Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функциональное состояние кардиореспираторной системы и ряда показателей гомеостаза у работников виброопасных профессий (клинико-диагностические и прогностические аспекты)

РГ6 ОД - 1 ВДВ «96

На правах рукописи

МАЛЮТИНА Наталья Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ И РЯДА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗА У РАБОТНИКОВ ВИБРООПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ (КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь -1996

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ПЕРМСКОЙ

ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

■научные консультанты:

заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор А.В.Туев;

член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор Г.А.Суворов.

доктор медицинских наук,________

профессор |_В.В. Малов |

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Т.Ф.Миронова; доктор медицинских наук, профессор В.В.Трусов; доктор медицинских наук, профессор Е.В.Рыболовлев.

ведущая организация - Медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий г.Екатеринбурга.

Защита состоится "/¿^¡^сс^М^А 1996 г. в /^часов на заседании специализированного Совета Д 084.09.02.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: г.Пермь, ул.Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор

Е.А.Жуков

Общая характеристика работа

Актуальность проблемы. Приоритетные направления в медицине труда обусловили разработку и внедрение современных подходов к оценке профессионального риска для здоровья работающих 1? неблагоприятных условиях труда с позиций определения стажевых экспозиционных зон развитая профзаболеваний, а также группового риска по каузальным и вероятностным влияниям разлшшых факторов на и »стояние здоровья с учетом концепции ВОЗ (Измеров Н.Ф. с соавт.,1992; 1994; Суворов Г.А. с соавт., 1990; 1991; 1994).

В связи со значительной распространешгостью вибрационной болезни (ВБ) и социальной обусловленностью ее профессионального происхождения, а также наносимым медицинским и экономическим ущербом диагностические и прогностические аспекты заболевания представляют одну из актуальных проблем медицины труда. Сложность решения вопросов медицинского отбора, включения рабочих в группу риска, выяснения выраженности и прогноза ВБ, а также врачебно-трудовой экспертизы связаны с несовершенсвом методов диагностики, среди которых диагностические компаненты доклинической стадии заболевания характеризуются полиморфизмом проявленш'1 и сложностью доказательств, а критерии включения в патологический процесс кардиореспираторной системы и ряда показателей гомеоетаза, особенно на доклиническом этапе болезни, не могут считаться достаточно изученными ни с клинических, ни с патофизиологических позиций.

Несмотря на многочисленые и углубленные исследования по различным аспестам вибрационной патологии, ряд вопросов клинико-гигненичес-кого, патофизиологического характера остаются в тени. Нарушения кардиореспираторной и сосудистой систем, изменегаю в вегетативном статусе, гормоналыи^липидном обмене, а также противоречивость данных по по- ■ воду выделения конкретных клинических форм, включая стадию функциональных расстройств с позиции патологии риска отказов здоровья, свидетельствуют о недостатках клинической интерпретации выраженности ВБ

на основе патогенетического и патофизиологического подходов (Артамонова В.Г., 1%1; 1978; Дрогхгчина ЗА. с соавт., 1959; Асадуллаев М.М. с соавт., 198b; Элланекий Ю.Г., 1987; Лосева МЛ., 1988; Болотнова Т.В., 1989; Миронова Т.Ф, 1990; Сухаревская ТМ, 1990; Балан Г.М. с соавт., 1992; Тарасова Л.А. с «шт., 1992; Ryykko I., 1974; Taylor W„ 1974, 1988; Oeser R„ 1987; Langeron Р., ел., 19S7; Laroche G.P., Theriault G., 1987; Vayssairat M.T, e.a., 1987; Dorobisz A„ Pawlowski S.,1989; Tomasiui M., e.a„ 1989; Wilkinson D„ e.a„ 1989; Shecter CD., ел., 1989; Stefenelli T., ел., 1990).

Данные вопросы не нашли отражения в современной классификации болезни, практически не изучены особенности клинического течения ВБ с нарушениями сократительной способности ююкарда, не выделен прева-ленс диагностических аспектов функциональной недостаточности миокарда при прогрессировашш ВБ, взаимосвязь параметров кардиореспиратор-ной системы с показателями центральной и периферической гемодинамики, дисфункцией гормонального и липидного обменов, вегетативным обеспечением.

В связи с этим, предлагается метод системного подхода изучаемых явлений с позиций патогенеза развития ВБ от воздействия как общей, так и локальной вибраций с целью выяснения патогенетической взаимосвязи полисиндромных нарушений на доклиническом этапе болезни и прогрес-сировании заболевания с выделением диагностической и прогностической верификации.

Цель работы: на основании системного общепатологического подхода изучить особенности функционального состояния кардиореспираторной системы и ряда показателей гомеостаза у работников виброопасных профессий с различной степенью выраженности физического и нервно-эмоционального напряжения для выявления некоторых патофизиологических механизмов воздействия вибрации и развития ВБ, а также выделить диагностические и прогностические маркеры заболевания в зависимости от тяжести течения.

Основные, задачи:

1. Изучить условия труда работающих в контакте с локальной и общей вибрацией, проанализировать состояние здоровья в изучаемых группах и особенности течения современных форм ВБ.

2. Оценить состояние периферической, центральной гемодинамики и

сократительной способности миокарда в обследованных группах, взаимосвязь параметров со степепыо выраженности ВБ и разработать критерии диагностических и прогностических маркеров генерализации патологического процесса.

3. Изучить особенности функционального состояния респираторной системы для обоснования некоторых патофизиологических механизмов развития ВБ.

4. Определить клшпжо-функшюналыше нарушения в вегетативном статусе, гормональном и липидном обменах в зависимости от характера вибрации, прогрессировать ВБ.

5. Проанализировать корреляционные взаимосвязи изученных показателей гомеостаза.

6. Разработать оптимальную программу диагностических и прогностических критериев доклинической стадии ВБ.

Научная побшна. Изучение условий труда и анализ состояния здоровья в группах обследованных капитанов скоростных судов и работающих с виброгенерирующей техникой в машиностроении позволили обосновать концепцию о шоп »факторном влиянин производственного процесса на особенность развтм и течения ВБ на современном этапе. Уточнение структуры и частоты сопутствующей патологии по анализу общесомати-чеасой заболеваемости позволил выявить наиболее характерные клинические компоненты: заболевания опорно-дветательного аппарата, поражение нервной и сердечно-сосудистой систем. С учетом многофакторости производственных влияний, в частности соматосенсорности и интенсивности физических факторов, на осовании системного общепатологического подхода установлено, что прогнозирование вероятности профессионально обусловленной патологии должно проводиться с учетом совокупности гигиенических факторов, особенностей трудовою процесса, выраженности нервно-эмоциональной и физической нагрузки, характера вибрации.

Впервые в клинической работе показана значимость нарушений периферической и центральной гемодинамики в зависимости от типа кровообращения на доклиническом этапе заболевания, что свидетельствует об ангиодистонин, манифестирующей непосредственное влияние вибрации на органы-мишени и проявление нейротрмональной дизрегуляши. Клинп-ко-фужциональные нарушения периферической и центральной гемодинамики в совокупное™ с нарастанием асинхронизма деятельности желудочков сердца позволяют выявить ангиодистонический синдром на самых

ранних стадиях воздействия как локальной, так и общей вибраций и выделены в качестве маркеров прогрессирования заболевания. Количественая оценка асннхронизма деятельности желудочков сердца способствует своевременной диагностике функциональной недостаточности миокарда и предложена в качестве дополнительных маркеров при диагностике ВБ и ее степени тяжести.

Исследование показателей респираторной системы позволяет предположить, что достоверное снижение скорости прохождения воздуха в бронхах мелкого и среднего калибра в сочетании с нарушением сократительной способности правого желудочка и легочной гипертензией является следствием аншодистошиеского процесса в сосудах малого круга кровообращения, прогрессирующего по мере воздействия вибрации.

Представлены конкретные результаты исследования вегетативного статуса, свидетельствующие о том, что независимо от характера вибрации нарушения функционального состояния ВНС выявляются у большинства работников виброопасных профессий на доклинической стадии, причем в группах риска адаптация реализуется через активацию эрготропных систем, при прогрессиировании ВБ нарастает дисфункция надсегментарных вегетативных структур.

В работе убедительно показана роль сдвигов межсистемных взаимоотношений в основных звеньях гормональной и липидной регуляции. Если в группах риска отмечается повышение уровней некоторых периферических гормонов, отвечающих за напряжение адаптации, то при хроническом воздействии вибрации в роли системного стрессорного механизма углубляется диссоциация между уровнем тройных гормонов гипофиза и периферическими гормонами в системе гипофиз-щитовидная железа и гипо-физ-надгк мечники, гипофиз-п шады.

Получены новые данные об усугубляющей роли дислипопротеидемии, развивающейся под влиянием локальной и общей вибраций. Установлено, та» она характеризуется стабильностью концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности с тенденцией увеличения общих липидов за счет общего холестерина, фракции триглицеридов и уменьшении количества А-холестерина уже на доклинической стадии заболевания, что связано с дисбалансом в системе гомеостаза, зависит от характера вибрации и степени тяжести ВБ.

Впервые на основании комплексного клинико-футционального и лабораторного обследования групп риска и больных ВБ, а также создания банка данных информативных показателей гомеостаза и математического

моделирования установлены тесные корреляционные зависимости между показателями сократителыюй способности миокарда, функции внешнего дыхания, периферической и центральной гемодинамики, дислипопротеиде-мш с построением уравнений регрессии и выявлением четкой взаимосвязи показателей асинхрошома от совокупности других показателей гомео-стаза, стажа и возраста.

На основе концепции профессионального риска разработан методологический подход к прогностической оценке состояния здоровья в группах риска и у больных ВБ с проведением дискриминантного анализа для количественных характеристик развития ВБ и ее прогрессирования.

Практическая значимость. Результаты исследований непосредственно относятся к практической медицине. На основании системного подхода к изучешго патогенетических механизмов нарушения здоровья при воздействии вибрации выделены клшпш ¡-гигиенические и клишжо-функ-циональные взаимосвязи для диагностики доклшптческой стадии и степени выраженности ВБ. Установлено, что развитие и течение ВБ зависит от характера воздействующей вибрации, а также сопутствующих производственных стрессов (преимущественно первосигаальных при преобладании физической нагрузки или второсигнальных при значительном нервно-эмоциональном напряжении). 11х патогенетическая реализация по тяжести и частоте нарушений функционального состошшя основных систем организма проявляется по фундаментальному принципу дозо-эффективных зависимостей комгшекса гигиенических факторов трудового процесса.

На основе изучения состояния здоровья в обследованных группах выявлено, что при диагностике ВБ необходимо учитывать преморбидный фон и расценивать его как профессионально обусловленную патологию.

Для ранней диагностики вибрационной патологии предложены маркеры функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы по показателям периферической, центральной гемодинамики и количественной оценке аспнхронизма деятельности желудочков сердца.

Исследование функции внешнего дыхания с выделением скоростных показателей вентиляции легких, анализом кардиогемодинамики правого желудочка и СДЛА способствует своевременной диагностике ангиодисто-Ш1и сосудов малого круга кровообращения, что предполагает конкретные терапевтические подходы к оптимальной программе лечения и профилактики ВБ.

Для практического здравоохранения предложена адекватная оценка состояния вегетативной нервной системы, гормонального профиля и ли-пидного обмена дня диагностики функциональных нарушений гомеостаза на доклиническом этапе болезни и при прогрессировав™ ВБ.

Впервые разработана прогностическая оценка состояния здоровья обследованных профессиональных групп на основе проведения дискрими-нантного анализа по информативным параметрам кардиогемодинамики и гомеостаза для выделения количественных характеристик вероятности развития ВБ у работников виброопасных профессий.

Положения, быпосгшые на защиту:

1. При оценке воздействия локальной и общей вибраций целесообразен этиопатогенеляесыЕй подход с учетом многофакторности производственного процесса, в том числе нервно-эмоциональной и физической нагрузки, стажа, возраста, а также широкого диапазона возможного развития общесоматической патологии, расцениваемой как профессионально обусловленные заболевания, среди которых ведущее место :йнимают функциональные и органические нарушения опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем.

2. Показатели периферической и центральной гемодинамики, а также а синхронизма деятельности желудочков сердца позволяют выявить анпю-дистоничеекнй синдром на самых ранних стадиях воздействия как локальной, так и общей вибраций и могут использоваться как маркеры прогрессировать заболевания.

3. При воздействии локальной и общей вибраций выявляется дисбаланс респираторных показателей и кардиогемодшимики малого круга кровобращенмя при отсутствии патологии легких, что, возможно, свидетельствует об ангиодистонии сосудов малого круга кровообращения.

4. Нарушения вегетативной регуляции, гормонального и липидного обменов, возникающие под влиянием длительного воздействия вибрации, свидетельствуют о значительной перестройке адаптационно-регуляторных систем у работников виброопасных профессий.

Внедрение С> практику. Результаты работы внедрены в практику отделения профпатологии и областного профпатологического центра Пермской областной клинической больницы, городского центра профзаболеваний, бассейновой поликлиники Камского речного пароходства, поликлини-

ки МСЛ N 1. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре профпатологии и курсах гашены труда и профпатологии факультета усовершенствоваия врачей ПГМА.

Практическому здравоохранению предложены 5 рационализаторских предложений и 2 .'заявки на изобретения на способы лечения вибрационной болезни (получены приоритетные справки N 93048255 от 27.10.93 и N 95117006 от 04.10.95).

Апробация работы и публикации. Апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии "Физиология и патология сердечно-сосудистой системы" и кафедр профпатологии, госпитальной те-рапшт N 1 и N 2, терапии ФУВ Пермской государственной медицинской академии.

Основные материалы работы доложены на врачебных и клинических конференциях (Пермь, 1989, 1901, 1993, 1005), :»седаниях обществ терапевтов и кардиологов Пермской области (1901, 1992), региональной конференции "Актуальные проблемы клинической кардиологии" (Томск, 1990), IX Всесоюзной конференции по физиологии труда (Свердловск, 1900), П Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск,1991), международном симпозиуме "Шум и здоровье" (Минск, 1991), IV съезде невропатологов Пермской области (Пермь, 1091), научной конференции "Профилактическая медицицина. Состояние и перспективы" (Ленинград, 1901), VI Всесоюзном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Красноярск, 1001), международном симпозиуме "Проблемы токсикологии и прикладной экологии" (Москва-Пермь, 1991), 111 Международном рабочем совещании "Критерии оценки общей вибрации на организм человека" (Москва, 1903), К российско-финском симпозиуме по вопросам состояния здоровья рабочих, занятых на производстве (Москва, 1903), региональной научно-технической конференции "Экологическая безопасность городов Урала" (Пермь, 1994), конференции, посвященной 50-летию Российской академии медицинских наук "Актуальные проблемы медицины труда и промышленной экологии" (Москва, 1094).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 392 машинописных страниц и состоит из введения, девяти глав, заключения и указателя литературы, который

содержит 456 наименований работ, в том числе 279 отечественных и 177 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Объем наблюдений включал 232 человека. Из них 10е) представителей различных профессий механизированного труда в машиностроении, работающих в контакте с виброгенери-рующей техникой и подвергающихся воздействию локальной вибрации, 73 капитана скоростных судов, подвергающихся воздействию общей вибрации в процессе трудовой деятельности, 24 больных гипертонической болезнью, 10 спортсменов и 16 здоровых.

В группу рабочих машиностроительной отрасли вошли представители следующих профессий: слесари механосборочных работ, ¡заточники, шлифовщики, полировщики, формовщики в возрасте от 32 до 52 лет и стажем работы в основной профессии от 5 до 29 лет. Группу риска на развитие ВБ составили 1S человек в возрасте от 35 до 52 лет (средний возраст 42,61+1,20) со стажем работы от 5 до 26 лет (средний стаж 15,66+1,63). Среди них слесари механосборочных работ составили 47,4% -9 человек, формовщики 31,6% - 6 человек и ¡заточники 21% - 4 человека.

Больные ВБ I ст. от воздействия локальной вибрации (JIB) обследованы в количестве 47 человек в возрасте от 32 до 52 лет (средний возраст 43,70+0,88) со стажем работы от 10 до 33 лет (средний стаж 19,55+0,86). В исследование включены следующие профессиональные группы: слесари механосборочных работ 42,5%-20 больных, заточники 19,5%-9 больных, формовщики 17%-S больных, полировщикки 14,9%-7 больных и шлифовщики 6,5%-3 больных. В среднем по группе больных ВБ I ст. от воздействия ЛВ продолжительность заболевания на момент обследования составила 3,51+0,46 года.

Больные ВБ II ст. от воздействия ЛВ представлены группой из 44 человек в возрасте 32-51 год (средний возраст 43,52+0,76) со стажем работы в основной профессии от 6 до 29 лет (средний стаж 17,38+0,74). В исследование включены следующие профессиональные группы: слесари механосборочных работ 34%-15 человек, полировщики 38,6%-17 человек, формовщики 13,5%-6 человек, ¡заточники 11,3%~5 человек и 2,6% составил 1 шлифовщик. В среднем по группе больных ВБ II ст. длительность заболеваний на момент обследования а »ставила 2,93+0,38 лет.

Из 73 капитанов скоростных судов в возрасте от 35 до 58 лет и стажем работы в основной профессии от 8 до 30 лет выделена группа риска в количестве 39 человек в возрасте 34-52 года (средний возраст 41,69+0,88) со стажем работы от 4 до 26 лет (средний стаж 15,84+0,89). Больные ВБ I ст, от воздействия общей вибрации (ОВ) обследованы в количестве 25 человек в возрасте от 35 до 52 лет (средний возраст 45,96+0,91) со стажем работы от 13 до 30 лет (средний стаж 20,55+1,00). Продолжительность этого заболевашяя в данной группе составила 1,40+0,27 года на момент обследования.

Группа больных ВБ II ст. от воздействия ОВ состояла из 9 человек в возрасте 43-58 лет (средний возраст 52,77+1,67) со стажем работа от 14 до 30 лет (средний стаж 22,11+2,20). Диагноз ВБ II ст. от воздействия ОВ установлен при стаже в среднем 21,66+2,03 года, а длительность заболевания на момент обследования была 3,67+1,10 года.

Больные гипертонической болезнью (ГБ) в количестве 24 мужчин обследованы с I (12) и со П стадией заболевания (12). Больные ГБ I ст. имели возраст от 32 до 46 лет (38,63+5,16), а со II ст. от 33 до 51 года (43,63+5,98).

Группа, состоящая из 10 спортсменов обследовалась амбулаторно. Она представлена 3 женщинами и 7 мужчинами в возрасте 21-28 лет, которые являются мастерами спорта по легкой атлетике.

Сравнительные характеристики проанализированы с группой здоровых мужчин сопоставимого возраста 34-51 год (средний возраст 42,38+5,42).

Диагностика ВБ как от воздействия .ПВ, так и ОВ осуществлялась на основании классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР от 01.09.82. Стадии ГБ определялись по классификации экспертов ВОЗ.

Наряду с общеклиническим обследованием и комплексом традиционных методик для выявления ВБ применяли специально разработанную диагностическую схему. Она включала исследование периферического кровообращения при использовании реовазографии конечностей (Пушкарь Ю.Т. с соавт., 1981). Состояние центральной гемодинамики исследовали методом тетраполярной грудной реокардиографии по методу Кубичека с соавт., 1970 с использованием стандартного реоплетизмографа РПГ- 202 с прилагаемым к нему набором ленточных электродов. В качестве регистрирующего устройства использовался электрокардиограф "Элкар-6". По стандартным формулам определяли ударный индекс (1Л), общее периферичес-

кое сосудистое сопротивление (ОПСС), регистрировали рост и вес больного и по номограмме (Moore, 1972) определяли площадь тела и сердечный индекс (СИ). АДср. рассчитывали по формуле (Храмов Ю.А., Вебер В.Р., 1985). Согласно значимости СИ выделены типы гемодинамики: гипо~,зу-гиперкинетическии.

Функциональное состояние миокарда изучено по фазовом).' анализу сердечной деятельности обоих желудочков. Исследование сократительной способности и асинхронизм в работе желудочков основывались на записи хроиокардиограмм правого и левого желудочков сердца с применением поликардиографической методики. Синхронно регистрировалась запись ЭКГ во П отведении, акселерационная кшетокардиограмма правого и лквого желудочков сердца (АККГ). ¿Запись производилась на аппарате "Элкар-б" со скоростью ленты 100 мм/сек (Оранский ИЛ.,1973) с датчиков Д13 (преобразователи пьезоэлектрические, виброизмерительные), выпущенных серийно Таганрогским заводом "Виброирибор" и модифицированных для клинических исследований Туевым A.B. и Вериховой Л.А. (1983). Количественная оценка асинхронизма деятельности желудочков сердца рассчитывалась по формуле: Ki = Ti пр. жел. : Ti лев. жел., где Ki - показатель асинхронизма соответствующей фазы, периоде), a Ti - длительность соответствующей фазы, периода в сек (Малютина H.H., 1956). Расчет СДЛА проводился согласно формуле Левиной Л.И. (1974). Сократительная функция желудочков изучена у больных ВБ от воздействия ЛВ и OB, группами контроля служили здоровые, представители групп риска и больные ГБ.

Исследование функция внешнего дыхания с анализом скоростных показателей вентиляции легких проведено на аппарате "Пулма 01" (Болгария) с использованием пневмотахометра Вотчала. Физическая работоспособность определялась путем проведения ВЭМ в группах риска и у больных ВБ на велоэргометре "КЕ-12" (Венгрия). Исследование вегетативного статуса строилось на принципах клитш»-экспериментального подхода, сущность которого составляет анализ функционального состояния вегетативной нервной системы (ВНС) на основе изучения вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельное™. Вегетативный статус оценивали в соответствии с рекомендациями, разработанными Центром патологии вегетативной нервной системы при Московской медицинской академии им. ИМ.Сеченова (Beim А.М. с соавт., 1991), путем проведения кардиоинтервалографии по Баевскому РМ. (1984) на импедансном мониторе кровенаполнения "Кентавр" (Астахов A.A., 1988)

- и -

со встроенным мшфищхоцессором, где проводился автомат^гчсскш; анализ электрокардиограмм. Соотношение симпатического и парасимпатического тонуса оценивалось по вегетативному класса (Вкл.), а степень централизации управления ритмом по индексу напряжения (ИН) в усл.ед. Исследование проведено совместно с доцентом Баидинон Т.В. и к.м.н. Прохоровой Т.В. по руководством профессора ААШутова.

Гормональный статус изучался на основании определения в крови концентрации лютешпшгрующего (.ИГ), фоллжулостимулирующего (ФСГ) гормонов пшофиза, кортизола, тестостерона, альдостерона,трийодтирош1на (ТЗ), тироксина (Т4), тирокашсвязывающего глобулина (ТГГ), реииновой активности плазмы методом радиоиммунного аналш. Ба.зальный уровень кортизола. тестостерона, РАП, ТЗ и Т4 определяли в сыворотке крови с использованием наборов реагентов фирмы ИБОХ АН БССР (г.Минск). Альдостерон, ЛГ и ФСГ сыворотки крови определяли с помощью наборов фирмы "Cea-Ire-Sorin" (CIS, станция).

Обмен липидов анализировали на основании содержания общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) или А-холестерина (А-Х), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) В-хо-лестерина (В-ХС), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) пре-В-холестерина (пре-В-ХС), григлицеридов (ТГ), постановки п{)обы Бурштейна, вычислении коэффициента атерогенности. Исследование проводилось в липидной лаборатории городского кардиологического центра с использованием стандартизированных методик. Общие лнииды определялись наборами Лахема (Чехословакия), триглицериды-методом Нери, общий и А-Х - методом Илька, содержание В-ХС и пре-В-ХС туброметри-ческим методом по Бурштейну и С'амаю. Тип гиперлинопротеидемии определяли по классификации Фредриксона-Леви, принятой ВОЗ (1072).

Обработка цифровою материала проводилась традициопыми методами статистики, включающими вариационный, корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализ по программе "Statgraf", разработанной для персональных компьютеров ЮМ PC/AT. Оценка измерений референтных интервалов устанавливалась с учетом среднеквадратичного отклонения М+стдля установления критериев функциональной недостаточности миокарда у больных ГБ и ВБ выделены пределы количественных значений Ki+ 2 q характерные для данной патологии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ

Сопоставимость групп в возрастном, стажевом , профессиональном аспектах , а также однородность групп по половому признаку (обследованы только мужчины) обусловила изучение клишжо-гагиенических взаимосвязей и особенностей формирования функциональных нарушений сердечно-сосудистой, респираторной систем, а также других показателей гомеостаза с позиций системного подхода как в группах риска, гак и в группах больных ВБ.

Анализ степени вредности и опасности трудового процесса изучен в профессиональных группах по санитарно-гигиеническим характеристикам условий труда.

Основными вредными "машинными" факторами при работе с виброинструментами являются локальная вибрация, шум, физическое напряжение. Слесари механосборочных работ проводят операции по обдирке, зачистке, полировке и другим доводочным работам. Суммарное время работы в условиях шума и вибрации составляет до 70% рабочего времени. Заточники выполняют разнообразные работы по заточке, правке и доводке режущего инструмента. Работа осуществляется в позе стоя с удерживанием обрабатываемых инструментов или деталей на весу и их прижатием к абразивному кругу. Основная нагрузке ложится на мелкие мышцы пальцев и кистей рук, предплечья, характер мышечной нагрузки оценивается как локальный, легкой м средней степени тяжести. Интенсивное вибрационное воздействие сосредотачивается на пальцах рук. Уровни шума в профессии заточника превышают норму на 1-18 дБ(А), а уровни вибрации по виброскорости превышают нормативные на 5-7 дБ и более в зависимости от обрабатываемой детали.

Полировщики лопаток относятся к одной из наиболее сложных профессий в моторостроении с точки зрения условий труда. На промышленных предприятиях г .Перми профессия полировщика имеет самый высокий процент вибрационной патологии в структуре профессиональной заболеваемости. Полированием достигается 12-14 класс чистоты при обработке металла, причем эти работы занимают 84-88% рабочей смены. Профессия полировщика отличается интенсивностью воздействия вибрации и шума на организм человека, монотонностью работы, значительной концентрацией внимания и напряжением зрительного анализатора, выраженной статической нагрузкой на кисти, предплечья, воздействием высоких температур. Высокая точность обработки требует синхронного напряжения зри-

тельного анализатора с тактильным, а также моторикой в целом. !9то является определяющем в повышенном нервно-эмоциональном напряжении труда в данной профессии. Длительная работа может рассматриваться как проявление хронического стрессорного фактора производства. В целом, по характеру мышечной нагрузки труд полировщика расценивается как труд средней тяжести, однако статическое напряжение пальцев рук, плечевого пояса в сочетании с вибрационным воздействием, эффективно приложенным к механорецегггорам, может обусловить нейрососудистую дисфуж-цию не только локального характера, но и заинтересованность центральных компонентов регуляции, что в совокупости Дикторов характеризует труд данного контингента работах как труд в условиях нервно-эмоционального напряжения.

По характеру условий труда деятельность шлифовщиков близка к профссии полировщика, а частота и характер жалоб, выраженность функциональных изменений систем пшеостаза зависят от стажа работы в данной профессии.

Работа в профессии формовщика характеризуется наряду со значительными виброакустичеекими и статическими нагрузками выраженным физическим напряжением, что обусловливает включение данной группы в программу исследовании.

В целом, при анализе гигиенических характеристик вибрационной и шумовой нагрузок на рабочих обследованых виброопасных профессий выявлено, что эквивалентные уровни шума за рабочую смену во всех группах практически одинаковы и не отличаются статистически. Вместе с тем, во всех группах отмечено превышение ПДУ шума (в среднем от 0,1 до 24,6 дБА), что по да юной оценке составляет от 8 до 80 относительных доз шума и шумовая нагрузка значительно превышает допустимую, что может обусловить как потерю слуха, так и неспецифические экстраау-ральные, чаще сосудистые эффекты.

Оценка класса условий труда по степени вредности шумовой нагрузки согласно гигиенических критериев рекомендации Р 2.2.013-94 дает среднюю оценку степени вредности: 2 степень (3.2) 3 (вредного) класса условий труда.

При анализе гигиенических характеристик локальной вибрации и мышечной нагрузки отмечается практически одинаковое превышение ПДУ вибрации, по дозной оценке превышение норматива от 4,7 до 5,5 раз. Характер мышечной нагрузки, в основном, локальный и регионарный, а степень труда преимущественно средняя. По вибросиловому воздействию (с

учетом интенсивности вибрации и характера мышечной нагрузки, а также степени тяжести труда), оценка вибрации на две степени выше, чем шума. Оценка условий труда по степени вредности вибрации согласно новых гигиенических критериев рекомендации Р 2.2.-13-94. дает 3 степень вредности (3.3) дня слесарей механосборочных работ и заточников, 4 степень вредности (3.4) для. полировщиков 15 формовщиков за счет дополнительного вклада физического, статического напряжения и нервно-эмоционального перенапряжения.

Рассматривая классы условий труда в плане многофакторности производственных воздействий на организм работающих в указанных профессиональных группах, можно сделать вывод о том, что общая усредненная оценка условий труда в профессии слесаря механосборочных работ, заточника, полировщика, шлифовщика, формовщика согласно новому руководству Р 2.2.013-94 соответствует 3 степени вредности 3 класса условий труда. Подсбная идентификация позволяет выявить однородность этиологических факторов производства и обусловливает объединение контингента рабочих в дать«, профессиях в одну группу для клинического обследования. С другой стороны, анализ санитарно-гигиенических условий труда по степени вредности и опасности выявил тот факт, что условия труда характеризуются таким уровнем воздействия производственных факторов, которые приводят к развитию, как правило, профессиональной патологии в легких формах в период трудовой деятельности. Однако в совокупности многофакторный производственный стресс способствует росту и общесоматической патологии, расцениваемой как профессионально обусловленные заболевания (ПОЗ).

Ошитарно-гишеничекое обследование условий труда капитанов скоростных судов Камского речного пароходства показало, что работа капитанов связана со значительным напряжением зрительного анализатора, дефицитом времени для принятия решений при управлении судном, высокой нагруженностью таких операторашх функций как когнитивная, перцептивная. коммуникативная и моторная при гипокинезии, обусловленной длительным пребыванием в рабочей позе сидя. В условиях повышенной психологической нагрузки и нервно-эмоционального напряжегшя от капитана требуется высокая концентрация и устойчивость внимания, оптимальный уровень работоспособности. Труд капитанов сопровождается интеллектуальными, сенсорными, эмоциональными нагрузками, монотонностью и вахтовым режимом работы. Из 16 показателей условий труда лишь 3 допустимы, 5 отмечены как 1 степень и 8 как 2 степень напря-

жешюста труда. Труд капитанов оценен как 3 степень напряженности 3 класса условий труда.

В комплексе неблагоприятных производственных факторо судовой среды ведущую роль играет интенсивное шумовибрациошюе воздействие, обусловленное высокой энерговооруженностью, использованием легких, жестких конструкций и другими принципиальными особенностями скоростных судов. Замеры шума показали, что он является широкополостным, при этом в машинных отделениях его спектр имеет высокочастотный характер из-за использования высоксюбротных дизельных двигателей, а в рубках низко- и среднечастотный вследствие более высокой звукоизоляции судовых констрзтщий. Уровни шума на судах обследованных типов примерно одинаковы и значительно превышают ПДУ: до 18 дБ в рубке и до 27 дБ в машинном отделении. Дознал оценка шума показывает, что в рубке имеет место превышение по дозе в 6,3-40 раз, а в машинном отделении, при защищенных ушах в 63-120 раз. а при незащищенных ушах в 63-1200 раз. По вредности шумовой нагрузки труд капитанов оценен как 2 степень (3.2) 3 (вредного) класса условий труда. В целом, шумовая нагрузка расценивается как влияние хронической стрессорной ситуации в условиях высокого нервно-эмоционального напряжения, что создает предпосылки для формирования экстраауральных патофизиологических эффектов шума.

В процессе работы капитаны подвергаются воздействию общей вибрации, замеры которой показали, что она является стабильной, широкополостной, преимущественно высокочастотной в машинном отделении и средне- и низкочастотной в рубке. Превышение ПДУ по спектру составляет от1-3 до 15-23 дБ, что по относительной дозе превышает норму от 2 до 200 раз. причем большая часть дозной нагрузки вибрации приходится на время судовождения в рубке: если в машинном отделении доза превышает допустимую в 2,5-12 раз, то в рубке в 2-200 раз. Высокая вибрационная экспозиция имеет место в условиях нервно-эмоционального напряжения.

Оценка класса условий труда по степени вредности вибрационной нагрузки дает среднюю оценку вредности (3.2) 3 (вредного) класса условий труда, на теплоходе "Ракета" в рубке 4 степень 3 (вредного) класса. В категориях международного стандарта ИСО 2031 \ 1 нормативные уровни вибрации на судах приняты на границе критерия "ограниченный комфорт", однако фактические уровни вибрации на скоростных судах значительно превышают нетолько критерий "усталость-снижениая работоспособ-

- к> -

ность", но 1! приближаются к критерию "предел воздействия".

Помимо общей вибрации от главного двигателя, судовых механизмов, винта, имеют место гидродинамические удары волн о корпус судна, создающие шпрокополостную вибрацию значительной амплитуды, а также наличие судовой качки во время стоянки судна и швартовки. При этом происходит раздражешге вестибулярного аппарата, а развивающийся кине-тоз усугубляется при общем утомлении, воздействии шума, вибрации, неблагоприятного микроклимата. Кумуляция утомления, а также вклад в неблагоприятное влияние шума и вибраций создается в межнавигационный период, поскольку в течение зимы капитаны заняты ремонтом судна на открытом воздухе, непосредственно на борт}- и в помещениях стоящего во льду судна. Труд их связан с воздействием локальной вибрашш от виброгенерирующей техники в условиях физического перенапряжения и переохлаждения, что способствует формированию вибрационных и шумовых нарушений.

В целом, при анализе классов условий труда и степени вредности и опасности по факторам риска труд капитанов скоростных судов относится к 3 степени вредности 3 класса условий труда (Табл.1).

Анализ структуры прсх{)ессш шального риска как в группах рабочих механизированного труда в машиностроении, так и в группе капитанов скоростных судов выявил высокую вероятность развития ВБ и профессиональной тугоухости.

Профессиональный сценарий многофакторности воздействия производственных вредностей рассматривается в качестве хронического стрессора, а использование этиопатогенепгоеского подхода обусловливает важную необходимость детального учета заболеваний психосоматической этиологии, общесомагического характера, как в плане преморбида,так и с позиций профессионально обусловленных патологий, которые оказывают взаимоотягошающее влияние на развитие ВБ и состояние здоровья в целом. Таким образом, в обследованных трупах в качестве приоритетных выделены следующие производственные вредности: виброакустическая нагрузка, нервно-эмоциональное и физическое перенапряжение, которые выделены в качестве гипотетических факторов риска отказов здоровья.

Связующим звеном в цепочке клишпсо-гигиенических взаимосвязей является исследование общесоматической заболеваемости. Изучение общесоматической заболеваемости проведено по возрастному и стажевому

Таблица 1

ОБЩАЯ ОЦЕНКА УСЛОВИЙ ТРУДА ПО СТЕПЕНИ ВРЕДНОСТИ И ОПАСНОСТИ ОБСЛЕДОВАННЫХ ПРОФГРУПП ПО Р2.2.013-94

Классы условий труда и степени вредности и и опасности по факторам

Обследованные профгруппы

Шум Общая вибрация Локальная ВИб' рация Тяжесть труда Напряженность труда Общая оценка условий труда

Капитаны скоростных судов 3. 2 О. ~~ 3. 4 О о 3. 2 3.3 3.3

СМР 3.2 - 3.3 3.2 2 3. 3

Заточники 3.2 - 3.3 3.2 2 3. 3

Полировщики лопаток 3. 1 - 3.3 3.2 2 3.3

принципу с расчетом экстенсивных показателей. Данные по структуре заболеваемости обобщены в системном порядке (заболевания сердсчш ^сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, дыхательной и нервной систем, опорно-двигательного аппарата, а также случаи нейросенсорной тугоухости) на основании амбулаторных карт у 10е) рабочих и 73 капитанов. скоростного флота за 10-легаий период.

При анализе случаев общесоматической заболеваемости в группе рабочих установлено, что го 531 случая наибольший удельный вес в структуре заболевемости принадлежит острым респираторным заболеваниям дыхательной системы (34,5%), на втором месте находятся заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы (соответственно 21,8% * и 19,6%), на третьем месте сердечно-сосудистая патология (табл. 2). Наибольший удельный вес заболеваемости отмечается в возрасте 40-44 года -32,6%. Часто болеющим! являются рабочие в возрасте 35-39 лет при стаже 10-15 лет и в возрасте 40-44 года при стаже 16-20 лет. В группе риска наибольший удельный вес (32,5%) зарегистрирован в возрасте 35-39 лет при стаже 10-15 лет. Преморбад представлен патологией дыхательной системы (42,5%), опорно-двигательного аппарата (30%), сердечно-сосудистой системы (15%).

У больных ВБ I ст. от воздействия ЛВ на первом месте стоят острые заблевания органов дыхания (34,6%), на втором месте заболевания нервной системы и опорно-двигательного аппарата (соответственно 20,7% и 19,4%), на третьем патология сердешто-сосудистой системы (11,8%). Наибольшие! удельный вес наблюдается в возрасте 35-39 лет (30,5%) при стаже 10-15 лет (24,5%). Вторым критическим периодом является возраст 50-54 года (28,2%) при стаже свыше 20 лет (18%).

Больные ВБ II ст. от воздействия ЛВ имеют следующую структуру заболеваемости. Из 254 случаев наибольший удельный вес зафиксирован по острой патологии дыхательной системы (33,1%), на втором месте заболевания опорно-двигательного аппарата и нервной системы (соответственно 22,8% и 19,7%), на третьем - сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (по 10,6%). Наибольший процент случаев наблюдается в возрастном периоде 40-44 года (40,2%) при стаже более 20 лет, именно в этот период зарегистрирован пик случаев патологии нервной и сердечно-сосудистой систем.

В группе капитанов скоростного флота из 420 случаев наибольший удельный вес приходится на .заболевания опорно-двигательного аппарата

Таблица 2

СТРУКТУРА ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У РАБОТАЮЩИХ В КОНТАКТЕ С ЛВ

Обследовано всего %

Группы заболеваний Возраст В с е г 0

35 - 39 лет 40 - 44 года 45 - 49 года 50 - 54 года

Стаж Всего Стаж Всего Стаж Всего Стаж Всего

10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20

ССС 8 7 - 15 7 5 6 18 3 2 И '16 3 3 6 12 61 11,5

ЖКТ 9 2 - И 3 2 6 11 7 - - 7 3 И 9 23 52 9.8

дс 39 10 3 52 14 33 23 70 5 3 17 25 5 И 20 36 183 34.5

НС, В Т. Ч: ВСД ВСП 16 4 12 5 1 4 1 1 22 5 17 7 1 6 13 5 8 10 2 8 30 8 22 6 1 к 6 1 5 12 2 10 24 4 20 4 4 ■ 7 7 17 5 12 28 5 23 104 22 82 19,6 4. 1 15,5

ОДА 22 20 - 42 4 24 9 37 8 1 И 20 4 6 7 17 116 21,8

нет 1 - - 1 1 - 6 7 1 2 - 3 1 - 3 4 15 2, 8

Всего 95 44 4 143 36 77 60 173 30 14 51 95 20 38 62 120 531 100

% 17,9 8,3 0,7 28,9 6,8 14, 5 11,3 32,6 5,7 2,6 9,6 17,9 3,8 7,2 11,6 22,6 100

Обозначения: ССС - заболевания сердечно-сосудистой системы;

• ЖКТ - заболевания жел удочно-кишечного тракта;

ДС - заболевания дыхательной системы;

НС - заболевания нервной систв]Мы;

ВСД - вегето-сосудистая листания;

ВСП - вегетативно-сенсорная полиневропатия;

ОДА - заболевания опо рно-двигательного аппарата;

нет - нейро-сенсорная тугоухость.

(28,8%), на втором месте острые заболевания дыхательной системы (27,4%), на третьем - нервной системы (22,5%). на четвертом - патология сердечно-сосудистой системы (10,9%). Пик заболеваемости ¡»регистрирован в возрасте 50-54 года (33,6%) при стаже свыше 20 лет (16%) и в возрасте 40-44 года (31,4%) при стаже 16-20 лет (14,5%). Третий пик ¡заболеваемости за счет патологии нервной системы и опорно-двигательного аппарата (табл. 3) приходится на возраст 35-39 лет при стаже 10-15 лет (12,8%).

В группе риска на развитие ВБ от воздействия ОВ на первом месте в структуре ¡заболеваемости стоит патология опорно-двигательного аппарата (36,8%), затем острые респираторные ¡заболевания (27,8%), на третьем месте - патология нервной системы (19,7%), на четвортом - сердечно-сосудистые заболевания (8,5%). Значительная болезненность выявлена в возрасте 35-40 лет (27,3%) при стаже 10-15 лет (19,2%) и в возрасте 40-44 года (33,8%) при стаже 10-15 лет (15.8%) преимущественно та счет патологии нервной системы.

У больных ВБ I ст. от воздействия ОВ наибольший удельный вес имеют острые респираторные заболевания и патология нервной системы (30,4% и 29,1% соответственно), затем патология опорно-двигательного аппарата (19,6%), желудо'пкнсишечного тракта (9,4%) и ссрдс*-шо-сосу-дистой системы (6,8%). Наибольшее вдело случаев заболеваемости отмечено в возрасте 40-44 года (33,8%) при стаже 16-20 лет (24,3%) и возрасте 50-54 года (34,8%) при стаже более 20 лет (23,6%).

В группе больных ВБ П ст. на первое место в структуре заболеваемости выходит патология сердечно-сосудистой системы (39,4%) за счет возрастной группы 50-54 года, на втором месте заболевания нервной системы (18,4%) и на третьем - патология опорно-двигательного аппарата (15,8%). Преимущсствешю общешматическая ¡заболеваемость с превален-оом сердечно-дасудистой патологии зарегистрирована в возрасте 50-54 года (76,3%) при стаже более 20 лет (44,7%).

Подобная тенденция дает основание предполагать, что первоначальные функциональные нарушения, имеющие место в преморбиде, с продолжением работы кумулируются, а функциональные нарушения трансформируются в органические с развитием ИБС и ГБ. В клинической картине заболевания они завуалированы симптомами и клиническим проявлением ВБ.

Таким образом, различный характер приоритетных производственных вредностей, в частности, виброакустическое воздействие , физическое и

Таблица 3

СТРУКТУРА ОБЩЕСОМАТИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У РАБОТАЮЩИХ В КОНТАКТЕ С ОБ

Обследовано всего

Возраст

Группы заболеваний 35 - 39 лет 40 - 44 года 45 - 49 года 50 - 54 года В

Стаж Всего Стаж Всего Стал; Всего Стаж Всего с е г 0 %

10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20 10-15 16-20 >20

ССС. 1 - - 1 1 3 3 7 1 2 - 3 8 9 17 34 45 10,9

ЖТ 3 3 - 6 2 6 - 8 4 3 - 7 - 3 5 8 29 6, 9

ДС 21 1 3 25 6 24 16 46 8 7 - 15 11 1 17 29 115 27.4

НС, В Т. Ч: ВСД ВСП 19 14 5 3 1 2 1 1 23 15 S 8 5 3 10 3 7 11 5 6 29 13 16 И 1 10 7 6 1 3 1 2 21 8 13 3 2 1 8 2 6 12 3 9 23 7 16 96 43 53 22,8 10, 2 12, 6

ОДА 10 5 4 19 21 16 2 39 6 14 4 24 13 15 11 39 121 28.8

НСТ - - - - - 2 1 3 - 1 2 3 - 3 5 8 14 3,2

Всего 54 12 8 74 38 61 33 132 30 34 9 73 35 39 67 141 420 100

55 12, 8 2,8 2. 0 17.6 9,0 14, 5 7,0 31,4 7,2 8. 1 2, 1 17,4 8,3 9.3 16,0 33.6 100

Обозначения: ССС - заболевания сердечно-сосудистой системы;

ЖКТ - заболевания желудочно-кишечного тракта;

ДС - заболевания дыхательной системы;

НС - заболевания нервной системы;

ВСД - вегето-сосудистая дистония;

ВСП - вегетативно-сенсорная полиневропатия;

ОДА - заболевания опорно-двигательного аппарата;

НСТ - нейро-сенсорная тугоухость.

нервно-эмоциональное перенапряжение, вызывают однородные, неспецифические стрессорные нарушения состояния здоровья, реализуемые, как правило, через синдромы поражения нервной, сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата.

Если гигиенические аспекты состояния здоровья обследованных групп выделены в качестве причинного гипотетического фактора риска отказов здоровья, то установленные в ходе исследования клинические аспекты выделены в категорию следственных диагностических и прогностических оценок.

Периферическая гемодинамика исследована методом реовазографии (РВГ) у Ь8 работах машиностроительной отрасли, из гак у 13 человек в груше риска, у 41 больного ВБ 1 ст. и 14 больных ВБ П ст. от воздействия ЛВ. Сравнение проведено с 15 здоровыми. Среди комплекса показателей РВГ анализ проведен по наиболее информативному и количественно отражающему тонус дисгальных сосудов конечностей реографическо-му индексу (Ш). Установлено, что выраженные изменения наблюдаются при РВГ верхних конечностей, куда падает основная доза вибронагрузки. В группе риска выявлено повышение Ш вследствие снижения тонуса дис-тальных сосудов, а у больных ВБ ¡11 достоверно снижен по сравнению со здоровымии группой риска, что свидетельствует о повышенном тонусе артерий предплечья. Исходя из патогенетических основ ВБкогда органом-мишенью являются сосуды дисгальных отделов верхних конечностей, их стстиш-атоническое а »стояние подтверждено данными капилляроскопии, термоскошш. Таким образом, уже в группе риска на развитие ВБ от воздействия ЛВ выявляется дисфункция тонуса дисгальных отделов в виде дистонии сосудов предплечий.

Центральная гемодинамика изучена путем применения тетраполяр-ной реографии у 15 человек по группе риска, у 15 больных ВБ I ст. и у 18 больных ВБ II ст. Сравнение проведено с 16 здоровыми сопоставимого иола и возраста. По значению сердечного индекса (СИ) выделен шпо~, эу- и птеркинетический типы гемодинамики. Установлено, что у представителей группы риска значения СИ не изменены. Резкий скачок показателя отмечен у больных ВБ I ст. (р< 0,01), причем более выражение) у больных с гаперкинетическим типом гемодинамики. Уменьшение СИ выявлено у больных ВБ П ст., причем при гипокинетическом типе эти значения ниже, чем в фуппе риска и у здоровых, что объясняется дезадап-тациоными растре »йствами центральных механизмов регуляции на стадии прогрессирующего ангислрофоневро:м. Значения ОПСС достоверно не из-

меняются в группе риска, а у больных ВБ I с*г. обнаружен резкий скачок при всех типах гемодинамики. В группе больных ВБ П ст. значения ОПСС при птеркинетическом типе возрастают (р<0,001), а при гипо- и эукшетическом уменьшаются, что свидетельствует о "повышеной" стойкости сердечно-сосудистой системы к воздействию виброакустической нагрузки и устойчивость механизмов адаптации при гиперкинетическом тише. Динамика ударного индекса аналогична изменениям СИ. Таким образом, нарузка сопротивлением, обусловленная дисшнией дисгальных отделов конечностей, оказывает отягощающее влияние на миокард, который не способен обеспечить адекватный сердетаый выброс в сосудистую сеть. С одной стороны, изменения цетральной гемодинамики рашешгеаются как компенсаторный акт, с другой стороны, как результат дизрегуляции вегетативных и нейрогуморальных центров в процессе стрессорноп» воздействия виброакустических нагрузок.

Физическая работоспособность изучена по тесту толерантности к физической нагрузке у 60 человек. Из них 13 составили группу риска, 26 больных ВБ I ст. и 21 больной ВБ П ст. от воздействия ЛВ. Во всех группах проба зафиксирована как отрицательная. При сравнении средних величн анализируемых данных не удалось выявить достоверных различий. Возможно, физическая нагрузка, имеющая место в профессиях рабочих механизированного труда, является тренирующим фактором, к тому же в обследовании отсутствовали лица, в анамнезе которых зарегистрирована выраженная артериальная гипертензия или ИБС.

Показатели сократительной способности миокарда с позиции физиологического асинхронизма. деятельности желудочков сердца изучены у 16 здоровых мужчин в возрасте 34-51 год. Сравнительные характеристики по показателям асинхрошкша оценены в группе женщин и спортсменов. Нарастания эсинхроннзма в сопоставимы группах не выявлено.

Фазовый анализ и «синхронизм в работе желудочков изучены у 12 больных ГБ I ст. и 12 больных ГБ II ст. Обследованы мужчины в возрасте 32-46 лет (средний возраст 38,63+5,1 Ь), у которых диагностирована ГБ I ст. и 12 мужчин в возрасте 33-51 год (средний возраст 43,63+5,%) с ГБ II ст., в анамнезе которых отсутствовали профессиональные вредности, заболевания сердца, эндокринная патология и другие сопутствующие заболевания. На основании проведения фазового анализа установлено, что деятельность правого желудочка у больных ГБ 1 И П ст. укладывается в неполный синдром гиподинамии I ст., определяющий начальное ослабление сократимости миокарда. Деятельность левого желудочка у больных

ГБ I ст.опредеяяется неполным синдромом гиподинамии 1 ст.. а у больных ГБ II стдстинным фазовым синдромом гиподинамии I ст., отражающим умеренное ослабление сокрапшосги миокарда (Кубьшшш В.Ф., 1972). Достоверных отличий у больных ГБ I ст. по сравнению со здоровыми не выявлено, а у больных ГБ И ст. нарастание асинхронизма отмечено по К1с,Кт, Кми уменьшение показателей и увеличение по Кри. Совокупность средних значений данных показателей выделена в качестве диагностического признака функциональной недостаточности миокарда. Для установления критериев функциональной недостаточности сердца у больных ГБ выделены пределы количественных значений Ki по М+2с.

Количественным критерием гиперфункции миокарда являются следующие значения показателей: Кас < 0,90, Юс < 0,66, Кт < 0,92, Кми < 0,68, Кри > 1.08, 1,04 < Ке < 0,02, 1,03 < Ккт < 0,95. Фазовая структура желудочков и показатели асинхронизма проанализированы в группе риска (17 человек) в возрасте 35-50 лет, у больных ВБ I ст. (2б человек) в возрасте от 34 до 50 лет и у больных ВБ II ст. (25 человек) в возрасте от 37 до 50 лет. По фтвому анализу деятельность правого желудочка у работающих с виброгенерирующей техникой укладывается в неполный синдром гиподинамии I ст. При проведении фазового анализа по левому желудочку выяснено,та) у больных ВБ I и II ст. имеется выраженная недостаточность сократительной способности миокарда, которая расценивается как фазовый синдром гиподинамии II ст. с переходом в III ст.(Ку-бышкин В.Ф., 1971, 1072). При нарастании вибронагрузки и прогрессиро-вании ВБ машфестирующими признаками нарушения сократительной способности миокарда на стадии функциональной недостаточности сердца являются фазовые сдвига, преимущественно выраженные в систоле левого желудочка, хотя начальные проявления зафиксированы и в правом желудочке.

По показателям асинхронизма установлены достоверные отличия от здоровых уже в группе риска по показателям Кас, Юс, Кт, Кми, Кри. Ке. Kir, Кд. Аналогичная тенденция отмечена и в группе больных ВБ I и II ст. с большей выраженностью изменений в показателях систолы (табл. 4). Ввиду того, что в обоих желудочках зарегистрировано увеличение дчи-тельности (|изы IR, произведены расчеты СД.ПА. Среднее значение СИЛА у здоровых 17,90+6,5 мм рт. ст., в группе риска 26,63+5,9 (р<0,01), при ВБ 1 ст. 29,34+6,3 (р<0,001), при ВБ И ст. 20,04+6,0 (р<0,001). Повышение СДЛА отражает увеличение сопротивления изгнанию крови из правого желудочка и развитие миокардам более мощных по силе сокращений.

для выполнения которых затрачивается больший период времени, а также свидетельствует о повышении давления в малом кругу кровообращения (МКК). Таким образом, при работе с виброгенерирунмцей техникой вследствие влияния вибрации на организм работающих, наряду с поражением периферических сосудов дисталыгых отделов конечностей происходит функциональная перестройка центральной гемодинамики, зарегистрированная уже в группе риска. При прогрессировании ВБ нарастание асинх-ронизма в работе желудочков и количественная оценка асинхронизма способствует вьивленшо доклинической стадии функциональной недостаточности сердца.

В качестве диагностических признаков гиперфункции миокарда у больных ВБ от воздействия ,ПВ выделены след ующие: уменьшение Кас, Kic, Кг, Кми, увеличение Кри, Ке. Пределы числовых значений Ki по М+2а приняты за диагностические критерии функциональной недостаточности миокарда: Кас < 0,90, Kic < 0,65, Кт < 0,92, Кми < 0,68, Кри > 1,08, Ке > 1,04, 1,03 < Ksm < 0,95. Диагностические критерии, основанные на пределах числовых значений, свидетельствуют о дисфункции миокарда при отсутствии сердечной недостаточности.

При исследовании периферической гемодинамики у работающих в контакте с ОВ выявлена ассиметрия кровенаполнения в дистальных отделах нижних конечностей и снижение RI сосудов голеней, характеризующее повышение тонуса как в группе риска, так и у больных ВБ I ст.от воздействия ОВ. Проведение нитроглицериновой пробы позволило отдифференцировать органические и функциональные расстройства сосудистого русла, поскольку проба у всех зарегистрирована как положительная, исключен органический характер поражения.

Центральная гемодинамика изучена у 15 капитанов группы риска и 15 больных ВБ I ст.с выделением типов гемодинамики. При эу- и гиперкинетическом типе значения СИ имеют тенденцию к повышению в группе риска и у больных ВБ. В группе риска и у больных ВБ отмечено снижение ОПСС при гишкенетическом Time гемодинамики при параллельном снижении СИ в qjynne риска, что расценивается как механизм компенсации для реализации полноценного кровоснабжения периферических тканей. У больных ВБ при гипокинетическом типе значештя ОПСС снижены, а СИ повышен, что свидетельствует о дезадаптивных процессах:. При неизмененном АДср. и нарастании СИ у больных ВБ, аналогична динамика УИ. Снижение ОПСС, в данном случае, коррелирует с повышенным R1 сосудов голеней в группе риска. В подгруппе с эхкинетичеекпм

таолица 4

ПОКАЗАТЕЛИ АСИНХРОНИЗМА В ГРУППЕ РИСКА И У БОЛЬНЫХ ВБ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

К1 Группа здоровых М + б п=16 Группа риска М + б П=17 Больные с ВБ I М + б П=26 Больные с ВБ II М + б П=25 Р Р1 Р2 РЗ Р4 Р5

Кас 1,22+0, 16 1,06+0, 12 1.06+0, 11 1, 04+0, 12 р<0,002 р<0,01 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

К1с 1,14+0.24 0,86+0,11 0,81+0,09 0, 90+0,19 р<0.001 Р<0,001 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р<0, 05

Кт 1.18+0,13 0,97+0,07 0,95+0,09 0, 95+0, 07 Р<0.001 р<0,001 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

кми 1, 00+0, 16 0,81+0, 17 0,81+0. 08 0. 79±0. И р<0,01 р<0,001 р<0,001 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Кри 0, 98+0, 05 1,05+0,06 1. 07+0, 09 1, 08+0, 08 р<0, 01 р<0.01 р<0,001 р>0, 05 р>0, 05 р>0, 05

Ке 0, 98+0, 03 1,01+0,05 1, 02+0. 06 1, 02+0, 05 р<0, 05 Р<0.05 р<0,02 р>0,05 р>0, 05 р>0,05

Кэш 0, 99+0, 02 0, 99+0, 04 0, 96+0. 05 0, 99+0, 05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0.05 р>0,05

Кйо 1, 02+0, 03 1.00+0,03 1,00+0,03 1,00+0,04 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0, 05 р>0,05

КрсЦ 1,04+0,17 0,93+0.16 0,95+0,15 0, 97+0, 15 р>0, 05 р>0, 05 р>0,05 |Р>0. 05 р>0,05 р>0,05

К1г 0, 88+0, 09 0, 97+0. 09 0,95+0, И 0,94+0,14 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Кг 0,94+0,08 0,95+0,08 0,96+0,10 0,94+0,13 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0, 05 р>0,05

кг 1, 00+0, 03 0,96+0.02 1,03+0,06 1.02+0, 04 р>0, 05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

ш 0, 95+0, 09 0, 99+0, 03 1,00+0,02 1, 00+0, 03 р<0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0.05

Обозначения: Р - достоверность различий между здоровыми и группой риска;

Р1 - достоверность различий между здоровыми и Сольными ВБ I; Р2 - достоверность различий между здоровыми и больными ВБ II; РЗ - достоверность различий между группой риска и больными ВБ I; Р4 - достоверность различий между группой риска и больными ВБ II; Р5 - достоверность различий между больными ВБ I и ВБ II.

типом при нарастании СИ отмечено снижение ОПСС в q)yппe риска с резким возрастанием этого параметра у больных ВБ. Таким образом, создается порочный круг гемодинамической нагрузки: нагрузка сопротивлением на миокард и усиленный сердечный выброс в сосуды с повышенным сопротивлением. Как результат болезни, создается дисбаланс в системе регулящш, контролирующей тонус сосудов.

В подгугше с гиперкинетическим типом гемодинамики выявлено достоверное повышение СИ и ОПСС. Такая реакция отражает дисфункцию регуляторных це!ггров, подтверждая тот факт, что насосная деятельность сердца и артериальные сосуды, как органы-мишени, страдают уже па ранней стадии развития ВБ. У капитанов с эу- и гипершшетическим типом кровообращения отчетливое повышение ОПСС патогенетически обусловлено. Выраженный спазм сосудов на периферии сопровождается нарушением кровенаполнения и расстройством мпкроциркуляции.

Физическая работоспособность проанализирована у 16 представителей группы риска и 16 больных ВБ. Установлено, что проба на физическую нагрузку отрицательна в обеих группах, толерантность к физической нарузке сохранена как в группе риска, так и у больных ВБ I ст. от воздействия ОВ, которые являются работающим контингентом.

В группе капитанов проанализированы фазовые структуры и асинх-ронизм деятельности желудочков сердца. При интерпретации средних значений фазовых структур в группе риска и у больных ВБ I ст. деятельность правого желудочка расценена как режим работы в неполном синдроме гиподинамии II ст., а левого как фазовый синдром шподинамии миокарда 1НП степени, свойственный хронической недостаточности сократительной способности сердешюй мышцы. По показателям К1 диагностическими признаками функциональной недостаточности миокарда являются: уменьшение Кас, Юс, Кт, Кми, увеличение Кри. В диастоле по показателям асинхронизма выраженных измепеии не найдено, что характерно в условиях компенсации миокарда (табл. 5).

Расчет СДЛА по фазе Ж произведен в группе риска (средние значения 24,59+11,62) и у больных ВБ (средние значение 27,00+9,25) при р < 0,05 по сравнению со здоровыми.

Аналогично сравнению Ю у больных ГБ и больных ВБ от воздействия ЛВ диагностические признаки дисфункции миокарда подверглись сравнению у больных ВБ от воздействия ОВ и ГБ.

В качестве диагностических критериев функциональной недостаточности миокарда в ¡руппе капитанов скоростного флота выделены пределы

числовых значений Ki: Кас < 0,90, Kic < 0,b6, Кт < 0,92, Кми < 0,68, 1,08 < Кри < 0,88, 1,04 < Ке < 0,92, 1,03 < Ksm <0,95. Пределы числовых значений Ki как в группе капитанов, так и среди рабочих механизированного труда могут служить в качестве маркеров дисфункции миокарда, использоваться при диагностике ВБ и степени ее тяжести.

Функция внешнего дыхания изучена у 14 представителей группы риска, у 44 больных ВБ I ст. и у 21 больного ВБ П ст. от воздействия JIB в возрасте 34-51 год в сравнении с 16 здоровыми аналогичного возраста. Установлено, что уже в группе риска имеет место снижение ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, М50, М75, пробы Тиффно, мощности вдоха и выдоха (р < 0,05). Наиболее четкая тенденция прослеживается по показателям пробы Тиффно, М50, М75 и мощности выдоха при развитии ВБ (рис. 1). Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при работе с виброге-нерирующей техникой и отсутствии патологии легочной системы у обследованных рабочих, а более того, у больных ВБ от воздействия ЛВ возможно поражение не только сосудов дистальных отделов конечностей, как реализация патогенетического механизма действия вибрации, но и поражение сосудистого аппарата кардиореспираторного комплекса.

Аналогичное исследование проведено в группе капитанов. Группу риска составил 21 человек, a qjynny больных ВБ I ст. 22 человек;! в возрасте 34-51 год. Установлено достоверное снижение параметров М50, М75, пробы Тиффно уже в группе риска с сохранением данной тенденции у больных ВБ (рис. 2).

Таким образом, изменение фазовых основ работы правого и левого желудочков сердца, нарастание асинхронизма в работе желудочков вследствие нарушения сократимости миокарда, пиперфункционарование миокарда в условиях развития вибрационного ангиотрофоневроза, повышение СДЛА, выявляемое на доклиническом этапе заболевания, снижение вентиляции легких на уровне мелких и средних бронхов и пробы Тиффно, на наш взгляд, свидетельствует об ангиодистоническом процессе в сосудах МКК, прогрессирующем по мере воздействия вибрации.

Поскольку неблагоприятные факторы производства предъявляют существенные требования к системе адаптации, а профессиональные факторы физической природы являются раздражителями, вызывающими сдвиги нейрогормональной и вегетативной регуляции. Состояние надсешентарной вегетативной регуляции оценено в обеих профессиональных группах. Контактирующие с локальной вибрацией обследованы в количестве 28 че-

Таблица 5

ПОКАЗАТЕЛИ АСККХРОНИЗМА В ГРУППЕ РИСКА Е У БОЛЬНЫХ ВБ ОТ ОБЩЕЙ ВИБРАЦШ

Нд Группа здоровых ' 11=16 Группа риска М + б Больные с ВБ I М + б П=22 р Р1 Р2

Нас 1, 22+0,15 1, 02+0.16 1. 05+0.19 р<0, 01 р<0,02 р>0,05

К1с 1, 14+0, 24 0. 92+0,20 0,84+0,15 р<0, 01 р<0,001 р>0,05

Кт 1, 18+0,13 0, 97+0,11 0,97+0,12 р<0, 001 р<0.901 р>0,05

Кми 1, 00+0,16 0, 97±0.21 0, 9110, 20 р>0, 05 р<0,05 р>0,05

Кри 0, 98+0, 05 1, 02+0, 11 1,05+0,09 р>0, 05 р<0,02 р>0,05

Ке 0,98+0,03 1,03+0.08 1,07+0,07 р>0,05 р<0.05 р>0,05

Кзп 0, 99+0, 02 1, 01+0, 08 0,99+0,07 р>0,05 р>0,05 р>0,05

КЗ о 1. 02+0, 03 1. ОО+О, 06 1, 00+0,06 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Кра! 1. 04+0, 17 1, 03±0, 21 0, 91+0.20 р>0. 05 р<0,05 р>0,05

К1г 0, 88+0, 09 0, 91+0, 17 0, 90+0, 09 р>0, 05 р>0,05 р>0,05

КГ 0, 94+0, 08 0,94+0,16 0, 90+0, 09 р>0,05 р>0,05 р>0,05

КГ 1, 00+0, 03 1,00+0, 09 1, 04+0, 09 р>0,05 р>0,05 р>0,05

м 0, 95+0, 09 0, 98+0, 07 1, 00+0, 06 р>0,05 р>0,05 р>0,05

обозначения: Р - достоверность различий между здоровыми и группой риска;

Р1 - достоверность различий между здоровыми и больными ВБ I;

Р2 - достоверность различий между группой риска и больными ВБ Т.

ловек в возрасте 35-52 года, а контактирующие с обшей вибрацией в количестве 23 человек в возрасте 35-54 года. В фоновом состоянии отмечалось повышение вегетативного класса (31,87+1,05) и индекса напряжения (148,41+14,01), что свидетельствует о напряжении эрготропных систем. Существенных различий выраженности сиипатикотонии у лиц, работающих в контакте с ЛВ и ОВ, не выявлено( 33,85+3,26 и 35,35+2,98; р > 0,05). Вегетативная реактивность оценивалась по холодовой пробе и по реакции на гипервентиляцию. При проведении пробы с углубленным дыханием парасимпатическая активация полнена практически у всех обследованных. При холодовой фобе адекватное возрастание симпатического тонуса отмечено у 30% обследованных (с одинаковой частотой в обеих группах). Физическая нагрузка имела соответствующее вегетативное сопровождение лишь у 48% работающих. Таким образом, при воздействии ЛВ и ОВ отмечается симпатикотошш со снижением реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы и изменением вегетативного обеспечения деятельности. Отмечено, что на доклиническом этапе болезни напряжение адаптации со стороны надсегментарных систем реализуется через активацию эрготропных структур, при прогрессировашш ВБ нарастают дизрегуляторные нарушения со стороны надсегментарнош отдела вегетативной нервной системы, что свидетельствует об активации процессов дезадаптации.

Нарушение гормонального обмена выявлялось на основании изучения гормонов передней доли гипофиза (.ИТ и ФСБ), щитовидной железы (ТЗ и Т4), а также ТСГ, гормонов коркового вещества надпочечников (кортизол, альдостерон), рениновой активности плазмы (РАП) и тестостерона. Обследованные имели возраст от 35 до 50 лет, как и здоровые контрольной группы.

В группе риска на развитие ВБ от ЛВ установлено достоверное увеличение уровня кортизола (р < 0,01), что свидетельствует о функциональной активности системы гипофиз-кора надпочечников. Уровень ТЗ и Т4 также увеличен (р < 0,001) с сохранением уровня ТСГ. Поскольку Т4 является прогормоном ТЗ. складывается впечатление о сохранности перехода Т4 в ТЗ при отсутствии выраженных нарушений нейроэндокринной регуляции. Функциональная активность системы гипофиз-кора надпочечников обусловлена ирритацией различных вегетативных образований и симпатикотонией, т.е. адаптацией к воздействию физических факторов производства. Напряжение адаптации формируется при отсутствии мета-

72,81

0 Н-------

Здоровые

Гр. риска

ВБ I

-Проба Тиффно

-М50

-М75

36,23

ВБ I!

Рис. 1. Тенденция средних значений отдельных показателей ФВД в группе риска и у больных ВБ от воздействия локальной вибрации.

61,5В

35,24

43,50

36,00

-Проба Тиффно | -М50 |

-М75 I

Здоровые

Гр. риска

ВБ I ст.

Рис. 2. Тенденция средних значений отдельных показателей ФВД в группе риска и у больных ВБ от воздействия общей вибрации.

боличсских и микроциркуляторных расстройств.

В группе больных ВБ I ст. от воздействия .ПВ отмечено относительное снижение кортизола по сравнению с группой риска, при этом отмечено достоверное повышение уровня альдостерона (р < 0,01) по сравнению с кошролъной группой, что свидетельствует о снижении активности РАС по обеспечению гомеостаза и включении дезадаптационных механизмов регуляции. 'Зафиксировано достоверное снижение ТЗ и Т4 по сравнению с группой риска (р < 0,001), а также ТСГ (р < 0,02), что расценивается как результат углубления диссоциации тройных гормонов гипофиза и периферических гормонов в системе птофиз-щитовидная железа. При неизмененном уровне ЛГ и ФСБ отмечено резкое снижение концентрации тестостерона по сравнению с группой риска и здоровыми (Р< 0,001). Прямое и опосредованное действие вибрации на гонады вызывает снижение функции половых желез.

У больных ВБ Д ст. наблюдается увеличение концентрации альдостерона (р < 0,01) , Т4 (р < 0,001) при сохраненном уровне ТЗ и ТСГ, что объясняется нарушением взаимоотношений в системе гипофиз-щитовидная железа вследствие дисметаболизма и расстройства микроциркуляции. Таким образом, нарушения гормонального обмена в руппе риска и у больных ВБ от воздействия ЛВ характеризуются как ранние и стойкие в различных звеньях нейроэндокринной регуляции систем гипофиз-надпочечники, птофиз-щитовидная железа, гипофиз-гонады. Дезадаптационно-ин-волютивные процессы через напряжение адаптации у представителей группы риска переходят на уровень дезадаптации у больных ВБ I ст. и усугубляются при генерализации ВБ. Рассогласованность и дизрегуляция центральных и периферических элементов системы ведет к неадекватности метаболизма тканей. После 5-7-летнего стажа работы с вибрацией появляются первые признаки поражения функции половых желез в виде импотенции, снижения эректальной способности. Функциональная стадия быстро переходит в паралитическую. Анамнестически другие причины ги-погонадизма не установлены. Влияние вибрации рассматривается как хронический стрессор, вызывающий дисбаланс нейроэндокринной и вегетативной регуляции.

Липидныи спектр изучен у работающих в контакте с ЛВ в возрасте от 32 до 52 лет по группе риска у 17 человек, у 43 больных ВБ I ст. и 20 больных ВБ II ст. При практически неизменном уровне пре-В-ХС и В-ХС: отмечено достоверное повышение уровня ОЛ и ТГ как в группе риска, так и у больных ВБ, сопровождающееся повышением значений

пробы Бурштейна и коэффициента атерогенности (рис. 3). Интересным является тот факт, уже в фуппе риска наблюдается резкое снижение концентрации А-Х, что указывает на ранние функциональные расстройства гомеостаза.

Гормональный обмен исследован в группе капитанов скоростного флота, контингент обследованных представлен мужчинами в возрасте от 35 до 50 лет. Установлено, что концентрация Т4 в группе риска и у больных ВБ I ст. достоверно выше, чем у здоровых при неизмешшх значениях ТЗ и ТСГ. Возможно, это происходит вследствие нарушения метаболизма с .замедлением конвертирования Т4 в ТЗ, с другой стороны, эффект тиреондных гормонов активируется симпатикоадрепаловои системой, что имеет место у работающих с вибрацией. Отмечена тенденция к увеличению кортизола, что свидетельствует о напряжении регуляторных процессов, о защите ВНС от неблагоприятного воздействия вибрации, а также тенденция к увеличению уровня альдостерона со снижением РАП у больных ВБ I ст., то есть дисфункция РАС, что можно расценить как неадекватность ее ответа на вибровоздействие. Учитывая тот факт, что ЦНС оказывает влияние на секрецию ренина через гипоталамичеише структуры, гипофиз, кору надпочечников, налицо дисбаланс, "поломка" связи РАС и ее реакции на хрошгческую стрессовую ситуацию в профессии капитана. Повышение альдостерона, отмеченное в данной группе, способствует набуханию стенок сосудов, уменьшению циркулирующего русла, благоприятствуя метаболическим и микроциркуляторным нарушениям., развитию вибрационных ангга )патий.

Уровень ЛГ и ФСГ снижен в 1руппе риска и достоверно повышен у больных ВБ I ст. при резком снижении уровня тестостерона. Под влиянием вибрации выражено как прямое, так и опосредованное, через гипотала-мо-гипофизарно-гонадную систему, воздействие на гонады. В данном случае, при адекватной стимуляции гонадотропными гормонами ответная реакция со стороны гонад снижена. Снижение уровня тестостерона замыкает порочный круг дисметаболитных нарушений при ВБ.

Проведенное исследование свидетельствует о ранних и стойких нарушениях внутри- и межсистемных взаимоотношений в различных звеньях нейроэндокршшой регуляции. Рассогласованность прямых связей между центральными и периферическими элементами систем приводит к нарушению гормональной регуляции обменных процессов и неадекватности метаболизма. Нейрогормоналышй и мембранотропный эффекты являются

8,81

Здоровые

Гр. риска

ВЫ

ВБ I)

Рис. 3. Тенденция средних значений отдельных параметров липидного спектра в группе риска и у больных ВБ от воздействия локальной вибрации.

Здоровые

7,87

Гр. риска

7,87

4,45

-ОЛ

3,39 -*-КА

- 3,37 -*-тг

1,84 -А 1,92

1 47 ------Ы-

--- " ~ -1,31 1,49 ~ ---1-- ----X 1,05

ВБ I

Рис.4. Тенденция средних значений отдельных параметров липидного спектра в группе риска и у больных ВБ I от воздействия общей вибрации.

общепатологической закономерностью воздействия профвредностей физической природы.

Состояние липидного обмена исследовано и в группе капитанов скоростных судов, отстоящей из 21 человека в группе риска и 22 больных ВБ от воздействия ОВ. Установлено, что по сравнению ео здоровыми в группе капитанов достоверно повышен уровень О.П, ТТ. а проба Бурштей-на и коэффициеот атерогенности имеют тенденцию к повышению (рис. 4). Достоверно снижение А-Х у больных ВБ I ст. при неизменной концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Повышение ОЛ и ТГ расценивается как наличие факторов риска развития атеросклероза, а ашжение А-Х, антиатерогенного компанента плазмы, указывает па депрессию защитных мембранных свойств ишшы сосудов и является маркером развития атеросклероза. Совокупность изменений липидного обмена как в группе рабочих, так и капитанов скоростных судов свидетельствует о неспецифических, функциональных, дизрегуляторных расстройствах го-меосгаза, которые возникли вследствие воздействия виброакустической нагрузки.

Корреляционный анализ, примененный в исследовании, выявил тесные взаимосвязи между изучаемыми явлениями, а также ¡зависимость их от стажа и возраста. Внутрисистемные и межсистемные взаимоотношения рассмотрены в простой корреляционной зависимости и с построением корреляционной матрицы в группах. Исследовались показатели асинхро-ннзма: Кас, К1с, Кт, Кми, Кри, Кмп, а также параметры функции внешнего дыхания: ЖЕН, ФЖЕП, ОФВ, М50, М75, М25, периферической (К1) и центральной гемодинамики (СИ, ОПСС, УО), дислипопротеидемии (О.П, ОХ, ТГ, А-Х). При проведешш многофакторного анализа предпринята попытка выделить зависимость некоторых показателей асинхронизма от совокупности других показателей гомеостаза, характеризующих состояние здоровья. В q)yппe риска работающих в контакте с ЛВ уравнение множественной регрессии имеет следующий вид:

Кас = 20,79 + 0,17у + 0.24ТГ + 0,22ЖЕЛ + 0Д4ФЖЕП + ОДООФВ + 0.09М25 + 0,13М50 + 0,26М75 + + 0,38С27 + 0.230Х при Я = 0,00.

Аналогично этому, только с включением возраста и стажа построены уравнения регрессии для Юс при Я = 0,99; Кт при К. = 0,71 и Ке при Я = 0,99 как в группе риска , так и у больных ВБ I и II ст., где К - коэффициент множественной корреляции.

В группе работающих в контакте с ОВ по группе риска уравнение

регрессии имеет следующий вид:

Кас = 1,034 - 0,0108 + 0,027У + 0,023 М75 + 0,000010ПСС + 3,20Ке - 2,66К!Ш1 + О.ОЗООХ - 0.028АХ - 0,92ШШ + 0,4.3рСШ + 0.003УИ - 0.005М50 ... , при Я = 0,98.

Аналогичное уравнение составлено и для больных ВБ I ст. от воздействия ОВ. Выявление взаимосвязей между информативными параметрами гомеостаза и гемодинамики способствует комплексной оценке состояния здоровья в обследованных группах.

Прогностическая оценка состояния здоровья проводилась с использованием дискришшантного анализа, который позволяет отдифференцировать наличие или отсутствие существенного различия наблюдаемых явлений по величине нескольких переменных одновременно (показатели кар-диореспираторной, сосудистой систем, липидного спектра). Моделирование признаков создавалось на основе корреляционной матрицы из 13 показателей асинхронизма систолы, респираторной функции, реографических индексов правого и левого предплечий, содержания О.П и ОХ для контактирующих с ЛВ (табл.6, рис. 5). В первой группе здоровых из 16 человек 15 (94%) имеют признаки, присущие данной группе. Во второй группе (группе риска) из 13 рабочих у 11 обнаружены одинаковые признаки (84,6%) этой группы. Один рабочий по клиническим характеристикам отнесен к 3 и один - к 4 группам. Интересно отметить, что при относи-тельтельной однородности группы риска да« здоровых человека относятся к больным. Это касается стажированных рабочих, у которых стаж превышает 15 лет. В условиях работы с вибрсшювой техникой продромальный период ВБ может длительное время сохраняться. В целом, исходя из рис. 5 видно, что область распределения первой группы лежит в стороне от второй, третьей и четвертой групп, особенно от второй, которая сосредоточена по соседству с третьей и четвертой.

В третьей группе из 13 больных ВБ I ст. у 10 (76,9%) зарегистрированы характерные'признаки, трое по функциональному состоянию карди-ореспираторной, сосудистой систем и липидному спектру отнесены в группу риска. В четвертой группе из 12 больных 10 (83,3%) имеют клинические проявления ВБ П ст. от воздействия .ИВ, а двое (16,67%) относятся к больным ВБ I ст. Это больные в возрасте до 40 лет, регулярно проходящие курс лечения в профцентре и трудоустроенные без вредных условий труда.

В группе капитанов на основании 10 признаков: Кас, Юс, пр. Тифф-но, Кмп, Кри, ЫлШ, рОШ, АХ, ЬрЫ, ррШ также проведен дискриминант-

Discriminant Analysis for E'.LTRB.r

Discriminant function i

?HC. 5.

TaSjiKqa 6

Classification Results for C: LTRB. r

Predikted Group (count, percentage)

Group 1 2 3 4 total

15 93. 75 0 0. 00 0 0. 00 1 6. 25 16 16 100. 00

0 0. 00 11 84. 62 1 7. 69 1 7.69 13 13 100. 00

0 0. 00 3 23. 08 10 76. 92 O 0.00 13 13 100. 00

0 0. 00 0 0. 00 2 16. 67 10 83. 33 12 12 100. 00

Discriminant Analysis for EsQMD.N

5,5

I

3.5 1.5 -0.5

-2.5

-2.2 -1.2 -0.2 0.8 1.8 2.8 3.8 Discriminant function 1

Рис. 6.

Таблица 7

Classification Results for C: OMD. N

Predicted Group (count, percentage)

Actual Group 1 2 3 total

1 13 81. 25 1 6.25 2 12.50 16 16 100.00

2 1 6.25 8 50.00 7 43.75 16 16 100.00

3 1 6.67 5 33.33 9 60.00 16 16 100.00

ный анализ и классификация результатов. Установлено, что к первой группе здоровых относятся 15 человек из 1б (93,8%). Ко второй группе-группе риска из 16 представителей у 12 (75%) имеются признаки, присущие данной группе, но трое из этой группы (18,75%) по введенным показателям относятся к больным ВБ I ст. (табл. 7, рис. 6). В третьей группе из 15 больных только у 0 (60%) отмечены характерные признаки, четверо (26,67%) по показателям могут быть отнесены к q)yппe риска. Это касается тех капитанов, которые после постановки диагноза прекратили работу в должности капитана и перешли на работу без профвред-ностей. Использование дискримииантного анализа может способствовать пролонгированным исследованиям на промышленных предприятиях с вы-явлешгем факторов риска, тяжести течения ВБ, прогностической оценкой состояния здоровья обследуемого контингента.

ВЫВОДЫ

1. ВБ от воздействия как локальной, так и общей вибраций имеет многофакторную этиологию, характеризуется увеличением возраста боль-ньгх, частоты общесоматической патологии, проявляющейся,пределе всего, заболеваниями опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем.

2. Прогнозирование вероятности профессионально обусловленной патологии должно проводиться с учетом анализа совокупности гигаешгчес-ких факторов, условий труда, в том числе, нервно-эмоциональной и физической нагрузки, а также характера вибрации.

3. Изучение периферической гемодинамики выявило нарушешге кровоснабжения в дисгальных отделах конечностей обследованных по группе риска на развитие ВБ при воздействии локальной и общей вибраций. Со стороны показателей центральной гемодинамики, особенно при гипокинетическом типе кровообращения, прослеживаются явные нарушения, причем под воздействием локальной вибрации они проявляются у больных ВБ I ст., а при воздействии общей вибрации уже в группе риска. Изменения периферической и центральной гемодинамики в совокупности могут рассматриваться как синдром ангиодистонии, вероятно, обусловленный как непосредственным влиянием вибрации на органы-мишени, так и ней-рогормональной дизрегуляцией.

4. Количественная оценка асинхронизма деятельности желудочков сердца у лиц, подвергающихся воздействию как локальной, так и общей

вибраций, выявляет признаки функциональной недостаточности миокарда и может быть использована в качестве дополнительных маркеров при диагностике ВБ и ее степени тяжести.

5. Исследование показателей респираторной системы выявило достоверное снижение скорости прохождения воздуха в бронхах мелкого и среднего калибра. Сочетание изменений скоростных показателей с легочной гипертензией и нарушением сократительной функции правого желудочка при отсутствии патологии легких свидетельствует об ангиодистони-ческом процессе в сосудах малого круга кровообращения, прогрессирующем по мере длительности воздействия вибрации.

6. Нарушения функционального состояния ВНС выявляются у большинства работников виброопасных профессий, причем независимо от характера вибрации они возникают на доклинической стадам болезни. В группах риска напряжение адаптации реализуется через активацию эргот-ропных систем, при развитии ВБ отмечается дисфункция надеегментар-ных вегетативных структур.

7. Ранние нарушения гормонального обмена (повышение уровней кортизола, ТЗ, Т4), выявленные в группе риска работающих с виброгене-рирующей техшшой, оцениваются как результат хронического системного воздействия вибрации на уровне напряжения адаптации, при развитии ВБ они сопровождаются углублением диссоциации уровней тропных гормонов гипофиза и периферических гормонов в системе гипофиз-щитовидная железа и гипофиз-надпочечники, гипофиз-гонады.

8. Дислипопротеидешш в обследованных профессиональных группах характеризуется стабильностью концентрации липопротеидов низкой и очень низкой плотности при увеличен™ количества общих липидов за счет фракщш триглицеридов и уменьшении количества А-холестерина уже в группах риска. Подобная тенденция обусловлена дизрегуляторными расстройствами системы гомеостаза и зависит от степени тяжести ВБ.

9. Тесные корреляционные .'зависимости между показателями асинх-ронизма систолических интервалов, функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ, М50, М75), периферической (RI) и центральной гемодинамики (СИ, УО, ОПСС), дислипопротеидемии (ТГ, ОЛ, ОХ, А-Х) с построением уравнений регрессии выявляют четкую взаимосвязь изменений показателей асинхроиизма от совокупности других показателей гомеостаза, стажа и возраста.

10. Для прогностической оценки а »стояния здоровья как в группе риска, так и у больных ВБ целесообразно использовать дискриминантный

анализ, при проведении которого па основании 13 информативных параметров у работающих с локальной вибрацией установлено 4 класса совокупности введенных признаков: 94% у здоровых, 84,b % в группе риска, 76,9 % у больных ББ I ст. и 83,3% у больных ВБ II ст. В группе работающих в контакте с общей вибрацией установлено 3 класса совокупности введенных признаков: 93,8% у здоровых, 75 % в группе риска и 60% у больных ВБ I ст. Данная классификация может быть использована для количественой оценки прогнет развития ВБ и ее прогрессирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления доклинической стадии и степени выраженисти ВБ необходимо учитывать характер воздействующей вибрации, стаж, дозы виброакустической нагрузки, физического и нервно-эмоционального напряжения, комплекс гигиенических факторов трудовой деятельности, клинические синдромы функциональных нарушений со стороны основных систем организма.

2. При обследовании конпгагентов, работающих в контакте с вибрацией, для выделения дополнительных признаков ранней диагностики вибрационной патологии, следует, прежде веет, выявлять функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы, используя для этого показатели периферической и центральной гемодинамики, количественную оценку асинхронизма деятельности желудочков сердца.

3. Исследование функции внешнего дыхания с определением скоростных показателей вентиляции легких в совокупное™ с анализом кар-диогемодшгамики правого желудочка и СДЛА способствует диагностике ангиодистонии сосудов малого круга кровообращения на ранних стадиях развития ВБ.

4. В комплекс специальных исследований для выявления ВБ, особенно на ранних стадиях, целесообразно включать оценку функционального состояния вегетативной нервной системы, гормонального профиля, показатели липидного обмена.

5. Для прогностической оценки состояния здоровья работающих с вибрацией возможно использование корреляционного и дискриминантного анализа с определением количественных характеристик вероятности развития ВБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малютина H.H. Об асинхронизме деятельности желудочков сердца у здоровых //Тезисы YI областного съезда терапевтов. - Челябинск, 1984. С. 43-44.

2. Маиотина H.H. Методические подходы к изучению асинхронизма деятельности желудочков сердца в норме и патологии // Актуальные вопросы организации и дальнейшего совершенствования амбулаторно-полик-линической помощи населению, профилактики, диагностики и лечения заболеваний внутренних органов: Тезисы П съезда терапевтов Пермской области. Пермь, 1984. С. 121.

3. Малютина H.H. Асинхронизм деятельности желудочков сердца при гипертонической болезни - Там же. С. 96.

4. Малютина H.H. Влияние обзидана на асинхронизм деятельности желудочков сердца у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы заболеваний внутренних: Тезисы докл. научно-практической конференции терапевтов Пермской области с участием президиума правления ВНМОТ. Пермь, 1985. С. 91-92.

5. Малютина H.H. Асинхронизм деятельности желудочков сердца у больных гипертонической болезнью и его диагностическая значимость // Гемодинамические, транспортные и обменные нарушения при патологии сердечно-сосудистой системы. Пермь, 1985. С. 36-40.

6. Малютина НЛ. Применение относительных показателей выраженности асинхронизма в диагностике начальной стадии функциональной недостаточности сердца // Естественные науки-здравоохраненхио. Тезисы докладов. Пермь, 1987.С.149-150.

7. Малютина НЛ. Возрастные особенности асинхронизма деятельнос-тижелудочков сердца- Там же. С. 150-151.

8. Малютина НН. Диагностика и прогностическая знасчимость асинхронизма деятельности желудочков сердца у больных артериальной гипертонией. Сборник научных трудов. Пермь, 1986. - С. 33-41.

9. Малютина H.H. Диагностическая и прогностическая значимость асинхронизма деятельности желудочков сердца : Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1986. - 17 с.

10. Малютина H.H. Диагностическая и прогностическая значимость показателей асинхронизма при сердечной недостаточности //Новые методы диагностики и лечения в кардиологии. Сборник научных трудов. Пермь,

1988. - С. 72-81.

11. Малютина H.H. Некоторые показатели асинхронизма деятельности желудочков сердца и содержание биогенных аминов на ранней стадии гипертонической болезни // Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики заболевании внутренних органов: Тез. докл. III съезда терапевтов Пермской области. Пермь, 1989. - С. 120-121.

12. Малюгина H.H. Способ диагностики функциональной недостаточности сердца у больных гипертонической болезнью // Гипертоническая болезнь и сосудистые заболевания мозна: Тез. науч.- практ. конф- Пермь, 1990. - С. 87-83.

13. Малютина H.H. Количествеиая опенка асинхронизма - диагностический критерий функциональной недостаточности сердца при гипертонической болези // Актуальные проблемы клинической кардиологии: Тез. докл. региональной кош]).- Томск, 1090- С. 282.

14. Мапов В.В., Срыбная А.Г., Малюгина H.H. Физическая работоспособность больных вибрационной болезнью по данным велоэргометрическо-го исследования // Актуальные проблемы физиологии труда и профилактической эргономики: Тез. докл. IX Всесоюзной конференции- Москва,

1990. С.75-76.

15. Малютина H.H., Малов В.В. Заболеваемость командного состава скоростного флота от воздействия вибрации и критерии преморбидного состояния // Профилактическая медицина. Состояние и перспективы: Маг-лы науч. коне]).- Ленинград, 1001. С.'. 163-164.

16. Малов В.В., Малютина H.H. Тест на толерантность к физической нагрузке больных вибрационной болезнью // Невропатология практического врача:Тез. докл, IY съезда невропатологов Пермской области- Пермь,

1991. С. 63-64.

17. Малютина H.H., Малов В.В. Состояние периферического кровообращения при вибрационной болезни и метода его коррекции. Там же- С. 64-65.

18. Malutina N., Malov V., The diagnostic significant of Hemodynamic indices Hormone type and premorbid states criteria in combined noise and vibration effects // Abstracts Intrnational Symposium on Health Effects of Industrial Noise. Minsk, 1991,- P. 57.

19. Малютина H.H., Малов В.В., Срыбная А.Г. Физическая активность, особенности адаптации и критерии функциональной) состояния кардио-респираторной системы при воздействии вибрации // YI Всесоюзный симпозиум "' 'колого-с]шзш>логические проблемы адаптации". Красноярск,

1991,- С. 94-95.

20. Малютина НБ., Малов В.В. Особенности адаптации и критерии преморбидного состояния при сочетанием воздействии производственных факторов И Проблемы токсикологии и прикладной экологии: Тез. докл. международного симпозиума Москва-Пермь. Ленинград, 1991,- С. 173-174.

21. Малютина НН. Особенности пшогонадизма у мужчин при вибрационной болезни // И Всероссийский съезд эндокринологов: Тезисы докл. Челябинск, 1991- С. 285.

22. Малютина H.H., Малов В.В., Срыбная А.Г., Коваленко С.А. Кли-нико-гигиенические аспекты формирования патологии кардиореспиратор-ной систем при воздействии шума и вибрации// Материалы науч-практ. конференции, посвященной 70-летию саштарно-эшщемиолошческой службы гЛерми. Пермь, 1992. - С. 47-48.

23. Малютина H.H., Возилло В.А., Сенникова Г.Ю. Состояние периферического кровообращения у больных вибрационной болезнью от воздействия местной вибрации // Экология и здоровье человека: Тез. 6-й науч. - практ. конф. Пермь,1992, С. 60-61.

24. Малютина H.H., Осетрова В.И. Частота нарушений сердечно-сосудистой системы у больных вибрационой болезнью (по данным областного профпатологического центра). Там же,С. 61-62.

25. Малюгина H.H., Малов В.В. Нарушения периферической гемодинамики при вибрационной болезни и методы их коррекции. Там же, С. 63-64.

26. Малютина H.H., Байдина Т.В., Прохорова Т.В. Патогенетический подход к методам физиотерапевтического лечения работающих в контакте с вибрацией // Курортология и бальнеофизиотерапия: Мат-лы науч,-практ. конф., Пермь, 1993.- С. 131-132.

27. Малютина H.H., Байдина ТВ., Коваленко С.А., Прхорова Т.В. Клинические подходы к рациону питания у больных вибрационной болезнью // Актуальные вопросы гигиены питания: Мат-лы науч.- практ. конф., посвященной 50-летию кафедры гигиены питания. Пермь, 1993 - С. 87-92.

28. Малютина H.H., Коваленко С.А. Эпидемиологическая, клинико-ги-гиеническая оценка состояния здоровья командного плавсостава скоростного флота // Загрязнение окружающей среды. Проблемы токсикологии и эпидемиологии: Тез. докл. междунар. конференции Москва-Пермь, Пермь, 1993. - С. 200.

29. Малютина H.H., Байдина Т.В., Коваленко С.А., Прохорова Т.В., Пустоханова Л.В. Заболеваемость, особенности адаптации и критерии пре-морбидного состояния командного плавсостава скоростного флота // Проблемы профилактической медицины: Мат-лы 2-й региональной науч.-практ. конф. " Вопросы медащтской профилактики и здоровья человека в Сибири", т. 1. Россия-Омск, 1993. - С. 59-61.

30. Малютина НН. Кардиореспираторные нарушения у капитанов скоростного речного флота // Abstracts 3 International Workshoop on Criteria for the evaluation of effects of whole-body vibration on man. Mockaw, 1993. P. 32.

31. Коваленко CA., Малютина H Л. Значимость факторов • риска здоровья и работоспособности у обрубщиков литья // Преподавание в медицинском вузе вопросов профилактики и здоровья и его реабилитация: Тез. докл. межрегиональной учебно-метод. конф. Пермь, 1994- С. 128-129.

32. Малютина H.H., Возилло ВА Состояние ¡здоровья капитанов скоростного флота Камского речного пароходства (по данным городского профпатшогического центра) // "Экологическая безопасность городов Урала": Тез. докл. регион, науч.-техн. конф. Пермь, 1994. - С. 82-83.

33. Малютина H.H., Байдина ТВ. Клиника, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности при вибрационной болезни от воздействия общей вибрации // Учебно-метод. пособие для студентов, субординаторов, врачей-интернов. Пермь, 1994. - 9 с.

34. Малютина НЛ. Способ лечения вибрационной болезни: Приор, справка N 93048255 от 07.10.93.

35. Малютина НЛ., Щербакова E.H. Способ лечения вибрационной болезни: Приор, справка N 95117006 от 04.10.95.

Техническая редакция "Пермского медицинского журнала" Тираж 100 экз.