Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование и профилактика развития гестоза у беременных с сердечно-сосудистой патологией

На правах рукописи

ШЛЯХОВА Ирина Юрьевна

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.01. —Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2004

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хрипунова Галина Ивановна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Репина Маргарита Александровна.

доктор медицинских наук, профессор Вдовин Сергей Васильевич.

Ведущая организация: Самарский государственный медицинский университет.

Защита состоится « » в часов на заседании

диссертационного совета при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1 А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1А).

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Селихова М.С.

^ ^ £ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

По данным ведущих исследователей [Савельева Г.М., Кулаков В.И., Серов В.Н., Стрижаков А.Н., 2000], одной из актуальных проблем современного акушерства является гестоз. За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7 до 20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости (640-780%о) и смертности (18-30%о). В структуре причин материнской смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от 11,8 до 14,8%. Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз, формируются хроническая патология почек и гипертоническая болезнь. В последние годы наметилась четкая тенденция к увеличению частоты заболеваний сердечно-сосудистой системы у беременных. Заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются у 10% беременных и занимают основное место среди всей экстрагенитальной патологии. На их долю приходится более 60% всех заболеваний внутренних органов у беременных и рожениц. Следует отметить, что патология сердечно-сосудистой системы является одним из этиологических факторов возникновения гестоза. Частота возникновения гестоза на фоне артериальной гипертензии составляет 32%-89%, на фоне артериальной гипотонии - 25%, пороков сердца — 8,5%-17%. В связи с вышеизложенным очевидна актуальность исследований, направленных на усовершенствование существующих и разработку новых принципов прогнозирования и профилактики гестоза у пациенток с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также принципов послеродовой реабилитации родильниц с указанной ранее патологией.

Цель нашей работы — разработка новых методов профилактики гестоза у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и усовершенствование принципов послеродовой реабилитации. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Уточнить значимость математического метода прогнозирования сроков развития гестоза в группе беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. Изучить динамику клинико-лабораторных показателей и дополнительных методов исследования в начале второго триместра беременности у женщин с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Разработать принципы профилактики гестоза у пациенток, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в конце первого — начале второго триместров беременности.

4. Выработать оптимальную тактику ведения родов у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также их наблюдение в послеродовом периоде.

5. Разработать алгоритм прегравидарной подготовки и реабилитации родильниц с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях женской консультации.

Научная новизна

-Впервые применен метод математического прогнозирования ранних сроков развития гестоза у беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. -Впервые обоснована и внедрена программа профилактики гестоза у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в конце первого — начале второго триместров беременности на основе проведения индивидуальных бесед с беременными, применения мелотерапии, а также назначения антиоксиданта и антигипоксанта - предуктала. -Впервые предложен алгоритм послеродовой реабилитации женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, в условиях женской консультации.

Практическая значимость

-Использование математического метода прогнозирования развития гестоза позволяет на практике вычислить точные сроки его манифестации в 26-29 недель гестации.

-Применение разработанных нами принципов профилактики позволяет на практике снизить на 7,1% число оперативных родоразрешений и, тем самым, увеличить количество родоразрешений через естественные родовые пути, а также улучшить на 2 балла по шкале Апгар показатели оценки новорожденных. -Применение разработанной системы послеродовой реабилитации позволяет предупредить массивные кровотечения в родах, уменьшить на 98% количество послеродовых осложнений, улучшить дальнейшее течение сопутствующей патологии, сократить на 3-5 койко-дней пребывание пациенток в родильном доме.

Положения, выносимые на защиту

- Математическое прогнозирование и профилактика гестоза в конце первого -начале второго триместров беременности позволяют снизить частоту средних и тяжелых форм заболевания, отодвинуть сроки его манифестации, а также уменьшить число осложнений для матери и плода.

-Проведение профилактических мероприятий позволяет снизить число оперативных родоразрешений, уменьшить продолжительность родового акта, избежать массивных кровопотерь у пациенток.

-Разработанный комплекс ранних реабилитационных мероприятий способствует быстрому восстановлению всех функций организма родильницы и является этапом прегравидарной подготовки.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в процесс преподавания на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета Саратовского государственного медицинского университета, в

б

лечебную практику родильного дома №4, МСЧ «САЗ», женской консультации поликлиники № 1 г. Саратова.

Апробация диссертации производилась на кафедральном и межкафедральном совещаниях, на конференциях молодых ученых в 2002, 2003 гг в г. Саратове.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 статей.

Структура и объем работы

Поставленные задачи обусловили традиционное построение диссертации, которая состоит из следующих глав: введение, обзор литературы, методы исследования, собственные исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. В обзоре литературы большое внимание уделено актуальным вопросам течения и исходов беременности при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

В главе «Методы исследования» приведено описание материалов и методов исследования, используемых в работе.

В главе «Собственные исследования» отражены принципы профилактики, прогнозирования сроков манифестации гестоза и полученные клинико-лабораторные показатели после проведения профилактического лечения. Кроме того, освещены вопросы течения и исхода беременности, послеродового периода и реабилитации родильниц.

В главе «Обсуждение» проводится анализ оценки полученных результатов в сравнении с данными литературы.

Диссертация изложена на 143 страницах машинописи, имеет 29 таблиц и 23 рисунка. Список литературы содержит 130 отечественных и 45 зарубежных источников.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное исследование динамики различных клинико-лабораторных, биохимических и инструментальных показателей во время беременности. Количество пациенток, набор методов и сроки их проведения в каждом конкретном случае определялись целями и задачами данной работы.

Для исследования коагуляционного, антикоагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза по рутинным методикам в венозной крови определяли: активность факторов протромбинового комплекса по методу Лемона с последующим расчетом протромбинового индекса, уровень фибриногена (метод Макферлейна), активность антитромбина III по методике Хенсена и Локлегера в модификации Бышевского, содержание гепарина по методике Хоррена-Высоцкого, фибринолитическая активность крови по методу Ковальского, Копека, Ниверского.

Для определения катехоламинов в крови использовался метод А.А. Шаталовой, 1969. Функциональное состояние почек оценивалось по результатам анализа биохимических показателей на аппарате «США-CORNING» (Великобритания). Ультразвуковое исследование кровотока в сосудах осуществляли аппаратом SAL-50A "TOSHIBA" (Япония) в реальном масштабе времени. Использовали линейный датчик 3,5 МГц. Допплерометрию выполняли в импульсном режиме. Все исследования выполняли с 9 до 13 часов через 1-2 часа после приема пищи. При оценке кровотока в артериях пуповины, аорте плода и маточных артериях вычисляли С/Д, предложенное В. Stuart и соавт., 1980, и представляющее собой отношение максимальной систолической и конечной диастолической скоростей кровотока. Остальные общеклинические, иммунологические и биохимические показатели определялись по рутинным методикам.

Статистическая и математическая обработка полученных результатов производилась на компьютере ЮМ PC с использованием пакетов STATGRAPHICS и MS Excel. В медицине в настоящее время широко

ё

используются математические методы анализа. В данном конкретном случае наиболее приемлемым методом является пошаговый регрессионный анализ, предложенный докт. мед. наук, проф. Г.И. Хрипуновой. Было выведено уравнение, описывающее взаимосвязь сроков манифестации гестоза по значимым параметрам, описанным выше. Для сочетанных форм гестоза уравнение имеет вид:

Р = 29,6 - 1,23 XI - 0,93 х2 - 0,92 х3 + 0,81 Х4 + 0,75 х5, где

- еженедельная прибавка массы тела в первой половине второго триместра беременности (кг);

Хг - длительность страдания сопутствующей патологией (лет);

Хз - динамика среднего АД за первую половину второго триместра беременности в %;

Х4 - изменение вегетативного индекса Кердо в % за первую половину второго триместра беременности;

Х5 - изменение кровотока в пуповине по величине СД за первую половину второго триместра беременности в %.

Для практического использования предложенного метода прогнозирования сроков развития гестоза достаточно подставить конкретные значения клинико-лабораторнЫх показателей, произвести необходимые вычисления и получить предполагаемый срок формирования клинической картины гестоза данной пациентки.

Психологами установлено, что существуют этапы психологического развития беременности, соответствующие определенным срокам, отражающие психические проявления, психосоматические явления и соматические изменения в организме женщины.

В нашей работе произведена модификация таблицы «Динамика поэтапного развития беременности», разработанной Н.В. Боровиковой в 2000 г., с целью ее адаптации к беременным, страдающим сердечно-сосудистой патологией. Совместно с психологами проводилась оценка психического

статуса беременной, что позволило составить план индивидуальных бесед и подобрать музыкальные произведения с целью мелотерапии.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

В основу настоящей работы положены клинические наблюдения за течением беременности у 266 женщин. В соответствии с целями и задачами были выделены 3 группы наблюдения (основная, первая группа сравнения, вторая группа сравнения). Основная группа состояла из 104 беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, которым проведено превентивное лечение. Первая группа сравнения включала в себя 80 беременных, имеющих сердечно-сосудистые заболевания, которым лечение не проводилось. Вторая группа сравнения состояла из 82 беременных, не страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Исследуемые группы были сопоставимы по состоянию компенсации гемодинамики. Согласно классификации хронической недостаточности кровообращения по В.П. Образцову - Н.Д. Стражеско, во всех группах исследования состояние кровообращения соответствовало — НКО; по Нью-Йоркской классификации - 1-му функциональному классу. Это подтверждено данными осмотра терапевтом и кардиологом, а также данными эхокардиограммы сердца. Так, артериальной гипертензией страдали 72 (69,2%) пациентки основной группы и 60 (75%) пациенток первой группы сравнения; гипотония имела место у 18 (17,3%) пациенток основной группы и у 8 (10%) пациенток первой группы сравнения, пороки сердца у 14 (13,5%) беременных основной и у 12 (15%) первой группы сравнения.

Большинство обследуемых женщин были первобеременными: 64 (61,5%) в основной группе; 40 (50%) в первой группе сравнения и 54 (65,8%) во второй группе сравнения. Искусственные и самопроизвольные аборты в анамнезе имели 34 (32,7%) пациентки основной группы, 26 (32,5%) первой группы

сравнения и 26 (31,7%) пациенток второй группы сравнения. Акушерский анамнез был отягощен у 6 (5,8%) беременных основной группы и у 6 (7,5%) беременных первой группы сравнения. Предыдущие роды были физиологические у 22 (21,2%) женщин основной группы, у 18 (22,5%) женщин первой группы сравнения и у 14 (17,1%) женщин второй группы сравнения. Различий в характере менструальной функции среди обследуемых женщин обеих групп не выявлено.

В 100% случаев беременные имели сопутствующую экстрагенитальную патологию. Наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями у пациенток основной группы являлись: ДУЩЖ - 36 (33,1%); хронический холецистит — 6 (5,5%); хронический пиелонефрит — 4 (3,7%); варикозное расширение вен нижних конечностей - 6 (5,5%); хронический гастрит - 8 (7,3%). Наиболее часто встречающаяся экстрагениталъная патология в первой группе сравнения была: ДУЩЖ — у 24 (27,24%); хронический пиелонефрит - у 4 (4,54%); хронический гастрит - у 8 (9,1%); тонзиллит - у 8 (9,1%); ожирение -у 8 (9,1%). Во второй группе сравнения наиболее часто встречающимися заболеваниями являлись: хронический пиелонефрит - у 6 (7,4%); ДУЩЖ - у 22 (27,21%); ожирение - у 6 (7,4%); варикозное расширение вен — у 4 (4,93%); хронический тонзиллит — у 8 (9,9%); хронический бронхит — у 4 (4,93%); хронический холецистит — у 2 (3,7%); хронический гастрит - у 6 (7,4%). Среди гинекологических заболеваний у женщин основной группы имели место псевдоэрозия шейки матки — у 28 (26,9%); хроническое воспаление придатков матки - у 24 (23,1%); дисфункция яичников - у 10 (9,6%); бесплодие - у 6 (5,7%); внематочная беременность — у 2 (1,9%). У пациенток первой группы сравнения псевдоэрозия шейки матки встречалась у 22 (27,5%); воспаление придатков матки - у 18 (22,5%); дисфункция яичников - у 8 (10%); бесплодие -у 4 (5%). Во второй группе сравнения псевдоэрозия шейки матки встречалась у 20 (24,3%); дисфункция яичников — у 8 (9,7%); воспаление придатков матки — у 18 (21,9%); бесплодие - у 2 (2,4%); внематочная беременность — у 2 (2,4%).

У пациенток основной группы настоящая беременность осложнилась угрозой прерывания беременности у 8 (7,6%); ранним токсикозом - у 6 (5,7%); низкой плацентацией - у 4 (3,8%); анемией — у 38(36,5%). У женщин первой группы сравнения беременность осложнилась угрозой прерывания беременности - у 14 (17,5%); ранним токсикозом - у 18 (22,5%); СЗПР — у 6 (7,5%); низкой плацентацией - у 6 (7,5%); анемией — у 46 (53%). Во второй группе сравнения угроза прерывания была у 6 (7,3%), ранний токсикоз — у 10 (12,2%); анемия - у 20 (24,4%).

Профилактическое лечение гестоза в начале второго триместра беременности у женщин основной группы

По нашим данным, биохимические показатели у беременных основной группы мало отличались от нормальных значений. Напротив, у беременных первой группы сравнения в биохимических показателях имелись отклонения, свидетельствующие об изменении белковообразующей, дезинтоксикационной функций печени, что соответствует данным литературы. Среди беременных основной и первой групп сравнения, у которых развился гестоз, чаще встречались А(П) и О(1) группы крови. Напротив, у женщин с группами крови В(Ш) и ЛБСГ^ гестоза не было. Наши данные также свидетельствуют и о наличии отклонений в системе гемостаза у беременных первой группы сравнения, которые проявлялись в увеличении уровня фибриногена в крови, снижении скорости свертывания крови, снижении показателя фибринолиза, снижении протромбинового индекса, что говорит о склонности к гиперкоагуляции. У женщин основной группы отмечались лишь адаптивные изменения в системе гемостаза, присущие беременности.

При изучении уровня гормонов были выявлены изменения у беременных первой группы сравнения: отмечалось повышение уровня АФП, а также снижение уровня плацентарного лактогена, эстриола крови и эстрогенов в моче, что свидетельствовало об изменениях в фетоплацентарной системе, предрасполагающих к развитию гестоза. Известно, что артерии пуповины

наиболее доступны для допплеровского исследования и служат наиболее важным показателем в прогнозировании развития гестоза. В нашей работе мы определяли С/Д артерий пуповины по максимальным сдвигам в систолу и диастолу. Имелись достоверные отличия в С/Д артерий пуповины между первой группой сравнения и основной группой. Содержание электролитов в плазме крови у беременных исследуемых групп не отличались от нормы.

Для определения состояния сердечно-сосудистой системы у беременных применялись ЭКГ-исследование и эхо-допплерокардиографическое исследование сердца и сосудов. Изменения на ЭКГ были выявлены у 47 (45,1%) беременных основной группы и у 36 (45%) беременных первой группы сравнения.

Таким образом, изменения на ЭКГ в одинаковой степени наблюдались как в основной, ^-„так,; И в первой группах сравнения. Показатели

группе и первой группе сравнения

- .

практически не отливдЗДёЬ от контрольных величин, что свидетельствовало о ЖТ,

компенсации кровообр||ВШЕб)гая. ИПГШ были выявлены у 36 (34,6%) беременных основной группы первой группы сравнения. При исследовании

классического мазка и трихомонады кольпит был выявлен у 40

(38,5%) беременных основной группы и у 40 (50%) беременных первой группы сравнения. Трихомониаз встречался у 16 (15,4%), генитальный кандидоз - у 34 (32,6%) беременных основной группы. В первой группе сравнения трихомониаз был выявлен у 22 (27,5%), генитальный кандидоз - у 34 (42,5%) беременных. Таким образом, кольпиты и ИППП встречались с одинаковой частотой у беременных как основной, так и первой групп сравнения, и не влияли на развитие гестоза. У беременных, страдающих сердечно-сосудистой патологией, изначально имеются дисбаланс регуляции сосудистого тонуса, повышенный уровень катехоламинов в крови, нарушения функции гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса, отвечающего за регуляцию эмоциональных и вегетативных функций. Всем женщинам проводилось общепринятое анкетирование, в результате которого был выявлен тип нервной системы

беременной. Психологами установлено, что существуют этапы психологического развития беременности, соответствующие определенным срокам, отражающие психические проявления, психосоматические явления и соматические изменения в организме женщины. Были проанализированы данные этапы у беременных основной группы. С женщинами проводились индивидуальные беседы, которые были построены с учетом типа нервной системы беременной и этапа психологического развития беременности. В процессе этих занятий удавалось нивелировать отрицательные психические проявления, связанные с беременностью, а также выявить насущные проблемы и совместно их разрешить. Беседы в большинстве случаев проводились в присутствии мужа или близкого друга беременной в непринужденной обстановке, использовалась мелотерапия. Так, у большинства беременных удалось достичь установки на беременность (92,5 - у пациенток с гестозом; 98,5% - у пациенток без гестоза). На 24-47% удалось устранить симптомы страха и беспокойства, у 95% пациенток появилось чувство радости по поводу беременности. Вдвое были уменьшены симптомы эмоциональной лабильности. Симптом противоречивого отношения к беременности удалось уменьшить до 24,3% беременных с гестозом и до 11,5% - у беременных без гестоза. Симптом «принятия новой жизни в себе» проявился в 98,4% и 100% случаев у пациенток с гестозом и без гестоза соответственно. Так, удалось на 23% и 30% сократить проявление симптомов перинатальной дисморфобии.

С целью профилактики гестоза в начале второго триместра также использовались антиоксиданты. Наиболее перспективным для воздействия на метаболизм можно считать применение триметазидина (предуктала). Данный препарат повышает устойчивость клетки к гипоксии, повышает активность системы антиоксидантной защиты, уменьшает концентрацию продуктов ПОЛ, является «ловушкой» свободных радикалов, действует почти на все основные звенья нарушения метаболизма при ишемии и гипоксии. Беременность не является противопоказанием для назначения предуктала. Побочных эффектов у данного средства нами не отмечено.

Результаты применения предложенного метода профилактики гестоза

У большинства беременных основной группы, получивших профилактику гестоза в начале второго триместра беременности, гестоз не развился, что составляет 58 (56%) пациенток, хотя согласно расчетам по формуле у этих женщин гестоз должен был развиться в срок 26-29 недель. Среди них согласно расчетам у 14 (13,5%) беременных гестоз не должен был развиться. У 6 женщин (5,7%) удалось отодвинуть срок формирования гестоза на 4 недели, у 4 (3,8%) - на 5 недель, у 6 (5,7%) - на 6 недель, у 6 (5,7%) - на 7 недель, у 14 (13,5%) - на 8 недель. Лишь у 10 (9,6%) беременных развитие гестоза соответствовало сроку, рассчитанному по формуле. Во всех случаях развившийся гестоз носил легкое течение. У большинства беременных первой группы сравнения гестоз развился, что составляет 68 человек (85%), из них у 28 человек (35%) гестоз развился в срок, рассчитанный по формуле; у 24 (30%) он развился раньше срока на 1,5-2 недели, у 16 (20%) имелась отсрочка в развитии гестоза на 3-4 недели; у 12 человек (15%) гестоз не развился (согласно формуле не должен был развиться).

В результате сравнительного анализа сроков формирования гестоза у женщин основной группы и первой группы сравнения выявлено, что при наличии профилактики в конце первого - начале второго триместров беременности гестоз в большинстве случаев либо не развивается, либо развивается с отсрочкой и носит легкий характер. При отсутствии разработанной нами профилактики у женщин первой группы сравнения гестоз в большинстве случаев развивается и носит легкий и среднетяжелый характер.

Течение родов у обследованных беременных

Была проведена сравнительная оценка течения родового акта в зависимости от наличия или отсутствия профилактики гестоза в начале второго триместра беременности. У женщин основной группы в большинстве случаев роды прошли через естественные родовые пути и в срок, что составляет 88

человек (84,6%). У 16 женщин (15,4%) роды завершились путем операции кесарева сечения. Основными показаниями к кесареву сечению у родильниц основной группы явились: слабость родовой деятельности — у 2 женщин; наличие сахарного диабета - у 1; ягодичное предлежание - у 2; дородовое излитие вод — у 2; клинически узкий таз - у 3; рубец на матке - у 6 женщин. Следует отметить, что кесарево сечение по поводу гестоза не было выполнено ни у одной пациентки.

У женщин первой группы сравнения в большинстве случаев роды прошли также через естественные родовые пути, как и в основной группе, что составило 62 человека (77,5%). Родоразрешение путем операции кесарева сечения было произведено у 18 женщин (22,5%), что на 7,1% больше аналогичного показателя основной группы. Основными показаниями к операции кесарева сечения явились: слабость родовой деятельности - у 2 женщин; дистоция шейки матки - у 2; рубец на матке - у 6; клинически узкий таз — у 2; дородовое излитие околоплодных вод — у 2; миопия высокой степени — у 2; гестоз — у 2 женщин.

В основной группе осложнений во время родов было меньше, чем в первой группе сравнения. Основными осложнениями в родах являлись: несвоевременное излитие околоплодных вод - у 24 женщин (23,1%) в сравнении с-26 женщинами (32,5%) первой группы сравнения; аномалия родовой деятельности отмечалась у 14 (13,5%) женщин основной группы в сравнении с 12 женщинами (15%) первой группы сравнения; травмы мягких тканей родовых путей имели место у 16 женщин основной группы (15,4%) в сравнении с 16 женщинами (20%) первой группы сравнения. Продолжительность родового акта и безводного промежутка в первой группе сравнения была (8,56±0,6) больше, чем в основной группе (8±0,5). Различия показателей между основной группой и первой группой сравнения достоверны (Р<0,05).

Исходя из вышеперечисленных данных, установлено, что профилактика гестоза в конце первого - начале второго триместров беременности имеет

положительное влияние на течение родового акта и уменьшает число осложнений в родах, увеличивает процент родовых актов через естественные родовые пути.

Результаты исхода беременности и родов для новорожденные у обследованных женщин

Все дети (104 чел), рожденные от матерей основной группы, являлись доношенными. Их средняя масса составляла 3580 г. В первой группе сравнения родились 72 доношенных ребенка (90%), 6 недоношенных (7,5%) и 2 переношенных (2,5%). Средняя масса этих детей была 3280 г, что меньше средней массы детей от матерей основной группы. Оценка по шкале Апгар детей основной группы была выше. Большинство из них имело оценку по Апгар 8-9 баллов - 94 (90,4%), лишь 10 детей (9,6%) имели оценку по Апгар 6-7 баллов. С более низкой оценкой по Апгар и с асфиксией детей не было. В первой группе сравнения с оценкой по Апгар 8-9 баллов родились 56 детей (70%), 20 детей (25%) - с оценкой по Апгар 6-7 баллов, и 4 ребенка (5%) — с оценкой по шкале Апгар 4-5 баллов. Имелись нарушения мозгового кровообращения 1-2-й степени у 8 детей (10%), СЗРП - у 6 детей (7,5%). Различия показателей между основной группой и первой группой сравнения достоверны (Р<0,05).

Таким образом, ранняя профилактика гестоза в конце первого - начале второго триместра беременности положительно сказывается на исходе беременности и родов для новорожденных, о чем свидетельствует объективная оценка состояния по шкале Апгар.

Течение послеродового периода у обследованных родильниц

Изучались лабораторные показатели в течении послеродового периода на 3-5-7-е сутки (общий анализ крови, общий анализ мочи); ежедневно контролировались артериальное давление, частота пульса, характер становления лактации. Исследования показали, что общее состояние и

самочувствие родильниц основной группы восстановились в течение первых 35 суток после родов. При исследовании женщин первой группы сравнения выяснилось, что общее состояние и самочувствие родильниц находятся в прямой зависимости от степени выраженности гестоза и характера родоразрешения.

Реабилитация родильииц

Проведено исследование общего состояния женщин после родов, их психоэмоционального статуса. Всем пациенткам основной группы и первой группы сравнения проводилась послеродовая реабилитация, начатая в родзале, которая заключалась в профилактике кровотечения в раннем послеродовом периоде, профилактике гнойно-септических осложнений и гипогалактии. Для профилактики гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде у всех родильниц использовалась физиотерапия. С целью профилактики субинволюции матки у 80% родильниц проводилась физиотерапия. Гнойно-септические осложнения не были зарегистрированы ни в одном случае. Всем родильницам были разъяснены правила грудного вскармливания, важность кормления для ребенка и для ее организма. В связи с тем, что у пациенток основной группы гестоз либо не наблюдался, либо носил легкое течение, а также не отмечалось патологических кровопотерь во время родов, гипогалактия не была выявлена ни в одном случае. Напротив, у пациенток первой группы сравнения гипогалактия отмечалась у 8 (10%). С целью профилактики гипогалактии использовалась физиотерапия. С родильницами были также проведены беседы о рациональном питании, поскольку от количества и качества потребляемых ею продуктов зависели лактация и состав грудного

молока. Значительное место в реабилитации родильниц занимали немедикаментозные методы: психотерапия, рациональное питание, лечебная гимнастика и физиотерапия.

В послеродовом периоде особенно важное значение имела гимнастика. Комплекс гимнастических упражнений включал в себя: упражнения для

брюшного пресса; для мышц дыхательной мускулатуры; для мышц шеи, грудного и поясничного отделов позвоночника. Поскольку противопоказаний к назначению ЛФК у родильниц не было, комплекс гимнастических упражнений был назначен всем родильницам. Большинство родильниц (80%) этот комплекс выполнили в домашних условиях. Особое место среди реабилитационных мероприятий отводилось физиотерапии. Положительное влияние последней обусловлено ее способностью восстанавливать нормальные кортико-висцеральные соотношения, устранять или смягчать расстройства центральной гемодинамики, улучшать функцию нейроэндокринной системы и обмен веществ. С целью реабилитации использовались те же психопрофилактические мероприятия, что и во время беременности. Всем пациенткам подбиралась индивидуальная психокорригирующая терапия с применением мелотерапии. Психотерапия в послеродовом периоде заключалась в разъяснении женщинам особенностей послеродового периода, 84% родильниц были проконсультированы психотерапевтом с целью адаптации женщин к послеродовому периоду. Таким образом, послеродовая реабилитация позволила резко сократить процент послеродовых осложнений (гипогалактии, гнойно-септических инфекций) и способствовала скорейшему восстановлению состояния родильниц.

Выводы

1. Математический метод прогнозирования гестоза у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, позволяет у 85-87% женщин выявить раннее его проявление - в 26-29 недель.

2. Обоснованное нами профилактическое лечение предупреждает в 1,5-2 раза нарушения функции печени, почек, системы гемостаза, электролитного состава плазмы крови, фетоплацентарной системы по сравнению с традиционными методами.

3. Основным принципом профилактики гестоза является сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов, которые позволяют предупредить его развитие у 58% беременных.

4. Предложенный комплекс профилактики снижает на 7,1% число оперативных родоразрешений, на 10% — несвоевременное излитие околоплодных вод, на 4,5% - случаи дискоординированной родовой деятельности, на 9,4% - родовой травматизм родильниц; улучшает на 2 и более балла по шкале Апгар состояние новорожденных.

5. Применение нашей системы реабилитационных мероприятий после родов снижает на 98% число послеродовых осложнений, уменьшает на 3-5 койко-дней время пребывания пациенток в стационаре.

Практические рекомендации

1. В акушерской практике необходимо использовать математический метод, определяющий сроки выявления гестоза у беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

2. У беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, целесообразно использовать профилактику гестоза в конце первого — начале второго триместров беременности. Ее основными принципами являются индивидуальные беседы с беременными, применение мелотерапии, а также препарата антиоксиданта и антигипоксанта - предуктала.

3. У родильниц с гестозом в послеродовом периоде необходимо проводить реабилитационные мероприятия, включающие в себя индивидуальные психопрофилактические беседы, мелотерапию, физиотерапию, ЛФК.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шляхова И.Ю. Прогнозирование развития гестоза у беременных с сердечнососудистой патологией/ И.Ю. Шляхова, Г.И. Хрипунова, М.Л. Чехонацкая// Новые технологии в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Саратов: Изд-во СГМУ. - 2001. - С. 319-320.

2. Шляхова И.Ю. Прогнозирование развития гестоза у беременных с сердечнососудистой патологией/ И.Ю. Шляхова, Г.И. Хрипунова// Мать и дитя: Сб. науч. работ Международного форума. - М. — 2001. - С. 125-126.

3. Физиологические изменения в организме женщины во время беременности: Метод, рекомендации/ Сост.: И.Ю. Шляхова, Г.И. Хрипунова: - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2001. -15 с.

4. Шляхова И.Ю. Влияние профилактики гестоза в конце первого — начале второго триместров на сроки его манифестации/И.Ю. Шляхова,

Г.И. Хрипунова// Охрана здоровья матери и ребенка: Сб. науч. тр. - М. -2003.-С. 37-38.

5. Шляхова И.Ю. Роль профилактики гестоза в конце первого - начале второго триместров беременности на ее течение и исход для матери и плода/

И.Ю. Шляхова, Г.И. Хрипунова// Молодые ученые — здравоохранению региона: Материалы 65-й юбилейной научно-практической конференции студентов и молодых ученых. - Саратов: Изд-во СГМУ. - 2004. - С. 15-16.

Подписано к печати 3.08.04. Объем 1 печ. л. Тираж 100. Заказ &

Отпечатано в типографии СГМУ. 410012, Саратов, Театральная, д.5.

РНБ Русский фонд

2005-4 16096