Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Функциональное состояние слухового анализатора у больных иксодовым клещевым боррелиозом

На правах рукописи

САДОВНИКОВА ЛЮДМИЛА ЮРЬЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЛУХОВОГО АНАЛИЗАТОРА У БОЛЬНЫХ ИКСОДОВЫМ КЛЕЩЕВЫМ БОРРЕЛИОЗОМ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2004

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Староха Александр Владимирович

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Лепехин Алексей Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Киселев Алексей Борисович

доктор медицинских наук,

профессор Кротов Юрий Александрович

Ведущая организация:

Алтайский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 года в_часов.

на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г.Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Самойлов К.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) - природно-очаговое мультисистемное воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, переносчиками которых являются иксодовые клещи. Из 61 административной территории, где регистрируется ИКБ, Томская область занимает первое место. В последние 10 лет заболеваемость ИКБ в нашем регионе колеблется в пределах 70-101,1 случая на 100 тысяч населения (Лепехин А.В. с соавт., 2002; Жукова Н.Г. 2003).

В подавляющем большинстве публикаций содержится, главным образом, описание отдельных наблюдений и эпидемиологические характеристики ИКБ, а разноречивые данные об его течении и исходах объясняются видовым разнообразием возбудителя, региональными различиями боррелиозных паразитарных систем, особенностями эпидемических процессов (Деконенко Е.П., 1995; Воробьева Н.Н., 1998; Козлов Н.Н. с соавт., 1999; Лобзин Ю.В. с соавт., 2000; Коренберг Э.И., 2003; Жукова Н.Г., 2003).

Многочисленные исследования показали, что поражения нервной системы в Северо-Западном регионе наблюдаются у 10-25% больных ИКБ, в ВосточноСибирском - у 80% и регистрируются как при остром, так и при хроническом течении болезни (Лобзин Ю.В. с соавт., 2000). Borrelia burgdorferi отличается тропизмом к тканям центральной и периферической нервной системы, а это проявляется широким спектром клинических симптомов и синдромов, классифицируемых как нейро-боррелиоз (Кравчук. Л.Н., 1989; Кравчук Л.Н. с соавт., 1993; Лождиген ЭЛ., 1996; Лобзин Ю.В. с соавт., 1996,2000).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последнее десятилетие в изучении ИКБ в целом, о состоянии слуха у этих больных имеются лишь единичные сведения (Елкина Л.Г. с соавт., 2002). Данные разных авторов о частоте и уровне поражения слухового анализатора немногочисленны и противоречивы, в них отсутствуют четкие сведения о нарушении слуховой функции. Это связано, прежде всего, с тем, что нейросенсорная тугоухость на фоне изменения других органов и систем может протекать незаметно для больно причин вне-

РОС. нлцьоил^.ьнля

запной тугоухости рядом авторов были обнаружены серологические признаки активности боррелиозного процесса (Hanner P. et al., 1989; Heden D. et al, 1995; Sabini P. et al., 2000). Необходимо учитывать также, что только ранняя диагностика и своевременное лечение дают возможность сохранить слух у пациентов с инфекционными заболеваниями (Сагалович Б.М., 1978,1980; Солдатов И.Б., 1978,1997).

Все это предопределяет актуальность проблемы и своевременность изучения состояния слуховой функции при ИКБ.

Цель работы: исследовать функциональное состояние слухового анализатора у больных ИКБ при различном течении заболевания.

Задачи исследования

1. Исследовать слуховую функцию у больных ИКБ при остром и хроническом течении инфекции.

2. Изучить ранние признаки нарушения функции слухового анализатора у больных ИКБ.

3. Провести сравнительный анализ функционального состояния слухового анализатора у больных ИКБ в отдаленном периоде.

4. Разработать рекомендации к диагностике ранних нарушений слуховой функции у больных ИКБ.

Научная новизна

Впервые с позиции комплексного аудиологического исследования у больных ИКБ при разном течении заболевания и в динамике диспансерного наблюдения изучено функциональное состояние слухового анализатора, определены частота и клиническая форма его поражения.

Впервые установлено, что аудиологические признаки нейросенсорной тугоухости в виде нарушения функционального состояния рецепторного аппарата на различных частотах слухового анализатора являются одним из ранних, а нередко и единственным неврологическим симптомом ИКБ при остром течении заболевания.

Впервые на основании полученных данных показана необходимость обязательного аудиологического контроля в комплексном обследовании больных ИКБ.

Практическая значимость работы

Полученные сведения об особенностях функционального состояния слухового анализатора у больных ИКБ способствуют совершенствованию диагностики, повышению эффективности и качества оказания лечебной помощи значительному контингенту населения территорий, относящихся к зонам высокого риска заболевания клещевыми инфекциями.

Обоснована необходимость проведения аудиологического контроля в комплексном обследовании больных ИКБ и активных терапевтических мер профилактики развития нейросенсорной тугоухости (НСТ).

Внедрение результатов исследования .

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии СибГМУ, используются в диагностическом и лечебном процессах в ЛОР-отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница №3 города Томска», Томской областной клинической больницы, в клиниках нервных и инфекционных болезней СибГМУ, в Центре клещевых инфекций на базе медсанчасти «Строитель» (г. Томск).

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав основного текста, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание диссертации изложено на 121 странице, иллюстрировано 9 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 114 отечественных и 47 иностранных источников.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР Сибирского государственного медицинского университета (номер госрегистрации 01920002480).

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

Основные положения, выносимые на защиту

1 .Нарушение слуховой функции является одним из ранних и частых неврологических проявлений ИКБ.

2.Основной формой нарушения слуха у больных ИКБ является НСТ, которая в большинстве случаев определяется только аудиометрически.

З.Обоснована необходимость обязательного динамического аудиологического контроля в комплексном обследовании больных ИКБ.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные проблемы функциональной и клинической медицины» (Томск, 1999); VI Международной научно-практической конференции «Современные техника и технология» (Томск, 2000); конференции «Диагностика и лечение иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у взрослых» (Томск, 2000); Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа (Москва, 2000); XII Научно-практической конференции врачей-оториноларингологов Оренбургской области (Оренбург, 2000); XVI съезде оториноларингологов России (Сочи, 2001); IV Международном симпозиуме «Современные проблемы физиологии и патологии слуха» (Суздаль, 2001); Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи» (Москва, 200З), а также на заседании Томского областного общества оториноларингологов (Томск, 2004).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В эпидемиологические сезоны 1999-2002 гг. нами обследовано 120 пациентов с разным течением клещевых инфекций: 64 (53%) мужчины и 56 (47%) женшин в возрасте от 14 до 45 лет, средний возраст составил 37,5±5,7 лет.

У 73 (60,8%) больных при аудиометрическом исследовании выявлены изменения слуховой функции. Из них ИКБ зарегистрирован у 59 (80,8%) лиц и микст-инфекция [клещевой энцефалит (КЭ) и ИКБ] - у 14 (19,2%).

Отдельную группу составили 47 (39,2%) больных ИКБ без аудиометрических проявлений нарушения слуха.

Диагноз клещевых инфекций основывался на эпидемиологических данных

(присасывание клеща, обнаружение ползающих клещей, пребывание в лесу), клинических признаках (острое начало, общеинфекционный синдром) и верифицирован серологическими и вирусологическими реакциями.

Методы серологической диагностики ИКБ были основаны на выявлении антител к боррелиозным антигенам и осуществлялись с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ) по общепринятой методике. Диагностическими считали титры антител с поливалентной сывороткой 1:40 и выше.

Методы диагностики КЭ были основаны на определении антигена вируса КЭ в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) и/или иммуноферментным анализом (ИФА), реакции связывания комплимента (РСК), реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и/или ИФА, а также суммарных специфических антител к вирусу КЭ.

Дифференциация клинических форм клещевых инфекций у изучаемых больных осуществлялась на основании общепринятой классификации клинических форм КЭ последнего пересмотра по приказу МЗ СССР №141 от 9 апреля 1990 года и клинической классификации ИКБ, разработанной на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Лобзин Ю.В., Антонов B.C., 1996), с дополнениями, предложенными кафедрами инфекционных болезней и неврологии СибГМУ (Лепехин А.В. с соавт., 2002).

Все больные в зависимости от формы, течения и степени тяжести инфекционного процесса были разделены на четыре группы (табл. 1).

Первая группа (I) - ИКБ, манифестная форма, острое течение, легкая степень тяжести;

вторая группа (II) - ИКБ, манифестная форма, хроническое течение, компенсированная стадия с преимущественным поражением слухового нерва;

третья группа (III) - микст-инфекция: КЭ, лихорадочная форма, легкая степень тяжести и ИКБ, манифестная форма, острое течение, легкая степень тяжести;

четвертая группа (IV) - ИКБ, манифестная форма, острое течение, легкая степень тяжести. Эту группу составили больные без аудиологических проявлений нарушения слуха.

Таблица 1

Распределение больных ИКБ при первичном обследовании по форме и течению заболевания

Форма и течение заболевания Количество пациентов

абс. %

I. Острое течение 41 34,2

II. Хроническое течение 18 15

Ш. Микст-инфекция: КЭ и ИКБ, острое течение 14 11,6.

IV. Острое течение (без патологии слуха) 47 39,2

Всего 120 100

На 7-10-й день после госпитализации в инфекционные или терапевтические стационары города Томска больным клещевыми инфекциями проводили комплексное исследование слухового и вестибулярного анализаторов в лаборатории клинической аудиологии кафедры оториноларингологии СибГМУ.

Исследование слуховой функции включало уточнение субъективных жалоб на нарушение слуха, проведение отомикроскопии, акуметрии, тональной пороговой и надпороговой аудиометрии, тимпанометрии, ультразвукового исследования. Вестибулярная функция исследовалась по методике, разработанной сотрудниками вестибулярной лаборатории Санкт-Петербургского НИИ ЛОР (Лиленко СВ., Григорьев Г.М., Ланцов А.А., 1999).

Все больные при поступлении в инфекционные стационары и диспансерном наблюдении (через 3, 6, 9, 12 месяцев) были обследованы терапевтом, окулистом, невропатологом.

При лечении ИКБ применялась стандартная этиотропная терапия в основном препаратами трех фармокологических групп - пенициллины, тетрациклины и цефалоспорины (Лепехин А.В. с соавт., 2002).

Всем больным, у которых при аудиологическом обследовании была выявлена нейросенсорная тугоухость, назначалась терапия препаратами, улучшающими кровоснабжение внутреннего уха, регулирующими окислительно-восстановительные и метаболические процессы, восстанавливающими проведение в нервных волокнах.

Применялось традиционное лечение: кавинтон, экстракт алоэ, АТФ, витамины Bj и В6 и никотиновая кислота (Алибеков И.М. 1997).

Полученные данные статистически обработаны при помощи программы STATISTICA 6.0 for Windows. Величина критерия достоверности различий (р) проверялась с применением t-критерия Стьюдента и U-критерия Уилконсона-Манна-Уитни. Для определения существования функциональных связей между параметрами вычисляли коэффициент корреляции Пирсона (r), который считали достоверным при р<0,05 (Лакин Г.Ф., 1980).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный нами анализ клинико-эпидемиологических данных позволил установить, что острый период инфекции у 98 (81,7%) больных ИКБ был коротким, в форме характерного для спирохетемии общеинфекционного синдрома различной степени выраженности.

Субъективно больные чаще предъявляли жалобы на несистемные головокружения (33,3%), головную боль (21,7%), недомогание (19,2%), общую слабость (16,7%). Несмотря на относительное преобладание головокружения над прочими жалобами, исследование вестибулярной функции с применением стандартных методик выраженных изменений и достоверных межгрупповых различий не выявило.

При обследовании больных ИКБ с разным течением заболевания нами оценивались такие симптомы нарушения слуха, как шум и заложенность в ушах, снижение слуха. У большинства пациентов жалобы носили сочетанный характер (табл. 2).

Пациенты первой группы чаще жаловались на шум в ушах (46,3%; р=0,024), значительно реже - на заложенность в ушах (24,4%) и снижение слуха (19,5%).

Больные второй группы предъявляли жалобы на шум в ушах в 72,2% случаев; 50% пациентов отмечали снижение слуха. Численность пациентов со снижением слуха в этой группе достоверно выше, чем в первой (р=0,021) и четвертой (р<0,001) группах.

Таблица 2

Субъективные симптомы при первичном обследовании

Группа Нет жалоб Шум в ушах Снижение слуха Заложенность в ушах р(х2)

I (п=41) 9 (22,0%) 19 (46,3%) 8 (19,5%) 10(24,4%) 0,024

II (п=18) 2(11,1%) 13 (72,2%) 9 (50,0%) 6 (33,3%) 0,015

III (п=14)- 4 (28,6) - 8 (57,1%)' 6(42,9%). 5 (35,8%) -

IV (п=47) 32(68,1%) 14 (30,0%) 0 6 (12,8%) 0,034

Всего 120 47 (39,1%) 54 (45%) 23 (19,2%) 27 (22,5%)

р(х2) 0,036 0,042 рф,.2=0,021 РФм<0,001 -

В третьей группе жалоба на шум в ушах зарегистрирована у 57,1% лиц, снижение слуха - у 42,9%, заложенность в ушах - у 35,8% пациентов. Достоверного преобладания какого-либо из субъективных симптомов не установлено.

В четвертой группе, несмотря на то, что больные не предъявляли каких-либо жалоб на снижение слуха, нами при целенаправленном обследовании было выявлено наличие некоторых субъективных симптомов нарушения слуховой функции. Так, на шум в ушах обратили внимание 30% больных, на заложенность в ушах - 12,8%.

Таким образом, во всех четырех группах преобладала жалоба на шум в ушах, причем наиболее выраженным этот симптом оказался во второй группе больных ИКБ.

При отомикроскопии у 96,7% пациентов патологии со стороны среднего уха нами не было выявлено, у 3,3% - обнаружены воспалительные изменения (гиперемия барабанной перепонки).

При акуметрии исследование шепотной речи показало, что в первой группе больные воспринимали ее с расстояния 4,7±0,1 м, во второй - 3,8±О,3 м, в третьей -4,8±0,3 м, в четвертой -6 м (рис.1).

Рис. 1. Параметры восприятия шепотной речи в группах больных ИКБ с разным течением

заболевания

При проведении опыта Вебера у 114 пациентов (95%) латерализация звука не выявлена; у четырех больных с острым катаральным средним отитом была зафиксирована латерализация звука в больное ухо, а у двух лиц с односторонней тугоухостью отмечена латерализация звука в здоровое ухо.

В опыте Швабаха во всех клинических группах, кроме четвертой, зарегистрировано укорочение костного проведения: в первой - до 14,3±0,2 с, во второй до 11,2±0,5 с, в третьей до 15,5±0,4 с (рис.2).

Группа I Группа II Группа III Группа IV

Рис. 2. Показатели костного проведения в опыте Швабаха у больных ИКБ при первичном обследовании (камертон С|28, N=20 с)

При тональной пороговой аудиометрии у всех больных первой группы были выявлены нарушения слуховой функции. При этом повышение порогов воздушного и костного проведения по нисходящему типу без костно-воздушного интервала отмечено у 36 (88%) человек с частоты 2000 Гц от 20 до 50 дБ (рис 3). В 5% случаев зарегистрирован восходящий тип кривой, а в 7% - повышение порогов восприятия до 40 дБ на частоте 4000 Гц.

90%__5181_85%

Рис. 3. Лудиограмма больного М, 38 лет.

С помощью тональной пороговой аудиометрии выявлено нарушение слуховой функции у всех больных второй группы. При этом отмечено повышение порогов костного и воздушного проведения без костно-воздушного интервала в пределах от 20 до 45 дБ у 50% лиц, от 20 до 55 дБ - у 33%, обрыв костного проведения на частоте 2000 Гц - у 11,1% больных. У одного (5,9%) пациента выявлен острый средний отит.

У всех больных третьей группы при аудиометрии зафиксировано нарушение слуха. Повышение порогов восприятия костного и воздушного проведения по нисходящему типу без костно-воздушного интервала от 20 до 60 дБ отмечено у 64% пациентов, восходящий тип кривой - у 7%. У 14% больных выявлено повышение порогов восприятия на частоте 4000 Гц до 40 дБ. У 21% пациентов данной группы

обнаружена смешанная форма тугоухости с костно-воздушным интервалом в пределах 20-30 дБ.

В четвертой группе при тональной пороговой аудиометрии зарегистрирован диапазон порогов восприятия воздушного и костного проведения от 10 до 15 дБ, что соответствовало нормальным аудиологическим показателям.

При надпороговой тональной аудиометрии всем пациентам первой, второй и третьей клинических групп проводился тест 8181 (рис.4) и оценивались пороги слухового дискомфорта (рис.5).

Группа I Группа II Группа П1

Рис. 4. Результаты теста 8181 у больных ИКБ при первичном обследовании

Среднее значение теста 8181: в первой группе - 69,8+3,2%, во второй -85,5+4,6%, в третьей - 68,7+3,8%.

Пороги слухового дискомфорта пациентов первой группы колебались от 80 до 95 дБ, второй группы - от 75 до 95 дБ и третьей - от 70 до 90 дБ (рис.5).

Таким образом, представленные тесты подтверждают наличие нейросен-сорной тугоухости у больных ИКБ.

Для дифференциальной диагностики вида тугоухости всем больным определяли слуховую чувствительность к ультразвуку. При ультразвуковом исследовании у пациентов первой группы латерализация не выявлялась. Порог восприятия ультразвука 2,5 В отмечен у 30 (73,2%) больных и 4 В - у 11 (26,8%). Во второй группе порог восприятия 2,5 В зарегистрирован у 7 (39%) пациентов и 4 В - у 11

Дб

95 90 85 80 75 70 65

7

Группа! Группа II Группа III

Рис. 5. Пороги слухового дискомфорта у больных при первичном обследовании

(61%), из них у 17 (94%) латерализация ультразвука не выявлялась, а у 1 (6%) пациента наблюдалась в хуже слышащее ухо. Исследование слуховой чувствительности к ультразвуку в третьей группе выявило порог восприятия 2,5 В у 9 (64%) человек, при этом латерализация не выявлялась, а 3,5 В - у 5(36%), причем у 3 (21%) пациентов ультразвук был направлен в сторону хуже слышащего уха и у 2 (14%) - в сторону лучше слышащего.

При тимпанометрии у 4 (3,3%) лиц определялась тимпанограмма типа В, свидетельствующая о катаральном воспалении в среднем ухе.

Исследование вестибулярной функции с применением стандартных методик выраженных изменений и достоверных межгрупповых различий не выявило. Поэтому более глубокого дополнительного исследования вестибулярной функции больным не проводилось.

Значение титров НРИФ в среднем колебались от 1:40 до 1:160. При проведении анализа корреляции изменения аудиологических показателей и НРИФ не выявлено функциональной зависимости, позволяющей достоверно судить о взаимосвязях указанных параметров..

Таким образом, при анализе результатов исследования слухового анализатора больных ИКБ при первичном обследовании установлено, что преобладающей жалобой во всех четырех группах был шум в ушах, (45% больных).

По данным тональной пороговой аудиометрии основной формой нарушения слуховой функции у наблюдаемых больных была нейросенсорная тугоухость (60,8% случаев), что подтверждено надпороговыми тестами.

Следует отметить расхождения, возникающие у больных между субъективными ощущениями нарушения восприятия, звука и аудиологическими исследованиями состояния слуховой функции. Установлено, что в 20,5% случаев нарушения слуха субъективных жалоб не было, однако выявлены изменения слуховой функции при аудиометрии. Это можно объяснить тем, что первоначально у больных клещевыми инфекциями нарушается восприятие тонов высокой частоты без вовлечения в процесс частот речевой зоны. При анализе результатов обследования больных ИКБ без нарушения слуха наиболее частой жалобой был субъективный шум в ушах (в 30,0%), хотя при проведении тональной пороговой аудиометрии изменений слуховой функции не выявлялось.

Через год при диспансерном обследовании наблюдаемых больных первая группа состояла из 35 (38,8%) человек, вторая - из 18 (20,0%), третья - из 9 (10,0%) и четвертая - из 28 (31,2%) (табл. 3). Остальные пациенты не попали на повторное обследование по не зависящим от нас причинам (сменили место жительства, не явились на повторное обследование и др.).

Таблица 3

Распределение больных ИКБ по форме и течению заболевания при

диспансерном наблюдении

Нозологическая форма заболевания Количество пациентов

абс. %

I. Острое течение 35 38,8

II. Хроническое течение 18 20

III. Микст-инфекция: КЭ и ИКБ, острое течение 9 10

IV. Острое течение, без патологии слуха 28 31,2

Всего 90 100

Во всех четырех группах были пациенты, которые не предъявляли жалоб на нарушение слуха. Так, в первой группе таких больных было 12 (34,3%), во второй-

6 (33,3%), в третьей - 4 (44,4%) и в четвертой - 10 (35,7%). Доля подобных больных

в группах достоверно не различалась (табл 4.).

Таблица 4

Субъективные симптомы в группах повторного исследования

Группа Нет жалоб Шум в ушах Снижение слуха Заложенность в ушах р(х2)

I (п=35) 12 (34,3%) 29 (82,8%) 14 (40%) 5 (14,3%) 0,024

II (п=18) 6 (33,3%) 7 (38,9%) 12 (66,7%) 2(11,1%) 0,016

III (п=9) 4 (44,4%) 5 (55,6%) 5 (55,6%) 2 (22,2%) 0,33

IV (п=28) 10(35,7%) 14 (50,5%) 12 (42,8%) 2(21,4%) 0,29

Всего 90 32 (35,5%) 55 (61,1%) 43 (47,8%). 11(12,2%)

р (х2;Ф) 0,15 Р2-4~0,048 Р4.3=0,022 Р4.1=0,020 р2.1=0,020 Рм=0,014 рм=0,041 Рз-4=0,13

В первой клинической группе при диспансерном наблюдении жалобы на шум в ушах были зарегистрированы у 29 (82,8%) пациентов, снижение слуха - у 14 (40%) и заложенность в ушах - у 5 (14,3%). Таким образом, через год у подавляющего большинства больных этой группы (р=0,024) сохранялся шум в ушах.

Во второй клинической группе абсолютное большинство больных (р=0,016) предъявляло жалобы на снижение слуха - 12 (66,7%) человек. С меньшей частотой встречались жалобы на шум в ушах - у 7 (38,9%) больных и заложенность в ушах -У 2 (11,1%).

В третьей клинической группе не обнаружено достоверного преобладания какой-либо из жалоб, однако чаще пациенты отмечали шум в ушах и снижение слуха - по 5 (55,6%) человек, а 2 (22,2%) человека жаловались на периодическую заложенность в ушах.

При опросе больных в четвертой группе наиболее часто встречалась жалоба на шум в ушах - 14 (50%) человек, несколько реже - на снижение слуха - 12 (42,9%)

человек и сравнительно редко больные этой группы жаловались на заложенность в ушах - 2 (7,1%) человек.

Таким образом, через год после первичного обследования у больных четвертой клинической группы можно отметить ухудшение состояния слуховой функции.

При отомикроскопии воспалительных изменений со стороны барабанной перепонки не отмечено.

Результаты акуметрического исследования, проведенного через год, представлены в табл 5.

Таблица 5

Показатели акуметрии в группах повторного исследования

Группа Расстояние, м р(х2)

3 4 5 6

I (п=35) 10,4 13,8 31,0 44,8 0,027

II (п=18) 22,3 44,4 33,3 0 0,036

III (п=9) 14,3 21,4 28,6 35,7 0,46

IV (п=28) 7,1 28,6 42,9 21,4 0,41

Р(Х2) 0,029 0,017 0,31 0,005

Исследование шепотной речи показало, что в первой группе больные воспринимали ее с расстояния 5,6±0,1 м, во второй - с 4,1±0,3 м, в третьей с -5,0±0,3 м, в четвертой группе - с 4,8±0,1 м.

Таким образом, по итогам акуметрии через год после первичного обследования во второй группе отмечено достоверное преобладание больных со сниженным восприятием шепотной речи с расстояния 3 м (р=0,029) и 4 м (р=0,017) по сравнению с другими группами обследованных. При камертональных исследованиях в опыте Вебера у больных всех четырех групп латерализация не выявлена. В опыте Швабаха во всех группах зарегистрировано укорочение костного. проведения: в первой - до 15,5±0,4 с, во второй до 11,4±0,4 с, в третьей до 16,2±0,2 с, в четвертой до 13,2 ± 0,6 с (рис.6).

При проведении пороговой тональной аудиометрии при повторном обследовании в первой группе у 10 (28,5%) больных аудиометрические показатели остались прежними, у 4 (11,4%) - отмечалось повышение порогов костного и

воздушного проведения на 10-15 дБ, у 21 (60,1%) - улучшение слуховой функции (пороги костного и воздушного проведения понизились в среднем на 10,4± 0,8 дБ).

Рис. 6. Показатели костного проведения в опыте Швабаха у больных ИКБ при повторном обследовании через один год наблюдения

При обследовании пациентов второй группы у 12 (66,7%) отмечалось повышение порогов костного и воздушного проведения на 10-15 дБ, у 3 (16,7%) -понижение порогов и у 3 (16,7%) больных показатели остались прежними.

В третьей клинической группе из 9 пациентов с ранее отмеченным снижением слуха у 2 (14,2%) пороги костного и воздушного проведения повысились: у одного - на 10 дБ, а у второго - до 30 дБ; у 5 (35,7%) больных отмечалось понижение порогов восприятия до 15 дБ и у 2 (14,2%) - изменения слуховой функции не зафиксировано.

В четвертой группе у 16 (57,1%) пациентов зарегистрировано повышение порогов восприятия по воздушному и костному проведению без костно-воздушного интервала, начиная с частоты 2000 Гц, от 13,5±0,5 до 23± 12,1 дБ, достигающие в некоторых случаях 35-45 дБ. На рис.7 представлена аудиограмма больного П. с диагнозом ИКБ острого течения, у которого через год выявились признаки нейросенсорной тугоухости. У остальных 12 (42,9%) больных этой группы пороги костного и воздушного проведения остались прежними.

Рис. 7. Аудиограмма больной П., 41 год; z - уровень порога дискомфорта

При надпороговой аудиометрии показатели теста SiSi колебались: в первой группе - от 60 до 100%, во второй - от 80 до 100%, в третьей - от 65 до 85%, в четвертой - от 70 до 90%.

Пороги слухового дискомфорта пациентов первой группы находились в пределах - от 75 до 90 дБ, второй группы - от 70 до 90 дБ и третьей - от 75 до 90 дБ, в четвертой - от 70 до 90 дБ.

Во всех четырех группах латерализация ультразвука не выявлялась.

Диспансерное обследование больных клещевыми инфекциями четвертой группы показало, что у 12 (42,9%) человек из 28, у которых при первичном аудиологическом обследовании слух был в пределах возрастной нормы, показатели слуховой функции остались прежними; у 16 (57,1%) пациентов зарегистрирована нейросенсорная тугоухость.

При обследовании пациентов первых трех групп (п=62), ИКБ разного течения, у которых год назад была зарегистрирована патология слухового анализатора, получены результаты, подтверждающие необходимость проведения лечения нейросенсорной тугоухости. Так, у 26 (41,9%) человек отмечалось достоверное (р=0,028) улучшение слуха; у 15 (24,2%) пациентов слух остался прежним. Кроме того, у 21 (33,9%) больных отмечено повышение порогов костного

и воздушного проведения на 15-20 дБ, причем год на 12 (66,7%) из них уже имели ИКБ хронического течения, что, вероятно, послужило причиной ухудшения функционального состояния слухового анализатора. Отсутствие значительного эффекта лечения нарушения слуха у части больных объясняется хроническим течением заболевания, что подтверждает необходимость ранней диагностики и профилактики нейросенсорной тугоухости у больных ИКБ.

ВЫВОДЫ

1. Исследование состояния слуховой функции у больных ИКБ при разном течении заболевания выявило нарушение слуха, обусловленное развитием нейро-сенсорной тугоухости.

2. Установлено, что ранними проявлениями нарушения слуха при ИКБ являются шум в ушах и аудиометрические признаки, свойственные нейросенсорной тугоухости, в виде повышения порогов костно-воздушного проведения без костно-воздушного интервала на высоких частотах, в среднем от 20 до 55 дБ.

3. Аудиометрически выявленные признаки нейросенсорной тугоухости в 20,5% наблюдаемых случаев ИКБ, при отсутствии жалоб больных на шум в ушах и снижение слуха, следует оценивать как ранние проявления неврологической симптоматики инфекции.

4. В 35,5% случаев ИКБ у больных, при первичном обследовании не имевших нарушения слуха, в отдаленном периоде (через год) диагностирована нейросен-сорная тугоухость.

5. Аудиологическое исследование необходимо для ранней диагностики ней-росенсорной тугоухости у больных ИКБ с целью назначения адекватного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование слуховой функции должно быть обязательным компонентом обследования больного ИКБ, так как имеет диагностическое значение и является ранним проявлением нейроборрелиоза.

2. Больных ИКБ следует относить к группе риска возникновения нейросенсорной тугоухости, поэтому исследование состояния слуховой функции у этих больных необходимо проводить как в ранние сроки заболевания с обязательным аудиометри-ческим контролем, так и на этапах последующего диспансерного наблюдения.

3. При анализе результатов аудиометрического исследования больных ИКБ необходимо уделять особое внимание изменениям по типу повышения порогов костного и воздушного проведения на высоких частотах как раннему признаку нарушения функции звуковоспринимающего аппарата.

4. Всем больным ИКБ необходимо проводить комплексное лечение, основного заболевания и возможных осложнений, обусловленных поражением рецепторного аппарата слухового анализатора, с целью профилактики развития нейросенсорной тугоухости.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садовникова Л.Ю., Буров А.А Значение исследования нейросенсорных нарушений внутреннего уха в диагностике системного клещевого боррелиоза // Сборник статей молодых ученых и студентов. - Томск, 1999. С.92-93.

2. Солодилов В.Ю., Староха А. В., Садовникова Л.Ю. Слуховая функция при болезни Лайма //Спорные вопросы оториноларингологии. Сб. научных трудов. -Оренбург, 2000. С.75-78.

3. Солодилов В.Ю., Садовникова Л.Ю. Аудиометрическое исследование в диагностике болезни Лайма // Современные техника и технология: Труды VI Международной научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Томск, 2000. - С. 160-161.

4. Солодилов В.Ю., Садовникова Л.Ю. Нейросенсорная тугоухость при болезни Лайма // Методические указания по лечению иксодового боррелиоза и клещевого энцефалита у взрослых. - Томск, 2000. - С. 115-117.

5. Староха А.В., Солодилов В.Ю., Садовникова Л.Ю. Значение аудиометриче-ских исследований в остром периоде острого клещевого боррелиоза (болезнь

Лайма) // Материалы Научно-практической конференции, посвященной 65-летию МНИИ уха, горла и носа. М., 2000. - С.60-64.

6. Солодилов В.Ю., Староха А.В., Лепехин А.В., Садовникова Л.Ю. Аудиологи-ческие исследования в диагностике системного клещевого нейроборрелиоза (болезнь Лайма) //Материалы XVI съезда оториноларингологов РФ. - Сочи, 2001.-С.259-261.

7. Садовникова Л.Ю. Нейросенсорные проявления при болезни Лайма // Материалы IV Международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». - Суздаль, 2001. С. 152.

8. Садовникова Л.Ю. Состояние слуховой функции у больных иксодовым клещевым боррелиозом // Материалы Научно-практической конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи». - М., 2003. С.203-205.

Отпечатано на участке оперативной полиграфии Редакционно-издательского отдела ТГУ Лицензия ПД №00208 от 20 декабря 1999 г.

Заказ № $6 от " 11 " 05" 2004 г. Тираж ГОР экз.

»1187a

Актуальность темы. Иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ) -природно-очаговое мультисистемное воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, переносчиками которых являются иксодовые клещи. По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения данная нозологическая форма представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии. В России и ряде европейских стран заболеваемость ИКБ в 2-4 раза выше, чем КЭ (Коренберг Э.И., 2003). Природные очаги ИКБ на территории России регистрируются в 61 административном регионе. Томская область по уровню заболеваемости ИКБ занимает первое место и за последние 10 лет выросла от 70 до 101,1 случая на 100 тысяч населения (Лепехин A.B. с соавт., 2002; Жукова Н.Г. с соавт., 2003).

Социально-экономическая значимость проблемы клещевых инфекций определяется высокими материальными затратами на лечение и восстановление трудоспособности работающей части населения. Заболевания, передаваемые через укусы клещей, сопровождаются тяжелым течением и нередко приводят к инвалидности и даже летальному исходу (Коренберг Э.Н. и соавт., 1990; Деконенко Е.П. с соавт., 1989; Лепехин A.B. с соавт., 2000).

Несмотря на то, что в нашей стране типичные кожные проявления ИКБ были описаны еще в начале XX века, заболевание, протекающее с кожной мигрирующей эритемой, диагностировалось как эритематозная форма вирусного клещевого энцефалита. В дальнейшем выяснилось, что возбудителем является выделенная из клещей трепонемоподобная спирохета. Многочисленные наблюдения показали, что спирохета рода Borrelia отличается специфическим тропизмом воздействия на нервные ткани. При проникновении в организм больного она способна вызывать самые разнообразные заболевания центральной и периферической нервной системы, что позволило выделить их в отдельную форму -нейроборрелиоз (Кравчук. JI.H., 1989; Кравчук JI.H. с соавт., 1993; Лождиген Э.Л., 1996; Лобзин Ю.В. с соавт., 1996, 2000). Патогенетические изменения в виде диссеминированного сосудистого свертывания и нарушения микроциркуляции приводят, в том числе, и к поражению VIII пары черепно-мозговых нервов. Степень их расстройств может быть различной: от развития вестибулярной дисфункции и кратковременного нарушения слуха до внезапной нейросенсорной тугоухости (Богомолов Б.П. с соавт., 1990).

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последнее десятилетие в изучении ИКБ в целом, в настоящее время не представляется возможным создать четкое определение изменениям слуховой функции больных. Данные разных авторов о частоте и уровне поражения слухового анализатора при ИКБ немногочисленны и противоречивы. Кроме того, развитие нейросенсорной тугоухости на фоне поражения других органов и систем может протекать и незаметно для больного. При ИКБ нарушение органа слуха может быть одним из ранних и начальных симптомов обращения больного к врачу. Вместе с тем при изучении причин внезапной нейросенсорной тугоухости рядом авторов были обнаружены серологические признаки активности боррелиозного процесса (Hanner Р. et al., 1989; Heden D. et al., 1995; Sabini Р. et al., 2000). Необходимо учитывать также, что только ранняя диагностика и своевременное лечение дают возможность сохранить слух пациентам с патологией слуха инфекционного генеза (Сагалович Б.М., 1978, 1980; Солдатов И.Б., 1978, 1997).

Становится очевидным, что современным представлениям об этой ЛОР-нозологии не хватает связи между накопленными научными фактами и их интерпретацией с позиции системного подхода. Перечисленные обстоятельства подчеркивают необходимость углубленного изучения проблемы нарушения слухового анализатора, обнаружения ранних признаков заболевания и своевременного назначения адекватной терапии при ИКБ.

Цель работы: исследовать функциональное состояние слухового анализатора у больных ИКБ при различном течении заболевания.

Задачи исследования

1. Исследовать слуховую функцию у больных иксодовым клещевым боррелиозом при остром и хроническом течении заболевания.

2. Изучить ранние признаки нарушения функции слухового анализатора у больных иксодовым клещевым боррелиозом.

3. Провести сравнительный анализ функционального состояния слухового анализатора у больных иксодовым клещевым боррелиозом в динамике через один год диспансерного наблюдения.

4. Разработать рекомендации к диагностике ранних нарушений слуховой функции у больных иксодовым клещевым боррелиозом.

Научная новизна

Впервые с позиции комплексного аудиологического исследования у больных ИКБ при разном течении заболевания и в динамике диспансерного наблюдения изучено функциональное состояние слухового анализатора, определены частота и клиническая форма его поражения.

Впервые установлено, что аудиологические признаки нейросенсорной тугоухости в виде нарушения функционального состояния рецепторного аппарата на различных частотах слухового анализатора являются одним из ранних, а нередко и единственным неврологическим симптомом ИКБ при остром течении заболевания.

Впервые на основании полученных данных показана необходимость обязательного аудиологического контроля в комплексном обследовании больных ИКБ.

Практическая значимость работы

Полученные сведения об особенностях функционального состояния слухового анализатора у больных ИКБ способствуют совершенствованию диагностики, повышению эффективности и качества оказания лечебной помощи значительному контингенту населения территорий, относящихся к зонам высокого риска заболевания клещевыми инфекциями.

Дано обоснование необходимости проведения аудиологического контроля в комплексном обследовании больных ИКБ и активных терапевтических мер профилактики развития нейросенсорной тугоухости.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедре оториноларингологии СибГМУ, используются в диагностическом и лечебном процессах в ЛОР-отделениях МЛПУ «Городская клиническая больница №3 города Томска», Томской областной клинической больницы, в клиниках нервных и инфекционных болезней СибГМУ, в Центре клещевых нейроинфекций на базе медсанчасти «Строитель» (г. Томск).

Объём и структура диссертации

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав основного текста, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание диссертации изложено на 121 страницах, иллюстрировано 9 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает 114 отечественных и 47 иностранных источников.

100 выводы

1. Исследование состояния слуховой функции у больных ИКБ при различном течении выявило нарушение слуха, обусловленное развитием нейросенсорной тугоухости.

2. Установлено, что ранним проявлением нарушения слуха при ИКБ являются шум в ушах и аудиометрические признаки, свойственные нейросенсорной тугоухости, в форме повышения порогов костно-воздушного проведения без костно-воздушного интервала на высоких частотах в среднем от 20 до 55 дБ.

3. Аудиометрически выявленные признаки нейросенсорной тугоухости в 20,5% случаях ИКБ острого течения, при отсутствии жалоб больных на шум в ушах и снижение слуха, следует оценивать как ранние проявления неврологической симптоматики инфекции.

4. В 35,5% наблюдаемых случаев ИКБ у больных, при первичном обследовании не имевших нарушения слуха, в отдаленном периоде (через год) диагностирована нейросенсорная тугоухость.

5. Аудиологическое исследование необходимо для ранней диагностики нейросенсорной тугоухости у больных ИКБ с целью назначения адекватного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование слуховой функции должно быть обязательным компонентом обследования больного ИКБ, так как имеет диагностическое значение и является ранним проявлением нейроборрелиоза.

2. Больных ИКБ следует относить к группе риска возникновения нейросенсорной тугоухости, поэтому исследование состояния слуховой функции у этих больных необходимо проводить как в ранние сроки возникновения заболевания с обязательным аудиометрическим контролем, так и на этапах последующего диспансерного наблюдения.

3. При анализе результатов аудиометрического исследования больных ИКБ необходимо уделять особое внимание изменениям по типу повышения порогов костного и воздушного проведения на высоких частотах как раннему признаку нарушения функции звуковоспринимающего аппарата.

4. Всем больным ИКБ необходимо проводить комплексное лечение как основного заболевания, так и возможных осложнений, обусловленных поражением рецепторного аппарата слухового анализатора, с целью профилактики развития нейросенсорной тугоухости.