Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных после кесарева сечения

На правах рукописи

□031Т1470

ПОЛЕНОВ Николай Игоревич

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ НИЖНЕГО СЕГМЕНТА МАТКИ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14 00 01- Акушерство и гинекология 14 00 16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 5 И юн 2008

Санкт-Петербург- 2008

003171470

Работа выполнена в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. ДО Orra Российской академии медицинских наук

Научные руководители

академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Айламазян Эдуард Карпович

доктор медицинских наук, профессор Павлова Наталия Григорьевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Беженарь Виталий Фёдорович

доктор медицинских наук, профессор Петрищев Николай Николаевич

Ведущая организация: Военно-медицинская академия имени С M Кирова

у /-7 1/J.1

у/1 // у^/у О У )

Защита состоится « ' » " х ■ 2008 г. в ' часов на

заседании Диссертационного совета Д 001 021.01 при ГУ Научно-

исследовательском институте акушерства и гинекологии им Д О. Orra РАМН

(199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ акушерства и

гинекологии им ДО ОтгаРАМН

О

Автореферат разослан » 2008 г

ИО Учёного секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Константинова Наталья Николаевпа

Актуальность проблемы. Отличительной чертой современного акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения Так, в России за последние 10 лет частота кесарева сечения выросла почти в 2 раза (с 10,1% в 1995 году до 18,4% в 2006 году) (данные МЗСР России) Это объясняется увеличением количества первородящих старшего возраста, возрастанием у беременных частоты и тяжести сопутствующих соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, а также влиянием социально-экономических факторов Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к появлению новой острой проблемы современного акушерства - ведения беременности и родов у женщин с рубцом на магке Течение беременности и тактика родоразрешения у таких женщин зависят, прежде всего, от качества заживления операционной раны и формирования полноценного рубца

Для оценки состоятельности рубца на матке у женщин во время беременности широко используется анализ клинико-анамнестических данных, многие из которых, в силу неинформированности пациенток, остаются для акушера неизвестными К сожалению, рентгенологические и эндоскопические исследования матки могут быть использованы только вне беременности и они позволяют, прежде всего, оценивать грубые анатомические дефекты стенок матки В силу данных обстоятельств при беременности ультразвуковое исследование является в настоящее время основной методикой, позволяющей осуществлять оценку состояния нижнего сегмента матки (НСМ) Однако результаты традиционных подходов к ультразвуковой оценке НСМ, его преобразованию в конце физиологической беременности противоречивы (А Н Стрижаков, ТЕ Кузьмина, 2002, В И Краснопольский и соавт, 2003, JIС Логутова, 2003, W Н Michaelis et al, 1988, Р Rozenberg и соавт, 1996) Это затрудняет диагностику состоятельности миометрия у пациенток с оперированной маткой Кроме этого, известно, что функциональная состоятельность миометрия в области оперативного вмешательства определяется течением в этой зоне репаративных процессов, которые, во

многом, зависят от характера ангиогенеза Однако исследований, посвященных оценке кровотока в артериях миометрия НСМ, в том числе оперированной, в конце беременности не проводилось

Таким образом, разработка способов функциональной оценки состояния миометрия НСМ у женщин, перенесших кесарево сечение, представляет собой актуальную фундаментально-прикладную проблему современного акушерства и гинекологии

Цель настоящего исследования - определить критерии, характеризующие функциональное состояние нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности, и оценить их роль для прогноза течения родов у пациенток, имеющих рубец на матке после кесарева сечения Задачи:

1. Изучить и сопоставить толщину миометрия нижнего сегмента матки у женщин в третьем триместре физиологической беременности и у беременных с рубцом на матке

2. Изучить и сопоставить допплерометрические параметры, характеризующие сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у женщин в третьем триместре физиологической беременности и у беременных с рубцом на матке

3. Вьмвить особенности акушерского и соматического анамнеза, клинического течения настоящей беременности, показаний к проведению повторной операции кесарева сечения у беременных с рубцом на матке

4. Выявить в конце беременности особенности репаративных процессов, протекающих в миометрии нижнего сегмента матки у женщин, перенесших в анамнезе кесарево сечение

5. Сопоставить полученные в третьем триместре беременности функциональные показатели состояния миометрия нижнего сегмента матки с морфологическими особенностями его тканей у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения

Научная новизна работы

На основании комплексного клинико-морфо-функционального исследования НСМ у женщин, имеющих рубец на матке после кесарева

сечсния, разработаны показатели, характеризующие функциональное состояние миометрия НСМ, значимые для выбора у них способа родоразрешения. Ими являлись толщина миометрия в средней трети НСМ и качественные допплерометрические характеристики кровотока в его радиальных артериях

Объективно доказано, что в третьем триместре физиологической беременности НСМ разворачивается по направлению от внутреннего зева к дну, что подтверждается уменьшением с увеличением срока беременности толщины НСМ, максимально выраженным в среднем и проксимальном отделе При этом показано, что толщина миометрия проксимальной части нижнего сегмента остается преобладающей Выявлено, что в течение третьего триместра физиологической беременности сопряженно с биометрическими, наблюдаются изменения кровоснабжения НСМ Доказано, что с увеличением срока беременности снижается сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ, что объективно свидетельствует об улучшении его кровоснабжения

Выявлено, что у беременных, имеющих рубец на мапсе, по сравнению с неоперированной маткой, истончен только миометрий в средней части нижнего сегмента, соответствующей зоне оперативного вмешательства При этом кровообращение нарушено на всем его протяжении Выявлено, что функциональное состояние НСМ у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза а, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани Обнаружено, что при преобладании в зоне рубца коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определенным в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов) Практическое значение результатов работы

Определены основные показания, послужившие основанием к выполнению повторной плановой, экстренной и запланированной операции кесарева сечения у беременных, имеющих рубец на матке после аналогичной

операции Выявлено, что отсутствие готовности мягких родовых путей к родам является ведущим показанием для повторной экстренной и запланированной операции кесарева сечения, а разработка эффективных способов формирования такой готовности может служить резервом снижения ее частоты На основании измерения толщины НСМ и параметров сосудистого сопротивления в его проксимальной, средней и дистальной частях, разработана методика оценки функционального состояния НСМ у беременных Определены основные биометрические и функциональные показатели, на основании которых можно судить об исходе репаративного процесса в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения Ими являются толщина миометрия в средней части и величины ИР в радиальных артериях миометрия в дистальной, средней и проксимальной частях НСМ Разработана математическая модель, позволяющая неинвазивными методами оценивать исход репаративного процесса в тканях НСМ после кесарева сечения, а следовательно, решать вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути Показано, что при формировании в зоне рубца после кесарева сечения соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом, функциональное состояние НСМ является благоприятным, а пациенткам, имеющим рубец на матке после кесарева сечения можно планировать роды через естественные родовые пути

Основные положения, выносимые на защиту

1. В третьем триместре физиологической беременности происходят структурно-функциональные изменения нижнего сегмента матки, заключающиеся в истончении его миометрия, максимально в проксимальном отделе, и снижении сопротивления кровотоку в его радиальных артериях

2. У беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с женщинами, имеющими неоперированную матку, меньше толщина миометрия средней части нижнего сегмента, и выше сопротивление кровотоку в радиальных артериях на всем его протяжении

Функциональное состояние миометрия нижнего сегмента матки у беременных, имеющих рубец на матке, определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, а именно -интенсивностью ангиогенеза и особенностью строения соединительной ткани

Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциаций акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга (2005), г Архангельска (2006, 2007), г Сыктывкара (2007), г Великого Новгорода (2007), г Томска (2007), г Петрозаводска (2007), г Екатеринбурга (2007), на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в г Москве (2006), на IX Всероссийском научном форуме "Мать и дитя" в г Москве (2007), на акушерских семинарах для специалистов Северозападного региона "Актуальные вопросы акушерства и перинатологии" в Санкт-Петербурге (2005-2007г)

Материалы диссертации опубликованы в 7 научных работах Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории физиологии и патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, родильного и дородового отделений ГУ НИИ АГ им Д О Отта РАМН, в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им акад И П Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, главы с результатами собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 75 отечественных и 89 зарубежных источников Материалы диссертации изложены иллюстрированы 32 таблицами и 7 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Для решения поставленных задач нами было обследовано 348 беременных, из которых - 39 (11,2%) составляли группу сравнения и 309 (88,8%) - основную группу Ретроспективное исследование по историям

родов произведено у 250 беременных основной группы, проспективное - у 59 беременных основной и у всех женщин группы сравнения

Критериями включения в группу сравнения являлись срок беременности 33-40 недель, отсутствие тяжелых соматических заболеваний и акушерских осложнений, отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств на матке В этой группе 17 женщин были обследованы в 33-36 недель, 22 женщины - в 37-40 недель беременности Критериями включения беременных в основную группу являлись срок беременности 37-40 недель, наличие в анамнезе одной операции кесарева сечения, произведенной в НСМ с использованием синтетического шовного материала Все женщины основной группы были родоразрешены путем оперативного родоразрешения при настоящей беременности Из них у 54% повторная операция кесарева сечения была выполнена в плановом, у 37% -в запланированном и у 9,4% - в экстренном порядке Запланированным кесаревым сечением считали операцию, выполненную в экстренном порядке, у женщин, беременность которых должна была быть завершена плановой операцией кесарева сечения, однако возникли дополнительные акушерские осложнения, потребовавшие немедленного родоразрешения

При ретроспективном анализе особенностей течения беременности и родов у женщин, перенесших кесарево сечение, проводилась оценка анамнеза, клинико-лабораторных данных и результатов объективного исследования беременных Среди основных характеристик, которые подвергались анализу, были следующие возраст менархе, наличие/отсутствие нарушений менструального цикла, гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, исход беременностей, в том числе предшествовавших и последовавших за первой операцией кесарева сечения у женщин основной группы, особенности течения настоящей беременности Кроме этого, учитывалась локализация плаценты, количество околоплодных вод, предполагаемая масса плода при настоящей беременности, а также характер оперативного вмешательства, выполненного при настоящей беременности и интраоперационная оценка НСМ.

Интраоперационная оценка области НСМ производилась визуально во время повторной операции кесарева сечения у пациенток основной группы,

родоразрешенных при доношенном сроке. В зависимости от выявленных особенностей тканей миометрия области НСМ, выделяли его следующие состояния область нижнего сегмента без изменений, локальное истончение миометрия до 1-2 мм в области предполагаемого рубца, тотальное (на всем протяжении) истончение миометрия в области рубца до 1-2 мм, разрыв матки (при наличии дефекта миометрия и интактной маточно-пузырной складки париетальной брюшины его считали неполным, при дефекте последней -полным)

В целях определения размеров плода, срока беременности, оценки локализации и степени зрелости плаценты, количества околоплодных вод, исключения пороков развития плода производили эхографическое исследование

Оценку функционального состояния НСМ проводили согласно разработанной нами методике Визуализацию НСМ осуществляли с помощью ультразвукового диагностического прибора Voluson - 730 expert При этом использовали трансвагинальный мультичастотный датчик RIC 5-9 МГц Исследование проводили при среднем наполнении мочевого пузыря После получения изображения нижнего сегмента матки определяли его верхнюю границу За верхнюю границу нижнего сегмента принимали условную точку, располагающуюся на расстоянии 7 см над областью внутреннего зева, что является, по данным литературы его верхней анатомической границей После этого область нижнего сегмента условно делили на три части дистальную (наиболее удаленную от внутреннего зева), среднюю и проксимальную (примыкающую к внутреннему зеву матки) Измерение толщины миометрия НСМ осуществляли при продольном сканировании в трех выше обозначенных частях

В проксимальной, средней и дистальной частях миометрия НСМ с помощью допплерографии и цветного допплеровского картирования осуществляли регистрацию кривых скоростей кровотока (КСК) в радиальных артериях Оценку КСК производили при помощи качественного анализа Для

этого использовали величины систоло-диастолического отношения (СДО), индекса резистентности (ИР) и пульсадионного индекса (ПИ)

С целью оценки морфологических изменений миометрия НСМ у беременных, перенесших кесарево сечение, производили гистологическое исследование его биоптата, полученного во время повторного оперативного вмешательства При гистологическом исследовании производили качественную сравнительную оценку содержания клеток соединительной ткани (фибробластов, фиброцитов) и коллагеновых волокон Морфометрический анализ сосудов миометрия НСМ включал в себя подсчет количества сосудов, их среднего диаметра, а также диаметра просвета. С помощью иммуногистохимического метода исследования определялась пролиферативная активность и апоптоз клеток миометрия НСМ, полученного во время повторной операции кесарева сечения Пролиферативная активность производилась на основании анализа содержания ядерного антигена пролиферирующих клеток -PCNA, апоптоз - на основании иммуногистохимического определения протеина р53 Для оценки экспрессии факторов апоптоза и пролиферации использовали количественный анализ При количественной оценке результатов иммуногистохимической реакции использовали относительную площадь (S, %) р53- и PCNA-позитивных ядер в миометрии НСМ Относительную площадь (S, %) р53- и PCNA-позитивных ядер миометрия вычисляли как отношение площади иммунопозитивных ядер эпителия (Sn03HT11B) к общей площади ядер эпителия(8 общая) Sp53(%)=S ПОЗИТИВ /So6uBÍ,xl00, SPCNA(0/o)=S позитив /So6uajlxl00 При проведении морфологических исследований использовали систему компьютерного анализа микроскопических изображений, состоящей из микроскопа Nikon Eclipse Е400, цифровой камеры Nikon DXM1200, персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения АСТ-1, версия 2 12 и «Видеотест-Морфология 4 0» Все измерения производили в пяти произвольно выбранных полях зрения каждого гистологического препарата По окончании обработки пяти кадров, получали усредненные показатели

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики Методы описательной (дескриптивной) статистики включали в себя оценку среднего арифметического (М), средней ошибки среднего значения (ш) - для признаков, имеющих непрерывное распределение, а также частоты встречаемости признаков с дискретными значениями Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента, а при сравнении частотных величин - х2-критерий Пирсона и точный метод Фишера Использовали также методы множественных межгрупповых различий Н - критерий Краскела - Уоллиса, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA) При сравнении парных выборок использовали парный td - критерий Зависимость биометрических и функциональных показателей от возраста пациенток устанавливали с помощью r-критерия Пирсона, rs - критерия Спирмена и нелинейного регрессионного анализа Для оценки комплексного характера изменений использовали линейный дискриминантный, кластерный и факторный (метод главных компонент) анализ Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v 6 0) Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Ретроспективная оценка акушерского анамнеза, течения беременности и родов у женщин основной группы, родоразрешенных операцией кесарева сечения

С целью определения факторов, влияющих на характер повторного оперативного родоразрешения, структуры показаний для его выполнения, проведен ретроспективный сравнительный анализ 250 историй родов женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения Структура показаний к оперативному родоразрешению анализировалась в зависимости от его характера

- планового, экстренного или запланированного У 140 (56,0%) беременных, проанализированных нами, операция при настоящей беременности была выполнена в плановом, у 22 (8,8%) - в экстренном порядке, а у 88 (35,2%) -была запланирована У большинства женщин основной группы роды произошли, независимо от характера родоразрешения, при доношенном сроке беременности Ведущими показаниями к повторному плановому оперативному вмешательству явились предполагаемая крупная масса плода (29,3±3,8%), экстрагенитальная патология беременной (28,6±3,8%), отягощённый акушерско-тнекологический анамнез (16,4±3,1%) Наиболее частыми экстрагенитальными заболеваниями, входившими в состав сочетанных показаний для планового кесарева сечения, являлись различные типы сахарного диабета (12,1±2,8 %), миопия высокой степени (6,4±2,1 %) и патология сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, гипертоническая болезнь) (5,0±1,8%)

При выборе способа родоразрешения у беременных, имеющих рубец на матке, существенное значение придавалось предполагаемой массе плода Однако в нашем исследовании оказалось, что при этом имеет место ее переоценка Так, средняя масса новорожденного, у женщин прооперированных планово, составила 3151,5±62,8, а ее величина у беременных, прооперированных в экстренном и запланированном порядке была даже на 6% больше (3368,7±44,5 г и 3400,5±50,0 г соответственно, р<0,01) Переоценка массы плода при планировании повторной операции, по-видимому, обусловлена опасениями акушеров ведения родов у таких женщин через естественные родовые пути

Ведущими показаниями для экстренного родоразрешения у беременных с рубцом на матке являлось отсутствие готовности к родам мягких родовых путей при преждевременном излитии околоплодных вод (27,3±9,5%) Нарушение нормального хода физиологических процессов связано с нарушением у них гисто-биохимических процессов в миометрии оперированной матки У каждой пятой беременной, родоразрешенной в экстренном порядке, наблюдался угрожающий разрыв матки (17,2±4,0%) Полученные данные позволяют

полагать, что применяемые традиционно методы клинической оценки не позволили своевременно диагностировать состоятельность нижнего сегмента оперированной матки Нарушение функционального состояние плода наблюдалось у 36,4±10,3% беременных, прооперированных экстренно.

Анализ интраоперационной визуальной оценки состояния НСМ показал, что в большинстве случаев во время планового, экстренного и запланированного оперативного вмешательства не наблюдалось видимых изменений его структуры При плановой операции кесарева сечения наиболее частым его дефектом было тотальное (8,6±2,4%), а во время запланированной и экстренной операции - локальное истончение (10,2±3,2% и 18,2±8,2% соответственно) Во время запланированного оперативного вмешательства, по сравнению с плановым, локальные дефекты миометрия нижнего сегмента матки наблюдались в 6 раз чаще (10,2±3,2% и 2,1±1,2% соответственно, р<0,05) Полученные результаты являются закономерными, поскольку угрожающий разрыв матки, проявляющийся локальными дефектами, является следствием несостоятельности миометрия ее нижнего сегмента, часто являлся основанием для срочного оперативного вмешательства

Результаты ультразвукового исследования нижнего сегмента матки у беременных группы сравнения в третьем триместре беременности

У всех обследованных женщин группы сравнения толщина миометрия НСМ в конце беременности уменьшалась В 37-40 недель беременности в средней части она была в 1,2 раза, а в проксимальной части - в 1,3 раза меньше таковой соответствующего отдела НСМ в 33-36 недель беременности (табл 1) Результаты регрессионного анализа показали, что толщина миометрия НСМ у всех обследованных в конце беременности уменьшалась в дистальной (Т=-191,7+3589/срок беременности (нед) + 2,66 х срок беременности (нед), К2=0Д4, Р=4,2, р<0,05), средней (Т=1,83+211,18 / срок беременности (нед), №=0,22; Р=11,65, р<0,01) и проксимальной (Т=-5,075+351,8/срок беременности (нед), №=0,28, р=15,75, р<0,001) частях

Таблица 1

Толщина миометрия нижнего сегмента матки у беременных группы сравнения в третьем __триместре беременности (М±т, (тш-тах), мм)

Часть Срок беременности

нижнего сегмента матки 33-36 недель п=17 37-40 недель п-22

дистальная 4,3±0,2 (3,0-5,3) 3,9±0,1 (3,1-4,7)

средняя 4,4±0,1* (3,2-5,2) 3,7±0,1 (2,7-5,1)

проксимальная 5,2±0,2** (3,8-7,1) 4,1 ±0,2 (3,0-6,4)

Примечание * р<0,001, ** р<0,001, р дано по сравнению с толщиной НСМ в 37-40 недель беременности

Наибольшими темпами с увеличением срока беременности от 33-й до 36-й недели происходило истончение среднего и проксимального отдела миометрия НСМ и наименьшими - дистального его отдела Полученные результаты были подтверждены корреляционным анализом зависимости толщины миометрия НСМ от срока беременности у пациенток группы сравнения Между толщиной миометрия проксимальной, а также средней частей НСМ и сроком беременности имелась обратная взаимосвязь (п—0,56; р1<0,001 иг2=-0,48,р2<0,01 соответственно)

Таким образом, бьшо выявлено, что в течение третьего триместра физиологической беременности толщина миометрия НСМ уменьшалась на всем его протяжении Наибольшее истончение наблюдалось в проксимальном отделе НСМ по сравнению с таковым в дистальной и средней части При этом толщина миометрия проксимального отдела НСМ оставалась наибольшей по сравнению с другими его частями во все изученные сроки беременности Выявленные закономерности позволили сделать вывод о том, что в третьем триместре беременности продолжаются процессы формирования НСМ При этом он разворачивается в направлении от внутреннего зева к дну матки, максимально в проксимальном отделе

Результаты ультразвукового исследования низкнего сегмента матки у беременных с рубцом на матке

Величина толщины миометрия у беременных, имеющих рубец на матке в средней части НСМ была на 11% меньше таковой у пациенток группы сравнения (3,3±0,2 и 3,7±0,1 мм соответственно, р<0,05) При этом толщина миометрия дистальной и проксимальной частей НСМ у них не отличались Таким образом, у беременных с рубцом на матке по сравнению с женщинами группы сравнения выявлена меньшая толщина миометрия в средней части НСМ, которая соответствует области предполагаемого рубца Полученные нами данные об истончении миометрия НСМ у женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, частично согласуются с результатами некоторых работ отечественных и зарубежных исследователей (ЛСЛогутова, 2003; А Н Стрижаков, Т Е Кузьмина, 2002, В И Краснопольский и соавт, 2003, W Н Michaelis et al, 1988, Р Rozenberg et al, 1996, В Qureshi et al, 1997) Однако многими авторами было показано, что истончение миометрия НСМ не является основным фактором, определяющим его состоятельность при беременности и в родах, что послужило основанием для изучения в нашем исследовании кровообращения в НСМ при физиологической беременности и при формировании полноценного рубца и регенерации тканей

Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у беременных группы сравнения

Во время беременности происходят существенные изменения в региональной сосудистой системе НСМ Так, значение ИР в радиальных артериях проксимальной части миометрия НСМ имело обратную взаимосвязь со сроком беременности (г=-0,4, р<0,05) и, согласно результатам регрессионного анализа, снижалось по мере ее прогрессирования (ИР—1,8+0,9238/срок беременности, нед; R2=0,14, F=7,36, р<0,05) Усиление кровоснабжения миометрия НСМ, вероятно, обусловлено расширением сосудов матки при беременности, что обусловлено возрастающим синтезом в плаценте эстрогенов, простагландинов, кининов и других вазоактивных веществ Таким

образом, на протяжении третьего триместра беременности процессы анатомического формирования НС М сопровождаются усилением его кровоснабжения

Получена прямая взаимосвязь между значением пульсационного индекса (ПИ) в радиальных артериях миометрия проксимальной части НСМ и количеством родов в анамнезе (г=0,39, р<0,05), что согласуется с результатами некоторых морфологических исследований, согласно которым на строение сосудов матки оказывает влияние перенесенные в анамнезе беременности Так, по данным БНМошкова (1964) после окончания беременности происходит изменение строения сосудистых стенок в виде склерозирования, замены мышечных элементов эластическими волокнами, что, по-видимому, должно приводить к увеличению в них сопротивления кровотоку

Нами обнаружена также прямая взаимосвязь между величинами ПИ (г=0,34, р<0,05), ИР (1=0,41, р<0,05) и СДО (г=0,35, р<0,05) в средней части НСМ и количеством искусственных абортов, величиной ПИ (г=0,47, р<0,01) в проксимальной части НСМ, а также ИР в дистальной (г=0,44; р<0,01), проксимальной частях НСМ (г=0,48, р<0,01) - и количеством самопроизвольных абортов в анамнезе Таким образом, перенесенные ранее роды, искусственные, самопроизвольные аборты снижают интенсивность кровоснабжения миометрия нижнего сегмента матки. Полученные результаты свидетельствуют о том, что инструментальная травма во время внутриматочных манипуляций оказывает неблагоприятное влияние на регионарное кровообращение в матке

Допплерометрическое исследование кровотока в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у беременных основной группы

В таблице 2 представлены качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и у женщин группы сравнения. Во всех частях НСМ величины качественных допплерометрических показателей сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ у

беременных с рубцом на матке выше, чем у женщин группы сравнения (величины ПИ и СДО в среднем в 1,5 раза, а величина ИР - в 1,2 раза) Полученные результаты, по-видимому, являются следствием перенесенной хирургической травмы и последующей воспалительной реакции, а сопротивление кровотоку могло быть усилено за счет склеротических процессов, наблюдаемых в зоне рубца

Таблица 2

Качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ в 37-40 недель у беременных с рубцом на матке и у женщин

группы сравнения (М±т, (тш-тах))

Часть нижнего сегмента матки Показатель Группы обследованных Р

сравнения п=22 основная п=59

Дистальная ПИ 1,06±0,09 (0,33-2,42) 1,67±0,11 (0,59-4,57) <0,01

ИР 0,59±0,03 (0,28-0,78) 0,71 ±0,02 (0,39-1,0) <0,01

СДО 2,52±0,16 (1,38-4,6) 4,1±0,27 (1,76-11,41) <0,01

Средняя ПИ 1,03±0,07 (0,41-1,95) 1,57±0,1 (0,45-4,87) <0,01

ИР 0,59±0,02 (0,32-0,82) 0,73±0 03 (0,34-2,46) <0,05

СДО 2,61±0,19 (1,46-5,66) 4,05±0,3 (1,5-15,61) <0,01

Проксимальная пи 1,03±0,08 (0,36-1,84) 1,54±0,08 (0,52-3,15) <0,01

ИР 0,58±0,03 (0,27-0,99) 0,7±0,02 (0,4-0,89) <0,01

СДО 2,51±0,15 (1,37-3,74) 3,84±0,2 (1,67-8,89) <0,001

Примечание р дано по сравнению с показателями у беременных группы сравнения

Результаты морфологического исследования миометрия нижнего сегмента матки у беременных основной группы

Для выяснения морфологической основы обнаруженного нарушения кровообращения в миометрии НСМ у беременных, имевших рубец на матке, нами было выполнено гистологическое исследование его биопата, полученного интраоперационно во время повторной операции кесарева сечения. Было выделено два варианта исхода репаративного процесса в миометрии НСМ При

первом в нём формируется соединительная ткань, характеризующаяся преобладанием клеток (фибробластов, фиброцитов),

14

12«

10. 7,8"±0,6 □ в соединительной ткани преобладают клетки ■ в соединительной ткани преобладают коллагеновые волокна

6' 4. 13,3±1,7

2«

Количество сосудов

А

Б

Рис.1. Данные морфометрического исследования сосудов миометрия нижнего сегмснта у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения А - количество сосудов; Б - диаметры сосудов и их просвета (мкм). р дано по отношению с соответствующими показателями, характерными для соединительной ткани с преобладанием клеток

а при втором - наличие в НСМ соединительной ткани с преобладанием коллагеновых волокон. В миометрии НСМ, соединительная ткань которого была насыщена клетками, наблюдалось в 2 раза больше сосудов, чем в том, где в соединительной ткани преобладали коллагеновые волокна (рис.1А). Обнаружено также, что диаметр сосудов и их просвета были достоверно выше в миометрии, в соединительной ткани которого преобладали клетки по сравнению с таковым в миометрии богатом коллагеновыми волокнами (рис. 1Б). При этом

содержание протеинов РСЫА и р53 не различалось (3,12±1,1 и 2,3±0,5 уе, 1,5±1Д у е и 0,84±0,5 у е соответственно (р>0,1))

Результаты проведенного нами морфологического исследования подтвердили имеющиеся фундаментальные представления о ходе репаративных процессов при заживлении ран, взаимосвязи между характером развивающегося в зоне рубца репаративного процесса и интенсивностью ангиогенеза (Д С Саркисов, В Шуманов, 1990, АБШехтер, В В Серов, 1991, НЕЯрыгин, А В Кораблев, 1994) Маркеры пролиферативной активности и апоптоза клеток миометрия НСМ оказались в нашем исследовании неинформативными для оценки репаративных процессов

Зависимость толщины миометрия и показателей сосудистой резистентности в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки от гистологических особенностей его тканей

В результате проведённого исследования были обнаружены достоверные обратные взаимосвязи между количеством фибробластов и фиброцитов в миометрии НСМ и показателями сопротивления кровотоку в радиальных артериях в проксимальной части НСМ - с ПИ (г=-0,44, р<0,05) и с ИР (г=-0,56, р<0,01), в средней части НСМ - с ПИ (г=-0,71, р<0,001) и с ИР (г=-0,69, р<0,001) и с СДО (г=-0,72, р<0,001) и дистальной части НСМ - с ПИ (г=-0,61, р<0,01) и с ИР (г=-0,62 р<0,001) и с СДО (г=-0,60, р<0,01)

Кроме этого, количество сосудов миометрия НСМ имело обратную взаимосвязь с показателями сопротивления кровотоку в его радиальных артериях в дистальной части - с ПИ (г=-0,46, р<0,05), с ИР (г=-0,46, р<0,05), проксимальной части - с ПИ (г=-0,40; р<0,05), с ИР (г=-0,53, р<0,01), с СДО (г=-0,49, р<0,02)

Нами вьмвлена также обратная взаимосвязь между показателями резистентности радиальных артерий и их диаметром (в дистальной части - ПИ (г=-0,50, р<0,01), с ИР (г=-0,53, р <0,01), с СДО (г=-0,49, р<0,05), в средней части - с ИР (г=-0,44, р<0,05), а также диаметром их просвета (в дистальной части - с ПИ (г=-0,52, р<0,01), с ИР (г=-0,55, р<0,01), с СДО (г=-0,47, р<0,05), в

средней части - с ИР (г=-0,50; р<0,01) и проксимальной части - с СДО (г=-0,40, р <0,05)

На основании полученных данных нами была разработана модель для оценки исхода репаративного процесса в тканях НСМ после кесарева сечения На заключительном этапе исследования для проверки ее эффективности мы определили морфологическую структуру рубца на матке у 9 женщин, перенесших повторные роды через естественные родовые пути Ни у одной из этих пациенток при ручном обследовании полости матки в послеродовом периоде дефектов миометрия НСМ обнаружено не было Среднее значение прогностического индекса была менее 8,2, что свидетельствовало о превалировании в структуре соединительной ткани нижнего сегмента клеток и адекватном кровоснабжении

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, о том, что функциональное состояние НСМ у беременных с рубцом после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза а, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани При преобладании в ней коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определенным в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов)

Таким образом, полученные нами данные могут свидетельствовать о том, что репаративный процесс в миометрии НСМ после кесарева сечения может завершаться состоянием достаточной регенерации его сосудов, что приводит к оптимальным условиям кровоснабжения данной анатомической зоны и преобладанию в ней мышечных волокон Сопоставление полученных нами результатов морфологического исследования и функциональных характеристик миометрия НСМ предоставило основание предложить параметры сосудистого сопротивления в радиальных артериях в качестве возможного диагностического критерия исхода репаративного процесса в НСМ у беременных, имеющих рубец на матке.

21

ВЫВОДЫ

1. На основании комплексного клинико-морфо-функционального анализа выявлены параметры, характеризующие состояние нижнего сегмента матки у беременных, ими являются толщина миометрия его средней части и качественные допплерометрические характеристики кровотока в радиальных артериях на всем протяжении

2. В третьем триместре физиологической беременности в направлении от внутреннего зева к дну разворачивается нижний сегмент матки, при этом прогрессивно уменьшается его толщина, максимально в проксимальном отделе (с 5,2±0,2 до 4,1 ±0,2 мм, р<0,001)

3. В третьем триместре физиологической беременности кровоснабжение миометрия нижнего сегмента матки усиливается, что подтверждается снижением на 63% индекса резистентности в его радиальных артериях, значения допплерометрических показателей в этих сосудах прямо зависят от количества родов, искусственных и самопроизвольных абортов в анамнезе

4. Основными показаниями к повторному оперативному родоразрешению в плановом порядке являются предполагаемая крупная масса плода (29,3%), экстрагенитальная патология (28,6%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (16,4%), в экстренном порядке - нарушение функционального состояния плода (36,4%), отсутствие готовности мягких родовых путей к родам при преждевременном излитии околоплодных вод (27,3%), угрожающий разрыв матки (22,7%)

5. У беременных с рубцом на матке по сравнению с женщинами, имеющими неоперированную матку, на 11% меньше толщина миометрия средней части нижнего сегмента (3,3±0,2 и 3,7±0,1 мм соответственно, р<0,05), и на 27% выше сопротивление кровотоку в радиальных артериях на всем его протяжении

6. Функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных с рубцом после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза и, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани При преобладании в ней коллагеновых волокон наблюдается более

высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определенным в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов)

7. У беременных, имеющих рубец на матке, значения качественных допплерометрических параметров сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки находятся в обратной зависимости от количества сосудов в его тканях, их диаметра и диаметра просвета

8. Ультразвуковая оценка функционального состояния нижнего сегмента матки, соответствующая репаративному ангиогенезу с высоким содержанием в соединительной ткани рубца после кесарева сечения клеток и сосудов, считается благоприятной для ведения родов через естественные родовые пути

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью определения характера (плановое, экстренное) повторного родоразрешения беременных с рубцом на матке на основании клинико-анамнестических данных следует рассчитывать следующий прогностический индекс П ,= -0,031 Т -1,201 СБ + 1,363 СМ + 2,62 ПИОВ - 0,655 М,

Т - длительность от момента первой операции (г), СБ - срок беременности (1- 38 недель и более, 2 - менее 38 недель), СМ - наличие сократительной активности матки (есть 1, нет - 0), ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод (есть 1, нет - 0), М - масса плода (кг)

При П 1 < -3,17 характер операции плановый, при П1 > -3,17 характер операции экстренный Чувствительность теста - 73,3%, специфичность - 77,2% 2 С целью оценки в третьем триместре беременности функционального состояния нижнего сегмента матки у пациенток, имеющих рубец после кесарева сечения, необходимо измерять толщину миометрия и качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в его радиальных артериях С этой целью за верхнюю границу нижнего сегмента следует

принимать условную точку, располагающуюся на расстоянии 7 см над областью внутреннего зева После этого область нижнего сегмента необходимо делить на три части дистальную (наиболее удаленную от внутреннего зева), среднюю и проксимальную (примыкающую к внутреннему зеву матки), с последующим измерением в трех выше обозначенных частях толщины миометрия и кровотока в его радиальных артериях

3 С целью определения исхода репаративного процесса, развивающегося в нижнем сегменте маши у пациенток, перенесших кесарево сечение, следует использовать расчет прогностического индекса

П 2 =-0,28 Т + 7,98 ИР , + 5,99 ИР 2 + 1,78 ИР з; Т (сред) - толщина миометрия в средней части НСМ (мм), ИР 1 - индекс резистентности в дистальной части НСМ, ИР 2 - индекс резистентности в средней части НСМ, ИР з - индекс резистентности в проксимальной части НСМ

При П2>8,20 соединительная ткань рубца в НСМ представлена преимущественно коллагеновыми волокнами

При Пг<8,20 соединительная ткань НСМ представлена преимущественно клетками (фибробластами и фиброцитами)

Чувствительность теста - 95,0%, специфичность - 100,0% Родоразрешение женщин, имеющих рубец на матке, через естественные родовые пути можно планировать при благоприятном функциональном состоянии миометрия нижнего сегмента матки, характеризующимся формированием в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом

СПИСКОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Поленов Н И Структура показаний для операции кесарева сечения у женщин с рубцом на матке / Поленов НИ., Кузьминых ТУ// Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» — М, 2005 — С 206-207

2 Кузьминых ТУ Применение мифегина для подготовки к родам у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Кузьминых Т.У, Поленов НИ// Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — М,2005 — С 206-207

3 Айламазян Э.К Применение ультразвукового исследования с целью оценки состояния нижнего сегмента матки у беременных, перенесших операцию кесарева сечение / Айламазян Э К, Поленов Н И, Кузьминых ТУ, Шелаева ЕВ //Ученые записки СПбГМУ -2006 -Т. XIII,№2-С 31-36

4 Кузьминых Т У Структура методов родоразрешения и показаний к ним у женщин с рубцом на матке / Кузьминых ТУ, НИ Поленов, В Ю. Захарова, Л А Жукова // Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии 10-я Поволжская научно-практическая конференция тез докл - Саратов, 2005 — С 113

5 Поленов Н И Особенности течения беременности и структура показаний для операции кесарева сечения у женщин с рубцом на матке / Поленов Н И, Захарова В Ю, Жукова JIА // Международный молодежный медицинский конгресс тез докл - СПб ,2005 -С 11.

6 Морфо функциональная оценка нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности и у беременных с рубцом / Айламазян ЭК, Павлова НГ, Поленов НИ [и др] // Ж. акуш и жен болезн -2006 - Т. ЬУ,вып 4 —С 11-18

7 Подготовка беременных с рубцом на матке после кесарева сечения к родоразрешению / Айламазян Э.К, Кузьминых Т У, Поленов Н.И. [и др.] //Ж акуш и жен болезн —2008 — Т LVII, Т 1 —С 3-9.

Отпечатано средствами оперативной полиграфии в ООО "Элексис Принт" Санкт-Петербург, ул Моисеенко, 10 Формат 60x84 1/16 Тираж 100 экз

Актуальность проблемы. Отличительной чертой современного акушерства является стабильное повышение частоты оперативного родоразрешения. Так, в России за последние 10 лет частота кесарева сечения выросла почти в 2 раза (с 10,1% в,1995 году до 18,4% в 2006 году) (данные МЗСР России). Это объясняется увеличением количества первородящих старшего возраста, возрастанием у беременных частоты и тяжести сопутствующих соматических заболеваний, внедрением в клиническую практику вспомогательных репродуктивных технологий, а также влиянием возникающих социально-экономических факторов. Увеличение частоты абдоминального родоразрешения привело к появлению новой острой проблемы современного акушерства - ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Течение беременности и тактика родоразрешения у таких женщин зависят, прежде всего, от качества заживления) операционной раны и формирования полноценного рубца.

В настоящее время для оценки состоятельности рубца на матке у женщин во время беременности широко используется анализ клинико-анамнестических данных, многие из которых, в силу неинформированности пациенток, остаются для акушера неизвестными. К сожалению, рентгенологические и эндоскопические исследования матки могут быть использованы только вне беременности и они позволяют, прежде всего, оценивать грубые анатомические дефекты стенок матки. В силу данных обстоятельств, при беременности ультразвуковое исследование является в настоящее время основной методикой, позволяющей осуществлять оценку состояния нижнего сегмента матки. Однако результаты традиционных подходов к ультразвуковой оценке нижнего сегмента матки, его преобразованию в конце физиологической беременности противоречивы (А.Н.Стрижаков, Т.Е.Кузьмина, 2002; В.И. Краснопольский и соавт., 2003; Л.С.Логутова, 2003; W.H. Michaelis et.al., 1988; P. Rozenberg и соавт., 1996). Это затрудняет диагностику состоятельности миометрия у пациенток с оперированной маткой. Кроме этого, известно, что функциональная состоятельность миометрия в области оперативного вмешательства определяется течением в этой зоне репаративных процессов, которые, во многом, зависят от характера ангиогенеза. Однако исследований, посвящённых оценке кровотока в артериях миометрия нижнего сегмента матки, в том числе оперированной, в конце беременности не проводилось.

Таким образом, разработка способов функциональной оценки состояния миометрия.нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, представляет собой актуальную * фундаментально-прикладную проблему современного акушерства и гинекологии.

Цель настоящего 'исследования - определить критерии, характеризующие функциональное состояние нижнего сегмента матки в конце физиологической беременности, и оценить их роль для прогноза течения родов у пациенток, имеющих рубец на матке после кесарева сечения.

Задачи:

1. Изучить и сопоставить толщину миометрия1 нижнего сегмента матки у женщин, в третьем триместре физиологической-беременности и у беременных с рубцом на матке.

2. Изучить и сопоставить допплерометрические параметры, характеризующие сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки у женщин в третьем триместре физиологической беременности и у беременных с рубцом на матке.

3. Выявить особенности акушерского и соматического анамнеза, клинического течения настоящей беременности, показаний к проведению повторной операции кесарева сечения у беременных с рубцом на матке.

4. Выявить в конце беременности особенности репаративных процессов, протекающих в миометрии нижнего сегмента матки у женщин, перенесших в анамнезе кесарево сечение.

5. Сопоставить полученные в третьем триместре беременности функциональные показатели состояния миометрия нижнего сегмента матки с морфологическими особенностями его тканей у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.

Научная новизна работы

На основании комплексного клинико-морфо-функционального исследования НСМ у женщин, имеющих рубец на матке после кесарева сечения, разработаны показатели, характеризующие функциональное состояние миометрия НСМ, значимые для выбора у них способа родоразрешения. Ими являлись толщина миометрия в средней трети НСМ и качественные допплерометрические характеристики кровотока в его радиальных артериях.

Объективно доказано, что в третьем триместре физиологической' беременности НСМ разворачивается по направлению от внутреннего зева к дну, что подтверждается уменьшением с увеличением срока беременности толщины НСМ, максимально выраженным в среднем и проксимальном отделе. При этом показано, что толщина миометрия проксимальной части нижнего сегмента остаётся преобладающей. Выявлено, что в течение третьего триместра физиологической беременности сопряженно с биометрическими, наблюдаются изменения кровоснабжения НСМ. Доказано, что с увеличением срока беременности снижается сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия НСМ, что объективно свидетельствует об улучшении его кровоснабжения.

Выявлено, что у беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с неоперированной маткой, истончён только миометрий в средней части нижнего сегмента, соответствующей зоне оперативного вмешательства. При этом кровообращение нарушено на всем его протяжении. Выявлено, что функциональное состояние НСМ у беременных, имеющих рубец на матке после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза а, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани. Обнаружено, что при преобладании в зоне рубца коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определённым в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов).

Практическое значение результатов работы

Определены основные показания, послужившие основанием к выполнению повторной плановой, экстренной и запланированной операции кесарева сечения у беременных, имеющих рубец на матке после аналогичной операции. Выявлено, что отсутствие готовности мягких родовых путей к родам является ведущим показанием для повторной экстренной и запланированной операции кесарева сечения, а разработка эффективных способов формирования такой готовности может служить резервом снижения её частоты. На основании измерения толщины НСМ и параметров сосудистого сопротивления в его проксимальной, средней и дистальной частях, разработана методика оценки функционального состояния НСМ у беременных. Определены основные биометрические и функциональные показатели, на основании которых, можно судить об исходе репаративного процесса в нижнем сегменте матки после операции кесарева сечения. Ими являются: толщина миометрия в средней части и величины ИР в радиальных артериях миометрия в дистальной, средней и проксимальной частях НСМ. Разработана математическая модель, позволяющая неинвазивными методами оценивать исход репаративного процесса в тканях НСМ после кесарева сечения, а следовательно, решать вопрос о возможности ведения родов через естественные родовые пути. Показано, что при формировании в зоне рубца после кесарева сечения соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом, функциональное состояние НСМ является благоприятным, а пациенткам, имеющим такой рубец на матке после кесарева сечения, можно планировать роды через естественные родовые пути.

Основные положения, выносимые на защиту

В третьем триместре физиологической беременности происходят структурно-функциональные изменения нижнего сегмента матки, заключающиеся в истончении его миометрия, максимально в проксимальном отделе, и снижении сопротивления кровотоку в его радиальных артериях.

2. У беременных, имеющих рубец на матке, по сравнению с женщинами, имеющими неоперированную матку, меньше толщина миометрия средней части нижнего сегмента, и выше сопротивление кровотоку в радиальных артериях на всем его протяжении.

3. Функциональное состояние миометрия нижнего сегмента матки у беременных, имеющих рубец на матке, определяется характером* развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, а именно- -интенсивностью ангиогенеза и особенностью строения соединительной ткани.

Апробация и- внедрение результатов' в практику. Материалы диссертации доложены на заседаниях ассоциаций акушеров-гинекологов г. Санкт-Петербурга (2005); г. Архангельска (2006, 2007), г. Сыктывкара (2007), г. Великого Новгорода (2007), г. Томска (2007), г. Петрозаводска (2007), г.Екатеринбурга (2007), на XI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" в г. Москве (2006), на.1Х Всероссийском научном, форуме "Мать иг дитя" в г. Москве (2007), на-акушерских семинарах для специалистов СевероЗападного региона "Актуальные вопросы акушерства- и перинатологии" в Санкт-Петербурге (2005-2007г).

Материалы диссертации, опубликованы в 7 научных работах. Основные положения диссертации внедрены в работу лаборатории- физиологии и патофизиологии плода с кабинетами ультразвуковой диагностики, родильного и дородового отделений ГУ НИИ АГ им. Д.О.Отта РАМН, в* учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского медицинского университета им.акад. И.П.Павлова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 1'36 страницах машинописного теста, состоит из введения, обзора литературы, главы , с результатами собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка, использованной литературы, включающего 75 отечественных и 89 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены иллюстрированы 32 таблицами и 7 рисунками.

116 выводы

1. На основании комплексного клинико-морфо-функционального анализа выявлены параметры, характеризующие состояние нижнего сегмента матки у беременных; ими являются: толщина миометрия его средней части и качественные допплерометрические характеристики кровотока в радиальных артериях на всем протяжении.

2. В третьем триместре физиологической беременности в направлении от внутреннего зева к дну разворачивается нижний сегмент матки, при этом прогрессивно уменьшается его толщина, максимально в проксимальном отделе (с 5,2±0,2 до 4,1 ±0,2 мм; р<0,001).

3. В третьем триместре физиологической беременности кровоснабжение миометрия нижнего сегмента матки усиливается, что подтверждается снижением на 63% индекса резистентности в его радиальных артериях; значения допплерометрических показателей в этих сосудах прямо зависят от количества родов, искусственных и самопроизвольных абортов в анамнезе.

4. Основными показаниями к повторному оперативному родоразрешению в плановом порядке являются предполагаемая крупная масса плода (29,3%), экстрагенитальная патология (28,6%), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (16,4%); в экстренном порядке - нарушение функционального состояния плода (36,4%), отсутствие готовности мягких родовых путей к родам при преждевременном излитии околоплодных вод (27,3%), угрожающий разрыв матки (22,7%).

5. У беременных с рубцом на матке по сравнению с женщинами, имеющими неоперированную матку, на 11% меньше толщина миометрия средней части нижнего сегмента (3,3±0,2 и 3,7±0,1 мм соответственно; р<0,05), и на 27% выше сопротивление кровотоку в радиальных артериях на всем его протяжении.

6. Функциональное состояние нижнего сегмента матки у беременных с рубцом после кесарева сечения определяется характером развивающихся в зоне рубца репаративных процессов, зависящих от интенсивности ангиогенеза и, следовательно, кровообращения и особенностей строения соединительной ткани. При преобладании в ней коллагеновых волокон наблюдается более высокое сопротивление кровотоку в радиальных артериях миометрия по сравнению с таковым, определённым в соединительной ткани зоны рубца с большим количеством клеток (фибробластов и фиброцитов).

7. У беременных, имеющих рубец на матке, значения качественных допплерометрических параметров сопротивления кровотоку в радиальных артериях миометрия нижнего сегмента матки находятся в обратной зависимости от количества сосудов в его тканях, их диаметра и диаметра просвета.

8. Ультразвуковая оценка функционального состояния нижнего сегмента матки, соответствующая репаративному ангиогенезу с высоким содержанием в соединительной ткани рубца после кесарева сечения клеток и сосудов, считается благоприятной для ведения родов через естественные родовые пути.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью определения характера (плановое, экстренное) повторного родоразрешения беременных с рубцом на матке на основании клинико-анамнестических данных следует рассчитывать следующий прогностический индекс: П х= -0,031 Т - 1,201 СБ + 1,363 СМ + 2,62 ПИОВ - 0,655 М ;

Т - длительность от момента первой операции (г); СБ - срок беременности (1-38 недель и более; 2 - менее 38 недель); СМ - наличие сократительной активности матки (есть 1; нет — 0); ПИОВ - преждевременное излитие околоплодных вод (есть 1; нет - 0); М - масса плода (кг).

При П 1 < -3,17 характер операции плановый; при П ] > -3,17 характер операции экстренный.

Чувствительность теста - 73,3%; специфичность - 77,2%.

2. С целью оценки в третьем триместре беременности функционального состояния нижнего сегмента матки у пациенток, имеющих рубец после' кесарева сечения, необходимо измерять толщину миометрия и качественные допплерометрические показатели сопротивления кровотоку в его радиальных артериях. С этой целью за верхнюю границу нижнего сегмента следует принимать условную точку, располагающуюся на расстоянии 7 см над областью внутреннего зева. После этого область нижнего сегмента необходимо делить на три части: дистальную (наиболее удаленную от внутреннего зева), среднюю и проксимальную (примыкающую к внутреннему зеву матки), с последующим измерением в трех выше обозначенных частях толщины миометрия и кровотока в его радиальных артериях.

3. С целью определения исхода репаративного процесса, развивающегося в нижнем сегменте матки у пациенток, перенесших кесарево сечение, следует использовать расчёт прогностического индекса:

П 2 =-0,28 Т+7,98 ИР i + 5,99 ИР 2+ 1,78 ИР 3; Т (сред.) - толщина миометрия в средней части НСМ (мм); ИР 1 - индекс резистентности в дистальной части НСМ;

ИР 2 - индекс резистентности в средней части НСМ;

ИР з - индекс резистентности в проксимальной части НСМ.

При П2>8,20 соединительная ткань рубца в НСМ представлена преимущественно коллагеновыми волокнами.

При П2<8,20 соединительная ткань НСМ представлена преимущественно клетками (фибробластами и фиброцитами).

Чувствительность теста - 95,0%, специфичность — 100,0%. Родоразрешение женщин, имеющих рубец на матке, через естественные родовые пути можно планировать при благоприятном функциональном состоянии миометрия нижнего сегмента матки, характеризующимся формированием в зоне рубца соединительной ткани с высоким содержанием клеток и интенсивным ангиогенезом. I