Автореферат и диссертация по медицине (14.02.01) на тему:Научное обоснование профилактики ранних нарушений сердечно-сосудистой системы у подростков

На правах рукописи

Серебрякова Ольга Дмитриевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ПОДРОСТКОВ

14.02.01 - Гигиена

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ДПР Ш

Москва-2012

005019779

Работа выполнена в ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научные руководители:

доктор медицинских наук Измайлова Оксана Анатольевна

доктор медицинских наук Егорова Анна Михайловна

Официальные оппоненты:

Соболевская Ольга Владимировна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Государственный Университет Управления» Минобрнауки РФ / профессор кафедры управления в здравоохранении и индустрии спорта Шубочкина Евгения Ивановна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН / НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков / заведующая лабораторией гигиены профессионального обучения, труда и профориентации

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «Х£» апреля 2012 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д.208.107,01 при Федеральном научном центре гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана по адресу: 141014, Московская область, гМытищи, ул. Семашко, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана

Автореферат разослан« »марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Шушкова Татьяна Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ,

Актуальность

Результаты всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в состоянии их здоровья. На фоне ухудшения соматического здоровья отмечается снижение показателей физического развития, напрямую связанных с общими гигиеническими проблемами, а для детей и подростков — еще и с проблемами воспитательных и учебных учреждений (Г.Г.Онищенко, 2005-2008; ААЖаров, Н.И.Новичкова, 2005, А.И.Потапов, 2009, Л.М.Сухарева, И.КРапопорт и др., 2009).

Сложная и нестабильная социально-экономическая ситуация в России оказывает значительное влияние на здоровье всех возрастных групп населения, особенно подростков, что обосновывает актуальность разработки стратегии «Здоровье и развитие подростков России», учитывающей отечественный и международный опыт охраны здоровья подрастающего поколения (В.Р.Кучма, И.К.Рапопорт, 2011).

Лидирующей причиной смертности населения остаются заболевания сердечно-сосудистой системы, что определяет негативную демографическую тенденцию в нашей стране. При этом, по данным скрининговых исследований, доля сердечно-сосудистых заболеваний у лиц трудоспособного возраста составляет более 40%. В то же время, отдельные признаки, свидетельствующие о риске развития в будущем сердечно-сосудистых заболеваний, можно обнаружить уже в детском и подростковом возрасте (Р.Г.Оганов с соавт., 2003, Л.М.Беляева, Е.К.Хрусталёва, 2000). Важную роль в формировании здоровья детей и подростков играют факторы учебной среды: чрезмерные образовательные нагрузки, психоэмоциональный дискомфорт, нерациональное питание, длительные статические нагрузки и низкая двигательная активность (В.Р.Кучма, 2012).

В связи с этим, необходимость гигиенической оценки наиболее значимых для детского и подросткового населения факторов сердечно-сосудистого риска, разработка комплексных профилактических мероприятий обусловили актуальность выполнения настоящего исследования, проведенного в рамках отраслевой программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения» (2006-2010 гг.).

Цель работы: Научное обоснование комплекса гигиенических мероприятий по профилактике риска заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку состояния окружающей среды Мытищинского муниципального района с определением уровней риска для здоровья населения.

2. Провести дифференцированный гигиенический анализ учебной среды общеобразовательных школ и учреждений среднего профессионального образования (СПО) с целью выявления приоритетных факторов риска формирования нарушений здоровья подростков.

3. Проанализировать динамику и дать прогнозную оценку показателей заболеваемости детей и подростков Мытищинского муниципального района

4. Изучить особенности образа жизни и провести психологическое тестирование подростков с учетом различной по интенсивности учебной нагрузки

5. Выявить приоритетные клинико-функциональные и лабораторные предикторы сердечно-сосудистого риска у учащихся общеобразовательных школ и учреждений среднего профессионального образования.

6. Оптимизировать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение сердечно-сосудистого риска у подрхтков и оценить его эффективность.

Научная новизна:

^ Определена роль приоритетных факторов окружающей среды в формировании общей и сердечно-сосудистой заболеваемости детского и подросткового населения Мытищинского района с расчетом прогнозной оценки.

V Установлены факторы учебной среды общеобразовательных школ и учреждений среднего профессионального образования (СПО), определяющие состояние здоровья учащихся.

^ Выявлена зависимость развития ранних регуляторных гемодинамических изменений у подростков от характера и интенсивности учебной нагрузки и образа жизни.

^ Разработана система критериев формирования групп диспансерного наблюдения и программа гигиенических мероприятий, направленная на снижение сердечно-сосудистого риска, повышение адаптационных возможностей организма, профилактику функциональных нарушений гемодинамики у подростков.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования

Результаты исследования позволили научно обосновать и разработать комплекс профилактических мероприятий по снижению риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков и используются в работе учреждений здравоохранения Мытищинского муниципального района Московской области (письмо №4516/1 от 26.12.2011 г.) и в ФБУН Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана Роспотребнадзора.

Материалы проведенных исследований нашли отражение в пособиях для врачей «Совершенствование методологии оценки и управления риском для здоровья детей дошкольных и общеобразовательных учреждений» (2007), «Гигиенические принципы формирования здорового образа жизни у различных групп населения» (2009), «Методические подходы к оценке риска здоровью населения различных возрастных групп» (2010),

Положения, выносимые на защиту:

1. Гигиеническое неблагополучие окружающей среды и нерациональной учебной нагрузки в образовательных учреждениях различного типа, отражающие степень неблагоприятного воздействия на организм подростков и риск формирования регуляторных нарушений гемодинамики.

2. Изменения гемодинамики, определяемые особенностями учебной среды, образа жизни, антропометрическими характеристиками, дисбалансом

показателей липидного обмена, типами акцентуации и факторами сердечнососудистого риска.

3. Эффективность алгоритма выявления предикторов сердечнососудистого риска для подростков в комплексе оздоровительных программ лечебно-профилактических учреждений.

Апробация работы.

Результаты выполненных комплексных исследований доложены и обсуждены на IV Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (М., 2008), 111-м Национальном конгрессе терапевтов (М., 2008); XII Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2011» (М., 2011), 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE) (M.; 2011); научно-практических конференциях «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (Н.Новгород, 2004), «Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых» (М„ 2005), «Медико-биологические аспекты мультифакгориальной патологии» (Курск, 2006), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики терапевтических заболеваний в подростковом возрасте» (Новосибирск, 2011).

Апробация диссертации проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им.Ф.Ф.Эрисмана» Роспотребнадзора 26 декабря 2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральной печати и сборниках научных трудов, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной объектам, объемам и методам исследований, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы и приложений. Список литературы включает 32Q работ, из них 2%о отечественных и Го зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована Sü таблицами, 2М_ рисунками.

ОБЪЕКТЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве объекта исследования выбран Мытищинский район Московской области. Предметом исследования явились: параметры качества среды обитания и жизнедеятельности населения (атмосферный воздух, питьевая вода, почва), параметры учебной среды школ и учреждений СПО, показатели популяционного здоровья детского, подросткового и взрослого населения.

Исследования проводились в соответствии с действующими нормативно-методическими документами, с использованием комплекса современных гигиенических, лабораторных и инструментальных методов (табл.1).

Анализ состояния среды обитания и обучения проводился на основе сбора и обработки информации о составе и выраженности неблагоприятных факторов

окружающей среды и данных официальной статистической отчетности (2005-2009 гг.) отделов гигиены окружающей среды и гигиены детей и подростков филиала ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Московской области».

Таблица 1

Направления, объекты, объемы и методы исследований_

Направление исследований Объект, материалы и методы исследований. Объемы исследований

Г игиеническая оценка состояния окружающей среды Мытищинского района Атмосферный воздух, питьевая вода, почва (фондовые данные системы социально-гигиенического мониторинга за период 2005-2009

Оценка неканцерогенного риска для здоровья населения Характеристика уровней риска по НО (коэффициент опасности) и Н1 (индекс опасности)

Гигиеническая оценка показателей школьной среды и учебной нагрузки Общеобразовательные школы и учреждения СПО г. Мытищи 6 общеобразовательных школ 3 учреждения СПО

Динамика заболеваемости детского и подросткового населения Мытищинского района Показатели статистической отчетности за период 2001-2009 гг.

Оценка факторов образа жизни обследованных подростков Анкетирование 253 подростка 5566 показателя

Психологическое тестирование Методика К.Леонгарда в модификации Шмишека 253 подростка 22264 показателя

Сравнительная оценка клинико-функциональных и лабораторных показателей . Клинико-функциональные методы 253 подростка

ЭКГ 1265 показателей

эхокг 3795 показателей

Суточное ЭКГ- мониторирование с оценкой вариабельности сердечного ритма 1518 показателей

Реоэнцефалография (РЭГ) 2500 показателей

Объемная компрессионная осциллометрия 4807 показателей

Клиноортостатическая проба 7590 показателей

Офтальмоскопия 3036 показателей

Лабораторные методы (гематологические, биохимические) 5060 показателей

Статистическая обработка материала Методы описательной статистики, оценки нормальности распределения, дисперсионного, корреляционного и регрессионного анализа

Гигиенические исследования проводились в соответствии с действующими нормативно-методическими документами, методическими рекомендациями Госкомсанэпиднадзора РФ от 26,02.1996 г. №01-19/12-17 «Унифицированные методы сбора данных, анализа и оценки заболеваемости населения с учетом комплексного действия факторов окружающей среды», «Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения» № 01-19/17-17 от 26.02.1996 г., СанПиН 1.6.1032-01 «Гигиенические требования к охране атмосферного воздуха населенных мест», СанПиН 2.2.1/2.1.1.1076-01 «Гигиенические требования к инсоляции и солнцезащите помещений жилых и общественных зданий и территорий»; СанПиН 2.2.1/2.1.1.1278-03 «Гигиенические

требования к естественному, искусственному и совмещенному освещению жилых и общественных зданий»; СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения». СанПиН 2.1.7.1287-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к качеству почвы. Почва, очистка населенных мест, бытовые и промышленные отходы, санитарная охрана почвы». СанПиН 2.4.2.2821-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к условиям и организации обучения в общеобразовательных учреждениях», СанПиН 2.4.3.118603 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования»; СанПиН 2.4.3.2841-11 «Изменения N 3 к СанПиН 2.4.3.1186-03 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации учебно-производственного процесса в образовательных учреждениях начального профессионального образования», СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования»

Оценка загрязнения атмосферы проведена по данным отчетных форм 2-ТП (воздух) «Отчет об охране атмосферного воздуха». Для каждого из загрязнителей рассчитаны средние значения концентраций, определено их соотношение со значениями референтных (безопасных) концентраций (RfC). Характеристика риска развития неканцерогенных эффектов для отдельных веществ проводилась на основе расчета коэффициента опасности (HQ) по формуле: HQ=AC/RfC, где HQ - коэффициент опасности; АС - средняя концентрация, мг/м3; RfC -референтная (безопасная) концентрация, мг/м3.

Характеристика риска развития неканцерогенных эффектов при комбинированном и комплексном воздействии химических соединений проводилась на основе расчета индекса опасности (HI). Индекс опасности для условий одновременного поступления нескольких веществ одним и тем же путем рассчитывался по формуле HI=IHQi, где НО) - коэффициенты опасности для отдельных компонентов смеси воздействующих веществ.

Расчет HI проводился с учетом критических органов/систем, поражаемых исследуемыми веществами, т.к. при воздействии компонентов смеси на одни и те же органы или системы организма наиболее вероятным типом их комбинированного действия является суммация. (Р 2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду»). Учитывая уточнённую классификацию уровней риска, предлагаемую в проекте новой редакции Руководства по оценке риска, прошедшего обсуждение и одобрение на заседаниях Рабочей группы Роспотребнадзора по его пересмотру, допустимым уровнем риска по HI развития неканцерогенных эффектов для группы веществ с однонаправленным действием использовался диапазон значений от 1,0 до 3,0 при условии, что ни у одного из компонентов загрязнения HQ не превышает 1,0.

Состояние здоровья населения изучено по данным обращаемости населения в соответствии с «Международной статистической классификацией

болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-10) и по данным формы государственной статистической отчетности №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Оценка факторов образа жизни обследованных проводилась методом анкетного опроса. Перечень вопросов включал блоки, позволяющие оценить особенности образа жизни, условий проживания. Кроме того, ряд вопросов анкеты преследовал целью получение данных о личном самочувствии, наличии наследственности, отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям.

Методы клинико-функционального обследования

Антропометрические показатели определяли по значению индекса массы тела (ИМТ) по формуле: ИМТ=Масса тела, кг/(Рост, м)2.

Лабораторные методы исследования включали исследование показателей периферической крови (определение количества гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов), оцениваемое методом электронно-импульсного подсчета кровяных клеток с помощью гематологического анализатора Celly-70 Biocode-Hycel (Франция); биохимические методы: исследование показателей липидного (общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП), триглицериды (ТГ), коэффициент атерогенности (КА), углеводного (глюкоза крови) обмена, проведено методами фото- и колориметрии на биохимическом анализаторе Метролаб 2300 (Аргентина).

Методы функциональной диагностики Электрокардиография (ЭКГ) проводилась на аппарате ECG-9020K (NIHON KOHDEN, Япония). ЭХО-кардиография (ЭХО-КГ) проводилась на аппарате "sonoDIAGNOST 360" (PHILIPS, Голландия). Функциональное исследование состояния церебральной гемодинамики проводилось с помощью реографа 4РГ-2М (НейроРеокартограф-МБН Россия).

Для оценки вегетативного реагирования всем подросткам проводилась клиноортостатическая проба (КОП). Были выделены следующие типы реакции на ее проведение: нормальный, гиперсимпатический, гипердиастолический и асимпатикотонический варианты.

Определение параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось на основании данных 24-часового ЭКГ-мониторирования с анализом ВСР на аппарате ЭКГ CardioDay Holter (GE Medical Systems Information Tehnologies GmbH, Голландия). ВСР оценивали по следующим показателям: SDNN (стандартное отклонение всех RR (NN) интервалов, отражающее суммарное влияние на синусовый узел вегетативной нервной системы), SDANN (стандартное отклонение средних NN-интервалов за каждые 5 мин непрерывной записи, используемое для оценки низкочастотных компонент вариабельности), RMSSD (квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN-интервалов, показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции), Инт. ВЧСС (т.н., триангулярный индекс вариабельности частоты сердечных сокращений, отражающий общую вариабельность сердечного ритма); а также NN50 (число NN-интервалов, отличающихся от соседних более чем на 50 мс) и pNN50 (отношение

NN50 к общему числу NN-интервалов). Показатели NN50 и pNN50 отражают влияние парасимпатической регуляции.

Показатели центральной гемодинамики оценивались с использованием программно-аппаратного комплекса АПКО-8-РИЦ (ООО «Глобус», Белгород, РФ), позволяющим проводить неинвазивное исследование сердечно-сосудистой системы на основе метода объемной компрессионной осциллометрии (ОКО) и определять показатели артериального давления (диастолическое, среднее, систолическое, конечное систолическое, пульсовое, ударное), а также расчетные показатели - сердечные выброс и индекс, ударный объем и индекс, диаметр артерии, податливость артерии, линейную скорость кровотока, скорость пульсовой волны, податливость сосудистой стенки, общее и удельное периферическое сопротивление сосудов.

Для оценки особенностей сосудистого рисунка глазного дна всем подросткам проводился офтальмологический осмотр с определением остроты зрения с коррекцией (визометрия), рефрактометрия, прямая офтальмоскопия с использованием офтальмоскопа WELCH ALLYN (США). По результатам предварительного осмотра из дальнейшего исследования исключались подростки с миопией или гиперметропией выше слабой степени, при наличии изменений сетчатки и/или зрительного нерва воспалительного или дистрофического характера. Подросткам, включенным в исследование, проводилась цветная цифровая фотосъемка глазного дна с помощью фундускамеры KOWA VX-10 с компьютеризированной системой обработки изображений VK-2 (KOWA Company, Ltd., Япония). Снимки глазного дна были проанализированы и систематизированы по следующим признакам: - при наличии картины глазного дна с нормальным и неизмененным сосудистым рисунком глазного дна случаи были отнесены к категории «норма»; при выявлении картины глазного дна с изменением преимущественно артериального русла в виде повышенной извитости и/или ветвления под тупым углом артерий, сужением отдельных артериальных ветвей, случаи были отнесены к категории, условно названной «артериопатии», при выявлении преимущественного изменения венозного русла в виде расширения и аномальной извитости вен - случаи были отнесены к категории, названной условно «венопатии».

Психологическое тестирование обследованных проводилось по методике К.Леонгарда в модификации Г. Шмишека и позволило выделялись следующие типы акцентуации характера: гипертимный, застревающий, эмотивный, педантичный, тревожный, циклотимный, демонстративный, возбудимый, дистимичный и экзальтированный. Для застревающего и эмотивного типов характерна повышенная склонность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных пакетов Microsoft Excel 2003, STATISTICA 6.0 и StatPlus 2008 Professional в среде Microsoft Windows XP SP3. Проверка нормальности распределения изучаемых лабораторных и функциональных показателей проведена с использованием критериев Колмогорова-Смирнова (Лиллифорса), Шапиро-Уилка и д'Агостино. Достоверность различий оценивалась с использованием параметрических (Т-критерий Крамера-Уэлча) и

непараметрических критериев (\Л/-критерий Вилкоксона, критерий хи-квадрат (х2)), определением отношения шансов (ОШ), оценкой 95% доверительного интервала (ДИ). Для оценки связи признаков и полученных данных использованы методы корреляционного и регрессионного анализа.

Вклад автора в организацию и проведение исследований составил 85%, в анализ и обобщение материалов -100%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Данные о среднем содержании в период 2005-2009 гг. в атмосферном воздухе г.Мытищи диоксида азота (0,14±0,02 мг/м3), оксида углерода (1,26±0,28мг/м3), аммиака (0,040±0,011 мг/м3), бензпирена (2,4*10"6±2,8*10"7, мг/м3), бензола (0,03±0,002 мг/м3), толуола (0,20±0,04 мг/м3), оксида цинка (0,012±0,005 мг/м3), сероводорода (0,0051±0,0005 мг/м3), фенола (0,002*0,0005 мг/м3), формальдегида (0,0011 ±0,0003 мг/м3), диоксида серы (0,008±0,007 мг/м3), свинца (1,0*10-4:0,5Ч0-5 мг/м3) и взвешенных веществ (0,032±0,007 мг/м3) позволили провести расчет коэффициентов опасности (НО) и установить приоритетные загрязнители атмосферного воздуха в Мытищинском районе. Наиболее высокий уровень НОср=3,45 определен для диоксида азота, что соответствовало среднему уровню риска (1,0<н0<5,0), Также средний уровень риска был опосредован наличием в атмосферном воздухе сероводорода (НОср=2,55), бензпирена (НОср=2,38), и бензола (НОср=1,31). Низкий (допустимый) уровень риска (0,1<НО<1,0), определен для толуола (Н0ср=0,51), оксида углерода (Н0ср=0,42), фенола (Н0ср=0,33), взвешенных веществ (НС!ср=0,33), аммиака (Н(Эср=0,3), формальдегида (Н0ср=0,27), оксида цинка (Н0ср=0,23), и свинца (НС!ср=0,2). Минимальный уровень риска (Н0<0,1) отмечен для диоксида серы (Н0ср=0,02).

Определено, что выявляемый в атмосферном воздухе комплекс химических веществ, обладает наиболее выраженным негативным эффектом в отношении органов дыхания (уровень индекса опасности составил Н1=7,99) и определяется суммой коэффициентов опасности (1НО) диоксида азота, сероводорода, толуола, фенола, взвешенных веществ, аммиака, формальдегида, оксида цинка и диоксида серы. Полученные данные позволили оценить уровень риска формирования патологии органов дыхания как высокий (7,0<НК10,0). Средний уровень риска (3,0<НК7,0) выявлен для формирования патологии органов кроветворения (Н1=5,61), а также для нарушений развития (Н1=4,82) и иммунитета (Н1=3,96). Низкий уровень риска (1,0<Н1<3,0) определен для онкологических заболеваний (Н1=2,4), патологии органов кровообращения (Н1=2,29) и нервной системы (Н1=2,27). нарушений репродуктивной системы (Н1=1,51). Риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему (Н1=2,29) определялся наличием оксида углерода (Н<2=0,42), фенола (НС!=0,33), бензола (НО=1,31) и оксида цинка (Н0=0,23).

Полученные результаты согласуются с результатами многолетних комплексных исследований (А.И.Потапов, И.Л.Винокур, Р.С.Гильденскиольд, 2006), согласно которым загрязнение атмосферного воздуха в Мытищинском районе - приоритетный фактор неблагополучия окружающей среды, доля влияния на заболеваемость населения составляет 81,7-85,6%.

В структуре общей заболеваемости населения Московской области на фоне незначительных темпов прироста показателей заболеваемости по классу болезней органов кровообращения у детского населения с 19,1 до 21,0 случаев на 1000 детей (№=0,39), выявляется устойчивый рост заболеваемости подросткового с 28,0 до 37,6 случаев на 1000 подростков (Я2=0,93) и взрослого населения с 143,4 до 168,1 случаев на 1000 взрослого населения (№=0,96). В Мытищинском муниципальном районе показатели заболеваемости взрослого населения по классу болезней органов кровообращения выше среднеобластных показателей в 1,2 раза (135,1-162,2%о и 142,3-186,5%о соответственно), детского населения 1,32,2 раза (17,9-20,3%« и 24,8-37,1%о соответственно) и подростков 1,4-2,6 раза (23,6-37,6%о и 46,0-60,7%о соответственно).

Данные об уровнях загрязнения атмосферного воздуха Мытищинского района в динамике за 2005-2009 гг. позволили проследить характер связи с ними показателей заболеваемости детей и подростков за аналогичный период времени. Результаты регрессионного анализа продемонстрировали наличие зависимостей показателей заболеваемости детей и подростков от уровней коэффициентов опасности (НО), определяемых присутствием в атмосферном воздухе диоксида серы, диоксида азота, фенола, формальдегида и бензола. Общая заболеваемость детей проявляла прямую линейную связь с наличием в атмосферном воздухе фенола (№=0,97), формальдегида (№=0,67), диоксида серы (№=0,53) и диоксида азота (№=0,4). Общая заболеваемость подростков проявляла прямую линейную связь с присутствием фенола (№=0,93), диоксида серы (№=0,73) и бензола (№=0,42). Уровни болезней кровообращения у детей в Мытищинском районе определялись присутствием фенола (№=0,98), диоксида серы (№=0,6) и формальдегида (№=0,51), а у подростков - присутствием фенола и диоксида серы (№по 0,72).

Полученные данные также позволяют продемонстрировать, что уровни заболеваемости детей в большей степени определяются состоянием благополучия окружающей среды и уровнем антропотехногенной нагрузки, по сравнению с подростками. Это обусловлено несовершенством адаптационных механизмов у детей. В то же время, организм подростов, претерпевая ряд физиологических изменений, также подвержен негативному воздействию, обусловленному антропотехногенным прессингом. Кроме того, критические органы и системы у детей и подростков проявляют различную чувствительность к воздействию антропотехногенной нагрузки.

Гигиеническая оценка учебной среды.

Для оценки параметров учебной среды и условий организации учебного процесса дана характеристика материально-технического и санитарно-технического состояния школ и учреждений СПО г.Мытищи, изучены также параметры режимов обучения и режима дня; организации питания. Каждый учитываемый признак характеризовался по проценту его соответствия гигиеническим регламентам. Интегральный показатель по каждому учитываемому параметру рассчитывался как среднее арифметическое всех составляющих его признаков.

Балльная оценка каждого интегрального показателя проводилась на основании анализа распределения его значений с использованием принципов

определения границ между градациями количественных показателей. Распределение рассматриваемых характеристик укладывалось в диапазонах от 100% до 50%. При соответствии гигиеническим нормативам в диапазоне от 100 до 90% - присваивался 1 балл, при соответствии диапазону от 90 до 80% - 2 балла, от 80 до 70% - 3 балла, от 70 до 60% - 4 балла, и в случае, если гигиенические нормативы соблюдались в 60% и менее - 5 баллов

Земельные участки изучаемых учреждений достаточны по площади, в большинстве своем зонированы, однако не все из них благоприятно расположены относительно транспортных магистралей, промышленных и коммунальных предприятий, хотя и не размещаются в санитарно-защитных зонах. Соответствие гигиеническим нормативам по этому параметру составило 82,6% для средних образовательных учреждений и 91,8% для учреждений СПО. Здания школ и учреждений СПО имеют все виды коммунального благоустройства: централизованное водоснабжение (100% и 95,8% соответствия гигиеническим нормативам), канализацию (98,7 и 95,3% соответственно), центральное отопление (94,7 и 92,7% соответственно). В ряде школ и учреждений СПО установлено превышение проектной вместимости зданий вследствие увеличения предельно допустимой наполняемости классов и учебных помещений. Несоответствие по этому показателю составило для школ - 78,3%, для учреждений СПО - 73,1%. (табл.2)

Обеспеченность учебной мебелью в соответствии с возрастно-ростовыми особенностями учащихся составляла в школах 52%, в учреждениях СПО - 60%. Данные инвентаризации учебной мебели школ показали, что из пяти-шести необходимых росто-возрастных групп имеется три-четыре группы. Параметры освещенности и температурных режимов, как в школах, так и в учреждениях СПО соответствовали гигиеническим нормативам на 85 и 100% соответственно. Уровень соответствия гигиеническим нормативам по содержанию вредных веществ в воздухе учебных учреждений составил для школ 96,8% и 94,1% для учреждений СПО. Процент соответствия школ по состоянию спортивных залов и спортинвентаря составил 98,3%, учреждений СПО - 95,2%.

Соответствие учебных помещений и классов по площади и оборудованию в школах составило 100%, в учреждениях СПО - 98%, оборудование кабинетов информатики в 90 и 95% соответственно, лабораторий - 90 и 100% соответственно. Не во всех школах и учреждениях СПО помещения проведения массовых мероприятий (актовые залы) соответствуют принятым гигиеническим нормативам - 74,2% для школ и 76,3% для учреждений СПО. В целом санитарно техническое и материально-техническое состояние школ соответствовало гигиеническим нормативам в 95,9 и 81,0% соответственно. Санитарно-техническое и материально-техническое состояние учреждений СПО соответствовало в 93,8 и 82,2%. Интегральные показатели санитарно-технического состояния для школ и учреждений СПО соответствовали 1,2 баллам, а интегральные показатели материально-технического состояния школ и учреждений СПО - 2,5 и 2,4 баллам соответственно.

Как в школах, так и в учреждениях СПО отмечено нерациональное построение режимов обучения (соответствие гигиеническим требованиям в школах - на 87,1%, в учреждениях СПО - на 71,5%) Наблюдалась недостаточная

загруженность отдельных дней недели, когда трудность предметов в 1,3 раза ниже должной, что неблагоприятно сказывается на процессе врабатывания в последующие дни. Вместе с тем, выявлялись нарушения, связанные с превышением дневной учебной нагрузки на 1-2 часа, по причине нерационально составленного расписания учебных занятий.. Процент несоответствия по распределению предметов в течение для в школах составляет 86%, в учреждениях СПО -58,3%, по распределению предметов в течение надели - 92,4 и 72,8% соответственно, по длительности перемен -90 и 80% соответственно, режиму дня - 78,6 и 67,1 %.

Таблица 2

Условия и режимы обучения в изучаемых учреждениях образования

Соответствие гигиеническим нормативам (в %) Интегральный показатель (в баллах)

Школы спо Школы спо

Материально-технич, состояние 81,0 82,2 2,5 2,4

Земельный участок 82,6 91,8 2 1

Учебное здание. 85,4 69 2 4

•вместимость (факт/проект) 78,3 73,1 3 3

-площадь и оборудование классов 100 98 1 1

-кабинет информатики 90 95 2 1

-лаборатории 90 100 2 1

-мастерские 72 86 3 2

-актовый зал 74,2 76,3 3 3

-спортивным зал 98,3 95,2 1 1

-учебная мебель 52 60 5 5

Достоверность различий №0,33 7=0,17 то,43

Санитарно-технич. состояние 95,9 93,8 1,2 1.2

-водопровод 100 95,8 1 1

-канализация 98,7 95,3 1 1

-отопление 94,7 92,7 1 1

-освещенность рабочих мест 85 85 2 2

-температурный режим 100 100 1 1

-содержание вредных в-в в воздухе 96,8 94,1 1 1

Достоверность различий И1=1,4 Т=0,79 1^=0

Режим обучения: 87,1 71,5 2,0 3,5

-распределение предметов в теч-е дня- 86 58,3 г 5

-распределение предметов в теч-е. недели 92,4 72,8 1 3

-длительность перемен 90 80 2 3

-5-ти или 6-ти дневная неделя 80 75 3 3

Режим дня 78,6 67,1 3 4

Достоверность различий У1/=2,6, р<0,05 7=3,95, р<0,05 №1,М,р<0,05

Организация питания 92,4 71,3 1 3

Комплексная оценка 86,9 82,3 2 2,4

Достоверность различий по комплексной оценке условий и режимов обучения ИИ,14 Т=1,26 №=0,77

Критическое значение критерия Вилкоксона =1,96 (при р<0.05) Критическое значение критерия Крамера-Уэпча (Тж 1=1,96 (при р<0.05)

Интегральный показатель режимов обучения составил для школ - 2 балла, для учреждений профессионального обучения - 3,5 балла. Средние общеобразовательные учреждения соответствовали гигиеническим нормативам по организации питания на 92,4%, учреждения СПО - на 71,3%. Усредненная комплексная нагрузка образовательной среды, оцениваемая

количественно суммой интегральных показателей параметров учебной среды составила для общеобразовательных школ 2 балла, для учреждений СПО - 2,4 балла (табл.2)

Статистическая оценка различий по соответствию гигиеническим нормативам школ и учреждений СПО выявила, что как по комплексной оценке, так и по материально-техническому и санитарно-техническому состоянию бальные оценки достоверно не различались. В то же время, выявлены достоверные различия по интегральным показателям режимов обучения, которые составили 2 балла для школ, и 3,5 балла для учреждений СПО. Значение критерия Вилкоксона, позволяющего оценить различия по ранговой оценке (балльной шкале) составило W=1)98 (р<0,05). Схожие данные получены и при оценке различий по данным несоответствия гигиеническим нормативам показателей режимов обучения (87,1 и 71,5%). Значения критериев Вилкоксона составили №=2,6 (р<0,05), критерия Крамера-Уэлча - Т=3,95 (р<0,05). Полученные данные убедительно показывают, что основные отличия условий и режимов обучения учащихся школ и учреждений СПО заключаются именно в нерациональной организации режимов обучения при равнозначных показателях материально-технической и санитарно-технической составляющих учебного процесса.

На базе Института общей и профессиональной патологии ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана осуществлено углубленное медицинское обследование 253 подростков (167 юношей и 86 девушек) в возрасте от 12 до 18 лет, проживающих в г.Мытищи. Подростки, включенные в исследование, являлись учащимися учреждений среднего образования (100 юношей и 59 девушек) и учреждений СПО (67 юношей и 27 девушек) г. Мытищи. Средний возраст подростков, обучающихся в учреждениях среднего образования составил 14,6±1,5 года для девушек и 14,8±1,5 года для юношей. Средний возраст обследованных учащихся учреждений СПО составил 16,5±1,0 и 16,8±0,9 года для девушек и юношей соответственно.

При изучении факторов образа жизни у обследованных подростков отмечены выраженные различия в преобладании частоты курения у юношей-студентов (х2=7,56, р=0,006), регулярных занятий спортом у школьников обоего пола по сравнению со студентами (28,2-42,9 % и 12,5-30,0% соответственно, х2=6,67, р=0,01), и регулярности питания у юношей-школьников (34,3 и 15,0% соответственно, х2=9,22, р=0,003). Выявлено достоверное преобладание типов акцентуации характера (эмотивного и застревающего) со склонностью к развитию сердечно-сосудистых заболеваний у учащихся учреждений СПО обоего пола: у юношей - 30,0 и 14,3% случаев соответственно, х2=6,72, р=0,01) и у девушек - 43,8 и 23,1% соответственно, х2=8,72, р=0,003). Выявлены более высокие средние значения индекса массы тела у юношей (22,3-23,9 кг/м2) по сравнению с девушками (со 20,3-21,7 кг/м2), а также достоверное преобладание случаев избыточной массы тела у юношей-студентов по сравнению со школьниками (20,6 и 6,7% случаев соответственно, х2=7,06, р=0,008).

По результатам проведения клиноортостатической пробы выявлены различия в характере вегетативной регуляции гемодинамики в виде преобладания гипердиастолическиого типа реакций у юношей-студентов по

сравнению со юношами-школьниками (38,5 и 23,7% соответственно, х2=4,44, р=0,035), за счет превалирования у последних асимпатикотонического типа реакции (32,9 и 12,8% соответственно, х2=1°.35, р=0,001). По данным исследования сосудов глазного дна выявлено преобладание сосудистого рисунка по типу «венопатий» у студенток по сравнению со школьницами (26,9 и 13,7% соответственно, х2=6,54, р=0,01), и превалирования у школьниц сосудистого рисунка по типу «артериопатий» (29,4 и 15,4% соответственно, х2=4,86, р=0,03). У юношей-студентов по сравнению со школьниками достоверно преобладали «артериопатии» (34,0 и 14,1%, соответственно, х2=9,78, р=0,002).

Результаты анкетирования с оценкой факторов образа жизни, психологического тестирования, клинико-лабораторных и функциональных методов позволили сформировать электронную базу данных. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке, целью которой было выявление связей качественных и количественных клинико-лабораторных и функциональных показателей с модифицируемыми и немодифицируемыми факторами сердечно сосудистого риска (табл.З).

Таблица 3

Принцип формирования балльных оценок_

I Критерии выбора варианты балльных оценок

0 1

Модифицируемые факторы (Сумма баллов &) Индекс массы тела (ИМТ) £24,9 кг/м2 >25 кг/м2

Учебная нагрузка Школа Профобучение

Физическая активность Высокая Низкая

Алкоголь (пиво) Не употребляет Употребляет

Курение Не курит Курит

Клинико-функциональные параметры (Сумма баллов Ь) Акцентуация характера Без склонности к ССЗ* Со склонностью к ССЗ

Клиноортостатическая гроба Нормальная реакция Реакция, отличная от нормальной

Глазное дно Нормальный сосудистый рисунок Наличие ангиопатии

Наличие дислилидемии | КА<3,0" КА > 3,0

Наследственность ^модифицируемый 1 Неотягощена I Отягощена фактор сердечно-сосудистого риска^ 1 ^ 1 4

Итоговая сумма по всем баллам (в т.ч. и немодифицируемым, кроме пола) - Ез

*ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, "КА - коэффициент атерогенности,,

К блоку модифицируемых факторов отнесены были повышенная масса тела, низкая физическая активность, наличие вредных привычек (курение и употребление алкоголя). Дополнительно к числу модифицируемых факторов нами был отнесен топ учебной нагрузки, поскольку гигиеническая оценка режимов обучения выявила достоверное преобладание негативных интегральных оценок в учреждениях СПО по сравнению с общеобразовательными учреждениями. Данные факторы (&) были ранжированы качественно для возможности проведения их бинарной оценки. Подобным же образом были ранжированы клинико-функциональные параметры, при которых давалась та или иная качественная оценка. К подобным параметрам отнесены были результаты клиноортостатической пробы,

результаты осмотра глазного дна, данные оценки уровня КА, а также результаты психологического тестирования, выявившие типы акцентуации характера с наличием или отсутствием склонности к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (&). Дополнительно проведена интегральная оценка всех ранжированных параметров с учетом такого немодифицируемого фактора сердечно-сосудистого риска, как наследственная отягощенность. Таким образом, итоговая сумма баллов (1з) могла варьировать в диапазоне от 0 до 10 (табл. 3). Проведенная балльная оценка вышеперечисленных факторов предусматривает, что с увеличением ее нарастает степень сердечно-сосудистого риска..

Полученные данные ранжирования позволили провести корреляционный анализ с использованием количественных клинико-лабораторных параметров. Поскольку принадлежность к мужскому полу является дополнительным немодифицируемым фактором сердечно-сосудистого риска, корреляционный анализ полученных данных проводился отдельно для каждого пола. Полученные данные, с результатами проведенной ранговой корреляции Спирмена (Р) представлены в таблице 4.

Отмечено, что у девушек уровни показателей липидного обмена, такие как ОХС и ЛПНП (атерогенная фракция холестеринов), а также значения КА положительно коррелировали с уровнями ранговой оценки по сумме модифицируемых факторов (Я от 0,35 до 0,44). Отмечено также, что повышение ранговой оценки по сумме клинико-функциональных показателей сопровождалось динамикой такого показателя РЭГ, как снижение амплитуды систолической волны (Н=-0,38), отражающей систолическое наполнение сосудов.

Изменение суммы рангов по качественным клинико-функциональным показателям сопровождалось однонаправленным изменением показателей отражающих скорость наполнения крупных (1^6=0,39) и мелких ((^=0,52) сосудов. Средняя скорость медленного наполнения (за счет кровенаполнения мелких сосудов) положительно коррелировала с интегральной балльной оценкой (^т=0,35), при этом увеличение скорости наполнения мелких сосудов происходило на фоне снижения сосудистого сопротивления, состояние которого отражал дикротичекий индекс (Рми=-0,3). Показатели артериального давления, определяемые по методу ОКО, проявляли содружественную положительную связь с суммарной ранговой оценкой по модифицируемым факторам (Ки от 0,31 до 0,6). Связь этих же показателей с ранговой оценкой по клинико-функциональным параметрам, была также прямой и более тесной (Иа от 0,36 до 0,71), соответственно, увеличение осциллометрических показателей артериального давления проявляло умеренную и сильную взаимосвязь с интегральной суммарной ранговой оценкой (Ипот 0,64 до 0,79).

Накопление суммы баллов по данным о наличии ангиопатии глазного дна, акцентуации характера со склонностью к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, наличием дислипидемии, вегетативной дисрегуляции проявляло связь умеренной силы с уменьшением степени податливости артерий (^2=0,58).

У девушек, по мере увеличения бальной оценки по сумме модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска (Е1), выявлено повышение показателей, косвенно отражающих повышение симпатического тонуса. В частности, на это указывает положительная связь с уровнями сердечного выброса ^=0,52), ударного объема (Я=0,49), ударного индекса ^=0,33), скорости пульсовой волны (К=0.3), фактического удельного периферического сопротивления сосудов (Я=0,4). Практически все данные показатели проявляли еще более тесную положительную связь с суммарной балльной оценкой по клинико-функциональным показателям ^ от 0,5 до 0,72), что также указывает на заинтересованность симпатического звена.

Таблица 4

Связь количественных клинико-функциональных и лабораторных показателей с балльными факторными оценками у обследованных (ранговая корреляция, Я)

девушки 1 юноши

------------------------- оценок показатели ' -----—__ Е1 ь Ь 11 12 1з

Показатели липидного спектра Общий холестерин 0,44 I 0,34 0,57

ппнп 0,44 1 0,37 0,49

ЛПВП I •0,3

Триглицериды 1 0,45 0,42

Коэф, Атерогенноста 0,35 0,34 | 0,32 0,43 0,56

Показатели ВСР NN50 •0,85 1

рШ50 ■0,57 1

ЯЭАШ ■0,37 I

ЗОНЫ ■0,35

Показатели ОКО Диастолическое АЛ 0,63 0,66 0,53 0,34 0,75

Систолическое АД 0,45 0,7 0,74 0,47 0,52

Конечное систолическое АД 0,31 0,36 0,35

Среднее АД 0,4 0,71 0,76

Ударное АД 0,6 0,61 0,79 0,31

Пульсовое АД 0,56 0,51 0,64 0,4

Пульс 1 •0,34 •0,67 •0,43

Сердечный выброс 0,52 0,5 0,58 0,56 0,55

Сердечный индекс 0,44

Ударный индекс 0,33 0,39

Ударный объем 0,49 0,32 0,6 0,69

Скорость пульсовой волны 0,3 0,59 0,73 0,38

Податливость артерии. 1 •0,58 ■0,44

Шцее периферическое сопротивление сосудов 0,63 -0,32 -0,66 ■0,56

Удельное периферическое сопротивление сосудов рабочее, •0,3

Удельное периферическое сопротивление сосудов фактическое 0,4 0,55 0,68

1 Показатели | РЭГ Амплитуда 1-й систолической волны -0,38 ■0,37

Максимальная скорость быстрого наполнения 0,39 •0,43

Диетический индекс •6,3

Средняя скорость медленного наполнения 0,52 0,35

Интегральная балльная оценка также положительно коррелировала с увеличением показателей, отражающих уровни сердечного выброса ^=0,58), скорости пульсовой волны (1^=0,73), и сосудистого сопротивления (И от 0,63 до 0,73). Нарастание выраженности симпатического тонуса при увеличении суммы (£1) модифицируемых факторов, проявлялось снижением показателей общей вариабельности сердечного ритма (Кзоаш=-0,37), ^ош-О.ЗБ) и более

выраженным снижением показателей, отражающих парасимпатический компонент регуляции ВСР (Крммо=-0,57), (Рмн5о=-0,85).

У юношей показатели липидного спектра (ТГ и КА) проявляли слабую и умеренную связь с балльной оценкой по сумме модифицируемых факторов (13тг=0,45), ^ка=0,32), Кроме того, отмечено, что уровни ОХС и ЛПНП проявляли преимущественно слабую связь с балльной оценкой по клинико-функциональным показателям (Яохс=0,34, Ялпнп=0,37), и положительную связь умеренной силы с интегральной факторной балльной оценкой (13охс=0,57, (Злпнл=0,49) (табл.4). Увеличение суммы балльной оценки у юношей отрицательно коррелировало с показателями РЭГ, отражающими систолическое наполнение в целом, реализующееся за счет снижения скорости наполнения крупных сосудов ^=-0,37 и Я=-0,43 соответственно). Снижение скорости систолического наполнения происходило на фоне увеличения диастолического давления, которое, в свою очередь, характеризовалось положительно слабой степенью корреляции с балльной оценкой по клинико-функциональным показателям (Р=0,34). Кроме того, уровни диастолического давления у юношей повышались по мере увеличения суммарной балльной оценки по модифицируемым факторам (13=0,53) и интегральной балльной оценкой (Я=0,75). Систолическое давление также характеризовалось приростом по мере накопления модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска ((3=0,47), и в еще большей степени по мере увеличения интегральной балльной оценки (13=0,52).

Расчетные параметры центральной гемодинамики, определяемые при ОКО - сердечный выброс, скорость пульсовой волны, ударный объем и ударный индекс проявляли положительную связь (13=0,56, 13=0,38, К=0,8 и К=0,39 соответственно) с суммарной балльной оценкой Следует также отметить, что на фоне накопления модифицируемых факторов [Ц, увеличения суммы баллов по кпнинико-функциональным показателям (Ъ) и роста значений интегральной оценки (Ь) отмечено увеличение значений ударного объема (Я=0,32, Я=0,8 и Р3=0,69 соответственно). При этом увеличение показателей ударного объема происходило за счет общего снижения периферического сопротивления (И от -0,32 до -0,66), что является косвенным свидетельством определенного вегетативного дисбаланса, при котором повышение симпатического тонуса может происходить на фоне одновременного повышения и парасимпатического тонуса. Этим объясняется выявленная отрицательная корреляционная связь значения ЧСС (пульса) с группами балльных оценок (Я от -0,34 до -0,67). При этом частота пульса уменьшалась на фоне увеличения диастолического давления, увеличения ударного объема, снижения периферического сопротивления. Это может быть обусловлено так же тем, что сердечнососудистая система у юношей обладает более высоким адаптационным резервом, а также большей их физической тренированностью.

При формировании блока балльных оценок по модифицируемым факторам наряду с факторами, значимость которых в настоящее время не подвергается сомнениям (индекс массы тела, степень физических нагрузок, наличие вредных привычек), была включена бинарная оценка, учитывающая интенсивность и напряженность учебного процесса.

Таблица 5

Результаты корреляционного анализа, обосновывающие целесообразность включения учебной нагрузки в число модифицированных факторов

Показатели С включением фактора учебной нагрузки С исключением фактора учебной нагрузки

охс 0,44 0,27«

лпнп 0,44 0,36

Коэф. Атерогенности 0,35 0,18*

Амплитуда 1-й систолической волны -0,38 ■0,32

Конечное систолическое 0,31 0,16*

Пульсовое 0,56 0,33

Среднее 0,4 0,12*

Ударное 0,6 0,46

Систолическое 0,45 0,17*

э Сердечный выброс 0,52 0,31

ш Скорость пульсовой волны 0,3 0,11*

0) сг Ударный индекс 0,33 0,29*

Ударный объем 0,49 0,4

Удельное периферическое сопротивление сосудов фактическое 0,4 0,29* |

УПССр/УПССф 0,34 0,03*

ЭЭАШ | -0,37 •0,25* 1

БОШ •0,35 •0,13*

NN50 -0,85 ■0,34

р(М50 | ■0,57 | ■0,27* I

тг 0,45 | 0,38

Коэф. Атерогенности 0,32 0,16*

Пульс -0,34 ■0,26* |

к =1 Диастолическое 0,53 0,38

о Ударное 0,31 | 0,33

2 Систолическое 0,47 0,41

Ударный объем, мл 0,32 -0,21*

Общее периферическое сопротивление сосудов I -0,32 ■0,33 |

* - связь практически отсутствует

Для обоснования целесообразности подобного подхода, нами дополнительно проведен корреляционный анализ с применением методических приемов, приведенных ранее. Однако, в данном случае была оценена значимость полученных коэффициентов ранговой корреляции между количественными кпинико-лабораторными и функциональными показателями и суммами рангов по модифицируемым факторам, с включением и без включения фактора учебной нагрузки. Если из суммарной балльной оценки, использованной ранее, исключить фактор учебной среды, то значимость коэффициентов корреляции, а, следовательно, и теснота связи снижается. При этом, в большинстве случаев значения коэффициентов снижаются до уровней (<0,3 по модулю), при которых нет оснований говорить о наличии значимой связи между изучаемыми параметрами (табл.5). Исключение составили значения коэффициентов ранговой корреляции для ударного артериального давления (Р?1=0,31 и Я2=0,33 соответственно) и общего периферического сопротивления сосудов (131—0,32 и Рг=-0,33 соответственно) у юношей. В данных случаях, при

исключении из ранговой оценки фактора учебной среды, отмечено повышение значений коэффициентов корреляции по модулю. Следует отметить, что при этом и сила связи в обоих случаях была ближе к слабой.

Полученные в результате корреляционного анализа данные, позволяют вполне обоснованно считать, что неблагоприятное влияние, оказываемое нерациональной учебной нагрузкой, негативно влияет на вегетативный баланс регуляции сердечно-сосудистой системы, на гемодинамические параметры и показатели липидного спектра. Проведение корреляционного анализа выявило, что влияние нерациональных учебных нагрузок оказывает более значимое воздействие на показатели, отражающие состояние сердечно-сосудистой системы у девушек. Возможно, это обусловлено тем обстоятельством, что в подростковом возрасте на фоне гормональной перестройки, происходящей в женском организме, резервы вегетативной регуляции истощаются, что приводит к компенсаторному перераспределению регуляторно-компенсаторных механизмов и истощению адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы.

Результаты регрессионного анализа, выявившие наличие связи показателей заболеваемости детей и подростков Мытищинского района с загрязнением атмосферного воздуха химическими веществами, позволяли дать прогнозную оценку. Прогнозирование заболеваемости основывалось на возможной динамике уровней риска от присутствия поллютантов (табл. 6).

Таблица 6

Химические ДХ,% Общая заболеваемость Болезни системы кровообращения

вещества ДУ,% ДУ,%

Диоксид 5 0,48

азота 10 0,95

Диоксид 5 4,65 4,66

8 £ серы 10 9,31 9,31

Е* Фенол 5 1,82 1,59

10 3,63 3,19

Формаль- 5 2,44 1,85

дегид 10 4,88 3,71

Диоксид 5 4,29 4,06

серы Ю 8,58 8,12

и о Фенол 5 0,81 0,61

а. сг 10 1,62 1,21

о с: Бензол 5 0,62

10 1,24

А/ дх - прогноз динамики заболеваемости, в % - возможная динамика коэффициентов опасности (НО), в %

Полученные данные дают возможность прогнозировать снижение показателей общей заболеваемости детей на 0,48-0,95% при снижении на 5-10% коэффициентов опасности (НО) по диоксиду азота; общей заболеваемости детей на 4,65-9,31%, подростков - на 4,29-8,58% при соответствующих уровнях снижения НО по диоксиду серы; снижение общей заболеваемости детей на 1,823,63%, подростков - на 0,81-1,62%, заболеваемости болезнями системы

кровообращения детей на 1,59-3,19% и подростков - на 0,61-1,21% при снижении на 5-10% НО по фенолу. При снижении на 5-10% уровней НО по формальдегиду прогнозируется снижение общей заболеваемости детей на 2,44,9%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

НЕМОДИФИЦИРУЕМЫЕ МОДИФИЦИРУЕМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА

«АКТОРЫ РИСКА ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ СРЕДА ОБИТАНИЯ

о О О

Пол Клинихо-функфгональные парамет эы Микологическое тестирование с оценкой акцентуации характера Образ жизни Учебная нагрузка

Показатели, отражающие состояние имт Физическая активность

гемодинамики вегетативной регуляции

Наследственность Оценка гемодинамики методом око Состояние глазного днв эхо-кг РЭГ Клиноортссгаткческая проба ЭКГ с оценкой ВСР Состояние липидного профиля

Режим питания Привычные интоксикации курение| алкоголь Окружающая среда

ФОРМИРОВАНИЕ ГРУПП РИСКА НА ОСНОВАНИИ НЕМОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ ПОВЫШЕНИЕ МОТИВАЦИИ К СОБЛЮДЕНИЮ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО КОНТРОЛЮ ЗА

ОПТИМИЗАЦИЕЙ УЧЕБНОЙ СРЕДЫ И РАЦИОНАЛИЗАЦИЕЙ УЧЕБНОЙ НАГРУЗКИ СОСТОЯНИЕМ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

Рисунок 1. Комплекс мероприятий по профилактике формирования ранних нарушений сердечно-сосудистой системы у подростков

Разработан комплекс мероприятий по профилактике ранних функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы у подростков, основанный на установлении и модифицирующем воздействии на факторы риска среды обитания, учебной среды и образа жизни; проведении медико-профилактических мероприятий, позволяющих выделить группы риска ранних нарушений системы кровообращения с использованием дополнительных диагностических методик (рис.1). По полученным данным к наиболее значимым и чувствительным маркерам, рекомендуемым для использования в качестве критериев эффективности, относятся показатели, отражающие состояние липидного обмена, функциональный уровень вегетативной регуляции центральной и периферической гемодинамики.

В комплексе превентивных мер по снижению риска формирования ранних изменений сердечно-сосудистой системы приоритетное место занимают гигиенические мероприятия, направленные на оптимизацию учебной среды и рационализацию учебной нагрузки, снижение интенсивности антропотехногенного загрязнения; на повышение мотивации к соблюдению здорового образа жизни; формирование среди подростков групп риска с учетом комплекса немодифицируемых факторов (пол, отягощенная наследственность) и клинико-функциональных критериев.

ВЫВОДЫ

1. Неблагополучие окружающей среды в Мытищинском районе Московской области определяется преимущественно загрязнением атмосферного воздуха. Средний уровень риска нарушений здоровья опосредован присутствием диоксида азота (НО=3,45), сероводорода (НО=2,55), бензпирена (НО=2,38) и бензола (Н<2=1,31). Риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, определяемый присутствием в атмосферном воздухе оксида углерода (НС!=0,42), фенола (Н0=0,33), бензола (Н(3=1,31) и оксида цинка (НС!=0,23), оценивается как низкий (Н1=2,29).

2. Факторы учебной среды, определяющие негативное воздействие на здоровье учащихся общеобразовательных школ и учреждений среднего профессионального образования (СПО), характеризуются достоверными различиями по соответствию гигиеническим нормативам режимов обучения (87,1 и 71,5% соответственно, р<0,05) за счет распределения предметов в течение дня (86 и 58,3%) и в течение недели (92,4 и 72,8%), режимов дня (78,6 и 67,1%) и организации питания (92,4 и 71,3%) при равнозначных показателях материально-технической и санитарно-технической составляющих учебного процесса.

3. В структуре общей заболеваемости населения Московской области на фоне незначительных темпов прироста показателей заболеваемости по классу болезней органов кровообращения детского населения (№=0,39) выявляется устойчивый рост заболеваемости подросткового (№=0,93) и взрослого населения (№=0,96). В Мытищинском муниципальном районе показатели заболеваемости детского населения и подростков по классу болезней органов кровообращения выше среднеобластных показателей в 2,2 и 2,6 раза соответственно.

4. Установлены различия по факторам образа жизни в виде достоверного преобладания частоты регулярных занятий спортом у школьников (28,2-42,9 % и 12,5-30,0% соответственно, х2=6,67, р=0,01), регулярности приема пищи у юношей-школьников (34,3 и 15,0% соответственно, х2=9,22, р=0,003) и частоты курения у юношей-студентов (х2=7,56, р=0,006). Частота избыточной массы тела достоверно преобладала у студентов по сравнению со школьниками (20,6 и 6,7% случаев соответственно, у?=7,0Ъ, р=0,008). Психологическое тестирование выявило у учащихся учреждений СПО достоверное преобладание типов акцентуации характера со склонностью к развитию сердечно-сосудистых заболеваний: у юношей - 30,0 и 14,3% случаев соответственно (х2=6,72, р=0,01) и у девушек - 43,8 и 23,1% соответственно (х2=8,72,р=0,003).

5. Выявлено преобладание изменений сосудистого рисунка глазного дна по типу «венопатий» у девушек-студенток по сравнению со школьницами (26,9 и 13,7% соответственно, х2=6,54, р=0,01) и превалирования у школьниц сосудистого рисунка по типу «артериопатий» (29,4 и 15,4% соответственно, х2=4,86, р=0,03). У юношей-студентов по сравнению со школьниками

достоверно преобладали «артериопатии» (34,0 и 14,1%, соответственно, х2=9,78,р=0,002).

6. Ранговый корреляционный анализ показал, что по мере увеличения балльной оценки комплекса факторов сердечно-сосудистого риска у юношей отмечен рост показателей атерогенности (И от 0,32 до 0,57), уровней артериального давления (И от 0,31 до 0,75), на фоне снижения показателей, отражающих эффективность центральной гемодинамики (Я от -0,3 до -0,66); у девушек выявлен рост показателей атерогенности (К до 0,44), артериального давления (Р до 0,79), периферического сосудистого сопротивления (Я до 0,73) на фоне снижения параметров эластичности сосудистого русла ^ до -0,58) и уменьшения вегетативного автоматизма, определяющего адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы ^ до -0,85).

7. Обоснована целесообразность включения показателей учебной среды (режима обучения и режима дня, организации питания в учебных учреждениях) в число модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска для подростков на основе оценки степени сопряженности сумм рангов по модифицируемым факторам с количественными клинико-функциональными и лабораторными показателями. Установлено значимое влияние нерациональных учебных нагрузок на показатели артериального давления ^ от 0,45 до 0,6), липидного спектра (Я от 0,32 до 0,45), вегетативной регуляции (И от -0,37 до -0,85).

8. Доказана прямая линейная связь уровней заболеваемости детей и подростков Мытищинского района с величиной загрязнения атмосферного воздуха (Я2 от 0,4 до 0,97), позволяющая прогнозировать снижение показателей общей заболеваемости детей на 0,48-0,95% при снижении на 5-10% коэффициентов опасности (НО) по диоксиду азота; общей заболеваемости детей на 4,65-9,31%, подростков - на 4,29-8,58% при соответствующих уровнях снижения НО по диоксиду серы; снижение общей заболеваемости детей на 1,82-3,63%, подростков - на 0,81-1,62%, заболеваемости болезнями системы кровообращения детей на 1,59-3,19% и подростков - на 0,61-1,21% при снижении на 5-10% НО по фенолу. При снижении на 5-10% уровней НО по формальдегиду прогнозируется снижение общей заболеваемости детей на 2,44,9%.

9. Разработан комплекс мероприятий по профилактике сердечнососудистой патологии у учащихся, основанный на определении факторов риска среды обитания, учебной среды и образа жизни, на модификацию которых направлены гигиенические мероприятия; проведении медико-профилактических мероприятий, позволяющих выделить группы риска ранних нарушений системы кровообращения с использованием дополнительных диагностических методик. По полученным данным к наиболее значимым и чувствительным маркерам, рекомендуемым для использования в качестве критериев эффективности, относятся показатели, отражающие состояние липидного обмена, функциональный уровень вегетативной регуляции центральной и периферической гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Новичкова Н.И., Серебрякова ОД Подходы к ранней профилактике артериальной гипертонии у подростков II Региональные гигиенические проблемы и стратегия охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана / Под ред. акад. РАМН А.И.Поталова.- Вып. 10. - Ст.Оскол, 2004. - С.501-503.

2. Рушкевич О.П., Вавилова ВА, Серебрякова ОД Особенности формирования сердечно-сосудистой патологии у больных пылевыми заболеваниями органов дыхания II Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана I Под ред. акад. РАМН А.И.Потапова.- Вып. 11. - Н. Новгород, 2004. -С. 219-221.

3. Серебрякова ОД. Предикторы риска развития гипертонической болезни у подростков//Гигиеническая наука и санитарная практика в творчестве молодых / Материалы научно-практической конференции.-М., 2005,-С.118-119.

4. Серебрякова О.Д. Оценка риска развития гипертонической болезни у подростков//Гигиенические проблемы оптимизации окружающей среды и охраны здоровья населения / Научные труды ФНЦГ им.Ф.Ф.Эрисмана / Под ред. акад. РАМН А.И. Потапова. -Вып.17. - Самара, 2006. - С, 255-259.

5. Серебрякова ОД. Скрининговая оценка риска развития гипертонической болезни у подростков II Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии / Материалы Российской научной конференции с международным участием,- Курск, 2006,- Том 1.- С. 205-208.

6. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Карпинская Т.В., Демина И,Д., Серебрякова О.Д. Некоторые аспекты вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц, подвергающихся воздействию локальной вибрации II Материалы 3-го съезда профпатологов,- Новосибирск, 2008. -С.316-317.

7. Мелентьев A.B., Серебряков П.В., Демина И.Д., Карпинская T.B., Серебрякова О.Д. Особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы при воздействии вибрации II Здоровье нации - основа процветания России I Материалы IV Всероссийского форума,-М„ 2008,-Том 1.-С.231-232.

8. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д., Серебрякова О.Д. Маркеры вегетативной дисрегуляции сердечно-сосудистой системы при воздействии вибрации//Материалы III Национального конгресса терапевтов. - М., 2008.- С.216.

9. Серебрякова ОД. Факторы риска артериальной гипертонии у подростков//Производственно-обусловленные нарушения здоровья работников в современных условиях I Материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Шахты, Ростовской области, 2010.-С.235-237.

10. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Серебрякова ОД Возможности коррекции нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма II Сибирский медицинский журнал.-2010.- Том 25,- №2,- Вып. 2. - С.120-121.

11. Серебряков П.В., Мелентьев A.B., Демина И.Д., Денисова Е.А., Крылова И.В., Хоштария Н.В., Серебрякова ОД. Влияние производственных факторов на состояние сердечно-сосудистой системы у рабочих промышленных предприятий II Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда I Материалы Всероссийской научно-практической конференции с меиздународным участием,- Уфа, 2010. - С.437-441.

12. Serebryakov P.V., Melent'ev A.V., Serebryakova O.D. Pharmacological correction of vegetative regulation of heart rate II 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE), Moscow, 2011,26-28 April, Book of abstract, P.32,

13. Серебрякова О.Д., Измайлова O.A. Факторы риска артериальной гипертонии у подростков II Кардиология 2011 / Материалы XII Всероссийского научно-образовательного форума,- М., 2011-С.89.

14. Серебрякова О.Д. Критерии риска гипертонической болезни у подростков II Здравоохранение Российской Федерации.- 2011.- №5,- С.4-5.

15. Серебрякова О.Д., Винтенко И.В., Яцына И.В. Вопросы оценки факторов риска формирования артериальной гипертонии у подростков II Актуальные вопросы профилактики терапевтических заболеваний в подростковом возрасте I Материалы Сибирской научно-практической конференции.- Новосибирск, 2011. -С.74-76.

Отпечатано в полном соответствии с качеством предоставленного оригинал-макета

Подписано в печать 20.03.2012. Формат 60x90 1/16. Бумага 80 г/м2 Гарнитура «Тайме». Ризография. Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ №101.

Издательство Московского государственного университета леса. 141005, Мытищи-5, Московская обл., 1-я Институтская, 1, МГУЛ. E-mail: izdat@mgul.ac.ru