Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Тактика ведения беременных с преэклампсией, осложненной нарушением метаболической функции печени и синдромом эндогенной интоксикации

На правах рукописи

Кузнецов Вадим Петрович

Тактика ведения беременных с преэклампсией, осложненной нарушением метаболической функции печени и синдромом эндогенной интоксикации

14.01.01 - Акушерство и гинекология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

- 3 !'!Г!П 23М

Москва-2014

005550277

005550277

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова МЗ РФ)

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор ЦАХИЛОВА Светлана Григорьевна Официальные опноненты:

Член-корреспондент РАМН Курцер Марк Аркадьевич

доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Российский государственный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета

Доктор медицинских наук, профессор Баев Олег Радомирович

ФГБУ «Научный центр акушерства и гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, руководитель родильного отделения

Доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизиро-вич ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультета

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ)

диссертационного совета Д 208.0' , , щи но го на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте http://dissov.msmsu.ru Автореферат разослан_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

Защита состоится «_//»

2014 г. в_часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы. Преэклампсия (гестоз) является тяжелым осложнением беременности, существенно повышающим младенческую и материнскую заболеваемость и смертность (М.А. Репина, 2005., A.M. Охапкина, Е.В. Рогова, 2007., М.А. Курцер, 2009.,Г.Т. Сухих и др., 2009.,B.C. Чулков, 2009). Частота преэклампсии составляет 8 — 16 % среди всех беременных, в стационарах высокого риска она равна 30% и более (В.Н. Кузьмин, А.Г. Серобян, 2003., О.В. Макаров, О.Н. Ткачева, Е.В. Волкова,2010). Согласно статистическим данным в нашей стране в структуре материнской смертности преэклампсия занимает третье место после экстрагенитальных заболеваний и кровотечений (Т.М. Корзо, 1999,

A.Н. Вареница, 2009., Б.И. Медведев, СЛ. Сашенков, Е.Г. Сюдюкович, 2012., М.А. Репина). Исследования показали, что преэклампсия (гестоз) в 35 - 40% является основной причиной смерти при кровотечениях и сепсисе, перинатальная смертность при этом заболевании в 5 — 7 раз превышает среднюю (В.В. Ветров, 2001., Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин, Г.К. Садыкова, 2008.,О.Г. Фролова,

B.В. Гудимова, B.C. Чулков, 2009, Г.Е. Саламадина,2010). Кроме того, если материнская смертность от кровотечений и сепсиса снижается, то от гестоза она остается стабильной. В мире, прэклампсия осложняет течение беременности в 2,8% случаев и является одной из главных причин заболеваемости и смерти матери и плода, а частота преждевременных родов при этом доходит до 15% (C.J.Berg, A.P.Mackay, С. Qin, 2009., DuleyL., 2009). Уровень заболеваемости новорожденных на фоне преэклампсии колеблется от 64% до 78%, а перинатальная смертность составляет 18-30%о (В.Е. Радзинский, 2012). В Российской Федерации частота заболеваемости преэклампсией за последние 10 лет варьирует от 22,2 до 17,8% (В.Е. Радзинский, 2012). По данным ВОЗ, у каждого пятого ребенка, родившегося с преэклампсией, нарушается физическое и психоэмоциональное развитие, выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте (В.Е. Радзинский, 2012).

Преэклампсия (гестоз) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности и вызывает расстройство функций жизненно важных органов и систем, что диктует необходимость исследований и разработки доступных критериев ее диагностики (А.Е. Егорова, 2002., А.Т. Арутюнов, 2005., B.C. Баркан, 2008., Е.В. Волкова, 2012).

Основу преэклампсии (гестоза) составляют: генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических свойств крови, нарушение микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии, вплоть до некроза.

Роды устраняют причину заболевания, однако, сохраняется риск развития осложнений в послеродовом периоде, формирования экстрагенитальной патологии и возникновения преэклампсии при повторных беременностях (Г.М. Савельева, 2004., Н.Р. Ермакова, С.М. Архангельский, В.Б. Бородулин, В.И. Кулаков, 2008.,Т.В. Кирсанова, О.Н. Михайлова, 2012).

В последние десятилетия сложилось отчетливое представление о том, что причиной неблагополучного течения и исхода беременности для женщины и плода часто является не акушерская патология, а экстрагенитальная (О.Д. Миш-нев, А.И. Щеголев, H.JI. Лысова, 2003., М.М. Шехтман, 2005., A.B. Пырегов, В.А. Гурьянов, JI.B. Кречетова,2006), на фоне которой в 70 % случаев развивается преэклампсия. Наиболее неблагоприятно развитие преэклампсии у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями печени, почек, эндокринопати-ями, нарушением жирового обмена (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1991., В.В. Мороз, JI.H. Щербакова, Б.Ф. Назаров, 2002., B.C. Баркан, 2008).

Печень, как орган с развитой капиллярной системой, в той или иной степени всегда оказывается вовлеченной в условия глубокого нарушения микроциркуляции. Генерализованное повреждение эндотелиальных клеток печени приводит к спазму сосудов и нарушению печеночного кровотока, агрегации тромбоцитов, очаговым окклюзиям печеночных синусоидов, нарушению свертывания крови с формированием фибриновых микротромбов (М.А. Репина, 2005., G.Fiore, P.Florio, L. Micheli, 2005).

Как правило, у беременных, умерших от преэклампсии, находят патомор-фологические изменения в печени (О.В. Зайратьянц, 2002., A.B. Добряков, 2005). Из этого вытекает практическое значение наблюдения за состоянием печени при данной патологии.

В настоящее время не определено влияние на состояние печени проводимой комплексной терапии преэклампсии (гестоза) в сочетании с препаратами, нормализующими метаболизм и микроциркуляцию в тканях. Недостаточно изученным остается вопрос о функциональном состоянии печени у пациенток, перенесших преэклампсию.

Впервые у беременных с преэклампсией (гестозом) обнаружен эндотоксин грамотрицательных бактерий (В.Н.Серов и соавт., 2005), связанный с полиморф-ноядерными лейкоцитами, являющийся компонентом их клеточной стенки.

Эндотоксикоз при гестозе — патологический процесс, являющийся ответом организма на продукцию аутоантител. При угнетении естественных механизмов детоксикации в организме накапливаются продукты нарушенного обмена - эндотоксины, так называемые молекулы средней массы (Г.С. Демин, 2008).

Эндотоксин одновременно действует на периферическое сосудистое русло, систему поддержки постоянства артериального давления и кишечную проницаемость, вызывая деструкцию эндотелия и микротромбоз капиллярной сети. Также он способен активировать B-звено иммунитета и оказывать угнетающее действие на Т-клетки, и, как следствие, приводить к усилению аутоиммунных процессов, что в свою очередь является причиной повреждения клеточных мембран, нарушения маточно-плацентарного кровообращения, задержки развития плода (В.В. Ветров, 2004., Г.М. Савельева, 2004).

На современном этапе терапия преэклампсии в целом носит симптоматический характер. Адекватное лечение тяжелых форм преэклампсии (гестоза) возможно только при комплексном сочетании различных направлений терапии. Необходимо использовать средства, действие которых позволяет коррегировать гиповолемию, предупреждать патологическую гиперкоагуляцию, восполнять объем циркулирующей крови. Лечение тяжелых форм преэклампсии (гестоза)

реализуется путем инфузии коллоидных и кристаллоидиых растворов в сочетании с препаратами, улучшающими микроциркуляцию.

Учитывая вышеизложенное, возникает необходимость поиска более простых, доступных и безопасных способов, направленных на активацию функций естественных детоксикационных систем, улучшая маточно-плацентарное кровообращение и создавая благоприятные условия для развития плода.

Цель исследования

Разработать тактику ведения беременных с преэклампсией различной степени тяжести, осложненной синдромом эндогенной интоксикации. Повысить эффективность белковообразовательной функции печени с включением в комплексную терапию преэклампсиигепатопротекторов и энтеросорбентов, а также оптимизировать инфузионную терапию у родильниц.

Основные задачи исследования

1. Изучить течение беременности, родов и послеродового периода у беременных с преэклампсией умеренной, тяжелой степени, осложненной синдромом эндогенной интоксикации.

2. Изучить биохимические показатели крови, гемостазиограммы, состояние антиоксидантной системы, азотистого обмена и тканевой гипоксии у беременных с метаболическими нарушениями печени.

3. Оценить эффективность комплексной патогенетической терапии преэклампсии в сочетании с гепатопротектором Адеметионином.

4. Выявить влияние энтеросорбции на биохимические параметры крови и системы гемостаза.

5. Определить концентрацию эндотоксина в сыворотке крови и интегральные показатели активности антиэндотоксинового иммунитета у беременных с преэклампсией.

6. Изучить функцию фетоплацентарного комплекса у обследованных беременных с использованием УЗИ, КТГ и допплерометрии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока.

7. Исследовать биохимические показатели крови, состояние иммунного статуса, УЗИ печени у пациенток в послеродовом периоде.

8. Оценить течение раннего неонатального периода новорожденных у матерей с метаболическими нарушениями печени и синдромом эндогенной интоксикации.

9. Изучить особенности течения послеродового периода у родильниц с преэклампсией на основании динамического мониторинга водных секторов организма, маркеров эндотелиальной дисфункции и гемодинамики на фоне проводимой комплексной инфузионной терапии.

10. Разработать алгоритм тактики ведения беременных с применением гепатопротекторов и энтеросорбентов в комплексной патогенетической терапии преэклампсии различной степени тяжести. Обеспечить взаимодействие в обследовании и лечении родильниц, перенесших преэклампсию, со специалистами других лечебно-профилактических учреждений - терапевтами, гепатологами.

Научная новизна работы

Впервые в России и за рубежом на большом клиническом материале был проведен анализ метаболических нарушений печени и выраженности эндогенной интоксикации у беременных с преэклампсией различной степени тяжести по уровню молекул средней массы, эндотоксина, концентрации ан-тиэндотоксиновых антител, что является новым решением изучаемой научной проблемы.

Впервые разработана и научно обоснована высокая эффективность методики сочетанного применения энтеральной детоксикации энтеросорбен-тами, гепатопротектором адеметионином в комплексной патогенетической терапии преэклампсии.

Впервые в динамике исследовано состояние водных секторов организма и оценены основные гемодинамические показатели у родильниц на фоне инфузионной терапии патологического процесса.

В настоящей работе, впервые в России и за рубежом, определены функциональные изменения печени у женщин в послеродовом периоде, перенесших преэклампсию различной степени тяжести. Оценены биохимические синдромы цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности у обследованных пациенток. Определены изменения синтетической функции печени, липидного, пигментного обмена, структурное состояние органов ге-патобиарной системы, протоковой системы в послеродовом периоде. Оценена тяжесть функциональных изменений печени в зависимости от степени тяжести преэклампсии.

Впервые в России и за рубежом определены дополнительные критерии тяжести на основании анализа функции печени и выраженности эндогенной интоксикации для своевременного родоразрешения беременных с данной патологией с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости.

Впервые в России и за рубежом разработаны дифференциально-диагностические критерии изменений печени у родильниц, перенесших преэклампсию различной степени тяжести, а также алгоритм взаимодействия в обследовании и лечении родильниц со специалистами других лечебно-профилактических учреждений (терапевтами, гепатологами).

Практическая значимость

Применение в акушерской практике в комплексной патогенетической терапии преэклампсии (гестоза) гепатопрортекторов и энтеросорбентов позволяет улучшить исход беременности и родов, снизить перинатальную заболеваемость и смертность, а также улучшить качество жизни женщин, перенесших преэклампсию (гестоз).

Разработанная тактика оптимизации инфузионной терапии тяжелых форм преэклампсии и внедрение доступных неинвазивных методик контроля за эффективностью и объемом инфузионной терапии преэклампсии (гестоза) способствуют более раннему восстановлению организма родиль-

ницы, что снижает риск послеродовых осложнений, вызванных преэкламп-сией.

В послеродовом периоде у женщин, перенесших преэклампсию (ге-стоз), оптимальной методикой изучения функционального состояния печени являются определение индикаторных маркеров цитолиза и холестаза, синтетической, метаболической функции печени, иммунологического статуса, а также проведение ультразвукового исследования печени, что позволит выявлять группы женщин по развитию нарушений функций печени и своевременно проводить терапию.

Полученные данные позволяют рекомендовать данную методику патогенетической терапии преэклампсии (гестоза) с включением гепатопротек-торов, энтеросорбентов для внедрения в практическое акушерство.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У беременных с преэклампсией (гестозом) различной степени тяжести выявлены нарушения состояния систем детоксикации, гемореологических свойств крови, процессов перекисного окисления липидов, что сопровождается развитием синдрома эндогенной интоксикации.

2. Сочетанная комплексная терапия преэклампсии (гестоза) с применением энтеросорбентов и гепатопротекторов является патогенетически обоснованным методом лечения, способствует снижению эндотоксикоза, нормализации функции печени, ряда метаболических изменений в системе перекисного окисления липидов, гемореологических показателей и комплекса «мать-плацента-плод».

3. Применение в комплексной терапии преэклампсии (гестоза) энтеросорбентов и гепатопротекторов позволяет пролонгировать беременность в среднем на 2-3 недели и улучшить перинатальные исходы.

4. Преэклампсию следует рассматривать как срыв адаптации, снижение компенсаторных возможностей организма, что подтверждается выраженными нарушениями водных секторов организма и цитокинового профиля в послеродовом периоде, сохраняющимися к 5-6-м суткам после родоразрешения. Динамический мониторинг водных секторов и скрининг цитокинового профиля поз-

9

воляет оптимизировать объем и длительность комплексной инфузионной терапии в периоперационном и послеродовом периодах, что уменьшает активность системной воспалительной реакции организма и снижает риск развития осложнений преэклампсии (гестоза).

5. При отсутствии клинических проявлений обнаружены функциональные изменения печени у женщин, перенесших преэклампсию (гестоз) различной степени тяжести. Степень тяжести, перенесенной преэклампсии (гестоза), соответствует степени функциональных нарушений печени в послеродовом периоде.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в практическую деятельность родильного дома №8 ЮВАО г. Москвы и используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация работы и личное участие автора

Основные положения диссертационной работы доложены на 9 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2008, 2013, Москва), I Международной (X Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (2006, Москва), на XI Международном конгрессе по перинатальной медицине (19-22 июня 2013, Москва), на Европейском конгрессе, посвященном изучению преэклампсии и артериальной гипертензии при беременности (5-7 октября 2011г., Рим, Италия). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России и родильного дома №8 г. Москвы (Протокол № 24 от 23.12.13г.).

Автор принимал непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании и лечении пациенток, сборе биологического материала. Диссертантом проведен анализ медицинской документации, статистическая обработка и научное обобщение полученных результатов. Обеспечение консультаций, обследование родильниц, перенесших преэклампсию, со специалистами лечебно-профилактических учреждений -терапевтами, гепатологами.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, 14 работ в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 222 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 221 работу (146 отечественных и 75 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 56 таблицами, 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

Пациенток для обследования выбирали открытым кагортным методом (по мере поступления в акушерский стационар). Критерии включения в исследование: срок беременности 32-38 недель при гестозе различной степени тяжести, установленном на основании клинических данных (протеинурия, повышение систолического и диастолического артериального давления, отеки различной степени, гипотрофия плода, фоновые заболевания, имевшиеся до или проявленные во время беременности). Результаты ультразвуковой фетометрии: наличие задержки развития плода (ЗРП), изменение толщины и структуры плаценты, параметров допплерометрического исследования (нарушение фето-маточно-плацентарного кровотока).

Критерии исключения: тяжелая экстрагенитальная патология матери, эклампсия, врожденные пороки развития плода, многоплодная беременность.

Верификацию диагноза проводили по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (1997г.). Для решения поставленных цели и задач было обследовано 269 пациенток. Из них основную группу составили 209 беременных с гесто -

зом различной степени тяжести со сроками гестации от 32 до 38 недель беременности. В зависимости от степени тяжести гестоза пациентки были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 90 пациенток с гестозом легкой степени (до 7 баллов); 2- ю группу - 72 пациентки с гестозом средней степени тяжести (8-11 баллов); 3-ю - 47 пациенток с гестозом тяжелой степени (12 баллов и более). Все беременные находились в возрасте от 17 до 43 лет (26,9±5,2 года), обследованы при поступлении в стационар и в процессе проведения терапии, а также на 1-е, 5-е, 12 - 18-е сутки послеродового периода.

В результате обследования беременные женщины были разделены на 2 группы в зависимости от метода терапии гестоза. В Irpynny вошли 109 беременных с гестозом различной степенью тяжести, которая была разделена на подгруппы: 1аподгруппу составили 79 пациенток, получавших на фоне общепринятой терапии гестоза гепатопротектор адеметионин 800 мг в/в капельно на физиологическом растворе, курс - 5 инъекций, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.

L-метионин, входящий в состав препарата, представляет собой химический аналог незаменимой аминокислоты метионина, входит в состав белков и оказывает выраженное антиоксидантное действие, способствуя детоксикации в организме беременных, тем самым улучшая маточно-плацентарное кровообращение и создает благоприятные условия для развития плода.

Ib подгруппу - группу сравнения составили 30 беременных, получавших только общепринятое патогенетическое лечение, включающее лечебно-охранительный режим, гипотензивную, инфузионно-трансфузионную терапию.

II группу составили 100 беременных с гестозом различной степени тяжести, которая, в свою очередь, была поделена на подгруппы: Па - подгруппу со-

ставили 50 беременных, которым наряду с комплексной патогенетической терапией гестоза проводилась энтеросорбция.

Энтеросорбция относится к наиболее древним методам эфферентной терапии. Целительные свойства энтеральных адсорбентов отмечали в своих работах и врачи Древней Греции, в том числе Гиппократ. Полисорб по механизму действия относится к разряду антиоксидантов-мусорщиков, обладающий выраженными детоксикационными и сорбирующими свойствами. Данный препарат при гестозе легкой степени применяется перорально в зависимости от степени гестоза. Энтеросорбент «Полисорб МП» применялся при гестозе легкой степени по 3 г 3 раза в сутки, при гестозе средней степени тяжести — по 4 г 3 раза в сутки внутрь в виде водной суспензии за 1 час до еды в течение 10-14 дней. IIb-подгруппа - 50 беременных, которым проводилась комплексная терапия гестоза без энтеросорбентов.

В III группу — контрольную - вошли 60 женщин с физиологически протекающей беременностью.

Клинические методы исследования включали тщательное изучение анамнеза. Особое внимание при этом уделялось экстрагенитальной патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы, органов дыхания, эндокринная патология, хронические инфекции, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния). Изучался акушерский и гинекологический анамнез (время наступления менархе, характер и длительность менструации, начало половой и генеративной функции, количество беременностей, самопроизвольных выкидышей, абортов, оперативные вмешательства и т.д.), течение и исход настоящей беременности; клинические признаки и определение степени тяжести гестоза; показания к родоразрешению. Проводился осмотр по системам органов, наружное и внутреннее акушерское исследования. Осуществлялся контроль за АД, суточным диурезом.

С целью определения функционального состояния печени у женщин, перенесших гестоз, изучались следующие показатели морфофункционального состояния печени: общий белок и белковые фракции, щелочная фофсатаза

(ЩФ), билирубин, креатинин, мочевина, общий холестерин, аланинамино-трансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), концентрация липо-иротеидов низкой плотности. Концентрацию МСМ в крови определяли экс-тракционно-спектрофотометрическим способом в модификации Н.И. Габриэ-лян и соавт., 1985. Метод верификации эндотоксина в плазме при помощи JTAJI-теста, в авторской модификации, адаптированной к клиническим условиям.

Гуморальное звено АЭИ оценивалось при помощи диагностической тест-системы "СОИС-ИФА" (способ оценки иммунного статуса в иммуно-ферментном анализе).

Скрининговая диагностическая технология основана на определении антиэндотоксиновых антител к наиболее общим антигенным детерминантам ЛПС, а именно: Re-гликолипиду, содержащему в своей структуре исключительно липид-А и три остатка кетодезоксиоктулоновой кислоты, входящему в состав ЛПС всех грамотрицательных бактерий; и ЛПС E.coli 014, который содержит антиген Кунина (общий антиген энтеробактерий).

Определение продуктов перекисного окисления липидов проводили при помощи реакции с тиобарбитуровой кислотой.

Из показателей гемостазиограммы оценивался фибриноген, протромбин, антитромбин III, АЧТВ, РКМФ.

Для оценки изменений иммунного статуса родильниц использованы методы, разработанные сотрудниками института иммунологии МЗ РФ (Караулов A.B., 1999): определение общего числа лимфоцитов, уровня Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов М, G, А в сыворотке крови. Эти показатели отражают функционирование основных звеньев иммунной системы -клеточного и гуморального. Вариант постановки микротестов заключается в проведении последовательных процедур. Изменения отражают степень возможных нарушений при гестозе у беременных (в том числе функции печени).

Проводилось выявление циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгликоля (Кара-

улов АВ, 1999). Циркулирующие иммунные комплексы в организме не всегда приводят к образованию «патогенных» депозитов, тем не менее, установление их в биологических жидкостях и определение их количества может служить одним из интегральных показателей, позволяющих предположить участие циркулирующих иммунных комплексов в развитии патологического процесса.

С учетом этиологических и патогенетических аспектов развития гестоза определялся индекс интоксикации (ИИ) и иммунорегуляторный индекс (ИРИ) у пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести.

Классы иммуноглобулинов М, О, А определялись методом радиальной иммунодиффузии (РИД) по Манчини, а также методом иммуноферментного анализа (ИФА) (Нго Т.Н., Ленкофф Т., 1998).

Уровень цитокинов (ИЛ-ф, ИЛ-6, ИЛ-10) в сыворотке крови определяли с помощью набора реагентов «ИНТЕРЛЕЙКИН 1,6,10 - ИФА - Вектор БЕСТ», разработанных в ЗАО «Вектор - БЕСТ» (Новосибирск). Измерения проводили методом сэндвич-варианта твердофазного иммуноферментного анализа с помощью моно - и поликлональных антител согласно рекомендациям производителей.

Параметры центральной и периферической гемодинамики определяли методикой ИРГТ (интегральная реография тела). Основные показатели, которые измеряет методика ИРГТ следующие: минутный объем крови (МОК), ударный объем крови (УОК), ударный индекс (УИ), оценивающий разовую производительность сердца, сердечный индекс (СИ), коэффициент резерва (КР), который оценивает недостаточность кровообращения в % к МОК, частота сердечных сокращений (ЧСС), коэффициент дыхательных изменений ударного объема крови (КДИ), показатель стабилизации (ПСТ), частота дыхания (ЧД), систолическое артериальное давление (САД). Метод реографии по М.И. Тищенко регистрирует все сосуды тела, путем наложения электродов на ди-стальные поверхности верхних и нижних конечностей. Полученные при данном исследовании кривые отражают одномоментное суммарное (интегральное) изменение всех сосудов тела.

Было изучено состояние водного баланса (водных секторов организма) с помощью реоанализатора «Диамант» в динамике на 1-е и 5-е сутки после родоразрешения методом биолектрического импедансного анализа (БИА) в модификации интегральной двухчастотной импедансометрии (ИДИ), который определяет объемы жидкостных секторов организма (общей, внеклеточной, внутриклеточной жидкости организма) в условиях ИТ (инфузионной терапии) и дает возможность для динамического отслеживания за эквилибрацией жидкости между секторами во времени оценивая эффективности ИТ.

Диагностика нарушений функций печени складывается из определения ее структурных и функциональных изменений. При исследовании печени у женщин в послеродовом периоде обращалось внимание на состояние желчевыво-дящих путей и желчного пузыря. Исследования проводились на диагностической эхокамере "А1ока 650" (Япония) посредством конвексного трансдьюссера 3,5 МГц. Определялись объем и сократительно-эвакуаторная функция желчного пузыря с помощью стандартного желчегонного завтрака (200 мл сливок 20% жирности) как отношение объема желчного пузыря после завтрака к объему желчного пузыря до завтрака, выраженное в процентах.

При проведении фетометрии измеряли бипариетальный и лобно-затылочный размеры, средний диаметр живота, длину бедренной кости. Также проводилась плацентометрия с определением локализации и степени зрелости по Р.Н. Сгаппшп, наличия и выраженности структурной макропатологии (участков некроза и петрификатов), измерением объема и выявлением патологии околоплодных вод.

Допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод проводилось при помощи ультразвуковых сканеров «А1ока» ССД-680 и «А1ока» ССД-2000 с использованием трансабдоминальных датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц в режиме пульсовой допплеровской волны. Кровоток в артерии пуповины измерялся при сканировании в непосредственной близости от пупочного кольца плода. Кривая скоростей кровотока (КСК) определялась в дуговых маточных артериях при поперечном сканировании матки в области нижнего маточного сегмента, на границе

наружной и средней трети миометрия. Кровоток в средней мозговой артерии плода измерялся при горизонтальном сканировании головки плода на уровне ножек мозга и перекреста зрительных путей.

При допплерометрии кровотока исследовали типы гемодинамики беременных женщин: гиперкинетический, эукинетический тип центральной материнской гемодинамики с повышенными значениями ОПСС и выраженные нарушения мозговой гемодинамики.

Кардиотокографические исследования плода проводили с помощью кардиотокографаОхй)гс1, по общепринятой методике всем беременным после 32 недель. Важной особенностью данного прибора является его способность осуществлять поправку на сон плода, а также в сомнительных случаях автоматически продлевать исследование на 30 минут. Кардиотокография плода проводилась от 2 до 3 раз в неделю до 1-3 раз в сутки в зависимости от акушерского статуса беременной и от состояния плода, которое оценивали по аускультативным данным и данным ультразвукового исследования.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась с использованием статистического пакета nporpaMMbiSTATISTICA 7,0 фирмы StatSoft, табличного процессора MicrosoftExcel 2010 для Windows (MSOffice, США) и программы статистической обработки материала «Биостат» с использованием методов непараметрической статистики. Результаты оценивали как статистически значимые при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Для решения поставленных целей и задач нами обследовано 269 беременных с гестозом различной степени тяжести в сроки гестации от 32 до 38 недель, родильниц и их новорожденных детей.

Большинство беременных (54%) входили в возрастную группу от 19 до 30 лет, в этой же группе отмечается наибольший процент женщин с патологическим течением беременности (40%). Но явления гестоза наблюдались и у беременных старше 30 лет (27%) и среди юных первородящих (14%).

При обследовании выявлено, что чаще всего у женщин в анамнезе отмечается сочетание различных форм экстрагенитальной патологии.

В развитии гестоза важную роль играют фоновые заболевания, такие как заболевания сердечно-сосудистой системы, за счет вегето-сосудистой дистонии по гипо- и гипертоническому типу, мочеполовой системы. Отмечена высокая частота беременных с эндокринопатией при гестозе средней и тяжелой степени - около 65% наблюдений.

В развитии гестоза важную роль играют сопутствующие эндокринные заболевания. Отмечена высокая частота избыточной массы тела у беременных с тяжелым гестозом (70,0%) и гестозом средней степени тяжести (66,7%) по сравнению с беременными с легким течением гестоза (25,7%). Частота случаев ожирения в группе с гестозом средней степени достоверно выше, чем в группе сравнения (р<0,05).

Изучая структуру заболеваемости мочевыводящих путей, обращает на себя внимание, что гестоз в 2 раза чаще развивался у беременных с хроническим пиелонефритом в анамнезе (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Заболевания пищеварительной системы, а в частности хронические заболевания печени и желчного пузыря обнаруживаются у 3-5% беременных.

Среди заболеваний желудочно-кишечного тракта в обследованных группах чаще встречались дискинезия желчевыводящих путей и хронический холецистит (р<0,05).

Анализируя гинекологический анамнез у обследованных беременных, наиболее часто встречались воспалительные заболевания органов малого таза, что достоверно больше при сравнении с соответствующими показателями беременных контрольной группы (р<0,05).

Проведен клинический анализ характера и частоты осложнений в течение настоящей беременности в обследованных группах. У обследованных беременных с гестозом тяжелого течения задержка развития плода была диагностирована в 60% случаев, хроническая гипоксия плода различной степени тяжести в 40% случаев.

Результаты исследования маточно-плацентарного кровотока показали, что при средней и тяжелой степени гестоза отмечается достоверное увеличение средней величины систолодиастолического отношения в 1,5 раза, пульсацион-ный индекс увеличился - в 1,4 раза и индекс резистентности в 1,5 раза при тяжелой степени.

При исследовании кровотока в артерии пуповины отмечалось увеличение пульсационного индекса при гестозе тяжелой степени в 1,3 раза и достоверное повышение индекса резистентности в 2 раза при всех степенях гестоза по сравнению контрольной группой.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о значительных нарушениях в маточно-плацентарном и плодово-плацентарном кровообращении при среднетяжелых формах гестоза, являясь ведущим фактором в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза.

Клиническая картина гестоза не всегда отражает степень тяжести патологического процесса и не позволяет прогнозировать течение беременности и функциональное состояние жизненно важных органов.

В связи с этим, были изучены биохимические показатели сыворотки крови (таблица 1). Результаты исследования показали достоверное повышение концентрации аланинаминотрансферазы (АлАТ), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) при средне-тяжелых формах гестоза. Достоверное повышение прямого билирубина в 2 раза, что свидетельствует о нарушении метаболических процессов в клетках печени в виду высокой токсичности, а также снижение белковообразовательной функции печени в 1,5 раза при тяжелой степени гестоза (р<0,05).

Известно, что наиболее чувствительным маркером изменений в печени при гестозах является определение активности ЛДГ (лактатдегидрогеназа), отражающей, с одной стороны, повреждение гепатоцитов, с другой - тяжесть гемолиза. Достоверно высокие значения ЛДГ наблюдались во всех исследованных группах, что следует расценивать, как синдром цитолиза (р<0,05).

Результаты исследования ЩФ у пациенток с гестозом легкой степени незначительно превышали показатели контрольной группы. В группе с гестозом средней степени данный показатель увеличился в 1,7 раза, а при тяжелой степени - в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Высокие значения показателей щелочной фосфатазы являются следствием нарушений функций гепатоцитов и повреждения паренхимы печени, а также развития хронической гипоксии и задержки развития плода.

Таблица №1

Основные печеночные показатели

у беременных обследованных групп (N=269)

Лабораторные показатели Группы обследованных

Гестоз легкой ст. (п=90) Гестоз средней ст. тяж. (п=72) Гестоз тяж. ст. (п=47) Контр, группа (п=60)

М±т М±щ М±т М±т

АлАТЕд/л 27,40±13,78 40,11±5,87* 49,57±12,3* 22,80±5,44

АсАТЕд/л 33,69±12,63 41,7±4,75* 43,1±5,84* 30,13±8,48

Билирубин непрямой мкмоль/л 13,92±4,42* 12,73±2,94 11,98±3,45 12,93±4,21

Билирубин прямой мкмоль/л 3,14±0,72 3,9±0,4 4,1 ±0,71* 1,8±0,72

ЛДГ Ед/л 492,91±11,82* 561,16±18,77* 654,75±17,24* 354,33±12,7

ГГТ Ед/л 18,34±7,34 34,62±16,94* 38,45±16,23* 20,95±7,53

Щелочная фос-фатаза Ед/л 264,9±4,38 372,54±16,84* 384,87±13,32* 219,54±4,52

Общий белок г/л 67,8±6,7 61,9±4,1* 52,4±3,6* 75,6±4,2

*р< 0,05 по сравнению с показателями контрольной группы

Проведенный анализ липидного спектра плазмы крови выявил умеренные нарушения у пациенток с гестозом легкого течения и недостоверные нарушения у беременных в группах с гестозом средней и тяжелой степени, что соответствовало изменениям показателей печеночных маркеров.

В основе развития гестоза лежит генерализованный артериолоспазм, сочетающейся с гемоконцентрацией и гиповолемией, поэтому становится понятной коррелятивная зависимость между тяжестью течения гестоза и динамикой лабораторных показателей.

Проведено определение содержания фибриногена, протромбинового индекса, тромбоцитов, в синтезе которых активное участие принимает печень.

Число тромбоцитов при гестозе было ниже по сравнению с данными контрольной группы в 1,2 раза, что указывает на начальные явления нарушений функции гепатоцитов.

Обращает на себя внимание увеличение роста протромбинового индекса по мере нарастания тяжести гестоза от 84,3% и 176,6% (р<0,05). Это свидетельствует о наличии гиперкоагуляционных сдвигов и развитии хронического синдрома внутрисосудистого свертывания.

При сравнении показателей здоровых беременных и женщин с тяжелым течением гестоза наблюдается достоверное повышение содержания фибриногена с 3,1 до 5,3 г/л при норме от 2 до 4 г/л (р<0,05).

Оценка всех механизмов и этапов свертывания крови определяется с помощью активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При обследовании беременных с тяжелыми формами гестоза отмечалось удлинение АЧТВ в среднем до 39,3±0,8 сек.

Таким образом, нарушения в системе гемостаза при недостаточной активности антикоагулянтной системы приводят к выраженным нарушениям гемодинамики и микроциркуляции в жизненно важных органах, где могут развиться как тромбозы, так и геморрагии.

Изучение метаболических изменений в организме беременной женщины с гестозом позволяют глубже изучить механизм патологических процессов и улучшить эффективность проводимой терапии.

У беременных обследуемых групп проводилось исследование показателей перекисного окисления липидов. Определение малонового диальдегида и диеновых конъюгатов в плазме крови являются критериями, отражающими процессы перекисного окисления липидов в организме. Они обнаруживаются при нарушении функции гепатоцитов и могут увеличиваться при общей интоксикации организма или застойных явлениях в печени в результате развития гестоза.

Показатели малонового диальдегида (МДА) достоверно увеличиваются в 5 раз у беременных с гестозом тяжелой степени по сравнению с контрольной группой. Отмечено увеличение концентрации диеновых конъюгатов в 1,5-2 раза у беременных со средне-тяжелыми формами гестоза по сравнению с контрольной группой.

Полученные данные являются признаком поражения клеточных мембран вследствие активации оксигеназного пути утилизации кислорода и указывают на полиорганный характер заболевания.

Таким образом, наряду с общеклиническими и биохимическими исследованиями важную роль в установлении тяжести гестоза может играть определение показателей перекисного окисления липидов.

Эндогенная интоксикация при гестозе обусловлена повышением в крови молекул средней массы (МСМ). Происхождение их связано с избыточным образованием на фоне нарушения ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и снижения клубочковой фильтрации, высокотоксичных метаболитов обмена, которые способны инициировать развитие патофизиологических реакций организма. Уровень МСМ взаимосвязан с клиническими проявлениями гестоза и отражает степень его тяжести.

Для определения степени эндогенной интоксикации организма исследовали уровень МСМ в сыворотке крови.

Выявлено достоверное повышение в обеих группах исходной концентрации МСМ при легкой и средней степени тяжести в среднем в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой. Высокие уровни МСМ свидетельствуют о накоплении токсичных продуктов, повреждающих клеточные мембраны и способствующих развитию синдрома эндогенной интоксикации, и указывают на функциональную перегрузку и недостаточность детоксикационных систем печени.

Эндотоксин, или кишечный липолисахарид (ЛПС), — мощный вазоко-нстриктор, обладает повреждающим действием на эндотелий сосудов.

У беременных с гестозом средней степени наблюдается достоверное повышение концентрации эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови в 2 раза (р<0,05), в результате чего происходит избыточное накопление эндогенных токсических веществ, что приводит к угнетению активности антиэндотоксино-вого иммунитета.

Иммунная система кишечника является одной из мощных защитных систем организма. До 50% иммуноглобулинов поступает в кишечник. Специфическими маркерами ответной реакции организма на системную эндотоксинемию являются антитела к Re-гликолипиду (Re-ГЛП) и липополиса-харид (ЛПС) кишечной палочки (E.Coli) (рис. 2).

Титры AT к эндотоксину у беременных обследованных групп были сниженными по сравнению с показателями группы контроля, то есть, в этой группе отмечался абсолютный дефицит (истощение) гуморального звена антиэидоток-синового иммунитета (АЭИ).

При оценке гуморального звена антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) установлено, что у беременных обследованных групп до лечения титры глико-липидных и эшерихиозных антител достоверно снижены в 1,5-2 раза по сравнению с группой контроля, что свидетельствует об абсолютном дефиците (истощении) гуморального звена АЭИ (антиэндотоксинового иммунитета).

*- р<0,05, значимые различия показателей между обследованными группами с гестозом средней степени и контрольной

Рис. 2. Концентрация антиэндотоксиновых антител у беременных

у.е.о.п

■ Контрольная группа (п=

■ Легкая степень (п=55) Средняя степень (п=45)

ГЛП-антитела

Е. Coli-антитела

с гестозом обследованных групп до лечения (N=130)

Таким образом, у беременных с гестозом различной степени тяжести выявлены нарушения состояния систем детоксикации, что приводит к развитию синдрома системного воспалительного ответа с возможной бактериальной транслокацией и выработкой эндоксинов, увеличивающейся со степенью тяжести гестоза и приводящей к нарастанию эндотоксинемии.

Анализируя допплерометрические показатели можно сделать вывод, что при применении адеметионина в комплексном лечении гестоза отмечается улучшение кровообращения в маточно-плацентарном бассейне, свидетельствующие об эффективности предложенной схемы лечения.

Нами проведена сравнительная оценка достоверно изменяющихся биохимических параметров при комплексной патогенетической терапии гестоза с использованием гепатопротектора Адеметионина.

С этой целью 109 обследованных беременных с гестозом различной степени тяжести I основной группы были разделены на две подгруппы: 1а подгруппу составили 79 пациенток, получавших на фоне общепринятой терапии гестоза гепатопротектор адеметионин. 1Ь подгруппу - группу сравнения составили - 30 беременных, получавших только общепринятое патогенетическое лечение, включающее лечебно-охранительный режим, гипотензивную, инфузи-онно-трансфузионную терапию.

III группу контрольную составили 30 женщин с физиологически протекающей беременностью.

Анализ результатов биохимических показателей крови у беременных после общепринятой терапии показал достоверное снижение ЛДГ и ЩФ при средней и тяжелой степени гестоза по сравнению с показателя до лечения. А также отмечается стабилизация уровня гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ), что свидетельствует о холерическом и холикинетическом действии адеметионина на функцию печени.

ЛДГ <250Ед/л

Основная фуппа (п=79)

Группа сравнения (п=30)

800 600

400

200

ЩЦ | к V V

«г-*<» 1'п*а> спл*>» (п"ЭТ)

ЩФ <240Ед/л

400

Рис. 3. Основные показатели печени у беременных обследованных групп после лечения

ГГТ <32Ед/л

Основная группа (п=79)

Гестоз тяжелой степени (п=21)

Гестоз средней степени (п=26)

Гестоз легкой степени (п=32)

*

о

4 После лечения

20 40

■ До лечения

Группа сравнения (п=30)

Я

о

20

40

* - р<0,05, по сравнению с показателями до лечения Рис. 4. Основные показатели печени у беременных обследованных групп

после лечения

По результатам исследований подтверждена эффективность комплексной патогенетической терапии гестоза с использованием гепатопротектора адеме-

тионина. После проведения курса сочетанной терапии с использованием гепа-топротектора отмечено снижение малонового диальдегида и диеновых конъ-югат у беременных с легким течением гестоза в 2 раза. В группе беременных с гестозом средней с и тяжелой степени - в 1,5 раза. Что свидетельствует о восстановлении клеточных мембран в ткани печени и улучшении ее детоксикаци-онной функции и позволяет пролонгировать беременность на 2-3 недели, благоприятно влияя на биофизический профиль плода.

На фоне общепринятой терапии наблюдалось недостоверное снижение концентрации конечного продукта перекисного окисления липидов в среднем на 15-20%.

С целью повышения эффективности лечения беременных с гестозом, осложненного синдромом эндогенной интоксикации, в комплексную патогенетическую терапию II группы обследованных беременных была включена энте-росорбция, которая была поделена на подгруппы: IIa - подгруппу составили 50 беременных, которым наряду с комплексной патогенетической терапией гестоза проводилась энтеросорбция. IIb - подгруппа - 50 беременных, которым проводилась комплексная терапия гестоза без энтеросорбентов.

III группу контрольную составили 30 женщин с физиологически протекающей беременностью.

По мере нарастания тяжести гестоза синдром эндогенной интоксикации проявился в виде нарушения кроветворной, белковообразовательной функции печени, экскреторной и фильтрационной способности почек.

Эндогенная интоксикация при гестозе обусловлена повышением в крови молекул средней массы (МСМ). Происхождение их связано с избыточным образованием на фоне нарушения ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) и снижения клубочковой фильтрации, высокотоксичных метаболитов обмена, которые способны инициировать развитие патофизиологических реакций организма. Уровень МСМ взаимосвязан с клиническими проявлениями гестоза и отражает степень его тяжести.

Уровень МСМ (при длине волны 254 нм) в плазме крови у беременных с гестозом легкой и средней степени основной группы после лечения снизился достоверно с 0,319±0,015 до 0,215±0,012 и с 0,33 8±0,023 до 0,230±0, ед.о.п. соответственно (р<0,05). При длине волны 280 нм также отмечено также достоверное снижение показателей у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести с 0,325±0,007 до 0,216±0,014 ед.о.п. и с 0,356±0,04 до 0,240±0,011 соответственно — (р<0,05). Результаты исследования МСМ в группе основной выявили достоверное снижение данных показателей после лечения по сравнению с группой сравнения, при которой отмечено достоверное снижение МСМ только при легкой степени с 0,320±0,024 до 0,215±0,015 ед.о.п. (р<0,05).

Таким образом, в результате сочетанной комплексной патогенетической терапии гестоза с использованием энтеросорбента уровень МСМ при обоих показателях длин волны у беременных с гестозом легкой и средней степени снизился достоверно в 1,5 раза. В группе сравнения отмечено достоверное снижение показателей только при гестозе легкой степени.

При исследовании концентрации ЭТ в системном кровотоке у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести были получены следующие результаты.

В основной группе после использовании энтеросорбентов у беременных с гестозом легкой степени концентрация эндотоксина в крови снизилась по сравнению с показателями до лечения и составила 0,84±0,03 Еи/мл (р<0,05), а в группе беременных с гестозом средней степени тяжести -1,68±0,14 Еи/мл (р<0,05). Тогда как аналогичные показатели в группе сравнения имели тенденцию к снижению.

Таким образом, в основной группе после использовании энтеросорбентов у беременных с гестозом легкой и средней степени концентрация эндотоксина в крови достоверно снизилась в 1,5 раза.

Сравнительный анализ уровней гликолипидных антител (ГЛП-АТ) и антител к липополисахаридам Е.СоН у обследованных беременных до лече-

ния показал достоверное снижение уровня антител средней степени гестоза, а после проведения энтеросорбции отмечено достоверное повышение уровня антител только в основной группе.

Так, при изучении различий в содержании антиэндотоксиновых АТ в основной группе после лечения отмечено значимое нарастание антиэндотоксиновых антител в плазме крови к Ле-гликолипиду и составило в среднем 178,9±14,1 у.е.о.п. Тогда как нарастание титра антиэндотоксиновых антител в группе сравнения не отмечено и составило в среднем 153,2±2,2 у.е.о.п. Следовательно, в основной группе отмечено восстановление антиэндотоксиновых АТ до показателей соответствующих значениям в контрольной группе, что отражало эффективность лечения гестоза.

В результате комплексного лечения гестоза с применением энтеросор-бента также отмечена положительная динамика титра антител к Е.соН 014 в крови беременных основной группы. Так, у беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести выявлено повышение титра антител к кишечной палочке (р<0,05). В группе сравнения данные показатели оставались без изменений, либо имели тенденцию к повышению.

Анализируя допплерометрические показатели можно сделать вывод, что при применении в комплексном лечении гестоза с применением гепато-протекторов и энтеросорбентов отмечается улучшение состояния плода и кровообращение в маточно-плацентарном бассейне, свидетельствующие об эффективности предложенной схемы лечения.

При развитии родовой деятельности КТГ являлась обязательным условием наблюдения за состоянием плода и характером родовой деятельности.

Исследования выявили клинические различия по следующим параметрам кардиотокографии: у 56 (43,4%) беременных группы основной и у 48 (60,0%) -группы сравнения регистрировались признаки гипоксии плода. Среди которых умеренные признаки гипоксии плода выявлены в 5 (3,87%) случаях в группе основной и в 6 (6,5%) - в группе сравнения (р<0,05), выраженные нарушения

наблюдались реже в группе основной (3 случая - 2,32 %) в отличие от пациенток группы сравнения (6 случаев - 7,5 %), р<0,05.

Проведен анализ исхода беременности у обследованных пациенток. Всего произошло 209 родов.

Анализ течения родов у беременных с гестозом показал, что достоверно чаще самопроизвольные роды происходили у пациенток основной группы -72,1%, 63,7% - в группе сравнения. Частота преждевременных родов в основной группе составила 15,5%, что достоверно меньше по сравнению с группой сравнения - 30,0%. Более высокая частота кесарева сечения наблюдалась в группе сравнения - 36,3%, чем в основной - 27,9%. Преждевременные роды оперативным путем достоверно чаще отмечены в группе сравнения в отличие от основной (8 (10%) и 7 (5%) соответственно), р<0,05. Приведенные данные свидетельствуют об эффективности комплексной терапии гестоза в сочетании с применением гепатопротекторов и энтеросорбентов, которая позволяет пролонгировать беременность.

У всех беременных кесарево сечение проводилось в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом, с восстановлением целостности матки однорядным непрерывным слизисто-мышечным швом, с применением синтетических рассасывающихся нитей.

Данные о структуре показаний к кесареву сечению по группам демонстрируют отсутствие статистически значимых различий в показаниях к оперативным родам в обеих группах. Однако, несмотря на большее количество беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом в основной группе, частота абдоминального родоразрешения по поводу острой гипоксии плода и слабости родовой деятельности встречается реже, чем в группе сравнения. Так, острая гипоксия плода в группе основной - 3 (2,3%), в группе сравнения - 6 (7,5%), р<0,05, слабость родовой деятельности - 3 (8,3%) и 4 (13,8%) соответственно, р<0,05. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты отмечена в основной группе в 5,6% случаев в отличие от группы сравнения - 10,4%, р<0,05.

В обеих группах при плановом и экстренном абдоминальном родоразре-шении проводилось интраоперационное (после пережатия пуповины) однократное внутривенное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия.

Средний объем кровопотери во время операции кесарева сечения составил 660,2+124,1 мл в группе основной и 720,5+129,4 в группе сравнения.

Сравнительный анализ оценки состояния новорожденных показал, что частота асфиксии различной степени тяжести была ниже у детей в основной группе. Данное наблюдение сочеталось с более высокой частотой гипоксии плода в группе сравнения, как отражение состояния плода при гестозе.

Масса тела новорожденных от матерей с гестозом, пролеченных гепато-протекторами и энтеросорбентами была достоверно больше и составила 3305 грамм, в отличие от группы с общепринятой терапией — 2690 грамм.

4-6 баллов

1-3 вилл»

Оценка по Шкале Лпгар

■ Группа основная I" Группа сравнения

*- р<0,05, достоверные различия между обследованными группами

Рис. 5. Состояние новорожденных у обследованных беременных

Общеизвестно, что процессы неонатальной адаптации у детей, рожденных матерями с осложненным течением беременности, нередко протекают со значительными отклонениями. Так частота заболевания в неонатальном периоде в 1,5-2 раза превышала таковую в основной группе.

Транзнторные внутричерепные изменения (субэпендимальные кисты,..

■ Группа основная (п=129)

■ Группа сравнент (п=80)

Малые формы инфекини (конъюнктивит, везикулопустуллез)

Транзнторные неврологические изменения (снндром...

Гепатомегалия

Пневмония

ЗРП

Доля новорожденных""™

* - р<0,05 статистические различия между обследованными группами

Рис. 6. Клиническая оценка новорожденных обследованных групп (N=209)

Анализ частоты осложнений послеродового периода у пациенток обследованных групп показал, что самым частым осложнением была анемия и послеродовые воспалительные заболевания, которые наблюдались достоверно реже у родильниц основной группы.

Одними из самых распространенных послеродовых осложнений являлись анемия - 23 (17,8%) в основной группе, 26 - (32,5%) в группе сравнения, р<0,05, субинволюция матки - 8 (6,2%) и у 10 (12,5%), эндометрит у 4 (3,1%) и 3 (3,75%), по группам соответственно. Обращает на себя внимание меньшая частота развития данных осложнений у родильниц основной группы по сравнению с группой сравнения, что, несмотря на отсутствие статистически значимых отличий, демонстрирует клинически выраженный эффект в рамках представленной численной выборки пациенток, кроме случаев массивного гипотонического кровотечения: по 3 родильницы основной и группы сравнения - 2,3% и 3,75% соответственно, р<0,05.

Во всех случаях пациенткам с послеродовым эндометритом или субинволюцией матки производилась вакуум-аспирация содержимого полости матки с последующим гистологическим исследованием аспирата и микробиологическим исследованием спектра микроорганизмов. Также определялась чувствительность к антибактериальным препаратам выявленных штаммов микроорганизмов с последующим подбором терапии.

Развитие лактостаза отмечалось на 3-4 сутки послеродового периода, встречалось, как видно из вышеприведенных данных, примерно с одинаковой частотой в группах - у 16 (12,4%) и 12 (15%) соответственно - и совпадало с началом лактации. При этом отмечалось постепенно нарастающее диффузное уплотнение молочных желез, задержка молокоотдачи, распирающие боли. В большем проценте случаев у пациенток групп лактостаз носил физиологический характер и купировался в течение суток после сцеживания молока. В связи со своевременно начатым комплексом мероприятий, направленных на предупреждение мастита, во всех случаях удалось избежать данного осложнения.

Раневая инфекция с развитием инфильтратов в области швов на промежности или частичным их расхождением возникла у двух пациенток (2,5%) из группы сравнения.

Кровотечение — одно из самых тяжелых осложнений течения беременности, родов и послеродового периода, которое снижает качество жизни женщины репродуктивного возраста, приводит к инвалидизации, а в ряде случаев, и к летальному исходу.

Следует отметить, что в 6-ти наблюдениях у обследованных беременных отмечались массивные маточные кровотечения. Порядок действий при возникновении акушерского кровотечения в послеродовом периоде включал в себя комплекс акушерских мероприятий и методов интенсивной терапии. При начавшемся кровотечении проведены рефлекторные воздействия, способствующие сокращению матки: холод на низ живота, опорожнение мочевого пузыря, наружный массаж матки. Было произведено ручное обследование, опорожнение матки и ревизия целостности стенок матки, зашивание разрывов тканей ро-

довых путей на фоне применения утеротоничееких средств. При отсутствии эффекта от ручного обследования полости матки и продолжающемся кровотечении равным 15% ОЦК начинали трансфузию донорской свежезамороженной плазмы (СЗП) в дозировке 10-15 мл/кг массы тела со скоростью 20 мл/мин. Соотношение суммарного объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) к объему кровопотери было равно 2,5:1. Кровопотеря у данных родильниц составила от 2 до 4,5 литров. Данное осложнение потребовало проведения ряда хирургических манипуляций: перевязка магистральных сосудов, наложения комбинированного компрессионного шва на матку (матрасные швы), что способствовало сохранению репродуктивной функции родильниц. В комплекс мероприятий по остановке кровотечения входило также проведение аутогемотранс-фузии.

Данные литературы свидетельствуют, что исходное состояние сердечнососудистой системы влияет на реакцию организма оперируемых пациентов, в том числе беременных, на хирургическую травму, а значит и на течение анестезии. При оценке центральной гемодинамики у 65 обследованных родильниц с гестозом среднетяжелых форм и 30 родильниц с физиологически протекающей беременностью (контрольная группа), родоразрешенных путем операции кесарева сечения, выделено три основных типа центральной гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический.

При анализе полученных результатов выявлено, что наибольшим изменениям подверглись гемодинамические параметры у родильниц с гипокинетическим типом с увеличением ОПСС, клинически проявляющимся отечным синдромом. У родильниц с гиперкинетическим типом кровообращения отмечаются высокие показатели работы сердца, сердечного индекса и частоты сердечных сокращений. Это наиболее прогностически благоприятная группа родильниц, о чем свидетельствует эффективность проводимой комплексной терапии гестоза. Анализ данных ИРГТ (интегральная реография тела) показывает, что наибольшие изменения гемодинамических параметров были выявлены у родильниц с гипокинетическим типом кровообращения (2417,9±106,9 дин/см/сек при нор-

мальном значении ОПСС 912,8±83,7 дин/см/сек.) (р<0,05). Повышение ОПСС в два раза клинически проявлялось отечным синдромом.

При проведении ИРГТ у пациенток с гестозом до оперативного родораз-решения и в первые сутки после родоразрешения отмечается преимущественно гипокинетический тип гемодинамики: у 23 (63,9 %) родильниц основной группы и у 22 (72,4 %) группы сравнения. В контрольной группе гипокинетический тип гемодинамики выявлен у 5 (16,6%). Гиперкинетический тип кровообращения отмечается в основной группе у 11 (30,5%), в группе сравнения у 5 (17,2%) (р<0,05). В контрольной группе у 21 (70%) родильницы. Эукинетический тип кровообращения определяется у 2 (5,55%) родильниц с гестозом среднетяже-лых форм основной группы, у 2 (6,9%) родильниц с гестозом группы сравнения, и у 4 (13,3%) родильниц контрольной группы.

К пятым суткам выявлены следующие показатели кровообращения: гипокинетический тип гемодинамики у родильниц с гестозом основной группы у 11 (30,5%) и у 17 (58,6%) группы сравнения (р<0,05). В контрольной группе гипокинетический тип гемодинамики выявлен у 4 (13,3%) пациенток. Гиперкинетический тип кровообращения отмечается в основной группе у 21 (58,3%), в группе сравнения у 6 (20,7%) (р<0,05), в контрольной группе у 17 (56,6%) пациенток. Эукинетический тип кровообращения определяется у 4 (11,1 %) родильниц с гестозом среднетяжелых форм основной группы, у 6 (20,7 %) родильниц с гестозом среднетяжелых форм группы сравнения (р<0,05), и у 9 (30%) родильниц контрольной группы. Гипокинетический тип гемодинамики характерен для гестоза среднетяжелых форм. В контрольной группе гипокинетический тип кровообращения встречается сравнительно реже, чем в обследованных группах с гестозом, в связи с имеющимся отягощенным акушерским и общесоматическим анамнезом у данных пациенток.

При исследовании на пятые сутки отмечается более благоприятная динамика в основной группе, где гипокинетический тип кровообращения выявлен у 11 (30,5 %) по сравнению с родильницами на первые сутки - 23 (63,9%), (р<0,05). Тогда как в группе сравнения отмечается недостоверное снижение ча-

стоты гипокинетического типа гемодинамики к пятым суткам -17 (58,6%) в отличие от гемодинамики в первые сутки — 22 (72,4%).

Второй по частоте встречаемости тип гемодинамики - гиперкинетический - характерен для гестоза средней степени тяжести. На пятые сутки происходит достоверное увеличение гиперкинетического типа гемодинамики в два раза. А в группе сравнения к пятым суткам отмечается тенденция к увеличению: первые сутки - 5 (17,2%), пятые сутки - 6 (20,7%).

Наиболее редко встречается нормокинетический тип кровообращения при средней степени гестоза, однако, при лечении в обеих группах отмечается достоверное увеличение в два раза данного типа гемодинамики (р<0,05). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности проведенной комплексной патогенетической терапии в основной группе с использованием гепатопро-теткоров и энтеросорбентов во время беременности.

Изучение состояния жидкостных секторов в послеродовом периоде у женщин с гестозом средней и тяжелой степени является информативным и доступным методом для оценки степени тяжести патологического процесса, контроля объема и качества проводимой инфузионной терапии в акушерских стационарах.

Так, общий объем воды (ОВО) значительно выше в группах с гестозом по сравнению с контрольной группой. При анализе состояния водных секторов было выявлено увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной до 15,1±4,6 л и группе сравнения - 1951±5,9 л по сравнению с контрольной группой (14,7±5,06 л). На пятые сутки значительное снижение ВнеКЖ отмечено в основной группе (13,67±4,3л), а в группе сравнения также снижение ВнеКЖ (16,08±4,3 л), но медленными темпами. Обращают на себя внимание показатели ОЦК, которые в первые сутки в основной группе составили 4,0±2,3 л, а в группе сравнения - 3,7±1,1 л. К пятым суткам данные показатели увеличились до 5,27±4,1 л в основной группе, в группе сравнения - до 4,48±3,6 л. Для сравнения, показатели ОЦК в контрольной группе в первые сутки составили 5,7±2,03 л и на пятые - 5,2±6,4 л.

При анализе состояния водных секторов организма на фоне инфузионной терапии к первым суткам после родоразрешения в основной группе отмечено выраженное увеличение объема внеклеточной жидкости, как показателя тяжести гиповолемии при гестозе средне-тяжелых форм (п=36), определяется у 12 (33,3%), умеренное увеличение у 21 (58,3%) родильниц. Нормальные значения водного баланса у 3 (8,3%). В динамике на 5-е сутки в этой подгруппе выявлено снижение частоты выраженного объема внеклеточной жидкости у 6 (16,7%) родильниц, умеренного объема - у 23 (63,8%), нормальные значения ВнеКЖ- у 7 (19,4%) родильниц.

В группе сравнения при гестозе средне-тяжелых форм (п=29) отмечен выраженный объем внеклеточной жидкости у 15 (51,7%) родильниц, умеренный - 13 (44,8%), нормальные значения водного баланса - у 1 (3,4%) родильницы. В динамике на 5-е сутки снижение количества родильниц с выраженным объемом внеклеточной жидкости - 11 (37,9%) родильниц, умеренный - у 7 (24,1%), а нормальные значения - у 3 (10,3%) родильниц.

В контрольной группе (п=30) выраженный объем внеклеточной жидкости не выявлен, умеренный - у 5 (16,6%) родильниц, нормальные значения водного баланса - у 25 (83,3%). В динамике на 5-е сутки умеренный объем ВнеКЖ - у 3 (10%) родильниц, нормальные значения водного баланса - у 27 (90%).

Исследование проводилось на фоне магнезиальной, седативной и гипотензивной терапии, которую продолжали в послеродовом периоде. Таким образом, при исследовании состояния водных секторов у родильниц выявлено увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной и в группе сравнения, по сравнению с контрольной группой, как показатель гиповолемии при гестозе тяжелой степени. На пятые сутки инфузионной терапии отмечено снижение ВнеКЖ в основной группе, по сравнению с группой сравнения. Полученные показатели указывают на более раннее восстановление водного баланса у родильниц основной группы.

Проводилась динамическая оценка цитокинового профиля на фоне комплексной инфузионной терапии в послеродовом периоде.

По результатам исследования в первые сутки после родоразрешения при гестозе средней степени тяжести в группе сравнения отмечается недостоверное повышение 1Ыр (161,6±27,9 пг/мл) в отличие от группы основной (124,7±13,5 пг/мл). Также отмечается достоверное повышение противовоспалительных ин-терлейкинов в основной группе (р<0,05).

При гестозе тяжелой степени отмечаются недостоверные изменения про-воспалительных цитокинов, в то время как выявлено достоверное повышение противооспалительных цитокинов в группе основной по сравнению с группой сравнения: 1Ь 10 - 90,4±2,10 пг/мл и 65,16±12,3 пг/мл соответственно (р<0,05).

На пятые сутки после операции при гестозе средней степени тяжести в основной группе отмечено снижение провоспалительных цитокинов 1Ыр -116,7± 10,1 пг/мл по сравнению с группой сравнения — 155,6±25,7 пг/мл. Параллельно снижению 1Ыр выявлено достоверное повышение 1Ы0 по сравнению с группой сравнения: 1Ь 10 -105,03±28,2 пг/мл и 64,1±9,7пг/мл соответствен-но(р<0,05).

К пятым суткам у обследованных родильниц с тяжелой степенью гестоза отмечаются недостоверные изменения про- и противовоспалительных цитокинов.

В послеродовом периоде наиболее высокие концентрации провоспалительных цитокинов отмечены при гестозе средней степени тяжести, наименьшие — при тяжелом течении гестоза, что, возможно, связано с развитием так называемого «феномена лейкоцитарной депрессии». Указанный феномен можно считать критерием тяжести патологического процесса. У родильниц с гесто-зом в целом отмечалось заметное снижение уровня противовоспалительных цитокинов по сравнению со здоровыми пациентками, что возможно связано с истощением систем, регулирующих выработку цитокинов.

В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о функциональном состоянии печени у пациенток, перенесших гестоз различной степени тяжести. С учетом этого было обследовано 69 пациенток. Из них основную группу составили 54 пациентки, перенесшие гестоз. Подгруппу 1 составили 15

пациенток, перенесших гестоз легкой степени, 2 подгруппу - 17 пациенток с гестозом средней степени тяжести, 3 подгруппу - 22 пациентки с тяжелой формой гестоза. Контрольную группу составили 15 пациенток с физиологически протекающей беременностью. Исследования проводились на 12 - 18 сутки послеродового периода: биохимическое и иммунологическое исследование крови, ультразвуковое исследование органов гепатобилиарной системы.

При биохимическом исследовании пациенток, перенесших гестоз, на 1218 сутки после родов отмечается нарушение функциональной активности печени, проявляющееся цитолизом (АсАт, АлАт, ЛДГ), холестазом (ГГТ, ЩФ), нарушение белкового метаболизма (общий белок, альбумин), степень выраженности которых соответствует тяжести заболевания, которые сохранились даже через 12 суток после родоразрешения в сравнении с контрольной группой.

У женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, отмечается нарушение структурного состояния и функциональной активности печени, проявляющееся цитолизом в 78,7% случаев, холестазом - 67,1%, нарушением ли-пидного у 74% пациенток, степень выраженности которых соответствует тяжести заболевания. При исследовании белковообразовательной функции у 81,2% родильниц отмечено снижение уровня общего белка и его фракции - альбумина в 1 и 2 подгруппах в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Полученные результаты следует расценивать, как синдром печеночно-клеточной недостаточности (уменьшение общего белка, альбуминов).

Изменения параметров, характеризующих функцию органа, дают возможность диагностировать нарушения на ранних стадиях заболевания в послеродовом периоде без клинических симптомов заболевания (отсутствие болей в правом подреберье, цвет кожных покровов не изменен, отсутствие зуда и т.д.). Степень выраженности изменений печени соответствует степени тяжести гестоза.

Исследование иммунологической реактивности у пациенток всех групп выявило снижение Т-лимфоцитов при всех степенях тяжести гестоза по сравне-

нию с контрольной группой, нарастание ИИ, снижение количества NK- клеток и увеличение количества В-лимфоцитов.

Увеличение ЦИК и антител иммуноглобулинов класса Е дает основание полагать, что повышенное содержание IgG, скорее всего, отражает явления ал-лергизации, аутоиммунизации организма и интоксикации.

Данные ультразвуковой диагностики органов гепатобилиарной системы находились в прямой зависимости от тяжести перенесенного гестоза. Установленные структурные нарушения органов гепатобилиарной зоны позволяют нам относить их к проявлениям дисметаболических процессов, дистрофическим изменениям печени. У 23% обследованных пациенток обнаружена гепатомега-лия, а у 37% пациенток обнаружены ультразвуковые признаки жирового гепа-тоза (жировой инфильтрации печени), нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. В данном случае можно утверждать, что жировой гепа-тоз не болезнь, а синдром, отражающий существенные метаболические расстройства в печени.

Эти изменения могут быть интерпретированы как структурные изменения органов гепатобилиарной системы на фоне нарушений липидного обмена при гестозе. Патологические изменения желчного пузыря у женщин, перенесших гестоз различной степени тяжести, сопровождаются жировой инфильтрацией печени.

Клиническое выздоровление при гестозах наступает раньше восстановления функций печени. Поэтому больным, перенесшим гестоз, рекомендуется наблюдение терапевта, гепатолога, проведение терапии, направленной на восстановление функции печени, в зависимости от выявленных нарушений, а также профилактика, контроль.

ВЫВОДЫ

1. Преэклапсия (гестоз) сопровождается нарушением адаптивно-регуляторных механизмов в комплексе с изменениями функций естественных систем де-токсикации, тканевого дыхания. При клинико-лабораторном обследовании у беременных с преэклампсией выявлено повышение ACT, АЛТ, ЛДГ, креати-

39

нина в 2 раза, ЩФ и мочевины в 1,5 раза, ГГТ, билирубина в 1,4 раза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о тяжести повреждения гепатоцитов и снижении детоксикационной функции организма.

2. При преэклампсии (гестоза) снижается способность метаболических звеньев организма матери к детоксикации свободных радикалов: показатели малоно-вогодиальдегида (МДА) достоверно увеличиваются в 5 раз у беременных с гестозом тяжелой степени, а диеновые конъюгаты - в 1,5-2 раза у беременных со средне-тяжелыми формами гестоза по сравнению с контрольной группой, что свидетельствует о поражении клеточных мембран и полиорганном характере заболевания.

3. Маркером эндотоксикоза у беременных может служить содержание эндотоксина, антиэндотоксиновых антител и молекул средней массы (МСМ). В зависимости от тяжести преэклампсии (гестоза) уровень эндотоксина превышает нормативные показатели в 1,5-2 раза, параллельно которому отмечается рост молекул средней массы в 2 - 2,5 раза и угнетению активности антиэндо-токсинового иммунитета.

4. Включение в комплексную патогенетическую терапию преэклампсии гепа-топротектора Адеметионина и энтеросорбентов повышает детоксикацион-ную функцию организма за счет стабилизации метаболизма печени. Отмечается снижение малонового диальдегида и диеновых конъюгат у беременных с ПЭ в 1,5-2 раза, что свидетельствует о восстановлении клеточных мембран в ткани печени. Стабилизируются коагуляцонные свойства крови за счет тромбоцитарного звена гемостаза: уровня фибриногена, АЧТВ, тромбоцитов, ПИ.

5. Сочетанная комплексная патогенетическая терапия ПЭ с применением энтеросорбентов способствует достоверному снижению уровня молекул средней массы и концентрации эндотоксинов в 1,5 раза. В группе сравнения отмечено достоверное снижение показателей только при гестозе легкой степени. Сравнительный анализ уровней гликолипидных антител (ГЛП-АТ) и антител к липополисахаридам Е.СоН у обследованных беременных до лечения показал

достоверное снижение уровня антител средней степени гестоза, а после проведения энтеросорбции отмечено достоверное повышение уровня антител только в основной группе в 2 раза, что позволяет повысить активность анти-эндотоксинового иммунитета.

6. При исследовании состояния водных секторов у родильниц выявлено увеличение объема внеклеточной жидкости (ВнеКЖ) в основной группе в 33,3% случаев, а в группе сравнения - 51,7%, по сравнению с контрольной группой (8,3%), как показатель гиповолемии при гестозе тяжелой степени. На пятые сутки инфузионной терапии отмечено снижение ВнеКЖ у 16,7% родильниц в основной группе, по сравнению с группой сравнения - 37,9%. Сохраняющиеся водных секторов в послеродовом периоде (5 сутки) свидетельствуют о необходимости продолжения лечения для уменьшения риска развития хронической патологии почек, артериальной гипертензии.

7. У родильниц с преэклампсией тяжелой степени наблюдается выраженный дисбаланс цитокиновой системы с превалированием провоспалительных ци-токинов, что связано с так называемым «синдромом лейкоцитарного истощения». При среднетяжелых формах ПЭ количество противовоспалительных цитокинов снижено в среднем в 1,5-2 раза по сравнению с контрольной группой.

8. Научно обоснована и апробирована в клинике методика сочетанного применения энтеральной детоксикации и гепатопротекторов в комплексной терапии преэклампсии, что дало возможность пролонгировать беременность на 23 недели и улучшить перинатальные исходы. Анализ течения родов у показал, что достоверно чаще самопроизвольные роды происходили у пациенток основной группы (72,1%), чем в группе сравнения (63,7%); преждевременные роды - 15,5% и 30,0%; кесарево сечение - 36,3% и 27,9% соответственно. При этом операция по поводу преждевременных родов в группе сравнения произведена в 2 раза чаще. Частота заболеваний в неонатальном периоде в группе сравнения в 1,5-2 раза превышала таковую в основной группе.

9. У женщин перенесших преэклампсию средней и тяжелой степени тяжести послеродовый период сопровождается комплексом изменений гомеостаза: синдромом цитолиза (АлАТ, АсАТ, ЛДГ), синдромом холестаза (ЩФ, ГГТ), печеночно-клеточной недостаточностью (общий белок, альбумин). А также, выявляется наличие иммунодефицитных состояний путем снижения Т-лимфоцитов, увеличения индекса интоксикации, наличием ЦИК, низким уровнем .^М.

10. При ультразвуковом исследовании органов гепатобилиарной системы выявлены изменения печеночной паренхимы, нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, холестероз желчного пузыря. Функциональные изменения печени в послеродовом периоде при умеренной преэклампсии нормализуются к 12 суткам, при тяжелой степени тяжести - эти изменения сохраняются.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У беременных с преэклампсией различной степени тяжести необходимо проводить комплекс исследований для диагностики степени функциональных изменений печени: оценка ферментных индикаторов цитолиза, холестаза, пе-ченочно-клеточной недостаточности, синтетической функции печени. А также целесообразно включить методы определения концентрации эндотоксина и молекул средней массы, антиэндотоксинового иммунитета, как показателей выраженности эндогенной интоксикации.

2. Рекомендуется исследовать показатели перекисного окисления липидов (малонового диальдегида и диеновых конъюгатов). Высокая информативность данного теста позволяет внедрить его в повседневную клиническую практику.

3. Беременным с преэклампсией (гестозом) различной степени тяжести необходима терапия, направленная на восстановление и поддержание функций печени. Рекомендуется использовать гепатопротектор адеметионин. При преэклампсии легкой степени - по 400 мг Зраза в день, в течение 7-10 дней. При преэклампсии средней степени - 800мг внутривенно капельно на 400 мл фи-

зиологического раствора, на курс - 5 вливаний, затем по 400 мг -3 раза в день в течение 7 дней. При преэклампсии тяжелой степени - 1200 мг на 400 мл физиологического раствора (продолжительность зависит от эффективности проводимой терапии).

4. Использование энтеросорбции в комплексном лечении преэклампсии легкой и умеренной степени тяжести способствует нормализации состава кишечной микрофлоры, укрепляющей кишечный барьер, и восстановлению возможностей антиэндотоксинового иммунитета путем элиминации эндотоксина из системного кровотока.

5. Энтеросорбент «Полисорб» рекомендуется применять в комплексной соче-танной терапии преэклампсии различных форм тяжести в следующей дозировке: внутрь в виде водной суспензии в суточной дозе 150-200 мг/кг массы тела за 1 час до еды или приема других медикаментов в течение 10-14 дней. Препарат рекомендуется к применению на всех сроках гестации и в послеродовом периоде.

6. У родильниц с преэклампсией умеренной и тяжелой степеней, получающих комплексную инфузионную терапию, целесообразно включить методы определения про- (1Ь-1р, 1Ь-6) и противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов в динамике (до родоразрешения, в 1-е и 5-е сутки после родоразрешения), как показателей тяжести процесса и эффективности проводимой терапии.

7. Методики ИДИ (интегральной двухчастотной импедансометрии) и ИРГТ (интегральной реографии тела) рекомендованы для диагностики в периопе-рационном и послеродовом периоде при преэклампсии для контролирования объема, количества инфузионной терапии и оценки гемодинамики, как неин-вазивные и доступные для применения в акушерских стационарах.

8. Сбалансированный раствор ГЭК рекомендуется применять в комплексной инфузионной терапии преэклампсии в периоперационном периоде: при преэклампсии умеренной степени тяжести - 500-1000 мл в сутки; при преэклампсии тяжелой степени - 1000-1500 мл в сутки в виде раствора для внутривенного капельного введения. Препарат рекомендуется к применению для

восполнения ОЦК и устранения гиповолемии, системной воспалительной реакции в периоперационном и в послеродовом периодах. Отмечена высокая эффективность, переносимость и биодоступность препарата.

9. Пациенткам, перенесшим преэклампсию умеренной и тяжелой степени, необходима терапия, направленная на восстановление, поддержание функции печени и профилактику экстрагенитальной патологии.

10. При выявлении синдрома цитолиза необходимо проводить терапию с использованием гепатопротекторов (производные Б - адеметионина): при синдроме холестаза - препараты урсодезоксихолевой кислоты, улучшающие дезинтоксикационную функцию печени (производные Ь-орнитин-аспартата). При развитии жировогогепатоза показана диета, препараты, обладающие мембраностабилизирующим и антиоксидантым действием (растительные желчегонные и фосфолипиды). Контроль лечения проводить через 1 месяц после начала лечения, 3-6 месяцев с переходом на профилактический режим.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Торчинов A.M., Кахраманова В.А., Жигулина Т.А., Кузнецов В.П. Динамические изменения функции печени при физиологически протекающей беременности и гестозе // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии. - 2006. - Т.5 - №6. — С. 49-53.

2. Кахраманова В.А., Кузнецов В.П. Нарушения гепатобилиарной системы у женщин, перенесших гестоз // Вестник Российского государственного медицинского университета. - М., 2006. - №3. - С. 220-221.

3. Кахраманова В.А., Торчинов A.M., Кузнецов В.П. Морфофункциональное состояние печени при гестозе // Акушерство и гинекология. — 2007. - №1. — С. 3-5.

4. Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Королева O.A. Фетоплацен-тарный гомеостаз как основа перинатальной медицины // Проблемы репродукции. Специальный выпуск. III Международный конгресс по репродуктивной медицине (Материалы конгресса). - М., - 2009. - С. 123.

5. Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Сарахова С.Г., Джонбобоева Г.Н. Актуальные вопросы современного акушерства: гестоз беременных -проблема и решения // Лечащий врач. - 2010. - №11. - С.16-22.

6. Джонбобоева Г.Н., Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Пырегов

A.B., Салиева Н.В. Возможности неинвазивных биоэлектрических методов для оценки состояния тяжести гестоза и контроля за инфузионной терапией. // Проблемы репродукции. - 2011. -№2. - С. 42-47.

7. Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Салиева Н.В. Инфузионная терапия гестоза в периоперационном периоде // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Том 10. - № 2. - С. 57-61.

8. Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Джонбобоева Г.Н., Даниялова X., Кузнецов

B.П., Хасикова З.В. Генетические аспекты развития гестоза на современном этапе // Проблемы репродукции. - 2012. - №5. - С.98-101.

9. Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Джонбобоева Г.Н., Сарахова Д.Х., Балиос J1.B. Комплексная инфузионная терапия гестоза и пути ее коррекции // Проблемы репродукции. - М., 2012. - Том. 18. - №6. - С. 68-70. Ю.Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Остаева JI.H., Сарахова Д.Х., Засорина Е.А. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента // Мать и дитя: материалы VI регионального научного форума / КВЦ «ВертолЭкспо». - Ростов-на-Дону, 2012. - С. 50-51.

11.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Сарахова Д. X., Засорина Е.А. Метаболические нарушения печени у беременных с гестозом // Мать и дитя: материалы VI регионального научного форума / КВЦ «ВертолЭкспо».

- Ростов-на-Дону, 2012. - С. 51-53.

12.Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Остаева JI.H., Сарахова Д.Х. Патогенетическая терапия системной эндотоксинемии при гестозе // Проблемы репродукции. - М., 2012. - Том. 19. - №3. - С. 69-72.

13,Осадчева И.Б., Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Биохимические показатели у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 146-147.

14.Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Засорина Е.А. Влияние гепатопротекторов на перекисное окисление липидов у беременных с гестозом и хронической плацентарной недостаточностью // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 219220.

15.Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Диагностическое значение водного баланса при инфузионной терапии у родильниц // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя».

— М., 2013. - С. 101.

16.Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Кахраманова В.А., Кравцова М.Е. Изменения функции печени у женщин, перенесших гестоз различной

степени тяжести // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 213.

17.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Торчинов А.Р. Инфузионно-трансфузионный аспект в лечении массивных акушерских кровотечений // Проблемы репродукции. - М., 2013. - Том. 19. - №1.- С. 82-86.

18.0садчева И.Б., Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Комплексная терапия изменений плацентарного гомеоста-за у беременных с гестозом // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 145-146.

19.Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Кахраманова В.А., Кравцова М.Е. Нарушения ретикулоэндотелиальной системы печени у пациенток, перенесших гестоз // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 212-213.

20.Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Кравцова М.Е. Особенности метаболических нарушений печени и фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом // Материалы XI международного конгресса по Перинатальной Медицине. - М. - 2013. - С. 386.

21.Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Кахраманова В.А., Кравцова М.Е. Особенности нарушений в ретикулоэндотелиальной системе печени у женщин, перенесших гестоз // Материалы XI международного конгресса по Перинатальной Медицине. - М. - 2013. - С. 388.

22.Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Остаева JI.H., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Применение энтеросорбентов в комплексной терапии гестоза // Материалы XI международного конгресса по Перинатальной Медицине. - М. - 2013. -С. 390.

23.Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Кузнецов В.П., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Процессы перекисного окисления липидов у беременных с гестозом в сочетании с хронической плацентарной недостаточностью на фоне применения Адеметионина // Материалы XI международного конгресса по Перинатальной Медицине. - М. - 2013. - С. 387.

24.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Осадчева И.Б., Цахилова С.Г., Рогачевский О.В. Состояние системы гемостаза у беременных с гестозом // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 102.

25.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Осадчева И.Б., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Кравцова М.Е. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом // Доктор.Ру. - М. - 2013. - №7 (85). - С. 66-70.

26.Цахилова С.Г., Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Кахраманова В.А., Кравцова М.Е. Функции печени у женщин в послеродовом периоде, перенесших ге-стоз различной степени тяжести // Материалы XI международного конгресса по Перинатальной Медицине. - М. — 2013. - С. 389.

27.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Балиос JI.B. Функциональное состояние печени и фетоплацентарного комплекса у беременных с гестозом // Вестник новых медицинских технологий. - 2013. - №1. Электронный журнал. http://www.medtsu.tiila.ru/VNMT/Bulletin/E2013-1 /4479.pdf.

28.Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Энтеросорбенты в комплексной патогенетической терапии гестоза // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2013. - С. 100-101.

29.Торчинов A.M., Кузнецов В.П., Цахилова С.Г. Эффективность включения энтеросорбентов в терапию эндогенной интоксикации при гестозе // Врач. -2013. -№7.-С. 69-71.

30.Торчинов А.Р., Кузенцов В.П., Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Сарахова Д.Х., Зыкова A.C. Акушерские кровотечения на фоне гестоза: современная лечебная тактика (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. - 2014. - №1. Электронный журнал. http://medtsu.tula.n^VNMT/Bul1etin/E2014-1/4543.pdf.

31.Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Кузнецов В.П., Сарахова Д.Х., Кравцова М.Е. Влияние адеметионина на процессы перекисного окисления липидов у беременных с гестозом в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью //

Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. -М„ 2014. -С. 336-338.

32.Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Осадчева И.Б., Зыкова А.С. Комплексная ин-фузионная терапия преэклампсии и пути ее коррекции // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 132-134.

33.Кузнецов В.П., Торчинов A.M., Цахилова С.Г., Рогачевский О.В., Торчинов А.Р., Сарахова Д.Х. Комплексная терапия акушерских кровотечений у родильниц с гестозом // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 134-135.

34.Кузнецов В.П., Цахилова С.Г., Сарахова Д.Х., Зыкова А.С. Патогенетическая терапия системной эндотоксинемии при преэклампсии // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 128-130.

35.Кузнецов В.П., Цахилова C.B., Осадчева И.Б., Зыкова А.С. Энтеросорбенты в комплексной патогенетической терапии преэклампсии // Материалы VIII Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2014. - С. 130-132.

36Jonboboeva, G.N.,Torchinov, A. M., Tsakhilova, S.G., Pyregov, A.V., Kuznetsov, V.P. Body liquids sectors of puerperal women with preeclampsia and their diagnostic role // Moscov State Medico-Stomatological University, Russia - Pregnancy Hypertension - Volume 1 - Numbers 3-4 - July / October 2011 -P. 266.

37.Jonboboeva, G.N., Torchinov, A. M., Tsakhilova, S.G., Pyregov, A.V., Kuznetsov, V.P. The application of the electrolyte balanced hydroxyethylstarch solution - Tetraspan in complex infusion therapy of preeclampsia in perioperative care // Moscov State Medico-Stomatological University, Russia - Pregnancy Hypertension. An International of Women's Cardiovascular Health - Volume 1 -Numbers 3-4 - July / October 2011 -P. 295.

Подписано в печать: 20.06.2014

Отпечатано ООО «Либри Плюс» ИНН 7723853162 Тел. 8(925)316-316-3 Заказ №201 Тираж 100 экз.