Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности течения беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на радиоактивно загрязненной территории

¡'10 ид

1 !\ ИЮЛ ВД97

На правах рукописи

ЧЕРНИЧЕНКО Иван Иванович

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ЖЕНЩИН, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ СТАБИЛИЗАЦИИ РАДИАЦИОННОГО ФОНА НА РАДИОАКТИВНО ЗАГРЯЗНЕННОЙ ТЕРРИТОРИИ

14.П0.01 —акушерство м гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена и Военно-медиципскон академии.

Научные р у к о и о д и т е л и: доктор медицинских наук профессор Цвелев Ю. В., доктор психологических наук доцент Губин В. А.

О ф н ц н а доктор медицинских наук доктор медицинских наук

л ь п ы е оппоненты: профессор Баскаков В. П., профессор Суслопаров Л. А.

Ведущее учреждение — Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образовалпя.

Защита состоится ______1997 г. в 13.00 часов на

заседании диссертационного совета (Д 001.21.01) при Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН (199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского института акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН.

Автореферат разослан « ^ ^ а» %_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

В. М. Бобкоз

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В статье 7 Конституции Российской Федерации говорится: "В Российской Федерации охраняются труд и здоровье людей ..., обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства ...". Сегодня вызывает озабоченность состояние работы rio охране здоровья матера и ребенка . В первую очередь обращают на себя внимание недостаточная материально-техническая база акушерско-пшекологнческих учреждений, несоблюдение санитарно-гигиенических условий жизни, желает быть лучшей теоретическая и практическая подготовка кадров, которые должны обеспечить современный уровень профилактики, диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии (Баренбойм Г.М., Маленков А ! .,1986; Айламазян Э.К. и др.,1992,1994,1996; Кошелева Н.Г., Евсюкова И.И., 1991, Баранов A.A. и др.,1993; Цвелев Ю.В., Кира Е Ф.,1994; Ульянова О С ,1995; Александрова A.B. и др,1996).

Беременность и материнство являются объектом изучения целого ряда «пук, так как включают в себя большое количество компонентов - физиологических, биологических, социальных, психологических, экологических и других (Волкова И.И.,1980; Рандаренко И.Г.,1990; Башмакова II B , Лебедева И.Б.,1992; Воскресенская Е.Г.,1992; Щеглова ИЛО.,1992; Виноградова F.I".,1995; Каплун И.Б.,1995; Абрамченко В.В., 1996). На стыке дисциплин по исследованиям последних лет сформулированы основные положения новой научной дисциплины •■ экологической рспродуктологии (Айламазян Э.К., 1990, 1996). Знание этой науки имеет особое значение для оценки последствий крупномасштабных экологических катастроф. Одной из таких катастроф была авария на Чернобыльской АЭС (ЧАЭС). С момента аварии прошло более 10 лет, однако последствия ее полностью не изучены, и раскрываются нее новые и новые аспекты этой катастрофы.

Особого внимания заслуживают женщины, которые проживают на радиоактивно загрязненной территории (РЗ'Г) з результате аварии на ЧАЭС. Во время переменности они подвергаются радиационному воздействию в сочетании с психо-эмоциональным напряжением (Рандаренко И.Г.,1990; Александрова A.B. и др.,1992,1996; Железной Б.И. и др., 1992; Жнленко М.И.,1992,1993,1996; Федорова М.В. и др. 1992,1994, 1996; Ульянова О.С., 1^95). Поэтому следует учитывать мнение специалистов, считающих, что прч анализе последствий аварии на ЧАЭС следует ориентироваться не столько на малые дозы ионизирующего излучения, сколько на комплекс сопутствующих аварии факторов (Брановская М.Ф.,1993; Василенко 15.Я.,199.3; Ульянова О.С.,1995; Бежспарь В.Ф,1996; Цвелев Ю.В. и др.,1997, Odlincl V., Ericson А.,1991; Kulakov V.l. et al.,1993; Kallen В.,1995).

В результате аварии на ЧАЭС изменились рационы питания всех слоев населения, проживающего на РЗТ, вследствии ограничения потребления

продуктов питания местного производства и недостаточного ввоза экологически чистых продуктов, что создало условия для белкового, микроэле-меитного и витаминного дефицитов (Монисов А.А. и др., 1994; Батурин А.К. и др.,1996; Беляев Е.Н.,1996).

В настоящее время имеются обширные данные о неблагоприятном влиянии отдельных экологических и профессиональных факторов на функцию воспроизводства (Кедеркаева Н.И.,1987; Бухсбаум Г.Д.,1982; Айлама-зян Э.К. и др.,1992,1996; Башмакова Н.В., Лебедева И.Б., 1992; Воскресенская Е.Г.,1992; Антонова Е.В.,1994). Вместе с тем, практически отсутствуют исследования сочетанного воздействия комплекса факторов радиационной и керадиационной природы на беременную женщину.

Цель исследования: изучить особенности течения беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ через 8-10 лет после аварии на ЧАЭС.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ течения беременности, родов и физического развития новорожденных у женщин, проживающих на РЗТ до и спустя 8-10 лет после аварии на ЧАЭС (на примере жительниц г.Новозыбкова Брянской области);

2. Исследовать морфо-функциональное состояние плацентарной ткани у женщин, проживающих на РЗТ, в зависимости от уровня активности це-зия-137 в ней и сверхфоновых суммарных внешних и внутренних индивидуальных эффективных доз облучения за год;

3. Оценить социально-бытовые условия проживания, реальный и необходимый рационы питания беременных женщин, проживающих на контролируемой территории;

4. Исследовать психологические последствия влияния радиации на беременных женщин, проживающих на РЗТ;

5. Определить особенности оказания медицинской и психологической помощи беременным женщинам, проживающим в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ в результате Чернобыльской аварии.

Научная иовична исследования: Впервые в отечественной акушерской практике оценено сочетанное влияние комплекса факторов радиационной аварии на течение беременности, родов и физическое развитие новорожденных у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ через 8-10 лет после аварии на ЧАЭС. Доказана необходимость комплексного подхода к изучению проблемы влияния факторов радиационной аварии при проживании на РЗТ. Впервые исследована и доказана сезонная зависимость содержания цезия-137 в плацентарной ткани. На основании проведенного психологического исследования впервые выявлен синдром радиационного поведения (СРП) у беременных женщин, проживающих на РЗТ, предложена его математическая модель и оценочная

шкала. Впервые проводилась оценка рационов питания беременных женщин, проживающих в 1-й и 2-й зонах радиоактивного загрязнения местности в результате аварии на ЧАЭС.

Теоретическая н практическая значимость результатов работы: Выявлены факторы радиационной аварии (радиационный, психологический, социально-экономический, алиментарный), оказывающие влияние на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ через 8-10 лет после аварии на ЧАЭС. Выработаны теоретические и практические предпосылки комплексного подхода к профилактике и терапии акушерских осложнений у данной категории беременных женщин.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Факторы радиационной аварии (радиационный, психологический, социально-экономический, алиментарный) оказывают негативное влияние на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ через 8-10 лет после аварии на ЧАЭС, что проявляется в виде увеличения частоты гестозов 2-й половины беременности, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов.

2. Синдром радиационного поведения характеризует психологические особенности проживания беременных женщин на РЗТ.

3. Для предупреждения возникновения акушерской патологии у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ, важное значение имеет оказание медико-психологической помощи в зависимости от выявленных признаков дезадаптации и психологических особенностей, обусловленных проживанием во время беременности на контролируемой территории.

Апробация и внедрение результатов исследования, личный вклад автора в разработку темы.

Результаты исследования доложены на международном семинаре по реабилитации территорий, пострадавших от Чернобыльской катастрофы (г. Новозыбков Брянской области,1996 г.), на научно-методической конференции медицинских ВУЗов г. Санкт-Петербурга ( 1997 г.), на научно-практической конференции Северо-Западного региона по вопросам экологии и обеспечения жизнедеятельности (г. Санкт-Петербург, 1997 г.), на итоговой конференции Военно-научного общества слушателей 1-го факультета н клинических ординаторов Военно-медицинской академии

(ВМедА)(г. Сш1кт-Потсрбург,1997), па наумио-практичеокой конференции

"Актуальные вопросы питания личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации" (г.Санкг-Петербург,1997 г.); на научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (г.Санкт-Петербург, 1997 г.); на заседании кафедры медицинской психологии факультета психологии Санкт-Петербургского государственного уннверсите-

г. <

та (1996 г.), на заседаниях кафедры акушерства и гинекологии и общественных наук ВМедА(1996 -1997 гг.).

Результаты, полученные при выполнении работы, используются в учебной и лечебно-диагностической деятельности кафедр акушерства и гинекологии, общественных наук ВМедА, факультета психологии Санкт-Петербургского государственного университета, в женской консультации и родильном доме г. Новозыбкова Брянской области.

По теме диссертации внедрено 3 рационализаторских предложения, в соавторстве подана заявка на изобретение "Способ прогнозирования течения беременности по степени выраженности синдрома радиационного поведения у женщин, проживающих на радиоактивно загрязненной территории" (приоритетная справка№ 97102181 от 19.02.97 г.).

Клинические исследования, изучение архивных материалов, анализ и интерпретация лабораторных данных, социально-психологические исследования, разработка анкет, опросников, разработка комплекса мероприятий, направленных на снижение негативного влияния факторов радиационной аварии на беременных женщин, статистическая обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, 1 статья принята к опубликованию. , ,

Структура н оГп.ем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения' полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Текст диссертации изложен на 150 страницах машинописного текста. Иллюстративный материал включает 31 таблицу, 5 рисунков. Библиографический указатель литературы содержит 235 источников отечественных и 78 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных задач основным местом проведения исследования выбрали г. Новозыбков Брянской области, который после аварии на ЧАЭС отнесен ко 2-й зоне радиоактивного загрязнения местности со средним уровнем загрязнения территории по цезшо-137 - 18,6 Ки/ кв.км и в настоящее время являющийся самым загрязненным по цезию-137 городом России. Кроме того обследовали жительниц г. Санкт-Петербурга (большого промышленного города), г.Клинцы Брянской области (1-й зоны радиоактивного загрязнения местности) и г. Всеволожска Ленинградской области (экологически чистой территории - по данным экологического атласа Ленинградской области).

Комплексное исследование проводили в период с 1993 по 1997 годы, им охватили 993 беременных женщин, провели 1286 исследований (табл.№1).

i-

Распределсние обследованных беременных женщин по методам исследования

Таблица № 1.

№ it'll ИССЛЕДОВАНИЯ Количество обследованных женщин

Новозыбков Брянская обл. Клинцы Брянская обл. Санкт-Петербург Всеволожск Ленинградская обл.

1 Индивидуальные карты беременных, истории родов и истории развития новорожденных до аварии (1983-1985 гг) 150

2 Индивидуальные карты беременных, истории родов и истории развития новорожденных после аварии (1994-1996 гг.) 170

3 Исследование индивидуальных доз облучения 93 151

4 Исследование активности цезия-137 в плацентарной ткани (1993 год) 14 18

5 Исследование активности це зия-137 в плацентарной ткани (весна 1995 года). 16

6 Исследование активности цезия-137 в плацентарной ткани (осень 1995 года). 18 9

7 Исследование рациона питания беременных женщин 74 56

8 Гистологическое исследовшие плаценты 22* 25* 16

9 Исследование циркулирующих иммунных комплексов в крови матери и пуповшшой крови 22* 25*

10 Исследование социалыю-сгрессовых расстройств 93* 30*

11 Исследование посттравматнческих стрессовых нарушений 93* 30*

12 Исследование тревожности 93* 68*

Количество обследованных - 993. Всего исследований - 1286 858 225 187 16

* - женщины, подвергшие^ нескольким исследованиям

В соответствии с поставленными задачами изучили факторы радиационной аварии, влияющие на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного ([юна на РЗТ.

Радиационный фактор изучали путем анализа доз внутреннего и внешнего облучения 93 беременных женщин г.Новозыбкова и 151 - г.Клинцы Брянской области, полученных с помощью спектрометра излучений человека (СИЧ), в состав которого входит переносной гамма-спектрометр "СКИФ-1М" со сцинтилляционным детектором диаметром 63 х 63 мм, установленном в свинцовом коллиматоре, и путем индивидуальной термо-люминисцентной дозиметрии (дозиметром ЭЧ-ТЛД-005 с детектором на основе фтористого лития). Также определяли активность цезия-137 в плацентарной ткани (73 женщин) одноканальным гамма-спектрометром с детектором на основе Nal (TI) колодезного типа, разработанным Физико-энергетическим институтом Российской Федерации (г. Обнинск).

Социально-экономический фактор изучали путем анализа статистических данных экологической обстановки в г. Новозыбкове Брянской области, коммунально-бытовых условий проживания, материального положения беременных женщин, изучали протоколы городского центра санитарно-эпидемиологического надзора г.Новозыбкова, санитарно-гигиенический паспорт Новозыбковского района, использовали данные планировочного отделения г.Новозыбкова.

Алиментарный фактор исследовали анкетно-опросным методом М.Уйбо (1988) с последующим расчетом соответствия реального рациона питания с рекомендуемым оптимальным рационом, необходимым для беременных женщин, проживающих на контролируемой территории. Для расчета использовали справочные данные о химическом составе, калорийности и объеме продуктов питания в исследуемой местности.

Психологический фактор изучали с помощью тестовых методик и опросников. Проводили беседы с целью выяснения самочувствия беременных, за ними осуществляли динамическое наблюдение. Для определения влияния радиации на психику беременной обследовали 123 женщины на наличие социально-стрессовых расстройств (ССР), постгравматических стрессовых нарушений (ПТСН), реактивной и личностной тревожности (по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину). Для обработки данных использовали методы математической статистики: корреляционный, кластерный, факторный и регрессионный анализы. С помощью линейной регрессионной функции определяли степень выраженности СРП у беременных женщин, проживающих на РЗТ.

Исследование плацент проводили с использованием макро- и микроскопического методов. Морфологическое изучение плацент проводили по Жемковой З.П., Топчиевой О.И.(1973), варианты патологической незрелости оценивали по Милованову А.П., Захаровой О.Ю.(1988). Препараты

изучали при микроскопии в световом микроскопе "Аксиомат" (Германия) без иммерсии. Всего исследовали 63 плаценты. Из каждой анализировали по 6 микропрепаратов ( по 2 из краевой, парацентральной и центральной зон). Всего изучили 378 препаратов.

Для исследования функции иммунологического барьера плацентарной ткани определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в крови женщин и в пуповиной крови. ЦИК исследовали с помощью метода, основанного на селективной преципитации комплекса АГ-АТ в 3,75% полиэтиленгликоле (ПЭГ) (6000 м.в.) с определением на спектрофотометре оптической плотности 26 модификации, выпущенным Санкт-Петербургским оптико-механическим объединением.

Индивидуальную математическую обработку данных проводили на калькуляторе, а анализ всего массива результатов - с помощью вычислительной техники на ПЭВМ IBM PC/AT 386 и 486 по пакету статистической обработки данных (ПСОД) CSS 3.0 и Statgrafics 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У 320 женщин, проживающих в г. Новозыбкове Брянской области изучали течение беременности, родов и физическое развитие новорожденных. Из них 170 рожали в 1994-1996 гг. (основная группа), 150 - в 1983-1985 гг. (контрольная группа).

Сравниваемые группы не отличались по таким показателям, как: возрасту женщин и их мужей на момент зачатия; характеру полового созревания женщин; паритету; по наличии в анамнезе экстрагенитальной патологии и другим эпидемиологическим характеристикам.

В результате исследования установили (рис.1) достоверное (р<0,05) увеличение в 1,7 раза частоты гестозов 2-й половины беременности после

Условные обо шаче-мия:

1- гестозы 1-й половины беременности. 2 - гестозы 2-й половины беременности; 3- гестозы 1-й и 2-й половины беременности;

4 - угроза прерывания беременности;

5 - преждевременные роды;

6 - переношенная беременность;

7 - анемии беременных

РисЛ. Частота осложнений беременности в группах жешцпн,

прОТКИОАГОЩНХ П Г. Ноооэыбкивс ДО II после annpnn

з ft

аварии (24,2+3,4 % против 14,0+3,6 %). При этом частота гестозов 1-й половины беременности оставалась на одинаковом уровне до и после аварии соответственно в 7,3+2,4 % и в 7,6+2,2 % случаев. Анемии беременных диагностировали до аварии в 14,0+3,0 % , после аварии - в 14,7+ 2,9 % случаев.

Достоверно (р<0,05) в 2,4 раза чаще после аварии (17,6+2,5 % против 7,3+1,9 %) отмечали угрозу самопроизвольного прерывания беременности, в 1,5 раза чаще были преждевременные роды (15,3+2,9 % против 10,6+2,6 %). Количество женщин с переношенной беременностью в основной и контрольной группах было одинаковым и составило 3,3+1,7 % в 1983-1985 гг. и 3,5+1,7 % в 1994-1996 гг.

Сравнительный анализ частоты осложнений и оперативных вмешательств в родах показал (рис. 2), что слабость родовой деятельности отмечали с одинаковой частотой до (8,6+2,5 %) и после аварии (8,8+2,4 %). А некоторые осложнения в послеаварийный период наблюдали реже, чем до аварии это: несвоевременное излитие околоплодных вод (до аварии -32,0+3,8 %, после аварии - 25,4+3,3 %), повышение артериального давления в родах ( 4,0+1,9 % и 1,7+1,2 %) (р<0,05), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (2,6+1,6 % и 0,6+0,4 %), задержка отделения плаценты (6,6+2,3 % и 5,8+2,0 %).

Родостимулирующую терапию применяли с одинаковой частотой до и после аварии соответственно в 9,3+2,6% и 9,4+2,4 % случаев. Кесарево сечение выполняли в 1,3+1,1 % случаев до и в 1,7+1,2 % - после аварии.

Условные обозначения:

1-слабость родовой деятельности;

2-повышсние АД в родах;

3-кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;

4- родостимуляция; 5 - кесарево сечение;

6-несвоевременное излитие околоплодных вод;

7- задержка отделения плаценты.

Рнс.2. Частота осложнений и оперативных вмешательств в родах в группах женщин, проживающих в г.Новозыбкове до и после аварии

Физическое развитие новорожденных в сравниваемых группах (табл. №2) не выявило значимых различий по средней массе и длине новорожденных, в количестве крупных и с задержкой внутриутробного развития плодов. Не обнаружили различий и в оценке по Апгар новорожденных. С одинаковой частотой в исследуемые периоды рождались девочки и мальчики.

Заболеваемость детей по обращаемости в первые два года жизни составила в 1983-1985 гг. 3119±371 случаев на 1000 детей, а в 1994-1996 гг. -3152±386 случаев на 1000 детей. Количество детей с низкой резистентностью (болеющие 4 и более раз за год) было до аварии - 47 (54,6%), после аварии - 39 (54,1%). Ведущее место в структуре заболеваемости первых двух лет жизни занимали болезни верхних дыхательных путей, которые отмечали в 60% случаев в обеих группах. Не определили различий и по другим группам заболеваний (болезням кожи, органов пищеварения, кроветворной и мочевыделительной систем, детским инфекциям).

Таблица № 2. Состояние и физическое развитие новорожденных

ПОКАЗАТЕЛИ До аварии После аварии

(1983-1985 гг.) (1994-1996 гг.)

Общее число наблюдений 150 170

Количество новорожденных мальчиков 73/48,6% 85/50,0%

Количество новорожденных девочек 77/51,4% 85/50,0%

Средняя масса новорожденных, г

мальчиков 3467±33 3469±45

девочек 3340±54 3411±58

Средняя длина новорожденных , см

мальчиков 52,1±0,4 51,2±0,3

девочек 51,8±0,2 51,4±0,3

Средний балл по Апгар 8,71 ±0,06 8,73±0,07

Задержка внутриутробного развития плода 8/5,4% 9/5,9%

Крупный плод (> 4000 г) 16/10,6% 17/10,6%

Учитывая наличие особенностей течения беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ, исследовали комплекс факторов радиационной аварии оказывающих влияние на беременных женщин при проживании на контролируемой территории.

Радиационный фактор. В результате Чернобыльской аварии большие территории подверглись радиоактивному загрязнению радионуклидами (иод-131, стронций-90, цезий-134, цезий-137 и др.). В настоящее чремя наиболее гигиенически значимым по результатам исследований является

цезий-137 - долгоживущий радионуклид с периодом полураспада 30 лет. Вклад остальных радионуклидов в общее облучение составляет не более 10%.

Путем анализа доз внешнего и внутреннего облучения получили сверхфоновые среднегодовые суммарные индивидуальные эффективные дозы облучения 93 беременных женщин г. Новозыбкова и 151 - г. Кпинцы Брянской области за период с 1991 по 1996 гг. (табл. № 3).

Установили, что сверхфоновые среднегодовые суммарные индивидуальные эффективные дозы внешнего и внутреннего облучения беременных женщин г. Новозыбкова превышают допустимый дозовый предел 0,1 сЗв (бэр)/год, установленный по нормам радиационной безопасности (НРБ-96) для населения, следовательно, может быть превышен предельный дозовый критерий - 7 сЗв (бэр) сверхфонового облучения за 70 лет, хотя доза со временем будет снижаться даже при отсутствии контрмер. Тем более, следует оговориться, что до принятия в 1996 году НРБ-96 для ограниченной части населения, испытывающего в силу тех или иных причин влияние ионизирующего излучения, был установлен основной дозовый предел в 0,5 сЗв (бэр)/год (НРБ 76/87). И концепция предельного дозового критерия на "всю жизнь" составляла 35 бэр.

Таблица № 3.

Сверхфоновыс среднегодовые суммарные индивидуальные эффективные дозы внешнего и внутреннего облучения беременных женщин за период с 1991 по 1996 гг, сЗв (бэр)/год

Значения сверхфоновых среднегодовых суммарных индивидуальных эффективных доз облучения Радиоактивно загрязненная территория

г Новозыбков г.Клинцы

Средняя 0,22 0,05

Максимальная 0,37 0,08

Минимальная 0,09 0.03

Примечание: средний фоновый уровень дозовых нагрузок на обследуемой территории до аварии на ЧАЭС составлял 0,2 сЗв (бэр)/год.

Исследование по определению активности цезия-137 в плацентарной ткани женщин через 7 и 9 лет после Чернобыльской аварии показало (рис.3), что в 18 плацентах женщин, проживающих в г. Клинцы (со средним уровнем загрязнения местности по цезию-137 - 7,6 Ки/кв.км), активность цезия-;137 в 1993 г. составила 7,9+1,9 Бк/кг. В том же году в 14 плацентах жительниц г. Новозыбкова она была 14,3±2,2 Бк/кг. Активность цезия-137 в плацентах жительниц г. Новозыбкова в 1995 г. составила в январе-марте 4,4+0,6 Бк/кг (16 проб), а в сентябре-октябре - 7,4+2,0 Бк/кг (18 проб).

1-я 2-я 3-я 4-я 5-я

Группы

Рнс.З. Активность цезия-137 в плацентарной тканн (Бк/кг)

Условные обозначения: 1-я Клинцы- 1993г.; 2-я Санкт-Петербург- 1996г.; 3-я Новозыбков- 1993г.; 4-я Новозыбков- январь-март 1995г.; 5-я Новозыбков- сентябрь-октябрь 1995г.

Учитывая наличие цезия-137 в плацентарной ткани женщин, проживающих на РЗТ, изучали макро- и микроскопически плаценты и оценивали функнию иммунологического барьера плацентарной ткани.

Результаты исследования плацент жительниц г.Санкт-Петербурга, г.Всеволожска и г.Новозыбкова не выявили существенной разницы по их средней массе (табл. № 4). Однако, при анализе характера распределения масс, обнаружили увеличение количества плацент с крайними значениями массы у жительниц г. Новозыбкова.

Таблица № 4.

Масса плацент в зависимости от территории проживания

Масса плацент г.Санкт-Петерб\рг г.Вссволожск г.Новозыбков

п = 25 п = 16 п = 22

Средняя, г 463+32 476±21 497±51

Минимальная, г 380 370 300

Максимальная, г 580 565 920

Анализ степени зрелости плацент и их соответствия гестационному сроку выявил, что плаценты 25 женщин г.Санкт-Петербурга и 16 -г.Всеволожска соответствовали гестационному сроку 38-40 недель. Степень зрелости плацент жительниц г.Новозыбкова в 14 (63,6%) случаях соответствовала по строению гестационному сроку 38-40 недель, в 8 (36,4%) плацентах диагностировали вариант относительной незрелости (диссоциированное развитие котиледонов).

Исследование функции иммунологического барьера плацентарной ткани отметило незначительное изменение проницаемости ЦИК через плацентарный барьер у женщин, проживающих на РЗТ (рис. 4).

100

7|

100

А.

!

л

Санкт-Петербург п»25

Новозыбков п=22

Р1 Ш2 ВЗ

Рнс.4. Циркулирующие иммунные комплексы в крови матери (1), пуповшшой крови (2) и задержка их плацентой (3) в основной и контрольной группах беременных женщин

Социально-экономический фактор. В г. Новозыбкове проживает около 43 тыс. человек, женщин около 19 тыс., из них фертильного возраста 12 тыс. Население, главным образом, сельское," проживает в небольших одноэтажных домах. Неблагоприятными факторами, напрямую влияющими на здоровье беременных женщин, являются: отсутствие горячего (97%) и холодного (44%) водоснабжения, канализации и теплого благоустроенного туалета (93%), печное отопление (65%). Кроме того, низкая по гигиеническим нормам обеспеченность жилой площадью (в среднем 6,8 кв.м. на члена семьи) и относительно большие размеры семей, дают основание учитывать бытовой фактор наравне с другими. За 10 лет после аварии на ЧАЭС социально-бытовые условия проживания улучшены всего у 30-50%. Рождаемость на 1000 человек населения за 10 лет после аварии снизилась в 1,5 раза (с 18,0 в 1986 году до 11,1 в 1996 году).

Постепенное снижение рождаемости и увеличение смертности населения привели к тому, что с 1991 года началась естественная убыль населения (коэффициент естественного прироста населения в 1986 году составлял 8,4, а в 1995 году - 3,9). Эти процессы нельзя полностью отнести к последствиям аварии на ЧАЭС, они связаны также с социально-экономической нестабильностью в стране и регионе, ухудшением условий жизни, растущей безработицей, инфляцией и т.д.

Алиментарный фактор определяет не только здоровье населения, но и является важным элементом профилактики многих распространенных хронических заболеваний, занимает важное место в формировании устойчивости организма к действию неблагоприятных фактороо среды, и том числе и

ионизирующего излучения.

Исследование фактического питания беременных женщин г. Новозыб-кова и г. Клинцы показало несбалансированность суточных рационов по ■ основным питательным веществам и витаминам. Энергетическая ценность суточных рационов беременных г. Новозыбкова составила 3690±71 ккал, а г. Клинцы - 4377±67 ккал (норма 2605-2870 ккал). При этом содержание белка в рационах женщин г.Новозыбкова было 105±5 г, г. Клинцы - 78+4 г, что меньше рекомендуемой нормы - 110-120 г. В то же время количество жиров в рационах беременных составило 180+25 г в г. Новозыбкове и

160±21 - а г. Ютинци, что почти в 2 раза превишяло рекомендуемую норму - 85-90 г. Также отмечали избыток углеводов (рекомендуемая норма 350-400 г) в рационах жительниц г. Новозыбкова (538±43 г) и г. Клинцы (546±31 г).

В г. Новозыбкове и г. Клинцы весовое соотношение белков, жиров и углеводов в рационах питания беременных составило соответственно 1:1,7:5,0 и 1:2,0:6,8, что отличается от рекомендуемого по нормам соотношения 1:0,8:3,3 в рационах питания беременных, проживающих на контролируемой территории.

Во время беременности возрастает потребность во всех витаминах и минеральных веществах. Несмотря на несбалансированность рационов питания по основным веществам, обнаружили достаточное количество минеральных веществ (Са, М§, Р, Ре, К). Исследование витаминного состава выявило недостаточное потребление беременными витамина А (43,3% от нормы в г. Клинцы и 72,5% от нормы в г. Новозыбкове). Содержание витаминов В), Вг, С и РР соответствовало или даже превышало рекомендуемую норму.

Беременные женщины, проживающие на РЗТ, не уделяют должного внимания режиму и рациональному распределению пищи в течение дня. Большинство из них (57%) питались 3 раза в день 29% - 4 раза в день, 2% -5 раз в день, 12% - 2 раза в день, в то время как для этой категории лиц рекомендуется 5-6-ти разовый прием пищи. Более чем у 1/3 женщин ужин был наиболее обильным.

При исследовании влияния психологического фактора на течение беременности и родов у женщин, проживающих на РЗТ, выявили, что он включает в себя пять основных блоков, которые характеризуют наличие психической напряженности ("психическая напряженность"), постгравма-тические стрессовые нарушения ("ПТСН"), отношение беременной женщины к детям и членам семьи ("Семья"), повышенную личностную и ситуативную тревожность ("Тревога"), социально-стрессовые расстройства ("ССР"). В исследовании использовали массив данных из 153 показателей. Обследование 93 беременных женщин, из г. Новозыбкова показало некоторые особенности поведения: 51% опрошенных беременных женщин

и

беспокоят социально-политические и экономические преобразования последних лет, а 49% (36% - нет и 13% - затруднялись ответить) проявляют социальную пассивность. 68% опрошенных ощущают в своей жизни нестабильность и неопределенность, а 15% - затруднялись ответить. 81% обследованных беременных считают, что воздействие радиации и проживание на РЗТ являются для них психотравмирующим (стрессогенным) фактором, 61% - испытывают навязчивые переживания по поводу проживания на РЗТ, 48% - имеют в наличии отдельные признаки посттравматических стрессовых нарушений (ПТСН).

Результаты исследования реактивной (ЯТ) и личностной (ЬТ) тревожности по Ч.Д.Спилбергеру-Ю.Л.Ханину у 93 беременных женщин г.Новозыбкова и 38 беременных женщин г. Санкт-Петербурга позволили отметить, что комплекс факторов радиационной аварии больше влияет на личностную тревожность (как устойчивую характеристику человека), чем на реактивную ( как состояние в данный момент) (табл. № 5).

Таблица № 5.

Реактивная и личностная тревожность у беременных женщин

Балл Уровень тревожности Новозыбков Санкт-Петербург

RT п=93 LT п=89 RT п=38 LTn=38

кол во % кол-во % кол-во % кол-во %

0 низкий 11 11.8 2 2.2 21 55,0 1 3,0

1 умеренный 64 68.8 20 22.2 16 42,0 18 47,0

2 высокий 18 19.4 67 75 6 1 3,0 19 50,0

В опытной группе обращает на себя внимание высокий процент (68,8%) умеренно выраженной реактивной тревожности (RT), что говорит о повышении состояния тревоги ввиду наличия радиационного фактора; высокий уровень (75,6%) личностной тревожности (LT) свидетельствует о склонности обследованных воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих их самооценке, самоуважению и престижу (особое место занимает ситуация проживания на РЗТ в результате аварии на ЧАЭС).

Первичная математико-статистическая обработка данных радиационного поведения включала в себя проверку показателей на наличие пропусков и ошибок с помощью ПЭВМ по пакету статистической обработки данных (ПСОД) CSS 3.0 и Statgrafics 7.0.

Корреляционный анализ позволил проанализировать взаимосвязь 87 признаков из которых отобрали 27 признаков для последующего кластерного и факторного анализов. В результате исследования получили пять блок-факторов, влияющих на поведение беременных женщин: "психическая напряженность", "ПТСН", "Семья", "Тревога", "ССР". На основании анализа переменных получили психологическую модель

(регрессионную функцию с коэффициентом детерминации 85% при р< 10 по критерию Фишера), позволяющую оценить влияние тех или иных параметров на психо-эмоциональное состояние, степень выраженности стрессовых нарушений и особенности поведения у беременных женщин, проживающих на РЗТ:

[ У=1^2*Х1-0,29*Х2+0,6*Х3-0,42,Х^-Ю,58«Х5-0,7б»Х6+0,20«Х7+0,15»Х8+1,07 ""]

где: У- синдром радиационного поведения для восьми признаков, Х| -наличие непродолжительных приступов тошноты и головокружения без определенных причин, Хг - замкнутость в себе, Хз - страх за здоровье детей

пойду прожноапня на РЗТ, х.; - желанно переехать к новому меоту жительства в другую местность, Х5 - личностная тревожность, Хб - желание иметь ребенка, Х7 - энергичность в повседневной жизни, Х8 - неспособность быстро успокаиваться после ссоры.

В математическую модель, которую мы назвали синдромом радиационного поведения (СРП) вошли переменные из всех пяти блок-факторов, которые являются наиболее информативными. Это еще раз подтверждает, что радиационное поведение включает в себя признаки психической напряженности, посттравматических стрессовых нарушений, страха за здоровье и жизнь детей, повышенной тревожности, социально-стрессовых расстройств.

Синдром радиационного поведения (СРП) - это совокупность признаков взаимосвязанных рефлекторных и сознательных действий (физических и психических), осуществляемых человеком в процессе его взаимодействия со средой, возникших в результате влияния комплекса факторов радиационной аварии.

Степень выраженности СРП у беременных женщин, проживающих на РЗТ, определяли в 5-ти балльной шкале.

Таким образом, мы получили данные, подтверждающие влияние каждого из факторов радиационной аварии (радиационного, пагхологического, социально-экономического, алиментарного) на течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ в результате аварии на ЧАЭС.

ВЫВОДЫ:

1.На течение беременности и родов у женщин, проживающих в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ через 8-10 лет после аварии на ЧАЭС, оказывают влияние следующие взаимообусловленные факторы: радиационный, психологический, социально-экономический, алиментарный. Сочетанное влияние комплекса факторов радиационной аварии при-

вело к достоверному увеличению (р<0,05) частоты угрозы самопроизвольного прерывания беременности в 2,4 раза (до аварии 7,3+1,9 %, после -17,6+2,5 %), гестозов 2-й половины беременности в 1,7 раза (14,0+3,6 % против 24,2+3,4 %). В 1,5 раза чаще отмечали преждевременные роды (до аварии 10,6 %, после -15,3 %).

2. На морфо-функциональное состояние плацентарной ткани оказывает влияние сочетанное воздействие комплекса факторов радиационной аварии и, в том числе, содержание цезия-137 в ней и сверхфоновая среднегодовая суммарная индивидуальная эффективная доза внешнего и внутреннего облучения женщины при проживании на РЗТ.

3. Сверхфоновые среднегодовые суммарные индивидуальные эффективные дозы внешнего и внутреннего облучения беременных женщин за период с 1991 по 1996 гг. превышали допустимый дозовый предел 0,1 сЗв (бэр)/год для населения (НРБ-96) и, следовательно, может быть превышен предельный дозовый критерий 7 сЗв (бэр) сверхфонового облучения за 70 лет.

4. Активность цезия-137 в плацентах женщин зависит от уровня загрязнения местности. В плацентах жительниц г.Клинцы она в 1,8 раз меньше чем в плацентах женщин г.Новозыбкова (7,9+1,9 Бк /кг против 14,3+2,2 Бк/кг).

Содержание цезия-137 в плацентарной ткани зависит от времени года. В январе-марте она в 1,7 раз меньше чем в сентябре-октябре (4,4+0,6 Бк/кг против 7,4+2,0 Бк/кг).

5. Социально-бытовые условия проживания, а также реальный рацион питания беременных женщин, проживающих на контролируемой территории, оказывают негативное влияние на течение беременности и родов.

Неблагоприятными условиями, напрямую влияющими на здоровье беременных женщин контролируемой территории, являются: отсутствие горячего (97%) и холодного (44%) водоснабжения, канализации и теплого благоустроенного туалета (93%), печное отопление (65%). Рождаемость на 1000 человек за 10 лет снизилась в 1,5 раза (с 18,0 в 1986 году до 11,1 в 1995 году).

Среднесуточные рационы питания беременных женщин не сбалансированы по белкам, жирам и углеводам. Их весовое соотношение составляет в рационе жительниц г. Новозыбкова - 1:1,7:5,0, г. Клинцы - 1:2,0:6,8, что не соответствует рекомендуемой норме 1:0,8:3,3 при проживании на контролируемой территории.

6. У беременных женщин, проживающих на РЗТ, наблюдаются повышенный уровень эмоциональной напряженности, тревожности, чувство психического дискомфорта, угнетенного настроения, низкой активности, страха, повышенной замкнутости в себе, раздражительности. На основании проведенного психологического исследования впервые выявлен сип-

дром радиационного поведения (СРП) (коэффициент детерминации СРП -85% при р< 10"1 по критерию Фишера).

7. Особенности оказания медицинской и психологической помощи беременным женщинам, проживающим в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ в результате аварии на ЧАЭС, требуют проведения целенаправленных профилактических и лечебных мероприятий по триместрам беременности у женщин, составляющих группу риска по возникновению акушерской патологии, включающих контроль за режимом и рационом питания, оказание психологической и психотерапевтической помощи в зависимости от степени выраженности СРП и психологических особенностей личности, обусловленных проживанием во время беременности на РЗТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Беременные женщины, проживающие на РЗТ, должны подвергаться углубленному медицинскому обследованию, как подверженные повышенному фактору риска самопроизвольного прерывания беременности, гесто-зов 2-й половины беременности, преждевременных родов.

2. Проведенное исследование не позволяет считать безопасным проживание беременных женщин во 2-й зоне радиоактивного загрязнения местности в условиях стабилизации радиационного фона на РЗТ, как по влиянию радиационного, так и других факторов Чернобыльской аварии. Поэтому, при проявлении признаков дезадаптации и психологических особенностей, обусловленных проживанием на РЗТ, целесообразно покинуть данную территорию на весь период беременности.

3. На протяжении всей беременности необходимо ведение специального комплексного наблюдения за адекватностью и сбалансированностью питания беременных. Рекомендовать включать в рацион питания беременных женщин морские продукты (морскую капусту, кальмары, морскую рыбу и др.), как источник белков, витаминов, микроэлементов, минеральных и других биологически активных веществ, а также как обладающие радио-протективным действием. Рекомендовать им прием полисолодовых экстрактов, обладающих таким же действием. Обратить особое внимание медицинских работников на разъяснительную работу с беременными женщинами по ограничению употребления ими овощей и фруктов с приусадебных участков. Рекомендовать их тщательную очистку и обработку.

4. Предложенную математическую модель и оценочную шкалу СРП у беременных женщин, проживающих на РЗТ, необходимо использовать как в научных исследованиях, так и в практической деятельности женских консультаций и родильных домов, находящихся на РЗТ с целью своевременно-

го выявления психологических нарушений и оказания психопрофилактической, психокоррекционной или психотерапевтической помощи.

5. Фактор повышенной эмоциональной тревожности населения, проживающего на РЗТ, рекомендуется учитывать при анализе последствий любой крупномасштабной аварии, поскольку он не только создает условия для развития психосоматических заболеваний, способствует увеличению частоты акушерской патологии, но и обладает существенным модифицирующим влиянием в зависимости от особенностей данной аварии или катастрофы.

6. С целью повышения психологической грамотности акушеров-гинекологов рекомендуется ввести в программу повышения квалификации данной категории врачей раздел по оказанию психологической и психотерапевтической помощи беременным женщинам, проживающим на РЗТ. В процессе повседневной деятельности регулярно проводить социально-психологические тренинги профессионального общения акушеров-гинекологов.

7. Очевидна необходимость введения в штатную структуру женских консультаций и родильных домов, находящихся на РЗТ, медицинского психолога с целью оказания психологической и психотерапевтической помощи беременным женщинам и организации консультативной работы с акушерами-гинекологами.

8. Результаты данной работы могут быть использованы для предупреждения возникновения акушерской патологии у женщин, проживающих в регионах пострадавших от радиационных аварий, при испытаниях ядерного оружия, в военных городках, расположенных в местах базирования атомных подводных лодок, атомных электростанций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Методологические аспекты изучения влияния малых доз ионизирующего излучения на специфические функции женского организма // Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского флота (история, современность, перспективы / Матер, науч.-практ. конф.-СПб, 1996,- С. 242-243. (соавт.: Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф., Беженарь В.Ф.)

2. Особенности питания беременных женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные »опросы физиологии и патологип репродуктивной функции женщины: Матер. XXV науч. сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН.-СПб., 1996-1997.-С. 202-203. (соавт.: Гу-бин В.А., Симчера И.А., Чевдарь Я.О.).

3. Исследование синдрома радиационного поведения (СРП) у беременных женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории

// Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике,-Сб. изобрет. и рац. предл. ВМедА 1997,- С. 27. (соавт.: Губин В.А.).

4. Особенности психосоматического статуса беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (ОАГА) // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XXV науч. сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН,- СПб., 1996-1997,- С.87-88. (соавт.: Каплун И.Б., Бондарев Н.Э.).

5. Признаки синдрома радиационного поведения у беременных женщин, проживающих на территории загрязненной радионуклидами в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Сб. тез. докл. регион, науч,-практ. конф. "Военная наука и образование городу". - СПб., 1997.-С. 19-20.(соавт.: Губин В.А.).

6. Методология исследования влияния психологического фактора радиационной аварии на беременных женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории (РЗТ) // Проблема преподавания гуманитарных наук в медицинских ВУЗах: Сб. науч. статей. - СПб., 1997. -

С.39-43. (ооаот.: Губип В.А., Мажукнпа В.Н.).

7. К вопросу содержания цезия-137 в зависимости от времени года в организме беременных женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф.- СПб.: ВМедА, 1997,- С. 316. (соавт.: Губин В.А., Целоусов А.Г, Кислов М.В.).

8. Методика определения степени выраженности синдрома радиационного поведения у беременных женщин: Тез. докл. итог. конф. Военно-научного общества слушателей 1ф-та и клинических ординаторов. - СПб.: ВМедА, 1997,- С. 163. (соавт.: Дивин C.B., Крыса В.В.).

9. Состояние функции иммунологического барьера плацентарной ткани у женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории: Там же. - СПб., 1997,- С. 163-164. (соавт. Жигновский М.А.).

10. Исследование психологических последствий проживания на радиоактивно-загрязненной территории у беременных женщин // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины: Матер. XXV науч. сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН,- СПб., 1996-1997,- С. 62-63. (соавт.: Губин В.А., Симчера И.А., Курганская H.A., Чевдарь Я.О.).

11. Диагностика и профилактика радиационного поведения у беременных женщин, проживающих на радиоактивно-загрязненной территории в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф.-СПб.: ВМедА, 1997,- С.75-76 (соавт.: Губин В.А.).

12. Сравнительная оценка реактивной и личностной тревожности у беременных женщин, поживающих на радиоактивно-загрязненной территории (РЗТ) в результате Чернобыльской аварии // (X). тез. докл. регион науч.-практ. конф. "Военная наука и образование городу",- СПб., 1997,-С.20-21 .(соавт.: Губин В.А., Киреев О.В.).

13. Микроэлементы в рационах питания беременных женщин г.Новозыбкова Брянской области // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 1997. - С. 51!-512.(соавт.: Целоусов А.Г., Кислов М.В., Чевдарь Я.О.).

14. Клиника и диагностика РТБО-синдрома у беременных женщин, проживающих на территории, загрязненной радионуклидами (ТЗР) в результате аварии на Чернобыльской АЭС // Акгуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Тез. докл. науч. конф. - СПб.: ВМедА, 1997,- С. 76-77. (соавт.: Губин В. А ).

15. Питание беременных женщин г. Новозыбкова Брянской области // Актуальные вопросы питания личного состава Вооруженных Сил Российской Федерации: Тез. докл. науч. конф - Спб., 1997. - С. 123-124.

-Но,.......;..,.„.,., -Пх^ГЯ- , г'.к.мУУ?-

Цирм-п 61) Ч^__1 К,ин и .1 //>'__

1 шт| рифма И Мсл Л