Функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В

Кузьмина, Татьяна Юрьевна

Диссертации по медицине → Патологическая физиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кузьмина, Татьяна Юрьевна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.16

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В

На правах рукописи

КУЗЬМИНА ТАТЬЯНА ЮРЬЕВНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Красноярская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедрах инфекционных болезней с эпидемиологией и нормальной

физиологии.

Научный руководитель: доктор биологических наук профессор

Михайлова

Людмила Аркадьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук Тихонова

профессор Елена Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Федорова

Татьяна Сергеевна

кандидат медицинских наук

Ганкина Наталья Юрьевна

Ведущая организация: ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН (660022, Г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 3 г.

Защита состоится "_"_2005г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.096.01. при ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ул. Московский тракт, 2)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Суханова Г.А.

Актуальность исследования. Вирусный гепатит В занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний. По самым скромным подсчетам, ежегодно приблизительно 1 млн. человек в Европе и 140 - 320 тыс. человек в США инфицируются вирусным гепатитом В (Галимова С.Ф.,2001, Glendon Y.Z., 1993, Gitnic G., 1992, Heintges Т., 1994). В России показатели заболеваемости вирусным гепатитом В остаются на высоком уровне и составляет до 30% общей заболеваемости вирусными гепатитами (Онищенко Г.Г., 2002).

За последние десятилетия в медицинской науке отмечается значительный прогресс, позволивший во многом расширить знания об этиологии, патогенезе, особенностях течения, лечения и прогнозе вирусного гепатита В. Несмотря на многочисленные публикации, посвященные различным аспектам патогенеза вирусного гепатита В, в том числе влиянию недостатка кислорода (Войтенко И.И., 1988, Королько Ю.Р., 1988, Бондаренко И.Г., 1990, Маев И.В., 1990, Гусейнова Л.А., 1991, Шувалова Е.П., 1991, Гусейнова Л.А., 1991, Новицкий Г.К., 1993, Левина Л.Д., 1995, Апросина З.Г., 1996, Журкин А.Т., 1996, Падымова С.Д., 1996, Соринсон С.Н., 1998, Лукина ЕА, 1999, Ющук Н.Д,2000, Новицкий Г.К., 2001, Домашенко И.В., 2002, Чуйкова К.И., 2004), исследования по изучению показателей периферической красной крови и функционального * состояния эритроцитов при вирусном гепатите В единичны. Механизмы транспорта и потребления кислорода при остром и хроническом вирусном гепатите В изучены недостаточно и носят фрагментарный характер. Вместе с тем исследования в этом направлении являются важными своевременными, поскольку позволят выяснить особенности данного заболевания, а также компенсаторно-приспособительные реакции, имеющие место при различных течениях вирусного гепатита В, что даст возможность внести уточнения в патогенез вирусного гепатита В и тем самым способствовать разработке и использованию в клинике патогенетически обоснованных схем лечения.

Цель исследования: Выявить роль нарушений структурно-функционального статуса эритроцитов периферической крови в механизмах развития гипоксии у больных вирусным гепатитом В.

Задачи исследования:

1. Оценить кислородную обеспеченность тканей у больных с острым и хроническим вирусным гепатитом В.

2. Оценить жирнокислотный спектр эритроцитов и их структурные особенности при остром и хроническом вирусном гепатите В.

3. Оценить функциональный статус эритроцитов периферической крови у больных с различным течением вирусного гепатита В.

4. Выявить характер взаимоотношений между структурно-функциональными характеристиками эритроцитов и показателями кислородного баланса у больных вирусным гепатитом В.

Положения, выносимые на защиту:

1. Структурно-функциональные нарушения эритроцитов у больных вирусным гепатитом В характеризуются изменением жирнокислотного спектра эритроцитов, ионного равновесия, увеличением объема клеток, снижением их деформируемости, степень выраженности которых определяется течением заболевания.

2. Гипоксия, развивающаяся при вирусном гепатите В, усугубляется снижением функциональной активности эритроцитов и зависит от течения заболевания.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка структурно -функциональных свойств эритроцитов при остром и хроническом вирусном гепатите В. Установлено, что при остром и хроническом вирусном гепатите В изменения структурно-функционального состояния эритроцитов носят однонаправленных характер: изменен жирнокислотный спектр эритроцитов, увеличен средний объем красных клеток крови, снижена их способность к деформируемости, изменен электролитный баланс. Гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду при парциальных давлениях кислорода, существующих в тканях. У больных вирусным гепатитом В, независимо от длительности заболевания имеет место гипоксия, подтверждением которой являются: дефицит оснований, увеличение концентрации лактата, снижение уровня рН крови, высокая активность ферментов лактатдегидрогеназы и глутатионредуктазы. Абсолютные и

относительные показатели, характеризующие транспорт кислорода снижены, хотя насыщение артериальной крови кислородом не отличается от показателей здоровых, снижается эффективность доставки кислорода к тканям (увеличивается гемодинамический эквивалент).

Практическая значимость. Полученные при исследовании данные гипоксических расстройств у больных вирусным гепатитом В, с точки зрения функциональных возможностей эритроцитов, позволяют расширить и углубить представления о некоторых звеньях патогенеза при данном заболевании.

В комплексной диагностике вирусного гепатита В в качестве дополнительного обследования целесообразно оценивать структурно-функциональное состояние эритроцитов и рекомендовать использование комплекса показателей: жирнокислотный спектр мембраны эритроцитов и число эритроцитов в качестве способа прогноза хронизации вирусного гепатита В. Можно говорить о вероятности хронизации вирусного гепатита В при повышении доли мононенасыщенных жирных кислот свыше 23,2% и увеличении числа эритроцитов в периферической крови свыше 4,7* 1012 л.

Доказана необходимость проведения патогенетической терапии пациентам с вирусным гепатитом В, как с острым, так и с хроническим течением заболевания с включением в схему лечения реамберина, препарата, обладающего антигипоксантным и антиоксидантным действием.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты представлены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей-инфекционистов г.Красноярска (2002, 2003); Всероссийской конференции "Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения" (Красноярск, 2001), краевой межвузовской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Красноярск, 2001); третьей Всероссийской начно-практической конференции с международным участием "Достижения науки и техники развитию Сибирских регионов" (Красноярск, 2001); итоговой научно-практической конференции "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Красноярск, 2002).

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 1 в центральной печати (Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2003г., №З); глава в монографии "Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах В и С", (Наука,2003); утверждены и изданы Управлением здравоохранения министерства образования РФ учебно-методическое пособие "Вирусные гепатиты" (2002).

Внедрение результатов научных исследований. Результаты диссертационной работы внедрены в практику работы II инфекционного отделения (гепатологическое отделение) городской больницы скорой медицинской помощи г. Красноярск, инфекционного отделения медико-санитарной части № 5 г. Красноярск. Результаты исследования использованы для проведения семинарских занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов и врачами факультета усовершенствования врачей. По материалам диссертации в Красноярской государственной медицинской академии зарегистрировано 1 рационализаторское предложение: "Способ прогноза развития хронического вирусного гепатита В по показателям периферической красной крови" (№ 2386).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты иллюстрированы 17 таблицами и 19 рисунками. Список литературы представлен 283 источниками, из которых - 162 отечественных и 121 зарубежных.

Автор выражает благодарность д.м.н., проф. Рязанцевой Наталье Владимировне, зав. каф. фундаментальных основ клинической медицины СибГМУ и д.м.н., проф. Салминой Алле Борисовне, зав. каф. биохимии КрасГМА, за консультативную помощь при написании диссертации.

Характеристика клинического материала

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клинико-лабораторного исследования 116 больных в возрасте от 16 до 40 лет. У 81 (68,8%)

диагностирован ОВГВ, среди них - мужчин 43 (53,1%), женщин - 38 (46,9%). Больных с ХВГВ - 35 (31,2%), из них мужчин- 19 (54,3%), женщин - 16 (45,7%).В группе обследованных преобладали больные молодого возраста от 17 до 29 лет (83,3%). Исследования проводились на базе II инфекционного отделения городской больницы скорой медицинской помощи им Н.И. Карповича (главный врач к.м.н., доц. A.M. Чихачев, зав. II инфекционным отделением Э.А. Юрьева). Набор клинического материала проводился под руководством зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией КрасГМА МЗ РФ к.м.н., доцента А.Н. Юрьева, лабораторные исследования проводились всем больным на базе клинической, биохимической и иммунологигеской лабораторий городской больницы скорой медицинской помощи имени Н.И. Карповича г. Красноярска (зав. лаб. И.К. Чижикова), ЦНИЛ КрасГМА (зав. лаб. проф. Ю.В. Котловский), лаборатории ГУ НИИ проблем Севера (зав лаб. проф. Г.В. Булыгин), за что автор приносит им свою глубокую признательность.

Контрольную группу составили 38 практически здоровых лиц с аналогичными характеристиками по полу и возрасту (средний возраст - 18± 1,0 лет). Критериями включения обследованных в группу практически здоровых лиц были; отсутствие анамнестических и клинико-лабораторных признаков острой и хронической патологии печени, в т.ч. нормальные показатели биохимических исследований, отрицательные результаты маркерной диагностики к вирусам гепатитов А, В, С, D; отсутствие вредных привычек (наркомания, алкоголизм, табакокурение).

Критериями включения в группу больных явились: пациенты с острым вирусным гепатитом В, желтушной формой, в периоде разгара заболевания с тяжелым и среднетяжелым течением (81 человек) и пациенты с хроническим вирусным гепатитом В, умеренной степени активности (35 человек). Диагноз вирусного гепатита В устанавливался в соответствии с классификацией, принятой Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе [1994]. При объективном исследовании оценивали состояние больного, цвет кожных покровов, степень выраженности желтухи, наличие кожного зуда, сыпи, показатели гемодинамики, размеры печени по Курлову, консистенцию печени при пальпации, изменение цвета мочи и кала.

Связь заболевания с HBV-инфекцией подтверждалась наличием в крови специфических маркеров острого вирусного гепатита в (HBsAg, IgM HBcorAg, IgG HBcorAg) и хронического вирусного гепатита В (HBsAg (±), IgM HBcorAg (±), IgG HBcorAg). Детекция специфических антител осуществлялась методом твердофазного ИФА (ELISA) с использованием коммерческих наборов фирмы "Векторбест".

Критерием исключения из протокола исследования явились: коинфекция, цирроз печени, лекарственные поражения печени, ВИЧ - инфекция, наркомания, алкоголизм, заболевания сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной дыхательной систем, а также любые состояния, которые могли повлиять на проведение исследований и его результаты.

Материалом исследования являлась венозная кровь обследованных лиц, взятая утром натощак.

Методы исследования

Подсчет числа эритроцитов (Ег), количества гемоглобина (НЬ), определение показателя гематокрита (Ht) проводили на гематологическом анализаторе "Sismex - 21". Рассчитывали средний объем эритроцита (СОЭр), среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГЭ), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (СКГЭ). Показатели деформируемости эритроцитов (ПДЭ) определяли по методу Dormandy J.A. в модификации Ю.И. Гринштейн (1992).

Концентрацию ионов натрия и калия в плазме крови и эритроцитах исследовали методом плазменной фотометрии на приборе ФПЛ-1, согласно прилагаемой инструкции.

Определение жирнокислотного состава эритроцитов проводили методом газожидкостной хроматографии липидов эритроцитов. В основе анализа лежат разработки В.Е. Васьковского, В.И. Светашева (1972). Приготовление экстракта осуществляли по Folch. Для анализа полученных метиловых эфиров жирных кислот общих липидов эритроцитов использовали газовый хроматограф "Хром-5" (Чехословакия) с пламенно-ионизационным детектором.

Активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), глутатионредуктазы (ГР) определяли по методике А.А.Савченко и Л.Н. Сунцовой с бактериальной люциферазой.

Кислотно-основное состояние, газовый состав крови, фракционный состав гемоглобина изучали на аппарате Radiometer ABL (Copengagen). Определяли следующие показатели: парциальное давление (напряжение) кислорода (рО2) в газовой фазе эквилибрированной кровью; парциальное давление (напряжение) углекислоты (рСО2) в газовой фазе эквилибрированной кровью; рН; содержание общего гемоглобина в крови (ct Hb); общее содержание кислорода в венозной (сО2 (В)) и артериализовованной крови (cO2(a)); концентрация бикарбоната в пробе плазмы (сНСОз (st); стандартный избыток оснований (cBase (Ecf)); актуальный избыток оснований (cBase (а)); концентрация лактата в плазме (с Lac);

Оценка эффективности работы ФСТПК определялась с учетом следующих количественных показателей, рассчитанных по формулам Фика: минутный транспорт кислорода артериальной кровью (ТО2): ТО2 [млО2 / мин] = КЕК [об %] х О2 а [%] х МОК [мл/мин]; минутное потребление кислорода (ПО2):

ПО2 [мл О2/мин] = КЕК [об %] х АВР по О2 [%] * МОК [мл/мин], где КЕК - кислородная емкость крови (1,34 х НЬ [об % ].

О2а - насыщение артериальной крови кислородом, АВР по О2 - артерио-венозная разница по кислороду, МОК - минутный объем крови. Рассчитывали гемодинамический эквивалент ГЭ = МОК/ПО2=1/КЕКх(О2а-О2в)[мл.].

Статистические методы. Результаты проведенных исследований обработаны на персональной ЭВМ IBM PC/AT с применением методов статистического анализа, используемых в биологии и медицине (Глянц С, 1999). Достоверность различий анализировали с помощью t - критерия Стьюдента - Фишера для связанных и несвязанных выборок в достоверном интервале более 95%, при нормальном распределении вариационного ряда. Также достоверность различий оценивали с помощью непараметрического парного критерия Вилконсона (Т) для связанных выборок и критерия Вилконсона - Манна - Уитни (U) для несвязанных выборок. Различия считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Вирусный гепатит В занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний человека. Особенностью эпидемиологии парентеральных вирусных гепатитов на современном этапе является высокая заболеваемость, особенно хронических форм с максимальным уровнем в возрастных группах 14 - 19 и 20 - 29 лет (лица в возрасте 15-29 лет составляют сегодня в большинстве регионов России 70-85% заболевших острым гепатитом В). Анализ состояния заболеваемости острым вирусным гепатитом В в Красноярском крае за период 2000 - 2003 г.г. показал следующее: в 2000 г. заболеваемость составила 42,4x100 тыс. населения, в 2001г. - 36,3x100 тыс. населения, в 2002г. - 17,0*100 тыс. населения, в 2003г. -12,1x100 тыс. населения. По Российской Федерации - 13,1х 100 тыс. населения. Впервые выявленный хронический вирусный гепатит В зарегистрирован в 2001 году у 367 чел., в 2002году у 424 чел, в 2003году у 293 чел.

Клиническая симптоматика у больных острым вирусным гепатитом В была более выраженной, чем при хроническом, с преобладанием желтухи кожи и склер, умеренными астеновегетативным и диспепсическим синдромами. При хроническом гепатите В желтуха кожи и склер была менее выраженной, с преобладанием астено - вегетативного синдрома.

Для оценки функционального состояния печени и степени тяжести патологического процесса нами использовались показатели биохимического анализа крови - энзимные тесты, билирубин сыворотки крови (таб.1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных вирусным гепатитом В по биохимическим показателям

Диагноз Показатели билирубина (мкмоль/л) Показатели АЛаТ (ед.)

до 99 100-199 200-399 400и> до 1,5 1,6-30 3,1 и >

ОВГВ 8 42 25 6 - 2 79

9,9% 51,9% 30,8% 7,4% - 2,5% 97,5%

ХВГВ 23 10 2 - 2 9 24

65,7% 28,6% 5,7% - 5,7% 25,7% 68,6%

При остром вирусном гепатите В в большинстве случаев (89,6%) заболевание носило тяжелое или среднетяжелое течение с выраженной гипербилирубинемией и высокой активностью аминотрансфераз. Хронический вирусный гепатит В протекал с умеренной степенью активности патологического процесса в 100% случаев.

Исследование функционального состояния эритроцитов - основных поставщиков кислорода от легких к тканям - необходимый этап выяснения особенностей кислородного обеспечения организма и уточнения этапа "повреждения" этого процесса.

Результаты исследований параметров периферической красной крови у больных вирусным гепатитом в представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели периферической красной крови у больных вирусным гепатитом В (М±т)

Показатели овгв (п=77) хвгв (п=31) Контроль (п=38) Достоверность отличий

Ег, 1012/л 4,25±0,05 4,75*0,12 4,31 ±0,05 р1-2<0,01 Р2-з<0,01

нь, г/л 137,00±1,63 147,00±3,98 130,00±0,83 Р1-2,3<0,01 Р2-3<0,01

№, % 40,23±0,49 42,76±1,04 37,67±0,30 Р1-23<0,01 Р2-з<0,01

СрОЭ, мкм3 94,72±0,68 91,51±1,20 87,91±0,61 Р1-23<0,01 р2.з<0,01

ССГЭ, пг 32,37±0,33 31Д9±0,5 30,31±0,27 Р1-2^<0,01 Р2-з<0,05

СКГЭ, % 33,71 ±0,24 34,33±0,38 32,60±0,28 Р1-2>0,05 Р1-з>0,05 Р2-3<0,01

Число эритроцитов и количество гемоглобина у больных с острым и хроническим вирусным гепатитом В соответствует нормативам здоровых людей. Однако, при хроническом течении заболевания число эритроцитов достоверно превышает показатели здоровых на 10,2%. У больных вирусным гепатитом В отмечается ретикулоцитоз, наиболее ярко выраженный при остром течении заболевания (6-30%о), составляя в среднем (15,4±3,4%о). Уровень гемоглобина у

больных ОВГВ на 5,0%, ХВГВ на 13,0% выше, чем у здоровых. В соответствии с этим повышено ССГЭ. Установлено, что у больных ОВГВ и ХВГВ достоверно увеличен СрОЭ по сравнению со здоровыми.

Для выявления причин увеличения среднего объема эритроцитов нами проведен анализ структурно-функционального состояния эритроцитов. В ходе исследования выяснено, что при остром и хроническом течении заболевания по сравнению с контрольной группой наблюдается изменение жирнокислотного спектра эритроцитов: достоверное снижение доли полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой, эйкозотриеновой, эйкозопнетаеновой, докозогексаеновой) при ОВГВ на 42,7%, при ХВГВ на 23,4%, кроме этого при остром течении заболевания возрастает уровень насыщенных жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой) на 14,0%, при хроническом течении заболевания увеличивается доля мононенасыщенных жирных кислот (олеиновой, пальмитолеиновой) на 23,6% (рис. 1).

насыщенныеЖК мононенасыщенные ЖК полиненасыщенные ЖК

Рис.1. Процентное содержание насыщенных, мононенасыщенных и полиненасыщенных ЖК у больных вирусным гепатитом В.

□ ОВГВ ШХВГВ 1 контроль

Полученные данные позволяют говорить об изменении соотношений жирных кислот в эритроцитах как при остром течении вирусного гепатита В, так и при хроническом, что может сказаться на лабильности мембран эритроцитов.

Полученные нами данные позволяют говорить об активации реакций перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов (активность ГР у больных при ОВГВ увеличена в 4,8 раз, при ХВГВ - в 2,0 раза по сравнению со здоровыми) и качественном изменении их липидного бислоя. Одним из следствий этого является нарушение ионного равновесия. Установлено, что концентрация ионов натрия в эритроцитах достоверно повышена при остром течении заболевания на 11,5%, при хроническом - на 16,5%, а концентрация ионов калия снижена при ОВГВ на 17,3%, при ХВГВ - на 15,5%, по сравнению со здоровыми людьми. Содержание ионов калия и натрия в плазме не имеет достоверных отличий от контрольной группы. Это сопровождается изменением ионных градиентов: градиенты (К+эр/ Na+эp) снижены у больных вирусным гепатитом В не зависимо от течения заболевания на 27,0%; градиенты (К+эр/К+пл) снижены при остром течении заболевания на 16,5%, при хроническом - на 14,9%, по сравнению со здоровыми (рис. 2).

Рис.2. Коэффициент соотношения калия и натрия в эритроцитах и плазме больных вирусным гепатитом В

□ ОВГВ ИХВГВ □ контроль

Жирнокислотный спектр эритроцитов определяет не только ионный гомеостаз клетки и характер свободнорадикального окисления, но влияет на жесткость мембран, их лабильность, способность клеток к деформируемости. В ходе исследования установлено, что у больных вирусным гепатитом В повышается

жесткость мембран эритроцитов, что приводит к снижению ее способности к деформируемости как при остром, так и при хроническом течении заболевания в 2,9 и 2,5 раза соответственно по сравнению со здоровыми.

Анализ зависимости динамических показателей, характеризующих структурнофункциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В в зависимости от течения заболевания, показал однотипность реакций, но разную их степень выраженности при остром и хроническом течении заболевания (рис. 3).

Исходя из полученных данных, свидетельствующих о нарушении структурно-функционального состояния эритроцитов, можно предположить наличие компенсаторно-приспособительных реакций в системе красной крови, направленных на адекватное обеспечение тканей кислородом. В первую очередь это касается количества эритроцитов в периферической крови. Как отмечалось выше, у больных при хроническом течении вирусного гепатита В их число достоверно превышает уровень здоровых. Повышенная продукция эритроцитов может лишь частично компенсировать недостаток кислорода. Установлено, что гемоглобин, синтезируемый у больных вирусным гепатитом В, имеет повышенное

сродство к кислороду при рО2 в тканях. Подтверждением этого служат данные о положении точки Вены в осях координат (рис.4). Согласно полученным нами данным, при ОВГВ точка Вены соответствует рО2 30,43 мм.рт.ст., С>2(в)-45,9%, при хроническом течении ВГВ - 28,38 мм.рт.ст., 47,8%О2(в) соответственно, в контрольной группе - 31,51 мм.рт.ст., 52,6%О2(в) соответственно. Эти данные позволяют говорить о повышении сродства гемоглобина к кислороду у обеих групп больных по сравнению с контролем (рис.4).

РисАПоложение точки Вены в осях координат у больных вирусным гепатитом В.

Следовательно, при рО2, существующих в тканях, кислород у больных вирусным гепатитом В удерживается в крови. Это может быть отражением патологических нарушений, возникших при данном инфекционном заболевании, что позволяет рассматривать повышение сродства гемоглобина к кислороду не как

компенсаторно-приспособительную реакцию, а как патологическое звено, усугубляющее дефицит кислорода.

В ходе исследования, установлено, что у больных вирусным гепатитом В в организме развивается гипоксия, свидетельством этого является снижение абсолютных значений и интенсивных показателей транспорта и потребления кислорода тканями. Согласно полученным нами данным, абсолютные значения минутного транспорта артериальной кровью достоверно (р<0,05) снижены у больных ОВГВ на 24,9%, у больных ХВГВ на 19,6% по сравнению со здоровыми. Показатели потребления кислорода тканями снижены при ОВГВ на 23,3%, при ХВГВ на 21,9%. Однако, насыщение артериальной крови кислородом остается на уровне возрастных нормативов, а венозная кровь обеднена кислородом в обеих группах больных, что сопровождается увеличением артерио-венозной разницы по кислороду (при ОВГВ - на 14,1%, при ХВГВ - на 8,6%) и коэффициента утилизации кислорода тканями (при ОВГВ - на 39,1%, при ХВГВ - на 6,6%). Кроме этого у больных вирусным гепатитом В выявлены низкие значения минутного объема кровообращения (при ОВГВ снижен на 14,0%, при ХВГВ - на 8,8%). Установлено, что для извлечения 1 мл кислорода у больных острым вирусным гепатитом В требуется на 24,9%, а у больных хроническим вирусным гепатитом В - на 20,0% больше крови, чем у здоровых.

Таким образом, у больных вирусным гепатитом В выявлено снижение количества приносимого к тканям кислорода и уровень его потребления, снижение минутного объема кровообращения, что свидетельствует об изменении центральной гемодинамики.

Если в процессах доставки кислорода тканям основная роль отводится эритроцитам, структурно-функциональная организация которых изменяется при данном заболевании, то утилизация кислорода тканями, в основном, обусловлена нарушением микроциркуляторных процессов, протекающих в них, о чем свидетельствуют данные литературы (И.В. Маев, Н.Д. Ющук). Исходя из полученных данных, мы можем говорить о нарушении процессов микроциркуляции. Об этом свидетельствует увеличенный СрОЭ, более жесткая мембрана и сниженная способность к деформируемости эритроцитов не позволяет им проходить в микроциркуляторное русло, способствуя ускоренной гибели этих

клеток. Кроме этого выявленный застой крови (снижение МОК, повышение АВР по О2) приводит к гипоксии.

Подтверждением наличия гипоксии у больных вирусным гепатитом В является: снижение рН при ОВГВ до 7,31±0,01, при ХВГВ - до 7,30±0,01; высокий уровень лактата: при ОВГВ повышен на 42,3%, при ХВГВ - на 59,1%; дефицит оснований; снижение щелочного резерва. Кроме того у болных вирусным гепатитом В выявлена высокая активность ГР (при остром течении заболевания повышена в 4,8 раза, при хроническом в 2раза) и ЛДГ ( повышена в 6,4 и 2,3 раза соответственно).

На представленной диаграмме (рис.5) показана однотипность сдвигов показателей кислородного режима, как при остром, так и при хроническом течении вирусного гепатита В.

Т02

Рис.5. Процентное отклонение показателей кислородного режима у больных вирусным гепатитом В относительно контроля.

Компенсаторно-приспособительные реакции, являющиеся универсальными при гипоксических состояниях (увеличение выброса эритроцитов из депо, повышение минутного объема кровообращения, раскрытие резервных капилляров, усиленный эритропоэз, ускорение диссоциации оксигемоглобина при рО2, существующих в тканях у больных вирусным гепатитом В как при остром, так и при хроническом течении заболевания не являются эффективными и не могут на уровне организма обеспечить его должным количеством кислорода.

Выводы:

1. Острое и хроническое течение вирусного гепатита В сопровождается нарушением кислородного обеспечения организма, что проявляется в диссоциации между интенсивностью транспорта и потребления кислорода тканями, а также сдвигом кислотно - основного состояния крови.

2. У больных острым и хроническим вирусным гепатитом В в эритроцитах снижается доля полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой, арахидоновой, эйкозотриеновой, эйкозопнетаеновой, докозогексаеновой), кроме этого при остром течении заболевания возрастает уровень насыщенных жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой), при хроническом течении заболевания увеличивается доля мононенасыщенных жирных кислот (олеиновой, пальмитолеиновой). Независимо от характера течения заболевания нарушается электролитный баланс в эритроцитах (повышается содержание ионов натрия, снижается содержание ионов калия), повышается активность ферментов лактатдегидрогеназы и глутатионредуктазы.

3. Острое и хроническое течение вирусного гепатита В сопровождается нарушением кислородтранспортной функции крови: уменьшается минутный транспорт кислорода и его потребление, тканями, снижается эффективность его доставки к тканям (увеличивается гемодинамический эквивалент). Снижена эффективность транспорта кислорода самим эритроцитом, отражением чего является увеличенный объем красных клеток крови, сниженная их способность к деформируемости, а также повышенное сродство гемоглобина к кислороду при парциальных давлениях, существующих в тканях.

4. Характер взаимоотношений между структурно-функциональными характеристиками эритроцитов и показателями кислородного баланса организма у больных вирусным гепатитом В зависят от течения заболевания.

Практические рекомендации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Изменение функционального состояния эритроцитов при остром и хроническом вирусных гепатитах В в зависимости от пола // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы здравоохр-я и мед. науки - Красноярск, 2001г.- С.308-311

(в соавт. с Тихоновой Е.П,.Чижиковой И.К., Зыряновой В.В.).

2. Патогенетические аспекты острого вирусного гепатита В// Достижения науки и техники развитию сибирских регионов: матер. третьей Всерос. Науч. - практич. конф. с междунар. Участием - Красноярск, 2001г. С.221- 224 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П).

3. Особенности периферической красной крови и жирнокислотный спектрмембран эритроцитов у больных вирусным гепатитом В // Сборник научно-исследовательских работ "КрасГМА 60 лет"- Красноярск, 2002г. - С.256-260 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П).

4. Патогенические механизмы гипоксии у больных вирусным гепатитом В // Метаболические основы реактивности при парентеральных гепатитах В и С Новосибирск, "Наука", 2003г. - С.81-94 (в совт. с Булыгиным Г.В., Тихоновой Е.П., Михайловой Л.А.).

5. Особенности кислородного балланса и кислотно-щелочного равновесия у больных вирусным гепатитом В // Сборник научно-исследовательских работ "КрасГМА 60 лет"- Красноярск, 2002г. - С.261-265 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П., Чижиковой И.К.).

6. Активность ферментов в эритроцитах у больных острым вирусным гепатитом В/ Михайлова Л.А., Тихонова Е.П., Булыгин В.Г.// Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: метериалы итог. Науч. - практич. конфер.-Красноярск, 2002г. - С. 126-128 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П., Булыгиным Г.В.).

7. Показатели периферической красной крови у больных острым вирусным гепатитом В/ Сборник краевой межвузовской научной конфер. Студентов, аспирантов и молодых ученых "Интеллект-2001", Красноярск, 2001г. - С. 103-104

8. Состояние периферической красной крови у больных острым вирусным гепатитом В // Всерос. Конф."Этно-экологич. Особенности ассоциации инфекц. ф-ров и патологии органов пищеварения у взрос. и детского населения"-Красноярск, 2001г.- С. 181-182 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П.).

9. Особенности кислородного балланса и КЩР у больных острым вирусным гепатитом В // Всерос. Конф."Этно-экологич. особенности ассоциации инфекц. ф-ров и патологии органов пищеварения у взрос. и детского населения"Красноярск, 2001г. - С. 183-184 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П., Чижиковой И.К.).

10. Особенности периферической красной крови и жирнокислотный спектр мембран эритроцитов у больных вирусным гепатитом В // Сиб. Мед. Журнал. -Иркутск, 2003г.- №3.- С.63 - 66 (в совт. с Михайловой Л.А., Тихоновой Е.П.).

11. Вирусные гепатиты: учеб. пособ. // Красноярск: изд-во КрасГМА, 2002. - 73с. (в совт. с Тихоновой Е.П.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВР по О2 . артерио-венозная разница по кислороду

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГР - глутатионредуктаза

ГЭ -гемодинамический эквивалент

ЖК - жирная кислота

КУ О2 - коэффициент утилизации кислорода ЛДГ - лактатдегидрогеназа МОК -минутный объем кровообращения ОВГВ - острый вирусный гепатит В ПОЛ - перекисное окисление липидов СрОЭ - средний объем эритроцитов

СКГЭ - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах ССГЭ - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах ХВГВ- хронический вирусный гепатит В

Заказ №

Отпечатано ИПЦ «Версо» г. Красноярск, ул. Аэровокзальная, 19. Тел. 297482. Издат. лицензия № 06237, полиграф. лицензия № 16-0059

2il??vri 862

Оглавление диссертации Кузьмина, Татьяна Юрьевна :: 2005 :: Томск

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современное состояние вопроса о кислородтранспортной системе крови

1.2. Некоторые аспекты патогенеза гипоксии при вирусном гепатите В 16 1.3.Особенности состояния периферической красной крови у больных вирусным гепатитом В

1 ^.Функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Материал исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Количественные методы исследования эритроцитов

2.2.2.Функциональные, биохимические и биофизические методы исследования

2.2.3.Кислотно-основное состояние и газовый состав крови

2.2.4. Оценка эффективности работы ФСТПК

2.2.5. Статистические методы

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ —

3.1. Клиническая характеристика больных вирусным гепатитом В

3.2. Особенности кислородного баланса и кислотно-основное состояние больных вирусным гепатитом В

3.2.1.Состояние кислородного обеспечения у больных вирусным гепатитом В

3.2.2. Изменение кислотно-основного состояния у больных с острым и хроническим течением вирусного гепатита В

3.2.3.Особенности функционального состояния периферической красной крови у больных вирусным гепатитом В

3.2.3.1.Показатели периферической красной крови у больных вирусным гепатитом В

3.2.3.2.Электролитный баланс крови (эритроцитов и плазмы) у больных вирусным гепатитом В

3.2.3.3. Жирнокислотный спектр эритроцитов у больных вирусным гепатитом В

3.2.3.4. Активность ряда ферментов энергообеспечения у больных вирусным гепатитом В

3.2.3.5. Оценка эффективности применения реамберинау больных вирусным гепатитом В

Введение диссертации по теме "Патологическая физиология", Кузьмина, Татьяна Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы Актуальность вирусных гепатитов бесспорна и определяется их широким распространением, неблагоприятными исходами, отсутствием достаточно эффективной терапии. Длительная потеря трудоспособности приводит к огромному экономическому ущербу и ставит эту болезнь в ряд социально значимых заболеваний [25, 56, 109, 130, 134, 156, 165, 223].

По самым скромным подсчетам, ежегодно приблизительно 1 млн. человек в Европе и 140 - 320 тыс. человек в США инфицируются вирусным гепатитом В [25, 228, 234]. В России показатели заболеваемости вирусным гепатитом В остаются на высоком уровне и составляет до 30% общей заболеваемости вирусными гепатитами [102, 156].

За последние десятилетия в медицинской науке отмечается значительный прогресс, позволивший во многом расширить знания об этиологии, патогенезе, особенностях течения, лечения и прогнозе вирусного гепатита В. Несмотря на неоспоримость достигнутых успехов в изучении данного заболевания, остается еще много серьезных проблем, требующих безотлагательного решения.

Считается, что поражение гепатоцитов при вирусном гепатите В связано в основном с иммунопатологическими механизмами [45, 134]. Цитолиз гепатоцитов приводит к изменению функционального состояния не только клеток печени. В центре внимания ученых всегда находилась проблема взаимосвязи печени и других органов и систем, в частности, крови. Система крови чутко реагирует на различные патологические процессы, возникающие в организме и являющиеся важными факторами развития гипоксии [109, 134, 159, 160, 161, 163].

Однако, несмотря на многочисленные публикации, посвященные различным аспектам патогенеза вирусного гепатита В, в том числе влиянию недостатка кислорода, исследования периферической красной крови и функционального состояния эритроцитов при вирусном гепатите В единичны. Механизмы транспорта и потребления кислорода при остром и хроническом вирусном гепатите В также изучены недостаточно. Вместе с тем исследования в этом направлении являются важными и своевременными, поскольку знание вида гипоксии, возникающей при данном заболевании, а также патологические и компенсаторно-приспособительные реакции и механизмы, имеющие место при различных формах течения инфекционного процесса, позволят дополнить патогенез вирусного гепатита В и тем самым способствовать разработке и использованию в клинике патогенетически обоснованных схем лечения. Цель исследования: Выявить роль нарушений структурно-функционального статуса эритроцитов периферической крови в механизмах развития гипоксии у больных вирусным гепатитом В.

Задачи исследования: 1. Оценить кислородную обеспеченность тканей у больных с острым и хроническим вирусным гепатитом В.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка структурно -функциональных свойств эритроцитов при остром и хроническом вирусном гепатите В. Установлено, что при остром и хроническом вирусном гепатите В изменения структурно-функционального состояния эритроцитов носят однонаправленный характер: изменен жирнокислотный спектр эритроцитов, увеличен средний объем красных клеток крови, снижена их способность к деформируемости, изменен электролитный баланс. Гемоглобин имеет повышенное сродство к кислороду при парциальных давлениях кислорода, существующих в тканях. У больных вирусным гепатитом В, независимо от длительности заболевания имеет место гипоксия, подтверждением которой являются: дефицит оснований, увеличение концентрации лактата, снижение уровня рН крови, высокая активность ферментов лактатдегидрогеназы и глутатионредуктазы. Абсолютные и относительные показатели, характеризующие транспорт кислорода снижены, хотя насыщение артериальной крови кислородом не отличается от показателей здоровых, снижается эффективность доставки кислорода к тканям (увеличивается гемодинамический эквивалент).

В комплексной диагностике вирусного гепатита В в качестве дополнительного обследования целесообразно оценивать структурно-функциональное состояние эритроцитов и рекомендовать использование комплекса показателей: жирнокислотный спектр эритроцитов и число эритроцитов в качестве способа прогноза хронизации вирусного гепатита В. Можно говорить о вероятности хронизации вирусного гепатита В при повышении доли мононенасыщенных жирных кислот свыше 23,2% и увеличении числа эритроцитов в периферической крови свыше 4,7x10 " л.

Положения, выносимые на защиту: 1. Структурно-функциональные нарушения эритроцитов у больных вирусным гепатитом В характеризуются изменением жирнокислотного спектра эритроцитов, ионного равновесия, увеличением объема клеток, снижением их деформируемости, степень выраженности которых определяется течением заболевания.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации и полученные результаты представлены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей-инфекционистов г.Красноярска (2002,2003); Всероссийской конференции "Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения" (Красноярск, 2001), краевой межвузовской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых (Красноярск, 2001); третьей Всероссийской начно-практической конференции с международным участием "Достижения науки и техники развитию Сибирских регионов" (Красноярск, 2001); итоговой научно-практической конференции "Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири (Красноярск, 2002).

По теме диссертации опубликовано 9 статей, из них 1 в центральной печати (Сибирский медицинский журнал, Иркутск, 2003г, №3.); глава в монографии "Метаболические основы иммунореактивности при парентеральных гепатитах В и С", (Наука,2003); утверждены и изданы Управлением здравоохранения министерства образования РФ учебно - методическое пособие "Вирусные гепатиты" (2002).

Результаты исследования использованы для проведения семинарских занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов и врачами факультета усовершенствования врачей.

По материалам диссертации в Красноярской государственной медицинской академии зарегистрировано 1 рационализаторское предложение: "Способ прогноза развития хронического вирусного гепатита В по показателям периферической красной крови" (№ 2386).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, глав собственных исследований, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты иллюстрированы 17 таблицами и 19 рисунками. Список литературы представлен 283 источниками, из которых — 162 отечественных и 121 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В"

Выводы:

1. Острое и хроническое течение вирусного гепатита В сопровождается нарушением кислородного обеспечения организма, что проявляется в диссоциации между интенсивностью транспорта и потребления кислорода тканями, а также сдвигом кислотно — основного состояния крови.

Практические рекомендации. В комплексной диагностике вирусного гепатита В в качестве дополнительного обследования целесообразно оценивать структурно-функциональное состояние эритроцитов и рекомендовать использование комплекса показателей: жирнокислотный спектр эритроцитов и число эритроцитов в качестве способа прогноза хронизации вирусного гепатита В. Можно говорить о вероятности хронизации вирусного гепатита В при повышении доли мононенасыщенных жирных кислот свыше 23,2% и увеличении числа эритроцитов в

I ^ периферической крови свыше 4,7x10 " л.

ГЛАВА 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусный гепатит В занимает одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний человека. Длительная потеря трудоспособности, риск развития печеночно-клеточной недостаточности с явлениями острой печеночной энцефалопатии и возможностью летального исхода, развитие хронических форм с переходом в цирроз и рак печени ставят эту болезнь в ряд социально значимых заболеваний. Проблема парентеральных вирусных гепатитов является одной из самых актуальных для современной медицины [25, 156, 130].

По самым скромным подсчетам ежегодно приблизительно 1 млн человек в Европе и 140 - 320 тыс человек в США инфицируются вирусным гепатитом В [25, 228, 234]. В России показатели заболеваемости вирусным гепатитом В остаются на высоком уровне [102].

Вирусный гепатит В возникает в. результате инфицирования больного вирусом гепатита В (HBV) и сопровождается развитием цитолиза гепатоцитов, который приводит к изменению функционального состояния не только клеток печени, но и ряда других органов и систем. Система крови чутко реагирует на различные патологические процессы, возникающие в организме и являющиеся важными факторами развития гипоксии, которую расценивают как одно из патогенетических звеньев при данной патологии [134, 135, 149, 159. 160]. Однако, эти данные являются отрывочными, а сведения, приведенные в литературе о наличие гипоксии у больных вирусным гепатитом В, не систематизированы. Существующие в настоящее время схемы лечения не предусматривают использование антигипоксантов и антиоксидантов в зависимости от течения и длительности патологического процесса, поскольку сведений о глубине гипоксии, ее продолжительности при различном течении вирусного гепатита В в доступной нам литературе не встретилось. Вместе с тем знание механизмов развития гипоксии при данном инфекционном процессе, послужит основой для разработки патогенетически обоснованных схем лечения.

Целью наших исследований явилось выявить роль нарушений структурно-функционального статуса эритроцитов периферической крови в механизмах развития гипоксии у больных вирусным гепатитом В.

Было обследовано 116 больных вирусным гепатитом В (острым и хроническим) в возрасте от 16 до 40 лет. Среди обследованных преобладали больные молодого возраста 17-29 лет (83,3%). Контрольную группу составили 38 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту, средний возраст 18,0±1,0 лет.

Проведенные исследования структурно-функционального состояния эритроцитов у больных вирусным гепатитом В позволили выявить их особенности и систематизировать эти данные.

В первую очередь, следует рассмотреть влияние вируса гепатита В (HBV) на гепатобиллиарную систему, что определяется преимущественно цитолизом гепатоцитов и связано с нарушением внутриклеточных метаболических процессов [109, 110, 132, 141, 144, 162, 184, 206, 223]. В результате активно развивающегося цитолиза в крови повышается концентрация свободного билирубина, обладающего высокой токсичностью. Полученные нами данные свидетельствуют о повышении концентрации свободного билирубина в крови как при остром, так и при хроническом течении заболевания. Так, у больных с ОВГВ повышение билирубина составило 199,6±92,4 мкмоль/л, мкмоль/л, за счет прямого - 128,6 мкмоль/л, у больных с ХВГВ - 88,4±23,5 мкмоль/л, прямой - 57,3 мкмоль/л, что выше показателя билирубина здоровых при ОВГВ в 9,9 раз, при ХВГВ в 4,4 раза.

Поскольку повреждающее действие вируса гепатита В на печень иммуноопосредовано, эта инфекция рассматривается как фактор, запускающий каскад последовательных иммунологических, а также и биохимических реакций [134, 135, 149, 159, 160, 199, 200, 230]. Ведущую роль играют активированные процессы перекисного окисления липидов и повышение уровня лизосомальных гидролаз. Образование свободных радикалов и активация процессов перекисного окисления липидов сопровождается повышением проницаемости мембран гепатоцитов [159, 160, 161, 172]. Авторы отмечают, что в гепатоцитах развивается электролитный дисбаланс (потеря калия, накопление в клетках натрия и кальция), который приводит к задержке жидкости и набуханию гепатоцитов, нарушению и разобщению процессов окислительного фосфорилирования. Эти сдвиги сопровождаются снижением выработки АТФ [109, 110, 134, 135, 149, 159, 160, 172, 179, 181, 193]. Согласно данным этих авторов, возникающие метаболические нарушения приводят к сдвигу рН в сторону ацидоза, что подтверждает наличие гипоксического повреждения гепатоцитов.

Высокая концентрация свободного билирубина в крови создает неблагоприятную среду для всех тканей организма и, в том числе, может оказывать действие на эритроциты. Можно предположить неблагоприятное воздействие среды на структуру эритроцитарной мембраны как токсического билирубина, так и продуктов свободнорадикального окисления, появляющихся в результате действия вируса гепатита В на печеночные клетки. Это может приводить к изменению структуры мембраны эритроцита, и в первую очередь, ее липидного спектра, что отразится на выполнении его основной функции — транспорте кислорода к тканям.

Система эритрона, как любая другая функциональная система, стремится поддержать количество красных клеток крови на оптимальном для организма уровне, поэтому в качестве компенсаторной реакции со стороны системы красной крови вправе ожидать повышение ее эритропоэтической функции. Согласно полученным нами данным, при хроническом течении заболевания у больных достоверно повышено число эритроцитов в периферической крови на 10%, а при остром течении этого не выявлено. У больных вирусным гепатитом В отмечается ретикулоцитоз, наиболее ярко выраженный при остром течении заболевания (6-30%о), составляя в среднем (15,4±3,4%о). Можно предположить, что повышение эритропоэтической функции не является срочной реакцией на действие вируса гепатита В, а возникает лишь при длительном воздействии вируса или гуморальных факторов, образующихся в организме при хроническом течении заболевания. Таким образом, неэффективный гемопоэз становится наиболее очевидным не при остром, а при хроническом течении заболевания.

При остром течении заболевания наблюдается изменение липидного состава мембран эритроцитов: резкое снижение доли полиненасыщенных жирных кислот (линолевая, линоленовая, арахидоновая, эйкозатриеновая, эйкозапентаеновая, докозагексаеновая - суммарная их концентрация снижена на 42,7%) и соответствующее повышение доли насыщенных жирных кислот (пальмитиновая, стеариновая - повышены на 14,0%) при остром течении заболевания. Все это позволяет говорить о снижении текучести мембран эритроцитов, снижении способности их к деформируемости.

Интересно, что при хроническом течении заболевания указанные изменения жирнокислотного состава несколько сглаживаются: восстанавливается равновесие между насыщенными жирными кислотами, но достоверно преобладают мононенасыщенные жирные кислоты (олеиновая, пальмитиновая - увеличение на 23,6%) над полиненасыщенными (снижены на 23,4% по сравнению со здоровыми). Дезорганизация липидов, являющихся субстратом для ПОЛ, так и ферментативного гидролиза, служит причиной утраты способности клеток регулировать ионный и антиоксидантный гомеостаз, нарушения работы межмембранных энзимов, что в конечном итоге способствует изменению метаболизма клетки, а также приводит к необратимым нарушениям ее структурно-функционального статуса.

Изменение липидного спектра эритроцитов может быть обусловлено неэффективным эритропоэзом, поскольку скорость созревания эритроцитов в этом случае увеличивается и эритроциты, вымывающиеся в кровяное русло, являются незрелыми, а их мембраны могут иметь определенные структурные особенности.

Нами установлено, что активность глутатионредуктазы (ГР), участвующей в антиоксидантной защите клеток, у больных вирусным гепатитом В повышена. При ОВГВ показатель активности ГР выше, чем у здоровых в 4,8 раз, при ХВГВ - в 2 раза. Таким образом, данные литературы и полученные в ходе исследований материалы, позволяют говорить об активации реакций перекисного окисления липидов в эритроцитах, качественном изменении их липидного бислоя, что может приводить к появлению гидрофильных пор. Несомненно, что чрезвычайно важна роль K+,Na+ - АТФазы, катализирующей, в том числе и в эритроцитах, АТФ-зависимый транспорт ионов К+ и Na+ через плазматическую мембрану. Мы можем предполатать снижение активности K+,Na+ - АТФазы. Одним из следствий этого является нарушение ионного равновесия. Действительно, установлено, что концентрация ионов натрия в эритроцитах повышена при ОВГВ на 11,5%, при ХВГВ на 16,5%, а концентрация ионов калия понижена при ОВГВ на 17,3%, при ХВГВ на 15,5%, по сравнению со здоровыми людьми. Это сопровождается изменением ионных градиентов: градиенты (K+3p/Na+3p) снижены у больных вирусным гепатитом В не зависимо от течения заболевания на 27,0%; градиенты (К+эр/К+пл) снижены при ОВГВ на 16,5%, при ХВГВ на 14,9%, по сравнению со здоровыми.

Структура эритроцита определяет ее функциональные характеристики. Нами установлено, что у больных вирусным гепатитом В, повышается жесткость мембран эритроцитов, что приводит к снижению их способности к деформируемости у больных ОВГВ и ХВГВ по сравнению со здоровыми в 2,9 и 2,5 раза соответственно. Это позволяет говорить о стойко сохраняющейся сниженной способности к деформируемости эритроцитов у больных как при остром, так и при хроническом течении вирусного гепатита В.

Отмеченные выше изменения жирнокислотного спектра эритроцитов способны приводить к изменению структуры эритроцитов, и, как результат, сопровождаться повышением среднего объема эритроцитов. Действительно, согласно полученным нами данным, средний объем эритроцитов (СрОЭ) при остром течении болезни составил 94,72±0,68мкм3, при хроническом гепатите В - 91,51±1,20мкм3, у здоровых - 87,91±0,61мкм3.

Увеличенный объем эритроцитов не позволяет им эффективно выполнять свою основную функцию и способствует нарушению микроциркуляторных процессов, тем самым усугубляя недостаток кислорода в тканях. Вместе с тем клетки большего размера более травматичны и, с трудом проходя через мелкие капилляры, подвергаются механическому гемолизу, что также снижает кислородную емкость крови и количество кислорода, приносимого к тканям. Это наглядно представлено на диаграмме, отражающей процентное отклонение рассматриваемых показателей системы красной крови при остром и хроническом течении заболевания (рисЛ 7). мононенасыщенные ЖК насыщенные ЖК полиненасыщенные ЖК

Рис.17. Процентное отклонение показателей эритроцитов у больных вирусным гепатитом В ОВГВ - - -ХВГВ

Анализ зависимости динамических показателей, характеризующих структурно - функциональное состояние эритроцитов у больных вирусным гепатитом В в зависимости от течения заболевания, показал однотипность реакций, но разную их степень выраженности при остром и хроническом течении заболевания.

Следовательно, у больных вирусным гепатитом В, независимо от течения заболевания, эритроциты, циркулирующие в крови, имеют несколько увеличенный объем, измененный электролитный состав (снижение К+, накопление Na4) в клетке, низкую способность к деформируемости. Эритроциты, циркулирующие в крови у больных вирусным гепатитом В, не способны обеспечить ткани и организм в целом необходимым количеством кислорода. Недостаток кислорода в организме сопровождается изменением в работе функциональной системы транспорта и потребления кислорода, в частности, в его составном звене - системе красной крови: усиленный лизис эритроцитов вследствие активации реакций свободнорадикального окисления липидов в их мембранах, а также неполноценная их организация, вследствие ускоренного созревания [52,74] приводят к тому, что сокращается длительность жизни эритроцитов.

Можно предположить возникновение реакций компенсации на различных уровнях в системе красной крови, направленных на борьбу с дефицитом кислорода. В первую очередь, реакции, направленные на увеличение дыхательной поверхности крови, ее кислородной емкости: повышение продукции эритроцитов в красном костном мозге (подробно эта реакция описана выше). Повышенная продукция эритроцитов может лишь частично компенсировать недостаток кислорода, поскольку, при далеко зашедшем патологическом процессе эритропоэз становится неэффективным, что усугубляет имеющуюся в организме кислородную недостаточность. Кроме этого следует отметить, что у больных вирусным гепатитом В происходит увеличение синтеза гемоглобина, имеющего повышенное сродство к кислороду. Согласно полученным нами данным, при ОВГВ точка Вены соответствует р02 30,43 мм.рт.ст., 02(в)-45,9%, при хроническом течении ВГВ - 28,38 мм.рт.ст., 47,8%02(в) соответственно, в контрольной группе - 31,51 мм.рт.ст., 52,6%02(в) соответственно. Эти данные позволяют говорить о повышении сродства гемоглобина к кислороду у обеих групп больных по сравнению с контролем (рис.18).

02(в)

52,6

47.8

45.9 здоровые ---1 хвг

ОВГВ

28,38 30,43 31,51 р02мм.рт. ст.

Рис. 18. Положение точки Вены в осях координат у больных вирусным гепатитом В.

Следовательно, дефицит кислорода, отмечаемый при вирусном гепатите В, отягощается повышением сродства гемоглобина к кислороду при р02, существующих в тканях. Этот факт, на наш взгляд, представляется очень важным в патогенетическом звене гипоксии. С одной стороны, при высоком рС02 и снижении рН крови происходит ускоренная отдача кислорода тканям (эффект Бора): усиление скорости диссоциации оке и гемоглобина при парциальном напряжении кислорода, существующем в тканях. Это способствует окислению продуктов метаболизма, тем самым снижается концентрация ионов водорода и уменьшается ацидоз и гипоксия. Вместе с тем, указанный выше факт сдвига точки Вены влево свидетельствует о повышении сродства гемоглобина к кислороду и снижению скорости его отдачи при парциальном давлении кислорода, существующем в тканях.

Следовательно, реально при рСЬ, существующих в тканях, кислород у больных вирусным гепатитом В удерживается в крови. Это может быть отражением патологических нарушений, возникших при данном инфекционном заболевании, что позволяет рассматривать повышение сродства гемоглобина к кислороду не как компенсаторно-приспособительную реакцию, а как патологическое звено, усугубляющее дефицит кислорода.

Следовательно, в этих условиях описанные компенсаторно-приспособительные реакции организма, характерные для гипоксических состояний, не обеспечивают достаточного уровня протекания метаболических реакций, в результате чего изменяется уровень регуляции основных параметров кислородного режима организма, что можно рассматривать как результат истощения функциональных и биохимических резервов всей системы.

Таким образом, в ходе исследований установлено, что у больных вирусным гепатитом В в организме развивается гипоксия, свидетельством этого является снижение абсолютных значений и интенсивных показателей транспорта и потребления кислорода тканями. Согласно полученным нами данным, абсолютные значения минутного транспорта артериальной кровью снижены у больных ОВГВ на 24,9%, у больных ХВГВ - на 19,6%. Показатели потребления кислорода тканями снижены при ОВГВ на 23,3%, при ХВГВ на 21,9%. В то время как насыщение артериальной крови кислородом остается на уровне возрастных нормативов, венозная кровь обеднена кислородом в обеих группах больных, что приводит к увеличению артерио-венозной разности по кислороду (при ОВГВ - на 14,07%, при ХВГВ - на 8,59%) и коэффициента утилизации кислорода тканями (при ОВГВ - на 39,13%, при ХВГВ - на 6,56%). Характерны для больных вирусным гепатитом В низкие значения минутного объема кровообращения (при ОВГВ снижен на 14,0%, при ХВГВ - на 8,8%). Кроме этого установлено, что для извлечения 1 мл кислорода у больных острым вирусным гепатитом В требуется на 24,9%, а у больных хроническим вирусным гепатитом В на 20,0% больше крови, чем у здоровых.

Следовательно, при существующем в организме дефиците кислорода (снижении рН при ОВГВ до 7,31 ±0,01, при ХВГВ до 7,30±0,01; высоком уровне лактата: при ОВГВ на 42,25%, при ХВГВ на 59,12%; дефиците оснований; снижении щелочного резерва) реакции, направленные на компенсацию этого состояния, не эффективны.

Т02

КЕК

МОК

02а

02в

КУ

Рис.19. Процентное отклонение показателей кислородного режима у больных вирусным гепатитом В относительно контроля овгв - - ХВГВ

На рисунке 19 представлено изменение основных показателей, отражающих кислородный баланс в организме больных острым и хроническим вирусным гепатитом В. Полученные в ходе исследований материалы свидетельствуют о ярко выраженной гипоксии, развивающейся при остром течении и сохраняющейся при хроническом течении вирусного гепатита В. У больных вирусным гепатитом В выражен ацидоз, который является одним из признаков наличия гипоксии. Вместе с тем, процессы транспорта кислорода артериальной кровью (процент насыщения кислородом соответствует нормативам) и потребления его тканями (повышение артерио-венозной разницы по кислороду свидетельствует о повышенной его утилизации) существенно снижены. Если в процессах доставки кислорода тканям основная роль отводится эритроцитам, структурно-функциональная организация которых изменяется при данном заболевании (о чем подробно рассмотрено выше на основании проведенных исследований), то утилизация кислорода тканями, в основном, обусловлена нарушением микроциркуляторных процессов, протекающих в них.

Нарушения микроциркуляции приводят к снижению обеспечения тканей кислородом. Увеличенный объем эритроцитов, сниженная способность к деформируемости красных клеток крови не позволяют проходить им в микроциркуляторное русло, способствуя ускоренной гибели этих клеток и невозможностью доставить кислород к тканям в необходимом количестве, что усиливает гипоксию. Следовательно, нарушения микроциркуляции можно рассматривать как влияние патологического процесса на организм в целом, приводящее к усугублению тяжести заболевания и процессов, вызванных вирусом гепатита В.

Таким образом, проведенные исследования функционального состояния эритроцитов и кислородного баланса организма при различных течениях вирусного гепатита В позволяют заключить, что гипоксия, развивающаяся при данном заболевании, носит преходящий характер и может коррегироваться препаратами, обладающими антиоксидантными и антигипоксантными свойствами. Проведенная нами оценка эффективности лечения больных острым и хроническим вирусным гепатитом В 5% раствором реамберина, обладающим антиоксидантным и антигипоксическим действием, показала, что на фоне проведенной терапии выявлена положительная динамика у 71,4% больных острым и у 81,2% - хроническим вирусным гепатитом В. У этих больных сократился желтушный период, значительно снизилась активность аминотрансфераз, улучшилось самочувствие, что позволяет рекомендовать реамберин включать в патогенетическую терапию больных вирусным гепатитом В.

Однотипность реакций со стороны системы красной крови и изменение кислородного баланса в организме у больных острым и хроническим вирусным гепатитом В являются подтверждением постоянно сохраняющейся гипоксии. Компенсаторно-приспособительные реакции, являющиеся универсальными при гипоксических состояниях: увеличение выброса эритроцитов из депо, повышение минутного объема кровообращения, раскрытие резервных капилляров, усиленный эритропоэз, ускорение диссоциации оксигемоглобина при р02, существующих в тканях у больных вирусным гепатитом В как при остром, так и при хроническом течении заболевания не являются эффективными и не могут на уровне организма обеспечить его должным количеством кислорода.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кузьмина, Татьяна Юрьевна

1. Агаджанян НА. Адаптация к гипоксии и биоэкономика внешнего дыхания / Н.А. Агаджанян, В.В. Гневушев, А.Ю. Катков. М.Медицина, 1987.- 208 с.

2. Алексеенко Л.П. Пептидазы эритроцитов человека / Л.П. Алексеенко, В.Н. Орехович // Гематология и трансфузиология. 1986. - т.31, №3. - С. 42 -47.

3. Андрейчиков А.В. Подвижная почка или метаболический паттерн «отмеченных» нефроптозом / А.В. Андрейчиков. Красноярск: Поликом, 2002.- 195 с.

4. Андриуца К.А. Диагностическое и патогенетическое значение определения активности изоферментов лактатдегидрогеназы в различных биологических средах у больных вирусными гепатитами / К.А. Андриуца, А.К. Андриуца // Терапевт, арх. 1987. - № 2. - С. 89-93.

5. Антигены HLA класса 1 у больных хроническим гепатитом В с подтвержденным HBV генотипом / С.А. Потекаева, Е.В. Волчкова, Т.Н. Лопаткина и др. // IV Российский съезд врачей-инфекционистов, СПб., 29-31 окт. 2003 г. СПб., 2003. - С. 310.

6. Антонова Т.В. Регуляция гомеостаза при остром вирусном гепатите В с затянувшейся реконвалесценцией / Т.В. Антонова // Клинич. медицина. 1995.-№4. - С.99-100.

7. Антонова Т.В. Характеристика вирусных гепатитов у наркоманов с учетом состояния мембран лимфоцитов / Т.В. Антонова, С.Л. Николаенко, А.И. Большакова // Терапевт, арх. 1998. - № 11. - С. 21-23.

8. Апросипа З.Г. Последние достижения в изучении вирусных гепатитов: от молекулярной биологии к лечению вирусного гепатита В / З.Г. Апросина // Рус. мед. журн. — 1996. — Т. 4,№3.-С. 174-177.

9. Апросина З.Г. Хронические вирусные заболевания печени: пато- и морфогенез, клиническая характеристика / З.Г. Апросина, В.В. Серов // Терапевт, арх. 1995. - № 5. - С. 77-80.

10. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов / Е.П. Ковалева, Н.А. Семина, И.А. Храпунова и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000. - № 2. - С. 40-43.

11. Атауллаханов Ф.И. Регуляция объема эритроцитов человека. Роль калиевых каналов, активируемых' кальцием / Ф.И. Атауллаханов, В.М. Витвицкий, А.Б. Кияткин и др. // Биофизика. 1993. -Т.38., №5. - С. 809 - 821.

12. Бакеев Д.В. Клинико-иммунологическое обоснование применения индукторов интерфероногенеза амиксина и неовира в лечении хронических вирусных гепатитов: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.В. Бакеев. Саратов, 2003.-17 с.

13. Блохина Н.П. Новые стратегии интерферонотерапии больных хроническим гепатитом С / Н.П. Блохина // Вирусные гепатиты достижения и перспективы: информ. бюл. - 1999. - № 2 (6). - С. 11-18.

14. М.Блюгер А.Ф. Новое в гепатологии / А.Ф. Блюгер, Х.М. Векслер. Рига: Знание, 1988.- 148 с.

15. Болдырев А.А. Биологические мембраны / А.А. Болдырев, Е.Г. Курелла, Т.Н. Павлов и др. М.: Изд-во МГУ, 1992. - 73 с.

16. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В.Т. Ивашкина. М.: Медпресс, 2002. - 416 с.

17. Бондаренко И.Г. Прооксидантные и антиоксидантные системы печени в патогенезе цитолитического синдрома при вирусных гепатитах / И.Г. Бондаренко, JI.A. Кожемякин, В.А. Симоненкова // Успехи гепатологии. Рига, 1990. — Вып. 15.-С. 135-148.

18. Булыгин Г.В. Особенности структурно-метаболических параметров Т- и В-лимфоцитов здорового человека и при некоторых патологических состояниях / Г.В. Булыгин, Г.Н. Казакова, Э.В. Каспаров. Красноярск: "Сибирь", 1998. -127 с.

19. Бышевский А.Ш. Биохимия для врача / А.Ш. Бышевский, О.А. Терсенов. Екатеринбург: Урал, рабочий, 1994. - 384 с.

20. Василенко И.А. Возможная роль структурных перестроек в мембранах при фосфоинозитольном ответе / И.А. Василенко // Всесоюзный симпозиум по биохимии липидов: Тез. докл. Алма-Ата, 1987. - С.5-6.

21. Вельтищев Ю.С. Биологически активные метаболиты мембранных глицерофосфолипидов норме и при патологии / Ю.С. Вельтищев // Вопр. мед. химии. 1987. - № 2. - С. 2-9.

22. Владимиров Ю.А. Роль нарушения барьерной и матричной функций липидного слоя биологических мембран в патологии: Актовая речь / Ю.А. Владимиров. М., 1985. - 25 с.

23. Войтенко И.И. Средний объем эритроцитов, их деформируемость и осмоляльность сыворотки крови у больных вирусным гепатитом / И.И. Войтенко , С.Ф. Танашкин //Лаб. дело.- 1988. №8,- С.36-38.

24. Волкова М.А. Интерфероны и их противовирусное действие / М.А. Волкова // Вирусные гепатиты достижения и перспективы: информ. бюл. -1999.-№2 (6).-С. 3-11.

25. Галимова С.Ф. Хронический гепатит В: факторы риска и лечение / С.Ф. Галимова, М.Ю. Надинская, М.В. Маевская // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 4. - С. 2-7.

26. Гастаева С.В. Специальная и клиническая физиология гипоксических состояний / С.В. Гастаева, Д.А. Четвериков. Т.1. Киев.:Здоров'я 1979. - 231 с.

27. Горбаков В.В. Хронические вирусные гепатиты / В.В. Горбаков // Новый мед. журн. 1996. -№ 5-6. - С. 24-27.

28. Гринштейн Ю.И. Деформируемость эритроцитов у больных острой и хронической почечной недостаточностью / Терапевт, арх. 1986. - №12. - с.91-93.

29. Грязин А.Е. Резистентность вируса гепатита В к антивирусным препаратам: клинические аспекты и лечение / А.Е. Грязин // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии 2002. - № 6. - С. 2-7.

30. Гусейнова JI.A. Поражение системы крови при хроническом активном гепатите. Автореф. дис. .канд. мед. наук. / Л. А. Гусейнова М., 1991. - 24 с.

31. Давыдов В.В. Ферментативная активность в лимфоцитах крови при ЛОР заболеваниях / В.В. Давыдов, Н.К. Камеко, А.А. Машанов // Материалы региональной конференции отоларингологов Сибири и Дальнего Востока. -Красноярск, 1992.-С.97.

32. Даниленко И.И. Фосфолипиды больных тяжелой формой гепатита В / И.И. Даниленко, А.Д. Вовк, Н.В. Татьянко // Гепатиты В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 2-й Рос. науч.-практ. конф. - М., 1997. - С. 61.

33. Динамическое поверхностное натяжение крови у больных хроническими гепатитами / О.В. Синяченко, В.Н. Казаков, Н.Б. Губергрин и др. // Рос. Журн. Гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии.- 2000. №5. - С. 35 - 38.

34. Домашенко И.В. Клинико-этиологические особенности структурно-функциональной организации мембран эритроцитов у больных алкогольным и вирусным циррозом печени: Автореф. дис. .канд. мед. наук /И.В. Домашенко -Красноярск, 2003. 26с.

35. Жданов В.К. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.К. Жданов. СПб., 2000. - 45 с.

36. Жирно кислотный состав липидов в липопротеинах сыворотки крови при хронических заболеваниях печени / Т.С. Брюзгина, Е.Н. Амосова, О. И. Лыховский и др. // Клинич. лаб. Диагностика . - 1999. - №7. - С. 5 - 6.

37. Журкин А.Т. Активность супероксиддисмутазы в эритроцитах крови больных вирусным гепатитом / А.Т. Журкин, Е.Е. Дубинина, А.И. Гундалах // Лаб. дело. 1996. - № 7. - С. 420-422.

38. Ивашкин В.Т. К новой классификации хронических гепатитов / В.Т. Ивашкин, А.И. Хазанов // Рус. мед. журн. 1995. - № 3. - С. 7-10.

39. Ивашкин В.Т. Перекрестные синдромы как атипичные проявления аутоиммунного гепатита / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов // Клинич. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2003. - № 1. — С.20-25.

40. Иммунологическая диагностика хронических вирусных гепатитов / А.С. Логинов, Т.М. Царегородцева, М.М. Зотина и др. // Терапевт, арх. 1995. - № П.-С. 5-7.

41. Интерлейкины при хроническом вирусном гепатите / А.С. Логинов, Т.М. Царегородцева, М.М. Зотина и др. // Терапевт, арх. 2001. - № 2. - С. 1720.

42. Исследование внутриклеточного аденозинтрифосфата в мононуклеарных клетках периферической крови человека при помощибиолюминесцентного анализа / Е.Г. Буланова, Л.Ю. Бровко, В.Ю. Розенков и др. // Иммунология. 1994. -№ 3. - С. 55-57.

43. Карабанов Г.Н. Деформируемость эритроцитов / Г.Н. Карабанов // Анестезиология, и реаниматология. 1984.- №1. - С.71-73.

44. Карабанов Г.Н. Способ определения деформируемости эритроцитов / Г.Н. Карабанов // Клинич. хирургия. 1984. - №3. - С.67-68.

45. К вопросу о нарушениях эритропоэза при хронических диффузных заболеваниях печени / Ю.Р. Королько, Т.Г. Сарычева, Л.А. Жеребцов и др. // Гематология и трансфузиология. 1988. - №6. - С. 26 - 29.

46. К вопросу о современной тактике лечения вирусных гепатитов / В.В. Недогода, В.В. Скворцов, З.С. Скворцова и др. // Лечащий врач. 2002. - № 11. -С. 44-50.

47. Кейтц М. Техника липидологии / М. Кейтц. М.: Мир, 1976. - 322 с.

48. Кендыш И.Н. Регуляция углеводного обмена / И.Н. Кендыш. М.: Медицина, 1985.-272 с.

49. Классификация хронического гепатита: Диагностика, определение степени тяжести и стадии течения / В. Десмет, М. Гербер, Д.Г. Хуфнегл и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1995. - № 2. -С. 38-45.

50. Кожемякин Л.А. Новые возможности в терапии вирусных гепатитов / Л.А. Кожемякин, О.С. Кетлинская, С.Ю. Романова // Лечащий врач. — 2001. № 1.-С. 34-35.

51. Колчинская А.З. Физиология дыхания / А.З. Колчинская. СПб.: питер, 1994.- 132 с.

52. Колчинская А.З. О классификации гипоксических состояний / А.З. Колчинская // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1981. - №4. — С. 3 — 9.

53. Креатинфосфокиназа как показатель неблагоприятного течения вирусного гепатита / И.М. Рослый, О.С. Литвинова, С.Н. Жаров и др. // Эпидемиология и инфекц. болезни. 1999. - № 1. - С. 46-49.

54. Крель П.Е. Хронические вирусные заболевания печени: диагностика, особенности течения, лечение : Автореф. дис. . д-ра мед. наук /П.Е. Крель. -М., 1995.-38 с.

55. Куликов В.Ю. Кислородный режим при адаптации человека на Крайнем Севере / В.Ю. Куликов, Л.Б. Ким. Новосибирск: Наука, 1987. - 157 с.

56. Кюрегян К.К. Х-белок вируса гепатита В / К.К. Кюрегян // Мир вирусных гепатитов: информ. бюл. 2000. - № 1. - С. 7-8.

57. Левина Л.Д. Диагностическое значение показателей углеводного метаболизма эритроцитов крови при хроническом субклиническом носительстве HBs-антигена / Л.Д. Левина, И.А. Безуглова, М.А. Пройдаков // Клинич. медицина. 1995. - № 6. - С. 26-28.

58. Лобановская Ж.Л. Изменения показателей липидного обмена сыворотки крови при острых гепатитах / Ж.Л. Лабановская, Г.И. Силонова, И.С. Селицер / Лаб. дело. 1980. - №9. - С. 522 - 525.

59. Лобановская Ж.Л. Липиды и липопротеиды крови при заболеваниях печени / Ж.Л. Лобановская, Г.И. Симонова, И.С. Селипер // Клинич. медицина. 1980.-№3.-С. 56-62.

60. Лобановская Ж.Л. Показатели липидного обмена крови при холестатических поражениях печени / Ж.Л. Лобановская // Лаб. дело. 1981. -№4. - С.206-209.

61. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М.Волжанин. СПб.:Фолиант, 1999. - 104 с.

62. Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени / А.С. Логинов, Ю.Е. Блок. М: Медицина, 1987. - 269 с.

63. Логинов А.С. Эффективность фармакотерапии у больных с хронической патологией печени и состояние ферментов антиоксидантной защиты / А.С. Логинов, И.А. Безуглова, М.А. Пройдаков // Клинич. медицина. 1995. - № 6. -С. 26-28.

64. Лопухин Ю.М. Холестериноз / Ю.М. Лопухин, А.И. Арчаков, Ю.А. Владимиров. М.: Медицина, 1983. - 352 с.

65. Лукина Е.А. Гематологические синдромы, ассоциированные с хроническими вирусными гепатитами / Е.А. Лукина, С.А. Луговская, Е.П. Сысоева и др. // Рос. Журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрактологии -1999.-№1.-С. 44-49.

66. Лукьянова Л.Д. Кислородзависимые процессы в клетке и ее функциональное состояние / Л.Д. Лукьянова, Б.С. Балмуханов, А.Т. Уголев. -М.: Наука, 1982.-300 с.

67. Лучшев В.И. Агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов у больных вирусными гепатитами А, В, и С на фоне лазеротерапии / В.И. Лучшев, С.Н. Жаров, М.С. Караваева // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. - №5. - С. 26 - 30.

68. Маев И.В. Состояние гемодинамики малого круга кровообращения и правых отделов сердца у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей : Автореф. дис. .канд. мед. наук. / И.В. Маев М.,1990.- 46 с.

69. Мазо В.К. Глутатион как компонент антиоксидантной системы желудочно-кишечного тракта / В.К. Мазо // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1998. - № 1. - С. 47-52.

70. Малашенкова И.К. Интерфероны и индукторы их синтеза (обзор) / И.К. Малашенкова, Э.Б. Тазулахова, Н.А. Дидковский // Терапевт, арх. 1998. - № 11.-С. 35-39.

71. Макаренко Е.В. Комплексное определение активности супероксиддисмутазы и глутатионредуктазы в эритроцитах у больных схроническими заболеваниями печени / Е.В. Макаренко // Лаб.дело. — 1988. -№11.-С. 48-50.

72. Максименко В.Б. Количественная тонкослойная хроматография липидов холестерина / В.Б. Максименко //Лаб. дело. 1983.-№12. - С. 17-19.

73. Мартынов В.А. Клиническре значение исследования некоторых показателей метаболизма эритроцитов у больных вирусным гепатитом: Автореф. дис.канд.мед.наук. / В.А. Мартынов М., 1982.- 26 с.

74. Мартынов В.А. Активность лактатдегидрогеназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, глутадионредуктазы и аденозинтрифосфатазы в эритроцитах больных острыми вирусными гепатитами / В.А. Мартынов,

75. B.И.Колобаев // Терапевт, арх. 1987.-№2.- С. 94-97.

76. Матюшичев В.Б. Связь кислотно-щелочного состояния крови с электрофоретической подвижностью эритроцитов при патологии печени / В. Б. Матюшичев, В.Г. Шамратова, Д.Р. Гуцаева // Цитология. 1995. - Т.37, №5/6.1. C.444-448.

77. Меерсон Ф.З. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова. М.: Медицина, 1988.-254с.

78. Мельникова Г.Ю. Липиды сыворотки крови при различных вариантах гепатита В / Г.Ю. Мельникова // Сборник научных трудов. Л., 1988. - С. 3946.

79. Механизмы иммунного «ускользания» при вирусных гепатитах / В.Т. Ивашкин, С.Н. Мамаев, А.О. Буеверов и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2000. - № 6. - С. 7-13.

80. Моисеева О.И. Транспорт кислорода кровью. / О.И. Моисеева // Физиол. журнал СССР им. И.М. Сеченова. 1986. - №1. - С. 93-103.

81. Моренец Т.М. Опыт применения реаферона и тамерита в лечении хронических вирусных гепатитов / Т.М. Моренец. В.В. Лебедев, Н.В. Козлова // IV Российский съезд врачей-инфекционистов, СПб., 29-31 окт. 2003 г. -СПб.,2003. С. 257-258.

82. Мохова Е.Н. Метаболическое состояние митохондрий в лимфоцитах / Е.Н. Мохова // Молекулярные механизмы клеточного гомеостаза / Под ред. И.И. Гительзона. Новосибирск, 1987.-С. 169-181.

83. Надинская М.Ю. Лечение хронических вирусных гепатитов / М.Ю. Надинская //Рус. мед. журн. 1999. -№ 6. - С. 271-274.

84. Ненашев А.А. Определение функциональной активности популяции эритроцитов при различных гипоксических состояниях / А.А. Ненашев, И.М. Тищенко // Лаб. дело. №3. - С. 134 - 135.

85. Никитин Е.В. Функционирование системы глутатиона у больных острым вирусным гепатитом В / Е.В. Никитин, С.Г. Пак // Терапевт, арх. 1990. - № 2. -С. 76-79.

86. Новицкий В.В. Структурно метаболические особенности мембран эритроцитов у больных параноидной шизофрениейв условиях психофармакотерапии / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева // Эксперимент, и клинич. Фармакология. - 2002. - Т.65, №6. - С.19 - 22.

87. Новицкий В.В. Физиология и патофизиология эритроцита / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая. Томск: Изд-во Том. Ун-та,2004. -202с.

88. Новицкий В.В. Атлас. Клинический патоморфоз эритроцита / В.В. Новицкий, Н.В. Рязанцева, Е.А. Степовая и др. Томск: Изд-во Том. Ун-та; М.: Издательский дом «ГЭОТАР - МЕД», 2003.- 208 с.

89. Оценка иммунного статуса у больных хроническими вирусными гепатитами В и С / В.Н. Цыган, В.Ю. Никитина, К.О. Жоголев и др. // Тезисы докладов II съезда иммунологов России, Сочи, 6-10 сент. 1999 г. Сочи, 1999. -С. 160.

90. Оценка эффективности препарата глутоксим в терапии вирусных гепатитов /С.А. Руденко, А.Д. Сафонов, В.Е. Высокогорский и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. IX Рос. нац. конгр., М., 8-12 апр. 2002 г. М., 2002. - С. 383.

91. Павлов А.Д. Молекулярная структура регуляции эритрона / А. Д. Павлов // Гематогогия и трансфузиология. №5. - С. 12 - 15.

92. Павлова JI.E. Система интерферона при вирусных гепатитах / JT.E. Павлова, В.В. Макашова, А.К. Токмалаев // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000. - № 1.-С. 48-51.

93. Пашкевич Д.Д. Жирнокислотный состав липидов плазмы крови при хроническом гепатите и циррозе печени / Д.Д. Пашкевич, И.А. Фахтуллин, Х.М. Марков // Педиатрия. 1983. - №1. - С. 36 - 38.

94. Подымова СД. Болезни печени / С.Д. Подымова. М.: Мед. лит., 1993.-543 с

95. Подымова С.Д. Интерфероны в лечении хронических вирусных гепатитов / С.Д. Подымова, А.О. Буеверов // Терапевт, арх. 1996. - № 11. - С. 74-77.

96. Поляков А.Н. Хронический гепатит, ассоциированный с вирусом гепатита В с наличием мутации в рге-соге области /А.Н. Поляков // Мир вирусных гепатитов: информ. бюл. — 1999. № 2. - С. 6-8.

97. Пясецкий Б.Н. Состояние клеточных элементов периферической крови у больных инфекционным гепатитом: Автореф. дис. канд.мед. наук. / Б.Н. Пясецкий. Одесса, 1972.- 24 с.

98. Реамберин в терапии критических состояний: руководство для врачей / Сост. В.А. Исаков, Т.В. Сологуб, А.Л. Коваленко и др. СПб.: « СП Минимакс», 2001. - 160 с.

99. Рослый И.М. Принципы оценки энзимологических показателей крови в инфекционной патологии / И.М. Рослый, С.В. Абрамов // Инфекционные болезни. 2003. - Т.1. - №1. - С. 58 - 63.

100. Ростовцева В.Н. Количественное определение липидных фракций плазмы крови / В.Н. Ростовцева, Г.Е. Резник // Лаб.дело. 1982. - № 4. - С .218221.

101. Рязанцева Н.В. Патология клеточных мембран при шизофрении / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий, А.П. Агарков, Е.А. Степовая. Томск: Изд-во Том. Унта, 2004. - 122 с.

102. Рязанцева Н.В. «Гематологические маски» хронического вирусного гепатита / Н.В. Рязанцева, Э.И. Белобородова, В.В. Новицкий // Терапевт, арх. -2003. Т.75, №11.- С.28 -31.

103. Рязанцева Н.В. Молекулярные основы старения эритроцитов / Н.В. Рязанцева, В.В. Новицкий // Бюл. эксперимент, биологии и медицины. 2002. -Т.133.-Прил. 1.-С. 96-98.

104. Савченко, А.А. Высокочувствительное определение активности дегидрогеназ в лимфоцитах периферической крови человека биолюминесцентным методом / А.А. Савченко, Л.Н. Сунцова // Лаб. дело. -1989. -№ 11.-С. 23-25.

105. Савченко А.А. Метаболические особенности лимфоцитов крови у людей с нарушениями иммунореактивности, проживающих в разных климато-географических условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / А.А. Савченко. -Томск, 1996.-30 с.

106. Сафонов А.Д. Роль метаболических и иммунных взаимосвязей в патогенезе острых вирусных гепатитов / А.Д. Сафонов, Ю.В. Лобзин // Тезисы докладов V Всероссийского съезда врачей инфекционистов. М., 2000. - С. 275-276.

107. Сватов Т.С. Обмен фоефолнпидов при некоторых патологических состояниях / Т.С. Сватов // Тезисы докладов 4-го Всесоюзного симпозиумапо биохимии липидов. Киев, 1983. - С. 76-77.

108. Серов В.В. Современная классификация хронических гепатитов / В.В. Серов // Рус. мед. журн. 1996. -№ 3. - С. 179-182.

109. Серов В.В. Сравнительная морфологическая характеристика хронических вирусных гепатитов В и С / В.В. Серов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 1. - С. 36-40.

110. Симоненков А.П. Аргументы в пользу уточнения классификации гипоксических состояний / А.П. Симоненков // Бюл. эксперим. биологии и медицины, 1999.-№2.-С. 146-151.

111. Синяк К.М. Метод приготовления липидов крови для газохроматографического исследования / К.М. Синяк, М.Я. Оргель, В.И. Крук // Лаб. дело.-1976.-№1 .-С. 37-41.

112. Система цитокинов у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В.Т. Ивашкин, С.Н. Маммаев, Е.А. Лукина и др. // Иммунология. 2001. - № 1. - С. 46-49.

113. Современное состояние вопроса о кислородтранспортной системе крови / И.А. Шимкевич, С.Ш. Харнас, Л.С. Смирнов, Е.Д. Вовк // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №4. - С. 65 - 68.

114. Современные методы лабораторной диагностики острых вирусиых гепатитов / Н.Д. Ющук, М.М. Гаджикулиева, И.В. Шестакова и др. // Тез. докл. VI Всерос. съезда врачей-инфекционистов, СПб., 29-31 окт. 2003г.- СПб., 2002. С.449.

115. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты / С.Н. Соринсон. СПб: Теза, 1998.-325 с.

116. Соринсон С.Н. Контроль за содержанием вирусной ДНК у больных острым гепатитом В в прогнозировании хронизации / С.Н. Соринсон, Е.А. Фомин // Терапевт, арх. 1995. - № 11. - С. 11-12.

117. Сторожук И.К. Оценка информативности показателей в диагностике хронических гепатитов и циррозов печени: Автореф. Дис. .канд. мед. наук / И.К. Сторожук. М., 1999.- 25 с.

118. Струков А.И. Патологическая анатомия / А.И. Струков, В.В. Серов. -М.: Медицина, 1993.-С. 382-383.

119. Стручков П.В. Гипоксия в клинике внутренних болезней / П.В. Стручков, В.М. Полунова, A.M. Тогоев // Рос. Мед. журн. 1996. - №2. - С. 41 -45.

120. Строев Е.А. Биологическая химия / Е.А. Строев. М.: Высш. шк., 1986.-479 с.

121. Сторожаков Г.И. Хронические вирусные заболевания печени -системные инфекции? / Г.И. Сторожаков, И.Г. Никитин // Терапевт, арх. 1998. - № 2. - С. 80-82.

122. Суханова Г.А. Патохимия клетки / Г.А. Суханова. // г. Томск: Томский мед. институт, 1990, 148 с.

123. Структурно-функциональные нарушения мембран лимфоцитов при остром и хроническом гепатите В / В.Ф. Учайкин, Е.А. Горбатенкова, A.JI. Солодников и др. // Сов. медицина. 1990. - № 12. - С. 25-29.

124. Течение и исходы острого вирусного гепатита В в зависимости от маркеров / Н.Д. Ющук, И.В. Шестакова, Е.А. Климова и др. // Рос. мед. журн. -1992,-№4.-С. 42-44.

125. Тестирование доноров и эволюция посттрансфузионного гепатита / Т.В. Голосова, А.В. Сомова, Т.А. Туполева и др. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1999. - № 1. - С. 32-36.

126. Титов В.Н. Биохимические методы диагностики патологии печени / В.Н. Титов // Лаб. дело. 1993. - №2. - С. 85 - 89.

127. Титов В.Н. Патофизиологические основы лабораторной диагностики заболеваний печени / В.Н. Титов // Клинич. лаб. диагностика. — 1996.-№1.-С. 3-9.

128. Токарева Н.В. Изменения структуры плазматических мембран лимфоцитов и эритроцитов при персистентных вирусных инфекциях: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.В. Токарева. — Томск, 2004. 25 с.

129. Учайкин В.Ф. Вирусные гепатиты у детей / В.Ф. Учайкин, Н.И. Нисевич, Т.В. Чередниченко. М.: Медицина, 1994. - 304 с.

130. Фактор некроза опухоли альфа при хронических вирусных гепатитах: патогенетическая роль, пути фармакологической коррекции / А.В. Ягода, Н.И. Гейвандова, Ш.М. Хубиев и др. // Иммунология. 2000. - № 2. - С. 36-38.

131. Фридлянд И.Ф. Показатели иммунитета при вирусном гепатите В и их использовании для прогнозирования исходов и лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.Ф. Фридлянд. Новосибирск, 1998. - 18 с.

132. Хаснулин В.И. Проблемы общей патологии хронических процессов в клинике и эксперименте / В.И. Хаснулин. Новосибирск: Наука, 1977.- 264 с.

133. Хубиев Ш.М. Цитокины мононуклеарных клеток в патогенезе и прогнозировании результатов лечения хронических заболеваний печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Ш.М. Хубиев. Ставрополь, 2000. - 20с.

134. Шарманов Т.М. Роль липидов и антиоксидантов в функционировании иммунной системы / Т.М. Шарманов // Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по биохимии липидов. Алма-Ата, 1987. - С. 22-23.

135. Шаханина И.Л. Вирусные гепатиты в России в 2000 году: распространенность и экономические потери / И.Л. Шаханина, О.Н. Радуто // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М., 2002. С. 85-86.

136. Шкурова О.С. Новое в диагностике и лечении сальмонеллеза, стафилоккоковой инфекции и вирусного гепатита / О.С. Шкурова, Н.В. Татьянко. Тернополь:Б.И., 1981.- 90 с.

137. Шопен И.В. Цитохимическая активность нейтрофилов периферической крови при хронических заболеваниях печени: Автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Шопен. Ставрополь, 1999. - 17 с.

138. Шувалова Е.П. Значение систем антиоксидантной защиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусном гепатите В / Е.П. Шувалова, Т.В. Антонова, В.Б. Барановская // Терапевт, арх. 1991. - № 11. - С. 47-49.

139. Шугалей B.C. система микросомального окисления печени при гипоксии и гипероксии / B.C. Шугалей, А.А. Ананян, В.В. Козьмин // Вопр. мед. химии. 1988.-№3.-С. 62-63.

140. Ющук Н.Д. Центральная гемодинамика и портально-печеночный кровоток у больных острыми и хроническими вирусными гепатитами / Н.Д. Ющук, И.В. Маев, П.Г. Филлипов // Терапевт, архив. 2000.-№11.- С. 14 -18.

141. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. М.: Практика, 1999.-459 с.

142. Ленинджер А. Основы биохимии: Пер. с англ. / А. Ленинджер. М.: Мир, 1985.-906 с.

143. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: Пер. с нем. / К.П. Майер; Под ред. А.А. Шептулина. М.: Медицина, 1999. - 432 с.

144. Механика кровообращения: Пер. с англ. / К. Каро, Т.Педли, Р. Шроттер, У. Сид . М.: Мир, 1981. - 154 с.

145. My сил Я. Основы биохимии патологических процессов: пер. с чеш. /Я. Мусил. -М.: Медицина, 1985. 432 с.

146. Шнобль Дж. = Snobl, J. Хронический вирусный гепатит В / Дж.Шнобль, С.В. Шалм = J. Snobl, S.W. Schalm // Рус. мед. журн. 1995. - № 2. -С. 81-84.

147. Рут Г. Кислотно-щелочное состояние и электролитный баланс: Пер. с англ. / Г. Рут; Под ред. Р.Е. Кавецкого. М.: Медицина, 1978. - 110 с.

148. Теппермен, Дж. Физиология обмена веществ и эндокринной системы: Пер. с англ./ Дж. Теппермен, X. Теппермен; Под ред. Я.И. Ажипы. -М.: Мир, 1989.-656 с.

149. Хочачка П. Биохимическая адаптация: Пер. с англ. / П. Хочачка, Дж. Сомеро. М.: Мир, 1988. - 568 с.

150. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули; Под. ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: Медицина, 1999.-864с.

151. A case of hepatitis В virus carrier complicated with nephritic syndrome / M. Nakaji, N. Idaki, R. Moriguchi et al. // Nippon Jinzo Gakkai Shi. 2000. -Vol. 42, №5.-P. 388-393.

152. Acute viral hepatitis, glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and prolonged acute renal failure: a case report / S.A. al-Rasheed, M.M. al-Mugeiren, A.A. al-Salloum et al. // Ann. Trop. Pediatr. 1995. - № 9. - P. 255-257.

153. Alter H.J. To С or not C: These are the question / H.J. Alter // Blood.1995.-Vol. 85, №7.-P. 1681-1695.

154. Antiviral therapy of trasplant patients with recurrent hepatitis В / R.P. Perrillo, V. Arroyo, J. Bosch et al. // Therapy in liver diseases. Barcelona: Masson, 1997.-P. 347-350.

155. A prospective evaluation of dermatological side-effects during alpha-interferon therapy for chronic viral hepatitis / G.N. Dalecos, D. Christodoulou, K.G. Kistis et al.// Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1998. - Vol. 10, № 11. - P.933-939.

156. Araloz-Ruiz P. Genotip F prevails in HBV infected patients of Hispanic origin in Central America and may carry the pre-core stop mutant / P. Araloz-Ruiz, H. Norder, K.A. Visona // J. Med. Virol. 1997. - Vol. 51, № 4. - P. 305-312.

157. Association between glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and neonatal jaundice: interaction with multiple risk factors / M.W. Yu, K.J. Hsiao, K.D. Wuu et al. // J. Epidemiol. 1992. - № 5. - P. 947-952.

158. A unique insertion in the S gene of surface antigen negative hepatitis В virus Chinese carriers / Y. Hou, P. Karayiannis, J. Waters et al. // Hepatology. - 1995. -Vol. 21, №4.-P. 273-277.

159. Ayala A. Malic enzyme levels are increased by the activation of NADPH-consuming pathways: detoxification processes / A. Ayala // FEBS Lett. -1986. Vol. 202, № 1. - P. 102-106.

160. Bauer T. Variants of two-major T cell epitopes within the hepatitis В surface antigen are not recognized by specific T helper cells of vaccinated individuals / T. Bauer, K. Weinberger, W. Jilg // Hepatology. 2002. - Vol.35, №2. - P.455-465.

161. Baumert T.F. Precore mutant revisited / T.F. Baumert // Hepatology.1996. Vol. 23, № 1. - P. 184-187.

162. Becherer P.R. Viral hepatitis: What have we learned about risk factors and transmission? / P.R. Becherer // Postgrad. Med. 1995. - Vol. 98, № 1. - P. 6574.

163. Benzi G. Sequential damage in mitochondrial complexes by peroxidative stress / G. Benzi //Neuro Chem. Res. 1991. - Vol. 16. - P. 1295-1302.

164. Bertoletti A. Different cytokine profiles on intrahepatic T cells in chronic hepatitis В and hepatitis С virus infection / A. Bertoletti // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112, № l.-P. 193-200.

165. Blum H.E. Variants of hepatitis В, С and D viruses / H.E. Blum // Mol. Biol. Clin. Sing. 1995. - Vol. 56, № 2. - P. 85-95.

166. Bonino F. Chronic HbeAg negative, anti-Hbe positive hepatitis B: an overview / F. Bonino, R. Brunetto // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. Geneva, 2002. - P.7-10.

167. Bottomley G.M. Cholesterol depletion from bio membranes of murine lymphocytes and human tonsil lymphocytes. Transformations effects. / G.M. Bottomley // FEBS Lett. 1980. - Vol. 119, № 2. - P. 261-264.

168. Boyum A. Separation of leukocytes from blood and bone marrow / A. Boyum // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968. - Vol. 21, № 1. -P. 90-109.

169. Cassidy W.M. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury / W.M. Cassidy, T.B. Reynolds // J. Clin. Gastroenterol. 1994. -№ 9.-P. 118-121.

170. CD8+ T cell-mediated injury in vivo progresses in the absence of effector's T cells / B.A. Small, S.A. Dressel, C.W. Lawrence et al. // J. Exp. Med.2001.-№ 12. P. 17-21.

171. Chacrabarti R.C. Changes in glucose transporters isoforms during the activation of human peripheral blood lymphocytes by phytohemagglutinin / R.C. Chacrabarti // J. Immunol. 1994. - Vol. 152, № 6. - P. 660-668.

172. Changes in the hepatitis В virus pre-core and core regions in association with the disappearance of Hbe-antigen in patients with chronic hepatitis В / Y. Nakayama, T. Nakanishi, K. Arataki et al. // Intern. Med. 1995. - Vol. 34, № 5. - P. 319-326.

173. Chapman D. New biophysical techniques and their application to the study of membranes / D. Chapman, J.A. Hayward // Biochem. J. 1985. - Vol. 228, № 2. - P. 281-295.

174. Characterization of human cytomegalovirus peptide-speciflc CD8+ T-cell repertoire diversity following in vitro restimulation by antigen-pulsed dendritic cells / K. Peggs, S. Verfuerth, A. Pizzey et al. // Blood. 2002. - Vol. 99, № 1. - P. 213223.

175. Chisari F.V. Cytotoxic T cells and viral hepatitis / F.V. Chisari // J. Clin. Invest. 1997.-Vol. 99.-P. 1472-1477.

176. Chisari F.V. Hepatitis В virus immunopathogenesis / F.V. Chisari, C. Ferrari // Ann. Rev. Immunol. 1995. - Vol. 13. - P. 29-60.

177. Circadian changes of T-lymphocyte subsets in human peripheral blood / T. Miyawaki, K. Taga, T. Nagaoki et al. // Clin. Exp. Immunol. 1984. - Vol. 55, № 3.-P. 618-622.

178. Combination therapy of active HbsAg vaccination and interferon-alpha in interferon-alpha non-responders with chronic hepatitis В / T. Heintges, W. Petry, M. Kaldewey et al. // Dig. Dis. Sci. -2001. Vol. 46. - P. 901-906.

179. Compact organization of the hepatitis В virus genome / R.N. Miller, S. Kaneko, C.T. Chung et al. // Hepatology. 1989. - Vol. 9. - P. 322.

180. Coombs-negative severe hemolysis associated with hepatitis A / M. Ibe, B. Rude, G. Gerken et al. // Z. Gastroenterol. 1997. - № 7. - S. 567-569.

181. Cytotoxic T-lymphocyte response and viral load in hepatitis С virus infection / K. Hiroishi, H. Kita, M. Kojima et al. // Hepatology. 1997. - Vol. 25, № 3.-P. 705-713.

182. Demel R.A. The function of cholesterols in membranes / R.A. Demel, B. de Kruyff// Biochem. Biophys. Acta. 1976. - Vol. 457, № 2. - P. 19-25.

183. De Mitri, M.S. Selective persistence of HCV genotype lb in liver cancers developing without cirrhosis / M.S. De Mitri // J. Hepatol. 1994. - Vol. 21. -P. 17.

184. De Soli P. Whole blood chemiluminescence: a new technical approach to assess oxygen-dependent microbial activity of granulocytes / P. De Soli, S. Lippa, G. Lixxarru // J. Clin. Lab. Autom. 1983. - Vol. 3. - P. 391-400.

185. Di Bisceglie A.M. Chronic hepatitis B: hope for descreasing its impact / A.M. Di Bisceglie //Postgrad. Med. 1995. - Vol. 98, № 1. - P. 99-106.

186. Distinct roles of adenovirus vector-transducer dendritic cells, myoblastes, and endothelial cells in mediating an immune response against a transgenic product / S. Mercier, H. Gahery-Segard, M. Monteil et al. // J. Virol. -2002.-№3.-P. 76-79.

187. Duck hepatitis В virus polimerase gene mutants associated with resistance to lamivudine have a decreased replication capacity in vitro and in vivo / B. Seigneres, S. Aguesse-Germon, C. Pichoud et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 34. -P. 114-122.

188. Elevated serum thymidine kinase activity in patients with acute viral hepatitis / К. Tanaka, T. Sishido, M. Morimoto et al. // Gastroenterol. Jpn. 1993. -№ 1. - P. 51-55.

189. Emi K. Possibility of contribution to chronicity of HCV infection of apoptosis in peripheral specific T cells for HCV-related antigen / K. Emi, K. Yuh, K. Nakamura // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, № 2. - P. 1260.

190. Evidence of non-A, non-B, non-C infection in chronic hepatitis by polimerase chain reaction testing for hepatitis В and С virus / R. Romeo, S. Pol, C. Demeret et al. // J. Hepatol. 1995. - Vol. 22, № 2. - P. 125-129.

191. Expression of cytotoxic molecule TIA-1 in malignant lymphomas mimicking fulminant hepatitis / Y. Sadahira, K. Ohmoto, S. Yamamoto et al. // Pathol. Int. 1998. - № 9. - P. 695-704.

192. Expression of X protein and hepatitis В virus replication in chronic hepatitis / Y. Haruna, N. Hayashi, K. Katayama et al. // Hepatology. 1991. - Vol. 13.-P. 417.

193. Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis В enhances hepatitis В e-antigen seroconversion rates: Results after 3 years of therapy / N.W.Y. Leyng, C.L. Lai, T.T. Chang et al. // Hepatology. 2001. - Vol. 33. - P. 1527-1532.

194. Fine mapping of the B-cell epitope domain at the N-terminus of the preS2 region of the hepatitis В surface antigen /1. Sominskaya, W. Paulij, J. Jansons et al. // J. Immunol. Methods. 2002. - Vol.260, №1-2. - P.251-261.

195. Fine specificity of human antibody response to the pre-Sl domain of hepatitis В virus / A. Alberti, D. Cavalletto, L. Chemello et al. // Hepatology. 1990. -Vol. 12.-P. 199.

196. Folch J. A simple method for the isolation and purification of total lipids from animal tissues / J. Folch, M. Lees, G. Sloane-Stanley // J. Biol. Chem. 1957. -Vol. 226, № 1. - P. 497-509.

197. Galle P. Apoptosis in liver diseases / P. Galle // J. Hepatol. 1997. -Vol. 27.-P. 405-412.

198. Garassini M.E. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: report of 2 cases / M.E. Garassini, M. Alvarado, M.A. Garassini //GEN.- 1994. № 1. -P. 54-56.

199. Garraud O. Effect of blood storage on lymphocyte subpopulations / O. Garraud, T.R. Moreau // J. Immunol. Methods. 1984. - Vol. 75, № 1. - P. 95-98.

200. Ge F. Identification of the NADPH-binding protein of the neutrophil superoxide-generating oxidase of guinea pigs / F. Ge, J. Gullory // Appl. Biochem. Biotech. 1994.-Vol. 19, Pt. l.-P. 111-128.

201. Genomic variations in hepatitis В core gene: a possible factor influencing response to interferon alfa treatment / N.V. Naoumov, M.G. Thomas, A.L. Mason et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108. - P. 505-514.

202. Ghendon Y.Z. World health organization strategy for control of hepatitis В // Control of virus disease / Ed. E. Kusstar. New York, 1993. - P. 141 -164.

203. Goodridge A.G. Regulation of transcription of the malic enzyme gene / A.G. Goodridge//J. Cell. Biochem.-1991.-Vol. 15.-P. 13-14.

204. Gotsman I. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency is associated with increased initial clinical severity of acute viral hepatitis A / I. Gotsman, M. Muszkat // J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - № 11.-P. 1239-1243.

205. Hadziyannis S. Management of HbeAg negative chronic hepatitis В / S. Hadziyannis, G.V. Papatheodoridis // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. - Geneva, 2002. - P. 16-21.

206. Harrison T.J. Variants of hepatitis В virus / T.J. Harrison, A.J. Zuckerman // Vox Sang. 1992. - Vol. 63. - P. 161-167.

207. Heathcote, J. Results of lamivudine therapy for HbeAg antigen positive hepatitis (in the west) / J. Heathcote // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. Geneva, 2002. - P. 2-6.

208. Heintges T. Epidemiology and clinical features of chronic viral hepatitis / T. Heintges, L. Mohr, C. Niederau // Dtsch. Med. Wochschr. 1994. - Bd. 119, № 40.-S. 1365-1369.

209. High frequency of circulating HBcAg-specific CD8 T-cells in hepatitis В infection: a flow cytometric analysis / S. Matsumura, K. Yamamoto, N. Shimada et al. // Clin. Exp. Immunol. 2001. - Vol. 124, № 3. - P. 435-444.

210. Hoofnagle J.H. The treatment of chronic viral hepatitis / J.H. Hoofnagle, A.M. Di Bisceglie // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 336, № 5. - P. 347-356.

211. Immunohistochemical characterization of hepatic lymphocytes in acute hepatitis A, B, and С / E. Hashimoti, N. Kojimahara, S. Noguchi et al. // J. Clin. Gastroenterol. 1996. - Vol. 23, № 3. - P. 199-202.

212. Infectivity and pathogenicity in chimpanzees of a surface gene mutant of hepatitis В virus that emerged in a vaccinated infant / N. Ogata, A.R. Zanetti, M. Yu et al. // J. Infect. Dis. 1997. - Vol. 175, № 3. - P. 511-524.

213. Investigations on the liver toxicity of a blend of HCFC-123 (2,2-dichloro-l,l,l-trifluoroethane) andHCFC-124 (2-chloro-l,l,l,2-tetrafluoro-ethane) in guinea-pigs / P. Hoet, J.P. Buchet, C. Sempoux et al. // Arch. Toxicol. 2001. - Vol. 75.-P. 274-283.

214. Irvine R.E. How is the level of free arachidonic acid controlled in mammalian cells / R.E. Irvine // Biochem. J. 1982. - Vol. 204, № 1. - P. 3-16.

215. Jung M.C. Immunology of hepatitis В infection / M.C. Jung, G.R. Pape // Lancet.- 2002. Vol. 359. - P. 43-50.

216. Kletzien R.F. Glucose-6-phosphate dehydrogenase: a «housekeeping» enzyme subject to tissue-specific regulation by hormones, nutrients and oxidant stress / R.F. Kletzien // FASEB J. 1994. - Vol. 8, № 2. - P. 174-182.

217. Koff R.S. Problem hepatitis viruses: The mutants / R.S. Koff // Am. J. Med. 1994. - Vol. 96. - P. 52-56.

218. Lacombe P. Glutalione status of rat thymocytes and splenocytes during the early events of their con A proliferative responses / P. Lacombe // Biochemistry. -1997. Vol. 69, № 1. - P. 37-47.

219. Lafeulliade A. Increased mitochondrial toxicity with interferon/ ribavirin in HIC/HCV coinfection / A. Lafeulliade, G. Hittinger, S. Chadapaund // Lancet. -2001. Vol. 357. - P. 280-281.

220. Laras A. Incidence and clinical significance of hepatitis В virus precore gene translation initiation mutations in the antigen-negative patients I A. Laras, J. Koskinas, K. Avgidis // J. Viral Hepatitis. 1998. - Vol. 5. - P.241.

221. Lim J.K. Ischaemic hepatitis in an elderly woman / J.K. Lim, K.B. Yap // Singapore Med. J. 1999. - № 9. - P. 598-600.

222. Locarnini S. Hepatitis В viral resistance: mechanisms and diagnosis / S. Locarnini // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. Geneva, 2002 - P. 32-39.

223. Long-term mortality after transfusion non-A, non-B hepatitis / L.B. Seef, Z. Buskell-Bales, E.C. Wright et al. // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 327, № 27. - P. 1906-1911.

224. Magro C.M. Sterile neutrophilitic folliculitis with perifollicular vasculopathy: a distinctive cutaneous reaction pattern reflecting systemic disease / C.M. Magro, A.N. Crowson // J. Cutan. Pathol. 1998. - Vol. 25, № 4. - P. 215-221.

225. Malik A.N. Chronic hepatitis В virus infection: treatment strategies for the next millennium / A.H. Malik, W.M. Lee // Ann. Intern. Med. 2000. - Vol. 2, № 9.-P. 723-731.

226. Manchini, G. Immunochemical quantitation of antigens by single radial diffusion / G. Manchini, A.O. Carbonaro, J.F. Haremans // Immunochemistry. 1965. -Vol. 2, № 3. - P. 235-255.

227. Moradopour D. The molecular pathogenesis of hepatocellular carcinoma / D. Moradopour, J. R. Wands // J. Virol Hepatitis. 1994. - № 1. - P. 17-31.

228. Naoumov N.V. Host immune response and variations in the virus genome : Pathogenesis of liver damage caused by hepatitis В virus / N.V. Naoumov, A.L. Eddleston // Gut. 1994. - Vol.35, № 8. - P. 1013-1017.

229. Oxygen-derived free radicals promote hepatic injury in the rat / M.J. Arthur, I.S. Bentley, A.R. Tanner et al. // Gastroenterology. 1985. - Vol. 89. - P. 1114-1122.

230. Plasma isocitrate dehydrogenase as a marker of centrilobular hepatic necrosis in patients with hyperthyroidism / Y.H. Chung, S.A. Jung, B.C. Song et al. // J. Clin. Gastroenterol. 2001. - № 8. - P. 118-122.

231. Profiles of carbohydrate-metabolizing enzymes in human hepatocellular carcinomas and preneoplastic livers / K. Taketa, J. Shimamura, M. Ueda et al. // Cancer. Res. 1988. - № 1. - P. 467-474.

232. Purdy A. Nasocomial hepatitis В virus infection associated with reusable finger stick blood sampling Devices-Ohio and New York city / A. Purdy // JAMA. — 1997. Vol. 277, № 14. - P. 1106.

233. Rastogi R. Hepatocurative effect of picroliv and silymarin against aflatoxin B1 induced hepatotoxicity in rats / R. Rastogi, A.K. Srivastava, M. Srivastava // Planta Med. 2000. - Vol. 66. - P. 709-713.

234. Rehermann B. Differential cytotoxic T-lymphocyte responsiveness to the hepatitis В and С viruses in chronically infected patients / B. Rehermann // J. Virol. 1996. - Vol. 70, № 10. - P. 7092-7102.

235. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease / H. Tsukuma, T. Hiyma, S. Tanaka et al. // N. Engl. J. Med. 1993. -Vol. 328.-P. 1797-1801.

236. Rizzetto M. Management of HBeAg-negative chronic hepatitis В with lamivudine / M. Rizzetto, A. Marzano, M. Lagget // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. Geneva, 2002 - P. 11-15.

237. Sem quantitative assessment of IgM antibody to hepatitis В core antigen and prediction of the severity of chronic hepatitis В / G. Colloredo, G. Bellati, A. Sonzogni et al. // J. Viral Hepatitis. - 1999. - Vol. 6. - P. 429.

238. Severe hyperbilirubinemia due to acute hepatitis A superimposed on a chronic hepatitis В carrier with glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency / T.I. Huo, J.C. Wu, C.F. Chiu et al. //J. Gastroenterol. 1996. -№> 1. - P. 158-159.

239. Should we routinely check for hepatitis В and С in patients with lichen planus or cutaneous vasculitis? / H.A. Ibrahim, M.M. Baddour, M.G. Moisi et al. // East MediteiT. Health. J. 1999. - Vol. 5, № 1. - P.71-78.

240. Schalm S.W. Combination therapy for chronic hepatitis В / S.W. Schalm // EASL International Consensus Conference on Hepatitis B, Geneva, 13-14 Sept. 2002. Geneva, 2002 - P.46-53.

241. Studies on red cell glucose-6-phosphate dehydrogenase: Evaluation of reference values / G.T. Yuregir, K. Akzoy, A. Arpaci et al. // Ann. Clin. Biochem. -1994. -Vol. 31, Pt. 1.-P. 50-56.

242. Sundgvist K.E. Role of NAD-linked malic enzymes as regulation of the pool size of tricarboxic acid-cycle intermediates in the perfused rat heart / K.E. Sundgvist // Biochem. J. 1987. - Vol. 243, № 3. - P. 853-857.

243. The hepatitis В virus X protein: the question for a role in viral replication and pathogenesis / J. Huang, J. Kwong, Y.-EC. Sun et al. // J. Virol. 1996. - Vol.70. -P. 5582-5591.

244. The humoral immune response to hepatitis В virus / A. Alberti, D. Cavalletto, L. Chemello et al. // Immunology and liver: Falk Symposium. Basel, 1993.-Vol. 70.-P. 17-23.

245. Toshkov I. Hepatic preneoplasia in hepatitis В virus transgenic mice /1. Toshkov, F.V. Chisari, P. Bannasch // Hepatology. 1994. - Vol. 20, № 5. - P. 11621172.

246. Variable expression of pre S 1 antigen in serum during chronic hepatitis В virus infection: an accurate marker for the level of hepatitis В virus replication / M.-A. Petit, F. Zoulim, F. Capel et al. // Hepatology. 1990. - Vol. 11.- P.809-811.

247. Waldenstrom's macroglobulinaemia presenting as reticulate purpura and bullae in patient with hepatitis В virus infection / S. Cho, S.E. Chang, K.R. Kim et al. //Clin. Exp. Dermatol. -2001. Vol. 26, № 6. - P. 513-517.

248. Wanachiwanawin W. Severe hyperbilirubinemia in glucose-6-phosphate dehydrogenase deficient patients during viral hepatitis / W. Wanachiwanawin, A. Piankijagum // J. Med. Assoc. Thai. 1990. - № 10. - P. 552-555.

249. Wang D.J. Multiple signal transduction pathways lead to extracellular ATP-stimulated mitogenesis in mammalian cells / DJ. Wang // Cell. Physiol. 1991. -Vol. 146, №3.-P. 473-483.

250. Whetton, A.D. Elevated membrane cholesterol concentrations inhibit glucagon-stimulated adenylate cyclase / A.D. Whetton // Biochem. J. 1983. - Vol. 210.-P. 437-449.

251. Yoshino M. Role of glutamate dehydrogenase reaction in the control of citrate pool in yeast / M. Yoshino, K. Murakami // Int. J. Biochem. 1993. - Vol. 25, № 12.-P. 1723-1729.

252. Zimmerle C.T. Cooperativity in the mechanism of malate dehydrogenase / C.T. Zimmerle, G.M. Alter // Biochemistry. 1993. - Vol. 32, № 17. - P. 743 -749.

253. Zoulim F. Clinical and virological evaluation of pre-Sl and pre-S2 antigen detection in serum from patients with chronic hepatitis В virus infection / F. Zoulim // Gastroenterol. Clin. Biol. 1995. - Vol.19, № 12. - P. 970-975.

254. Zoulim F. Drug therapy for chronic hepatitis B: antiviral efficacy and influence of hepatitis D virus polimerase mutations on the outcome of therapy / F. Zoulim, C. Trepo // J. Hepatol. 1998. - Vol. 29. - P. 151-168.

255. Zuckerman A.J. Hepatitis viruses / A J. Zuckerman // Oxford textbook of medicine. Oxford, 1989.-P. 139-146.