Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и липидный обмен у рабочих предприятия цветной металлургии

Р Г Б ОЛ

1 7 Ни.

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ МЕДИЦИНЫ ТРУДА

На правах рукописи

ГАТАГОНОВА Тамара Магометовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЛИПИДНЫЙ ОБМЕН У РАБОЧИХ ПРЕДПРИЯТИЯ ЦВЕТНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ

14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА —1995

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В СЕВЕРО-ОСЕТИНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Любченко Полина Николаевна доктор медицинских наук, профессор Гуревич Михаил Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Монаенкова Антонина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Бритов Анатолий Николаевич доктор медицинских наук, профессор Самойлова Лора Николаевна

Ведущая организация —

■Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова

Защита состоится « »....... 1995 г. в « » ча

сов на заседании диссертационного совета Д.001.12.01 пр! Научно-исследовательском институте медицины труда Рос сийской АМН. (105275, Москва, проспект Буденного, 31).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИР медицины труда Российской АМН.

Автореферат разослан « »....... 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

А. И. Халеп<

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Болезни сердечно-сосудистой системы исходе XX столетня по-преззспему остаются наиболее острой проблемой в гыпинстве стран мира, в том числе в России, и занимают перше место срг-причнн заболеваемости, инвалидности и смертности. Настораживают их денция "омоложения" и огромный экономический ущерб современному цесгпу (Чазов Е.И. и соавт., 1983,1991; Бритов А.Н. с соавт., 1984; Опшоз '., 1985, 1990, 1991; Жуковский Г.С., 1981; Heinemann L. с соавт., 1994; zerova Н. с соавт.,1994; MRFI Т., 1986, 1992; The Pooling Project Research )up, 1973; Stamler J. с соавт., 1986,1994; Uemura A., Piza Z., 1938 и др.).

По заключению ВОЗ, распространенность ИБС среди населения нндусг--дьных и развивающихся стран мира приняла характер эпидемии, что обу-вливаег необходимость широкомасштабных исследований для выяснения тричин. (WHO., 1988, 1991). Только изучив патогенетические механизмы ствия факторов биологической, природной и социальной среды возможно енаправленно контролировать развитие заболеваний органов кровообра-гия.

Ряд международных эпидемиологических исследований во второй полое нынешнего столетия позволил оценить и подтвердить концепцию фак-ов риска в развитии и смертности от ИБС и атеросклероза, выявить среди

них наиболее значимые, определить вклад в эпидемиологическую cirryai для конкретных регионов страны и эффективность осуществления многск| торной профилактики данной патологии (Глазунов И.С., 1964; Метел; В.И.. Мазур H.A., 1976; Жуковский Г.С., 1981; Чазова В.Л., 1984; Бри А.Н., 1984; Оганов Р.Г., 1985; Климов А.Н.,. 1989; Keys А., .1970, 1980; ' Pooling Project Research Group, 1978; Puska P. с соавт. 1985,1993, 1994; Kar W.B. с соавт., 1986; Stamler J. с соавт., 1986, 1994 и др.).

Несмотря на значительные успехи в. определении основных факто риска сердечно-сосудистых заболеваний, количгстзо научно обоснован! данных о связи природных и социальных факторов с развитием дан! патологии явно недостаточно (Сидоренко Г.И. с соавт., 1989;- Шандала К с соавт., 1989; Оганов Р.Г., 1991; Измеров Н.Ф., 1991).

Среди факторов внешней среды, определяющих риск раззитня сердеч сосудистой патологии, немаловажное место занимают производственные частности, металлы (Монаенкова A.M., 1972; Монаенкова A.M., Сорю Н.С.. Никитина Л.С., Тарасова Л.А.. 1988). По материалам ВОЗ (1980) п оритетное положение среди химических загрязнителей биосферы заним такой политропный, высокотоксичный яд, как свинец, получивший широ распространение в ведущих отраслях промышленности и значительно уве чивающий риск развития и смерти от всего класса сердечно-сосудистых за

заний (Лебедева H.B. соавт., 1994; Mcdeiros D.M., 1985).

С раззитием в последние годы природоохранной деятельности значи-5сть изучения названной проблемы возросла, активно обсуждается в России за рубежом вопрос об источниках повышенного поступления токсикантов, частности, металлов в атмосферу. В качеаве последних рассматриваются и инцовоопасные производства.

. Современное производство цветной металлургии характеризуется воз-йствием на рабочих пыли сложного химического состава, содержащей зна-[тельные количества свинца и другие металлы- цннх, медь, кадмий различ-|й токсичности и направленности действия. В литературе имеются сведения токсикологии каждого из этих ксенобиотиков (Petzeia К., Kuzl F., 1983; iberman Е. с соавт., 1985; Prcntice R.C., Kopp S.J., 1985) и комбинированном йствии свинца с другими металлами, полученные экспериментальным пум (Минкина H.A. с соавт.. 1988; Gazdzik Т.. 1984; Jonderko G., 1985; aalkes М.Р. с соавт., 1985); вопрос же о роли полиметаллического аэрозоля развитии сердечно-сосудистой патологии остается дискутабелъным и не [еет однозначного ответа. Это значительно препятствует оценке реального офессионального риска при его воздействии, затрудняет разработку и едренне своевременных, доступных и патогенетически обоснованных мер мплексной профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний у

лиц, контактирующих с ним; что обусловливает, наряду с учетом регио ных особенностей (Тезиева СЛ. соавт'., 1992), актуальность изучения < циокального состояния сердечно-сосудистой системы и литгадного обм рабочих, подвергающихся профессиональному воздействию свинца в со полиметаллического аэрозоля." "

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Комплексное изучение функциональног стояния сердечнососудистой системы и литщного обмена для обосно! мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у ] чих предприятий одетнон металлурпш.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить условия труда рабочих основных профессий базового сзнш цинкового предприятия "Электроцинк".

2. Оценить характер изменений сердечной деятельности у рабочих свиш го производства по данным изучения морфометрических показателей диогемодинамики, показателей систолической функции сердца, централ гемодинамики и регионарной перфузии, физической работоспособное резервных возможностей сердечно-сосудистой системы с использование: временной диагностической аппаратуры и адекватных методов исследовг

3. Выявить атерогенные факторы риска у рабочих свинцовоопасных гг]

юдств по характеру сдвигов d липидно-аполипопротеиновом спектре крови. . Провести хлинихо-гнгненические сопоставления с целью выявления poli профессионально-производственных факторов риска в становлении сер-ечно-сосудистых и липидных нарушений.

. Выяснить патогенетические механизмы формирования сердечно-эсудистых расстройств и активизации атероматозного процесса в изучаемой опуляции.

. Определить эффективность патогенетически обоснованных мероприятий о профилактике сердечно-сосудистой патологии у рабочих предприятий ветной металлургии, внедренных на основе результатов комплексного нз-чения функционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидно-э обмена.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведенное комплексное ¡учение состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих свинцовоопас-ых профессий предприятия цветной металлургии выявило определенные 1кономерности изменений показателей функционального состояния изучае-эй системы и липидного обмена.

Установлены признаки бессимптомной дисфункции левого желудочка и гтивизашш вазоконстрикторных нейрогуморальных систем у обследуемой тегории рабочих, проявляющиеся снижением функциональных показате-

лей сократимости левого желудочка, увеличением объемов и размеро! полостей, повышением общего периферического сосудистого сопротавл Получены данные, свидетельствующие о высокой распространен! среди работающих в контакте с полиметаллическим аэрозолем apтepиaJ гипертензии и ишемической болезни сердца. Установлена атерогенная правленность липидно-аполипопротеиновых сдвигов у соответствуй контингента рабочих, выражающаяся увеличением атерогенных и сниж! неатерогенных липидных фракций и свидетельствующая о нарушени системе транспорта холестерина - одном из звеньев механизма реали атероматозного эффекта при воздействии, наряду с другими факторам! ка. полиметаллического аэрозоля. ■•■■».

Выявлено, что более чем у одной трети рабочих обследуемой попу, нарушения деятельности сердечно-сосудистой ' системы • и лип аполипопротеинового обмена носят характер доклинических расстр* поддающихся адекватной коррекции при их своевременном выявлении.

Выявленное отрицательное влияние полиметаллического аэрозс соответствующей категории рабочих на сократительную функцию мио! внутрисердечную и регионарную гемодинамику, липидно-аполипопрот вый обмен и прямая зависимость степени и частоты их изменений от у свинца в воздушной среде и в крови обследуемых позволяют рассматр

о как один пз факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Установленные законо-грностн изменений со стороны сердечко-сосудистой системы и лнпидно-юлипопротеинового обмена дают возможность определить диагностиче-:ий комплекс, позволяющий проводить своевременное выявление контин-нтов, наиболее угрожаемых в отношении развития гипертонической болез-! и ишемической болезни сердца для дифференцированного подхода при тнированин и осуществлении профилактических программ.

На основе изучения функционального состояния сердечно-сосудистой [стемы и лкпидно-аполипопротеинового обмена предложено дополнение к [стеме диспансеризации рабочих свинцовоопасных профессий, предусмат-тающее формирование групп повышенного риска по развитию сердечно-судистых заболеваний, что дает возможность своевременной коррекции тановленных нарушений еще на доклиническом этапе, предотвращения льнейшего их прогресснрования у лиц с артериальной гипертензией, ише-1ческой болезнью сердца и осуществления дифференцированного лечебно-)офилактического воздействия.

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты исследования внедрены в практику медсан-сти, здравпунктов, санатория-профилактория предприятия цветной ме-

таллургии 'Электроцинк" г.Владикавказа и использованы при издании методических рекомендации:

-"Реабилитация рабочих - свинцовых производств с функциональны расстройствами сердечно-сосудистой системы и заболеваниями органов ю вообращения" (Владикавказ, 1994).

:"Особенности диспансеризации рабочих свинцовых производств с а рогенными сдвигами в липидном спектре крови" (Владикавказ, 19 и информационного письма:

-"Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и липидн обмен у рабочих свинцового производства" (Владикавказ. 1994).

АПРОБАЦИЯ диссертации состоялась на совместном заседании каф< поликлинической терапии, госпитальной терапии и дерматовенерологш курсами профпатологии и физиотерапии Северо-Осетинской государств ной медицинской академии.

Повторная апробация проведена на совместном заседании факторн комиссии "Гигиена труда и клиника профзаболеваний при воздействии хт ческих факторов в ведущих отраслях промышленности" и специалистов I дела профилактики и реабилитации НИИ медицины труда РАМН.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на стр

гцах машинописного текста и состоит из введения, характеристики мате-[ала и методов исследования, раздела собственных результатов, состояло из 4-х глав, обсуждения, выводоз, практических рекомендаций и указа-ля литературы, который содержит источников ( отечественных

зарубежных). Работа содержит 36 таблиц и 10 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В соответствии с целью и задачами исследования обследованы 400 рабо-х основных профессий свинцового цеха - агломераторщиков (131-32,75%), 1хтовщшсов (127-31,75%) и плавильщиков (142-35,5%), подвергавшихся в оцессе трудовой деятельности воздействию полиметаллического аэрозоля средним возрастом - 43,81 лет, средним стажем - 11,14 лет. 338 (84,5%) из х были мужчины, 62 (15,5%)- женщины.

Контрольную группу составили 100 рабочих хозяйственного и механиче-эго цехов со средним возрастом - 41,69 лет, средним сга>хем - 12,68 лет 1(86%) женщин и 14 (14%) мужчин].

Основная, контрольная и профессиональные группы были сопоставимы полу, возрасту и стажу работы на свинцовом производстве.

Обследование проводилось в условиях медсанчасти предприятия цветной галлургии "Электроцинк" по специально разработанной программе, почавшей: стандартный опрос по анкете ВОЗ (Rose G. и Blackburn Н.,

1968), изучение расширенного анамнеза (опрос о курении, употреблении коголя, отягощенности наследственности и др.), общий анализ крови, мочи Измерение АД проводили с точностью 2 мм.рт.ст. дважды обычн сфигмоманометром на правой руке в состоянии покоя, в положении а после десятиминутного отдыха. При оценке учитывали средние значет САД и ДАД из двух измерений. Антропометрическое обследование включ; измерение роста и массы тела (МТ). МТ оценивали по значению инде: Кетле (И К) (кг/рост м2).

В комплексном исследовании рабочих, помимо общеклинических, бь использованы инструментальные и биохимические методы. Обследсва! осуществлялось в утренние часы, в положении лежа, после 10-15 мин. отдыз Для определения биоэлектрической активности миокарда проводил; ЭКГ на электрокардиографе "б-КЕК", регистрировавшаяся в 12-ти общеп] нятых отведениях. Внугрисердечная гемодинамика и сократительная функх миокарда изучались по данным ЭХоКГ исследования, согласно общепри той методике (Зарецкий В.В.с соавт.,1979; Мухарлямов Н.М., Белеш Ю.Н.,1981), наэхокардиографе"Кгег" СотЫп5оп-320:С (ФРГ). Вычислял объемные параметры и показатели сократительной способности левого же дочка (ЛЖ) сердца. Центральная гемодинамика изучалась при помощи р плетизмографии на аппарате РПГ-2-02 по методике СиЫсек в модифн

га Пушкаря Ю.Т. с соавт.(1977) с использованием в качестве регистратора гекгрокардиографа "6-NEK". На этом же приборе и регистраторе методом »графин изучалась регионарная гемодинамика. Географические кривые денивались по качественным и количественным признакам. Толерантность физическим нагрузкам и адаптационно-резервные возможности сердечно-»судистой системы определялись с помощью велоэргометрии (ЮМ) на ВЭ-! по непрерывной, ступенчато возрастающей схеме. Оценивались объем .шолненной работы, мощность пороговой нагрузки. Характер гемодина-нческого обеспечения физической нагрузки анализировали по величине АД ЧСС, уровню "двойного произведения", ударному к минутному объемам юви, общему периферическому сосудистому сопротивлению, максималь-эму потреблению кислорода, в том числе, на кг.веса. Сократительная дея-льность миокарда изучалась в ходе проведения ЮМ по результатам полн-1рдиографии. Продолжительность фаз и периодов сердечного цикла рас-[итывались по методике Blumberger в модификации Карпмана В.Л. (1965).

Содержание в крови аполнпопротеинов (Ano A-I и Ano В) определялось ггодом твердофазного иммуноферентного анализа в "Сэндвич"-варианте. пределение концентрации триглицеридов (ТГ) проводилось энзиматическим ггодом с помощью коммерческих наборов фирмы "Лахема" на спектрофо-•метре. Общий холестерин (ХС) определялся по методу Илька на фотоэлек-

троколориметре (ФЭК). Концентрация холестерина в липопротеидах вь кой плотности (ХС ЛПВП) была установлена в супернатанте после осаа ния из плазмы липопротендов низкой (ЛПНП) и очень низкой плотно (ЛПОНП) гепарином в присутствии ионов "марганца. Уровни Х< ЛПОНП и б ЛПНП, коэффициент атерогенности (КА) определялись j четным методом' по формулам: ХС ЛПОНП=Т

ХС ЛПНП=ХС-(ХС ЛПОНП+ХС ЛПВП); КА=(ХС-ХС ЛПВП)/ХС ЛПВ1

Содержание свинца в крови изучалось с помощью ато^ абсорбционного спектрофотометра "Сатурн", дельта-аминолевулиновая i лота в моче (АЛК)- по методике Семеновой Л.С. с соавт.(1988).'

Материалы диссертации обрабатывались с использованием мето статистического анализа, общепринятых в медицинских и биологи ких исследованиях (Меркоь A.M.. Поляков Л.Е.,- 1974; Догле Н.В., Ю] аич А.Я., 1984).

За АГ принимали уровень САД 140 мм.рт.ст. и более и/или уровень Ц 90 мм.рт.ст. и более. За мягкую форму А Г принимали значения САД/Д равные 140-159/90-99 мм.рт.ст., за умеренную- 160-179/100-109 мм.рт.ст. тяжелую- 180-209/110-119 мм.рт.ст. В ipynnv лиц с АГ также включались бочие, принимавшие гипотензивные препараты в период обследования прекратившие их прием менее, чем за две недели до обследования (I

ogram,1974; ВОЗ, 1978). Заключение о наличии ИБС проводили по строгим итериям (СН, выявленная на основании опросника ВОЗ) (Жуковский Г.С'., 81). За пгаерхолестеринемию (ГХС) принимали уровни содержания общего 2 сыворотки крови 250 мг/дл и более, за гипертриглицеридемию (ГТГ)- со-ржание ТГ в сыворотке крови 200 мг/дл и более, гипоальфахолестеринемии шо-а -ХС) соответствовали концентрации ХС ЛПВП а сыворотке крови мг/дл и менее (Eur.Health J.,1987). Для избыточной массы тела нспользо-

•у

лись значения индекса Кетле, соответствующие 29,5 кг/м и более онстантинова О.С., 1984). Курящим считался обследованный, выкуривав-<й, по крайней мере, одну сигарету в день; употребляющими алхоголь-бочие, употреблявшие 30 г алкоголя два раза в месяц и чаще. Содержание ннца в крови считали за норму, если оно не превышало 40 мкг/100 мл (ВОЗ, 80), а АЛК в моче- до 2,5 мг/г креатинина (по метдике Семеновой Л.С. с авт, 1988).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение условий труда рабочих основных профессий свинцового цеха 1явило, что они характеризуются воздействием полиметаллического розоля, содержащего высокие концентрации свинца [в деаггки раз 1евышаюшие ПДК (0,08-0,4 мг/м3)], допустимые количества цинка

(0,08-2,44 мг/м3), меди и незначительно повышенные- кадмия (0,05-1,3 мг/м3 Ведущим компонентом является свинец/Нанболее Частые концентрации его воздухе рабочей зоны агломераторщиков (0,3-0,4 мг/м3) превьппали таковые

шихтовщиков (0,2-0,3 мг/м3) й плавильщиков (0,08-0,12 мг/м3).

В результате клинического обследования было установлено, что осно1 ная, контрольная и профессиональные группы сопоставимы по налнчи основных общеизвестных факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых забол ваний (отягощенная наследственность, характер питания, избыточная маа тела, курение, употребление алкоголя). У 51% рабочих основной группы вь явлены жалобы, характерные для сердечно-сосудистой патологии (в КГ -23%), у 7! (17,75%)-положительно заполненный опросник Роуза на выявлеш СН (в КГ- у 8%), у 170 (42,5%)- АГ (в' КГ- у 18%): из них у 68 (17%)- мягкая I КГ- у 11%), у 80 (20%)- умеренная (в КГ- у 6%) и у 22 (5,5%)- тяжелая форма I КГ- у 1%).

Концентрация свинца в крови у рабочих основной группы огтределялас в среднем на уровне 78,4±31,94 кг/дл, что превышало норму для занятых свинцовом производстве (до 40 мкг/дл); в контрольной группе- 21,36±0,5 мкг/дл.

Содержание АЛК в моче обследуемых было в пределах нормы. Клиш

:ских проявлений свинцоеой интоксикации у них не выявлено.

При изучении биоэлектрической активности миокарда у 86,75% рабо-гх свинцового цеха установлены изменения ЭКГ, причем в 57,75% случаев то не сопровождались клиническими проявлениями. У большинства работа (51,75%) определялись изменения зубца Т (снижение, уплощение, инвер-ш, значительно реже- увеличение) и смещение сегмента БТ (69,07%), у 29,5% 1бочих- гипертрофия левого желудочка. Указанные изменения регистриро-шись во всех возрастных, стажевых и профессиональных группах, их выра-енность нарастала с возрастом обследованных, но в еще большей степени зеличнвалась с ростом стажа работы в свинцовом цехе. Наибольшая чаема ЭКГ-их изменений выявлена в профессиональной группе агломератор-иков, труд которых связан с наиболее высокими концентрациями свинца в »духе рабочей зоны.

Состояние кардиогемодинамгаси и сократительной функции миокарда »учалось с помощью ЭХоКГ-го исследования 100 рабочих основной группы, избранных в результате 25%-ой случайной выборки (таблица 1). Установле-э достоверное изменение морфометрических показателей ЛЖ: увеличение >нечно-систолического размера (КСР) ЛЖ (4,02±0,1 см; в КГ-3,42±0,17 см; <0,01) в 72% случаев, конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ (92,45±8,67 <3; в КГ-49,66±3,09 см3; Р<0,001) в 81% случаев, конечно-диастолическсго

объема (КДО) ЛЖ (167,92±9,2 см3; в КГ-146,3±4,91 см3; Р<0,05) в 43% случае при отсутствии значимых отклонений в средних величинах толщины задн< стенки ЛЖ (Тзслж) (1,1210,02 см; в'КГ- 1,15±0,03 см; Р>0,05) и толщин межжелудочковой перегородки (Тмжп) (1,1±0,02 см; в КГ- 1,06±0,05 а Р>0,05), что свидетельствует о наличии у них тоногенной дилатации ЛЖ. Эп сопровождается ухудшением систолической функции ЛЖ и проявляется сн] жением фракции выброса (ФВ) (47,56±1,78%; в КГ- 59,9±2,08%; Р<0,01) в 56 случаев, степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу (%Д (27±3,46%; в КГ- 35,8±2,59 %; Р<0,05) в 34% случаев и скорости циркулярно!

укорочения волокон миокарда (УсО (0,82±0,05 с'1; в КГ- 0,99±0,06 с"1; Р<0,0 в 32% случаев.

Установленные у подавляющего большинства исследованных изменен* одного или нескольких показателей ЭХоКГ чаще всего (89% случаев) ноа ли бессимптомный характер. Ухудшение показателей насосной функци сердца наблюдалось чаще в старших возрастных группах, а также у лиц длительным стажем работы в свинцовом цехе, в профессиональной групг агломераторщиков. .Наиболее выраженные изменения ЭХоКГ показателе отмечены у рабочих с ИБС и тяжелой фррмой АГ,

Исследование центральной гемодинамики . выявило достоверное сниж!

le сравнительно с контролем основных ее параметров (таблица 2): ударно» объема в 55,5% случаев (61,07±1,33 мл; в КГ-б5,29±1,51 мл; Р<0,05), ми-ггнсго объема в 58,25% случаев (4226±115,81 мл; в КГ-4779,94±141,1 мл; <0,01), сердечного индекса (2,13±0,06 л.мнн.м2; в КГ-2,59±0,11 л.шш.ы2; i0,001), но их средние значения находятся в диапазоне допустимых колеба-1Й, что позволяет сделать вывод о компенсированном состоянии системы ювообращения в целом. В то же время общее периферическое сосудистое противление (ОПСС) у рабочих свинцового цеха на 23,22% выше, чем в

(нтроле (2230,05±56,67 дин.с.см"5; в КГ-1809,74±<54,95дкя.с.аГ5 ; Р<0,001).

В обследованной популяции отмечалась высокая распространенность Г (у 42.5% рабочих). Это заметно выше (на 12,5%), чем у населения, обетованного Калининой A.M..Чазовой Л.В.,1992; Видимски И.,1986; Бритым А.Н..1985: Эльгаровым А.А.с соавт.,1987 и др. Среди лиц с АГ отя-иценную наследственность имели 59,41% (101 чел.), среди "нормотоников"-1,82% (83 чел.), что соответстует данным других исследователей (Преймате ,Я. с соавт.,1988: Соколина Л.Л. с соавт.. 1988). У 50% рабочих определялся ■кинетический тип центральной гемодинамики (из них 44,5%- лица с АГ и

I,5%- с ИБС.), у 21% обследованных- гиперкинетический (32,14%- лица с АГ

II,09%- с ИБС) и у 29%- гипокинетический (46,05%»- с АГ и 29.31%- с ИБС).

Таблица 1,

Результаты эхокгрднопшфнческого нсследооакна рабочих сшшцспсгв производства

Показатели Основная группа М+м (п= 100) Контрольная группа М+м (п=50) Р

К С Р, см 4,02±0,Ю 3,42±0,17 <0,010

К Д Р, см 5,64Ю,13 5,46±0,13 >0,050

К С О, см3 92.45±8,67 49,6613,09 <0,001

К Д О, см3 167,92±9,2 146,3014,91 <0,050

У О. см3 76,16±5,49 86.4313,06 >0,050

Ф В. % 47,56±1,78 59.90±2,08 <0.001

% ДБ, % 27,0013.46 35.80+2.59 <0,050

Усг", окр/с 0.82Ю.05 0,99±0.06 <0,050

Тмжп, см 1.10±0,02 1,06±0,05 >0,050

Тзслж. см 1,1210,02 1,1510.03 >0,050

|П Ж. см 2.81ЮЛ2 2,59±0,11 " >0,050

Л П , см 3,30±0,13 3,1910,06 >0,050

Средний возраст и средний стаж работы на свинцовой предприятии у последних значительно превышали соответствующие показатели в группах с эу- и гиперкинетическим типами кровообращения.

Подобная реакция сердечно-сосудистой системы является следсонем снижения сократительной способности миокарда ЛЖ у обследованных и наиболее выражена у лиц с ИБС (47,89% случаев). Вероятно, при снижении насосной функции сердца уменьшается перфузия миокарда, а развивающаяся цилатация полости сердца (имеющая место у обследованных), повышает и усугубляет перфузионную недостаточность, поскольку увеличивается дистанция для транспорта кислорода из микроциркуляторного русла. В свою очередь, повышенное при этом типе гемодинамики базисное электрическое сопротивление сосудов в значительной степени определяет морфофункцкональ-ное состояние ЛЖ- увеличение КДО и структурную перестройку миокарда ЛЖ (Fröhlich E.D. с соавт.,1971).

Исследования Кушаковского М.С.(1982) показывают, что уменьшение минутного объема кровообращения может компенсироваться на периферии рядом механизмов, в частности, увеличением утилизации кислорода и числа открытых функционирующих капилляров. Это обеспечивает такой уровень снабжения тканей кислородом в условиях гипокинетической циркуляции, который позволяет обследованным находиться в состоянии относительного

клинического благополучия.

Таблица

Показатели центральной гемодинамики у рабочих свинцового производства

Показатели Основная группа ' М±м (п= 100) Контрольная группа М±м (п=50) Р

ЧСС 70,12±0,99 72,96±1,08 >0,050

УО мл 61,07±1,33 65,2911,51 <0,050

МО мл 422б,00±115,81 4779,941141,1 <0,010

•у СИ л.мин.м" 2,13±0,06 2.59Ю.11 <0,001

ОПСС дин.с.см'5 2230.05156,67 1809.74164,95 <0,001

АД систол. 125,96±1,50 120,47±1,84 <0,050

АД диастол. 80,28±0,68 75,2710,65 <0,001

АД среднее 96.20Ю.765 88,01Ю,79 <0,001

При изучении периферической гемодинамики у подавляющего бол шннства рабочих свинцового цеха были установлены изменения одного ш нескольких показателей: на реоэнцефалограммах (РЭГ> в 98%, реопульм нограммах (РПГ)- в 90,25%, реогепатограммах (РГГ> в 98% случа> (таблица 3).

Таблица 3.

Показатели мозгового, легочного и печеночного кровообращения у рабочих свинцового производства

Показатели Основная Контрольная Р

реограмм группа группа

М±м М± м

(п=100) (п=50)

РЭГ справа

РИ 0,76+0.03 1,13±0,04 <0,001

АС/ЯЯ 21.26Ю.50 18,74± 0,42 <0,050

Э-а 0,176±0,002 0,16510,003 <0,010

зпд 1,66±0,11 2,6110,15 <0,001

РЭГ слева

ЭИ 0,73± 0,03 - 1,0110,03 <0,001

\с/яя 19,82±0,45 15,2410,52 <0,001

2-а 0,171±0,002 0.16110.002 <0,010

:пд 1,556г0.07 2.4710,09 <0,001

>ПГ

>и ! ,79±0.06 2,0310,08 <0,050

юяя 22,46±0.49 20.34+0,65 <0.010

2-а 0,1410,003 0.1410,003 >0,050

о.макс. 1,87x0.05 1,9110,08 >0,050

' м.ср. 1.87±0.05 1,94+0.08 <0,050

:пд 1,80±0.04 1,9210,06 >0.050

ГГ

и 0,58±0.02 0,6310.02 >0,050

.с/яя 18.00+0.42 17,5310.69 >0,050

ПД 1.48+0.05 1.5610.09 >0,050

|-а 0,17±0.003 0,1710,002 >0,050

Изменения рисунка реографической кривой наблюдались на ЮГ у рабочих, на РПГ- у 28,5%, на РГГ- у 23,5%. Наиболее значительные изм ния определялись при исследовании церебральной гемодинамики. С высс достоверностью установлено, что в основной группе на 48,68% ниже сра] тельно с контролем реографический индекс (РИ), отражающий кровенш нение сосудов, на 57,23% - показатель тонического напряжения (СДП) ] 13,45% выше индекс эластичности сосудов. В 51,89% случаев у рабочих р стрировалось повышение тонуса церебральных сосудов, режеза трудн< венозного оттока (в 32,58% случаев). Указанные изменения определяли первом случае- в 1,92, во втором - в 2,72 раза чаще, чем в контроле.

Анализ гемодинамики малого круга показал достоверное снижение в основной группе сравнительно с контролем (на 13,41%). Одновреме! повышение индекса эластичности (АС/КЯ.) и снижение средней скор< медленного кровенаполнения (соответственно на 10,23% и 10,81%) отра: снижение эластических свойств сосудов бассейна легочной артерии и ш шение легочно-сосудистого сопротивления у рабочих свинцового цеха, характеру рисунка реографической кривой на реопульмонограммах пос них чаще всего определялись признаки повышения тонуса артериаль сосудов и в четыре раза реже - признаки затруднения венозного оттока.

Исследование внутр»печеночного кровообращения позволило оп]

тенденцию к снижению артериального притока, повышению тониче-

I

свойств сосудов. Изменения рисунка реографической кривой на РГГ в вляющем большинстве случаев были свидетельством нарушения веноз-оттока в сосудах печени и в десять раз реже - повышения тонуса артерк-ых сосудов.

Изучая средний возраст и средний стаж рабочих с различной степенью гройств регионарного кровообращения, мы обнаружили, что выражен-ь последних находилась в меньшей зависимости от возраста обследо-ых, нежели от стажа работы на базовом производстве. Глубина расиста определялась не только продолжительностью контакта со свин-(рабочий стаж), но и интенсивностью его воздействия (профессия рабо-I. Указанные изменения чаще всего носили субклинический характер, и лиц с наиболее выраженными расстройствами регионарной гемодина-[ 17,22% (36 чел.)- с мягкой АГ, 38,28% (80 чел.)- с умеренной и 10,53% (71 -с ИБС.

Гаким образом, выявленные повышение объемов и размеров полостей отражающие его умеренную дилатацию, снижение функциональных зателей сократимости ЛЖ и отсутствие значимых отклонений от физио-ческих норм основных параметров, характеризующих центральную ге-намику, свидетельствуют о начальном этапе систолической дисфункции

ЛЖ. Она, как правило, сопровождается активацией вазоконстриктор нейрогуморальных систем (повышение ОПСС за счет артериальной вазо; стрикции), носящей компенсаторно-приспособительный характер, что : тверждается нашими исследованиями, и, в первую очередь, повышением тивности симпатико-адреналовой системы, стимулирующей ренин-ангио зиновую систему. По мере ее прогрессирования возможности компенсг нарушений системной и регионарной гемодинамики вазодилатируюш нейрогуморальными системами постепенно уменьшаются и чрезмерная а вация вазоконстрикторных систем может усугубить исходную беса томную дисфункцию ЛЖ. Функционирование миокарда в этих уело] осложнено и требует значительного напряжения его функций и регули| щнх систем, в связи с чем представлялась важной объективная оценка ф циональных резервов сердечно-сосудистой системы.

Толерантность к физической нагрузке и резервно-адаптационные можности сердечно-сосудистой системы изучались с помощью провед< ВЭМ 44-м практически здоровым рабочим основной и 24-м - контрот групп (таблица 4).

У рабочих свинцового цеха отмечено выраженное по сравнению с тролем снижение показателей, характеризующих энергетическую активн сердца: на 24,64% - мощности пороговой нагрузки (128±3,745 Вт; в 159,54±4,015 Вт; Р<0,001), и на 50,26% - общего объема выполненной раб

(7293±369,714 кгм; в КГ-10958, 761468,75 кгм; Р<0,001). Неадекватный прирост ЧСС (всего на 53,99%) отражает сужение резервных всзмошгастей сердечно-сосудистой системы у обследованных.

Таблица 4.

Динамика по'-сазаталгй центрального кровообращения у рабочих се::нцозоп» производства в ходг Еедозргсшатрии

Показатели N Исходные После нагрузки

1 минута М±м 3 минуты М±М 5 минут М1м

Основная 44

фуппа

УО 73,86±5,45 94,78±6.26 80,8316,41 71,0715,73

МО 5437,11±311,68 7006,481412,64 6103,311396,32 5374,611329,50

СИ 2,93±0,190 3.69Ю.234 ж * 3,2410,31 2,89Ю,38

Контроль- 24

ная группа

УО 83,95±5,76 118,42±4,03 89,6615,49 81,3614,75

МО 6004,11±498,44 8971,57±536,91 6028,731393,44 6085,631468,56

СИ 3,07±0,210 4,29Ю,230 3,6510,22 3,2110,19

Примечание: * Р < 0,05 ** Р < 0,01 «ое р < 0,001

Прирост САД, как и ударного объема, был в обеих группах удовлетворительным, в то время как явно недостаточно в основной группе увеличился минутный объем (всего на 28,86% против 41,06% в КГ)( снизились ОПСС (на 6,92% против 41,06% в КГ) и сердечный индекс (25,94% против 35,33% в КГ)- Реституция показателей центральной гемодинамики в контрольной группе произошла, в основном, на 3-ей минуте, а в основной - лишь на 5-ой. Проведенная с помощью поликардиографии оценка показателей сократительной функции миокарда позволила в ходе ЮМ установить у рабочих свинцового производства более выраженное укорочение периода изометрического сокращения (на 0,01"), неадекватное проделанной работе увеличение внутрисистолического показателя (на 3.48%) и уменьшение периода изгнания (на 0.003"), что свидетельствует о тенденции к уменьшению инотропного резерва сердца. Сопоставление "двойного произведения" с пороговым уровнем нагрузки и общим объемом выполненной работы отразило ее более высокую "кислородную стоимость", а снижение показателей кислородного обеспечения: максимального потребления кислорода (МПК)- на 14%, МПК на 1 кг массы тела на 13% и "кислородного пульса"- на 14,42% - неэкономность и непроизводительность работы сердца у рабочих свинцового производства.

Таким образом, велоэргометрическое исследование выявило низкий уровень адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у рабочих

свинцового цеха по сравнению с контролем, что может свидетельствовать о неполноценности центральных регуляторных механизмов, координирующих деятельность аппарата кровообращения.

Изучение липидного обмена с высокой статистической достоверностью выявило повышение уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ и КА при одновременном снижении концентрации ХС ЛПВП (таблица 5).

Таблица 5.

Показатели липидного обмена у рабочих свинцового производства

Показатели Основная группа М±м (мг/дл) (п=100) Контрольная группа М±м (мг/дл) (п=50) Р

Холестерин 247,42±4.20 204,62±2,30 <0,001

ХС ЛПВП 49,86±1,59 58,11±1,03 <0,001

ТГ 156,55+ 7.94 112,85± 6,09 <0,001

ХСЛПНП 165,97±6.61 124,73±5,12 <0,001

ХСЛПОНП 32,81± 1,03 23,06±1,32 <0,001

КА 4,04±0.и8 2,58±0,09 <0,001

Из общего числа обследованных в основной группе лишь у 43 (10,75%) эти параметры соответствовали физиологическим нормам, у остальных

(89,25%) рабочих выявлены изменения одного или нескольких показатех липидного спектра. ГХС установлена в 68,25%, ГТГ- в 48,25%, их соче ние- в 28,5%; повышение уровня ХС ЛПНП- в 59,25%, ХС ЛПОНП- в 77,75 увеличение КА - в 69% и снижение ХС ЛПВП- в 36,25% случаев. Обращает себя внимание атерогенный характер определяемых сдвигов: высокодосл серное повышение уровня ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП, ТГ при одновреме ном снижении концентрации ХС ЛПВП. Повышение уровня холестери! атерогенных липндов и снижение неатерогенных отмечалось чаще у обсл дуемых старших возрастных групп, со стажем "15 лет и более", агломерато щиков, подвергающихся наиболее интенсивному воздействию евннца.

Уровень евннца в крови у лиц с изменениями липидного профиля среднем в I.S3-2,14 раз выше, чем у рабочих без отклонений соответствуй щнх показателен.

Данные большинства клинико-экспериментальных работ свидетега ствуют о том, что дислипопротеидемия (ДЛП). включающая в себя ГХС ГТГ, и гипо- а-ХС в отдельности или их различных комбинациях, являете одним из основных факторов риска развития и смертности от ИБС и атеро склероза (Austin М.А..1989; Triqii M.N.. 1987; Freedman D.S. с соавт.,1988).

Как установлено в ряде крупномасштабных исследований, ловышени уровня ХС атерогенных ЛПНП или снижение содержания ХС ЛПВП в кров1

на 1% сочетается с увеличением риска возникновения ИБС в популяции в среднем на 2% (Климов А.Н. с соавт., 1984; Holtzman Е. с соавт., 1937).

В нашем исследовании нарастание степени дилатацнопных изменений и снижения показателей систолической функции ЛЖ сопровождается наиболее существенными сдвигами липидного профиля; максимальная степень их выраженности коррелирует с ухудшением условий труда и повышением содержания свинца в крови обследуемых. Среди этой категории рабочих отмечается наибольшая распространенность ИБС (47,8%), и перечисленные изменения можно объяснить как результат ишемического повреждения миокарда (Чазов Е.И., Боголюбов В.М.,1972; Меерзон Ф.3.,1975; Беленков Ю.Н.,1983; Обухова А.А. с соавт., 1986; Dean J.H., Gallagher P.J.,1980; Kennedy Н„ 1984).

В литературе имеются сведения о повышении уровня ХС и других липи-дов крови при интоксикации свинцом (Сахарчук В.М. с соавт., 1972; Пленев Н.Н. с соавт.. 1981 и др.). Этого может быть достаточно для инициирования возникновения коронарного атеросклероза. Внутри стенки сосуда частицы ЛПНП и ЛПОНП поглощаются гладкомышечными клетками и связываются протеогликанами в интиме (Бобрышев Ю.В.с соавт.. 1989). Неотъемлемым компонентом развития атеросклеротической бляшки является стимуляция пролиферации гладкомышечных клеток с помощью ЛПНП (Смирнов В.Н. с соавт., 1989; Чаяло П.П.,1990).

Более информативными и чувствительными дискриминаторами aTq генных сдвигов в последнее время считают белковые компоненты ЛП- А A-I и Ano В. Определение аполипопротеинового спектра крови у 100 рабоч свинцового производства, отобранных в результате 25%-ной случайной в борки, выявило достоверное снижение уровня Ano A-I в 20% случаев ( 9,33%), повышение количества Ano В в 70% случаев (на 31,05%) и npoi водного показателя - отношения Ano В/А по A-I (на 42,5%), то есть ycrai влена четкая атерогенная направленность сдвигов и в аполнпопротеинов-спектре крови. Указанные отклонения чаще обнаруживались в возрасти группе "50 лет и старше", со стажем "15 лет и более" в профессионален группе агломераторщиков и реже- у шихтовшиков. Повышение соотнои ния Ано В/Апо A-I отражает увеличение притока ХС в составе липопрсп идных частиц низких плотностей в сосудистую стенку на фоне нсадехватн го оттока ХС из нее в составе ЛПВП, что отражает активизацию атероматс ного процесса у обследуемых рабочих.

Немаловажным фактором атерогенеза при воздействии свинца, п мимо дислипидемии , следует считать АГ. В нашем исследовании стенокард] напряжения достоверно чаще встречалась в группе рабочих с АГ (37 чел. 21,76%), чем среди лиц с нормальным АД (34 чел. - 14,78%).

Таким образом, полиметаллический аэрозоль с преимущественным созданием свинца, наряду с другими общеизвестными ФР, принимает уча-!е в формировании сердечно-сосудистой патологии у рабочих сзикцозого оизводства, что дает основание считать его одним из внешнесрсдовых фак-ров ее развития. Для подтверждения данного положения были проведены поставления результатов исследования с возрастом, стажем я профессией следованных, отражающей интенсивность воздействия сзипца. Устгкозле-что возраст обусловливает определенные сдвига изучаемых параметров, ж, в старших возрастных группах отмечалась наиболее высокая распро-раненность АГ (47,26% - в возрасте 40 лет и старше, 35,58% - до 40 лет), БС (соответственно 20% и 9,2%), более выраженные изменения параметров столической функции миокарда (%ДБ ЛЖ и ФВ), церебральной гемодина-1ки, в особенности, тонических свойств мозговых сосудов и атерогенные виги в липидном спектре крови. Указанные нарушения сочетаются с мак-мальным содержанием свинца в крови.

Анализ результатов исследования в зависимости от стажа работы в кон-кте с полиметаллическим аэрозолем позволил установить нарастание час->ты и степени изменения показателей функционального состояния сердечно-1судистой системы и липндного обмена в стажевой группе "15 лет и более", )стигая в ней максимальной выраженности. Это относилось к показателям

биоэлехтричесхой активности, сократительной функции миокарда, цент ральной и регионарной гемодинамики, лнпидного обмена и сочеталось ( повышением содержания свинца в крови.

Для определения влияния производственного фактора на контрактиль ную функщпо сердечной мышцы рабочие свинцового цеха были разделень на три группы: в первую вошли лпца с нормальными показателями ЭХоКГ во-вторую - с "умеренными" [снижение скорости циркулярного укороченю волокон миокарда (УсО до 0,85 с"1 фракции выброса - до 45%] и в третью - < "выраженными" изменениями (УсГ менее 0,85 с*1 и В менее 45%). Прове денные сопоставления указанных ЭхоКГ-их показателей с возрастом, ста жем и содержанием свинца в крови показали, что в то время как средни? возраст лиц с выраженными изменениями ЭхоКГ увеличился относительнс аналогичного показателя у лиц без отклонений соответствующих параметра от нормы лишь на 3,87%, - средний стаж возрос на 98,10%, а содержанш свинца в крови в среднем увеличилось в 2.17 раз, что свидетельствует об участии производственного фактора (стажа работы и концентрации свинцг в крови) в развитии систолической дисфункции ЛЖ.

Аналогичные сравнения были проведены и по показателям церебраль ной гемодинамики среди рабочих "40 лет и старше". Установлено, что у лиц ( "выраженными" изменениями на РЭГ стаж длительнее на 146,08%, уровен]

зинца в крови выше в 1,93 раза, а возраст - лишь на 2,86% по сравнению с эответствуюшими параметрами у рабочих с нормальными показателями еребральной гемодинамики.

С ростом стажа работы в контакте с полиметаллическим аэрозолем увенчивался и удельный вес органической патологии сердечно-сосудистой сн-гемы: распространенность АГ в стажевой группе "до 5 лет" - 28,57%, "5-9 ет" - 38,22%, "10 лет и более" - 48,92%; ИБС - при стаже "до 5 лет" - 5,95%, 15 лет и более"-27,42%.

Интенсивность воздействия с&инца в производственных условиях, в сковном, определяется профессиональной принадлежностью рабочих, в свя-и'С чем представлялось важным сопоставление изучаемых показателей в рофессиональных группах. Выявлено, что изменения функционального со-токния сердечно-сосудистой системы и липндного обмена у агломераторщи-ов и шихтовщиков значительнее, чем у плавильщиков, причем по ряду па-аметров у агломераторщиков определяется большая степень их выражен-ости.

Именно у них отмечаются наибольшая распространенность АГ (соответ-гвенно 53,44%), 47,24% и 28,17%) и ИБС (соответственно 25,95%, 19,69% и ,45%), ЭКГ-их нарушений (соответственно 84,62%, 78,38%, 61,97%). а также остоверно более выраженные увеличение размеров и объемов полостей ЛЖ

и снижение функциональных показателей его сократимости, повышение ОПСС, тонуса крупных и средних артерий на РЭГ, снижение артериального притока к мозговым сосудам,-максимальная степень и частота атероген-ности липидных сдвигов (95,19%: ДЛП - у аглсмераторщиков, 91,75% - у шихтовщиков и 85,92% - у плавильщиков). Одновременно установлена наибольшая концентрация свинца в крови у аглоиераторщиков (10б,62±2,97 мкг/дл) и шихтовщиков (90,1 ±4,06 мкг/дл) по сравнению с плавильщиками (56,43±2,66 мкг/дл).

Таким образом, достаточно убедительно прослеживается роль профсс-сионально-производстенного фактора в становлении изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена у рабочих свинцового производства.

Анализ полученных результатов позволил установить, что у рабочих, изучаемые показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена которых не выходят за пределы физиологической нормы (1гр), содержание свинца в крови минимальное (46,75 мкг/дл), в то время как у лиц с изменениями всех указанных показателей (Угр) оно имело наибольшее значение (100,91 мкг/дл). Относительно выраженный подъем уровня свинца в крови приходится на лиц', ймекшщх липидные сдвиги (IY-Yrp). В наиболее многочисленной (194 человека - 48,5%) группе с измене-

1ями показателей липидного обмена и функционального состояния сердеч-)-сосудистой системы при отсутствии отклонений в параметрах центр аль-эй гемодинамики (1Угр) уровень свинца в крови на 13,02% выше, чем у ра-эчих Шгр, представители которой не имели сдвигов в лигашном спектре, оявление ДЛП в ГУ и У группах сочетается с увеличением частоты выявлена АГ и ИБС у обследованных. АГ установлена почти у казщого третьего абочего (у 35,29% против 10,10% во Игр), а ИБС определяется более чем в 8 аз чаще, чем в Ш-ей и в 10 раз - чем во П-ой группе. В У-ой группе (с изме-ением всех исследуемых показателей), составляющей около одной четверти абочих свинцового производства ( 90 человек - 22,5 %), установлена наи-ольшая частота выявления АГ (41,18%) и ИБС (57,75%) на фоне наиболее ысокого содержания свинца в крови.

Итак, в группе лиц, не имеющих отклонений изучаемых показателей от изиологической нормы, не выявлено ни одного случая ИБС и определяется аименьшая частота АГ (2,35%). Резкое повышение частоты ИБС и АГ уста-овлено у рабочих с изменениями показателей функционального состояния грдечно-сосудистой системы и липидного обмена; указанная динамика соче-ается с увеличением содержания свинца в крови указанных лиц. Прямая зязь повышения его концентрации с нарастанием частоты выявления АГ и 1БС дает основание считать, что одним из ФР, оказывающих влияние на

развитие указанных заболеваний, является профессионально-производс венный-полиметаллический аэрозоль с высоким содержанием свинца.

Анализ клинических данных и результатов параклинических исследов; ний рабочих свинцового производства позволил установить захономерност и характер соответствующих сдвигов параметров, характеризующих до тельность сердечно-сосудистой системы и липидный обмен, определить пут реализации токсического действия полиметаллического аэрозоля на нссл< дуемые структуры, изучить патогенез ранних клинических форм сердечнс сосудистой патологии, развивающихся при его участии, что дает возмох ность выбора патогенетически обоснованного комплекса лечебно-профилал тического воздействия.

Большинство исследователей свидетельствует об эффективности профк лактических программ в отношении ФР, направленных на снижение развита и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Баубинеке А. с сс авт.,1981; Бритов А.Н.,1984; Чазова Л.В. с соавт.,1985; Халгаев Н.Г. с а авт.. 1989; Feruglio G.A. с соавт.,1987; Robertson Y.J.S., 1987; Frescha A.i с соавт.,1988;) При начале борьбы с АГ в более молодом возрасте удаетс достигнуть лучших результатов в плане профилактики ИБС, при этом Hai более перспективной в этом отношении является группа с мягкой гиперт« зией. Все это диктует необходимость своевременного обследования и диспа!

:ерного наблюдения за соответствующим контингентом, особенно имеющим \,Г и ДЛП, как основных предикторов заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Константинов В.В., 1995).

Для оптимизации функционального состояния сердечно-сосудистой системы и липидного обмена были отработаны критерии формирования дис-тансерных групп, для каждой из которых применялся патогенетически обос-юванный комплекс лечебно-профилактических мероприятий. Все обследованные рабочие были распределены в четыре диспансерные группы. Внедрение лечебно-профилактических программ проводилось ¡гндивидуально.

В 1-ю группу вошли рабочие, не предъявлявшие жалоб, при исследовании которых не было установлено отклонений каких-либо параметров от нормы (3% обследованных); во Н-ю - не предъявлявшие жалоб, но при обследовании которых установлены изменения показателей биоэлектрической активности. сократительной способности миокарда, внутрисердечной, центральной и регионарной гемодинамики, лнпидно-аполипопротеинового спектра крови в комплексе или в различных сочетаниях (36,75% исследованных); в Ш-ю - лица с АГ (42.5% рабочих) и в ¡У-ю - больные ИБС (17,75%).

Представляется важным, что в ходе исследования удалось выявить не только клинические формы сердечно-сосудистой патологии, но и значительный контингент рабочих с доклиническими расстройствами деятельности

(^рдечно-сосудистой системы и формами атеросклероза. -

A.A. Упницкий и В.П. Мазаев (1995) считают, что выявление лиц, у к торых патологический процесс еще не проявился клинически, имеет принц пиальное значение, поскольку современные подходы к медикаментозной т рапии и профилактике позволяют надеяться на регресс атеросклеротичеаа го поражения коронарного русла . С точки зрения Филиппа Ландрипи (1991), при воздействии свинца на организм, кроме явных эффектов, обн руживают и бессимптомные субклинические проявления, которые в после, нее время стали называть биологическими маркерами токсичности, а В. Ф досеев (1985) подчеркивает важность выявления диагностически и пр< гностически значимых критериев изменений в организме на донозолоп ческой стадии нарушений процессов жизнеобеспечения.

Ранняя диагностика доклинических расстройств деятельности сердечш сосудистой системы, нарушений липидного обмена и своевременная их koj рекиия имеют важное значение для обратного развития начальных сдвигов предупреждения возникновения таких тяжелых заболевании,как гипертощ ческая болезнь и ИБС.

У включенных во 11-ю. наиболее многочисленную группу рабочих, н имевших клинических проявлений сердечно-сосудистых расстройств, чаш всего обнаруживались изменения регионарной гемодинамики (83,58% обсле

о ванных), биоэлектрической активности миокарда (59,7%), лилкдио-полипопротеинового спектра крови (56,72%).

При сравнении содержания свинца в крови рабочих выделенных групп становлено, что мтшмальный уровень его у лиц, не предъявлявших :зга-об, и, при исследовании которых, показатели были в пределах физнологи-еской нормы (1гр); наиболее высокая концентрация металла определялась у ¡ольиых ИБС. В результате внедрения лечебно-профилактических про-раым, а также соблюдения мер коллективной и индивидуальной профклгк-ики свинцовой интоксшсации получены следующие результаты: у лиц с доклиническими изменениями показателей функционального со-ггояния сердечно-сосудистой системы и липидного спектр? крови з 60,35% лучаев было установлено обратное развитие изменений на электрокардао--рамме. у 71,23% - улучшение контрактильной функции миокарда, у 70,98% благоприятные изменения церебральной гемодинамики, у 50,34% - по-южительная динамика на РПГ и у 41,32% - на РГТ, снижение атерогенного тотенииала сыворотки крови - у 74,5% рабочих;

■ устойчивый гипотензивный эффект получен у 55,77% рабочих с АГ;

■ урежение болевого синдрома - у 60,43% рабочих с ИБС, исчезновение его в течение наблюдаемого отрезка времени- у 11,23%; в 64,5% случаев в данной группе - снижение уровня атерогенных и в 34,44% - повышение уровня неате-

рогенных липидов; в 56,7% случаев - положительная динамика на ЭКГ и 53,55% - улучшение систолической функции миокарда.

Анализ эффективности внедрения лечебно-профилактических програм в диспансерных группах показал принципиальную возможность коррекш липидных сдвигов и расстройств функционального состояния сердечт сосудистой системы на доклинических этапах, что значительно снижа( риск развития такой грозной патологии, как гипертоническая болезнь и ИБ( Существенно и то, что у больных ИБС в большинстве случаев удалось д< биться предотвращения дальнейшего углубления процессов ишемизации, а лиц с А Г - снижения артериального давления и стабилизации его в течет длительного временного промежутка.

Таким образом, на основании проведенных исследований установлено:

- у большинства рабочих свинцового производства выявлены изменения би< электрической активности, систолической функции миокарда, внутрисч дечной и регионарной гемодинамики, а также определены повышение уро! ня атерогенных и снижение - неатерогенных липидов:

- в 42.5% случаев в исследуемой популяции обнаружена АГ. в 17,75% - ИБС;

- около одной трети исследованных рабочих (36.75%) имели изменения пс казателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы и ат< рогенные сдвиги липидного профиля при отсутствии клинических проявл!

ий заболеваний органов кровообращения;

обнаруженные отклонения, возможно, являются следствием влияния метал-ов, входящих в состаз производственного аэрозоля, на структуры центртлъ-ой и периферической нервной системы, физико-химические и бнохимнче-кие процессы на уровне клеточных и субклеточных структур, в результате его- возникают электролитные, энергетические н метаболические нарушс-ия, лежащие в основе развития функциональных расстройств.

* Более вероятно, что формирование их обязано не только действию свин-;а; а связано с нарушением микроэлементного гомеостаза, в частности, инка и меди, снижение которых, как правило, наблюдается при повышенных одержаннях свинца в крови и влечет за собой деструкцшо лнпидного бнс-оя мембран и повышение ее проницаемости (в последнее время уделяется нимание дефициту меди в патогенезе атеросклероза). Исследование под-верждает. что аэрозоль подобного состава занимает промежуточное мес-о в ряду токсичности его составляющих в связи с их конкурентными вза-моотношениями:

' своевременное выявление сердечно-сосудистой патологии, в особеи-ости на этапе доклинических расстройств, позволяет осуществлять направ-енное лечебно-профилактическое воздействие и коррекцию выявленных наущений у рабочих свинцового производства.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда рабочих основных профессий производства цветной 1 таллурпш характеризуются действием полиметаллического аэрозоля, ( держащего свинец, в десятки раз превышающий ПДК, допустимые ко; чества цинка, меда и незначительно повышенные -кадмия.

2. Нарушения сердечной деятельности у рабочих предприятия цветной > таллургии, контактирующих с полиметаллическим аэрозолем, характеризую! кардиогсмодинамическимн нарушения ми, артериальной Базоконсгрикшк цереброваскулярной недостаточностью, снижением толерашности к фи; чеа;ой нагрузке и резервно-адаптационных возможностей сердечно-сосудист системы, атерогенными сдвигами липидного профиля сыворотки крови.

3. У большинства рабочих свинцового производства выявлены наруц ння контрактилыюн способности миокарда, внугрисердечной и центральн< гемодинамики, протекающие бессимптомно и проявляющиеся сниженш функциональных показателей сократимости левого желудочка, увеличена объемов и размеров его полостей и повышением общего периферическо! сосудистого сопротивления, что свидетельствует о развитии у них дисфун ции левого желудочка и активизации вазоконстрикторных нейрогуморал ных систем, носящей компенсаторно-приспособительный характер.

4. Выявленные у практически здоровых рабочих, контактирующих с п<

лиметаллпческим аэрозолем, нарушения энергетической активности сердца, коронарного и миокардналъного резервов, адекватности гемодинамичесюк реакций свидетельствуют о дискоордннацнн адаптационных механгаиоз системы кровообращения и повышенном риске развитая сердечнососудистых заболеваний.

5. У рабочих свинцового производства, подвергающихся вредному воздействию полиметаллического аэрозоля, установлена более высокая по сравнению с контролем и другими популяциями распространенность артериальной гкпертензии (170 рабочих - 42,5%) и пшемической болезни сердца (71 рабочий - ¡7,75%), нарастающая по мере увеличения ста>г:а работы, интенсивности воздействия свинца и повышения содержания его в кропя.

6. В 94% случаев у рабочих основных профессий свиндово-цинковога производства установлено увеличение атерогенного потенциала' сыворотки крови, характеризующееся повышением уровня липкдов атерогенного класса и снижением их антнатерогенных фракций. Обнаруженные сдвиги з липид-но-аполипопротенновом спектре крови св1щетельствугот о нарушениях в системе транспорта холестерина, что может являться одним из звеньев механизма реализации воздействия полиметаллического аэрозоля, отражающего активизашпо атероматозного процесса у соответствующего контингента.

7. Установленная у рабочих свмнцовоопасного производства четкая и

тесная связь частоты и выраженности изменений функционального состо: сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии! атерогенной лнпопротеьгдемии с интенсивностью воздействия свинца, содержанием е крови и длительностью контакта с полиметаллическим аэрозолем дает 01 вание отнести последний и, в частности свинец, к внешнесредовым факто риска развития ишемической болезни сердца.

8. Выявленные разной степени выраженности изменения функцион; ного состояния сердечнососудистой системы и липидно-аполипопротея вого спектра крови у рабочих изучаемой категории являются основанием дифференцированного подхода к формированию групп повышенного ри сердечно-сосудистых заболеваний с целью проведения их своевременно; адекватной коррекции.

9. Положительный эффект внедрения патогенетически обоснована лечебно-профилактических программ для рабочих, подвергающихся в действию свинецсодержашего аэрозоля, у 60,85% - по показателям сердеч! сосудистой и у 74,5% - по состоянию лнпидно-аполипопротеинового обм( - свидетельствует об обратимости более чем у половины обследованных е явленных на доклиническом этапе изменений.

10. Приоритетным направлением в профилактике сердечно-сосудист расстройств и дислипопротендемик у рабочих свинцовоопасных произволе

цветной металлургии являются раннее выявление лиц с доклиническими нарушениями сердечной деятельности и липидно-апоштопротеинов'ого обмена, факторами риска и начальными формами сердечно-сосудистой патологии с проведением дифференцированных превентивных л лстебно-реабилктационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Состояние регионарной гемодинамики у работах свинцового производ-ства/ЛГезисы докл. Х-й Сев-Кав научно-гтрактнч. конференции. -Росгса-на-Дону, 199l.-4.1.-c.l61-i62. (Соавт. Бурнацева И.Б., Локтионова Н.И.).

2. Липиднын и лнпопротеидный спектры сыворотки крови у рабочих свинцового производства //Экологические проблемы горных территорий /Тезисы докл. I Международной конференции. -Владикавказ, 1992,- с.331-332.(Соавт. Гапузов В.В., КцоеваС.А., Бурнацева И.Б.).

' 3. Расстройства центральной и регионарной гемодинамики у рабочих свинцового производства и их коррекция в условиях предприятия цветной металлургии //Экологич. проблемы горных территории /Тезисы долк.1 Международной конференции. -Владикавказ, 1992. -С. 329-331. (Соавт. Бурнацева И.Б., КцоеваС.А.).

4. Показатели сократительной функции миокарда у рабочих свинцового производства //Тезисы докл. Y Юбилейной научной сессии Сез.-Осет. гос.мед.института. посвященной 55-летию СОГМИ. - Владикавказ, 1993. -

с.29-30. (Соавт. Бурнацева И.Б., Киоеза С.А.).

5. Реабилитация рабочих свинцовых производств с функциональнь расстройствами сердсчно-сосудисгой системы1 и заболеваниями органов к вообращения //Методические рекомендации. -Владикавказ, 1994. -15 с.

6. Особенности диспансеризации рабочих свинцовых производств с- а рогенными сдвигами в -липидном спектре крови -У/Методические рекомен цин. - Владикавказ, 1994.-18 с. • .•««•'■ • -

7. Функциональное состояние сердечно-сосудисгой системы и липидный обмс рабочих свинцового производства //Информ, письмо. - Владикавказ, 1994. - 25 с.

8. Характеристика клинических' особенностей сердечно-сосудистой стемы у рабочих, занятых в произаодстве свинца/Сев.-Осет. гос.мед. инс туг. -М.,1994. -12 с. Деп. в ГЦНМБ. N Д-24396 от 5Л2.94г.

9. К вопросу о состоянии гемодинамических показателей у рабочих св1 иового производства /Сев.-Осет.- гос.мед. институт. -М„ 1994. - 11 с. Деп ГЦНМБ. N Д-24397 от 5.12.94г.'

10. Клинический анализ результатов исследования рабочих свшшовс производства I Сев.-Осет. гос.мед. институт. - М.. 1994. - 10 с. Деп. в ГЦНК N Д-24398 от 5.12.94г.

П. Изменения показателей функционального состояния сердеч] сосудистой системы у рабочих свинцового производства /Редкол. жу]

Гер.архнв". - М., 1994. - 13 с. Деп. а ГЦНМБ. N Д-24413 от 20.12.94 г.

12. Изменения регионарной гемодинамики у рабочих, занятых в произ-одстве свинца /Редкол. :курн. "Тер. Архив". -М., 1994. - 10 с. Деп. в ГЦНМБ. 1Д-24412 от 20.12.94г.

13. Заболевания органоз кровообращения при профессиональном воз-ействии свинца /Редкол. журн. "Тер. архив". - М., 1994. - 10 с. Деп. в ЦНМБ. N Д-24411 от 20.12.94 г.

14. Особенности липидного состава сыворотки крови у рабочих, занятых производстве свинца //Медицина труда и промышл. экология. -М., 1994. -2.-С. 17-20.

15. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у рабочих, шятых в производстве свинца //Медицина труда и пром. экология. - М.,1995 1. -С. 15-22.

16. Изменения внутрнпеченочного кровообращения у рабочих, занятых в роизводстве свинца//Гигиена и санитария. -М., 1995. -2. -с.16-17.

17. Толерантность к физическим нагрузкам и резервно-адаптационные озможности миокарда у рабочих свинцового производства // Гигиена и са-итария. -М.. 1995. -3. -с.

18. Биоэлектрическая активность миокарда и насосная функция сердца у ра-очих, занятых в производстве свинца//Гигиена и санитария.-М„ 1995.-4.-С.