцев -сенсорного развития, 9 - моторного) были кратковременны и в последующем сменялись длительной задержкой.

6.К пяти годам жизни дети с ЗВУР отставали по уровню интеллекта и моторному развитию, что проявлялось в снижении способности к аналогиям и обобщениям, наблюдательности, логическом мышлении на предметном уровне, умении составлять целостный образ, конструктивности мышления, зрительно-моторной координации, скорости и синхронности выполнения сложит,ix движений, а также статической координации тела. Это свидетельствует о преимущественном нарушении функции правого по-

-ЯЛ

лушарпя и мсжполушарных взаимосвязей и отражает длительно сохраняющуюся незрелость моновых структур.

7.Beiciaгпнная регуляция у детей с ЗВУР. начиная с периода ново-рождепности. характеризуется более выраженной активностью симпатическою отдела вегетативной периной снсгемы. периодически появляющимися на протяжении 5-ти лет жизни (3-6 месяцев. ! год - 1 год 6 месяцев) периодами рассог ласования парасимпатическою и симпатического звеньев и последующим срывом се адаптивных механизмов в трехлетнем возрасте. Это нередко сочетается с асимпачккоюмичсскнм типом вегетативной реактивности и неадекватным вегетативным обеспечением (избыточным или недостаточным) деятельности организма. Нормализация исходного вегетативною тонуса, наступающая к пяти годам жизни неустойчивая. Половина детей с ЗВУР имели гиперсимпатикотонпческнй к аспмпатикотонический тип вегетативной реактивности.

в.Тсмны физического и нервно-психического развития взаимосвязаны с состоянием вегетативной нервной системы: периоды наибольших темпов массо-ростопмч прибавок и развития нервно-психических функций сочетаются с гиперсимпатнкотонисй. Появление асимпатикогонического типа реагирования и недостаточного вегетативного обеспечения деятельности предшествует замедлению темпов роста и становления нервно-психических функций. В пять лет жизни у да ей с ЗВУР низкая способность к оперативной деятельности и отставание моторного развития взаимосвязано с высоким напряжением вегетативной регуляции.

9,Состояние сердечно-сосудистой системы у даей с ЗВУР характеризуется с периода новорожденности более низкими показателями гемодинамики, чем у даей группы сравнения, п менее интенсивным их нарастанием в течение первого года жизни, что свидетельствует о функциональной незрелости. Выраженная активация сердечно-сосудистой системы на втором году жизни (увеличение ударного и минутного объемов крови, обшей скорости выброса при снижении частоты сердечных сокращений) сочетается с перенапряжением вегетативной регуляции и недостаточным вегетативным обеспечением и приводит к трем годам к дезадаптации сердечно-сосудистой системы и снижению всех гемодинамнческих параметров.

Ю.Динамика показателей легочной вентиляции у детей с ЗВУР определяется более низкими значениями, чем у дегген группы сравнения, с 3-х месяцев жизни. Интенсивный прирост минутного обьема дыхания (с 3-х до 9-ти месяцев жизни) происходит недостаточно эффективным путем, т.к. обеспечивается наряду с увеличением дыхательного обьема высокой частотой дыхания. Замедление темпов прироста показателей легочной вентиляции со второго года жизни переходит к трем годам в их снижение, что сочетается с неадекватной вегетативной регуляцией и свидетельствует о недостаточности компенсаторных механизмов.

11 .При исследовании ферментативной активности эритроцита матери и ребенка установлены нарушения его -шсргетического обеспечения, которые предшествуют возникновению клинических проявлений ЗВУР и вырл-

. о л..

/V' Г-

жатогся в снижении ЛТФ, лакппа и увеличении активности Г6ФД. Вьми-ленные отклонения прослеживаются у детей па протяжении раннею неона-талыюю периода. Проведение на лшенаталмтом папе метаболической коррекции позволяет уменьшить вы ражен ность >ш\ нарушений и способствует улучшению показа к-леп физического н нервно-психического рашн тия в неона!алыюм периоде.

12.Доказана возможность воздействия на разит не нернно-психическнх функций будущею ребенка на антенатальном этапе, 'Эффективное! ь разработанной системы дородовой стимуляции нервно-психических функций проявилась уменьшением у детей паюлотин нервной системы и более высоким уровнем сенсорного н моторного развития.

Ш'ЛКТИЧКСкИК РККОМКПДЛИИИ.

1.С.целью предупреждения нершто-пснхическото и физического развития ребенка рекомендуется проведение проитоза на антенатальном этане на основании некоторых показателей медико-социального анамнеза беременной женщины по специально разработанным таблицам.

2.При выявлении у женщин, имеющих факторы риска на нарушение физическою и нервно-психического развития ребенка снижения показателей энергетическою обеспечения эритроцита рекомендуется назначение рационального питания, охранительного режима к метаболической коррекции. В качестве метаболической коррекции эритроцита (АТФ и АДФ) могут бьиь использованы фосфорсодержащие препараты (фитин), а также комплекс, состоящий из липампда, пантотената кальция и кокарбокештазы в терапевтических дозах. .

3.Веем женщинам с риском возникновения нарушений нервно-психическою развития рекомендуется проведение ттсихо-терапевтической коррекции и обучение методу ранней стимуляции нервно-психических функцнйнеродившегося ребенка.

4.11осле обучения женщин им рекомендуется проводить занятия в домашних условиях в музыкальном сопровождении с последующим прослушиванием спокойной музыки в течение получаса, до завершения беременности.

5.Дет ям с синдромом задержки развития плода рекомендуется проведение прогноза возникновения пшертензивно-пщроцефалыюго, мочевого синдромов, железодефицптиой анемии и нарушений нервно-психического развития на основании таблиц с учет ом антенатального периода развития.

6.В систему диспансеризации детей с ЗВУР рекомендуется включать обязательный осмотр' Невропатолога на первом месяце жизни, в 6 месяцев, в год и в полтора года. В пять лет дети должны осматриваться психоневрологом. Детям с ЗВУР рекомендуется проведение анализов мочи в 3, 6 месяцев н I раз в полгода на втором году жизни.

о.

- Ы л

7.11рп решении «опроса о целесообразности (телепня дополнительных нагрузок (шпеллекчуалышх. физических) на дошкольном этапе леч ям с ЧВУР рекомендусия пропеденне функциональных проб (КИГ) и оценку птел актуального н моторного развития.

СП1ICOK РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

(.Взаимосвязь эрптропоэза беременных, больных железодефнпитноп аие-miicíí и показателей крови новорожденных в раннем постнаталыюм онтогенезе/ В кн.: Х!У Всесоюзный съезд ак\чнсров-i нпскологов: Тез. докл. -М., 1983. Тс. (Р.Р.Шиляев).

2-Ouwr оргашиапии обслуживания новорожденных, родившихся от матерей с высоким риском першшнлыкш -патологии / В кн.: Медико-социальные аспекты развития и воспитания здорового ребенка: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф. (20-22 сентября 1983 г.. г. Днепропетровск). -М„ 1983. -2с. (Г.Л.Го.тубсва. Т.В.Чаша, Р.Р.Шиляев. В.Д.Мотылев. Т.П.Васильева).

3.Ретроспективный анализ показателей красной крови у детей в раннем неонатальиом периоде и прогнозирование у них развития железодефицит-ной анемии в течение первого года жизни / В кн.: Вопросы гематологии в детском возрасте (становление, компенсация, повреждение и коррекция системы кропи).-Иваио&о. 1983. -5с.

4.Роль экспертного метода в перинатальной охране плода в условиях аку-шерско-тсрапевто-педиатрического комплекса / В кн.: Патология плода и новорожденного, методы ее диагностики и профилактики. -Иваново, 1983. -2с. (В.Н.Городков, В.Д.Мотылев. Т.П.Васильева).

5.0рганизаиионные аспекты профилактики акушерской и перинатальной патологии в условиях акушерско-терапевто-педиатрических комплексов / В кн.: Методологические, социально-гигиенические и клинические аспекты профилактики заболевании в условиях развитого социалистического общества: Тез докл. -М., 1984. -4с. (Р.Р.Шиляев, В.Д.Мотылев, Т.П.Васильева, Т.В.Чаша, Л.В.Синицина).

6.Патогенетические аспекты антенатальной профилактики железодефицит-ной анемии у детей /В кн.: Прогнозирование и профилактика перинатальной патологии при недонашивании беременности. -М., 1985. -9с. (Р.Р.Шиляев).

7.Роль показателей метаболизма эритроцитов в скринируюшей оценке состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни / В кн.: Онтогенетические особенности адаптации детей. -М„ 1985. -6с. (Р.Р.Шиляев. Г.А.Голубева, Т.В.Чаша. Г.Н.Кузьменко).

8.Ретроспективный анализ показателей эритропоэза у беременных женщин, дети которых заболели железодефишшгой анемией в течение первого года жи ни i/Материалы VI съезда акушеров-г инекологов Дагестанской АССР. -Махачкала, 1985. -2с. (Р.Р.Шиляев, В.Л.Кузнецова, И.В.Морева).

- /?

9. Антенатальная профилактика метаболических нарушений у новорожден пых в ранний неонагальный период/ В кн.: Гормональный ciaiyc беременной, плода н новорожденною в норме и при наюлошн: С Гн>]">. науч. ipv.i. иод ред. Ю.А.Княтеил. -М., 1985. -5е. (Р.Р.Шшясв. П.II.Рубцова).

10.Комплексная профилактика желсзодсфшипиой анемии у матери и ребенка н условиях функционального объединения амбуд.морчо-ноликлиничееких учреждении //Педиатрия. -1986. -М' 9. -2с. (Р-Р-Шнлнен. Т. 1 ¡.Васильева, BJi.Moi ылев).

11.1 кпогенетческое обоснование применения витаминных ирспараюн ь антепаильном периоде житии для профилактики жимезодефншмиои анемии у детей / В кн.: Восьмой сьезд детских врачей Украины: Гез. докл. -Тернонодь, 1987. -1с.

! 2.В танмоснязь р.пшппя желеюдефишп пой анемии у детей первого года житии с функциональным состоянием >|)iu ротной и покупателями обмена желе та у их Maiepeíi во время беременности /В кн.: Проблемы управления здоровьем матери и ребенка. -М., 198? -4с.

I3.C равнение меюдом коррекции мептболическнх нарушений и раиинп нсошиальный период у новорожденных, перенесших внутриутробную ш-поксию / В кн.: Новые меюды диагностики, профилактики н лечения i п-покснческих состояний плода и новорожденного: Сбор. науч. труд. -М., 1987. -9с.

И.Современнын подход к панной профилактике заболеваний у детей / В кн.: XII Всесоюзный сьезд детских врачей. -М., 1988. -2с. (А.А.Солнцев, О.М.Филькина. Т.1 (.Васильева).

15.Реализация риска патологии у до ей первого года жизни / Дети группы риска, прогноз, диспансеризации: Сбор. науч. труд. -Рязань, 1988 -Зс. (I:.В.Селезнева).

16.Комплексная система мероприятий по снижению заболеваемости детей раннего возраста / В кн.: Прогнозирование и актуальные вопросы снижения детской и материнской смертности. -М., 1988. -Зс. (А.А.Солпцев, О.М.Филькина, О.П.ПуЗырсв, Р.РЛИн.шен, Г.П.Васильева).

17.Значение отдельных показателей эригропозза матери в формировании общего гемоглобина ребенка первого года жизни / В кн.: Прогнозирование и комплексная оценка здоровья детей. -М., 1988. -Зс. 1 ¡5.Система -этапной абнлнташтн детей с риском железодефицнгной анемии/ Охрана здоровья детей групп риска основной патологии детского возраста: Сбор. науч. труд. -М., 1990. -5с.

19.Эффективность оздоровления часто болеющих детей в дошкольных учреждениях санаторного типа /Диспансеризация и реабилитация больных ШЛ (дети и взрослые): Материалы научного симпозиума. -Новосибирск, 1991. -4с. (А.А.Солнцев, С.Н.МаПдров, Е.А.Мягкова и др.). 20.Влияние состояния здоровья матери на развитие нрепатальной дистрофии / Научные основы формирования здоровья семьи:-Сбор. науч. труд. -М., 1991. -4с.

21.")<|>фскгпппос1Ь реабилитации» оздоровления ЧБД в дошкольном учреждении санаюрного типа / Восстановительное лечение на разных этапах медицинской помощи: Сбор. науч. груд. -Иваново. -1992. -Зс. (Г.П.Манлров. Л.Л.Жданова. Р.И.Коныпина и др.).

22.Особенноеги физического и нервно-психического развития детей раннего возраста, рожденных с преилталыюй дистрофией / Восстановигельное лечение детей на разных этапах медицинской помощи: Сбор. науч. труд, пол. ред. прф. Р.Р.Шилясва. -Иваново. -1992. -Зс. (Е.В.Батанова, Н.К.Фокина. МЛ.Ссргсеви).

23.Катамнез доношенных детей, рожденных в состоянии пренатальной дстрофпн / Здоровье семьи и репродуктивная функция: Сбор. науч. труд. -М., 1993. -5с. (Л .А.Жданова).

2-1.Особенности развития детей, рожденых с пренатальной 'дистрофией при алагпании к внеугробнон жизни. Материалы УП Всероссийского симпозиума "Эколого- физиологические проблемы адаптации". -М., 1994. -1с. (Е.В.Батанова. 11.Г>.Фокнна).

25.Ф|ничсское п нервно-психическое развитие детей раннего возраста, родившихся с задержкрой внутриутробного развития, как критерий экологической обстановки / Экология и здоровье человека: Сбор. науч. труд. -Иваново. -1995. -Зс. (Е.В.Батанова, Л.А.Жданова, Н.Б.Фокина). 26,Особенности лечения острой бронхолег очной патологии у детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития . Пятый национальный конгресс по болезням органов дыхания. -М.. 1995. -1с. (Жданова Л .Л.. Фокина Н.Б., Батанова Е.В.).

27.Влияние социального статуса семьи на формирование интеллектуально-психических функции у детей пятилетнего возраста, рожденных с синдромом задержки внутриутробного развития / Медико-социальна* помощь семье в период реформирования здравоохранения п России: Тез. докл. Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения. -Иваново, 1995. -Зс. (В.А.Бобошко, Л.А.Жданова).

28.Некоторые социально-личностные особенности женщин, угрожаемых на рождение детей с задержкой внутриутробного развития /Медико-социальная помощь семье в период реформирования здравоохранения в России: Тез. докл. Российской научно-практической конференции социал-гигиенистов и организаторов здравоохранения. -Иваново, 1995. -2с. (И.Е..Бобоптко, Л.А.Жданова).

29.Опыт использования психотерапевтических методов профилактики задержки внутриутробного развития плода у женщин с патологически протекающей беременностью / Охрана здоровья семьи: Сбор. науч. труд. -Иваново, 1996. -7с. (И.Е.Бобошко, Л.А.Жданова).

30.Становление физического развития детей раннего возраста, родившихся с задержкой внутриутробного развития I Охрана здоровья семьи: Сбор, науч. труд. -Иваново, 1996. -4с. (Е.В.Батанова, Н.Б.Фокина).

31 .Особенности неврологических синдромов, лнквородинамикн и отдельных показателей функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития / Охрана здоровья семьи: Сбор. науч. труд. -Иваново, 1996. -7с. (Н.Б.Фокина, Л.А.Жданова, Е.В.Батанова).

32.Эффектнвность дородовой профилактики нарушений сенсомоториого развития новорожденных / Охрана здоровья семьи: Сбор. науч. труд. -Иваново, 1996. -5с. (И.Е.Бобошко).

ЗЗ.Особенности нарушения интеллектуально-психических функций у детей дошкольного возраста, рожденных с синдромом задержки внутриутробного развития I Охрана здоровья семьи: Сбор. науч. труд. -Иваново, 1996. -5с. (В.А.Бобошко).