Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит

На правах рукописи

БЕРНИКОВ Евгений Валериевич

Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит

14.00.40-Урология 14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о о:;¡2::з

Москва-2008

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор биологических наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава» Винаров Андрей Зиновьевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Московский Государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится« » 2008 года в часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Автореферат разослан « » 2008

Синякова Любовь Александровна Видюков Владимир Иванович

Авдошин Владимир Павлович

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Гнойный пиелонефрит (ГП), являясь одной из самых тяжелых осложненных инфекций мочевых путей, представляет собой серьезную клиническую проблему, связагтую со сложностью диагностики и выбора оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой категории больных.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах, при этом на острый пиелонефрит приходится 14% от всех заболеваний почек, 1/з составляют гнойные формы. Среди взрослых он встречается у 100 человек на 100000 населения, причем женщины заболевают в 5 раз чаще мужчин (Журавлев В.Н., 1996). Пиелонефрит (П) наблюдается у 3-5% беременных. Острые гнойно-воспалительные заболевания почек у детей составляет 0,1% и занимают второе место после заболеваний органов дыхания, у лиц старше 60 лет - 60% (Троицкий O.A., 1996). Среди острых необструктивных пиелонефритов гнойные формы составляют 23 - 59%, а при обструкгивных - 40 - 43% (Насникова И.Ю., 1996, Andersen R., 1997). При осложненном течении, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28-80% по данным различных авторов (Лопаткин H.A., 1997, Сергиенко Н.Ф., 2000, Синякова Л.А., 2002). Частота возникновения острого пиелонефрита в России составляет до 1,3 млн. случаев ежегодно, причем количество пациентов неуклонно возрастает (Лоран О.Б., 1999, Аляев Ю.Г., 2001).

Истинная частота встречаемости острого гнойного пиелонефрита (ОГП) по-видимому, гораздо выше. Длительное и бесконтрольное применение антибактериальных препаратов в амбулаторной практике способствует пониженной сопротивляемости организма инфекции, формированию антибиотико-резистентных штаммов микроорганизмов и, как следствие, снижению эффективности или неэффективности антибактериальной терапии. Кроме того, возникновению пиелонефрита способствует наличие заболеваний, осложняющих его течение, таких как сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Ежегодно более 100 тыс. случаев инфекций мочевых путей (в большинстве случаев пиелонефриты) требуют госпитализации, из них около 40% являются катетер - ассоциированными (Keogan М.Т., 1996, Lujan Galan M., 1997). В России инфекционно-воспалительные

заболевания почек в 2000 году составили 1245,3 на 100 тыс. населения (Варшавский C.B., 2000).

До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного гнойного пиелонефрита являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почхи, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства (Войно-Ясенецкий A.M., 1969). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики, использования современных антибактериальных препаратов появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом: наряду с открытым оперативным лечением применяются чрескожные методы дренирования почек и гнойно-деструктивных образований паренхимы почек, консервативная терапия (Сергиенко Н.Ф., 2000, Синякова JI.A., 2002, Лоран О.Б., 2007).

В настоящее время разработан дифференцированный подход к диагностике и определению тактики хирургического или консервативного лечения данной категории пациентов (Синякова JI.A., 2002). Тем не менее, отдаленные результаты лечения больных гнойным пиелонефритом изучены недостаточно. В частности, в доступной литературе мы не встретили информации об оценке функционального состояния почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит, в зависимости от методов его лечения. Показатели функционального состояния почек во многом определяют последующую реабилитацию больных, прогнозируют возможную частоту рецидивов острого пиелонефрита и характер осложнений в ранние и отдаленные сроки динамического наблюдения.

Цель работы

На основании изучения функционального состояния почек после различных методов лечения гнойного пиелонефрита доказать целесообразность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный

пиелонефрит.

2. Проанализировать частоту рецидивов острого пиелонефрита в зависимости от метода лечения.

3. Проанализировать время возникновения и степень выраженности отдаленных осложнений в зависимости от метода лечения.

4. Разработать алгоритм наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит.

Научная новизна

На основании изучения функционального состояния почек у 84 больных, перенесших гнойный пиелонефрит, доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Доказано, что степень восстановления почечной функции у данной категории больных зависит от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, а так же метода лечения.

Впервые установлено, что своевременно выполненное чрескожное дренирование почки и адекватная антибактериальная терапия при вторичном (обструктивном) гнойном пиелонефрите, позволяют ликвидировать гнойно-деструктивный процесс в ней и восстановить ее функциональное состояние в более короткие сроки (в 1,5 - 2 раза), в сравнении с открытым оперативным вмешательством, что подтверждено данными динамической нефросцинтиграфии. Кроме того, проведенные исследования так же показали, что при необструктивном гнойном пиелонефрите в форме единичного карбункула или в начале развития апостематозного воспаления так же возможна и эффективна консервативная терапия.

Было установлено, что частота возникновения рецидивов и степень выраженности осложнений зависят в первую очередь от метода лечения, наличия фоновых урологических и сопутствующих заболеваний и их своевременной профилактики.

Нами разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, включающий в себя: анализ клинической картины, мониторинг артериального давления, комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию.

Практическая значимость работы

На основании комплексного изучения функционального состояния почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит после применения различных методов лечения, доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения, разработан алгоритм наблюдения за пациентами в раннем и позднем послеоперационном периоде, что в свою очередь, улучшило результаты диагностики и лечения, качество жизни больных, снизило частоту рецидивов.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ имени С.П. Боткина и используются в учебном процессе кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Апробация диссертация

Результаты диссертационного исследования доложены:

- на VII Российской конференции «Антимикробная химиотерапия» в рамках Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов (Москва, 2005);

- на конференции «Существует ли особый женский вопрос» (Архангельск, 2005);

- на VIII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» в рамках Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов (Москва, 2006);

- на 1 Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2006);

- на научно-практической школе по урологии «Острый гнойный пиелонефрит. Возможности консервативной терапии» (Ростов, 2006);

- на VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени» (Москва, 2006);

- на VI научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2005).

- апробация работы состоялась 29 июня 2007 года на совместном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО РМАПО и сотрудников кафедры радиологии ГОУ ДПО РМАПО.

- на совместной научной конференции урологической клиники и кафедры урологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 25 октября 2007 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 109 отечественных и 74 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 14 диаграммами, 26 рисунками.

Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положен анализ результатов обследования и лечения больных, перенесших гнойный пиелонефрит, находившихся на обследовании и лечении в стационаре клиники урологии Российской медицинской академии последипломного образования на базе ГКБ им. С.П. Боткина за период с 1999 по 2007 год.

В исследование были включены 84 пациента, перенесших гнойный пиелонефрит в возрасте от 15 - 70 лет. Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 1.

□ 15-29 лет В 30-49 лет Н 50-70 лет

открытая чрескожные консервативная операция методы терапия

дренирования

Рис. 1 Распределение больных по возрасту

На представленном рисунке № 1 видно, что ГП встречался одинаково часто у больных в возрасте от 32 до 39 лет (30,3 % случаев), больные трудоспособного возраста составили 81%. Из 84 больных ГП мужчин было 16 (19%), женщин - 68 (81%). Соотношение мужчин и женщин составило -1: 4,3.

По стороне поражения больные, перенесшие ГП, распределились следующим образом - правосторонний ОГП имел место у 49 (58,3%) пациентов, левосторонний ОГП - у 34 (40,5%) пациентов, у 1 (1,2%) пациентки имело место двустороннее

поражение почек. Среди наблюдающихся нами 84 больных, перенесших гнойный пиелонефрит, первичный пиелонефрит выявлен у 47 (56%) больных, вторичный - у 37 (44%). Распределение больных по механизму возникновения пиелонефрита представлено на рисунке 2.

® первичный (необструкгивн.ый)

В вторичный (обструктивный)

...... -__________________ 100 .............

операция методы терапия дренирования

Рис. 2 Распределение больных по механизму возникновения пиелонефрита

Из 47 больных первичным ГП апостематозный пиелонефрит был диагностирован у 10, что составляет (21,2%), первичный ГП в стадии единичного карбункула - у 24 (51,2%) больных, в стадии абсцесса - у 13 (27,6%) больных. У 3 больных первичный ГП развился на фоне сахарного диабета, так же имели место такие сопутствующие заболевания как хронический аднексит, хронический сальпингоофорит, хронический тонзиллит и другие.

Основной фактор развития ОПТ - нарушение уродинамики, наиболее частой причиной которого, является мочекаменная болезнь (МКБ). Среди наблюдаемых нами больных МКБ страдали 42,9% больных, у которых на фоне нарушения уродинамики развился ОГП. Камни мочеточника, вызывая наиболее выраженное нарушение уродинамики, являются главным фактором риска развития ГП, что отмечено в наших наблюдениях в 77,8% случаев.

Исходя из использования дифференцированного подхода в лечении ГП: открытая операция, чрескожные методы дренирования, консервативная терапия, все пациенты были разделены на 3 группы (таблица 1). В первую группу вошли пациенты, перенесшие гнойный пиелонефрит, которым выполнена открытая операция. Вторую группу составили пациенты, которым проводилось чрескожное дренирование почек, абсцессов, забрюшинного пространства; в третью - пациенты, получавшие только консервативную терапию.

Таблица 1

Группа больных Метод лечения Количество больных % от общего числа больных

1 группа Открытая операция 18 21,4

2 группа Чрескожные методы дренирования 38 45,3

3 группа Консервативная терапия 28 33,3

Всего 84 100

Выбор тактики лечения и метода восстановления пассажа мочи зависел от наличия и причин нарушения уродинамики, формы ГП, тяжести состоянии больного, длительности заболевания и решался индивидуально в каждом конкретном случае.

Открытая операция была выполнена 18 больным ГП, причем у 50% имел место первичный ГП и в 50% случаев ГП развился на фоне нарушенной уродинамики. Апостематозный пиелонефрит диагностирован у 9 (50%) больных. Очаговые гнойно-деструктивные изменения в виде карбункула выявлены у 5 (27,7%) больных, абсцесса - 3 (16,7%). В одном случае (3,6%) имело место сочетание карбункула и абсцесса. Период наблюдения за данной группой больных после проведенного лечения составил от 1 года до 8 лет.

Чрескожное дренирование почек и деструктивных образований в почках (абсцесс) проведено 38 больным ГГ1. В 26,3% случаев диагностирован первичный ГП, в 73,7% - вторичный (обструктивный) П. По форме ГП группа представлена следующим образом: апостематозный П - 26 (68,5%) больных, карбункул - 2 (5,2%) больных, абсцесс - 9 (23,7%) больных, сочетание карбункула и абсцесса - 1 (2,6%) пациентка. Период наблюдения после проведенного оперативного лечения составил от 1 до 5 лет.

Широкое внедрение в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики и применение современных высокоэффективных антибактериальных препаратов позволило у 28 больных провести консервативное лечение первичного (необструктивного) ГП. В данной группе преобладали больные с гнойно-деструктивной формой ГП в виде единичного карбункула - 21 (75%) больных,

апостематозный пиелонефрит в ранние сроки развития заболевания выявлен у 7 (25%) больных. Клиническая характеристика больных ГП представлена в таблице 2

Таблица 2

Клиническая характеристика больных ГП (1999 - 2007 г.г.)

Лечение Кол-во больных % Средний возраст больных Пол Гнойный пиелонефрит

м ж первичный вторичный

Открытая органосохраняющая операция 16(19%) 46 2 14 7 9

Чрескожные методы дренирования 38 (45,3%) 47,1 12 26 10 28

Консервативная терапия 28 (33,3%) 33,7 2 26 28 0

Нефрэкгомия 2 (2,4%) 63 0 2 2 0

Всего 84 (100%) 42,4 16 68 47 37

Своевременное восстановление оттока мочи из почки и применение современных эффективных антибактериальных препаратов позволяют купировать гнойно-воспалительный процесс в почке. Кроме того, чрескожное дренирование при единичном абсцессе почки демонстрирует обнадеживающие результаты лечения больных ГП и широко применяется в нашей клинике. При необструктивном ГП в форме единичного карбункула или в начале развития апостематозного воспаления возможна и эффективна консервативная терапия, основу которой составляет рациональная антибактериальная терапия с учетом наиболее вероятного возбудителя.

Клиническое, лабораторное, рентгенологическое и ультразвуковое обследование и наблюдение пациентов проводилось в урологической клинике РМАПО на базе ГКБ имени С.П. Боткина. Радиологическое обследование состояло из непрямой изотопной ангиографии и динамической нефросцинтиграфии и проводилось на кафедре радиологии во 2-м радиодиагностическом отделении радиологической клиники РМАПО.

При обследовании больных анализировали жалобы, данные анамнеза, частота возникновения рецидивов острого пиелонефрита, а так же наличие или отсутствие

и степень выраженности осложнений ГП в зависимости от метода лечения. Пациентам проводили общий осмотр и мониторинг артериального давления.

Всем обследуемым больным проводили общеклиническое обследование: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посевы мочи. В сыворотке крови определяли содержание мочевины, креатинина, общего белка, мочевой кислоты, билирубина, глюкозы. Определение степени бактериурии проводили путем посева на плотные питательные среды.

Таблица 3

Методы диагностики, используемые в оценке анатомо-функционального

состояния почек

Методы исследования Число исследований

Обзорная урография 84

Экскреторная урография 77

Ультразвуковое исследование в В - режиме 84

Ультразвуковое доплеровское исследование 84

Компьютерная томография с контрастированием 16

Динамическая нефросцинтиграфия 84

Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах «В & К Medical» 3533, «LOGIQ 400» фирмы «General Electric», которые оснащены режимами цветового допплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Ультразвуковые исследования проводили путем наружного сканирования. При ультразвуковом исследовании почек оценивали следующие параметры: линейные размеры почек, их контуры, подвижность и состояние паранефральной клетчатки; оценка паренхимы почек - толщина, эхогенность, кортико-медуллярный индекс; наличие или отсутствие деформации и расширения чашечно-лоханочной системы, степень её расширения, однородность содержимого; наличие или отсутствие конкрементов, их размеры и расположение; состояние кровотока и перфузии тканей с помощью цветового доплеровского картирования, импульсного допплера и «энергетического» цветового картирования.

Обзорную и экскреторную уроцэафию выполняли по общепринятой методике.

Компьютерная томография с контрастированием выполнялась так же по общепринятой методике. Для визуализации почек использовался компьютерный томограф фирмы «Toshiba - SAA 90В» с прямоугольным детектором и компьютером для обработки данных «Toshiba - Tosbec». Реконструкция томографических срезов осуществлялась по математическим программам, основанным на алгоритмах интегральных преобразований и входящим в пакет математического обеспечения томографической системы.

Для изучения состояния почечного кровотока и функционального состояния почек проводили 2 этапа одной комплексной процедуры - нефросцинтиграфии -непрямую изотопную ангиографию и динамическую нефросцинтшрафию (ДНСГ). Первый - кратковременный этап непрямой изотопной ангиографии позволяет извлечь информацию о поступлении и прохождении радиофармпрепарата (РФП) через почечные кровеносные сосуды, второй этап (ДНСГ) отражает, в основном, процессы поступления и прохождения препарата через почечную паренхиму и собирательную систему. Радионуклидное исследование почек выполнялось до и после лечения на гамма-камере NB - 9100 (производства Венгрия) с компьютерной системой обработки сцинтиграфической информации СЦИНТИПРО.

Для визуальной оценки и локализации областей задержки транспорта РФП всем пациентам производилось статическое исследование в 4 проекциях (задняя, правая боковая, левая боковая, передняя) через 30 минут после введения РФП и окончания записи динамической части исследования по стандартной методике.

Для оценки функционального состояния почек использовали радиофармпрепарат бензоилмеркаптоацетилглицерин (МАГ-3) меченый Тс-99м, секретирующийся почками с высокой эффективностью. Применение именно этого РФП при гнойно-воспалительных заболеваниях почек обусловлено тем, что он подобно гиппурану, выводится преимущественно механизмом канальцевой секреции. Физические характеристики данного РФП: энегрия излучения - 144 КЭВ, период полураспада - 6,04 часов. Вводимая активность составила 74-148 МБк. Эффективная доза внутреннего облучения на органы и ткани составила 0,0079 мЗв/МБк. Использование данного препарата позволяет при низких вводимых активностях получать высокое качество изображения при гипертензии, сниженной функции почек, обструктивной уропатии.

Обработка ренограмм заключалась в определении значений следующих показателей: времени максимального накопления РФП (Ттах); периода полувыведения (Т '/4); ренального индекса (РИ); перфузионного индекса (ПИ).

Нормальные значения указанных показателей для Тс-99м-МАГЗ по данным Ефимова О.Н. и соавт., следующие: Ттах - < 5 минут, Т 'Л - 6-8 минут, Т 2/3 - 6-14 минут, РИ-45-55%.

При традиционной обработке данных радионуклидного исследования почек проводится оценка функции органа в целом. С целью выявления локальных функциональных изменений, оценки их степени и распространенности наиболее объективными являются представления данных в виде параметрического анализа.

Параметрические (функциональные) изображения органа являются удобной и наглядной формой представления отдельных значений диагностически значимого параметра на границе пространственной разрешающей способности сцлнтиграхш, т.е. на уровне одной ячейки матрицы. Преимущества такого представления данных особенно интересны в аспекте обнаружения локальных функциональных изменений, а так же оценки их степени и распространенности.

В рамках компьютерной системы обработки сцинтиграфической информации программа СЦИНТИПРО разработана и используется на кафедре радиологии РМАПО программа параметрического анализа сцинтиграфических изображений почек раздельно для ангиографической и динамической фаз исследования. Для этого при традиционной обработке данных были выявлены наиболее информативные показатели динамической нефросцинтиграфии у обследуемых пациентов.

Для ДНСГ диагностически значимыми были выбраны показатели времени транспорта РФП через почку - время его максимального накопления (Ттах) и период полувыведения (Т 'Л), отражающие состояние почечной уродинамики. Пространственное распределение Ттах представляет собой нарастание значений данного показателя от периферии изображения органа к центральной или центрально-медиальной его части, что отражает быстрое накопление препарата в паренхиме и поступление его в чашечно-лоханочную систему и лоханочно-мочеточниковый сегмент. Распределение показателя Т Чг так же носит довольно равномерный характер с тенденцией к некоторому увеличению значений параметра

в центральной и центрально-медиальной части органа, отражающей прохождение РФП через собирательную систему почки.

Результаты и обсуждение Обследовано 84 больных, перенесших ОГП. Детально изучены клиническая картина заболевания, данные общеклинического обследования, комплексного ультразвукового исследования с допплерографией, комплексного радионуклидного исследования, включающего непрямую изотопную ангиографию и динамическую нефросцинтиграфию для каждой из групп больных. Для оценки достоверности различия мы использовали непараметрический критерий <^1сохоп».

Таблица 4

Динамика восстановления почечной функции по данным НАГ и ДНСГ у больных исследуемых групп (средние значения показателей пораженной ___ почки)__

До После лечения

лечения Норма

Показатели 12 месяцев 36 месяцев 60 месяцев

НАГ

1 ПИ(%) 32,7 35,7 37,4 42,9 45-55

группа ДНСГ Ттах 12,1 8,8 7,4 10 <5

(мин) Т'Л (мин) 16,3 + 00 12,7 14 10,3 <28

РИ (%) 32,6 34,7 38,2 43,1 45-55

НАГ

2 ПИ (%) 37,2 42,4 42,5 42,9 45-55

группа ДНСГ Т тах 9,6 4,2 4,4 4,4 <5

(мин) Т '/2 (мин) 15,1+оо 11,7 11,4 10,2 <28

РИ (%) 36,9 42,3 42,5 44,5 45-55

НАГ

3 ПИ(%) 39,4 46,1 41,5 42,9 45-55

группа ДНСГ Ттах 6 5,2 4,4 4,4 <5

(мин) Т Чг (мин) 10,9 + оо 7,7 12,5 10,2 <28

РИ(%) 39,7 46,3 43,7 44,5 45-55

«т- «» - означает, что в группе присутствуют пациенты, у которых значение дагаюго показателя не

определяете» за период исследования.

При сопоставлении полученных результатов можно сделать заключение, что восстановление почечной функции у больных 2 и 3 групп (дренирование почки методом ЧПНС и консервативная терапия) происходит в 1,5-2 раза быстрее

(р<0,05), при сравнении с 1 группой (открытая операция). Вышеуказанные результаты следует интерпретировать следующим образом.

У пациентов 1 группы до лечения имела место более тяжелая степень нарушения секреторно-экскреторной функции пораженной почки. Любое оперативное вмешательство - всегда дополнительная травма для организма. При проведении открытой операции на почке при пюйно-деструктивных изменениях всегда проводится ее декапсуляция, что, на наш взгляд, наряду с положительным моментом, имеет и отрицательную сторону, так как после декапсуляции в дальнейшем происходит спаяние почки с окружающими тканями, ограничение ее подвижности с ухудшением как магистрального, так и внутрипочечного кровотока.

Считаем, что именно этим, обусловлено длительное, от 2 до 5 лег, восстаноштение почечной функции у больных 1 группы. Происходит постепенное снижение включения РФП в сосудистое русло пораженной почки, перфузии корковых отделов, за счет нефроаншосклероза. При наблюдении в динамике через 12, 36, 84 месяцев пораженная почка частично восстанавливает свою функцию, видимо за счет резервных нефронов, преимущественно у больных молодого возраста. У больных пожилого и старческого возраста, особенно при наличии сахарного диабета, ХП, восстановления почечной функции не происходит в указанные сроки наблюдения.

У пациентов с вторичным ГП в начале развития заболевания (2 группа) отмечено так же снижение поступления РФП в сосудистое русло почки, удлинение накопления, диффузно - неравномерное распределение РФП в почке с нарушением уродинамики. При своевременном и адекватном дренировании почки происходит восстановление функции в короткие сроки - от 1 до 3 месяцев. При несвоевременном и неадекватном восстановлении уродинамики и наличии выраженных гнойных изменений регистрируется средняя степень нарушения секреторно-экскреторной функции почки, которая сохраняется до 12 месяцев наблюдения.

У больных 3 группы с первичным ГП в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания проводилась консервативная терапия. Несмотря на наличие средней степени нарушения (СЭФ) у большей части больных достигнуть обратного развития воспалительных изменений

и восстановить функциональное состояние пораженной почки удалось в кратчайшие сроки - 6 месяцев. Считаем, что столь позитивные результаты обусловлены отсутствием нарушения пассажа мочи у больных данной группы, отсутствием повышенного внутрилоханочного давления и калико-венозных рефлюксов. Достоверного различия степени восстановления почечной функции у больных 2 и 3 групп не выявлено.

Распределение больных трех групп (п=84) по степени нарушения секреторно-экскреторной функции почек при наблюдении в динамике через 12, 36 и 60 месяцев после лечения, представлено на рисунках 3, 4, 5.

Ш легкая степень нарушения СЭФ 0 средняя степень нарушения СЭФ а нет нарушения

90,9

открытая операция

чрескожные методы консервативная терапия дренирования

Рис. 3. Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 12 месяцев после лечения (п=23)

ЕЗлегкая степень нарушения СЭФ ЕЗ средняя степень нарушения СЭФ Ннет нарушения ЮОт — 83,3

%

открытая операция

чрескожные методы консервативная терапия дренирования

Рис. 4 Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 36 месяцев после лечения (п=29)

0 легкая степень нарушения СЭФ ЕЗ средняя степень нарушения СЭФ Н нет нарушения

открытая операция чрескожные методы консервативная терапия дренирования

Рис. 5 Распределение больных трех групп по степени нарушения СЭФ через 60 месяцев после лечения (п=32)

Степень восстановления почечной функции безусловно зависит от формы гнойного пиелонефрита, возраста, длительности заболевания, вирулентности возбудителя, наличия сопутствующих заболеваний и иммунного статуса больного, а так же метода лечения, что убедительно подтверждено данными комплексного радионуклидного исследования.

Для оценки состояния перфузии паренхимы почек больным выполнялась

допплерография в динамике. Показатели представлены в таблице 5.

Таблица 5

Данные допплерографии больных в исследуемых группах в динамике (п=84)

До лечения Динамика после лечения

Параметры 12 месяцев 36 месяцев 60 месяцев Норма

1 группа Перфузия паренхимы резко снижена или отсутствует снижена или отсутствует снижена или отсутствует отсутствует сохране на

2 группа Перфузия паренхимы резко снижена или отсутствует сохранена, отсутствует сохранена отсутствует сохранена отсутствует сохране на

3 группа Перфузия паренхимы резко снижена или отсутствует сохранена сохранена сохранена сохране на

от^тств^'тотыс)взс»Е1»4еюше!Ю1ра№еа&11есса -дабшьшхсазаеахшЕчки

Данные по состоянию перфузии пораженных почек после перенесенного ГП представлены на рисунках 6, 7, 8.

ЕЗ снижение перфузии И отсутствие перфузии 0 перфузия сохранена 80,

открытая операция

чрескожные методы консервативная терапия * дренирования *

Рис.6 Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 12 месяцев после лечения (п=29)

«*>> дакатмв аштж ] в эавг ра1ге иь^^

оп}тствие11ерфуживэоге ранге шеюшэтга

Ш снижение перфузии И отсутствие перфузии В перфузия сохранена

открытая операция

чрескожные методы консервативная терапия * дренирования *

Рис. 7 Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 36 месяцев после лечения (п=25)

оку1сшжгЕрфузиив:шердаеимэощггоз^

¡3 снижение перфузии В отсутствие перфузии В перфузия сохранена 100-[

80%

открытая операция

чрескожные методы консервативная терапия дренирования *

Рис. 8 Распределение больных трех групп по состоянию перфузии через 60 месяцев после лечения (п=30)

Перфузия паренхимы пораженной почки при наблюдении в динамике восстанавливается у больных 2 и 3 групп (р<0,05), что находит подтверждение в меньшей травматизации почки при применении «щадящих» методов лечения и своевременного и адекватного дренирования. Однако и в этих группах имеется определенный процент больных, у которых отсутствует перфузия корковых отделов, но он не велик в сравнении с больными 1 группы. При отдаленном наблюдении (более 84 месяцев) у 75 % больных первой группы отмечено отсутствие перфузии паренхимы пораженной почки вследствие развития нефроангиосклероза.

Наличие, прогрессирование и степень выраженности поздних осложнений ГП, таких как артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, зависят от возраста больных, наличия фоновых урологических заболеваний, отягчающих течение ГП, а так же своевременной госпитализации и метода лечения. Хронический пиелонефрит, как осложнение наиболее часто встречался у больных 1 группы (44% случаев) через 36 - 60 месяцев после открытой операции. Во 2 и 3 группах частота возникновения ХП составила по 28% соответственно, достоверные признаки заболевания отмечены в отдаленные сроки (60 и более месяцев), за исключением больных, длительно страдающих МКБ. Наличие артериальной гипертензии отмечено у 25% больных, ни в одном случае ее возникновение не было связано с перенесенным ГП, но стойкое прогрессирование в 41% случаев отмечено в сроки 60 и более месяцев у больных, которым выполнена открытая операция. Частота возникновения осложнений представлена на рисунке 9.

Ихронический пиелонефрит

0артериальная гипертензия

консервативная терапия

Рис. 9 Частота возникновения осложнений (п=84)

Частота возникновения рецидивов ОП распределилась следующим образом:

- у больных 1 группы (п=18) рецидивы заболевания имели место у 9 (50%) больных в сроки наблюдения от 12 до 36 месяцев, заключались в периодически возникающей фазе активного воспаления хронического пиелонефрита;

- у больных 2 группы (п=38) рецидивы отмечены в 9 случаях (23,7%); 8 больных 2 группы страдают МКБ, рецидивным камнеобразованием, что является причиной рецидивирования острого пиелонефрита;

- у больных 3 группы (п=28) рецидивы выявлены в 46% случаев (13 больных) в отдаленные сроки наблюдения (60 месяцев).

При сравнении больных трех групп по частоте возникновения рецидивов острого пиелонефрита высокая степень достоверности получена между 2 и 3 группами (р<0,001), так же достоверное различие получено между 1 и 2 группами (р<0,01).

Частота рецидивов ОП в 1 и 2 группах объяснялась наличием заболеваний, приводящих к нарушению уродинамики, в первую очередь МКБ с рецидивным камнеобразованием, что создавало неблагоприятный фон и способствовало переходу заболевания в хроническую форму с периодическими обострениями.

В 3 группе больных рецидивы возникали в отдаленные сроки (60 месяцев), что с наибольшей долей вероятности не связано с перенесенным ГП. В подавляющем большинстве случаев в 3 группу вошли пациентки молодого возраста с наличием сопутствующих гинекологических заболеваний, инфекций передающихся половым путем, что и являлось одной из причин рецидивирующего уретрита, цистита и восходящего пиелонефрита.

Впервые разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими ГП. С учетом наиболее часто встречающихся отдаленных осложнений (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит) указанный алгоритм включает: мониторинг артериального давления, ультразвуковое исследование с допплерографией, динамическую нефросцинтиграфию, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

Выводы

1. Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродшгамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, а так же метода лечения. После применения малоинвазивных методов лечения гнойного пиелонефрита функция почек восстанавливается в 1,5-2 раза быстрее (РИ 42,3%; 46,3%, ПИ 42,4%; 46,1%), чем после открытого оперативного вмешательства (РИ 34,7 %, ПИ 35,7%).

2. Частота рецидивов острого пиелонефрита в большей степени зависит от исходного функционального состояния почек и формы гнойного пиелонефрита, нежели от метода лечения.

3. Отдаленные осложнения, возникшие на фоне нарушенной функции почек, в частности - прогрессирование артериальной гинертензии в 41 % случаев и хронический пиелонефрит в 44% случаев наиболее часто и в более ранте сроки наблюдались у пациентов, которым выполнены открытые операции.

4. Разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, который должен включать: динамическую нефросцинтиграфию, ультразвуковое исследование с допплеротрафией, мониторинг артериального давления, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

Практические рекомендации

1. При первичном (необструктивном) гнойном пиелонефрите в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания показана консервативная терапия, основу которой составляет антибактериальная терапия, с ежедневным ультразвуковым мониторингом.

2. При вторичном (обструктивном) гнойном пиелонефрите в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания методом выбора дренирования почки является чрескожная пункционная нефростомия с последующей антибактериальной терапией цефалоспоринами 3 генерации, фторхинолонами или карбапенемами.

3. После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое

исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль.

4. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и тщательное выполнение алгоритма динамического наблюдения за больными.

Список опубликованных работ

1. Чрескожные методы дренирования при гнойно-воспалительных заболеваниях почек и забрюшинного пространства // Пособие для врачей. - М.-.РМАПО. - 2004. - 21с. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Велиев Е.И., Лукьянов И.В., Габдурахманов И.И., Борзецовская В.В., Косова И.В., Берников Е.В.)

2. Лечение острого пиелонефрита в амбулаторных условиях // Тезисы докладов 6-й научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области. - Москва. - 2005. - С.134-136. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., Берников Е.В.)

3. The role percutaneous drainage methods in treatment of complicated urinary tract infections (UTIs) // 10 th Western Pacific Congress on Chemoterapy and Infectious Diseaeses - Fucuoka. Japan. - 2006. - P.135. (Loran O.B., Sinyakova L.A., Bernikov E.V., Kosova I.V.)

4. Радионуклидные методы исследования в оценке функционального состояния почек у больных гнойным пиелонефритом до и после чрескожного дренирования // Тезисы докладов в материалах пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры». - Екатеринбург. 14-16 мая 2006г. - С.102-103. (Синякова Л.А., Габдурахманов И.И., Видюков В.И., Герасимова Н.П., Берников Е.В.)

5. Чрескожные методы дренирования при гнойно-воспалительных заболеваниях почек // Тезисы докладов в материалах пленума правления Российского общества урологов «Достижения в лечении заболеваний верхних мочевых путей и стриктуры уретры». - Екатеринбург. 14-16 мая 2006г. - С.104. (Синякова Л.А, Габдурахманов И.И., Борзецовская В.В., Берников Е.В., Мазуренко Д.А., Косова И.В.)

6. Функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит // Урология. - 2008. - № 5. - С.3-7. (Лоран О.Б., Синякова J1.A., Берников Е.В.)

7. Динамическая нефросцинтиграфия в оценке почечной функции у больных, перенесших гнойный пиелонефрит // Тезисы докладов в материалах II Всероссийского национального конгресса по лучевой диагностике и терапии. - Москва. - 2008. - С.56. (Видюков В.И., Берников Е.В., Герасимова Н.П.)

Заказ № 285. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Гнойный пиелонефрит (ГП), являясь одной из самых тяжелых осложненных инфекций мочевых путей представляет собой серьезную клиническую проблему, связанную со сложностью выбора диагностики и оптимальной активной тактики лечения и последующей реабилитацией этой категории больных.

Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием и составляет 14% от всех заболеваний почек, при этом 1 / з составляют гнойные формы. При осложненном течении, когда на фоне ГП развивается уросепсис, летальность достигает 28-80% по данным различных авторов (31,45,49,89,107). Частота возникновения острого пиелонефрита в России составляет до 1,3 млн. случаев ежегодно, причем количество пациентов неуклонно возрастает (4, 51). Данному заболеванию подвержено население всех возрастных групп.

До последнего времени общепризнанным методом лечения преимущественно обструктивного гнойного пиелонефрита являлось открытое оперативное вмешательство, суть его сводилась к ревизии почки, нефростомии, декапсуляции, рассечении или иссечении карбункулов, вскрытии и дренировании абсцессов и околопочечного пространства (17). В последние годы в связи с широким внедрением в клиническую практику методов ультразвуковой диапевтики, использования современных антибактериальных препаратов появилась возможность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения больных гнойным пиелонефритом: наряду с открытым оперативным лечением применяются чрескожные методы дренирования почек и гнойно-деструктивных образований паренхимы почек, консервативная терапия (2, 89, 91).

В настоящее время разработан дифференцированный подход к диагностике и определению тактики хирургического или консервативного лечения данной категории пациентов (91). Тем не менее, отдаленные результаты лечения больных гнойным пиелонефритом изучены недостаточно. В частности, в доступной литературе мы не встретили информации об оценке функционального состояния почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит, в зависимости от методов его лечения. Функциональные показатели во многом определяют последующую реабилитацию больных, прогнозируют возможную частоту рецидивов ОП и характер осложнений в ранние и отдаленные сроки динамического наблюдения.

Возрастающий удельный вес осложненных инфекций мочевых путей в структуре воспалительных урологических заболеваний, высокая частота рецидивов ОП после проведенного лечения, требуют изучения функционального состояния почек после перенесенного гнойного пиелонефрита в процессе динамического наблюдения, включая отдаленные сроки.

Все вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

На основании изучения функционального состояния почек после различных методов лечения гнойного пиелонефрита доказать целесообразность дифференцированного подхода к выбору тактики лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить функциональное состояние почек у больных, перенесших гнойный пиелонефрит.

2. Проанализировать частоту рецидивов острого пиелонефрита в зависимости от метода лечения.

3. Проанализировать время возникновения и степень выраженности отдаленных осложнений в зависимости от метода лечения.

4. Разработать алгоритм наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основании изучения функционального состояния почек у 84 больных, перенесших гнойный пиелонефрит, доказана целесообразность дифференцированного подхода к выбору метода лечения.

Доказано, что функциональное состояние почек у данной категории больных зависит от состояния уродинамики, формы ГП, метода лечения, а так же наличия фоновых заболеваний и возраста пациента.

Впервые установлено, что своевременно выполненное чрескожное дренирование почки и адекватная антибактериальная терапия при вторичном (обструктивном) ГП, позволяют ликвидировать гнойно-деструктивный процесс в ней и восстановить ее функциональное состояние в более короткие сроки (в 1,5 - 2 раза) по сравнению с открытой операцией, это было убедительно подтверждено так же данными динамической нефросцинтиграфии. Кроме того, проведенные исследования так же показали, что при необструктивном гнойном пиелонефрите в форме единичного карбункула или в начале развития апостематозного воспаления так же возможна и эффективна консервативная терапия.

Было установлено, что частота возникновения рецидивов и степень выраженности осложнений зависят в первую очередь от метода лечения, наличия фоновых урологических и сопутствующих заболеваний и их своевременной профилактики.

Нами разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими ГП.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании комплексного изучения функционального состояния почек у больных, перенесших ГП после применения различных методов лечения, доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору тактики лечения, разработан алгоритм наблюдения за пациентами в раннем и позднем послеоперационном периоде, что в свою очередь, улучшит результаты диагностики и лечения, качество жизни больных, снизит частоту рецидивов.

БАЗА ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Кафедра урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Кафедра лучевой диагностики, лучевой терапии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы урологических отделений ГКБ имени С.П. Боткина и используются в учебном процессе кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты диссертационного исследования отражены в докладах:

- на УП Российской конференции «Антимикробная химиотерапия» в рамках Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, «Неосложненные инфекции мочевых путей в амбулаторной практике: что мы лечим, чем мы лечим», Москва, 2005; на конференции «Существует ли особый женский вопрос» «Рецидивирующие инфекции мочевых путей. Что и как мы лечим», Архангельск, 2005;

- на VIII Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» в рамках Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов, «Современные подходы к лечению гнойного пиелонефрита», Москва, 2006;

- на 1 Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации», «Инфекции мочевых путей в практике терапевта», Москва, 2006;

- на школе по урологии «Острый гнойный пиелонефрит. Возможности консервативной терапии», Ростов, 2006;

- на VI Всеармейской международной конференции «Инфекции в хирургии мирного и военного времени», «Гнойно-септические осложнения в • оперативной урологии», Москва, 2006;

- на VI научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии», «Лечение острого пиелонефрита в амбулаторных условиях», Москва, 2005.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 109 отечественных и 74 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 14 диаграммами, 26 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Степень и время восстановления почечной функции зависят от состояния уродинамики, фоновых урологических заболеваний, формы гнойного пиелонефрита, а так же метода лечения. После применения малоинвазивных методов лечения гнойного пиелонефрита функция почек восстанавливается в 1,5-2 раза быстрее (РИ 42,3%; 46,3%, ПИ 42,4%; 46,1%), чем после открытого оперативного вмешательства (РИ 34,7 %, ПИ 35,7%).

2. Частота рецидивов острого пиелонефрита в большей степени зависит от исходного функционального состояния почек и формы гнойного пиелонефрита, нежели от метода лечения.

3. Отдаленные осложнения, возникшие на фоне нарушенной функции почек, в частности - прогрессирование артериальной гипертензии в 41 % случаев и хронический пиелонефрит в 44% случаев наиболее часто и в более ранние сроки наблюдались у пациентов, которым выполнены открытые операции.

4. Разработан алгоритм динамического наблюдения за больными, перенесшими гнойный пиелонефрит, который должен включать: динамическую нефросцинтиграфию, ультразвуковое исследование с допплерографией, мониторинг артериального давления, общий анализ мочи, бактериологическое исследование мочи, рентгенологические методы (обзорная и экскреторная урография по показаниям).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При первичном (необструктивном) гнойном пиелонефрите в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания показана консервативная терапия, основу которой составляет антибактериальная терапия, с ежедневным ультразвуковым мониторингом.

2. При вторичном (обструктивном) гнойном пиелонефрите в стадии единичного карбункула или апостематозного воспаления в начале развития заболевания методом выбора дренирования почки является чрескожная пункционная нефростомия с последующей антибактериальной терапией цефалоспоринами 3 генерации, фторхинолонами или карбапенемами.

3. После перенесенного гнойного пиелонефрита больным показано динамическое наблюдение уролога, алгоритм которого включает: комплексное ультразвуковое исследование, динамическую нефросцинтиграфию, рентгенологическое исследование (по показаниям), лабораторный контроль.

4. Профилактикой развития отдаленных осложнений после перенесенного гнойного пиелонефрита является дифференцированный подход к выбору тактики лечения и тщательное выполнение алгоритма динамического наблюдения за больными.