Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние системного и местного клеточного иммунитета при неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта у детей как основа иммуномодулирующей терапии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

На правах рукописи УДК 616.3:612.017.1-071

МИХУ Иван Яковлевич

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО И МЕСТНОГО КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА ПРИ НЕИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ ХЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ КАК ОСНОВА ИММУНОМОДУЛИРУЩЕЯ ТЕРАПИИ

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

/, ? ■ а

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте педиатрии и датской хирургии ЫЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор Ю.Е.Ведьтишев)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Ю. А.Из&чик

доктор медицинских наук, профессор Д.В.Стефани

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А.М.Зепруднов доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Литвинов

Ведущая организация - Московская медицинская академия им. Н.М.Сеченова

Зашита состоится "_" _ 1992 года в 13.00

часов на заседании специализированного Ученого Совета Д. 084.15.01. при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии МЗ РФ { 127412, г. Москва, ул. Талдомская, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНИИ педиатрии я детской хирургии МЗ РФ.

Автореферат разослан "__1992 года.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета, кандидат медицинских наук

З.К.Землянская

"! I Лвтуальяосп. темы.

-1 Одной из наиболее актуальных проблем педиатрии является

изучение механизмов патогенеза ряда заболеваний желудочно-ки-иочного тракта (ККТ), вследствие их значительной распространенности, рецидивирующего течения и склонности к хрониззции. Это обусловлипзат необходимость дальнейшей разработки новых перспективных методов диагностики, лечения и профилактики патологии ЖКТ у детей (А.А.Баранов, 198S),

В последний годц проведени исследования, свидательствую-иио о значительной роли нарушений клеточного иммунитета-п развитии хронических заболеваний пищеварительного тракта (А.В.Мазурин, А.М.Запруднов и соавт,, 1936; J.Bienenstock, 1987; S.R.Targan et al, 1987). Большинством авторов определены количественные показатели клеточного иммунитета (ii.S.Selby et al, 1993; D.Jenkins et al, 1986; R.C.L.Beverly. 1987; С.E.H.Griffiths et al, 1988; A.Arato et al, 1989), я лишь эдя-иичныо работы отражают результаты изучения Функционального состояния иммуноконпетеитных клеток <ИКК) пря^ гастроинтести-яальноП патологии (Т.А.Афонина, 1991; А. Lee et al, 1988). В настояшее время не вызывает сомнений важность для практической медицины исследования именно функциональной активности лимфоцитов и, в первую очередь, на уровне местного иммунитета. Это позволяло flu максимально индивидуализировать выбор методов лечения при заболеваниях 1КТ у детей.

Особый интерес представляют исследования, указывающие па существенное значение изменений реактивности вегетатизной нервной системы (ВНС) в патогенеза гастроинтестиналышх заболеваний у детей (О.А.Изачик, 1991). В современной литературе имеются данные о регулирующем влиянии ВНС на реализацию иммунных процессов (Е.А.Корнева, 1989; G.W.Arana ot al, 1989; E.Chelmicka-Schorr et al. 1990 ), поэтому выявление взаимосвя-

зей реактивности вегетативной и иммунной систем позволило flu разработать принципиально новые подходы к оценка функционального состояния иммунологических механизмов.

Существенным, но недостаточно изученным вопросом в педиатрии является разработка адекватных, максимально индивидуализированных методов кммуномодулирущей терапии ( В. А. Виноградов, 1986) при заболеваниях пищеварительного тракта, учитывающих особенности функционального состояния ИКК.

Вышеизложенное обусловило актуальность проведенного исследования, его цель и задачи.

Цель исследовании

заключалась в определении функционального состояния системного и местного клеточного иммунитета у детей с неиифвкцм-онными заболеваниями желудочно-кишечного тракта как основания разработки адекватных методов иммуномодулирующей терапии.

Реализация цели предусматривала решение следующих задач:

1. Установить особенности количественного состава и функционального состояния клеточного звена системного и местного иммунитета при хроническом гастрите и Гастродуодените, некоторых вариантах нарушения кишечного всасывания (целинкии, вторичном синдроме мальабсорбции и фосфат-диабете) в детском воа-ресте.

2. Выявить клиническую значимость типов реагирования им-мунокомпетентных клеток при различных заболеваниях «елудоч-но-китечного тракта у детей.

3. Определить дополнительные прогностически информативные критерия оценки степени тяжести патологического процесса на основания сопоставления типов реагирования иммунокомпетентных клеток с реактивностью вегетативной нервной системы.

4. Разработать новые методы адекватной иммуномодулируюпей терапии с учетом функционального состояния ИКК.

Научная поапзпа.

Впервые изучена функциональная активность системного и местного клеточного иммунитета при заболеваниях 1КТ у детей, определены типи реагирования Т-лимфоцитов я их связь с характером, длительность» и тяхестью патологического процесса. Показана существенная значимость индивидуальной оценки типа реагирования ИКК слизистой оболочки пищеварительного тракта при выборе метода иммунокоррекции.

Впервые установлено наличие взаимосвязи и однонаправленности вегетативной и иммунологической реактивности, что моют служить основанием для разработки скрининг-метода оценки функционального состояния иммунной системы в сопоставлении с основными параметрами вегетативного гомэостаза.

Впервые в педиатрии разработан индивидуализированный комплекс иммуномодулирующей терапии, включающий алектропупкту-ру (ЭП) и мнкроэлектрофорез с даларгином.

Практическая значимость

проведенного диссертационного исследования заключается в новой подходе к оценке функционального состояния клеточного звена местного в системного иммунитета при заболеваниях 1КТ у детей. Показана практическая ценность индивидуального подхода к определению функциональной активности Т-лнмфоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта.

Разработан способ неинвазивной диагностики реактивности ИКК на основании определения показателей электрококного сопротивления (ЭКС) в наиболее диагностически значимых, репрезентативных точках акупунктуры (ТА), отражающих активность ВНС.

Апробирован и предложен к практическому применению оригинальный способ иммуномодулирующей терапии, включающий ЭП и микроэлектрофореэ с даларгином, основанный на индивидуальной оценке функционального состояния клеточного иммунитета. Использование разработанных методов функциональной диагностики состояния ИКК и иммуномодулирующей терапии позволяет повысить эффективность лечения и реабилитационных мероприятий у детей с заболеваниями 1КТ, прогнозировать тяжесть течения патологического процесса.

Апробация риботи.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ* Основные ее положения доложены иа конференциях молодых ученых-педиатров (Кишинев, 1990,1991), на научно-практической конференции Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ (Москва, 1991, 1992), на объединенном заседании общества иммунологов и педиатров Северного Кавказа (Ростов н/Д, 1991), на XIX научной сессии Центрального НИИ гастроэнтерологии (Москва, 1992), на заседании общества иммунологов ( Москва, 1992), на I Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1992), иа I Республиканском съезде аллергологов и иммунологов Азербайджана (Баку, 1992), на 1 Всероссийском съезде иммунологов (Новосибирск, 1992), на пленуме Всероссийского научного общества детских врачей (Петрозаводск, 1992).

Внедрение результатов работы н практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клинико-диагностического отделения и лаборатории иммунологии и иммунохимии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, детской больницы N 1 г, Кишинева, Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, кафедры детских болезней Смоленско-

- 5 -

го Государственного медицинского института.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, содержит 6. таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследования, ааклсчекия, визодов, практических рекомендаций, указателя литературы, списка использованных сокрашений. Библиография включает И9 наименований отечественных и 152 иностранных источников литературы.

СОДЕР1ШЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы я методы ясследтатга.

В основу настоящей работы положен анализ данных собственных исследован**, полученных в результате комплексного обследования 133 детей в возрасте от 8 месяцев до 14 лет (55 мальчиков и 78 девочек) с патологией пищеварительного тракта, госпитализировавшихся в Московский НИИ педиатрия я детской хирургии Минздрава РФ (клинико-диагностическое отделение, руководитель - профессор Г.М.Чистяков; отдйл врожденных и наследственных заболеваний, руководитель - д.м.н. Л.З.Казанцева).

Было обследовано 44 ребенка с хроническим гастритом и гастродуоденитом (из них 10 детей с поверхностным гастритом составили группу сравнения), а также 12 больных с атрофическнм гастродуоденитом, 12 с хеликобактериозным гастритом и 10 больных с аллергическими гастропатияшг. Кроме того, было обследовано 89 детей с различными нозологическими формами нарушения килечного всасывания, из них с целиакией - 23 ребенка, с вторичным синдромом мальабсорбции (ВСМА) - 39 и 16 больных с

фосфат-диабетом, одним из патогенетических механизмов которого является дисбаланс фосфоряо-кальциевого обмена вследствие нарушения всасывания фосфатного аниона в проксимальном отделе тонкой кивки (ТК). 11 детей с исключенным диагнозом "синдром мальабсорбции" (СМА) составили группу сравнения, Катамнести-ческое наблюдение больных и коррекция терапии осуществлялись в течение 1,5-3 лет.

Всем больным проведено комплексное клинико-инструменталь-иое обследование, включавшее данные клинико-анамнестических, лабораторных и функциональных методов диагностики. Характеристику вегетативного гомеостаза осуществили у 39 детей по показателям исходного вегетативного тонуса, определяемого по модифицированной таблице-опроснику А.М.Вейна с соавт. (1981), адаптированной для детского возраста Н.А.Белоконь с соавт. (1986), и методом кардиоиктервалографии, вегетативную реактивность - по динамике индекса напряжения при выполнении клиноор-тостатической пробы. ЭКС, позволяющее оценить функциональное состояние органов и систем с позиций рефлексотерапии, у этих детей определяли методом "Риодораку" (совместно со ст.к.е., к.м.н. А.В.Капустиным и ст.н.с., к.м.н. А.И.Хавкиным).

Характер поражения слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки верифицировали с помощью эзофагога'ст-родуоденоеюнофиброскопии с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки (ЛЕК) и ТК с последующим иммунологическим и морфологическим исследованием биоптатов (эндоскопист - к.м.н. Ф.М.Рытйков, морфолог - И.В.Пасынков). Виоптаты из антрального отдела желудка использовали также для выявления Helicobacter pylori (иммуно-бактериологическая лаборатория, зав.- к.б.и. Н.А.Иэа-

чик),

Для оценки количественных показателей клеточного иммунитета в периферической крови и слизистой оболочке желудка, ДПК и ТК нами использовался метод спонтанного Е-розеткообразования (Jondal et el, 1972 г.). Функциональную активность Е-розетко-образуювлх клеток (Е-РОК), являвшихся Т-лимфоцитами, оценивали в "нагрузочных" тестах in vitro (Д.В.Стефани с соавт., 1989 г.), используя фармакологические (тималин, теофиллин) и термическое (холодовая экспозиция) нагрузочные воздействия.

Выявлено три типа реагирования ИКК: I тип реагирования, условно обозначенный нами как "гиперэргический", характеризовался тем. что количество стимулированных Е-РОК увеличивалось в нагрузочном тесте по сравнению с их исходным числом. При II типе, "резистентном", имели место лишь незначительные колебания количества стимулированных Е-РОК по сравнению с исходны?». При III, "гипозргическом" типе реагирования наблюдали снижение числа Т-лимфоцитов после воздействия нагрузок. Результаты такого распределения соответствовали закону "исходного уровня" Уайлдера. Последний заключается в том, что чем выше уровень исходной активности физиологического состояния, тем меньше относительное изменение этого уровня при воздействии стимула одной и той же интенсивности.

Оценка типов реагирования Т-клеток в крови и в слизистой оболочке IKT проводилась на основании значений коэффициента ( К ), отражающего функциональное состояние ЙКК.

Ег En

К--!-

Ео

где En - число Е-РОК, полученное в результате воздействия на

ИКК конкретной нагрузки; Ео - исходное число Е-РОК; п - количество проб в нагрузочном тесте.

Математическая обработка данных выполнена в НИВЦ МНИИ педиатрии и детской хирургии ИЗ РФ (руководитель - д.м.н. Б.А. Кобринский) на персональном компьютере типа 1ВМ - РС, методом вариационнсго анализа с определением среднего арифметического (К), ошибки среднего арифметического (т). Достоверные различия между средними показателями по группам определяли путем вычисления критерия Стъюдента.

Результаты исслелованми и их обсуждение.

Анализ количественных показателей клеточного иммунитета у детей с хроническим гастродуоденитом показал, что средние значения относительного количества Т-лимфоцитов (57,0±3,7%), а также число теофиллин-резистентных (ТФР) (44,1±3,0%) и теофил-лин-чувствительных клеток (ТФЧ) (13,442,5%) в крови не имели достоверного различия с группой сравнения, которую составили дети с поверхностным гастритом (58,212,4%, 44,2±2,0£, 14,0±2,1 % соответственно). Более существенные изменения количественных параметров ИКК были выявлены при исследовании лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка. Относительное количество Т-клеток (44,1±3^0%) и лимфоцитов регуляторных субпопуляций ТФР (37,7+3,7Я) и ТФЧ (8,7±2,1%) в слизистой оболочке желудка было достоверно ниже (р< 0,05) значения соответствующих показателей ИКК в крови. У части детей с хроническим гастродуоденитом проводили параллельное исследование этих показателей в слизистой оболочке желудка и ДНК. Выявлено достоверное увеличение числа Т-лимфоцитов (62,7^1,6%, р<0,001), ТФР (48,7±2,8%) и ТФЧ (14,1 +2,9%) <р<0,05) в слизистой оболочке ДПК по сравнению с анало-гнчными показателями ИКК, полученных из слизистой оболочки же-

лудка.

При оценке функционального состояния клеточного иммунитета у больных с хроническим гастритом и гастродуоденитом выявлены более выраженные изменения, чём при исследовании количественных показателе!! ИКК в крови и в ткани. Для большинства больных с поверхностным гастритом (группа сравнения) был наиболее характерен резистентный тип реагирования ИКК на обоих уровнях иммунитета. При атрофическом гастродуодените преобладал гиперэргический тип реакции Т-клеток в крови, сочетающийся с гипоэргическим в ткани. У детей с верифицированным "зернистым" гастритом с длительностью заболевания не более одного года, который по результатам цитобактериологического исследования определялся как хеликобактериозный гастрит, наблюдался в основном гиперэргический тип реагирования Т-лимфоцитов на уровнях системного и местного иммунитета. В то же время у больных с длительность») заболевания более 3-х лет преобладал гипоэргический тип реагирования ИКК и в крови, и в слизистой оболочке желудка. У этих же детей субатрофические изменения найдены в слизистой оболочке ДПК, где также выявлялся гипоэргический тип реакции Т-клеток. При аллергических гастропатиях в большинстве случаев отмечали гиперэргический тип реагирования ИКК з крови и в ткани (при поверхностном гастродуодените), а у части больных - гипоэргический на обоих уровнях клеточного иммунитета (при эрозивном гастродуодените). Аллергический ге-нез поражения желудка и ДПК у больных этой группы подтверждался значительным количеством эозинофилов, найденных в биоп-татах при морфологическом исследовании.

Проводя исследование степени экспрессии Е-рецепторов лимфоцитов различных отделов ЖКТ ( слизистая оболочка желудка.

ЛПК н тощей кишки), мы выявили, что для лимфоидной ткани с... зиотой оболочки желудка характерно наличие Т-лимфоцитов с нивкой экспрессией рецепторов, а для слизистой оболочки ДПК и тощей кишки - с более высокой. Это можно объяснить тем, что ИКК слизистой оболочки желудка и кишечника обладают разной функциональной активностью вследствие неодинаковой интенсивности антигенного воздействия на различные отделы ЖКТ. Поскольку антигенное воздействие в ДПК и ТК более выражено, то, по-видимому, в этих отделах ЖКТ при развитии патологического процесса быстрее наступает истощение функциональных резервов местного иммунитета и происходит накопление малодифференцированных, незрелых лимфоцитов с высокой экспрессией рецепторов.

Таким образом, у больных с хроническим гастритом и гаст-родуоденитом при проведении исследований количественных показателей ИКК наиболее значимые изменения выявлены на уровне местного иммунитета. В то же время оценка функционального состояния клеточного иммунитета и в крови, и в слизистой оболочке пищеварительного тракта оказалась более информативной, так как зависела от особенностей течения патологического процесса.

Помимо изучения патологии верхнего отдела 1КТ нами были обследованы дети с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями кишечного всасывания. СМА характеризуется сходными клиническими проявлениями при различных патологических состояниях, что создает значительные трудности для дифференциальной диагностики, своевременной постановки диагноза и назначения адекватной терапии. Учитывая существенную роль иммунологических нарушений в патогенезе СМА у.детей, возникла необходимость разработки новых диагностических критериев, основывающихся н^

исследовании функционального состояния Т-клеток на уровне местного иммунитета.

Одним из наиболее сложных с диагностической точки зрения вариантов СМА является целиакия. Исследования количественных показателей Т-лимфоцитов (59,1±3,4%) и их субпопуляций в крови (ТФР - 42,8+2,6%, ТФЧ - 17,6±2,8%) и в ткани ( 61,4*2,6%, 48,6±6,?%, 14,1±2,87. соответственно) не выявили различий с аналогичными показателями п группе сравнения и с другими нозологическими формами нарушения кишечного всасывания. Следовательно, они не могли служить критерием оценки степени Иммунных нарушения в фазе острого течения болезни, клинико-лабораторной ремиссии и при катамнестическом наблюдении.

Изучение функционального состояния Т-лимфоцитов в нагрузочных тестах In vitro на обоих уровнях иммунитета показало существенные различия в зависимости от клинического течения заболевания. При остром течении целиакии в периферической крови у большинства больных наблюдали резистентный тип реагирования Т-лимфоцитов, в то время как наиболее характерные изменения отмечались в слизистой оболочке ТК и выражались в гиперэр-гическом типе реагирования ИКК. Вероятно, это свидетельствует о функциональном "напряжении" клеточного звена местного иммунитета при поступлении в организм ребенка глиадинсодержащих продуктов. Кроме того, в клеточном инфильтрате выявлялось значительное количество эозинофилов, что, по-видимому, указывает на вовлечение в патологический процесс аллергических механизмов повреждения тканей. Погрешности в диете вызывали ту же реакцию ИКК в ткани, что и при обострении основного заболевания, но более выраженную (с более высокими значениями коэффициента К). В случае несвоевременной постановки диагноза и позднем

назначении патогенетического лечения, а также при затяжном течения заболевания ка обоих уровнях иммунитета выявляли гипоэргический тип реагирования, сочетавшийся с. высокой экспрессией Е-рецепторов Т-лимфоцитов. Своевременная постановка диагноза и адекватная терапия предотвращали в некоторых случаях смену резистентного (т.е. наиболее "устойчивого" типа реакции ИКК) на гипоэргический тип реагирования Т-клеток в крови. Этот факт выявляет потенциальную возможность предупреждения снигения уровня "функциональных резервов" системного иммунитета при своевременном исключении патогенного воздействия антигена (глиадина). Следует отметить, что при катамнестическом обследовании в стадии кликико-лабораторной ремиссии у детей также выявляли гипоэргический тип реакции лимфоидных клеток в слизистой оболочке ТК, сочетавшийся в большинстве случаев с гипо-эргическим в крови. Возможно, при целиакии это является своеобразным адаптационным механизмом и может быть проявлением иммунологических нарушений, играющих определенную роль в патогенезе этого заболевания. Важно отметить, что для целиакии характерно, в основном, высокое исходное.количество Е-РОК, при этом у части обследованных Сольных отмечали наличие гиперэрги-ческога и резистентного типов реагирования ИКК, хотя гиперэр-гический тип реагирования чаще выявляется при низком исходном количестве Е-РОК. Из этого следует, что тип реагирования Т-клеток не всегда определяется их исходным, уровнем, а лишь указывает на направленность реакции. Т-лимфоцитов в ответ на антигенное воздействие. По-видимому, тип реакции ИКК соответствует не только резервным возможностям клеточного иммунитета, но и является отражением общей биологической реактивности организма в целом.

- 13 -

Таким образом, показатели изменений функционального состояния ИКК, выявленные у больных с целиакией на уровне системного и особенно местного иммунитета, оказались при данном заболевании более информативными, чем количественные, и могут являться существенным дополнением к оценке характера иммунологических нарушений.

ВСМА вследствие атрофического дуоденоеюнита констатирован у больных с резидуально-органической церебральной недостаточностью перинатального генеэа. У 20 больных с вторичными формами нарушений кишечного всасывания изменения со стороны центральной нервной системы выражались в мышечной дистонии, повышенной возбудимости, длительных и необоснованных повышениях температуры тела, нарушениях ритма сна и бодрствования и т.д. (I подгруппа обследованных больных). У 19 больных с проявлениями вегетативной дисфункции нарушения всасывания в кишечнике усугублялись необоснованной и длительной антибактериальной терапией по поводу повторных вирусных и бактериальных инфекций (II подгруппа).

Выявленные различия в генезе ВСМА послужили основанием для проведения оценки иммунного статуса с целью поиска дифференциально-диагностических критериев как для этих подгрупп, так и для целиакии, а также разработки в дальнейшем индивидуального подхода к патогенетическому лечению, поскольку принципы терапии у этих больных отличаются от применяемых методов лечения целиакии. Информативными для характеристики иммунных нарушений при ВСМА, в отличие от целиакии, были и количественные, и функциональные показатели ИКК. У больных I подгруппы относительное количество Т-клеток в крови (63,3ь3,8%) не отличалось от показателей контрольной группы (58,3*4,0%), но выяв-

лены изменения в соотношении лимфоцитов регуляторных субпопуляций, выражающиеся в повышении числа ТФЧ в крови (23,9*2,9%, в группе сравнения - 12, ?±2,67.) и снижении их в ткани (7,111,0% и 13,113,1% соответственно), в то время как значения количества ТФР на обоих уровнях не различались. Оценка количественных показателей у больных I1 полгруппы выявила снижение относительного количества Т-лимфоцитов в крови (50,2±2,3%), а значения остальных показателей соответствовали данным, полученным при обследовании детей группы сравнения. Вероятно, выявленные изменения обусловлены многообразием патогенетических механизмов при различных формах ВСМА.

При исследовании функционального состояния клеточного иммунитета в крови у детей I подгруппы выявлен гипоэргический тип реакции ИКК, а во II подгруппе - гиперэргический, в то время как в слизистой оболочке ТК для обеих подгрупп был характерен, в основном, резистентный тип реагирования Т-лимфоцитов, В этом заключается отличие функциональной активности ИКК слизистой оболочки ТК при ВСМА и целнакни, при которой наблюдаются, как правило, либо гиперэргический, либо гипоэргический типы реагирования в зависимости от периода заболевания. Последнее доказывает важность исследования местных иммунных механизмов при различных нарушениях кишечного всасывания, что в дальнейшем позволит более дифференцированно подходить к выбору эффективных методов терапии.

Таким образом, у больных с ВСМА были выявлены характерные особенности и количественных, и функциональных показателей состояния ИКК. Оценка функционального состояния Т-лимфоцитов в крови показала преобладание гиперэргического типа реагирования при относительно благоприятном клиническом течении ВСМА, а при

более тяжелом течении заболевания - преимущественно гнпоэрги-ческого типа реакции, часто сопровождающегося высокой экспрессией Е-рвцепторов, аналогично тому, как это наблюдалось при целиакии. Это, вероятно, свидетельствует об увеличении содержания малодифференцированных клеток и снижении функциональной активности Т-лимфоцитов.

Были также изучены показатели клеточного иммунитета у больных с фосфат-диабетом. При этом показано увеличение относительного количества Т-лимфоцитов в крови (66,8±4,1%) по сравнению с контрольной группой (58,3*4,0%). В слизистой оболочке ТК наблюдали повышение уровня ТФР (61,6±4,3%) и снижение числа ТФЧ (3,6+2,4%) в отличие от соответствующих показателей группы сравнения (50,7*2,9% и 13,1±3,1%), что косвенно свидетельствует о преобладании хелперной функции при данном заболевании, т.е. наиболее выраженные изменения количественных параметров были получены при исследовании местного иммунитета. Функциональное состояние Т-клеток в крови у большинства больных фосфат-диабетом соответствовало резистентному типу реагирования, а в слизистой оболочке ТК - гиперэргическому. Характерной особенностью ИКН местного иммунитета было сочетание ги-перэргйческого типа реагирования с низкой экспрессией Е-рецеп-торов. При длительном катамнестическом наблюдении выявлена разйонаправленность изменений функционального состояния Т-лимфоцитов на обоих уровнях иммунитета. Вероятно, причины, вызывающие такое разнообразие типов реагирования при данном заболевании, определяются не только иммунными нарушениями в слизистой оболочке ТК, н0 и другими механизмами патогенеза фосфат-диабета.

Таким образом, для больных с фосфат-диабетом наиболее су-

щественными были изменения количественных показателей клеточного иммунитета, особенно выраженные на местном уровне, при атом функциональная активность ИКК соответствовала гиперэрги-ческому типу реагирования.

Важно подчеркнуть, что выявлена взаимосвязь результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки с функциональным состоянием ИКК местного иммунитета. Обнаружено, что у большинства больных с атрофическим гастродуоденитом и дуоденоеюннтом отмечались гипер- и гипоэргический типы реагирования, в то время как у детей с поверхностным гастритом и субатрофией слизистой оболочки ТК наблюдался резистентный тип реакции Г-лимфоцитов, т.е. при более тяжелых повреждениях слизистой оболочки ТК наблюдаются "несбалансированные" типы реакции, а при относительной сохранности тканей - более устойчивый тип реагирования ИКК.

Нами впервые было проведено сопоставление типов реагирования Т-лимфоцитов с реактивностью ВНС у 39 больных с заболеваниями ЖКТ (28 детей с хроническим гастритом и гастродуоденитом и 11 больных с СНА). В результате проведенных исследований показано, что гипоэргический тип реагирования ИКК в крови в основном соответствовал асимпатикотоиической реактивности ВНС, а гиперэргический - гиперсимпатикотонии. Резистентный тип реагирования ИКК, как правило, наблюдался у детей с нормальной вегетативной реактивностью (р < 0,05). Лишь у небольшой части детей с вегетативной лабильностью и гипер- или гипоэргическим типами реакции Т-лимфоцитов не выявлено соответствия реактивности ВНС н ИКК. При сопоставлении показателей вегетативной и иммунной реактивности с клиническим состоянием больных отмечено, что для детей с наиболее тяжелым течением заболевания даже

в периоде клинической ремиссии было характерно сочетание асим-патикотонии и гипозргического типа реагирования ИКК. Гиперсим-патикотоническую вегетативную реактивность и гиперэргический тип реагирования Т-лимфоцитов в крови наблюдали при обострении основного заболевания.

Дополнительное изучение взаимосвязей реактивности БНС и показателей клеточного иммунитета в слизистой оболочке желудка и кишечника включало исследование состояния селективной симпатической нервной системы методом "Риодораку" (ЭКС определяли в репрезентативных точках акупуктуры) с параллельной оценкой функционального состояния ИКК в биоптатах слизистой оболочки пииеварительного тракта. Показано, что усиление симпатической активности сочеталось с гиперэргическим типом реагирования ИКК местного иммунитета, а снижение симпатической регуляции - с гяпоэргическим типом реакции клеточного иммунитета. При этом у незначительной части больных гиперсимпатикотонические признаки были уравновешены гипосимпатикотоническими, и это состояние оценивалось как нормальная реактивность, которой соответствовал резистентный тип реакции Т-клеток. Для различных отделов 1КГ было характерно определенное сочетание показателей ЭКС и типа реагирования ИКК.

Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что в большинстве случаев реактивность ВНС и ИКК имела одинаковую направленность, хотя не всегда выявлялась взаимозависимость исходного количества Т-лимфоцитов и исходного состояния ВНС. Лишь у незначительной части больных отмечалось несовпадение типов реагирования ИКК и реактивности ВНС. Причиной этого, вероятно, является индивидуальная лабильность иммунной системы и ВНС. Асимпагикогоническая реактивность ВНС в

сочетании с гипоэргическим типом реакции ИКК на уровне системного иммунитета свидетельствует, по-видимому, о сниженных функциональных и резервных возможностях организма больного, а гиперсимпатикотонический тип реагирования ВНС и гиперэрги-ческий тип реагирования клеточной системы иммунитета указывают на наличие функционального "напряжения". Сбалансированному функционированию организма соответствует нормальная реактивность ВНС и резистентный тип реагирования ИКК. Полученные взаимосвязи вегетативной и иммунной реактивности позволяют предположить, что в организме имеются несколько уровней адаптации в вависимости от его индивидуальных особенностей, в том числе, обусловленных генетическими факторами. При этом каждый уровень включает в себя все возможные типы реагирования обеих систем, которые отражают состояние адекватной, или избыточной, или недостаточной реакции на стрессовые факторы. Вероятно, наследуется не тип реагирования, так как он достаточно лабилен, а уровень адаптации ВНС и иммунной системы. И чем ниже уровень адаптации, тем уже интервал для адекватной реакции и легче происходит срыв компенсаторных механизмов. Это в перспективе позволит разработать новые подходы к подбору индивидуального лечения в зависимости от существующих адаптивных резервов организма.

Данные исследования функционального состояния клеточного иммунитета при заболеваниях 1КТ привели к необходимости применения в комплексном лечении больных иммуномодулирующих средств (электропунктуры и микроэлектрофореза с даларгином) и разработки индивидуального подхода к использованию этих методов иммунокоррекции. Следует отметить, что у больных с целиа-кией применение иммуномодулирующей терапии представлялось ме-

нее целесообразным, чем при других исследованных заболеваниях 1КТ, так как соблюдение строгой аглиадиновой диеты обеспечивает устойчивую клиническую ремиссию.

При выборе оптимального способа иммуномодулирующей терапии мы основывались как на клиническом состоянии больных, так и на выявленных функциональных особенностях ИКК. ЭП в качестве нммуномодулируюшего воздействия применяли у 14 больных с хроническим гастритом и гастродуоденитом и 29 больных с ВСМА (15 детей I подгруппы и 14 - II подгруппы).

У больных с хроническим гастритом и гастродуоденитом дополнительно исследовали ЭКС. Анализ состояния симпатической регуляции по данным ЭКС в репрезентативных ТА показал, что в меридианах "три части тела" (ТЯ) и "толстый кишечник" (С1) после стимуляции точек 38УВ и 45Е она находилась в тормозном режиме, а также, что з меридиане "перикард-психическая сфера" (МС) электропунктурное воздействие в точке 10ТК наиболее эффективно устраняло вегетативную дисфункцию. Показатели в этих меридианах нормализовались. С другой стороны, воздействие на меридианы "тонкий кишечник" (1С»), "печень" <Р), "сердце" (С) и "желудок" (Е) в точках 81а, 2Р, 7С, 45Е уменьшало проявления вегетативной дисфункции в этих системах, однако полной нормализации не наблюдали.

Параллельно с определением ЭКС оценивали функциональное состояние ИКК в слизистой оболочке желудка и ДПК. Показано, что применение ЭП не оказывало достаточно эффективного воздействия на функциональную активность клеточного звена иммунитета у детей с гипоэргическим типом роякнии ИКК. в то время как при гипсрэргическом типе реагирования наблюдалась тенденция к нормализации функционального г<.стояния Т-лнмфоцитов.

т.е. после проведенного лечения преобладал резистентный ти реакции. Это, по-видимому, обусловлено тем, что данный тип как отмечалось выше, является наиболее "сбалансированным" следовательно наиболее "приемлемым" для организма в целом Последнее подтверждается ранее проведенными исследованиями показавшими, что для Т-лимфоцитов большинства здоровых индиви дуумов характерен резистентный тип реакции (Д.В.Стефани,1990) Следовательно, у больных с гиперэргическим типом реагировани назначение ЭП более целесообразно, чем у детей с гипоэрги ческим типом реакции ИКК, поэтому у них возникала необходи мость применения более аффективных средств воздействия н систему клеточного иммунитета. С этой целью, учитывая, что эф фекторами, опосредующими действие ЭП являются нейропептид (И.E.Kay, 1990; If.Н. Spector, 1990; M.TataJama, 1990) , исполь зовалн синтетический аналог лей-энкефалина - даларгин.

Лечение даларгином проводили у 14 детей с хронически гастродуоденитом, вводя ого ежедневно посредством микроэлект рофореза в ТА в течение 10 дней. Предварительно в исследовани ях In vitro нами впервые было установлено, что эффект воз действия препарата на тип реагирования ИКК зависит как от ег концентрации, так и от исходного функционального состояни Т-лкмфоиитов, что позволило нам разработать индивидуальны подход при назначении даларгина больным. В качестве оптималь ной была выбрана концентрация 10"^мкг/л, оказывавшая максимал ный стимулирующий эффект на Е-РОК, а наиболее важным моменте индивидуализации дозы препарата при проведении рефлексотерапи являлся выбор рецептуры ТА и способа воздействия на них: тор мозного или стимулирующего. Наиболее приемлемым методом введе ния препарата в столь низких концентрациях оказался предложен

iua нами метод электронно-ионной рефлексотерапии, сочетающий 1купунктуру и микроэлектрофорез. Препарат вводили с током по-ножительной полярности в стимулирующие или тормозные ТА соответствующих меридианов. При гиперсимпатикотонии, сочетающейся а гиперзргическим типом реагирования ИКК, использовали тормозной способ воздействия, а при гипосимпатикотонии и гипозрги-ческом типе реагирования - стимулирующий. Особое значение при оценке эффективности даларгина придавалось клиническим признакам состояния ВНС после проведенного курса терапии. Отмечено, что у большинства больных исчезали головные боли, головокружение, приступы слабости, утомляемости, тошнота, боли в животе. Кроме того, у обследованных больных практически нормализовались показатели состояния симпатической регуляции по данным ЭКС в репрезентативных ТА 12 меридианов. Показано, что введение синтетического аналога регуляторного пептида лей-энксфали-на в точки 38VB, 45Е, 10TR нормализует функциональное состояние меридианов "три части тела", "толстый кишечник", "перикард-психическая сфера". С другой стороны, при депонирования даларгина в точках 81G, 2F, 7С, 45Е в основном устраняется дисфункция меридианов "тонкий кишечник", "печень", "сердце" и "желудок".

Таким образом, применение методов рефлексотерапии показало, что они, воздействуя на вегетативную и пептидэргическую регуляцию, уменьшают или полностью устраняют дисфункцию в основных органах. Однако более эффективным оказалось использование микроэлектрофореза с даларгином, так как в этом случав отмечается нормализация ire только меридианов, находившихся а угнетенном состоянии (гипосимпатикотония), но и систем, пребывавших в возбужденном состоянии (гиперсимпатикотония). К тому

же введение даларгина вызывает наряду с антиноцицептивным эффектом и нормализацию функционального состояния ИКК. Необходимо подчеркнуть, что действие даларгина при гипоэргическом типе реагирования Т-лимфоцитов вызывало более устойчивые, чем при ЭП изменения Функционального состояния ИКК на системном и особенно на местном уровне иммунитета. При этом у некоторых больных при лечении даларгином наблюдали переход типа реагирования Т-клеток из гиперэргического в гипоэргический и напротив, из гипоэргического в гиперэргичаский. Поэтому при индивидуализации курса лечения даларгином необходимо учитывать физиологические особенности разных отделов ККТ и функциональное состояние лимфоидных клеток слизистой оболочки.

ВЫВОДЫ

1. При неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта у детей выявлены особенности функционального состояния клеточного иммунитета на системном и местном уровнях, выражающиеся тремя типами реагирования йммунокомпетентных клеток: гиперэр-гическиис резистентным и гипоэргическим.

2. Гиперэргичаский тип реагирования Т-лимфоцитов характерен для острого и подострого течения заболевания, резистентный тип реакции отражает наиболее сбалансированное состояние функциональной активности йммунокомпетентных клеток и соответствует легкому течению болезни, гипоэргический тип отражает длительно текущий патологический процесс.

3. Наибольшую диагностическую и прогностическую значимость при заболеваниях желудочно-кишечного тракта в детском возрасте

имеет определение функционального состояния иммунокомпетентных клеток на уровне местного иммунитета, в то время как различия в количественном составе Г-лимфоцитов не являются специфичными при отдельных нозологических формах,

4. Характер реактивности Т-клеток имеет одинаковую направленность с реактивность» вегетативной нервной системы, монет изменяться на фоне терапии или при обострении патологического процесса, что является отражением обиебиологических механизмов адаптации и служит патогенетическим обоснованием при выработке адекватной индивидуализированной тактики лечения.

5. Электропунктура у детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта приводит к нормализации функциональной активности иииу-кокоипетентных клеток! применение этого метода наиболее эффективно при гиперэргическом типе реагирования Т-лкмфоцитов.

6. Синтетический аналог рагуляторного пептида лея-энкефалина (даларгин) обладает двухфазностью воздействия на функциональное состояние иммунокомпетентных клеток In vitro (стимулирующее или угнетающее воздействие) в зависимости от его концентрации.

7. Введение даларгина в биологически активные точки методом микрозлектрофореза позволяет нормализовать реактивность иммунокомпетентных клеток при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей, резистентных к другим видам иммуномодулирующей терапии, и наиболее эффективно при гипоэргическом типе реагирования Т-лимфоцитов, особенно иа уровне местного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I

1. У детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта для вы-

явления нарушений со стороны клеточного ввена системного и местного иммунитета предлагается испольаовать метод оценки функционального состояния Т-лимфоцитов в нагрузочных тостах In vitro.

2. Индивидуальный подход к оценке функционального состояния иммунекомпетентных клеток ■ слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта позволяет вводить дополнительные критерия дифференциальной диагностики заболеваний пищеварительного тракта у детей.

3. В качестве метода выявления нарушений функционального состояния Т-лимфоцитов предлагается проводить определение реактивности вегетативной нервной системы на основании оценки показателей влектрокожного сопротивления в репрезентативных точках акупунктуры, имевших прямую корреляционную зависимость.

4. У детей с заболеваниями желудочно-кишечного тракта в качестве хммукомодулируюшего лечения предлагается метод алектро-пунктуры с воздействием в вовбуждашем и/или тормозном режимах на следующие точки 38VB, 45Е, 10TR, BIG, 2F, 7G, в зависимости от индивидуального функционального состояния иммунокомпетент-ных клеток.

5. С целью иммуиомодуляции предлагается введение препарата да-ларгина в концентрациях 10 мкг/мл методом микроалектрофореза в соответствующие точки акупунктуры с учетом алектрокожного сопротивления.

СЛИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВМВ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клииико-иммунологическая характеристика синдрома экссуля-тивной внтеропатии у детей // Медицинский курьер.- 1991,- N 4.

- С.3-6.( Соавт. - В.П.Чвнуша, Ю.А.Ивачик, Н.А.Изачнк и др.).

2. Характеристике функционального оостояния респираторного тракта у детей о гастроэзофагеальнш рефлюксом // Ыедицкнсхий курьер. - 1991.- И 6.- С. 13-16. (Соавт. - А.В.Капустин, А.И.Хавкин, Л.А.Кобаладзо и др.).

3. Нарушения моторной деятельности толстого кишечника! ацатомо-фиэиологический а клинический аспекты // Медицинский курьер. -1991, - Н 6.- С.62-67.(Соавт, - В.П.Чвнуша, А.И.Хаашс, А.В. Капустин и др.).

4. Значение вглиадиновой диеты и реабилитации иммунной системы детей, страдающих целиакией // В сб. "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями". - Петрозаводск. -1992.- С. 160.(Соавт,- Й.А.Изачик, Н.А.Изачкк, О.В.Грязнна). Б. Функциональное состояние клеточного иммунитете у детей с синдромом мальабсорбции в процессе реабилитационных мероприятий // В сб. "Реабилитация детей с различными соматическими заболеваниями". - Петрозаводск. - 1992. - С. 152-153 .(Соавт.

- Ю.А.Изачнк, Н. А.Изачик)

6. Применение эйкозопвнтавновой кислоты у детей, страдающих аллергическими заболеваниями // В сб. I Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва. - 1992. - С,9. (Соавт. - А.И.Хавкин, А.В.Капустин, Т.В.Туряк и др.).

7. Опыт применения электронно-ионной рефлексотерапии с далар-гином у детой с абдоминальной формой поллиноэа J/ В сб. 1 Российского национального конгресса "Человек и лекарство". Москва. - 1992. - С, 97, ( Соавт. - А.В,Капустин, А.И.Хавкин, Э. К.Осипова и др,).

8. Функционально^ состояние Т-клеток в слизистой оболочке тон-

кой кишки при целиакии у детей. J/ В сб. I съезда аллергологов и иммунологов Азербайджана. - 1992.- С. 115-116. (Соавт. -Ю.А.Изачик, Н.А.Йзачик).

9. Участие аллергических реакций в патогенезе целиакии // В сб. I съезда аллергологов и иммунологов Азербайджана. - 1992.-С. 169. (Соавт. - Т.В.Виноградова, Ю.А.Изачик, Д.В.Стефани).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. "Способ определения функционального состояния Т-лимфоцитов В слиакстой оболочке, желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки в нагрузочных тестах in vitro". Удостоверение К 676, Москва. - 1992. (Соавт. - Д.В.Стефани, Ю.А.Изачик, Т.В.Виноградова и др.).

2. "Способ использования даларгина в качестве нммуиомодулирую-иего средства in vitro". Удостоверение И 877, Москва. - 1992. (Соавт. - Д,В.Стефани, Е.А.Руяицкая, А.В.Капустин и др.).

3. "Способ скрининг-диагностики функционального состояния клеточного звена иммунитета в различных отделах желудочно-кишечного тракта у детей". Удостоверение Н 879, Москва, - 1992. (Соавт. - Д.В.Стефани, А.В.Капустин, А.Й.Хавкин).

4. "Способ лечения микроэлектрофорезом с даларгином в качестве иммуномодулирующего средства при хроническом гастрите к гаст-родуоденнте у детей". Удостоверение N 881, Москва. - 1992. (Соавт. - Ю.А.Изачик, А.Й.Хавкин, А.В.Капустин).

5. "Способ применения электропунктуры в качестве иммуномодулирущего средства при хроническом гастрите и гастродуодените у детей". Удостоверение Н 880, Москва. - 19Э2. (Соавт,- В.А.Иза-чик, А.В.Капустии, А.Й.Хавкин).

6. "Способ лечения аллергических заболеваний у детей". Удозто-эеренио I) 803, Москва. - 1992. (Соавт.- А.И.Хапкки, А.О.Капустин, Т.В.Туряк).

?. "Способ иммуномодулируюаея терапии при аллергических гаот-ропатиях у детей". Удостоверение Н 882, Москва. - 1992. (Соавт. - А.И.Хавкии. А,В.Капустин, Т.В.Туряк).

3. "Способ дифференциальной диагностик« различии» нарушений кишечного всасывания у детей". Удостоверение И 084, Москва, -1992. (Соавт. - Т.В.Виноградова, Д.В,Стефани).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫМ СОКРАЩННИЙ

ВНС - вегетативная нервная система ВСМА - вторичный синдром мальабсорбции ДЛК - двенадцатиперстная киака Е-РОК - Ё-розвткообразующие клетки IKT - желудочно-кишечный тракт ИКК - иммунокомпвтеитные клетки СМА - синдром мальабсорбции ТА - точки акупунктуры ТК - тонкая киака

ТФР - твофиллинрвзистентные лимфоциты ТФЧ - теофиллинчувствительные лимфоциты ЭКС - электрокожнов сопротивление ЭП - элвктропунктура