Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Изменения функционального состояния нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации

На правах рукописи

Макогон Ирина Сергеевна

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ

НЕРВНО-МЫШЕЧНОГО АППАРАТА У ГОРНОРАБОЧИХ ВИБРООПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АДАПТАЦИИ

14.02.04 - медицина труда

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ДПР 2011

Екатеринбург - 2011

4844152

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель

доктор медицинских наук Коневских Лилия Алексеевна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Гоголева Ольга Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Малютина Наталья Николаевна

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение науки «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится « » М&А_2011 г. в часов на

заседании диссертационного Совета ДМ 350.003.01 ири Федеральном государственном учреждении науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, д. 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения науки «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по адресу: 620014, г. Екатеринбург, ул. Попова, д. 30, а с авторефератом - на сайте www.ymrc.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Федоров А. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В связи со значительной распространенностью вибрационной болезни (ВБ) среди лиц, работающих с виброинструментами, и ее социально неблагоприятными последствиями, диагностические аспекты заболевания представляют одну из актуальных проблем медицины труда (Н.Ф. Измеров, 2000; Т.М. Сухаревская, 2000; JI.H. Шпагина, 2006; Г.Г. Онищенко, 2007).

Известно, что длительное воздействие производственной вибрации приводит к возникновению функциональных и патологических изменений в органах и системах человека, главными мишенями при этом являются сердечно-сосудистая и нервная системы (E.H. Яньшина, 2005; L. Barregard, 2003). Основные синдромы ВБ — периферический ангиодистонический синдром и вегетативно-сенсорная полиневропатия (Е.Л. Потеряева, 2002; E.H. Яньшина, 2005). Наиболее важным представляется изучение состояния нервно-мышечного аппарата на различных этапах развития ВБ. Это обусловлено тем, что не всегда имеет место связь между клинической картиной и показателями, отражающими функциональное состояние нервно-мышечного аппарата; отсутствуют электромиографические критерии степени выраженности патологического процесса (A.A. Пенкович с соавт., 2004; O.A. Иштерякова с соавт., 2007). Исследованиями, проведенными С.Н. Жулевым с соавт. (2007), показано, что при учете только клинических данных, без нейрофизиологического обследования, в 50% случаев полиневропатия своевременно не диагностируется.

В последнее время активно развивается направление, основанное на оценке уровня здоровья с точки зрения теории адаптации (P.M. Баевский с соавт., 1997; H.A. Агаджанян, 2003), что позволяет выделять переходные этапы, которые характеризуют снижение резервных возможностей организма и отражают переход от состояния удовлетворительной адаптации (здоровые) к срыву ее механизмов (больные). Адаптационные возможности нервно-

мышечного аппарата, на который приходится основная нагрузка при работе с виброинструментом, мало освещены в доступной литературе.

Работа выполнена в соответствии с требованиями Локального независимого этического комитета при ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий» (ЕМНЦ), протокол № 28 от 18.02.2008 г.

Цель работы. Изучить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации и оценить эффективность физиотерапевтических комплексов для коррекции выявленных нарушений.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий.

2. Оценить характер вегетативной регуляции у горнорабочих с •различным уровнем адаптации.

3. Провести корреляционный анализ нейрофизиологических данных и показателей вегетативной регуляции у горнорабочих.

4. Оценить эффективность физиотерапевтических комплексов для коррекции выявленных нарушений у горнорабочих виброопасных профессий.

Научная новизна. На основании комплексного нейрофизиологического исследования получены новые данные о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации. Показано, что ранним проявлением полиневропатии верхних конечностей является нарушение проведения импульса по сенсорным волокнам, преимущественно срединного нерва, а нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата проявляется в изменении формы М-ответа срединного нерва (снижение амплитуды и увеличение длительности М-ответа). Установлена тесная сопряженная связь функционального состояния сердечно-сосудистой системы и нервно-мышечного аппарата.

Практическое значение исследования. Предложен и разработан алгоритм обследования горнорабочих виброопасных профессий для выявления нарушений функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Апробированы новые лечебные комплексы аппаратной физиотерапии в комбинации с пелоидотерапией для коррекции нарушенных функций нервно-мышечного аппарата. Разработаны дифференцированные подходы к назначению физиотерапевтических комплексов горнорабочим виброопасных профессий. Предложена новая технология восстановительного лечения больных ВБ с использованием крайне высокочастотной терапии (КВЧ-терапии) в сочетании с грязелечением (патент № 2009134202).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У горнорабочих виброопасных профессий, работающих в неблагоприятных производственных условиях (локальная вибрация, охлаждающий микроклимат, физическое перенапряжение), эффект дезадаптации, формирующийся в двигательной системе, характеризуется снижением функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата вследствие нарушения проводящих свойств периферических нервов.

2. Изменения в показателях нервно-мышечного аппарата, в частности формы М-ответа срединного нерва, тесно коррелируют с показателями сердечно-сосудистой системы, отражающими уровень адаптации организма, и свидетельствуют о включении в процессы регуляции центральных механизмов.

3. У горнорабочих виброопасных профессий выявлена недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, которая сопровождается снижением трофо- и эрготропной функции вегетативных центров.

4. Апробированные физиотерапевтические комплексы (КВЧ-терапия в сочетании с грязелечением, электросон в сочетании с грязелечением и магнитолазерная терапия) обладают адаптогенным действием, уменьшают выраженность патологических проявлений со стороны сенсомоторной системы, повышают адаптационно-трофическую функцию вегетативной нервной системы.

Внедрение результатов исследований. Разработанный

физиотерапевтический комплекс, включающий грязевые аппликации в сочетании с КВЧ-терапией, применяется в клинике ЕМНЦ, санатории-профилактории «Серебряный меридиан» г. Североуральска, что подтверждено актами внедрения. Получен патент на изобретение «Способ лечения вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей у больных вибрационной болезнью» (патент № 2009134202) и приоритетная справка «Способ диагностики вибрационной болезни» (приоритет № 2010116540). Издано пособие для врачей федерального уровня «Адаптация сердечно-сосудистой системы и качество жизни горнорабочих виброопасных профессий (для шахт с охлаждающим микроклиматом)». Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций на кафедре гигиены и профессиональных болезней ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседании Первой конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы гигиены и профпатологии» (Екатеринбург, 2008 г.), IV съезде физиологов Урала (с международным участием) «Теоретическая и прикладная физиология, физиология труда и спорта» (Екатеринбург, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009 г.), конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (Москва, 2009 г.), Первой научно-праггической конференции специалистов по функциональной диагностике «Современные технологии функциональной диагностики» (Екатеринбург, 2009 г.), XIV Всемирном и I Азиатском конгрессе по проблеме боли (Пекин, 2010 г.); Ученых Советах ЕМНЦ (2008 и 2010 гг.).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем ii структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (157 отечественных и 82 зарубежных источников). Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 38 таблиц.

Личное участие автора в получении результатов составляет более 80% от объема выполненной работы: участие в периодических медицинских осмотрах (ПМО), курация больных, проведение исследований по изучению функционального состояния нервно-мышечного аппарата и вегетативной нервной системы (ВНС), формирование и статистический анализ базы данных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн работы представлен на рисунке 1. На первом этапе исследования осмотрено 300 рабочих предприятия ОАО «Севуралбокситруда» с дополнительным анкетированием для выявления признаков вегетативной дисфункции (A.M. Войн, 1991) и отбором лиц трудоспособного возраста на последующие этапы. Изучены также производственный процесс и условия труда горнорабочих.

На втором этапе 178 человек прошли углубленное обследование в клинике ЕМНЦ (когортное исследование) с оценкой адаптационного потенциала. В обследование включались мужчины трудоспособного возраста (18-60 лет).

На третьем этапе работы изучены результаты комплексной физиобальнеотерапии в ходе простого рандомизированного исследования.

Критериями исключения были: наличие заболеваний, сопровождающихся развитием полиневропатии (сахарный диабет, алкоголизм), травматические невропатии, а также общие противопоказания к физиобальнеотерапии.

Материал и методы исследования. В условиях ЕМНЦ всем горнорабочим помимо общеклинических анализов проведено исследование функционального состояния ВНС по показателям вариабельности ритма сердца (ВРС) и вызванного кожно-вегетативного потенциала (ВКВП) с

II этап

горнорабочие виброопасных профессий п=178

1этап участие в ПМО

Группа риска п=54

Больные ВБ1 п=63

Больные ВБ11 п=61

Контрольная группа: рабочие, не контактирующие с вибрацией п=27

Клинико-инструментальные исследования | ~

Ш этап — курс физиотерапии распределение больных методом простой рандомизации

Примечание:

п - число обследованных ВБ — больные вибрационной болезнью (ВЫ - первая степень тяжести ВБ ВБН — вторая степень тяжести ВБ) группа риска - группа риска по развитию ВБ

Рис.1. Дизайн исследования

использованием электрокардиографа «Поли-Спектр-8/ЕХ» и электронейромиографа «Нейро-МВП» (г. Иваново, «Нейрософт»).

Оценивали общепринятые показатели ВРС (%1.Р, %НР, %УЬР, АМо%, Мо, ВР, ИН). Состояние вегетативного обеспечения физической деятельности определяли при проведении ВРС с активной ортостатической пробой (АОП). ВКВГ1 анализировали по показателям: латентный период (ЛП), амплитуды первой (А1) и второй (Аг) фаз ВКВГ1. Проводили электронейромиографию (ЭНМГ) верхних и нижних конечностей по общепринятой методике, а также регистрацию соматосен сорных вызванных потенциалов (ССВП). Анализировали показатели: терминальная латентность (ТЛ), скорость распространения возбуждения (СРВ) по моторным (СРВ эфф) и сенсорным

(СРВ афф) волокнам, амплитуду (Ам) и длительность М-ответов, амплитуду потенциала действия нерва (ПДН). Проводили игольчатую электромиографию с исследованием общего разгибателя пальцев кисти, а также динамометрию. Всем рабочим регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ) в 12 общепринятых отведениях с помощью электрокардиографа СагсПотах ЗОЮ (Япония), измеряли рост и вес, показатели артериального давления (АД), которые применяли для расчета индекса функциональных изменений (ИФИ) в баллах (А.П. Берсенева, 1991):

ИФИ=0,006(МТ)+0,09(ЧП)+0,013 (САД)+0,005(ДАД)+0,011 (В)+0,025(П)+ 0,313(ЭКГ)-0,005(Р)-1,039, где МТ - масса тела (кг); ЧП - частота пульса (ударов в минуту); В (возраст): до 40 лет - 2, после 40 лет — 3; Р - рост (см); САД и ДАД - систолическое и диастолическое АД (мм рт.ст.); ЭКГ (степень изменения в баллах): 1 балл - нормальная ЭКГ, 2 - балла умеренные (несущественные) изменения, 3 балла - нерезко выраженные изменения, 4 балла - резко выраженные изменения.

Определяли содержание общего холестерина (ХС), р-липопротеидов (Р-лп), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови энзиматическим колориметрическим методом на программируемом фотометре марки СНта-МС-15; уровень высокоспецифического маркера нейронов, участвующего в миелинообразовании (ЫвЕ) - методом иммуноферментного анализа с помощью наборов «МАСТ\¥ЕЬ» (США).

Методы лечения

1. КВЧ-терапия (аппарат «Адаптон-КВЧ-5,6») в сочетании с грязевыми аппликациями. Ежедневно воздействовали электромагнитными волнами крайне высокой частоты, длина волны 5,6 мм, в режиме непрерывной генерации, с модуляцией импульсов частотой 9-10 Гц и их длительностью 1 мке на паравертебральные точки шейного отдела позвоночника в области С4 и С6 (5 процедур), затем последовательно на переднюю поверхность капсулы плечевого сустава, боковые поверхности локтевых и лучезапястных суставов (5 процедур), по 5-8 мин на каждое поле (32-45 минут на сеанс), курс лечения - 10

ежедневных процедур. Методика контактная, стабильная. Через 1,5-2 часа проводили грязевые аппликации сапропелью оз. Молтаево на шейно-воротниковую зону и кисти по 15-20 минут, температурой 38-40° С, через день, на курс - 8-10 процедур.

2. Электросон (аппарат «ЭС-4Т», ГР № 69/262-21) в сочетании с грязевыми аппликациями. Воздействовали электросном по глазнично-затылочной методике (частота тока - 10-20 Гц, сила - 7-10 мА). Продолжительность процедуры - 30 минут, на курс - 10 процедур. Через 1,5-2 часа проводили грязелечение по вышеописанной методике.

3. Магнитолазерная терапия (МЛТ) от аппарата «Милта-Ф-8-01» (ГР № 29/06040499/0543-00). Воздействовали контактно, стабильно, сочетанно, непрерывно: светодиодным инфракрасным излучением (длина волны 0,58-0,89 мкм, импульсная мощность - 6 Вт, частота повторения импульсов - 50 Гц) и постоянным магнитным полем (от 20 до 40 мТл) на паравертебральные точки шейного отдела позвоночника в области С4 и С6 (5 процедур), затем последовательно на переднюю поверхность капсулы плечевого сустава и лучезапястные суставы на 1 см выше линии, расположенной между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей (5 процедур), по 1-2 минуты на поле (сеанс - 12 минут). Курс лечения - 10 ежедневных процедур.

Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных проведена с использованием параметрических и непараметрических методов анализа, с применением программы «^айвИка 6,0». При нормальном типе распределения использовали критерий Стьюдента, для выявления связи между количественными переменными данными - коэффициент корреляции Пирсона (г). Результаты признавали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05. Для оценки независимых взаимосвязей переменных применяли пошаговый регрессионный анализ, непараметрические критерии -коэффициент ранговой корреляции Кендалла (гв).

Результаты первого этапа работы. Все обследованные горнорабочие подвергались воздействию локальной вибрации, превышающей предельно

допустимый уровень (ПДУ) на 6 дБ, и других производственных факторов: шум, превышающий ПДУ при работе перфораторов на 5-30 дБ, пониженная температура воздуха (от +6° до +12° С). Труд проходчиков и горнорабочих очистных забоев связан со значительными мышечными нагрузками, и, по данным эргономического анализа и физиологических исследований, отнесен к категории тяжелого (класс 3.2). Проводилось анкетирование с использованием опросника (A.M. Вейн, 1991), по результатам которого у горнорабочих выявлены признаки вегетативной дисфункции в 98% случаев. Средняя сумма баллов при оценке вегетативного статуса составила 43,5±1,8 баллов (при норме не более 25 баллов).

Результаты второго этапа работы. В условиях клиники ЕМНЦ 178 горнорабочих прошли углубленное обследование (средний возраст — 43,2±1,2 года; средний стаж - 19,9±1,2 года). С учетом рекомендаций по диагностике ВБ (JI.E. Милков с соавт., 1985; Н.Ф. Измеров с соавт., 2008) они составили три группы: первая - больные ВБ1 (63 человека, средний возраст которых был 47,6±1,2 года, средний стаж работы - 21,1±1,9 года); вторая - больные ВБП (61 человек, средний возраст - 46,3±1,0 год, средний стаж работы - 25,6±1,0 год); третья группа - рабочие группы риска по развитию ВБ (54 человека, средний возраст - 35,8±0,8 года, средний стаж работы 13,1±0,7 года). В контрольную группу вошли лица физического труда (27 человек, средний возраст 34,0±1,6 года), не контактирующие с вибрацией.

Клиническая характеристика. Большинство горнорабочих предъявляли жалобы (различной степени выраженности) на боли в суставах верхних конечностей, шейном отделе позвоночника, онемение, зябкость и парестезии кистей, судорожные стягивания и снижение силы в кистях. У рабочих, при стаже работы свыше 20 лет, преобладающими были жалобы на «побеление» пальцев и судорожные стягивания кистей (65,5%). Проявления астено-невротического характера (общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, повышенная раздражительность и нарушение сна) были выявлены практически у всех обследованных горнорабочих; церебральные

жалобы (головные боли диффузного характера, головокружение) - у каждого третьего; кардиальные (неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, одышка при физической нагрузке) - у половины пациентов.

При объективном исследовании у большинства рабочих (84,7%) выявлена болезненность при пальпации капсул плечевых суставов, надмыщелков плеч и плече-лучевых мышц. В 78,7% случаев имелись изменения окраски кожных покровов кистей (гиперемия, цианоз, мраморность ладонных поверхностей), в 65,4% - симптом «белого пятна», в 80,5% - положительный симптом Паля, в 98,4% — гипестезия по полиневритическому типу на уровне средней и нижней трети предплечий.

Функциональное состояние ВНС у горнорабочих. Исходный вегетативный тонус у горнорабочих характеризовался как симпатикотония на фоне доминирования центрального контура регуляции сердечным ритмом. Внутригрупповой анализ типов экстракардиапьной регуляции позволил установить, что у рабочих группы риска преобладающим был симпатотонический тип регуляции (57%), у больных ВБП одинаково часто встречались ваготонический (42%) и симпатотонический (42%) типы регуляции, а у больных ВБ1 - нормотонический (38%) и ваготонический (38%).

Вегетативное обеспечение физической деятельности расценено как недостаточное и сопровождалось включением в систему регуляции центральных механизмов. Так, у больных ВБ1 при АОП зарегистрировано достоверное увеличение индекса напряжения до 546,0±74,8 у.е. против -190,2±24,3 у.е. в покое (р<0,05).

Среднегрупповые показатели ВКВП у горнорабочих свидетельствовали о его депрессии (р<0,05). Индивидуальный анализ ВКВП позволил выделить среди обследованных 3 типа кривых. Первый тип - трехфазный (характерный для здоровых лиц), зарегистрирован преимущественно у рабочих группы риска (78,6%). Второй тип, характеризующийся увеличением ЛП и снижением амилитуды кривой, достоверно чаще (р<0,05) встречался у больных ВБ1 (48,6%). У больных ВБН зарегистрирован преимущественно (62,9%) третий тип

ВКВП - с выраженным снижением амплитуды кривой и увеличением ЛП, что свидетельствует о нарушении проведения импульса по постганглионарным симпатическим волокнам и снижении активности трофо- и эрготропных структур вегетативных центров (табл. 1).

Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у горнорабочих. По данным ЭНМГ у горнорабочих группы риска зарегистрировано достоверное снижение СРВ эфф и СРВ афф срединного нерва (табл. 1). Группы больных ВБ1 и ВБП достоверно различались между собой по показателям - СРВ афф и ПДН локтевого нерва. СРВ афф срединного нерва у больных ВБН была ниже аналогичного показателя здоровых лиц на 13,2%, а СРВ афф локтевого нерва - на 7,4% (р<0,001). Соответственно, Ам срединного нерва у больных ВБН была ниже на 22%, а Ам локтевого нерва - на 11% (р<0,001). Показатели ТЛ срединного и локтевого нервов имели достоверное (р<0,05) увеличение лишь у больных ВБП.

У обследованных горнорабочих зарегистрированы четыре типа М-ответа (табл. 1). При проведении игольчатой электромиографии в 30% случаев выявлен феномен полифазии, и у одного пациента зарегистрированы положительные острые волны, встречающиеся лишь в грубо денервированных мышцах.

Данные, полученные при исследовании ССВП у горнорабочих, свидетельствовали о замедлении проведения импульса на всем протяжении сенсорного пути в виде увеличения межпикового интервала Ы9-Ы20, отражающего проведение импульса от плечевого сплетения до коры головного мозга (до 9,80±0,25 мс, против 9,40±0,03 мс в группе контроля; р<0,05).

Отмечена взаимосвязь изученных показателей с продолжительностью работы. Так, снижение СРВ афф выявлено при стаже 5 лет, а при его увеличении - эти изменения усугубляются. Нарушение СРВ эфф срединного и локтевого нервов отмечено после 15 лет работы с виброинструментом.

Таблица 1

Показатели состояния нервно-мышечной и вегетативной нервной систем у горнорабочих (М±т)

Варианты М-ответа (Л.О. Бадалян с соавт.,1986)

Показатели Группа риска п=54 ВБ1 п=63 ВВП п=61 Контроль п=27

ТЛ, мс 3,35±0,0б 3,50±0,08 3,65±0,21* 2,87±0,06

СРВ эфф, м/с 54,8±0,4* 52,6±0,8 52,1±0,7* 56,6±0,5

о. а X ПДН.мкВ 19,9±1,4* 7,71±1,17 8,33±1,77* 23,3±1,2

А •Я . S СРВ афф, м/с 51,6±0,7* 48,5±1,1 47,5±1,3* 54,7±0,9

§ а. и Варианты М-ответа I тип (53,4%) Птип (46,1%) I тип (37,1%) Птип (57,3%) Ш тип(28,7%) IV тип (64,5%) I тип (100%)

Типы ВКВП I тип (78,6%) П топ (48,6%) Штип (37,2%) П тип (30%); Штип (62,9%) I тип (96%)

м ТЛ, мс 2,80±0,59 3,00±0,19 3,15±0,32* 2,48±0,09

<J СРВ эфф, м/с 56,0±0,5 55,3±0,7 55,2±0,6 60,0±0,5

а 8 ПДН.мкВ 22,0*1,5» 8,46±1,01** 10,0±0,8* 19,6±0,8

о ч СРВ афф, м/с 52,0±0,7 51,7±1,1** 46,7±1,2* 56,5±0,6

Мо, мс 832,0±4,0* 633,3±23,3* 940,0±4,4* 840,02±0,01

11Н, у. е. 155,2±36,3 101,8±15,8 76,2±3,4* 125,1±9,0

ВРС !№% 28,8±0,2 27,7±8,2 28,4±5,8 25,7±4,9

и% 27,3±0,3* 30,4±2,8 27,1 ±8,0 33,7±3,1

44,6±0,2* 41,2±3,2* 44,3±6,4 35,0±2,2

1тип М-отвега

II тип М-ответа

t i 20 21 5 MC 10

III ТИП

M-ответа

IV тип

М-ответа

20 2S за 5к5>е

Типы ВКВП (М.М. Одинак с соавт.,1999)

1тип ВКВП

Птип ВКВП

Штип ВКВП

с и

. 2 с 1.мВ

2 4 в В п Т2 и ■ 2 с 1 ^

1 ■ L " 2»-

Примечание:

* — достоверные различия по сравнению с контролем ** - между группами ВБ1 и ВВП, (р<0,05)

У стажированных горнорабочих (стаж работы более 15 лет) зарегистрированы изменения ЭНМГ показателей при исследовании нижних конечностей, что проявлялось в снижении амплитуды большеберцового (8,36±0,30 мВ) и ПДН икроножного нервов (4,891-0,62 мкВ).

Уровень ТГ, ХС и р-лп свидетельствовал о нарушении липидного обмена у рабочих уже при стаже работы свыше 5 лет (табл. 2).

Таблица 2

Биохимические показатели у горнорабочих с различным стажем работы (М±т)

Показатели Контроль п=27 Стаж (годы)

1-5 п=14 6-10 п=29 11-15 п=20 16-20 п=23 21 и более п=52

В-лп, мМоль/л 5,13±0,22 4,83±0,51 4,50±0,23* 6,70±0,95 4,50±1,96 5,80±0,63

ТГ, мМоль/л 1,30±0,10 1,28±0,86 1,62±0,02* 2,54±0,73* 2,84±0,91* 1,76±0,26*

ХС, мМоль/л 4,85±0,05 4,45±0,35 4,50±0,32 5,40±0,41* 5,70±0,41** 5,80±0,21**

NSE, нг/мл 6,3±4,9 31,0±9,2* 29,6±1,4* 20,4±2,5* 25,2±4,8* 32,6±3,3*

Примечание: * — достоверные различия при р<0,05, ** - при р<0,001

Все горнорабочие (178 человек) были разделены на 4 группы в зависимости от уровня адаптации организма к условиям окружающей среды (P.M. Баевский, 1979) по величине ИФИ в баллах (рис. 2).

1 группа - удовлетворительная адаптация

1 группа -

43"/ фуппа - напряжение механизмов адаптации 3 группа — неудовлетворительная адаптация 4 группа - срыв механизмов адаптации

Рис. 2. Распределение обследованных горнорабочих по уровню адаптации

1 группа (удовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды, ИФИ=6,32±0,20 баллов) составила 43% от числа обследованных (средний возраст - 40,0±0,9 г., средний стаж работы 18,5±0,8 г.); 2 группа (состояние

4 группа 7%

3 группа 20%

2 группа

30%

напряжения механизмов адаптации, ИФИ=7,72±0,36 баллов) - 30% (возраст 44,8±1,0 г., стаж работы - 16,5±1,0 г.); 3 группа (неудовлетворительная адаптация организма к условиям окружающей среды, ИФИ=8,9(Ш),07 баллов) - 20% (средний возраст 39,6±1,6 г., стаж работы - 18,0±1,4 г.; 4 группа (состояние срыва процессов адаптации, ИФИ=10,10±0,15 баллов) - 7%, средний возраст -43,0±6,0 г., средний стаж работы - 21,5±4,5 г.

В группе рабочих с удовлетворительной адаптацией организма регуляция сердечной деятельности осуществлялась автономным контуром, а при проведении АОП выявлена недостаточность вегетативного обеспечения. Результаты ВКВП свидетельствовали о снижении эрготропной функции вегетативных центров. По данным ЭНМГ отмечено снижение амплитуды ПДН срединного нерва до 15,0±1,1 мкВ против 23,3±1,2 мкВ группы контроля (р<0,01). По форме М-ответа зарегистрирован преимущественно (75,3%) первый тип, характерный для здоровых лиц (табл. 3).

У пациентов 2 группы достоверно чаще (р<0,05) встречался второй тип М-ответа (65,2%), проявляющийся в снижении амплитуды и увеличении длительности М-ответа.

Показатели ССВП свидетельствовали о замедлении проведения импульса на уровне шейного отдела спинного мозга, что выражалось в достоверном увеличении латентности пиков N9 и N13 соответственно до 10,4±0,4 мс и 14,1±0,2 мс против 8,60±0,08 мс и 12,11±0,05 мс группы контроля (р<0,05). Зарегистрировано увеличение длительности межпикового интервала N9-N13 на 15%, свидетельствующего о замедлении проведения на уровне «плечевое сплетение-шейный отдел спинного мозга».

Достоверное замедление проведения по подкорковым структурам сенсорного пути (межпиковый интервал N13-N20) выявлено у пациентов в группах с неудовлетворительной адаптацией - 6,25±0,17 мс и срывом механизмов адаптации - 6,75±0,05 мс против 5,90±0,03 мс (р<0,05) в группе контроля (табл. 3).

Таблиг/а 3

Сводная таблица адаптивных возможностей нервно-мышечного аппарата

Уровень адаптации Жалобы Объективные данные ВРС ЭНМГ вквп ССВП

1 группа ИФИ<7,25 баллов боли в шейном отделе позвоночника симптом Паля «-», гипестезия по поли-неврити-ческому типу «-» АМо% - N ИН-К - N М-ответ: I тип (75,3%) ТЛ-К СРВ эфф (пл. шс(1., и1п.)-М, СРВ афф (п.те<1) -Щ СРВ афф (п.и1п) -N пдн-1 1тип (74,2%) II тип (25,8%) Ы9-Ж3 норма >Ш-Ы20 норма

2 группа ИФИ >7.21 и < 8,24 баллов боли в локтевых суставах симптом Паля «-», гипестезия по поли-неврити-ческому типу «—» АМо% - N ИН-Ы НР%-Ы VLF%-N М-ответ: II тип (65,2%) тл-ы СРВ эфф (пп. тес!., и)п.)-Н СРВ афф (пп.ше(1.,и1п)Ы/| ПДП-1 1тип (64,6%) II тип (35,4%) ЖЗ-ШО ■ норма

3 группа ИФИ >8,25 и <9,85 бачлов боли в плечевых, локтевых суставах, онемение кистей симптом Паля «+», гипестезия по поли-неврити-чесхому типу «+» АМо%- | ин-т М-ответ: III тип (59,6%) тл-т СРВ эфф (пп. те<1, и1п.)~Ы СРВ афф (пп. ше(1., и1п.) — ПДН-1 III тип (84,8%) N9-1413 Т !

4 группа ИФИ >9,86 баллов онемения, слабость, снижение силы в кистях, боли в суставах симптом Паля «+», гипестезия по поли-неврити-ческому типу «+» ЛМо% НР %-1 М-ответ: IV тип (66,9%) тл-т СРВ эфф (пп. те(1., и1п.)-1 СРВ афф (пп. теё., и1п.)-1 ПДН-1 IV тип (84,8%) №-N13 Т Т

Примечание: 1 группа - удовлетворительная адаптация, 2 группа -напряжение механизмов адаптации, 3 группа - неудовлетворительная адаптация, 4 группа - срыв механизмов адаптации; N - норма, | - значение превышает норму, - значение ниже нормы, «+» проба положительная, «-» проба отрицательная

В 3 группе показатели ЭНМГ верхних конечностей достоверно отличались от группы контроля. Так, СРВ афф локтевого нерва и амплитуда М-ответа срединного нерва составили 51,9±0,6 м/с и 8,70±0,84 мВ соответственно

и были достоверно ниже группы контроля (54,7±0,9 м/с и 12,1±0,8 мВ; р<0,05). Третий тип М-ответа встречался в 59,6% случаев и отличался появлением дополнительных «турнов» на позитивной фазе.

У лиц со срывом механизмов адаптации (4 группа) все значения ЭНМГ (кроме длительности М-ответа локтевого нерва) имели достоверные отличия (р<0,05-0,001) как от показателей группы контроля, так и от 1 группы. У них зарегистрирован преимущественно четвертый тип М-ответа (66,9%) со сниженной амплитудой и наличием множества дополнительных «турнов» на негативной фазе.

Кроме того, у лиц с неудовлетворительной адаптацией и срывом механизмов адаптации выявлено увеличение межпикового интервала N13-N20 до 6,25±0,17 мс и 6,75±0,05 мс против аналогичного показателя группы контроля - 5,90±0,03 мс (р<0,05), характеризующего замедление проведения импульса по подкорковым отделам. Зарегистрированы III и IV типы ВКВП, свидетельствующие о замедлении проведения импульса по постганглионарным симпатическим волокнам и снижении трофо- и эрготропной активности вегетативных центров.

Показатели динамометрии обследованных горнорабочих были достоверно (р<0,05) ниже, чем у здоровых лиц. Так, в группе с неудовлетворительной адаптацией они составили 34,01±0,01 кг справа и 33,02±0,02 кг слева, а в группе со срывом механизмов адаптации соответственно - 28,01±2,98 и 26,12±2,82 кг против 51,3±0,3 и 48,6±0,3 кг в группе контроля.

По мере снижения уровня адаптации зарегистрирован переход на гуморальный уровень регуляции сердечной деятельности и напряжение адаптационных механизмов, о чем свидетельствуют VLF% и ИН у лиц со срывом механизмов адаптации, которые составили 46,3±4,7% и 210,4±40,8 у.е., против 35,0±2,2% и 125,0±9,0 у.е. в группе контроля (р<0,05).

Методом пошагового регрессионного анализа установлена зависимость между показателями, отражающими уровень адаптации (ИФИ) и состояние

нервно-мышечного аппарата, а именно, длительность М-ответа срединного нерва (дл.СД): ИФИ = - 0,938хдл.СД+8,742.

Методом корреляционного анализа выявлена тесная связь между амплитудой М-ответа срединного нерва и концентрацией Р-лп крови (г= -0,79; р<0,05), Ам и (г=0,57; р<0,05), СРВ афф срединного, локтевого нервов и

ЫЭЕ (г= -0,61 и г= -0,71; р<0,05), что свидетельствует о наличии функциональной взаимосвязи между показателями сердечно-сосудистой, нервно-мышечной систем, дислипидемии и нарушении процессов миелинообразования.

Коэффициент ранговой корреляции Кендалла (л) между формой М-ответа и уровнем адаптации (ИФИ) составил 0,84 (р<0,0001).

Результаты третьего этапа исследования. На данном этапе работы проведена оценка эффективности лечебных методик. Горнорабочие хорошо переносили процедуры, бальнеореакции не выявлено ни в одном случае. Положительная динамика клинических проявлений ВБ отмечена при использовании всех трех методов лечения. Следует отметить, что регресс симптомов наблюдался примерно в одинаковом проценте случаев. Так, боли в суставах верхних конечностей уменьшились в 77-81% случаях, зябкость и парестезии кистей исчезли в 46-58% случаев (р<0,05).

В то же время были выявлены определенные особенности в механизме действия использованных факторов по функциональным тестам. В подгруппе горнорабочих, получавших КВЧ-терапию в сочетании с грязевыми аппликациями, отмечено положительное влияние преимущественно на показатели вегетативной и периферической нервной системы дистального и проксимального уровня. В целом по группе выявлено увеличение СРВ эфф с 53,3±0,7 м/с до 55,5±0,6 м/с (р<0,05) и СРВ афф - с 48,1±0,9 м/с до 52,6±0,9 м/с срединного нерва (р<0,05). Кроме того, у больных ВБН наблюдалось увеличение амплитуды М-ответа срединного нерва с 10,0±0,1 мВ до 11,9±0,9 мВ (р<0,05) и улучшение проведения импульса на уровне плечевое сплетение -шейный отдел спинного мозга по межпиковому интервалу Ш-1\)13 с

4,ООН),Юме до 3,38±0,07 мс (р<0,05). Отмечена также отчетливая тенденция к снижению активности симпатического отдела ВНС (р>0,05). Эффективность лечения составила 77%.

В подгруппе горнорабочих, принимавших электросон в сочетании с грязелечением, зарегистрировано преимущественное влияние на перераспределение долей регулирующих факторов в спектре сердечного ритма в пользу парасимпатических влияний. При этом, в целом по подгруппе, фракция УЬР до лечения была 33,8±4,9%, после - 23,0±4,6% (р<0,05). Фракция ДО имела отчетливую тенденцию к увеличению с 27,4±6,4 до 34,5±5,3% (р>0,05). Кроме того, у горнорабочих группы риска отмечено снижение ИН с 193,4±5,3 у .е. до 164,8±9,7 у.е. (р<0,05), а АМо% соответственно - с 60,3±4Д% до 50,1±7,4% (р<0,05), что свидетельствует о нормализации баланса парасимпатического и симпатического звеньев ВНС. Отмечено положительное влияние на показатели периферической нервной системы. Так, СРВ эфф срединного нерва после лечения возросла на 1,2 м/с, что составило 2,2%, а СРВ афф на 0,9 м/с (1,8%), СРВ афф локтевого нерва - на 1,0 м/с (2%). Положительные результаты были выявлены в 68% случаев.

В целом, по подгруппе больных, получавших МЛТ, зарегистрировано умеренное повышение активности парасимпатического отдела ВНС и снижение гуморально-метаболических влияний на сердечную деятельность. Так, показатель НР, отражающий активность парасимпатической нервной системы, у больных ВБП до лечения составил 43,0±1,5%, после - 58,5±1,8% (р<0,05), а показатель УЬР, отражающий гуморальный уровень регуляции, у больных ВБИ составил 34,1±5,4% против 20,6±1,9% (р<0,05). У рабочих группы риска указанные показатели изменились аналогичным образом: ОТ увеличился с 52,8+4,2% до 61Д±6,9%, а УЬР снизился с 35,6*1,7% до 28,6±1,3% (р<0,05). Кроме того, у больных ВБИ выявлено увеличение СРВ афф срединного нерва с 48,3±0,4 до 54,1±0,1 м/с (р<0,01). Зарегистрировано улучшение проведения нервного импульса на уровне плечевое сплетение - шейный отдел спинного мозга в группе риска. Так, межпиковый интервал Ш-Ы13 составил 3,40±0,07мс

против 4,00±0,16мс до лечения (р<0,05). Эффективность лечения - 75% положительных результатов.

Отмечено также, что физиотерапевтические комплексы оказывают положительное влияние на адаптивные возможности организма горнорабочих (рис. 3).

До лечения После лечения

КВЧ-терапия в сочетании с грязелечением

22,2%

Магнитолазерная терапия

# Удовлетворительная адаптация В Напряжение механизмов адаптации ^ Неудовлетворительная адаптация ■ Срыв механизмов адаптации

Рис.3. Влияние физиобальнеотерапии на уровень адаптации горнорабочих

После проведенного лечения больных со срывом механизмов адаптации не зарегистрировано.

ВЫВОДЫ

1. У горнорабочих виброопасных профессий, работающих в условиях комплекса неблагопритяных производственных факторов (локальная вибрация, охлаждающий микроклимат, физическое перенапряжение), синдром полиневропатии верхних конечностей выявлен в 78% случаев, ранним проявлением которого является замедление скорости проведения импульса по афферентным волокнам, преимущественно, срединного нерва. Достоверное увеличение межпиковых интервалов Ы9-М13 и ШЗ-ШО соматосенсорных вызванных потенциалов у обследованных свидетельствует о многоуровневом нарушении афферентации.

2. Нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата у горнорабочих, с различным уровнем адаптации, проявляется в изменении формы М-ответа (снижении амплитуды и увеличении его длительности) и отражает процесс демиелинизации и аксоналыюй дегенерации периферических нервов, что находит подтверждение во взаимосвязи между амплитудой М-ответа срединного нерва и ЫЭЕ (г= - 0,71; р<0,05).

3. У горнорабочих виброопасных профессий уже в группе с удовлетворительной адаптацией организма выявлена недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, а у лиц с неудовлетворительной адаптацией - снижение трофо- и эрготропной функции вегетативных центров и сегментарного вегетативного аппарата, что подтверждается показателями спектрального анализа вариабельности ритма сердца и изменением формы ответа вызванного кожно-вегетативного потенциала.

4. Установлена тесная сопряженная связь между показателями, отражающими уровень адаптации организма и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, а именно, между показателем индекса функциональных изменений и формой М-ответа (ге=0,84; р<0,001).

5. Эффективность предложенных физиотерапевтических комплексов, включающих КВЧ-терапию и электросон-терапию в сочетании с

грязелечением, а также магнитолазерную терапию составила 77%, 68% и 75%, соответственно. Выявлены особенности их лечебного действия: КВЧ-терапия в сочетании с грязелечением оказывает потенцирующий эффект на сенсомоторные функции у горнорабочих, электросон в комбинации с грязелечением вызывает положительные сдвиги, преимущественно, на сегментарно-центральном уровне, а магнитолазерная терапия положительно влияет на вегетативную нервную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления доклинических форм вегетативно-сенсорной полиневропатии у горнорабочих виброопасных профессий, при проведении ПМО, в алгоритме обследования необходимо учитывать уровень адаптации организма к условиям производственной среды по показателям ИФИ. Для лиц с удовлетворительной адаптацией организма ИФИ не превышает 7,2 балла, в состоянии напряжения механизмов адаптации ИФИ составляет 7,21-8,24 балла, неудовлетворительной адаптации - 8,25-9,85 баллов, срыва механизмов адаптации - более 9,86 баллов.

2. Горнорабочим, имеющим неудовлетворительный уровень адаптации организма, необходимо проводить углубленное нейрофизиологическое исследование с включением электронейромиографии, соматосенсорных вызванных потенциалов и вызванного кожно-вегетативного потенциала.

3. В целях повышения адаптационных возможностей организма в программу реабилитационных мероприятий целесообразно включать физио- и пелоидотерапию: МЛТ - малостажированным горнорабочим; электросон-терапию в сочетании с грязелечением - больным ВБ с синдромом вегетативной дисфункции, с целью нормализации корково-подкорковых связей; КВЧ-терапию в комбинации с грязелечением - больным ВБ с синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии для улучшения функционального состояния нервно-мышечного аппарата.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Коневских JI.A. Физиобальнеотерапия в коррекции дизадаптоза у горнорабочих виброопасных профессий / JI.A. Коневских, И.С. Макогон // матер. Всеросс. науч. форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии. — М.: РеаСпоМед, 2008. - С. 132.

2. Макогон И.С. Грязелечение и электросон-терапия в реабилитации больных вибрационной болезнью / И.С. Макогон, И.Е. Оранский, J1.A. Коневских // Восстановительная медицина, курортология и физиотерапия: Здравница-2008: матер. VIII междун. конгресса. - М., 2008. - С. 126-127.

3. Макогон И.С. Вегетативное обеспечение нервно-мышечной деятельности у горнорабочих виброопасных профессий / И.С. Макогон // Уральский медицинский журнал. - 2008. - № 8. - С. 133-138.

4. Макогон И.С. Экология рабочего места и адаптивная перестройка систем жизнеобеспечения у горнорабочих виброопасных профессий / И.С. Макогон, JI.A. Коневских // Вестник Российской Академической науки. -2009. - № 2 (25). - С. 153-154.

5. Адаптация сердечно-сосудистой системы и качество жизни горнорабочих виброопасных профессий (для шахт с охлаждающим микроклиматом): Пособие для врачей / Сост.: Л.А. Коневских, И.Е. Оранский, О.Ф. Рослый, И.С. Макогон, C.B. Будлянская. — Екатеринбург, 2010.-22 с.

6. Коневских Л.А. Влияние производственных условий на показатели качества жизни горнорабочих виброоопасных профессий / Л.А. Коневских, И.С. Макогон // Уральский медицинский журнал. - 2010. - № 2. - С. 56-59.

7. Коневских Л.А. Адаптогенное влияние пелоидотерапии на организм больных вибрационной болезнью / Л.А. Коневских, И.С. Макогон // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2010. - № 5. -С. 19-23.

8. Коневских Л.А. Физиобальнеотерапия в коррекции дизадаптоза у рабочих горно-металлургических предприятий / Л.А. Коневских, И.Е. Оранский, И.С. Макогон // Вестник восстановительной медицины. - 2010. - № 3. - С. 16-20.

9. Clinical and functional characteristics of pain syndrome in hand-armvibration syndrome / V. Shirokov, I. Krivtsova, I. Makogon, N. Talankina // The 14 World Pain Clinic Congress, October 29-November 1. - Beijing, China, 2010. - P. 233235.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОП - активная ортостатическая проба АМо - амплитуда Моды Ам — амплитуда М-ответа ВБ - вибрационная болезнь ВП - вызванный потенциал

ВКВП - вызванный кожно-вегетативный потенциал

ВНС - вегетативная нервная система

ВРС - вариабельность ритма сердца

дл. СД-длительность М-ответа срединного нерва

ИН - индекс напряжения

ИФИ - индекс функциональных изменений

КВЧ-терапия — крайне высокочастотная терапия

ЛП - латентный период

МЛТ - магнитолазерная терапия

ПДН - потенциал действия нерва

ПМО - периодические медицинские осмотры

СВД - синдром вегетативной дистонии

СРВ афф - скорость распространения возбуждения по афферентным волокнам

СРВ эфф - скорость распространения возбуждения по эфферентным волокнам

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТГ - триглицериды

ТЛ - терминальная латентность

ХС - холестерин

ЭКГ - электрокардиография

ЭНМГ - электронейромиография

- нейронспецифическая енолаза Р-лп - бета-липопротсиды п. тесНапиз - срединный нерв п. и!папз - локтевой нерв

Макогон Ирина Сергеевна

ИЗМЕНЕНИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ НЕРВНО -МЫШЕЧНОГО АППАРАТА У ГОРНОРАБОЧИХ ВИБРООПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АДАПТАЦИИ

14.02.04 - медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ФГУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора от 28.03.2011г.

Подписано в печать 28.03.2011г. Формат 60 х 84/is. Усл. псч. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 77. Отпечатано в ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Актуальность темы

Проблема сохранения здоровья трудоспособного населения нашей страны по праву стала одним из приоритетов государственной и социальной стратегии и возведена в рамки государственных задач, крайне важных для обеспечения успешного экономического развития России [59,136].

Одной их важнейших отраслей экономики является горнодобывающая промышленность, с ее тяжелыми и вредными условиями труда, оказывающими отрицательное влияние на организм человека: шум, вибрация, пониженная температура воздуха, воздействие которых усугубляется влиянием низкой температуры окружающих поверхностей, высокой относительной влажностью, повышенной подвижностью воздуха в очистных выработках [35].

На современном этапе экономического кризиса уменьшены расходы на охрану труда, медицинское обслуживание рабочих, закупку оборудования с заниженным уровнем вибрации, что обусловливает по-прежнему ведущее место заболеваний от воздействия физических факторов: вибрационной болезни и других заболеваний опорно-двигательного аппарата [112].

Вибрационная болезнь (ВБ) — широко распространенное заболевание среди горнорабочих. Заболевания, обусловленные воздействием физических факторов, составляют в структуре профпатологии 38,6%, а заболевания от физических перегрузок и перенапряжения отдельных органов и систем - 18,2%. ВБ носит прогрессирующий характер и, несмотря на проведение реабилитационных мероприятий, сохраняется в постконтактном периоде [156] — всё это приводит к ограничению трудоспособности горнорабочих и наносит социальный и экономический ущерб [59].

Под воздействием вибрации в организме запускаются сложные нейро-рефлекторные и нейро-гуморальные реакции, которые осуществляются на различных структурных уровнях, включая механизмы обеспечения адаптационных реакций, и запускают развитие патологических состояний у работающих, таких как периферический ангиодистонический синдром и синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии [11].

Проблеме патогенеза и клиническим проявлениям ВБ посвящены многочисленные работы [38,69,71,75,80,83,93,120,142,154,155,156,157,167], авторы которых отмечали, что при длительном воздействии на организм локальной вибрации в патологический процесс вовлекаются многие системы организма, в том числе вегетативная нервная система, сердечно-сосудистая система, периферическая нервная и иммунная системы [2,82,88,90].

В процессе приспособления организма работающего к условиям производственной среды первостепенную роль играет вегетативная нервная система, обеспечивающая трофическую функцию и срочную адаптацию, т.к. при напряжении механизмов адаптации вегетативная дисфункция приводит к трофическим расстройствам различных систем организма [22,23].

Несмотря на распространенность клиники профессиональных полиневропатий вопросы объективной и ранней диагностики остаются недостаточно изученными [75,77,86,104].

В 1980 г. экспертами Всемирной организации здравоохранения был рекомендован один из объективных и обязательных методов диагностики невропатии - электронейромиография (ЭНМГ) - метод, позволяющий исследовать функциональное состояние двигательных и чувствительных волокон периферической нервной системы и дифференцировать различные виды полиневропатий. В литературе имеются сведения о диагностике полиневропатий, в том числе от воздействия локальной вибрации, методом ЭНМГ. Однако, эти сведения касаются преимущественно клинически выраженных проявлений вибрационной болезни при обследовании, в основном, высокостажированных горнорабочих [77,86,93,156].

Данные литературы свидетельствуют, что не всегда имеет место взаимосвязь клинических проявлений ВБ с показателями электронейромиографии [77,86], а исследованиями проведенными С.Н. Жулевым показано, что без ЭНМГ - исследования в 50% случаев ВБ своевременно не диагностируется [27]. Таким образом, проблема поиска путей ранней диагностики ВБ является актуальной и в настоящее время.

В литературе отсутствуют данные об адаптационных возможностях нервно--мышечного аппарата у горнорабочих, на который приходится основная нагрузка при работе с виброинструментом. Работами

P.M. Баевского [14], H.A. Агаджаняна [5] показано, что изучение приспособительных изменений, происходящих в организме при действии неблагоприятных факторов окружающей среды, дает возможность выявлять патологию на ранних, доклинических стадиях развития заболевания.

Цель работы. Изучить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации и оценить эффективность физиотерапевтических комплексов для коррекции выявленных нарушений.

Для реализации этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий.

2. Оценить характер вегетативной регуляции у горнорабочих с различным уровнем адаптации.

3. Провести корреляционный анализ нейрофизиологических данных и показателей вегетативной регуляции у горнорабочих.

4. Оценить эффективность физиотерапевтических комплексов для коррекции выявленных нарушений у горнорабочих виброопасных профессий.

Научная новизна. На основании, комплексного нейрофизиологического исследования получены новые данные о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата у горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации. Показано, что ранним проявлением полиневропатии верхних конечностей является нарушение проведения импульса по сенсорным волокнам, преимущественно срединного нерва, а нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата проявляется в изменении формы М-ответа срединного нерва (снижение амплитуды и увеличение длительности М-ответа). Установлена тесная сопряженная связь функционального состояния сердечнососудистой системы и нервно-мышечного аппарата.

Практическое значение исследования. Предложен и разработан алгоритм обследования горнорабочих виброопасных профессий для выявления нарушений функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Апробированы новые лечебные комплексы аппаратной физиотерапии в комбинации с пелоидотерапией для коррекции нарушенных функций нервно-мышечного аппарата. Разработаны дифференцированные подходы к назначению физиотерапевтических комплексов горнорабочим виброопасных профессий. Предложена новая технология восстановительного лечения больных ВБ с использованием крайне высокочастотной терапии (КВЧ-терапии) в сочетании с грязелечением (патент № 2009134202).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У горнорабочих виброопасных профессий, работающих в неблагоприятных производственных условиях (локальная вибрация, охлаждающий микроклимат, физическое перенапряжение), эффект дезадаптации, формирующийся в двигательной системе, характеризуется снижением функциональных возможностей нервно-мышечного аппарата вследствие нарушения проводящих свойств периферических нервов.

2. Изменения в показателях нервно-мышечного аппарата, в частности формы М-ответа срединного нерва, тесно коррелируют с показателями сердечнососудистой системы, отражающими уровень адаптации организма, и свидетельствуют о включении в процессы регуляции центральных механизмов.

3. У горнорабочих виброопасных профессий выявлена недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, которая с о пр о в ож дается снижением трофо- и эрготропной функции вегетативных центров.

4. Апробированные физиотерапевтические комплексы (КВЧ-терапия в сочетании с грязелечением, электросон в сочетании с грязелечением и магнитолазерная терапия) обладают адаптогенным действием, уменьшают выраженность патологических проявлений со стороны сенсомоторной системы, повышают адаптационно-трофическую функцию вегетативной нервной системы.

Внедрение результатов исследований. Разработанный физиотерапевтический комплекс, включающий грязевые аппликации в сочетании с КВЧ-терапией, применяется в клинике ЕМНЦ, санатории-профилактории «Серебряный меридиан» г. Североуральска, что подтверждено актами внедрения. Получен патент на изобретение «Способ лечения вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей у больных вибрационной болезнью» (патент № 2009134202) и приоритетная справка «Способ диагностики вибрационной болезни» (приоритет № 2010116540). Издано пособие для врачей федерального уровня «Адаптация сердечно-сосудистой системы и качество жизни горнорабочих виброопасных профессий (для шахт с охлаждающим микроклиматом)». Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций на кафедре гигиены и профессиональных болезней ГОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены: на заседании Первой конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы гигиены и профпатологии» (Екатеринбург, 2008 г.), IV съезде физиологов Урала (с международным участием) «Теоретическая и прикладная физиология, физиология труда и спорта» (Екатеринбург, 2009 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья и населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009 г.), конференции молодых ученых «Проблемы гигиенической безопасности и здоровье населения» (Москва, 2009 г.), Первой научно-практической конференции специалистов по функциональной диагностике «Современные технологии функциональной диагностики» (Екатеринбург, 2009 г.), XIV Всемирном и I Азиатском конгрессе по проблеме боли (Пекин, 2010 г.); Ученых Советах ЕМНЦ (2008 и 2010 гг.).

Публикации по теме диссертации. Опубликовано 9 печатных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 157 отечественных и 82 зарубежных источников. Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, содержит 35 рисунков и 38 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. У горнорабочих виброопасных профессий, работающих в условиях комплекса неблагоприятных производственных факторов (локальная вибрация, охлаждающий микроклимат, физическое перенапряжение), синдром полиневропатии выявлен в 78% случаев, ранним проявлением которого является замедление скорости проведения импульса по афферентным волокнам, преимущественно срединного нерва. Достоверное увеличение межпиковых интервалов N9-1413 и ШЗ-№0 соматосенсорных вызванных потенциалов у обследованных свидетельствует о многоуровневом нарушении афферентации.

2. Нарушение функционального состояния нервно-мышечного аппарата у горнорабочих с различным уровнем адаптации проявляется в изменении формы М-ответа (снижении амплитуды и увеличении его длительности) и отражает процесс демиелинизации и аксональной дегенерации периферических нервов, что находит подтверждение во взаимосвязи между амплитудой М-ответа срединного нерва и ШЕ (г= - 0,71; р<0,05).

3. У горнорабочих виброопасных профессий с различным уровнем адаптации выявлена недостаточность вегетативного обеспечения физической деятельности, трофо- и эрготропной функции вегетативных центров и сегментарного вегетативного аппарата, что подтверждается показателями спектрального анализа вариабельности ритма сердца и изменением формы ответа вызванного кожно-вегетативного потенциала.

4. Установлена тесная сопряженная связь между показателями, отражающими уровень адаптации организма и функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, а именно, между показателем индекса функциональных изменений и формой М-ответа (гз=0,84; р<0,001).

5. Эффективность предложенных физиотерапевтических комплексов, включающих КВЧ-терапию и электросон-терапию в сочетании с грязелечением, а также магнитолазерную терапию составила 77%, 68% и 75% соответственно. Выявлены особенности их лечебного действия: КВЧ-терапия в сочетании с грязелечением оказывает потенцирующий эффект на сенсомоторные функции у горнорабочих, электросон в комбинации с грязелечением вызывает положительные сдвиги, преимущественно, на сегментарно-центральном уровне, а магнитолазерная терапия положительно влияет на вегетативную нервную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления доклинических форм вегетативно-сенсорной полиневропатии у горнорабочих виброопасных профессий, при проведении ПМО, в алгоритме обследования необходимо учитывать уровень адаптации организма к условиям производственной среды по показателям ИФИ. Для лиц с удовлетворительной адаптацией организма ИФИ не превышает 7,2 балла, в состоянии напряжения механизмов адаптации ИФИ составляет 7,21-8,24 балла, неудовлетворительной адаптации - 8,25-9,85 баллов, срыва механизмов адаптации - более 9,86 баллов.

2. Горнорабочим, имеющим неудовлетворительную адаптацию организма, необходимо проводить углубленное нейрофизиологическое исследование с включением электронейромиографии, соматосенсорных вызванных потенциалов и вызванного кожно-вегетативного потенциала.

3. В целях повышения адаптационных возможностей организма, в программу реабилитационных мероприятий целесообразно включать физио- и пелоидотерапию: MJIT — малостажированным горнорабочим; электросон-терапию в сочетании с грязелечением - больным ВБ с синдромом вегетативной дисфункции, с целью нормализации корково-подкорковых связей; КВЧ-терапию в комбинации с грязелечением — больным ВБ с синдромом вегетативно-сенсорной полиневропатии для улучшения функционального состояния нервно-мышечного аппарата.