Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Дифференциация острых лейкозов взрослых, диагностика нейролейкемии и лейкозной инфильтрации почек

РГ6 од

2 7 УДИ '^о

ВОРОБЬЕВ ВАЛЕРИЙ ГРИГОРЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИЛДИЯ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ ВЗРОСЛЫХ, ДИАГНОСТИКА НЕЙРОЛЫШЕМИИ . И ЛЕЙКОЗНОЙ ИНФИЛЬТРАЦИИ ПОЧЕК

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Нижегородской государственной медицинской академии

А.И.Воробьев

А.Е. Баранов Г. И. Козинец А. К. Голенков

Ведущее учреждение: Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови. Киров.

Защита состоится "_"_ 1996 г. в __час

на заседании диссертационного совета Д.001.45.01 в Гематологическом научном центре РАМН,. Москва 125167 . Новозыковский проезд. 4а

С диссертацией можно ознакомиться' в библиотеке ПНЦ

Автореферат разослан "_"__1996 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета .. "

кандидат.биологических наук■ В. Д. Реук

Научный консультант - академик РАМН

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Сенсационный успех американских и английских гематологов .J.A.Aur и соавт., M.Hagfibin и соавт., J.F. Holland, 0. Gil-well; A.S.D.Spiers], которые'с помощью новой терапевтиче-' ой программы достигли высоких результатов в лечении детей, льных острым лимфобластным лейкозом (90-96% полных ремиссий 50% 5-летняя безрецидивная выживаемость), тем самым доказав инципиальную возможность излечения от грозного недуга, ока-лся неслучайным. Благодаря внедрению этой программы анало-чные высокие показатели лечения были получены в нашей стра-[А.И.Воробьев, ■• Д.Бриллиант], Франции [J.Bernard], Герма-и: 50% .детей, у которых достигнуты полные ремиссии, прожили лее -5 лет. В последнее десятилетие с разработкой принципов временной программной терапии острых лейкозов в гематологи-ской практике сохраняются стабильные, сравнительно высокие казатели лечения острых лейкозов взрослых. При остром лим-бластном лейкозе (0J1J1) частота достижения полных ремиссий ставляет 75-80%, 5-летняя безрецидивная выживаемость --39% [М.'А. Волкова и соавт., D. Holzer и соавт., R.E.Marcus и авт., R.Champlin, R. P. Gale; K.K.Hussein и соавт.]. При ост-м миелобластном лейкозе (0MJI) в среднем для всех больных оцент достижения полных ремиссий составляет 60-70 [А.А.Пе-лов и соавт., В.Г.Савченко-и соавт., Cassileth и соавт., Mandelli и соавт., J.P.Obrecht]. Контингент больных 0MJI с стигнутой ремиссией, переживших 5 лет, в среднем возрос до -25% [S.A.Evensen, Р.Stavern; M.J.Keating и соавт., Kyo. H.Dohy, 1988]. Возможность выздоровления от острого лей-за стала реальностью сегодняшнего дня.

Однако при 0ЛЛ взрослых - 20-25%, при 0МЛ-- 30-40% боль-х или погибают в первые 6 нед индукции ремиссии (ранняя ле-льность) или показывают резистентность к полихимиотерапии, йчас, после ретроспективной оценки стало очевидным, что ре-льтативность программной терапии детей, больных ОЛЛ, у аме-канских авторов была бы выше, если бы лечение проводили не однотипным протоколам, одинаковым при Т- и В-клеточных Л, а дифференцированно: для каждого иммунологического вари-та и субварианта свой индивидуальный, типоспецифический, отокол. Невозможность улучшения долгосрочных прогнозов пум дальнейшей интенсификации химиотерапевтических программ дукции диктует необходимость разработки принципиально новых дходов к программному лечению острых лейкозов.

Зависимость результативности лечения от типологичесга особенностей лейкозных клеток легла в основу идеи о типост цифической терапии острых лейкозов по принципу: для каждо: типа - своя, индивидуальная, адекватная терапия [Д. Пинкел W.A.Kamps, G.B.Humphrey]. Непременным условием успешной pa: работки типоспецифической терапии острых лейкозов являет< совершенствование идентификации отдельных субклассификацио! ных категорий (вариантов, субвариантов), определяющих особе! ности течения заболевания, характер ответа на химиотерапга долгосрочный прогноз.

Судьба больного острым лейкозом зависит не только адекватной терапии в период индукции и консолидации ремисси: но и от своевременной диагностики экстрамедуллярных локализ, ций лейкозного процесса - нейролейкемии и специфической и: фильтрации почек. - которые являются неблагоприятными про: ностическими факторами и предвестниками непродолжительных р миссий. Своевременная диагностика этих поражений имеет акт: альное значение для организации адекватной терапии больн, ■острыми лейкозами.

Актуальность теш исследования.

Острые лейкозы - группа часто встречающихся и самых зл .качественных опухолей человека. Современная химиотерапия по воляет достигать долгосрочные, более 5 лет, ремиссии у 20-3 больных, у остальных неизбежны рецидивы заболевания.

В настоящее время существуют два направления для разр. ботки путей повышения эффективности лечения острых лейкозо

Первое - это создание эмпирически подобранных режим сочетания интенсивной индукции с интенсивной консолидацией длительной поддерживающей терапией на фоне использования г мопоэтических ростовых факторов, других, индукторов диффере цировки и модификаторов биологического.ответа организма .

■ Второй направление - это разработка долговременных пр токолов адекватной типоспецифической химиотерапии, которая может осуществляться без исследований, направленных на изуч ние клинических особенностей, характера ответа на стандарта химиотерапию, факторов прогноза отдельных разновидностей з болевания на уровне субклассификационной диагностики и свое ременного выявления экстрамедуллярных очагов лейкозных пор жений. Дифференциация многочисленных категорий острых лейк зов и определение их чувствительности к различным видам хим

отерапии является актуальной проблемой клинической гематологии. Аналогов такого исследования в нашей стране не найдено.

Цель работы.

Разработка методов идентификации отдельных вариантов и субвариантов острых лейкозов и ранней диагностики внекостно-мозговых локализаций лейкоза - нейролейкемии и специфического поражения почек.

Для достижения выбранной цели поставлены следующие задачи:

1. Изучение возможностей цитохимической.идентификации вариантов и отдельных субвариантов в группе острых нелимфобла-стных лейкозов (ОНЛЛ) и иммунологических субвариантов острого лимфобластного лейкоза при помощи расширенной панели цитохимических реакций и путем сравнительного анализа данных иммунологического и цитохимического тестирования; установление клинических особенностей выделенных субвариантов.

2. Исследование степени гранулярной сидерофилии эритрока-зиоцитов костного мозга, параметров обмена железа при различен вариантах острых лейкозов с целью установления критериев диагностики сидероахрестического субварианта. •

' 3. Разработка цитохимических и цитогенетических критериев дафференциальной диагностики острого эритромиелоза.

4. Определение возможностей" седиментационного метода цито- ' югического исследования ликвора в сочетании с радиоиммуно-ютрическим анализом содержания в спинномозговой жидкости даух биологически активных соединений - ферритина и р2-мик-)оглобулина (Эа—МГ)с целью выявления больных с высоким риском [о нейролейкемии и диагностики латентной нейролейкемии.

5. Осуществление ранней диагностики специфического пораже- • :ия почек при острых лейкозах посредством применения седименг 'ационного метода цитологического исследования мочи и радио- . ммунометрического определения уровня -микроглобулина в сы-оротке крови и моче.

6. Проведение анализа результатов стандартной химиотерапии ольных острыми лейкозами и определение направления на повы-ение эффективности противолейкозной терапии.

аучная новизна и практическое значение исследования.

В представленной работе отражен 20-летний опыт организа-ии диагностики и лечения больных острыми лейкозами на уровне

регионарного специализированного центра - гематологического отделения Нижегородской областной клинической больницы.

В работе сформулировано и доказано научно-практическое положение о том. что острые лейкозы представляют собой группу заболеваний, разные категории которых (варианты, субварианты) имеют свои отличительные клинические особенности, индивидуальный прогноз и различный ответ на стандартную химиотерапию. Установленная закономерность типологической зависимости стандартной химиотерапии является основополагающей для развития нового перспективного направления на разработку адекватных программ типоспецифическ-ой терапии.с целью повышения результативности лечения больных острыми лейкозами. -

В работе показано, что с помощью комплекса классически)« и современных методов исследования, примененных в разных комбинациях, в большинстве случаев удается достичь точной дифференциации отдельных вариантов и субвариантов острых лейкозов и снизить частоту диагностики острого недифференцируемогс лейкоза (ОНЛ) с 19% до 1%.

Впервые в отечественной практике с помощью методов цитохимии, радиоиммунной биохимии, иммунологии и цитогенетики получена дополнительная информация, позволившая выделить и описать новые - клинически обособленные категории острых лейкозов: М4-1, М4_а. М4_г6 варианты острого миеломонобластного лейкоза (ОММЛ); сидероахрестические субварианты острых нелимфоб-ластных лейкозов - и определить критерии их диагностики.

Разработана методика цитохимического типирования и опре деления цитохимических профилей бластных клеток костного мозга при остром лимфобластном лейкозе для идентификации его им мунологических субвариантов, выявлены особенности кливическо го течения и прогноза отдельных разновидностей ОЛЛ, которы могут служить основой при разработке эффективных программ ти поспецифической терапии.

Разработан метод выявления хромосомных аберраций в клет ках красного ряда путем мечения эритроидных метафаз сидеро фильными гранулами, образующимися в цитохимической реакции н берлинскую лазурь. Определены цитохимические и цитогенетиче ские критерии дифференциальной диагностики острого эритромие лоза: выраженный морфологический и цитохимический дизэритро поэз и неслучайные хромосомные аберрации клонального типа эритрокариоцитах костного мозга.

Разработаны методы диагностики латентной нейролейкемии

больных острыми лейкозами и раннего вовлечения почек в лей-козный процесс, основанные на изучении клеток спинномозговой жидкости и соответственно мочи при помощи седиментационной техники и определения концентраций ферритина и р2-микроглобу-лина в ликворе и микроглобулина в сыворотке крови и моче.

Внедрение в практику

1. Разработана и внедрена в практику гематологических отделений больниц гг. Нижнего Новгорода и Дзержинска тактика цитохимической дифференциации острых лейкозов с использованием расширенного спектра цитохимических реакций, способствующая повышению точности идентификации форм и вариантов острых лейкозов. Изданы методические рекомендации для.врачей области: "Тактика и методы цитохимической дифференциации острых лейкозов", Горький, 1989 - и учебно-методические рекомендации для студентов и врачей-интернов: "Цитохимическая диагностика острых лейкозов", Горький, 1990,- рассчитанные на ориентацию студентов и врачей-интернистов на грамотную, на современном уровне, диагностику острых лейкозов и оказание помощи ера-чам-лаборантам в деле освоения цитохимических методов исследования.

2. В лабораторную практику введен новый диагностический тест: определение степени гранулярной сидерофилии эритрокари-_ оцитов костного мозга, - расширяющий возможности дифференциации отдельных вариантов и субвариантов острого лейкоза. Изданы методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения РСФСР: "Сидерофильние эритпрокариоциты в дифференциальной биазносшке острых лейкозов". Горький, 1989,-которые легли в основу изобретения "Способ дифференциальной■ диагностики лимфобластных и миелобластных форм острого лейкоза", защищенного авторским свидетельством (№ 1307988). . ■

3. Изданы методические рекомендации, утвержденные Мини-' стерством здравоохранения РСФСР: "Способы доклинической диагностики нейролейкежи при лейкозах", Нижний Новгород, 1991,-которые легли в основу изобретения "Способ диагностики нейро-лейкемии при острых лейкозах", защищенного авторским свидетельством (№ 1593408).

4. Разработана и внедрена в практику клинических отделений гг. Нижнего Новгорода, Дзержинска, Кирова, Перми, Гематологического научного центра РАМН г. Москвы, Клинической больницы №6 Минздрава РФ и МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского г.Москвы так-

тика ранней диагностики специфического поражения нервной системы у больных гемобластозами, основанная на анализе клеток спинномозговой жидкости, выделенных путем седиментационной техники, и определении ликворных концентраций ферритина и р2-микроглобулина. Изданы методические рекомендации для врачей области: "Ранняя Эиагностика, профилактика и лечение ней-ролейкемии у взрослых", Горький, 1989, - и методические рекомендации для студентов мединститута: "Нейролейкемия у взрослых (клиника, диагностика, профилактика, лечение)".

5. Получены удостоверения на 5 рационализаторских предложений регионального значения:

а)"Модификация способа окраски мазков костного мозга на сидеробласты", N0657 от 27.10.80 г.;

б) "Способ оценки степени сидерофилии в эрипро-нортбла-

стах костного мозга", N0912 от 18.01.84 г.: ■

в) "Способ дифференциальной диагностики острого миелоб-

ластного лейкоза и иммунного агранулоцитоза в фазе выхода", N01079 от 25.03.86 г.;

г)"Способ предупреждения неврологических осложнений при интратекальных введениях метотрексата и цитозара", N01137 от 10.02.87 г.;

д)"Способ оценки функционального состояния эритропоэза при заболеваниях системы крови", N01221 от 19.05.88 г

6. Основные положения диссертации и результаты их клинического использования освещаются в лекциях по клинической гематологии студентам старших курсов, врачам-интернам, клиническим ординаторам и врачам-лаборантам курса тематическогс усовершенствования ФУВ, проходящим обучение на кафедре госпитальной' терапии лечебного факультета Нижегородской.медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту.

1. Совершенствование методов цитоморфологического, цитохимического, биохимического, иммунологического, цитогенетиче-ского исследования позволяет верифицировать диагноз острой лейкоза до вариантного и субвариантного уровней, расширенш арсенала диагностических методов сокращает частоту встречаемости острого недифференцируемого лейкоза до 1,0% и ниже.

2. С помощью расширенной панели цитохимических тестов можно осуществлять идентификацию 6 иммунологических субварианто! внутри категории острого лимфобластного лейкоза: в подгрупп

Г-клеточных - а) ранний, или пре-Т-клеточный, б) собственно :-клеточный, или Т-зрелый; в подгруппе В-клеточных - а) ран-шй пре-В-клеточный, б) "общий", в) пре-В-клеточный, г) собст-?енно В-клеточный, или В-зрелый.

3. Комплексный подход к диагностике типов острых лейкозов юзволяет выделить в группе острого нелимфовластного лейкоза слинически обособленные варианты: М^, М4_га, М4_гб - среди ютрого миеломонобластного лойкоза^ сидероахрестические суб-¡арианты - среди М^ М2. М4 и Мб морфологических типов ОНЛЛ; ишгобластные субварианты - .среди всех морфо-цитохимических ;ариантов ОНЛЛ, за исключением острого проми-елоцитарного лей-:оза (ОПЛ).

4. Наиболее репрезентативным критерием диагностики острого ритромиелоза (М6 типа) является тест на обнаружение стойких ромосомных аномалий 'кл.онального типа в эритрокариоцитах остного мозга в виде изолированных и чаще комбинированных исловых и структурных аберраций.

5. Диагностика латентной нейролейкемии, не обнаруживающей ебя клинической симптоматикой, у больных острыми лейкозами озможна путем комплексного использования методов цитоседи-ентации и радиоиммунного определения -уровней ферритина и г-микроглобулина в спинномозговой жидкости.

6. Цитологическое исследование мочевых осадков, приготов-энных при помощи седиментационной техники, и одновременное пределение концентраций рг-МГ в сыворотке крови и моче повы-1ют возможность своевременной диагностики специфического, 5йкозного, поражения почек у больных острыми лейкозами.

7. Дифференциация острых лейкозов на самостоятельные кате-)рии (варианты, субварианты),' характеризующиеся различным гветом на стандартные химиотерапевтические воздействия, и зоевременная диагностика экстрамедуллярных очагов лейкозной гфильтрации во внутренних органах может служить в будущем ¡новой для разработки методов и тактики адекватной противо-*йкозной терапии.

[робация работы.

Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на Всесоюз->й конференции "Распознавание и меры борьбы с лейкозами че->века и животных" (Белая Церковь, сентябрь 1982), Втором :есоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Львов, ок-[брь 1985), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранных

специалистов "Клинические эффекты малых доз радиации. Остры лейкозы. Трансплантация костного мозга" (Гомель, июнь 1991) Третьем Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Ки ров, октябрь 1991), X пленуме правления Всероссийского науч ного медицинского общества терапевтов, I Северокавказской IV Дагестанской научно-практической конференции терапевто "Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней (октябрь 1991), Пятом Российском съезде специалистов по лабо раторной диагностике (Москва, 1995), заседаниях проблемно комиссии "Злокачественные заболевания и хирургические болез ни" ученого совета Горьковского медицинского институт (1986-1990 г.г. ), заседаниях научных обществ, г. Н.-Новгорода гематологов и трансфузиологов (1984-1988 гг.), врачей-лабс рантов (1985 - 1988 гг.), врачей-невропатологов (1990 г.), хирургов и онкологов (1990 г.), терапевтов (1992 г.), - гс родских и областных семинарах с терапевтами, невропатологами хирургами, врачами лабораторной службы, службы ВТЭК.

Публикации.

Материалы диссертации вошли в 2 изобретения, 2 метода ческие рекомендации, утвержденные МЗ РСФСР, 2 учебно-метод! ческие рекомендации для врачей- и студентов.

По теме диссертации опубликовано 34 научных, работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 419 страницах машинописно! -текста, иллюстрирована 34 таблицами и 61 рисунком, графика) и схемами, снабжена указателем литературных источников, i которых 158 - отечественных и 443 - иностранных. Работа coi тоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных № следований, заключения и выводов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Исследовали всего 504 больных, которых при анализе ра делили на 3 группы, и группу контроля, состоявшую из 221 ч ловека (табл.1). Основная группа - 2-я - это 200 первичн больных, леченных в клинике в 1982-91 гг. по стандартным х миотерапевтическим программам. Группа сравнения - 1-я - э тоже 200 первичных больных, проходивших лечение в клинике

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ ПО ГРУППАМ

руппы и число больных Состав больных по диагнозу

1 группа п = 200 Острые лейкозы, леченные в 1974-1982 гг. (муж. - 87; жен. - 113)

2 группа п = 200 Острые лейкозы, леченные в 1982-1991 гг. (муж. - 91; жен. - 109)

3 группа П - 104 1) Острые лейкозы (41) • 2) Генерализованные гематосаркомы (6) 3) Миелодиспластический синдром (6) 4) ХММЛ (4) 5) Идиопат. сидероахрестическая анемия (6) 6) ПККА (7) 7) АИГА (6) 8) ЖДА (8) 9) В,2- и фолиево- дефицитные анемии (7) 10) Иммунные агранулоцитозы (13)

штрольная группа здоровых и больных негематологического профиля, 11 = 221

-82 гг. по старым протоколам полихимиотерапии. В 3-ю группу ■шли 41 больной с острыми лейкозами из тех, которым до гос-:тализации в клинику проводилась химиотерапия в других лепных учреждениях, или из первичных, поступивших позднее ре-¡рентного срока /декабрь 1991 г./, и 63 с другими гематоло-ческими заболеваниями, исследованньми в ходе выполнения по-■авленных в работе задач: определение степени сидерофилии в |Итрокариоцитах костного мозга, содержания |5г-МГ и феррити-I в сыворотке крови при острых лейкозах в периоде индукции ¡миссии, .во время ремиссии и в рецидиве, цитохимического и ¡мунологического фенотипов клеток костного мозга до начала [миотерапии, уровней (5г.МГ и ферритина в ликворе в динамике ;чения острых лейкозов, концентрации р2-МГ в сыворотке крови моче, изучение клеток спинномозговой жидкости и мочевых ;адков с использованием седиментационной техники.

Контрольную группу составили: 20 доноров-добровольцев, у )Торых исследовали сидерофилию в эритрокариоцитах костного )зга и цитохимические реакции в миелокариоцитах. у 5 из них довели анализ хромосом в эритрокариоцитах костного мозга, 24 здоровых человека разного возраста и 10 больных гастроэн-

терологического и кардиологического профилей, у которых исс. довали цитохимические реакции в лейкоцитах периферическ-крови и у 10 из них - иммунологический фенотип лимфоцитов п риферической крови, 51 здоровый доброволец, исследованный : содержание ферритина и р2-МГ в сыворотке крови и содержав: Р2-МГ в утренней моче, 29 больных неврологического профиля: них изучали клетки спинномозговой жидкости и содержание ликворе ферритина, ($г_МГ, альдолазы, лактатдегидрогеназы, ц рулоплазмина и мочевой кислоты.

Две сравниваемые группы больных (1-я и 2-я) были иде тичны в распределении по -полу: в 1-й группе - 87 мужчин и 1 женщин, во 2-й91 и 109 соответственно - и возрас (рис.1). Возрастные, медианы - 47,5 и 48,0 лет - соответстве но в той и другой группе равноценны.

рис

Распределение 2-х групп обследованных больных по возраст

возраст, годы

- и -

По клиническим проявлениям и гематологическим показателям в момент установления диагноза обе группы также во многом совпадали: по тяжести состояния при госпитализации (различие по индексу Карновского статистически недостоверно), частоте-присоединения интеркуррентных общих и локальных инфекций в дебюте заболевания, частоте и выраженности геморрагического синдрома, степени тромбоцитопении, лейкопении, величине агра-нулоцитоза, а также по встречаемости неврологических проявлений нейролейкемии в период первой госпитализации. У больных 1-й группы оказался длительнее додиагностический период, и они поступали в стационар с более выраженным 'гиперпластическим синдромом. Во 2-й группе относительно 1-ой чаще диагностировали пневмонию при поступлении: в 18% и 13% случаев соответственно. При сравнении сопутствующей патологии выявили повышение числа•случаев атеросклероза с клиникой ишемической болезни сердца, ожирения и инсулиннезависимого сахарного диабета у больных 2-й группы, что вполне соответствует данным о возрастающей распространенности болезней метаболизма в экономически развитых странах [В.Л.Богданович и соавт. ]. Сердечная, декомпенсация как следствие ИБС, несбалансированный углевод-тай обмен при сахарном диабете и ожирение -затрудняли последовательное проведение программ индукционной химиотерапии у Зольных острыми лейкозами.

В обеих группах были больные, которым по тем или иным 1ричинам не удалось провести индукционную химиотерапию. 13 из 1их умерли дома в разные сроки после выписки. Причины ранней ;мерти других 39 больных (24 - в 1-й и 15 - во 2-й группах) жазались вполне сопоставимыми между собой. Смерть у нелечен-1ых больных наступала в связи с 'прогрессированием основного -!аболевания и развитием тяжелых осложнений в виде геморраги-¡еского синдрома (обширное кровоизлияние в мозг, массивное • ¡елудочно-кишечное кровотечение), двусторонней, обычно слив- ' гой, пневмонии, генерализованного агранулоцитарного сепсиса [ли энтеропатии, обусловленной распространенной лейкозной ин-ильтрацией пищеварительного тракта. С использованием транс->узий эффективных доз донорских тромбоцитов число случаев ■анней смерти нелеченных больных уменьшилось с 6,0 до 4,0% оответственно группам. Снизился показатель ранней' летально-ти от пневмоний с 3,5 до 1%, который зависил от использова-ия комбинаций наиболее эффективных антибиотиков. Частота епсиса. обусловленного первичным агранулоцитозом, не измени-

лась: в той и другой группе 1% от всех госпитализированных. Обращало на себя внимание учащение в 3 раза энтеропатии как причины ранней летальности: 1,5% (2-я группа) против 0,5% в 1-й. Поскольку все случаи некротической энтеропатии подтверждены секционными данными, то можно предполагать происходящее со временем изменение топики лейкозного процесса и увеличение частоты поражения желудочно-кишечного тракта на ранних этапах развития заболевания.

Таким образом, клинические и гематологические проявления заболевания к началу установления диагноза, а также причинь ранней смерти больных, не получавших химиопрепаратов, вполне сопоставимы между собой в той и другой группе .исследования.

Лечение больных 1-й группы в 1974-1982 гг. осуществляла в соответствии с методическими рекомендациями того времени пс принципам циклической полихимиотерапии с использованием старых протоколов: при ОЛЛ и ОНЛ - винкристин+преднизолон, VAMP, POMP, ЦАМП, ЦВАМП; при ОМЛ - АВАМП, СОАР, ОАР, цитозар с ру-бомицином в комбинациях "7+3" и "5+3"; при ОПЛ - рубоми-цин+преднизолон; при остром монобластном лейкозе (ОМонЛ) -ЦВП и СОРР. У 25 человек этой группы (3-е ОЛЛ, 13-е ОШИ и 9 - с олигобластными лейкозами), из которых 16 имели-тяжелые осложнения, не купирующиеся средствами реанимационной терапии, индукцию решссии проводили одним препаратом:.. 6-мер-каптопурином, циклофосфаном или краснитином - обычно в комби нации с преднизолоном. Индукционную терапию больных 2-й груп пы вели по стандартным программам: при ОЛЛ - преднизолон 4 мг/м2 per os + винкристин 2 мг в/в 1 раз в неделю + рубомици 25 мг/м2 в/в 1 раз в неделю (или L-аспарагиназа 6000 ЕД/м в/в кап. ежедн. №10); при ОМЛ - "7+3" (цитозар 100 мг/м2 в/ кап. 2 раза в сут. или 100 мг/мг в/в кап. непрерывно + рубо мицин 45 мг/м2.,в/в струйно). Лечение интенсифицировали в слу чаях отсутствия эффекта или выявления относительной резне тентности циклофосфаном 1000 мг/ мг в/в кап. + рубомицин 4 мг/м2 1 раз в нед.+ L-аспарагиназа 6000 ЕД/м2 в/в кап. №14 если - на первом этапе препарат не применялся, или цитозар 7 мг/м2 в/в кап. №8; при ОМЛ - цитозаром 100 мг/м2 2 дня каг непрерывно и 6 дней каждые 12 час струйно + рубомицин 4 мг/м2 №3 + тиогуанин 100 мг/м2 per os 4-9 дни + преднизолс 40 мг/м2 per os 22-29 дни.

Эффективность терапии больных острыми лейкозами в перис индукции оценивали в соответствии с международными критерия}

ак ремиссия, улучшение или отсутствие эффекта [А.И.Воробьев соавт.]. По мере достижения цитостатического эффекта, эли-инации бластных клеток из периферической крови и уменьшения х количества ниже 5% в костном мозге, как правило, сочетаю-егося с фазой миелодепрессии, введение комбинации из 2 ци-остатиков сокращали до 1 раза в нед и после фазы восстанов-ения гемопоэза приступали к проведению консолидирующей тера-ии.

Терапия консолидации, введенная в практику гематологи-еского отделения Нижегородской областной клинической больни-ы с 1980 г., после 'достижения ремиссии состо'яла из трех ро-ирующихся курсов: при лимфобластных формах - схемы VAMP в 1984 г. схему VAMP заменили 6-дневным циклом CHOP+L-acna-агиназа), СОАР и POMP, при нелимфобластных - схемы СОАР (с 984 г. заменена 6-дневным циклом CHOP + цитозар), "7+3" и dOAP (7-дн. курс). Интервалы между курсами консолидации сос-авляли в среднем 4 нед. Первый курс консолидации начинали римерно через 1 нед после прохождения пика восстановления ормального гемопоэза, о котором судили по ретикулоцитозу, ' арастанию тромбоцитов, уменьшению левого сдвига в лейкограм-е и нормализации объема красного ростка-в костном мозге.

Профилактику нейролейкемии до 1984 г. проводили только у ольных острым лимфобластным лейкозом молодого возраста по -тандартной программе билатерального облучения головы в сум-арной дозе .24 Гр. за 16-18 сеансов. Начиная с 1984 г., в ге-атологическом отделении клиники профилактика нейролейкемии ыла принята как обязательный этап лечения при всех формах стрых лейкозов и во всех возрастных группах. После установ-ения диагноза уже при первой диагностической люмбальной-ункции ■ больному вводили метотрексат интралюмбально в дозе 5 мг и затем в период индукции эти вливания повторяли через аждые 2 нед. После констатации формальной ремиссии (без кри--ерия времени) приступали к второму этапу профилактики нейро-ейкемии - пятикратному интратекальному введению трех препа-атов с частотой 3 раза в нед: метотрексата в дозе 15 мг, ци-озара в нарастающих дозировках (10,20,20,30 и 30 мг соответ-твенно каждой пункции) и солю-кортефа 50 мг на 1 введение. .

Противорецидивное лечение у больных 2-й группы заключа-ась в проведении 10- или 17-дн. курсов полихимиотерапии по отирующимся схемам с интервалами в 3-4 нед в течение 3-5 лет.

В соответствии с выполнением поставленных в работе задач

были применены нижеследующие методы исследования.

1. Морфологические: цитология мазков периферической крову костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени, кле ток биологических жидкостей, отпечатков лимф, узлов, удаление селезенки; подсчет ретикулоцитов в крови и определение време ни их созревания по методу Е.Н.Мосягиной; подсчет парциальнс эритрокариоцитограммы по общепринятой методике (Г.И.Алексее! О.В.Глебович) с некоторыми модификациями; подсчет числа эрш роцитов с HbF по Е.Kielhauer и K.Betke; гистологические ис следования трепанобиоптатов костного мозга, биоптатов лимфг тических узлов, удаленной селезенки, крупинок аспирированнм костного мозга.

2. Цитохимические: определение липидов (ЛП)в реакции с cj даном черным Б по Н.L.Shechan и G.W.Storey; гликогена и пол! сахаридов - с помощью PAS-реакции по J.T.A.McManus и R.D.Но1 chkiss; кислых сульфатированных мукополисахаридов (КСМП) - i модифицированному методу М.Г.Шубича и Т.Р.Петровой; выявлен! активности миелопероксидазы (МП) - по методу Грэхема-Кнолля модификации; AS-D-хлорацетатэстеразы (ХАЗ) - по методу W.СЛ loney в модификации Руденс И'Буйкиса; неспецифической ос-нш тилацетатэстеразы (а-НАЭ) - по Пирсу в модификации Н.Löfflei кислой неспецифической эстеразьг (КНЭ) - по методу J.Kulej kämpff с соавт.; ингибиция ü-нафтилацетатэстеразы.и кисл! неспецифической эстеразы NaF - по методу R.Fischer F.Schmalzl; выявление активности кислой фосфатазы (КФ) - m¡ тодом азосочетания по A.F.Goldberg и T.Barka с ингибици тартратом натрия-калия по- Пирсу; щелочной фосфатазы (ЩФ) методом Davis и Ornstein; выявление и подсчет сидерофильн гранул в эритрокариоцитах и эритроцитах реакцией Перлса методу Н. Grüneberg.

Оценку результатов'цитохимического анализа проводили л луколичественным методом L.'L.-Kaplow в модификации G. Astaldi L.Verga с исчислением среднего цитохимического коэффициен (СЦК). Интенсивность реакции оценивали раздельно по кажд клеточной градации; бластные клетки, гранулоциты (суммар промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегмент ядерные), эозинофилы, зрелые лимфоциты, моноциты, эритрок риоциты.

3. Иммунологические. Для иммунофенотипирования бластн клеток костного мозга и периферической крови использова отечественные моноклональные антитела серии ИКО, выпускаем

Нижегородским НИИ эпидемиологии и микробиологии, а также серии ЛТ (Институт иммунологии МЗ РФ: ИКО-1 (HLA-DR—антиген), ИК0-10 (Thy-антиген), ИКО-11 (а-цепь LFA-1-антигена), ИК0-20 (CD 38), ИКО-44 (CD le), Ж0-90(С0 3). ЛТ-7 И MK0-87(CD 7), ■ ДТ-8 И ИКО-31 (CD 8), ИК0-ГМ1 (CD 11b), ИК0-Г2 (CD 15), ИКО-124 (CD 10), ИК0-12 (CD 22) и ИК0-30(jA-цепъ IgM). Наименования кластеров дифференцировки, выявляемые с помощью МКА, при-зодили в соответствие с 4-й Международной классификацией антигенов дифференцировки (Вена,1989 г.) и Международного рабочего совещания по антигенам дифференцировки лейкоцитов (Бостон, 1993 'г.). Обнаружение, маркеров осуществляли стандартным ммунофлюоресцирующим методом 'в суспензии клеток костного тозга .или периферической крови..Реакции с моноклональными антителами считали положительными, если количество антигенполо-штельных клеток было для ИК0-10, ИК0-124 и ИК0-30 не ниже >%, ДЛЯ ИКО-11 И М-РОК - Ш, ДЛЯ ИКО-1, ИК0-20. ИКО-44, IK0-90, ИК0-ГМ-1, ИК0-Г2 и ИКО-12 - не ниже 15%, для ЛТ-7, !Т-8, ИКО-87, ИКО-31 и Е-РОК - 20%. Реакции Е- и М-розеткооб-»азования клеток костного мозга с эритроцитами барана (Е-РОК) : мыши (М-РОК) осуществляли традиционными методами [З.Г.Када-'идзе и соавт. ].

Специальные цитохимические исследования розешообщзуп-:их лимфоцитов периферической крови проводили по модифициро-анному методу [В.П.Корбман]. Модификация состояла в том, что след за приготовлением препаратов розеток на предметных теклах и высушивания мазков ставили необходимые цитохимиче-кие реакции на гликоген, а-нафтилацетатэстеразу, кислую не-пецифическую эстеразу и кислую фосфатазу с целью идентифика-ии Т- и В-лимфоцитов.

4. Цитогекетические: .метод прямого анализа хромосом в летках костного мозга по P.H.Fitzgerald с соавт. в модифика-ии Е.К.Пяткина; дифференцированная окраска хромосом на G-no-зсы по методике M.Seabright в модификации Е.В.Флейшман и ,Л.Пригожиной.

5. Биохимические. В сыворотке крови и в спинномозговой здкости определяли активность церулоплазмина методом Ревина модификации С.В.Бестужева и В.Г.Колб, лактатдегидрогеназы -жфицированкым методом по оптимизированному оптическому тес/, фруктоза 1,6-дифосфатальдолазы - методом Товарницкого и злуйской в модификации Ананьева и Обуховой. Концентрацию оеапинина в сыворотке крови и моче исследовали с помощью

цветной реакции Яффе методом Поппера с использованием наборов Био-Ла-Тест "Креатинин" ("Лахема", Чехословакия). Содержание железа в сыворотке крови, общую и латентную железосвязывающую способность сыворотки определяли двумя методами: батофенант-ролиновым с использованием наборов Био-Ла-Тест "Железо" и радиометрическим.

8. Радиологические.

Сывороточное железо, общую (ТЕВК) и латентную (LEBK) железосвязывающую способность сыворотки исследовали радиометрическим методом, используя коммерческие наборы Res-0-MalR LEBK и Res-0-MatR ТЕВК немецкой фирмы Mallinckrodt (ФРГ). Для количественного радиометрического ' определения витамина В12 и фолиевой кислоты применяли коммерческие наборы: "SimulTRAC Radioassay Kit Vitamin B12[57Co] Folate [1г51] американской фирмы BECTON DICKINSON и английской "CLINICAL ASSAYS"[125I] Folate Radioassay Kit. Модифицированный тест Шиллинга выполняли с помощью набора Diсорас*(фирма Amersham).

Концентрацию ßz-микроглобулина в сыворотке крови, моче и спинномозговой жидкости определяли методом радиоиммунологического анализа, используя' коммерческие наборы "PhadebasR ßij-micro Test" и. "Pharmacia ß2~micro RIA 100" (фирма Pharmacia Diagnostics AB}, ас марта. 1986 г. - отечественные наборы ."рио-Бета-2-МйКР0-1251".

Содержание ферритина в сыворотке крови и спинномозговой жидкости исследовали методом радиоиммунометрического анализа с использованием коммерческих наборов "Phadebas Ferritin PRIST®" (фирма Pharmacia Diagnostics), затем "RIA-gnostR Ferritin" немецкой фирмы Hoechst и с марта 1988 г. отечественных наборов "ИРМОФерритин". - '

Методи статистического анализа. Полученные результаты обрабатывали методами одномерной статистики с использование!» параметрических и непараметрических.критериев в зависимое^ от характера эмпирического распределения. Коэффициенты корреляции и регрессии вычисляли по математическим формулам Дорфе-ля. Большая часть вычислений выполнена на персональном компьютере IBM-PC/AT с использованием лицензионной программы "STADIA" (версия 4.60-4/92, копия №1102). Кривые выживаемост! строили по методу Каплана-Мейера, при построении графиков н; ЭВМ использовали программу "GRAPHER" [версия 1.75, копия (С 1988 Golden Software, Inc.],

Собственные методические разработки.

1. Усовершенствование техники приготовления седиментацион-препаратов из биологических сред. Для изучения клеток

нномозговой жидкости, мочи, плевральных экссудатов исполь-али улучшенные способы приготовления мазков в седиментаци-ых камерах собственной оригинальной конструкции, с помощью орых достигалась оптимальная концентрация клеток в препа-е при их минимальном повреждении и возможность их иденти-ации с минимальным процентом ошибок.

2. Модификации цитохимических методов: а) выявления актив-ти миелопероксидазы, б) определения кислых сульфатирован-: мукополисахаридов.

А. После ряда проб нами было выяснено, что значение перок-азной реакции для идентификации и дифференциации миелоб-тов от лимфобластов и монобластов при острых лейкозах мож-повысить, если учесть инактивирующее действие избытка пеней водорода, образующейся в ходе реакции, и характер фик-ии, в разной степени влияющей на активность фермента. Если ользовать для проведения реакции водный раствор основного зидина, а для фиксации - спирт-формалиновый фиксатор,' то кция будет выпадать положительной только в клетках грану-итарного ряда, начиная с миелобластов', и отрицательной - в областах и лимфобластах. ■

Б. Выявление мест локализации кислых сульфатированных му--олисахаридов в клетках обычно осуществляется с помощью цифического красителя - толуидинового синего, но качество кции часто зависит от качества реактива и от предваритель-фиксации мазков. После целого ряда проб мы остановились использовании азура I, принадлежащего к тому же классу ти-новых Красителей, что и толуидиновый синий, и модифициро-и методику М.Г.Шубича и Т.Р.Петровой таким образом, чтобы но было оценивать реакцию не-в счетной камере, а на пред-ном стекле. В нормальных промиелоцитах у доноров-добро-ьцев феномен метахромазии в виде единичных гранул обнару-ался непостоянно, тогда как у больных острым промиелоци-ным лейкозом (ОПЛ) метахроматически окрашенные гранулы вы-ялись почти во всех бластных клетках.

3. Разработка способа оценки степени сидерофилии эритрока-цитов и макрофагов костного мозга. На материале 300 тральных исследований у 166 больных с различными заболеваниями ветворной системы нами определено, что простого подсчета

количества сидеробластов (сидерофильных эритрокариоцитов) в мазках пунктатов костного мозга недостаточно (или выводятся ошибочные результаты), чтобы судить о степени сидероахрезии или, напротив, гипосидерофилии клеток эритропоэза. При одном и том же проценте сидеробластов степень насыщения их сидеро-фильными гранулами широко варьирует. При высоких уровнях сидеробластов в костном мозге значения Ксрг подвержены более значительным колебаниям, чем процентное содержание сидеробластов. В связи с этим было предложено проводить оценку си-дероахрестических или гипосидерофилических состояний клеток красного ряда по двум показателям - процентному содержанию сидерофильных эритрокариоцитов в костном мозге и коэффициенту среднего распределения железосодержащих гранул, обозначенному нами как Ксрг и выражающему среднее число гранул на 1 эритро-кариоцит.

Сделан вывод, что значения Ксрг являются более точными критериями оценки степени сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга, чем простое определение процента сидеробластов. Проведенные в дальнейшем исследования показали, что были получены надежные ориентиры для оценки сидероахрестических состояний, в частности у больных острыми лейкозами.

Аналогичным образом.проводилась оценка степени сидерофи-/Лии макрофагов костного мозга.

4. Разработка способа оценки функционального состояния эритропоэза у больных острыми лейкозами. Поскольку методы радиоизотопной диагностики, являющиеся наиболее совершенными способами оценки функциональной активности эритропоэза в норме и патологии, оказались для нас недоступными, в своей работе мы использовали косвенные критерии оценки функционального состояния эритропоэза, а именно: абсолютное число и время созревания" ретикулоцитов в периферической крови, суммарное процентное содержание эритрокариоцитов в- миелограмме, подсчет парциальной эритрокариоцитограммы, парциальный митотический индекс клеток красного ряда, морфологические признаки диз-эритропоэза, количество РАБ-позитивных эритрокариоцитов е костном мозге и степень их сидерофилии - Ксрг. Каждый из указанных критериев, отдельно взятый, нередко находился в несоответствии с интенсивностью эритропоэза. Более того, одни V. те же значения изолированного показателя могли свидетельствовать о диаметрально противоположных процессах. Полноценное представление о нарушениях в системе эритрона у больных с за-

ваниями кроветворной системы можно было составить на ос-нии анализа всех указанных выше параметров, являющихся енными критериями оценки функционального состояния эрит-

. Окраска препаратов хромосом на сидерофильные гранулы с щью реакции Перлса на берлинскую лазурь с целью выявления фазных пластинок, относящихся к делящимся клеткам эритро-й серии. В мазках, обработанных в реакции на берлинскую рь, получали метафазы, окрашенные сафранином в розовый и содержащие сине-зеленые гранулы в том случае, если меза принадлежала делящемуся' эритрокариоциту. При такой об-тке С-полосы в индивидуальных хромосомах' не выявлялись, ому параллельно исследовали хромосомы в препаратах, обра-нных по методике дифференцированного окрашивания. В слу-с высокой сидерофилией эритрокариоцитов сидерофильные улы можно было обнаружить и в мазках, окрашенных по Рома-кому-Гимзе.

Результаты исследования и их обсуждение

ТОХИМИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ВАРИАНТОВ И СУБВАРИАНТОВ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Проанализированы результаты изучения интенсивности 11 химических реакций в бластных клетках костного мозга у больных острыми лейкозами, составивших 2-ую группу иссле--ния.

В основе дифференциации острых миелоидных (нелимфобласт-лейкозов лежит принцип морфологического (цитологического тохимического) разграничения, базирующийся на общеизвест-критериях, разработанных РАВ-группой, Использование рас-нной панели цитохимических реакций позволило дифференци--ть острые лейкозы этой группы на категории, различающиеся твету.на стандартную химиотерапию. На рис.2 проведено со-авление цитохимических профилей бластных клеток костного-а при М^ и Мг вариантах ОМЛ. Принципиальным отличием М! анта от М2 можно считать реакцию на хлорацетатэстеразу, жительную при Мг и отрицательную при Мх. При анализе клинико-гематологических проявлений и тече-заболевания при М! и М2 вариантах ОМЛ прослеживаются чет-различия. При Мг-типе гораздо выраженнее органная симпто-ка распространенности лейкозного процесса, определяющая олевую массу (увеличение печени, селезенки, бластемия и тоз костного мозга, внекостномозговые поражения - нейро-

рис. 2

Сопоставление цитохимических профилей властных клеток костного мозга у 14 и 30 больных с М1 и М2 вариантами ОМЛ

(соответственно)

111-тип СЦК, ед. М2-ТИП

0< ± Б)

Примечание.

Заштрихованы уровни подавления активности а-НАЭ фторидом натрия и кислой фосфатазы тартратом натрия-калия.

лейкемия, приапизм, специфическое поражение почек), частота общих интеркуррентных инфекций и локальных воспалительных очагов в дебюте заболевания. В то же время у больных с М, вариантом чаще встречаются признаки дисгемопоэза (анемия и лейкопения), при этом частота инфекций в додиагностическом периоде ниже, чем при М2-типе. Вероятно, этим можно объяснить большую продолжительность додиагностического периода у больных с М} типом относительно Мг. Если при М2 вариантах в большинстве случаев удавалось купировать тяжелые осложнения (пневмонию, геморрагический синдром) до начала химиотерапии , то риск развития ургентных осложнений (пневмония + сепсис) и ранней смерти в периоде индукции оказался выше у больных с М4 типом. В целом, выживаемость больных при М! типе ОНЛЛ была

же, чем при Мг типе, и, таким образом, дифференциация этих риантов имеет значение для выбора тактики терапии.

М3-тип (острый промиелоцитарный лейкоз) характеризовался сокими уровнями активности МП, содержания ЛП и гликогена, вышенными активностями а-НАЭ, КФ и значительной вариабель-стью ферментной активности ХАЭ. которая колебалась в преде-х от 0 до 98% (СЦК з о,71±1,09). Отличительной реакцией, зволяющей дифференцировать М3 от М2 и М4 типов, является тохимическое определение в бластных клетках кислых сульфа-рованных мукополисахаридов, служащих маркером данного вари-та острого лейкоза: клетки с метахроматическим окрашиванием топлазмы встречались с частотой от 10 до 100% (Х±Э = 59,4 ± , 2%). Цитогенетическим маркером острого промиелоцитарного йкоза является - стабильная хромосомная анома-

я, оказавшаяся специфичной именно для ОПЛ.'

Основные клинические особенности данного варианта ОНЛЛ: ухолевый токсикоз до начала химиотерапии, выраженные гемор-гические проявления, в патогенезе которых решающая роль инадлежит синдрому диссеминированного внутрисосудистого ертывания, обусловливающему раннюю смертность в период ин-кции ремиссии, вариабельная чувствительность к химиопрепа-там группы антрациклинов, которым отдается предпочтение при чении ОПЛ (в настоящее время обнадеживающие результаты по-чены при использовании производных ретиноевой кислоты),-стые осложнения грибковым сепсисом во время индукции ремис-и, высокая частота развития рецидивов - определяют индиви-альную тактику ведения больных и соответственно требуют ве-фицированного подхода к диагностике.

М4 тип. (острый миеломонобластный лейкоз) по клиническим оявлениям. и течению отличается от М, и М2 .типов ОНЛЛ боль-й распространенностью органных поражений, особенно за прё-лами.кроветворных органов: Печень, почки, лейкемиды кожи и дкожной клетчатки, инфильтрация десен, гиперплазия минда-н, нейролейкемия, - высокой частотой локальных воспалитель-х и гнойных очагов, язвенно-некротических поражений кожи и изистых. По полученным нами данным, группу ОММЛ следует дразделить на 3 варианта.

М4-1 вариант является бифенотипическим, при котором отчается одновременная высокая экспрессия бластными клетками рментов, характеризующих гранулоцитарную (МП, ХАЭ) и монотарную (А-НАЭ, КНЭ) клеточные дифференцировки. Цитохимиче-

ский профиль бластных клеток: реакции на активность МП (СЦК= 1,59+0,83), а-НАЭ (СЦК = 1,81+0,68) И КНЭ (СЦК = 1.49+0,88) -резко положительные с отчетливой ингибицией а-НАЭ и КНЭ натрия фторидом; содержание в клетках липидов (СЦК = 1,69±0,84) и гликогена (СЦК s 1,43±0,45)- повышено; активность ферментов - ХАЭ (СЦК=0,67±0,68) и КФ (СЦК = 1,12+0,53) - не высокая. В костном мозге суммарное количество бластных клеток с положительными реакциями на МП и а-НАЭ всегда значительно превышает 100% - признак, разграничивающий M4.j и М4_г варианты. М4-1 отличается от Мг типа высокой активностью неспецифических эс-тераз и чувствительностью к ингибирующему воздействию фтористого натрия.. Костный мозг при M4_t характеризуется мономорф-ной цитологической картиной, представленной в основном незрелыми бластными клетками: недифференцируемые бласты + миелоб-ласты, содержащие в цитоплазме обильную мелкую азурофильную зернистость и в 14,3% случаев - палочки Ауэра. Моноцитоидный компонент (промоноциты+моноциты) в костном мозге или полностью отсутствует, или не превышает 20%; в периферической крови процент моноцитов также невысокий. По клиническим проявлениям М4_! вариант характеризуется умеренно быстрым развитием дебюта заболевания, медленным наступлением анемизации и тромбоцитопении, -в половине- случаев - гиперлейкоцитозом •>20,0- 109/л и бластемией, умеренным увеличением лимфатических узлов, кожными лейкемидами, нередко выраженным геморрагическим синдромом. Больные погибали от прогрессирования ге-моррагий или от распространения инфекции. Частота случаев резистентности, к химиотерапии остается высокой, но выход в ремиссию и достижение долгожительства выше, чем при других вариантах этой группы: 3 (42,9%) из 7 больных с достигнутой ремиссией живут более 10 лет.

М4-2а вариант - билинейный острый лейкоз, при котором морфологически (гистохимически) четко прослеживаются бласть 2-х направлений дифференцировки: гранулоцитарной - это мие-лобласты, показывающие пероксидазную активность и слабую реакцию на а-НАЭ, и моноцитарной - монобласты со следами (чаще отсутствием) МП и высокой активностью а-НАЭ. В отличие от М4-2б при М4-2а созревающие и зрелые моноциты в костном мозге если и встречаются, то в количестве не превышающем 5%. Цитохимический профиль бластньгй клеток: МП: СЦК = 0,63+0,21; ЛЛ: СЦК = 1,07+1,07; ХАЭ: СЦК = 0,39+0,45; PAS: СЦК = 1,09+0,50; а-НАЭ: СЦК = 1,27±0,15; KHHrNaF= 63,7±29,5%; КНЭ: СЦК = 1,08:!

58; КФ: СЦК = 1,48+0,71. В связи с гетерогенностью клеточ-к популяций показатели активности МП и неспецифических эс-;раз при данном варианте ниже, чем при M4.j; сумма: бласты с I + бласты с высокой активностью а-НАЭ - в среднем равняется 7+18, 6% и только в редких случаях превышает 100 не более :м на 10%. Высокая активность в бластах другого фермента -:слой фосфатазы - при М4_2а относительно M4_j и М4_г6 явля-'ся. по-видимому, фактором худшего прогноза. По клинике _2а вариант отличается быстротой течения и резистентностью стандартной химиотерапии. Больные поступают в относительно овлетворительном состоянии.(индекс Карновского >60%), но с раженной органной симптоматикой: пакеты увеличенных лимфа-ческих узлов, гепато- и спленомегалия, субфебрильная темпе-тура, которая приобретает гектические размахи. 57% больных ирает в короткие сроки от начала лечения; Продолжающееся лгожительство >7,5 лет достигнуто лишь у 1 больной после оведения аллогенной трансплантации костного мозга.

М4-26 вариант имеет цитохимический профиль, аналогичный _2а- Отличительным признаком этого варианта является при-тствие в костном мозге наряду с недифференцируемыми бласта-. миелобластами и монобластами значительного количества зревающих и зрелых моноцитоидных клеток - промоноцитов и тецитов, - составивших в среднем 33,0+20,0%. Этот лейкоз Элюдали чаще у лиц более старшего возраста (медиана-59 лет.). 5олевание развертывается медленно, у половины больных на овый план выступает тяжелая анемия, при углубленном иссле-зании обнаруживается специфическое поражение почек и ла-гтная нейролейкемия - в 46,2 и 23,1% случаев соответствен-Процент ранней смерти особенно высокий (41,7), достигае-5 ремиссии кратковременны, выживаемость - одна из самых зких в группе ОНЛЛ. .

М5 'тип (острый монобластный лейкоз) отличается от М4 от-'ствием миеловластного компонента и соответственно отрица-1Ьной реакцией на МП в бластных клетках.В то же время ОМонЛ зференцируется с ОЛЛ по высокой активности а-НАЭ, чувстви-шной к ингибирующему влиянию NaF. На основании цитологи-жих критериев, разработанных группой FAB, М5 тип подразделен на 2 варианта: М5а - низкодифференцированный, при ко-юм клеточный субстрат формируется крупными незрелыми ютными элементами (монобластами) и МбЪ - дифференцирован-[, характеризующийся значительной пропорцией промоноцитов и

моноцитов в костном мозге (Х±Б=39,4±11,7%) и созревающих и зрелых моноцитов в периферической крови (Х±3г27,6±16,0%). По цитохимическим признакам оба варианта между собой не различаются: реакции на МП и ХАЭ - отрицательные, липиды и гликоген в бластных клетках присутствуют в достаточном количестве, активность а-НАЗ повышена (СЦК=1,76±0,31 и 1,50+0,33 соответственно), Кингибиции „аГ =68,9+24,1% и 77,3+24,9 соответственно; активность КФ при М5Ь варианте (СЦКе1,41+0,43) выше, чем при М5а (СЦК = 1,15±0,73). Морфоцитохимическая диагностика М5а варианта нередко бывает трудной, особенно при дифференциации с Т-клеточным ОЛЛ. В этих случаях существенную помощь может оказать использование теста на степень сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга: Ксрг, равный при М5а 6,08±2,56 (Х±Б), оказался достоверно выше, чем при Т-клеточ-ных ОЛЛ и М5Ь варианте: 3,92+2,03 и 3,88±0,80 соответственно.

По клинико-гематологической симптоматике оба варианта -и М5а и М5Ь - отличаются высоким лейкоцитозом >20■10э/л, анемией тяжелой степени (НЬ<70 г/л), тромбоцитопенией (30-109/л и ниже) в период установления диагноза, увеличением селезенка и поражением печени с развитием инфильтративкс-токсическогс гепатита, специфическими поражениями почек и других висцеральных органов (легких, плевры, перикарда), резистентное.™ .к стандартной химиотерапии. М5а варианту (относительно М5Ь: свойственно быстрое развитие чаще в молодом возрасте с геморрагическим синдромом и осложнениями, являющимися причиной высокой ранней смерти больных (62,5%). Для М5Ь характерно боле! медленное развертывание, нередко анемия гемолитического типа: резистентность к химиотерапии и тяжелые осложнения - пневмо нии с выпотным плевритом, агранулоцитарный сепсис или затяж ная цитостатическая панмиелодепрессия. Полные ремиссии дости гаются редко при условии использования -режимов интенсивно химиотерапии. .■

Диагностика М6 типа (острого эритромиелобластного лейко за - ОЭМЛ) рассмотрена ниже в специальном разделе.

Диагноз М7 типа (острого мегакашобластного лейкоза ОМегЛ) устанавливается по данным морфологических исследова ний: обнаружение в костном мозге крупных бластов с бобовиднь ми или дольчатыми ядрами вместе с многоядерными патологичес кими мегакариоцитами, несущими черты дисплазии и окружении* измененными тромбоцитами; в трепанобиоптате - гиперплазг клеток мегакариоцитарного ростка и разной степени выраженное

ги миелофиброз. Однако, по данным литературы, чаще встречаются, при которых мегакариобласты представлены одноядерными оимфоцитоподобными микроформами, сходными по морфологии с не-цифференцируемыми бластами при отсутствии полиплоидных клеток а тромбоцитоза. В этой связи диагноз требует подтверждения лутем выявления в бластных клетках активности тромбоцитарной пероксидазы или с помощью иммунологических тестов с монокло-зальными антителами к гликопротеиду Ilb/IIIa(CD41) и поликло-яальными антителами к антигенам, ассоциированным с фактором \/1 II [R. Fucfts].

В группу малопроцентного (олигобластного) лейкоза в данной работе включены 12 больных (4 мужчин, 8 женщин) в возрасте от 30 до 68 лет (медиана - 63, 5 года), у которых процент бластов в костном мозге колебался от 2, 0 до 2-2,4%, в среднем составлял - 12,7+7,4%; в периферической крови - от 0 до 18%; в среднем 3.8+5,5%, в трепанобиоптатах - очаговые пролифераты из бластных клеток. Определение цитохимического профиля бластных клеток в случаях олигобластных лейкозов показало, что по морфоцитохимическим признакам костномозговые бласты укладывались в одну из дифференцируемых категорий' острых лейкозов: Mi, М2, M4-j, М4.2, М5а, М6 варианты. Не встретилось промиелоцитарного и лимфобластного клеточных типов. У 15 (68,2%) из 22 больных, прослеженных до финала болезни, наблюдался переход в тотальный бластоз в разные сроки от времени установления диагноза. Повторные морфо-цитохимические исследования, проведенные в период трансформации, подтверждали первоначально установленный тип острого лейкоза. Анализ результатов цитогенетических исследований подтвердил сведения из литературы о более высокой встречаемости аберраций хромосом 5 и 7 в случаях острого олигобластного лейкоза: -5 и 5q-, -7 и 7q-, - которые выявлены у 5(71,4%) из 7 исследованных больных и были сопряжены с плохим прогнозом.

Как следовало из полученных данных, олигобластные лейкозы не являются обособленными морфо-цитохимическими типами, но представляют собой категории, встречающиеся с различной частотой при всех вариантах острых лейкозов, за исключением ОПЛ и ОЛЛ, и имеющие свои клинические особенности течения и ответа на химиотерапию: медленное развертывание заболевания, но тем не менее неуклонное прогрессирование и постоянство трансформации в развернутую и терминальную стадии острых лейкозов. В этом аспекте олигобластный лейкоз следует рассматривать как

в качестве морфологического субварианта, имеющего свои отличительные характеристики (ассоциирован с пожилым возрастом, очаговой пролиферацией лейкозных клеток, признаками дисплазии кроветворения и нередко сидероахрезией костного мозга) и требующего адекватных методов типоспецифической терапии.

Эффективность дифференциальной диагностики между лимфо-бластными и миелобластными формами острых лейкозов в настоящее время может быть обеспечена методами иммунофенотипирова-ния бластных клеток костного мозга, которые кроме того позволяют выделять группу смешанно-линейного (лимфоидного и миело-идного) острого лейкоза по одновременной экспрессии маркеров лимфоидной и миелоидной направленности дифференцировки. Но дифференцирование ОЛЛ от миелоидных форм в большинстве случаев реализуется на основе изучения цитохимического профиля бластов. При негативной миелопероксидазной реакции в качестве основного дифференцировочного теста может быть использовано выявление фосфолипидов: положительная реакция с Суданом черным Б гранулярного или пятнистого типа указывает на миелоген-ную природу бластов, в то же время отрицательная реакция, в некоторых случаях - слабо положительная в виде мелких гранул, расположенных строго перинуклеарно, может быть интерпретирована в пользу ОЛЛ. В случаях отрицательной, реакции на липиды приобретает значение гранулярная РАБ-реакция на бесцветном фоне цитоплазмы хотя бы в единичных бластных клетках, расцениваемая как признак лимфоидной дифференцировки. В качестве дополнительного дифференциально-диагностического критерия нами использовано определение степени сидерофилии эритрокарио-цитов костного мозга, количественно оцениваемой коэффициентом Ксрг. В работе получены'данные,' указывающие на существенные различия в степени сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга при ОЛЛ и ОНЛЛ: в 36,6% случаев ОЛЛ Ксрг<1.0, при ОНЛЛ в 97,8% случаев Ксрг >1.0.

Выделение острого недифференпируемого лейкоза (ОНЛ) до сих пор вызывает диагностические трудности, связанные с отсутствием детерминирующих цитологических и цитохимических признаков. Диагноз может быть установлен при исследовании антигенных маркеров, экспрессируемых примитивными бластными клетками, свойственными ОНЛ, при отсутствии любых маркеров более дифференцируемых клеток. Антигенный фенотип ОНЛ на данный момент может быть охарактеризован как следующий: СВ34+ (МКА ИКО-115) (антиген родоначальных клеток-предшественни-

ков), СБ43+ (сиалофорин-лейкосиалин), с-кП+ (рецептор для фактора стволовых клеток). Если в исследуемой фракции лейкоз-ных клеток вьшвляется антиген ранней миелоидной дифференци-ровки - цитоплазматический СБ13, - то такой лейкоз классифицируется как ранний миелобластный - МО-тип [ 238 ].

Внедрение новых диагностических приемов существенным образом повлияло на частоту выявляемое™ ОНЛ: если в 1974-81 гг. (1-я группа) встречаемость ОНЛ была высокой (19,0%), то в 1982- 1991 гг. только 2(1,0%) из 200 случаев не могли быть интерпретированы с определенной точностью и поэтому классифицированы как недифференцируемые/

СИДЕРОФИЛЬНЫЕ ЭРИТРОКАРИОЦИТЫ КОСТНОГО МОЗГА И ПОКАЗАТЕЛИ

ОБМЕНА ЖЕЛЕЗА ПРИ"РАЗНЫХ ВАРИАНТАХ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

С целью выяснения клинического значения показателей, характеризующих обмен железа у больных острыми лейкозами провели исследования уровней сывороточного железа, общей (ОЖСС) и латентной (ЛЖСС) железосвязывающих способностей, сывороточного ферритина (153 больных: 68 мужчин и 85 женщин, медиана возраста 46 лет), сидерофилии эритрокариоцитов и макрофагов костного мозга (223 больных: 101 мужчина и 122 женщины, возрастная медиана 46 лет). Контролем служили больные хроническими железодефицитными анемиями (ХЖДА), идиопатической сиде-роахрестичёской анемией (ИСАХА), первичным, миелодиспластичес-ким синдромом (МДС) и хроническим миеломоноцитарным лейкозом (ХММЛ).

В общей группе исследованных больных острыми лейкозами Ксрг (степень сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга) в 4 раза превышал нормальные показатели (р<0,001). При ОЛЛ отмечено достоверное снижение Ксрг относительно ОНЛЛ (р<0,001), что послужило основанием для практического использования этого результата для дифференциальной диагностики между лимфоб-ластными и миелобластными формами. Выявлена прямая корреляционная зависимость между Ксрг и концентрацией железа в сыворотке (г±ш=0,25±0,08; к=151; р=0,002), но эта закономерность нарушалась в случаях, когда Ксрг превышал 6,0 гр/эр.: г±ш = -0,09±0,22; к=19; р=0,7. В дальнейшем этому факту было найдено объяснение как отражающему особенности обмена ферритина при сидероахрестических формах острых лейкозов. В общей группе больных острыми лейкозами средняя концентрация сывороточ-

ного ферритина (376,2±224,6 мкг/л) значительно превышала нормальные показатели (89,0+59,7 мкг/л): р<0,001, но отсутствовали статистически достоверные различия между отдельными кли-нико-морфологическими вариантами (р>0,2-0.7), что лишало возможности применить тест на определение ферритина для дифференцированной диагностики, но факт универсального повышения его концентрации до начала лечения при всех формах острых лейкозов, независимо от пола и возраста, давал основание для использования этого теста в качестве важного критерия оценки качества полноты ремиссии.

У больных с симптомами лейкозной интоксикации, инфекционными осложнениями (пневмония, сепсис, некрозы и др.) и гипергемолизом установлены прямые корреляционные связи между концентрацией ферритина в сыворотке и уровнем сывороточного железа (г^ш^О,4±0,14; 1ц=36; Р)=0,016), ферритина и Ксрг (г2±тг=0,35±0,13; к2=45; р2=0,01б). ОЖСС в среднем равнялась 39,9+7,4 мкмоль/л и была достоверно снижена относительно средних показателей всей группы острых лейкозов (49,5+11,0 мкмоль/л): р<0, 001. Макрофаги костного мозга оказались насыщенными железосодержащими глыбками и гранулами: СЦК=1,24±0,63 с достоверным различием с нормой при р=0. Можно было предполагать, что и сниженная ОЖСС. и повышенная степень сидерофи-лии макрофагов костного мозга указывали на высокую степень загруженности макрофагальной системы ферритиновыми гранулами. Кроме того полученная отрицательная корреляционная зависимость между показателями сывороточного ферритина и количеством эритроцитов в периферической крови: г+ш = -0,38+0,17; р<0, 05 - означала, что уровень сывороточного ферритина значительно поднимался за счет образующегося в организме в повышенных количествах при ■ интоксикации и гипергемолизе.

Из общего числа больных острыми лейкозами, исследованных на ферритин, выделили 15 человек, у которых были установлены высокая степень сидерофилш эритрокариоцитов костного мозга (Ксрг = 10,3+2,9 ед.), наличие кольцевидных форм эритрокариоцитов от 1 до 16% и повышенного содержания сидероцитов в костном мозге (1,28+1.14%), но в противоположность вышеописанной группе отрицательные корреляционные зависимости между уровнем сывороточного ферритина и значениями Ксрг (г±т= -0.39±0,38), ферритином и концентрацией железа в сыворотке (г+ш= -0,33+0,45). При этом 01СС и уровень насыщения макрофагов сидерофильными гранулами (СЦК=0,63±0,12) оставались нор-

т

мальными. Создавалось впечатление, что в этих случаях неадекватно сниженный уровень сывороточного ферритина относительно высокого Ксрг был обусловлен его расходованием на блокаду поверхностной мембраны эритрокариоцитов, в результате чего нарушалась элиминация ферритиновых гранул из клеток.

Полученные данные позволили разработать конкретные критерии диагностики сидероахрестических субвариантов острых лейкозов, характеризующихся тяжелой сидероахрестической анемией, наличием кольцевидных форм эритрокариоцитов и рефрак-терностью к химиотерапии. Основным критерием, с помощью которого можно выделить данный субвариант, является уровень Ксрг, превышающий 9, 0 гранул/эр. и сочетающийся, как правило, с наличием хотя бы единичных кольцевидных эритрокариоцитов. Если Ксрг <9.0 ед., то сидероахрестический субвариант диагностируется при количестве кольцевидных форм не меньше 4%. Уровень сывороточного ферритина при сидероахрестическом субварианте, как правило, не столь высокий - ниже 400 мкг/л, в отличие от идиопатической сидероахрестической анемии и острых лейкозов, сопровождающихся реактивной эритроидной дисплазией. Концентрация сывороточного железа и показатели ОЖСС и ЛЖСС сыворотки при сидероахрестическом субварианте не коррелируют со степенью сидерофилии эритрокариоцитов и поэтому не имеют дифференциально-диагностического значения.

Отличительными клинико-гематологическими чертами выделенного сидероахрестического субварианта были: быстро прогрессирующее течение, инфекционные осложнения (пневмонии и другие интеркуррентные инфекции) в дебюте, слабые проявления геморрагического синдрома до начала химиотерапии при выраженной тромбоцитопении, отсутствие увеличения лимфатических узлов, непостоянное увеличение селезенки, в большинстве случаев тяжелая анемия, чаще ретикулоцитопения, редко - гиперлейкоцитоз и чаще нормальные показатели лейкоцитов в периферической крови, отсутствие высокого бластоза в костном мозге и постоянство признаков дизэритропоэза с явлениями сидероахрезии эритрокариоцитов и эритроцитов. Повышение активности кислой фосфатазы в бластных клетках выступало как неблагоприятный прогностический признак. Во всех случаях выявлялась резистентность к стандартной химиотерапии. 8 из 12 леченных больных умерли в стационаре во время первой госпитализации; причины смерти - агранулоцитарный сепсис (2). некротическая эн-теропатия (2), пневмония (1), выраженный геморрагический

синдром, проявившийся сразу после назначения химиопрепаратов.

По нашим данным, сидероахрестический субвариант выявлялся в рамках только нелимфобластных лейкозов, и средняя частота его встречаемости среди них составила 7,1%: при Mj -14,3%; Mz - 10,0%; М4 6,3%; М6 - 25,0%; ОлигЛ - 8,3%. Чаще всего этот субвариант выявлялся при ОЭМЛ и не наблюдался при лимфобластных, промиелоцитарных и монобластных формах.

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОХИМИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ СУБВАРИАНТОВ ОСТРОГО Л й М Ф ОБ Л А С Г Н О Г О ЛЕЙКОЗА

Основным принципом подразделения группы острого лимфо-бластного лейкоза является иммунофенотипический (не морфологический, как это определено классификацией FAB), позволяющий разграничивать ОЛЛ на Т- и В-клеточные формы и соответствующие им иммунологические субтипы, и на этой основе выявлять клинические особенности каждого иммунологического субварианта и определять характер терапевтического ответа на стандартную химиотерапию. Властные клетки костного мозга у всех больных Т-клеточными ОЛЛ реагируют с МКА, направленными против клеточных Т-антигенов: CD5+ (МКА ИК0-80), CD7+ (МКА ЛТ-7 и МКА ИК0-87), CD2± (Е-РОК), - с которыми не взаимодействуют в-лим-фобласты; последние в свою очередь экспрессируют антигены В-клеточной дифференцировки (цитоплазматический CD22, определяемый МКА ИКО-12) и почти постоянно HLA-DR-антиген. Однако процедура иммунофенотипирования не всегда доступна, легко выполнима, а результаты нередко требуют подтверждения другими методами исследования.

Решая задачу получения цитохимических характеристик отдельных иммунологических субвариантов ОЛЛ и выясняя возмож-^ ности их цитохимического тестирования, провели исследование иммунологических маркеров, экспрессируемых клетками костного мозга до начала химиотерапии , у 26 больных ОЛЛ (12 мужчин, 14 женщин, - медиана возраста 22 года), проводя параллельное цитохимическое тестирование бластных клеток, содержание которых в костном мозге было высоким и колебалось от 83,2 до 97, 2%. Полученные результаты позволили составить цитохимические характеристики 2-м иммунологическим субтипам Т-клеточно-го ОЛЛ и 4-м субтипам В-ОЛЛ. Группа Т-ОЛЛ отличалась от В-ОЛЛ по высокой активности кислой фосфатазы (СЦК=1,63±0,30), постоянно отрицательной реакции на фосфолипиды с Суданом черным Б

и повышенной сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга (Ксрг = 3,90+2,03).

Фенотип бластных клеток при раннем Т-клеточном ОЛЛ в отличие, от Т-зрелого характеризовался экспрессией "ранних" антигенов Т1\у-1 (ИК0-10) и СВ71 (ИК0-92), СБ1с+ (ИКО-44), СВЗ+ (ИК0-90), НЬА-ОЕ+ (МКА ИК0-1), в то время как при последнем выпадали положительными реакции МКА с "поздними" Т-антигена-МИ: СБ1с+ (ИК0-44), СБЗ+ (ИК0-90), С04+ (ИКО-86), СЮ8± (МКА ЛТ-8 и МКА ИК0-31). Цитохимический профиль бластов при раннем Т-ОЛЛ отграничивался от зрелого Т-ОЛЛ по низкому содержанию диффузно распределенного в цитоплазме гликогена (СЦК = 0,56± 0,51) и малому числу клеток (от 0 до 14%) с гранулярной РАБ-реакцией, низкой активности диффузно распределенных неспецифических эстераз - а-НАЭ (СЦК=0,33+0,2) и КНЗ (СЦК=0,31+0,24), почти полностью ингибируемьк №. При зрелом Т-ОЛЛ положительная РАБ-реакция отличалась гранулярным распределением продукта реакции в 27-80% клеток, реакции на а-НАЭ (СЦК=1,21+ 0,30) и КНЭ (СЦК=0,66+0,79) положительные в мелкогранулярной форме, слабо ингибируются йаГ. При том и другом субвариантах активность КФ высокая (СЦК=1, 64+0,29 и 1,63±0,34 соответственно), но при Т-зрелом встречаются случаи со сниженной инги-бицией КФ тартратом натрия-калия; степень сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга повышена (Ксрг = 3,62+1,81 и 4,20+ 2,28 соответственно).

Фенотип лейкозных клеток при раннем пре-В-клеточном ОЛЛ характеризовался постоянством экспрессии НЬА-ОК-антигена (ИКО-1) и отличался от В-общего ОЛЛ отрицательной реакцией с МКА ИКО-124 (СБ 10), от пре-В-ОЛЛ - отсутствием в цитоплазме д-цепей 1еМ "(ИКО-ЗО), от В-зрелого - отрицательной М-РОК и отсутствием экспрессии поверхностного антигена СВ22 (ИКО-12). Цитохимически "незрелые" В-клеточные субтипы (ранний пре-В и общий В-ОЛЛ) оказалось возможным разделять с "зрелыми" формами (пре-В и собственно В-клеточный) 1) по реакции клеток с Суданом черным Б: у больных с незрелыми В-ОЛЛ липиды не выявлялись, напротив, при дифференцированных субвариантах реакция с Суданом черным Б была положительной (СЦК=0,50±0,17) с пери-нуклеарным расположением мелких гранул: 2) на основании различий в активности неспецифических эстераз: при первых их активность оказалась невысокой с диффузным распределением продукта реакции, тогда как суданофильные лимфобласты характеризовались повышенной активностью а-НАЭ (СЦК=0, 93+0, 45), выра-

жающейся в четком, дискретном распределении по цитоплазме изолированных мелких и средних гранул, частично ингибируемых натрия фторидом'(Кинг_=51,4+29,0%); реакция на КНЭ была наиболее выраженной при В-зрелом (СЦК колебалось от 1,02 до 1,22 ед.); 3) по сидерофилии эритрокариоцитов костного мозга, которая оказалась самой низкой у больных с "незрелыми" формами (Ксрг=0,73+0,96) и достоверно отличалась от таковой у больных с пре-в- И "зрелым" В-ОЛЛ (Ксрг=3,22+1, 03) - р=0,0005).

Ранний лре-В-ОЛЛ в большинстве случаев дифференцировался с общим В-ОЛЛ на основании характера РА5-реакции (при первом субтипе реакция чаще выпадала диффузной) и по распределению продукта реакции с а-нафтилацетатом, который при раннем пре-В или отсутствовал или располагался диффузно, а при В-общем встречались клетки с мелкогранулярным типом реакции. Отличительной особенностью В-клеточного зрелого ОЛЛ являлась морфология бластных клеток - большие размеры, крупные ядра, широкая цитоплазма (Ь3-тип, по РАВ-классификации). - которая позволяла при минимальных различиях в цитохимических профилях увереннее проводить дифференцирование с пре-В-клеточным ОЛЛ.

Принципиально важно, что между Т- и В-клеточными ОЛЛ обнаружились достоверные различия по клиническим характеристикам, заключающиеся: а) в более коротких сроках развития заболевания от момента появления первых симптомов до установления диагноза при Т-ОЛЛ относительно В-ОЛЛ: б) в тяжести течения и большей распространенности и выраженности лейкозных поражений при т-ОЛЛ, чем при В-ОЛЛ: более высокий бластоз костного мозга и лейкемический гиперлейкоцитоз (20х109/л - 240х109/л) в период диагностики заболевания, выраженнее редукция красного ростка гемоноэза; значительнее распространенность увеличения периферических лимфатических узлов, нередко с образованием некрупных конгломератов в какой-то одной области, вовлечением лимфатических узлов средостения, гипертрофией миндалин, увеличением селезенки; большая тяжесть геморрагического синдрома, тромбоцитопении, анемии; выше частота поражения ЦНС; в) в худшей чувствительности к стандартной химиотерапии при Т-ОЛЛ, чем при В-ОЛЛ: продолжительность жизни, медиана и вероятность выживаемости достоверно выше в группе больных с В-клеточными субвариантами (за исключением В-клеточного зрелого) по сравнению с Т-клеточными.

При "раннем" Т-клеточном ОЛЛ, несмотря на быстроту развития клинической симптоматики, отмечена хорошая переноси-

мость и высокая чувствительность к стандартной химиотерапии, но короткая продолжительность ремиссий и скорое развитие рецидивов, особенно экстрамедуллярных и в первую очередь - ней-ролейкемии, в итоге - отсутствие долгожительства.

При Т-зрелом ОЛЛ, развивающемся относительно медленнее, рано выявляется резистентность к стандартной химиотерапии. Частая фиксация лейкозных клеток в ЦНС и других экстрамедуллярных очагах, находящихся за барьером досягаемости для хими-опрепаратов в обычно применяемых дозах, обусловливает краткосрочность костномозговых ремиссий (медиана-12 мес) и продолжительности жизни больных: медиана выживаемости = 13.8 мес. Характерна низкая вероятность достижения вторых ремиссий.

Клинические особенности "раннего" пре-В-клеточного ОЛЛ заключаются в частом, но умеренном увеличении- печени при- умеренном увеличении селезенки и- лимфатических узлов, нередком суставном синдроме, относительно нечастом (12,5%) вовлечении ЦНС, отсутствии лейкемического гиперлейкоцитоза, умеренной лейкопении в 50% случаев, невысокой бластемии, умеренно высоком бластозе костного мозга (71,2±23, 9%), умеренной редукции эритропоэза. Больные с ранним пре-В-клеточным субвариантом отличаются высокой чувствительностью к стандартной химиотерапии, большей продолжительностью ремиссий (медиана -16 мес), возможностью достижения повторных ремиссий и высокой медианой выживаемости - 25 мес. Но в то же время отмечается плохая переносимость индукционной химиотерапии: частью бактериальные и септические осложнения.

"Общий" В-клеточный субвариант клинически характеризовался коротким додиагностическим временем, в период которого развивались инфекционные осложнения у 77,8% больных, нечастым и умеренно выраженным увеличением лимфатических узлов и печени, более частым увеличением Селезенки, высокой частотой ней-ролейкемии, диагностируемой в 60% случаев во время 1-й костномозговой ремиссии, умеренной бластемией, но высоким бласто-зом костного мозга, умеренной редукцией красного ростка кроветворения. Больные с общим В-ОЛЛ отличались хорошей переносимостью первичной химиотерапии, самой высокой частотой (88.9%) достижения полных, но непродолжительных (медиана - 10 мес) ремиссий, относительно высокой частотой генерализованных рецидивов, предвестником которых в 50% случаев являлась ней-ролейкемия, диагностируемая во время костномозговой ремиссии,

возможностью достижения вторых ремиссий (40% случаев) и долгожительства.

Клиническими особенностями пре-В-клеточного ОЛЛ являлись: более продолжительный додиагностический период, протекающий с инфекционными осложнениями в 85,7% случаев, включая острые бактериальные пневмонии; увеличение лимфатических узлов, одновременно печени и селезенки у более чем половины больных; слабо выраженный геморрагический синдром в дебюте заболевания, проявляющийся кожными высыпаниями; умеренная анемия и тромбоцитопения, умеренное угнетение красного ростка кроветворения, умеренная бластемия и умеренно высокий бластоз костного мозга (75,7+26,8%): Морфологический тип бластных клеток: Ц, 1г и Ь3 - встречался с различной частотой. Частота встречаемости внекостномозговых локализаций лейкоза при данном субварианте также оказалась относительно высокой: ней-ролейкемии - 57,1%, специфического поражения почек - 28,6%, герминтативных органов - 14,3%. Больных с пре-В-ОЛЛ характеризовала тяжелая переносимость химиотерапии из-за частых бактериальных осложнений (в 57,1% случаев), но в то же время высокая _ чувствительность к стандартным химиотерапевтическим программам и частый выход (85,7%) в ремиссию с медианой ее продолжительности 15 мес, 40%-ная вероятность достижения вторых ремиссий и самая высокая медиана выживаемости - 34 мес, принципиальная возможность долгожительства при проведении терапии поддержания в течение не менее 3 лет.

Зрелый В-ОЛЛ значительно отличался от предыдущих трех медленным развитием, инфекционными осложнениями в додиагно-стическом периоде (в 75% случаев - пневмонии), редким увеличением лимфатических узлов и селезенки, выраженным геморрагическим синдромом, сочетающимся с глубокой тромбоцитопенией, частой встречаемостью экстрамедуллярных поражений - ЦНС, печень, почки - с развитием печеночно-почечной недостаточности в остром периоде 1-й атаки. При лечении этих больных по стандартным протоколам выявляется первичная резистентность, обусловливающая переход на интенсивную химиотерапию.

С учетом результатов иммунофенотипирования в сочетании с цитохимическими методами 26 больных и на основе принципа однотипности характера и интенсивности цитохимических реакций в бластных клетках костного мозга удалось провести распределение по иммунологическим субвариантам всех 40 больных ОЛЛ 2-й группы исследования и тем самым определить частоту встречае-

мости отдельных иммунологических субвариантов ОЛЛ в общей структуре заболеваемости острыми лейкозами (рис.3). Наиболее часто встречаются.Т-клеточный зрелый и В-общий субтипы. К редким иммунологическим субвариантам относятся острый плазмо-бластный лейкоз и В-клеточный зрелый.

рис. 3

Частота встречаемости иммунологических субвариантов ОЛЛ в общей структуре заболеваемости острыми лейкозами

55*. 5,0» Ч.О» ЩЦ т-ранннн

, С"6 ЕШ Т- зрелый

11:: :| Пре - 13 - ранний

ГТТП О - общий

|_| пре - О

ЩЛ В - зрелый М ОПлазЛ

| I омлл

ИЗМЕНЕНИЯ ХРОМОСОМ В КЛЕТКАХ КОСТНОГО МОЗГА ПРИ ОСТРОМ ЭРИТРОМИЕЛОЗЕ И НЕЗРИТРОБЛАСТНЫХ ФОРМАХ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Острый эритромиелобластный лейкоз (М6 тип) является одной из рефрактерных к химиотерапии форм. Диагностика ОЭМЛ нередко вызывает затруднения как при дифференциации от заболеваний нелейкозной природы (гемолитические и гипопластические анемии, метастазы раковых клеток в костный мозг, сепсис, ос-' ложненный гипергемолизом), так и при выделении его в качестве самостоятельного варианта и разграничении от ОМЛ с эритроид-ной дизмиелоплазией. Если руководствоваться критериями, разработанными группой FAB [J.Bennett и соавт.], то диагностическая эффективность не превышает, по нашим данным, 70%. Исследование уровней витамина В12 ("общего" и "истинного") в сыворотке, фолатов в сыворотке и эритроцитах крови, подсчет эритроцитов в периферической крови, несущих фетальный гемоглобин, не способствуют повышению диагностической эффективности. Точность диагностики повышается до 76, 5%, если ориентироваться на критерии не только морфологического, но и цитохимиче-

ского дизэритропоэза: 1) гранулярный тип реакций на гликоген и а-НАЭ в эритрокариоцитах костного мозга с частичной ингиби-цией последней NaF (Кинг= 48,9±35,5%), 2) КФ в виде гнездно расположенных крупных гранул, 3) парануклеарная реакция на ЛП с Суданом черным Б, которая обнаружена положительной в эритрокариоцитах 71,4% обследованных больных с эритромиелозом.

В поиске наиболее репрезентативных критериев диагностики ОЭМЛ исследовали число и структуру хромосом в клетках костного мозга у 75 больных острыми лейкозами (35 мужчин, 40 женщин, возрастная медиана 42 года). При отом в 62 исследованиях были проанализированы эритроидные метафазы, меченые сидеро-фильной меткой при помощи реакции на берлинскую лазурь.

Начиная с 1985 г., в классификации острых лейкозов на основе цитогенетических аномалий выделяют цтюгенетические субварианты: t(4; 11); t(9:S2); йеЦбф; t(l;l9); t(8;14); t(ll;i4); del(9p); t(8;2l); t(l5;17); del/t (11ф: inv/ del(16); t(6;9); inv(3); t(8;16); -5; del(5q); -7; del (7q) [D.Catovsky, E.Matutes], В нашей серии исследований, за исключением t(15;17), патогномоничной для ОПЛ, и аномалий #5 и #7. обнаруженных с высокой частотой при ОлигЛ, не проводилось сопоставлений цитогенетических данных с клинико-морфологиче-скими в связи с относительной редкостью выявления однотипных неслучайных хромосомных перестроек.

Диагноз ОЭМЛ установлен у И больных (4 мужчин и 7 женщин в возрасте от 16 до 68 лет). По характеру цитогенетических изменений в клетках костного мозга определены 2 вида хромосомных аномалий: а) неслучайные аберрации хромосом кло-нального типа и б) случайные, неспецифические хромосомные дефекты в виде хроматидных обменов, парных фрагментов (при отсутствии дицентриков), пробелов и одиночных фрагментов.

У всех больных ОЭМЛ выявлены клоны лейкозных клеток, несущие структурные аберрации хромосом типа транслокаций и делений: del (lq), dupl(lq), t(lp;4q), t(2q;12q). t(3p;4q), del(5q), -7. del(7q), t(9q;22q), t(12p;18p), del(17p), t(I7q;I7q), 1(Xq), t(Xp;5p). Указанные аномалии кариотипоЕ сочетались у 45, 5% больных с дополнительными хромосомами 8, 11, 21 (синдром Дауна), 22, или с утерей #7. В целом, отмечено, что при ОЭМЛ хромосомные аномалии клонального типа имеют две особенности. Одна из них заключалась в сложности нарушений кариотипа, включающего две и более аберраций в одной í той же клетке. Другой особенностью явилась чрезвычайная вари-

абельность дефектов, обусловленная их разнообразием и индивидуальностью в каждом случае заболевания, и в то же время ограниченная набором вовлеченных в перестройки хромосом, каким бы широким он ни был. Анеуплоидия клонального характера в красном ростке считается доказанным признаком опухолевого роста, и поэтому можно заключить, что обнаружение анеуплоид-ных клонов в клетках красного ряда у больных острыми лейкозами является наиболее репрезентативным критерием диагностики острого эритромиелоза.

Вторым видом хромосомных повреждений, обнаруженных в 73% случаев ОЭМЛ, оказались множественные аберрации хроматидного' типа: одиночные и парные фрагменты, разрывы и "расщепления" в области центромеры, хроматидные обмены и фрагментация почти всех хромосом набора. Подобные дефекты не носят характера специфических и обнаруживаются в клетках костного мозга у первичных больных с другими формами острых лейкозов и после курсов химиотерапии. Анализ эритроидных метафаз, меченых си-дерофильными гранулами, показал, что беспорядочные аномалии хроматидного типа чаще встречаются в меченых клетках (т.е. в эритрокариоцитах), чем немеченых. Степень выявляемое™ этих аномалий находится в тесной корреляционной связи с величиной костномозгового мегалобластоза, который мог быть обусловлен или "внутренним" дефицитом витамина В12 или изменениями в генотипе опухолевых эритроидных клеток.

В результате проведенных исследований определена частота встречаемости ОЭМЛ во всей совокупности больных острым лейкозом - 6, 0% и в группе ОНЛЛ - 7, 7%.

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОЙ НЕЙРО ЛЕЙКЕМИИ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

Организация успешной терапии больных острыми лейкозами требует своевременной диагностики экстрамедуллярных поражений внутренних органов: ЦНС, почек, печени, легких, сердца, яичек, яичников, поскольку внекостномозговые очаги лейкозной инфильтрации существенно влияют на результативность лечения.

Исследовали 525 проб спинномозговой жидкости у 70 больных острыми лейкозами (мужчин-36, женщин-34, медиана возраста 24 года). Нейролейкемия была диагностирована при жизни и доказана клиническими (неврологическая симптоматика) и ликворо-логическими (бластный плеоцитоз) данными у 22 (31.4%) больных

на разных этапах течения заболевания: частота нейролейкемии в период установления диагноза острого лейкоза составила 2,9%, во время индукции и консолидации ремиссии - 7,1%, в период костномозговой ремиссии - 11.4%, в рецидиве или терминальном периоде - 10.0%. При анализе частоты лейкозных поражений внутренних органов и тканей у 178 умерших в период 1-й атаки заболевания и у 38 умерших в рецидиве в 11,4% случаев нейро-лейкемия явилась неожиданной находкой при аутопсии, когда при жизни не было клинико-ликворологических проявлений нейро-ин-фильтративного процесса. .

Используя усовершенствованную лабораторную микроскопи-' ческую технику - цитоседиментационный метод - и методы'радиоиммунного определения минимальных концентраций двух биологических соединений: р2-МГ и ферритина - в случаях отсутствия доказательств нейролейкемии, соответствующих установленным критериям (клиника, бластный плеоцитоз), в период 1-й атаки заболевания на основании обнаружения в спинномозговой жидкости хотя бы единичных бластных клеток с помощью метода цито-седиментации и одновременного выявления повышенных ликворных концентраций р2-МГ >1,60 мг/л и ферритина >5,7 мкг/л оказалось возможным выделить группу высокого риска по нейролейкемии, составившую, по нашим данным, 16,1%; у 30,0% больных этой группы в дальнейшем развилась клинически доказанная ней-ролейкемия.

Было установлено, что уровень ферритина в ликворе находится в прямой непараметрической корреляционной зависимости от количества в нем бластных клеток (Rsplrm=0,74." k=124, р=0), которая выражается уравнением линейной регрессии: у = 1,06 + 0,05-х,- также с ß2-микроглобулином (RspIrm = 0,48, k=124, р=0, у = 0,975 + 0» 28.-х); ликворные концентрации обоих соединений хорошо коррелируют между собой: г±ш=0,43±0,007; к=122, р=0; у = 1,175 + 0,044-х, Sb=0,008, b достоверно с вероятностью Р > 0,999. При осуществлении в период полной ремиссии динамического контроля за составом спинномозговой жидкости можно своевременно диагностировать латентную стадию нейролейкемии, т.е. стадию, когда при отсутствии клиники и властного плеоцитоза в спинномозговой жидкости непостоянно появляются единичные бластные клетки и обнаруживаются повышенные концентрации ферритина (X±S = 8,5±2,8 мкг/л) и ß2-MF (X±S = 1,78±0,85 мг/л). В диагностике латентной нейролейкемии тест на определение ß2-микроглобулина уступает ликворному феррита-

ну, но при использовании всех трех тестов одновременно (цито-седиментационного и радиобиохимических) диагностическая эффективность повышается до уровня 85,1%.

ДИАГНОСТИКА. СПЕЦИФИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМИ ЛЕЙКОЗАМИ

С целью выявления оптимальных возможностей прижизненной диагностики специфического поражения почек при острых лейкозах исследовали 191 больного (85 мужчин, 106 женщин, медиана возраста 38 лет). Частоту вовлечения почек 'в патологический процесс определили при анализе 117 секционных случаев: в целом, по секционным данным, частота лейкозного поражения почек составила 52,1%. В 12,0% случаев лейкозная инфильтрация носила диффузный характер распространения, в остальных - очаговый с разрастаниями по ходу сосудов и поражением капиллярной сети клубочков. У умерших на этапе индукции ремиссии частота поражения составила 47,5%, в рецидиве или терминальной стадии -62,2%. Таким образом, на секции специфическое поражение почек значительно чаще выявляется у умерших в .рецидиве или терминальной стадии, чем у первичных больных; по всей вероятности, это - косвенный факт, указывающий на то, что в ряде случаев почки являются экстрамедуллярным источником рецидива.

Прижизненную диагностику специфического поражения почек у больных острыми лейкозами осуществляли путем морфологического исследования проб мочи с использованием седиментацион-ной техники по обнаружению в окрашенных мазках бластных клеток, обычно расположенных пластами. Одновременно исследовали концентрации Рг-МГ в сыворотке крови и моче. Установлено, что традиционные методы диагностики: увеличение размеров органа,. дефекты.изображения при сцинтиграфии, либо очаги повышенной эхогенности и расширение почечных чашечек и лоханок при ультразвуковом исследовании, мочевая симптоматика и констатация почечной недостаточности дают низкую диагностическую эффективность - 3,1%. Сделано предположение, что выявление латентной почечной недостаточности, которую в зависимости от клинической ситуации можно рассматривать в качестве раннего признака вовлечения почек в лейкозный процесс, повысит эффективность диагностики ренальных поражений при острых лейкозах.

При сравнительном регрессионном анализе определена достоверная прямая линейная корреляционная зависимость между кон-

центрациями Р2-МГ и креатинина в сыворотке (г±ш = 0,83±0,025; р= 0), которая выражалась уравнением параболической регрессии у = а + Ъгх + Ьг -хг: у = 0,049 + 0,068-х + 0, 00024-xz (Sbl = 0,0016, Sb2 = 0,00011, b достоверно с вероятностью Р>0,999), Но по сравнению с сывороточным Р2-МГ частота встречаемости повышенного уровня сывороточного креатинина с лейкозным поражением почек ниже более чем в 2 раза: 87,8% и 40,4% соответственно. В 59,6% наблюдений уровень сывороточного креатинина не превышал верхней границы нормы, тогда как при параллельных определениях в тех же пробах сывороток с нормальным креатини-ном уровень Р2-МГ был выше уровня 3,0 мг/л в 67,6% случаев. Отсюда следовало, что значимость Р2-МГ как диагностического теста для выявления латентной почечной недостаточности существенно выше, чем у креатинина. При математическом анализе получено, что вероятность вовлечения почек в лейкозный процесс при уровне сывороточного Р2-МГ выше 3,0 мг/л и количестве его в моче больше 0,3 мг/л составляет 73,5%, а при дискриминационных уровнях 6,0 и 0,6 мг/л соответственно вероятность точной диагностики специфического поражения почек равняется 92,3%. Таким образом, определение содержания р2-микроглобули-на в сыворотке крови и моче больных острыми лейкозами может оказать существенную помощь в диагностике нарушения функции почек - скрытой ' почечной недостаточности, а одновременное изучение клеток мочевого осадка в цитоседиментационных препаратах и обнаружение в них бластов обусловливают эффективность прижизненной диагностики лейкозной инфильтрации почек, которая повышается до 22,0% по сравнению с 3,1% на основе традиционных методов диагностики.

Внедрение новых диагностических приемов существенным образом повлияло на дифференциацию отдельных форм и вариантов острых лейкозов во 2-й группе исследованных больных относительно 1-й и изменило представления о частоте встречаемости отдельных форм и вариантов острых лейкозов (рис.4). В частности, если в 1974-81 гг. встречаемость острого недифференци-руемого лейкоза была высокой - 19,0%, то в 1982-91 гг. только 1,0% случаев классифицированы как ОНЛ, что соответствует данным литературы - от 1 до 3% [J.P.Marie и соавт.]. Частота плазмобластного, промиелоцитарного, эритромиелобластного и малопроцентной формы острых лейкозов в 1-й и 2-й группах практически совпадали, и различия в частоте встречаемости ка-

рис. 4

Структура встречаемости типов острых лейкозов в 1-й и 2-й группах больных

1 группа 2 группа

1 группа 2 группа

ОНЛ ________19,0 % ............1,0 35.

ОЛЛ .... 15,0 % ............20,0 %

ОПлЛ ________1,5 % ............1,0 %

ОМЛ ________31.5 % ............22,0 %

ОПЛ .... 8,0 % ............8,0 %

ОММЛ .... 9,0 % ............24,0 %

ОМонЛ ________5,0 % ............11,0 %

ОЭМЛ ________4,0 % ............6,0 %

ОлигЛ ________7,0% ............6,0 %

ОМегЛ ________0 ............0,5 %

СМОЛ ________0 ............0,5 %

зались ОЛЛ и нелимфобластных категорий - ОМЛ, ОММЛ и ОМонЛ,-4то вполне объяснимо той весомой долей, которую занимал острый недифференцируемый лейкоз в 1-ой'группе исследования.

Современная стандартная полихимиотерапия ориентирована голько на 2 группы острых лейкозов: существуют однотипные тротоколы для лечения группы ОЛЛ и однотипные программы для печения группы ОНЛЛ без учета их цитохимической дифференциации (исключая острый промиелоцитарный лейкоз) и субвариантной диагностики. Результаты, полученные нами в гематологической цинике Нижегородской областной клинической больницы, определенно показывают, что использование протоколов современной стандартной полихимиотерапии дает гораздо более высокую эф-

рис. 5

Результаты терапии 67 больных ОЛЛ и 133 ОНЛЛ (Mj. М2, М4) в 1-й и 2-й группах исследования

1 группа

2 группа

7,1%

39.3%

п-28

■ 20.0 %

ОНЛЛ

23,3%

45,0%

п=39

| | полная рениссия [ттл резистентность Щ ранняя смерть

фективность по сравнению с применением старых протоколов moho- и полихимиотерапии, выбираемых без дифференцированной учета клинико-морфологических вариантов -(рис.5). При ОЛЛ частота достижения полных ремиссий увеличилась с 53.6 до 79.5%, медиана продолжительности полных ремиссий - с 4.О до 14.О ,ме< медиана общей выживаемости - с 8.0 до 18,5 мес и 5-летняя бе: рецидивная выживаемость с 0 до 16.0% (рис.6, кривые 1,2). Параллельно при ОМЛ процент достижения полных ремиссий возрос < 20.0 до 45.2, продолжительность полных ремиссий - с 3.5 д( 5,6 мес, медиана продолжительности жизни - с 3.0 до 3.9 мес i 5-летняя безрецидивная выживаемость с 8.3 до 21.2% (рис.6, кривые 1,11). Полученные данные оказались вполне сопоставимыми с результатами других авторов, достигнутыми у взрослых i неселекционированных группах больных [K.K.Hussein и соавт.; D.К.Hossfeld и соавт.; M.J.Keating и соавт.; The Toronto Leukemia Stady Group]. В настоящее время основной причиной неус-

рис. 6

Выживаемость больных ОЛЛ и ОНЛЛ, леченых по старым схемам и стандартным химиотерапевтическим протоколам

1 - ОЛЛ 1-я группа (28 б-ных); 2 - ОЛЛ 2-я группа (39 б-ных); I - ОНЛЛ 1-я группа (28 б-ных); II - ОНЛЛ 2-я группа (39 б-ных);

пеха в лечении острых лейкозов считается развитие резистентности к химиотерапии, которая, по нашим данным, составила при ОЛЛ - 15.4%, при ОНЛЛ - 31.5%. Преодоление резистентности ожидается от использования созданных эмпирически режимов сочетания интенсивной (двойной) индукции с интенсивной консолидацией и длительной поддерживающей терапией [Т.Бюхнер и со-авт.]. Такая стратегия ограничивается прежде всего высокой миелотоксичностью, которая, возможно, будет преодолена использованием гемопоэтических ростовых факторов. Другим путем повышения эффективности лечения острых лейкозов является разработка долговременных протоколов полихимиотерапии, опирающаяся на выделение однородных (по молекулярно-биологическим

свойствам лейкозных клеток) групп больных, дифференцированных с учетом чувствительности к различным комбинациям химиотера-певтических препаратов, индукторов дифференцировки и модификаторов биологического ответа организма (цитокинов, факторов роста и др.). Сочетание индивидуального корректирования схем лечения с учетом ответа на терапию и точной дифференциацией вариантов и субвариантов у индивидуальных больных должно лечь в основу адекватной стратегии лечения острых лейкозов.

выводы

1. Использование разработанного арсенала диагностических методов позволяет дифференцировать почти все случаи острых лейкозов между острыми лимфобластными и острыми миелоидными (нелимфобластными) лейкозами, в связи с чем частота встречаемости острого недифференцируемого лейкоза сокращается до 1,0% всей совокупности больных острыми лейкозами.

2. разработан метод цитохимической идентификации отдельных иммунологических субвариантов острого лимфобластного лейкоза, основанный на сравнительной оценке результатов иммунологического фенотипирования, данных цитохимического профиля властных клеток костного мозга и учета их морфологии. Метод позволяет верифицировать 6 иммунологических субвариантов ОЛЛ: в подгруппе Т-клеточных - а) ранний, или пре-Т-клеточный. б) собственно Т-клеточный, или Т-зрелый; в подгруппе В-клеточных - а) ранний пре-В-клеточный, б) "общий", в) пре-В-клеточный, г) собственно В-клеточный, или В-зрелый. Каждый иммунологический субвариант требует разработки адекватных методов про-тиволейкозной терапии.

3. В группе острого миеломонобластного лейкоза (М4 тип, по классификации FAB) следует выделять 3 морфо-цитохимических варианта: М^, М4-2а, М4.26,- характеризующиеся отличительными особенностями течения и разным ответом на стандартную химиотерапию.

4. Острый олигобластный (малопроцентный) лейкоз следует рассматривать в рамках самостоятельной субклассификационной категории среди Mt, М2, М4. М5 и М6 морфо-цитохимических ва-

риантов, требующей разработки адекватных методов противолей-козной терапии.

5. Установлены морфологические, цитохимические и биохимические критерии диагностики сидероахрестических субвариантов острых нелимфобластных лейкозов, встречающихся с различной частотой среди М^ М2, М4, и М6 морфо-цитохимических типов и характеризующихся тяжелой сидероахрестической анемией, наличием кольцевидных форм эритрокариоцитов, рефрактерностью к химиотерапии.

6. Наиболее репрезентативным критерием диагностики острого эритромиелоза (М6 типа, по классификации ЕАВ) является тест на обнаружение стойких хромосомных аномалий клонального типа в эритрокариоцитах костного мозга в виде изолированных и чаще комбинированных числовых и структурных-аберраций.

7. Разработан метод выявления группы высокого риска 'по нейролейкемии среди больных острыми лейкозами в период 1-й атаки заболевания и диагностики нейролейкемии в латентной стадии у больных с достигнутыми костномозговыми ремиссиями, основанный на: 1) обнаружении единичных бластных клеток в пробах ликвора на фоне нормального цитоза,- 2) определении повышенных ликворных концентраций 2-х биологически активных соединений - р2-микроглобулина и 3) ферритина - и позволяющий эффективно прогнозировать клинически доказанную нейролейкемию в 85,7% случаев.

8. Разработан оригинальный метод прижизненной диагностики лейкозной инфильтрации почек у больных острыми лейкозами, основанный на обнаружении бластных клеток в мочевых осадках и одновременных определениях концентраций (32-микроглобулина в сыворотке крови и моче, позволяющий повысить диагностическую эффективность специфических ренальных поражений с 3,1 до' 22,0%.

9. Применение современных протоколов стандартной химиотерапии позволяет достигать стандартных результатов лечения острых лейкозов: при ОЛЛ - частота достижения полных ремиссий увеличивается с 53.6 до 79.5%, медиана продолжительности полных ремиссий - с 4.О до 14.О мес, медиана общей выживаемости - с 8.0 до 18,5 мес, 6,5-летняя безрецидивная выживаемость -с 0 до 16.0%; при ОМЛ процент достижения полных ремиссий возрастает с 20.0 до 45.2, продолжительность полных ремиссий - с 3.5 до 5,6 мес, медиана продолжительности жизни - с 3.0 до 3.9 мес, 5-летняя безрецидивная выживаемость с 8.3 до 21.2%.

10. Дифференциация острых лейкозов на самостоятельные категории (варианты, субварианты), характеризующиеся различным ответом на стандартные химиотерапевтические воздействия, и своевременная диагностика экстрамедуллярных очагов лейкоз-ной инфильтрации во внутренних органах может служить основой для разработки методов и тактики адекватной типоспецифической противолейкозной терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Воробьев В.Г. // Некоторые биохимические методы исследов ния в гематологии // В кн."Практическая гематология", по редгВ.Г.Вогралика. - Горький,1970.- С.85-94.

2. Воробьев В.Г. // Методы функционального исследования кост ного мозга // В кн."Методы функционального исследования внутренни органов", под ред.В.Г.Вогралика. - Горький.-1975.-С. 182-194.

3. Воробьев В.Г., Корягин А.Ф., Мотова Т.Ю. // Острый лейкоз людей пожилого возраста (особенности клиники и лечения) // : сб."Клиническая гериатрия" Труды Горьковского медицинского института им. С; М.Кирова, выпуск 71, под ред. В. Г. Вогралика.- Горь кий,1976,- С.189-198.

4. Воробьев В.Г. // Парциальная эритробластограмма в диагнос тике острого эритромиелоза // В сб."Актуальные вопросы клиническо; медицины". Труды областной научно-практической конференции, посвященной 150-летию Областной клинической больницы им.Н.А.Семашко Под ред. А.И.Кожевникова и О.А.Обухова.-Горький, 1976.- С.43-46.

5. Воробьев В.Г.// Цитогенетическая характеристика мегалоб-ластов при некоторых формах гемолиза // Там же.-С.46-50.

6. Воробьев В. Г. /•/ Принципиальные вопросы и трудности диагностики острого эритромиелобластного лейкоза (эритромиелоза) // В сб."Распознавание и меры борьбы с лейкозами человека и животных". Тезисы докладов Всесоюзной конференции 22-24 сентября

1982 г.. Белая Церковь-Москва,1982.- С.72-72.

7. Воробьев В.Г., Сиднев Б.Н.// Ферритин сыворотки и его клиническое значение при острых лейкозах // В сб. "Второй Всесоюзны! съезд гематологов и трансфузиологов". Тезисы докладов 15-16 октября 1985 г.,Львов.- Москва,1986.- С.222-222.

8. ПивникА.В., Идельсон Л.И., Воробьев В.Г., Гречихина Э.Н.,

1

Евдокимова Н. М. // Эритромиелоз в исходе парциальной красноклеточ-ной аплазии // Терапевтический архив, - 1986,- T.58,No9.- С. 97-99.

9. Воробьев В.Г.// Способ оценки степени сидерофилии эритро-кариоцитов костного мозга при сидероахрестических состояниях эрит-ропоэза // Лабораторное дело.-1987.- No9.- С.653-656.

10. Воробьев В. Г. // Способ дифференциальной диагностики лим-фобластных и миелобластных форм острых лейкозов// Официальный бюллетень Госкомизобретений СССР "Открытия Изобретения".-1987.-Nol6.~ С. 258 (авторское свидетельство No 1307988).

11. Воробьев В.Г.// Сидерофильные эритрокариоциты в дифференциальной диагностике острых лейкозов // Методические рекомендации Минздрава РСФСР.- Горький,1988.- 13.стр.

12. Воробьев В.Г., Корбман В.П.// Тактика и методы цитохимической дифференциации острых лейкозов // Методические рекомендации для врачей области. Под ред.- В.Г.Вогралика.- Горький,1989.- 37 стр.

13. Воробьев В.Г. // Сидерофильные эритрокариоциты костного мозга в разные периоды течения острых лейкозов. Сообщение 1 // Гематология И трансфузиология. - 1989.- Т.34,No4.- С. 20-24.

14. Воробьев В.Г. //Сидерофильные эритрокариоциты костного-мозга в разные периоды течения острых лейкозов. Сообщение 2 // Там же. - 1989,- Т.34, No5.- С. 8-12.

15. Воробьев В.Г., Пугина С.А., Корбман В.П., Лебедева А.И.// Ранняя диагностика, профилактика и лечение нейролейкемии при лейкозах // Методические рекомендации для врачей области. Под ред.

B.Г.Вогралика.- Горький,1989.- 33 стр.

16. Воробьев В.Г., Корбман В.П. // Цитохимическая диагностика острых лейкозов // Учебно-методические рекомендации для студентов и врачей-интернов. Под ред. В.Г.Вогралика. - Горький, 1990.- 29 стр.

17. Воробьев В.Г., Сиднев Б.Н.// Клиническое значение радиоиммунологического определения уровня ß2-микроглобулина у больных острыми лейкозами // Терапевтический архив,- 1990.- Т.62,Ло7.~

C. 20-23.

18. Воробьев В.Г., Трунова Е.М., Боровков H.H. // Рг-микрогло-булин в диагностике специфического поражения почек при острых лейкозах // Лабораторное дело.- 1990.- NolO.- С.31-34.

19. Воробьев В.Г., Сиднев Б.Н. // Способ диагностики нейролейкемии при острых лейкозах // Описание изобретения к авторскому свидетельству N01593408,- Госкомитет по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССР,1990.

20. Воробьев В.Г., Пугина С.А., Корбман В.П., Трунова Е.М., Боровков H.H.// Прижизненная диагностика специфического поражения

почек у больных лейкозами // В кн."Актуальные вопросы медицинскс диагностики". Тезисы'научно-практической конференции. - Баку, 1990. С. 13-14.

21. Воробьев В. Г., Пугина С. А., Корбман В. Г1. // Нейролейкеми у взрослых (клиника, диагностика, профилактика, лечение) // Мето дические рекомендации для студентов.-Нижний Новгород, 1991.-30 стр

22. Воробьев В.Г., Пугина С.А. // Оценка значимости критерие диагностики нейролейкемии при лейкозах // В сб. "III Всесоюзный съезд гематологов и транс.фузиологов, т.1". Тезисы докладов, ок тябрь 1991 г., Киров - Москва,- 1991.- С. 126-127.

23. Воробьев В.Г., Пугина С.А. // Предупреждение неврологиче • ских осложнений на эндолюмбальную химиопрофилактику и химиотерапи

нейролейкемии у больных лейкозами // В сб."Профилактика и рацио нальная терапия внутренних болезней". Тезисы докладов X пленум правления Всероссийского научного медицинского общества терапев tob, I Северокавказской и IV Дагестанской конференции терапевтов Махачкала,- 1991,- С.111-112.

24. Воробьев В.Г., Сиднев Б.Н., Пугина С.А.// Способы доклин ческой диагностики нейролейкемии при лейкозах // Методические ре комендацйи Минздрава РСФСР.- Нижний Новгород,1991.- 13 стр.

25. Воробьев В.Г. // Хромосомные аномалии при острых лейкоза и их клиническое -значение // Нижегородский медицинский жур нал,- 1991,- N03.- С.62-69.

26. Воробьев В.Г., Трунова Е.М.// Динамика-уровня сывороточ ного ферритина в разные периоды течения острых лейкозов// Гемато логия и трансфузиология. - 1991.- T.36,NolO.- С.14- 16.

27. Воробьев В.Г., Сиднев Б.Н. // Факторы,влияющие на уровен сывороточного ферритина у больных острыми лейкозами до начала хи миотерапии // Гематология и трансфузиология,- 1992,- Т.37,Nol.-С.20-22.

28. Воробьев В.Г., Пугина С.А.// ße-микроглобулин: патогене тическая роль при атеросклерозе и его осложнениях //"В сб."Патоло гия метаболизма: атеросклероз, ожирение, сахарный диабет". По, ред. В. Г. Вогралика.- Нижний Новгород, 1992.- С.39-44.

29. Воробьев В.Г., Новиков В.В., Корбман В.П., Пугина С.А. /, Возможности цитохимической идентификации иммунологических субвари антов острого лимфобластного лейкоза // В сб."Вопросы клиничесш и экспериментальной гематологии". Под ред. В.Н.Шабалина.- Москва, 1992.- С.62-70.

30. Воробьев В.Г., Пугина С.А.// Цитологические возможност]

1

ранней диагностики нейролейкемии // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993.-.N05.- С.29- 34.

31. Пугина СЛ., Воробьев В.Г. // Цитологические и биохимические аспекты исследования спинномозговой жидкости у больных хроническим миелолейкозом // Терапевтический архив.- 1993. -Т.65.N07,- С.33-37.

32. Пугина С.А., Воробьев В.Г.// Специфическое поражение нервной системы в развернутой стадии хронического миелолейкоза // Нижегородский медицинский журнал,- 1993.- N01,- С.72-74.

33. Воробьев В.Г., , Пугина С.А.// Клинические особенности иммунологических субвариантов острого лимфобластного лейкоза у взрослых с учетом цитохимического тестирования // Нижегородский медицинский журнал.- 1993.- N04.- С. 19-25.

34. Воробьев В.Г. Павлюкова О.Н.// Лабораторные критерии диагностики острого эритромиелоза // Тезисы докладов V Российского съезда специалистов по лабораторной диагностике 24-26 мая 1995 г.. Москва.- Москва.- 1995.- С.58.

Тираж 120 экз. Заказ 257 Усл.печ.л.1,9

Полиграфический участок КГМА