Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Функциональное состояние плаценты и его диагностическое значение в задержке развития плода у беременных региона аварии на ЧАЭС

ЕТС

О

-ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ • АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

На правах рукопису

ДАВИДОВА Юлія Володимирівна

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ СТАН ПЛАЦЕНТИ І ЙОГО ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ В ЗАТРИМЦІ РОЗВИТКУ ПЛОДА У ВАГІТНИХ РЕГІОНА АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКИЙ АЕС

14.01.01 - Акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертація є рукописом.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології Академії медичних наук України.

Наукові керівники: - доктор медичних наук, професор

Дашкевич Валентина Євдокимівна

- доктор медичних наук, професор Задорожна Тамара Данилівна

Офіційні опоненти: - член-кореспондент АМН України,

професор Степанківська Галина Костянтинівна

- член-кореспондент АМН України, професор Тимошенко Леонід Васильович

Провідна організація:

Захист дисертації відбудеться

Харківський Державний медичний університет МОЗ України

ін-

о

.1996 р.

__год. на засіданні Спеціалізованої вченої Ради Д 50.14.01

по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ-50, вул. Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інститутуту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (252050, м. Київ-50, вул. Мануїльського,8).

Автореферат розіслано

1996 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої Ради кандидат медичних наук

Крашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема зниження перинатальної захворюваності і смертності в однією з найбільш актуальних в сучасному акушерстві. Майбутнє здоров’я нації визначається здоров'ям дітей, яке, в свою чергу, формується задовго до народження дитини, визначається станом здоров’я батьків, перебігом вагітності та пологів у матері, в теперішній час перинатальні втрати в більшій мірі визначаються невияошуванням та малою масою тіла плода або гіпотрофією (Г.М.Савельева, 1990; В.М.Садаускас, 1990; Є. т.Михай-ленко, 1992; Б.М.Венцковский, 1994; P.H.Rosentel, 1989). Частота утробної затримки розвитку плода за даними різних авторів коливається від 4,9 до 17,6 % і не має тенденції до зниження (Е.М.Вих-ляева, 1990; Е.Я.Голота, 19S2; Г.К.Степаяківська, 1994; J.H.Seeds, 1984; Р.С.Dobson, 1988).

Багато авторів знаходять взаємозв’язок затримки розвитку плода з екологічно несприятливими умовами, що склались після аварії на Чорнобильський АЕС (Е-М.Лукьяновз, 1993; В.И. Красно-польський и с-оавт., 1994; Т.Д.Задорожная и соавт., 1994;

0.В.Кравченко, 1995; В.Е.Дашкевич и соавт., 1995; L.J.Littlefield et al., 1991).

Tar. як населення м.Славутич являє собор популяцію, до якої входять учасники ліквідації наслідків аварії, робітники АЕС та люди, що раніше мешкали поблизу ядерних установок на території колишнього СНД, та евакуйовані з м.Прип’ять, ми вважали за необхідне вивчити перебіг вагітності та пологів, діагностичне значення функції плаценти в затримці розвитку плода у даного контингенту жінок.

У доступній нам літературі ми не зустріли робіт, які б висвітлювали накопичення радіонуклідів в системі мати-плацента-плод та його зв’язок з затримкою розвитку плода. Важливими і нерозроб-леними є питання комплексної терапії плацентарної недостатності в зв'язку з накопиченням в материнсько-плодовому комплексі радіонуклідів.

Тому однією э актуальних задач на сучасному етапі є зниження частоти акушерських і перинатзльних ускладнень на основі імовір-ностних методів діагностики, достовірного прогнозу і, як наслідок, адекватної профілактики і терапії тієї чи іншої патології.

Мета дослідження. Науково обгрунтувати та удосконалити методи профілактики і терапії затримки розвитку плода у жінок perіона аварії на ЧАЕС з урахуванням накопичення радіонуклідів в системі мати-плацента-плод при цій патології.

Основні завдання роботи:

• 1. Провести клініко-статистичний аналіз перебігу вагітності

та пологів, стану плода і новонародженого у жінок м.Славутич за 1939-1994 pp., вивчити частоту гіпотрофії плода та виділити групу ризику розвитку цієї патології.

2. Вивчити стан плода і плаценти за допомогою ультразвукового сканування, провести кардіомоніторне спостереження за плодом і дослідити його стрес-реактивність.

3. Дати оцінку гормональної функції плаценти з урахуванням накопичення в ній радіонуклідів і дослідити морфологічні її особливості.

4. Визначити накопичення радіонуклідів в системі мати-плацента-плод та виявити взаємозв’язок між параметрами радіометрії та .ускладненнями вагітності.

- З -

5. Виробити додаткові критерії дай ранньої діагностики затримки розвитку плода, прогнозу перебігу вагітності у жінок регіо-на аварії на ЧАЕС.

6. Розробити методи профілактики та терапії метаболічних зрушень в материнсько-плодовому комплексі у даного контингенту вагітних та вивчити їх ефективність.

Наукова новизна. Вперше встановлена частота і структура ускладнень перебігу Еагітності і пологів у жінок м.Славутич, що зазнали дії іонізуючої радіації. Вперше проведено радіометричний, морфологічний, ендокринологічний аналізи щодо становлення та розвитку функції плаценти у даного контингенту жінок. Вперше встановлена залежність між накопиченням радіонуклідів та масою тіла новонародженого і масою плаценти, характером морфологічних змін та розвитком компенсаторно-пристосувальних механізмів в плаценті. Показано, що особливо чітко ця залежність виражена у жінок, евакуйованих. з м.Прип'яті та продовжуючій працювати на АЕС. Обгрунтовані варіанта корекції порушень функції фето-плацентарного комплексу у вагітних регіона аварії на ЧАЕС, вперше введено в курс лікування таких жінок метод стрес-адаптивного тренування плода при гіпоксії легкого та середнього ступеня, що б вагомим вкладом е удосконалення заходів, які направлені на зниження показників перинатально; патології.

Практична значимість роботи. Виявлені та проаналізовані чинники, що сприяють розвитку ретардації плодз у вагітних регіона аварії на ЧАЕС. Патогенетично обгрунтована необхідність корекції порушень функції фето-плацентарного комплексу. Запропоновано метод лікувально-профілактичних заходів для такого контингенту вагітних, який включав продукти лікувального харчування, анткокси-

данти, адаптогени, препарате радіопротекторнов дії, що дало змог/ знизити частоту ускладнень вагітності, пологів, перинатальну захворюваність і смертність.

Основні положення. то виносяться на захист:

1. Вагітність та пологи у «ікок регіона аварії на ЧАЕС характеризуються великою частото» ускладнень, характер та вираже-ність яких обумовлена впливом факторів радіаційного похода,ення та терміном вагітності.

2. Ступінь вираженості перинатально! патології (гіпотрофії і гіпоксії плода) залежить від рівня накопичення радіонуклідів в системі мати-плацента-плод.

3. Однією з ланок патогенезу виникнення ретардації плода є зміни фето-плацентарного комплексу, які визвані радіаційними чинниками.

4. Розроблений комплекс лікувально-профілактичних заходів, який спрямований на корекцію порушень в системі мати-плацен-та-плод, сприяв зниженню частоти акушерських і перинатальних ускладнень у жінок регіона аварії на ЧАЕС.

Апробація роботи. Матеріали дисертації представлені нз конференції молодих вчених України (Вінниця, 1995), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми здоров'я персонал!/ ЧАЕС та прилягзочих до неї територій" (Київ, 1995). XI конгресі Європейської асоціації акущерів-гінекологів (Будапешт, 1996), науковій конференції Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України "Вплив наслідків аварії на ЧАЕС на здоров’я населення" (Київ, 1995). .

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження впроваджені в практику роботи родопомічних закладів Київської,

Донецької, Херсонської, Чернігівської, Луганської областей. Теоретичні положення і практичні рекомендації включені в цикл лекцій курсів інформації і стажування при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України.

По темі дисертації опубліковано 12 робіт.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 24 таблицями та 22 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам дослідження, 5 глав, що відображають результати власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури вміщує 305 джерел.

Декларація конкретного особистого внеску дисертанта в розробку наукових результатів.

1. Проведено клініко-статистичшш аналіз перебігу вагітності, пологів та перинатальної патології у жінок м.Славутич (1327 історій пологів).

2. Клінічне спостереження 100 вагітних-робітниць АЕС і 50 здорових жінок з умовно "чистих" регіонів України. Аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого.

3. Забезпечено визначення вагітних основної і контрольної груп для дослідження стану фето-плацентарного комплексу (УЗД, кардіотокогрзфія, гормональні, радіометричні, морфологічні).

4. Лікування вагітних регіона аварії на ЧАЕС вз запропонованим комплексом профілактики і терапії акушерських і перлнзтальних ускладнень з подальшою оцінкою його ефективності.

5. Аналіз отриманих результатів та їх математична обробка.

- 6 -ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-статистичний аналіз частоти і структури перинатальких ускладнень у 1327 жінок м.Славутич.

Комплексне клініко-паракяінічне обстеження проведено у 150 вагітних, в тому числі у 50 - евакуйованих з м.Прип'ять і працюючих на ЧАЕС (і група), 50 жінок, що прибули до м. Славутич з інших районів СНД і також працюють на ЧАЕС (II група) і 50 здорових вагітних, які проживають у відносно "чистих" районах Київської області (м.Яготин), склали контрольну групу. Вагітні з екстра-генітальною патологією були вилучені з когорти обстежених. Дослідження проводили в динаміці вагітності.

Крім загального клініко-лабораторного обстеження в кожній групі проводилось дослідження стану материнсько-плодового комплексу: накопичення радіонуклідів в крові матері, судинах пуповини і плаценти, гормональна функція плаценти, стан плода і визначення його стрес-реактнвності, морфологія плаценти.

Радіометрія проводилась в трьох незалежних лабораторіях: радіологічній лабораторії Інституту ПАГ амн України, МП "Віріз" при Інституті фізики і радіофізичній лабораторії адьфз-трек-аналізу Бристольського Університету (Великобританія).

Досліджувалось накопичення всього гача-спектру (Сбіз^, Сбіз7, Кйо) а також а-випромінювачі. Функціональну морфологію плаценти вивчали з допомогою сучасних методик, які запропонували О.П.Міловачов і 0.І.Брусіловський (1988).

Всі раціоімунологічні дослідження проведені в допомогою методик, викладених в інструкціях до наборіЕ реагентів.

Для радіоімунологічного аналізу прогестерону використані

стандартні набори фірми Sea-Ira-Sarin (Франція), есгріолу, естраді оду і хоріомамотропіну, які випускає Інститут біоорганічної хімії АН Білорусі. Гормональну кольпоцитологію вивчали за методом Шорра, екскрецію естріолу з сечею за методикою С.Д.Булієнко (1973).

Для оцінки стану плода проводилось кардіотокографічне обстеження з використанням кардіомонітора фірми "Sonycaid" (Англія) та ультразвукове дослідження для визначення його біофізичного профілю. Для оцінки отриманих результатів кардіотокограм використовували бальну систему трактовки характеру серцевої діяльності плода за шкалою Fisher (1978). Визначення стрес-реактивності плода проводилось методом віброакустичної біостимуляції на апзраті ЕРС-2М по методиці В.0.Потапова (1994).

Для характеристики стану новонародженого використовували скалу Апгар, а також показники фізичного розвитку і перебігу раннього неонатального періоду.

Аналіз перебігу вагітності, пологів, стану плода і новонародженого проведено з урахуванням стану мзтері, виявлених порушень в фето-плацентарному комплексі.

Статистична обробка результатів проведених досліджень здійснювалась на ПЕОМ IBM 386 за допомогою спеціально розроблених програм. Усі дані оброблені методом варіаційної статистики, прийнятим в медицині та біології (й.Т.Шевченко. 1970). Ріеєнь достовірності (р) різниш середніх визначали за критерієм Стьюдента, оцінку різниці в розмірах долей (відсотків) - по критерію ф (кутового перетворення Фіиера).

результати дослідження і їх обговорення. Проведений клініко-статистичний аналіз 1327 історій пологів жінок м. Славутич по-

- в -

казав, що б екологічно несприятливих умовах ускладнення вагітності і пологів зустрічаються значно чзстіше (66,3 х і 17,0 % у жінок контрольної групи; 77,2 X і 19,0 X відповідно,' р < 0,001). Так, часто» патологією у них була загроза переривання вагітності (40,1 X в І групі, 34,7 х в другій проти 12,0 X в контрольній групі, р < 0,05), гестови, які відзначені у 27,9 X, 20,5 X І 10,0 X жінок відповідно (рис. 1). У жінок регіона аварії на ЧАЕС відмічається в порівнянні з "чистими" територіями збільшення затримки розвитку плода (17,8 X, 16,1 х і 6,0 X відповідно, р <

0,05), і його гіпоксії (38,3 X, 34,7 X І 16,0 X, р < 0,05), ЩО пов'язано з розвитком патології фето-плацентарної системи і є основною патогенетичною ланкою пєринатальних ушкоджень. У таких дітей в процесі ранньої адаптації спостерігаються різні порушення: зниження рухової активності і м'язового тонусу, пригнічення фізіологічних рефлексів, трємтінея кінцівок, зригування, набряки, велика втрата маси тіла і повільне відновлення. Всі діти з затримкою розвитку плода при народженні мали оцінку по Апгар нижче 7 балів (в середньому 5,9). Частота асфіксії новонароджених склала 35,6 X проти 12,0 X у жінок контрольної групи. Іїеринатальна смертність склала 15,5 0/00-

Виявлено, що у жінок м.Славутич мимовільні викидні і передчасні пологи зустрічаються більш ніж у 2,5 рази частіше ніж у жінок контрольної групи (р < 0,05). У 43,8 % вагітних відзначена анемія. Серед ускладнень пологів слід відзначити несвоєчасне від-ходження навколоплодових вод (р < 0,05), аномалії родової діяльності (21,3 х проти 6,0 %, р < 0,05), маткові кровотечі (р <

0,05), стійка тенденція росту яких викликає, занепокоєння (рис.2).

Таким чином, у вагітних м.Славутич з достатньо високою час-

%

45

40

35

ЗО

25

20

15

10

5

О

Рис. 1. Частота ускладнень вагітності у жінок м.Сланутич

Несвоєчасне відходжеїшя вод Аномалії родової діяльності

Кровотечі в родпх

група

груп.і

Коитр.

група

Рнс. 2. Частота ускладнень родів у жінок м. Славутич

тотою зустрічаються акушерські і перинатальні ускладнення, щр обумовлює необхідність ретельного вивчення функції фето-плацен-тарного комплексу, ставу плода і його стрес-реактивності з урахуванням накопичення радіонуклідів в системі мати-плацента-плод.

Радіометрію організму матері проводили за допомогою лічильника вимірювання людини (ЛВЛ-Бсапег 2М) паралельно з спектрометрією крові «інки в III триместрі вагітності і судин пуповини. Одержано спектр радіонуклідів: Сзіз4, Сзіз7, К40. Проведене дос-

лідження по накопиченню радіонуклідів в організмі матері виявило коливання їх в межах 0,9-1,47 Бк/кг в І групі проти 0,5-1,36 Бк/кг - II гр., різниці, як видно, між групами не виявлено (дані ЛВЛ). По даним спектрометрії коливання вмісту радіонуклідів в

І гр. було в межах і,1-і,7 Бк/кг, в II - 0,92-1,5 Бк/кг в основному за рахунок К40, вдо склало біля 59 %.

В крові судин пуповини рівень радіонуклідів майже не відрізнявся від рівня в організмі матері і коливався в межах 1,0-1,б Бк/кг в І гр. проти о,9-1,4 Бк/кг в II гр. Це говорить про те, що плацента проникна для радіонуклідів і затримка їх в плаценті відбувається внаслідок змін її структурних особливостей. Слід також враховувати, що жінки, евакуйовані з м.Прип’ять в 1985 р., отримали навантаження йоду ізі на щитовидну залозу в дозі 1.6291 Гр (дані Національної доповіді України "Десять років після аварії на ЧАЕС" - квітень 1995 р., Відень). Тому із одного й того ж регіону у вагітних нами відзначені значні коливання питомої активності ізотопів. Цілком імовірно, що накопичення радіонуклідів в материнсько-плодовому комплексі, особливо у жінок, евакуйованих з м.Прип'ять, відіграв значну роль в розвитку патології фето-пда-центарної системи.

- и -

Кардіотовографічні дослідження показали, щз ї і групі обстелених вагітних спостерігаються більш виражені зміни серцевого ритму плода, ні» у II гр. Це визначається в зниженні кількості акцелерацій (4,0+0,9 і 8,7+0,3 відповідно, р < 0,02) і їх амплітуди (14,4+1,6 і 24,7+0,5 уд./хв., р < 0,05) при незмінній базальній варіабельності ритму між групами. Часту появу ранніх і пізніх децелерацій на кардіотокограмах в І гр. вагітних можна розглядати як зниження компенсаторних можливостей плода.

При визначенні стрес-реактивності шіодз, позитивна реактивність відмічена у 34 і жінок І групи на відміну від аналогічного показника у II групі - 48 х, що свідчить про виражену недостатність його трофічної функції, яка сприяє зниженню компенсаторно-пристосовних механізмів, пригніченню функції дихальної системи плода, розвитку гіпоксії.

Ультразвукове дослідження дозволило виявити відставання розвитку плода. В першій групі синдром затримки розвитку плода першого ступеня визначався у 16,8 % випадків, в II гр. - 10,4 %. Ці показники для II ступеня цієї патології склали - 12,8 % проти

7,8 %. Починаючи з 20 тижня вагітності динаміка співвідношень БПР/СДй і БПР/СДГК. відставання яких свідчить про затримку розвитку плода.' була дещо ріала у вагітних м.Славутич відносно контрольної групи (без значної різниці між І і II групами). В 32 тижні вагітності динаміка зниження цих показників свідчить про розвиток асиметричної гіпотрофії, яга в терміні 34-35 тижнів переходить в симетричну при зменшенні всіх основних фетометричких показників. Такий перехід є прогностично більш загрожуючою формою затримки розвитку плода.

Динамічні спостереження за розвитком плода у обстежених ва-

гітних в урахуванням темпів роста окремих фетометричних показників дозволили не тільки уточнити форму затримки розвитку плода, але і оцінити ступінь її тяжкості, що є важливим для розробки тактики ведення вагітності і пологів при цій патології.

По даним ультразвукового дослідження симптоми загрози переривання вагітності діагностовані у 43,2 X обстежених, що значно виде, чим визначено клінічно.

Ультразвукова плацентогрзфія показала, що товщина плаценти в терміні 29 тижнів вагітності у жінок м.Славутич значно менша, ніж у відносно "чистих" районах. В переважній більшості випадків затримка розвитку плода визначалась на фоні дегенеративних змін в плаценті, кальцінозів і різної величини кіст. Уже в 28-29 тижнів вагітності спостерігається дозріла плацента, що є проявом її передчасного "старіння" і фактором ризику для плода. В 40 % випадків відмічалась підвищена структурність і часточковість плаценти за рахунок кальциноза в ній. В групі з прискореним дозріванням плаценти частіше спостерігався ареактивний НСТ (р < 0,05), що свідчить про взаємозв'язок даного процесу з функцією плаценти. Використовуючи в діагностиці гіпотрофії плодз комбінацію параметрів ехофетометрії з урахуванням динаміки еходозрівання плаценти, було помічено, що найбільш достовірна комбінація для діагностики затримки розвитку плодз - ШР/ДБ/ОН і БПР/ДБ/ОГК/ДПК.

Таким чином, одним з пзтогентичних факторів, які визначають розвиток гіпотрофії плодз, є хронічна плацентарна недостатність, яка виникає на фоні накопичення радіонуклідів в материнсько-плодовому комплексі, порушень матково-плацентарного кровообігу та інших змін фето-плацентарного комплексу.

Порушення стану плода у жінок perіона аварії на ЧАЕС підт-

вербувались і вивченням гормональної функції фето-плацентарного комплексу.

Встановлено посилення дисбалансу в системі естрогени/прогестерон по відношенню до показника контрольної групи, що є причиною ускладнень вагітності і пологів, затримки розвитку плода, а також корелює зі ступенем тяжкості їх клінічних проявів.

Вміст естрогенних гормонів у жінок м. Славутич значно менший, ніж у вагітних контрольної групи (р < 0,05). Особливо низьким був рівень естріоду в II половині вагітності в групі евакуйованих ів зони аварії (36,8+3,9 і 62,7+6,2 нмоль/л відповідно, р < 0,05). Рівень екскреції естріолу з сечею після 32-34 тижнів вагітності вменшувався і наприкінці вагітності був на 60-70 % нижче, ніж показники контрольної групи (р < 0,05). Таке зниження рівня естріолу побічно вказує на порушення гормоноутворення в фето-плацентзр-ному комплексі і на страждання плода, що дає нам право припустити, що радіонукліди справляють негативний вплив на функцію цього комплексу.

При динамічному дослідженні хоріомамотропіну встановлено, що в терміні 31-32 тижні вагітності і до її кінця відмічається зниження його рівня. При цьому найбільш низькі показники гормону визначені у жінок І групи, у яких наприкінці вагітності концентрація гормону була на 40-50 % нижча цього показника у контрольній групі (р < 0,05). Враховуючи те, що хоріомамотропін регулює вуглеводний і ліпідний обміни, посилює синтез білка в організмі плода, можна припустити, що зменшення його рівня обумовлює затримку розвитку плода у даного контингенту жінок. Функціональна незрілість органів і систем плода, в тому числі і кори надниркових залоз, сприяє і більш низькій концентрації естрадіолу у даного кок-

тингенту вагітних (р < 0,05).

Нами виявлена прогностична цінність дослідження хоріомамот-ропіну в крові вагітних при гіпоксії плоду. Тав, при народженні дітей з оцінкою по Апгар 5-7 балів рівень гормону перед пологами складав 150,0+3,2 нмоль/л, а при 8-9 балів 309,7+5,1 нмоль/л. Подібну закономірність відмічали Т.Д.Травянко і співавт. (1992).

Велику роль в розвитку вагітності відіграє прогестерон, зниження рівня якого до 211.5+6,5 нмоль/л при 354,8+10,1 нмоль/л в контрольній групі (р < 0,05) у жінок м.Славутич свідчить про порушення вбалансованого функціонування фето-плацентарного комплексу, що може бути причиною загрози переривання вагітності і передчасних пологів.

Дані порушень гормональної функції фето-плацентарного комплексу підтверджувались поглибленими морфологічними, гістохімічними та електронно-мікроскопічними дослідженнями плаценти, аналіз яких проводився з урахуванням інкорпорування радіонуклідів (Сзіз4, Сбіз7, К40) в плаценті, а також а-випромінювачів. Порівнювали з плацентами, в яких накопичення радіонуклідів або було відсутнім, або складало 0,5 Вк/кг (вагітні, що проживали у відносно "чистому" районі).

В залежності від інкорпорування досліджувані плаценти у жінок І і II груп були розділені на підгрупи (табл. 1). При аналізі отриманих даних відмічено, що загальний вміст радіонуклідів від 1,3 до 4,8 Бк/кг превалював в І групі обстежених - 44 % в порівнянні з ЗО І в II гр. по цьому показнику, з також загальний вміст радіонуклідів 4,9 Бк/кг і більше частіше зустрічався у вагітних І гр. - 31 % проти 21 % - в II гр. Нами встановлена залежність між рівнем накопичення окремих радіонуклідів і масою тіла новонарод-

Таблиця, і Залежність маси тіла новонародженого та плаценти від накопичення

радіонуклідів

Накопичення радіонуклідів І група % II група % Маса новонародженого г Маса плаценти г

0,5-1,2 Бк\кг 25 49 3552,2+69,5 536,5+43,4

1,3-4,8 Бк\кг 44 30 2868,3±54,2 рі<0,001 439,8±26,2 рі<0,1

4,9 і більше 31 21 2532,3±43,5 рі<0,001, р2<0,001 417,5±21,3 рі<0,05

рі- рівень значущості для оцінки достовірності різниці з показниками при низькому рівні накопичення радіонуклідів;

р2- рівень значущості для оцінки достовірності різниці з показниками при середньому рівні накопичення радіонуклідів;

- 16 -

женого, і масою плаценти (табл. 1).

Отже в плацентах жінок м.Славутич має місце певне накопичення ІЗОТОПІВ С31Э4, С3137 І К40-

При макроскопічному дослідженні плзценти даного контингенту жінок відзначено зменшення маси плаценти, об'єму, діаметра і товщини центральних і крайових відділіе плаценти. При цьому було виявлено. що в II групі вагітних поряд з морфологічними ознаками "старіння" плаценти виникали прояви компенсаторно-пркстосуЕздьних механізмів: утворення синцитиальних вузликів проліферативного типу, гіперплазія термінальних ворсин з розвиненою сіткою субепіте-ліально розташованих капілярів і наявністю сикцктіокапілярних мембран. В той же час, у жінок І групи впраженість компенсаторно- пристосовних реакцій зменшувались і зростали ознаки дистрофічних процесів, посилювалось відкладання фібріноіда та солей кальцію у стромі ворсин та міжворсинковому просторі, ознаки порушення кровообігу у вигляді стазу, тромбів, ознаки проліферації фібробластів та збільшення незрілих кліткових структур у синцитії, по може бути охарактеризовано як прояв формування плацентарної недостатності.

Гістохімічно визначається нерівномірна реакція на глікоген, із зниженням його в сикшітістрофобласті, а також виражена реакція на кислі глікозоаміногліканк у структурі строми ворсин. Проведеній паралельно гістостереометричний акзліг виявив достовірне вбідьшення відносного Об'єму епітелій 1210,6 ум.ОД., строми -22,2+0,7 ум.од., судинного руслз - 12,2+0,6 ум.сд., поряд із зниженням скаштіокалідярних мембран о,2+о,осз ум.од.

При електронно-мікроскопічному дослідженні плаценти у обох груп виявлені зміни подвійного характеру: виражені компенсатор-

но-пристосовні процеси, такі як активація органед ендоплазматичного ретикудуму ядер синцитіотрофобдасту і активація дізосом елементів хоріону.

Таким чином, накопичення радіонуклідів, структурні зміни плаценти, недостатність її васкулярізації, дистрофічні зміни і порушення кровообігу, умов газообміну, харчування, відсутність тісного контакту між плодовими і материнськими судинами, все це обтяжує ефект дії радіації на розвиток плода і новонародженого.

Результати комплексного дослідження фето-плацентарної системи (ультразвукове, кардіомоніторне, морфологічне, ендокринологічне, радіологічне) дозволили виявити різні порушення, які несприятливо впливають на перебіг вагітності, пологів і розвиток плоду. Своєчасна діагностика цих порушень сприяла призначенню адекватної терапії, направленої на профілактику розвитку акушерських і пери-натальних ускладень у вагітних регіона аварії на ЧАЕС.

Вагітним призначалась терапія: продукти лікувального харчування "Полісол", "Актигіпоксин", в післяпологовому періоді "Джерела". Препарати радіопротєкторної дії - пектини, мідійний гідролізат (МІГІ-К), чай "Карпатський"; антиоксиданти - токоферол ацетат, вітамін С; дезагреганти - ацетилсаліцилова кислота, діпірі-дамол. При плацентарній недостатності і низькій стрес-реактивнос-ті плода призначення стрес-адаптивного тренування плода методом біорезсканскої віброакустичної стимуляції.

Вивчення ефективності комплексної терапії проведено у 50 жінок м.Славутич. Контрольну групу склали ЗО жінок, які стримувати традиційне лікування. При розподілі вагітних на групи використаний принцип рандомізації.

Проведений аналіз показав, що б достовірні зміни всіх вивче-

них параметрів у обстежених вагітних. У 78 % жінок відмічається виражений коригуючий ефект комплекса терапії на стан фето-плацентарного комплексу. Після проведеного лікування збільшується рівень прогестерону і хоріомамотропіну майже в 2 рази (р < 0,05), естріолу у 1,5 рази (р < 0,05). Нормалізувались дані кардіотоког-рафії, .збільшились параметри фетометрії, особливо середній діаметр живота і грудної клітки (р < 0,05).

Позитивно впливає комплексна терапія на перебіг вагітності і пологів. Частота ускладнень помітно нижча, ніж у жінок, які отримували тільки традиційне лікування. При цьому загроза переривання вагітності Еідмічена у 12,2 X жінок проти 26,5 % в контрольній групі (р < 0,05), пізні гестози у 11.2 % і 20,6 % відповідно (р <

0,05), анемія вменшилась на 11 %. Частота несвоєчасного відход-ження вод знизилась більш ніж в 1,5 рази, асфіксія новонароджених в 2 рззи. В зв’язку з покращенням функції фето-плацентарного комплексу частота затримки розвитку плода вменшилась до 11,8 %.

Таким чшом, результати досліджень демонструють високу ефективність і доцільність застосування комплексе лікувально-профілактичних заходів акушерських і пєринатальних ускладнень. Ефективність комплекса терапії дозволяє рекомендувати його для впровадження в практику.

висновки .

1. У жінок регіока аварії на ЧАЕС, особливо в групі евакуйованих з м.Прип’ять у 1985 р., значно частіше спостерігаються ускладнення вагітності і пологів - пізні гестози, загроза переривання вагітності, анемії, гіпоксія плода і кого гіпотрофія, несвоєчасне відходженкн вод, аномалії родоеої діяльності, асфіксія новонародженого. Перинзгальнз смертність збільшується в 2 рззи.

2. Застосування ультразвукової плацентометрії, визначення фотометричних пзраметрів, стрес-реактивності плода, гормональної функції плаценти і її структурних особливостей з одночасним дос-

дідженням накопичення радіонуклідів в материнсько-плодовому комплексі, підвищує точність діагностики плацентарної недостатності і має прогностичне значення.

3. Дослідження гормонального балансу у вагітних м. Славутич показало значне зниження хоріомамотропіну, естріоду, прогестерону. Починаючи з 34 тижня вагітності концентрація гормонів знижується на 40-50 % від початкового рівня, до може бути критичним для розвитку плода.

4. У вагітних регіона аварії на ЧАЕС виявлено інкорпорування радіонуклідів (Сбіз4, Сзіз7, К4о, а-випромінювачів) в межах 1,3 -

4,9 Бк/кг у 75 % в І групі і у 5 7, - у її групі. При накопиченні нуклідів 4,9 Бк/кг і більше має місце зниження маси тіла новонародженого на фоні гіпоплазії плаценти, нерівномірності її товщини, наявності інфарктів, кздьцифікзтів, кіст.

5. Встановлено залежність структурних змін в плаценті від накопичення радіонуклідів. Найбільш виражені і поширені зміни плацентарного бар'єру (розлади кровообігу, дистрофія, проліферз-ція) визначені при інкорпоруванні радіонуклідів більше 4,9 Бк/кг, до підтверджується гістохімічними і ультраструктурними дослідженнями (розширення цистерн ендоплазматичного ретикулуму, збільшенням кількості везикул, конденсація хромзтияу ядер), поряд з проя-взми комденсзторних реакцій (збільшення фетальних судин, утворення синусоідів, поява клітин Кащенко і цітотрофобдаста).

6. В патогенезі затримки розвитку плода у жінок, які проживають в умовах екологічного забруднення, суттєву роль- відіграє значніш гормональний дисбаланс, накопичення рздіонуклідів в материнсько-плодовому комплексі, морфо-функціональна неповноцінність плаценти.

7. Вдосконалений комплекс лікувально-профілактичних заходів з застосуванням продуктів лікувального харчування, адаптогенів, антиоксидантів, радіопротекторів і стрес-адаптивного тренування плода сприяє покращенню загайного стану вагітних, нормалізації функціонального стану фето-плацентарного комплексу, зниженню частоти ззтримки розвитку плода, що дозволяє рекомендувати його для широкого впровадження в практику.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вагітних жінок регіона аварії на ЧАЕС, особливо евакуйованих із 30-кілометрової зони, необхідно включати до групи "високого ризику" по розвитку плацентарної недостатності, що потребує

ретельного її виявлення і проведення своєчасної корекції.

2. З метою ранньої діагностики і прогнозування затримки розвитку плода необхідно проводити ультразвукову фетометрію, кардіо-токограію, контроль гормонів фето-плацентарного комплексу в урахуванням радіометрії материнсько-плодового комплексу (ЛВЛ).

3. З метою профілактики порушень в системі мати-плацен-

та-плод у вагітних, які пробивають в умовах екологічного забруднення, проводити комплекс лікувально-профілактичних заходів в 14-16, 22-24, 32-34 тижнів з включенням продуктів лікувального

харчування, адаптогенів, антиоксидантів, декорпорантів з радіометричним контролем до і після лікування.

4. При компенсованій плацентарній недостатності доцільно проводити стрес-адаптивне тренування (CAT) плодз методом біорезо-нансної віброакустичної стимуляції з домогою апарату БРС-2М.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Оценка состояния плода и методы его коррекции у беременных, проживающих на контролируемых территориях // Актуальные вопросы перинатологш ( Сб. статей УРНИИ DMM) - Екатеринбург 1396 г.

- С.167-168 (соавт. Л.И.Тутченко, Т.Д.Задорокная).

2. Прогностические возможности изучения биофизического профиля плода у беременных, проживающих на контролируемых территориях // Актуальные вопросы перинатологш ( Сб.статей УРНИИ ОШ) -Екатеринбург 1996 г. - с.184-185 (соавт.С.Н.Янюта, Г.А.Мокрик).

3. Ультразвуковая биометрия и плацентометрия у беременных

г.Славутич // Актуальные проблемы сохранения здоровья персонала ПО "Чернобыльская атомная электростанция" и населения прилегающих к ЧАЭС территорий. Материалы научно-практической конференции. -Киев, 1995. - С. 113-114 (соавт. ЯнютаС.Н., Дрепина И.А.).

4. Состояние плода по дачным кардиотокографии у беременных, проживающих в г. Славутич // Актуальные проблемы сохранения здоровья персонала ПО "Чернобыльская атомная электростанция" и населения прилегающих к ЧАЭС территорий. Материалы научно-практической конференции. - Киев, 1995. - С. 114-115 ( соавт. Мокрик Г.А., Янюта С.Н.,).

5. Перебіг вагітності і пологів у жінок, що мешкають у м.Славутичі // Актуальні питання акушерства та гінекології. Матер. конференції молодих вчених - Вінниця, 1995.- С.49-50.

6. Діагностика гіпоксії плода у жінок, що мешкають на контрольованих територіях // Актуальні питання акушерства та гінеко-

- si -

логії. Матер, конференції молодих вчених. - Вінниця, 1995.-С.50-51 (співавт. С.М.Янюта, С.В.Сергієнко).

7. Морфо-функціональні аміни фето-плацентарного комплексу під тривалим впливом малих доз іонізуючого випромінення//Х з'їзд акушерів-гінекологів України (Тези доповідей) - Одеса. 1996 р.-С. 69.

8. Використання вібро-акустичної стимуляції у лікуванні гіпоксії плоду у дінок з контролюємих територій // VI Конгрес Світової Федерації Українськії?: Лікарських Товариств - Одеса, 1996 р.

- С.38.

9. Фето-плацентарний комплекс у вагітних, які мешкають у м.Славутич // VI Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств - Одеса, 1996 p. - с.47 (співавт. Г.А.Мокрик, С.М.Янюта, В.І.Медвідь).

10. Feto-placental complex in pregnant, who live in

Slavutich // 11-th Congress of European Association of

Gynaecologists and Obstetricians, Budapest, Hungary 19-22 June 1996. - FC . P.118. (coauth.Mokrik Q.A., Yanuta S.N.).

11. The peculiarities of fetal adaptive mechanisms to

delivery stress in arterial hypertension in pregnant//9-th Congress of the Federation of the Asia and Oceania Perinatal Societies 1996.- Singapore, 10-14 November 1996. - FC.P0221

(coauth.Dashkevic V.E., Avramenko T.V.).

12. Fetal state and its correction in pregnant of control regions // 9-th Congress of the Federation of the Asia and Dceania Perinatal Societies 1996.- Singapore, 10-14 November 1996.- FC.P0125.

РЕЗЮМЕ

Ю.В.Давыдова, функциональное состояние плаценты и его диагностическое значение в задердке развития плода у беременных региона аварии на ЧАЭС.

Іиссерташи на соискание ученой степени кандидата медицинских нале по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Институт іедизтрки, акушерства и гинекологии Академии Медицинских Наук Украины. Клев, 1996. Рукопись.

Работа посвящена вопросам снижения перинатальной еаболевае-юсти и смертности у беременных региона аварки на ЧАЭС. Отмечены особенности функции фето-плацентарного комплекса с учетом каксп-іения в нем радионуклидов. Установлена зависимость между уровнем

накопления радионуклидов в материнско-плодовом комплексе и массой тела новорожденного, а также весом плаценты. Разработаны критерии ранней диагностики задержки развития плода, прогноза течения беременности и ее исхода у данного контингента денэдкн. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий снизить частоту перинатальной патологии, показана его эффективность.

SUMMARY

Y.V. Davydova. Placental functional state and its diagnostic significance in fetal growth retardation in pregnant from region of Chernobyl NPP accident Dissertation for searching the scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01 - obstetrics and gynaecology. Institute of pediatrics, obstetrics and gynaecology, Academy of Medical Sciences. Kiev, 1996. Manuscript The study is devoted to the problems of perinatal morbidity and mortality decreasing in pregnant from region of Chernobyl NPP accident. There were marked the peculiarities of feto-placental complex functioning taking in consideration radionuclide’s a cumulation. There was revealed the correlation between level of radionuclide's accumulation in maternal- fetal complex and newborn's body weigth and placental weigth. There were elaborated the criteria of early diagnostics of fetal growth retardation prediction of pregnancy current and outcome in this contingent of women. The complex of medical-prophylactic arrangements in order to reduce perinatal pathology frequency was introduced. The efficiency of this complex utilization was marked.

Ключові слова: вагітність, плод, плацента, радіонукліди, профілактика, лікування