Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников

На правах рукописи

ГАЛАХОВА Равиля Камильевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГИПОФИЗАРНО-АДРЕНАЛОВОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРПЛАЗИЕЙ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.01.02 - эндокринология 14.03.10 - клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4847919

2 6 МАЙ 2011

4847919

Работа выполнена на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор биологических наук Великанова Людмила Иосифовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Комаров Евгений Константинович

доктор медицинских наук профессор Эмануэль Владимир Леонидович

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» МО РФ

Защита состоится jJ,hOf-t-&— 2011 г. в/^ часов на заседании

диссертационного совета Д.208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.

Автореферат разослан « JMO- А. 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор / Лила A.M.

Актуальность проблемы

В последние годы в медицинской практике стали широко применяться визуализирующие методы исследования, что повлекло за собой обнаружение у множества пациентов опухолей и гиперплазии коры надпочечников (Денисова Л.Б. с соавт., 2000; Курьянов Д.П. с соавт., 2009). Многие ученые придерживаются мнения, что гиперплазия коры надпочечников может предшествовать появлению новообразования и служить маркером ранней стадии заболевания (Баранов В.Г. с соавт., 1988; Fardella С.Е. et а!., 2000; Трошина Е.А. с соавт., 2010). Увеличение коры надпочечников без обнаружения опухоли может сопровождаться изменением гормональной активности железы и свидетельствовать о таких заболеваниях, как врожденная гиперплазия коры надпочечников и идиопатический гиперальдостеронизм (Калинин А.П. с соавт., 2000; Foo R. et al., 2001).

Чрезвычайно важным представляется вопрос диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников при артериальной гипертензии. На сложность дифференциальной диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма, различных ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза указывают многие авторы (Маколкин В.И. с соавт., 1999; Gordon R.D. et al., 2001; Арапова С. И. с соавт., 2005; Tirosh А. et al., 2010; Кроненберг Г. И. с соавт., 2010).

Безусловный научно-практический интерес представляет исследование количественных и качественных характеристик конечных и промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза (Карцова ДА. с соавт., 2004; Великанова Л.И. с соавт., 2006). Важным аспектом является изучение возможностей различных лабораторных технологий, позволяющих наиболее адекватно оценить функциональную активность надпочечников, а также оценка их информативности. Актуальной проблемой является разработка критериев лабораторной диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой системы, в том числе их субклинических форм у больных с гиперплазией коры надпочечников (Гончаров Н.П. с соавт., 1995; Taylor R.L. et al., 2002; Великанова Л.И. с соавт., 2006). Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников для оптимизации клинико-лабораторной диагностики заболеваний надпочечников.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников на основании определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, иммуноферментного и радиоиммунологического анализов.

2. Оценить влияние активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на развитие артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.

3. Изучить влияние нарушения секреции глюкокортикоидов на формирование артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.

4. Установить критерии диагностики различных заболеваний гипофизарно-адреналовой системы при гиперплазии коры надпочечников.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях нарушения стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов на ранних стадиях заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников с использованием качественного и количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Показана информативность определения уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении проб с синтетическим аналогом кортикотропина и с дексаметазоном в диагностике неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11 р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией. Установлены лабораторные критерии дефекта 11Р-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников, связанной с идиопатическим гиперальдостеронизмом, включающие увеличение экскреции свободного кортизона с мочой, снижение индексов свободный кортизол/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дешдрокортикостерон крови.

Разработаны информативные критерии диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма и ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников.

Практическая значимость работы

Сочетание использования традиционных методов исследования гормонов в крови и моче (иммуноферментного и радиоиммунологического анализов) и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии при проведении функциональных проб с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина позволяют улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников.

Для диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11Р-гидроксилазы информативно определение уровня 11-дезоксикортизола в крови в динамике проведения функциональных проб с синтетическим аналогом кортикотропина и дексаметазоном. Увеличение уровней 17-гидроксипрогестерона, кортикостерона, андростендиона, альдостерона, активности ренина плазмы в крови, а также снижение индекса кортизол/кортизон и его повышение при стимуляции синтетическим аналогом кортикотропина менее чем на 50% свидетельствует о наличии неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование методом высокоэффективной жидкостной хроматографии качественного и количественного состава кортикостероидов в крови и моче в сочетании с проведением функциональных проб с дексаметазоном и с синтетическим аналогом кортикотропина позволяет улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у пациентов с гиперплазией коры надпочечников.

2. У больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией преобладают нарушения адреналового стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов, характерные для различных форм гиперкортизолизма, неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11 Р-гидроксилазы и идиопатического гиперальдостеронизма.

3. Показана информативность увеличения экскреции с мочой свободного кортизона, снижения индексов свободный кортизон/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови при лабораторной диагностике дефекта ПР-гидроксистероидцегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией.

4. Критериями лабораторной диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11Р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией являются увеличение уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина и снижение его уровня при проведении пробы с дексаметазоном.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялись клиническое ведение больных, оценка и анализ результатов их обследования.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, на «Балтийском форуме современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2008), на III Международной научной конференции по онкологии (Эйлат, 2008), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы эндокринологии в возрастном аспекте» (Харьков, 2009), на II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям «Дорога жизни» (Санкт-Петербург; 2011). Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений Санкт-Петербургской городской Александровской больницы и Санкт-Петербургской городской больницы «Святой преподобномученицы Елизаветы», в клиниках ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 57 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц и 9 рисунков.

Материалы и методы исследования Диссертационное исследование основано на сравнительном анализе результатов обследования 131 больного в возрасте от 18 до 45 лет, которые были разделены на 3 группы в зависимости от наличия гиперплазии коры надпочечников (ГКН) и артериальной гипертензии. Возрастно-половой состав обследованных больных представлен в таблице 1. Всем пациентам была проведена компьютерная томография забрюшинного пространства с методикой усиления. У 88 пациентов была выявлена (подтверждена) двухсторонняя диффузная и диффузно-узловая ГКН. У остальных обследованных размеры надпочечников были в пределах нормы. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 42 лет (средний возраст составил 28±4,5 года) с нормальной массой тела и без артериальной гипертензии (АГ). В исследование не включались пациенты с тяжелой патологией со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Никто из пациентов не получал постоянной антигипертензивной терапии. У всех обследованных была нормальная солевая диета. Отбор больных производился на клинических базах кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова и клиниках основной базы ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Общеклиническое обследование включало сбор анамнестических данных (черепно-мозговые травмы в прошлом, патология беременности у матери, наличие сопутствующих хронических заболеваний), физикальное обследование (оценка телосложения, измерение роста и веса пациентов), расчет индекса массы тела (ИМТ). Проводился осмотр наружных половых органов, измерение и мониторинг артериального давления.

Для решения поставленных задач в работе были использованы методы определения гормонов с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), радиоиммунологического анализа (РИА), обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии (ОФ ВЭЖХ). Проводились

функциональные пробы с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина («синактен-депо»), а также ортостатическая проба.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Группы Пол Возраст, годы

Менее 20 20-29 30-39 40-45 Итого

Пациенты с ГКНиАГ Муж. 3(11,1%) 17 (63%) 5 (18,5%) 2 (7,4%) 27 (100%)

Жен. 8 (16,3%) 26 (53,1%) 11 (22,4%) 4 (8,2%) 49(100%)

Пациенты с ГКНбезАГ Муж. 3 (60%) 2 (40%) - - 5 (100%)

Жен. 4 (57,1%) 2 (28,6%) 1 (14,3%) - 7(100%)

Пациенты с АГбезГКН Муж. 5 (17,2%) 8 (27,6%) 12(41,4%) 4(13,8%) 29 (100%)

Жен. 2 (14,3%) 6 (42,9%) 3(21,4%) 3 (21,4%) 14(100%)

Здоровые лица Муж. 4 (22,2%) 7 (38,9%) 5 (27,8%) 2(11,1%) 18(100%)

Жен. 2 (16,7%) 5(41,6%) 3 (25%) 2(16,7%) 12 (100%)

Метод обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии кортикостероидов. Анализ кортикостероидов в сыворотке крови и моче проводился на жидкостном хроматографе фирмы «Shimadzu» (Япония) с диодно-матричным спектрофотометрическим детектором с градиентным элюированием, колонка Luna (5 мкм), 100, 150 х 2 мм. Количественно определяли в сыворотке крови уровни кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), 11-дегидрокортикостерона (А), 11-дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезоксикортизола (S), а также экскрецию с мочой свободного кортизола (UFF) и свободного кортизона (UFE). Была получена количественная и качественная оценка стероидных профилей при различных заболеваниях коры надпочечников.

Радиоиммунологический анализ. Количественное определение содержания альдостерона и активности ренина плазмы (АРП) проводили методом РИА с помощью стандартных тест-наборов фирмы «IMMUNOTECH», Чехия. Для измерения активности использовали у-счетчик «АРИАН» (Москва). Забор крови на альдостерон и АРП выполнялся пациентам после 30 минут пребывания в горизонтальном положении.

Иммуноферментный анализ. Иммуноферментный анализ проводили с помощью стандартных тест-наборов фирмы DRG Instruments, Германия. Оптическую плотность измеряли на анализаторе STAT FAX - 2100 (США). Определяли следующие показатели: адренокортикотропный гормон (АКТГ),

кортизол, Д4-андростендион, дегидроэпиандростерон-сульфат, 17-гидроксипрогестерон (17-ОНП), метанефрин и норметанефрин в крови и моче.

Для оценки состояния системы гипофиз - кора надпочечников определялись базальные уровни в крови АКТГ и кортизола в 09:00 (Ку) и в 21:00 (Кв), проводилась проба на подавление секреции АКТГ и кортизола с 2 мг и 8 мг дексаметазона. Оценка показателя, отражающего отклонение суточного ритма секреции кортизола, рассчитывалась по следующей формуле: коэффициент ритма (к ритма) = (Кв / Ку) х 100%.

Функциональные пробы с дексаметазоном. Всем обследованным проводилась проба с 2 мг дексаметазона (малая дексаметазоновая проба). Исследуемый принимал внутрь дексаметазон по 0,5 мг каждые 6 ч (2 мг/сут) в течение 3 суток и 0,5 мг в 6 ч утра на 4-е сутки. На основании согласительного симпозиума в октябре 2002 г. в г. Анкона (Италия) болезнь Иценко - Кушинга (БИК) исключалась при подавлении уровня кортизола в крови после приема дексаметазона в утренние часы менее 50 нмоль/л.

Проведение пробы включало: определение фоновых и на 4-й день утром после приема дексаметазона уровней АКТГ, F, Е, В, DOC и S в крови; изучение суточной экскреции UFF и UFE до проведения пробы и за 3-й сутки приема дексаметазона. Пациентам, у которых отмечалось недостаточное подавление уровня кортизола крови при проведении малой дексаметазоновой пробы, проводилась большая дексаметазоновая проба с 8 мг дексаметазона (по 2 мг дексаметазона через каждые 6 ч в течение 3 суток).

Функциональная проба с синтетическим аналогом кортикотропииа. Диагноз неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников (ВГКН) вследствие дефекта 21-гидроксилазы устанавливали при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропииа пролонгированного действия (препарат «синактен-депо», Novartis, Швейцария) с определением в крови уровней кортизола и 17-ОНП в 09:00 и через 9 ч после введения «синактен-депо». Для диагностики дефекта 11 ß-гидроксилазы при проведении пробы дополнительно оценивали динамику уровней F, Е, В, DOC и S в крови (патент на изобретение №2279090,2004).

Ортостатическая проба. С целью подтверждения автономности секреции альдостерона и уточнения диагноза первичного гиперальдостеронизма (ПГА) проводилась ортостатическая проба. Для этого дважды определяли концентрацию альдостерона плазмы (КАП), АРП: после

ночного сна в положении лежа и после 4 часов пребывания пациента в вертикальном положении (ходьбы). Пробу считали положительной, если АРП и уровень альдостерона снижались или оставались на прежнем уровне. В этом случае автономность секреции минералокортикоидов считалась доказанной. Умеренное повышение альдостерона (не более 30% от исходного уровня) не исключало ПГА, но считалось более характерным для идиопатической формы заболевания, обусловленной двухсторонней диффузной или диффузно-узловой ГКН.

Всем больным проводили ультразвуковое исследование (УЗИ) надпочечников и компьютерную томографию надпочечников с контрастированием. УЗИ надпочечников осуществлялось на ультразвуковых аппаратах «LOGIQ - 500» компании General Electric с конвексным датчиком с частотой 3,5 и 5 МГц. Компьютерная томография надпочечников выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе SOMATOM AR («Siemens», Германия) с толщиной срезов 3 или 5 мм с внутривенным введением контрастного вещества «Ультравист» фирмы Shering из расчета 0,5-1 мл/кг массы тела. При необходимости пациентам проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) гипофиза на высокопольном томографе МАГНЕТОН 63SP («Siemens», Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, сверхпроводящем, открытого типа, в Ti и Тг режимах. В режиме Tj исследовали аксиальные (время повторения 570 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224*320) и сагиттальные (время повторения 470 мс, время эхо 10 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1,5 мм, матрица 256*320) изображения. В режиме Т2 оценивали аксиальные изображения (время повторения 5800 мс, время эхо 120 мс, толщина среза 5 мм, расстояние между срезами 1 мм, матрица 224*320).

Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием программного пакета STATISTICA for Windows (версия 5.5). Для создания матрицы данных использовалась программа Microsoft Exel 7.0. Сравнение средних значений количественных показателей осуществлялось с использованием непараметрических методов (критериев Манна - Уитни, Вилкоксона, корреляции Спирмена). Статистически значимыми считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) был менее 0,05.

Результаты исследования

Из 131 обследованного пациента 119 человек (90,8%) отмечали различные жалобы. Основными жалобами были повышение артериального давления (АД), головная боль, мышечная слабость, прибавка веса за последние 0,5-1 год, повышенная утомляемость и снижение работоспособности, снижение внимания и памяти на текущие события, снижение настроения, нарушение менструального цикла у женщин и снижение потенции у мужчин, боль в костях, общая слабость.

Повышение АД наблюдалось у 76 пациентов с ГКН и у 43 больных без увеличения коры надпочечников. У всех пациентов отмечалась АГ 1 степени. Длительность повышения АД к моменту диагностики заболевания была различной. У 42 пациентов (55,2%) с ГКН и 21 пациента (48,8%) без ГКН АГ 1 степени наблюдалась в течение 1-2 лет (табл. 2).

Таблица 2

Длительность артериальной гипертензии в группах

Характеристика Длительность артериальной гипертензии, год

Менее 1 года 1-2 года 2-3 года

Пациенты с ГКН и АГ 15(19,7%) 42 (55,2%) 19 (25%)

Пациенты с АГ без ГКН 9 (20,9%) 21 (48,8%) 13 (30,2%)

У 10 пациентов с ГКН, кроме АГ, были выявлены другие клинические признаки гиперкортизолизма: атрофические багрово-цианотичные стрии на коже живота, внутренней поверхности бедер; истончение кожи с образованием кровоподтеков; гиперпигментация кожи локтевых, паховых, подколенных складок; избыточная масса тела (ИМТ 27,3±1,4 кг/м2) с преимущественным отложением подкожно-жировой клетчатки в области лица (лунообразное лицо), шеи, груди и живота; атрофия мышц рук и ног; мышечная слабость; нарушение менструального цикла у женщин. В данной группе по результатам МРТ у 6 пациентов были обнаружены микроаденомы гипофиза. У 14 пациентов с ГКН и АГ и у 5 пациентов без ГКН с АГ периодически наблюдались мышечная слабость, онемение, парестезии различной локализации.

В группе больных с ГКН без повышения АД наиболее встречаемыми были жалобы на мышечную слабость, нарушения менструального цикла у женщин и снижение потенции у мужчин, боли в костях, общую слабость. При ' клиническом обследовании у данных больных отмечались признаки

' • 12 гиперандрогении (избыточный рост волос в андрогензависимых областях, жирная себорея, угревая сыпь, выпадение волос на голове).

Всем больным проводилось исследование уровней тиреотропного гормона и свободного тироксина для исключения заболеваний щитовидной железы. Для исключения феохромоцитомы у пациентов с АГ определялось содержание метаболитов катехоламинов (метанефрина и норметанефрина) в крови и в моче.

Больные с ГКН и АГ по данным традиционных методов обследования (определение уровней гормонов в крови методами РИА и ИФА) были разделены на 2 группы: 33 пациента с нормальными уровнями кортизола и альдостерона в крови были отнесены в группу с «гормонально-неактивной» ГКН, 43 пациента с повышением уровней данных гормонов составили группу с «гормонально-активной» ПСН. Среди больных с «гормонально-активной» ГКН у 32 был выявлен гиперкортизолизм, у 11 — первичный гиперальдостеронизм.

Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с «гормонально-неактивной» гиперплазией коры надпочечников.

У 33 пациентов с ГКН и АГ уровни в крови АКТГ, кортизола, альдостерона и АРП не отличались от соответствующих показателей у здоровых лиц. У данных больных был сохранен ритм секреции кортизола, а его уровень при проведении пробы с 2 мг дексаметазона не отличался от аналогичного показателя в группе контроля. Полученные на основании традиционных методов результаты позволили отнести данных больных в группу пациентов с «гормонально-неактивной» ГКН (табл. 3).

Количественное определение кортикостероидов в крови методом ОФ ВЭЖХ в динамике проведения пробы с синтетическим аналогом кортикотропина позволило выявить среди больных с «гормонально-неактивной» ГКН 10 пациентов с неклассической формой ВГКН с дефектом llß-гидроксилазы. У данных больных были повышены в крови базальные уровни АКТГ, DOC и S, снижены индексы F/E, UFF/UFE и экскреция с мочой UFF (табл. 4). При проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина установлено увеличение S до 30,1±5,7 нг/мл (р<0,01) и уменьшение его уровня более чем на 50% при проведении пробы с 2 мг дексаметазона в сравнении с его базальным уровнем. При проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина отмечено снижение индекса F/S до

7,3±1,6 (р<0,05) у больных с дефектом 11 Р-гидроксилазы и увеличение до 305,2± 30,1 (р<0,05) (более чем в 10 раз) у здоровых в сравнении с их базальными уровнями. Уровни В и индекса F/E были ниже в сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе и составили соответственно 15,4 ± 5,1 нг/мл (р<0,05) и 5,3±0,9 (р<0,05).

Таблица 3

Состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией по данным иммуноферментного и

радиоиммунологического методов исследования

Показатель Группы обследованных пациентов

Гормонально-неактивная ГКН, п=33 «Функциональный» гиперкорти-золизм, п=22 Идиопатиче-ский гипер-альдостеро-низм, п=11 Болезнь Иценко — Кушинга, п=10 Здоровые, п=30

АКТГ в 09:00, пг/мл 26,4±3,6 33,5±4,6 25,45±9,3 57,5±16,8* 18,2±3,2

АКТГ в 21:00, пг/мл 16,7±2,5 23,6 ±8,7 15,1 ±8,7 5б,4±11,4* 10,1±1,5

Кортизол в 09:00, нмоль/л (Ку) 438,9±19,2 692,7±49,9** 429,7 ±54,8 6б4,8±74,4* 386,5±26,4

Кортизол в 21:00, нмоль/л (Кв) 218,2±34,9 197,6±55,1 212,1 ±34,2 618,8±77,5* 164,7±24,9

(Кв/Ку)х100% 44,3±5,9 33,5±4,6 43,1±7,8 93,2±6,4** 44,4±3,7

Кортизол после пробы с 2 мг дексаметазона, нмоль/л 37,9±8,3 42,4±7,9 40,2 ± 5,5 605,2±118,8* 33,4±2,8

Альдостерон, пг/мл 76,5± 11,8 132,2±25,9* 160,1±27,6** 71,4 ±4,8 69,7±4,8

Активность ренина плазмы, нг/мл/час 1,1±0,3 1,5±0,5 0,39±0,11** 0,52 ± 0,28 0,9±0,1

Альдостерон после ортостатической пробы, пг/мл 173,7±24,4 305,3±52,7 183,8±22,4 135,5 ±17,3 185,5±15,4

Активность ренина плазмы после ортостатической пробы, нг/мл/час 1,4±0,7 5,5±2,8 0,49±0,1* 1,6 ±0,8 2,7± 0,9

КАП/АРП 18,2±3,9 24,7±13,3 74,6±20,1* 10,3 ±2,2 7,1± 0,9

Примечание: * — р<0,05; ** — р<0,01 (р — коэффициент доверительной вероятности различий в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых лиц).

У 14 больных с «гормонально-неактивной» ГКН (по данным ИФА и РИА) отмечено снижение АРП (0,39±0,04 нг/мл/час, р<0,05) и повышение уровня

DOC (9,9±1,7 нг/мл, p<0,05) в сравнении с аналогичными показателями в группе контроля.

Таблица 4

Содержание кортикостероидов в сыворотке крови и в моче у пациентов с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 1 ip-гидроксилазы и с идиопатическим гиперальдостеронизмом по данным обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии

Показатели Группы обследованных

Здоровые, п=30 Неклассическая форма ВГКН с дефектом llß-гидрок-силазы, п=10 Идиопатический гиперальдостеронизм, п=11

Кортизол, нг/мл 69,9±2,6 53,9±11,4 70,8±7,9

Кортизон, нг/мл 18,8±0,9 20,5±7,3 15,9±2,2

Кортикостерон, нг/мл 2,1 ±0,2 4,7±1,б 1,8±0,4

11 -дезоксикортикостерон, нг/мл 2,5±0,5 8,9±3,7* 5,6±2,3

11-дезоксикортизол, нг/мл 1,6±0,1 19,7±б ,9** 7,8±5,9

Кортизол/кортизон 3,6±0,2 2,б±0,5* 4,9±0,9

Свободный кортизол мочи, мкг/с 13,2±0,7 10,5±0,9* 22,5±5,9

Свободный кортизон мочи, мкг/с 35,1±1,4 45,7±5,5 115,8±24,2*

Свободный кортизол мочи/свободный кортизон мочи 0,39±0,1 0,25±0,03** 0,25±0,05*

11-дезоксикортизол после пробы с 2 мг дексаметазона, нг/мл 0,8±0,4 6,4 ±3,2* 3,3±1,5

Примечание: * — р<0,05; ** — р<0,01 (р — коэффициент доверительной вероятности различий в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых лиц).

Увеличение экскреции UFE (80,3±29,6 мкг/с, р<0,05) и снижение индексов UFF/UFE (0,28±0,04, р<0,05) и В/А (0,33±0,3, р<0,05) в крови свидетельствовало о недостаточности llß-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа. При проведении пробы с дексаметазоном уровень DOC в крови (9,1±5,8 нг/мл, р>0,05) не отличался от его базального уровня. Кроме этого, у 6 больных было отмечено снижение уровня альдостерона на 15,3±2,7% при проведении ортостатической пробы, а индекс КАП/АРП был более 50. Полученные результаты позволили диагностировать у данных больных раннюю стадию ПГА. По данным ОФ ВЭЖХ нормальные уровни в крови промежуточных продуктов стероидогенеза (В, A, DOC и S), экскреции UFF и UFE, уменьшение

данных показателей более чем на 75% при проведении пробы с дексаметазоном, отсутствие качественных изменений профиля кортикостероидов установлены у 14 пациентов (15,9%), которые были отнесены в группу с «гормонально-неактивной» ГКН.

Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и решш-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперальдостсроиизмом.

У 11 пациентов установлено увеличение уровня альдостерона в крови (1б0,1±27,6 пг/мл, р<0,01) и снижение АРП (0,39 ± 0,11 нг/мл/час, р<0,01). Индекс КАП/АРП был >50, что дало возможность предположить наличие ПГА у данных пациентов. При проведении ортостатической пробы уровень альдостерона через 4 часа пребывания в вертикальном положении (ходьбы) повысился на 12,5±2,8% (<20%), что указывало на идиопатический гиперальдостеронизм (табл. 3). По данным ОФ ВЭЖХ нами были обнаружены увеличение уровня А (1б,9±9,4 нг/мл, р<0,05) в крови, экскреции UFE (115,8±24,2 мкг/с, р<0,05) и снижение индексов В/А (0,39±0,2, р<0,05) и UFF/UFE (0,25±0,05, р<0,05). Отмечены также качественные изменения профиля кортикостероидов (рис. 1).

Рис.1. Хроматограмма кортикостероидов крови больного Д., 26 лет с идиопатическим гиперальдостеронизмом. Отмечаются качественные изменения хроматографического профиля (дополнительные пики кортикостероидов с относительным временем удерживания 1X1= 9,2 мин, ^2= 10,6 мин, (Хз=11,7 мин, йч=13,0 мин, й*=16,8 мин).

Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с различными формами гиперкортизолизма.

Гиперкортизолизм был установлен у 32 больных с ГКН и АГ. У 10 больных с ГКН и клиническими признаками гиперкортизолизма были повышены уровни кортизола и АКТГ в крови в 09:00 и в 21:00 и уровень

кортизола при проведении пробы с 2 мг дексаметазона в сравнении с соответствующими показателями группы контроля (табл. 3). Результаты свидетельствовали о наличии у данных больных болезни Иценко — Кушинга. При исследовании стероидогенеза методом ОФ ВЭЖХ установлены дополнительные критерии органического гиперкортизолизма: обнаружено повышение в крови уровней DOC, В, S, экскреции UFF и UFE, индексов UFF/UFE, F/E и В/А (табл. 5). При проведении пробы с 2 мг дексаметазона уровень В был снижен менее чем на 50%, а уровень S был повышен более чем на 50% по сравнению с исходным уровнем (табл. 5). Отмечены качественные изменения хроматографического профиля кортикостероидов (рис. 2).

- Кушинга. Отмечаются дополнительные пики кортикостероидов с относительным временем удерживания tri=9,4 мин, tr2=12,6 мин, tr2=13,6 мин. 1x2=14,6 мин.

У 22 больных с АГ и лабораторными признаками гиперкортизолизма

отмечено увеличение уровней альдостерона и кортизола в крови в утренние часы. Коэффициент суточного ритма секреции кортизола и его уровень при проведении пробы с 2 мг дексаметазона не отличались от соответствующих показателей в группе контроля (табл. 3).

По данным ОФ ВЭЖХ при проведении пробы с 2 мг дексаметазона только у 15 пациентов были получены результаты, свидетельствующие о функциональном гиперкортизолизме: снижение более чем на 75% уровня В в крови и экскреции UFF и UFE, которые не отличались от соответствующих значений у здоровых (табл. 5). Уровень кортизола при проведении пробы с 2 мг дексаметазона также не отличался от аналогичного показателя в группе контроля и составил 24,6±9,5 нмоль/л, р<0,05. Отмечено отсутствие качественных изменений стероидного профиля по данным ОФ ВЭЖХ.

Увеличение базальных уровней F и В в крови, экскреции UFF и UFE, отсутствие данных за нарушение регуляции системы гипофиз-кора надпочечников и отсутствие качественных изменений хроматографического профиля свидетельствовало о функциональном характере гиперкортизолизма у этих пациентов.

Таблица 5

Содержание кортикостероидов в сыворотке крови и моче у пациентов с различными формами гиперкортизолизма по данным обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии

Показатели Группы обследованных пациентов

Здоровые, п=30 Функциональный гиперкортизолизм, п=15 Субкпиническая форма БИК, п=7 БИК,п=10

Кортизол, нг/мл 69,9±2,6 142,4±16Д** 128,4±19,6* 134,7±10,7*

Кортизон, нг/мл 18,8±0,9 24,6±2,9 25,4±6,1 27,1±3,8

11-дегидрокортикостерон, нг/мл 2,6±0,5 3,1 ±0,7 2,5±0,8 1,8±0,7

Кортикостерон, нг/мл 2,1±0,2 7,8±1,5" 5,8±2,9 11,6±3,4*

Кортикостерон/ 11-дегидрокортикостерон 0,85±0,1 3,2±0,9 2,9±0,5* 15,8±4,7**

11 -дезоксикортикостерон, нг/мл 2,5±0,2 б,3±3,2 11,2±5,4* 7,8±2,5*

11-дезоксикортизол, нг/мл 1,б±0,1 6,2±3,3 9,9±4,2* 8,1±3,2*

Кортизол/кортизон 3,б±0,2 7,1±1,1* 5,6±0,6* 5,9±0,9*

Свободный кортизол мочи, мкг/с 13,2±0,7 37,4±10,9* 67,2±13,3** 133,7±22,1**

Свободный кортизон мочи, мкг/с 35,1±1,4 84,1±22^** 78,5±2б,6* 200,4±31,2**

Свободный кортизол мочи/свободный кортизон мочи 0,39±0,1 0,51 ±0,1 1,1±0,3* 0,81±0,1**

Кортикостерон после пробы с 2 мг дексаметазона, нг/мл 0,6±0,4 0,9±0,1 3,0±0,1* 7,1± 1,3*

11 -дезоксикортикостерон после пробы с 2 мг дексаметазона, нг/мл 1,1 ±0,5 2,1 ±0,7 6,1±2,5* 6,3±3,2*

И-дезоксикортизол после пробы с 2 мг дексаметазона, нг/мл 0,8±0,4 1,3±0,8 11,8±2,1* 13,5± 1,9*

Свободный кортизол мочи после пробы с 2 мг дексаметазона, мкг/с 4,3±1,5 4,1±1,3 37,8±2,3** 114,6±32,4**

Свободный кортизон мочи после пробы с 2 мг дексаметазона, мкг/с 8,5±2,6 9,9±3,9 55,3±3,2** 123,9±39,4**

Примечание: * — р^.Об; ** — р<0,01 (р — коэффициент доверительной вероятности

различий в сравнении с аналогичными показателями в группе здоровых лиц).

У 7 пациентов с гиперкортизолизмом при проведении пробы с 2 мг дексаметазона отмечено снижение экскреции UFF и UFE, уровней в крови В и S менее чем на 50% (табл. 5). Уровень кортизола в крови при проведении пробы с дексаметазоном у данных больных был повышен в сравнении с группой контроля и составил 71,1±12,9 нмоль/л, р<0,05. Ритм секреции кортизола у данных больных был сохранен. Полученные результаты свидетельствовали о субклинической форме БИК. Качественные изменения стероидного профиля по данным ВЭЖХ обнаружены при явной и субклинической формах БИК.

Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с неклассической формой ВГКН вследствие дефекта 21-гидроксилазы.

У 12 больных с ГКН без АГ установлено повышение уровней в крови АКТГ до 60,1±8,4 пг/мл (р<0,001), альдостерона до 241,7±63,2 пг/мл (р<0,0001), АРП до 4,5±1,3 нг/мл/час (р<0,0001) и 17-ОНП до 3,3±0,9 нг/мл (р=0,01). При проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина у 7 пациентов' уровень 17-ОНП был увеличен до 11,1±2,5 нг/мл, (р=0,01), критерий Д=1,6±0,45. Эти изменения позволили диагностировать у данных больных неклассическую форму ВГКН с дефектом 21-гидроксилазы, дополнительные критерии которой были получены по данным ВЭЖХ. Обнаружено увеличение базального уровня В в крови до 8,5±2,1 нг/мл (р<0,05) и снижение индекса UFF/UFE до 0,28±0,10 (р<0,05). При проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина индекс F/E был увеличен менее чем на 50% в сравнении с его базальным уровнем и составил 5,1±0,5.

Функциональное состояние гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у пациентов с артериальной гипертензией без гиперплазии коры надпочечников.

У пациентов с АГ без ГКН отмечено увеличение уровня альдостерона до 103,8±8,6 пг/мл, р<0,05. При проведении ортостатической пробы обнаружено повышение уровня альдостерона до 205,б±22,8 пг/мл (более чем на 50%) в сравнении с его базальным уровнем. У 9 пациентов установлен гиперкортизолизм. Увеличение уровня кортизола до 635,3±21,4 нмоль/л (р<0,05) и его уровень при проведении пробы с дексаметазоном 41,3±6,5 нмоль/л (<50,0 нмоль/л) указывали на функциональный характер

гиперкортизолизма у данных пациентов. У 8 больных с АГ без ГКН обнаружено увеличение уровня альдостерона до 175,5±21,6 пг/мл (р<0,05) и снижение АРП до 0,44±0,2 нг/мл/час (р<0,05). Повышение уровня альдостерона на 25,8±3,8% после 4 часов пребывания пациента в вертикальном положении, а также нормалыше уровни промежуточных продуктов надпочечникового стероидогенеза (В, А, БОС, Б) и наличие качественных изменений стероидного профиля по данным ВЭЖХ дали возможность предположить диагноз ИГА у данных пациентов. У 5 больных с АГ без ГКН с нормальным ИМТ при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина установлена недостаточность 11 Р-гидроксилазы на основании увеличения уровня 8 до 21,3±3,2 нг/мл (р<0,01) и снижения уровня Б до 5,9±1,5 нг/мл (более чем на 50%) при проведении пробы с 2 мг дексаметазона в сравнении с его базальным уровнем. Отмечено уменьшение прироста уровня В до 17,9± 1,4 нг/мл (р<0,05) и индекса Б/Е до 5,9±0,7 (р<0,05) в сравнении с контролем.

Таким образом, на основании определения гормонов и АРП методами ИФА и РИА заболевания гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем были выявлены у 31,8% больных с ГКН. Количественное и качественное определение кортикостероидов в крови и моче методом ВЭЖХ в динамике проведения проб с дексаметазоном и с синтетическим аналогом кортикотропина дали возможность выявить нарушения надпочечникового стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов, которые не выявляются с помощью традиционных методов, и диагностировать неклассическую форму ВГКН с дефектом 11 (3-гидроксилазы, дефект пр-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа. Обнаружено повышение минералокортикоидной функции надпочечников по уровням предшественников альдостерона. По данным ВЭЖХ получены дополнительные критерии ИГА и дифференциальной диагностики «функционального» гиперкортизолизма и субклинической формы БИК у больных с ГКН. В результате проведенного исследования заболевания гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем были выявлены у 67,0% больных.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание использования традиционных методов исследования гормонов (иммуноферментного и радиоиммунологического анализов) и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии, проведение функциональных проб позволило диагностировать заболевания гипофизарно-адреналовой

системы у 67,0% обследованных больных с гиперплазией коры надпочечников, которые включали в себя явную и субклиническую формы болезни Иценко -Кушинга, идиопатический гиперальдостеронизм, неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефектов 11Р-гидроксилазы и 21-гидроксилазы.

2. Значительное место в структуре заболеваний, обуславливающих развитие артериальной гипертензии, занимают нарушения надпочечникового стероидогенеза, такие как врожденная гиперплазия коры надпочечников с недостаточностью 11р-гидроксилазы, нарушение регуляции системы гипофиз -надпочечники при болезни Иценко - Кушинга, а также увеличение минералокортикоидной активности надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме.

3. Увеличение экскреции с мочой свободного кортизона, снижение индексов кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови и свободный кортизол/свободный кортизон мочи указывают на нарушение метаболизма кортикостерона и кортизола, связанное с дефектом 11р-гидроксистероидегидрогеназы 1 типа, и являются дополнительными критериями идиопатического гиперальдостеронизма.

4. Снижение индекса кортизол/11-дезоксикортизол и увеличение 11-дезоксикортизола более чем на 50% при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина, а также уменьшение его уровня более чем на 50% при проведении пробы с дексаметазоном свидетельствуют о наличии неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11 р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией.

5. У больных с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы выявлено повышение уровней альдостерона и активности ренина плазмы по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у этой группы пациентов.

Практические рекомендации 1. Для улучшения диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников необходимо исследование содержания в крови и моче стероидных гормонов с помощью иммуноферментного и радиоиммунологического анализов и промежуточных

продуктов адреналового стероидогенеза при проведении функциональных проб с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина.

2. Для диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом llp-гидроксилазы информативно определение уровня 11-дезоксикортизола в крови в динамике проведения функциональных проб с синтетическим аналогом кортикотропина и дексаметазоном.

3. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы необходимо определение уровней 17-гидроксипрогестерона, кортикостерона, андростендиона и индекса кортизол/кортизон в динамике проведения пробы с синтетическим аналогом кортикотропина, а также альдостерона и активности ренина плазмы крови.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Великанова Л.И. Особенности хроматографических профилей кортикостероидов при различных образованиях коры надпочечников / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, Р.К. Галахова, Е.Г. Стрельникова // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. - Эйлат, 2008. -С.134-137.

2. Галахова Р.К. Особенности хроматографических профилей у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, Е.Г. Стрельникова // Балтийский форум современной эндокринологии: Сборник тезисов докладов. - СПб, 2008. - С. 100-101.

3. Галахова Р.К. Особенности адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Великанова Л.И., Ворохобина Н.В., Бессонова Е.Г. // Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб, 2009 г. - С. 125-126.

4. Великанова Л.И. Хроматографические профили кортикостероидов при различных образованиях коры надпочечников / Л.И. Великанова, З.Р. Шафигуллина, Е.А. Бессонова, Е.М. Королева, Р.К. Галахова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. - 2009. -Т. 1,№3.-С. 74-78.

5. Галахова Р.К. Особенности стероидогенеза при различных формах гиперкортицизма по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии /

Р.К. Галахова, С.Н. Фогт, Е.А. Бессонова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина // Проблем!» питания ендокринологп у вшовому аспекта Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2009. - С. 29.

6. Галахова Р.К. Особенности лабораторной диагностики гиперплазии коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.А. Бессонова // Материалы I Итало-российской конференции по онкологии и эндокринной хирургии и V Международной научной конференции по онкологии. - Сполето, 2010. - С.123-124.

7. Галахова Р.К. Хроматографические профили кортикостероидов у больных с гиперплазией коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.А. Бессонова // Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия): Материалы Всероссийского конгресса - М., 2009. - С. 35.

8. Галахова Р.К. Лабораторная диагностика заболеваний гипофизарно-адреналовой системы при гиперплазии коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2010. - Т. 4 (32). - С. 73-78.

9. Галахова Р.К. Диагностика недостаточности 11р-гидроксилазы по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных с артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Российский семейный врач. — 2011. - Т. 15, № 1.-С. 19-23.

10. Галахова Р.К. Информативность различных лабораторных технологий в диагностике заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова, Е.В. Обьедкова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - 2011. - Т. 3, № 1. -С. 43-49.

11. Великанова Л.И. Лабораторная диагностика ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Р.К. Галахова, И.П. Серебрякова // Дорога жизни: Сборник тезисов к II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям - СПб, 2011 — С. 27-28.

Перечень использованных сокращений

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АРП - активность ренина плазмы

АД - артериальное давление

АГ - артериальная гипертензия

БИК — болезнь Иценко — Кушинга

ВГКН - врожденная гиперплазия коры надпочечников

ГКН - гиперплазия коры надпочечников

ИГА - идиопатический гиперальдостеронизм

ИФА - иммуноферментный анализ

ИМТ - индекс массы тела

КАП - концентрация альдостерона плазмы

Ку - кортизол утренний в 09:00

Кв - кортизол вечерний в 21:00

К рИтма - коэффициент суточной секреции кортизола

МРТ - магнитно-резонансная томография

ПГА - первичный гиперальдостеронизм

ОФ ВЭЖХ - обращенно-фазовая высокоэффективная жидкостная

хроматография

РИА - радиоиммунологаческий анализ

СИК - синдром Иценко - Кушинга

УЗИ - ультразвуковое исследование

17-ОНП - 17-гидроксипрогестерон

F - кортизол

Е - кортизон

А - 11-дегидрокортикостерон

В - кортикостерон

DOC - 11-дезоксикортикостерон

S -11 -дезоксикортизол

UFF - свободный кортизол мочи

UFE - свободный кортизон мочи

Подписано в печать 06.05.2011. Формат 60X90/16. Объем 1.0 пл. Тираж 100 жч. Заказ 132. Типография СПбМАПО 191015. СПб.. ул. Кирочиая . л/11.

В последние годы в медицинской практике стали широко применяться визуализирующие методы исследования, что повлекло за собой обнаружение у множества пациентов опухолей и гиперплазии коры надпочечников [20, 35]. Многие ученые придерживаются мнения, что гиперплазия коры надпочечников может предшествовать появлению новообразования и служить маркером ранней стадии заболевания [3, 56, 75]. Увеличение коры надпочечников без обнаружения опухоли может сопровождаться изменением гормональной активности железы и свидетельствовать о таких заболеваниях, как врожденная гиперплазия коры надпочечников и идиопатический гиперальдостеронизм [26, 78].

Чрезвычайно важным представляется вопрос диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников при артериальной гипертензии. На сложность дифференциальной диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма, различных ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза указывают многие авторы [1,33, 41, 80, 140].

Безусловный научно-практический интерес представляет исследование количественных и качественных характеристик конечных и промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза [10, 15, 45, 109]. Важным аспектом является изучение возможностей различных лабораторных технологий, позволяющих наиболее адекватно оценить функциональную активность надпочечников, а также оценка их информативности. Актуальной проблемой является разработка критериев лабораторной диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой системы, в том числе их субклинических форм у больных с гиперплазией коры надпочечников [10, 45, 136]. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников для оптимизации клинико-лабораторной диагностики заболеваний надпочечников.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников на основании определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии, иммуноферментного и радиоиммунологического анализов.

2. Оценить влияние активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы на развитие артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.

3. Изучить влияние нарушения секреции глюкокортикоидов на формирование артериальной гипертензии у больных с гиперплазией коры надпочечников.

4. Установить критерии диагностики различных заболеваний гипофизарно-адреналовой системы при гиперплазии коры надпочечников.

Научная новизна

Получены новые данные об особенностях нарушения стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов на ранних стадиях заболеваний гипофизарноадреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников с использованием качественного и количественного определения кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии.

Показана информативность определения уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении проб с синтетическим аналогом кортикотропина и с дексаметазоном в диагностике неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11 Р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией. Установлены лабораторные критерии дефекта 11(3-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников, связанной с идиопатическим гиперальдостеронизмом, включающие увеличение экскреции свободного кортизона с мочой, снижение индексов свободный кортизол/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови.

Разработаны информативные критерии диагностики различных форм гиперкортизолизма, первичного гиперальдостеронизма и ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников.

Практическая значимость работы

Сочетание использования традиционных методов исследования гормонов в крови и моче (иммуноферментного и радиоиммунологического анализов) и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии при проведении функциональных проб с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина позволяют улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем у больных с гиперплазией коры надпочечников.

Для диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 Р-гидроксилазы информативно определение уровня 11 -дезоксикортизола в крови в динамике проведения функциональных проб с синтетическим аналогом кортикотропина и дексаметазоном. Увеличение уровней 17-гидроксипрогестерона, кортикостерона, андростендиона, альдостерона, активности ренина плазмы в крови, а таюке снижение индекса кортизол/кортизон и его повышение при стимуляции синтетическим аналогом кортикотропина менее чем на 50% свидетельствует о наличии неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Исследование методом высокоэффективной жидкостной хроматографии качественного и количественного состава кортикостероидов в крови и моче в сочетании с проведением функциональных проб с дексаметазоном и с синтетическим аналогом кортикотропина позволяет улучшить диагностику заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у пациентов с гиперплазией коры надпочечников.

2. У больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией преобладают нарушения адреналового стероидогенеза и метаболизма кортикостероидов, характерные для различных форм гиперкортизолизма, неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11 Р-гидроксилазы и идиопатического гиперальдостеронизма.

3. Показана информативность определения экскреции с мочой свободного кортизона, снижения индексов свободный кортизол/свободный кортизон мочи и кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови при лабораторной диагностике дефекта 11 Р-гидроксистероиддегидрогеназы 1 типа у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией.

4. Критериями лабораторной диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11Р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией являются увеличение уровня 11-дезоксикортизола в крови при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина и снижение его уровня при проведении пробы с дексаметазоном.

Личное участие автора в проведении исследования

Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научной работы, включавших определение основной идеи исследования и методов его выполнения. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы, осуществлялись клиническое ведение больных, оценка и анализ результатов их обследования.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры эндокринологии им. акад. В.Г.Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, на «Балтийском форуме современной эндокринологии» (Санкт-Петербург, 2008), на III Международной научной конференции по онкологии (Эйлат, 2008), на научно-практической конференции с международным участием «Проблемные вопросы эндокринологии в возрастном аспекте» (Харьков, 2009), на II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям «Дорога жизни» (Санкт-Петербург, 2011). Результаты работы внедрены в клиническую практику эндокринологических отделений Санкт-Петербургской городской Александровской больницы и Санкт-Петербургской городской больницы «Святой преподобномученицы Елизаветы», в клиниках ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эндокринологии им. акад. В.Г. Баранова ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Великанова Л.И. Особенности хроматографических профилей кортикостероидов при различных образованиях коры надпочечников / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, Р.К. Галахова, Е.Г. Стрельникова // Материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции. — Эйлат, 2008. — С.134-137.

2. Галахова Р.К. Особенности хроматографических профилей у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, З.Р. Шафигуллина, Е.Г. Стрельникова // Балтийский форум современной эндокринологии: Сборник тезисов докладов. - СПб, 2008. - С. 100-101.

3. Галахова Р.К. Особенности адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.А. Бессонова // Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии: Материалы Российской научно-практической конференции. - СПб, 2009 г. - С. 125-126.

4. Великанова Л.И. Хроматографические профили кортикостероидов при различных образованиях коры надпочечников / Л.И. Великанова, З.Р.

Шафигуллина, Е.А. Бессонова, Е.М. Королева, Р.К. Галахова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. — 2009. — Т. 1, №3. - С. 74-78.

5. Галахова Р.К. Особенности стероидогенеза при различных формах гиперкортицизма по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии / Р.К. Галахова, С.Н. Фогт, Е.А. Бессонова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина // Проблемш питания ендокринологн у висовому аспект!: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Харьков, 2009. — С. 29.

6. Галахова Р.К. Особенности лабораторной диагностики гиперплазии коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.А. Бессонова // Материалы I Итало-российской конференции по онкологии и эндокринной хирургии и V Международной научной конференции по онкологии. - Сполето, 2010. - С.123-124.

7. Галахова Р.К. Хроматографические профили кортикостероидов у больных с гиперплазией коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Е.А. Бессонова // Современные технологии в эндокринологии (тиреоидология, нейроэндокринология, эндокринная хирургия): Материалы Всероссийского конгресса - М., 2009. — С. 35.

8. Галахова Р.К. Лабораторная диагностика заболеваний гипофизарно-адреналовой системы при гиперплазии коры надпочечников / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова // Вестник Российской военно-медицинской академии. — 2010. — Т. 4 (32). — С. 73—78.

9. Галахова Р.К. Диагностика недостаточности 11р-гидроксилазы по данным высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных с артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В.

Ворохобина, И.П. Серебрякова // Российский семейный врач. - 2011. — Т. 15, № 1. - С. 19-23.

10. Галахова Р.К. Информативность различных лабораторных технологий в диагностике заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников и артериальной гипертензией / Р.К. Галахова, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, И.П. Серебрякова, Е.В. Объедкова // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования - 2011. - Т. 3, № 1. -С. 43-49. и. Великанова Л.И. Лабораторная диагностика ферментативных дефектов адреналового стероидогенеза у больных с гиперплазией коры надпочечников / Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, Р.К. Галахова, И.П. Серебрякова // Дорога жизни: Сборник тезисов к II Всероссийской конференции по редким заболеваниям и редко применяемым медицинским технологиям - СПб, 2011 -С. 27-28.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 126 листах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 57 отечественных и 96 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц и 9 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Сочетание использования традиционных методов исследования гормонов (иммуноферментного и радиоиммунологического анализов) и метода высокоэффективной жидкостной хроматографии, проведение функциональных проб позволило диагностировать заболевания гипофизарно-адреналовой системы у 67,0% обследованных больных с гиперплазией коры надпочечников, которые включали в себя явную и субклиническую формы болезни Иценко — Кушинга, идиопатический гиперальдостеронизм, неклассические формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефектов 11 [3-гидроксилазы и 21-гидроксилазы.

2. Значительное место в структуре заболеваний, обуславливающих развитие артериальной гипертензии, занимают нарушения надпочечникового стероидогенеза, такие как врожденная гиперплазия коры надпочечников с недостаточностью 11 (3-гидроксилазы, нарушение регуляции системы гипофиз - надпочечники при болезни Иценко - Кушинга, а также увеличение минералокортикоидной активности надпочечников при идиопатическом гиперальдостеронизме.

3. Увеличение экскреции с мочой свободного кортизона, снижение индексов кортикостерон/11-дегидрокортикостерон крови и свободный кортизол/свободный кортизон мочи указывают на нарушение метаболизма кортикостерона и кортизола, связанное с дефектом 11Р-гидроксистероидегидрогеназы 1 типа, и являются дополнительными критериями идиопатического гиперальдостеронизма.

4. Снижение индекса кортизол/11-дезоксикортизол и увеличение 11-дезоксикортизола более чем на 50% при проведении пробы с синтетическим аналогом кортикотропина, а также уменьшение его уровня более чем на 50% при проведении пробы с дексаметазоном свидетельствуют о наличии неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 11р-гидроксилазы у больных с артериальной гипертензией.

5. У больных с неклассической формой врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы выявлено повышение уровней альдостерона и активности ренина плазмы по сравнению со здоровыми лицами, что свидетельствует об активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у этой группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики заболеваний гипофизарно-адреналовой системы у больных с гиперплазией коры надпочечников необходимо исследование содержания в крови и моче стероидных гормонов с помощью иммуноферментного и радиоиммунологического анализов и промежуточных продуктов адреналового стероидогенеза при проведении функциональных проб с дексаметазоном и синтетическим аналогом кортикотропина.

2. Для диагностики неклассической формы врожденной гиперплазии коры надпочечников с дефектом 11 (3-гидроксилазы информативно определение уровня 11-дезоксикортизола в крови в динамике проведения функциональных проб с синтетическим аналогом кортикотропина и дексаметазоном.

3. Для диагностики стертой формы врожденной гиперплазии коры надпочечников вследствие дефекта 21-гидроксилазы необходимо определение уровней 17-гидроксипрогестерона, кортикостерона, андростендиона и индекса кортизол/кортизон в динамике проведения пробы с синтетическим аналогом кортикотропина, а также альдостерона и активности ренина плазмы крови.