Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии

Министерство здравоохранения РФ

НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

РГ6 ОД"

/ .' На правах рукописи

УДК 612.172.1-089

Гуреев Сергей Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИИ

14.00.41 Трансплантология и искусственные органы 14.00.06 Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в НИИ трансплантологии и

искусственных органов МЗ РФ

д.м.н., проф. Э.Н. Казаков, д.м.н., E.H. Остроумов.

д.м.н., проф. С.Л. Дземешкевич, д.м.н., проф. В.П.Мазаев.

Ведущее -учреждения: Научный центр ССХ им. А.И. Бакулева, РАМН.

Защита диссертации состоится " 23 " июня 1997 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета при НИИ трансплантологии и искусственных органов Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123182 Москва , ул. Щукинская, 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ.

Автореферат разослан "22" мая 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат иедицинских наук

Е.А. Селезнева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Успехи в хирургическом лечении ишемической болезни сердца (ИБС) позволили значительно улучшить прогноз заболевания у больных ИБС без недостаточности кровообращения.

Однако прогноз и выбор тактики лечения больных с ишемической дисфункцией миокарда, осложненной застойной сердечной недостаточностью, по-прежнему вызывают серьезные затруднения.

Ряд авторов(Burch G.E., 1972; Foulkner S.L., 1977; Krön L.,1989; Anversa P.,1990; Sonnenblick E.H.1990; и др.) выделяют ишемическую кардиомиопатию (ИКМП) как вариант течения ИБС, при котором выявляется множественное поражение коронарных артерий, сопровождающееся распространенным диффузным кардиофиброзом, вторичной дилатацией полостей сердца, нарушением внугрисердечной гемодинамики, снижением сократительной способности миокарда, клиникой застойной сердечной недостаточности, и используют этот термин в своих научных работах. Выбор тактики лечения пациентов с ИКМП остается постоянным предметом обсуждений и дискуссий (Hunt S.A.,1993; Luoiani G.B.,1993; S.H.Rahimoda,1995; Iskandrian A.S.,1996; В.С.Работиикоз, 1995; С.К.Чиналиев.1995; В.И. Шумаков 1997, и др.)

С первых попыток хирургического лечения больных ИКМП прошло более 25 лет. Высокая летальность при выполнении аортокоронарного шунтирования (АКШ) пациентам с ИКМП в 60-е годы наряду с безуспешностью медикаментозного лечения этой группы больных привела к тому, что в качестве единственного метода лечения данного заболевания предлагалась трансплантация сердца (ТС).

По данным M.R.Fowie et al. 1997, в США и странах Европы за последние 40 лет частота развития сердечной недостаточности увеличилась с 1 до 5 случаев на 1000 объектов популяции, при этом в 60% случаев причиной развития сердечной недостаточности явилась ИБС. Потребность в пересадке сердца по данным клиник США составляет - 15 000 в год, при этом количество потенциальных доноров - 1500-2000 в год, а реальных доноров - всего 4001100.

Пациенты с ИКМП составляют по данным Iskandrian A.S. et al.,1992, 5-8%от общего числа больных ИБС и 40-50% от общего числа пациентов, включенных в "лист ожидания" на ТС. Недостаток донорских органов ограничивает проведение этой операции. Поэтому число ТС, выполняемых в мире и в нашей стране, не увеличивается, тогда как количество нуждающихся в ней растет год от года. Трехлетняя выживаемость больных ИКМП при медикаментозном лечении в настоящее время не превышает 25-30%. Высокая летальность пациентов с ИКМП в ожидании ТС заставляет кардиохирургов пересматривать показания к АКШ у этой группы больных.

Оценивая пути развития современной коронарной хирургии, E.L.Jones et al. 1996, отмечают, что "в последние годы наблюдается тенденция к хирургическому лечению функционально более тяжелых пациентов с комплексом сопутствующих заболеваний." Очевидно, что и методика отбора таких больных для хиругического лечения требует дополнительных критериев

Обобщая опыт лечения пациентов с ИКМП установлено, что: 1.Пациенты с ИКМП относятся к группе пациентов с неблагоприятным прогнозом для жизни.

2.Выбор метода лечения больных ИКМП вызывает серьезные затруднения у кардиологов и кардиохирургов.

—ЗгТрансплантация -сердца-является -радикальным -методом —лечения данной-

патологии. Однако недостаток донорских органов ограничивает возможность выполнения этой операции.

4.Высокая летальность в группе больных ИКМП при медикаментозном лечении и успехи в развитии коронарной хирургии приводят к расширению показаний к выполнению АКШ у этих больных.

5.Показания и противопоказания к выполнению АКШ или ТС у больных ИКМП не определены и требуют дальнейшего изучения.

Необходимость уточнения критериев отбора пациентов для того или иного метода лечения послужила основанием к выбору цели исследования.

Разработать тактику хирургического лечения больных ИКМП.

1 .Дать клиническую, функциональную и морфологическую характеристики ИКМП.

2. Разработать показания к АКШ и ТС у пациентов с ИКМП.

3. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения (АКШ и ТС) больных ИКМП.

Работа является комплексным исследованием, обобщающим опьгг хирургического лечения больных ИКМП. Подробно изучены клиническая и ангиографическая картина, а также влияние резаскуляризации миокарда на функциональное состояние левого и правого желудочков сердца в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах на основании данных радиоизотопных методов исследования .

Впервые проведены исследования функции правого желудочка и межжелудочкового взаимодействия у больных с ИКМП.

Проведено исследование жизнеспособности миокарда до и после АКШ у пациентоз с ИКМП .

Разработана комплексная программа обследования и прогноза хирургического лечения больных ИКМП; выявлены факторы риска развития острой сердечной недостаточности у пациентов С ИКМП в раннем послеоперационном периоде.

Выработаны критерии отбора пациентов для проведения аортокоронарного шунтирования и ортотопической трансплантации сердца у больных ИКМП.

Реализация результата работы.

Основные выводы и рекомендации используются в практической и научной работе отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца НИИТ и ИО МЗ РФ.

Основные материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на третьем Всероссийском сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996г.), на конференции молодых ученых (Москва, 1997); на межлабораторной конференции НИИТ и ИО МЗ РФ, Москва, 1997г.

По теме диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 в центральной печати и 7 работ в материалах международных и всероссийских конференций.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав клинических исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и литературного указателя.

Работа изложена на.....страницах машинописного текста, содержит ....

таблицы и иллюстрирована.....рисунками. Указатель литературы включает

..... отечественных и .... иностранных источников.

Материал и методы исследования

С 1992 по 1996г. в отделении коронарной хирургии и трансплантации сердца наблюдалось 49 больных ИКМП, что составило 7% от общего числа госпитализированных больных ИБС.

Пациенты с аневризмой левого желудочка, патологией клапанного аппарата и дефектом межжелудочковой перегородки исключались из исследования. Все больные рассматривались как потенциальные реципиенты донорского сердца.

Таким образом, в исследование вошли 49 пациентов с ИКМП, которые были разделены на три группы:

1.Группа пациентов, которым было выполнено АКШ (л=19)

2.Группа пациентов, которым была выполнена ТС (л=5)

3.Группа пациентов, лечившихся медикаментозно (л=25)

Методы исследования

Оценка клинического состояния включала изучение симптомоа сердечной недостаточности на фоне проводимой медикаментозной терапии и возможности их коррекции для снижения функционального класса (ФК) по классификации NYHA.

Все больные были обследованы по программе потенциального реципиента донорского сердца, в которую входят: общеклиническое обследование; рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки в трех проекциях; ЭКГ; ультразвуковое исследование сердца; катетеризация правых и левых отделов сердца; левая вентрикулография и селективная коронарография; радиоизотопная вентрикулография.

Радиоизотопную вентрикулографию выполняли по общепринятой методике. Исследование проводилось с использованием разгрузочных функциональных проб для оценки жизнеспособности миокарда: в покое (лежа), после приема 1020 мг нитроглицерина и в положении сидя (ортостатическая проба). Информацию регистрировали с помощью гамма-камеры BAS1CAM (фирма Siemens, ФРГ) и отечественной системы сбора и обработки информации фирмы ГОЛДРАДА, позволяющей оценивать наряду с другими параметрами общую фракцию выброса(ОФВ), конечно-диастоличесшй(КДО) и конечно-

систолический (КСО) объемы, максимальную скорость изгнания (МСИ) и максимальную скорость наполнения (МСН) левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ), а также локальную оценку сегментарной фракции выброса, фазы и амплитуды по параметрическим изображениям в 10 сегментах каждого желудочка.

Рентгенологические обследования проводились на установке фирмы Siemens. ЭКГ регистрировалась в 12 отведениях.

Внутрисердечные исследования выполнялись по специальной программе, включающей ретроградную катетеризацию правых и левых отделов сердца с регистрацией кривых внутриполостного давления, левую вентрикулографию и селективную лолипроекционную коронарографию. При этом рассчитывались следующие гемодинамические показатели: давление в правом предсердии(ДПП); систолическое и среднее давление о легочной артерии (ДЛА сист, ДЛА ср); легочно-каппилярное давление(ЛКД); транспульмональный градиент(ТПГ) [разница ДЛА сист и ЛКД].Методом термодилюции определяли сердечный выброс (СВ).

Ренгеноконтрастная вентрикулография проводилась по методике Judkins путем пункции бедренной вены по методу Сельдингера с использованием катетеров Judkins для ретроградной катетеризации ЛЖ. Вентрикулография производилась в правой косой проекции под углом 30, в отдельных случаях дополнительно выполнялась съемка в левой косой проекции.

Коронарография выполнялась в трех проекциях: прямой, левой косой и правой косой. При анализе коронарограмм выделяли три типа кровоснабжения сердца: левый, правый и сбалансированный. Классификацию коронарных артерий и их ветвей, а также разделение артерий на сегменты производили в соответствии со схемой Американской ассоциации кардиохирургов. При этом выделялись следующие артерии: ствол левой коронарной артерии (ЛКА); передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) с отходящими от нее диагональными ветвями (ДВ); огибающая ветвь (ОВ) с отходящими от нее ветвью тупого края(ВТК) и заднебоковыми ветвями(ЗБВ); правая коронарная артерия (ПКА) с ветвью острого края (ВОК) и задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ). Для уточнения локализации поражений артерии делились на 3 сегмента: проксимальный, средний и дистальный. Степень сужения артерии выражалась в процентах. Стенозу 1-й степени соответствовало уменьшение просвета артерии менее 50%, 2-й степени от 50% до 75% и 3-й степени более 75%. После окончания обследования консилиум ведущих специалистов НИИТ и ИО МЗ РФ принимал решение о выполнении больному АКШ, ТС или продолжении медикаментозной терапии.

Терапия больного ИКМП, направленная на компенсацию сердечной недостаточности, включала: сердечные гликозиды; различные сочетания диуретиков; периферические вазодилататоры - нитраты и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; антиаритмики и препараты, корригирующие электролитный баланс.

ИШЕМИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ: клиника, морфология, критерии диагностики

Клинический статус

В исследование включены 49 пациентов. У 10,2% (5) пациентов не было симптомов стенокардии, у 10,2% (5) больных была выявлена безболевая ишемия миокарда (ББИ), у 34,6% 17) - стенокардия III ФК, у 44,8% (22) -

стенокардия IV ФК.При атом длительность стенокардии составила 4,57+1,46 лет.

По степени сердечной недостаточности больные распределены следующим образом: у 46,9% (23) больных степень недостаточности кровообращения III ФК NYHA, у 53% (26) пациентов - IV ФК NYHA. Длительность анамнеза сердечной недостаточности 0,52+0,08 лет. У всех больных не было признаков артериальной гипертензии, так же как и указаний на наличие артериальной гипертензии в анамнезе. Сравнительная характеристика клинических данных пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ИКМП,%

АКШ Медикаментозная Трансплантация группа сердца

(л=19) (п=25) (о=5)

Пол

Возраст, лет

муж. 47+6,7

муж. 45,7+5,4

муж. 46,8+4,8

Стенокардия:

ББИ

II ФК

III ФК

IV ФК

10,2

33,3 55,6

0,0 11 33 46

0.0 63,0 33,4 4,0

Сердечная недостаточность NYHA:

III ФК 67 62 84

IV ФК 33 38 16

Количество ИМ 1,74±0,28 2,0+0,1 1,9+0,4

Синусовый ритм 100 84 83,7

Мерцательная

аритмия 0 16 16,7

Обозначения:ВЪ\Л - безболевая ишемия; ФК - функциональный класс;ИМ -инфаркт миокарда.

Данные неинвазивных инструментальных методов обследования

У 11,1% больных была выявлена неполная блокада левой ножки пучка Гиса. У 22,2% больных выявлены аритмии, при этом у всех пациентов - единичная желудочковая экстрасистолия. Длительность нарушений ритма составила 0,9+0,36 лет. Количество перенесенных инфарктов миокарда (ИМ) составило 1,74+0,28, из них трансмуральных 1,14+0,12 и нетрансмурапьных ИМ - 0,06± 0,1. Без перенесенного ИМ было 10,2% (5) больных, с одним ИМ - 30,6% (15) с двумя ИМ - 34,6% (17), тремя ИМ - 22,4% 11) и четырьмя ИМ - 2,02% (1) больной. Передний трансмуральный ИМ был выявлен у 75% (37) пациентов, задний трансмуральный ИМ - у 25%(12). Нетрансмурапьный передний и задний ИМ соответственно у 14,2% (7) и у 85,7% (42) больных. У 22,4% пациентов было выявлено сочетание переднего и заднего трансмурального ИМ, а в 34,6% (17) случаев - сочетание трансмурального и крупноочагового ИМ разных локализаций.

Размеры полостей сердца и фракции изгнания пациентов с

ИКМ П. {По данным ЭхоКГ:)

КДР ЛЖ, см....................7,35±0,3

ФИ ЛЖ , % ....................23,9±2,2

КДО ЛЖ ,мл...................284,5+27,5

Обозначения: ЭхоКГ- эхокардиография; КДР ЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка; ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка; КДО ЛЖ - конечно-диастолический обьем левого желудочка.

Данные инвазивных инструментальных методов обследования

Исследования гемодинамики малого круга кровообращения при ИКМП показало, что у 32,6%(16) больных отмечен ТПГ более 15 мм рт. ст., ДЛА сист. 61,5±4,2 мм рт. ст.. ЛСС 3,6+0,3 ед.Вуда; у 22,4% (11) больных ТПГ 10-15мм рт.ст.ДЛА сист.34,8±8,6мм рт.ст., ЛСС-2,8+0,5 ед.Вуда и у 55%(27) больных ТПГ менее 10мм рт. ст.. ДЛА сист.- 39,9+2,6мм рт. ст.и ЛСС - 1,2+0,18 ед.Вуда. Митральная регургигация 1-й степени выявлена у 55% (27) больных.

По данным рентгеноконтрастной вентрикулографии диффузная гипокинезия ЛЖ выявлена у 65,3%(32),а у 34,6%(17) пациентов - сочетание с дискинезией одного сегмента ЛЖ. При анализе частоты встречаемое™ дискинезии одного, двух, трех сегментов ЛЖ выявлены следующие закономерности: ни одного сегмента - 51%; 1 сегмент - 38%; 2 сегмента - 11%, 3 сегмента - 0%.

Исследование патологии коронарных артерий у больных ИКМП показало поражение ствола ЛКА у 11,1% больных, ПМЖВ у 100% пациентов(стеноз 3-й степени у 55,1% (27) и окклюзия у 44,5% (22) больных); ОВ левой коронарной артерии у 77,7%(стеноз 3-й степени у 33,9% и окклюзия у 57,1% боль-ных);поражение первой ДВ у 22,0%{у всех больных стеноз 3-й степени); ВТК у 55,5% больных (у всех стеноз 3-й степени).У 88,8% больных была поражена ПКА, при этом у 55,5% выявлен стеноз 3-й степени, а у 44,5% больных -окклюзия. Поражение изолированно одной коронарной артерии не было выявлено ни у одного из больных. Преимущественно выявлено многососудистое поражение (2 сосуда-22,2%; 3 сосуда 22,2%; 4 сосуда у 44,4% и 5 сосудов у 11,1% пациентов). Неоперабельное диффузное поражение коронарных артерий выявлено у 12,2% (6) больных.

Данные центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда представлены в табл.2.

Таблица 2

Данные центральной гемодинамики и сократительной функции миокарда больных ИКМП.

Показатель

АКШ Медикаментозная

фуппа (л=19) (п=25)

Трансплантация

сердца

(/т=5)

КДО,мл 287,7±32,2 297±31,5 289±15,7

КДР,см 7,0+0,26 7,7+1,3 7,7+0,9

ФИЛЖ,% 26,0±3,6 23±1,9 21 ±3,5

По ланным зондирования полостей сердца

ДЛАсист.мм рт ст КДД ЛЖ.мм рт. от, ТПГ.мм рт.ст. ЛСС.ед.Вуда СИ,л/мин/м2.

29,5+2,5 25,1+3,2 8,1+1,6 2,0±0,1 2,4±0,3

44,5±4,2 23+1,8 14,9±2,7 2,6+0,2

42,8±0,4 24±3,2 7,2+2,2 2,0+0,4 2,1+0,1

2,3+0,14

Обозначения; ЭхоКГ-эхокардиография; КДО - конечно-диастолический обьем; КДР - конечно-диастолический размер; ФИ ЛЖ - фракция изгнания левого желудочка; ДЛА сиот - давление в легочной артерии систолическое; ТПГ -транспульмональный градиент; ЛСС-легочно-сосудистое сопротивление; СИ -сердечный индекс.

Взаимосвязь параметров систолической и диастолической функций сердца у больных ИКМП(по результатам радиоизотонной вентрикулографии)

С целью изучения функции сердца пациентов с ИКМП как единого процесса взаимозависимых фаз сокращения и расслабления миокарда левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ) был проведен корреляционный анализ параметров внутрисердечной гемодинамики, а также параметров систолической и диастолической функций левого и правого желудочков сердца больных ИКМП.При оценке межжелудочковой взаимозависимости отчетливая корреляция была отмечена только для диастолического показателя -максимальная скорость наполнения (МСН) ЛЖ и ПЖ, г=0,49 (р=0,015). При этом, если в ЛЖ ФИ наиболее тесно коррелировала с МСН ЛЖ, г=0,7 (р<0,0001), то в ПЖ ФИ наиболее тесно коррелировала с (максимальная скорость изгнания) МСИ ПЖ, г=0,7 (р<0,0001).

Морфологические исследования

(по данным исследования сердец, иссеченных при ТС, л=5)

Характерными морфологическими признаками ИКМП явились: увеличение массы сердца; бивентрикулярная дилатация, не связанная с формированием аневризмы; тяжелое атеросклеротаческое поражение коронарных артерий; диспропорциональное истончение стенки ЛЖ.Сердца были удалены по пред-сердножелудочковой борозде, поэтому оценивали только массу желудочков, которая колебалась от 400 до 550 г(в среднем 475 г).Все сердца имели дилатацию правого и левого желудочков без формирования аневризмы сердца.Несмотря на увеличение массы сердца, толщина стенки ЛЖ не увеличивалась. При измерении ее в зонах отсутствия некроза и фиброза она составляла 1,2±0,1 см. Исследование коронарных артерий у этих пациентов выявило их выраженное атеросклеротическое поражение с зонами стенозов и окклюзий.У одного больного наблюдался фиброз папиллярных мышц, у другого были обнаружены межтрабекулярные тромбы. В 5 сердцах были обширные крупноочаговые фиброзные изменения: 2 - перегородочно-верхушечная область с распространением на переднюю и заднюю стенки ЛЖ, 2 - передняя стенка ЛЖ и межжелудочковая перегородка, 1 - задняя стенка ЛЖ и верхушки.

Гистологическое исследование показало сформированные рубцы в миокарде всех сердец. В неинфарцированных зонах были видны очаги гипертрофии кардиомиоцитов, зоны интерстациального и периваскулярного фиброза.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИКМП

Аорто-коронарное шунтирование

Показаниями к операции АКШ являлись: возможность шунтирования пораженных коронарных артерий; стенокардия не ниже II ФК , ФИЛЖ не ниже 15%; ФИ ПЖ не ниже 30%; данные о наличии жизнеспособного миокарда в зоне стенозированной артерии; отсутствие застойной сердечной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии.

Особенности предоперационной подготовки:

Длительность предоперационной подготовки 25,2±2.1 сут., которая включала в себя прием дигоксина в подобранной дозе { в среднем 0,36 мг/суг), нитросорбид до 200 мг/сут, капотен 25 мг/сут, мочегонные.У 2 пациентов в связи с неэффективностью проводимой терапии, в качестве предоперационной подготовки применялось дробное внутривенное введение добутрекса в дозе 5 мкг/кг/мин в течение 10 дней с положительным клиническим эффекгом.В одном случае за сутки до операции больному был установлен внутриаортальный насос-баллон. У 50% (9) больных за 2 суток до операции использовалось внутривенное введение введение изокета.

Для защиты миокарда и профилактики реперфузионных осложнений, использовался 33% раствора витамина Е, который вводился внутримышечно, утром в день операции - 5 мл.

Особенности операции:

Перфузию осуществляли по схеме полые вены - восходящая аорта с раздельной канюляцией полых вен. Выбор температурного режима перфузии определялся объемом операции. Длительность искусственного

кровообращения составила 147,5±14,5 мин, продолжительность пережатия аорты - 89,7± 8,5 мин. Для кардиоплегии во всех случаях использован Ку-стодиол.Для шунтирования ПМЖВ в 5 случаях из 19 использована внутренняя грудная артерия, в остальных случаях - аутовенозный шунт. Эндартериэкгомия производилась у 6 (31,5%), больных из правой коронарной артерии, у одного больного из ПМЖВ левой коронарной артерии. Количество шунтированных артерий составило 3,7+0,2.

Трансплантация сердца

Операция производилась у всех больных по методике М.БЬитчгау.Время искусственного кровообращения составило 169,4±5,4 мин., время ишемии трансплантата - 102,1+3,1 мин. В 4 случаях из 5 забор донорского сердца проводился в дистанционно. Инотропные препараты использовались в раннем послеоперационном периоде у всех больных.

Показания к ТС (противопоказания к АКШ) у пациентов с ИКМП были следующими: в 11% случаев основным противопоказанием к выполнению АКШ явилось диффузное поражение коронарных артерий. В 89% случаев противопоказанием к выполнению АКШ явилась рефрактерная к

медикаментозной терапии недостаточность кровообращения и отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне пораженных артерий.

Результаты хирургического лечения и их обсуждение

Аорто-коронарное шунтирование

Выписано 16(84,2%) пациентов из 19. В раннем послеоперационном периоде умерло трое больных.

Срок наблюдения после операции составил от 1,5 до 3,5 лет.В настоящее время живы 15 пациентов (78,9%) из 19.

Причины смерти в раннем послеоперационном периоде:

В одном случае больной умер от правожепудочковой сердечной недостаточности. В другом случае в связи с острой сердечной недостаточностью был применен обход ЛЯС центрифужным насосом "БИОПАМП" в течение 23 сут., и внугриаортальная балонная контрпульсация в течение 6 сут. Больной умер от кровотечения в правую плевральную полость (на секции инфаркт нижней доли правого легкого).

Третий больной длительное время находился в реанимационном отделении в связи с бивентрикулярной сердечной недостаточностью и погиб от мозговых осложнений на 28 сут. после операции. На секции выявлена тромбоэмболия в сосуды головного мозга.Четвертый больной умер дома через 3 месяца после операции, причина смерти неизвестна.

Достоверных различий гемодинамики, размеров полостей сердца, и ФИ левого и правого желудочков в покое; длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты между группами выживших и умерших больных не было найдено.

Особенности раннего послеоперационного периода:

После операции больные поступали в отделение реанимации.Средний срок нахождения в реанимационном отделении пациентов с ИКМП после АКШ составил 4,2+1,4 сут.

Все пациенты нуждались в инотропной поддержке в раннем послеоперационном периоде, длительность применения которой составила 4,0+1,1 дней. Экстубацию трахеи при отсутствии противопоказаний производили через 12-16 ч после операции, удаление страховочных дренажей - в первые послеоперационные сутки. Острая сердечно-сосудистая недостаточность развилась у 3-х (15,7%) больных; мерцательная аритмия у 7 (36,8%) пациентов; дыхательная недостаточность у 5 (26,3%) больных.

С целью получения интегральной информации о состоянии насосной функции миокарда обоих желудочков у больных ИКМП в ответ на изменения пред- и постнагрузки до АКШ проводили радиоизотопную венгрикулографию, в покое и при функциональных разгрузочных пробах. Ретроспективно больные по результатам операции были разделены на две группы, (табл.3)

Таблица 3

Исходные величины фракции выброса левого и правого

желудочков и минутного объема крови (до операции)_

У выживших и умерших больных ИКМП.

(по данным радиоизотопной вентрикулографии)

Показатель Лежа Сидя 20 мг НГ

АКШ

выжившие ФВЛЖ,% 27+0,4 27+0,5 30+0,3

л=15 ФВ ПЖ,% 28+0,2 30+0,4 34+0,3*

ЧСС 75±0,4 69+0,11 76+0,9

МОК,л/мин 4,3+0,3 3,7+0,6* 4,9+0.7

ФВ ЛЖ,% 29+0,3 30+0,4 30±0,3

АКШ ФВ ПЖ,% 32+0,7 28+0,7 19+0,4*

погибшие ЧСС 81+0,5 83+0,4 86±0,4

/7=4 МОК.л/мин 5,0+0,2 4,3±0,2 4,1+1,1

Обозначения: * достоверность различий (р<0,01) указана в сравнении с исходной величиной (лежа) соответствующего показателя; ФВ ЛЖ-фракция выброса левого желудочка; ФВ ПЖ - фракция выброса правого желудочка; ЧСС - частота сердечных сокращений; МОК - минутный обьем крови; НГ - проба с нитроглицерином.

Как видно из приведенных данных, у погибших больных ФВ ЛЖ не отличалась от значений в группе выживших больных ни в покое, ни при проведении обеих проб. А ФВ ПЖ, напротив, оказалась даже незначительно выше, однако в ответ на НГ не только не возрастала, а напротив, достоверно снижалась с 32,7 до 19,4%.

В группе выживших больных ФВ ПЖ достоверно возрастала в ответ на НГ. Аналогичные изменения выявлены при исследовании изменения максимальной скорости изгнания и максимальной скорости наполнения у умерших и выживших больных до АКШ (табл.4).

Максимальные скорости изгнания и наполнения желудочков до АКШ у выживших и умерших больных ИКМП (по данным радиоизотопной вентрикулографии)

Показатель

Лежа

Сидя

20 мг НГ

АКШ п=15

МСИ ЛЖ ПЖ

147+0,16 176+0,17

165+0,30 194+0,35

166±0,22 221+0,26*

МСН ЛЖ ПЖ

108+0,9 132+0,17

133±0,20 148+0,27

130+0,21 139+0,14

Погибшие п=4

МСИ ЛЖ ПЖ

МСН ЛЖ ПЖ

209+0,25 280+0,43

127+0,21 194±0,56

199+0,39 260+0,32

132+0,14 171+0,40

183+0,11 237+0,15

115+0,10 190+0,28

Обозначения: "достоверность различия (р<0,01) указана в сравнении с исходной величиной (лежа) соответствующего показателя; МСИ- максимальная скорость изгнания; МСН - максимальная скорость наполнения; НГ - проба с нитроглицерином.

Изменения систолических и диастолических показателей после реваскуляризации миокарда у больных ИКМП

Пятнадцать больных ИКМП были обследованы до реваскуляризации миокарда и в первый месяц после нее. Исследования выполняли за 3-8 суток до и через 7-14 суток после операции (табл.5 и 6).После АКШ ФВ ЛЖ мало изменилась в состоянии покоя 29+4% и в положении сидя 29+5%, однако достоверно возросла в ответ на прием НГ 34±5% (р<0,05). ФВ ПЖ в покое также достоверно не изменялась 32+2% и также достоверно возросла в ответ на прием НГ до 38+5% (р<0,05).0днако наибольший прирост ФВ ПЖ, по сравнению с дооперационными показателями, отмечен в ответ на ортостатическую пробу (положение сидя) - 39+3% (р<0,01). Достоверное уменьшение объемов ЛЖ в покое не привело к изменениям минутного обьема крови (МОК),На фоне уменьшившихся в раннем послеоперационном периде объемов ЛЖ МОК поддерживался за счет увеличения частоты сердечных сокращений. Уменьшившийся после операции объем ЛЖ в покое (лежа) возвращается к дооперационным значениям при ортостатической пробе. Вероятно, степень дилатации миокарда в ответ на разгрузку объемом после лечения осталась неизменной, однако реакция диастолической функции сменилась на противоположную: от уменьшения размеров полостей со снижением МОК - на увеличение их с достоверным ростом МОК.

Таблица 3

Динамика фракции выброса у больных ИКМП до и после АКШ.

(по данным радиоизотопной вентрикулографии), %

ФРАКЦИЯ ВЫБРОСА, % Показатель До реваскуляризации После реваскуляризации

ФЕЛЖ

лежа 27+4 29+4

сидя 27+5 29+5

НГ 30±3 34+5

ФВ ПЖ

лежа 28+2 32+2

сидя 30+4 39+3(р<0,01)

НГ 34+3 38+5

Обоэначения:ФВ-фракция выброса; ЛЖ-левый желудочек; ПЖ-правый желудочек; НГ- проба с нитроглицерином.

Полученные результаты заставляют не только согласиться с мнением ряда авторов (Ро!ак ,1996; СЬегпег,1997.) о важном прогностическом значении

фракции выброса правого желудочка в покое у больных с застойной недостаточностью кровообращения и ИБС, но и подчеркнуть необходимость оценки резервов этого интегрального показателя с помощью ортостатической и нитроглицериновой проб для уточнения прогноза и оценки эффективности лечения.

Таблица 6

Динамика объемов желудочков у больных ИКМП до и после АКШ

(по данным радиоизотопной вентрикулографии)

ОБЬЕМЫ ЖЕЛУДОЧКОВ, мл Показатели До реваскуляризации После реваскуляризации

кдо лж

лежа 245+20 186±27(р<0,01)

сидя 201+21(р<0,05) 195+22

НГ 249±34 164+44(р<0,05)

КДО ПЖ

лежа 174+36 107±25(р<0,05)

сидя 71+29 167±33

НГ 172+33 113±17(р<0,05)

КСО ЛЖ

лежа 186+18 128±19(р<0,01)

сидя 131+27(р<0,05) 114±29

НГ 175+31 145+33

КСО ПЖ

лежа 125+33 73+15(р<0,01)

сидя 131+29 103±29

НГ 121+24 68±7(р<0.01)

Обозначения: КДО - конечнодиастолический обьем; КСО-конечно-систолический обьем; ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек; НГ-проба с нитроглицерином.

У больных, успешно перенесших хирургическое вмешательство при дооперационном исследовании отмечалось снижение КДО и КСО обоих желудочков при ортостатической пробе в ответ на уменьшение притока, что свидетельствовало о способности миокарда активно уменьшать полость в диастолу.

В группе больных, погибших в раннем послеоперационном периоде, в ответ на ортостаз не отмечалось снижения МОК и объемов желудочков, напротив, имелась тенденция к увеличению обьемов, преимущественно правого желудочка, а при пробе с НГ - снижение ФВ ПЖ с увеличением КСО ЛЖ и тенденцией к снижению МОС. Необходимо отметить, что на аутопсии у 2 из 3 погибших были выявлены трансмуральные рубцовые изменения миокарда в стенке ПЖ. Это подтверждает, что наличие очагов трансмурального кардиосклероза ПЖ играет важную прогностическую роль, а относительно высокая ФИ ПЖ в покое может вводить в заблуждение исследователей, не проводящих функциональные пробы.

Таким образом, в условиях ишемической дилатации ЛЖ, связанной со стенозирующим поражением коронарных артерий и осложненной кардиофиброзом, сценка функциональных возможностей миокарда только по функции ЛЖ значительно затруднена. Однако, оценивая одновременно и функцию ПЖ, мы установили, что у больных ИКМП значительное снижение ФИ

ПЖ в ответ на "разгрузочные" функциональные пробы является серьезным прогностическим признаком развития синдрома малого выброса в ранннем послеоперационном периоде. В то же время увеличение ФВ ПЖ в ответ на "разгрузочные пробы" говорит о сохранности межжелудочкового взаимодействия (способности ЛЖ поддерживать функцию ПЖ, и наоборот) и позволяет надеяться на положительный эффект реваскуляризации миокарда.

Данные обследования пациентов через год после АКШ Клиническое состояние:

Все выжившие больные перешли в более низкий функциональный класс стенокардии (рис.1) и недостаточности кровообращения (рис.2).

3 3,3%

(«-5)

66,6% (л =10)

Ф К I - Ф К I

Ф К II Ф К II

Ф К III Ф К III

ФК 1У ФК 1У

8 0% (» = 12)

2 0% (л = 3)

Рис.1, Динамика степени выраженности стенокардии у пациентов с ИКМП через год после АКШ

ФК I ФК I

ФК II ФК II

ФК III ФК III

ФК ГУ ФК 1У

26,6% (« = 4)

66,6% (»=¿0)

6,6%

73,3% («=//)

26,6% («=4)

Рис.,2 Динамика степени выраженности недостаточности кровоофа фенилу пациентов с ИКМП через год после АКШ.

Динамика функционального состояния миокарда через годпосле АКШ у пациентов с ИКМП

Оценка функции сердца в отдаленном периоде после АКШ у пациентов с ИКМП проводилась с помощью неинвазивного метода исследования -радиоизотопной вентрикулографии.

Из 15 пациентов в срок 10-14 месяца после операции было обследовано 10 пациентов. Предоперационная ФИ ЛЖ в покое возросла с 26,8 до 35,3% через годпосле операции (на 36%);(р < 0,001 ).Динамика КДО ЛЖ, ФИ ЛЖ и ФИ ПЖ представлена в виде графиков (рис.3,4). Уменьшение объема ЛЖ после операции сменилось на достоверное увеличение объема ЛЖ в поздние сроки после операции на фоне возрастания ФИ как левого, так и правого желудочка и увеличения МОК,

Рио.З Динамика конечно-дисголическо^о обьема у Сольных ИКМП после АКШ, (мл).

£оЛКШ 1 Мао 5 и.о 1 год

Рис.4 Динамика фракции изгнания левого и правого

желудочков сердца у больных ИКМП после АКШ,(%) .

Тенденция к увеличению КДО и КДр в отдаленные сроки после АКШ прослеживается у большинства больныХ с ИКМП. При этом можно выделить две группы пациентов у одной преимущественно увеличиваются показатели ФИ как левого так и правого желудочка, у другой группы преимущественно возрастает объем ЛЖ. Общим для все пациентов является увеличение МОК

(рис.5). При этом, чем меньше возрастает объем и размер ЛЖ тем больше возрастает ФИ ЛЖ.

8000 ■ 7000 •

еооо •

5000 ■ 4000 ■ 3000 ■ 2000 ■ 1000 -0-ДоАКШ

-МОК|

1ыес

Змее

1 год

Рис.5 Динамика минутного обьема кроси у больных ИКМП после АКШ, (мл/мин).

Результаты наших наблюдений указывают на то, что улучшение клинического состояния, рост минутного объема и ФИ обоих желудочков у больных ИКМП в течение первого года после реваскуляризации сопровождается в раннем послеоперационном периоде уменьшением полостей желудочков сердца, однако уже через 3 месяца в процессе адаптации к увеличивающимся физическим нагрузкам отмечается дилатвция желудочков. При этом практически отсутствуют клинические признаки недостаточности кровообращения.

Изменения сегментарной сократимости миокарда в зоне восстановленного коронарного кровотока у пациентов с ИКМП в сроки до 12 месяцев после проведения АКШ

Для оценки локальной жизнеспособности миокарда радиоизотопная вентрикулография и параметрические изображения были выполнены 16 больным ИКМП до и после реваскуляризации в положении лежа, после сублингвапьного приема 20 мг НГ и сидя.

До операции гипоакинетичными в положении лежа были 7+ 1 сегментов ЛЖ и 6+2 сегментов ПЖ. В ответ на ортостаз в ЛЖ восстановили функцию 3+1 сегмента у 12 больных, а в ответ на НГ 3+1 сегмента у других 4 больных. В ПЖ в ответ на ортостаз восстановили функцию 2±1 сегмента у 4 больных, а в ответ на НГ - 2±1 сегмента у 3 больных.

Через 7-14 суток после реваскуляризации в покое функционировали все 100% сегментов, которые ранее восстанавливали функцию в ответ на ортостаз, и 80% сегментов, ранее восстанавливавшихся в ответ на НГ.

При обследовании 10-и пациентов с ИКМП через 7-12 месяцев отмечено дополнительное восстановление функции миокарда ПЖ (не менее 3 сегментов) у 8 из 10 обследованных больных, а левого - у одного больного.Полученные результаты показали, что у больных ИКМП:

-сублингвальный прием нитроглицерина позволяет с 85% чувствительностью и 95% специфичностью выявить зоны жизнеспособного миокарда, -восстановление региональной функции миокарда может продолжаться в течение года после его реваскуляризации,

-восстановление региональной амплитуды движения миокарда после его реваскуляризации чаще начинается с ЛЖ, а в ПЖ наступает позже.

Результаты трансплантации сердца у больных ИКМП.

В раннем послеоперационном периоде умер один больной. Причина смерти -прогрессирующая тотальная сердечная недостаточность на фоне сепсиса с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и синдрома шокового легкого. Особенности раннего послеоперационного периода представлены в табл.7.

Таблица 7

Особенности раннего послеоперационного периода у больных ИКМП, перенесших ТС.

N

Осложнения

Результат

Срок наблюдения.

1. Больной С-ов

Дыхательная недостаточность Персистирующая дисфункция синусового узла. Имплантирован постоянный ЭКС на 28 сут.

Выписан

> 4 лет

2. Больной К-ов

Транзиторная дисфункция синусового узла в течение 14 дней.

Выписан

> 1 года

3. Больной А-ко

Перикардиальная эффузия.Однократная пункция перикарда

Выписан

> 1 года

4. Больной Персистирующая дисфун-

Х-ов кция синусового узла.

Имплантирован постоянный

ЭКС на 13 сутки. Выписан > 1 года

5. Больной Сепсис Умер 7 дней Н-в

После операции все больные находятся на трехкомпонентной иммунодепрессивной терапии. Из 4 выживших пациентов у одного на 2-й год после ТС был диагносцирован острый криз отторжения, купировавшийся гормональной пульс-терапией.

Все пациенты после ТС не имеют клинических признаков недостаточности кровообращения и стенокардии. Заключение;

Суммируя результаты нашего исследования, необходимо подчеркнуть, что при определении показаний к АКШ или ТС у пациентов с ИКМП должен учитываться целый комплекс факторов, при этом каждый показатель может

оказаться той "каплей", которая окажется решающей в выборе хирургом тактики лечения больного ИКМП.

Трехлетняя выживаемость в группе больных ИКМП с 1987 по 1992г. при медикаментозном лечении составляла 6,8%, после внедрения в клиническую практику ингибиторов АПФ в 1992г. она повысилась и составила по нашим наблюдениям 27%.

Отдаленная выживаемость после АКШ составляет 78%. При этом отпадает или значительно снижается необходимость в приеме антиангинальных средств и лечении недостаточности кровообращения. Большинство больных перешли в I, II ФК НК МУНА. Исключение составил один больной у которого сохраняется зависимость от приема поддерживающих доз мочегонных препаратов и гликозидов, несмотря на успешно выполненное АКШ.

Таким образом, сравнительное изучение ближайших и отдаленных результатов хирургического и медикаментозного лечения больных ИКМП показало, что хирургическое лечение данной патологии имеет преимущество перед медикаментозной терапией с точки зрения продолжительное™ и качества жизни. При медикаментозной терапии качество жизни больных достоверно ниже, чем в группе больных перенесших АКШ или ТС. и быстро ухудшается по мере прогрессирования заболевания.

При этом следует отметать, что в группе больных, находившихся на медикаментозной терапии отмечалась более выраженная НК, чем в группе больных, которым проведено аортокоронарное шунтирование.

НИИТ и ИО является первым в нашей стране лечебным учреждением, в котором внедрены в клиническую практику операции трансплантации сердца.Положительный опыт первых операций АКШ пациентов с ИКМП, выполненных в нашем институте, также как и международный опыт хирургического лечения пациентов с ИКМП, доказывает возможность успешного выполнения реваскуляризации миокарда у этой категории больных.

При выборе тактики хирургического лечения больного принципиально важным является вопрос о механизме дисфункции миокарда.При оценке перспективности АКШ мы придаем особое значение трем факторам: клиническое состояние больного, жизнеспособность миокарда и возможность его реваскуляризации.

ВЫВОДЫ

1. Необходимость выделить ишемическую кардиомиопатию как особый вариант течения ИБС диктуется тяжестью клинического состояния и сложностью выбора тактики лечения больных этой группы.

2. Характерными морфологическими признаками ИКМП являются: бивентрикулярная дилатация, не связанная с формированием аневризмы; увеличение массы сердца; истончение стенки левого желудочка; тяжелое атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

3. Функциональной особенностью миокарда больных ИКМП является выраженная систолическая дисфункция левого желудочка и, как результат, повышение роли правого желудочка в поддержании насосной функции сердца.

4. Показаниями к АКШ у больных ИКМП следует считать: - возможность шунтирования коронарных артерий;

положительная динамика признаков недостаточности кровообращения на фоне медикаментозного лечения; ^стенокардия высокого функционального класса;--__

- конечно-диастолический размер ЛЖ не более 7,0 см;

- сердечный индекс не менее 2 л/мин/м2 ;

- удовлетворительная функция ПЖ в покое и адекватный ответ желудочков на разгрузочные функциональные пробы;

- наличие жизнеспособного миокарда в зоне стенозированных коронарных артерий;

5.Показаниями к трансплантации сердца у больных ИКМП следует считать:

- невозможность шунтирования коронарных артерий;

- рефрактерную к медикаментозной терапии недостаточность кровообращения;

- конечно-диастолический размер ЛЖ более 8 см;

- сердечный индекс менее 2 л/мин/м2

- неудовлетворительная функция ПЖ в покое и в ответ на разгрузочные функциональные пробы.

6.Прогноз медикаментозного лечения пациентов с ИКМП неблагоприятен. Качество жизни улучшается незначительно и быстро снижается по мере прогрессирования заболевания.

7.Трехлетняя выживаемость после аортокороарного шунтирования составляет 78%. При этом отпадает или значительно снижается необходимость в приеме антиангинальных средств и лечении недостаточности кровообращения.

Ортотопыческая трансплантация сердца приводит к стойкой нормализации всех гемодинамических параметров и значительно повышает качество жизни.

Практические рекомендации

1.Диагноз ИКМП устанавливается на основании клинико-инструментальных методов обследования, при этом выявляется: множественное поражение коронарных артерий, распространенный диффузный кардиофиброзвторичная дилатация полостей сердца, снижение сократительной спрособности миокарда, нарушение внутрисердечной гемодинамики и симптомы застойной недостаточности кровообращения.

2.С целью дополнительной оценки функционального состояния миокарда и выбора метода лечения у всех больных ИКМП помимо общепринятых исследований необходимо проведение исследования функции сердца с использованием функциональных проб.

3.Межжелудочковая взаимосвязь (способность правого желудочка поддерживать функцию левого и наоборот) у больных ИКМП преимущественно осуществляется в диастолическую фазу, поэтому функциональные пробы, снижающие приток крови к сердцу (разгрузочные пробы) позволяют оценить резервные возможности миокарда в целом и каждого желудочка в

отдельности. При этом разгрузочные пробы более безопасны и просты чем нагрузочные пробы.

4.В условиях выраженной систолической дисфункции ЛЖ показатели ПЖ более динамичны чем показатели ЛЖ и позволяют точнее оценить степень нарушения Функции миокарда. Поэтому у всех больных ИКМП необходимо необходимо исследовать функцию правого желудочка.При этом, снижение фракции изгнания ПЖ или обоих желудочков сердца в ответ на разгрузочные пробы с увеличением их объемов у больных ИКМП ставит под сомнение успешный исход АКШ у больных ИКМП и заставляет думать о трансплантации сердца или медикаментозном лечении.

5. У больных ИКМП выбор метода лечения не должен быть основан только на основании общих показателей функции желудочков сердца.

У всех больных ИКМП необходимо проводить оценку жизнеспособности миокарда. При этом наличие жизнеспособного (спящего) миокарда в зоне стенозированных коронарных артерий указывает на возможный успех АКШ. Отсутствие жизнеспособного миокарда в зоне стенозированных коронарных артерий предполагает выполнение трансплантации сердца или продолжение медикаментозного лечения.

б.Эффеетивным методом диагностики жизнеспособного миокарда является радиоизотопная вентрикулография.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Хирургическое лечение осложненной ишемической болезни сердца//Проблемы трансплантологии и искусственных органов:Юбил.сб. науч. тр.НИИТ и ИО Минздравмедпрома РФ,M.,1994.-С.43-49.

Соавт: Казаков Э.Н., Кормер А.Я., Воронцов С.И., Сенченко O.P., Захаревич В.М.

2.3астойная сердечная недостаточность коронарогенного генеза: медикаментозное или хирургическое л счение/Дранспл антология и искусственные органы -№1-,1995, С. 3-7.

Соавт: Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я., Воронцов С.И.,Сенченко O.P., Шемакин С.Ю.

З.Общая фракция выброса правого желудочка как показатель эффективности реваскуляризации миокарда у пациентов ИБС с застойной недостаточностью кровообращения//Трансплантология и искусственные органы-№ 4 -,1995, С.60-65.Соавт: Остроумов E.H., Кормер А.Я., Воронцов С.И., Казаков Э.Н.

4.Фракция выброса правого желудочка как показатель эффектиа-ности реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с застойной недостаточностью кровообращения// Кардиология, 1996,- №4 - С.57-61 .Соавт: Остроумов E.H., Кормер А.Я., Ермоленко А.Е., Казаков Э.Н.

5.Коронарная хирургия высокого риска у пациентов с выраженной дисфункцией миокарда ишемического генеза//Акгуальные проблемы коронарной и

сосудистой хирургии:Тез.докл.Москва, 13-14 мая 1996 г. М..С.7.--

Соавт: Шумаков В.И., КазаковЭ.Н., Кормер А.Я., Воронцов С.И., Сенченко О.Р., Шемакин С.Ю.

6.Сравнительная оценка влияния ренитека (эналаприла) и реваскуляризации миокарда на функциональную взаимозависимость левого и правого желудочков у больных ИБС с сердечной недостаточностью// Трансплантология и Искусственные органы. 1996,-№ 2,- С.36-39.

Соавт; Остроумов Е.Н., Сыркин АЛ, Гендлин Г.Е., Кормер А.Я., Казаков Э.Н., Иванова Ю.В., Андреев Д.А.

7. Myocardial revascularization in the patients with Ischemic cardimyopathy//43-rd Ann. World Congr. of Amer. Coll. of Angiol., Barselona, Spain, June 16-21, 1996. Young Investigators Award Presentation. Abstract book,1996.-Barselona,1996, P.4. CflaEtn_Kazakov E.N., Kormer A.Y., Ostroumov E.N., Shemakin S.U.

8.Хиругическое лечение больных с ишемической кардиомиопатией/УТез.докл. Междунар. науч. конф., Лрханьгельск, 1-5 окт.1996 г., А.,1996,С. А-39.

Соанп Казаков Э.Н., Кормер А.Я., Остроумов Е.Н., Воронцов С.И.,Шемакин С.Ю., Сенченко О.Р.

Э.Некоторые аспекты оценки функционального состояния миокарда у пациентов с ИБС и недостаточностью кровообращения, рассматриваемых как кандидаты для коронарной хирургии высокого риска и трансплантации сердца. // Трансплантология и Искусственные органы, 1996.,- №3-,С. 15-20. Соавт; Кормер А.Я., Остроумов Е.Н., Сенченко О.Р., Ермоленко А.Е., Казаков Э.К.

Ю.Хирургическое лечение ишемической кардиомиопатии/Дез .докл. Ill сьезда сердечно-сосудистых хирургов России , Москва,1996г,-М.,С.170. С2ШШ_Казаков Э.Н., Кормер А.Я., Остроумов Е.Н., Шемакин С.Ю.

11.Значение функционального состояния правого желудочка при дисфункции левого у больных ИБС с застойной сердечной недостаточностью/Дез.докл. на III сьезде сердечно-сосудистых хирургов России , Москва, 1996г,- М..С.170. СоавЕ_Казаков Э.Н, Кормер А.Я, Остроумов Е.Н.

12. Параметрические изображения в диагностике "спящего" миокарда у больных ИБС, осложненной дилятацией желудочков сердца// Тез. докл. 1-го сьезда кардиологов СНГ, Москва 25-27, мая 1997г.-М.,1997.С.13.

Соавт- Остроумов Е.Н., Кормер А.Я., Сенченко О.Р., Воронцов С.И., Ермоленко А.Е.

13.The role of the right ventricular function in the estimation of the indications to the aorto-coronary bypass in the patients with the ischaemic cardimyopathy//44th Ann. World Congr. of Amer. Coll. of Anglology, LosVegas, USA, June 7-14, 1997.Young Investigators Award Presentation. Abstract book,-LosVegas, 1997 P.3. Соавт: Kazakov E.N., Kormer A.Y., Ostroumov E.N., Shemakin S.U.