Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Роль эфферентных методов в профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц с хроническим пиелонефритом после оперативных родов

На правах рукописи

АХМЕДЖАНОВА Зумрад Махмаджановна

РОЛЬ ЭФФЕРЕНТНЫХ МЕТОДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У РОДИЛЬНИЦ С ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНЫХ РОДОВ

14.01.01- акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 0НТ2ою

Санкт-Петербург 2010

004610434

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургска» медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Ветров Владимир Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Гайдуков Сергей Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

Новиков Евгений Иванович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 20 октября 2010 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.087.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, г. Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, 22)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО СПбГПМА Росздрава по адрессу: г. Санкт-Петербург, Кантемировская ул., дом 16.

Автореферат разослан 18 сентября 2010 г.

Учбный секретарь диссертационного совета

3. д. н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гнойно-септические осложнения (ГСО) в послеродовом перйоде встречаются в 25% случаях, а сепсис занимает одно из первых мест среди причин материнской заболеваемости и смертности (Серов В.Н., 2004; Радаинский В.Е. и др., 2008; Bouvier-Colle M.N., 2003; Kovacs L., 2003).

К факторам риска развития сепсиса у родильниц относятся воздействие агрессивных факторов в родах и в раннем послеродовом периоде (акушерские операции, кровопотеря и др.). При соматических заболеваниях (в т.ч. при хроническом пиелонефрите), при неблагоприятном социальном фоне у больных быстро формируется синдром системного воспалительного ответа (ССВО) организма, который в тяжелых случаях сопровождается полиорганными нарушениями с возможной гибелью женщин, так как существующие методы лечения нередко оказываются малоэффективными (Ветров ВВ. и Барышев Б.А., 2005; Романовская A.B. и Салов И.А., 2009; Barbut F. et al., 2004; Hager R.M. et al., 2004). Остаются неразработанными вопросы профилактики и лечения ГСО у женщин, страдающих храническим пиелонефритом и родоразрешенных абдоминальным путем.

С 90-х годов прошлого века в акушерско - гинекологической практике с лечебной целью применяются среднеобъемный плазмаферез (ПА) и фотомодификации крови (Постников A.A., 2008; Benchetrit S. et al., 2003). Есть сообщения о применении у родильниц для профилактики ГСО ультрафиолетового облучения крови (УФОК) изолированно и в сочетании с иммуномодуляторами (Соловьев Е.В. и др., 2005). Есть данные о том, что проведение беременным лечебного и аугодонорекого малообъемного ПА способствует предотвращению развития ГСО после родов (Цхомария М.Г., 2005; Фомин М.Д., 2006; Obeidat В. étal., 2002). Поэтому назначение родильницам с хроническим пиелонефритом методов эфферентной терапии (ЭТ) дня профилактики ГСО оправдано.

Цель исследования:

Оценить эффективность изолированного и сочетанного применения курса малообъемного ПА и УФОК у родильниц с хроническим пиелонефритом для профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения

Задачи исследования:

1. Изучить анамнез, течение беременности, и основные показатели гомеостаза у родильниц с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных путем кесарева сечения, с выявлением основных факторов риска для развития ГСО.

2. Изучить влияние изолированного и сочетанного применения ПА и УФОК на основные показатели гомеостаза, в том числе иммунного, у родильниц с хроническим пиелонефритом после оперативных родов.

3. Провести анализ клинических результатов различных вариантов применения малообъемного ПА и УФОК в комплексе мер профилактики ГСО после абдоминального родоразрешения у родильниц с хроническим пиелонефритом.

Научная новизна исследования. Показано, что у родильниц с хроническим пиелонефритом после абдоминального родоразрешения всегда имеют место эндотоксикоз и иммунодефицит, которые являются одними из основных факторов, способствующих развитию ССВО с реализацией в ГСО. Доказана безопасность и высокая клиническая эффективность включения, как изолированно, так и в сочетаниях, трех сеансов малообъемного ПА и УФОК в курс комплексной профилактики ГСО у родильниц группы высокого риска по развитию инфекции.

Теоретическая значимость исследования. Доказана прямая связь нарастающей эндогенной интоксикации с нарушениями клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета при развитии у родильниц клинических проявлений ССВО и ГСО. Установлены механизмы влияния изолированного и сочетанного использования малообъемного ПА и УФОК на эти показатели гомеостаза и разработан наиболее оптимальный вариант использования этих методик ( сочетанный) для профилактики ГСО у родильниц с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных с помощью операции кесарево сечение.

Практическая значимость исследования. Результаты исследования

позволили показать целесообразность применения безопасных методов малообъемного ПА и фотомодификации крови для профилактики ГСО у родильниц с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных путем КС. Внедрение доступных для любого акушерского стационара разработанных методик изолированного или сочетанного использования малообъемного ПА и УФОК, позволит снизить частоту развития ГСО.

Личный вклад автора в проведение исследования.

Автором самостоятельно проведен обзор отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме, разработан дизайн исследования, освоены лечебные методики. Также автором под контролем научного руководителя выполнена выкопировка данных г.из первичной медицинской документации, анализ отчетных данных и статистическая обработка результатов исследований.

Анализ, изложение полученных данных, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации -до 100%, в математическо-статистической обработке - более 80%, в обобщении и анализе материала - 95%.

Внедрение результатов исследования в практик)'. Основные результаты исследования используются в практической деятельности акушерских клиник (родильные дома №№ 10 и 15 г. Санкт-Петербурга), в учебном процессе кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию.

Положения, выносимые на защиту:

1. К факторам риска развития ГСО, у обследованных родильниц с хроническим пиелонефритом при абдоминальном родоразрешении относятся эндотоксикоз и иммунодефицит.

2. В изолированном и в сочетанием вариантах три процедуры малообъемного ПА и УФОК обладают детоксикационным и иммунокоррегирующим эффектами, способствуют профилактике ГСО у родильниц,

3. Наилучшие результаты достигаются при сочетанном применении малообъемного ПА н УФОК, когда лечебные эффекты наиболее выражены.

Апробация работы. По теме диссертации опубликованы 10 научных работ, в том числе одна - в рекомендуемом ВАК РФ.

Основные результаты и положения исследования доложены и обсуждены на II международной научно - практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Донецк, 2009); X юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); III региональном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); научно - практической конференции «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), IV региональном форуме «Мать и дитя» ( Екатеринбург, 2010).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 194 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического

списка из 344 работ цитируемых авторов (отечественных - 228, иностранных - 116 ). Диссертация содержит 40 таблиц и 3 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами исследования проведен анализ историй родов у 156 родильниц с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных с помощью операции КС и получавших традиционную профилактику инфекций в виде антибиотикотерапии.

Женщины были разделены на основную и контрольную группы. В основную группу включены 116 пациенток, получавших с 1 - 2 дня после родов через день дополнительно по 3 сеанса УФОК и малообъемного центрифужного ПА. В основной группе были выделены три подгруппы: в первую вошли 36 женщин, которые получали только сеансы УФОК, во-вторую - 38 женщин, где проводился только ПА и в третью -42 родильниц, которым проводилось УФОК в сочетании с ПА. В контрольную группу вошли 40 женщин, у которых эфферентные методы не использовались.

Критериями включения в исследование были:

- пиелонефрит в анамнезе;

- родоразрешение путем операции кесарево сечение.

Критерии исключения из исследования:

- наличие у больных ВИЧ/СПИД/ИППП;

- роды через естественные родовые пути.

Обследование родильниц было комплексным, проводилось в динамике наблюдения. Наряду с общеклиническими методами использовались дополнительные лабораторные исследования.

Для оценки уровня эндотоксикоза по клиническому анализу крови высчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации ( по A.A. Костюченко, А.Н. Соколову, 2001), а в плазме крови определяли молекулы средней массы (МСМ) на волнах спектрофотометра 254 нм и 280 нм (методика Н.И. Габриэлян и др., 1985).

В иммунологической лаборатории института гематологии (зав. - профессор JI.H. Бубнова) изучали ряд показателей иммунитета Всего было обследовано 58 родильниц с хроническим пиелонефритом и 16 здоровых небеременных женщин (контроль).

При згом определяли: Т - клетки (СД 3), Т - хелперы (СД 4), Т - супрессоры (СД 8, СД 16, индекс СД 4/СД 8), В клетки (СД 20) с использованием монокнональных антител, имеющих соответствующую специфичность и направленность; иммуноглобулины классов А, М, G в сыворотке крови с помощью стандартного

турбидиметрического метода с использованием автоматического биохимического анализатора «Микролаб 300»; уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) средней и низкой молекулярной массы путем их осаждения в 5% и 7% растворе полиэтиленгликоля 6000 соответственно (Hashkova V., 1978); спонтанный и индуцированный НСТ - тест с вычислением индекса стимуляции, по которому судили о величине фагоцитарной активности нейгрофилов ( Рахматуллина И.Р. и Валиева Н.Г., 2003).

У всех женщин проводили бактериологические исследования мочи и лохий, морфометрическое и морфологическое изучение последа.

Ультразвуковое исследование почек и органов малого таза у родильниц проводили с помощью ультразвукового аппарата <(HDI-1500» (США) трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5 МГц.

Методы ПА и У ФОК проводили в кабинете эфферентной терапии ГУЗ родильный дом № 10 г. Санкт-Петербурга с применением аппаратуры отечественного производства. Всего было выполнено 234 процедуры УФОК (отдельно, s 1-й подгруппе - 108, в сочетании с ПА в 3-й подгруппе - 126) и 240 процедур малообъемного центрифужного ПА ( отдельно во 2-й подгруппе - 114, в сочетании с УФОК в 3-й подгруппе - 126). Осложнений при проведении УФОК и ПА не было.

Количественные данные, полученные в ходе работы, статистически обрабатывали с помощью определения средних величин (М) и стандартных ошибок средних величин (m). Для выявления достоверности различий между средними значениями показателей в сравниваемых группах использовали t-криггерий Стьюдента. Различия оценивались как достоверные при вероятности 95% (р<0,05) и выше. Обработку данных проводили с использованием программы Microsoft Excel; графический и текстовый материалы составлены с использованием программ Microsoft Power Point, Microsoft Excel и Microsoft Word пакета Microsoft Office'2003 на персональных компьютерах класса IBM PC Pentium-IV.

Результаты исследование и их обсуждение. Данные клиники в основной группе (ив подгруппах) женщин практически не отличались от данных в контрольной группе. Средний возраст женщин в основной группе был 26,9±0,4 лет, в контрольной группе - 27,2±0,5 лет (р > 0,05), преобладали повторнородящие пациентки -соответственно в 54,3±4,1% и 57,5±6,8% случаях.

Кроме пиелонефрита, в целом у 141 из 156 (90,4%) обследованных пациенток в анамнезе была соматическая патология, у 44,9% - гинекологические заболевания, у 31,4% - хроническая никотиновая интоксикация, у 15,4% - аллергическая болезнь. Воспалительные осложненения после родов и абортов в анамнезе были у 38,9% повторнобеременных женщин.

У 64 (41%) пациенток диагноз пиелонефрита был установлен в детстве (все эти женщины состояли на диспансерном учете), или во взрослом состоянии (92 женщины), в том числе при предыдущих беременностях (68 из 156 человек, 43,6%). В последних случаях женщины на диспансерном учете чаще не состояли, лечились и обследовались у специалистов лишь при обострениях воспалительного процесса в почках.

Наиболее постоянными и частыми признаками хронического пиелонефрита у беременных были никтурия (88,5%), снижение концентрационной способности почек (69,2%). Изменения в почках, чаще справа, при УЗИ были выявлены у 81 ( 54,0%) женщин.

При беременности обострение пиелонефрита било отмечено в 30,8% случаев, также диагностировали анемию (30,1%), вульвовагенит (28,9%), плацентарную .недостаточность (25,0%), ОРВИ (19,9%), гестоз (16,7%), маловодие и многоводие (14,1 %), ЗВУР плода (10,3%).

У 146 (93,6%) беременных с пиелонефритом хотя бы однажды показатель ЛИИ был выше показателя у здоровых беременных (1,7±0,1 усл.ед.), достигая в отдельных случаях, даже при отсутствии явной клиники обострения пиелонефрита, 710 усл.ед. Другие показатели, характеризующие эндотоксикоз у беременных, сравнительно редко были ниже (уровни гемоглобина и общего белка крови), или выше (СОЭ, аминотрансферазы) «нормы беременных».

В плановом порядке кесарево сечением по относительно-сочетанным показаниям (рубец на матке, бесплодие и др.) были родоразрешены 23 ( 19,8±3,7%) беременных в основной группе и 7 (17,5±6,0%; р > 0,05) в контроле. В большинстве случаев абдоминальное родоразрешение осуществляли в экстренном порядке. Абдоминальное родоразрешение производили по единому стандарту под интубационным наркозом, в нижнем сегменте матки, с использованием синтетического рассасывающего материала. Осложнений во время операции не было. Кровопотеря в пределах 700-1000. мл в основной группе была в 9,7±3,1% случаях, в контроле - в 12,1 ±5,6% случаях (р > 0,05), при гестозе и при проведении миомэктомии.

У большинства пациенток роды были срочными: в основной группе у 102 ( 87,9±3,1%) женщин, в контрольной группе - у 36 (90±4,7%; р > 0,05). В остальных случаях роды были преждевременными, или запоздалыми. Досрочно родоразрешены были по поводу гесгоза 4 беременных из основной группы и 2 - из группы контроля.

Несмотря на профилактическую антибиотикотерапию, у всех женщин в послеоперационном периоде отмечали проявления воспалительной реакции, чаще умеренно выраженные. У 42 (Зб,2±4,4%) женщин из основной и у 15 (37,5± 7,6%; р > 0,05) из контрольной групп на 1-2 сутки после операции отмечались признаки воспаления в виде 2-4 симптомов синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) организма по классификации R.C. Bone et al. (1992).

При этом, лишь у 13 из этих 57 женщин проявления ССВО можно было связать с хорионамнионитом в родах, а в остальных 44 случаях - с обострением хронической инфекции в почках. Клинически тяжелое обострение хронического пиелонефрита (боли в пояснице, ознобы, дизурии и пр.) было лишь у 4 (3,5±1,7%) женщин основной группы и у 5 (12,5*5,5%; р < 0,05) в контрольной группе. То есть, эта патология в контроле была в 3,6 раза чаще, чем у пациенток из основной группы, которым рано использовали эфферентные методы. Следовательно, можно полагать, что раннее назначение У ФОК и ПА способствует профилактике тяжелых обострений пиелонефрита в послеродовом периоде.

Оказалось, что реализация ГСО была именно у части тех женщин с хроническим пиелонефритом, у которых в первые дни после родов были признаки ССВО. Для уточнения роли различных факторов риска для развития ССВО (значит, и ГСО) был проведен анализ данных анамнеза, течения беременности, родов, лабораторных данных у женщин с признаками ССВО после родов и без таковых.

Ретроспективный анализ показал, что возраст, наличие у женщин первых или повторных родов влияния на развитие ССВО (значит, и ГСО) не оказывало, а такие факторы из анамнеза, как аборты, осложненные, оперативные роды, соматические, гинекологические заболевания, аллергическая болезнь и табакокурение в основной и в контрольной группах у женщин с проявлениями ССВО встречались достоверно выше, чем у пациенток без проявлений ССВО (р < 0,05).

Болезни у беременных с поражением систем естественной детоксихации (обострение пиелонефрита, анемия, гестоз, холестатический гепатоз) встречались у родильниц с проявлениями ССВО и как в основной, и так в контрольной группах

достоверно чаще ( р < 0,05), чем у остальных женщин из этих групп. Прочие болезни и осложнения, бывшие при беременности (вульвовагинит, ОРВИ, плацентарная недостаточность, много-, маловодие, ЗВУР плода), встречались у этих женщин с одинаковой частотой ( р > 0,05) и, по-видимому, существенной роли в развитии ССВО (значит, и в развитии ГСО) не играли.

Другие факторы риска в основной и в контрольной группах ( экстренность КС, длительный безводный промежуток, хорионамнионит в родах, патологическая кровопотеря, ВУИ плода, воспалительная патология последа, в т.ч. во всех случаях - и гнойная), были достоверно чаще ( р < 0,05), у родильниц с проявлениями ССВО, чем без таковых.

Особое значение в развитии воспалительного ответа у родильниц играет потология почек. При беременности в целом у обследованных женщин выявляли гипостенурию (69,2±3,6%), лейкоцитурию (61,5±3,9% ), протеинурию (20,0±3,2% ) и бактериурию (17,3±3,0% ) . На 2 сутки послеоперационного периода частота этих показателей заметно возрастала и в целом встречалась соответственно у 80Д±3,2% (р<0,01), 75,7±3,3% (р<0,01), 39,7±3,9% (р<0,001) и 27,6±3,5% (р<0,05) родильниц.

Таким образом, оперативное родоразрешение, несмотря на антибиотикопрофилактику, способствуют обострению хронической инфекции в почках. Частота патологических находок в моче была практически одинаковой в основной (ив подгруппах) и в контрольной группах ( р > 0,05), но при проявлениях ССВО эти изменения встречались достоверно чаще (р < 0,05), чем у прочих пациенток.

По данным пробы Реберга в обеих группах у родильниц без проявлений ССВО показатели концентрационного индекса креатинина (КИК), клубочковой фильтрации (КФ) и минутного диуреза приближались к норме у небеременных, что указывало на сохранность основных функций почек у этих женщин. При наличии проявлений ССВО в основной и в контрольной группах эти показатели были значительно хуже ( р < 0,05) и сопровождались накоплением эндотоксинов в организме.

У здоровых женщин перед родами показатель ЛИИ в среднем составил 1,7±0,1 усл.ед. и был существенно лучше ( р < 0,05), чем у беременных с пиелонефритом: у женщин, у которых после родов развились проявления ССВО. средний показатель ЛИИ перед родами в основной и в контрольной 1руппах составил соответственно 3,2±0,2 усл. ед. и 3,4±0,2 усл.ед. ( р > 0,05), а без проявлений ССВО - соответственно

2,0±0,1 усл. ед. и2,1±0,1 усл. сд. (р>0,05). На2 сутки после родов средний показатель ЛИИ у больных обеих групп, особенно при проявлениях ССВО, возрастал еще в большей степени и был существенно выше, чем у здоровых родильниц (р < 0,05).

Исследование уровней МСМ (254 нм и 280 нм) в плазме крови у родильниц обеих групп показало ту же закономерность: при проявлениях ССВО эти показатели были достоверно хуже, чем у женщин без проявлений ССВО (р <0,001). Одновременно средние показатели, характеризующие функцию печени и почек ( АЛТ, креатинин и пр.), у женщин с проявлениями ССВО и без таковых не превышали общепринятую норму, свидетельствуя об их недостаточной информативности для диагностики эндотоксикоза.

На 2 сутки после родов средние показатели клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета у родильниц обеих групп практически не отличались между собой, были значительно хуже, чем у здоровых небеременных женщин. В большей степени иммунодефицит был выражен у женщин с проявлениями ССВО по сравнению с родильницами без проявлений ССВО. Была отмечена еще одна закономерность: тяжесть нарушений иммунного статуса напрямую коррелировала с тяжестью эндотоксикоза.

Таким образом, было установлено, что у родильниц с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных путем КС, всегда существуют факторы высокого риска развития послеродовых ССВО н ГСО. К ним относятся неблагоприятный соматически- акушерско-гинекологический анамнез, фоновая патология (а наших случаях - пиелонефрит), патология возникающая во время беременности с поражением систем естественной детоксикации ( гестоз, анемия, холестатический гепатоз), осложненные ( длительный безводный промежуток, хорионамнионит), экстренные оперативные роды, пораженный инфекцией фето-плацентарный комплекс. При этом к родильниц имеют место прогрессирующий эндотоксикоз и иммунодефицит во всех звеньях иммунитета, которые я определяют потребность проведения больным с хроническим пиелонефритом методов детоксикации после оперативных родов.

При равных исходных условиях клинические результаты в обследуемых группах были различными.

При изучении показателей клинических анализов крови на 6 сутки после родов по сравнению с исходными данными (на 2 сутки) были получены следующие данные :

- Во - первых, у женщин, получавших ЭТ, во всех подгруппах (особенно в 1-й и 3-й подгруппах, где женщины получали УФОК) было более выраженное, по сравнению с

контролем (р < 0,05), увеличение показателей гематокрита, гемоглобина, эритроцитов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов. Данное явление можно связать со стимуляцией костного мозга в результате повторных терапевтических гемэксфузий и воздействия

- Во - вторых, у женщин, получавших ЭТ. во всех подгруппах ( особенно во 2-й и в 3-й подгруппах, при проведении ПА) отмечалось более выраженное, чем в контрольной группе (р < 0,05)л снижение показателей СОЭ, процента сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, Этот эффект обусловлен детоксикацией, который более выражен при ПА, так как плазмоэксфузии способствуют удалению из кровотока токсинов, факторов воспаления и «отработавших» белых клеток крови.

На 2 сутки послеоперационного периода частота патологических изменений в анализах мочи в основной и в контрольной группах не отличалась (р > 0,05), а к 6 суткам после отмечалась положительная динамика, которая после была более выражена в основной группе по сравнению с контролем (р < 0,05).

Исходные показатели эндотоксикоза в основной и в контрольной группах были практически одинаковы (р > 0,05). В контрольной группе после лечения положительная динамика показателей ЛИИ и МСМ была не достоверной (р > 0,05; рис. 1 ).

УФОК.

% к исходному

-40

-60

-30

-20

-10

-50

0

-65*;-22*;-29;

В ЛИИ, усл.ед. ■ МСМ,254 ям В МСМ,280 нм

Контроль

1

2

подгруппы

3

Рис.1. Показатели ЛИИ и МСМ в плазме крови на 6 сутки в процентном соотношении к данным на 2 сутки после родов. Примечание: * - различия носят достоверный характер (р < 0,05).

В тоже время в основной группе было выявлено выраженное снижение уровней ЛИИ и МСМ по сравнению с исходными данными (р < 0,05 ), что свидетельствовало о мощном дегоксикационном эффекте эфферентных методов терапии. Наилучшие результаты были в 3-й подгруппе родильниц.

В динамике лечения средние показатели, характеризующие дегоксикационную функцию печени и почек (общий белок, билирубин, мочевина, показатели пробы Реберга и др.), в котрольной группе практически не менялись (р > 0.05). Однако, снижалось число тромбоцитов, а показатели фибриногена и протромбинового индекса несколько возрастали (р < 0.05), что в условиях сохраняющегося эндотоксикоза свидетельствовало о склонности к гиперкоагуляции (Макацария А.Д. и др., 2002). У родильниц в основной группе по всем показателям было отмечено улучшение детоксикационной функции печени и почек при нормализация данных сосудисто-тромбоцигарного звена лемостаз ( р < 0,05 ). При этом наилучшие результаты были получены в 3-й подгруппе основной группы.

Исходные, на 2 сутки после родов, данные клеточного иммунитета в основной и в контрольной группах практически не отличались между собой. В сравнении

% к исходному

4;23*;-12*; 1;16*;-12*; 4;19*;-14*;

40*:-7*:13* 31*;-9;-10* 31*;-9*;-18*

2;6;9; -6;-1:-4

J

Г

Контроль 12 3

подгруппы

■ Т-лимфоциты,СПЗ

■ Т-хелперы CD4

О Т-супрессоры CD8 В Индекс СД4/СД8 S Лимфоциты CD 16

■ В-клетки CD20

Рис.2. Показатели клеточного иммунитета у родильниц контрольной и основной групп на 6 сутки в процентном соотношении к данным на 2 сутки после родов. Примечание: * - различия носят достоверный характер (р < 0,05).

со здоровыми женщинами с разной степенью достоверности было отмечено снижение общего количества Т -клеток (СОЗ), Т-хелперов (С04), увеличение Т-супрессоров (С08), снижение индекса СЭ4/С08 , учеличение процента клеток-эффекторов (СО 16) и В-клеток (СБ 20).

В динамике лечения показатели клеточного иммунитета в контрольной групппе практически не менялись (рис.2). В основной группе изучаемые показатели к 6 суткам после родов претерпевали улучшение и приближались к данным у здоровых женщин. При этом значительно возрос индекс С04/С08), снизились показатели СО/16 и В-лимфоцитов (СО 20), что свидетельствовало о снижении проявлений воспалительного процесса в организме (Рахматуллина И.Р. и Валиева Н.Г., 2003).

Исходно, на 2 сутки после родов, в обеих группах женщин показатели 1$ А и М были несколько выше, чем у здоровых женщин, а показатели ^ О - были несколько снижены. Последнее (пониженный уровень Б) связывают с наличием эндотоксикоза (Гирш А О и др2005), а повышение иммуноглобулина М отражает усиление воспалительного ответа организма ( Авдеева В.Б., 2009).

% к исходному

Рис.3. Показатели иммуноглобулинов крови у родильниц контрольной и в основной группы на б сутки после родов в процентном соотношении к исходным данным ( на 2 сутки после родов). Примечание: * - различия носят достоверный характер (р < 0,05).

На 6 сутки после родов у родильниц контрольной группы уровень ^ М увеличился, а показатели А и ^ в практически не изменились (р > 0,05). В основной группе отмечена иная картина - показатели 1% А и ^ М уменьшились, а показатель в увеличился (р < 0,05) и средние значения всех иммуноглобулинов приблизились к уровням у здоровых женщин ( рис.3).

На 2 сутки после родоразрешения, по сравнению с данными у здоровых женщин, в основной группе и в контрольной группах было увеличено количество ЦИК в крови: низкомолекулярных (ЦИКнмк) - статестически недостоверно (р > 0,05), а среднемолекулярных (ЦИКсмк) - статестически значимо (р < 0,05). Уровни этих показателей в динамике зависели сгг проводимого лечения - в основной группе на 6 сутки после родов количество ЦИКнмк и ЦИКсмк достоверно уменьшались (кроме ЦИКнмк в 1-й подгруппе), достигая уровней у здоровых небеременных женщин (рис.4).

% к

исходному

400 350 300 250 200 150 100 50 0 -50

17*; 363*

Контроль

1 2 3

подгруппы

О ЦИК нкм ■ ЦИКсмк

Рис.4. Показатели ЦИК крови у родильниц контрольной и в основной группы на 6 сутки в процентном соотношении к данным на 2 сутки после родов.

Примечание: * - различия носят достоверный характер (р < 0,05). В контрольной группе эти показатели в сравнении с исходными уровнями, наоборот, возрастали соответственно в 1,2 и в 3,6 раза (р < 0,05).

Таким образом, у родильниц с пиелонефритом после абдоминального родоразрешения в связи с усилением эндотоксикоза и воспалительной реакции увеличивается потребность в увеличении синтеза антител, блокирующих множество появившихся антигенов с образованием ЦИКнмк и ЦИКсмк., судьба которых зависит от проводимой терапии. Так, при активной детоксикации они элиминируются, более успешно при применении ПА, в то же время при традиционном лечении - продолжают накапливаться в организме, способствуя прогрессированию воспалительной реакции и ее осложнений. Причем, активнее накопливаются наиболее агрессивные ЦИКсмк.

у родильниц контрольной и в основной групп на 6 сутки в процентном соотношении к исходным данным на 2 сутки после родов. Примечание: *- различия носят достоверный характер (р <0,05). Исходно, на 2 сутки после родов, в основной и в контрольной группах родильниц, по сравнению со здоровыми небеременными женщинами, были повышены спонтанный и индуцированный НСТ-тесты, а индексы стимуляции были ниже ( у здоровых женщин -

1,7*0,07 усл. ед., в основной и в контрольной группах был одинаков и составил 1,27±0,03 усл. ед.

Это свидетельствовало о том, что, в условиях воспалительной реакции и эндотоксикоза, количество нейтрофилов, способных к перевариванию патогенов, у больных женщин, по сравнению со здоровыми, увеличивается ( возрастание спонтанного и индуцированного НСТ-теста), но функциональный резерв этих клеток крови (индекс стимуляции) значительно снижен, что соответствует данным литературы (Кишкун A.A., 2007). В контрольной группе женщин картина в данных показателях неспецифического иммунитета к 6 суткам после родов практически не менялась, а в основной группе средние исследуемые показатели приблизились к таковым у здоровых женщин (рис.5). В подгруппах наилучшие показатели отмечены у женщин получавших У ФОК (в 1-й и в 3-й), что, по-видимому, связано со стимулирующим влиянием фотогемотерапии на фагоцитирующие клетки крови.

Таким образом установлено, что при традиционной профилактике ГСО детоксикационный и иммунокоррегирующий эффекты у родильниц с хроническим пиелонефритом выражены мало ( имеет место даже значительное накопление ЦИК смк в крови). Наоборот, все три метода ЭТ способствуют и детоксикации, и иммунокоррекции ( лучшие результаты - при сочетании ПА и УФОК), что отражается на клинических результатах.

Частота послеродовых ГСО в основной группе составила 7,8±2,5%, в контроле -27,5±7,0%(р < 0,05), то есть, была в 3,5 раза чаще.

Из рис. 6 видно, что во всех подгруппах у пациенток основной группы была меньшей длительность курса антибиотикотерапии. В среднем этот показатель в основной группе составил 3,4±0,2 дней, против 4,9±0,3 дней, в контроле (р < 0,001). При этом, в отличие от контроля, ни разу не требовалась замена антибиотиков на более мощные препараты. Длительность пребывания женщин в стационаре после родов во всех подгруппах основной группы был также ниже, чем в контроле (рис. б). В среднем этот показатель в основной группе составил 6,9±0,3 дней против 8,2±0,4 дней (р < 0,01) у женщий из группы контроля.

В Контроль ■ 1 подгруппа Ш2 подгруппа 13 3 подгруппа

Длительность лечения после КС

Длительность Антибиотикотерапии

Рис. 6. Средняя длительность антибиотикотерапии (дней) и продолжительность лечения после родов у обследованных родильниц.

ВЫВОДЫ

1. В целом для обследованных женщин с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных операцией кесарево сечения, характерен высокий уровень соматических, гинекологических заболеваний, никотинозависимости, аллергизации, выявленных соответственно в 90,4%, в 44,9%, в 31,4% и в 15,4% случаях. Особенностями течения настоящей беременности являются: клиническое обострение пиелонефрита в 30,8% случаев, анемия (30,1%), вульвовагинит (28,9%), ОРВИ (19,9%). Среди акушерских осложнений наиболее часто встречались плацентарная недостаточность (24,1%), гестоз (16,4%), угрожающий выкидыш (14,7%), задержка развития плода (9,5%), гепатоз (7,8%).

2. Помимо пиелонефрита и оперативного родоразрешения, факторами риска развития ССВО (и ГСО) в послеродовом периоде являются неблагоприятный соматически - акушерско-гинекологический анамнез, осложнения беременности с поражением систем естественной детокенкации ( гестоз, анемия, холестатический гепатоз), осложненные роды ( длительный безводный промежуток, хорионамнионит, патологическая кровопотеря), экстренность операции, пораженный инфекцией фето-плаценгарный комплекс.

3. Установлено, что дополнительным фактором риска развития ССВО ( и ГСО) у обследованных родильниц является латентный эндотоксикоз (выявлен у 93,6% беременных по показателю ЛИИ), проявления которого в первые дни послеоперационного (послеродового) периода увеличивались во всех случаях и сопровождались развитием иммуносупрессии по показателям клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета. Воспалительная реакция протекавшая по типу ССВО с одновременным нарушением почек, наиболее выраженным эндотоксикозом и нарушениями иммунного статуса имела место в основной группе у 42 (36,2%) женщин и в контрольной группе у 15 (37,5%) пациенток.

4. При равных исходных условиях ( данные анамнеза, клиники и пр.) нормоволемический ( увеличение гематокрита), противоанемический ( увеличение гемоглобина и числа эритроцитов), иммунокоррегирующий ( увеличение процента лимфоцитов в клиническом анализе крови, улучшение показателей клеточного, гуморального и неспецифического иммунитета), противовоспалительный (данные клиники, снижение СОЭ и процента палочкоядерных лейкоцитов), детоксикационный ( снижение показателей ЛИИ, МСМ в крови) эффекты, улучшение инволюции матки и функций органов естественной детоксикации ( печень, почки, система крови) имеют место у родильниц при всех вариантах применения ЭТ, особенно, при сочетании ПА и УФОК и более выражены, чем при традиционном ведении женщин.

5. Выявленные лечебные эффекты ПА и УФОК способствовали тому, что в целом послеродовые ГСО в основной группе были реже, чем в контрольной группе в 3,5 раза (р <0,01) - отмечены соответственно в 7,8±2,5% и 27,5*7,0% случаях (р < 0,05). Средний койко-день в основной группе составил 6,9±0,3, против 8,2±0,4 в контроле (р < 0,001). , —

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с хроническим пиелонефритом при абдоминальном родоразрешении следует относить в группу высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде; им показано комплексное применение методов эфферентной терапии - малообъемного ПА в сочетании с УФОК.

2. Процедуры ПА и УФОК следует проводить через день, начиная с 1-2 суток послеоперационного периода в количестве не менее трех раз. При этом объем удаляемой плазмы соответствует 300-350 мл., доза облучения крови УФ-лучами на аппарате «Изольда» - 2 мл/кг массы тела пациентки.

3. При наличии у больной проявлений ССВО в целях избежания «рикошетной реакции» в виде озноба перед процедурой ЭТ обязательно проведение премедикации с назначением внутривенно 2 мл - 1 % раствора димедрола, 2 мл седуксена и преднизолоиа 30 - 60 мг.

4. Наряду с внутривенным введением изотонического раствора натрия хлорида (300 - 400мл) следует проводить инфузионную поддержку препаратами, позволяющими дополнительно дренировать от токсинов ингерстициальное пространство (200 мл 10% раствора глюкозы или 200 мл 6% раствора ГЭК - вводятся в момент центрифугирования крови).

5. В качестве тестов контроля эффективности проводимого лечения наряду с общеклиническими методами необходимо оценивать показатели ЛИИ, уровни МСМ в плазме крови и данные УЗИ почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ветров В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений у родильниц с гестационным пиелонефритом после кесарева сечения I ВГВ7" Ветров, З.М. Ахмеджанова // Мат. X юбилейного Всерос. науч. форума « Мать и дитя». -М., 2009-С. 36-37.

2. Ветров В.В. Профилактика гнойно-септических осложнений у родильниц с гестационным пиелонефритом после кесарева сечения / В.В. Ветров, З.М. Ахмеджанова //Медико-социальные проблемы семьи. Спецвыпуск Н-й международной научно-практической конференции «Экстракорпоральные методы гемокоррекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии»,- 2009.-Т.14.-№2.-Ч.1. -С. 25-29.

3. Ветров В.В. Эфферентная терапия у беременных и родильниц с гестозом./ В.В. Ветров, Татарова, З.М. Ахмеджанова и др. II Мат. III регионального форума « Мать и дитя». -М., 2009.-С.51.

4. Ветров В.В. Малообъемный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови в профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц с пиелонефритом после кесарева сечения./ В.В. Ветров В.В, З.М. Ахмеджанова // Мат. науч. практ. конф. «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа».-М., 2009.-С.14.

5.Ветров В.В . Модели проведения эфферентной терапии неотложным больным акушерского профиля и материнская смертноег./ В.В. Ветров, А.В. Худяков А, З.М. Ахмеджанова // Мат.науч.практ.конф. «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа». -М„ 2009.-С.15.

6.Ветров B.B. Предродовое аутогемодонорство при предлежании плаценты./ В.В. Ветров, A.B. Худяков, ТА. Дудниченко, А.Г. Ходарева, З.М. Ахмеджанова// Уральский медлсурнал «Перинатология». -2009.-JVs10.-C.26-29.

7. Ветров В.В. Прнминенил методов экстракорпоральной гемокоррекции в акушерском стационаре : Учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК./ В.В. Ветров, H.A. Татарова, З.М. Ахмеджанова, Т.А. // -СПб., 2009.-С. 20.

8. Ветров В.В. Экстракорпоральная гемокоррекция в акушерском стационаре : Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов./ В.В.Ветров, З.М. Ахмеджанова, Т.А. Дудниченко // -СПб., 2009.-С. 20.

9. Ветров В.В. Методика малообъемного аутодонорского плазмаферреза в акушерско-гинекологической практике: Учебно-методическое пособие для интернов, клинических ординаторов и слушателей ФПК7 В.В.Ветров, З.М. Ахмеджанова, Т.А. Дудниченко // -СПб., 2009. -СЖ^

10. Ветров В.В. Аугодонорство в акушерстве и гинекологии: Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов/ В.В. Ветров, Т.А. Дудниченко, З.М. Ахмеджанова// -СПб., 2009.-С.16 .

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

гсо -гнойно-септические осложнения

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

КС - кесарево сечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

мсм - молекулы средней массы

ПА - плазмаферез

ссво - синдром системного воспалительного ответа

УФОК - ультрафиолетовое облучение урови

эт - эфферентная терапия

АХМЕДЖАНОВА Зумрад Махмаджановна. Роль эфферентных методов в профилактике гнойно-септических осложнений у родильниц с хроническим пиелонефритом после оперативных родов //Автореф. дисс.... канд. мед.наук: 14.01.01 - акушерство и гинекология. - Санкт-Петербург, 2010,-22 с.

Подписано в печать 15.09.10 Объем 1,0 п. л.

Тираж 100 экз._

Формат 60x84/16 Заказ № 1165

Отпечатано

у Финляндского вокзала

Санкт-Петербург, ул. Комсомола, 41 ст.м. "ПлЛенина" тел. 8-{812)-329-98-98 С 9-00 до 21-00

www.svcentr.ru вУсеп&^гатЫег.ги