Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональное состояние печени и почек у родильниц с гестозом после операции кесарева сечения

г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

КЛ ВТЕЛАДЗ Е Лела Робертовна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК У РОДИЛЬНИЦ С ГЕСТ030М ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.00.01 — акушерство и гинекология 14 00.37 — анестезиология и реаниматология

..3-л

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко.

Научные руководители: члеп-корр. АМН СССР,

профессор В. Н. СЕРОВ

доктор медицинских наук,

профессор С. А. МАРКИН

Официальные оппоненты: доктор медицинских паук,

профессор И. Р. ЗАК

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение: академия им. II. М. Сеченова.

И. В. ПРОШИНА

Московская медицинская

Защита диссертации состоится « » 1992 г.

в 14.00 часов на заседании специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук (К084.44.01) при Московском областном научно-нсследователь-ском институте акушерства и гинекологии Минздрава России (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета,

кандидат медицинских наук А. А. ДУРОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность теми. (ШГ-гестоз является наиболее грозным и частым осложнением второй половины беременности, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью (В.И.1£ищенко,1977; И.Т.Рябцева,1984; В.И.Алипов, 1985; Г.М. Савельева,1985; В.Н.Серов, ^ ■ ¿.,1987; йгД^деи

С. >/•<}'. ,1984; ИбС£ег В.,1986; АКе<> Р. ,1989).

Известно, что у беременных с гестозом существенно нарушена функция почек, снижается величина почечного кровотока, аффективный почечный плазмоток, клубочковая фильтрация (М.М.Шехтман,1980; А.С.Вудиловский, 1989;Ша- Ь.И. ,1987; М.В.,1983;

Н.и^б|з<х>г Р. Р, ,1984). В большинстве исследований доказана прогностическая значимость клиренсовых показателей, прижизненной пункци-онной биопсии почек, нагрузочных тестов в оценке степени тяжести ОПГ-гестоза (Д.А.Алиева,1983; Л,А.Ковдратьева,1984;'^ое;>еАгк. К.,

.1984; Ь1ЬоК. А.£. ,1881; Йеа±оп- }М. ,1985;. Сформировалось мне-

я

нив, что тем тяжелее ШГ-гестоз ,тем более выражена функциональная почечная недостаточность, являющаяся одним из ключевых патогенетических механизмов развития этого грозного осложнения беременности (А.Я.Тернер, 1980} С.И.Рябов, 1983).

Об этом же свидетельствуют и исследования последних лет, по-овящэннне селективной протеинурии, отражающей степень трансмембранной проницаемости (Г.И.Чахваишили,I980; И.А.Макарова,1981; О.Шюк, 1981; ЫХл^Ык. Р.^ ■ ,1983; 1ч^пь-Нойе^ Ь. Д986).

Возможность проведения дополнительных биохимических исследований, в частности, ферментативного состава, позволили твердо установить, что наряду с белковообразозательной, дезинтоксикационной и гемостатической функцией при ОПГ-гестозах значительно страдают а все другие функции печени (А.П.Николаев,1972; А.П.Марусов,1986; £Хеие^Н.,198Г; РКЫмД I ,1984; Ьее&ъ Р. ,1989).

Это приводит к формированию сочетанной почечно-печеночной недостаточности.

Однако, несмотря на то, что у большинства женщин с тяжелым ОПГ-гестозом в настоящее время родоразрешение производится путем операции кесарева сечения, как в интересах матери, так и плода, развернутое клинико-биохимическое исследование функции печени и почек в послеоперационном периоде практически не проводилось (У.Т. Лойенер, 1970; Е.А.Чернуха, 1985; А.С.Слепых, 1986; l^u^w Ц.аД, 1986; Mo«. V.&.I967} Moot-e P.j .,1982; bfown- И. ,1980).

В то же время известно, что хирургическая агрессия, наркоз, кровопотеря, послеоперационный парез кишечника являются теми факторами, которые способны значительно усугубить функциональную неполноценность почек и печени (Г.А.Рябов, 1979; А.Т.Месхи, 1988; ЮК^еп ,1984; QiAftû,s, L. ,1987).

Учитывая значительный вклад ятрогенных осложнений в течение послеоперационного периода, в частности неконтролируемого перели-ваьия растворов для инфузионной терапии, следует опасаться и осложнений обусловленных недооценкой функционального соотояния почек в послеоперационном периоде. В первую очередь к ним относятся реешь ( раторный дистресс-синдром, отек стенки кишки; послеоперационный отек маиси (Г.М.Савельева, 1984; В.Н.Серов, С.А.Маркин, IS87; Ckeb&of U С.. ,1985; benedettC Т.¡. ,1987} Wf#ia»w¿ V; ,1990).

Б связи с этим, актуальным является комплексная клинико-био-химическая оценка функции соотояния печени и почек у родильниц в ; послеоперационном периоде, перенесших во время беременности ОПГ-гестоз различной степени тяжести.

Цель работы. Выявление новых возможностей коррекции функциональной почечной и печеночной недостаточности в послеоперационном периоде у родильниц, перенесших во время беременности ОПГ-гестоз

различной степени тяжести.

Задачи исследования.

1. Изучить послеоперационнюу стресс-норму показателей, характеризующих функцию печени и почек, а также коллоидно-осмотическое состояние крови и мочи родильниц.

2. Установить изменения в показателях, характеризующих функцию печени и почек, а также коллоидно-осмотическое состояние у беременных с ОПГ-гестозом различной степени тяжести.

3. Разработать схемы инфузионной и корригирующей терапии в послеоперационном периоде, позволяющие устранить или нивелировать проявления функциональной почечно-печеночной недостаточности.

Научная новизна исследования. Впервые выполнено комплексное биохимическое обследование родильниц, позволяющее сформулировать понятие послеоперационной стресс-нормы.

Разработан новый способ определения индивидуальной чувствительности к растворам кристаллоидов у родильниц в послеоперационном периоде (заявка положительное решение ОТ

2оЛо. до.

Установлена эффективность послеоперационной гемодилзоции растворами коллоидов и кристаллоидов в сочетании 2:1 для устранения преренальной функциональной почечной недостаточности.

Доказана эффективность включения в комплекс интенсивной терапии препарата "Солкосерил" для устранения функциональной печеночной недостаточности.

Практическая ценность работы. В зависимости от величины коллоидно-осмотического состояния рекомендованы различные схеш инфузионной терапии в послеоперационном периоде. У родильниц установлена функциональная почечная недостаточность, обусловленная, в основном, преренальными факторами, купирование которой достигается сочетанием гемодилюции растворами кристаллоидов и коллоидов в со-

отношение 2:1 в комплексе с реокорректорами. Разработаны критерии дифференциальной диагностики преренальной и ренальной почечной недостаточности. Доказано защитное действие препарата "Солкосерил" для устранения печеночной недостаточности у родильниц с тяжелим ОПГ-гестозом.

Апробация диссертации. Основные положения работы доложены на конференции молодых ученых Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко 12 мая 1988 г.;

- конференции молодых ученых в г. Бакуриани 4 апреля 1990 г.;

- совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ММСИ им.К.А.Семашко и врачей родильного дома 1КБ № 15 г. Москвы 2 ноября 1990 г.

Публикации. По теме диссертации опубликованы две статьи в центральной печати, одна печатная работа в сборнике. Подана заявка на изобретение (и Ц №062.2.(14 ) , имеется положительное решение от SO.iO.CiO.

Результаты исследовании применяются в работе отделений родильных домов при 1КБ № 15, 1КБ № 36 и 1КБ № 70, а также включены в курс лекций для слушателей ФУВ, вошли в методические рекомендации по МЗ России.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на отраницах машинописи, текст изложен на -М& страницах, иллюстративный материал представлен 19 таблицами и 9 рисунками.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего ¿11 источников: Я& -отечественных; ИЪ -иностранных.

Положения, выносимыэ на защиту.

I. В послеоперационном периоде у родильниц существует особая стресс-норма показателей, характеризующих соответствующие изменения Функции печени и почек, а также коллоидно-осмотическое состоя-

нив крови и мочи.

2. У родильниц, перенесших во время беременности ОПГ-гестоз различной степени тяжести, в послеоперационном периоде разработаны критерии ранней диагностики функциональной почечно-печеночноя недостаточности.

3. Комплексное исследование биохимических параметров крови и мочи у родильниц позволяет составить дифференцированные программы инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

4. Разработанный новый способ определения индивидуальной чувствительности к растворам кристаллоидов позволяет устранить ятро-гейнне осложнения инфузионной терапии (в частности гипергядратацию), обусловленные недооценкой функционального состояния почек в послеоперационном периоде у родильниц, перенесших во время беременности ОПГ-гестоз различной степени тяжести.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Для реализации поставленных задач были проведены исследования у 120 женщин с различными формами и степенями тяжести ОПГ-гестоза.

При ан&тазе возраста групп самую многочисленную составили жепщины в возрасте от 19 до 24 лет (40$). Затем, по численности следует группа в возрасте от 25 до 29 лет (35$). Женщины старше 40 лет составили только 6,75. а моложе 18 лет - 2,5%.

Преобладающее число женщин имели экстрагенитальную патологию, па фоне которой в дальнейшем развился сочеташшй гестоз. Сочета-пие ОПГ-гестоза с хроническим пиелонефритом отмечалось б 34,

По сроку гестации беременные распределились следующим образом: До 36 недель - 32 (26,7$); 35-38 недель - 54 (45$);38-40 недель -31 (25,8$); больпз 40 недель - 3 (2,5$ женщин).

При определении степени тяжести больной проводилась комплексная оценка, учитывающая как длительность заболевания, фон, на ко-

то-ом возник гестоз, срок беременности и состояние плода, так и изменения со стороны жизненно важных органов и систем, то есть оценка выраженности полиорга.люй недостаточности.

При анализе указанного симпюмокомплекса клинической картины у 120 беременных с ОПГ-гестозом тяжелое течение заболевания было диагностировано у 60 (50$) женщин, в том числе преэклампсия - у 30 (25$) и средне тяжелое течение ОПГ-гестоза у 30 (25$) беременных.

Длительность оперативного вмешательства составила 47^5 минут. Средняя кровопотеря составила 875*65 мл. В результате операции были извлечены новорожденные с оценкой по шкале Лпгар в среднем 6-8 баллов.

Из числа послеоперационных осложнений зафиксированы следующие: обострение хронического пиелонефрита - I; эндометрит - I; се-рома рубца - 4. Артериальная гипертензия без специальной коррекции сохранялась у всех без исключения женщин, причем у 50$ среднее АД, рассчитываемое по формуле, колебалось в пределах III -120 мм рт. . ст. Дисфункция печени выявлена у 55 родильниц (45,8$), почек - у 69 (49,1$). Дыхательная недостаточность I-II степени, по данным спиро1раммы, отмечалась у 48 женщин - (40$), по данным КНР и газового состава крови - у 57 (47,5$); парез кишечника до трех суток имел место у 9 женщин (7,5$).

Контрольную группу составили 45 соматически здоровых женщин с физиологическим течение беременности, которым было произведено кесарево сечение в плановом порядке в связи с анатомически узким тазом - 15 и рубцом на матке - 30. Данная группа женщин была подобрана таким образом, чтобы исключить влияние на показатели водно-электролитного и белкового обменов таких факторов, как тяжелая экстрагрчитальная патология, либо осложнения самой беременности.

Возраст беременных колебался от 19 до 34 лет и в среднем со-

ставил 24,3*0,8 года. Длительность оперативного вмешательства в данной группе составила в среднем 45^5 минут. Средняя кровопоторя составила 650*50 мл. В результате операции родились живгч доношенные новорожденные со средней массой тела 3.150*200 г, о оценкой по шкале Апгар 7-9 баллов.

Изучаемыми параметрами были осмоляльность плазмы крови и мочи, измеряемая с помощью криоскопического метода на осмометре " Измерялись основные составляющие величину ссмоляльности параметры: концентрация натрия, калия, глюкозы, азота мочевины, креатинина и общего бежа с помощью биохимического микроанализатора " (США), модель 103. Вторым основным исследуемым параметром явилась величина колловдно-онкотического давления (КОД) плазмы кроЕИ, измеряемая прямым методом с помощью онкометра " LitwtT- " (ФРГ).

Для определения общего белка в моче, альбуина, трансферрина использовался метод лазерной нефилометрии.

Использовались ферментативные и кинетические методы для определения аланиламинотрансферазы (АЛА.Г), аспартатаминотрансферазы (АСАТ), глютамилтрансферазы (ГШ, щелочной фосфатазы (ЩЗ), хЭлии-эстеразы (ХЭ), альдолазы.

13 комплекс исследования также входили общепринятые клинические методы обследования больных и данные клинических и лабораторных анализов крови и мочи.

Результаты исследований обработаны на ЭЕМ С1-4-20, класс миви-ЭШ, язык фортран, версия (+). Помимо определения средних значений и их отклонении, вычислялись линеинне и нелинейные коэффициенты корреляции о целью установления факта и характера зависимости функции печени и почек от каждого из изучаемых параметров.

, III.РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ 0КСУ1ДГЧИЕ

Г втапоы исследования явилось уо.ановление закономерностей изменения водно-электролитного а белкового обменов, а такхо тока-*

зателей функции печени и почек у родильниц после плановой операции кесарева сечения с неосложненным течением послеоперационного периода. Эту группу мы условно считали контрольной, по данным обследования которой попытались составить представление о так называемой стресс-норме у родильниц после операции кесарева сечения.

Проведенные нами исследования позволили установить, что кесарево сечение является хирургической агрессией, после которой развивается защитно компенсаторная реакция в организме родильницы. Сдвиги водно-электролитного и белкового обмена имеют ту же тенденцию, но другие количественные рамки по сравнению с различными показателями хирургических больных, что связано с известным феноменом перестройки всех показателей водно-электролитного и белкового обменов на более низкий уровень к концу III триместра беременности. В этой связи, воздействие хирургической агрессии у акушерских больных начинается с другого адаптационного уровня и, результирующие изменения показателей водно-электролитного и белкового обменов отличаются от общепринятой операционной нормы.

Учитывая то, что на показатели водно-электролитного и белкового обменов значительное влияние оказывает качественный и количественный состав инфузионной терапии, во время операции всем женщинам была проведена разработанная на кафедре управляемая штраопе-рационная гемодилюция. В качестве гемодшготантов была использована наиболее распространенная комбинация коллоидного раствора рео-полиглюкина в объеме 800 мл и кристаллоидпого раствора Рингера в объеме 400 мл.

Для исключения ятрогенных воздействий инфузионной терапии в послеоперационном периоде была стандартизирована схема ее проведения. Объем инфузионной терапии в первые сутки составил 1200-1500 мл; II сутки - 1200-1000 мл; III сутки - 80Q-I000 ыл. В программу ккфузконкои терапии входили естественные коллоидные растворы (аль-

бумин, плазма) и синтетические гиперонкотические растворы (реопо-лиглюкш), растворы кристаллоидов - 10-20% глюкоза со стандартлым содержанием хлористого калия.

Таким образом, при прочих равных условиях мы имели возможность оценить воздействие хирургической агрессии на пказателя водно-электролитного и белкового обменов у родильниц.

Использованные принципы профилактики позволили получитт- следующие результаты по стресс-норме у родилытц после операции кесарева сечения ( рис.1,2 )..

Особенно важным для послеоперационной болезни родильниц являются более низкие цифры общего белка и альбумина на третьи сутки послеоперационного периода по сравнению с хирургическим больными. Следует еще раз подчеркнуть, что гипопротеинемия и диспротеинемия у родильниц являются существенным ограничением и использовании кристаллоид них растворов во избежание ятрогенной .ипергидратации с развитием дыхательной недостаточности (РДС-сидцрома,).

Безусловно, перераспределение жидкости, протеинурию и нарушение проницаемости можно считать ведущими слагаемыми сниженной концентрации белка в плазме крови у родильниц после операции, которая, как известно, является причиной пареза кишечника за счет отека кишечной стенки, и ухудшения репаративных процессов в ране, и, главное, на наш взгляд, причиной усиления травматического отека стенки матки, особенно в области рубца, что создает неблагоприятные условия для ее сокращения. Поэтому, третьи сутки послеоперационного периода мы рассматриваем как перелонный кризисный момент, когда на только не следует прекращать инфузионную терапию, но надо отрециться к тому, чтобы основу ее составляли коллоидные растворы (альбумина, плазмы, реополиглюкина).

Оценивая деятельность почек у обследованного контингента к<*в-

Рис.1 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ' ' • . ■

е--- ГРУППА С..ИСХОДНСЙ НЕВРОПАТИЕЙ 1-П СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

Рис «2 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЕЧЕНИ У РОДИЛЬНИЦ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

БИН мкмоль/л 1^,3*0,7

ю,ко,а

си • V

6*1,8

6.9^0,5,5*0,1 »9^0,1

_1-1-1 |

хэ

с-

4,1±0,^>.4Д±0|5 -•—--I-

АЛТ

- 14.7

V.279,0^20,3

267±Г\ " л

37,Э^4-^30.^16,5 - |

218,21^-^,(^18,8 V Ч\

,3 /

2,954,19 ' '•• "

---!-

АСТ

ю см V

17,М

193,1±37,0ч \ 1е8,1±18,8 151,2+36,8 • -

ч •

-1-г—--»-

21.^2,3 21,6*2,3-2

Г

И

I

КОНТРОЛЬНАЯ хРУППА

ГРУППА С ИСХОДНОЙ -НБЖРОПАТИЕЙ 1-И СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ

»

щин, можно с удовлетворением констатировать, что использованные комплексные методы профилактики эффективны и в данном случае. Тем не менее, в условиях совремеш.лхз проведения кесарева сечения с использованием комбинированной эндотрахеальной анестезии, операционная травма все-таки является значительным повреждающим фактором. У родильниц сохраняются все закономерности послеоперационной болезни, например достоверно снижается минутный диурез (1,5*0,4 мл/мин до операции, первые сутки - 0,9*0,1 мл/мин, третьи сутки - 0,8*0,2 мл/мин, У сутки - 0,7*0,1 мл/мин) экскреция натрия по сравнению с дооперационным периодом. Т.". развивается известная реакция гормонов коры надпочечников - минералкортикоидов. альдостерона, обусловливающая задержку натрия и воды в организме.

Рассматривая динамику клиренсовых показателей (клиренса креа-типина, осмотического клцренса, клиренса осмотически свободной воды) было установлено, что достоверных различи« в значениях этих показателей относительно дооперационнопз уровня нет, то еоть нарушений концентрационной функции почек не выявлено (рис.1).

Интересной особенностью стресс-нормы функции почек у родильниц можно назвать отчетливую протеинурию. Причем, повышаются потери как низкомолекулярных фракций белка - альбумина, так и крупномолекулярных фракций белка - иммуноглобулина.

Кроме того, мы пришли к выводу, что хирургическая агрессия в условиях адекватной анестезии и гиперволемической гемодилюции не оказывает существенного влияния на ферментный состав, косвенно отражающий функцию печени, которую можно считать адекватной (рис.2).

Таким образом, в результате исследований мы получили данные, об изменениях показателей водно-электролитного и белкового обменов, а т~кже функции печени и почек у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода. Сопоставление этих результатов с данными, касающимися неосложненного течения после хирурги-

ческих вмешательств на брюшной полости позволяют утверждать, что стресс-норма у родильниц после операции кесаоева сечения имеет достоверные количественные отличия. Эи обусловлено тем, что специфическая норма беременности для показателей метаболизма, существовавшая до операции, во-первых, претерпевает пезкуго адаптационную перестройку в связи с рождением ребенка, а также несет на себе весь отпечаток воздействия всего арсенала хирургической агрессии (боль, кровопотеря, ИВЛ, наркоз). Это комплексное воздействие и создает описанный специфическии уровень послеродовой послеоперационной стресс-нормы родильниц.

Вторым важнейшим аспектом видоизменения стресс-нормы является вклад таких факторов, влияющих на метаболизм родильниц, как эк-страгенитальная патология, осложнения данной беремешюсти, срок и конкретная акушерская ситуация, при которой произведена операция.

Все вышеперечисленное убеждает в том, что у родилышц после операции кесарева сечения должна производиться специальная инфузи-онкая терапия, учитывающая те индивидуальные сдвиги, которые произошли у данной конкретной женщины в связи с операцией.

И то обстоятельство, что средние результаты, полученные нами, не отличались от соответствующих нормальных значений, объясняется еще одним важнейшим принципом профилактических мероприятий - выбором средств и методов корригирующей терапии во время и после операции с учетом длительности операции, величины кровопотери, клиники послеоперационного периода и динамики показателей коллоидно-осмотического состояния крови и мочи.

II. Анализ полученных данных у родильниц с ис: эдноЯ невропатией 1-11 степени позволяет утверждать, что данную группу женщин можно отнести к группе беременных/с исходным гиперосмотическим состоянием плазмы крови, которая характеризуется более высоким ия-

тег^альным показателем осыоляльности в сочетании с более низкими значениями коллоидно-онкотического давления относительно первой группы исследуемых женщин. 15 гчем, степень снижения коллоидно-онкотического давления (обусловленная гипо- и диспротеинемией (у беременных и родильниц прямо пропорциональна тяжести клинических проявлений ОПГ-гестоза. У данной группы женщин нами была увеличена доля коллоидных растворов по отношение к кристаллоидным растворам в общем объеме инфузионной терапии до соотношения 2:1. Это дало возможность стабилизировать уровень ЩЦ и предупредить осложнения, связанные с гипергидратацк»й.

На основании полученных вами результатов по ферментному составу который косвенно является отражением функции печени, можно сделать вывод о " напряжении" ее функции по сранншю с контрольной группой (рис.2).

Относительно показателей функции почек следует отметить, что наблвдались статистически достоверно более низкие значения осмо-' ляльности в данной груше женщин по сравнение с контрольной, клиренса креатинина, что свидетельствовало о нарушении фильтрационной функции почек'у данной категории женщин, клиренса осмотически свободной воды. Что касается экскреции общего белка и альбумина, то имелась статистически достоверная тенденция к увеличению его потери по сравнению с первой группой, а также исходным фоном на всех этапах исследования (рис.1;.

Полученные нами данные свидетельствовали о наличии первой стадии функциональной почечной недостаточности как до операции, так , и о существовании ее в течение первых трех суток послеоперационного периода. В связи с тем, что наиболее выраженные потери белка отмечались на третьи сутки послеоперационного периода, мы считаем этот факт еще одним свидетельством необходимости продолжения инфу-

зионной терапии.

Подводя итоги, следует отметить, что у родильниц, перенесших во время беременности ОПГ-гестоз (нефропатия 1-П;, присутствуют в той или иной степени выраженный синдром полисистемнои нрдостаточ-ности, сохраняющийся и в послеоперационном периоде, что было подтверждено клинически и лабораторно. Это обстоятельство определяет необходимость тщательного мониторинга за основными константрчи организма для индивидуального выбора про1рамм инфузионной терапии у этой категории родильниц после операции кесарева сечения. Ключевыми вопросами составления этих программ является подбор оптимального соотношения между коллоидными и кристаллоидными растворами. Учитывая тот факт, что в исследуемой группе женщин с нефропатией 1-П выявляется гиперосмоляльное состояние плазмы крови, мы проводили данной категории женщин управляемую гемоди;;юцию гиперонкоти-ческими растворами, однако сочетали их применение с гипоосмоляль-ннми кристаллоидными растворами для уменьшения гиповолемии. Даже в случаях неосложненного течения, содержание коллоидов никогда не опускается ниже 30% от общего объема перелитой жидкости. Общий объем инфузий за первые сутки с учетом интраоперационной гемодилюции составляет 3,0-3,5 л. На вторые сутки неосложненного послеоперационного периода инфузионная терапия продолжается в объеме 1,2-1,5 л, с учетом возможности неограниченного приема жидкости перорально (щелочное питье). При неосложненном течении на третьи сутки и четвертые сутки послеоперационного периода объем инфузионной терапии может быть уменьшен только для целей коррекции и составлять не г'т-лее 0,8 л. Данная программа инфузионной терапии отдельных нарушений в послеоперационном периоде обеспечивает режим гемодилюции, до_С1 тупными критериями безопасности которой служат концегтрацг: гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокритноо число не ниже 0,30 г/л, кол-

ловдно-онкотическое давление не ниже 17 мм рт.ст.

Использованные принципы режима послеоперационной гемодилюции после операции кесарева сечения позволили получить удовлетворительные результаты по нормализации практически всех показателей, характеризующих функцию печени и почек. Являющаяся атрибутом послеоперационной стресс-нормы по леоперационная олигурия с соответствующим ухудшением клинических показателей во всех случаях была купирована нагрузочной гемодилюцией в сочетании с реокорректорами. Особо следует обратить внимание на.то, что для восстановления минутного диуреза ни разу не потребовалось стимуляции с помощью диуретических препаратов. Обнаруженные изменения ферментного состава печени при прочих равных условиях были достоверно купированы дополнительным введением в комплекс интенсивной терапии препарата эссен-циале.

III. Обобщение результатов обследования 60 женщин, тяжесть состояния которых перед операцией кесарева сечения соответствовала нефропатии III степени тяжести или преэклампсии, послужило для нао основанием для условного подразделения родильниц на III неравнозначных ipynnu в зависимости от величины осмоляльности и ее состав-(ляющих в плазме крови родильниц. Мы получили следующее распределение по группам: в большинстве наблюдений - 37 женщин (62%) отмечен гипоосмоляльный вариант (осмоляльность ниже 275 моом/кг I^J). У 17 женщин (28$) отмечался гиперосмолялыщй вариант двзоомии, Наконец, кэрмоосмоляльную группу составили всего 6 родильниц, т.е. I0JE, Это означает, что традиционная инфузионная терапия в послеоперационном периоде могла быть применена без сопутствующих осложнений только у этих 6 женщин, в то время как в подавляющего большинства она должна была быть неэффективной, либо сочеталась бы о ятрогеиными осложнениями.

- 17 -

Наши исследования позволили установить, что наряду с изменениями осмотического состояния крови у женщин в выделенных группах имелись и аналогичные изменения осмотического состояния мочи. Обращает на себя внимание, что наименьшая величина минутного диуреза (0,56^0,1 мл/мин) была в гипоосмоляльной группе, определенное снижение имелось в пшеросмоляльноа группе (0,8^0,2 мл/мин), п только в нормоосмоляльной группе минутный диурез был в пределах нормы (I,29^0,II мл/мин). Осмоляльность мочи свидетельствовала о нормальной концентрационной функции, однако, осмотический клиренс, а также клиренс креатинина были достоверно ниже в гиперосмоллльной группе по сравнению с нормоосмоляльной группой. По-Еидимому, з связи с изменениями волемии имело место и'соответствующее изменение экскреции основных ионов почками.

Таким образом, в гшоссмоляльнои группе родильниц на фоне ги-поонкотического и пшоосмотического состояния кроЕИ имелась тенденция к олигурии с изменениями клиренсовых показателей, что свидетель ствовало о нарушении выделительной функции почек.

Углубленные исследования функции почек, проведенные нами, касались оценки селективности протеинурии в раннем послеоперационном периоде с использованием метода лазерной нефилометрии. Мы оценивали индекс селективности, соотнося с клиренсом альбумина, как клиренс иммуноглобулина, так и клиренс траксферрина. Селективной считали протеинурйю, если индекс селективности составлял меньше С,1. В гипоосмоляльной группе мы определили селективную протеинуриго с увеличением клиренсов всех указанных выше белков, что свидетельствовало о прогрессирующем повреждении базальных мембран клубочков. В группе с гиперосмоляльнкм и нормоосмоляльньм состоянием плазмы крови селективность протеинурии снижалась, о 'чем свидетельствовал плдскс селективности больше 0.2. Т.е. имел место умеренно сплективннй тяп

; протеинурии.

Таким образом, из наших данных следует, что у женщин с тяжелым ОПГ-гестозом после операции кесарева сечения в большинстве наблюдений (гипоосмоляльная группа) появляется высокоселективный тип протеинурии, что свидетельствует о повреждении гломерулярного аппарата почек.

В ранее проведенных исследованиях было установлено, что у родильниц о преэклампсией диагностируется преренал^ная форма почечной недостаточности. Однако, учитывая существенный процент органического поражения почек у родильниц с ОПГ-гестозом, встает проблема и реналыюй олигурии, на фоне морфологического повреждения почек. Мы считаем необходимым обратить пристальное внимание на доступные показатели функции почек, что позволит с большей долей вероятности провести дифференциальный диагноз реналыюй и пререналь ной почечной недостаточности-, и назначить адекватную терапию. Эти критерии приведены в нижеследующей таблице,

Таблица I

Критерии дифференциальной диагностики реналыюй и преренальной олигурии

Преренальная олигурия Ренальная олигурия

Осмоляльность мочи}500 мосм/кг HgO ¿150

Натрий мочи < 20 мкмоль/л >40

Азот мочевины мочи/плазмы > 8 <3

Креатинин моча-кровь > 400 420

Удельный вес мочи>1.015 < 1,010

Осмоляльность мочи /осм.плазмыу 1.5 <1.1

фильтрующийся натрий < 1% >1%

Памятуя о сочетайном повреждении печени и почек У беременных с тяжелым ОПГ-гестозом, мы провели комплексную оценку уровня ферментов, характеризующих функцию печени у выделенных групп родиль-

ниц (рис.3). Полученные данные свидетельствуют о явной дисфункции печени со сдвигом активности всех приведенных показателей. В литературе эти изменения объясняются трлвматнэацией плаценты, миомет-рия, изменением кровообращения в самой печени. Наряду с нарушением белково-синтетической функции печени, наступают количественные сдвиги в ферментном составе, которые свидетельствуют о стабильной функциональной неполноценности печени, причем наиболее яркое проявление почечно-печеночной недостаточности мы видим в пшоосмо-ляльной группе родильниц, характеризующих течение послеоперационного периода для женщин, перенесших во время беременности преэкламп-сию.

Все вышеуказанное послужило основанием для изменения программы инфузионной терапии у родильниц с гипоосмоляльным и гиперосмотическим типом нарушений. Меньшее количество проблем-мы встретили в группе родильниц с гиперосмоляльностью, так как тлели обоснованную возможность увеличить объем инфузионной терапии до 3,5 л в сутки при сохранении соотношения между коллоидными и кристаллоидными растворами 2:1, при условии постоянного контроля за показателями КОС.

После проведения терапии мы получили следующие данные. Осмо- • ляльность крови снизилась до 278,4*1,6 мосм/кг Н->0 (р< 0,01), концентрация общего"белка стабилизировалась на уровне 60,4*1,5 г/л (р¿0,05),.альбумина - 33,4*1,1 г/л (р< 0,05), КОД - 22,4*1,4 ; мм рт.ст. (р0,05). Особо следует обратить внимание, что увеличился минутный диурез до 1,25*0,2 (р^0,01), достоверно изменились осмотические показатели мочи - осмоляльность 424,0*4,1 мосм/кг 1^0, натрий - 120,0*2,2 1«моль/л, калий - 65,0*13,0 мосм/л, клиренс кре-атинина - 104,0*21,0 . мл/мин/ (р«£0,05).

Представленные данные свидетельствуют о том, что у родильниц с гиперосмоляльнкм состоянием можно целенаправленно снизить ее ве-

кльрмзк

Рис.2 некоторые показатели ферментов сыворотки крови у больных с тяжелым гястозш после оперши кесарева сечения

АЛАТ

I 8,6 ;

ФОСФАТАЗА

4,4

хз

II

III

1 1 ! 7,6 1 /

5,8

и

и J !

н

8,6

II

¿17!

3,8

Л_и

3,6

П1

1

Т7\

192,0

/ъгЛ

'И

3,3

ЛГ

168,11

3,9

да

г

155/

34^

31, о(

III

Г7

АСАТ

II

27,0

29,0

28,0

м о

III

н

15,0

I - нормоосмоляльная 1руппа, II - гиперосмолялъная груша,III - гипоосмоляльная

группа

1

личину с помощью указанной программы инфузионной терапии. Переливание кристалловдных растворов не ухудшает функции почек при условии стабильного уровня КОД. Напротив, нарастает минутный диурез, улучшаются другие характеристики выделительной функции.

Что же касается наиболее тяжелого контингента родильниц о ги-поосмолялышм состоянием и функциональной почечно-печеночной недостаточностью, то сложность проблемы заключается в том, что исключить растворы кристаллоидов из обшей программы инфузионной терапии не представляется возможным, а постоянно существующая угроза гипер-гвдратации должна быть сведена к минимуму на основе усилий по повышению КОД, концентрации натрия и альбумина, а также улучшению функций печени и почек у данных конкретных больных.

В связи с этим мы применили новый подход и разработали способ определения индивидуальной дозы кристаллоидных растворов в общем объеме инфузионной терапии. Сущность способа заключается в следующем: у родильниц предварительно оценивают исходную величину КОД плазмы крови (КОД исх.).Затем вводят тест-дозу раствора'кристаллоида в среднем объеме 10 мл/кг массы тела в течение 15 минут. После окончания введения повторно оценивают индивидуальную степень снижения КОД в плазме крови (КОД^щ,), а также время, за которое произошло это снижение По соотношению дискримента КОД ко времени его снижения до минимальной величины оценивают объем последующих инфузйй кристаллоидных растворов по отношению к общему объему инфузионных средств.

к К0Дисх - КОДмин _ мм.рт.ст.

« " ~ "ИН

При значении этого соотношения менее 0,13 мм рт.ст./мин., объем кристалловдных растворов может составлять более 10 мл/кг массы тела, при его значении от 0,13 до 0,26 мм рт.ст. /мин, объем кристаллоидных растворов может составлять 5-10 мл/кг массы тела, при

значении соотношения больше 0,26 - менее 5 мл/кг массы тела в сутки. При отсутствии клинических онкометров, аналогичное соотношение можно вывести по динамике дискримента альбумина. Последний показатель также пригоден для установления допустимого порога гидратации и безопасности инфузионной терапии у данной категории женщин.

Наиболее опасной с точки зрения ятрогенных осложнении является гипоосмоляльная и гипоонкотическая группа родильниц. У этих больных в программе инфузионной терапии целесообразна более осторожная тактика - проведение индивидуально подобранной управляемой гиповолемии, которая поддерживает привычный " рабочий" уровень перфузии органов и тканей. Ведущими компонентами инфузионной терапии • является плавная коррекция гипонатриемии и гипоальбуминемии. Для воздействия на функциональную печеночную недостаточность мы использовали не только эссенциале, но и "Солкосерил". В частности "Солко-серил" в сочетании с геглодалщиеи применен у 30 женщин в дозе по 10 мл на 400 мл раствора реополиглюкина 2 раза в сутки на протяжении 5 суток, начиная с первых суток лечения. Проведенный курс терапии позволил нам стойко улучшить функцию печени, судя по показательНой динамике ферментативного состава.

Таким образом, у родильниц, перенесших тяжелые формы ОПГ-гес-тоза, необходимо ограничть объем инфузионной терапии.

ВЫВОДЫ

1. В послеоперационном периоде у родильниц существует особая стресс-норма показателей, характеризующих соответствующие изменения функции печени и почек, а также коллоидно-осмотического состояния крови и мочи.

2. У родильниц, перенесших во время беременности .ОПГ-гестоз раз личной степени тяжести, в послеоперационном периоде диагностируется функциональная почечно-печекочная недостаточность, обусловленная

преренальными факторами (кровопотеря, парез кишечника, рефлекторная болевая олигурия и т.д.).

3. Послеоперационная гемодилюция растворами коллоидов и кристаллоидов в сочетании 2:1 в комплексе с реокорректорами является эффективной для устранения преренальной функциональной почечной недостаточности у родильниц с ОПГ-гестозом.

4. Комплексное биохимическое обследование родильниц представляет возможность (в зависимости от величины показателей коллоидно-осмотического состояния) применения индивидуальных схем инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

5. Разработанный новый способ определения индивидуальной чувствительности к растворам кристаллоидов позволяет устранить ятро-генные осложнения инфузионной терапии, обусловленные недооценкой функционального состояния почек в послеоперационном периоде у родильниц.

6. Включение в комплексную интенсивную терапию препарата "Сол: косерил" позволяет нивелировать или устранить функциональную печеночную недостаточность у родильниц, перенесших тяжелые формы 0111. гестоза,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Целесообразно в зависимости от величины показателей общего белка, альбумина или КОД применение рекомендованных программ инфузионной терапии в послеоперационном периоде.

Подбор такой программы инфузионной терапии возможен при пред, верительном тестировании функции почек, а также путем биохимического .контроля за основными константами организма (осмоляльность, концентрации натрия, глюкозы, мочевин, общего белка).

Наиболее опасной с точки зрения ятрогенных осложнений является гипоосмоляльная гипоонкотическая группа родильниц. Во время беременности у них отмечена тяжелая форма ОЛГ-гестоза в виде нреэкламп-

сия. У а тих женщин целесообразно снизить объем инфузий в послеоперационном периоде, что дает возможность поддерживать "рабочие1* значения артериального давления и привычный уровень перфузия органов и тканей. Ведущими компонентами инфузяонной терапии является плавная коррекция пшонатриемии и гипоаяьбуминеыии.

Для снижения числа осложнений (пшергидратации) мы рекомендуем разработанный новый способ определения индивидуальной чувствительности к растворам кристаллоидов. Для его реализация достаточно оценить динамику изменений концентрация общего белка яли КОД ДО и : после переливания тест-доэы раствора глюкозы (10 мл/кг массы тела в течение 15 минут). У родильниц функциональная почечная недостаточность, обусловленная в основном, пререналышми факторами может быть купирована сочетанием гемодилюции растворами кожяовдов я кристаллоидов в соотношении 2:1. Для устранения печеночной недостаточности оправдано применение препарата "Солкосерял" в дозе 400 мг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОСИРТАЦИИ

1. Стресс-норма показателей КОС у родияышц после операции кесарева сечения // Акуш. и гинек,- * 8.1990 С.33-35 {соагт.

, В.Н.Серов, С.А.Маркин, С,О.Смирнова).

2. Особенности гнфузионной терапии у родакьняц о 0ПГ-гестоЕОм после операции кесарева сечения // Акуш. я гянек.-* 12,1990,-С.32-35 (соавт. С.А.Маркин, В.Н.Серов, С.О.Смирнова).

Ъ. Стресс-норма показателей КОС у родильниц иосло операция кесарева сечения.// Тезисы докладов XIX Всесоюзной конференции молодых ученых. Апрель, Бакуряани,1990.-С.89-90 (соавт.С.О.Смирнова).