Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Биохимическая характеристика стероидогенеза у больных при различных нарушениях гормональной функции коры надпочечников

] ^

1 2? 07

I

т

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи УДК 616.45-089.87]-07:[616.154:577.175.53+616.154:577.175.62

КОЛЕСНИКОВА ГАЛИНА СЕРГЕЕВНА

БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СТЕРОИДОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НАРУШЕНИЯХ ГОРМОНАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ КОРЬ! НАДПОЧЕЧНИКОВ

(специальность 14.00.03 - эндокринология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора биологических наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Эндокринологическом Научном Центре Российской Академии Медицинских Наук

(директор - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор И.И.Дедов)

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медицинских наук, профессор Н.П.Гончаров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор В.П.Федотов

доктор биологических наук, профессор Н.Д.Фанченко

доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН А.П.Калинин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится.............199 .. г. в.....на заседании

Специализированного Ученого Совета Д 001.13.01 в Эндокринологическом Научном Центре РАМН (117036, Москва, ул.Дм.Ульянова., д.11)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЭНЦ РАМН.

Автореферат разослан "............" 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук

В.Я.Игнапсов

Актуальность темы. Система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников, которая является важным связующим звеном между нервной и гуморальными системами, играет значительную роль в обеспечении функционирования организма как единого целого. Кора надпочечников, секретирующая жизненно необходимые стероидные гормоны оказывает существенное, а порой и решающее влияние на все фундаментальные жизненные процессы, такие как дифференциальная активность генов, скорость и качество процессов транскрипции, регуляция белкового, жирового и водно-солевого обмена, пролиферация клеток, поддержание метаболического гомеостаза, состояние иммунной системы, поведенческие характеристики и т.д. Гормонам коркового слоя коры надпочечников, наряду с нервной системой, принадлежит и особая роль в координации защитно-приспособленческих реакций организма, так как одним из главных свойств, присущих всем живым существам, является способность к адаптации и эволюции, то есть обеспечение самосохранения и самоподдержания в условиях изменчивой внешней среды.

Именно поэтому нарушения функциональной деятельности системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников приводят к серьезным повреждениям, которые затрагивают практически все стороны жизнедеятельности организма и без соответствующей терапевтической и/или хирургической коррекции могут заканчиваться летальным исходом.

В настоящее время стало возможным определять концентрацию гормонов в малых объемах биологических жидкостях, благодаря созданию н быстрому внедрению в практику новых высокочувствительных методов гормонального анализа, основанных на иммунологических принципах исследования.Последнее значительно расширяло возможности исследователей и позволило изучать содержание стероидных гормонов, их предшественников и метаболитов в условиях in vivo в любых временных интервалах.

Известно, что изучение стероидогенеза в условиях in vivo связано с серьезными трудностями, которые обусловлены двумя основными причинами. Во-первых, исследования проводятся главным образом в двух наиболее доступных биологических жидкостях - моче и крови, и, во-вторых, при оценке полученных результатов всегда необходимо учитывать как влияние на показатели стероидогенеза регуляторных факторов со стороны систем головного мозга (гипоталамуса, гипофиза или ЦНС), так и биохимические превращения стероидов в печени, почках и/или тканях-мишенях.

Присутствие в стероидпродуцирующих железах комплекса специализированных ферментов обуславливает возможность синтеза конечных продуктов стероидогенеза различными путями. В норме у чело-

века доминирует один путь стероидогенеза, а остальные возможные пути не используются. При изменении условий внешней и внутренней среды или нарушений в самой железе альтернативные пути стероидогенеза могут включаться, а в ряде случаев даже становиться доминирующими. В этих условиях происходит синтез соединений, которые в норме не обнаруживаются или продуцируются в минимальных количествах (например, 21-дезоксикортизол при врожденной дисфункции коры надпочечников или 18-гидроксикортикостерон при синдроме Конна).

Развитие тех или иных эндокринных заболевашш определяется, с одной стороны, изменениями в качественном и/или количественном составе стероидных гормонов, секретируемых корой надпочечников, и, с другой стороны, нарушениями взаимоотношений между звеньями гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Такого рода нарушения, как правило, ведут к изменению нормального суточного ритма секреции кортикостероидов корой надпочечников. Выявление закономерных изменений стероидогенеза при различных эндокринных заболеваниях является чрезвычайно важной проблемой в изучении их патогенеза и служит практически единственным подходом для поиска адекватных гормональных маркеров с целью более ранней диагностики, проведения патогенетической терапии и оценки ее эффективности при этих заболеваниях.

Цель работы. Основной целью настоящего исследования являлось выявление закономерностей биосинтеза кортикостероидов, их качественного состава и характера суточных колебаний секреции при эндокринных заболеваниях, обусловленных гиперфункцией коры надпочечников.

Для решения поставленной цели было необходимо осуществить системное изучение стероидогенеза в коре надпочечников, то есть определить максимально широкий спектр синтезируемых стероидных гормонов, охватывающий все этапы и пути их синтеза, с учетом суточной динамики их секреции.

Исходя из этого, основные задачи исследования были определены следующим образом: Основные задачи исследования

• изучить характер суточной динамики выброса кортикостероидов разных классов (гшококортикоидов, минералкортикоидов, надпо-чечниковых андрогенов и их предшественников) у больных при патологиях, обусловленных гиперфункцией коры надпочечников и яичников

• установить величины среднесуточных концентраций основных С19-и С21-стероидов в периферической крови в зависимости от характера гиперпластического процесса в коре надпочечников

• оценить состояние биосинтеза адреналовых С21-стероидов в условиях гиперандрогении различного генеза

• определить активность ферментных систем коры надпочечников по соотношению среднесуточных концентраций кортикостероидов в крови и установить особенности изменений стероидогенеза при различных формах гиперфункции коры надпочечников

• провести поиск наиболее информативных диагностических маркеров нарушений сщэоидогенеза п коре надпочечников при различных эндокринных патологиях

• выявить и охарактеризовать диагностическую ценность базальных и среднесуточных показателей содержания исследованных стероидов в периферической крови для оценки характера адреналового стероидогенеза у больных людей

Для решения этих задач нами были выбраны два основных заболевания: болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и неклассическая форма врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Эти эндокринные заболевания объединяют прежде всего поражения, выражающиеся в гиперплазии клеток коры надпочечников, которая развивается у обеих групп больных под влиянием повышенной концентрации АКТГ в крови.

Однако, если в случае БИК повреждение локализовано на уровне гипоталамуса и/или гипофиза, то в случае ВДКН повреждение локализовано на уровне самого надпочечника. В последнем случае постоянный дефицит кортизола приводит к стимуляции выброса АКТГ и, как следствие этого, к компенсаторной гиперплазии коры надпочечников.

Высокая частота встречаемости у больных БИК таких симптомов, как ожирение и гипертензия, обусловило сравнительное изучение особенностей надиочечникового стероидогенеза и у больных ожирением и больных с аденомой коры надпочечников [глюкостеромой (ГС) или альдостеромой (АС)].

Кроме того, как БИК, так и неклассическая форма ВДКН развиваются преимущественно у женщин и девушек в период после пубертата. У этих больных совпадают и некоторые клинические симптомы (например, нарушение менструальной функции вплоть до аменореи и/или проявления гиперандрогении). Нарушение репродуктивной функции и клинические симптомы гиперандрогении могут быть обусловлены и патологическими процессами в других стероидсекретирую-щих железах. Наличие общих предшественников в системе конечных продуктов стероидогенеза, а также возможность синтеза С19-сте-роидов и в яичниках, и в надпочечниках явилось для нас основанием для изучения адреналового стероидогенеза не только при заболеваниях надпочечников, но и при заболеваниях яичников.

Таким образом, некоторые сходные клинические симптомы и общие черты стероидогенеза в коре надпочечников и яичников определили наш выбор следующих эндокринных заболеваниях: БИК, неклассическая форма ВДКН, опухоли коры надпочечников и яичников, стромальный текоматоз - для сравнительного изучения характера адре-налового стероидогенеза.

Научная новизна работы заключается прежде всего в том, что она является по существу первым в отечественной биохимической эндокринологии фундаментальным исследованием, проведенным в условиях in vivo, характера и путей стероидогенеза в коре надпочечников больных людей.

Детально охарактеризован спектр секретирующихся в кровь гормонов (глюкокортикоидов, минералкортикоидов и надпочечнико-вых андрогенов) и их предшественников в зависимости от исследуемого заболевания.

Впервые в условиях in vivo с помощью вычисления среднесуточных концентраций стероидов в крови выявлены отклонения в направленности путей стероидогенеза как следствие изменения активности специфических ферментов коры надпочечников.

Получены приоритетные данные о характере динамики секреции кортикостероидов в кровь на протяжении суток в зависимости от патологии и от отягощающих основное заболевание симптомов (ожирение и гипертензия).

Доказано, что при различных патологиях, связанных с гиперсекрецией кортикостероидов, преимущественное направление путей стероидогенеза через образование стероидов Д5- или Д4-ряда приводит к строго закономерному изменению уровня секреции определенных гормонов.

Использование метода селективной катетеризации надпочечни-ковых и яичниковых вен позволило впервые получить оригинальные данные о характере секреции стероидов двумя стероидпродуцирую-щими железами женского организма: яичниками и корой надпочечников. На основании этих же исследований впервые был сформулирован вывод о вкладе каждой железы в развитие гиперандрогении у больных женщин.

Теоретическое и практическое значение работы. Результаты исследования вносят существенный вклад в развитие современных представлений о биосинтезе стероидов в коре надпочечников человека. Выяснение характера суточного ритма секреции и среднесуточного содержания кортикостероидов в крови больных позволило четко охарактеризовать направленность путей стероидогенеза в коре надпочечников при различных патологиях.

Впервые был осуществлен фундаментальный, системный подход к изучению стероидогенеза в условиях in vivo с использованием комплекса одних и тех же методов, проведенных в одних и тех же лабораторных условиях, и мониторинга содержания гормонов в течение полных суток.

Впервые выявлены гормональные маркеры, совокупность которых с высокой степенью достоверности определяет специфику различных патологических состояшш. Доказано, что повышение концентрации в крови одних стероидов при одновременном снижении других отражает специфические, свойственные только данной патологии, процессы биосинтеза гормонов коры надпочечников.

Проведена адаптация радиоиммунных методов для определения стероидов в крови больных люден, применение этих методов позволило повысить специфичность и чувствительность определения всех классов стероидов в малых объемах крови. В практику Эндокринолог ического Центра РАМН впервые внедрены разработанные нами радиоиммунные методы определения 17а-гидроксипрегненолона, свободного дегидро-эпиандростерона и его сульфатной формы, кортикостерона и 11-дезоксикортизола.

Определены диапазоны содержания стероидов в сыворотке крови здоровых доноров в зависимости от их пола и времени взятия образца крови, что позволило получить стандартный физиологический показатель нормы и относительно него адекватно оценивать изменения в обмене стероидов у больных людей.

Уникальность данной работы заключается в том, что все исследования проведены в условиях in vivo и полученные результаты реально отражают процессы нормальной и патологической физиологии коры надпочечников человека.

Апробация работы Материалы диссертации докладывались на П-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Ленинград, 1981), 1-м Всероссийском съезде общества эндокринологов (Уфа, 1984 год), Европейском симпозиуме клинической эндокринологии (Jena, 1989), III-м Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989), симпозиуме "Физиология гипофизарно-адренокортикалыюй системы" (Ленинград, 1990), П-м Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск, 1991), 1-м Всероссийском симпозиуме "Хирургия надпочечников" (Санкт-Петербург, 1992), 1Х-м Международном конгрессе эндокринологов (Ницца, 1992), научно-практической конференции, посвященной памяти проф. Шуры-гина "Актуальные вопросы эндокринологии" (Санкт-Петербург, 1993), симпозиуме "Патогенез, клиника и фармакотерапия эндокринопатий" (Харьков, 1994), IX-м Международном конгрессе "Стероидные гормоны" (Dallas, 1994), III-м Всероссийском симпозиуме по хирургической

эндокринологии "Современные аспекты эндокринологии", (Самара, 1994), У-м Международном конгрессе "Гормоны и рак" (С)иеЬеск, 1995), Ш-м Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), симпозиуме "Лабораторная медицина: тенденции и перспективы" (Москва, 1997), У1-м Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Саранск, 1997).

По материалам диссертации опубликовано 20 работ.

Диссертация апробирована на межотделенческой научной конференции ЭНЦ РАМН (Москва, 1997 год).

Структура диссертации Диссертация изложена на 227 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, описания собственных результатов, общего заключения, выводов и списка использованной литературы (32 источника на русском языке и 372 на иностранных языках). Работа иллюстрирована 28 таблицами и 41 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящей работе были изучены образцы крови от 397 больных различными эндокринными заболеваниями в возрасте от 18 до 48 лет, находившихся на лечении в клинических отделениях ЭНЦ РАМН. Из них: 206 больных БИК, 9 больных ВДКН [неклассическая форма], 41 человек с опухолью коры надпочечника различной этиологии [гшо-костерома - ГС ( 15 человек), альдостерома - АС (16 человек) и вирили-зирующая опухоль -ВО ( 10 человек)], 25 больных вирильным синдромом вненадпочечникового происхождения [стромальный текоматоз -СТ (13 человек) и вирилизирующая опухоль яичника - ОЯ (12 человек)], 116 больных без патологий надпочечников или яичников и 11 здоровых доноров (ЗД). Размер опухолей надпочечников и яичников колебался от 5,0 до 20,0 г. Больные ожирением (17 человек) имели индекс массы тела от 31 до 42 кг/м2. Больные с гипертензией имели кровяное давление от 150/95 до 240/130 шш Щ.

Морфологические исследования всех послеоперационных биоп-татов ткани надпочечников и яичников проводились в лаборатории патанатомии ЭНЦ РАМН канд.биол.наук Бронштейн М.И.

Больным женщинам с вирильным синдромом разной этиологии проводилась селективная катетеризация вен надпочечников и яичников без общей анестезии общепринятым методом ангиографии. Контроль за положением катетера осуществлялся с помощью ретроградной вено-графии.

Взятие образцов крови для последущего определения содержания в них гормонов проводилось из локтевой вены. При исследовании суточного ритма забор крови осуществлялся с помощью катетера, установленного в локтевой вене для того, чтобы снизить до минимума

возможный стресс-индуцированный выброс гормонов в ответ на процедуру взятия крови.

Анализ содержания АКТГ в крови проводили с помощью коммерческих наборов фирмы "CIS BIO International" (Франция).

Изучение концентраций 17а-гидроксипрогесгерона (17Р), 17а-гидроксипрегненолона (17PR), 11 дезоксикортизола (Sr), кортизола (F), кортикостерона (В), альдостерона (Aid), дегидроэпиандростерона (DHA), дегидроэпиандростерон-сульфата (DHAS) и тестостерона (Т) осуществляли радиоиммунологическими методами, модифицированными в лаборатории гормонального анализа ЭНЦ РАМН. Для радиоиммунологических реакций нами использовались антисыворотки к стероидных гормонам, полученные в лаборатории эндокринологии ИЭПиТ АМН СССР (г.Сухуми) и в лаборатории биохимической эндокринологии и гормонального анализа ЭНЦ РАМН. Для приготовления стандартных кривых нами были использованы стандарты стероидов, полученные от фирмы "Steroloids"(BemiKo6pnTaHim). В иммуннологической реакции использовались меченые по тритию стероиды ({игр мы "Amersham" (Великобритания) после их предварительной очистки на колонке Sephadex LH-20.

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью компьютерной программы "StatgraP' и методом вариационной статистики с использованием критерия Student'a (M+m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика секреции гормонов коры надпочечников у здоровых

людей.

Первым этапом нашей работы явилось изучение суточной динамики стероидных гормонов, секретируемых корой надпочечников у здоровых доноров.

Детальный анализ полученных результатов показал, что имелись лишь некоторые недостоверные половые отличия в характере секреции кортикостероидов. Так, у женщин, в отличие от мужчин, наблюдалось более ранний и более выраженный подъем утренней концентрации F, Sr и В. Уровень 17Р в любое время суток был несколько выше у мужчин, чем у женщин, а концентрации 17PR и DHAS были одинаковыми. Более выраженный суточный ритм содержания свободного DHA отмечался у жетцин: утренняя концентрация этого гормона у них была тчкая же, а дневная - ниже, чем у мужчин.

Именно поэтому в дальнейшем для оценки функционального состояния коры надпочечников были использованы суммарные значения содержания гормонов в крови (за исключением Т), полученные при обследовании как мужчин, так и женщин (табл.1).

Из табл. I видно, что у ЗД наблюдается характерная для коры надпочечников динамика секреции всех кортикостероидов. Регрессионный анализ показал высокую степень корреляции суточного ритма F не только с предшественниками этого гормона (17PR, 17Р, Sr), но и с другими кортикостероидами (минералкортикоидами и андрогенами). Отмечена также высокая степень корреляции между секрецией F и концентрацией АКТГ. Коэффициент корреляции во всех случаях варьировал от 0,61 до 0,89 (р<0,001).

Предшественники F и В (17Р, 17PR и Sr ), а также DHA имели резко выраженный суточный ритм с перепадом утренних и вечерних концентраций до 80%. Вместе с тем было найдено, что утренний подъем содержания DHAS и Aid был выражен не так резко, как для F, Для этих был гормонов характерен был более сглаженный суточный ритм с изменением их содержания в крови между утром и вечером лишь на 3040%.

Для характеристики ферментных стероидогенных систем in vivo были использованы данные о соотношении среднесуточных концентраций предшественника и конечного продукта ферментативной реакции, что фактически отражает активность ферментных систем в организме.

Анализ соотношения среднесуточных концентраций стер о идо и в крови, выявил лини, минимальные и недостоверные половые различия. Так, у мужчин активности 21-гидроксилазы (соотношение Sr/17P) и сульфатазы (соотношение DHAS/DHA) были меньше, а активность 11 p-гидроксилазы (отношение концентраций F/Sr) выше, чем у женщин.

Активность Зр-олстероиддегидрогеназы (соотношение 17P/17PR), основного фермента, реализующего А4- или Д5-путь биосинтеза надпочечниковых стероидов, для обеих исследованных групп оказалась практически одинаковой.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что направленность путей стероидогенеза у мужчин и женщин практически не отличается и биосинтез кортнкостероидов у людей, независимо от пола, подчиняется одним и тем же закономерностям.

Характеристика секреции гормонов коры надпочечников у больных

БИК

Следующий этап работы заключался в изучении суточной динамики секреции стероидных гормонов и АКТГ при БИК. Было показано, что примерно у 25% больных БИК секреция F подчиняется нормальному суточному ритму с максимальным выбросом гормона в кровь утром и минимальным - вечером. Следовательно, взаимоотношение звеньев гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников у таких больных не нарушено в отличие от значительного большинства больных БИК, у ко-

Табл. 1. Показатели содержания стероидов и АКТГ в периферической крови здоровых доноров и больных ожирением [М±ш] (* - достоверность различий между больными и ЗД).

гормон | ед.изм 18-00 12-00 116-00 120-00 124-00 |4-00 ср.сут.

здоровые доноры (п=11)

И нмоль/л 444±35 172±15 242+37 77±10 69+16 147±24 229±15

БЯ нмоль/л 6,5±0,9 3,9±0.3 4,4±0,3 3,2±0,3 2;9±0,4 5,4±0,7 4,7±0,4

В нмоль/л 44,2±5,1 17,б±2,1 17,6±2,1 11,1±1,6 12.5+1,9 22,2±3,1 22,6±1,4

17Р нмоль/л 4,8±0,3 3,9+0,9 3,0±0,3 2,7±0,3 3,0+0,4 3,3±0,7 3,9±0,4

17РЯ нмоль/л 17,1±1,9 7,8+1,5 8,4±1,1 . 5,7±1,3 7,5±4,1 11,1±1,9 10,8±1,0

ОНА нмоль/л 57,5±7,0 38,4±4,8 36,7+10,4 [34,3+3,8 35,0±4,1 38,8±4,4 40,2±3,4

ОНАБ мкмоль/л 2,8±0,4 2,4±0,3 2,5±0,4 2,3±0,3 1,9±0,4 2,1±0.3 2,3±0,3

АЮ пмоль/л 372±41 201±27 228±33 243+47 243±42 289±34 272±35

АКТГ пг/мл 60,4±8,2 29,4±4,3 25,4±6,5 32,7±7,5 39,0±4,6

больные ожирением сгипертензией (п=8)

И нмоль/л 381±49 212±33 163±13* 95±90 204±53* 180±4I 232±18

БЯ нмоль/л 3,8±0,5* 3,3±0,5 2,6±0,3* 2,7±0,2 2,7±1,0 3,8±0,3* 3,2±0,4*

В нмоль/л 53,4±7,8 47,8±10,4 37,6±6,9* 23,3±5,1* ?2,1±7,5* 44,7±14,3* 37,8±5,6*

17Р нмоль/л 7,5±1,б 5,5±1,3 4,4±1,1 3,7±1,1 3,5±1,3 4,5±1,2 4,6±1,0

17РК нмоль/л 10,8±1,7* 4,9±1,7 2,0±1,0* 4,0±0,8 2,1±0,9* 8,5±3,9 5,5±1,0*

БНА нмоль/л 20,8±2,6* 25,7±3,5* 18,5±1,7* 13,4±0,6* 19,2±2,9* 19,0±1,6* 20,6±3,0*

БНАБ мкмоль/л 1 ,5±0,2* 1,7±0,2 1,4+0,2* 1,3±0,3 1,1+0,1 1,2±0,2* 1,4±0,2*

АИ пмоль/л 574±50* 811±121* 708±108* 660+181* 842±146* 863±143* 717±98*

больные ожирением без гипертензии (п=9)

Б нмоль/л 413+47 284±42 2I0±33 140+93 181±33* 207±36 242±17

БЯ нмоль/л 2,9±0,4* 2,5±0,8 2,3+0,3* 2,0±0,5 1,8±0,2* 2,5±0,3* 2,3±0,2*

В нмоль/л 53,1 ±7,8 23,8±6,6 33,6±6,6* 22,6+6,4* 24,5+5,2* 28,0±5.2 35,6+5,0*

17Р нмоль/л 3,9±0,б 4,2±1,8 3,9+0,6 4,2±1,3 3,9±0,7 3,5±0,9 3,8±0,7

17РК нмоль/л 10,4±3,9* 3,9+1,8* 6,3±2,5 5,9±2,9 4,9±1,6 8,1 ±3,2 7,6±1,9

БНА нмоль/л 2б,5±4,0* 19,7±7,8* 23,5+3,8 19,5±3,7* 18,4±2,4* 19,0±2,1* 22,6±2,3*

БНАБ мкмоль/л 1,9±0,3* 1,5±0,1 * 1,9±0,3 1,8+0,4 2,1 ±0,4 !,9±0,4 2,0±0,2

АЫ пмоль/л 554+75* 569±76* 451±45* 451+101* 454+46* 487±95* 491±46*

торых суточная динамика содержания И отсутствовала.

Произвольно выбранные больные БИК (18 человек) были разделены нами (табл.2) на 2 подгруппы: 1).с нормальным суточным ритмом Б, 2).без выраженной суточной динамики содержания Р.

Для больных первой подгруппы выявлено наличие нормального суточного ритма для АКТГ и всех кортикостероидов с максимальным выбросом их в кровь утром и минимальным вечером. У больных второй подгруппы уровни гормонов практически не менялись в течение суток.

Примененный нами анализ суточной динамики с помощью метода Собьпог позволил выявить существенные отличия характера секреции гормонов у больных БИК с сохраненной суточной динамикой секреции кортикостероидов по сравнению с контрольной группой ЗД (рис.1). Было обнаружено: 1. амплитуда колебаний содержания гормонов у больных была существенно ниже, чем в норме (соотношение стероидов в вечерние и утренние часы понижалось только в 2 раза, тогда как у ЗД отмечалось 5-6-кратное изменение данного показателя), 2.точка надира у больных БИК приходилась на более ранние часы, чем в норме (минимальная концентрация гормонов в крови была обнаружена днем, а не вечером или ночью). Вместе с тем акрофаза наблюдалась в то же время, что и в контрольной группе.

В контрольной группе и у больных БИК с сохраненным суточным ритмом утреннее содержание гормонов во всех случаях превышало как их среднесуточные уровни, так и утреннюю концентрацию соответствующих гормонов у второй подгруппы больных (рис.2). При отсутствии суточной динамики у больных БИК эти два показателя практически не отличались друг от друга. Однако, у всех больных БИК наблюдалось состояние гиперфункции коры надпочечников и имели место одни и те же закономерности нарушения секреции исследованных нами гормонов.

По нашим данным, среднесуточная концентрация Р у всех больных БИК увеличена в среднем в 4 раза по сравнению с группой ЗД, что и определяет развитие всех основных симптомов этого заболевания.

Среднесуточная концентрация 17Р у больных БИК практически не отличается от таковой у ЗД, а концентрация более раннего предшественника И в системе синтеза стероидов - ПРИ. - возрастает в 3-4 раза по сравнению с нормой.

Табл.2. Показатели[М±ш] содержания стероидов и АК'ГГ d периферической кропи больных БИК (£ - среднесуточное содержание гормона) __

гормон ед.изм. 8-00 16-00 23-00 £ 1

1. при наличии суточного ритма (п=4)

F нмоль/л 1027+168* 496+78* 568184* 687+84*

SR пмоль/л 44,010,8* 2,410,4* 2,510,4* 2,910,5*

I! пмоль/л 17,0±5,5* 8,814,8 6,614,4 10,814,7*

17 Р пмоль/л 7,8+1,5* 3,910,4 5,5+1,8 5,911,2

17 PR пмоль/л 66,1+5,9* 25,515,9* 11,6+4,2* 33,0114,5*

DMA пмоль/л 42,3+1,8* 10,811,5* 10,8+1,8* 14,2+1,8*

DBAS мкмоль/л 10,9±0,9* 8,510,9* 7,1±0,2* 8,9+0,5*

Aid пмоль/л 626±180 5451140* 400+280 550+143*

АКТГ пг/мл 126±37* 57124* 43+11* 94134*

2. без суточного ритма ( п=Н)

F пмоль/л 884+137* 7891189* 924+134* 8041135*

SR пмоль/л 3,3+0,7* 3,210,7 2,910,5 3,110.6*

Б пмоль/л 13,7+2,0* 14,312,5 10,511,3 12,811,7*

17Р пмоль/л 4,8+1,5 3,610,9 2,710,7 3,510,9

I7PR пмоль/л 34,2+8,1* 39,5+10,1* 38,6+8,4* 39,017,6*

DUA нмоль/л 13,6+3,1* 13,013,7* 10,210,9* 11,811,8*

DHAS мкмоль/л 5,9+1,1* 7,3+1,2* 6,711,2* 7,2±|,|*

Aid пмоль/л 534+110* 5731135* 8081221* 662+131*

АКТГ пг/мл 12+31 101128 90+22 105+21

3. с гипертензнен (п=У)

F ПМОЛЬ/jl 9651130* 7871124* 8641133* 8НН98*

SR ПМОЛ1./Л 4,1+0,9* 3,310,8 2,910,5 3,310,6*

В ПМОЛЬ/Л 16,6+3,3* 15,813,5 ' 10,711,9 12,213,1*

I7P пмоль/л 7,5+1,8 4,811,2 3,310,9 4,8+0,9

I7PR пмоль/л 36,0+10,8* 45,3112,5* 32,1+7,2* 38,7110,2*

DHA НМОЛ1./Л 22,514,8* 19,015,9 12,511,4* 18,713,1*

DHAS мкмоль/л 7,8+1,4* 8,511,5* 7,911,2* 7,4+1,5*

Aid пмоль/л 511147 6311147* 1082+249* 758+138*

АКТГ пг/мл 125147* 119139* 88133* 115137*

акт. ренина пг/мл.час 3,910,7 2.910,5 2,810,5 3,310,6

4. без гниертензии (п=9)

F нмоль/л 856+187* 7351197* 7851139* 731+164*

SR пмоль/л 3,310,8* 2,810,9 3,110,9 3.010,8*

В нмоль/л 12,8+2,8* 8,812,8* 7,9±2,8 10,312,4*

I7P пмоль/л 4,8+1,8 3,010,6 4,211,5 4,811,2

17PR нмоль/л 54,3123,7* 24,6+8,4* 19,5110,2* 31,2110,2*

DMA нмоль/л 16,3+1,4* 10,411,4* 11,1 + 1,4* 12,5 + 1,7*

DHAS мкмоль/л 7,411,4* 9,8+1,9* 8,611,8* 8,611,5*

Aid пмоль/л 6231146* 4671142* 2821142 4571107*

АК'ГГ пг/мл 70117 43+12 62110* 52114

акт. репина пг/мл.час 5,4+1,0 7,010,5 3,910,7 5,411,0

(* - достоверность различим между показателями у больных и здоровых: р<(),01)

я м н л a « «я ив «ж nil ттт тяянт ттт

ят мл пят я» мп ян ш я m я яп я яи н и m m я »

«QnV •■V' 'VI Л Л V, "vA .Т"!

оо м

Cî .. CJEïVIE-OX

Чл.--; h.

\ 4

-----1 _ 12: i-----

""4¡¡¡F"""

Piic. 1. Графическое изображение суточного pimía корттола у ЗД (1) и больных БИК (2).

время сна

Рнс.2. Утреннее (8-00) н среднесуточное (£) содержание стероидов в периферической крови больных Б ПК с сохраненным суточным ритмом (1) и без него (2).

- Д°^оперност1, различий между утренним и среднесуточным содержанием стерондсз

У всех больных БИК нами обнаружено значительное увеличение содержания в крови DHAS в течение суток. По сравнению с группой ЗД, содержание непосредственных предшественников основных надпочечниковых гормонов, таких как Sr для F, DHA для DHAS и В для Aid - резко снижено.

Обнаружено, что суточные изменения концентрации Aid в крови зависили от наличия или отсутствия у таких больных гипертензии (табл.2). Хотя уровень Aid был повышен у больных БИК без гипертензии, нормальный суточный ритм секреции его в кровь сохранялся. Для больных БИК с гипертензией суточная динамика этого гормона имела противоположный характер. В утренние часы, как и у больных БИК без гипертензии, уровень Aid в крови был повышен, но в вечернее время его концентрация не снижалась, а резко возрастала.

На основании этих наблюдений в дальнейшем больные БИК были разделены нами на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия у них гипертензии среди симптомов заболевания (табл. 2).

У больных БИК с гипертензией среднесуточная концентрация Aid возрастает в 4 раза, а у аналогичных больных, но без гипертензии, лишь в 2 раза. У больных БИК с гипертензией прослеживается обратная корреляция содержания Aid с уровнем В. Возможно, у данных больных В (непосредственный предшественник Aid) более интенсивно, чем в норме, превращается в Aid.

Активность ренина в обеих подгруппах больных БИК не коррелировала с содержанием Aid и его суточной динамикой. Последнее может свидетельствовать о незначительном влиянии ренин-ангиотензиновой системы на регуляцию синтеза и секреции Aid при данной патологии.

Вместе с тем содержание других кортикостероидов в крови остается практически идентичным у больных этих двух подгрупп.

Оказалось, что группа больных с гипертензией состоит в основном из людей со средним возрастом 36,3±1,2 лет и с длительностью заболевания более 5 лет, тогда как в группе без гипертензии средний возраст больных составил 19,8±2,1 лет при длительности заболевания до 3 лет. Обнаруженный факт указывает на то, что развитие гипертензии у больных БИК можно рассматривать в качестве клинического симптома заболевания, характеризующего более тяжелую форму БИК и имеющего более длительный период течения.

Таким образом, полученные результаты однозначно доказывают, что при АКТГ-зависимой БИК имеют место нарушения функции всех трех зон коры надпочечников: изменения функциональной активности клеток клубочковой зоны приводят к повышению продукции

Aid, пучковой - к гиперсекреции F и сетчатой - к усилению синтеза DHAS.

Характер секреции кортикостероидов при ожирении

Начальные стадии БИК клинически трудно отличимы от некоторых форм гипоталамического ожирения. Для обеих групп больных характерно наличие незначительного гирсутизма и ярко выраженное ожирение, у них часто встречается пшертензия и нарушения жирового и углеводного обмена [McKenna TJ.,1996], Именно поэтому в качестве дополнительной группы сравнения нами были обследованы женщины, больные ожирением, осложненным пшертензией или без нее (табл.1).

Для больных ожирением было характерно наличие нормального суточного ритма выброса F. Его абсолютное содержание в крови также соответствует аналогичным показателям у ЗД. Единственным отличием суточной динамики содержания F от таковой у ЗД является некоторое повышение концентрации F ночыо, что может быть связано с изменением обмена стероидов и удлинением их периода полужизни у таких больных.

У больных ожирением найдено значительное увеличение концентрации В и Aid во всех исследованных временных интервалах. При этом у них сохранялась нормальная суточная динамика выброса В в кровь, независимо от наличия или отсутствия гипертензии, тогда как характер суточной динамики Aid непосредствешю зависил от величины кровяного давления. У больных ожирением, осложненным гипертензи-ей, как и у больных БИК, отмечено повышение концентрации Aid в крови в вечернее и ночное время, при этом среднесуточная концентрация его при ожирении сравнима с таковой у больных БИК. У больных ожирением без гипертензии суточная динамика Aid была аналогична таковой у ЗД, но абсолютный уровень его в крови выше нормальных значений и сравним с показателями при БИК.

При сохранении нормального суточного ритма выброса в кровь Sr, 17PR, DHA и DHAS у больных ожирением обнаружено недостоверное снижение абсолютной концентрации данных стероидов (табл.1).

Характер секреции кортикостероидов при гормонально-активных опухолях коры надпочечников.

Изучение секреции кортикостероидов, гиперпродукция которых обусловлена наличием функционально-активных опухолей коры надпочечников, развивающихся в ее клубочковой (АС) или пучковой (ГС) зонах (табл.3), явилось следующим этапом настоящей работы.

Для ГС характерна гиперсекреция F, благодаря чему клинические симптомы этой патологии аналогичны таковым при БИК. Для АС

характерно повышение продукции Aid и основным, а иногда и единственным, клиническим признаком является гипертония.Именно поэто-

Табл.З. Показатели [М±ш] содержания стероидов и АКТГ в периферической крови больных с гтокостеромой и альдостеромой (£ -среднесуточное содсржашге гормонов) __

гормон ед.изм. 8-00 23-00 Е

гшокосте F рома (п=15) нмоль/л 1009±142* 888±124* 984±127* 1

SR нмоль/л 5,5±0,4 4,7±2,5 5,1±1,3

В нмоль/л 31,5±13,7 29,6±11,8 28,7±11,1

17PR нмоль/л 12,9±4,5 5,9±2,0 9.5±1,2

DHA нмоль/л 20,6±4,6* 14,8±3,6* 17,2±4,5*

DHAS мкмоль/л 0,75±0,22* 0,36±0,16* 0,43±0,17*

Aid пм оль/л 434±100 419±52 426±47

АКТГ пг/мл 16,8±4,7* 10,9+3,0* 12,3±2,4*

альдосте рома (п= 16)

F нмоль/л 324±46 241±66 346±75

SR нмоль/л 3,5+0,7* 1,0±0,6* 2,9+1,1 *

В нмоль/л 35,2±6,6 23,2±7,9 24,8±14,6

17Р нмоль/л 5,6±0,8 4,1±1,0 4,8±0,9

17PR нмоль/л 13,8±1,0 9,7±2,3 12,9+1,5

DHA нмоль/л 51,5±5,1

DHAS мкмоль/л 2,73±0,25 1,45±0,28 1,83±0,35

Aid пм оль/л 1196±203* 1238±335* 1263+247*

АКТГ пг/мл 49,6±5,8

* - достоверность различий между больными и ЗД: р<0,01

му данные патологии были использованы в качестве альтернативных моделей при изучении стероидогенеза при БИК. Больные с ГС являлись группой сравнения для больных БИК без гипертензии, а больные с АС -для больных БИК с гипертензией.

Было обнаружено, что концентрация F у больных с ГС была значительно выше нормы, содержание DHA и DHAS достоверно снижалось по сравнению с нормой. Концентрация Aid не отличалась от таковой у ЗД, а при наличии опухолевого процесса наблюдалось снижение концентрации АКТГ.

При наличии у больных АС концентрация Sr была значительно ниже нормы. При этом, хотя и наблюдалась тенденция к снижению по сравнению с нормой содержания В , но в меньшей степени, чем при БИК

сравнению с нормой содержания В , но в меньшей степени, чем при БИК с гипертензией. Уровни F, 17Р, 17PR и АКТГ практически не отличались от нормы, а концентрация надпочечниковых андрогенов - DHA и DHAS - при данной опухоли была в пределах нормальных значений. И, наконец, концентрация Aid у таких больных значительно превышала уровень его и в норме, и при БИК с гипертензией.

Таким образом, несмотря на некоторые общие биохимические признаки: повышение концентрации Aid при АС и концентрации F при ГС - характер синтеза стероидов и его регуляция различны при гиперпластических и опухолевых процессах в коре надпочечников. Нарушения стероидогенеза при ГС проявляются через усиление синтеза F, не зависящего от функциональной активности гипофиза, тогда как при АС происходит резкая активация продукции опухолевыми клетками только одного Aid.

Характеристика секреции гормонов коры надпочечников после двусторонней адреналэктомии у больных БИК.

Основным радикальным методом лечения больных болезнью и синдромом Ицепко-Кушинга является односторонняя или двусторонняя тотальная адреналэктомия (АЭ). Последняя, как известно, ведет к хронической надпочечниковой недостаточности и требует пожизненной заместительной терапии стероидными препаратами. Однако, дозы стероидов, компенсирующих отсутствие глюкокортикоидной и минерал-кортикоидных функций, могут значительно варьировать у разных пациентов, особенно в отдаленные сроки после двусторонней АЭ. Эти индивидуальные различия у таких пациентов можно объяснить двумя ос-новными причинами. Во-первых, наличием сохраненной или восстановившейся после операции ткани надпочечников, способной активно функционировать и синтезировать стероиды, и, во-вторых, индивидуальными отличиями в метаболическом клиренсе, фармакокинетике и фармакодинамике экзогенно вводимых стероидов.

В данном разделе работы нами было проведено изучение содержания основных эндогенных гшококортикоидов и надпочечшгковых андрогенов в периферической крови больных БИК в отдаленные сроки после тотальной АЭ (табл.4).

Прежде всего у больных БИК с двусторонней АЭ для оценки адекватности применяемой гормональной терапии определялось содержание АКТГ в периферической крови. Оказалось, что на фоне заместительной терапии лишь у 25% больных наступала его полная нормализация, у 60% - содержание АКТГ оставалось на повышенном уровне, а у 15% - уровень АКТГ был снижен.

Содержание F у всех больных данной группы поддерживалось на нормальном уровне. При этом концентрация естественных предше-

вешшков И (за исключением 17Р, заметные количества которого образуются в гонадах) и андрогенов надпочечникового происхождения была значительно снижена. Степень снижения содержания этих стероидов не зависила от уровня АКТГ, достигаемого в результате заместительной терапии.

Табл.4. Показатели [М±ш] содержания стероидов у больных БИК после двусторонней адреналэктомии.

гормон ед.изм. 8-00 16-00 23-00 |

1. на фоне заместительной терапии (п=23

Р нмоль/л 364±150 333±125 534±187

8Я нмоль/л 1,2±0,8 0,9±0,5 1,1±0,8

В нмоль/л 6,5+2,2 3,5±1,7 4,9±2,6

17Р нмоль/л 2,1 ±0,5 3,5±1,7 4,9±2,6

17РЯ нмоль/л 12,3±5,1 17,1 ±3,3 16,5±4,5

БНА нмоль/л 1,7±0,6 0,2±0,1 0,3±0,2

БНАБ мкмоль/л 0,35±0,14 0,29±0,19 0,24±0,14

А1с1 пмоль/л 200±136 252+146 144±58

2. через 3 года после операции (с отменой заместительной терапии,

Б нмоль/л 54+14 50±22

В нмоль/л 2,2±1,0 3,6±1,2

ЭНА нмоль/л 5,2±1,6 3,6±0,8

БНАБ мкмоль/л 1,16±0,88 1,60±0,96

3. через 10 лет после операции (с отменой заместительной терапии, п— 16)__

Б нмоль/л 44±18 48±24

В нмоль/л 1,0+0,8 М±0,3

ОНА нмоль/л 4,2±2,0 3,0±0,6

БНАБ мкмоль/л 0,44+0,20 0,32+0,16

У группы больных, которым заместительная терапия гормональными препаратами была отменена до исследования на максимальной возможный срок, проводилось изучение величины "остаточной" или "восстановленной" секреции гормонов у больных после двусторонней АЭ. У таких больных в периферической крови оценивалось содержание двух глюкокортикоидов (И и В) и двух андрогенов (ОНА и БНА5).

Было показано, что при отмене заместительной терапии у больных независимо от срока после удаления обоих надпочечников уровень F как утром, так и вечером не превышал 60 нмоль/л, что в несколько раз меньше нижней границы нормы. Суточный ритм выброса F в кровь у этих больных отсутствовал.

Базальные концентрации В, предшественника Aid, у всех обследованных пациентов с двусторонней АЭ были значительно снижены и колебались от 1,0 до 5,0 нмоль/л, что в 4-12 раз ниже нижней границы нормы. Наиболее существенное снижение данного показателя отмечалось у больных с более длительным сроком, прошедшим после операции. Наблюдалось некоторое повышение содержания В в крови в вечернее время.

Концентрация DHA у всех больных после АЭ также была существенно снижена (в 3 раза по сравнению с нижней границы нормы), а уровень DHAS сохранялся на достаточно высоком уровне, но только у более молодых больных с 3-х летним периодом после удаления надпочечников. Следует отметить, что базальные показатели содержания DHAS у данной группы больных не достигали нормальных величин (утром 1162±882 нмоль/л и вечером 1607±958 нмоль/л) и значительно превышали аналогичные показатели у больных с 10-летним периодом после удаления надпочечников. Суточной динамики DHAS у всех больных обнаружено не было.

Для того, чтобы исключить возможность методической ошибки или артефакта, связанных с определением содержания гормонов в крови радиоиммунным методом в образцах, где присутствует значительное количество стероидов (суммарная экстрация из сыворотки по общепринятой методике), нами было проведено сравнительное исследование концентрации этих стероидов в аналогичных образцах, но после предварительного разделения их на хроматографической колонке Sephadex LH-20. Определение содержания F и В с помощью двух различных подходов не выявило достоверных различий в исследуемых показателях, что однозначно доказывает адекватность используемых нами в работе методов выделения и определения содержания этих гормонов.

Характеристика суточной секреции гормонов при ВДКН.

В качестве альтернативной формы гиперплазии коры надпочечников нами были подобраны и обследованы больные с иекласси-ческой формой ВДКН.

У всех обследованных больных наблюдается четко выраженный суточный ритм всех исследованных нами гормонов (табл.5). Этот ритм характерен для нормальной функции коры надпочечников и повторяет динамику секреции основного глюкокортикоида - F, что свидетельству-

ет о сохранности у больных с ВДКН механизма регуляции функции коры надпочечников по принципу отрицательной обратной связи.

Содержание В у больных ВДКН имело тенденцию к снижению в утренние часы по сравнению с контрольным уровнем. Среднесуточная концентрация Р, Бя и В достоверно не отличалась от таковой у ЗД. Концентрации ОНА и БНАЗ были повышены в 2-3 раза по сравнению с контролем, а уровень Т возрастал более, чем в 5 раз. Превышение среднесуточной концентрации 17Р11 и 17Р над контрольным уровнем достигало 30-40 раз для 17Р и 5-8 раз для 17РЯ.

Мы предположили, что высокие показатели уровня Р в крови у больных ВДКН, не отражают реального содержания этого гормона в крови и могут быть результатом методической ошибки при постановке иммунологической реакции. Известно, что у больных ВДКН из-за дефицита 21-гидроксилазной активности в клетках коры надпочечников значительно повышен синтез 21-дезоксиР, который может конкурировать с Б в радиоиммунологической реакции. В молекулах 21-дезоксиР и Р имеются подобные активные функциональные группы, а именно, гидроксилы в 11р- и 17а-положении, которые играют основную роль в распозновании стероидов антисывороткой к Р, используемой в радиоиммунологических методах. В результате этого величина абсолютного показателя Р будет существенно возрастать, и получаемые результаты в отношении каждого из стероидов будут не верны.

Приведенные нами исследования с очисткой экстрактов стероидов на колонке 8ерЬас1ех ЬН-20 и добавлением 21-дезоксиР к исследуемой плазме показали, что величины концентраций Р, определенные прямым методом, значительно превышают соответствующие показатели, полученные после хроматографии экстракта Р. Процент открытия добавленного стандарта 21-дезоксиР составлял 114,4±10,6%. Следовательно, 21-дезоксиР действительно имеет высокое сродство к используемой антисыворотке к Р, и его уровень в крови больных ВДКН может значительно превышать уровень К

Характеристика секреции стероидов при различных формах вирильного синдрома.

Основным симптомом неклассической формы ВДКН является вирильный синдром. Дифференциальная диагностика заболеваний, при которых основные жалобы касаются вирилизации и отсутствия менструального цикла, зачастую представляет собой значительные трудности. К таким заболеваниям относятся СТ, ВО, ОЯ и ВДКН. Поэтому мы провели сравнительное изучение характера стероидогенеза у больных с ВДКН и у больных вирильным синдромом различной этиологии (табл.5).

Табл.5. Показатели [M±m нмоль/л] содержания стероидов в периферической крови больных различными формами иирнлыюго синдрома (I - среднесуточное содержание стероидов).

гормон 8-00 16-00 23-00

I. врожденная дисфункция коры надпочечников (п=9)

F 722+136* 398+59 260144 459159*

SR "1,7+1,1 2,811,1 2,711,0 3,210,7

В 25,7+5,1 9,4 11,615,5 17,414,3

I7P 180,6+9,3* 105,9+34,2* 79,5+33,6* 121,8+36,3*

17PR 97,2+24,0* 36,0+8,7* 32,1 + 10,2* 54,9+12,9*

DHA 129,7±45,3* 63,3112,5* 73,3+16,6* 98,8+30,8*

DHAS 4730+750 42581611 * 26321315* 42151505*

Т 9,7+2,4* 5,6+1,1* 5,611,2* 6,9 + 1,5*

2. стромальныи текоматоз (п=13)

F 710168* 435+54* 247146* 497151*

SR 2,710,6* 1,0+0,2* 1,1+0,2* 1,9+0,5*

В 17,7±2,9* 8,9+1,6* 5,211,2* 10,6+1,6*

17Р 7,2+2,4 3,0+0,6 2,610,3 3,310,3

I7PR 12,3+5,7 7,8+2,1 5,212,1 11,115,4

DHA 109,2123,1* 69,1115,5* 42,8+7,9 78,4+24,9*

DHAS 3354+1336 280011907 21581757 29801114

'Г 4,5+0,8* 3,310,3* 2,810,7* 3,7+0,6*

3. пнрилизирующая опухоль надпочечника (п=10)

F 459164 402+100* 3451123* 408+220*

SR 3,4+1,4* 5,111,0 6,8+2,2 5,011,0

В 21,2+7,9 22,415,1 26,013,3* 25,2113,4

I7P 18,319,4* 40,0+6,2* 19,5+4,1* 36,0114,2*

17PR 30,3+10,2* 20,0+6,3* 25,0+4,8* 22,2+4,8*

DHA 88,6141,8 132,1132,2* 109,1+25,7* 102,1+40,9*

D1IAS 466911025 6000+455* 4938+750* 5630+200*

Т 17,5+1 1,8* 18,0+5,2* 18,514,6* 18,8112,3*

4. иирилизпругощая опухоль яичника (п=12)

F 5951147 304147 176131* 390+71

SR 1,7+0,3* 1,310,3* 0,910,2* 1,310,3*

В 15,714,6* 3,512,4* 2,6+1,1* 7,513,0*

I7P 16,515,4 8,413,0* 9,013,6* 10,3+3,3*

17PR 13,2+3,6 7,8+3,3 9,9+3,6 10,2+4,8

DHA 42,1115,2 33,8+10,0 29,718,3 35,7+12,8

DHAS 166411392 10801210* 6761325* 1231+496*

Т 17,2+4,4* 15,3+6,4* 16,115,5* 16,615,9*

Суточная динамика секреции всех исследованных стероидов у больных СТ не отличалась от таковой у ЗД. У этих больных отмечался хорошо выраженный ритм Р, Бя, В, 17Р, 17РЯ, ОНА и ОНАЭ. Снижение концентрации этих стероидов к вечеру по сравненгао с утренним уровнем в крови достигало 2-3 раз. Однако, абсолютное количество секретируемых гормонов значительно отличалось от контроля. Среднесуточное количество Р, ОНА и Т существенно (в 2-4 раза) превышало норму, уровни Бя и В были снижены (в 2-3 раза), а концентрации 17Р, ПРИ. и ОНАБ не отличались от контрольного уровня у ЗД.

У больных с ВО практически отсутствовала нормальная суточная динамика секреции всех исследованных стероидов, что характерно для функционирования любых опухолевых клеток. Мы не наблюдали утреннего повышения и вечернего снижения содержания гормонов и их предшественников. Абсолютный среднесуточный уровень для большинства стероидов (Р, Т, 17Р и 17РИ., ОНА и ОНАБ) был значительно увеличен по сравнению с контролем. Степень его увеличения была различна для разных стероидов. Так, концентрация Ии 17РЯ возрастала в 1,5-2 раза, ОНА и ОНАБ - в 2-3 раза, а 17Р и Т - почти в 10 раз. Среднесуточное содержание Б к и В оставалось в пределах нормы.

Суточная динамика секреции всех исследованных стероидов у больных с О Я не отличалась от нормы. Среднесуточная концентрация И возрастала лишь в 1,5 раза, а концентрация 17Р - в 2-3 раза. Аналогичные показатели для Бя, В и ОНАБ были снижены в 2-4 раза по сравнению с контрольной группой. Одновременно наблюдалось значительное (почти в 10 раз) увеличение среднесуточной концентрации Т.

Таким образом, повышение уровня И в крови наблюдалось при всех патологиях, связанных с вирилизацией. Наиболее значительное увеличение данного показателя характерно для ВО, а наименее выраженное - для ОЯ. Вероятно, как считают некоторые авторы [УегтевЬ М. сГа1. 1988, Агпъ Я. е1 а1. 1991], высокий уровень Т в крови при различных формах вирильного синдрома подавляет активность 21-гид-роксилазы надпочечников. Из-за снижения активности данного фермента может синтезироваться и определенное количество 21-дезоксиР, который интерферирует с Р при его определении в крови.

Следовательно, характер стероидогенеза имел определенные различия при всех патологиях, изученных в данном разделе работы. Общим признаком для них было лишь повышение в разной степени концентраций Т в системе общей циркуляции крови. В связи с этим возникает вопрос о природе и источниках андрогенизации организма, то есть о функциональном состоянии яичников и надпочечников и их вкладе в формировании общего пула андрогенов у вирильных женщин.

Характер секреции стероидов корой надпочечников и яичниками у женщин с различными формами вирильного синдрома Применение селективной катетеризации кровеносных сосудов с последующим определением стероидов в оттекающей от надпочечников или яичников крови, позволило дать однозначный ответ на вопрос об источнике, уровне и характере секреции стероидных гормонов в данных органах.

Ранее Spark R.F. с соавторами [1974] показали, что F секретиру-ется и правым, и левым надпочечниками с одинаковой скоростью. Основываясь на этих данных, мы ограничились определением стероидов только в левой надпочечниковой вене, поскольку доступ к аналогичной надпочечниковой вене справа существенно ограничен, определение стероидов в крови, оттекающей от яичников, проводилось в венозной крови и правого, н левого яичника.

Так как мы не имели возможности получить собственных данных о содержании стероидов в надпочечниковых и яичниковых венах у З.Д, то сравните результатов было проведено между различными группами больных (табл.6), то есть показатели уровня стероидов при каждой из патологий служили как бы своеобразным контролем для других заболеваний.

При ВДКН F, Sr и В секретировались исключительно надпочечниками. Некоторое повышение концентраций F в крови, оттекающей от яичника, по сравнению с его периферическим уровнем было статистически недостоверным. Как предшественники ггаококортикои-дов и надпочечниковых андрогенов: 17Р и 17PR, так и андрогены: DHA, DHAS и Т - секретировались в значительных количествах исключительно надпочечниками. Яичники больных ВДКН практически не продуцировали ни Т, ни DHA или его сульфат. Эти результаты данные убедительно доказывают, что основным источником гиперандро-генизации при ВДКН являются надпочечники.

Секреция F в коре надпочечников у больных с СТ была аналогичной таковой у больных ВДКН. Концентрация В в надпочечниковой вене была существенно выше, чем аналогичный показатель у больных ВДКН. Уровень секреции Sr надпочечниками практически не отличался у больных ВДКН и СТ. 17PR у больных СТ, как и у больных ВДКН, секретировался исключительно корой надпочечников. Некоторое повышение уровня 17PR наблюдалось нами и в крови, оттекающей от яичников, но это увеличение было статистически недостоверно. Существенная часть общего пула 17Р, циркулирующего в периферической крови, секретировалась надпочечниками. Однако, заметные количества 17Р у больных СТ синтезировались и яичниками. DHA и DHAS продуцировались надпочечниками больных СТ в более низких количествах по сравнению с ВДКН. Содержание DHA в адреналовой вене в 2,5

Табл.6. Концентрация гормонов [М±т нмоль/л] d периферической крови (П), крови, оттекающей от левого надпочечника (И), от левого (ЛЯ) и правого (ПЯ) яичника, у

больных с различными формами вирилыюго синдрома._

| гормон | П I Н | ЛЯ |

1. врожденная дисфункция коры надпочечников (п=4)

F 425±I43 45001152" 643±214

SR 4,3±!,5 38,8±5,0* 4,2±1,3

13 18,0+3,2 175,0+62,0* 12,8±3,5

17Р 254,4+22,8 1417,1 + 114,3* 182,8+68,5

17PR 61,7+20,5 493,7+246,7* 82,3±22,4

DHA 185,7+35,5 1156,4+302,0* 222,8±57,3

Dil AS 4715±1925 47321+12536* 5711+1348

'Г 5,7+2,1 32,1±12,8* 5,7±3,2

2. стромальныи текоматоз (н=6)

F 550±38 38811608* 630157

SR 4,310,9 45,6±15,5* 4,810,6

Б 24,7+3,1 416,41177,8* 27,2+3,1

17Р 7,8+3,0 355,3+147,7* 48,9+5,3*

17PR 23,1+7,5 1526,41987,3* 53,7±13,8

D1IA 56,0116,9 418,1+225,0* 153,9144,4

D1IAS 865 7483* 952

Т 4,2±0,9 9,6+1,6* 59,3116,2*

3. внрилнзирующая опухоль левого надпочечника (п=3)

F 516 2856* 626

SR 4,7 37,0* 4,6

Б 54,9 300,4* 39,1

17Р 12,0 87,9* 1 1,1

I7PR 44,1 64,2* 14,7

DHA 91,5 93,6 . 93,9

DHAS 3352 41325* 623

Т 8,5 19,3* 8,5

4. вирилизуюшая опухоль яичника (п=10)

гормон П II опухоль справа(п=7) ЛЯ IIЯ опухоль слева (п=3) ЛЯ ПЯ

F 441+57 532311309* 517152 581+92

SR 2,410,4 30,9+12,1* 3,0±0,6 4,0 + 1,0

В 38,6±9,4 506,3+272,8* 42,2+6,6 33,0 + 11,5

17Р 21,4+15,1 106,9+67,1* 23,8 118,6+63,8* 59,8* 6,0+1,8

17PR 17,1 ±6,3 205,9148,7* 14,7 65,1 ±21,9* 21,0 21,6112,0

DHA 65,8113,8 646,21232,2* 36,7 3851109* 49,5 33,719,3

D11AS 16281733 5923+2215* 1423 2556 2781 980

Т 19,716,6 27,8112,9 36,5 101,9138,3* 172,0+23,1 * 26,0+15,4

-достоверность различий по сравнению с содержанием в периферической крови: р<0,01

раза, а ОНАЭ - в 6-7 раз меньше аналогичных показателей при ВДКН. В отличие от сульфатной формы, уровень которой в оттекающей от яичников крови не превышал такового в общем кровотоке, уровень выброса свободного ОНА из яичника была в 3 раза выше по сравнению с его уровнем в локтевой вене. При СТ яичниками продуцируются значительные количества Т.

Следовательно, основным источником гиперандрогенизации при СТ являются яичники, хотя небольшие количества Т продуцируются и надпочечниками.

При ВО основным источником предшественников Р: 17Р, 17РЯ и Бя, а также Р, В и андрогенов оказались надпочечники. У больных этой группы яичники практически не принимали участия в формировании общего пула стероидных гормонов в периферической крови. Секреция гшококортикоидов при ВО была подобна таковой при ВДКН. Но, в отличие от ВДКН, когда повышение продукции всех андрогенов происходит примерно в равной степени, при ВО нарастает прежде всего синтез ОНАБ. Полученный факт однозначно демонстрирует различия в характере стероидогенеза при этих двух патологиях коры надпочечника.

У больных с ОЯ было найдено, что основные глюкокортикоиды (Р, Бя и В) секретировались только надпочечниками. Наблюдалось некоторое превышение синтеза В корой надпочечника при данной патологии по сравнению с аналогичным показателем при ВДКН. Главным источником ОНАБ, ОНА и 17РЯ при ОЯ также являлись надпочечники. Вместе с тем, тот яичник, в котором была локализована опухоль, также секретировал эти стероиды в значительных количествах. 17Р синтезировался в равной степени и в надпочечниках, и в патологическом яичнике, в отличие от синтеза этого гормона при ВДКН. Единственным местом синтеза и секреции Т в организме больных женщин данной группы являлся тот яичник, где была локализована опухоль.

Анализ активности Ферментных систем коры надпочечников.

Одной из основных проблем, которые предстояло нам решить в настоящей работе, являлось исследование количественных и качественных особенностей стероидогенеза в коре надпочечников человека в норме и при ряде эндокринных заболеваний, сопровождающихся избыточной продукции тех или иных сгер о идо п.

Известно, что абсолютный уровень стероидов, щцжулирующих в крови, является результатом циклической секреции этих гормонов эндокринными железами, распределения их в различных пулах и скорости клиренса из существующих пулов. Мы исследовали не только уровень продукции соответствующих стеридов, но и их среднесуточное

содержание в крови путем многократного определешш концентрации гормонов в течение суток и вычисления среднеарифметического показателя их содержания в крови. Изучение именно среднесуточной концентрации, по нашему мнению, является наиболее информативным (интегральным) показателем активности коры надпочечников и метаболических процессов в организме. Он достоверно отражает способность коры надпочечников продуцировать и секретировать те или иные стероиды (табл.7), а с помощью соотношения этих показателей для разных гормонов можно прогнозировать не только функциональную активность данного органа, но и направление путей биосинтеза соответствующих гормонов (табл.8 и рис.3) при различных эндокринных патологиях.

Болезнь Иценко-Кушинга. Характерными биохимическими признаками БИК является резкое повышение среднесуточной концентрации не только F, но и 17PR и DHAS. Выявлено заметное снижение уровня Sr, В и DHA. Обнаружено также значительное возрастание среднесуточной концентрации Aid,

свойственное прежде всего группе больных БИК с гипертензией, то есть тем больным, у которых длительность заболевания дольше и биохимические нарушения обмена выражены сильнее.

При выявлешш основного направления биосинтеза главного кортикостероида - F - определяющим является оценка величины отношения среднесуточных концентраций 17Р и 17PR, характеризующего активность Зрол-стеро-иддегидрогеназы. При гиперплазии коры надпочечников, вызванной БИК, наблюдается выраженный сдвиг биосинтеза Fb сторону преимущественного образовашы 17PR по сравненшо с 17Р, так как соотношение этих двух предшественников F уменьшается в 3,5-4,0 раза.

Важным звеном в выборе направления пути стероидогенеза в коре надпочечников, является и активность 17а-гидроксилазы/17,20-десмолазы, которая катализирует превращение прегненолона в 17PR или 17-гидроксилированных стероидов в DHA. Отношение DHA/17PR, свидетельствующее об активности этого фермента, также снижалось в 7-9 раз по сравненшо с нормой. Это происходило за счет одновременного уменьшения секреции DHA и увеличения секреции 17PR. Следовательно, у больных БИК имеет место явный сдвиг соотношения направлений стероидогенеза в сторону Д5-пути.

Одновременно было обнаружено, что значительно увеличиваются соотношения: F/Sr в 3,5-4 раза, А/В в 3,5-4 раза и DHAS/DHA в 7-12 раз. Было продемонстрировано, что при БИК среднесуточные концентрации продуктов вышеперечисленных реакций резко повышены, а содержание предшественников значительно снижены. Устано-

Табл.7. Характер изменений среднесуточного уровня стеридов по сравнению с аналогичным показателем у ЗД.

гормон БИК ожире- глюко- альдо- вдкн стр.те- пир.011. вир.оп.

ние стерома стерома тематоз иадпоч. яичник.

р Т N т N т т т т

5Я 4 N 4 N 4 N 4

В 4 т N N N 4 N 4

17Р N N N N П N Т Т

17РЯ Т N N Т N Т N

ОНА 4- г 4 N Т 1 т N

ИПАЭ Т 1 4 N т N т 4

А1<3 Т т N 1- - - - -

'Г N N N N Т Т п П

N достоверных отличий от нормы нет

4 - снижение уровня по сравнению с нормой

Т - повышение уровня но сравнению с нормой в 2-5 раз

1"Г - повышение уровня по сравнению с нормой более, чем в Ю раз

Табл.8. Относительное изменение отношения среднесуточного содержания стероидов (в % по сравнению с нормой) в периферической крови у больных при различных эндокринных патологиях.

БИК ожире- глюко- альдо- ВДКН ст.теко вир.оп. вир.оп.

ние стерома стерома матоз надиоч. яичн.

344* 186 406* 135 211* 301* 120 291*

АШ/В 500* 129 125 416* - - - -

17Р/17РК -360* 165 111 103 611* -124 455* 277*

8К/17Р -190 -176 -144 -200 -4000* -210 -923* 1000*

ОЫА/17РК -770* -112 -194* 100 -205* 189* 124 -105

ОНАБ/ОНА 948* 137 103 -109 -132 -150 -219 -167

* - достоверность различий между показателями у больных и здоровых людей: р<0,0!

Рис.3. Изменение отношений среднесуточных концентраций стероидов в периферической крови больных различными эндокринными патологиями (показатель у ЗД принят за 1).

ожирение

ГС

» АС

* - достоверность различий по сравнению с контролем: р<0,01 И Р/ЭН ет БИЛ 7Р

ШИШ АМ/В ИРМ О НА/17РГ1

УШЛ 17Р/17РИ

□ НАБ/ОНА

вленный факт однозначно доказывает увеличите активности ферментов, таких как 1 ip-гидроксилаза, 18-гидроксилаза и сульфатаза при данной патологии.

Активность 21-гидроксилазы при БИК практически не изменяется, поскольку отношение Sr/17P достоверно не отличалось от нормы, хотя и имеется некоторая тенденция к сниженшо данного показателя.

Таким образом, характерным признаком ферментных стероидо-генных систем в гиперплазированной коре надпочечников при БИК являегся, с одной стороны, увеличение активности ферментов на конечных этапах биосинтеза кортгасостероидов и надпочечниковых андроге-нов и, с другой стороны, уменьшение активности Зр-олстероиддегид-рогеназы и 17,20-лиазы. Стероидогенез в коре надпочечников при данной патологии характеризуется избыточным образованием Д5-сте-роидов (17PR и DHAS) и синтезом F преимущественно по Д5-пути.

Ожирение. Характер биосинтеза стероидов у больных ожирением имеет свои особенности, отличающие его от такового у ЗД и у больных БИК. Выявлено, что отклонения от контроля среднесуточного содержания Sr, DHA и Aid при БИК и ожирении однонаправленны, тогда как изменения концентрации В, DHAS и 17PR у больных обеих групп разнонаправленны.

Снижение среднесуточной концентрации стероидов, предшествующих в процессе биосинтеза конечным продуктам стероидогенеза в коре надпочечников, свидетельствует о некоторой активации стерои-догенных ферментов при ожирении. Однако, степень повышения функциональной активности коры надпочечников при ожирении не так велика, как при БИК, и скорее всего является вариантом нормы, а не патологией собственно надпочечников.

Действительно, сотношения концентраций стероидов, отражающие активность ферментных систем при ожирении свидетельствуют лишь о некоторой тенденции к повышению активности 11 Р-гид-роксилазы. Обнаруженные отличия от соответствующих показателей у ЗД не достоверны и отражают не принципиальные изменения стероидогенеза в надпочечниках у больных ожирением.

Следует помнить, что при ожирении в организме изменяются скорости обменных процессов, что может приводить к изменению активности ферментных систем коры надпочечников и, как следствие этого, к уменьшению или повышению абсолютных концентраций стероидов в крови. Наблюдаемые изменения в содержашш стероидов обусловлены, скорее всего, нарушениями метаболических процессов, связанных с инактивацией стероидов в печени и/или жировой ткани.

Опухоли коры надпочечников (ГС и АО. При ГС обнаружено значительное повышение среднесуточной концентрации И и резкое снижение этого показателя для надпочечниковых андрогенов (ОНА и ОНАБ). Наблюдается повышение соотношения Р/Би. в 4 раза и снижение соотношения ОНА/17РЯ в 2 раза. Эти результаты указывают на активацию 11 р-гидроксилазы и торможение активности 17,20-десмо-лазы, что и приводит к повышению секреции Р и снижению продукции надпочечниковых андрогенов. Мы не обнаружили достоверных изменений в активности 21-гидроксилазы или 17а-гидроксилазы, которые, по данным 0^а1а Я. й а1. [1987], усиливаются в опухолевой ткани надпочечников.

Таким образом, при ГС синтез Р происходит в основном по Д''-пути, тогда как образование стероидов, в том числе и надпочечниковых андрогенов, по Д5 -пути минимально.

У больных с АС выявлено достоверное увеличение (в 4 раза) только соотношения В/АИ и тенденция к снижению (в 2 раза) соотношения Бя/17Р. Следовательно, при АС возрастает активность 18-гидроксилазы (альдостерон-синтетазы) и несколько снижается активность 21 -гидроксилазы. Мы не обнаружили изменение в активности Зр-олстероиддегидрогеназы у больных АС, так как соотношение 17Р/17РЙ оставалось при данной патологии в пределах нормы. Общее направление стероидогенеза и соотношение его путей у больных с АС практически не отличалось от нормального.

Врожденная дисфункция коры надпочечников.Избыточная продукция андрогенов у больных ВДКН неизбежно должна приводить к изменению активности ферментов коры надпочечников. Известно, что эндогенно образованные андрогены обладают способностью тормозить активность 11 р-гидроксилазы, Зр-олстероиддегидрогеназы, сульфатазы и повышать активность 17а-гидроксилазы/17,20-десмо-лазы.

Однако, полученные в исследовании данные о соотношении стероидов, отражающие активность тех или иных ферментов, свидетельствуют о том, что с достаточной степенью достоверности можно говорить о снижении активности только 21 -гидроксилазы (снижение соотношения Бк/ПР в 40 раз) и 17,20-десмолазы (снижение соотношения ОНА/17РЯ в 2 раза). Хотя повышение в 2 раза соотношения Р/Бк и указывает на возможное увеличение активности 11 Р-гидроксилазы, но этот показатель не отражает реальной ситуации из-за возможной неверной оценки концентрации Р при радиоиммунологическом анализе.

Возрастание в 10 раз соотношения 17Р/17РЯ обусловлено при ВДКН непропорциональным повышением уровня этих стероидов в крови: 17Р в 30-40 раз, а 17РИ. - лишь в 5 раз.

Полученные результаты однозначно доказали, что кора надпочечников у женщин с неклассической формой ВДКН является основным местом синтеза 17а-гидроксилированных предшественников кортикос-тероидов и надпочечниковых андрогенов. Образовавшийся в коре над' почечников 17PR частично преобразуется в 17Р, дальнейшее превращение которого по Д4-пути затруднено благодаря дефициту 21-гидро-ксилазы; превращение 17PR по Д5-пути протекает без больших затруднений, приводя к повышенному синтезу надпочечниковых андрогенов.

Вирильный синдром. Количественные параметры секреции ис-следовашплх нами стероидов при различных формах вирильного синдрома отличались не только от такового у ЗД, но и друг от друга. Оказалось, что при всех этих заболеваниях имеет место повышение концентрации F. Этот факт может быть обусловлен как увеличением непосредственно его синтеза, так и интерферирующим влиянием 21-дезоксиР, продукция которого возрастает благодаря подавлению ан-дрогенами активности 21-гидроксилазы. Однако, снижение активности 21-гидроксилазы у больных с изученными формами вирильного синдрома выражено в меньшей степени, чем у больных с ВДКН.

Примечательным является тот факт, что изменение среднесуточных концентраций DHA и его сульфата у больных с вирильным синдромом яичникового происхождения было разнонаправленным. При СТ уровень DHA был повышен, а уровень DHAS оставался в норме. При ОЯ, наоборот, содержание DHA было в пределах нормы, а уровень DHAS достоверно снижался. Следовательно, непропорциональное измените среднесуточного уровня этих гормонов, а также снижение соотношения их, характеризующее активность сульфатазы, подтверждают мнение Song C.S. с соавторами [1996] о способности Т периферической кровн снижать активность сульфатазы в коре надпочечников.

Оценка соотношения концентраций стероидов в периферической крови продемонстрировала, что при исследованных заболеваниях функциональные характеристики ферментных систем также различны. В то же время к интерпретации этих результатов следует подходить с осторожностью, поскольку по концентрации стероидов, определенной в периферической крови, практически невозможно судить об изменении активности ферментных систем стероидпродуцирующих желез и вкладе коры надпочечников и/или яичников в формирование общего пула стероидов.

Однозначный ответ об месте основного синтеза стероидов при вирильном синдроме дают наши данные по определению стероидов в

крови, оттекающей ог яичников и надпочечников, при селективной катетеризации соответствующих сосудов.

Так, соотношения концентраций стероидов в периферической крови при ВДКН и ВО не значительно отличаются от соответствующих показателей в крови, оттекающей от надпочечника, и этот факт доказывает, что основным местом синтеза гшококортикоидов, надпочечни-ковых андрогенов и их предшественников у больных с ВО является именно патологический надпочечник или оба надпочечника у больных с неклассической формой ВДКН. Последнее дает основание утверждать с большой степенью достоверности, что при патологии надпочечников отношения концентрации любых исследуемых стероидов в периферической крови отражают характер их биосинтеза в коре надпочечников.

Например, соотношение Бк /17Р, свидетельствующиее об активности 21-гидроксилазы, естественно, снижено наиболее заметно (в 40 раз) у больных с неклассической формой ВДКН и в меньшей степени (в 8-10 раз) у больных с ВО. Соотношение И/Б к, отражающее функциональную активность 11р-гидроксилазы, находится в пределах нормы при ВО. Однако, тенденция к некоторому повышению концентрацшш особенно заметному в вечерние часы, у больных с опухолью надпочечника подтверждает мнение БЬагта О.С. с соавторами [1963] и Богаппо Э. с соавторами [1995] о снижении активности этого фермента при андрогенпродуцирующих опухолях коры надпочечников.

Соотношение 17Р/17Р11, характеризующее активность Зр-олстероиддегидрогеназы, при ВО повышено, что позволяет сделать вывод о сдвиге основного направления стерондогенеза в сторону Д4-пути. При этом заболевании синтез андрогенов надпочечников происходит в основном чq)eз образование 17Р.

При СТ и ОЯ соотношение содержания И и вк в периферической крови отражает функциональную активность коры надпочечников, так как эти стероиды синтезируются исключительно надпочечниками. Их соотношение было повышено в 3 раза по сравнению с нормой. Учитывая тот факт, что концентрация Бк при данных заболеваниях существенно снижена, можно говорить о некотором повышении активности 11р-гидроксилазы.

Таким образом, результаты, полученные в настоящем исследовании, однозначно доказывают, что снижение или повышение активности ферментных систем коры надпочечников имеют решающее значение в развитии эндокринных патологий, сопровождающихся гиичэ-секрецией кортикостероидов или андрогенов. Именно эти изменения определяют характерные для каждой отдельной патологии количественные и качественные показатели спектра синтезируемых глюкосте-роидов, надпочечниковых андрогенов и их предшественников.

выводы

1. Изменения функциональной деятельности различных зон коры надпочечников, сопровождающиеся нарушением активности специфичного для каждой патологии набора ферментативных систем, являются основополагающими в патогенезе эндокринных заболеваний, обусловленных гиперпродукцией гормонов коры надпочечншсов (БИК, ВДКН, опухоли коры надпочечников). При этом меняется и нормальное соотношение путей биосинтеза стероидов Д4- и Д5-ряда, что ведет к избыточной или недостаточной секреции тех или иных кортикостеро-идов по сравнению со здоровыми людьми.

2. В условиях целостного организма наиболее объективным критерием оценки активности ферментных систем стероидогенеза в коре надпочечников является среднесуточная, а не утренняя концентрация стероидов в периферической крови.

3. Для гиперплазии коры надпочечников, обусловленной повышенной секрецией АКТГ ( АКТГ зависимая болезнь Иценко-Ку-шннга) характерно повышение активности ферментных систем коры надпочечншсов на конечных этапах биосинтеза кортикостероидов (11(3-гидроксилазы, 18-гидроксилазы=альдостерон-синтетазы и сульфатазы) и уменьшение активности Зр-олстероид-дегидрогеназы и 17,20-десмо-лазы. Преимущественное образование кортикостероидов осуществляется через Д5 -путь, что проявляется повышением концентрации в периферической крови Д5 -стероидов (17а-гидроксипрегненолот» и дегидро-эпиандростерон-сульфата) и альдостерона при одновременном снижении концентрации кортикостерона, 11-дезоксикортизола и дегидро-эпиандростерона.

4. У значительного большинства больных БИК (75%) отсутствует суточный ритм секреции кортикостероидов в кровь, характерный для здоровых людей. У остальных больных БИК сохраняется суточная динамика секреции стероидных гормонов, близкая к нормальной, хотя абсолютный уровень секреции резко повышен. Содержание гормонов, в частности кортизола, в утренней порции крови у таких больных превышает аналогичный показатель вечером в 1,5-2,0 раза вместо 5,0-8,0 раз у здоровых людей.

5. После двухсторонней адреналэктомии у больных БИК сохраняется синтез и гтококортикоидов, и надпочечниковых андрогенов, однако их уровень снижен в 7-10 раз по сравнению с таковым у здоровых людей.

6. Соотношение путей биосинтеза у больных ожирением не отличается от нормального, а выявляемые различия в абсолютном уровне содержания стероидов в периферической крови (прежде всего, повышение концентрации кортикостерона) обусловлены другими факторами,

не связанными с деятельностью коры надпочечников. Скорее всего, эти изменения являются следствием нарушений процессов инактивации стероидов в печени и/или жировой ткани.

7. У больных БИК и ожирением при наличии гипертензии выявлена специфическая суточная динамика секреции альдостерона со значительным повышением концентрации его в периферической крови вечером, что может свидетельствовать о существовании общих механизмов развития гипертензии при этих эндокринных патологиях.

8. Для больных с гшокостеромой при неконтролируемом АКТГ биосинтезе стероидов характерно усиление шунта стероидогенеза с преобладанием Д4-пути, тогда как синтез стероидов по А5-пути минимален. В результате этого образование кортизола осуществляется преимущественно через 17а-гидроксипрогестерон. Для данной патологии характерным является значительное повышение активности 11 р-гид-роксилазы и заметное снижение активности 17,20-десмолазы.

9. У больных с альдостеромой общее направление стероидогенеза и соотношение обоих путей (Д4 и Д5) в коре надпочечников практически не отличается от нормы. Значительное повышение активности 18-гидроксилазы (альдостерон-синтетазы) приводит к заметному повышению секреции альдостерона, абсолютный уровень которого в периферической крови превышал таковой у больных БИК в 2-3 раза.

10. У больных неклассической формой ВДКН преобразование 17а-гидроксипрогестерона значительно замедляется благодаря резкому снижению активности 21-гидроксилазы, поэтому биосинтез гшокосте-роидов в коре надпочечников по Д4-пути приводит к заметному, превышающему норму в десятки раз, накоплению этого стероида. В результате основное количество синтезированных предшественников метаболизируется далее по Д5 -пути, способствуя увеличению секреции надпочечниковых андрогенов.

11. Для больных с вирилизирующей опухолью коры надпочечников характерно повышение активности ЗР-олстероиддегидрогеназы и уменьшение активное™ 21-гидроксилазы, что приводило к сдвигу общего направления стероидогенеза преимущественно по Д4-пути. Таким образом, биосинтез как глюкостероидов, так и надпочечниковых андрогенов происходит при данной патологии в основном при участии 17а-гидроксипрогестерона. Яичники при данном заболевании оставались интактными.

12. Длительная гиперпродукция андрогенов вненадпочечнико-вого происхождения (стромальный текоматоз и вирилизирующая опухоль яичников) вызывает повышение активности 11 р-гидроксилазы в коре надпочечников, что в конечном итоге приводит к возрастанию концентрации кортизола в периферической крови.

13. Выявленная специфика функциональных патогенетических характеристик стероидогенеза в коре надпочечников при исследованных заболеваниях позволяют разработать новые подходы к гормональной диагностике данных заболеваний. Закономерности биосинтеза кортикостероидов свидетельствуют о том, что в качестве достоверных маркеров, кроме широко известных, следует использовать:

при БИК - повышение концентраций 17а-гидроксипрег-ненолона и дегидроэпиандростерон-сульфата и одновременное снижение содержания 11-дезоксикортизола, кортикостерона и дегидроэпиан-дростерона,

при ВДКН - повышение 17а-гидроксипрегненолона, свободного дегидроэпиандростерона и его сульфата,

при глюкостероме - снижение уровня надпочечниковых андро-

генов,

при альдостероме - снижение уровня 11-дезоксикортизола, при вирилизиругощей опухоли надпочечника - повышение концентрации 17а-гидроксилированных производных прогестерона и пре-гненолона, а также дегидроэпиандростерона и его сульфата.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ - адренокортикотропный гормон 17Р- 17а-гидроксипрогестерон 17PR- 17а-гидроксипрегненолон Sr - 11-дезоксикортизол F - кортизол

DHA - дегидроэпиандростерон

DHAS - дегидроэпиандростерон-сульфат

Т - тестостерон

В - кортикостерон

Aid - альдостерон

БИК - АКТГ-зависимая болезнь Иценко-Куппшга ВДКН - неклассическая форма врожденной дисфункции

коры надпочечников ГС - гшокостерома АС - альдостерома

ВО - вирилизирующая опухоль коры надпочечников ОЯ - вирилизирующая опухоль яичника СТ - стромальный текоматоз АЭ - адреналэктомия ЗД - здоровые доноры

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ И СООБЩЕНИЙ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение глюкокортикоидных препаратов при врожденной дисфункции коры надпочечников. / Зеленецкая B.C., Колесникова Г.С., Ромазанович И.Г., Кузнецова Э.С. // Пробл.эндокрнн. - 1982. - №1.

- стр.38-42.

2. Критерии диагностики и методов лечения гормонально-активных опухолей гипофиза. / Марова Е.И., Колесникова Г.С., До-брачева А.Д. // "Раннее распознование эндокринных заболеваний и новые методы лечения. Вопросы экспериментальной эндокринологии." Материалы 1-ого Всероссийского съезда общ-ва эндокринологов, Уфа, 1984 год, стр.9-10.

3. 17-оксипрогестерон как критерий ранней диагностики и терапии при врожденной дисфункции коры надпочечников. / Колесникова Г.С., Кузнецова Э.С. // Там же, стр.36-37.

4. Диагностическая значимость показателей радиоиммуного определения гшококортикоидиых, гонадотропных и половых гормонов. / Зеленецкая B.C., Колесникова Г.С., Добрачева А.Д. // Лаб.дело. - 1985.

- №12. - стр.726-729.

5. Принципы выбора методов лечения болезни Иценко-Кушинга./ Базаджиева Э.К., Андреева М.А., Карагиозов Л. и др. // Пробл.эндокрнн. - 1986. - №3. - стр.34-38.

6. Диагностика гормонально-активных опухолей гипофиза (обзор литературы и собственные данные)/Марова Е.И., Бухман А.И., Кирпатовская JI.E. и др. // Пробллндокрин. - 1986. - №6. - стр.66-72.

7. Чувствительность гипоталамо-гипофизарной системы к дек-саметазону, введенному в различное время суток, при ожирении. / Бугрова С.А., Колесникова Г.С. // Пробл.эндокрнн. - 1987. - №3. - стр.32-34.

8. Результаты лечения болезни Иценко-Кушинга протоновым пучком. / Марова Е.И., Старкова Н.Т., Кирпатовская Л.Е. и др.// Мед.радиол. - 1987. - №8. - стр.42-49.

9. Лабораторные критерии адекватной диагностики заболеваний коры надпочечников./ Колесникова Г.С., Панкова С.С., Атаманова Т.М. // Материалы Ш-го Всесоюзного съезда эндокринологов, Ташкент, 1989, стр.478.

10. Функциональное состояние гипофизарно-надпочечниковой системы при ожирении. / Колесникова Г.С., Бутрова С.А. // Maтqшaлы симпозиума "Физиология гипофизарно-адренокортикальной системы", Ленинград, 1990, стр. 173-174.

11. Современные методы выяснения источника гиперандрогене-мии у женщин с вирильным синдромом. / Пищулин A.A., Знаменский A.A., Колесникова Г.С. и др. // Материалы 11-го Всероссийского съезда эндокринологов, Челябинск, 1991, стр.311.

12. Ускоренное адренархе - возможный вариант неклассической формы ВДКН. / Семичева Т.В., Колесникова Г.С., Соколов В.В. и др.// Там же, стр.336.

13. Nonclassical congenital adrenal hyperplasia as a possible cause of premoture adrenarche. / Semicheva Т., Kolesnikova G., Buraja Т., Peterkova V. //Adolesc. Pediat.Gynecol. - 1992. - Vol.2. - P. 106-108

14. Системный подход в изучении гипофизарно-адреналовой системы и стероидогенеза у больных болезнью Иценко-Кушинга. / Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Воронцов В.И. и др. // Материалы 1-го Всероссийского симпозиума "Хирургия надпочечников", Санкт-Петербург, 1992, стр.94

15. Pituitary-adrenal function in obese women. / Kolesnikova G., Butrova S., Goncharov N. II 9 Internat.Congress of Endocrinology, Nizza,

1992, 11.03.135.

16. The selective ovarian and adrenal venous catheterization approach for characteristic of steroidogenesis disorders in patients with virilization. / Goncharov N., Znamensky A., Kolesnikova G. et al. // Ibid. 14.04.002.

17. Steroidogenesis in patients with different adrenal and gonadal disfunctions: use of immunoassay methods. / Goncharov N., Kolesnikova

G., Vorontsov V. et al. // Proc. 5th Symp. on the Analysis of steroids. Smombathely, Hungary, 1993, P.407-425.

18. Уровень надпочечниковых С19- и С21-стероидов в отдаленные сроки после оперативного устранения эндогешюго гиперкорти-цизма. / Гончаров Н.П., Трофимов В.М., Вавилов А.Г. и др. // "Актуальные вопросы эндокринологии", Научно-практическая конференция, посвященная памяти проф.Шурыгина Д.Я.. Санкт-Петербург,

1993, стр.47-48.

19. Сравнительная характеристика стероидогенеза и его биоритма в коре надпочечников в условиях их гиперфункции. / Колесникова Г.С., Гончаров Н.П., Воронцов В.И. и др. // Вест.РАМН. - 1994. -№12.-стр.39-44.

20. Состояние стероидогенеза у больных с неклассической формой врожденной дисфункции коры надпочечников. / Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Воронцов В.И., Яровая И.С. // Симпозиум "Патогенез, клиника и фармакотерапия эндокринопатий", Харьков,

1994, стр.104.

21. Характеристика надпочечникового стероидогенеза у женщин, больных стромальным текоматозом. / Колесникова Г.С., Гончаров

H.П., Воронцов В.И., Яровая И.С. // Там же, стр.109.

22.The production of the C-21 and C-19 steroids in women with the different types of hyperandrogenism. / Kolesnikova G., Goncharov N.,

Vorontsov V. // IX Intern. Congress on Hormonal Steroids, Dallas, 1994, C147.

23. Диагностическое значение определения 17-гидроксипрег-ненолона и 17-гидроксипрогестерона при различных дисфункциях сте-роидпродуццрующих желез. / Колесникова Г.С., Гончаров Н.П., Воронцов Н.П., Тодуа Е.Р. // Материалы Ш-го Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии "Современные аспекты эндокринологии", Самара, 1994, стр.40-44.

24. Уровень глюкокортикоидов и надпочечниковых андрогенов в отдаленные сроки после адреналэктомии. / Гончаров Н.П., Трофимов В.М., Вавилов А.Г. и др. // Пробл.эндокрин. - 1995. - №6. - стр.24-27.

25. Стероидогенез у больных с различными гиперфункциями надпочечников и половых желез. / Гончаров Н.П., Колесникова Г.С., Воронцов В.И. и др. // Вест.РАМН. - 1995. - №6. стр.30-37.

26. Steroid endocrine status in patients with hormone-secreting adrenal tumor. / Kolesnikova G., Goncharov N., Atamano\a T. et al. // Y Intern. Congress "Hormone and Cancer", Quebeck, 1995, P. 108.

27. Use of radioimmunoassay methods in the characterization of steroidogenesis in hormone-producing adrenal cortex tumors./ Kolesnikova G., Goncharov N., Todua T. et al. // Proc. 6th Symp. on the analysis of steroids., Szeged, Hungary, 1996

28. Сравнительная характеристика стероидогенеза при различных формах гиперсекреции гормонов коры надпочечников. / Материалы III съезда эндокринологов России, Москва, 1996, стр.215.