Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Функциональное состояние гастродуоденального перехода после различных видов пилоропластик в сочетании с селективной проксимальной ваготомией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.334-007.271-089.844

МИХАЛЕВ.Александр Иванович

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПЕРЕХОДА ПОСЛЕ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ ПИЛОРОПЛАСТИК В СОЧЕТАНИИ С СЕЛЕКТИВНОЙ ПРОКСИМАЛЬНОЙ ВАГОТОШЕЙ

14.00.27 - хирургия

14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученоП степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992 г.

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском

Университете

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю.М.ПАНЦЫРЕВ

доктор медицинских наук, профессор А.П.ЭТТЙНГЕР

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор Й.В.СТУПИН доктор медицинских наук, профессор А.С.ЕРМОЛОВ

Ведущее учреждение.- Московский НИИ скорой 'помощи им. Н.В.Склифософского

Зашита диссертации состоится "_"_199 р.

в "-" часов на заседании специализированного Ученого Совета

Д-084.1404 при Российском Государственном медицинском университете.

Адрес: Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_"__199 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого Совета доктор медицинских наук, профессор

М.И.ФИЛИМОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ. Сегодняшний день хирургии дуоденальной язвы посвящен углубленному изучению накопленного опыта применения операций с ваготомией, среди которых особое место занимает селективная проксимальная вагогомия (СПВ), являющаяся эффективным и физиологичным методом хирургического лечения (R С. Маят и соавт. ,1978; М, И. Кузин и соавт. ,1982; Ю. М. Панцырев, В. И. Сидоренко, 1983; С. Muller, S. Martionoli, 1985; G. Hohnston et al. ,1991; и др.). Достоинства СПВ используются хирургами и при осложненном течении дуоденальной язвы, в частности при пи-лородуоденальном стенозе, но при этом данное вмешательство необходимо дополнять дренирующими операциями, которые, нарушая эамыкательную функцию привратника, в ряде случаев увеличивают частоту развития послеоперационных растройств, среди которых наиболее грозными являются демпинг-синдром, рефлюкс-гастрит и диарея (А. 51 Горбапко и соавт., 1985; Н. А. Майстренко и соавт., 1986; Р. Aeberhard,1982; B.Eriksson, 1990; и др.).

Среди дренирующих желудок операций наиболее популярны пи-лоропластики, а среди них виды предложеннные Финнеем (1902), Гейнеке (1886) и Микуличем (1888). Эти вмешательства применяется повсеместно и в сочетании со всеми видами ваготомии и действительно при правильном их исполнении, обеспечивают весьма полное дренирование желудка. Однако, зачастую отсутствие ритмичного, порционного продвижения пищевых масс приводит к появлению послеоперационных нарушений.

Поиски методов решения этой сложной задачи, когда с одной стороны необходимо увеличение просвета привратника, а с другой сохранение его замыкательной функции, составило предмет иссле-

дования многих авторов (ЕМ. Буянов и соавт. ,1985; А. И. Горбаш-ко, Е Н. Иванов, 1988; М. Lekaria, J.Call, 1984; а Holle, 1985; и др.). Привлекает внимание опыт F.Holle (1974), предложившего операцию, при которой пилоропластика выполняется путем иссечения передней половины пилороческого сфинктера. Данная операция до настоящего времени известна мало и редко используется хирургами, хотя первые клинические материалы, публикуемые авторами, позволяют предполагать значительные преимущества этого вмешательства, в плане предупреждения двигательных функциональных растройств. До сегодняшнего дня не было проведено сравнительной оценки данного типа пилороплаетики с наиболее популярными видами по Финнею и Гейнеке-Микуличу, кроме того не проведено углубленное патофизиологическое исследование, обосновывающее целесообразность применения данного типа дренирующей операции.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - патофизиологическое обоснование метода функциональнощадящей пилороплаетики в сочетании с СПБ на основе многофакторного анализа структурно-функциональных взаимоотношений в области выходного отдела желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ-.

1. Разработать и применить в условиях хирургического эксперимента систему многофакторной оценки функционального состояния верхнего отдела пищеварительного канала при выполнении операций, в частности пилоропластик, позволяющую адекватно оценить время и полноту адаптационных процессов, степень функциональной нагрузки, ее наличие или отсутствие, а также выраженность функциональных связей в оперированном органе или системе органов.

2. Выяснить закономерности изменений двигательной и электрической активности выходного отдела гвлудка и начальной части двенадцатиперстной кишки после СПВ и установить основные особенности развития компенсаторно-приспособительных реакций при этом виде денервации желудка.-

3. Провести сравнительный анализ показателей воздействия на могорно-эвакуаторный процесс гастродуоденапьного перехода пилоролластик по способам Финяея, Гейнэке-Микулича и Холле.

4. Определить сравнительные темпы восстановления функциональной активности и особенности структурных перестроек, возникающих в желудке и двенадцатиперстной кишке после указанных видов дренирующих яелудок операций.

б. На основании комплексного анализа функциональных и морфологических показателей определить наиболее эффективную сферу использования ¡саадого из трех вариантой дренирующих операций в хирургической клинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые дан сравнительный анализ влипнет различных вариантов пилорошгастики в сочетании с СПВ на функциональную активность гастродуодепального перехода, позволивший выявить общие стороны и особенности влияния различных методов дренирования зкэлудка на которая-звакуаторнкэ и электрические процессы в выходном отделе гзлудга и проксимальной части двенадцатиперстной киши, а такте структурное состояние этих областей пищеварительного канала.

На основании сравнительного изучения структурно-функциональных перестроек в верхнем отделе пищеварительного капала послз СПВ с тремя различными вариантами пилоропластики выявлено. что операция по Холле обладает ыиниыальнкм отрицательным воздействием на моторко-звакуаторную активность и структуры

гастродуоденальной области.

Раскрыты механизмы развития функциональных нарушений гастродуоденальной области и связь их со структурными нерест-ройками, происходящими в этих органах, в зависимости от типа пилоропластики. В результате этого определены новые критерии выбора сферы клинического испольвования, ставших уже традиционными, операций по Финне» и Гейнеке-Шкуличу.

Разработана и впервые применена в условиях хирургического эксперимента система многофакторной оценки электрической активности верхнего отдела пищеварительного канала, основанная на понятии корреляционных связей и критериев информативности достоверных различий средних, позволившая точно и достаточно полно оценить вид, глубину и динамику функциональных перестроек в органах после хирургических вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. На основании кошлексного исследования обосновано применение фунхциональнощадящэго способа пилоропластики по методике Холле в сочетании с СПБ, обладающего способностью минимального отрицательного воздействия на мор-фо-функциональное состояние гастродуоденальной области. Применение данного типа пилоропластики позволит снизить развитие послеоперационных раетройств и открывает новые возможности более эффективного использования СШ при пилородуоденальном стенозе.

Определены более эффективные области клинического использования двух других дренирующих операций, исходя из выявленных закономерностей влияния той или иной пилоропластики на функциональную активность верхнего сегмента пищеварительного канала и возможности развития послеоперационных нарушений, а также с учетом техники их выполнения.

Г

Использованный в работе многофакторный анализ структурно-функционального состояния верхнего сегмента пишэварительно-го канала может быть применен в качестве достаточно универсального способа оценки двигательных нарушений после операций на яелудочно-кишечном тракте и служить инструментом для выработки объективной оценки различных вмешательств.

ВНЕДРЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений городской клинической больницы N 31 г. Мэсквы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на научной конференции кафедры госпитальной хирургии N 2 РГМУ С май 1992г. Мзсква), на симпозиуме по физиологии и патологии моторной деятельности пищеварительного тракта (сентябрь 1992г. Томск).

ПУБЛИКАЦИИ. 1Ь теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОВЬЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Она содержит таблиц, рисунков и указатель литературы, в котором представлено отечественных и иностранных источников.

МАТЕРИМ И МЕТОДЫ

Исследование выполнено в длительном хроническом эксперименте на 23 беспородных собаках весом от 10 до 30 кг в два этапа

' Нз первом этапе эксперимента 15 животным выполняли СИВ и имплантацию электродов на серозный покров антрального отдела

- б -

желудка и проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. В течении 6 недель (40-50 суток) проводили ежедневную регистрацию показателей электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве контроля восстановления электрической активности после СПВ, были использованы параметры потенциалов 5 интактных собак, которые перенесли изолированную имплантацию электродов по той же методике, как и при СПБ. На 40-50 сутки после СПВ с помощью рентгенологической и радионук-лидных методик оценивали моторно-эвакуаторную активность гаст-родуоденадьной области, а также наличие дуоденогастрального рефлккса (ДГР). Данные, подученные на первом этапе эксперимента, служили контролем.

На втором этапе эксперимента животные, перенесшие изолированную СПВ и имплантацию электродов, были разделены ка 3 однородные группы по 5 собак в каждой, которым были выполнены нилоропластики: 5 собака;,; по Финне», 5 - по Гейнеке-Мжуличу и 5 животным по Холле. В посяедувдэм в каэдой из групп проводили ежедневные записи электрической активности в течение 6 недель. На 14, 28 и 42 сутки выполняли рентгенологическое исследование двигательной и эвакуаторной активности желудка и двенадцатиперстной юшки. Гастросциитиграфию и гепатобиллкосщнгиграфйя проводили однократно ка 28 сутки после выполнения пилороп-ластик. На 90 сутки после начала эксперимента, передозировкой наркотических средств, животных выводили из опыта и получали образцы для гистологического исследования. В качестве контроля использованы морфологические данные полученные у 3 собак, перенесших изолированную СПВ.

Селективную проксимальную ваготомию, а также пилороп-ластики по ®шнею и Гейнеке-Ыикудичу выполняли по принятой в

клинике методике (Ю. М. Панцырев и соавт., 1979). Пилоропластику по Холле, представляющую собой переднюю гемипилорозктомию, выполняли следующим образом. После идентификации привратника, на передней стенке желудка и двенадцатиперстной кишки, соответственно по верхнему и нижнему край привратника, выполняли два параллельных разреза, сохраняя целостность слизистой оболочки. Мышечную массу переднего полукольца привратника захватывали зажимами Аллиса и скальпелем отсепаровывали от слизистой оболочки. Образовавшуюся рану закрывали отдельными серо-серозными швами (рис.1).

Для регистрации биоэлектрической активности использовали блоки универсального полифизиографа "Мингограф-82" (Швеция), а вводимые сигналы регистрировали с помощью адаптированных для эксперимента электродов ПЭГ-8. Оценку показателей электрической активности проводили по следующим параметрам: амплитуда быстрого и медленного компонентов базисного электрического ритма желудка (БЭР) и медленной электрической волны двенадцатиперстной кишки (МЭВ), частота следования потенциалов, амплитуда дуоденальных спайков, спайковая активность и количество спайков в группах. Кроме того, злекгрошографичеекая методика была использована для проведения теста с убретидом (Ю. М. Панцырев и соавт. ,1980) для оценки сохранности нерва Latarget при выполнении СПБ.

Статистическая обработка полученных в ходе исследования параметров электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки осуществляли на персональной ЭВМ IBM РС\АТ , при этом использовали стандартные и модифицированные начи программы, написанные на языке "Basik".

Для оценки достоверности различий средних в выборках

рассчитывали Т-критерий Стьюдента. Однако, имея дело с рядом неслучайных различий средних показателей, стояла задача какому из этих статистически достоверных различий отдать предпочтение, какое из них более значимо, а какое менее. В этих случаях использовали определение информативности различий средних показателей по формуле Кульбака , основанной на частотных характеристиках, позволяющих количественно выразить степень различия признаков при сравниваемых операциях.

С целью определения времени и полноты адаптационных процессов, а также степени функциональной нагрузки, наличие или отсутствие функциональных связей в органе или системе органов, в работе использован анализ парных корреляций по Пирсону. При этом было составлено 35 пар признаков по 9 компонентам электрических потенциалов желудка и двенадцатиперстной кишки На 3-х сроках послеоперационного периода ( к 14,28 и 42 суткам) после 4-х видов оперативных вмешательств ( изолированной СПВ и СПВ с тремя видами пилороплаетик). Кроме того, рассчитаны связи между параметрами электрических потенциалов у интактных животных для контроля. Для характеристики полученных взаимосвязей построены схемы в два этапа На первом этапе были проанализированы взаимосвязи показателей потенциалов желудка и отдельно двенадцатиперстной кишки, а затем анализу подвергали связи между желудком и двенадцатиперстной кишкой, которые долины реально отражать установление новой взаимозависимости между двумя органами в разные сроки после операции.

Моторно-эвакуаторную функцию келудка и двенадцатиперстной кишки оценивали с помощью рентгенологической и радионуклидных методик.

•' Рентгенологическое исследование проводили с помощью рент-

гено-телевизионной установки TUR-DE-18 (Германия). Через зонд, установленный в желудке собаки, вводили 200 мл гомогенизированной взвеси сульфата бария. Двигательную и звакуаторную активность регистрировали как визуально на экране телевизора, так и с помощью серийных снимков. С целью более достоверной оценки скорости желудочного опорожнения использовали планиметрию, основанную на вычислении площади тени контрастированного желудка на экране телевизионной установки. В качестве параметров скорости выведения контрастного вещества использовали: Тн-время начала опорожнения, T/2-время эвакуации половины контрастной массы, Т/3- время опорожнения трети сульфата бария и Т- время полного опорожнения желудка.

Радионуклеидное исследование эвакуаторной функции желудка проводили с помощью гастросцинтиграфии. Через зонд, установленный в желудке собаки, вводили 200 мл манной каши, меченной 185 Мйс Те-ФИТОН (Венгрия). Шсле этого производили запись на ЭВМ 30 кадров с экспозицией каждого 32 секунды. По окончании исследования на дисплее ЭВМ выбирали зоны интереса, соот-верствуквде всему изображению желудка, а также проксимального и дистального отделов. При бизкепоненциальном характере кривой выведения пищи применяли два показателя: 1/2 - характеризующий начальную эвакуацию и Т - общее время пребывания пищи в желудке. Оба показателя рассчитывались путем линейной апроксимации каждой из экспонент до пересечения с осью абсцисс. При моноэкспоненциальном типе гистограммы достаточно измерять только показатель полного опорожнения желудка Т.

Диагностику дуоденогастрального рефлюкеа проводили с помощью гепатобиллиосцинтинграфии на ЭВН-сцинтиграфическом комплексе ФО-ГАММА-1 У-"СЦИНТИВЬЯУ' (Нидерланды). В качестве радио-

нуклиидной метки в подъязычную вену собаки вводили болюс Тх-Хида HIDA или его аналога активностью 185 МБк. После введения радиофармпрепарата начинали запись на ЭВМ 60 кадров, с экспозицией каждого 64 секунды. По окончанию исследования проводили покадровый просмотр записи и в случае выявления признаков ДГР проводили расчет его интенсивности.

Морфологическое исследование проводили с помощью гистологической и морфометрической методик. Гистологический материал получали из двух органов - из зкелудка и двенадцатиперстной кишки, при этом забирали четыре кусочка всей толщи стенки тела, антрального отдела желудка, а также проксимального отдела двенадцатиперстной кишки. Полученные образцы фиксировали в 10 % растворе формалина, обезвоживали в спиртах и заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином для выявления дистрофии структур. Для морфометрии использовали срезы стенки тела, антрального отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, окрашенные гематоксилином и эозином. Проводили измерения всей толщи стенки органа (Тс), толщины слизистой оболочки (Со), подслизистого слоя (Пс), толщины мышечной стенки (Ю, серозного покрова (Сер), кроме того вычисляли отношения толщины мышц к толщине всей стенки (Ум). Для проведения этой методики использовали микроскоп 0RT0PLAN с экраном (Германия).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Состояние гастродуоденалькой области после СПВ. В связи с тем, что пилоропластики выполняются с ваготомией ( в нашем исследовании с СПВ), то состояние моторно-эвакуаторной активности, которое существует после СПВ, было принято считать фо-

ном на котором развиваются двигательные изменения, возникающие после различных видов дренирующих операций.

При анализе параметров электрической активности после СПВ выявлено, что достоверные изменения происходили по двум параметрам. Амплитуда быстрого компонента БЭР антрального отдела желудка снижалась к 28 суткам послеоперационного периода с 1,91±0,22 мВ (исходное состояние) до 1,19±0,19 мВ (р<0,05). Этот показатель, отражающий уровень обменных реакций в миоци-тах, на наш взгляд, явился очень чуствительным индикатором изменения кровотока в стенке желудка, в результате деваскуляри-зации малой кривизны желудка Восстановление этого показателя происходило к 42 суткам до 1,8610,23 мЕ (р<0,05). Синхронно с желудочным происходило падение амплитуды быстрого компонента ЫЭВ двенадцатиперстной кишки с 1,26±0,14 мВ до 0,83+0,13 мВ к 28 суткам (р<0,05), что, на наш взгляд, было связанно с изменениями кровотока в желудочной и дуоденальной стенке. Другие параметры электрической активности желудка и двенадцатиперстной кишки не имели достоверных изменений на всех сроках после СПВ.

Ыевду тем, последовательный внутрисистемный и межсистемный корреляционные анализы взаимосвязей компонентов ЮР антрального отдела желудка и МЗВ двенадцатиперстной кишки позволяют отметить, что юзлудок и двенадцатиперстная кишка до 28 суток после СПВ функционирует в достаточно автономном состоянии, но к концу 6-ой недели послеоперационного периода между ниш формируется достаточно большое число связей, что отражает явления адаптации и четкой синхронизации функциональной активности со взаимной координацией.

Желудочное опорожнение после СПВ происходит порционно,

ритмично, моноэкспоненциальным способом. По данным рентгенологической планиметрии были получены следующие параметры: Тн-1б,2*1,27 мин., Т/3-44,3+3,63 мин., Т/2-73.6+4,91 мин., Т-134,0+11,1мин.. Эвакуация пиши иэ желудка происходила моноэкспоненциальным способом, а время выведения радиоизотопа из желудка составило 73,34+8,81 мин.

Ни в одном случае после СПВ дуоденогастральный рефлхкс обнаружен не был.

При проведении гистологического и морфометрического анализа структур гастродуоденальной области заметных патоморфоло-гических изменений после изолированной СПВ обнаружено не было.

Таким образом, СПВ в ближайшем послеоперационном периоде приводит к изменению электрической активности связанной, по всей видимости, с изменениями кровоснабжения желудочной стенки. Этот факт в литературе ранее не обсуждался, однако аналогичные явления были отмечены А. П Эттингером и соавт. (1982) при оценке жизнеспособности трансплантата для эзофагопластики. Из этого следует важный практический вывод- при составлении программы послеоперационной терапии больным после СПВ следует учитывать факт изменения кровотока в желудочной и дуоденальной стенке, и назначать препараты способствующие предотвращению возможного развития послеоперационных ишемических повреждений.

Проведенный нами корреляционный анализ показателей электрической активности, а также оценка моторно-эвакуаторных изменений с помощью радионуклидных и рентгенологического методов позволили получить дополнительные доказательства того, что СПВ мо?кет выполняться в изолированном варианте без ожидания значительных растройств.

■' Состояние гастродуоденальной области после СПВ с пююро-

пластикой по Шниею.

Операция (Синнея значительно влияет на электрическую активность антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки. Данный тип операции вызывал рост показателя частоты следования потенциалов желудка, отражающего потенциальную максимальную сократительную возможность органа, с 5,27+0,18 цикл/мин (при СПВ) до 7,0±1,83 цикл/мин (р<0,05) к 42 суткам после пилороп-ластики, а также рост локальных сократительных реакций в желудке, свидетельством чего явился подьем амплитуды медленного компонента потенциала с 0,48±0,09 мВ до 0,9±0,14 мВ (р<0,05) к аналогичным срокам послеоперационного периода. При этом, на наш взгляд, усиление двигательных реакций желудка происходило на очень энергетически экономном уровне- рост локальных сократительных реакций не требовал повышения энергетических затрат, о чем свидетельствовало падение амплитуды быстрого компонента потенциала БЭР: с 1,86+0,23 мВ (при СПВ) до 1,23+0,66 мВ к 14 суткам (р<0,05), до 0,67±0,07 мВ к 28 суткам (р<0,05) и до 0,9±0,14 мВ к 42 суткам (р<0,05).

В двенадцатиперстной кишке так же происходили изменения амплитуды ЮЕ До 28 суток, когда происходило снижение амплитуды БЭР антрального отдела желудка, отмечен подьем амплитуды быстрого компонента с 1,0+0,16 мВ до 1,810,33 мВ (р<0,05), а медленного с 0,33+0,06 мВ до 0,97+0,25 мВ (р<0,05). В последующем при росте сократительных реакций в желудке происходило падение этих показателей, что соотвественно составило 0,64+0,1 мВ и 0,48+0,07 ыВ (р<0,05), что отражало хорошую ваа-имокомпенсацию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки.

При корреляционном анализе связей между компонентами БЭР

антрального отдела желудка и МЭВ двенадцатиперстной кишки после СПВ и пилоропластики по Яиннею существует большое число связей между компонентами потенциалов двенадцатиперстной кишки, что отражает нагрузку на орган, кроме того, имеет место большое число связей между БЭР и M3R Это свидетельствует о том, что система двух органов взаимокоординирована и адаптирована уже на ранних сроках после операции. Однако, вышеизложенные процессы достигаются за счет функционального напряжения органов и в первую очередь двенадцатиперстной кишки, что не является положительным эффектом (рис.2).

После СПВ в сочетании с пилоропластикой по Зиннею получено достоверное ускорение желудочного опорожнения по всем временным параметрам при сравнении с тремя другими вариантами операций. По данным рентгенологической планиметрии получены следующие параметры: Тн-2,2±0,25 мин., Г\3-23,0+1,74 мин., Т\2-31,2+2,4 мин. , Т-64,23+8,7 мин. При этом процесс желудочного опорожнения приобретал биэкспоненциальный характер: быстрая эвакуация в инициальную фазу большого количества контрастной массы и вторая более медленная. При гастросцинтиграфии было отмечено, чтоТ\2 - 22,65+8,38 мин., Т-69,23+8,38 мин. После данной операции при быстром начальном опорожнении желудка, происходило переполнение двенадцатиперстной кишки, эпизодическое баллонообразное расширение ее просвета, появление волн антиперистальтики и дуоденогастрального рефлюкса, чего не было отмечено при других операциях. Кроме того, отсутствовала перемешивающая перистальтика желудка.

Наиболее выраженные патоморфологические изменения после пилоропластики по Финнею были выявлены в двенадцатиперстной кишке. В слизистой оболочке этого органа выявлены признаки

16 пк. г

СХЕМЫ ВЗАИМОСВЯЗЕЙ :-ШЭТР№'Ш'Л''Н ЛКТИ]>.!К".:га ДИСГДЛЫЮГ'О ОТДЕЛА Ш1УДКД 11 Ш'ОКСПМЛ.ЧЬП'. Ч'О ОТДЕЛА ДВРИАДЦАЧШгаГПЮП К1!1!!КП ПОСЛЕ СИП С 1111Ж'Ш)ДЛСШК>И!!

СПВ С СПВ с СП В с

пил-кой по ФИННЕЮпил-кой по ГЕЙНЕКЕпил- кой по ХОЛЛЕ

МИКУЛИЧУ

уцг>р?ппоП ГИПМ 1 -сильная связь ' -функциональная г -

дистрофии с отеком и полнокровием, в подслизистом слое обнаружена круглоклеточная инфильтрация, а в мышечной оболочке выраженная дистрофия и истончение, чего не наблюдалось ни при одном другом варианте оперативного вмешательства

Таким образом, после пилоропластики по Финнею происходит быстрое восстановление двигательной активности антрального отдела желудка, однако при усилении функциональной нагрузки на двенадцатиперстную кишку, что приводит к значительным изменениям характера и темпов эвакуации, а также морфологическим перестройкам. По всей видимости, наиболее оптимальной сферой клинического применения пилоропластики по Финнею являются позднии стадии пилородуоденального стеноза

Состояние гас тродуоде паль ной области после СПВ с пилороп-ластитй по Гейнеке-Шкулту. Электрическая активность верхних отделов пищеварительного канала после пилоропластики по Гейне-ке-йикуличу изменялась довольно значительно частота, следования потенциалов БЭР антрального отдела желудка после данной пилоропластики имела отчетливую тенденцию к увеличению, так с 5,27± 0,18 цикл/мин. она возрастала к 28 суткам до 7,11+1,24 цикл./мин. и до 9,71 ±2,13 цикл. /мин. к 42 суткам С Р<0,05). Только при данном варианте дренирующей операции отмечено появление тахигастрии, когда частота потенциалов достигала 9-12 цикл /мин. Этот феномен фиксировался к 21 дню у 2-х, а к 30 дню у 3-х из 5-ти животных, что указывает на выраженные изменения моторной активности.

Адаптационные процессы наиболее ярко выражались в измене-шп! частотных показателей двенадцатиперстной кишки. Так до 14 суток послеоперационного периода частота следования потенциалов 10В снижалась на 20 % от исходного уровня (р<0,05) при по-

вышении частоты потенциалов ангрального отдела желудка на 30 1 (р<0,05). Двадцать восьмые сутки после этой операции явились своего рода критическим сроком, при этом начинался рост част-роты дуоденальных потенциалов с 16,61+1,42 цикл./мин. до 20,28+0,62 цикл/мин. (р<0,05), несмотря на продолжающееся повышение частоты желудочного ритма, что отражало явления десинхронизации. В желудке амплитуда медленного компонента, отражающая локальные сократительные реакции, возрастала к 42 дню после операции с 0,48+0,09 мВ (при СПВ) до 0,91+0,23 мВ (р<0,05), а рост локальных сокращений в двенадцатиперстной кишке происходил лишь до 28 суток с 0,33+0,06 мВ до 0,67+0,13 МВ (р<0,05), а к 42 суткам происходило падение этого показателя до 0,53+0,08 мВ, что еще раз подчеркивает десинхронизацию функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Анализ амплитуды спайков, отражающую сократительную активность органа, выявил снижение с 0,54+0,07 мВ до 0,3+0,07 мВ (р<0,05) к 28 суткам послеоперационного периода. По другим параметрам электрических потенциалов изменения происходили статистически недостоверно.

По данным корреляционного анализа, процессы формирования связей между желудком и двенадцатиперстной кишкой происходят только до-28 суток послеоперационного периода, хотя и до этого срока выраженность этих свяаей незначительна. К 42 дню после операции происходит практически полное исчезновение взаимозависимости двух органов, что свидетельствует о явлениях десинхронизации и декомпенсации (рис.2).

Во все сроки наблюдения происходило замедление желудочного опорожнения, так были получены следующие временные параметры желудочной эвакуации: Тн-25,6+3,44 мин., Т/3-48,4+7,29 мин., Т/2-87,4+2,94 мин., Т-205,8±8.58 мин. Время полного вы-

ведения радиоизотопа из желудка составило 72,34+8,81 мин. Характер эвакуации оставался моноэкспоненциальным, однако после данной операции отмечена выраженная десинхронизация перистальтической деятельности антрального отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки с отсутсвием порционности желудочного опорожнения, что было характерно только для пило-ропластики по Гейнеке-Шкуличу. Дуоденогастральной регургита-ции после этого вмешательства ни в одном случае отмечено не было.

Еатоморфологические изменения после этой пилоропластики в основном имелись в структурах желудочной стенки, что хорошо коррелирует с выявленными функциональными растройствами этого органа Выраженной была дистрофия элителиоцигов с некробиозом париетальных клеток и круглоклеточной инфильтрацией стромы. В мышечной оболочке тела и антрального отдела желудка- выраженный отек с крупноочаговой инфильтрацией стромы. Такая морфологическая картина была характерна только для данного вида дренирующей операции.

Таким образом, данный вид пилоропластики вызывает замедление лее дудочного опорожнения. Механизм этого нарушения более глубок и не может быть объяснен только нарушением терминального антрального сокращения. Ведущее значение имеет нарушение электрического ритма и важную роль в генезе этого расстройства играет десинхронизация функциональной активности выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки. Видимо, целесообразно сузить рамки клинического применения данного вида операции и использовать эту пилоропластику в основном у больных с исходной очевидной предрасположенностью к демпинг-синдрому.

Состояние гастро дуоденальной области после лилоропластики по Холгв. После дополнения СИВ гемипилорозктомией по Холле регистрировался достаточно стабильный ритм следования электрических потенциалов, при этом частота следования потенциалов БЭР антрального отдела желудка к 42 суткам послеоперационного периода составляла 5,28±0,17 цикл./мин. (5,27+0,18 цикл./мин. в контроле).

Анализ динамики параметров потенциалов БЭР выявил достоверный рост амплитуды медленного компонента, отражающей усиление сократительных реакций в этом отделе, с 0,48±0,09 мВ (исходно) до 1,09±0,13 мВ к 28 суткам (р<0,05), а к 42 дню достигшей 0,80+0,14 мВ (р<0,05). Следует подчеркнуть, что такое усиление двигательных реакций не сопровождалось повышением энергетических затрат миоцитов, при этом амплитуда быстрого компонента БЭР, отражающая уровень метоболизма мышечной оболочки, оставалась практически на исходном уровне - к 42 суткам составляя 1,96+0,33 мВ ( исходно- 1,86±0,23 мВ).

Синхронно с усилением ангральной моторики происходил рост локальных двигательных реакций в двенадцатиперстной кишке, о чем свидетельствовало увеличение амплитуды МЭВ с 0,33+0,06 мВ (исходно) до 0,71+0,07 мВ к 28 суткам (р<0,05), однако при этом происходил и достоверный подьем амплитуды быстрого компо-нета потенциалов - с 1,0+0,16 мВ (исходно) до 1,36+0,14 мВ к 28 суткам, что отражало явления роста энергетических потребностей дуоденальных миоцитов. Это было связано с усилением функциональной нагрузки на двенадцатиперстную кишку, в следствии снижения зашкательной функции привратника. К 42 суткам послеоперационного периода происходило полное восстановление функциональной активности пилоруса, о чем свиде-

тельствовало снижение как амплитуды быстрого компонента ШВ до 0,54+0,06 (р<0,05), так и медленного до 0,3+0,06 мВ (р<0,05), отражая исчезновение повышенной нагрузки на дуоденальную моторику.

Такие выводы, сделанные при анализе абсолютных величин электрических потенциалов, хорошо подтверждаются результатами корреляционного анализа. Так было выявлено, что до 28 суток послеоперационного периода быстрый и медленный компоненты МЭВ двенадцатиперстной кишки жестко связаны функциональной связью, что отражает повышенную функциональную нагрузку на этот орган. К 42 суткам эта связь исчезает, что по всей видимости, .связано с восстановлением замыкательной функции пилоруеа. В целом, взаимосвязи между двумя органами верхнего отдела пищеварительного канала - желудком и двенадцатиперстной кишкой, формировались по типу их усиления и увеличения числа, что свидетельствовало о явлениях четкой координации и синхронизации функциональной активности этих двух органов (рис.2).

Эвакуаторный процесс после СПВ с пилоропластикой по Холле носил монозкспокенциальный, порционный, ритмичный характер. Скорость желудочного опорожнения к 42 суткам после операции была следующей: Тн-11,2±1,24 мин., Т/3 - 39,8+1,39 мин. , Т/2 -81,8+2,8 мин. , Г - 138,8+11,7 мин., что статистически достоверно не отличалось от контрольных параметров. Дуоденогасг-ральный рефлшс ни в одном случае выявлен не был.

Патокорфологических изменений структур верхнего отдела пищеварительного канала после этого варианта операции имели наименее выравненный характер. В основном это касалось мышечных структур двенадцатиперстной кишки, в которых обнаружены явления мелкоочаговой дистрофии миоцитов, в остальном не было зна-

- 22 -

чительных структурных изменений.

Важно отметить, что операция по Холле требует достаточно малоизмененых структур выходного отдела желудка. Это не является большой клинической редкостью, тем более, что в последнее время развивается тенденция к выполнению дренирующих операций и в целом вмешательств, у больных с ранними стадиями стеноза. К ним относятся случаи формирующегося либо компенсированного стеноза по классификации КХ М. Панцырева и соавт. (1977). В этих случаях особенности анатомотопографических изменений позволяют выполнить любой из вариантов дренирования желудка, а применение пилоропластики по Холле имеет значительные преимущества в плане развития функциональных нарушений, связанных с изменениями моторно-эвакуаторной активности гастродуоденальной области. Данный тип операции обладает наиболее высокими темпами восстановления двигательных и звакуаторных реакций, не изменяем характера желудочного опорожнения, а процессы адаптации желудка и двенадцатиперстной кишки к новым послеоперационным условиям, протекают без напряжения резервных возможностей органов. Однако, вполне очевидно, что при поздних, либо протяженных и постбульбарных стенозах, при которых наиболее важное значение приобретает адекватная ликвидация стенотического процесса и профилактика ближайших послеоперационных осложнений, пилоропластика по Холле может применяться с ограничениями.

При анализе преимуществ и недостатков операций Зиннея и Гейнеке-Микулича следует отметить, что первое из упомянутых вмешательств обладает преимуществами в плане быстрого восстановления двигательной активности желудка с оптимальной организацией метаболической функции мышечных структур желудочной стенки, однако сопряжена с ускоренным желудочным опорожнением

и появлением усиленной функциональной нагрузки на двенадцатиперстную кишку.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу приводит, как правило, к весьма выраженным нарушениям адаптации, в основном за счет нарушения электрического ритма келудка и десшхронизации функциональной активности гастродуоденального перехода, не имеющем тенденции к обратному развитию.

ВЫВОДЫ

1. Длительное наблюдение за динамикой перестройки электрической активности, моторики и эвакуации, а также регистрацией патсмэрфологических изменений, с использованием методов и понятий корреляционных связей, и критериев информативности достоверных различий, является одним из наиболее точных способов выявления тонких и скрытых взаимовлияний, развивающихся после жлудочных операций, в частности пилороплаетик, что монет являться достаточным обоснованием использования того или иного вида дренирующей операция.

2. Изолированная селективная проксимальная ваготомия приводит к умеренным изменениям моторно-эвакуаторной функции желудка к двенадцатиперстной кишки, сохраняя хорошую координацию моторики актралького отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной киеки, а обнаруженные изменения функционального состояния в раннем послеоперационном периоде, вероятно, обусловлены снижением кровенаполнения тканей выходного отдела желудка и начальной части двенадцатиперстной тешки.

3. Ключевым моментом любой пилоропластики, как вида хирургической агрессии, является увеличение нагрузки на начальную часть двенадцатиперстной кишки, причем уровень компенсации

этого нарушения зависит от условий в которых функционирует ан-тральный отдел желудка.

4. После пилоропластики по Финне» в выходном отделе желудка развивается комплекс моторных реакций, приводящий к ускоренной эвакуации, особенно в начальной фазе, что реализуется в чрезмерной нагрузке на двенадцатиперстную кишку и появлении дуоденогастрального рефлюкса. Это появляется сразу после операции и не имеет тенденции к обратному развитию, вызывая дистрофические изменения в структурах двенадцатиперстной кишки по сравнению с другими видами пилоропластик.

5. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу приводит к развитию прогрессирующей антральной гипомоторики с истощением компенсаторных возможностей двенадцатиперстной кишки к концу б-ой недели послеоперационного периода и десинхронизации функциональной активности гастродуоденального перехода, что в совокупности вызывает появление хронического гастрита и дистрофии мышечных структур желудка

6. Пилоропластика по Холле не приводит к значительным изменениям электрической, моторной и эвакуаторной активности гастродуоденального перехода, что создает условия для ритмичного, порционного опорожнения желудка с полноценной функцией привратника, по своим параметрам не отличающимся от исходных показателей. В целом, данная гемипилороэктомия является, видимо, одной из наиболее щадящих в функциональном плане методов дренирования желудка, применение которого, как и любой другой операции, все же диктуется анатомотопографической ситуацией.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Гемипилороэктомия, как вид дренирующей желудок опера-

ции, обладающей минимальным отрицательным воздействием на функциональную активность гастродуоденальной области, открывает возможности более эффективного применения СГО у больных с пилородуоденальным стенозом.

2. Наиболее обоснованной областью клинического использования с СПВ пилоропластики по Финнею, обладающей высокими темпами восстановления двигательной активности желудка, являются поздние стадии пилородуоденального стеноза, имеющие исходную тенденцию к развитию гастральной гипомоторики. При ранних формах стеноза, когда существует возможность альтернативного выбора дренирующей желудок операции, следует пошить, что данный вид пилоропластики зачастую вызывает ускорение желудочного опорожнения с усилением нагрузки на двенадцатиперстную кишку, увеличивая вероятность развития демпинг-синдрома и дуодено-гастрального рефлхжса

3. Рамки клинического применения с СПВ пилоропластики по Гейнеке-Микуличу целесообразно сузить, в связи с частым развитием после данной операции неблагоприятного комплекса функциональных реакций, приводящего к нарушению желудочного опорожнения. По всей видимости, клиническое использование данного типа операции целесообразно только у больных с исходной склонностью к развитию демпинг-синдрома.

4. При составлении программы послеоперационной терапии больных с СПВ, следует учитывать факт изменения кровотока в

яелудочной и дуоденальной стенке после данного вмешательства и назначать препараты, способствующие предотвращению ишемических повреждений.

- 26 -

ОПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕШ ДИССЕРТАЦИИ

1. Селективная проксимальная ваготомия с ушиванием перфо-ративного отверстия в хирургии прободной дуоденальной язвы. Б кн.: Украинская Республиканская научно-практическая конференция " Избранные вопросы неотложной хирургии органов пищеварения ". Харьков, 1990, с. 12 ( соавторы - Ю. М. Панцирев, Е И. Сидоренко ).

2. Интраорганная эндокринная система желудка двенадцатиперстной кивки у больных с рецидивом - язвенной болезни после селективной проксимальной ваготомии. В кн.: Тезисы докладов на Всесоюзном сьезде гастроэнтерологов. Л, 1990, с. ( соавт. В. И. Сидоренко, С. А. Чернякевич, М. Г. Чернова ).

3. Использование селективной проксимальной ваготомии с ушиванием перфоративного отверстия в хирургии язвенной болезни двенадцатиперстной киши, осложненной перфорацией. В кн.: Тезисы докладов пленума комиссии АМН СССР и Всесоюзной конференции по неотложной хирургия "Острые хирургические заболевания брюшной полости". Ростов-на-Дону, 1991, с. 288-289 ( соавт.-&II Панцырев, Е И. Сидоренко, Ю. Е Кошров ).

4. Ыорфо-фуккционалыюе состояние гастродуоденальной области после селективной проксимальной вагогомии с различными видами пилоропластики в эксперименте. В кн.: Актуальные вопросы гистопатологии. М. , 1992, с. 57-62 ( соавт.- Ю.У. Пакцы-рев, А. П. Эттингер, К И. Сидоренко, А. Я Черняев, Л. № Михалева ).

5. Оценка морфо-функционального состояния гастродуоденальной области после селективной проксимальной ваготоши с различными видами пилоропластик. В кн.: Физиология и патология моторной деятельности пищеварительного тракта Томск, 1992, с 143-145. ( соавт. - ¡0. М. Панцырев, А. П. Эттингер, В. И. Сидоренко).