Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функциональное состояние левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца по данным модифицированной многофазовой вентрикулографии

ЗД

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ имени А. Л. МЯСНИКОВА

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи МАМЫ TOBA Зулайка Жолдошевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ПО ДАННЫМ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МНОГОФАЗОВОЙ ВЕНТРИКУЛОГРАФИИ

14.00.06 — кардиология 14.00.19 — лучевая терапия и

лучевая диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Институте кардиологии имени А. Л. Мясннкова Кардиологического Научного Центра

кандидат медицинских наук Лякишев Анатолий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Савченко Анатолий Петрович

доктор медицинских наук Староверов Игорь Иванович

доктор медицинских наук, профессор Иваницкий Анатолий Владимирович

Ведущая организация — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова

сов на заседании специализированного совета К.001.22.01 по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук в Институте кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН (Москва, 121552, 3-я Черепковская, д. 15а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ

РАМН

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Защита состоится

РАМН

Автореферат разослан

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

Т. Ю. Полевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работ». Одним из проявлений ииемической болегши сердца (Kl«) я! лиится различные нарушения механической функции миокарда л^г.иго /-'.чудочка, которые могут принести к рапситию недостаточности крооо.,1рц;ения. В гонезе дисфункции левого желудочка у больных с кор<1!н;лГ'Я недостаточностью основную роль играет ишемия миокарда с jviaurracM в нем метаболических, дистрофических и некротических HwMCHlM'.üii.

Шимонео изученным проявлением ншомии является механическая дисфункция миокарда to учение функционального состояния левого желудочка на фоио япичодов ишемии миокарда при помощи рентгеноангиог-рафичееких исследований позволяет получать весьма ценную информацию (Daw: ;on J. R. , Gibson D.O., 1988; 1989; Apple gat о R. J. et al. , 1ЖЮ; Paulus W.J. ot. al., 1990). Особый интерес предстаплает изучение функции расслабления миоклрда левого желудочка при нормальной его систолической функции (Kessler K.M. , 1988; Bruyne В. et al. , 1989; Grossman W. , 1090).

Метод многокздрового анализа вентрикулограмм по информативности во много раз превосходит общепринятую методику двухкадрового анализа изображений левого желудочка (Marler D. L., Glbsor. D. G., 1980; Sapozriikov D. et al. , 1983; Dawson J. R. , Gibson D. G. , 1988, 1989). Компьютерная обработка всей серии изображений левого желудочка и кривой давления в нем, регистрируемой на протяжении полного сердечного цикла, позволяет оценить фазовую структуру и энергетические параметры сердечного цикла, кровоток через .левый желудочек в динамике, биомеханические свойства волокон миокарда левого желудоч-" ка, ~5~гак*е"'локашше~движения его стенок (Савченко A. n. и соавт,. 1990; Dawson J. R., Gibson D. 0., 1988, 1089; Lew W. , 1069; Nonojfi H. et al. , 1989).

Метод многокадрового анализа вентрикулограмм у больных ИВС в момент острой ишемии миокарда позволяет всесторонне изучить нарушения механической функции левого желудочка. При этом появляется возможность установить, в какой последовательности нарушается те многочисленные биомеханические процессы, иг которых складывается сердечный цикл. Некоторые авторы (Dawson J.R., Gibson D.O., 1988,1989; Honoffi H. et al., 1989; Nlshimura R.A. et al.. 1989), пытались изучать динамику функционального состояния левого желудочка у больных

ИБС! на фоне индуцируемой ишемии миокарда Однако существенные недостатки этих работ (в одних случаях - использование недостаточно точных неинваьивных методов визуализации левого желудочка, в других - применение ингекции рентгеноконтрастного препарата в полость левого желудочка с неизбежным искажением результатов вентрикулографии) не позволяет считать их результаты окончательными.

Появление такой новой диагностической методики, как модифицированный многокадровый анализ рентгеноконтрастных левых вентрику-лограмм, получаемых на перетоке из правого предсердия одновременно с регистрацией кривой давления в левом желудочке (Савченко А.П. и соавт., 1990), а таюю в сочетании с чреслище водной элекгрокардиостимуляцией (Лякитеи А. А. и соавт,. 1984) позволили проводить клинические исследование в этом направлении.

Цель исследования: изучение функционального состояния левого желудочка у больных ИБС в покое и на фоне ишемии миокарда методами модифицированной многокадровой вентрикулографии и чреспиаеводной элекгрокардиостимуляции.

Задачи исследования-, ~.........." "

1. Изучение показателей многофазовой левой вентрикулографии у практически здоровых лиц

2. Изучение функционального состояния левого желудочка у Сольных стенокардией покоя с гемодинамически значимым стенозированием одной коронарной артерии в период отсутствия ишемии миокарда

3. Изучение функционального еопсяния левого желудочка у Сольных стенокардией напряжения И - Ш функционального класса

в момент острой ишемии миокарда,- ияд/цапугмоЯ чреспищэводной элекгрокардиостимуляцией.

Научная новизна На достаточно большом клиническом материале впервые был применен комплекс из двух оригинальных и перспективных диагностических методик: модифицированный метод компьютерного многокадрового анализа рентгеноконтрастных левых вентрикулограмм в покое и в сочетании с чреепипеводаой элекгрокардиостимуляцией.

Определен комплекс ранних признаков ишемии миокарда, касающихся энергетической эффективности сердечного цикла, диастоли-ческой функции левого делудочка и показателей локального движения

/

Ъ- -

его стенок. Эти признаки удалось обнаружить при минимальном, клинически не выявляемом уровне ишемии миокарда, когда отсутствуют анги-ноаная Ооль, не изменена ЭКГ и общепринятый двухкадровый анализ сократительной функции левого желудочка дает нормальные результаты.

Праотическая значимость. Результаты исследования имеют практическое значения, так как усовершенствованы методические подходы к проведении двух новых диагностических процедур - модифицированного многокадрового анализа левих вентрикулограмм и чреспищеводной электрокардиоегкмуляции, перспективы практического использования которых в ближайшем будущем будут расширяться по мере совершенствования аппаратуры....... ~~

В результате проведенного исследования определены оригинальные диагностические критерии функциональной значимости поражений коронарных артерий. Полученные критерии касаются расстройств энергетического баланса сердечного цикла, диастолической функции левого желудочка и асинхрокии расслабления миокарда, способствуют оптимизации подходов к диагностике, лечению и оценке прогноза ИБС.

Внедрение в практику. Метод внедрен в институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова КНЦ РАМН.

Апробация работы состоялась 19 ишя 1992 г. на межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А Л. Мясникова КНЦ РА1.Ш.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 статьи и одна принята в печать.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на /^страницах машноописного текста, иллюстрирована /3 таблицами и Ар рисунками, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ¡О работ отечественных и ¿?}0 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И ИСТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 97 больных. Из них у 52 имелась ИБС, а у 46 с атипичным болевым синдромом этот диагноз был отвергнут, так как результаты велоэргометрии, тредмил - теста, чреспицеводной элекгрокардиостимуляции были отрицательными, а по данным селективной коронарной ангиографии не выявлено изменений коронарных артерий.

По результатам клинико - апгиографического исследования все больные были разделены на следующее 3 группы (табл.1).

I группа 38 Сольных (35 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 32 до 45 лет (средний возраст 42,2 +- 3,4 года) со стенокардией напряжения и покоя IV функционального класса (ФК). У них имелись клинике - алгиографичоские признаки "критического" етенозирования одной коронарной артерии: изолированное, гемодинамически значимое сужение одного сосуда в сочетании с частыми приступами стенокардии покоя.

И группа. 14 Сольных (13 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 43 до 63 лит (средний возраст 47,6 4,9 лет), у которых были гемодинамически значимые сужения одной или нескольких коронарных артерий в сочетании со стабильной стенокардией напряжения II - III ФК.

У 52 Сольных ИБС, включенных в I и II группу, отсутствовали анамнестические указания на перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда (ИМ) и электрокардиографические признаки поотинфарктного кардиосклероза. Не было также признаков недостаточности кровообращения, артериальной гипертензии: Оазальный уровень АД не превышал 150/90 мм рт. ст.

В исследовании не включались больные, получавшие фармакологические препараты, которые могут повлиять на функциональное состояние левого желудочка и, тем самым, исказить результаты вентрикулог-рафии.

111 группа. 45 больных (41 мужчина и 4 женавшы) в возрасте от 30 до 49 лет (средний возраст 39.3 +- 2,7 лет), у которых отсутствовали гемодинамически знач.««*1 сужения коронарных артерий и нарушение функции левого желудочка m , ан гин двухкадрового анализу вентрикулограмм, включены в контрольную групп/.

"........."Таблица l.

Характеристика обследованных больных

Характеристика групп Больные со стенозиру»- Контроль больных Щ1М коронарным атвро-

склероаом

I группа И группа

Количество бплышх Сроднил возраст, дет Под мужчины/женщины Стенокардия напряжения II - III ФК, Z (Стенокардия напряжения- и покоя IV ФК, X

за 14

42,1 +- 3,4 47,6 +- 4,9'

35/3 J 3/1

100

100

100

О

45

39,6 +41/4

О

О

2,7

Примечание: Различия между I, II и III группами по полотому составу больных недостоверны (р > 0,05).

возрастному и

Чреспивдеводную электрокардиостимуляции с целью диагностики (ОХ! проводили по методу, описанному А. А. Лякииевым и соавт. (1984, 1991).

Коронарная ангиография и левая вентрикулография производились на аппарате "Angioskop - С" (Siemens, Германия) по методике Judkins Kl Р. (1967).

Всем Сольным после проведения селективной коронарной ангиографии была выполнена модифицированная левая вентрикулография.

При выполнении девой вьнтрикулографии в правоэ предсердие вводили 60 мл 762 раствора меглшина диатризоата ("VerograTln" - 76Х, SPQFA, ЧСФР) со скоростью 30 ил/с. Изображение левого желудочка регистрировали в правой передней юсойпрсюкции 30 на киноплевку с частотой 60 кадров в секунду.

Во время всего исследования непрерывно мониторировали злегагро-кардиограмму в 12 - тм отведениях.

Все полученные изображения левого желудочка были подвергнуты многокадровому анализу при помощи компьютера PDP - 11/34 (DEC, США) с программным обеспечением "AVD" (Siemens, Германия), С этой целью в компьютер при помощи ультразвукового пера вводили всю сери» изображений, зарегистрированных в течение ложного сердечного цикла, а

также фрагмент кривой давления в полости левого желудочка, соответствующий анализируемому циклу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты проведенного обследования показали, что прямая вентрикулографии является весьма нагрузочной процедурой, которая сама по себе существенно влияет на функциональное состояние левого желудочка, то есть при этом происходит прирост внутрижелудочкового давления и повышение энергетических показателей цикла сокращения левого желудочка в момент инъекции в его полость контрастного препарата Минимальное давление (Д мин) в левом желудочке возрастало с 6,3 +- 0,6 до 12,0 +- 0,9 мм рт. ст. (р <0,001), максимальное (Д макс -с 127,9 +- 3,6 до 138,6 +- 4,2 мм рт. ст., р <0,001), конечное ди-астолическое давление (КДД) - с 15,3 +- 0,0 мм рт. ст. до 23,1 +1,3 ш рт. ст. (р < 0,001); рис. 1. Возвращение этих параметров к исходной величине происходило в среднем через 15,3 1,9 с после щита с оптимальным контрастированием. При введении контраста в полость правого предсердия (внутривенная вентрикулография) , параметры кривой давления по сравнению с исходным уровнем достоверно не

мэнялись: Д мин." 6,1 0,6 мм рт. ст. и 6,3 +- 0,7 мм рт. ст. (р > 0,05); Д макс. - 130,2 +- 4,0 и 127,1 +- 4,3 мм рт. ст. соответственно (р >0,2); ОД - 17,4 +- 0,9 МЫ рт. СТ. (р > 0,05; рис.1). Следует подчеркнуть, что обе вентрикулографии (прямая и внутривенная) выполнялись при одних и тех же исходных значениях показателей манометрии.

Полученные результаты показали ч'о при прямой вентрикулографии наряду с повышением давления и гю.'.^с.'И левого желудочка зарегистрированы достоверно более высокие основные энергетические показатели цикла сокращения левого желудочка: его систолической работы (СР), диастолической работы (ДР), ударной работы (УР) и максимальной систолической мощности (МСМ), таблица 2.

Конечный диастолический объем при прямой вентрикулографии (143,5 +5,7 мл) был значительно больше, чем при при внутривенной вентрикулографии (120,2 4- 4,8 мл; р < 0,001) у одних и тех же Сольных контрольной группы (табл.3), но при этом конечный систолический объем не менялся, что объясняется большей "додатливостью" стенок

МО 13а 120

лс -10

II 1

.............

т,

Т,

МО НО

гс 19 ■

III

Т4

Рисунок I. Изменение давления в левом желудочке ери прямой

(А) я левой внутривенной (Б) вентрикулографии. По осям ординат - давление в мм рт. ст. Т^ - исходные данные; Т^ - кардиоцнкл оптимального контрастирования; Т3 - 60 сек. от начала инъекции, щ - р< 0,05.

I - Д

макс.

И - кто, ш - д

мин*

Таблица 2

Энергетические показатели цикла сокращения левого желудочка пря прямой и внутривенной

вентрюсулогрефия (М+м)

Вентрикулогрвфкя Систолическая Диастохичесвая Ударная работа. Максимальная систолическая

работа, гм работа, гм гм мощность, гц/с

Прямая 152,7 + 10,5 17,5 + 1,6 126,4 + 8,8 667,у х 43,3

Внутривенная 95,7 + 5,8 9,9 + 0,9 79,6 + 5,2 404,1 + г?, 5

Р < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

Г" 0,63 0,61 0,75 0,6«

Таблица 3

Основные показателя функции левого желудочка по даннык прямой я внутривенной левой вентрнкулографик

(М + м)

Общая Сегментарная

I II III 1У У

Прямая 143,5^5,7 36,0+1,7 75+1 74,3+1,5 7212,1 59+1,4 66,5+2,2 46,5^1,9

, Внутривенная 120,3+4,8 34,9+1,6 70+1 75,3+1,5 73+1,7 58+1,3 66,3+2,0 45,311,7

О» р <¿0,001 >0,2 <0,001 >0,2 >0,5 >0,2 > 0,Ь > 0,2

' г- 0,58 0,99 0,97 0,84 0,91 0,87 0,95 • 0,91

Примечание: КДО, КСО - соответственно конечный диаетолжческий и смсгохический ойьеш левого желудочка.

I - 5 - сегменты левого желудочка.

левого желудочка в диастолу.

Полученные данные позволили наглядно продемонстрировать нарушения диастолической функции левого желудочка, возникающие в результате прямой форсированной инъекции рентгеноконтрастиого препарата в полость левого желудочка (рис. 1 и 2). Таким образом, с номов»)*! многофазовой модифицированной вентрикулографии определили такие показатели, как максимальная и минимальная скорость изгнания, мидэкваториальный систолический и диастолический стресс, максимальная скорость диастолического наполнения левого желудочка, индексы систолической и диастолической асинхронии, жесткость миокарда, а также оценили процессы сократимости и податливости иио: сарда левого желудочка. Помимо этого выполняли графический анализ взаимосвязи между давлением и объемом (рис. 3), где анализируется соотношение переменных на нижнем ее горизонтальном отрезке. Согласно концепции V. ОаазсГи е1 а1. , (1972), ход кривой давление объем на рассматриваемом отрезке определяли формулой: Р - В х екУ, где Р - давление в левом желудочке, "В" и "к" отражают жесткостные характеристики левого желудочка, е - основа натурального логарифма. Определяя коэффициенты "Б" и "к" можно оценивать ригидность стенок левого желудочка в диастолу - основной интегративный показатель диастолической функции левого желудочка, от величины коэффициента "В" зависит ход кривой па протяжении всего рассматриваемого отрезка - линейный компонент зависимости Р(У), величина "к" определяет ход кривой главным образом в правой части отрезка - экспоненциальный компонент зависимости Р(У).

Функциональное состояниэ л?лого желудочка у большое

ИБП с "критическим" сте.мзо.: с дней коронарной артерии

по данным многофазовой контрикулографии

По результатам полученных данных, больные 1 группы с учетом двух альтернативных вариантов поражения коронарного русла были разделены на 11 подгруппы: I - '¿X больной с сужением передней нисходящей ветви левой коронарной артерии, 1! - 14 больных с сужением правой коронарной артерии (при правом типе кровоснабжения миокарда левого желудочка) и Г больных с сужением огибающей ветвл левой коронарной артерии (при сбалансированном или левом типе). У всех боль-

Рисунок 2. Кривел давление - объем левого желудочка при прямой и внутривенной вентрикулографии. .

По оси абсцисс - объем левого желудочка в мл;

По оси ординатдавление в левой желудочке, мм рт. ст. I - 2 - объем кровенаполнения левого желудочка в гвриод изоволюмической релаксации. Сплошная линия - прямая вентри-кулография, пунктирная - внутривенная вентрикуяография.

Рисунок 3. Петля "давление - объем" левого желудочка в норме.

"ньк J подгруппы пораженному бассейну коронарного кровоснабжения во всех случаях соответствовала область верхушки левого желудочка, у больных II подгруппы область потенциальной ишемии всегда захватывала диафрагмальный и заднебазапьный отделы свободной стенки левого желудочка

Го а у ль таты многофазового анализа г.ентрикулограмм покажи, что величина энергетической эффективности сердечного цикла в I н II подгруппах достоверно ниже (63,3 +- 1,9 и 65,9 +- 2.1Z, соответственно, р < 0,05) по сравнению с нор<ыапьной величиной этого показателя 76,8 +- 1.4Z (Савченко А. П. и соавт. , 1991).

Таким образом, у обследованных больных, независимо от локализации зоны потенциальной ивемии отмечается снижение процента энергетических затрат на обеспечение насосной функции левого желудочка (снижение коэффициента полезного действия).

При анализе показателей диастолической функции легого желудочка, выявлено достоверное повышение коэффициента "В" и объема заполнения левого желудочка в период изоволюмического расслабления в обеих подгруппах по сравнении с контролем и достоверное сникшие максимальной скорости заполнения левого желудочка в I подгруппе (табл. 4). Максимальная скорость заполнения левого желудочка в I подгруппе достоверно ниже, чем во II подгруппе (р <.0.05). Различия медду I и II подгруппами по остальным трем показателям недостоверны.

Полученные результаты, по-видимому, указывают на уменьшение растяжимости миокарда за счет нарушения процесса активно» миоре-лаксации (Савченко А. П. и соавт., 1991; Grossman V. Н., 1990; Lew V. , 1989). Наряду с этим, возрастает объем заполнения левого жзлу-дочка в период изоволюмического расслабления, предположительно по той же причине, так как расслабление желудочков является активным энергозависимым процессом. В обеих подгруппах выявлено достоверное снижение сегментарной фракции выброса и сегментарной энергетической эффективности цикла, достоверное повышение коэффициента "В" в бассейне пораженной артерии, наряду с достоверным повьлпнием величины прироста длины радиуса в ПИР в интактной зоне (табл. 5).

Полученные данные показывай-, что у всех больных I группы выявлена локальная гипокинезия и энергетическое неблагополучие в зоне потенциальной ишемии, что сочетается с локальными нарушениями ди-

Таблица 4

Основные показатели дкастолической функции левого желудочка у обследованных больных 1-й

группы (Ы + и)

Показатель Коэффициент Коэффициент Максимальна* скорость Объем заполнения ЛЖ "В" "к" заполнения ЛЖ, мл/с в ПНР, мл

1-я подгруппа 8,6 + 1,3* п-21

л

2-я подгруппа 8,1 ¿1,4 п=Г?

Контроль 6,3 + 1,2 П=45

0,008 + 0,001 0,007 + 0,002 0,009 + 0,001

2,5+0,6 3,4 + 0,8 3,7 + 0,7

6.0 + 0,7 6,2 + 0,6

4.1 + 0,6

I I

Примечание: - р ^ 0,05 при сравнении с контрольной группой. ПИР - период изоволвмической релаксация.

Таблица 5

Основные показатели локального движения стенок левого желудочка у больных I группы 1М + м)

Зона интереса Сегментарная %

Сегментарная Коэффициент Коэффициент ЭЭЦ, % "В" "к"

I подгруппа (п » 21)

1^*рост длины радиуса в ПИР, см

45-й сектор 70-й сектор

45-й сектор 70-й сектор

0,63+0,00^ (0,78+0,003) 0,70+0,003 (0,72+0,004)

0,80+0,005 (0,78^0,003)

0,59+0,005* 65,3+2,4*

(0,72+0,004) (82,6+1,8)

61,1+2,Г 14,1+2,2

(72,1+1,3) (9,3+1,7)

79,3+1,9 9,1+2,3

(82,6+1,8) (10,8+1,5)

II подгруппа (П'-

73,2+3,1 8,3+2,1

(72,1+3,1) (9,3+1,7) 15,2^2,7* (10,8+1,5)

0,01+0,003 (0,012+0,002) 0,013+0,003 (0,015+0,004)

17)

0,014+0,004 (0,012+0,002) 0,016+0,002 (0,015+0,004)

0,17+0,03 (0,15+0,02) О.Х&О.О!*' (0,06+0,01)

0,26+0,05 (0,15+0,02) 0,08+0,03 (0,06+0,01)

У?

I

Примечание: 45-й сектор - верхушка, а 70-й сектор - задне-базальная область леввго желудочка;

* - р^.0,05 при сравнении с контрольной группой, в скобках даны значения показателей контрольной группы.

Ъстомческой функции, и частности, с уменьшением растяжимости миокарда в триод диастоличиского заполнения. Выявлена избыточная подвижность стенок левого желудочка в интактной зоне, возникающая в период изоволюмического расслабления у всех больных I группы независимо от локализации поражения.

Объяснением этого является то, что регионарная жесткость увеличивается только в ишемичсском сегменте, вероятно, вследствие задержки расслаоления и увеличения вязкостных свойств в неишемическом сегменте.

Полученные данные позволили выявить и количественно оценить феномен асинхронии миокарда, основными показателями которого являются индексы суммарной асинхронии в систолу и диастолу (ТлкеисЫ М а1. , 1УН5; Минмеппе ¡к1ог Е. и о1 а!., 1986). Величина этих индексов рассчитывается как сродноо квадратичное отклонение абсолютных величин запаздываний и опережений по ио секторам радиально разделенного силуэта левого желудочка относительно ганда систолы (систолическая асинхрония) или конца диастолы (диастолическая асш1Х1юния).

Полученные результаты этих показателей в I и II подгруппах в среднем составили соответственно: 27,8 +- 10,3 мс и 2Ь,1 +- 8,1 мс (индекс суммарной систолической асинхронии); 51,3 +- 8,1 мс и 49,6 +- 11,9 мс (индекс суммарной диастолической асинхронии), а в контрольной группе значения этих индексов равны соответственно: 23.6 +9,6 мс и 38,2 10,1 мс (р < 0,05).

Полученные данные позволяют считать, что у обследованных больных независимо от локализации зоны потенциальной ишемии отмечается патологическая асинхрония миокарда левого желудочка в диастолу.

Важно отметить, что систолическая патологическая асинхрония при этом отсутствует. По - видимому, это связано с большей рани-1 мостыо процесса миорелаксации по сравнению с процессом мышечного сокращения. Ишеническая асинхрония расслабления воло;юн миокарда регистрируется при отсутствии каких - либо клинических и электрокардиографических признаков ишемии миокарда и при этом не нарушено синхронное сокращение миокарда левого шдудочка.

Аутпщионзльное состояние левого желудочка у больных ИБО в момент острой ишемии миокарда, индуцированной чреспи-щеводной электрокардиостимуляцией

ГЬ данным двухкадрового анализа вентрикулограмм, не выявлено достоверных изменений основных показателей функции левого желудочка в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой чреспищеводной элекгрокардиостимуляцией (табл. 6).

Таблица б

Основные показатели функциональных объемов по данным дйухкадрового анализа

Вентрикулограф-м ВДО, МЛ/М2 КСО, МЛ/М2 ФВ, г

В покое 61,7+-б,2 14.1+-3,9 73+- •и

На фоне острой

ишемии миокарда 59,8+-8,3 15.5+-6.1 ', 70+- -24

Р > 0,05 > 0,05 > 0, 05

ГЬ данным многофазового анализа вентрикулограмм, величина ЗЭЦ в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой ЧПЭС достоверно снижалась с 72,5 +- 1,72 (исход) до 61,3 +- 2,4Х (ишемия), р < 0,05.

Динамика основных показателей диастолической функции левого яэлудочка в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой ЧПЭС, представлена в табл. 7. К числу анализируемых показателей относились: коэффициенты "К' и "к", определяющие ход петли "давление -объем" левого желудочка на нижнем горизонтальном ее отрезке (рис. 4); объем заполнения левого желудочка в период изоволюмической релаксации (ЛИР) и максимальная скорость заполнения левого желудочка (Савченко А. П. и соавт. , 1991).

Коэффициент "В" и объем заполнения левого желудочка в ПИР достоверно повышались, а максимальная скорость заполнения левого желудочка достоверно сснижалась у больных на фоне острой ишемии миокарда Выявленные изменения основных показателей диастолической функции левого желудочка можно считать прояглением космических функциональных расстройств миокарда: увеличение ригидности стенок

Рисунок 4. Ход петли - "давление - объем" левого желудочка

в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой ЧШС.

_ - перед проведением ЧПЭС.

------ - на высоте нпемии миокарда.

«с

эс

* с

камеры и нарушения процесса активной миорелаксации.

Согласно ранее полученным данным (Савченко A. IL и соаьт. , 1990), существует обратная зависимость между объемом заполнения левого желудочка в ПИР и энергетической эффективностью сердечного цикла (величиной показателя ЭЭЦ). Это позволяет объяснить снижение коэффициента полезного действия левого желудочка, отмеченное нами у больных на фоне проведения пробы с ЧПЭС, ииюмическими нарушениями диастолической функции камеры.

В соответствии с результатами ЧПЭС и с учетом анигографических данных были выделены два альтернативных топических варианта индуцируемой ишемии миокарда: I - ишемия в области передней стенки левого желудочка у больных с поражением передней нисходящей ветви левой коронарной артории, II - ишемия в области диафрагмальной стенки левого желудочка у больных с поражением правой коронарной артерии (при правом тиге кровоснабжения миокарда) или у больных с поражением огибающей ветви левой коронарной артерии (при сбалансированном или левом типе). I вариант имел место у 8 больных (57X) больных, II - у оставшихся 6 (431) больных.

Локальное движение стенок левого желудочка на протяжении полного сердечного цикла анализировалось по двум зонам интереса, соответствующим I и 11 топическим вариантам индуцируемой ишемии миокарда - область верхушки и диафрагмальная стенка левого желудочка (табл. 8 и 9). При обоих топических вариантах ишемии миокарда отмечено достоверное снижение сегментарной ФВ и ЗЭЦ и повышение коэффициента "В" в зоне индуцируемой ишемии, то есть у всех больных II группы, независимо от локализации искусственно вызываемой ишемии, выявлены локальная гипокинезия и энергетическое неблагополучие в области нарушенного кровоснабжения миокарда в сочетании с локальными нарушениями диастолической функции левого желудочка в этой области.

Локальные нарушения процесса расслабления волокон миокарда, возникающие в зоне острой ишемии, ранее отмечались другими авторами (Gilbert J. С. , Giants S. А., 1989: Grossman W. , MsLaurin L. P., 1976). При этом высказывалось предположение о прямой причинно -следственной связи между локальной диастолической дисфункцией миокарда ишемического генеза и повышением КДЦ в левом желудочке в момент острой ишемии. Мы также склонны объяснять повышение ЩЩ на фоне проведения ЧПЭС ишеиическими расстройствами общей и локальной диастолической функции левого желудочка.

- га -

Таблица 7

Изменения показателей диастолической функции ЛЖ в момент острой ияемии миокарда, индуцируемой ЧИХ, п = 14 (М + и)

Момент выпол- Коэффициент Коэффициент Максимальная Объем запол-

нения ВТ "В" "к" скорость за- нения ЛЖ в I;.»

полнения ЛЖ, ШР, мл

мл/с

Исходно 6,0 +1,4 0,010+0,002 3,9 + 0,9 4,3 ± 0,7

На высоте

ииемии 9,8 + 1,1 0,009+0,003 2,1 '+ 0,3 7,8+0,9

Р . о,о5 < 0,05 < 0,05 > 0,05

Таблица 8

Изменение показателей локального движения стенок ЛЖ в мовент острой ииеиии миокарда, индуцируемой Ч11ЭС, у больных с поражением ЛНА п=6

(М + м)

Момент выполнения ВГ Сегментарная ФВ Сегментарная ЭЭЦ, % Коэффициент "В" Коэффициент "к"

Исходно На высоте ишемии Р 0,75+0,004 0,61^0,003 «С. 0,05 73,2+1,6 62,1+1,9 < 0,05 9,1+1,8 23,1+2,3 ■й 0,05 0,010+0,003 0,0Пнр,003 > 0,05

Таблица 9 Изменения показателей локального движения стенок ЛЖ в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой Ч11ЭС, с поражением ПКА и ОА п*6 (М+м)

Момент выполнения В!' Сегментарная «В Сегментарная ЭЭЦ, * Коэффициент "В" Коэффициент "к"

Исходно На высоте ияемии Р 0,70+0,004 0.57+3,006 < 0,06 83,511,7 66,2*2,5 <0,05 10,7+1,5 < 0,05 0,014^0,004 0,015^0,006 > 0,05

Примечание: ПНА - передня* нисходящая ветвь девой коронарной артерия. ЛЖ - левый желудочек. ПИР- период нэоволшяйеского расслабления. ПКА - правая коронарная артерия. ОА - огибаяцая ветвь левой коронарной артерии. ВТ - вентрикулография.

Результаты количественной оценки суммарной систолической и ди-астолической асинхронии в покое и на фоне ипемии миокарда, индуцированной чреспидеводной электрокардиостимуляцией, показали выраженную диастолическуо. ашнхронию на фоне острой ишемии миокарда (табл. 10).

Таблица 10.

Показатели суммарной систолической и диастолической асинхронии

Группы больных Систолическая асинхрония, мс Диастолическая асинхрония, мс

Контроль, п-45 23.6+-0.5 33,¿+-10,1

I группа, п-38

1-я подгруппа* 27,81—10,3 Б1,3»-8,1

2-я подгруппа** 25.1+-7.8 49,6+-11,9

II группа, п-14

в покое 25,3+-7,8 40,1+-9,3

на фоне острой

ишемии миокарда 27.1+-11.2 53.2+-10,3

Р < 0,05 < 0,05

Примечания: * - больные с поражением передней нисходящей артерии (п-21), ** - больные с поражением правой или огибающей артерии (п-17).

-й.ы й-0 д-ц

1. Рентгеноконтрастная трансвенозная многофазовая левая вент-рикулографня позволяет количественно оценивать энергетический баланс сердечного цикла, диастслическую функцию левого желудочка и локальное движение стенок камеры с наибольшей достоверностью и информативностью, превосходя в этом отношении метод дпухкадровой вент рикуло г рафии.

2. У больных ИБС в момент острой ишемии миокарда, индуцируемой ЧПЭС, снижается энергетическая эффективность цикла, нарушается процесс диастолического кровонагюлнения левого желудочка, возрастает

ригидность стенок камеры в диастолу, возникает асинхрония расслабления волокон миокарда Данные нарушения затрагивают не только зону ишемии, но и весь желудочек.

3. У больных ИБС с критическим стенозом коронарной артерии и частыми эпизодами ишемии миокарда, возникающими в покое, многофазовая ВТ, выполняемая в период отсутствия Солей и изменений ЭКГ, позволяет выявить персистируюдие расстройства функционального состояния левого желудочка.

4. Нарушение энергетического баланса сердечного цикла, диасто-личьская дисфункция левого желудочка и асинхронное расслабление волокон миокарда выявляются у Сольных ИБС на самых ранних стадиях острой ишемии миокарда, до появления систолических функциональных расстройств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с частыми (ежедневными) приступами стенокардия покоя необходимо оценивать~диастолическую функцию левого желудочка на предмет выявления базальной ишемии миокарда, сохраняющейся вне приступа стенокардии.

2. В процессе ангиографического исследования-сердца рекомендуется выполнение модифицированной многофаговой вентрикулографии с далью углубленного анализа функциональной значимости поражений коронарных артерий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ГО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние левого желудочка в норме. Результаты многофазовой рентгеноконтрастяой левой вентрикулографии. Вестник рентгенологии Л радиологии, 1091, N5. с. 20 - 25. (соавт. А. П. Савченко, А. А. Смирнов, С.А.Абугов).

2. Влияние интракоронарных инъекций рентгеноконтрастных препаратов на ритм и проводимость сердца при различных вариантах кровоснабжения миокарда Вестник рентгенологии и радиологии, 1991, N6, с. 19 - 24 (соавт. А. а Савченко, И И. Фролова, А. А. Смирнов).

а <Гункдаональное состояние левого желудочка у Сольных ИБО с "критическим" стенозом одной коронарной артерии по данным многофазовой вентрикулографии. Терапевтический архив, 1992, N4, с. Сб -30. (соавт. А. П. Савченко, А. А. Смирнов, А. А. Ля кишев, С.Г.Козлов, С. А. АОугов, С. К Бекжигитов).

4. 'феопиаеводная электрокардиостимуляция левого предсердия в диагностике ИБС у больных артериальной гипертенгией. Кардиология, 1992, N6, с. 32 - 34. (соавт. ЕА-Азизов, А. Ш. Горшкова, С.Б.Бекжигитов , Г. Г. АраСидзе).

Б. функциональное состояние левого желудочка у Сольных ИБС в момент острой ишемии миокарда, индуцированной чреспищеводной элект-

рокардиостич}ляцией. Терапевтический архив, ¿993, с.

(соавт. А.П.Савченко, А.А.Смирнов, А.А.Лякицев, С.А.Абугов, С.Г.

Козлов).

Подписано в печать {О. У/ 199ц?г.

МАЛОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ «ПЕТИТ»

За к. /СО