Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-функциональные, гемодинамические и структурно-клеточные аспекты патогенеза хронической болезни почек у пациентов с ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

Богданова Алина Расыховна

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ И СТРУКТУРНО-КЛЕТОЧНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.01.04-Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 НАР I

Ижевск-2014

005545811

005545811

Работа выполнена на кафедре общей врачебной практики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сигитова Ольга Николаевна

Дударев Михаил Валерьевич

Официальные оппоненты:

Мирсаева Гульчагра Ханифовна доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО «Башкирский

государственный медицинский

университет» Минздрава России, заведующая кафедрой факультетской терапии

доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой поликлинической терапии с курсами клинической фармакологии и профилактической медицины ФПК и ПП

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра терапии и профессиональных болезней

Защита состоится 2-Н апреля 2014 года в"/ ^^"часов на заседании диссертационного совета Д 208.029.01 при ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 426034 г.Ижевск, ул. Коммунаров, 281.

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (426034 г.Ижевск, ул. Коммунаров, 281) и на сайте академии www.igma.ru.

Автореферат разосланД^Г С^ё&уА^и*' 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук ^ -

Шкатова Елена Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и вносит основной вклад в показатели смертности населения. Растет число пациентов, имеющих критические стенозы коронарных артерий и нуждающихся в хирургическом лечении ИБС. Однако у данных пациентов нередко выявляется артериальная гипертензия и выраженные нарушения функции почек, которые являются противопоказанием к плановой операции на сердце и предопределяют неблагоприятный жизненный прогноз (Арутюнов Г.П., 2005; Чазов Е.И., 2009; Галявич A.C., 2012).

Хроническая болезнь почек имеет высокую распространенность в общей популяции и особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями: у 30% больных с хронической сердечной недостаточностью, у 15-90% больных ИБС (Андриевская Т.Г., 2009), у 15-54% с АГ (Alkazar J.M., 2007).

Снижение СКФ является независимым фактором риска развития ССЗ (Chae C.U. et al., 2003; Арутюнов Г.П., 2009; Шишкин А.Н., 2008; ВНОК, 2010), причиной ускоренного развития патологических изменений сердечнососудистой системы и рассматривается в качестве маркера неблагоприятного прогноза сердечно-сосудистых заболеваний (Моисеев B.C., 2011; Кобалава Ж.Д., 2011; Мухин H.A., 2010; Сигитова О.Н., 2013). По мере нарастания выраженности ХБП происходит прогрессирование гипертрофии левого желудочка сердца, развитие систолической и/или диастолической дисфункции, «ускорение» атеросклероза, кальцификация сосудистого русла (Руденко Т.Е., 2012). Однако нарушения функции почек у больных ИБС нередко скрыты под маской основного заболевания и выявляются лишь на поздних стадиях ХБП. Одной из причин ХБП может быть ишемическая болезнь почек (ИБП), индуцированная атеросклеротическим сужением просвета почечных артерий. ИБП, как правило, не бывает единственным проявлением атеросклероза и чаще встречается у больных старших возрастных групп, поэтому пациенты с ИБС относятся к группе риска по развитию ИБП (Фомин В.В., 2008). ИБП является ведущим фактором формирования, с одной стороны, АГ и, с другой, стойкого ухудшения функции почек вследствие длительно существующей ишемии почек (Шилов Е.М., 2012).

В популяции лиц, страдающих стенозом почечных артерий, достоверно

и независимо от других факторов возрастает риск основных сердечнососудистых заболеваний и смерти (Иванов Д.Д., 2010). Ранняя диагностика ИБП предопределяет успех лечения таких пациентов, позволяя не только уменьшить число случаев терминальной стадии ХБП, но и снизить количество осложненных форм ИБС (Мухин Н.А., 2009).

У больных с АГ и ХБП выявляют признаки дестабилизации цитомембран по повышению в циркуляции и моче свободного этаноламина -конечного продукта распада фосфатидилэтаноламина, локализующегося на внутренней поверхности мембраны. При заболеваниях почек различного генеза в моче выявляют фосфолипиды как ранний признак мембранолиза (Жмуров В.А., 2005; Игнатова М.С., 2005; Казеко Н.И., 2005; Брциева З.С., 2008; Сигитова О.Н., 2011). Исследования мембранных нарушений при ХБП у больных ИБС отсутствуют.

Цель исследования. Изучение особенностей течения и выявление критериев ранней диагностики хронической болезни почек у больных ИБС.

Задачи исследования.

1. Проанализировать уровень распространенности, структуру и особенности течения ХБП у пациентов с ИБС.

2. Изучить клинические проявления и функцию почек у больных ИБП, ассоциированной с ИБС.

3. Изучить факторы риска и прогрессировали! ИБП.

4. Исследовать показатели дестабилизации мембран и оценить их в качестве тестов диагностики ИБП у пациентов с ИБС.

5. Оценить риск развития ОПП у больных ИБС после оперативной реваскуляризации коронарных сосудов.

Научная новизна работы. В представленной работе у больных ИБС установлена высокая распространенность ХБП, которая по критериям КХЮ<31, 2002 г. составила 71,9%. Проанализирована структура заболеваний почек, в которой 30,8% занимает ИБП, имеющая с ИБС единые факторы риска развития и прогрессирования. Доказано латентное течение ИБП, обусловленное отсутствием клинических проявлений и непротеинурическим вариантом поражения почек, без изменений в осадке мочи, что приводит к поздней диагностике заболевания на необратимых стадиях ХБП. Впервые у пациентов с ИБС доказаны единые факторы риска развития ХБП и изучены темпы прогрессирования ХБП. Впервые изучена фосфолипидная дестабилизация цитомембран при ИБП, которая проявляется нарастанием этаноламинурии и появлением фосфолипидурии, доказана возможность

использования тестов дестабилизации мембран в ранней диагностике поражения почек у пациентов с ИБС. Проанализированы факторы риска развития острого повреждения почек (ОПП) у больных ИБС после оперативной реваскуляризации коронарных сосудов, основным из которых является исходное снижение СКФ. Доказано возрастание степени риска развития ОПП по мере увеличения количества факторов риска и достигающее при комбинации 12 факторов 80,6%.

Научно-практическая значимость работы. Получены данные о высокой частоте, латентном течении и о структуре поражения почек у больных ИБС при использовании критериев ХБП (КОО<31, 2002 г.), об отсутствии диагностики ХБП на догоспитальном этапе в 100% случаев. Доказана роль исходно сниженной менее 63,0 мл/мин СКФ как основного фактора риска развития ОПП у больных ИБС, подвергающихся оперативной реваскуляризации коронарных сосудов. Доказанная роль сниженного уровня исходной СКФ для оценки риска развития ОПП, а ДСКФ — для оценки темпов прогрессирования ХБП, нацеливают врачей на использование данных показателей с целью профилактики развития ОПП и для оценки эффективности нефропротекции у больных ХБП. Для ранней диагностики непротеинурического варианта ИБП у больных ИБС целесообразно использовать показатель деструкции мембран - фосфолипидурию.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хроническая болезнь почек у больных ИБС имеет высокую распространенность (71,9%) и у 43,2% больных выявляется на поздних стадиях (Ш-У). В структуре ХБП у больных ИБС 30,8% составляет ишемическая болезнь почек.

2. Ишемическая болезнь почек у больных ИБС имеет латентное течение, протекает по непротеинурическому варианту поражения почек без изменений в осадке мочи, имеет прогрессирующий характер течения.

3. Риск развития ишемической болезни почек у больных ИБС возрастает при комбинации факторов риска: АГ высокой степени, возраст старше 56,5 лет, мужской пол, длительность ИБС более 1,3 лет, АГ более 7,5 лет, гиперхолестеринемия > 4,6 ммоль/л, гиперЛПНП > 2,88 ммоль/л, снижение ЛПВП < 0,87 ммоль/л.

4. Мембранные нарушения при ИБП характеризуются появлением фосфолипидурии и нарастанием этаноламинурии, что позволяет использовать тесты дестабилизации мембран для ранней диагностики ИБП.

5. Основным фактором риска развития острого повреждения почек

является исходно сниженная функция почек - СКФ менее 63,0 мл/мин. При ее сочетании с высокой степенью АГ, длительностью АГ >5,2 лет, ИБС >2,9 лет, наличием сахарного диабета, снижением уровня ЛПВП <0,9 ммоль/л, повышением уровня ХС >3,4 ммоль/л, ЛПНП >2,5 ммоль/л, ТГ >1,3 ммоль/л, избыточной массой тела/ожирением (ИМТ >24,7 кг/м2), возрастом старше 59,7 лет, нарастанием креатинина сыворотки крови >90,2 мкмоль/л -вероятность развития ОПП возрастает до 80,6%.

Апробация работы. Результаты работы обсуждены и доложены на VII Конференции РДО «Неделя нефрологии в Москве-2011» (Москва, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 2012); Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2011-2012); 87-ой Всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2013); У-ой Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2013); IV Всероссийском съезде врачей общей практики (семейных врачей) (Казань, 2013).

Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практическую деятельность поликлиники №20 г. Казани, отделений кардиологии и терапии ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД РФ по РТ». Материалы диссертации используются в преподавании тем по терапии, общей врачебной практике, нефрологии, кардиологии на кафедре общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Минздрава России.

Публикации материалов исследования. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 4 - в периодических изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Личный вклад автора. Приведенные в диссертационной работе данные получены лично автором или при личном участии автора на всех этапах работы: формирование цели и задач, отбор пациентов для исследования, организация и проведение клинического обследования, анализ данных лабораторного и инструментального исследования, статистическая обработка и оценка полученных результатов, обобщение результатов, написание публикаций по теме исследования.

Достоверность полученных данных подкреплена проведением достаточного объема исследований с отбором оптимального числа пациентов и применением методов статистической обработки.

Статистический анализ проведен методом вариационной статистики. Коэффициент корреляции определяли по методу Пирсона (г) и методу ранговой корреляции Спирмана (р). Для изучения факторных влияний использовали метод пошаговой множественной регрессии. Достоверность различий между группами оценивалась с помощью критерия Стьюдента (t).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 256 источников (135 отечественных и 121 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 20 рисунками, 1 клиническим примером.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование проводилось на базе кардиохирургического отделения ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», нефрологического кабинета поликлинического отделения и нефрологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ.

Клиническая характеристика обследованных лиц. Группу наблюдения составили 257 пациентов, М/Ж=183/74, в возрасте от 38 до 95 лет (61,8±0,6 лет), поступивших в кардиологическое и кардиохирургическое отделения с ИБС: с прогрессирующей стенокардией - 244 пациента (95%), с острым инфарктом миокарда - 13 пациентов (5%). Имели в анамнезе острый инфаркт миокарда 234 пациента (91,1%). Длительность заболевания 8,1±0,5 лет. Пациенты обследованы в стационаре после стабилизации состояния и на амбулаторном этапе через 3 месяца после выписки из стационара.

Функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения оценивался согласно классификации Канадского кардиологического общества (1976 год). ФК стенокардии напряжения после стабилизации состояния в стационаре были следующие: ФК II - 32 пациента (13,1%), ФК III - 186 (76,2%), ФК IV -26 (10,7%). Диагноз ИБС верифицирован после проведения коронароангиографии у 202 пациентов с ИБС (78,6%): у 183 пациентов (90,6%) выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, им рекомендована оперативная реваскуляризация коронарных артерий; у 19 больных (9,4%) показаний к операции не выявлено.

АГ имели 233 пациента (90,7%): I степени - 17 (7,3%); II - 48 (20,6%);

III - 168 (72,1%). Распределение пациентов по стадиям ХСН: I - 210 пациентов (81,7%); II А - 47 (18,3%); по ФК ХСН: ФК II - 225 (87,6%), III -32 пациента (12,4%). Имели сахарный диабет 46 больных (17,9%).

Контрольная группа - 30 здоровых человек (М/Ж=3/1) в возрасте от 45 до 68 лет (59,3±0,6 лет). Группы не различались по возрасту и полу. В исследование не включали больных с наличием хронических заболеваний почек в анамнезе, хронической сердечной недостаточности II B-III стадий, пациентов с ИБС после оперативной реваскуляризации коронарных сосудов.

Методы исследования: анамнез, клиническое обследование, лабораторное обследование: общий анализ крови и мочи, анализ мочи на микроальбуминурию, биохимические показатели (уровень глюкозы, креатинина, мочевины, показатели липидного обмена). Функцию почек оценивали по уровню СКФ по формуле Кокрофта-Голта. ХБП и ее стадию устанавливали по критериям K/DOQI (2002 г.). Инструментальное обследование: ультразвуковое исследование почек с подсчетом объема по формуле Дергачева А.И. (1995); радиоизотопная реносцинтиграфия; ультразвуковая допплерография сосудов почек; ангиография сосудов почек.

Диагноз ишемической болезни почек устанавливали по критериям преимущественно одностороннего или двухстороняего гемодинамически значимого стеноза почечных артерий более 70% (Сидоренко Б.А., 2007). В целях ранней диагностики ИБП в исследование включали также пациентов со стенозом более 50% (Шилов Е.М., 2008; Фомин В.В., 2008).

Фосфолипидная дестабилизация мембран исследована по уровню этаноламина в крови и моче, липоидного фосфора в моче. Количественное определение свободного ЭА в крови (мг%) и моче (мг/л) осуществляли по реакции с бензохиноином в модификации Барсегяна Г.В. (1965). Количественное определение липоидного фосфора в моче (мг/мл) осуществляли по методике биотеста «Лахема».

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета программ «Statistica» (Версия 6.0), «Biostat» (Версия 4.03). Статистический анализ проведен методами параметрической и непараметрической статистики. Определялись основные статистические характеристики: среднее значение, ошибка среднего, стандартное отклонение. Достоверность результатов исследования подтверждена определением t-критерия Стьюдента. Применен корреляционный анализ по методу Пирсона, ранговая корреляция Спирмена с вычислением коэффициентов корреляции и их достоверности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Пациенты с ИБС не имели жалоб со стороны почек и мочевых путей. При целенаправленном опросе у 19 пациентов (7,4%) выявлена стабильная никтурия. Артериальную гипертензию имели 233 пациента (90,7%), у 72,1% - III степени. Длительность АГ составила 12,4±0,6 лет. Уровни САД и ДАД (соответственно, 162,2±2,1 и 101,6±0,9 мм рт. ст.) были выше, чем в контрольной группе (119,8±2,2 и 75,9±1,6 мм рт. ст., р<0,001). Все больные ИБС получали антигипертензивную терапию, однако уровень САД и ДАД при поступлении в стационар был значительно выше достигнутого на амбулаторном этапе, так как часть пациентов поступала на фоне гипертонического криза. Курили 53 пациента с ИБС (20,6%) (табл. 1).

Таблица 1. Клипнко-лабораторные данные пациентов с ИБС

" •——Группы Показатели ~ ~—--------------- Группа наблюдения, п=257 Контрольная группа, п=30

Пол: М/Ж, п 183/74(2,5/1) 20/10 (2/1)

Возраст (лет) 61,8±0,6 59,3±0,6

Длительность АГ (лет) 12,4±0,6 -

ИМТ (кг/м2) 28,5±0,25 22,1± 0,25""

Креатинин крови (мкмоль/л) 113,4±2,0 90,2±2,5""

Мочевина (ммоль/л) 7,49±0,22 4,2±0,Г"

СКФ (мл/мин) 70,2±1,2 92±3,5*"

Объем почек (мм3) 132±1,99 143,7± 2,8'

Относительная плотность мочи 1015,5±0,36 1020,4±1,Г"

Т шах (сек.) 4,5±0,3 3,5±0,2

Т 'А (сек.) 16,5±2,2 12,4±0,2

Примечание: -р<0,05; -р<0,001.

СКФ в группе наблюдения составила 70,2±1,2 мл/мин и была снижена по сравнению с контрольной группой (92±3,5мл/мин), р<0,001: СКФ > 90 мл/мин имели 40 пациентов (15,5%); в пределах 89-60 мл/мин - 137 (53,4%). У пациентов с ХБП II стадии отсутствовали структурные изменения почек и/или протеинурия, однако у 80 (41,0%) была гипостенурия. III стадию ХБП имели 69 больных (26,8%), IV-V - 11 (4,3%). Изменений в осадке мочи не выявлено. Протеинурия выявлена у 4 пациентов (1,5%): у двух из них с диабетической нефропатией, у двух — с гипертонической нефропатией. Относительная плотность мочи в группе наблюдения составила 1015,5±0,36 и была снижена по сравнению с контролем (1020,4±1,1, р<0,05), причем у 72

больных (28,0%) была менее 1012. Объем почек в группе наблюдения был на 11,7 мм3 меньше, чем в контрольной. Удлинен период полувыведения РФП по реносцинтиграфии, однако разница вышеуказанного показателя группы наблюдения (16,5±2,2 сек.) и контрольной группы (12,4±0,2 сек.) недостоверна (р>0,05). Таким образом, у 84 больных ИБС была выявлена ХБП по критериям КЛЮС>1 (2002 г.).

У 67 больных ИБС (26,1%) по результатам УЗДГ почечных сосудов выявлены следующие изменения: у 46 (68,6%) — стенозы от 30 до 90% диаметра просвета почечных артерий, у 5 (7,5%) — окклюзия почечной артерии и сморщивание почек; у 16 (23,9%) - повышение индексов резистентности (табл. 2).

Таблица 2. Гемодинамика почек у пациентов с ИБС

~~ Группы Показатели Пациенты с изменениями со стороны сосудов почек, п=67 Пациенты без изменений со стороны сосудов почек, п=190

Диаметр правой ПА, см 0,44±0,003 0,51±0,0004""

Диаметр левой ПА, см 0,46±0,003 0,52±0,0009"'

ЛСК правой ПА, мл/сек 163,4±7,4 ' 104,9±0,3"*

ЛСК левой ПА, мл/сек 139,8±5,9 101,1±0,3""

Индекс резистентности правой ПА 0,70±0,008 0,60±0,0002""

Индекс резистентности левой ПА 0,72±0,01 0,60±0,0001'"

Степень стеноза правой ПА, % 67,0±1,0 -

Степень стеноза левой ПА, % 61,0±1,4 -

Примечание: ЛСК - линейная скорость кровотока, ПА - почечная артерия; — р<0,001.

Ангиография почечных артерий была проведена у 35 пациентов (52,2%) с подозрением на ИБП, диагноз ИБП подтвержден у всех пациентов. У 32 (47,8%) ангиография не проведена из-за тяжести состояния по основному заболеванию или снижению функции почек (ХБП IV-V ст.).

Оценка функции почек у 67 больных с изменениями в сосудах почек показала, что СКФ > 90 мл/мин имели 5 пациентов (7,5%), СКФ 89-60 мл/мин - 26 больных (38,8%), СКФ, соответствующую III стадии ХБП, - 27 (40,3%), IV - 8 (11,9%), V — 1 (1,5%). Так как диагноз ишемической болезни почек мы устанавливали • по критериям преимущественно одностороннего или двухстороннего гемодинамически значимого стеноза почечных артерий более 50%, диагноз ИБП установлен у 57 пациентов с ИБС (22,2%) после проведения ангиографии почечных артерий, несмотря на СКФ > 60 мл/мин у 21 пациента (36,8%). У 10 пациентов гемодинамически значимый стеноз (>

50%) не выявлен, однако и у них имелось снижение относительной плотности мочи, что указывало на начальные тубулоинтерстициальные изменения.

Обследование почек у 257 больных ИБС позволило диагностировать ХБП по критериям K/DOQI у 105 пациентов (40,8%): I стадии - у 3 больных со стенозами почечных артерий (2,9%); II - у 22 пациентов (20,9%), из них у 4 с диабетической и/или сочетанной с Гн нефропатией и у 18 — со стенозами почечных артерий ; I1I-V — у 80 (76,2%), в том числе у 36 - с ИБП.

При сравнении больных ИБС с ХБП (п=105) и без ХБП (п=152) возраст больных с ХБП (65,3±0,9 лет) оказался старше, чем без нее (58,9±0,7 лет), р<0,001. Пациенты с ХБП имели большую длительность ИБС (9,3±0,8 и 7,2±0,6 лет, р<0,05) и АГ (13,9±0,9 и 10,3±0,7 лет, р<0,001), уровень САД (160,9±3,1 и 145,6±2,8 мм рт.ст., р<0,001). Оценка липидного спектра у пациентов с ХБП и без ХБП показала, что пациенты различаются по уровню ХС (5,7±0,1 и 4,9±0,09 ммоль/л, р<0,001), ЛПНП (3,5±0,09 и 2,9±0,08 ммоль/л, р<0,001) и ЛПВП (1,01±0,02 и 0,96±0,02 ммоль/л, р<0,01).

Сравнительная оценка относительной плотности мочи выявила разницу между группами с ХБП и без ХБП (1014,0±0,6 и 1016,3±0,4, соответственно, р<0,01). Таким образом, 80 больных из 152 пациентов, М/Ж=66/14, 58,7±0,9 лет, имели СКФ, соответствующую I-II стадии ХБП, и снижение относительной плотности мочи (1012,7±0,4) при отсутствии жалоб, клинических проявлений, лабораторных признаков патологии почек. Мы сравнили пациентов с гипостенурией (п=80) и без гипосгенурии (группа сравнения, п=72). Пациенты с гипостенурией имели более длительный стаж ИБС (8,2±0,9 лет) - на 2,5 года больше, чем в группе сравнения (5,7±0,7 лет, р<0,05) и АГ с длительностью 9,7±0,8 лет, которая не различалась от группы сравнения (11,2±1,1 лет), р>0,05. Пациенты различались по уровню ХС (5,0±0,1 и 4,6±0,1 ммоль/л, соответственно, р<0,01) и ЛПНП (2,7±0,1 и 3,1±0,1 ммоль/л, р<0,01).

Оценка концентрационной функции почек выявила разницу в показателях относительной плотности мочи между группами (1012,7±0,4 и 1021,8±0,3, соответственно, р<0,001). Средний уровень СКФ у пациентов с гипостенурией составил 80,4±1,5 мл/мин: 19 пациентов (23,75%) имели СКФ, соответствующую I стадии ХБП, и 61 (76,25%) - II. Объем почек в группах не различался (136,7±3,7 и 143,4±3,4 мм3, р>0,05), однако у 36,25% пациентов выявлено уменьшение объема почек и повышение их эхогенности.

Исходя из полученных данных видно, что пациенты имеют снижение

концентрационной функции почек при сохранной СКФ в сочетании с уменьшением объема почек, их повышенной эхогенностью. Дообследование выявило наличие микроальбуминурии (218,5±14,3 мг/мл). Это позволило нам диагностировать у 80 пациентов гипертоническую нефропатию, в том числе в сочетании с диабетической нефропатией - у 12 больных СД 2 типа.

Из 80 больных ИБС с ХБП III-V ст. 45% (36 больных) составили пациенты с ИБП. У 44 пациентов с ИБС (17,1%) наличие ХБП установлено только на основании снижения СКФ < 60 мл/мин, однако при дообследовании было выявлено уменьшение объема почек и повышение их эхогенности, что свидетельствовало о наличии нефросклероза. У 2 пациентов была диагностирована диабетическая нефропатия, ХБП III ст.; у 39 — гипертоническая нефропатия: ХБП III ст. - у 37, IV - у 2 больных ИБС. Сочетание гипертонической и диабетической нефропатий выявлено у 5 пациентов с ХБП III стадии.

Таким образом, обследование почек у 257 больных ИБС позволило диагностировать ХБП у 185 пациентов (71,9%): I ст. - у 22 пациентов (11,9%), из них у 18 — гипертоническую нефропатию, у 3 - стенозы почечных артерий, у 1 - сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; II -у 83 (44,9%), из них у 52 — гипертоническую нефропатию, у 18 - стенозы почечных артерий, у 13 — сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; III - у 69 (37,3%), из них у 27 - ИБП, у 35 - гипертоническую нефропатию, у 2 — диабетическую нефропатию и у 5 — сочетание диабетической и гипертонической нефропатий; IV-V - у 11 (5,9%), из них у 9 - ИБП и у 2 - гипертоническую нефропатию. Обращает на себя внимание, что ХБП III-V ст. имел каждый второй больной ИБС (43,2%). ИБП выявлена у 30,8% больных ИБС с ХБП (рис.1).

а ибп

ЕЗГн ВДн

□ Сочетание Дн+Гв

Рис. 1. Структура хронической болезни почек у пациентов с ИБС.

У 257 пациентов с ИБС были выявлены нарушения липидного обмена: уровень ХС составил 5,2±0,07 ммоль/л, ЛПНП - ЗД4±0,05 ммоль/л, ЛПОНП

- 0,78±0,03 ммоль/л, ТГ - 2,00±0,05 ммоль/л, ЛПВП - 0,98±0,01 ммоль/л. Уровни ХС, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ были выше, а ЛПВП - ниже по сравнению с контрольной группой. Согласно классификации гиперлипидемий ВОЗ IIa тип диагностирован у 101 пациента (39,3%), IIb - у 130 (50,6%), IV - у 17 (6,6%), V - у 1 пациента (0,4%). Изолированное снижение ЛПВП имели 6 пациентов с ИБС (2,3%). Гиполипидемическую терапию получали нерегулярно и не контролировали уровень ХС 146 пациентов (56,8%), 111 (43,2%) - регулярно, но лишь 17 достигли целевого уровня ЛПНП, 2 пациента (0,8%) достигли целевых уровней липидов.

Функция почек у больных ИБС изучена в зависимости от уровня ЛПНП в 2 группах: 1 - 17 человек (6,6%) с достигнутым целевым уровнем ЛПНП; 2 - 240 человек (93,4%) с уровнем ЛПНП > 1,8 ммоль/л. У больных ИБС с ГЛП функция почек ниже (69,5±1,3 мл/мин), а объем почек меньше (130,7±2,1 мм3), чем без ГЛП (80,3±4,6 мл/мин и 153,1±5,6 мм3, соответственно), следовательно, дис- и гиперлипидемия взаимосвязаны с формированием нефросклероза и снижением функции почек.

Особенности клинических проявлений и течения ИБП у пациентов с ИБС изучены в 2 подгруппах: 1 подгруппа - с ИБП и 2 подгруппа - без ИБП (табл. 3). Выявлено, что в 1 подгруппе возраст больных (65,8±1,2 лет) был на 5,4 лет больше, чем без ИБП (60,4±0,7 лет), р<0,001, а длительность ИБС до диагностики ИБП (10,0±1,2 лет) оказалась на 2,3 года больше по сравнению со 2 подгруппой (7,5±0,5 лет), р<0,05, то есть возраст пациентов и продолжительность ИБС относятся к факторам риска ИБП.

Таблица 3. Сравнительная характеристика больных наблюдаемых групп

——______________Групп ы Показатели Пациенты с ИБП, п=57 Пациенты без ИБП, п=200 Контрольная группа, п=30

11ол (М/Ж), п 30/27(1,1/1) 154/46 (3,3/1) 3/1

Возраст (лет) 65,8±1,2 60,4±0,7"' 59,3±0,6

Длительность ИБС (лет) 10,0±1,2 7,5±0,5* -

АГ, п (%) 56 (98,2%) 177 (88,5%) -

САД (мм рт. ст.) 169,7±3,5 145,3±2,3"' 119,8±2,2

ДАД (мм рт. ст.) 97,9±2,0 84,5±1,1"* 75,9±1,6

Длительность АГ (лет) 17,4±1,3 10,1±0,6*" -

Курение, п (%) 6 (10,5%) 49 (24,5%)' -

ИМТ (кг/м2) 27,2±0,5 28,6±0,3 22,1± 0, 25^

Сахарный диабет, п (%) 6 (10,5%) 35 (17,5%)' -

Примечание: достоверность разницы показателей между подгруппами: -р<0,05, -р< 0,001; между 1 подгруппой и контрольной группой: - р< 0,001.

Анализ липидограммы выявил нарушения липидного обмена по сравнению с контрольной группой, а в 1 подгруппе уровень ХС и ЛПНП был выше по сравнению с пациентами 2 подгруппы (рис. 2), что подтверждает роль нарушений липидного обмена в развитии как ИБС, так и ИБП, однако степень нарушений оказалась выше при ИБП.

5,86"*

- р<0,001

3,8*

V

13

0,96 1,"5"*

в

О Контрольная группа О Пациенты без ИБП ■ Пациенты с ИБП

1,98 2,05

и

Холестерин ЛПВП ЛПНП ТГ

Рис. 2. Показатели липидного обмена у больных наблюдаемых групп.

Микроальбуминурия выявлена только у 15 пациентов с ИБП (26,3%), что можно объяснить сниженным кровотоком в почечных артериях и, соответственно, отсутствием внутриклубочковой гиперфильтрации и гипертонии, которые являются основным механизмом микроальбуминурии. В обеих подгруппах относительная плотность мочи была снижена по сравнению с контролем, без различий между группами (1014,1±0,8 и 1015,8±0,4, р>0,05). СКФ была снижена в обеих подгруппах, но в t подгруппе (55,8±2,4 мл/мин) ниже, чем во 2-ой (74,1±1,4 мл/мин) и соответствовала III стадии ХБП. Объем почек у больных с ИБП (116,2±3,8 мм3) был меньше, чем без ИБП (136,1±2,3 мм3) на 19,9 мм3, что отражает развитие нефросклероза.

У больных ИБС с ХБП III стадии 36 больных (45%) имели ИБП. В то же время у 21 больного с ИБП (36,8%) функция оказалась либо сохранной (> 90 мл/мин у 3 пациентов), либо незначительно сниженной (60-89 мл/мин у 18 пациентов), то есть сохранная или относительно сохранная СКФ также не позволяет исключить ИБП.

Для выявления факторов риска развития ИБП у пациентов с ИБС проведено сравнение в 2 подгруппах: 1 - 57 пациентов с ИБП, М/Ж=30/27,

49-95 лет (65,8±1,2 лет); 2-72 пациента без ХБП, М/Ж=60/12, 44-81 лет (59,3±1,1 лет). Возраст пациентов с ИБП оказался старше, чем без ХБП, на 6,5 лет, р<0,001, т.е. ИБП развивалась в более старшем возрасте.

Длительность ИБС у пациентов с ИБП (10,0±1,2 лет) была на 4,3 года больше, чем у пациентов без ХБП (5,7±0,7 лет), р<0,001. Выявлена разница в уровне САД (169,7±3,5 и 146,9±4,3 мм рт. ст., соответственно, р<0,001) и ДАД (97,9±2,0 и 89,3±2,3 мм рт. ст., р<0,05). Длительность АГ была больше в подгруппе пациентов с ИБП (17,4±1,3 лет), чем у пациентов без ХБП (11,2±1,1 лет), р<0,001. Следовательно, возраст, длительность ИБС и АГ являются факторами риска ИБП.

Сравнительный анализ показателей липидного обмена в подгруппах выявил разницу в уровне ХС, который был выше на 0,86 ммоль/л в подгруппе с ИБП (5,86±0,1 ммоль/л, р<0,001), уровне ЛПВП (1,05±0,02 и 0,95±0,02 ммоль/л, р<0,01) и ЛПНП (3,8±0,1 и 2,7±0,1 ммоль/л, р<0,001), т.е. на формирование стеноза почечных артерий влияют нарушения липидного обмена, в первую очередь, повышение уровня ХС, ЛПНП и снижение ЛПВП.

Функция почек у пациентов с ИБП была снижена по сравнению с пациентами без ХБП: относительная плотность мочи (1014,1±0,8 и 1021,8±0,3, соответственно, р<0,001); уровень СКФ составил 55,8±2,4 мл/мин. Объем почек у пациентов с ИБП был на 27,2 мм3 меньше по сравнению с пациентами без ХБП (116,2±3,8 и 143,4±3,4 мм3, соответственно, р<0,001), а эхогенность почек - выше.

Для выявления факторов прогрессирования ИБП проведен сравнительный анализ в двух подгруппах в зависимости от уровня СКФ: 1 — < 60 мл/мин и 2 - > 60 мл/мин. Пациенты в 1 подгруппе оказались старше (68,0±1,5 лет), чем во 2 подгруппе (63,2±1,3 лет), р<0,05; а уровень ЛПНП -выше (3,8±0,1 и 3,3±0,2 ммоль/л, р<0,05), что говорит о важной роли повышения ЛПНП в развитии и прогрессировании ИБП. В обеих подгруппах концентрационная функция почек была снижена (1014,1±0,9 и 1015,5±1,1, соответственно, р>0,05). Объем почек у пациентов с ХБП III-V ст. был меньше (П4,4±4,9 и 123,8±4,6 мм3, р<0,05). Таким образом, факторы риска развития и прогрессирования ИБП оказались едиными и для ИБС, однако ИБП развивалась позже и при более выраженных нарушениях липидного обмена.

Уровни ФЛ мочи, ЭА крови и мочи исследованы у 32 больных ИБП в сравнении с пациентами с Гн и с контрольной группой (табл.4).

Таблица 4. Показатели фосфолипидной дестабилизации цитомембран

—-„^Группы Показатели — Пациенты с ИБП, п=32 Пациенты с Гн, п=32 Контрольная группа, п=24

ЭА крови, мг% 26,0±1,5 28,1±0,6 26,4±1,1

ЭА мочи, мг/л 160,5±5,9"' 125,3±12,Г°а"" 43,8±2,0

ФЛ мочи, мг/мл 0,14±0,01" 0,08±0,008ааа~" 0,0006±0,0001

Примечание: достоверность разницы показателей между группой пациентов с ИБП и контрольной группой: р<0,01; ***- р<0,001; между группой пациентов с Гн и контрольной группой: апо- р<0,001; между группами пациентов с ИБП и Гн: "*- р<0,01; ~>А—р<0,001.

Анализ полученных данных выявил отсутствие изменения уровня ЭА крови как у пациентов с ИБП и Гн, так и у здоровых, что указывает на отсутствие зависимости его уровня от изменений паренхимы почек. Уровни ЭА мочи и ФЛ мочи у пациентов с ИБП были выше по сравнению с контрольной группой и с пациентами с Гн. Полученные данные о появлении ФЛ в моче лишь у больных ИБП и Гн исключают сывороточное происхождение ФЛ, свидетельствуют об их почечном происхождении. Фосфолипидурия выражена несколько больше у пациентов с ИБП в связи с воздействием двух факторов - АГ и ишемии, обусловленной атеросклеротическим поражением почечных артерий.

Уровень ЭА мочи коррелировал с возрастом пациентов (г=0,26, р<0,001), уровнем САД (г=0,12, р<0,05) и ДАД (г=0,13, р<0,05), повышением креатинина крови (г=0,23, р<0,001) и снижением СКФ (г=-0,15, р<0,05). ФЛ мочи коррелируют с уровнем САД (г=0,51, р<0,05), длительностью АГ (г=0,11, р<0,05), уровнями ХС (г=0,29, р<0,001), ЛПНП (г=0,47, р<0,05), ИМТ (г=0,59, р<0,001), повышением креатинина крови (г=0,13, р<0,05).

Таким образом, у больных ИБП выявляется дестабилизация мембран по показателям фосфолипидурии и этаноламинурии. Данный факт свидетельствует о преобладающем поражении почечной ткани. Этаноламинурия выявляется у здоровых, повышается у больных при ХБП (в том числе и ИБП) и является неспецифическим показателем дестабилизации мембран. Фосфолипидурия отсутствует у здоровых, появляется у больных ИБП независимо от уровня СКФ, в том числе на ранних стадиях ХБП, то есть является ранним, самостоятельным симптомом поражения почек.

При анализе риска острого повреждения почек у больных ИБС после реваскуляризации коронарных сосудов группу наблюдения составили 28 пациентов, М/Ж=1/1, 69±1,7 лет, у которых развилось ОПП: после экстренного стентирования у 10 пациентов (35,7%), поступивших в

стационар по неотложным показаниям с ОИМ; у 18 пациентов, поступивших в стационар с прогрессирующей стенокардией: после АКШ в сочетании с МКШ - у 13 пациентов (46,4%) и после АКШ - у 5 (17,9%). Группа сравнения - 28 пациентов, М/Ж=6/1, 56,8±1,7 лет, с сохранной функцией почек после реваскуляризации коронарных сосудов.

Согласно классификации ОПП RIFLE, у 28 больных ИБС с развившимся ОПП установлены следующие стадии: риска - у 6 пациентов (21,4%), повреждения - у 16 (57,2%), недостаточности - у 6 (21,4%).

Длительность ИБС в наблюдаемой группе составила 9,1±1,2 лет, в группе сравнения — 5,4±1,3 лет, р<0,05. Уровень САД при поступлении составил в группах, соответственно, 200±6,7 и 174,4±5,9 мм рт. ст. (р<0,05), уровень ДАД - 104±2,3 и 96,8±2,5 мм рт. ст. (р<0,05). После коррекции в предоперационном периоде уровень САД составил 155±10,5 и 143±9,2 мм рт. ст. (р>0,05); ДАД - 89±6,7 и 84±7,1 мм рт. ст., соответственно (р>0,05). Сахарным диабетом страдали 13 пациентов (46,4%) группы наблюдения, из них 5 (38,5%) - диабетической нефропатией. Во 2 группе сахарным диабетом страдали 2 пациента (7,1%), диабетическая нефропатия не выявлена.

Уровень ЛПНП в группе наблюдения был выше (3,13±0,12 ммоль/л), чем в группе сравнения (2,55±0,2 ммоль/л), р<0,05. Исходный уровень СКФ в группе наблюдения (63,0±3,3 мл/мин) был ниже, чем в группе сравнения (88,6±3,3 мл/мин), р<0,001. У 11 пациентов (39,3%) СКФ была < 60 мл/мин. Объем почек в группе наблюдения (129,5±4,8 мм3) оказался меньше, чем в группе сравнения (144,1±2,7 мм3), р<0,05. Эхогенность паренхимы почек была повышена в обеих группах. Таким образом, снижение СКФ менее 60 мл/мин, уменьшение объема почек и повышение эхогенности паренхимы почек у 39,3% больных группы наблюдения свидетельствовали о наличии ХБП и нефросклероза, несмотря на отсутствие в анамнезе заболеваний почек и изменений в моче. При дообследовании в стационаре у данных больных выявлены гипертоническая, ишемическая, диабетическая или сочетанная нефропатии, которые явились причиной ХБП (рис.3).

18,2%

45,4%

27,3%

В Ишемическая нефропатия И Диабетическая нефропатия

Ш Сочетанная нефропатия О Гипертоническая нефропатия

Рис. 3. Структура ХБП у пациентов 1-ой подгруппы (СКФ < 60 мл/мин).

Корреляционный анализ ОПП с 14 вероятными факторами риска: возрастом, длительностью ИБС и АГ, наличием ХСН, СД, курением, уровнями САД и ДАД, ИМТ; лабораторными показателями (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ); исходной СКФ — показал, что достоверная сильная положительная корреляционная связь выявлена лишь с исходной СКФ (г=0,76, р<0,001) (рис. 4).

Рис. 4. Взаимосвязь развития ОПП в послеоперационном периоде с клинико-лабораторными показателями у больных ИБС (п=28).

Поскольку у большинства наблюдаемых пациентов выявлено сочетание факторов риска, мы провели многофакторный регрессионный анализ влияния анализируемых факторов риска на развитие ОПП. Развитие ОПП с вероятностью 80,6% возможно при комбинации следующих факторов: исходная СКФ 63,0 мл/мин (К]=17,б%), высокая степень АГ - повышенные уровни САД (К]=11,3%) и ДАД (^=7,92%), наличие СД 03=7,53%), длительность АГ > 5,2 лет (^=7,45%), снижение уровня ЛПВП < 0,9 ммоль/л (К]=6,1Л%), повышение уровня ТГ > 1,3 ммоль/л (К^'=5,4%), длительность ИБС > 2,9 лег (К]=4,82%), ИМТ > 24,7 кг/м2 (К]=3,87%), повышение ЛПНП > 2,5 ммоль/л (^=3,64%), возраст пациентов старше 59,7 лет (К]=2,25%), нарастание креатинина сыворотки крови > 90,2 мкмоль/л (1^=1,11%), повышение уровня ХС > 3,4 ммоль/л (^'=0,95%). Не выявлено влияния на развитие ОПП фактора ХСН, возможно, из-за отсутствия в группе

наблюдения тяжелой ХСН и фактора курения, поскольку у части пациентов на момент обследования данный фактор отсутствовал.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая болезнь почек у пациентов с ИБС имеет высокую распространенность (71,9%), в том числе 30,8% из них имеют ишемическую болезнь почек.

2. Пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска развития ишемической болезни почек, которая выявляется у 22,2% больных ИБС и у 30,8% - при ИБС с ХБП. Особенностью течения ИБП является непротеинурический вариант поражения почек, раннее нарушение концентрационной функции почек, прогрессирующее течение; уменьшение объема почек с повышением их эхогенности.

3. Риск развития ишемической болезни почек у больных ИБС возрастает при комбинации факторов риска: АГ высокой степени, возраст старше 56,5 лет, мужской пол, длительность ИБС более 1,3 лет, АГ более 7,5 лет, гиперхолестеринемия > 4,6 ммоль/л, гиперЛПНП > 2,88 ммоль/л, снижение ЛПВП < 0,87 ммоль/л.

4. Показатели дестабилизации цитомембран при ишемической болезни почек выше в моче, чем в крови, что говорит о преимущественной дестабилизации цитомембран почечной ткани, характеризуются появлением фосфолипидурии и нарастанием этаноламинурии. Фосфолипидурия появляется у больных с ИБС при поражении почек на ранних стадиях ХБП и может быть использована для ранней диагностики развития нефропатии при ИБС.

5. Пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска развития острого повреждения почек и летального исхода (25%) после операций реваскуляризации коронарных сосудов. Основным фактором риска развития ОПП является исходно сниженная функция почек — СКФ менее 63,0 мл/мин (г=0,76). При ее сочетании с высокой степенью АГ (САД, г=-0,51; ДАД, г=-0,33), длительностью АГ > 5,2 лет (г=-0,28), ИБС > 2,9 лет (г=-0,35), наличием сахарного диабета (г=0,30), снижением уровня ЛПВП < 0,9 ммоль/л (г=-0,28), повышением уровня ХС > 3,4 ммоль/л (г=-0,03), ЛПНП > 2,5 ммоль/л (г=-0,30), ТГ > 1,3 ммоль/л (г=0,32), избыточной массой тела/ожирением (ИМТ > 24,7 кг/м2) (г=0,25), возрастом старше 59,7 лет (г=-0,30) - вероятность развития ОПП возрастает до 80,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ИБС для выявления ишемической нефропатии, кроме расчета СКФ, следует проводить радиоизотопную реносцинтиграфию и/или ультразвуковую допплерографию сосудов почек, а при подозрении на ИБП и отсутствии противопоказаний — ангиографию сосудов почек.

2. У больных ИБС для выявления ассоциированного поражения почек наряду с оценкой функции почек на соответствие критериям ХБП использовать определение фосфолипидов мочи.

3. Для принятия решения о выборе метода терапии (консервативное или оперативное лечение) и коррекции выявленных нарушений у пациентов с ИБС с показаниями к оперативной реваскуляризации коронарных сосудов необходимо оценивать степень риска развития острого повреждения почек и выявлять факторы риска острого повреждения почек (АГ, ИМТ, гиперЛПНП, рСКФ).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сигитова О.Н. Состояние почек у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Э.И. Бикмухамметова // Материалы IV Нац. конгресса терапевтов (Москва, 2-4 декабря 2009 г.). - Москва, 2009. - С. 226-227.

2. Сигитова О.Н. Значение ультразвуковой допплерографии и скорости клубочковой фильтрации в диагностике ишемической болезни почек у больных с ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, А.Г. Щербакова // Вестник современной клинической медицины: сборник научных трудов к III Всеросс. научно-практической конференции МСЧ МВД РФ с участием врачей РТ и междунар. участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинскон практике» (Казань, 15-16 октября 2010 г.). - Казань, 2010. - С. 28.

3. Сигитова О.Н. Состояние почечной функции при ишемической болезни сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, А.Г. Щербакова // Вестник современной клинической медицины: сборник научных трудов к III Всеросс. научно-практической конференции МСЧ МВД РФ с участием врачей РТ и междунар. участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (Казань, 15-16 октября 2010 г.). - Казань, 2010. - С. 29.

4. Богданова А.Р. Нарушения функции почек у больных ишемической болезнью сердца с показаниями к аорто-коронарному шунтированию // Сборник научных работ

студентов и молодых ученых Всеросс. научно-практической конференции с междунар. участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля «Актуальные вопросы медицинской науки». - Ярославль, 2010. - С. 189.

5. Богданова А.Р. Структурно-функциональные нарушения почек у больных ишемической болезнью сердца, направленных на аорто-коронарное шунтирование / А.Р. Богданова, О.Н. Сигитова // Молодые ученые в медицине: материалы XV Всеросс. научно-практической конференции (Казань, 2-3 апреля 2010 г.). - Казань, 2010. - С. 208.

6. Сигитова О.Н. Гемодинамика и функциональное состояние почек у пациентов с ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов, А.Р. Богданова, А.Г. Щербакова // Практическая медицина. - №3-1 (50). - 2011. - С. 108.

7. Сигитова О.Н. Клинико-лабораторные и функциональные ориентиры в диагностике ишемической болезни почек на догоспитальном этапе / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную фармакотерапию: сборник статей II Конгресса врачей первичного звена здравоохранения Юга России, VII Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России (Ростов-на-Дону, 17-18 ноября 2011 г.). -Росгов-на-Дону, 2011. -С. 341-342.

8. Богданова А.Р. Диагностика ишемической болезни почек у пациентов с ишемической болезнью сердца / А.Р. Богданова, О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов, Э.И. Бикмухамметова // Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии: сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО (Казань, 2324 мая 2011 г.). - Казань, 2011. - С.24-25.

9. Сигитова О.Н. Хроническая болезнь почек у взрослого населения республики Татарстан / О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов, Э.И. Бикмухамметова, А.Р. Богданова, Н.В. Мульдиярова // Актуальные вопросы нефрологии и заместительной почечной терапии: сборник научных трудов V Поволжской межрегиональной конференции РДО (Казань, 2324 мая 2011 г.). - Казань, 2011. - С. 95-96.

10. Сигитова О.Н. Функция и гемодинамическое состояние почек при ишемической болезни сердца со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий / О.Н. Сигитова, Е.В. Архипов, А.Р. Богданова // Материалы VI Нац. конгресса терапевтов (Москва, 23-25 ноября 2011 г.). - Москва, 2011. - С. 201.

11. Архипов Е.В. Оценка структурно-функционального состояния цитомембран нефроцитов по показателям фосфолилидной дестабилизации у больных ишемической болезнью сердца / Е.В. Архипов, А.Р. Богданова // Молодые ученые в медицине:

материалы XVII Всеросс. научно-практической конференции (Казань, 23-24 апреля 2012 г.).-Казань, 2012.-С. 17.

12. Сигитова О.Н. Оценка влияния артериальной гипертонии, гиперлипидемии на формирование нефропатии при ишемической болезни сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов, Э.И. Саубанова // Практическая медицина. - 2012. - Т.2, №8 (64). - С. 157-160.

13. Архипов Е.В. Ключевые аспекты ранней диагностики поражения почек при ИБС / Е.В. Архипов, О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова // Материалы VII Нац. конгресса терапевтов (Москва, 7-9 ноября 2012 г.). — Москва, 2012. — С.13-14.

14. Сигитова О.Н. Характеристика нефропатии у больных ишемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов, Э.И. Саубанова // Проблема кардиоренальных взаимоотношений в современной нефрологии: сборник тезисов Пленума Правления Науч. общества нефрологов России (Ульяновск, 15-16 ноября 2012 г.). - Ульяновск, 2012. - С. 123-124.

15. Богданова А.Р. Хроническая болезнь почек у пациентов с ишемической болезнью сердца / А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Актуальные вопросы медицинской науки: сборник научных работ студентов и молодых ученых Всеросс. научно-практической конференции с междунар. участием. - Ярославль, 2012. — С. 245.

16. Сигитова О.Н. Нарушения липидного обмена у больных ишемической болезнью сердца с развившимся после реваскуляризации коронарных сосудов острым повреждением почек / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова // Здоровье человека в XXI веке: сборник научных статей V-ой Росс, научно-практической конференции (Казань, 5-6 апреля 2013 г.). - Казань, 2013. - С. 790-795.

17. Богданова А.Р. Анализ риска развития острой почечной недостаточности у пациентов с ишемической болезнью сердца после оперативной реваскуляризации сердца / А.Р. Богданова, Е.В. Архипов, Э.И. Саубанова // Сборник тезисов 87-ой Всеросс. научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 21-22 марта 2013 г.). -Казань, 2013.-С. 94-95.

18. Сигитова О.Н. Острое повреждение почек у больных ишемической болезнью сердца после коронарной реваскуляризации: анализ факторов риска развития и исходов / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова // Клиническая нефрология.-2013.-№3.-С. 34-37.

19. Саубанова Э.И. Клинико-функциональное состояние и особенности структуры почек у больных гипертонической болезнью при протеинурическом и иепротеинурическом вариантах гипертонической нефропатии / Э.И. Саубанова, О.Н.

Сигитова, Е.В. Архипов, А.Р. Богданова // Практическая медицина. - 2013. — Т.1, №12 (69).-С. 105-108.

20. Сигитова О.Н. О факторах риска, особенностях течения н критериях диагностики ишемической болезни почек у больных ншемической болезнью сердца / О.Н. Сигитова, А.Р. Богданова, Е.В. Архипов // Архив внутренней медицины. - 2013. -Л» 5 (13). - С. 16-20.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ДАД — диастолическое артериальное давление

ИБП - ишемическая болезнь почек

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ЛГ1ВП — липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОПП - острое почечное повреждение

САД — систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ - триглицериды

ФЛ - фосфолипиды

ХБП - хроническая болезнь почек

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность Э А - этаноламин

Подписано в печать 18.02.2014. Форм. бум. 60x84 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 1802/1. Отпечатано с готового оригинал — макета в типографии «Вестфапика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92 e-mail: westfalika@inbox.ru