Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Артериальная гипертония у работающих в условиях локальных производственных вибраций (распространенность, патофизиологические особенности, возможности немедикаментозной коррекции)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

РГБ ОД

ДРОБЫШЕВ 1 5 ИЮ/11т

Виктор Анатольевич

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ У РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ

ЛОКАЛЬНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ВИБРАЦИЙ

(распространенность, патофизиологические особенности, возможности немедикаментозной коррекции)

14. 00. 06 - Кардиология

14. 00. 16 - Патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2002

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии

Научные консультанты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор М.И. Лосева

доктор медицинских наук Е.А. Иванилов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Н. Верещагина

доктор медицинских наук, профессор A.A. Николаева

доктор медицинских наук, профессор Д.Д. Цырендоржиев

Ведущая организация: Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ, г. Москва

Защита диссертации состоится «Д- /» (//€}//$[ 2002 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 в Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 2002 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.02

кандидат медицинских наук, доцент В.П. Дробышсва

PS/so. ого-у^о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы: артериальная гипертония (АГ) является определяющим фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено широкой распространенностью заболевания и той ролью, которую АГ и ее осложнения - инфаркт миокард (ИМ) и мозговой инсульт (МИ) - играют в преждевременной инвалидизации и смертности населения (Никитин Ю.П. и соавт., 1996; Бритов А.Н., 1997; Оганов Р.Г., 1999; Гафаров В.В. и соавт.,2000; Chalmers J. et al.,1996; MacMahon S.,1996).

Наблюдаемый в последние десятилетия рост кардиоваскулярной патологии среди рабочих промышленных предприятий выдвинул в число важнейших задач изучение роли производственных факторов в развитии соматических заболеваний (Артамонова В.Г., 2000; Erikssen J. et а].,1994; Pyorala К., 1997 и др.). Исследования А.З. Цфасмана (1987), А.М.Монаенковой (1994) и Н.П. Вермеля (1995) позволили дополнить перечень факторов риска АГ такими профессиональными факторами, как психо-эмоциональное напряжение, физические перегрузки, производственный шум.

На высокую частоту артериальной гипертонии у больных вибрационной болезнью (ВБ) обращают внимание М.И.Лосева и Т.М. Сухаревская (1990), А.М.Монаенкова (1996), И.М.Суворов (1997), R.S.Littlford et al. (1997). Вместе с тем, остается до конца не решенным вопрос о механизмах, лежащих в основе развития АГ при длительном контакте с вибрацией. Также неясно, является АГ в этом случае самостоятельным заболеванием или синдромом вибрационного воздействия. Истинная распространенность АГ среди рабочих виброопасных профессий остается неизвестной. Работами В.Г. Артамоновой и соавт. (1998), Т.М. Сухаревской, А.В. Ефремова и соавт. (2000), Е.Л. Потеряевой (2001) установлено, что при вибрационной болезни (ВБ) наблюдается изменение неспецифических механизмов адаптации различного структурно-функционального уровня - нейро-гуморального, клеточно-молекулярного и других. По данным Т.В. Болот-новой (1998), О.В. Хлюпиной (1998), вибрационный фактор способствует ранней некомпенсированной активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) с депрессией антиоксидантной системы (АОС) в лейкоцитах и тромбоцитах. Как показали Л.А. Шпагина, Д.Д. Цырендоржиев, О.Н. Герасименко (2001), следствием этих процессов является развитие эндотели-альной дисфункции с нарушением выделения и утилизации оксида азота и

активацией выработки ватоконстрикторных факторов. В основе развития артериальной гипертонии определенную роль играют те же механизмы, что делает чрезвычайно актуальным изучение АГ у рабочих, подвергающихся длительному воздействию вибрации (Постнов Ю.В.,1995; Верещагина Г.Н. и соавт., 1996; Гогин Е.Е., 1997; Алмазов В.А., 2000; Kaplan N.M., 1995; Hamilton С.А. et al., 1996).

Проблема борьбы с АГ остается одной из наиболее важных, так как ее решение определяет возможность снижения смертности от сердечнососудистых заболеваний (Николаева A.A. и соавт., 1996; Константинов В.В. и соавт.,1997; ДАГ-1,2000; Kännel W.B.,1996; WHO-MONICA.1997). Результаты проведенных широкомасштабных лечебно-оздоровительных программ продемонстрировали перспективы успешного контроля АГ на популяционном уровне, определив при этом важную роль первичной профилактики, направленной на борьбу с факторами риска (Бритов А.Н.,1995; TOMHS, 1993; TAIM, 1996; INTERSALT, 1997; TONE, 1998). Однако, в литературе отсутствуют подобные исследования на контингентах, работающих в контакте с вибрационно-шумовым фактором. Изучение влияния вибрации на регуляторные системы организма рабочих виброопасных профессий позволит не только уточнить механизмы и особенности формирования АГ при вибрационном воздействии, но и разработать новые патогенетически обоснованные подходы к лечению и профилактике заболевания. К таковым следует отнести современные физиотерапевтические методики коррекции гомеостаза - низкоинтенсивную магнитотерапию (МТ) и электромагнитные излучения крайне высокой частоты (КВЧ-терапия). Из литературы известно гипотензивное действие низкочастотных магнитных полей (Дровенникова Л.П., 1995; Пономаренко Г.Н., 1996 и др.). Гораздо меньше работ посвящено применению КВЧ-терапии при артериальной гипертонии (Гапонюк П.Я. и соавт., 1997), и отсутствуют сведения об использовании указанных факторов при лечении кардиоваску-лярной патологии у рабочих виброопасных профессий. Не отработаны схемы комбинированного применения современных физиотерапевтических технологий для усиления воздействия на патогенетические звенья общесоматических и профессиональных заболеваний. Вышеперечисленные положения определили цель и задачи исследования.

Цель исследования: изучить динамику распространенности АГ у работающих в условиях воздействия локальных производственных вибраций при 15-летнем проспективном наблюдении, уточнить патофизиологиче-

окне механизмы ее формирования и разработать методы немедикаментозной коррекции.

Задачи:

1.Изучить динамику распространенности ЛГ среди рабочих виброопасных профессий за 15-летний период наблюдения.

2.0ценить влияние программ первичной и вторичной профилактики АГ на эпидемиологическую ситуацию в отношении АГ в популяциях вмешательства и сравнения при проспективном (15-летнем) наблюдении.

3. Провести анализ «конечных точек» в популяциях вмешательства и сравнения за 15-летний период наблюдения .

4. Уточнить патогенетические механизмы развития АГ у работающих в контакте с локальной вибрацией (состояние основных звеньев нейро-гормональной и вегетативной регуляции, центральной и периферической гемодинамики, ПОЛ и антиоксидантной системы).

5. Разработать схемы оптимизации лечения и профилактики АГ у рабочих виброопасных профессий с применением современных физиотерапевтических технологий (низкочастотная магнито- и КВЧ-терапия).

Научная новизна. Впервые установлено, что длительное воздействие локальной средне- и высокочастотной вибрации является независимым фактором риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий, что подтверждается более высоким, чем в группе сравнения, темпом прироста АГ с возрастом, зависимостью частоты АГ от времени контакта с вибрацией в пределах одной возрастной группы, более частым переходом высокого нормального давления в АГ (6,1% против 2,6% в популяции сравнения, р < 0,05). У работающих в условиях локальных вибраций, несмотря на медицинский отбор в профессию и проводимые лечебно-профилактические мероприятия, АГ выявляется у 38,0%, высокое нормальное давление - у 14,2%, факторы риска - у 62,3 % обследованных.

Установлено, что 5-летняя программа медикаментозного лечения АГ не оказывает значимого влияния на эпидемиологическую ситуацию в популяции рабочих виброопасных профессий, тогда как комплексные лечебно-оздоровительные мероприятия (первичная и вторичная профилактика) позволяют успешно контролировать показатели АД среди участников программы и снизить распространенность АГ с 38,0% исходно до 32,7%.

Впервые показано, что ослабление популяционного контроля за уровнями АД через 5 лет приводило к достоверному увеличению распространенности АГ (44,7% против 32,7% после вмешательства, р < 0,05) и росту

числа фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов (с 3,0% до 5,0%, р < 0,05).

Установлено, что особенностями формирования АГ при воздействии вибрации являются нейро-гормональные сдвиги, которые выявляются при увеличении времени контакта с вибрационным фактором и характеризуются изменениями в содержании гормонов, отвечающих за адаптацию (повышение АКТГ, снижение кортизола, пролактина и тестостерона), на фоне увеличения уровня гормонов, оказывающих вазоконстрикторный эффект, - альдостерона и инсулина. При исследовании автономной нервной системы выявлен ее дисбаланс с преобладанием симпатических влияний на фоне снижения вегетативной реактивности парасимпатического звена у лиц со стажем более 15 лет. У работающих в контакте с вибрацией наблюдается активация ПОЛ и истощение АОС, что усиливает микроциркуля-торные расстройства, усугубляющие течение АГ. Особенностями гемодинамики у рабочих виброопасных профессий с АГ является преобладание эукинетического (у 51,8%) и гиперкинетического (у 39,3%) типов гемо-циркуляции; увеличение показателей минутного объема (на 19,7%) за счет роста ударного объема (на 16,4%) на фоне уменьшения периферического сосудистого сопротивления (на 13,2%); формирование у 32,6% стажиро-ванных рабочих в возрасте более 45 лег концентрической гипертрофии левого желудочка.

Разработаны и внедрены схемы лечения и профилактики АГ у рабочих виброопасных профессий. Впервые показана возможность усиления гипотензивного эффекта за счет ограничения потребления хлорида натрия и применения современных физиотерапевтических факторов (магнито- и КВЧ-терапия) в системе лечебно-оздоровительных мероприятий у лиц с АГ, имеющих контакт с вибрационным фактором.

Практическое значение работы. Установлено, что постоянный контроль за АГ и проведение на популяционном уровне лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на поддержание нормальных уровней АД и борьбу с факторами риска, позволяет снизить распространенность АГ, сократить число фатальных, и нефатальных ИМ и МИ. Результаты исследования показали, что диетическое вмешательство с ограничением хлорида натрия в течение пяти лет достоверно улучшает показатели гемодинамики, вкусовой чувствительности к поваренной соли, величину ночного натрийуреза среди лиц с АГ и высоким нормальным давлением при низком и среднем риске, не вызывает побочных эффектов, не

требует значительных материальных затрат.

Изучение клинико-гемодинамических, нейро-эндокринных и нейро-вегетативных особенностей АГ у рабочих виброопасных профессий позволило уточнить механизмы формирования АГ на фоне длительного контакта с вибрацией и обосновать дифференцированную лечебную тактику, направленную на повышение устойчивости организма к воздействию стрес-сирующего фактора. У лиц с высоким нормальным давлением и стажем работы с вибрацией до 15 лет профилактику АГ следует начинать с воздействия на ведущие факторы риска. При АГ с низком уровнем риска эффективным является применение современных физиотерапевтических методов (магнитотерапия и КВЧ-терапия). У рабочих со стажем свыше 15 лет при АГ с низким и средним риском немедикаментозное лечение должно быть дополнено назначением гипотензивных препаратов (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ).

В качестве дополнительных критериев оценки эффективности немедикаментозного лечения лиц с АГ, работающих в условиях воздействия вибрации, предложено изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, допплеровская лазерная флуометрия для исследования микроциркулятор-ного русла, исследование состояния церебральной гемодинамики.

Результаты работы ориентируют лечебно-профилактические учреждения, обслуживающие рабочих промышленных предприятий, на формирование нового направления в профессиональной клинике - профессиональной кардиологии, что имеет практическое значение для планирования региональных программ по борьбе с АГ в организованных популяциях.

Важнейшим положением в профилактике АГ у рабочих виброопасных профессий является улучшение условий труда, переход на новые технологии безударной клепки, введение системы контрактирования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделения профилактики Новосибирского авиастроительного завода им. В.П.Чкалова, отделений профессиональной патологии и реабилитации МУЗ КБ №2 г. Новосибирска, клиники Новосибирского НИИ гигиены МЗ РФ, использованы при разработке информационно-методического письма «Методика активного выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях промышленного предприятия при проведении ежегодных диспансерных осмотров» (г.Новосибирск, 1990), методических рекомендаций «Оптимизация выявления и первичной профилактики артериальной гипертонии и факторов риска у рабочих промышленных предприятий» (МАП

СССР, 1990). Материалы исследования внедрены в учебный процесс (лекционный курс и практические занятия) на циклах профессиональных болезней и экологии человека на педиатрическом, лечебном факультетах и факультете усовершенствования врачей НГМА.

Работа выполнена в НИС НГМА (руководитель НИР - проф. Лосева М.И.), ЦНИЛ НГМА, на кафедрах госпитальной терапии с курсом профбо-лезней (зав.кафедрой - проф. Шпагина Л.А.) и традиционной медицины с курсом физиотерапии (зав.кафедрой - д.м.н. Иванилов Е.А.) на базе отделений профилактики завода им. В.П.Чкалова и поликлиники МУЗ КБ №2 (гл. врач - проф. Шпагина Л.А.). В работе принимали участие сотрудники НИС НГМА (с.н.с. Мичурин А.И., к.м.н. Шалауров A.B.), ЦНИЛ (м.н.с. Федина Р.Г., с.н.с., к.б.н. Сорокин A.C.), кафедры нормальной физиологии (к.м.н. Кузнецова Л.Я.), врачи МКБ №2 (Ротова Н.И., Самарская Г.Н., Шелепова Н.В.). Исследования ПОЛ проводились совместно с аспирантом Болотновой Т.В., гормональные исследования выполнены совместно с аспирантом Потеряевой Е.Л. на базе ЦНИЛ НГМА. Планирование и организация осмотров, весь объем эпидемиологических и функциональных исследований, раздел лечения и динамического наблюдения, обработка материала проведены лично автором.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Длительное воздействие локальной средне- и высокочастотной вибрации является независимым фактором риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий, что подтверждается более высоким, чем в группе сравнения, темпом прироста АГ с возрастом, зависимостью частоты АГ от времени контакта с вибрацией в пределах одной возрастной группы. У работающих в условиях локальных вибрацией, несмотря на медицинский отбор в профессию и проводимые лечебно-профилактические мероприятия, АГ выявляется у 38,0%, высокое нормальное давление - у 14,2%, факторы риска - у 62,3 % обследованных.

2. Распространенность АГ в популяции рабочих виброопасных профессий имеет тенденцию к снижению при проведении программ первичной и вторичной профилактики. Постоянный 10-летний контроль АГ с проведением активных лечебно-профилактических мероприятий достоверно уменьшил число фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов, сократил относительный риск всех сердечно-сосудистых «конечных точек» на 30% против группы сравнения.

3. Снижение активности лечебно-оздоровительных мероприятий привело через 5 лет к увеличению распространенности АГ (44,7%). После завершения программы вмешательства, наиболее выраженное ухудшение эпидемиологической ситуации в популяции наступило после двухлетнего относительно стабильного периода. Скачкообразное увеличение числа смертельных МИ зарегистрировано уже через два года после окончания вмешательства (с 0 до 2,6 случаев на 1000 человек) и фатальных инфарктов миокарда - через три года (с 1,2 до 3,9 случая на 1000 человек).

Д.Формирование АГ у рабочих виброопасных профессий тесно связано со стажем работы в профессии и происходит на фоне развития дезадапта-ционных процессов в организме. С увеличением времени контакта с вибрацией наблюдаются изменения нейро-гормональной регуляции, которые характеризуются снижением противострессорных гормонов - кортизола, пролактина, тестостерона и увеличением уровней альдостерона и инсулина; выявляется дисбаланс автономной нервной системы с активацией симпатического звена при уменьшении реактивности парасимпатического; повышение активности процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты; увеличение минутного объема и развитие концентрической гипертрофии левых отделов сердца.

5. Немедикаментозное лечение АГ у работающих в условиях воздействия вибрационного фактора оказывает благоприятное влияние на основные параметры гемоциркуляции. Применение современных видов физиотерапии магнито- и КВЧ-терапия), улучшающих компенсаторно-приспособительные реакции организма, эффективно корригирует гемоди-намические и вегетативные показатели у рабочих виброопасных профессий с АГ при низкой степени риска и стаже работы до 15 лет. Увеличение времени контакта с вибрацией более 15 лет и наличие АГ низкой и средней степени риска определяет проведение курсов физиолечения в сочетании с назначением гипотензивных препаратов.

Апробация работы: материалы исследования доложены и обсуждены на ХЕХ Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Всесоюзной научно-практической конференции «Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения» (Красноярск, 1990), совещаниях участников кооперативной программы «Профилактика АГ» (Горький, 1987; Иваново,1989; Горький, 1990), Всероссийской научно-практической конференции «Немедикаментозные методы лечения соматических заболеваний» (Новосибирск, 1997), международном конгрессе по иммунореабилитации (Изра-

иль,1997), 1 Всероссийской конференции «Профилактическая кардиология» (Москва, 2000), VII Международном форуме «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии» (Турция, 2000), 6-11-й научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск 1996-2001), научной сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000), V Всероссийском съезде физиотерапевтов и курортологов (Москва, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 44 работы. Методические рекомендации «Оптимизация выявления и профилактики артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия» (МАП СССР, 1990).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста (без указателя литературы) и содержит введение, обзор литературы, главу — материалы и методы, 3 главы, отражающие результаты собственных исследований, обсуждение, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 20 рисунками, 32 таблицами. Указатель литературы включает 264 работы отечественных и 213 иностранных авторов.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДУЕМЫХ ПОПУЛЯЦИЙ РАБОЧИХ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На двух промышленных предприятиях г. Новосибирска проведено скринирующее обследование 2013 мужчин-рабочих в возрасте от 20 до 59 лет (схема 1). На первом предприятии, определенном как основная популяция, осмотрено 1005 рабочих, подвергающихся воздействию локальных производственных вибраций, на втором - 1007 рабочих, не имеющих контакта с производственными вредностями (популяция сравнения). Охват обследованием составил 92,3% и 89,7% от лиц данного возраста, работающих в соответствующих цехах предприятий. Средний возраст рабочих виброопасных профессий составил 39,2+4,1 лет, в популяции сравнения -38,3+3,8 лет.

Профессиональный состав рабочих виброопасных профессий был представлен сборщиками-клепальщиками - 635 человек (63,2%) и слесарями механосборочных работ - 370 человек (36,8%). Средний стаж работы с пневмоинструментами в целом по группе составил 19,4 ± 4,7 года (с колебаниями от 4 до 35 лет).

СХЕМА ИССЛЕДОВАНИЯ

Схема 1

Санитарно-гигиенические исследования показали, что сборщики-клепалыцики подвергаются воздействию среднечастотной локальной вибрации при работе ручным механизированным инструментом ударного действия (КПМ-5, 6, 21, 31) в среднем в течение 52,3% рабочего времени.

На слесарей механосборочных работ воздействует высокочастотная локальная вибрация вращательного действия при использовании пневматических шкуровальных машин и пневматических дрелей в среднем в течение 27,2% рабочего времени. Вибрационные параметры основных пнев-моинструментов характеризуются превышением санитарных норм на 2-15 дБ в октавных полосах со среднегеометрическими частотами 16, 63,125 и 250 Гц. Общими неблагоприятными факторами для указанных профессиональных групп являются также шум, который при работе пневмоинстру-ментов превышает предельно допустимые уровни на 5-20 дБ, статическое напряжение, вынужденная рабочая поза, промышленная пыль смешанного состава.

Среди обследованных были выделены группы: 1) малостажированные лица (менее 5 лет) - 375 человек (37,3%), средний возраст 29,2± 3,5 лет, от 23 до 50 лет; 2) лица со средним стажем работы в профессии (6-15 лет) -382 человека (38,0%), средний возраст 34,5±1,7 лет, от 23 до 51 года; 3) высокостажированные рабочие (16 и более лет) - 248 человек (24,7%), средний возраст 46,4+ 3,5 лет, от 35 до 59 лет.

В клинической картине у части рабочих со стажем работы свыше 5 лет (20%) отмечались жалобы на боли в руках после работы, гипергидроз кистей. При осмотре группы высокостажированных рабочих (стаж более 15 лет) обнаружены признаки сосудистых и трофических расстройств и гиперкератоз кистей у 27% обследованных. Слабо положительная холодовая проба выявлена у 21,5% рабочих при стаже свыше 15 лет. Это расценено как отдельные признаки вибрационного воздействия, однако, данных за вибрационную болезнь (ВБ) по клинико-функциональным пробам не найдено.

При изучении капиллярного кровообращения с помощью визуального микроскопирования ногтевого ложа у 44% обследованных при стаже более 5 лет были обнаружены отклонения со стороны микрососудов в виде спастического или спатико-атонического состояния капилляров. Вазокон-стрикторный эффект выявлен в 40%, спастико-атоническое состояние капилляров - в 4% случаев. Частота и выраженность капилляроспазма нарастала параллельно увеличению стажа работы в профессии.

У обследованных рабочих патологии бронхо-легочного аппарата, желудочно-кишечного тракта и моче-половой сферы не обнаружено. Вместе с тем, у 18,6% осмотренных наблюдалась клиническая картина диффузного межпозвонкового остеохондроза, у 12,9% - имели место признаки остеохондроза шейного, у 5,7% - поясничного отделов позвоночника. Во всех случаях течение мехспозвонкового остеохондроза носило компенсированный характер.

Таким образом, у части высокостажированных рабочих виброопасных профессий (до 27%) при комплексном обследовании были выявлены отдельные признаки вибрационного воздействия в виде вегетативно-сосудистых расстройств, изменения микроциркуляции.

Популяцию сравнения составили рабочие вспомогательных цехов, по специальности - слесари-наладчики, ремонтники, автокарщики и подсобники, не имеющие контакта с производственными вредностями.

Работа выполнялось в рамках I и II этапов кооперативной программы "Профилактика АР' - КППАГ (координатор - проф. А.Н.Бритов) в строгом соответствии с критериями протокола исследования.

Методы исследования. В соответствии программой ГНИЦ ПМ МЗ РФ первичное обследование включало два последовательных визита с интервалом 14-28 дней . Протокол первого исходного визита (ИВ-1) предусматривал анкетный опрос для выяснения паспортных данных и анамнеза жизни; подсчет частоты сердечных сокращений за 30 секунд; двукратное изменение АД; определение роста и массы тела; порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. В рамках исследования в сравниваемых популяциях изучена эпидемиологическая ситуация в отношении основных факторов риска - отягощенной наследственности, избыточной массы тела, повышенного потребления поваренной соли, курения и употребления алкоголя. За артериальную гипертонию принимали уровни систолического АД (САД) 140 и более мм.рт.ст. и/или диастолического (ДАД) - 90 и более мм рт. ст., а также любой уровень артериального давления при условии приема гипотензивных препаратов не позднее двух недель до исследования. Высокое нормальное давление (ВИД) регистрировалось при САД 130-139 мм.рт.ст. и /или ДАД 85-89 мм.рт.ст. На второй исходный визит (ИВ-2) через 2 недели приглашались лица с повышенными цифрами АД (либо ниже на фоне приема гипотензивных средств в последние 2 недели) и пациенты с отягощенной наследственностью при нормальном АД.

В ходе обследования проводилась С1 ратификация пациентов по степени риска, а также по стадиям заболевания. В соответствии с протоколом программы в группы активной профилактики и сравнения по I этапу исследования (вторичная профилактика) были отнесены лица с АД>=160/95 мм.рт.ст. при наличии сопутствующих ФР и/или поражения органов-мишеней (что соответствовало АГ 1-2 стадии или АГ при средней и высокой степени риска). При выполнении II этапа выделялись следующие группы: 1) лица с АГ 1 степени при низком и среднем риске; 2) лиц с «высоким нормальным давлением» - САД 130-139 мм рт. ст. и ДАД 85-89 мм рт.ст. при низком и среднем риске;3) лица с нормальным АД (менее 130/85 мм.рт.ст.), но при наличии АГ и/или мозгового инсульта у одного из родителей в возрасте менее 55 лет.

В группы лечения и профилактики не включались пациенты: 1)страдающие ИБС и пороками сердца; 2) с эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, тиреотоксикоз); 3) с выраженным ожирением (индекс Кегле более 40); 4) злоупотребляющие алкоголем; 5) работающие в разные смены, что препятствовало проведению диспансерного наблюдения и лечебно-оздоровительных мероприятий.

В ходе выполнения 1 и II этапов КППАГ (1981-1990 г.) комплексные осмотры и указанные выше исследования проводились в основной популяции один раз в год. Контроль за группой активной профилактики осуществлялся по тем же критериям один раз в 3 месяца. В рамках II этапа программы обследование дополнялось ежеквартальным исследованием экскреции натрия и калия с мочой, один раз в год - записью электрокардиограммы. У части пациентов проводилось исследование вегетативного и гормонального статуса, хемилюминисценция сыворотки крови, исследование продуктов ПОЛ и АОС. Популяция сравнения в соответствии с протоколом программы осматривалась 1 раз в 5 лет после ИВНоследний визит в сравниваемых популяциях был осуществлен через 5 лет после завершения 10-летней программы вмешательства. Все материалы проведенного исследования переданы в виде отчетов, информационных писем и методических рекомендаций администрации предприятий и медико-санитарной части (МСЧ), внедрены в работу отделений профилактики завода и поликлиники МСЧ.

При проспективном 15-летнем наблюдении изучены исходы артериальной гипертонии - «конечные точки» (КТ). Информацию получали на основе статистической обработки книг увольнений в отделах кадров и цехах

предприятий, результатов скринингов популяций, врачебных свидетельств о смерти (форма 246), протоколов вскрытий бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомических отделений лечебно-профилактических учреждений города, данных о заболеваемости медико-санитарной части предприятия, историй болезни и амбулаторных карт. Анализ эпидемиологической ситуации проводился с учетом основных КТ (смерть от любой причины; смерть от сердечно-сосудистых заболеваний; смерть от инфаркта миокарда, включая внезапную смерть; смерть от мозгового инсульта; несмертельные новые случаи ИМ; несмертельные новые случаи МИ).

Для оценки отдаленных результатов профилактических программ в популяции вмешательства (ПВ) относительно популяции сравнения (ПС) использовались биостатистические показатели - относительный риск (ОР) и снижение относительного риска - СОР (Дроздецкий С.И.,1998). Частота исходов в ПВ

ОР =----------------------------

Частота исходов в ПС Значения ОР от 0 до 1,0 свидетельствует о снижении риска, более 1,0 -его увеличении. Относительный риск, равный 1,0, означает отсутствие эффекта (базовый риск).

Частота исходов в ПС - частота исходов в ПВ

СОР=-------------------------------------------------х 100%

Частота исходов в ПС Показатель СОР служит методом оценки клинической значимости лечебного эффекта в проспективных исследованиях.

С целью верификации диагноза АГ и сопутствующих заболеваний использовались современные методы диагностики, включая функциональные, лабораторные, ультразвуковые. Все пациенты осматривались терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом.

Методом случайной выборки из числа осмотренных в ходе скрини-рующих осмотров были отобраны группы лиц с АГ для проведения углубленного клинико-функционального обследования (функциональное исследование сердца и сосудов, состояние гормонального и вегетативного статуса, ПОЛ и антиоксидантной защиты).

Исследование сердечно-сосудистой системы: электрокардиография проводилась на аппарате «Элкар» в 12 стандартных отведениях. Состояние мозгового кровообращения изучали с помощью реоэнцефалографии, типы

гемодинамики - методом тетраполярной грудной реографии на реографе РГ-4.01. Эхокардиофафическое исследование состояния сердца проводилось на базе областного диагностического центра и отделения функциональной диагностики МКБ №2 (гл. врач - проф. Л.А.Шпагина). Эхокардио-графия выполнялась в "В" и "М" режимах на аппарате "А1ока" БЭЭ-бЗО со стандартной кардиометрией и использованием допплеровского анализа. Расчет полученных данных проводили по методике, описанной Н.Шиллером и М.А.Осиповым (1993). Исследование физической работоспособности проводили на велоэргометре 5срре1с1е1се11ег (Германия), применяли ступенчато - возрастающую физическую нагрузку (ФН). Определение порога вкусовой чувствительности к поваренной соли (ПВЧПС) проводилось по модифицированной методике П.Непкш (1963). Экскреция с мочой натрия исследовалась методом пламенной фотометрии на фотометре ПАЖ-1. Состояние микроциркуляторного русла изучалось методом лазерной допплеровской флуометрии, проводимой в покое и при выполнении функциональных проб на аппарате "ЛАК" совместно с врачом отделения функциональной диагностики МКБ №2 А.И.Мичуриным.

Исследование вегетативной нервной системы проводилось по данным ритмографии с расчетом основных вегетативных показателей на аппарате «Ритм» в условиях кабинета профилактической кардиологии предприятия.

Гормональный статус оценивался на основании определения в периферической крови концентрации пролактина, адренокортикотропного (АКТГ), тиреотропного (ТТГ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостиму-лирующего (ФСГ) гормонов гипофиза, кортизола, тестостерона, эстрадио-ла, прогестерона, трийодтиронина (ТЗ), тироксина (Т4), альдостерона, инсулина методом радиоиммунного анализа по 11.8.Уа1о\у, Б.А.Вегзоп (1959) с использованием стандартных коммерческих наборов российских и зарубежных фирм.

Интегральная оценка реакций ПОЛ осуществлялась методом хеми-люминесценции сыворотки крови по методу А.И.Журавлева, М.П.Шерстнева (1985) в лаборатории биофизики ИКЭМ СО РАМН, совместно с аспирантом Т.В.Болотновой.

Пснхо-эмоциональное состояние пациентов оценивалось с использованием бальной шкалы реактивной и личностной тревожности С.О.БрПЬе^ег в модификации Ю.Л.Ханина1(1976).

Математическая обработка результатов клинического обследования, эпидемиологических и специальных исследований осуществлялась на базе вычислительного центра Новосибирской государственной медицинской академии и на персональном компьютере Р-166ММХ в среде Windows с использованием пакета Microsoft Exel версии 7,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Мониторинг артериальной пшертонин и факторов риска у рабочих, подвергающихся воздействию локальных производственных вибраций.

Проспективное 15-летнее наблюдение (1985-1995 гг.) репрезентативной группы рабочих виброопасных профессий и рандомизированной с ней по полу, возрасту и социально-бытовым условиям популяцией рабочих, не имеющих контакта с профессиональными вредностями, позволяет рассматривать длительное воздействие локальной вибрации как фактор риска АГ. Сравниваемые популяции изначально имели различную стратификацию риска, так как среди работающих в контакте с вибрацией согласно приказа №700 (1969 г.), в последствии приказов №555 (1989 г.) и №90 (1996 г.) МЗ РФ проводятся как предварительные медицинские осмотры, исключающие прием в профессию лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, так и ежегодные профилактические осмотры. Однако, уже при исходном обследовании установлено, что распространенность АГ среди рабочих виброопасных профессий не только высока (38,0%), но и сопоставима как с показателями в популяции сравнения (36,9%), так и с цифрами распространенности в открытой популяции по данным Г.С.Жуковского и соавт. (1999) - 39-41%. Указанное позволяет предположить наличие специфических факторов, потенцирующих непрерывное пополнение основной популяции лицами с АГ. При изучении эпидемиологической ситуации по АГ в различных возрастных группах были получены данные, подтвердившие результаты исследований А.Н.Бритова (1997), Е.Е.Гогина (1997), Р.К Whelton (1993) о тенденции к увеличению частоты АГ с возрастом (рис.1). Вместе с тем, оказалось, что среди рабочих виброопасных профессий в возрасте от 45 до 59 лет число случаев АГ увеличивалось значительно быстрее, чем в группе сравнения и составило 30,6% против 21,0% соответственно (р < 0,05). При исследовании частоты АГ в различных стажевых группах рабочих виброопасных профессий при условии стандартизации их по возрасту (рис.2) было выявлено, что с увеличе-

нием времени контакта с вибрацией число лиц с АГ резко увеличивалась от 21,8% при стаже 11-] 5 лет до 28,2% - при стаже 21-25 лет, 44,4% - 26-30 лет и 57,2% - при стаже более 30 лет.

Рис.1 Частота выявления АГ среди рабочих виброопасных профессий и группе сравнения в зависимости от возраста (в%)

Примечание: *-достоверносгь различий с возрастной группой 40-44 года (р <0,05)

0-5 лет 6-10 лег 11-15 лет 16-20 лег 21-25 лет 26-30 лет 31 и

более

Рис.2 Частота выявления АГ в зависимости от стажа работы в стандартизованных по возрасту группах рабочих виброопасных профессий и сравнения (в %)

Примечание: *-достоверность различий между группами (р < 0,05)

В популяции сравнения частота АГ в данных стажевых интервалах отставала от показателей основной группы на 1,3%; 4,1%; 13,1% и 7,4% соответственно (р < 0,05). Таким образом, установлено, что темпы прироста АГ тесно связаны с продолжительностью контакта с вибрацией. Последнее было подтверждено изучением возрастного распределения АГ внутри одной стажевой группы. Оказалось, что число лиц с АГ увеличивается до 44 лет и в последующем от возраста практически не зависит (рис.3). Среди молодых рабочих увеличение АГ внутри одной стажевой группы может быть связан с возрастными адаптационными перестройками кардиоваску-лярной системы, на что указывают И.М.Суворов и соавт. (1995), О.И.Гоголева и соавт. (2001), БЛэт^коу е! а!.(1993). Таким образом, с 45-летнего возраста продолжительность контакта с вибрацией становится независимым фактором, определяющим частоту АГ.

Рис.3 Частота АГ у рабочих виброопасных профессий различного возраста при фиксированной стаже работы (в %)

Проведенное эпидемиологическое исследование показало, что в основной популяции факторы риска выявлялись у 62,3% и в популяции сравнения - у 66,9% осмотренных соответственно (р > 0,05). Достоверных различий в частоте отдельных ФР среди изучаемых контингентов не обнаружено. Так, отягощенная наследственность была отмечена у 28,9% опрошенных первой популяции и 29,7% - второй, избыточная масса тела (ИМТ) -

23,6% и 22.1% соответственно, повышенное потребление соли (ППС) -9,1% и 10,2% соответственно. Анкетирование показало, что курили 49,6% рабочих виброопасных профессий и 46,1%- группы сравнения, употребляли алкоголь - 52,3% и 52,6% соответственно (р > 0,05). Следовательно, при сопоставимой распространенности АГ и факторов риска в сравниваемых популяциях, увеличение числа случаев АГ с нарастанием стажа работы с вибрацией в пределах одной возрастной группы свидетельствует о самостоятельной роли вибрации как фактора риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий.

Наибольшая частота ФР (рис.4) была зафиксирована среди лиц с АГ (69,3% - первой популяции и 71,2% - во второй) и высоким нормальным давлением (51,3% и 56,8% соответственно). В то же время, два и более ФР имели 14,2% осмотренных - в основной популяции и 18,5% - сравнения. Среди лиц с АГ сочетание ФР было зафиксировано у 21,4% и 27,3% осмотренных в первой и второй популяциях, а у пациентов с высоким нормальным давлением - у 13,5% и 16,4% соответственно. Минимальная частота комбинаций ФР имела место у лиц с нормальным уровнем АД - 7,6% и 9,8% соответственно. Таким образом, частота выявления нескольких ФР была выше в популяции лиц, не имеющих контакта с вибрацией.

0 10 20 30 40 50 60 70 80

□ рабочие виброопасных профессий СЗгруппа сравнении

Рис.4 Частота выявления основных ФР у лиц с различным АД среди рабочих виброопасных профсссиий и в группе сравнения (в %)

Результаты 5-летней программы вторичной профилактики АГ показали (рис.5), что только медикаментозная коррекция АД у больных не влияет на распространенность АГ в популяции, которая остается иа прежнем уровне (36,7%) за счет появления новых случаев среди лиц ФР и высоким нормальным давлением, не включенных в программу лечения. Установлено, что переход в группу АГ наблюдался у 4,5% лиц с ВНД и 2,3% с нормальным давлением при наличии комбинации ФР.

И рабочие виброопасны! профессий 13 популяция сравнения

Рис.5 Динамика распространенности АГ в популяциях вмешательства и сравнения при 15-летнем наблюдении (в %)

Примечание:достоверность различий с данными 10-летнего наблюдения (р <0,05)

В этой связи в популяции вмешательства (параллельно с медикаментозным лечением АГ) был развернут II этап КППАГ (первичная профилактика), основу которого составило диетическое ограничение хлорида натрия (до 5 г/сутки). С учетом результатов 1 этапа исследования основное внимание было направлено на пациентов с АГ при низком риске, высоким нормальным давлением или комбинацией ФР у лиц с нормальным АД. Проведение 5-летних лечебно-оздоровительных мероприятий, позволило успешно корригировать уровни АД среди участников вмешательства всех возрастных групп и снизить распространенность АГ в популяции рабочих виброопасных профессий до 32,7%. Важную роль в этом сыграло внедрение в популяции вмешательства системы санитарного воспитания и просвещения, включающей как общепринятые, так и нетрадиционные формы

работы с элементами обучения, борьбу с курением и потреблением алкоголя. Через 5 лет после окончания II этапа КППАГ был проведен заключительный скрининг. Результаты исследования свидетельствовали о том, что несмотря на отбор в профессию и 10-летние комплексные лечебно-оздоровительные мероприятия, распространенность АГ среди работающих в контакте с вибрацией имела более высокие темпы прироста, опережающие показатели в популяции сравнения, и составила к 15-му году наблюдения 44,7% против 32,7% после завершения вмешательства (р < 0,05), тогда как в популяции сравнения - 41,7% против 36,0% соответственно (р > 0,05). Возможно предполагать, что вибрация через ряд механизмов, имеющих значение в патогенезе АГ (изменение нейро-вегетативной, ней-ро-гормональной систем, активации ПОЛ при дефиците антиоксидантной защиты и др.), ведет к более быстрому и выраженному, чем в обычных условиях, нарушению взаимоотношений депрессорных и прессорных механизмов с преобладанием последних и формированию АГ (Болотнова Т.В.,1997; Артамонова В.Г и соавт.,1999; Горенков Р.В. и соавт,1999; •Гоуапоте Д. et а1.,1994). Подтверждением этого являются динамика высокого нормального давления. Оказалось, что через 5 лет после завершения вмешательства частота переходов ВИД в артериальную гипертонию в основной популяции была достоверно большей, чем в группе сравнения ( 6,1% против 2,6% ,р < 0,05), при сопоставимом числе лиц с комбинацией ФР (6,9% и 7,8% соответственно).

При изучении влияния КППАГ на частоту сосудистых осложнений АГ установлено, что максимальный эффект профилактических программ наблюдался к 10-у году вмешательства. Так, уже по окончании программы вторичной профилактики (рис.6), число фатальных и нефатальных МИ и ИМ в популяции вмешательства было ниже, чем в популяции сравнения (3,4% против 4,6%). К завершению программы первичной профилактики АГ (10-й года наблюдения) этот разрыв еще больше увеличился и составил 3,0% против 5,2% (р < 0,05). Ослабление популяционного контроля за АГ привело к быстрому регрессу достигнутых результатов и к 15-у году исследования число зарегистрированных инцидентов практически сравнялось с таковым в группе сравнения (5,0% против 5,8%). При проспективном наблюдении было установлено, что наиболее весомый вклад в развитие конечных точек, как в основной популяции, так и популяции сравнения, внесли случаи АГ с высоким риском у лиц, нерегулярно участвовавших в проведении лечебных мероприятий.

5 лет наблюдения 10 лет наблюдения 15 лег наблюдения □ популяция вмешательства □ популяция сравнения

Рис.б Частота фатальных и нефатальных ИМ и МИ в популяциях вмешательства и сравнения при проспективном 15-летнем наблюдении (в %)

Примечание: *-достоверность различий между группами (р < 0,05)

Изучение риска развития осложнений АГ в популяции вмешательства относительно группы сравнения при 15-летнем наблюдении подтвердило актуальность многолетних лечебно-оздоровительных мероприятий (табл. 1). Оказалось, что 5-летнее медикаментозное лечение АГ позволяет снизить риск развития всех сердечно-сосудистых осложнений на 17%, тогда ,как сочетание первичной и вторичной профилактики в течение следующих 5 лет - на 30%. Однако, завершение программы вмешательства обусловило уменьшение показателя степени снижения риска до 2%. Основной вклад в ухудшение ситуации внесли случаи нефатальных МИ ( индекс снижения риска перешел в отрицательный диапазон и составил -14%).

При изучении ежегодной динамики КТ были получены результаты, которые согласуются с данными С.И.Дроздецкого (1998) и свидетельствуют о быстром ухудшении ситуации при отсутствии адекватного контроля АД в популяции. Установлено, что несмертельные «конечные точки» имели тенденцию к снижению в ходе 10 лет проведения КППАГ: с 2,0 до 1,0 случая на 1000 человек для МИ и с 2,5 до 1,8 случаев на 1000 человек для ИМ. Дальнейшая динамика заключалась в регистрации трехлетнего стабильного периода (1990-1992 гг.) с последующим повышением числа инцидентов.

Таблица 1

Динамика показателей ОР и СОР за период наблюдения популяций вмешательства и сравнения (КТ)_

Показатели

Относительный риск Снижение ОР (%)

1985 1990 1995 1985 1990 1995

Все сердечно-сосудистые КТ 0,8 0,7 1,0 17,0 30,0 2,0

Вся сердечно-сосудистая смертность 0,8 0,7 1,0 22,0 29,0 1,0

Все ИМ 0,8 0,7 0,9 18,0 30,0 8,0

Фатальные ИМ 0,8 0,7 1,0 20,0 33,0 2,0

Нефатальные ИМ 0,8 0,7 0,9 17,0 30,0 -11,0

ВсеМИ 0,8 0,5 1,0 17,0 30,0 -11,0

Фатальные МИ 0,8 0,6 1,0 25,0 35,0 1,0

Нефатальные МИ 0,9 0,7 1,0 13,0 29,0 -14,0

Число фатальных МИ на фоне КППАГ уменьшилось до нуля и сохранялось на низком уровне (0-0,2-0,3 на 1000 человек) в течение двух лет, а в последующем наблюдалось резкое увеличение смертельных церебральных катастроф до 2,6 на 1000 человек. Частота возникновения фатальных ИМ имела низкий уровень в течение 3 лет после завершения вмешательства, а в последующем наблюдалось ее увеличение в 3 раза (от 1,2 до 3,9 случаев на 1000 человек). Таким образом, улучшение эпидемиологической ситуации по «конечным точкам» АГ в популяции рабочих виброопасных профессий идет только за счет многолетних лечебно-оздоровительных мероприятий, а при снижении активности их проведения ухудшается в большей степени, чем в группе лиц, не имеющих контакта с вибрацией. Следовательно, для эффективного контроля уровней АД у работающих в контакте с вибрацией необходимо проведение непрерывных многолетних лечебно-оздоровительных мероприятий, сочетающих в себе как первичную, так и вторичную профилактику АГ.

Патогенетические механизмы развития АГ у работающих в условиях воздействия локальных производственных вибраций

Значительная распространенность артериальной гипертонии у рабочих виброопасньгх профессий определяет важность уточнения патогенетических механизмов развития АГ в условиях многолетнего контакта с вибра-

цией. По мнению В.Г.Артамоновой н соавт. (1999), О.И.Гоголевой и соавт. (2001), при длительном воздействии производственной вибрации как хронического стрессорного фактора, происходит формирование адаптивно-приспособительных реакций. При этом значимую роль играют изменения систем нейро-гормональной регуляции, имеющих важное значение для развития и клинических проявлений артериальной гипертонии (Кушаков-ский М.С.,1995; Hudzinski L.G. et al.,1998).

Гормональный статус изучен у 78 рабочих виброопасных профессий с АГ при низком и среднем риске и 60 рабочих с АГ того же риска, не имеющих контакта с вибрацией. Согласно результатам исследования, при увеличении времени работы в профессии у операторов виброинструмента наблюдались изменения, которые можно охарактеризовать как дезадапта-ционные (табл.2). Это подтверждалось увеличением активности тропных гормонов гипофиза при снижении концентрации гормонов периферических желез. Оказалось, что формирование АГ у рабочих виброопасных профессий происходит на фоне гормональных сдвигов со снижением уровня гормонов, участвующих в долговременной адаптации (тестостерона, кортизола), а с другой стороны - достоверным увеличением концентрации альдостерона и инсулина, играющих важную роль в реабсорбции натрия и задержке его в организме (Van Belle Е.,1994; Masuo К., 1995), пролиферации гладкомышечных клеток стенок артериол (Мазур Н.А.,1993; Васильев Ю.М. и соавт.,1996; Hausberg M., 1995) и »следовательно, повышения АД. В группе сравнения значимых изменений не наблюдалось. Установленные нейро-гормональные сдвиги являются существенным фактором метаболических и сосудистых нарушений и одновременно благоприятным фоном для развития кардиоваскулярной патологии. При воздействии вибрационного фактора регуляторные системы организма начинают функционировать на качественно новом уровне, протекающем с большей затратой энергии и, соответственно, большей ценой адаптации (Макаров В.Г., 1988; Меерсон Ф.З., 1988; Гоголева О.И. и соавт., 2000).

Среди рабочих виброопасных профессий с АГ зафиксирован достоверно больший, чем среди осмотренных с АГ, не имеющих контакта с вибрацией, процент случаев высокого уровня реактивной тревожности (66,7% против 44,4%, р < 0,05). По данным J.P.Heniy et al. (1990), биохимическим следствием синдрома психо-эмоционального напряжения может явиться повышенное содержание в крови медиаторов симпатической нервной системы.

Таблица 2

Показатели гормонального статуса у рабочих виброопасных профессий и в группе сравнения при различном стаже работы (Mim)___ ,___

Группы обследованных Стаж работы АКТГ пмоль/л Кортизол нмоль/л Альдо-стерон пмоль/л Инсулин пмоль/л - Пролактин мМЕ/л Тестостерон нмоль/л

Рабочие виброопасных профессий с АГ (п-78) до 5 лет (п= 28) 19,51 + 1,42 699,41126,81* 0,39+0,05 66,87+3,52 280,42116,43 15,6111,28

6-15 лет (п= 26) 22,1611,32 520,92130,73 0,44+0,02* 66,9413,68 262,41+12,42 14,91+1,72

16 й более лет (п= 24) 24,19±1,20# 470,33128,72$ 0,49+0,04*# 79,28+4,91# 236,61117,23# 10,5110,92*#

Рабочие с АГ, не имеющие контакта с вибрацией (п= 60) до 5 лет (п= 19) 18,8611,14 580,16122,61 0,3710,07 65,17+3,42 263,25119,71 16,2810,88

6-15 лет (п= 20) 19,31±1,22 570,22132,16 0,3910,04 68,21+2,56 255,32121,40 15,34+0,92

16 и более лет (п= 21) 20,10+1,38 568,12+28,25 0,40+0,03 67,3214,22 250,62131,34 15,16+0,71

Контроль (и— 104) 20,8±1,52 550,21131,80 0,36+0,03 65,9215,12 251,21118,32 17,7111,06

Примечание: * - достоверность различий с контролем (р < 0,05)

#-достоверность различий с группой при стаже работы до 5 лет (р < 0,05)

В этой связи изучено состояние вегетативной нервном системы у рабочих виброопасных профессии с различным уровнем АД (табл. 3). Установлено, что с увеличением гемодинампческйх параметров наблюдался сдвиг вегетативного баланса с нормотонйчсского типа регуляции (при нормальном АД) до симпатикотонического (при АГ). Это проявлялось в достоверном снижении, относительно контрольных значений, показателей вариационного размаха (0,15+0,03 с против 0,29±0,01 с, р < 0,05), значимом приросте индекса вегетативного равновесия (347,3±29,5 усл.ед против 142,2±9,8 усл.ед., р < 0,01) и индекса напряжения (274,2±27,2 усл.ед. против 84,6+8,8 усл.ед., р < 0,01). При исследовании вегетативной реактивности у лиц с АГ и стажем работы более 15 лет отмечено значимое уменьшение активности парасимпатического отдела по сравнению с контролем и рабочими, имеющими стаж до 5 лет (4,5±0,7 усл.ед. против 10,7+1,3 усл.ед. и 9,4±0,6 уел ед. соответственно, р < 0,05). На этом фоне значительно быстрее, чем в норме, развиваются процессы напряжения регуля-торных систем с последующим их истощением и дезадаптацией. Данные изменения ведут к нарушению регуляции сосудистого тонуса с преобладанием вазоконстрикторных реакций (Подколзов В.И. и соавт.,1999; Clement D.L.,1996).

Таблица 3

Показатели вегетативного тонуса у рабочих виброопасных профессий с

различным уровнем АД (М±т)

Группа обследованных Вариационный размах (А X, с) Амплитуда моды (АМо,%) Индекс вегетативного равновесия (ИВР,усл.ед.) Индекс напряжения (ИН,усл.ед.)

Рабочие виброопасных профессий с АГ (п=47) 0,15±0,03* 52,1±3,1 347,3±29,5 ** 274,2±27,2**

Рабочие виброопасных профессий с нормальным АД (п=33) 0,32±0,02 41,2±3,4 128,7±10,7 76,2+7,1

Контроль (№=30) 0,29±0,01 41,2±4,2 142,1±9,8 84,6±8,8

Примечание: *-достоверность различий с контролем * - р < 0,05, ** -р<0,01

Указанное подтверждается обнаруженной у рабочих виброопасных профессий с АГ большей, чем в группе сравнения (67,3% против 44,5%, р < 0,05), частотой жалоб ангиодистонического генеза, характеризующихся головными болями, головокружением. При реоэниефалографии (РЭГ) у операторов виброинструмента были зафиксированы более значимые, относительно группы сравнения, изменения в виде асимметрии мозгового кровотока (58,9% против 26,0%,р < 0,01) и повышения тонуса артериальных сосудов (39,3% против 27,0%, р < 0,05), признаки венозной дисфункции с затруднением оттока (48,2% против 37,6%, р < 0,05). Можно предположить, что длительное вибрационное воздействие приводит к ухудшению мозговой гемодинамики за счет нервно-рефлекторных и нейро-гуморальных нарушений, способствующих появлению генератора патологически усиленного активного возбуждения в ЦНС, симпатических ганглиях и как итог - стойкому повышению АД (Артамонова В.Г. и соавт., 1996; Шашуков Д.А. и соавт., 2001). В норме после прекращения вышеуказанного возбуждения быстро включаются механизмы саморегуляции: за счет усиленной импульсации от барорецепторов происходит снижение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и повышение тонуса парасимпатического звена, что приводит к торможению сердечной деятельности и расширению просвета сосудов (Кушаковский М.С., 1995). При длительном стрессорном воздействии, которым являются производственные вибрации, эти реакции видоизменяются и приводят к перенастройке барорецепторов, изменению адренореактивности периферических сосудов с повышением чувствительности к прессорным стимулам (Люб-ченко П.Н. и соавт., 1996).

Работами М.И.Лосевой,Т.М.Сухаревской (1990,1992), Р.В.Горенкова и соавт. (1998) установлено неблагоприятное влияние вибрации на состояние миокарда, что также может играть важную роль в развитии АГ. Исследования Т.М.Сухаревской (1990) свидетельствует о том, что у 42,3% больных ВБ без сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы имеют место структурные изменения миокарда в виде уплотнения, неравномерности толщины стенок, которые можно рассматривать, как признаки гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Согласно собственных наблюдений, у рабочих виброопасных профессий с АГ при электрокардиографическом исследовании выявляются более значимые, чем в группе сравнения, нарушения в миокарде. Эти изменения реализуются в виде нарушения внутрипредсердной проводимости (17,4%), эпизодов предсердной экстра-

си стол ии (13,8%), перегрузки левого предсердия (11,5%), нарушений процессов реполяризации миокарда (26,0%), ГЛЖ (28,8%). Среди лиц с АГ, не имеющих контакта с вибрацией, ЭКГ- изменения проявлялись, преимущественно, нарушением реполяризации миокарда (24,2%). В отличие от основной группы, нарушения ритма (предсердная экстрасистолия) были зарегистрированы у значительно меньшего числа наблюдаемых (1,5%,р < 0,05), реже встречались нарушения внутрисердечной проводимости (12,4%), что позволяло говорить о меньшей степени поражения миокарда. По реографическим данным у рабочих виброопасных профессий гиперкинетический тип гемоциркуляции обнаружен у 39,3% обследованных, эуки-нетический тип - у 51,8%, гипокинетический тип имел место лишь в 8,9% случаев. В группе сравнения ситуация носила иной характер: гиперкинетический тип выявлялся реже, чем в основной группе (31,7%), а гипокинетический, напротив - достоверно чаще (18,2%,р < 0,05). Эукинетический тип имел место у половины осмотренных (50,1%). Согласно результатам ЗхоКГ, концентрическая ГЛЖ выявлялось у 32,6% стажированных рабочих виброопасных профессий с АГ в возрасте более 45 лет, в то время как во 2-й группе - только у 19,8% осмотренных (р < 0,05). Особенностью центральной гемодинамики у лиц с АГ, контактирующих с вибросиловыми установками, явилась тенденция к увеличению средних показателей минутного объема (МО) относительно группы сравнения на 19,7%, преимущественно, за счет роста ударного объема (на 16,4%) на фоне уменьшения общего периферического сопротивления сосудов (на 13,2%): Указанное возможно расценивать как проявление компенсаторно-приспособительной реакции кардиоваскулярной системы в ответ на воздействие стрессирую-щего фактора (Уоко1а У. е! а1.,1988; Ьорег-8еп(!оп 1Ь.,1996). Полученные данные согласуются с исследованиями С.К. Бейсембаевой и соавт. (1991), Р.В.Горенкова и П.Н.Любченко (1998), которые обнаружили изменения АД, биохимии соединительной ткани миокарда и аорты под влиянием шума и вибрации.

Важнейшим фактором поддержания гомеостаза является оптимальный уровень протекания реакций ПОЛ и антиоксидантной активности (Журавлев А.И.,1985; Визир А.Д. и соавт., 1995). Актуальность повышения процессов ПОЛ для формирования сердечно-сосудистой патологии связана с тем, что согласно исследований \¥.В.Еэ5тап, Б.ВЛУоПтап (1996), К..Р.Вш1оп (1997), окислительный стресс участвует в нарушении лейкоци-тарно-эндотелиальных взаимодействий и повреждении эндотелия при АГ.

Изучение реакций ПОЛ проведено в группе рабочих виброопасных профессий с АГ (47 человек) и рабочих с АГ, не имеющих контакта с вибрацией (42 человека). Возрастные и стажевые характеристики не различались.

Результаты исследования показали, что спонтанная хемилюминисцен-ция (ХЛ) сыворотки крови у работающих с виброустановками равнялась 19,4±1,1 усл.ед., что достоверно (р < 0,05) превышало параметры группы сравнения (12,3+2,1 усл.ед.) и контроля (!0,0±0,8 усл.ед.). Показатели интенсивности максимальной вспышки ХЛ, индуцированной перекисью водорода, также оказались существенно выше в основной группе (517,2±21,3 усл.ед.), тогда как у рабочих, не имеющих контакта с вибрацией, этот показатель составил 339,2+18,6 усл.ед. (р<0,05), что совпадало с контрольными значениями (318,8±17,1 усл.ед.). Время появления пика свечения сыворотки крови рабочих виброопасных профессий наступало раньше, чем в других группах, и составляло 1,7 минуты против 2,1 минуты в группе сравнения и 2,5 минуты - в контроле (р < 0,05). Следовательно, у лиц с АГ, работающих в контакте с вибрацией, наблюдается активация процессов ПОЛ, выраженная в большей степени, чем в группе сравнения. Наряду с исследованием ХЛ сыворотки крови в различных стажевых группах рабочих виброопасных профессий с АГ, изучено содержание первичных и промежуточных продуктов ПОЛ, а также ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной защиты. Согласно полученным данным, у лиц со стажем более 15 лет наблюдалось достоверное повышение, относительно группы мапостажированных рабочих и контрольных значений, содержания диеновых коньюгатов и малонового диальдегида на фоне значимого снижения восстановленного глутатиона, НАДФН-2 зависимой глу-татионредуктазы и а-токоферола. По данным Т.М.Сухаревской (1990), Т.В.Болотновой (1997) срыв биологического ингибирования свободяора-дикального окисления липидов в результате длительного воздействия вибрации, может приводить к накоплению мембранотоксических соединений, развитию эндотелиальной дисфункции с нарушением выделения и утилизации N0, выбросом вазоконстрикторных факторов. Указанное позволяет рассматривать полученные данные об активации ПОЛ у рабочих виброопасных профессий с АГ в качестве одного из патогенетических факторов стабилизации повышенных уровней АД.

Как показали Т.В.Болотнова и соавт. (1998), А.А.Данилевская (2000), длительный контакт с вибрацией определяет развитие гемореологических

нарушений, таких как повышение агрегации тромбоцитов, выделение фактора Виллебрапда, усугубляющих состояние эндотелия. Все указанное способствует изменению функциональной активности мембрансвязанных ферментов, функции рецепторов, системы ионного транспорта с накоплением Са"+ в цитоплазме гладкомышечных клеток сосудов, кардиомиоци-тов, приводящим к затруднениям процессов расслабления сосудистой стенки и миокарда (Сухаревская Т.М.,1990; Dadimon L. et al.,1993; Hamilton C.A. et al.,1996; Zanchclli A. et al., 1998).

Следовательно, локальная производственная вибрация через ряд патогенетических механизмов потенцирует развитие АГ. К числу таких нарушений относятся рассогласование взаимодействий корковых и подкорковых структур с вегетативными центрами, ранние нарушения нейро-гормональной регуляции, характеризующиеся повышением уровней аль-достерона и инсулина, снижением уровня адаптивных гормонов (кортизона, пролактина, тестостерона); структурно-функциональная перенастройка барорецепторов, изменение адренореактивности периферических сосудов с повышением чувствительности к прессорным стимулам; нарушение звеньев гемостаза с активацией тромбоцитарного звена; активация ПОЛ с поражением мембран эндотелиоцитов, тромбоцитов и эритроцитов. Указанные изменения приводят к нарушению микрогемоциркуляции. Накапливающиеся субклеточные биохимические сдвиги включают механизм ресетинга, который, в свою очередь, требует форсированных методов стимуляции клеток, активируются ренин-ангиотензинная и симпато-адреналовая системы (Мазур H.A.,1995; Постнов Ю.В.,1995; Mancia G. et al.,1993; Gallacher В.,1996). Прогрессирование АГ идет на фоне закрепления дезадаптационных сдвигов на всех уровнях регуляции системы кровообращения (Суворов И.М. и соавт., 1994; Монаенкова A.M., 1996; Тарасов А.А.,2001). Ситуационные колебания уровня кровообращения протекают в условиях усиленной вазоконстрикции, прогрессируют структурно-функциональные изменения сосудов и сердца, неадекватной становится депрессорная фаза ответа на выполненную нагрузку (Imai Y.et al.,1990; Kaplan N.M., 1994; Hudzinski L.G.,1998). Отсюда, вероятно, будет потенцирование эффекта любого гипертензионного стимула с задержкой периода восстановления и обратимости гипертензивного ответа. Таким образом, к общеизвестным экзогенный факторам риска АГ, таким как избыточная масса тела, курение, повышенное потребление поваренной соли, возможно отнести и локальную средне- и высокочастотную производственную вибрацию.

Реабилитация рабочих виброопасных профессий с артериальной гипертонией

Результаты изучения патогенетических механизмов и особенностей клинического течения АГ у работающих в контакте с вибрацией, послужили основанием для разработки методов оптимизации лечения и профилактики АГ.В соответствии с протоколом II этапа КППАГ, профилактические мероприятия были проведены у 121 пациента с АГ 1 степени при низком и среднем риске, 62 - с ВНД с низкой и средней степенью риска и 58 - с отягощенной наследственностью в сочетании с другими факторами риска при нормальном АД. Вмешательство состояло в ограничении потребления поваренной соли до 5 г/ сутки и у лиц с повышенным питанием - ограничения калоража до 2000 ккал/сутки. Изучение среднегодовых показателей АД по группе в целом свидетельствовало о достоверном снижении как САД и ДАД после двух лет вмешательства (табл. 4).

Таблица 4

Динамика уровней АД и показателей общего периферического сопротивления сосудов в группе первичной профилактики (п-241)_

показатели исходно 1 год наблюдения 2 год наблюдения 3 год наблюдения Заключительный осмотр

Систолическое АД (мм.рт.ст.) 133,4+6,8 127,8±7,5 120,3±3,4* П8,7±9,5* 117,9±8,8*

Диастолическое АД (мм.рт.ст.) 86,9+1,9 81,9+1,5 78,3±1,4* 78,1+1,3* 77,2±1,4*

Ср.АД (мм.рт.ст.) 102,4±4,1 97,2+1,3 92,1±1,8* 91,6+2,0* 90,8+1,5*

ОПСС (дин х см 4 х с ) 1698,4+26,7 1594,6+27,8 1531,4±25,3 1496,3+39,2 1472,8+41,4*

Примечания: Ср.АД-среднее гемодинамическое давление; ОПСС- общее периферическое сопротивление сосудов; * - достоверность различий с исходными значениями (р < 0,05)

Показатели периферического сосудистого сопротивления достигли статистически значимого различия с исходным уровнем к последнему году вмешательства. Уровень экскретируемого почками натрия достоверно снижался через год от начала КППАГ-П от 118,3+6,74 ммоль/12 час. исходно до 81,1±4,78 ммоль/12 час., через два года имело место его дальнейшее уменьшение до 77,5+4,42 (Р (1сх.-2 год< 0,01) и 71,9+2,75 ммоль/12 час. - к завершению программы вмешательства (Р Исх-5 гол< 0,01 ). Статистически значимое снижение уровней порогов вкусовой чувствительности

к поваренной соли (11ВЧПС) наблюдалось после года проспективного наблюдения от 7.69±0,О4 исходно до 7,13+0,03 (р < 0,05). в последующем указанная тенденция сохранялась, и через два года от начала программы средние ПВЧПС по группе составили 6,79±0,04, а через пять - 6,72±0,06 (рии. < 0,05).

У 58 лиц с АГ 1 степени (19 - с низким риском и 39 - с риском средней степени) диетотерапия не привела в течение 6 месяцев к коррекции уровней АД. В этой связи, лечебно-оздоровительные мероприятия были усилены назначением стандартных доз антагонистов кальция и применением современных физиотерапевтических технологий (низкочастотной магни-тотерапии и КВЧ-терапии), действие которых на организм реализуется в развитии компенсаторно-приспособительных реакций (Блинков И.Л.,1996; Готовский Ю.В. и соавт.,1996; Карченова Е. И соавт., 1999). Обследованные с АГ при риске 2 методом случайной выборки были разделены на две опытные группы. Первая группа (20 человек) в комплексе с гипотензивной терапией и диетотерапией в течение трех недель получала комбинированное воздействие физическими факторами (магнитотерапия на проекцию воротниковой зоны + КВЧ-пунктура биологически активных точек), а вторая (19 человек) - гипотензивную терапию + ограничение соли +магнитотерапию. Лечение пациентов с низким риском АГ (19 чел.) проводилось только с применением гипотензивных препаратов на фоне гипо-натриевой диеты (группа сравнения). Установлено, что в опытных группах, коррекция как субъективной симптоматики (головные боли, головокружение, нарушения сна), так и уровней АД происходила в два раза быстрее, чем только на фоне медикаментозной терапии. К завершению терапевтического курса (табл. 5) достоверно большее снижение среднего ге-модинамического давления и ОПСС наблюдалось в группах комбинированного лечения. Анализ результатов РЭГ свидетельствовал об достоверном улучшении мозгового кровотока в группе оптимизированной физиотерапевтическими методами воздействия за счет повышения пульсового кровенаполнения при снижении сосудистого сопротивления и улучшении венозного оттока (р < 0,05), в группе сравнения различия были менее значимы (р > 0,05). Результаты велоэргометрической пробы (табл.б) указывали на существенно лучшую динамику в 1-й опытной группе, где наблюдалось достоверное увеличение объема выполненной работы (ОВР) - в 1,29 раза (р < 0,05), во 2-й опытной группе - в 1,17 раза , тогда как в группе сравнения - лишь в 1,11 раза (р > 0,05). Подтверждением увеличения ре-

зервов миокарда явились изменения толерантности к физической нагрузке при пороговой мощности. В 1-й и 2-й опытных группах этот показатель возрос на 25.0% и 19,5% соответственно (р < 0,05); а в группе лекарственной терапии - только на 6,2% (р > 0,05). Достоверное уменьшение «двойного произведения» - ДП и коэффициента расходования резервов миокарда (КРРМ), отражающих потребность миокарда в кислороде, зарегистрировано в 1-й опытной группе на 27,0% и 24,2% соответственно (р < 0,05), а во 2-й - на 22,5% и 20,6% (р < 0,05). Среди лиц, лечившихся только фарма-копрепаратами, значимой динамики ДП и КРРМ зафиксировано не было. Таким образом, комбинированная медикаментозная и немедикаментозная терапия артериальной гипертонии у лиц, работающих в условиях воздействия локальной вибрации, ведет к более значимому изменению толерантности к физическим нагрузкам, большему увеличению объема выполненной работы на фоне более экономной сердечной деятельности, чем только при медикаментозном лечении. При изучении параметров периферического кровотока оказалось, что наиболее выраженное улучшение показателя микроциркуляции наблюдалось в 1-й опытной группе (с 3,81+0,26 перф.ед. исходно до 4,79+0,48 перф.ед., р < 0,05) и 2-й опытной группе (с 3,82+0,15 перф.ед. до 4,54±0,24 перф.ед., р < 0,05), тогда как у получавших лекарственную терапию - с 3,79±0Д9 перф.ед. до 4,17±0,25 перф.ед. (р > 0,05).

После завершения лечебного курса пациенты получали рекомендации по дальнейшему медикаментозному и немедикаментозному лечению, однако, в связи с низкой готовностью к участию в сохранении своего здоровья, регулярно не лечились. При проспективном наблюдении оказалось, что положительные сдвиги гемодинамических параметров сохранялись в группе пролеченных по комбинированной схеме (медикаментозное и физиотерапевтическое воздействие) в течение 6,2±1,4 месяца, тогда как среди пациентов, получавших только традиционную медикаментозную терапию эффект последействия составил лишь у 4,3+1,8 месяца. Таким образом, у лиц с АГ при низкой степени риска необходим регулярный контроль уровней АД и непрерывное лечение, ввиду «ускользания» пациентов из-под внимания врачей. У лиц с АГ при риске 2 для повышения эффективности лечения на фоне лекарственной терапии необходимо каждые 6 месяцев проводить курсы физиолечения с применением новых видов физиотерапии, влияющих на регуляторные системы организма.

Влияние курса комплексной (медикаментозной и гемоциркуляции у рабочих виброопасных профессий с АГ

немедикаментозной) терапии на

Таблица 5 показатели

Показатели

Г^ТГ

-я группа (п-20)

До лечения

После лечения

2-я группа (п= 19)

До лечения

После лечения

3-я группа (п- 19)

До лечения

После лечения

СИ (л/мин

2,11*0,3

2,63*0,3

2,14*0,4

2,31 ±0,3

2,0*0,3

2,30*0,1

УО (мл)

59,8*2,2

64,35*1,8

57,3*2,8

61,5*2,3

62,8*2,2

64,2*1,9

ОПСС (дин. см ~5

1880,4*122,43

1410,5*131,85*

1896,4*153,22

1660,2*129,80

1970,4*156,24

1720,4*169,32

САД (мм.рт.ст.)

174,2*8,1

148,4*7,2 *

172,1*6,3

154,6*8,9 *

172,4*3,5

158,9*8,8 *

ДАД (мм.рт.ст.)

97,1 ±4,2

86,1*3,5 *

96,6*3,9

8,4*5,5 -

96,8*3,9

90,1*3,6*

Ср.АД (мм.рт.ст.)

122,8*6,5

105,8*5,1 *

121,9*3,3

110,5*2,4*

122,0*2,3

113,0*4,4 *

РИ (мм)

0,08*0,02

0,18*0,03 **

0,09*0,02

0,15*0,02 *

0,08*0,03

0,12*0,04

КВО (%)

32,5*4,3

20,616,8 *

31,2*3,6

23,9*3,2 *

30,3*3,6

24,5*5,4

ДИ {%)

94,1 ±4,76

85,1*3,3 *

91,2*2,6

87,0*2,70

94,1*5,21

8,6*3,61

Достоверность различий с исходными данными: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таблица 6

Толерантность к физическим нагрузкам у рабочих виброопасных профессий с АГ под влиянием курса

Показатели 1-я группа (п=20) 2-я группа (п=!9) 3-я группа (п=19)

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

ОВР (кгм) 3860,0±350,0 4981,0+391,0* 3879,01358,0 4561,01476,0 3880,01455,0 4339,01490,0

ТФН (Вт) 80,015,0 100,0±5,0* 80,015,0 95,015,0 80,015,0 85,015,0

ДП (усл.ед.) 221,4±4,9 174,916,3 * 217,916,2 178,216,4* 220,615,7 199,915,4

КРРМ (усл.ед.) 2,87±0,11 2,3110,12*: 2,9310,26 2,4310,25* 3,010,58 2,6810,79

Достоверность различий по сравнению с исходными данными: * - р < 0,05

При оценке воздействия магнитотерапии и КВЧ-пунктуры на показатели вегетативной регуляции у лиц с АГ при низкой степени риска оказалось, что в группе рабочих со стажем до 15 лет лечение приводило к коррекции индекса вегетативного равновесия - ИВР (от 251,5±25,6 усл.ед. до 128,9±16,5 усл.ед., р < 0,05); в группе высокостажированных рабочих (более 15 лет) наблюдалась лишь слабая тенденция к нормализации ИВР (от 335,2±24,5 усл.ед. до 280,0±17,7 усл.ед., р > 0,05). Следовательно, у рабочих виброопасных профессий с АГ при низком риске комбинированная магнито- и КВЧ- терапия не только успешно корригирует уровни АД, но и оказывает нормализующее влияние на вегетативные показатели у лиц со стажем работы в контакте с вибрацией до 15 лет.

ВЫВОДЫ

1. Длительное воздействие локальной средне- и высокочастотной вибрации является независимым фактором риска развития АГ у рабочих виброопасных профессий, что подтверждается более высоким, чем в группе сравнения, темпом прироста АГ с возрастом, зависимостью частоты АГ от времени контакта с вибрацией в пределах одной возрастной группы, более частым переходом высокого нормального давления в АГ (6,1% против 2,6% в популяции сравнения, р < 0,05).

2.Распространенность АГ в популяции рабочих виброопасных профессий имеет тенденцию к снижению в ходе программ первичной и вторичной профилактики (с 38% исходно до 36,7% - через пять лет и 32,7% - через 10 лет). Снижение активности лечебно-оздоровительных мероприятий в течение следующих 5 лет приводит к повышению уровня распространенности АГ до 44,7%.

3.Постоянный (10-летний) контроль артериальной гипертонии с проведением лечебно-профилактических мероприятий в популяции рабочих виброопасных профессий достоверно уменьшает число фатальных и нефатальных инфарктов миокарда и мозговых инсультов. После завершения программы и ослабления популяционного контроля за АГ наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации: число смертельных мозговых инсультов увеличивается через два года после завершения вмешательства с 0 до 2,6 случаев и фатальных инфарктов миокарда - через три года с 1,2 до 3,9 случая на 1000 человек.

4. У рабочих виброопасных профессий с АГ наблюдаются более значимые, чем в группе лиц с АГ, не имеющих контакта с вибрацией, изменения

центральной и периферической гемодинамики, проявляющиеся церебральной сосудистой дисфункцией (у 48,2%), нарушением ритма (у 13,8%) и проводимости (17,4%), увеличением показателей минутного объема (на 19,7%) на фойе уменьшения периферического сосудистого сопротивления (на 13,2%), развитием ГЛЖ ( 32,6%) у высокостажированпых рабочих в возрасте более 45 лет.

5. Артериальная гипертония у рабочих виброопасных профессий характеризуется фазными изменениями в различных звеньях нейро-гормональной регуляции. С увеличением времени контакта (более 15 лет) идет рассогласование взаимоотношений центральных и периферических отделов: повышение АКТГ (с 19,51+1,42 пмоль/л до 24,19±1,20 пмоль/л), снижение кортизола (с 699,41 ±26,81 нмоль/л до 470,33±28,72 нмоль/л), пролактина (с 280,42+16,43 мМЕ/л до 236,61±17,23 мМЕ/л) и тестостерона (с 15,61±1,28 нмоль/л до 10,51+0,92 нмоль/л), повышение альдостерона (с 0,39±0,05 пмоль/л до 0,49+0,04 пмоль/л) и инсулина (с 66,87±3,52 пмоль/л до 79,28±4,91 пмоль/л), что отражает этап перехода компенсаторно-приспособительных механизмов в звено патогенеза АГ.

6.У рабочих виброопасных профессий с АГ при увеличении стажа работы в профессии наблюдается более выраженная, чем у лиц, не имеющих контакта с вибрацией, интенсификация процессов ПОЛ и истощение АОС, что ведет к накоплению мембранотоксических соединений, усугубляющих эндотелиальную дисфункцию и способствующих развитию АГ.

7. У лиц с АГ воздействие вибрации сопровождается дисбалансом автономной нервной системы с усилением активности симпатического звена. При увеличении времени контакта с вибрацией наблюдается снижение реактивности парасимпатического отдела. На этом фоне значительно быстрее, чем в норме, идет напряжение регуляторных систем, что приводит к снижению депрессорного компонента и преобладанию вазоконстриктор-ных влияний.

8. Низкочастотная магнитотерапия и КВЧ-терапия положительно влияют на гемодинамические и вегетативные показатели при АГ с риском 1 и стаже работы до 15 лет. В группе высокостажированных рабочих (более 15 лет) при наличии АГ со степенью риска 1 и 2 для получения эффекта требуется сочетание физиолечения с дифференцированным назначением медикаментозных средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Лечебно-профилактические программы в организованных популяциях необходимо проводить непрерывно, поскольку их прекращение приводит к быстрому ухудшению эпидемиологической ситуации: увеличению распространенности АГ и росту фатальных и нефатальных ИМ и МИ.

2. При планировании превентивных мероприятий среди рабочих виброопасных профессий с наличием ФР, высокого нормального давления и АГ с низкой степенью риска основу вмешательства должно составлять ограничение поваренной соли и борьба с корригируемыми ФР (курение, потребление алкоголя, избыточная масса тела).

3.У рабочих виброопасных профессий для объективного контроля за соблюдением диетических рекомендации по ограничению поваренной соли возможно динамическое исследование порогов вкусовой чувствительности к соли и ночного натрийуреза.

4.При проведении предварительных и профилактических осмотров рабочих виброопасных профессий следует выделять лиц с высоким нормальным давлением и наличием ФР в отдельную группу риска по АГ с организацией среди них профилактических воздействий.

5.В ходе лечебно-оздоровительных мероприятий у операторов виброинструмента с АГ низкой и средней степени риска при стаже работы до 15 лет следует шире использовать современные физиотерапевтические методики (магнито- и КВЧ-терапия), оказывающие влияние на компенсаторно-приспособительные системы организма. У рабочих виброопасных профессий с АГ при среднем риске для поддержания гипотензивного эффекта необходимо сочетание повторных курсов магнито- и КВЧ-терапии с дифференцированным гипотензивных лекарственных средств (антагонистов кальция, ингибиторов АПФ) на фоне ограничения поваренной соли и снижения избыточной массы тела.

6. В качестве дополнительных критериев оценки эффективности немедикаментозного лечения лиц с АГ, работающих в условиях воздействия вибрации, следует проводить изучение вегетативной регуляции сердечного ритма, допплеровскую лазерную флуометрию, исследование состояния церебральной гемодинамики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИ И

1. Лосева М.И., С_\харевская Т.М., Мичурин А.И., Дробышев В.А. Анализ возникновения новых случаев артериальной гипертонии в условиях проспективного эпидемиологического исследования // Материалы VI совещания Всесоюз. кооперативной программы по борьбе с АГ: Сб. научных трудов Тбилисского НИИ кардиологии. - Тбилиси, 1986. - С. 36-37.

2. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И. Активное выявление АГ в условиях диспансеризации на промышленном предприятии // Тезисы докл. XIX Всесоюзного съезда терапевтов - Ташкент, 1987. -С.200-201.

3. Дробышев В.А. Распространенность пограничной артериальной гипертонии и программа ее первичной профилактики среди рабочих и ИТР промышленного предприятия //Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля: Тезисы докл. республ. научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1987. - С.83-85.

4. Дробышев В.А. Распространенность избыточной массы тела у лиц с пограничной артериальной гипертонией среди рабочих и ИТР промышленного предприятия // Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля: Тезисы докл. республ. научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1987. - С.85-86.

5. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И., Дробышев В.А. Выявление артериальной гипертонии в условиях ежегодной диспансеризации на промышленном предприятии//в сб. «Профилактика гипертонической болезни». - Горький, 1987. - С.75-78.

6. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А. Распространенность пограничной артериальной гипертонии и факторов риска среди рабочих и ИТР промышленного предприятия //Профессиональная патология в восточных регионах страны и вопросы диспансеризации работающих: Тезисы докл. зональной научно-практич. конференции. - Новокузнецк,1988.-4.1С.56-57.

7. Britov A.N., Obuhova А.А., Loseva M.I., Michurin АЛ., Drobyshev V.A. et al. Medical efficacy of a cooperative prevention programme of arterial hypertension //Cor et vasa.- 1988,- Vol.30.- Suppl.II. -P.97-104.

8. Дробышев B.A., Сухаревская T.M., Мичурин А.И., Никитин А.Ю. Организационные формы санитарного воспитания и просвещения при проведении программы первичной профилактики артериальной гипертонии на промышленном предприятии // Ранняя диагностика, профилактика и реабилитация при распространенных заболеваниях у рабочих промпредприя-тий: Сб. науч. трудов НМИ. - Новосибирск, 1989. - С.24-28.

9. Лосева М.И., Дробышев В.А., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Распространенность пограничной артериальной гипертонии, факторов

риска и готовность популяции к проведению первичной профилактики//в сб. «Профилактика артериальной гипертонии». - Иваново, 1989. - С.84-89.

10. Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И. Оптимизация выявления артериальной гипертонии и факторов риска в условиях ежегодной диспансеризации рабочих промышленных предприятий //Научно-технический прогресс и здоровье населения: Тезисы докл. Всесоюз. конференции.- Красноярск, 1990. - С.40-41.

11. Лосева М.И., Дробышев В.А., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Результаты проспективного эпидемиологического исследования артериальной гипертонии в условиях предприятий самолетостроения // Научно-технический прогресс и здоровье населения: Тезисы докл. Всесоюз. конференции,- Красноярск,1990. - С.62.

12. Дробышев В.А., Филиппова Г.Н. Влияние физиотерапевтических факторов на гемодинамические показатели у рабочих авиастроительного предприятия с мягкими формами гипертонической болезни// Научно-технический прогресс и проблемы здравоохранения: Тезисы докл. II науч-но-практич. конференции. - Красноярск, 1990. - C.14I-142.

13. Филиппова Г.Н., Дробышев В.А., Мицкая Н.О. Роль иглотерапии в первичной профилактике артериальной гипертонии // Новые методы лечения и профилактики заболеваний: Тезисы докл. 2-й научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1990. - С.130-131.

14. Дробышев В.А. Первичная профилактика пограничной артериальной гипертонии на промышленном предприятии //Молодые ученые -практическому здравоохранению: Тезисы докл. 5-й научно-практич. Конференции. - Красноярск, 1990 - С.40-41.

15. Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Мичурин А.И. Диспансеризация групп риска артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия //в сб. «Клинические аспекты диспансеризации». -Горький, 1990. -С.23-27.

16. Лосева М.И., Бритов А.Н., Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Сапожников И.И., Мичурин А.И. Оценка эффективности программы первичной профилактики артериальной гипертонии в условиях промышленного предприятия //Кардиология. - 1991.-N6. - С.8-10.

17. Дробышев В.А., Мичурин А.И. Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма у рабочих виброопасных профессий различных стаже-вых групп // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 6-й научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1996.-С.327-328.

18. Дробышев В.А., Мичурин А.И. Клинические особенности артериальной гипертензии у рабочих виброопасных профессий // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 6-й научно-практич. конференции. - Новосибирск,1996. - С.328-329.

19. Дробышев В.А., Шпагина Л.А., Железняк М.С., Мицкая Н.О. К вопросу об этапной реабилитации больных с сочетанием вибрационной бо-

лезни и артериальной гипертензии /У Профилактическая медицина: возможности и перспективы: Тезисы докл. научно-практич. конференции. -Новосибирск, 1996. - С. 18-19.

20. Дробышев В.А., Лосева М.И., Шпагина Л.А. Физиотерапевтическая коррекция вибрационной болезни в сочетании с артериальной гипер-тензией//Немедикаментозные методы профилактики и лечения соматических заболеваний: Тезисы докл. Всероссийской научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1997. -С.24-25.

21. Шпагина Л.А. Сухаревская Т.М., Дробышев В.А., Рехтин Н.Ф., Рехтина Л.В., Бунков В.В. Роль санаторно-курортного этапа в эндо-экологической реабилитации профессиональных и производственно-обусловленных заболеваний // Немедикаментозные методы профилактики и лечения соматических заболеваний: Тезисы докл. Всероссийской научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1997. - С.31.

22. Дробышев В.А., Лосева М.И., Шпагина Л.А., Филиппова Г.Н. Физиолечение вибрационной болезни в сочетании с артериальной гипертен-зией // International Journal on immunorehabilitation. - 1997. - N4. - n.302

23. Дробышев B.A., Лосева М.И., Мичурин А.И. Частота выявления и особенности артериальной гипертонии у рабочих промышленного предприятия, подвергающихся воздействию локальной вибрации //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 7-й научно-практич. конференции врачей. - Новосибирск, 1997. - С.319-321.

24. Филиппова Г.Н., Дробышев В.А., Карева Н.П. Использование квантовой терапии в коррекции вегетативно-сосудистых проявлений у больных вибрационной болезнью в сочетании с артериальной гипертензи-ей и остеохондрозом шейного отдела позвоночника // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 7-й научно-практич. конференции врачей. - Новосибирск,1997. - С.321-323.

25. -Дробышев В.А., Шпагина Л.А., Филиппова Г.Н. Аппаратная физиотерапия в коррекции нарушений гемодинамики у больных вибрационной болезнью в сочетании с артериальной гипертонией// Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы, докл. 8-й научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1998. - С.287-288.

26. Лосева М.Й., Дробышев В.А., Сухаревская Т.М., Бельцова А.И. Медико-социальная эффективность программы первичной профилактики артериальной гипертензии на предприятии самолетостроения // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 8-й научно-практич. конференции. - Новосибирск,1998. - С.353. •

27. Филиппова Г.Н., Дробышев В.А., Шелякина О.Н. Эффективность немедикаментозной коррекции мягкой артериальной гипертонии // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 8-й научно-практич. конференции. - Новосибирск,1998. - С.353-354.

28. Филиппова Г.Н., Дробышев В.А., Самарская Г.Н. Информационно-волновые технологии в коррекции ранних форм артериальной гипертонии //Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 9-й научно-практич. конференции. - Новосибирск,1999. - С.285-286.

29. Дробышев В.А., Никитина Э.В. Светодиодная терапия в комплексном лечении вегето-сенсорных нейропатий верхних конечностей у больных вибрационной болезнью// Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 9-й научно-практич. конференции.- Новосибирск, 1999.-С.335-336.

30. Дробышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Выявление и профилактика артериальной гипертонии у рабочих промышленного предприятия, подвергающихся воздействию локальной вибрации // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 9-й научно-практич. конференции. - Новосибирск, 1999. - - С.329-330.

31. Иванилов Е.А., Дробышев В.А., Карева Н.П. Экономическая эффективность немедикаментозных методов лечения // Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 10-й научно-практич. конференции врачей. - Новосибирск,2000. - С.9-10.

32. Дробышев В.А., Шпагина Л.А., Герасименко О.Н., Железняк М.С. Фонофорез масла зародышей пшеницы в лечении вибрационной болезни// Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 10-й научно-црактич. конференции врачей. - Новосибирск,2000. - С.296-297.

33. Дробышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Результаты 15-летнего изучения артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий //Профилактическая кардиология: Тезисы докл. I Всерос. конференции. - Москва, 2000. - С.162-163.

34. Дробышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Особенности немедикаментозного лечения артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий// Профилактическая кардиология: Тезисы доклЛ Всерос. конференции. - Москва, 2000. - С. 164.

,35. Дробышев В.А., Лосева М.И., Филиппова Г.Н., Сухаревская Т.М. Применение низкочастотной магнитотерапии и КВЧ-пунктуры в комплексном лечении артериальной гипертензии при вибрационной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. -2000. - №3. - С.9-11.

36. Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Жарова A.A. Низкоинтенсивные физические факторы в коррекции вегетативно-сосудистых дисфункций у рабочих виброопасных профессий с артериальной гипертонией//Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Тезисы докл. VII Междунар. форума. - Средиземноморье, 2000. - С.53-54.

37. Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Соболева Е.В. Фонофорез биологических активных добавок в терапии вегетативно-сенсорных полинейро-

патий/7 Новые технологии восстановительной медицины и курортологии: Тезисы докл. VII Междунар. форума. - Средиземноморье, 2000. - С.54 -55.

38. Дробышев В.А. Проспективное исследование артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий (результаты 15-летнего наблюдения)/'' Тезисы докл. научной сессии, посвященной 65-летию НГМА-Новосибирск,2000. - С.274.

39. Дробышев В.А., Лосева М.И., Шпагина Л.А., Иванилов Е.А. Влияние низкоинтенсивной физиотерапии на гемодинамические параметры у больных сочетакными формами патологии// Тезисы докл. научной сессии, посвященной 65-летию НГМА - Новосибирск,2000. - С.273.

40. Дробышев В.А., Лосева М.И., Бельцова А.И. Мониторинг осложнений артериальной гипертонии у рабочих виброопасных профессий (результаты 15-летнего наблюдения)//Актуальные вопросы современной медицины: Тезисы докл. 11-й научно-практич. конференции. - Новосибирск,

2001. -С.315-316.

41. Дробышев В.А., Филиппова Г.Н., Мичурин А.И. Возможности физиотерапевтических методов в коррекции артериальной гипертонии //Сибирский консилиум. - 2001. - №3- С.36-38.

42. Дробышев В.А., Мичурин А.И. Вегетативная регуляция сердечного ритма у лиц, работающих в условиях воздействия локальных производственных вибраций ////Сибирский консилиум. - 2001. - №3.~ С.4Ф351. Дробышев В.А., Лосева М.И., Сухаревская Т.М., Мичурин А.И. Влияние низкочастотной магнитотерапии и КВЧ-пунктуры на сердечный ритм рабочих виброопасных профессий с артериальной гипертонией/Медицина труда и промышленная .экология,- 2001- №6 - С.20-23.

44. Дробышев В.А., Иванилов Е.А., Карева Н.П., Шелепова Н.В. Влияние магнитотерапии и КВЧ-пунктуры на показатели микроциркуляции у рабочих виброопасных профессий с артериальной гипертонией// Тезисы докл. V Всерос. съезда физиотерапевтов и курортологов. - Москва,

2002,-С.110-111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А Г - артериальная гипертония

АОС - аитиоксидантная система

ВБ - вибрационная болезнь

ВНД - высокое нормальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИМ - инфаркт миокарда

КППАГ - кооперативная программа профилактики АГ

KT - конечные точки

МИ - мозговой инсульт

МТ - магнитотерапия

ОР - относительный риск

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РЭГ - реоэнцефалография

САД - систолическое артериальное давление

СОР - снижение относительного риска

ФР - факторы риска

ХЛ - хемилюмшшсценция

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

Подписано в печать 10 апреля 2002 г., заказ № 0144 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Формат бумаги 84x60 1/16. Типография НГМА_