Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние миокарда и характер поражения коронарного русла у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ПРОКУДИНА Мария Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА И ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена в ФГУ «Научно-исследовательский институт кардиологии имени ВААлмазова» Росздрава.

Научный консультант: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Евгений Владимирович Шляхто.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Людмила Митрофановна Кузнецова, доктор медицинских наук Владимир Игоревич Новиков, доктор медицинских наук Евгений Михайлович Нифонтов.

Ведущее учреждение - Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН.

о?/ -УЧ

Защита состоится " ноября 2005 г. в ^^ час на заседании

диссертационного совета Д.208.054.01 при ФГУ «Научно-исследовательский

институт кардиологии имени В.А.Алмазова» Росздрава (194156, г. Санкт-

Петербург, пр. Пархоменко д. 15) в зале заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан^октября 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О.Недошивин

Ifg^ , jwt&z,

Ишемическая болезнь сердца по-прежнему остается доминирующей по заболеваемости и смертности и представляет важную медико-социальную проблему. Показатель смертности населения страны от ишемической болезни сердца составил в 2003 году 440 человек на 100 тыс. населения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004). В связи с этим в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке точных, легко выполнимых методик, которые можно применять для скрининга пациентов и своевременной диагностики ИБС. В настоящее время традиционными методами выявления преходящей ишемии миокарда, по-прежнему, остаются электрокардиографические методы диагностики и наиболее часто используются нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре (Fletcher G.F., et al., 1995; Беленков Ю.Н., 1996; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Однако их информативность и диагностическая ценность в настоящее время считаетбя недостаточной, так как общепринятые нагрузочные тесты регистрируют лишь конечные этапы ишемического каскада (Crouise L.J., et al., 1991; Amanullah A.M., Llndvall К., 1992; Galanti G., et al., 1992; Hoffman R., et al., 1993; Ryan Т., et al., 1993; Hecht H.S., et al., 1993). Известно, что нарушения регионарной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда при его ишемии возникают раньше электрокардиографических изменений и приступа стенокардии (Armstrong W.F., et al., 1986; Armstrong W.F., et al.,1987; Ryan Т., et al., 1988; Sawada S., et al., 1989; Корнеев H.B., 1998; Oh J.K., et al.„ 1999; Marwick Т.Н., 2003). Поэтому, в последние годы все более пристальный интерес специалистов вызывают визуализирующие методики, позволяющие оценивать функциональное состояние сердца. Применение визуализирующих методик, в том числе и стресо-эхокардиографии прежде всего, дает возможность диагностировать топику поражения коронарного русла у больных ИБС (Feigenbaum Н., 1988; DeBord L., 1993; Корнеев Н.В., 1998) и выявлять больных группы высокого риска с целью своевременного направления их на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда. Однако не выяснено, имеется ли корреляция между показателями функционального состояния миокарда и тяжестью поражения коронарного русла у пациентов различных возрастных групп; не определена взаимосвязь локализации поражения коронарного русла с показателями глобальной и регионарной сократимости миокарда, особенно у пациентов с однососудистым поражением. Кроме того, все существующие визуализирующие методики, в том числе и стресс-

эхокардиография, имеют недостатки, присущие doom качественным методам.

рос. национальная | БИБЛИОТЕКА, CT 09

БЛИОТЕКА ]

LШШ

Прежде всего, это субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью оценок между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование (Picaño Е., et al., 1991; Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 1993; Hoffman R„ et al., 1996; Cain P., Baglin Т., et al., 2001; Fathi R., et al„ 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002). В связи с этим, в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке количественных методов оценки регионарной сократимости левого желудочка с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа (Erbel R., et al., 1999; Hattle L., Sutherland G.R., 2000; Trambaiolo P., et al., 2001; Senior R., et al., 2005) и предпринимаются попытки разработать количественные критерии оценки результатов стресс-эхокардиографии (Никитин Н.П., Клиланд Д., 2002). Однако на сегодняшний день клиническая значимость применения тканевой допплерографии окончательно не ясна. Данные литературы весьма противоречивы. Большинство исследований посвящено применению тканевой допплерографии во время стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами, в частности с добутамином (Payne N., et al., 1999; Bibra H„ et al., 2000; Cain P., Marwick Т.Н., 2001; Cain P., Baglin Т., et ai., 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002) и имеются лишь единичные работы относительно диагностического вклада тканевого доплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (Pasquet A., et al., 1999; Dagianti A., et al., 2000). До сих пор не выяснено, какие сегменты левого желудочка являются диагностически значимыми для выявления поражения магистральных коронарных артерий. Кроме того, нет данных о диагностических критериях количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующих поражение магистральных коронарных артерий во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Также остается неизученным вопрос сопоставления диагностической ценности метода стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой и с использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения магистральных коронарных артерий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать комплексную методику диагностики ишемии миокарда и топики поражения коронарного русла при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для оптимизации отбора больных на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности параметров функциональных нагрузочных проб у больных ИБС с большим объемом поражения коронарного русла в различных возрастных фуппах.

2. Оценить значимость клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с различным объемом поражения коронарного русла для отбора их на операции реваскуляризации миокарда.

4. Проанализировать изменения глобальной и регионарной сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС и сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%).

5. Провести сравнительный анализ использования пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда и семибалльной шкалы с разграничением гипокинезии по степеням тяжести для выявления больных группы высокого риска.

6. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда левого желудочка с помощью тканевого допплеровского анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

7. Определить диагностические пороговые значения скоростей движения сегментов левого желудочка, характеризующие поражение магистральных коронарных артерий.

8. Сопоставить диагностическую точность тканевого допплеровского анализа скоростей движения сегментов левого желудочка для выявления

поражения коронарного русла с данными визуальной оценки при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Выявление нарушений регионарной сократимости при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой является более точным диагностическим критерием для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла по сравнению с показателями мощности последней ступени нагрузки и достигнутой максимальной частотой сердечных сокращений на высоте нагрузки.

В отличие от пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости, использование семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по степеням тяжести позволяет разграничить больных с изолированным стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса (менее 40%) после перенесенного инфаркта миокарда от пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в результате многососудистого поражения коронарного русла с последующим снижением глобальной сократимости (фракция выброса менее 40%).

Оценка скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном сегменте межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базапьном сегментах передней стенки при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевого допплеровского анализа позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Измерение скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном отделе боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевого допплеровского анализа позволяет выявить поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.

Диагностическая точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии одинаково высока как при визуальной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда, так и при использовании тканевого допплеровского анализа; точность топической

диагностики для оценки поражения огибающей ветви левой коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского анализа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Обнаружено, что пороговое значение максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) является низкочувствительным параметром для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.

Показано, что пороговые значения показателя мощности последней ступени нагрузки (125 Вт) и максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов в минуту) являются низкочувствительными параметрами для выявления пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла £ 45 лет.

Показано, что при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии не происходит снижения фракции выброса левого желудочка после нагрузки.

Доказано преимущество использования семибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости с разделением гипокинезии по степеням тяжести для разграничения больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и исходно сниженной фракцией левого желудочка < 40% от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и снижением глобальной сократимости левого желудочка в состоянии покоя (фракция выброса < 40%).

Установлено, что поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей в срединном отделе межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базальном сегментах передней стенки левого желудочка.

Выявлена корреляционная связь систолических скоростных показателей движения срединного отдела боковой стенки левого желудочка с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии.

Определены диагностические критерии количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующие поражение передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевого допплеровского анализа.

Показано, что применение визуальной оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка и использование тканевого допплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой имеют одинаковую диагностическую точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Установлено, что диагностическая точность метода тканевой допплерографии для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии достоверно выше, чем при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана неинвазивная методика диагностики топики поражения коронарного русла у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления пациентов с проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или больных с многососудистым поражением коронарного русла, что позволит своевременно направлять их на коронарографию и предотвратит риск неблагоприятного исхода заболевания и инвалидизации.

Выявлены критерии разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла по показателям глобальной сократимости левого желудочка после физической нагрузки, что поможет проводить отбор пациентов для интервенционных вмешательств.

Доказано, что разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка и многососудистым поражением коронарного русла для своевременного направления их на операцию реваскуляризации миокарда.

Выявлены количественные систолические скоростные показатели, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Определены количественные параметры регионарной систолической функции левого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург,

2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на IV съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва,

2003); на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002, 2003); на международном симпозиуме «10 лет сотрудничества НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и Фонда "Healing the children" (USA) (Санкт-Петербург, 2004); на Всесоюзной научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечнососудистых заболеваний» (Москва, 2004). По результатам диссертации опубликовано 24 печатные работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени ВААлмазова Росздрава (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Получен патент на изобретение № 2261657 «Способ диагностики поражения коронарного русла»/ Авторы - М.Н.Прокудина, А.В.Загатина, Н.Т.Журавская - опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение. Полезные модели», № 28 2005 г. от 10.10.2005 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 328 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 396 литературных источников (66 российских и 330 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ Всего в исследование было включено 520 человек. Для решения поставленных в исследовании задач пациенты были разделены на несколько групп:

I. Для оценки диагностических возможностей метода стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ), выявления преходящей ишемии миокарда, оценки топики поражения коронарного русла в исследование был включен 501 больной. Критерием включения в основную подгруппу был положительный результат стресс-ЭхоКГ теста и наличие стеноза в коронарных артериях более 50% от просвета артерии. Возраст пациентов на момент исследования составил от 75 до 28 лет, средний возраст - 53,4 лет ± 0,4. В исследуемой группе преобладали мужчины - 422 человека (84, 2%); женщины составили 15,8% (79 человек). У 11 человек тест был отрицательным, но, несмотря на отрицательный результат, им была проведена коронарография, не выявившая изменений в коронарных артериях. 490 пациентов с положительным результатом стресс-ЭхоКГ были направлены на коронарографию.

Больные основной группы были разделены на следующие подгруппы в зависимости от:

1. количества пораженных коронарных артерий

- больные с однососудистым поражением -129 человек (27,9 %);

- больные с многососудистым поражением коронарного русла - 334 человека (72,1%);

2. тяжести поражения коронарного русла, риска возникновения большого по площади ИМ и других сердечно-сосудистых осложнений. Подгруппа больных с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений включала в себя пациентов или со значимым поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и/ или стеноза проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и/или трехсосудистым поражением)

- больные подгруппы высокого риска - 330 человек (71,3%);

- больные подгруппы низкого риска -133 пациента (28,7%);

3. возраста:

- больные в возрасте £ 45 лет - 79 человек (16,1%);

- больные старше 45 лет - 411 человек (83,9%).

Абсолютное большинство пациентов - 390 человек (77,8%) были направлены на стресс-ЭхоКГ с синдромом стенокардии. К моменту проведения

исследования большинство больных перенесли инфаркт миокарда (ИМ) левого желудочка - 303 человека (60,5%); 198 (39,5%) человек ИМ в прошлом не переносили.

II. Для оценки глобальной и регионарной сократимости миокарда было обследовано 170 человек: 150 больных со значимыми стенозами магистральных коронарных артерий и 20 здоровых лиц. Пациенты с выявленными изменениями в коронарных артериях были разделены на несколько подгрупп:

1. Пациенты с однососудистым поражением - 89 человек (59,3%), из них:

А. пациенты с изолированным поражением ПМЖВ ЯКА - 69 человек:

- больные с сохраненной исходно сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса г 40%) - 56 человек;

- пациенты со сниженной глобальной сократимостью в состоянии покоя (фракция выброса < 40%) -13 человек.

Б. пациенты с изолированным поражением огибающей ветви (ОВ) ЯКА или правой коронарной артерии (ПКА) - 20 человек.

2. Больные с поражением 2-3 магистральных коронарных артерий - 61 человек (40,7%), из них:

- пациенты с сохраненной исходно сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса z 40%) - 43 человека;

- пациенты со сниженной глобальной сократимостью в состоянии покоя (фракция выброса < 40%) -18 человек.

Для сравнения показателей глобальной сократимости левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у больных с однососудистым поражением и пациентов без наличия значимых стенозов в коронарных артериях была сформирована контрольная группа здоровых лиц (20 человек). В нее вошли 11 человек основной группы с отрицательным результатом стресс-ЭхоКГ и отсутствием изменений при коронарографии. Дополнительно было обследовано 9 человек с известным результатом коронарографии, у которых не было выявлено поражения коронарного русла. Таким образом, критерием включения в контрольную группу был отрицательный результат стресс-ЭхоКГ и отсутствие стенозов в коронарных артериях.

III. Для оценки количественных показателей регионарной сократимости была сформирована группа больных, обследованных с использованием тканевого допплеровского спектрального анализа, состоящая из 114 человек. Пациенты этой группы были разделены на основную и контрольную подгруппы. Критериями

включения в основную подгруппу был положительный результат стресс-ЭхоКГ теста и значимое стенотическое поражение коронарного русла по данным КГ (стеноз артерии 2 50%). Основная подгруппа составила 100 человек. Критерием включения в контрольную подгруппу было отсутствие значимого стенотического поражения коронарного русла. В контрольную подгруппу было включено 14 человек. 100 больных с подтвержденной ИБС для выявления критериев диагностики были разделены на подгруппы в зависимости от поражения конкретной магистральной артерии с анализом параметров систолической функции в этих подгруппах и в контрольной подгруппе. Пациенты с тяжелой стенокардией 4 функционального класса в исследование включены не были.

Всем пациентам была проведена стресс-ЭхоКГ со ступенчато возрастающей физической нагрузкой на вертикальном велоэргометре при начальной ступени 50 Ватт с последующим возрастанием нагрузки каждые две минуты по 25 Ватт. Во время пробы производилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях. В конце первой минуты каждой ступени регистрировался уровень АД. Пробы проводились с использованием программ для нагрузочных тестов «Альтоника». Наряду со стандартным подходом к оценке ЭКГ данных анализировались тренд ЧСС и тренды со значимой депрессией ST по оригинальной методике (Е.В.Шляхто и соавт., 2004). Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате «Hewlett Packard Sonos 2000» (Philips) с использованием датчика с частотой 2,5 MHz. До пробы с физической нагрузкой у больного в положении на левом боку были получены изображения сердца в четырех стандартных эхокардиографических позициях. Все изображения сохранялись в режиме «кинопетли» в цифровом формате. Основными причинами прекращения нагрузки были стандартные критерии для нагрузочных проб (Fletcher G.F., et al., 1995; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Сразу же после остановки, в течение 60-120 секунд, были получены четыре стандартные эхокардиографические позиции сердца, аналогичные исходным изображениям. Вся информация одновременно записывалась на магнето-оптический диск и видеокассету. Оценка нарушений регионарной сократимости миокарда проводилась качественным методом (визуально) в 22-х стандартных сегментах ЛЖ при сравнении изображений до и после нагрузки бок-о-бок. Анализ нарушений регионарной сократимости миокарда проводился полуколичественным методом, когда каждому типу асинергии отдельных сегментов в зависимости от тяжести нарушения кинетики миокарда присваивался свой индекс. Для расчета индекса

нарушений регионарной сократимости (ИНРС) применялась пятибалльная шкала Shiller N (ИНРС 5). Общий ИНРС рассчитывался как сумма индексов нарушений локальной сократимости, деленная на количество анализируемых сегментов. Кроме того, была использована семибалльная шкала оценки тяжести нарушений регионарной сократимости с разграничением гипокинезии по степеням тяжести. Для оценки топики поражения коронарного русла была использована схема кровоснабжения ЛЖ магистральными коронарными артериями. С учетом общепринятой схемы кровоснабжения ЛЖ по семибалльной шкале был рассчитан ИНРС (ИНРС 7) в зонах кровоснабжения каждой из трех магистральных коронарных артерий. Он рассчитывался как сумма ИНРС сегментов левого желудочка, кровоснабжаемой одной из магистральных артерий, деленная на общее количество сегментов, кровоснабжаемых данной артерией. Оценка глобальной сократимости левого желудочка проводилась путем измерения фракции выброса планиметрическим методом Ellipsoid «площадь-длина» в верхушечной четырехкамерной позиции по формуле:

V=0,85 х A2/L, где V - объем левого желудочка; А - площадь левого желудочка в верхушечной четырехкамерной позиции; L - длинная ось левого желудочка в том же сечении.

Все данные стресс-ЭхоКГ оценивались по трем критериям: клиническим, электрокардиографическим и эхокардиографическим. Положительным клиническим критерием считалось возникновение типичного приступа стенокардии, тяжесть которого оценивалась по шкале Борга. Положительным электрокардиографическим (ЭКГ) критерием считалось возникновение горизонтальной или косонисходящей депрессии сегмента ST не менее 1 мм в точке +60 мс, отстоящей от точки j. Положительным эхокардиографическим критерием считалось появление или усиление нарушений регионарной сократимости миокарда, как минимум в двух сегментах. В дополнение к стандартной стресс-ЭхоКГ пробе с применением качественного и полуколичественного методов анализа нарушений регионарной сократимости левого желудочка был использован тканевой допплеровский спектральный анализ в импульсноволновом режиме. Были проанализированы 8 сегментов ЛЖ в двух- и четырехкамерной верхушечных позициях: базальный и срединный сегменты межжелудочковой перегородки, боковой, нижней и передней стенок левого желудочка. До и после нагрузки в указанных сегментах левого желудочка были измерены и проанализированы следующие показатели систолической

функции: максимальная систолическая скорость (Бтах) средняя систолическая скорость (Бтеап), интеграл систолической скорости-времени (1Т\/т), а также изменение максимальной систолической скорости (ДЭтах) = Бтах после нафузки - Зтах до нафузки; изменение средней систолической скорости (ДЭтеап) = Этеап после нафузки - Этеап до нафузки; изменение интефала систолической скорости-времени (Д1Т\/т) = 1"П/т после нафузки - 1Т\/т до нафузки.

Анализ скоростных показателей проводился по записи на видеокассете независимо от данных клинической картины и результатов визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда левого желудочка при стандартном эхокардиофафическом обследовании. Расчеты производились по двум комплексам с усреднением полученных данных. Качество визуализации и записи позволило проанализировать 93,6% параметров во всех указанных сегментах левого желудочка.

Всем пациентам была выполнена коронарофафия по методу .Ык1п8. Сроки менаду проведением стресс-ЭхоКГ и коронарофафией не превышали 6 месяцев. По ее данным оценивалось число пораженных артерий, степень поражения коронарного русла, а также локализация и степень стеноза. Была определена принадлежность каждого стеноза в коронарной артерии к бассейну кровоснабжения сегментов левого желудочка тремя магистральными коронарными артериями - ПМЖВ и ОВ ЛКА и ПКА. Стеноз считался значимым при наличии сужения просвета сосуда не менее 50%. Поражение ствола ЛКА расценивалось либо при наличии его сужения не менее 50%, либо как «эквивалент синдрома стволового поражения» - при изменении двух магистральных коронарных артерий (ПМЖВ и ОВ ЛКА) со стенозами проксимального отдела каждой артерии не менее 70%.

У 27 пациентов основной фуппы с положительным результатом стресс-ЭхоКГ и в дальнейшем направленных на коронарофафию, не было выявлено изменений магистральных коронарных артерий. У 463 пациентов было выявлено значимое поражение коронарного русла и по количеству пораженных коронарных артерий больные распределились следующим образом: поражение ствола ЛКА было выявлено у 41 больного (8,9%); поражение трех магистральных артерий было выявлено у 187 пациентов (40,4%); поражение двух коронарных артерий - у 147 больных (31,7%). Многососудистое поражение (стенозы 2-3 магистральных коронарных артерий) было выявлено у 334 больных (72,1%). У 129 больных

(27,9%) было выявлено однососудистое поражение. Из них изолированное поражение ПМЖВ ЯКА было диагностировано - у 93 человек (72,1%); изолированное поражение ОВ ЯКА было выявлено у 13 больных (10,1%); изолированное поражение ПКА - у 23 пациентов (17,8%). Более половины больных основной группы имели поражение ПМЖВ ЯКА в проксимальном отделе -277 больных (59,8%).

В группе больных, сформированной для количественной оценки сократительной функции миокарда (группа ТД), стенозы в трех магистральных коронарных артериях были выявлены у 39 пациентов (39,0%). Поражение двух магистральных артерий наблюдалось у 39 человек (39,0%). Однососудистое поражение было выявлено у 22 человек (22,0%): изолированное поражение ПМЖВ ЯКА -16 больных (16,0%); ОВ ЯКА - 1 пациент (1,0%); ПКА - 5 больных (5,0%). В группе ТД поражение ПМЖВ ЯКА было выявлено у 82 человек (82%); ОВ ЯКА - у 65 пациентов (65%); ПКА - у 70 человек (70%).

Статистическая обработка данных проводилась при помощи программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). Данные приведены в виде М ±(j, где М - среднее значение, р - среднеквадратичное отклонение. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы был принят равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Оценка функционального состояния больных по результатам стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. При анализе данных функционального состояния больных по результатам стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой обращает на себя внимание то, что 42,5% больных, направленных на исследование, по результатам теста имели крайне низкую толерантность к физической нагрузке (мощность последней ступени нагрузки составила у них 5075 Вт). У 53,8% больных максимальная ЧСС на высоте нагрузки не превышала 120 ударов в 1 минуту. Больше половины обследованных больных (61,9%) не смогли достичь уровня субмаксимальной возрастной частоты сердечных сокращений (ЧСС) и нагрузка была прекращена по тем или иным причинам. Были получены достоверные различия показателей мощности последней ступени нагрузки в группах больных с различной степенью поражения коронарного русла. У больных с однососудистым поражением коронарного русла мощность последней ступени нагрузки была достоверно выше по сравнению с пациентами с многососудистым поражением (р<0,05), все остальные показатели функционального состояния сердца в этих группах достоверно не отличались. При

анализе результатов функционального состояния больных с различной степенью риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений было доказано, что пациенты с низким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с пациентами, имеющими высокий риск, также имеют достоверно большую толерантность к физической нагрузке (р<0,05), достигают более высоких цифр АД на высоте нагрузки (р<0,05) и соответственно показателя «двойного произведения» (р<0,05). При анализе функционального состояния сердца у пациентов в различных возрастных группах были получены данные о том, что пациенты в возрасте £ 45 лет по сравнению с пациентами старше 45 лет имеют достоверно выше толерантность к физической нагрузке (мощность последней ступени нагрузки у них составила 108,5±3,7 против 93,в±1,3 Вт) (р<0,0001) и достигают достоверно большей ЧСС на высоте нагрузки (128,3±2,3 против 117,9±1,0 Вт) (р<0,0001). Параметры функционального состояния больных с различным характером поражения коронарного русла, а также в зависимости от возраста представлены в табл.1.

Таблица 1.

Показатели средних значений параметров нагрузочного теста у различных групп пациентов при проведении стресс-эхокардиографии

Параметры 1 сосуд N=129 2-3 сосуда N=334 Пациенты низкого риска N=133 Пациенты высокого риска N=330 Пациенты 5 45 лет N=74 Пациенты >45 лет N=386

Мощность последней ступени (Вт) 100,0±2,7 94,5±1,4* 100,3±2,6 94,3±1,4* 108,5±3,7 93,6±1,3**

Макс. ЧСС (УД/мин) 119,7±1,7 119,5±1,0 121,7±1,7 118,7±1,0 128,3±2,3 117,9±1,0

% от субмак -симальной ЧСС 83,в±1,2 85,1 ±0,7 85,8±1,2 84,2±0,7 84,5±1,5 84,7±0,7**

сАД (мм рт.ст.) 164,3±2,3 165,7±1,4 189,3±2,1 163,7±1,4* 160,0±2,7 16б,3±1,3

ДАД (мм рт.ст.) 90,8±1,0 93,0±0,7 93,5*1,1 91,9±0,7 91,6±1,4 92,510,6

Двойное произведение (ЧСС*сАДх 10 "2) 197,6±4,3 199,2±2,7 20в,7±4,0 195,6±2,7* 20в,9±5,7 197,2±2,5

Примечания: * - Р < 0,05; **- Р < 0,0001; сАД - систолическое артериальное давление; дАД - диастолическое артериальное давление; 1 сосуд - пациенты с поражением 1 магистрального коронарного сосуда, 2-3 сосуда - пациенты с поражением 2-3 магистральных коронарных сосудов.

Полученные данные крайне важны для оценки прогноза. По данным литературы невозможность выполнить нагрузочный тест больше 6.5 МЕТ на тредмиле или менее 100 Вт при велоэргометрической пробе, или невозможность достичь при максимальной нагрузке частоты пульса 120 в 1 минуту (для больных до 45 лет) или 110 в 1 минуту (для лиц старше 45 лет) ассоциируются с плохим прогнозом и/ или тяжестью коронарной болезни (Аронов Д.М. и Лупанов В.П., 2002). В проведенном исследовании были получены данные о том, что 23% больных с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений достигли мощности последней ступени нагрузки в 125 Вт и выше, при этом максимальная ЧСС на высоте нагрузки у 46% больных этой группы была выше 120 ударов в минуту. Данная тенденция особенно прослеживается у пациентов молодого возраста. Так, у 33% больных моложе 45 лет и имеющих по данным стресс-ЭхоКГ и коронарографии высокий риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений, мощность последней ступени нагрузки составила 125 Вт и выше, при этом максимальная ЧСС на высоте нагрузки у 59% больных этой группы превысила 120 ударов в минуту.

Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда. Из 490 больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ теста у 296 человек (60,4%) на высоте нагрузки развился типичный ангинозный приступ стенокардии силой в 2-4 балла интенсивности по шкале Борга. У пациентов с поражением одного сосуда по данным коронарографии ангинозный приступ на высоте физической нагрузки возникает достоверно реже по сравнению с больными, имеющими многососудистое поражение - 52,8% против 65% (р<0,01). Статистически достоверных различий по частоте возникновения стенокардии на высоте физической нагрузки и степени ее выраженности между группами пациентов с различной степенью риска сердечно-сосудистых осложнений и в зависимости от возраста выявлено не было.

По результатам проведенного исследования у 305 больных (62,2%) при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверных ишемических изменений получено не было, диагностически значимые изменения сегмента ST были зарегистрированы у 185 человек (37,8%). Изменения ЭКГ в группе отведений, отражающих потенциалы задне-нижней стенки были зарегистрированы у 117 человек (63,2%); в группе отведений, отражающих потенциалы передней стенки у 138 человек (75,0%) и в группе отведений,

отражающих потенциалы боковой стенки - 37 человек (20%). У 97 больных изменения сегмента 8Т регистрировались в одной группе ЭКГ отведений, у 70 пациентов в двух группах ЭКГ отведений и 18 человек имели изменения сегмента БТ на высоте нагрузки в группе отведений, отражающих потенциалы всех стенок левого желудочка: I, II, III, а\Л., аУР, Щ, \/5. У всех этих больных по данным коронарографии было выявлено тяжелое поражение коронарного русла и был отмечен высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Была выявлена слабая положительная корреляционная связь поражения ПМЖВ ЯКА и появления ишемических изменений на ЭКГ в отведениях, отражающих потенциалы передней стенки (\/4Л/5) (р<0,0001; гд=0,2). Корреляции между поражением ПКА и изменениями на ЭКГ в отведениях, отражающих потенциалы нижней стенки (II, III, АУР) и поражением ОВ ЯКА и изменениями ЭКГ, отражающими потенциалы боковой стенки ЯЖ (I, АVI.) выявлено не было. Изменения на ЭКГ ишемического характера достоверно чаще были зарегистрированы у больных с поражением 2-3 сосудов по сравнению с больными с однососудистым поражением коронарного русла (43,7% против 26,4%) (р< 0,001). Было также выявлено, что депрессия сегмента БТ у пациентов с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений возникает достоверно чаще, чем у больных из группы низкого риска (44,9% против 24,1%) (р<0,0001). Статистически достоверной разницы в частоте возникновения ишемических изменений на ЭКГ при проведении стресс-ЭхоКГ в зависимости от возраста пациентов получено не было.

Нарушения ритма сердца были зарегистрированы у 126 человек (25,7%). У 23 человек (18,3%) отмечались пароксизмальные предсердные нарушения ритма (пароксизмы предсердной тахикардии или мерцательной аритмии); у 92 человек (73%) была выявлена частая желудочковая экстрасистолия и желудочковая бигеминия; у 11 пациентов (8,9%) - пароксизмы желудочковой тахикардии или эпизоды идиовентрикулярного ритма. У больных с многососудистым поражением коронарного русла нарушения ритма встречались достоверно чаще по сравнению с пациентами, имеющими однососудистое поражение (28,7 против 18,6%) (р<0,05). В фуппе больных с высоким и низким риском возникновения сердечнососудистых осложнений, а также в зависимости от возраста различие в частоте возникновения аритмий в указанных фуппах было статистически недостоверным. Была проанализирована корреляционная связь поражения каждой магистральной артерии с нарушениями ритма. Корреляционной связи между поражением ПМЖВ

и ОВ ЛКА, а также ПКА с предсердными нарушениями ритма получено не было. Была выявлена слабая положительная корреляционная связь меиоду поражением ПКА (р<0,0001; гз= 0,22), ОВ ЛКА (р<0,05; гз= 0,1) и возникновением желудочковых нарушений ритма. Также имеется слабая отрицательная корреляционная связь между поражением ПМЖВ ЛКА и желудочковой аритмией (р<0,05;г8=-0,12).

У 490 пациентов при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой тест был расценен как положительный и пациенты были направлены на коронарографию. По результатам коронарографии у 463 больных были выявлены значимые стенозы магистральных коронарных артерий. У 27 больных с положительным результатом стресс-ЭхоКГ изменений в коронарных артериях найдено не было. Точность метода стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой для диагностики ИБС в настоящем исследовании составила 94%. Диагностическая ценность метода стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой с использованием визуальной оценки для выявления поражения магистральных коронарных артерий представлена в табл. 2.

Таблица 2.

Определение диагностической ценности метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой при использовании визуальной оценки (сопоставление с данными коронарографии)

НРС в зоне кровоснабжения ПМЖВ НРС в зоне кровоснабжения ОВ НРС в зоне кровоснабжения ПКА

Количество проб 501 501 501

Чувствительность 93,4% 80,1% 77.5%

Специфичность 60,8% 56,8% 62,0%

Положительная предсказательная ценность 93,2% 76,0% 81,0%

Негативная предсказательная оценка 61,6% 62,5% 57,1%

Диагностическая точность 88,6% 71,5% 72,5%

По всем трем критериям тест был расценен как положительный у 118 человек (25,5%). У всех этих больных на высоте нагрузки развился ангинозный приступ, сопровождавшийся значимой депрессией на ЭКГ сегмента БТ и при эхокардиографии появились нарушения регионарной сократимости миокарда. По двум критериям диагностики тест был положительным у 229 человек (49,5%). 116 больных (25%) во время теста не отмечали каких-либо болевых ощущений в грудной клетке; на ЭКГ в течение пробы не было выявлено достоверных ишемических изменений и тест был расценен как положительный только по появлению нарушений регионарной сократимости миокарда. При анализе результатов исследования в группе больных с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений тест был положительным по трем диагностическим критериям у 99 человек (30%); по двум критериям - у 160 больных (48,5%) и у 71 больного (21,5%) после нагрузки были выявлены нарушения кинетики стенок левого желудочка при отсутствии каких-либо клинических жалоб и регистрации значимых ишемических изменений при мониторировании ЭКГ в процессе нагрузки. Обращает на себя внимание, что большой процент больных в основной фуппе (25%) и, особенно больных с высоким риском возникновения сердечно-сосудистых осложнений, (21,5%) не было выявлено клинических и электрокардиографических признаков преходящей ишемии.

Оценка глобальной сократимости миокарда у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. При анализе глобальной систолической функции у больных с однососудистым поражением коронарного русла было выявлено, что у пациентов с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА, не переносивших в прошлом ИМ, фракция выброса левого желудочка в состоянии покоя была достоверно выше (р<0,0001) по сравнению с пациентами с •

изолированным поражением ПМЖВ ЛКА и перенесшими инфаркт миокарда в анамнезе. После физической нагрузки достоверных изменений показателей фракции выброса в этих подгруппах пациентов выявлено не было. Было доказано достоверное снижение (отрицательный прирост) фракции выброса левого желудочка в процессе физической нагрузки у больных с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА, причем гораздо более значимое снижение глобальной сократимости происходит у пациентов с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА, не переносивших в прошлом ИМ по сравнению с пациентами, которые перенесли ИМ (р<0,05). При сравнении показателей глобальной сократимости левого

желудочка в группе больных с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА и группе пациентов с изолированным поражением ПКА или ОВ ЛКА было доказано, что статистически достоверных различий в значениях фракции выброса левого желудочка до нагрузки у этих подгрупп пациентов выявлено не было. Однако, после физической нагрузки в этих подгруппах получены статистически достоверные различия в показателях фракции выброса (р<0,001) и изменении фракции выброса левого желудочка в процессе нагрузки (р<0,001). Таким образом, в состоянии покоя больные с однососудистым поражением, независимо от локализации поражения, по показателям глобальной сократимости не отличаются друг от друга, а после стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой доказано достоверное снижение (отрицательный прирост) глобальной сократимости левого желудочка у больных с изолированным поражением ПМЖВ по сравнению с пациентами, имеющими изолированное поражение ПКА или ОВ ЛКА. При сравнении систолической функции левого желудочка у пациентов с изолированным поражением ПКА или ОВ ЛКА были получены данные о том, что в состоянии покоя достоверной разницы в показателях фракции выброса левого желудочка у этих подгрупп не получено. И в той и в другой группе получен положительный прирост фракции выброса левого желудочка после нагрузки, но в группе здоровых лиц он был достоверно выше по сравнению с группой пациентов, имеющих изолированное поражение ПКА или ОВ ЛКА (72,4%±1,7 против 64,2%±1,8) (р<0,01). Средние значения фракции выброса левого желудочка у больных с однососудистым поражением и у здоровых лиц при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой представлены в табл. 3.

При анализе глобальной сократимости больных с многососудистым поражением были получены данные о том, что в состоянии покоя достоверно более низкие цифры глобальной сократимости левого желудочка отмечаются у больных с поражением 2-3 коронарных артерий и перенесенным в анамнезе ИМ по сравнению с пациентами с многососудистым поражением, которые не переносили ИМ в прошлом. Изменение фракции выброса левого желудочка в процессе нагрузки у больных с многососудистым поражением и не переносивших ИМ в прошлом было достоверно больше по сравнению с пациентами, которые перенесли в прошлом ИМ (-18,75%±1,5 против -11,7%±1,7) (р<0,01).

Таблица 3.

Средние значения фракции выброса у больных с однососудистым поражением коронарного русла и у здоровых лиц

Показатели 1 сосуд (ПМЖВ без ИМ) N=27 1 сосуд (ПМЖВ с ИМ) N=29 1 сосуд (ПМЖВ) N=56 1 сосуд (ПКА или ОВ) N=20 1 сосуд (ПКА или ОВ) N=20 Здоровые лица N=20

ФВ в покое (в%) 59,3±1,4 51,5,±1,1*** 55,2±1,0 57,6±1,2 57,6±1,2 59,9±1,1

ФВ после нафузки (в%) 52,0±1,9 50,6±1,8 51,3±1,3 64,2±1,8*** 64,2±1,8 72,4±1,7"

Динамика ФВ -7,3±2,0 -0,9±1,4* -4,0±1,3 6,6±1,1 6,6±1,1 12,5±1,1**

Примечания: * - Р < 0,05; **- Р < 0,01; ***- Р < 0,001; ФВ - фракция выброса левого желудочка; 1 сосуд - пациенты с поражением одного магистрального коронарного сосуда; ПМЖВ без ИМ - пациенты с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви без инфаркта миокарда в анамнезе; ПМЖВ с ИМ -пациенты с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви и перенесенным в прошлом инфарктом миокарда; ПКА или ОВ - пациенты с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

Средние значения фракции выброса у больных с многососудистым поражением коронарного русла представлены в табл. 4. Также была проанализирована динамика глобальной сократимости миокарда левого желудочка у больных с исходно сниженной фракцией выброса (< 40%) поспе перенесенного одного или нескольких ИМ у больных с различной степенью поражения коронарного русла. Среди 69 больных с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА у 13 пациентов в состоянии покоя были диагностированы признаки значимого снижения глобальной сократимости поспе перенесенного трансмурального ИМ. При анализе состояния глобальной сократимости у пациентов с одно- и многососудистым поражением и исходно низкой систолической функцией при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой достоверных различий как в состоянии покоя, так и после нагрузки получено не было. Динамика фракции выброса левого желудочка в процессе нагрузки в этих подфуппах также достоверно не отличалось. Таким образом, если у больных с проксимальным поражением ПМЖВ ЛКА развивается трансмуральный ИМ с

последующим значимым снижением глобальной сократимости левого желудочка, то показатели систолической функции сердца как в состоянии покоя, так и после нагрузки могут не отличаются от тех же показателей у больных с поражением 2-3 магистральных коронарных артерий. Полученные данные подчеркивают необходимость своевременной диагностики преходящей ишемии миокарда у пациентов с проксимальным поражением ПМЖВ. Средние значения фракции выброса у больных с исходно сниженной глобальной сократимостью миокарда представлены в табл.4.

Таблица 4.

Средние значения фракции выброса у больных е многососудистым поражением коронарного русла и у пациентов с исходно сниженной глобальной сократимостью миокарда

Показатели 2-3 сосуда (без ИМ) N=16 2-3 сосуда (сИМ) N=27 ФВ&40% + 1 сосуд N=13 ФВ<40% + 2-3 сосуда N=18

ФВ в покое (в%) 59,7±2,4 52,0,±1,5** 24,9±2,5 22,2±2,0

ФВ после нагрузки (в%) 40,9±2,8 40,3±1,9 22,2±2,3 18,7±1,9

Динамика ФВ -18,75±1,5 -11,7±1,7** -2,7±1,0 -3,4±1,1

Примечания: * - Р < 0,05; **- Р < 0,01; "**- Р < 0,001; 2-3 сосуда - пациенты с поражением 2-3 магистральных коронарных артерий; ФВ<40% + 1 сосуд -пациенты с поражением одного магистрального коронарного сосуда и исходной фракцией выброса менее 40 %; ФВ<40% + 2-3 сосуда пациенты с поражением 23 магистральных коронарных сосудов и фракцией выброса менее 40 % в состоянии покоя.

Оценка регионарной сократимости миокарда у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. При оценке регионарной сократимости миокарда у больных с однососудистым поражением коронарного русла ИНРС 5 в этой группе составил 1,7 ± 0,04 (1,14+2,55); ИНРС 7 в этой группе был равен 2,41 ± 0,08 (1,23+3,86). На высоте нагрузки были выявлены достоверно более высокие ИНРС миокарда как по пяти, так и по семибалльной

шкале у больных с изолированным поражением ПМЖВ ЛКА по сравнению с больными, у которых при коронарографии был выявлен изолированный стеноз ОВ ЛКА или ПКА. В группе больных с многососудистым поражением коронарного русла ИНРС 5 составил 2,41 ± 0,05 (1,59+3,0); ИНРС 7 в этой группе был равен 4,01 ± 0,1 (2,14 +5,0). Были получены достоверные различия показателей ИНРС миокарда ЛЖ у больных с поражением двух-трех магистральных коронарных артерий по сравнению с пациентами, имеющими однососудистое поражение как по пяти-, так и по семибалльной шкале. Так, нарушения регионарной сократимости миокарда левого желудочка, которые возникают после стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у больных с однососудистым поражением по шкале М.ЭЬМег могут расцениваться как нарушения регионарной сократимости средней степени тяжести (ИНРС 5 = 1,7); у больных с многососудистыми поражением - как тяжелые нарушения регионарной сократимости миокарда (ИНРС 5 = 2,41).

Анализируя регионарную сократимость миокарда левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ у больных с исходно сниженной фракцией выброса (< 40%) после перенесенного одного или нескольких ИМ, можно говорить о том, что в фуппе больных с однососудистым поражением ИНРС 5 составил 2,75 ± 0,05 (2,39+2,95); ИНРС 7 был равен 4,3 ± 0,11 (3,72+4,86). В группе больных с поражением 2-3 магистральных коронарных артерий и резко сниженной фракцией выброса левого желудочка (< 40%) ИНРС 5 составил 2,81 ± 0,05 (2,28+3,15), ИНРС 7 был равен 4,68 ± 0,08 (3,64+ 5,15). Показатели ИНРС 5 свидетельствовали о тяжелых нарушениях регионарной сократимости миокарда как в фуппах больных с однососудистым поражением коронарного русла, так и с поражением 2-3 коронарных артерий (ИНРС 5 в обеих группах > 2,0), однако достоверных отличий по ИНРС 5 у больных с проксимальным поражением ПМЖВ и пациентов с поражением двух-трех коронарных артерий выявлено не было. В то же время при использовании ИНРС 7 с разфаничением гипокинезии по степеням тяжести были выявлены достоверные отличия показателей ИНРС в фуппе больных с однососудистым поражением коронарного русла (проксимальным стенозом или окклюзией ПМЖВ) по сравнению с пациентами, имеющими многососудистое поражение (р<0,01), что имеет принципиальное значение при отборе больных на операцию реваскуляризации миокарда. Средние значения ИНРС миокарда при проведении стресс-эхокардиофафии с физической нафузкой у различных фупп пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5.

Средние значения индекса нарушений регионарной сократимости миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у различных групп пациентов

Показатели 1 сосуд N=76 2-3 сосуда N=43 ФВ<40% + 1 сосуд N=76 ФВ<40% + 2-3 сосуда N=43 Стеноз ПМЖВ N=56 Стеноз ПКА или ОВ N=20

ИНРС 5 1,70±0,04 2,41 ±0,04* 2,75±0,05 2,81 ±0,05 1,84±0,04 1,з1±о,ое*

ИНРС 7 2,41 ±0,08 4,01 ±0,1* 4,3±0,11 4,68±0,08** 2,7±0,08 1,62±0,11*

ИНРС ПМЖВ 3,08±0,16 4,25±0,12* 5,21±0,09 4,95±0,12 3,76±0,11 1,19±0,12*

ИНРС ов 1,32±0,07 3,53±0,13* 2,83±0,28 4,22±0,1* 1,26±0,06 1,49±0,21

ИНРС ПКА 1,69±0,13 4,08±0,15* 2,51±0,3 4,34±0,17* 1,15±0,04 3,18±0,31*

Примечания: * - Р < 0,001; **- Р < 0,01; ИНРС 5 - индекс нарушений регионарной сократимости левого желудочка по 5-балльной шкапе; ФВ<40% + 1 сосуд -пациенты с поражением одного магистрального коронарного сосуда и с фракцией выброса менее 40 %; ФВ<40% + 2-3 сосуда пациенты с поражением 2-3 магистральных коронарных сосудов и с фракцией выброса менее 40 %;

Посредством метода классификационных деревьев были выделены пороговые значения показателей функционального состояния миокарда, глобальной и регионарной сократимости, позволяющие выявить группы больных с большим по объему и протяженности поражением коронарного русла и риском возникновения обширного по площади ИМ и других сердечно-сосудистых осложнений, а также определить их важность и приоритетность.

На основании полученных данных наиболее важным показателем является возникновение НРС миокарда и оценка степени ее выраженности по семибалльной шкале с разграничением гипокинезии по степеням тяжести. Так, показатель ИНРС 7 был найден в пределах от 1.78 до 2.71. Если ИНРС 7 меньше 1,78, больной может быть отнесен к группе промежуточного или низкого риска. Если ИНРС колеблется в промежутке между 1,78 - 2,71 - нельзя исключить возможность наличия у данного больного большого по объему и протяженности поражения коронарного русла, и больной должен быть направлен на коронарографию. Если ИНРС 7 составляет больше 2,71, можно говорить о принадлежности данного пациента к группе высокого риска, и коронарография должна быть проведена у данного больного в максимально возможные сроки.

Вторым по значимости является показатель динамики фракции выброса после нагрузки. Пороговое значение прироста фракции выброса левого желудочка

после физической нагрузки составляет 4.5%. Если при положительном результате стресс-ЭхоКГ прирост фракции выброса после нагрузки составляет больше 4,5%, больного можно отнести к фуппе промежуточного или низкого риска. Если прирост фракции выброса меньше 4,5% или после нафузки отмечается снижение этого показателя, пациента можно отнести к фуппе высокого риска, и он должен быть направлен на коронарофафию в ближайшие сроки.

Третьим по значимости параметром оказалось появление значимой депрессии сегмента вТ в процессе нафузки. Таким образом, возникновение депрессии сегмента БТ на ЭКГ в процессе нагрузки также свидетельствует о наличии у больного обширного поражения коронарного русла при условии возникновения на высоте нафузки нарушений регионарной сократимости миокарда и снижением фракции выброса левого желудочка на высоте физической нафузки.

Количественная оценка регионарной систолической функции ЛЖ при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой. Для выявления поражения ПМЖВ ЛКА были найдены три диагностически значимых сегмента левого желудочка, в которых скоростные показатели систолической функции коррелировали с наличием значимого стеноза в этой артерии. Для срединного отдела межжелудочковой перегородки - максимальная и средняя систолическая скорость после нафузки; интефал систолической скорости-времени после нафузки; изменение максимальной и средней систолической скоростей и изменение интеграла систолической скорости-времени. Для базального отдела передней стенки левого желудочка - максимальная и средняя систолическая скорость после нафузки, интефал систолической скорости-времени после нафузки; изменение средней систолической скорости и интефапа систолической скорости-времени. Для срединного отдела передней стенки левого желудочка -изменение средней систолической скорости и интефала систолической скорости-времени. Для выявления поражения ОВ ЛКА был найден лишь один диагностически значимый сегмент левого желудочка, в котором были выявлены скоростные показатели систолической функции левого желудочка для диагностики стеноза в этой артерии. Это - срединный сегмент боковой стенки, в котором средняя систолическая скорость после нафузки, интефал систолической скорости-времени после нафузки, изменение средней систолической скорости и интефала систолической скорости-времени достоверно коррелировали с наличием значимого стеноза в ОВ. Диагностически значимые параметры

регионарной систолической функции левого желудочка для выявления поражения ПМЖВ и ОВ ЯКА представлены в табл. 6.

Таблица в.

Показатели регионарной систолической функции левого желудочка у пациентов с поражением и без поражения передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при проведении стресс-

Название Показатель ПМЖВ «+» ПМЖВ «-» Контроль

Сегмента N=82 N=18 N=14

Срединный Бтах ¡т (см/с) 5,69 ±1,62 7,34 ± 2,32 8,02 ±1,73

Отдел МЖП Бтеап ¡т (см/с) 3,29 ± 0,99 4,16 ±1,25 4,53 ± 0,75

1Т\/т ¡т (см) 0,86 ± 0,33 1,11 ±0,38 1,26 ±0,19

дЗтах (см/с) 0,37 ±1,12 1,98 ±2,08 2,31 ±1,70

Двтеап (см/с) 0,04 ±0,78 0,74 ± 0,99 0,94 ± 0,68

Д1Т\/т (см) -0,04 ± 0,26 0,11 ±0,29 0,22 ± 0,22

Базальный 8тах 1т (см/с) 6,42 ± 2,27 8,55 ±4,01 11,89 ±3,59

Отдел передней Бтеап ¡т (см/с) 3,27 ±1,00 4,15 ±1,68 5,51 ±1,40

стенки ЛЖ 1ТУт ¡т (см) 0,89 ± 0,36 1,14 ±0,47 1,45 ±0,43

ДБтеап (см/с) -0,20 ± 0,82 0,87 ±1,0 1,72 ±1,40

Д1Т\/т (см) -0,09 ± 0,33 0,23 ± 0,30 0,36 ± 0,44

Срединный Двтеап (см/с) 0,04 ±0,76 0,62 ± 0,81 1,12 ±1,07

Отдел передней ДГГУт (см) 0,00 ± 0,26 0,24 ± 0,34 0,19 ±0,29

стенки ЛЖ

Название Показатель ОВ «+» ОВ «-» Контроль

Сегмента N=65 N=35 N=14

Срединный втеап ¡т (см/с) 2,97 ±1,25 3,69 ±1,17 5,45 ±1,88

Отдел боковой 1ТУ/т ¡т (см) 0,74 ± 0,38 0,99 ± 0,39 1,39 ±0,29

стенки ЛЖ Двтеап (см/с) 0,29 ± 0,77 0,74 ±0,91 1,84 ±1,58

Д1Т\/т (см) 0,00 ± 0,22 0,20 ±0,33 0,37 ±0,26

Примечания к таблице: вшах ¡т - максимальная систолическая скорость после нагрузки; Бтеап ¡т - средняя систолическая скорость после нагрузки; 1Т\/т ¡т -интеграл систолической скорости-времени после нагрузки; АЭтах - изменение максимальной систолической скорости; ДБтеап - изменение средней систолической скорости; Д1Т\/т - изменение интеграла систолической скорости-времени.

В проведенном исследовании не было выявлено корреляции между поражением ПКА со скоростными и временными параметрами движения базального и срединного сегментов нижней стенки, а также базапьного отдела межжелудочковой перегородки.

По результатам анализа всех вышеперечисленных переменных были отобраны показатели, доказавшие высокую степень дифференциации поражения ПМЖВ и ОВ ЯКА. Посредством построения классификационных деревьев установлены пороговые значения этих показателей.

При поражении ПМЖВ ЯКА диагностическое пороговое значение средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка составляет 4,9 см/сек; интеграла систолической скорости-времени после нагрузки в этом же сегменте - 1,4 см; изменения средней систолической скорости в срединном отделе МЖП - 0,39 см/сек.

Для диагностики поражения ОВ ЯКА все пороговые значения были установлены для срединного сегмента боковой стенки левого желудочка. Так, средняя систолическая скорость после нагрузки составляет 3,17 см/сек; интеграл систолической скорости времени после нагрузки - 1,3 см; изменение интеграла систолической скорости-времени - 0,27 см.

На основе полученных пороговых значений были сформированы два обобщенных индексных показателя. Для всех указанных параметров было получено одинаковое решающее правило' если фактическое значение соответствующего параметра ниже порогового, то к соответствующему суммарному индексу прибавляем «1». Полученные таким способом суммарные индексы для ПМЖВ и ОВ ЯКА могут принимать значения «0». «1», «2» или «3». Были получены одинаковые решающие правила: если обобщенный индекс «0» или «1», то ПМЖВ или ОВ ЯКА не имеют значимого поражения, а если «2» или «3», то ПМЖВ или ОВ ЛКА имеют значимое поражение, а диагностическая формула для выявления поражения ОВ при проведении стресс-ЭхоКГ с использованием тканевого допплеровского анализа.

На рис. 1 представлена диагностическая формула для выявления поражения ПМЖВ при проведении стресс-ЭхоКГ с использованием тканевого допплеровского анализа.

На рис. 2 представлена диагностическая формула для выявления поражения ОВ ЛКА при проведении стресс-ЭхоКГ с использованием тканевого допплеровского анализа.

Рис. 1. Диагностическая формула для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении етресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплерровского анализа.

Рис. 2. Диагностическая формула для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплерровского анализа.

Исходя из полученных результатов, можно утверждать, что предлагаемые способы диагностики обладают высокой степенью достоверности и легки в клиническом использовании.

При использовании количественного метода оценки систолической функции левого желудочка с помощью тканевого допплеровского анализа для диагностики поражения ПМЖВ ЯКА были получены следующие показатели: чувствительность метода составила 95,6%; специфичность - 62,1%; положительная предсказательная ценность - 85,5%; негативная предсказательная оценка -85,7% и диагностическая точность метода - 85,6%. Показатели диагностической точности выявления поражения ПМЖВ ЯКА при проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой с использованием тканевого допплеровского анализа представлены на рис.3.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Чувствительность ВШ ■■ М! —|ИЩ Зв К2 ВО Ш Специфичность шш шш шш ширм пв а Положительная прогностичность ШШ ШШ ижри Ш& ШШ ШШ, Ш Отрицательная прогностичность ^В МЗ ШЖ КШШШ ШШ ШШ ЕШ Ш

Диагностическая точность ШШ ШШ Мшрш И® ^И Ш__

Рис. 3. Диагностическая ценность тканевого допплеровского анализа для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

При проведении стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкрй с использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения ОВ ЯКА были получены следующие показатели: чувствительность метода составила 94,2%; специфичность - 56,8%; положительная предсказательная ценность - 74,7%; негативная предсказательная оценка - 89,3% и диагностическая точность метода - 78,6%. Показатели диагностической точности выявления поражения ОВ ЯКА при использовании тканевого допплеровского анализа представлены на рис. 4.

%

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Чувствительность _ Специфичность Положительная прогностичность Отрицательная прогностичность Диагностическая точность

Рис. 4. Диагностическая ценность тканевого допплеровского анализа для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии.

В проведенном исследовании при сравнении показателей диагностической точности с использованием качественного метода визуальной оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка и количественного метода оценки сократимости при использовании тканевого доплеровского анализа были получены данные о том, что для выявления поражения ПМЖВ ЛКА диагностическая точность визуальной оценки нарушений регионарной сократимости составила 88,6%; точность при использовании тканевой допплерографии - 85,6%. Таким образом, были получены высокие показатели диагностической точности как при использовании визуальной оценки, так и при использовании количественного метода оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка, с несколько более высокими показателями при использовании визуальной оценки. Однако это различие было недостоверным.

Для ОВ ЛКА диагностическая точность визуальной оценки нарушений регионарной сократимости была значительно ниже и составила 71,5%; точность при использовании тканевого доплеровского анализа - 78,6%. Эти различия были статистически достоверными (р<0,05).

Сравнение показателей диагностической точности метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления поражения ПМЖВ и ОВ ЛКА при использовании визуальной оценки и тканевого доплеровского анализа представлено в табл. 7.

Таблица 7.

Сравнение показателей диагностической диагностической ценности метода стесс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления поражения передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при использовании визуальной оценки и тканевого доплеровского анализа

показатели ПМЖВ ОВ

Визуальная оценка Тканевая допплерофафия Визуальная оценка Тканевая допплерофафия

Кол-во проб 501 114 501 114

чувствительность 93,4% 95,6% 80,1% 94,2%

специфичность 60,8% 62,1% 56,8% 56,8%

ППЦ 93,2% 85,5% 76,0% 74,7%

НПО 61,6% 85,7% 62,5% 89,3%%

точность 88,6% 85,6% 71,5% 78,6%*

Примечания: * - р < 0,05; ППЦ - положительная предсказательная ценность; НПО - негативная предсказательная оценка.

ВЫВОДЫ

1. В фуппе больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла 23% больных достигли мощности последней ступени нафузки равной 125 Вт и выше, при этом у 46% больных максимально достигнутая ЧСС на высоте нафузки превысила 120 ударов в 1 минуту.

2. У 33% больных моложе 45 лет с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением мощность последней ступени нафузки была равна 125 Вт и выше и у 59% больных этой фуппы максимальная частота сердечных сокращений на высоте нафузки превысила 120 ударов.

3. Точность диагностики ИБС при проведении стресс-эхокардиофафии с физической нафузкой с использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда составляет 94%.

4. Диагностическая точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости составляет 88,6%; для огибающей ветви левой коронарной артерии 71.5%; для правой коронарной артерии - 72,5% .

5. У больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии после физической нагрузки отмечается достоверное снижение фракции выброса левого желудочка на 4%, причем гораздо более значимое снижение наблюдается у пациентов, не переносивших в анамнезе инфаркта миокарда (- 7,3%); у больных с поражением двух-трех магистральных коронарных артерий после физической нагрузки отмечается достоверное снижение фракции выброса левого желудочка на 11,7%, у пациентов, не переносивших в анамнезе инфаркта миокарда фракция выброса после физической нагрузки снижается на 18,6%.

6. Больные с изолированным поражением одной из магистральных коронарных артерий не отличаются друг от друга по показателям глобальной сократимости левого желудочка в покое; после индуцированной физической нагрузки показатели фракции выброса левого желудочка ниже у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии по сравнению с пациентами, имеющими изолированный стеноз правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

7. Больные с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и перенесенным обширным трансмурапьным инфарктом миокарда с последующим снижением фракции выброса левого желудочка не отличаются по показателям глобальной сократимости как в покое, так и после пробы с физической нагрузкой от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и сниженной фракцией выброса левого желудочка на фоне перенесенных инфарктов миокарда.

8. При использовании семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по

степеням тяжести удается разграничить больных с поражением одной или

нескольких коронарных артерий и исходно сниженной фракцией выброса

левого желудочка, что невозможно при применении традиционной

пятибалльной шкалы оценки нарушений-регионарной сократимости миокарда.

РОС. НАЦИОНАЛ..

БИБЛИОТЕКА • СПетсрбург j 09 3te ист .

и I ■ *

9. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной функции срединного сегмента межжелудочковой перегородки, срединного и базального сегментов передней стенки левого желудочка; поражение огибающей ветви левой коронарной артерии - к нарушению регионарной функции срединного сегмента боковой стенки левого желудочка, которые проявляются малыми величинами систолических скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

10. При поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии диагностическим критерием для средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка является 4,9 см/сек; для интеграла систолической скорости-времени после нагрузки в этом же сегменте - 1,4 см и для изменения средней систолической скорости в срединном отделе межжелудочковой перегородки - 0,39 см/сек.

11. При поражении огибающей ветви левой коронарной артерии все диагностические критерии установлены для срединного сегмента боковой стенки. Средняя систолическая скорость после нагрузки составляет 3,17 см/сек; интеграл систолической скорости-времени после нагрузки - 1,3 см и изменение систолической скорости времени - 0,27 см.

12. При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплеровского анализа диагностическая точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии составляет 85,6% и для огибающей ветви левой коронарной артерии -78,6%.

13. Показатели диагностической точности для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского анализа, чем при применении визуальной оценки. Достоверных различий показателей диагностической точности для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при использовании тканевой допплерографии и визуальной оценки получено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть функционального класса больных ИБС со стенокардией целесообразно оценивать не только по классификации Канадского общества кардиологов, но и с учетом классификации, основанной на результатах пробы с физической нагрузкой с учетом показатели мощности последней ступени нагрузки и результата «двойного произведения».

2. Показатели функционального состояния больных ИБС (мощность последней ступени нагрузки, достигнутая максимальная ЧСС на высоте нагрузки) не являются критериями для отбора их на коронарографию. Ведущим критерием диагностики преходящей ишемии миокарда является нарушение регионарной сократимости миокарда на высоте нагрузке и степень ее распространенности.

3. У больных ИБС без перенесенного в прошлом инфаркта миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой рекомендовано использовать показатели глобальной сократимости левого желудочка после нагрузки для разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла, что имеет немаловажное значение как для отбора больных на коронарографию, так и для выбора вида хирургического вмешательства.

4. Рекомендовано использовать показатели глобальной сократимости левого желудочка до и после пробы с физической нагрузкой для разграничения больных ИБС с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от пациентов с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

5. Использование семибалльной шкалы разделения гипокинезии по степеням тяжести позволит разграничить больных ИБС с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса левого желудочка после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда и пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла и снижением глобальной сократимости миокарда.

6. Исследование скоростных параметров движения миокарда при использовании тканевого допплеровского анализа в дополнение к стандартному стресс-эхокардиографическому протоколу позволяет количественно оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка.

7. Показатели средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка ниже 4,9 см/сек, интеграла систолической скорости-времени после нагрузки в этом же сегменте ниже 1,4

см и изменения средней систолической скорости в срединном отделе межжелудочковой перегородки ниже 0,39 см/сек могут свидетельствовать о поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

8. Показатели средней систолической скорости после нагрузки в срединном сегменте боковой стенки левого желудочка ниже 3,17 см/сек; интеграла систолической скорости-времени после нагрузки ниже 1,3 см и изменения систолической скорости времени ниже 0,27 см дают возможность диагностировать поражение огибающей ветви левой коронарной артерии..

9. Для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии рекомендовано использовать как визуальную оценку нарушений регионарной сократимости левого желудочка; так и тканевой допплеровский анализ; при выявлении поражения огибающей ветви левой коронарной артерии рекомендовано пользоваться оценкой систолических скоростей в срединном отделе боковой стенки левого желудочка для повышения точности топической диагностики.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1 Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т. Применение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики ишемической болезни сердца // Тезисы докладов конгресса «Неделя здорового сердца и мозга». СПб. - 2002. - С.61-63.

2. Загатина A.B., Прокудина М.Н, Журавская Н.Т., Казённое П.А. Новые направления в диагностике ИБС: возможности стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.// Тезисы Второго Международного Симпозиума «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологии». Ростов-на-Дону.-2002 г. - С. 202-204.

3. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т. Критерии диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. //Сборник трудов Второго Международного Симпозиума «Актуальные вопросы эхокардиографии». - 2002г. - С. 50-52.

4. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Казённое П.А., Robert M.Jarrett. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: возможности топической диагностики и оценки тяжести поражения коронарного русла (корреляция с данными коронарографии).// Тезисы Российского национального

конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». СПб. - 2002г. - С. 335

5. Прокудина М.Н., Есипович И.Д., Журавская Н.Т., Загатина A.B., Сухова И.В., Татарский Б.А. Заметки и наблюдения из практики: сочетание ИБС и синдрома WPW // Клиническая медицина. - 2003. - Т.81. - N3. - С.84-66.

6. Белостоцкий В.Э., Гордеев М.Л., Прокудина М.Н., Загатина А.В, Журавская Н.Т., Курапеев Д.И., Елисеев Л.Е. Непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования с сочетанным использованием внутренней грудной и лучевой артерий.// Щор!чник наукових праць Асоц1ацп серцево-судинных xlpypriB Украми «Серцево-судинна xipyprifl. Knie. - 2003. - Випуск 11. - С. 45-48.

7. Шляхто Е.В., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Симонова О.Н. Новый метод анализа ЭКГ при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. //Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2004. -N2.-С. 110-125.

8. Журавская Н.Т., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Белостоцкий В.Э., Гордеев М.Л., Лютынский C.B. Использование метода стресс- эхокардиографии с физической нагрузкой для оценки отдаленных результатов коронарного шунтирования.// Вестник Аритмологии. - 2003. - Т.31. - С. 82.

9. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Клокова Е.С., Котельникова

A.Н. Стресс-эхокардиография с физической нагрузкой: новый взгляд на критерии

диагностики ИБС.// Вестник Аритмологии. - 2003. - Т.31. - С. 32.

Vi ,

10. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Гордеев М.Л., Белостоцкий

B.Э. Оценка функционального состояния сердца методом стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой в отдаленные сроки коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучевой артерий.// Тезисы Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб. - 2003г. - С.239.

11. Гордеев М.Л., Сухова И.В., Прокудина М.Н., Лютынский C.B. Клиническая и функциональная оценка результатов коронарного шунтирования с использованием внутренней грудной и лучевой артерий.// Тезисы Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. - СПб. - 2003г. - С.65.

12. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Анализ результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с использованием тканевого допплера.// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской

Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 2003г. -С. 74.

13. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т. Проведение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплеровского анализа для топической оценки поражения коронарного русла.// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М. - 2003г. - С.48-49.

14. Гордеев М.Л., Сухова И.В., Прокудина М.Н., Лютынский С.В., Белостоцкий В.Э. Отдаленные результаты сочетанного использования внутренней грудной и лучевой артерий для реваскуляризации миокарда.// Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. - 2003. - Т. 4. - N11. - С.47.

15. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Корреляция показателей тканевой допплерографии с данными коронарографии у пациентов ИБС.// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. ВААпмазова. - 2004. - Т. II. - N1. - С.204-205.

16 Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Использование тканевой допплерографии для оценки регионарной сократимости миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца.// Тезисы научно-практической конференции к 100- летию со дня рождения В.И.Колесова. - СПб.

- 2004. - С. 34-35.17. Шляхто Е.В., Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Применение тканевой допплерографии для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов ишемической болезнью сердца.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - N3. - С.112-120.

18. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Татарский Б.А. Критерии диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.// Вестник Аритмологии. - 2004.

- Т. 38. - С.29-34.

19. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Количественная оценка регионарной систолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с использованием тканевой допплерографии для диагностики поражения коронарного русла. - Бюллетень

научно-исследовательского института кардиологии им. ВААлмазова. - 2005. -T. Ill.-N1.-C. 77.

20. Лютынский C.B., Карташев Д.И., Иванова Е.П., Прокудина М.Н., Гордеев М.Л. Непосредственные и отдаленные результаты использования лучевой артерии при операции аорто-коронарного шунтирования (в кн. «Клиническая и экспериментальная кардиология» (под редакцией Е.В. Шляхто). - СПб., ООО «Академический медицинский центр». - 2005. - С. 73-80.

21. Патент на изобретение Na 2261657 «Способ неинвазивной ультразвуковой диагностики топического поражения коронарного русла»/ Авторы -М.Н.Прокудина, А.В.Загатина, Н.Т.Журавская. - Опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение. Полезные модели.». - № 28 от 10.10.2005 г.

22. Журавская Н.Т., Прокудина М.Н., Загатина A.B., Котельникова А.Н., Гордеев М.Л. Оценка клинического течения ИБС и систолической функции сердца с помощью стресо-эхокардиографии с физической нагрузкой у пациентов до и после коронарного шунтирования.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - N3. - С. 63-71.

23. Котельникова А.Н., Загатина A.B., .Прокудина М.Н., Журавская Н.Т. Оценка функционального состояния правого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нафузкой.// Сибирский медицинский журнал. - 2005. - Т. 20. - N2., приложение. - С. 113.

24. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Козлов П.С., Котельникова А.Н. Оценка функционального состояния миокарда у больных ИБС моложе и старше 45 лет при проведении стресс-эхокардиофафии с физической нафузкой.// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2005. - N5. - С. 85-90.

Подписано в печать 18.10.2005 0бъем:2,0 п. л. Тираж 120 экз Заказ № 931 Отпечатано в типе» рафии ООО «КОПИ-Р», С-116. пер. Гривцова 66 Лицензия I |ЛД № 69-Ш от 1202 99г.

»19598

РНБ Русский фонд

2006-4 14501

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается доминирующей по заболеваемости и смертности, являясь основной причиной госпитализаций, больничной и внебольничной летальности трудоспособного населения страны, и представляет важную медико-социальную проблему. Каждый год сотни тысяч россиян заболевают ИБС, и многие из них погибают из-за неадекватной или поздней диагностики. Показатель смертности от ИБС составил в 2003 году 440 человек на 100 тыс. населения (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г., 2004). Ежегодно в Европе регистрируется около 500 тысяч летальных исходов от ИБС (Rabkin J., et al., 2002). Приблизительно в половине случаев болезнь дебютирует без предшествующих симптомов нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда (Kannel W.B., et al., 1972). В связи с этим в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке точных, легко выполнимых методик, которые можно применять для скрининга пациентов и своевременной диагностики ИБС. Известно, что в состоянии покоя более половины больных с ИБС не имеют ишемических изменений при обычной регистрации электрокардиограммы в состоянии покоя (Connolly D.C., et al., 1984), поэтому для выявления несоответствия метаболических потребностей сердечной мышцы и возможностей коронарного кровообращения используются различные функциональные пробы, провоцирующие увеличение потребности миокарда в кислороде и вызывающие появление признаков ишемии. В настоящее время, по-прежнему, традиционными методами выявления преходящей ишемии миокарда остаются электрокардиографические методы диагностики и наиболее часто используются нагрузочные пробы на тредмиле или велоэргометре (Fletcher G.F., et al., 1995; Беленков Ю.Н., 1996; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). Однако их информативность в настоящее время считается недостаточной, так как общепринятые нагрузочные электрокардиографические тесты регистрируют лишь конечные этапы ишемического каскада (Sawada S., et ab, 1989, Crouise L.J., et al., 1991; Amanullah A.M., Lindvall K., 1992; Marwick Т.Н., 1992; Galanti G., et al., 1992; Hoffman R., et al., 1993; Ryan Т., et al., 1993; Hecht H.S., et al., 1993; Morise A.P., Diamond G.A., 1995, Беленков Ю.Н., 1996; Froelicher V.F., et al., 1998, Miller Т., et al., 2000). Кроме того, существуют ситуации, при которых электрокардиографические тесты с физической нагрузкой не являются диагностически значимыми или изначально имеются изменения на электрокардиограмме, которые не позволяют интерпретировать полученные данные. Известно, что нарушения регионарной сократимости, систолической и диастолической функции миокарда при его ишемии возникают раньше электрокардиографических изменений и приступа стенокардии (Armstrong W.F., et al., 1986; Armstrong W.F., et al.,1987; Ryan Т., et al., 1988; Sawada S., et al.,1989; Корнеев H.B., 1998; Oh J.K., et al., 1999; Marwick Т.Н., 2003). Нарушения регионарной сократимости миокарда являются одним из самых ранних признаков ишемии или инфаркта миокарда (Beller G.A., 1997). Поэтому, в последние годы все более пристальный интерес специалистов вызывают визуализирующие методики, позволяющие оценивать функциональное состояние сердца. У больных ИБС происходит мозаичное нарушение функции миокарда левого желудочка, которое зависит от локализации поражения коронарного русла. Нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка является одним из характерных признаков и проявлений ИБС. Проведение стресс-эхокардиографии -ультразвукового исследования сердца с целью регистрации ишемии миокарда, которая индуцируется физической нагрузкой или другими стресс-агентами, позволяет анализировать регионарную функцию сердца как традиционно, с помощью визуальной оценки, так и полуколичественным методом с расчетом индекса нарушений регионарной сократимости (Корнеев Н.В., 1998). В настоящее время Комитет экспертов Американской ассоциации кардиологов признал стресс-эхокардиографию методом, обладающим высокой ценностью для диагностики ИБС (Cheitlin M.D., et al., 1997).

Применение визуализирующих методик, прежде всего, дает возможность диагностировать топику поражения коронарного русла у больных ИБС (Feigenbaum Н., 1988; DeBord L., 1993; Корнеев Н.В., 1998), а также выявлять группы пациентов высокого риска с целью последующего направления на их коронарографию и операции реваскуляризации миокарда. Однако не выяснено, имеется ли корреляция между показателями функционального состояния миокарда и тяжестью поражения коронарного русла у пациентов различных возрастных групп; не определена взаимосвязь локализации поражения коронарного русла с показателями глобальной и регионарной сократимости миокарда, особенно у пациентов с однососудистым поражением.

Необходимо помнить, что все существующие визуализирующие методики, в том числе и стресс-эхокардиография, имеют недостатки, присущие всем качественным методам. Это - субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование (Picaño Е., et al., 1991; Шиллер Н.Б., Осипов М.А., 1993; Hoffman R., et al., 1996; Cain P., Baglin Т., et al., 2001; Fathi R., et al., 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002). Как показали результаты проведенного в 1996 году многоцентрового исследования, визуальная оценка нарушений сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии независимыми врачами-экспертами не совпала в 27% случаев, поэтому разработка количественных методов оценки нарушений сократимости становится актуальной задачей. В связи с этим, в последние годы все более пристальное внимание уделяется разработке количественных методов оценки регионарной сократимости левого желудочка с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа (Erbel R., et al., 1999; Hattle L., Sutherland G.R., 2000; Trambaiolo P., et al.,

2001; Senior R., et al., 2005) и предпринимаются попытки разработать количественные критерии оценки результатов стресс-эхокардиографии (Никитин Н.П., Клиланд Д., 2002). Тканевая допплерография представляет собой новую группу методов количественной оценки локальной функции миокарда, имеющих высокое временное разрешение, что позволяет регистрировать и количественно оценивать минимальные изменения в движении миокарда. Однако клиническая значимость применения тканевой допплерографии в настоящее время окончательно не ясна. Данные литературы весьма противоречивы. Большинство отечественных и зарубежных работ посвящено применению тканевой допплерографии во время стресс-эхокардиографии с фармакологическими препаратами, в частности с добутамином (Payne N., et al., 1999; Bibra H., et al., 2000; Cain P., Marwick Т.Н., 2001; Cain P., Baglin Т., et al., 2001; Pellerin D., Brecker S.J., 2002) и имеются лишь единичные работы относительно диагностического вклада тканевого доплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (Pasquet А., et al., 1999; Dagianti А., et al., 2000). До сих пор не выяснено, какие сегменты левого желудочка являются диагностически значимыми для диагностики поражения магистральных коронарных артерий. Кроме того, нет данных о диагностических критериях количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующих поражение магистральных коронарных артерий во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой. Также остается неизученным вопрос сопоставления диагностической ценности метода стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения коронарных артерий.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать комплексную методику диагностики ишемии миокарда и топики поражения коронарного русла при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для оптимизации отбора больных на коронарографию и операции реваскуляризации миокарда.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности параметров функциональных нагрузочных проб у больных ИБС с большим объемом поражения коронарного русла в различных возрастных группах.

2. Оценить значимость клинических, электрокардиографических и эхокардиографических критериев диагностики преходящей ишемии миокарда у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с различным объемом поражения коронарного русла для отбора их на операции реваскуляризации миокарда.

4. Проанализировать изменения глобальной и регионарной сократимости миокарда во время стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%).

5. Провести сравнительный анализ использования пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда и семибалльной шкалы с разграничением гипокинезии по степеням тяжести для выявления больных группы высокого риска.

6. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда левого желудочка с помощью тканевого допплеровского анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

7. Определить диагностические пороговые значения скоростей движения сегментов левого желудочка, характеризующие поражение магистральных коронарных артерий.

8. Сопоставить диагностическую точность тканевого допплеровского анализа скоростей движения сегментов левого желудочка для диагностики поражения коронарного русла с данными визуальной оценки при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Выявление нарушений регионарной сократимости миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой является более точным диагностическим критерием для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла по сравнению с показателями мощности последней ступени нагрузки и достигнутой максимальной частотой сердечных сокращений на высоте нагрузки.

В отличие от пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости, использование семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по степеням тяжести позволяет разграничить больных с изолированным стенозом передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса после перенесенного инфаркт миокарда (фракция выброса менее 40%) от пациентов, которые перенесли инфаркт миокарда в результате многососудистого поражения коронарного русла с последующим снижением глобальной сократимости (фракция выброса менее 40%).

Оценка скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном сегменте межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базальном сегментах передней стенки при проведении стресс-эхокардиографии физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Измерение скоростных параметров систолической функции левого желудочка в срединном отделе боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа позволяет выявить поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.

Диагностическая точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии одинаково высока как при визуальной оценке нарушений регионарной сократимости миокарда, так и при использовании тканевого допплеровского анализа; точность топической диагностики для оценки поражения огибающей ветви левой коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского анализа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Обнаружено, что пороговое значение максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) является низкочувствительным параметром для выявления больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла.

Показано, что пороговые значения показателя мощности последней ступени нагрузки (125 Вт) и максимально достигнутой частоты сердечных сокращений на высоте нагрузки (120 ударов) являются низкочувствительными параметрами для выявления пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимального отдела передней межжелудочковой артерии и/или больных с трехсосудистым поражением коронарного русла моложе 45 лет.

Показано, что при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии не происходит снижения фракции выброса левого желудочка после нагрузки.

Доказано преимущество использования семибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда с разделением гипокинезии по степеням тяжести для разграничения больных с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка (менее 40%) от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и снижением глобальной сократимости левого желудочка в состоянии покоя (фракция выброса менее 40%).

Установлено, что поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей в срединном отделе межжелудочковой перегородки, а также в срединном и базальном отделах передней стенки левого желудочка.

Выявлена корреляционная связь систолических скоростных показателей движения срединного отдела боковой стенки левого желудочка с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии.

Определены диагностические критерии количественных показателей систолической функции левого желудочка, характеризующие поражение передней межжелудочковой и огибающей ветвей левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа.

Показано, что применение визуальной оценки нарушений регионарной сократимости левого желудочка и использование тканевого допплеровского анализа при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой имеют одинаковую диагностическую точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Установлено, что диагностическая точность метода тканевой допплерографии для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии достоверно выше, чем при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана неинвазивная методика топической диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления пациентов с проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии или больных с многососудистым поражением коронарного русла, что позволит своевременно направлять их на коронарографию и предотвратит риск неблагоприятного исхода заболевания и инвалидизации.

Выявлены критерии разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла по показателям глобальной сократимости левого желудочка после физической нагрузки, что поможет проводить отбор пациентов для интервенционных вмешательств.

Доказано, что разграничение гипокинезии по степеням тяжести позволит более точно верифицировать больных ИБС со исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка и многососудистым поражением коронарного русла для своевременного направления их на операцию реваскуляризации миокарда.

Выявлены количественные систолические скоростные показатели, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Определены количественные параметры регионарной систолической функции левого желудочка, которые могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2002); на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (Санкт-Петербург, 2002); на II съезде кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002); на IV съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2003); на заседании Санкт-Петербургского эхокардиографического клуба (2002, 2003); на международном симпозиуме «10 лет сотрудничества НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова и Фонда "Healing the children" (USA) (Санкт-Петербург, 2004); на Всесоюзной научно-практической конференции «Перспективы развития кардиологии и внедрение новых методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Москва, 2004). По результатам диссертации опубликовано 24 печатные работы. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А.Алмазова Росздрава (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Получен патент на изобретение № 2261657 «Способ диагностики поражения коронарного русла»/ Авторы М.Н.Прокудина, А.В.Загатина, Н.Т.Журавская - опубликовано в Официальном Бюллетене «Изобретение. Полезные модели», № 28 2005 г. от 10.10.2005 г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 328 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 41 рисунком. Библиографический указатель включает 396 литературных источников (66 российских и 330 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. В группе больных с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением коронарного русла 23% больных достигли мощности последней ступени нагрузки равной 125 Вт и выше, при этом у 46% больных максимально достигнутая ЧСС на высоте нагрузки превысила 120 ударов в 1 минуту.

2. У 33% больных моложе 45 лет с поражением ствола левой коронарной артерии и/или проксимальным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и/или трехсосудистым поражением мощность последней ступени нагрузки была равна 125 Вт и выше, и у 59% больных этой группы максимальная частота сердечных сокращений на высоте нагрузки превысила 120 ударов.

3. Точность диагностики ИБС при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости миокарда составляет 94%.

4. Диагностическая точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при использовании визуальной оценки нарушений регионарной сократимости составляет 88,6%; для огибающей ветви левой коронарной артерии - 71.5%; для правой коронарной артерии - 72,5% .

5. У больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии после физической нагрузки отмечается достоверное снижение фракции выброса левого желудочка на 4%, причем гораздо более значимое снижение наблюдается у пациентов, не переносивших в прошлом инфаркт миокарда (- 7,3%); у больных с поражением двух-трех магистральных коронарных артерий после физической нагрузки отмечается достоверное снижение фракции выброса левого желудочка на 11,7%; у пациентов, не переносивших в прошлом инфаркт миокарда фракция выброса после физической нагрузки снижается на 18,8%.

6. Больные с изолированным поражением одной из магистральных коронарных артерий не отличаются друг от друга по показателям глобальной сократимости левого желудочка в покое; после индуцированной физической нагрузки показатели фракции выброса левого желудочка ниже у больных с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии по сравнению с пациентами, имеющими изолированный стеноз правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

7. Больные с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и перенесенным обширным трансмуральным инфарктом миокарда с последующим снижением фракции выброса левого желудочка не отличаются по показателям глобальной сократимости как в покое, так и после пробы с физической нагрузкой от пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и сниженной фракцией выброса левого желудочка на фоне перенесенных инфарктов миокарда.

8. При использовании семибалльной шкалы с разделением гипокинезии по степеням тяжести удается разграничить больных с поражением одной или нескольких коронарных артерий и исходно сниженной фракцией выброса левого желудочка, что невозможно при применении традиционной пятибалльной шкалы оценки нарушений регионарной сократимости миокарда.

9. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной функции срединного сегмента межжелудочковой перегородки, срединного и базального сегментов передней стенки левого желудочка; поражение огибающей ветви левой коронарной артерии - к нарушению регионарной функции срединного сегмента боковой стенки левого желудочка, которые проявляются малыми величинами систолических скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

10. При поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии диагностическим критерием для средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка является 4,9 см/сек; для интеграла систолической скорости-времени после нагрузки в этом же сегменте - 1,4 см и для изменения средней систолической скорости в срединном отделе межжелудочковой перегородки - 0,39 см/сек.

11. При поражении огибающей ветви левой коронарной артерии все диагностические критерии установлены для срединного сегмента боковой стенки. Средняя систолическая скорость после нагрузки составляет 3,17 см/сек; интеграл систолической скорости-времени после нагрузки - 1,3 см и изменение интеграла систолической скорости времени — 0,27 см.

12. При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплеровского анализа диагностическая точность выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии составляет 85,6% и для огибающей ветви левой коронарной артерии — 78,6%.

13. Показатели диагностической точности метода для выявления поражения огибающей ветви левой коронарной артерии выше при использовании тканевого допплеровского анализа, чем при применении визуальной оценки. Достоверных различий показателей диагностической точности для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при использовании тканевой допплерографии и визуальной оценки получено не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Тяжесть функционального класса больных ИБС со стенокардией целесообразно оценивать не только по классификации Канадского общества кардиологов, но и с учетом классификации, основанной на результатах пробы с физической нагрузкой с учетом показателей мощности последней ступени нагрузки и результата «двойного произведения».

2. Показатели функционального состояния больных ИБС (мощность последней ступени нагрузки, достигнутая максимальная ЧСС на высоте нагрузки) не являются критериями для отбора их на коронарографию. Ведущим критерием диагностики преходящей ишемии миокарда является нарушение регионарной сократимости миокарда на высоте нагрузке и степень ее распространенности.

3 У больных ИБС без перенесенного в анамнезе инфаркта миокарда при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой рекомендовано использовать показатели глобальной сократимости левого желудочка после нагрузки для разграничения больных с одно- и многососудистым поражением коронарного русла, что имеет немаловажное значение как для отбора больных на коронарографию, так и для выбора вида хирургического вмешательства.

4. Рекомендовано использовать показатели глобальной сократимости левого желудочка до и после пробы с физической нагрузкой для разграничения больных ИБС с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии от пациентов с изолированным поражением правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии.

5. Использование семибалльной шкалы разделения гипокинезии по степеням тяжести позволит разграничить больных ИБС с изолированным поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии и сниженной фракцией выброса левого желудочка после перенесенного трансмурального инфаркта миокарда и пациентов с трехсосудистым поражением коронарного русла и исходно сниженной глобальной сократимостью миокарда.

6. Исследование скоростных параметров движения миокарда при использовании тканевого допплеровского анализа в дополнение к стандартному стресс-эхокардиографическому протоколу позволяет количественно оценить систолическую функцию миокарда левого желудочка.

7. Показатели средней систолической скорости после нагрузки в базальном сегменте передней стенки левого желудочка ниже 4,9 см/сек, интеграла систолической скорости-времени после нагрузки в этом же сегменте ниже 1,4 см и изменения средней систолической скорости в срединном отделе межжелудочковой перегородки ниже 0,39 см/сек могут свидетельствовать о поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

8. Показатели средней систолической скорости после нагрузки в срединном сегменте боковой стенки левого желудочка ниже 3,17 см/сек; интеграла систолической скорости-времени после нагрузки ниже 1,3 см и изменения интеграла систолической скорости времени ниже 0,27 см дают возможность диагностировать поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.

9. Для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии рекомендовано использовать как визуальную оценку нарушений регионарной сократимости миокарда левого желудочка; так и тканевой допплеровский анализ; при выявлении поражения огибающей ветви левой коронарной артерии рекомендовано пользоваться оценкой систолических скоростей в срединном отделе боковой стенки левого желудочка для повышения точности топической диагностики.

282