Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Функциональное состояние гепатобилиарной системы у детей первых трех лет жизни с перинатальным поражением ЦНС

РГ Б Ой

1 В ^38

На правах рукописи

:ЫОЧЕВСКАЯ Светлана Николаевна

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

14.00.09-педиатр и л

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидат;! медицинских наук

Ростов-на-Дону 1996

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии Минздравмедпром России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ведуший

научный сотрудник БЕРЕЖАНСКАЯ С.Б.

Научный консультант: доктор биологических наук,

профессор ПОГОРЕЛОВА Т.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВЫСОКОВСКАЯ Л.П. доктор медицинских наук, профессор ЕЛИЗАРОВА И.П.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится ■ уИф^ГША-1996 г. в. час.

на заседании диссертационного совета К 084.53.02 Ростовского государственного медицинского университета /344022, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского университета.

Автореферат разослан -ЛЬ ре^&ьъ 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ШОВКУН В.А.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Внимание к проблемам гастроэнтерологии специалистов различных областей теоретической и практической медицины обусловлено увеличением в последние годы частоты гастроэнтерологических заболеваний и их осложнений, в развитии которых существенную роль играют стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы (Г.В.Хорунжий и соавт., 1976; М.А.Куршин,1979; Б.Г.Апостолов, 1980; А.М.Запруднов, 1991; А.М.Запруднов, К.И.Григорьев, 1993 ). Частые сочетания различных заболеваний органов пищеварения, а также их комбинация с болезнями других органов и систем свидельствуют о необходимости рассмотрения данной проблемы с позиций не только гастроэнтерологии, но и общей педиатрии (A.B.Мазурин, 1984; К.И.Григорьев,1990 ).

В настоящее время не вызывает сомнений, что подавляющее число патологических состояний, приводящих к тяжелой инвалидизации в зрелом возрасте, формируется в раннем онтогенезе (Л.С.Центнеров и соавт., 1974; Б.Г.Апостолов и соавт., 1980; Г.К.Гуляев, 1983). Не является исключением и патология гепатобилиарной зоны. В условиях перестройки обменных процессов на фоне гипоксии и гормонального дисбаланса при патологически протекающей беременности несовершенные ферментные системы плода легко повреждаются, что создает предпосылки для возникновения дисфункции различных органов и, прежде всего, печени (В.А.Кузнецова, В.Б.Слободин, О.Г.Ситникова и соавт., 1989 ).

Несмотря на значительное число исследований, касающихся различных аспектов перинатального повреждения мозга, до настоящего времени недостаточно изучены проблемы, связанные с морфофункциональными нарушениями висцеральных систем у этих детей. В доступной литературе мы практически не встретили работ, посвященных изучению характера и степени выраженности нарушений со стороны гепатобилиарной системы у детей раннего возраста, перенесших перинатальные гипоксически-ишемические и травматические поражения ЦНС. В то же время, если учесть, что в условиях асфикции кровообращение у плода и новорожденного направлено преимущественно на обеспечение кровью мозга и коронарных сосудов, то становится очевидным, что "расплачиваться" приходится уменьшением кровотока в других участках организма, в том числе органах желудочно-кишечного тракта. Снижение перфузии

и оксигенации приводят к клеточному инсульту - проявлению дисфункции клеточной оболочки, вследствии чего она теряет способность к сохранению структурной и функциональной целостности (Emmanouilides, Baylen, 1988 ). В результате снижения перфузии и оксигенации печени перинатальная гипоксия отражается не только на целостности отдельных гепатоцитов, но и функции ее в целом.

Указанное свидетельствует о необходимости изучения заболеваний гепатобилиарной системы,начиная с периода новорожденное™, что диктуется также их частотой, достигающей 80% от всей неинфекционной патологии желудочно-кишечного тракта в детском возрасте (H.A. Коровина, С.В.Левицкая, Г.П.Решетняк,1989) и "омоложением" хронической патологии желчевыводящей системы, выявляемой в последние годы у большого числа детей уже в младшем школьном и дошкольном возрасте (Э.И.Дружинина, 1985).

В связи с изложенным основной целью исследования явилось:

- дать оценку функционального состояния и определить критерии ранней диагностики, прогноза функциональных нарушений гепатобилиарной системы, обосновав необходимость патогенетической терапии их у детей раннего возраста с перинатальным поражением центральной нервной системы..

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Сопоставить особенности нейро-соматического статуса и клинические признаки нарушений гепатобилиарной системы у детей первых трех лет жизни с перинатальным гипоксически-ишемическим, -травматическим поражением ЦНС,

2. Выявить особенности динамики функционального состояния желчевыводящей системы у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.

3. Определить' признаки морфо-функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей первых трех лет жизни.

4. Определить возрастную динамику уровня гастрина и его роль в возникновении функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы. '

5. Разработать математические модели прогноза состояния гепатобилиарной системы у детей 'первых' трех лет. жизни с перинатальным гипоксически-ишемическим, -травматическим

поражением ЦНС , позволяющие формировать группы "риска" по развитию хронической патологии.

6. Теоретически обосновать необходимость проведения , начиная с периода новорожденности, патогенетической терапии, направленной на нормализацию функционального состояния гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. На основании комплексного кпинико-лабораторного изучения гепатобилиарной системы впервые выявлены морфо-функциональные нарушения ее в периоде новорожденности и установлены критерии неблагоприятного прогноза манифестации и формирования хронической гепатобилиарной патологии в последующем у детей с перинатальным поражением ЦНС.

Ультразвуковым способом выявлены особенности возрастной структуры типов кинетики желчевыводящей системы у детей первых трех лет жизни и зависимость их от нарушений нейрогуморапьной регуляции, определяемых степенью тяжести поражения центральной нервной системы.

Разработаны дискриминантные модели прогноза состояния гепатобилиарной системы у детей с перинатальным поражением ЦНС, позволяющие формировать группы риска с учетом возможности развития хронической патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ. Перинатальная гипоксия, обусловившая поражение центральной нервной системы у обследованных детей, является одним из основных, прямых или опосредованных факторов, способствующих возникновению морфофункционапьных нарушений гепатобилиарной системы в периоде новорожденности.

Характер, степень выраженности и длительность сохранения морфофункционапьных нарушений гепатобилиарной системы у детей раннего возраста зависят от тяжести гипоксически-ишемического и гипоксически-травматического поражения центральной нервной системы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Апробированный нами способ диагностики функциональных нарушений желчевыведения может быть использован для более точного определения типа дискинезии

желчевыводящей системы у детей раннего возраста, что практическь важно для проведения своевременной дифференцированной терапии.

Практически важными являются выявленные намь морфофункционапьные изменения гепатобилиарной системы у часа детей первых трех лет жизни, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы гипоксически-ишемического, травматического генеза, которые дают основание для выделени! указанного контингента детей в группу "риска" по формированик гепатобилиарной патологии и обязательного проведения иг, ультразвукового исследования.

ВНЕДРЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

1. По материалам проведенных исследований разработа! "Способ диагностики функциональных нарушений гепатобилиарно! системы у детей", внедренный в клиниках и лабораториях Ростовскоп НИИ акушерства и педиатрии и Детского диагностического центра г Ростова-на -Дону.

2. Материалы диссертации включены в методически! рекомендации "Диагностика и методы коррекции функциональны: нарушений гепатобилиарной системы у детей раннего возраста перенесших перинатальную гипоксию" и "Диспансеризация дете1 раннего возраста, перенесших интенсивную терапию в период! новорожденности".

3. По теме диссертации опубликовано 9 работ.'

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения четырех глав собственных исследований, обсуждения результатое выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работ изложена на 213 страницах машинописного текста, содержит 4! таблиц и 10 рисунков. Указатель литературы включает 241 источник н русском языке и 47 - на иностранных языках.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ и КЛИНИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ.

В соответствии с задачами, поставленными при выполнени: данной работы, было изучено состояние гепатобилиарной системы 165 доношенных детей- первых трех лет жизни, перенесших

гипоксически-ишемическое и гипоксически-травматическое поражение ЦНС, находившихся с 1992 по 1995 гг. в отделениях реанимации, патологии новорожденных, детей грудного и преддошкольного возраста Ростовского-на-Дону НИИ акушерства и педиатрии (директор - проф. д.м.н. В.И.Орлов).

Обследованные дети разделены на 2 группы в зависимости от тяжести повреждения ЦНС по классификации, предложенной Ю.А.Якуниным и соавт. (1976). В I группу • включены 86 детей со среднетяжелым повреждением ЦНС, во II группу вошли 79 детей с тяжелым повреждением ЦНС гипоксически-ишемического, травматического генеза.

В число обследованных не были включены дети с врожденной или наследственной патологией, внутриутробными инфекциями, гемолитической болезнью новорожденных.

В неонатальном периоде обследовано 124 ребенка, находившихся в последующем под проспективным наблюдением различной длительности. Ретроспективное наблюдение проведено 41 ребенку раннего возраста. В том и другом случае этапами наблюдения явились одни и те же возрастные периоды (1 мес.- 2 мес.29 дн., 3 мес.- 5 мес.29 дн., 6 мес.- 11 мес.29 дн. и 1 - 3 года).

В комплекс общеклинического обследования были включены осмотр глазного дна, электроэнцефалография (ЭЭГ) на 8-канальном электроэнцефалографе EEG- 8S; нейросонография (НСГ) с помощью ультазвукового аппарата фирмы "Ausonics" (Австралия) и ультразвукового диагностического прибора "Combison-320" фирмы "Kretztechnik" (Австрия) с использованием секторального датчика с частотой 5 МГц, кардиоинтервалография (КИГ) на отечественном одноканальном кардиографе, электрокардиография (ЭКГ) на основе применения 12 общепринятых отведений на трехканальном кардиографе "Bioset-ЗООО", рентгенография грудной клетки, черепа и шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях (по показаниям).

Для характеристики морфофункционального состояния гепатобилиарной системы использованы следующие методы исследований:

1. Биохимические методы: определение общего белка , биуретовым методом, содержание белковых и липопротеиновых фракций электрофоретическим методом.

2. Иммуноферментный метод определения альфафетопротеина (АФП) сыворотки крови с помощью наборов и обрудования

фирмы "Диаплюс" (Россия-Швейцария).

3. Радиоиммунный метод определения гастрина с помощью стандартных наборов "KIT" (Франция).

4. Эхографическое исследование гепатобилиарной системы проводилось аппаратом "Alloka 259" и "Combison-320" , работающим в режиме реального времени с датчиком с частотой излучения 5 МГц по стандартной методике.

Оценка функционального состояния желчевыделительной системы проводилась по предложенному нами способу диагностики функционального состояния желчевыделительной системы у детей (N заявки 94003322/14 - 002941/9/129, положительное решение от 18.10.1995).

Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с определением средних арифметических величин (М), средних ошибок (т).

Вычисление статистической значимости достоверности различий (р) производили по константной формуле (Е.В.Монцевичюте-Эрингене, 1963).

Для измерения тесноты связи между изучаемыми показателями проводили корелляционный анализ собранных данных по методике, предложенной Г.В.Стоговым и соавт. (1982), использовали методы робастной статистики (В.Р.Пасман, Г.Л.Шевляков, 1987), дискриминантный анализ (А.Афифи, С.Эйман, 1982). Для оценки качества структуры прогностических моделей использован симметричный критерий регулярности (А.Г.Ивахненко, Ю.П.Юрачковский, 1987).

Г

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Анализ причин развития гипоксически-ишемических и травматических повреждений ЦНС выявил большое число факторов риска их возникновения,обусловленных патологией антенатального периода. Значительное число обследованных детей обеих групп родились от женщин с отягощенным акушерским анамнезом при осложненном течении беременности, наиболее часто на фоне угрозы ее прерывания, сочетанного гестоза, фетоплацентарной недостаточности, что имело существенное значение в развитии патологии родов,

характеризовавшейся у каждой третьей женщины слабостью родовой деятельности, дородовым излитием околоплодных вод или быстрым, стремительным течением, преэклампсией, потребовавших проведения родовозбуждения и стимуляции родов или оперативных пособий.

Следствием патологического течения беременности и осложненных родов явились значительная частота хронической гипоксии плода и рождение большинства детей обеих групп в состоянии асфиксии.

Подавляющая частота тяжелой степени синдрома асфикции у новорожденных II группы определила наличие у них в раннем неонатальном периоде грубых неврологических расстройств, выражавшихся коматозным (прекоматозным) состоянием (13,9%), синдромом общего угнетения (50,6%), судорожным синдромом (17,7%).

Тяжелые церебральные и цереброспинальные поражения усугублялись нарастанием гипоксии и метаболических нарушений вследствие развития острой дыхательной недостаточности на фоне ателектазов (дистелектазов) легких и мекониально-аспирационного синдрома,что в итоге служило основанием для перевода этих детей в отделение реанимации и палаты интенсивной терапии отделения патологии новорожденных РНИИАП с назначением соответствующей медикаментозной и респираторной терапии.

Установлено, что ведущими неврологическими расстройствами в подостром периоде в обеих группах явились: гипертензионный и гипертензионно-гидроцефапьный синдромы.

Обращено внимание на достаточную выраженность и стойкость клинических, электроэнцефало- и -нейросонографических признаков вышеуказанных неврологических синдромов, сохранявшихся в значительном числе случаев на протяжении первого года жизни.

Отмечено, что в преддошкольном возрасте наряду с отсутствием полной компенсации гипертензионного и гипертензионно-гидроцефального синдромов существенное место в структуре неврологических расстройств у детей обеих групп имел церебрастенический синдром ( 29,4; 29,3% ) и синдром задержки психомоторного и речевого развития ( 20,6; 38,7% ).

Нарушения лимбико-гипотапаморетикулярных отделов мозга, возникшие вследствие повреждающего влияния перинатальной гипоксии и сохраняющиеся в последующем на фоне гипертензионного

и гипертензионно-гидроцефального синдромов, способствовали развитию у обследованных детей уже в периоде новорожденное™ четких вегето-висцеральных дисфункций (87,5; 89,4% ), отмеченных практически с той же частотой в последующие периоды наблюдения.

Учитывая отсутствие в литературе достаточных сведений по клиническим проявлениям гепатобилиарных нарушений у новорожденных и детей раннего возраста, определены симптомокомплексы, характеризующие указанную патологию.

Наиболее стабильными клиническими признаками поражения гепатобилиарной системы в периоде новорожденное™ явились желтуха, различной интенсивности и продолжительности, увеличение размеров печени, определяемых не только при пальпации,но и при ультразвуковом исследовании, выявлявшем изменения состояния ее паренхимы в большинстве наблюдений (83,6; 93,4%).

Установлено, что степень выраженности УЗ - признаков изменений паренхимы печени зависила от тяжести поражения ЦНС, и у новорожденных I группы, перенесших гипоксически-ишемические, -травматические поражения ЦНС средней степени тяжести, изменения паренхимы в 75,0 % случаев были умеренными, в то время как у детей II группы с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС изменения перинхимы печени в 66,6 % были выраженными, а в 5,2 % -значительными.

Принимая во внимание, что печень - основной орган белкового обмена, в паренхиматозных и мезенхимапьных клетках которого совершаются самые различные процессы, связанные прежде всего с синтезом собственных белков, мы вправе были предположить у обследованных детей различные нарушения в белковом спектре плазмы крови (Вапцаров, Иомтов, Савов и соавт., 1978; Ф.И.Комаров, Б.Ф.Коровин, В.В.Меньшиков, 1981; В.К.Кухта, Э.И.Олецкий, А.М.Стожаров, 1986 ).

В периоде новорожденное™ наиболее существенным их выражением явилась гипоальбуминемия, колебавшаяся от 39,00 + 3,48 до 49,30 + 4,64%, но не приводившая к гипопротеинемии, поскольку сопровождалась повышением количества глобулиновых фракций, прежде всего т-глобулинов. В ряде наблюдений нарушения белково-синтетической функции печени проявились и повышением количества Р-глобулинов, тенденцией к изменениям (снижению) процентного содержания фракций а-глобулинов.

Нельзя исключить, что на состояние белкового обмена у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, могут оказывать влияние различные факторы. Мы согласны с мнением ряда авторов (М.Ф.Дещенина, В.Ф.Демин, Л.И.Ильенко и соавт.,1989; И.П.Минков, Т.Г.Подгорная, С.Б.Никулова и соавт., 1989 ), указывающих на катаболическую направленность метаболических процессов у данного контингента детей, связанную на первых этапах с глубокими метаболическими нарушениями, в том числе и клеточной биоэнергетики. В последующем более значимыми становятся расстройства нейро-эндокринной и вегетативной регуляции.

Изучение обменно- гормонального статуса у детей, перенесших перинатальную гипоксию, проведенное на протяжении ряда лет в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии (С.Б.Бережанская,1988; А.А.Афонин, 1993) выявило существенные изменения гормонапь1 обмена. В связи с чем нельзя не принимать во внимание, гормональный дисбаланс, особенно тиреоидных гормонов, кортизола, инсулина, может существенно влиять на состояние анаболических и катаболических процессов в организме, определяя особенности белкового обмена.

Однако,принимая во внимание сложный механизм регуляции белкового обмена; изменения белкового спектра крови у обследованных новорожденных мы связывали, прежде всего, с нарушением белково-синтетической функции печени.

Наличие поражения паренхимы печени подтверждали выявленные изменения обмена липопротеинов (таб.1), характеризовавшиеся снижением содержания липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). В периоде новорожденное™ низкий уровень ЛПНП определялся у большинства обследованных детей, в том числе и у детей I группы, однако наиболее значительным было снижение содержания ЛПНП у детей II группы на фоне наиболее выраженных эхографических признаков морфологических изменений паренхимы печени.

В связи с указанным можно допустить нарушение отдельных или комплеса биохимических механизмов ответственных за гипобеталипопротеинемию и приводящих, в итоге, к снижению биосинтеза ЛПНП или ускорению их катаболизма ( А.Н.Климов, 1981).

Липопротеины низкой плотности образуются из липопротеинов эчень низкой плотности (ЛПОНП), поэтому снижение количества

Таблица 1.

Состав липопротеинов плазмы крови (%) у новорожденных детей с перинатальным поражением ЦНС

изуч. ЛП здоровые дети п= 15 I группа II группа

* * * * * * * * * * * ***

лпвп 19, 5±1. 82 17.71 + 1,64 15,25+1.74 18,82±2.79 17,50±1,54 14,50±1,59

лпнп 45, 2±2, 91 32.62tl.86 24,45+1. 16 29,6+4, 17 36,17±3,51 17,63±4.34#

ост. л 36,1±3,71 48,13±1,66 60,30+2,32 52,42+7,31 46,27+3,61 67,81+2,91»

Примечание: ** - гипертонический тип дискинезии **» - гипокинетический тип дискинезии **** - гипотонический тип дискинезии # - достоверность различий поазателей у детей данной подгруппы с таковыми у здоровых

последних может приводить к уменьшению уровня ЛПНП ( Smith, Pownall, Gotto, 1978 ). Учитывая, что ЛПНП в отличии от других фракций липопротеинов синтезируются в крови, можно полагать, что одной из причин снижения этой фракции липопротеинов является уменьшение в крови уровня апопротеинов, необходимых для их синтеза (П.П.Чаяло,1990 ). Последнее весьма вероятно,в связи с изменением белкового обмена у обследованных новорожденных.

Определенную роль в колебаниях уровня ЛПНП могут играть изменения количества и свойств рецепторов, участвующих в рецептор-опосредованном захвате этих липопротеинов клеткой ( П.А.Возиян, Ю.Д.Холодова, 1989; Л.Е.Панин, 1990; Goldsein, Brown, 1977 ).

Превращения ЛПОНП в ЛПНП происходит под действием двух энзимов: липопротеинлипазы и триглицеридлипазы

печени,следовательно, изменение (снижение) активности хотя бы одного из этих ферментов может внести свой вклад в уменьшение уровня липопротеинов низкой плотности (Геллер, Ганефельд, Ярое, 1979; А.Н.Климов, 1984).

О глубине поражения паренхимы печены свидетельствовали сохранявшиеся нарушения белкового и липопротеинового обмена, выражавшиеся преимущественно гипоальбуминемией и гипо- -липопротеинемией у значительной части обследованных детей в грудном и преддошкольном возрасте. Они определялиссь на фоне увеличения размеров печени, сохраняющегося в преддошкольном возрасте у 67,6% (I гр.) и 87,1% ( II гр.) детей.

Как и в периоде новорожденное^ почти каждый обследованный имел ультразвуковые признаки изменений ее паренхимы, однако выраженные изменениями паренхимы во втором полугодии жизни и в преддошкольном возрасте отмечены с меньшей частотой и приемущественно у детей II группы (48,3 и 32,2% во II группе, 5,0 и 8,8% в I группе), в то время как значительные - имели место только у детей II группы (11,6 % - в грудном, 6,4 % - преддошкольном возрасте).

Таким образом появление изменений паренхимы печени на самых ранних этапах постнатального онтогенеза, зависимость их от тяжести перенесенной перинатальной гипоксии, длительность сохранения выраженных эхографических признаков ее поражения и нарушений белкового и липопротеинового обмена свидетельствовали о наличии обменно-дистрофических изменений, а у ряда

обследованных детей, преимущественно II группы, и возможности зна чительной перестройки структуры печени, возникшей в результате воздействия гипоксии на гепатоциты. Последнее согласуется с мнением ряда авторов (В.И.Бычкова и соавт.,1986; Hanefeld е1 а1, 1973), указывающих на то, что вследствии длительного и значительного кислородного голодания происходит уменьшение метаболической активности функциональной паренхиматозной ткани и замещение ее соединительной тканью с большим удельным весом волокнистых элементов.

Выявлено, что несмотря на значительные колебания показателей концентрации альфафетопротеина ( 96 - 1960 нг/мл ) у большинства обследованных новорожденных уровень его в сыворотке крови значительно превышал допустимые колебания в норме. Степень повышения зависила от тяжести, а еще более четко от характера (р<0,05) перенесенной перинатальной гипоксии (таб.2).

Таблица 2

Уровень АФП в сыворотке крови новорожденных с учетом характера перенесенной перинатальной гипоксии (нг/мл)

Группы стат. показатель Всего 1 2

М+ш ггнп - тах п 474,72+ 96,48 123 - 1960 22 153,16 + 20,56 123 - 178 4 546,16+ 36,18 202 - 1960 18

и М+т гтоп - шах п 535,40+101,65 96-1800 29 163,44 + 28,15 96 - 422 9 684,24+ 45,10 337 - 1800 20

Примечание:

1 - подгруппа детей, перенесших острую перинатальную гипоксию;

2 - подгруппа детей, перенесших хроническую перинатальную гипоксию.

При сопоставлении показателей уровня альфафетопротеина (АФП), метаболической функции печени, ультразвуковых признаков состояния ее паренхимы установлено, что наиболее высокий уровень АФП определялся на фоне значительных изменений показателей

белкового,липопротеинового обмена,сочетавшихся с максимальным увеличением размеров обеих долей печени и выраженными или значительными нарушениями эхогенности ее паренхимы, что свидетельствовало в пользу повреждения и задержки созревания гепатоцитов.

Установлены особенности возрастной динамики уровня АФП с учетом тяжести перинатального поражения центральной нервной системы, свидетельствовавшие о значительном снижении его уровня во втором полугодии жизни и отсутствии нормализации даже в преддошкольном возрасте.

Выявленная длительная задержка нормализации, а в ряде наблюдений и достаточно значительная степень повышения уровня апьфафетопротеина в преддошкольном возрасте свидетельствовали, с одной стороны, о глубине поражения паренхимы печени, с другой, - с учетом высоких компенсаторных возможностей детского организма, о продолжающейся регенерации гепатоцитов ( Tyigs- trnp, Ranek, 1S81; Fraser, Arieff, 1985), что в итоге у значительной части детей на втором-третьем году жизни приводило к улучшению метаболической функции, сокращению размеров печени и уменьшению эхографических нарушений.

Установлено более значительное улучшение морфо-функционапьного состаяния паренхимы печени у детей, регулярно получавших, начиная с периода новорожденное™ , целенаправленную патогенетическую терапию. В то время как поступившие под наблюдение по окончанию грудного возраста вошли в группу детей, имевших выраженные изменения паренхимы в преддошкольном возрасте.

Установлено, что сохранение изменений паренхимы печени на протяжении всего периода наблюдения определялось рядом дополнительных факторов, среди которых немалое значение 'имело формирование дискинетических нарушений. Структура типов дискинетических нарушений не была однозначна в различные [периоды раннего детства и имела отличительные особенности у детей I и П групп.В периоде новорожденное™ у детей I группы преобладала гипотоническая дискинезия ( 57,4% ), в то время как на долю гипертонического типа дискинезии приходилось всего 13,1 %.

У новорожденных II группы, перенесших более тяжелое перинатальное поражение ЦНС, гипертонический тип дискинезии.

отмечался у 65,0 % детей, а гипотонический - у 6,3 %. Число детей с гипокинетическим типом дискинезии было практически равным в обеих группах (29,5, 28,6 %).

Установено, что структура типов дискинетических нарушений претерпевала значительные изменения у обследованных детей на протяжении первого года жизни. В позднем резидуальном периоде гипоксической энцефалопатии в обеих группах преобладал гипертонический тип дискинезии ( 64,7 %, 64,5 % ), в то время как гипокинетический отмечен у каждого четвертого, а гипотонический -каждого десятого из числа обследованных (рис.1).

Выявлено, что гипертонический и гипокинетический типы дискенезии сопровождались более выраженными признаками холестаза, проявляющимися наибольшими размерами печени и желчного пузыря, более значительными структурными изменениями паренхимы печени, стенки желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоков. Холестаз подтверждался повышением в сыворотке крови уровня липопротеинов низкой плотности, который приближался, но не превышал значений нижней границы нормы.

Приведенные данные свидетельствовали о том,что в силу тесной анатомо-физиологической связи печени и желчевыводящей системы, на самых ранних этапах формирования патологии происходит их совместное вовлечение в патологический процесс. Уже в антенатальном периоде на фоне неблагоприятно протекающей беременности, ослажненной нарушением маточно-плацентарного кровообращения, в организме плода происходит активация перекисного окисления липидов и накопления продуктов пероксидации, повреждающих печень ( Ю.А.Владимиров, А.И.Арнаков, 1985; В.А.Кузнецова, В.Б.Слободин, О.Г.Ситникова, и соавт., 1989 ). Ведущим в патогенезе при этом является повреждение структуры гепатоцита с последующим нарушением его функции, изменением химизма желчи и развитием дискинетических расстройств (Н.В.Дмитриева, Е.А.Строль, Т.Н.Кожевникова,1985; Н.Н.Фокичева, Т.Г.Ткаченко,1988).

В последующем, сохранение дискинетических расстройств и вероятность формирования хронической билиарной патологии определялись комплексом экзо- и эндогенных факторов. В их числе представляет интерес роль регуляторных полипептидов, среди которых стимулирующее действие на двигательную функцию

Структура типов ¿дискинетических нарушений

1 группа 2 группа

1

«глаы»:?* 1 г да

. •. Г

надо ■ жь &***шввмт паи

ОУ. 25 X 50* 75 К ЮОУ. ОУ. 25У. 50У. 75У. 100У.

П - гипертонический тип гипокинетический тип [ГГ]- гипотонический тип

Рис. 1

желчевыводящей системы оказывает гастрин, в связи с чем изучена возрастная динамика его содержания у обследованных детей обех групп с учетом типа кинетики желчевыводящих путей.

Анализ полученных результатов выявил особенности возрастной динамики концентрации гастрина в сыворотке крови с учетом тяжести поражения ЦНС (рис. 2).

Обращено внимание, что в периоде новорожденности наиболее низкие показатели уровня гастрина в крови имеют место у детей II подгруппы, находившихся на парентеральном питании.

Во все возрастные периоды наблюдения у подавляющего большинства детей отмечен замедленный тип выведения желчи, что в 50 - 60% случаев сочеталось с гипогастринемией.

Отсутствие четкой и однонаправленной зависимости характера дискинетических нарушений от уровня гастринемии представляется вполне закономерным в силу ряда причин, среди которых следует отметить:

- нарушение катаболизма гастрина в печени, способствующего гипергастринемии, имевшей место в ряде наблюдений;

- многообразие его функций в регуляции деятельности органов желудочно-кишечного тракта. Последнее представляется нам более значимым, в связи с достаточно высокой частотой выявления у обследованных детей сопутствующих функциональных наруше ний пастродуоденальной зоны, проявляющихся нарушением моторно-эквакуэторной функции желудка и возникновением гастроэзофагальных и дуоденогасгтрольных рефлюксов .

В то же время вполне обоснованно полагать, что у обследованного контингента детей фактором, способствовавшим возникновению дискинетических нарушений желчевыводящей системы, является функциональная недостаточность надсегментарных структур вегетативной нервной системы.Она обусловлена церебро-васхулярной недостаточностью, возникающей на фоне антенатальной гипоксии и приводящей к поражению прежде всего глубинных структур мозга, поскольку они являются зонами смежного кровоснабжения двух главных сосудистых бассейнов мозга (каротидного и вертебро-базилярного). Возникшая в неонатальном периоде внутричерепная гипертензия, также поражает с наибольшей частотой лимбикогипоталаморетикулярные отделы мозга, в связи с их близостью к ликвороносным путям, а формирующийся

- 19 -

О

гипертензионно-гидроцефапьный синдром, вызывает сдавление и ишемию ядер гипоталамуса.

Таким образом проведенные исследования свидетельствовали о сложности и многообразии патогенетических факторов, способствовавших возникновению и сохранению дискинетических нарушений желчевыделительной системы. Бесспорно, что начиная от периода новорожденное™ функциональный характер их является весьма относительным, так как приводя к холестазу, дискинетические нарушения способствуют развитию дистрофических процессов в гепатоцитах, обусловленных нарушением секреции и оттока желчи, а возможно, и гипоксии печеночных клеток, поскольку кровеносные сосуды и желчевыводящие пути располагаются в одном соединительнотканном ложе и изменения последних может привести к расстройству кровообращения печени.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что в перинатальном периоде существенная роль в возникновении не только морфологических, но и "функциональных" нарушений гепатобилиарной системы принадлежит гипоксии. В последующие периоды раннего детства их развитию способствуют нарушения нейрогуморальной регуляции. Патогенетически обоснованная терапия, начатая в периоде новорожденное™, улучшает функциональное состояние указанной системы и прогноз в плане развития хронической ее патологии. Это имеет существенное значение не только для предотвращения появления нарушений других отделов желудочно-кишечного тракта, особенно гастродуоденальной системы, но и состояния здоровья в целом.

В частности, принимая во внимание положение о том, что спектр сывороточных протеинов является своеобразным "зеркалом" иммунного ответа организма и известным отражением общих адаптационных реакций ( А.Е.Гурвич, 1978; 5кте1а1, 1964; АигЬап, 1970), правомочно считать, что у обследованного контингента детей существенное значение в задержке становления иммунитета имеют нарушения белковосинтетической функции печени. Реальным выражением указанного является снижение индекса здоровья на фоне учащения острой инфекционно-воспалительной патологии, имеющей затяжное и осложненное течение, что в итоге создает порочный круг, способствуя усугублению функционального состояния

гепатобиллиарной системы и возникновению реальной угрозы формирования хронической патологии и других систем организма.

Указанное еще раз подчеркивает чрезвычайную важность выявления морфо-функционапьного состояния гепатобилиарной системы у детей с перинатальным поражением ЦНС с целью своевременного проведения патогенетической терапии.

Учитывая сложный генез дезинтеграции центральных и периферических механизмов нейрогуморальной, эндокринной и ауторегуляции клеточных и субклеточных структур печени, патогенетически обоснована для указанного контингента детей комплексная терапия, направленная не только на улучшение функционального состояния печени и желчевыделительной системы, но и на максимальную реабилитацию нарушений центральной нервной системы, в том числе ее вегетативного звена.

ВЫВОДЫ

1. Сопоставление особенностей нейро-соматического статуса и клинических признаков нарушения гепатобилиарной системы у детей первых трех лет жизни выявило значительную частоту вегето-висцерапьных дисфункций, в структуре которых существенное место принадлежит функциональным нарушениям гепатобилиарной системы. Частота регистрации, характер и выраженность изменений этой системы находятся в прямой зависимости от тяжести перинатального поражения ЦНС.

2. Нарушения желчевыводящих путей носят функциональный характер и проявляются различными типами дискинезии желчного пузыря и сфинктерного аппарата. Установлена их возрастная динамика, в структуре которой преобладающими у детей с перинатальным поражением ЦНС являются гипокинетический и гипертонический типы дискинезии, что способствует развитию у них внугрипеченочного холестаза.

3. Стойкое увеличение размеров печени и нарушение ее эхострукгуры, сочетающиеся с отклонениями от нормы содержания альбумина, липопротеинов низкой плотности и альфа-фетопротеина крови, свидетельствуют о морфофункциональных нарушениях паренхимы печени, по-видимому, обменно-дистрофического характера

и позволяют предположить возможность формирования хронической патологии в последующем.

4. Определение уровня альфа-фетопротеина в крови может быть использовано в качестве диагностического и прогностического критерия. Повышение его в периоде новорожденное™ выше 374,0 нг/мл свидетельствует о наличии морфофункциональных нарушений гепатобилиарной системы, а сохранение после первого года жизни выше 15,0 нг/мл следует расценивать как преморбидный фон для формирования патологии этой системы в более старшем возрасте.

5. Проведенные исследования не выявили четкой зависимости типов дискинетических нарушений от уровня гастрина у детей первых трех лет жизни, обнаружив особенности его возрастной динамики, определявшиеся тяжестью перинатального гипоксически-ишемического и гипоксически-травматического поражения центральной нервной системы.

6. Разработанные дискриминантные модели прогноза состояния гепатобилиарной системы у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы могут быть использованы для формирования группы "риска" по развитию ее хронической патологии.

7. Выявленные в периоде новорожденное™ функциональные нарушения желчевыводящей системы и обменно-дистрофические изменения паренхимы печени, сохраняющиеся у значительного числа детей первых трех лет жизни, обосновывают необходимость проведения патогенетической терапии указанному контингенту детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Л. Предложенный способ ультразвуковой диагностики функциональных нарушений гепатобилиарной системы может быть использован для определения типа дискинетических нарушений у детей раннего возраста, в том числе новорожденных с перинатальным поражением ЦНС.

2. С целью снижения частоты хронической патологии гепатобилиарной системы выделять детей перенесших перинатальную гипоксию в группу "риска" для проведения своевременных дифференцированных превентивных и реабилитационных мероприятий.

3. Использовать в качестве диагностического критерия определение уровня альфа-фетопротеина в крови. Повышение его в периоде новорожденное™ выше 374,0 нг/мл, а после первого года жизни выше 15,0 нг/мл, на фоне ультразвуковых признаков увеличения размеров печени и изменения ее паренхимы,свидетельствуют о целесообразности проведения реабилитационной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Динамика изменения уровня гастрина и инсулина в сыворотке крови детей раннего возраста, перенесших перинатальное гипоксически-травматическое поражение ЦНС /С. Б.Бережанская, Л.Н.Тараненко, Д.И.Созаева, О.М.Мандрыкина, Э.П.Рымашевская/. -//Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Сб. трудов. -Ростов-на-Дону, 1993. -С.114-116.

2.Нарушения функционального состояния желчевыводящих путей у детей, перенесших перинатальную гипоксию /С.Б.Бережанская, Д.И.Созаева, А.В.Шокарев/. - //Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Сб. трудов. - Ростов-на-Дону, 1993. -С. 123125.

3.Функциональные нарушения гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальные гипоксически-ишемические и травматические поражения центральной нервной системы различной степени тяжести /С.Б.Бережанская, Н.С.Горелышева, Д.И.Созаева, А.В.Шокарев/. - /Дез. докладов симпозиума "Экопатологически обусловленные заболевания". - Ростов-на-Дону, 1993. -С.18-120.

4.Уровень гастрина в крови детей раннего возраста с дискинезиями желчевыводящих путей /С.Б.Бережанская, Д.И.Созаева/.

. - //Нов1 у д1агнос™ ц1 та ликуванн1 захворюванъ оргажв травления: Сб. науч. трудов. - Винница, 1993.-С.17.

5.Диагностика функциональных нарушений гепато-билиарной системы у новорожденных детей, перенесших гипоксическит-ишемические и травматические поражения центральной нервной системы /С. Б.Бережанская, Д.И.Созаева, Н.С.Горелышева/. - // Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщины. Труды 1-го Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов,- Ростов-на-Дону,1994.-С.58.

6.Нарушения двигательной функции желудка у новорожденных с перинатальными гипоксически-ишемическими и травматическими поражениями центральной нервной системы /С.Б.Бережанская, Д.И.Созаева, О.М.Мандрыкина, И.Р.Тарадина/. - //Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщины.Труды 1-го Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов.- Ростов-на-Дону, 1994.-С.64.

7.Способ диагностики функциональных нарушений гепато-билиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС /С.Б.Бережанская, Д.И.Созаева/. - //Заявка на изобретение, N94003322, положительное решение от 18.10.95г.

8.Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональных нарушений желудка и пилоростеноза у новорожденных /С.Б.Бережанская, Д.И.Созаева/. -//Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в перинатологии, диагностика и лечение. - Суздаль,1995. С.-239.

Э.Способ диагностики функционального состояния желудка у детей раннего возраста /С.Б.Бережанская, Т.Н.Погорелова, И.И.Крукиер,Д.И.Созаева/.-Заявка N 95-116717/20, приоритет от 27.09.95г.