Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Микозы стоп у рабочих виброопасных профессий

На правах рукописи

РГБ ОД

з С СЕН й-у

Потапов Леонид Владимирович

МИКОЗЫ СТОП У РАБОЧИХ ВИБРООПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ

(14.00.11 — кожные и венерические болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1999

Работа выполнена в Уральском научно-исследовательском институте дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России

Научный руководитель: заслуженный деятель науки,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Медведева

Научный консультант: кандидат медицинских наук

Т.М. Будумян

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.М. Новиков кандидат медицинских наук Ю.С. Подкин

Ведущее учреждение: Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

Защита диссертации состоится 11 июня 1999г.

на заседании Диссертационного совета Уральской государственной медицинской академии (620219, Екатеринбург, ул. Репина, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор О.М. Лесняк

О

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Среди всех грибковых заболеваний человека микозы стоп являются наиболее распространенными (Афанасьев Д.Б., 1989; Суколин Г.И. и соавт., 1992; Кубанова А. А. и соавт., 1994; Шахтмейстер И .Я., 1995; Иванов О. Л., 1996; Сергеев Ю.В., 1997; Степанова Ж.В., Скрипкин Ю.К., 1998; Hoeprich Р., 1994; Evans Е., 1996; Ellis D. et al., 1997). До настоящего времени в центре внимания дерматологии остается высокий уровень заболеваемости этой инфекцией, составляющий в среднем 18% и достигая 30% в крупных промышленных центрах. (Скрипкин Ю.К., Мордовцев ВН., 1986; Коваленко Ю.Б., 1988; Айзятулов Р.Ф., 1990; Рукавишникова В.М., 1994; Суколин Г.И., 1996; Иванов О.Л., 1997; Юцковский А.Д., 1998; Odds F.C., 1996; Baran R„ 1997; HanekeE., 1998).

Значительное количество исследований посвящено изучению микоти-ческого процесса среди рабочих различных профессиональных групп металлургических, химических, текстильных предприятий, на которых отмечается высокий уровень заболеваемости микозами стоп - от 28,2 до 50,7% (Ильченко Л.С. и соавт., 1989; Банников Е.А., 1991; Яковлев А.Б., 1994; Романенко В.Н. и соавт., 1995; Рукавишникова В.М. и соавт., 1997; Schwartz H.J., 1995; Summerbell R., 1997).

Внимание к микотической инфекции определяется и сенсибилизирующими свойствами грибов, создающими фон для развития профессиональных аллергодерматозов у работающих в условиях воздействия промышленных химических аллергенов (Соболев П.С., 1989; Позднякова О.Н., 1992; Медведев Ю.А. и соавт., 1993; Перламутров Ю Н. и соавт., 1996; Селисский Г.Д. и соавт., 1997; Gruseck Е., et al., 1993; ). В свою очередь среди больных профзаболеваниями кожи подтверждено более частое развитие микозов стоп, чем в других группах (Гребенников В. А. и соавт., 1986; Банников Е.А. и соавт, 1990; Svejgaard Е. et al., 1986).Установлена также роль производственного микроклимата в частоте возникновения микозов стоп на отдельных производствах, суммарное воздействие факторов которого способствует не только инфицированию работающих, но и развитию клинических проявлений заболевания и осложнений (Антоньев А.А. и соавт, 1987; Некрасова Т.С., 1987; Кунакбаева Т.С. и соавт., 1991).

Однако, несмотря на многочисленность проведенных исследований, не выявлена истинная заболеваемость микозами стоп среди рабочих виброопасных производств, не установлены особенности клинических проявлений и течение грибковой инфекции у лиц, подвергающихся не только неблагоприятному воздействию микроклимата этих производств, но и профессио-

нальному фактору - вибрации, приводящего к формированию вибрацион ной болезни.

Значительное число публикаций последнего десятилетия посвященс лечению и профилактике микозов стоп в условиях различных производств но не связанных с виброопасным характером труда работающих (Звездоч кин А.Г., 1989; Михасик С.В. и соавт., 1990; Гафаров ММ. и соавт., 1994 Рассказов Н.И., 1995; Антонов В.Б., 1996; Лещенко В.М., Лещенко Г.М. 1998; Hay R., 1995; Gupta А.К. et al., 1997).

Длительность терапии больных, отсутствие эффективных отечествен ных противогрибковых лекарственных средств и мер профилактики такяо определили необходимость совершенствования комплекса лечебно профилактических мероприятий на основании изучения основных звенье] эпидемического процесса, патогенетических особенностей микотическо! инфекции стоп среди рабочих виброопасных профессий промышленные производств и больных вибрационной болезнью.

Цель исследования:

Разработать комплексную терапию больных микозами стоп на осно вании изучения клинико-эпидемиологических и патогенетических особен носгей течения грибковой инфекции у рабочих виброопасных производств.

Задачи исследования:

1. Установить уровень заболеваемости микозами стоп среди рабочи: виброопасных профессий, а также у больных вибрационной болезнью, ви довой состав возбудителей и их морфобиологические особенности.

2. Изучить клинические проявления грибковых заболеваний стоп сред] рабочих, подвергающихся воздействию вибрации на производстве и ; больных вибрационной болезнью.

3. Изучить особенности функционального состояния и изменения меха низмов регуляции гомеостаза во взаимосвязи с клиническими проявления ми и течением микозов стоп.

4. Разработать и оценить эффективность комплексной терапии больны; микозами стоп, включающей новые медикаментозные средства, методик1 этиотропного и патогенетического лечения, а также меры профилактики.

Научная новизна исследования:

Впервые установлены распространенность микозов стоп и видово! состав возбудителей грибковой инфекции среди рабочих виброопасны: профессий горнорудного и горно-сгроительного производств и больны вибрационной болезнью.

Выявлены впервые морфологические признаки возбудителей, сформировавшиеся под влиянием окружающей среды и профессиональных факторов. Установлено экспериментально, что физические факторы климата шахтных тоннелей - повышенная влажность, охлаждающие температуры, недостаточность естественного освещения и нарушение кислородного обеспечения, независимо от глубины выработок, стимулируют рост и проявления физиологических свойств культур грибов.

При выявлении клинических особенностей микозов стоп в зависимости от степени интенсивности воздействия профессиональных (вибрация) и производственно - обусловленных факторов (микроклимат шахт), впервые описана новая клиническая форма грибковой инфекции стоп - сквамозно-инфильтративная.

Получены новые данные о характере изменений специфических и неспецифических факторов иммунитета больных микозами стоп и вибрационной болезнью, свидетельствующие о более выраженном дисбалансе иммунологических механизмов в сравнении с монодействием микотиче-ской инфекции.

Установлено, что у больных микозами стоп и вибрационной болезнью трансформация эндогенных реакций, обуславливающая накопление продуктов патологического обмена, приводит к функциональному истощению систем естественной детоксикации, способствуя распространению грибковой инфекции.

Разработано новое эффективное противогрибковое лекарственное средство для наружного применения (Патент №2125872).

Практическая значимость работы

В результате проведенных исследований установлены группы «повышенного риска» по заболеваемости микозами стоп среди рабочих горнорудного и горно-строительного производств.

Разработана щадящая методика применения противогрибкового антибиотика кетоконазола, позволяющего на 1,5-2 месяца сократить продолжительность этиотропной терапии.

На основании выявленных нарушений иммунного гомеостаза разработаны новые подходы к дифференцированной комбинированной терапии микозов стоп, заключающиеся в использовании антигистаминных препаратов и средств, влияющих на тканевый обмен, методик комбинированного применения магнитного поля и лазерного излучения.

Разработан новый эффективный метод дезинфекции обуви препаратом цидипол для профилактики микозов стоп.

Внедрение

Предложенные методики комплексной дифференцированной терал больных микозами стоп внедрены в практику микологического отделен УрНИИДВиИ, районные кожно-венерологические отделения г. Екатеринб} га, кожно-венерологического отделения г. Североуральска.

Комбинированный укороченный метод лечения больных распрост] ненными формами микоза стоп кетоконазолом, изложенный в информацис но-методическом письме внедрен в кожно-венерологические диспансе] Свердловской области гг. Н-Тагила, Серова, Североуральска, ОКВД г.г. М сквы, Тюмени, Кургана, Астрахани, Рязани. Разработанный способ наружи го лечения микозов стоп и гладкой кожи (Патент на изобретение №21258 от 4.0.95 г.) внедрен в работу кожно-венерологических диспансеров г. Екал ринбурга, Кургана, Перми.

Метод дезинфекции обуви 20% раствором цидипола использован д профилактики микозов стоп у горнорабочих шахт Североуральского и Бер зове кого рудников, Свердловскметростроя. На шахтах Североуральско рудника внедрен комплекс лечебных и противоэпидемических мероприяп по борьбе с грибковыми инфекциями, что позволило снизить уровень забол ваемости микозами стоп на 6,5%.

Апробация работы, публикации:

Материалы диссертации доложены на Ш Международном микологии ском симпозиуме (Санкт-Петербург, 1995), П Российском национальном ко грессе "Человек и лекарство» (Москва, 1995), Областном Совещании деру товенерологов Свердловской области (Екатеринбург, 1995), VII Российскс съезде дерматологов и венерологов (Казань, 1996), I Конгрессе дерматолог Казахстана (Алматы, 1996), Российской научно-практической конференщ дерматовенерологов, посвященной 65-летию УрНИИДВиИ (Екатеринбу 1997), XV Рахмановской конференции (Москва, 1998). По теме диссертац! опубликовано 15 печатных работ.

Объем работы.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литератур! главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав изложением материалов собственных исследований и раздела с обсуждение их, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 3( работ, из них 243 отечественных и 65 зарубежных авторов. Материал диссертации изложены на 170 страницах машинописного текста, содерж! 24 таблицы, 1 схему и 15 рисунков.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микозы стоп являются распространенным поражением кожи и ногтевых пластинок среди рабочих виброопасных профессий горнорудных и горно-строительных предприятий. Высокий уровень заболеваемости обусловлен воздействием на организм вибрации, а также и неблагоприятного микроклиматом и тяжелыми условиями труда.

2. Микотическая инфекция стоп рабочих виброопасных профессий и больных вибрационной болезнью имеет определенные клинические особенности, выражающиеся увеличением поверхностных поражений гладкой кожи, а также многоочаговыми онихомикозами П-Ш степени и обусловлена возбудителем Т. шЬшт имеющим морфобиологические особенности.

3. Длительное воздействие на организм возбудителя инфекции и влияние профессионального фактора вибрации обусловливают сложный механизм изменений иммунных реакций, геморегуляторной системы и биожидкостей, что способствует как генерализации грибковой инфекции, так и более выраженным нарушениям общей реактивное™ организма.

4. Использование лечебно-профилактического комплекса, включающего укороченную методику применения кетоконазола, новый наружный препарат (2,5% бензойно-салициловый тизоль) и медикаментозные средства (антигистаминные, метаболические препараты), физиотерапевтические методы (постоянное магнитное поле и лазерное излучение), способ дезинфекции обуви, обеспечивает сокращение сроков лечения и уменьшает риск рецидивов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На предприятиях АО «Севуралбокситруда», АО «Березовский рудник», «Свердловск-метрострой» проведено клинико-микологическое обследование 1250 рабочих виброопасных профессий (горнорабочие очистного забоя, проходчики, забойщики, бурильщики); 1988 рабочих подземных профессий без производственно-обусловленного влияния вибрации (слесари, сварщики, крепильщики, грузчики, путевые рабочие, скреперисты, стволовые, горные мастера), 761 рабочих наземных специальностей (электрослесари, токари, водители, маляры, формовщики, мотористы, столяры, нормировщики). Также осуществлено клинико-микологическое обследование 265 больных вибрационной болезнью, находившихся в клинике на переосвидетельствовании по профзаболеванию.

Клинико-лабораторные исследования проведены 124 больным распространенными формами грибковой инфекции в возрасте от 25 до 60 лет сс средней продолжительностью заболевания 10-15 лет. Для анализа причинно-следственных связей между заболеваемостью микозами и профессиональными воздействиями обследованные больные микозами стоп разделены на три клинико-диагностические группы:

первую группу составили 24 больных микозами стоп и вибрационной болезнью;

вторую группу - 60 больных микозами стоп (рабочие виброопаснью профессий);

третью группу (сравнения) - 40 больных микозами стоп.

При изучении клинических особенностей микозов стоп среди рабочю виброопасных профессий применен разработанный нами перечень диагностических групп, в основу которого положен принцип распространенное™ и глубины грибкового поражения, что в дальнейшем позволило индивидуализировать тактику комплексной терапии.

Клинические проявления микозов подтверждались микологическими методами (микроскопия, выделенные культуры). Изучение нативных препаратов проводилось при использовании 20% раствора гидроксида калия Бактериологические исследования осуществлялись на питательную сред} Сабуро с добавлением пенициллина и стрептомицина (по 100 ед/мл). Пр» сочетании позитивных микроскопических исследований и отсутствия рост; культуры грибов проводились повторные исследования.

Определены морфологические признаки возбудителей микозов, выделе» ных от 396 больных грибковой инфекции! стоп, рабочих виброопасных профессий.

Изучено 480 штаммов культур грибов, в том числе 356 — Trichophytoi rubrum, 19 - Trichophyton interdigitale, 105 — Candida albicans. Посевы патологи ческого материала без дополнительной обработки проведены на среду Сабуро.

Культуры подвергали следующим последовательным исследованиям:

- изучали макроскопические свойства колоний в течение первой месяца каждые 5 дней, затем — через 10 дней; наблюдение вели до дву) месяцев, при этом учитывали цвет, форму и величину колоний, консистен цию, состояние поверхности, краев, отношение к субстрату, наличие плео морф ных изменений;

- микроскопировали 14-, 20-, 30-суточные культуры в препаратах i добавлением глицерина и спирта в равных количествах;

- определяли время и характер пигментообразования, цвет, оттеню и распространение пигмента в среде.

При изучении влияния микроклимата горных выработок на разньг горизонтах на морфобиологическую изменчивость возбудителей микозо: стоп проведены 27 серий опытов. Из субкультуры T.rubrum, Т.interdigitale i

Candida albicans готовили взвесь, которую доводили по стандарту мутности до разведения, равного 200000 микробных тел в 1 мл и помещали в условия шахты (верхний горизонт 0, (-500м), (-900м). Через 7, 14, 23 дней пробы доставлялись в лабораторию и высевались на плотную среду Сабуро с последующим ежедневным наблюдением в течение 2 месяцев.

Обследование больных трех клинико-диагностических групп включало в себя кроме общих клинико-лабораторных исследований гемограммы, общего анализа мочи, копрограммы, гепатограммы, иммунологические тесты: определение Т(Е-РОК)- и В(Е„-РОК)-лимфоцитов (абсолютное и относительное количество) периферической крови, субпопуляций иммунорегу-ляторных Т-лимфоцитов (Етфр/Етфч), иммуноглобулинов А, М, G сыворотки, активности миелопераксидазы фагоцитирующих клеток периферической крови, спонтанного и индуцированного НСТ-теста, катионных белков гра-нулоцитов по суммарному цитохимическому индексу, циркулирующих иммунных комплексов (Петров Р.В., Хаитов Р.Х., Пинегин Б.В., 1992). В динамике комплексное иммунологическое обследование проведено 47 больным микозами стоп.

Определение уровня специфических клеточных и гуморальных реакций на грибковый антиген Т. rubrum (любезно предоставленный профессором Медведевым Ю.А.) осуществлено методиками: реакцией торможения адгезии лейкоцитов (РТАЛ) в нашей модификации, реакцией непрямой гематглютинации (РИГА). Повторные тесты с грибковым антигеном T.rubrum проведены 37 больным после окончания санации микошческой инфекции в условиях стационара.

Интегральная оценка эндогенной интоксикации у 80 больных микозами проведена при использовании универсальных тестов (Кузнецов ПН. и соавт., 1996):

- определение показателя преломления плазмы крови аппаратным методом рефрактометрии ИРФ-454Б;

- исследование ретенции тромбоцитов крови к стеклу по Marx et Deriat в модификации В.Г. Колб и соавт. (1988) методом фазово-контрастной микроскопии;

- определение уровня среднемолекулярных пептидов по НИ. Габриэлян (1981) методом спектрофотометрии при длине волны 254 нм и 280 нм;

- определение показателей «Эффективная концентрация альбумина» и «Общая концентрация альбумина» методом флуоресценции органических соединений с альбумином в (плазме) крови по Дрбрецову ГЕ., Грызунову Ю.А. (1994);

- метод поляризованной кристаллоскопии, определяющий наличие, формы, размеры, количество двулучепреломляющих кристаллов в образцах цитратной плазмы (№ гос. регистрации 98104782).

Изучение биожидкостей организма (слюны и сыворотки крови) проведено у 77 больных микозами стоп методом анализа кинетики фррми-рования и количественная характеристика морфологии структур жидкокристаллических фаз и кристаллизации биожидкостей при внесении ее в 10%

спиртовой раствор яичного лецитина с использованием микроскопа ПОЛАМ-Р311 (Лисиенко В.М., Запецкий Е.В., Кононенко Е.В. и соавт., 1989).

Результаты всех серий лабораторных исследований обрабатаны в «Stare» (Статистика. Анализ. Распознавание. Классификация) для автоматического и интегрального анализа многомерных данных с использованием методов вариационной статистики (Гублер Е.В., 1990).

Результаты собственных исследований

В результате проведенного клинико-микологического обследования 3999 рабочих на всех предприятиях установлен высокий уровень заболеваемости микозами стоп, равный 46,9±1,66% среди подземных рабочих виброопасных профессий (горнорабочих очистного забоя, проходчиков, забойщиков, бурильщиков). Среди рабочих подземных специальностей, не испытывающих воздействия вибрации (сварщиков, слесарей, крепильщиков, стволовых, горных мастеров), заболеваемость зарегистрирована в два раза меньше и составила 21,14±1,08%. Среди рабочих наземных специальностей, у которых характер труда принципиально отличается от подземных работ в целом, а также и отсутствием влияния вибрации, уровень заболеваемости микозами стоп достигал только 12,5±1,26%. Следует отметить, что наибольший уровень микотической инфекции стоп среди рабочих виброопасных профессий выявлен нами на шахтах Североуральского бокситового рудника - 48,78±1,94% (Рис. 1).

Рис.1. Распространенность микозов стоп у горнорабочих в зависимости от виброопасного характера профессии

Установленный различный уровень заболеваемости микозами стоп среди рабочих профессиональных групп также подтвержден проведенными расчетами на 100 рабочих (Табл.1).

Таблица 1

Заболеваемость микозами стоп рабочих горнорудного и горно-строительного производств (на 100 рабочих)

Предприятия Виброопаоые профессии Подэемые профком бе» вибра*иГ Наземные службы

Число рабоимх Число выяви больных Показатель заболеваемости (количество случаев) Число осмотр, рабоча Число выяви, больных Показатель заболеваемости (количество случаев»

ЩахтыАО «Севуралбсюитруда» 884 322 36,42±1,61 1172/761 218/86 18,6* 1,13/ 11,3±1,14

Сведоовскметрострой 252 69 27,38±2,80 454 41 9,03± 1,34

АО «Березовский руднн» 114 34 29,82± 4,28 362 42 11,60± 1,68

В результате анализа случаев микозов стоп среди различных контин-гентов рабочих трех предприятий установлена зависимость заболеваемости микотической инфекцией от возраста и стажа работы. Наибольшее число больных, рабочих невиброопасных профессий, выявлено в возрасте 51 и более лет (30,42±2,30%), наименьшее - в возрасте до 31-41 лет (14,59±1,30%), тогда как среди рабочих виброопасных профессий в возрастной группе 31-40 лет микозы стоп зарегистрированы в 39,75±2,0%, наибольшее - в возрастной категории более 50 лет - 51,04+5,10%. Отмечена прямо пропорциональная зависимость уровня заболеваемости от стажа работы, выявленная среди подземных рабочих как виброопасных, так и не испытывающих воздействия вибрации на производстве.

При обследовании 265 больных вибрационной болезнью микозы стоп выявлены у 177 (66,79±2,89%) больных при этом в 90,96±2,15% среди больных со стажем работы более 15 лет. Среди выявленных больных грибковой инфекцией наибольшее количество, равное 71,1ЙЗ,4% занимают рабочие горнорудных предприятий.

Существующие условия труда горнорабочих: вибрация и шум, генерируемые ручными перфораторами и производственными машинами, переохлаждение, вынужденная ортостатическая нагрузка, недостаточность ультрафиолетового облучения, работа в резиновой обуви, а также особенность химического состава горных пород и глубина обрабатываемых горизонтов способствуют нарушению защитной функции кожи, усиливая ее проницаемость для возбудителей грибковой инфекции.

Следует отметить, что среди обследованных рабочих виброопаст профессий наиболее распространенной формой локального грибкового пр цесса на коже, оказалось поражение межпальцевых складок стоп — 1! (32,7±2,27%) больных Однако эта особенность выявлена только у работ горных шахт Североуральского бокситового рудника и не отмечена у раб чих подземных виброопасных профессий на Березовском руднике и ] шахтнотоннелыюм производстве Свердловскметростроя.

Распространенный микоз стоп с поражением подошв, ногтевых пластине межпальцевых складок стоп, а также и крупных складок регистрировался ча! среди рабочих виброопасных профессий, и составил 75(23,29±2,35%) случаев 1 шахтах бокситового рудника, 28(40,57±5,91%) случаев на мелрострое 1б(47,05±8,55%) случаев на шахтах Березовского рудника.

Распространенный микоз стоп с поражением только кожи подошв межпальцевых складок встречался реже среди рабочих этих профессий и с ставил 19(27,53±5,37%) больных на шахтах метростроя, 48(14,9±1,98%) - 1 шахтах Североуральского бокситового рудника и 15(44,11±8,51) - на шахт; Березовского рудника.

Нами проведена сравнительная оценка клинических форм инфекц! среди рабочих подземных специальностей, учитывая профессиональное во действие вибрации (Табл.2).

Таблица

Сравнительная характеристика клинических проявлений микозов стог с учетом виброопасных условий труда

Предприятия Проф действие вибрацм Чело бопыьк Онихомикозы Чюпо больных Распространенные формы микозов (локализация)

лскалию вамь» мюке-елвен-«ые м*1 склады стоп пвдошвМ м»1 склад« стоп, ггуупивм. НСГГ&- вьеппаспмм, футмьвехлади

Шахты Североуральского рудника + 61 — 61 100% 123 48 39,02% 75 60,97%

- 77 54 70,12% 23 29,87% 79 50 63,29% 29 36,70%

«Свердловск метрострой» + 22 — 22 100% 47 19 40,42% 28 59,37%

- 13 12 92,3% 1 7,69% 15 1 6,66% 14 93,33%

Шахты Березовского рудника + 2 — 2 100% 31 15 48,38% 16 51,6%

- 6 3 50% 3 50% 25 (V 00 13 52%

Установлено, что на всех предприятиях только у рабочих виброопа ных профессий с относительно одинаковой частотой встречались как ра пространенные формы микозов стоп (только поражение кожи), так и ра пространенные микозы стоп с вовлечением в процесс ногтевых пласт нок(множесгвенные онихомикозы). Локализованные поражения ногтев! плаотинок характерны только для рабочих, не испытывающих воздейств!

воздействие вибрации на производстве и встречаются у 69 (71,87±4,58%) больных этой группы (по всем предприятиям).

Нами выявлен различный спектр возбудителей при доминирующем положении T.rubrum у рабочих виброопасных профессий и больных микозами стоп с сопутствующей вибрационной болезнью. Наряду с превалирующим значением T.rubrum от 65,62±8,39% до 86,79±4,65%, T.interdigitale занимает от 6,85±4,7% до 15,62±6,41% среди возбудителей инфекции у больных микозами стоп, рабочих виброопасных профессий и пациентов с грибковой инфекцией стоп и вибрационной болезнью. Следует отметить, что T.interdigitale выявлен только среди больных, проживающих на территории отдаленной от крупных промышленных центров. Редко встречаемый в настоящее время возбудитель микозов стоп Epidermophyton floccosum (E.floccosum) выделен в 2,11±0,73% в видовом составе возбудителей только среди больных, профессиональных групп Североуральского рудника.

Нашими исследователями установлен более высокий удельный вес T.rubrum, что подтверждает существующее изменение соотношения среди основных возбудителей микозов стоп за счет преобладания красного трихо-фитона за последнее десятилетие. Также выявлены редко встречаемые дер-матофитно-дерматофитные ассоциации: T.rubrum и T.interdigitale -0,84±0,59%, T.rubrum и E.floccosum - 0,84±0,59%, которые зарегистрированы только у больных микозами стоп, рабочих виброопасных профессий Североуральского рудника.

При изучении 480 штаммов грибов получены новые сведения о мор-фотипах T.rubrum и T.interdigitale, среди морфотипов T.rubrum - типу пушистый с пигментом относится 88,1%, среди морфотипов, T.interdigitale - типу пушистый - 70,7%. Полученные данные по изучению культур основных возбудителей грибковой инфекции свидетельствуют об изменении морфологических признаков: отставании роста колоний, замедлении образования пигмента, увеличении периода формирования отличительных признаков (завитков, спиралей) у T.interdigitale, что отражается на увеличении продолжительности вызревания культур в течение 30-35 суток, при этом удлиняется время постановки этиологического диагноза.

Результатом взаимодействия возбудителей грибковой инфекции и макроорганизма являются различные клинические формы микозов от локальных до распространенных поражений гладкой кожи. При изучении клинических разновидностей грибковых заболеваний стоп у рабочих виброопасных профессий и больных вибрационной болезнью нами впервые описана сквамозно-инфильтративная форма, зарегистрированная только среди больных этих групп в 8,33±5,64% и 18,33±4,99% соответственно. Клиническая картина сквамозно-инфильтративной формы характеризовалась выраженной воспалительной реакцией кожи очагов поражения на своде стоп и межпальцевых складках, инфильтрацией кожи, местами с синюшной окраской области ступательных поверхностей пальцев, а также подчеркнутым кожным рисунком и значительным шелушением кожи подошв.

Распространенный микоз стоп и кистей, с многочисленными поражения!, ногтевых пластинок наиболее характерен для больных микозами стоп и вибрац онной болезнью, а также для пациентов с микозами стоп, рабочих виброопаснь профессий, и отмечен в 70,83±9,27% и 65,0+6,15% случаев соответственно. Гри ковая инфекция стоп, кистей, ногтевых пластинок, крупных складок и глади кожи (от 5,7±2,35% до 7,85+3,72% площади тела) зарегистрирована почти поров! у этих категорий больных - 29,16±9,27% и 30,0+5,91%. Отмеченные нами клин ческие особенности существенно отличают больных только микозами стоп, б профессионально отягощенного анамнеза, среди которых распространенные п ражения кистей, стоп с онихомикозами и вовлечением в процесс крупных скп док, отмечены лишь в 25,0+6,84% случаев и площадью поражения гладкой коя до 4,07+2,07%.

Получены данные об особенностях нарушений клеточного и гуморально звеньев иммунитета у больных микозами стоп, подвергающихся воздействн вибрации на производстве. Изучение Т-сисгемы иммунитета показало снижен! ее функциональной активности, дисбаланс Т-клегочных отношений и на этом ф не высокий уровень аплергизации к грибковым антигенам. Выраженная сенсиб лизация организма больных микозами стоп, подвергающихся профессионально» воздействию вибрации, выявленная в 63,6-70,6% случаев, по сравнению с бол ными грибковой инфекцией - 20,2% случаев, позволила оценить индивидуальнь уровень защитных реакций на инфекцию (Рис.2).

пгия.< ив >

Э0.4Х 24

16

8

нтиал иар ) 28 .6Х 24

18.2« 36.521 54.781 73.041 91.2

1»1-

1£ 8

0 О 11.293 22ЛЮ 33.878 «717 36.4

яти*.« П > 33.6Х | 43

30

15

О

0478 14.09« 21.143 28.191 33.2

Рис.2. Распределение признака — грибковой сенсибилизации (метод РТАЛ) у больных микозами стоп \/В — группа больных микозами стоп и вибрационной болезнью УОР,— группа больных микозами стоп, виброопасных профессий вЭ — группа сравнения (больные микозами стоп)

Сравнительный анализ показателей В-системы иммунитета свидетельствует, что длительное профессиональное воздействие вибрации у больных с микотической инфекцией инициирует эффекторное звено иммунитета, усиливая функциональную активность В-лимфоцитов. Однако установленное снижение 1§Ми 1{$А у этих категорий больных и одновременное повышение ЦИК, отражают дестабилизацию защитных механизмов гуморального звена, снижение противоинфекционной устойчивости организма (Табл.3).

Таблица 3.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов у наблюдаемых групп больных микозами стоп

Группы 1дв |дм 1дА ЦИК

ДО) (г/л) (г/л) (Г/Л) (ед.)

Первая (1) 12,75±0,66* 1,50±0,Ю 2,19±0,15* 87,7±2,1

Вторая (II) 14,05±0,48 1,78±0,08* 2,39±0,12* 85,8±2,4*

Третья (III) 14,04±0,53 1,88±0,12 2,47±0,12 92,3±1,3

Примечание: *р<0,05 (показатель достоверности различий с 3-й группой)

Таким образом, в результате иммунологических исследований установлено нарушение динамического равновесия ряда гуморальных реакций, что с позиции реагирования биологических систем на антигенное воздействие также приводит к изменению биохимической и биофизической активности многих биосред организма.

На основании впервые проведенного анализа данных морфокинетики ротовой жидкости у больных микозами стоп, испытывающих воздействие вибрации определены морфологические признаки, которые характеризовались увеличением размеров текстур (миелиновые формы, веерные текстуры), изменением их конфигурации (маслянистые бороздки, конфокальные текстуры), появлением атипичных форм (Рис.3). Также установлены особенности текстур сыворотки крови у этих категорий больных микозами: проявления жидкокристаллических линий в виде сетки, крупные сферо-дендритные кристаллы, скопления игольчатых кристаллов.

Отличительной характеристикой явлось определение агрегатов жидкокристаллических линий и атипичных скоплений игольчатых кристаллов и крупных сферодендритов, а также выраженная морфологическая связь текстур.

I клиническая группа

tl клиническая фуппа

клиническая группа

GKL_R —жидкокристаллические линии

MF_R — миелиновые формы

MB_R — маслянистые бороздки

KT_R — конфокальные текстуры

KPT_R — конфокально-полигональные текстуры

KD_R — конфокальные домены

VT_R — веерные текстуры

MFJCT — связь МФ-КТ (переходы)

MF_MB — связь МФ-МБ (переходы)

MF_SET —сетка МФ

VEER — веера

RASRUH — разрушение

Рис.3. Сравнительная характеристика морфотмпов ротовой жидкости больных различных клинических групп и практически здоровь

Таким образом, наиболее значимыми критериями у наблюдаемы: групп больных микозами стоп отмечены кинетика фаз кристаллизации ] морфологические особенности изменяющихся при этом текстур.

Проведенное изучение комплекса биохимических, гемореологиче ских, оптико-поляризационых показателей, характеризующих интенсив ность ряда катаболических реакций и функциональное состояние систе1 естественной детоксикации организма, позволило установить, что отдел! ные компоненты острофазового реагирования - фибриноген плазмы кров> уровень среднемоллекулярных пептидов и связывающая способность алг бумина имеют достоверно выраженные изменения у больных микозам! испытывающих воздействие вибрации, в сопоставлении с больными тольк грибковой инфекцией.

В результате сравнительного анализа индексов интоксикации, иь тегрально отражающих выраженность всех показателей установлено еп

большее значение у больных микозами стоп, испытывающих профессиональное влияние вибрации, равное 9,32±1,59 условных единиц, чем среди больных только микозами стоп - 8,23±1,11 условных единиц, что существенно отличает эти группы больных от физиологической нормы, равной 3,9б±0,56 условных единиц. Выявленная зависимость увеличения степени интегрального индекса интоксикации от длительности заболевания, отмеченная только среди больных микотической инфекцией, подвергающихся воздействию вибрации, свидетельствует о снижении адаптивных возможностей среди пациентов этой группы и позволила предложить ее в качестве прогноза высокого риска осложнений при прогрессировании грибковой инфекции (Рис.4).

Длительность заболевания

Рис. 4. Сравнительная характеристика зависимости интегрального индекса интоксикации от длительности заболевания микозами стол.

Принимая во внимание все сложности, возникающие в процессе терапии больных микозами стоп, мы проводили наши разработки с целью сокращения продолжительности лечения, уменьшения побочных явлений, совершенствования и расширения методов патогенетического воздействия.

Разработанная нами щадящая методика использования нгоорала апробирована у 84 больных распространенными микозами, онихомикозами стоп, кистей. В результате клинико-лабораторного мониторинга установлено, что применение

кетоконазола в суточной дозе 200мг прерывистыми турами по 10 дней и интервалами в 4 дня позволяет при сокращении суммарной дозы препарата дс 16,8±4,61г, уменьшить продолжительность терапии на 1,5-2 месяца по сравнению с общепринятыми сроками. Разработанный нами щадящий прерывисты» метод применения кетоконазола способствовал полной санации больных распространенными формами микозов с поражением ногтевых пластинок даже Ш степени при отсутствии побочных явлений и рецидивов инфекции.

Для местного лечения впервые применена композиция - 2,5% бензойной и салициловой кислот в тизоле (Патент №2125872). Экспериментально, in vitro определена высокая противогрибковая активность композиции в отношениг возбудителей грибковой инфекции T.rubrum и T.interdighale. Использование композиции 20 больным интертригинозными и сквамозно-гиперкераггсггическими формами микозов стоп дважды в день на протяжении 15 дней, позволило отметить хорошую переносимость и клинико-микологическос излечение на 7,53±0,24 сутки. Преимуществом нового противогрибкового сред ства является простота метод ики применения и ссжращения сроков местного лечения.

В комплексной терапии 47 больных мишгической инфекцией нами использован аспаркам, иммуномоделирующее действие которого обосновано проведенными клинико-эксперименгальными исследованиями (Базарный В В., Ко-чугина ДН., Осипенко А.В., 1995). Эффективность применения аспаркама в доз( 1 табл. 3 раза в день, циклами по 10 дней с перерывом в 5 дней при общем количестве туров 5-6, характеризовалась относительным увеличением соотношенш Т- и В-лимфоцитов, индекса Тх/Гс, по сравнению с группой больных, получавших только этиотрогаюе лечение.

На основании статистически достоверных результатов иммунологических тестов с грибковым антигеном (T.rubrum), проведенных 104 больным ми ко зами стоп, нами обоснован рациональный подход к назначению гипосенсибили зирующей терапии, заключающийся в применении препаратов пациентам имеющим «факторы риска» в анамнезе (пищевая и лекарственная аллергия, пол линозы и др.), высокий уровень грибковой сенсибилизации (по данным спецн фических тестов - PTAJI) или при ее нарастании.

Разработана и апробирована методика комбинированного применения ла зеротерапии и магниготерапии аппаратами УФЛ-01, Полюс-101 больным рас просграненными формами микозов и онихомикозов стоп. Эффективность ком биниро ванного метода, при котором происходит потенцирование положитель ного воздействия двух физических факторов, заключается в сокращении сроки терапии на 7-9 дней по сравнению с продолжительностью лечения без использо вания методов физиотерапии.

С целью предотвращения грибковой реинфекции разработана методик эффективного способа дезинфекции обуви больных микозами стоп 20% водны» раствором цидипола, подтвержденная результатами эксперимента, in vitro, » культурах грибов установлением минимальной подавляющей концентраци (МПК), равной 7,5-15 мкг/мл.

В результате проведенных исследований разработан комплексный этап ный метод лечения и профилактики микозов стоп, позволяющий повысить эф фекшвностъ терапии и уменьшить количество рецидивов и реинфекции (Рис.5).

Рис. 5. Схема этапной комплексной терапии больных микозами стоп

Выводы

1. Установлен высокий уровень заболеваемости микозами стоп на горн рудных и горно-строительных предприятиях среди рабочих виброопа ных профессий и больных вибрационной болезнью - 46,9+1,66% 66,79±2,89% соответственно.

2. Экспериментально доказано, что физические факторы климата шахтш тоннелей (повышенная влажность, охлаждающие температур недостаточность естественного освещения и нарушение кислородно обеспечения) независимо от глубины производственных вырабоп стимулируют рост грибов. Определено замедление пигментообразован: на 5-7 дней, удлинение периода формирования дифференциальн диагностических признаков (завитков, спиралей) культур дерматофитс выделенных от больных микозами.

3. Установлены клинические особенности грибковой инфекции у рабоч! виброопасных профессий, характеризующиеся распространенными п ражениями кожи стоп и ладоней, гладкой кожи и крупных складок, мн жественными поражения ногтевых пластинок II и III степени.Описа новая клиническая разновидность микотической инфекции стоп скв мозно-инфильтративная, обусловленная Т.гаЬгшп.

4. Выявлены значительные количественные и функциональные нарушения ТВ-систем иммунитета, выраженная сенсибилизация лимфоцитов к грибкоЕ му аллергену, двукратное повышение индекса интоксикации, трансформац фаз кристаллизации биожидкостей (слюны, сыворотки крови) у больных м козами стоп в сочетании с вибрационной болезнью и среди пациентов с гр1 ковой инфекцией - рабочих виброопасных профессий, свидетельствующие напряжении адаптивно-компенсаторного гомеостаза.

5. Разработан комплексный метод этиотропной и патогенетической тер пии больных микозами и онихомикозами, заключающийся в использ вании краткосрочной схемы применения кетоконазола, противогрибк вой лекарственной композиции с дермопенетрантом нового поколения тизолем, лекарственных средств (антигистаминные, метаболическ препараты), физиотерапевтических методик (постоянное магнитное по и лазерное излучение), что позволило сократить продолжительность I чения на 1,5-2 месяца.

Практические рекомендации

1. Полученные сведения об истинной заболеваемости и структуре микоз стоп у рабочих виброопасных профессий позволяют рационально план ровать и проводить лечебно-профилактические мероприятия, направле ные на снижение инфицирования грибковой инфекцией среди рабоч виброопасных производств.

2. При культуральной диагностике дерматофитов, выделяемых от больных микозами стоп, имеющих в анамнезе профессионально-обусловленное воздействие вибрации, время инкубирования культур должно быть увеличено до 35 суток.

3. Назначение антигистаминных препаратов в течение 2-3 недель до начала этиотропной терапии системными антимикотиками необходимо проводить с учетом аллергологического анамнеза (факторов риска) и при установлении высоких показателей грибковой сенсибилизации, что позволяет уменьшить риск развития аллергических реакций.

4. В качестве наружной терапии больных микозами стоп (ингертригиноз-ные, сквамозно-гиперкератотические формы) рекомендовано средство 2,5%-ный бензойно-салициловый тизоль, которое способствует сокращению сроков местного лечения и исчезновению грибов из очагов поражения на 7,53±0,24 день терапии.

5. С целью профилактики микозов стоп целесообразно применение эффективного метода дезинфекции 20%-ным раствором цидипола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Опыт лечения больных микозами стоп: Сб. науч. тр. Свердловский НИКЕ -Екатеринбург, 1993 - С.95-101. (в соавт.)

2. Клинико-эпидемиологическая характеристика микозов стоп у ликвидаторе последствий аварии на Чернобыльской АЭС: Тез. докл. науч.-пракг. конф. Екатеринбург, 1994 - С. 120. (в соавт.)

3. Сравнительный анализ клинико-микологических особенностей грибковь заболеваний у рабочих надземных и подземных специальностей произволе вабокситов: Тез. докл. науч.-пракг. конф. -Екатеринбург, 1994-С.121.

4. К вопросу терапии больных онихомикозами: Тез. докл. науч-пракг. конф. СПб, 1994-С. 15-16.

5. Сравнительный анализ клинико-лабораторных особенностей возбудителе грибковых заболеваний стоп у рабочих виброопасных профессий различнь производств: Тез. докл. науч.-пракг. конф. - СПб, 1994 - С.39-40. (в соавт.)

6. Значение фазового состава и крисгаллогенных свойств биожидкости в диа ностике дермапгофигий: Сб. науч. тр. Уральского НИИДВиИ/ - Екатери бург, 1995 - С.166-173.

7. Клинико-эпидемиологическая характеристика микозов стоп у рабочих по, земною строительного производства. Сб. науч. тр. Уральского НИИДВиИ / Екатеринбург, 1995 - С. 162-165. (в соавт.).

8. Краткосрочный комбинированный "метод лечения больных распространю ными формами микоза стоп системными ангимикотиками: Информационна метод письмо. -Екатеринбург, 1996.-5с.

9. Клинические особенности и терапия больных микозами стоп с учетом с стояния иммунной системы Пособие для врачей. - Екатеринбург, 1996. - 8 (соавт.)

10. Комплексная терапия больных микозами стоп с использованием физичесю факторов. Метод рекоменд - Екатеринбург, 1996. -15 с. (в соавт.)

11. Морфологические особенности возбудителей микозов стоп. Информацио но-мегод письмо. — Екатеринбург, 1996.-4с. (всоавт.)

12. Актуальные проблемы микошческих инфекций// Доктор Лэндинг, 1997. №6.-С. 40-41.

13. Комплексная дифференцированная терапия больных различными формал микозов стоп. Пособие для врачей. - Екатеринбург, 1998.-15 с. (в соавт.)

14. Особенности эпидемического процесса микотической инфекции стоп у р бочих виброопасных профессий. Терапия и профилактика. Пособие для вр чей. - Екатеринбург, 1998.-15 с.

15. Клинико-иммунологические особенности микозов стоп у больных, раб тающих в условиях виброопасного производства// Вестник дерматологии венерологии -1999.-№ 1 ,-С.31-32.

16. Патент №2125872. Способ наружного лечения микозов стоп и гладкой к жи. -М., 1995.