Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Глиальные опухоли полушарий большого мозга с эпилептическим синдромом

РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им.проф. А.Л. ПОЛЕНОВА

ГЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛУШАРИЙ БОЛЬШОГО МОЗГА С ЭПИЛЕПТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

НАДЖИ МУХАМЕД АХМЕД ОСМАН

Санкт-Петербург 1998 г.

Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова.

Научный руководитель: - лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Рябуха

Научный консультант: - кандидат медицинских наук

Т.С. Степанова

Официальные оппоненты: - доктор медицинский наук,

профессор Р.Д. Касумов

- доктор медицинских наук, профессор В.А. Шустин

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия

Защита состоится "/УС-1 1998 г. в ~/<3 " час.

на заседании диссертационного совета Д 084.23.01 в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А. Л. Поленова ( 191104, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института. Автореферат разослан С^сг^^у?^ 1998 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук С. Л. Яцук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ.

Проблема ранней диагностики глиальных опухолей полушарий большого зга, в клинической картине которых доминирует судорожный синдром, диффе-щиальной диагностики их с эпилепсией травматической, воспалительной, ;удистой этиологии до настоящего времени не получила достаточного разреши.

Известно, что эпилептические припадки являются одним из наиболее час-s. проявлений опухолей мозга, а нередко и единственным симптомом в течение тельного времени. Так, при супратенториальных опухолях головного мозга :тота эпилептических припадков составляет от 22 до 60% (Кавтарадзе Н.П., '2; Земская А.Г. с соавт., 1973; Болдырев А.И., 1976; Чубинидзе М.А. с соавт., Î5; Повереннова И.Е., 1990; Камалова Г .М.,1996; Очколяс В.Н., 1997; Migliore et al., 1981; Spencer D.D. et al., 1984; Harsh G R., Wilson C.B., 1990; Lombardi D. il., 1997 и др.).

Наличие в клинике глиом полушарий мозга в течение длительного времени мго эпилептических припадков и отсутствие екмгггомев внутричерепной (ертензии и неврологических выпадений затрудняют раннюю диагностику и ¡>фереицирование их с эпилепсией неопухолгвой этиологии.

Это определяет актуальность изучаемой проблемы, так как известно, что 1 ранней диагностике новообразования, имеющего небольшой объем, имеется можность более полного или радикального его удаления и успешного исполь-ания комбинированной терапии в послеоперационном периоде.

В литературе имеются противоречивые сведения о частоте эпилептических шадков и их структуре в зависимости от гистологического строения и л окал и-ии новообразования (Дягилев В.В., Доброхотова Т.А., 1980; Чубинидзе М.А., !0; Повереннова И.Е., 1990; Камалова Г.М.Д996). В то же время для нейрохи-iroB весьма важно знание особенностей эпилептического синдрома в завиекмо-от локализации новообразования в пределах различных отделов больших гушарий мозга, а также от его гистологической структуры (доброкачественные

или злокачественные глиомы).

На основании уточнения структуры эпилептических припадков, электр< цефалографических данных в сопоставлении с данными КТ и МРТ до опера важно определить не только характер и границы новообразования, но и лохал цию пароксизмальных биоэлектрических проявлений (эпилептического очага).

Учитывая то обстоятельство, что после операции по поводу опухолей ловного мозга эпилептические припадки сохраняются у 37,8-90% болы (Ромашок Р.Г., Цымбалкж В.И., 1981; Хавазов А.Я., 1986; Bloom H.J., 1! Berger M.S. et. al., 1993; Nemeckova J. et. al., 1995; Whittle I.R. et. al., 1995; L bardi D. et. al., 1997), необходимо иметь четкое представление о локализа эпилептического очага и эпилептической зоны до операции и предельно утощ эти данные во время хирургического вмешательства с целью одновремеш удаления опухоли и эпилептического очага, устранения пароксизмов в после« рационном периоде.

В литературе имеются сведения об интраоперационном электрофизиол< ческом исследовании биоэлектрической активности коры и глубинных стру! мозга (ЭКоГ и ЭСКГ) в зоне локализации глиальной опухоли и вне ее, а та данные об удалении одновременно с опухолью эпилептической зоны (Зем< А.Г., 1966; Зотов Ю.В., 1975; Хавазов А.Я., 1986; Rasmussen Т.В., 1975; Gai Sola R. et. al., 1997; Lombardi D. et. al., 1997). Однако эти сообщения основам небольшом количестве наблюдений, либо на разнородном клиническом мате] ле (мекингиомы, артериовенозные мальформации).

После оперативного вмешательства необходимо проведение противос; рожной терапии. По существу, отсутствует рациональная система противос; рожной терапии больных глиальными опухолями с эпилептическим синдром( послеоперационном периоде, которая должна отличаться от поддерживаю терапии антиконвульсантами после хирургического лечения эпилепсии травм ческой, воспалительной и сосудистой этиологии.

Существенным вопросом в лечении глиальных опухолей является исп зование, кроме хирургического метода, лучевой терапии, химио- и иммунот пии (Аннин Е.А., 1992; Ромоданов С.А., 1992; Лисяный Н.И., 1992; Олюшин I

inia H.A., 1995; Марченко C.B., 1997; Harsh G.R., Wilson C.B., 1990).

Однако наличие различных мнений о проведении комбинированной тера-и глиом, а именно, показаний и противопоказаний, времени начала и длитель-гти лечения, сочетания и дозы химио- и иммунопрепаратов, является основани-для дальнейшего изучения этих важных практических вопросов.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящей работы является улучшение ранней диагностики и ре-штатов комбинированной терапии глиальных опухолей мозга, протекающих с таептическим синдромом.

Для реализации этой цели необходимо решить следующие задачи:

1. Изучить структуру эпилептических припадков в зависимости от локали-щи и гистологического строения глиом в ранней стадии, разработать клинико-иороэнцефалографические и нейрорадиологические критерии для дифферен-альной диагностики глиом с сосудистыми заболеваниями мозга, последствиями зепно-мозговых травм, перенесешшх воспалительных заболеваний, протекаю-сми с эпилептическим синдромом.

2. На основании современных методов дооперационного электроэнцефало-!фического исследования, а также ЭКоГ—мониторинга во время операции (работать систему хирургического удаления эпилептического очага одновре-ешо с опухолью путем субпиального отсасывания коры или частичной резекции пи (височной, лобной), являющейся эпилептической зоной.

3. Усовершенствовать схему химиотерапии отечественным препаратом -эксифеином и схему противосудорожной терапии эпилептического синдрома в глеоперационном периоде.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного лече-s глиом больших полушарий головного мозга с эпилептическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Обоснована необходимость и возможность ранней диагностики глиом 1ьшнх полушарий головного мозга с эпилептическим синдромом, а также <ализации опухоли и эпилептического очага па основе клинико-:кгроэнцефалографических исследований в комплексе с данными KT и МРТ.

Определены показания и противопоказания к одновременному удален опухоли и эпилептического очага. Показано, что более полное хирурги чес удаление глиом с последующим проведением химио-, иммунотерапии и лучев лечения позволяет увеличить продолжительность жизни и трудоспособно больных.

Установлено, что одновременное удалешге опухоли и эпилептического о га под контролем ЭКоГ-мониторинга у больных с последующим проведет рациональной противосудорожной терапии позволяет устранить или уменью: частоту и тяжесть эпилептических припадков после операции.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Предложена система ранней диагностики глиом с эпилептическим еиид мом и локализации эпилептического очага.

Обоснована необходимость проведения ЭЭГ до операции и ЭКоГ во Bps хирургического вмешательства с целью диагностики и локализации опухол! эпилептического очага и контроля их удаления.

Усовершенствован эффективный метод комбинированной терапии про воопухолевыми и противосудорожными препаратами после проведения хирур ческого и лучевого лечения больных глиомами полушарий большого мозг эпилептическим синдромом, позволяющий получить положительный результа большинства больных в послеоперационном периоде.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Анализ структуры эпилептических припадков в динамике, проведение операции комплексного клинико-элекгроэнцефалографического и нейрорентге логического обследования, включая КТ, МРТ, позволяет дифференциров причину развития эпилептического синдрома, осуществить раннюю диагност! глиом и локализацию эпилептического очага.

2. Регистрация биоэлектрической активности мозга с помощью ЭКоГ некоторых случаях ЭСКГ во время операции является обязательным условием. выявления локализации эпилептического очага, не всегда совпадающего с рас ложением опухоли.

3. Использование комбинированного лечения (одновременного удалени

¡делах возможного опухоли и эпилептического очага, химио-, лучевой, а также «ершенствованной схемы противосудорожной терапии) позволит существенно >длить продолжительность жизни, устранить эпилептические припадки в леоперационном периоде.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Разработанная система ранней дооперационной и интраоперационной диаг-;тики глиальных опухолей головного мозга с эпилептическим синдромом, ювременное удаление опухоли и эпилептического очага, проведете химио-, (евой и противосудорожной терапии, внедрены в педагогический процесс и юедоевную практическую работу кафедры СПб МАЛО, в практическую тельность врачей городского нейрохирургического центра больницы № 2 и ¡рохмрургического отделения больниц № 3 (Санкт-Петербург) и Ленинград-й ОКБ. Опубликованы по теме диссертации 4 статьи и одно пособие для чей. В них изложены основные положения диссертации, которые обеспечива-возможность внедрения результатов исследования в широкую практику тих нейрохирургических учреждений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на кафедре нейрохирургии СПб МАЛО 95), на заседании проблемной комиссии № 8 "Заболевания нервной системы" б МАЛО (1995), на Ученом совете хирургического факультета СПб МАЛО 95), на совместном заседании проблемной комиссии по нейроонкологии и (блемной комиссии по эпилепсии в РНХИ им. проф. А Л. Поленова (1996), на едании проблемной комиссии по нейроонкологии совместно с проблемной шссией по эпилепсии в РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (1998), на Ученом ете РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (1996), на конференции нейрохирургов sepnoro Кавказа (Краснодар, 1996), на 2-ом Европейском Конгрессе по эпилеп-[ в Нидерландах (The Hague, 1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, указателя ературы и приложения. Работа изложена на 215 страницах машинописи, из орых 175 собственного текста, иллюстрирована 48 рисунками и содержит 15

таблиц. Указатель литературы составлен из 331 источников (192 отечественны: 139 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

Работа основана на анализе данных комплексного клинического обследо! ния и хирургического лечения 72 больных с глиомами больших полушар головного мозга, протекающих с эпилептическим синдромом, лечившихся клинике РНХИ им. проф. ААПоленова, в нейрохирургическом отделен Ленинградской ОКБ и нейрохирургическом центре 2-ой городской больни, (Санкт-Петербург). Из 72 больных 46 являются собственными наблюдениями 26 - архивные данные. В наших наблюдениях глиомами мозга с эпилепгическ синдромом страдали почти одинаково как мужчины (37 больных), так и женщи (35 пациентов); весьма существенно, что большая часть больных (47 из 1', 65,2%) были в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 50 лет.

Распределение больных в зависимости от гистологической структуры внутридолевой локализация глиом больших полушарий мозга у обследованн больных представлены в табл. 1. Анализ табл. 1 позволяет констатировать, 1 наиболее часто глиомы наблюдались в лобной и височной долях изолирован (соответственно по 22 случая) или в сочетании - у 5 пациентов; реже в друг долях мозга: теменной - у 8 пациентов, лобной и теменной - у 10, теменной височной - у 2, затылочной - в 3 наблюдениях. Чаще глиомы поражали пра! полушарие (44 человека), реже - левое полушарие (28).

В наших наблюдениях преобладали астроцитомы - у 32 обследованн (44,4%), из них анапластические у 21 (29,2%) и глиобластомы, которые диап стированы у 25 пациентов (34,7%). Анапластическая олигодендроглиома набл далась у одного больного. Смешанные глиомы отмечались в 14 случаях (19,4%

Тщательный анализ анамнестических данных позволил нам выявить, чт< 36 (50%) из 72 больных глиомы головного мозга проявились впервые эпилепти-

Локализация и гистоструктура глиом больших полушарий мозга

Таблица 1

JVsJVä Гистологическая Локализация (по долям мозга) Всего

п/п структура глиом

Лобная Височ- Темен- Затылоч- Лобно- Лобно- Теменно-

ная ная ная височная теменная височная

1 Фибриллярная 0/1 3/1 1/0 1/0 3/0 1/0 9/2

астроцитома (1,4%) (5,6%) (1,4%) - (1,4%) (4,2%) (1,4%) (15,3%)

2 Анапластическая 7/2 4/2 0/1 1/0 1/1 1/1 - 14/7

астроиитома (12,5%) (8,3%) (1,4%) (1,4%) (2,8%) (2,8%) (29,2%)

3 Глиобластома 3/4 4/3 2/2 2/0 1/0 1/2 0/1 13/12

(9,7%) (9,7%) (5,6%) (2,8%) (1,4%) (4,2%) (1,4%) (34,7%)

4 Анапластическая олнгодендро- глиома 1/0 (1,4%) 1/0 (1,4%)

5 Олигоастро-цнтома 2/1 (4,2%) 1/1 (2,8%) - - - - - 3/2 (6,9%)

6 Анапластическая 1/1 1/1 0/2 - 0/1 2/0 - 4/5

олнгоастро- (2,8%) (2,8%) (2,8%) (1,4%) (2,8%) (12,5%)

цитома

ИТОГО 13/9 14/8 3/5 3/0 3/2 7/3 1/1 44/28

(30,6%) (30,6%) (11,1%) (4,1%) (6,9%) (13,9%) (2,8%) (100%)

Примечание: в числителе указана локализация глиом в правом полушарии мозга, в знаменателе - в левом.

ческими припадками, реже - у 30,6% (22) начальным был гипертензнонш синдром, к которому в дальнейшем присоединились припадки. Лишь у человек (19,4%) одновременно появились локальные неврологические выпадет симптомы гипертензии и присоединились эпилептические припадки.

Время от впервые развившегося припадка, как первого и единственно симптома, до выявления опухоли и госпитализации больного широко варьирова от нескольких месяцев до 16 лет, но у большей части этих больных (в 32 случа - 44,4%) длительность заболевания, проявлявшегося только эпилептически] припадками, составляла от нескольких месяцев до 1 года.

Эпилептические припадки, как начальный симптом глиом головного моз] в основном встречались при астроцитомах (в 18 случаях, из них у 9 - с анапласп ческими глиомами) и при смешанных глиомах (у 12 пациентов, из них у 7 -анапластическими олигоастроцитомами), у 5 больных при глиобластомах и п олигодендроглиомах в одном случае.

При глиобластомах наиболее часто первыми были симптомы повышен внутричерепного давления и локальные неврологические выпадения (у 18 из больных), к которым в дальнейшем присоединялись эпилептические припадки.

Характер эпилептических припадков в зависимости от локализации гяи< по долям головного мозга представлен в табл. 2.

Из табл. 2 видно, что в основном у анализируемых нами больных наблю/ лись парциальные припадки (53); из них простые парциальные припадки отме1 ны у 40 пациентов.

Генерализованные пароксизмы имели место в 17 случаях, из них у 13 встр чались генерализованные тони ко - кло нич ее к и е припадки, у 4 - генерализованы! бессудорожные в виде типичных и атипичных абсансов. Эпилептический стат констатирован у 2 больных.

Как свидетельствуют наши данные, наиболее часто различные виды эп лептических припадков наблюдались при изолированной локализации опухоли лобной и височной долях (у 44 человека). При локализации глиом в теменн доле эпилептические припадки отмечены в 8, в затылочной доле - в 3 случа* При распространении опухоли в 2 или 3 доли мозга эпилептические припадки

№№ Характер эпилептических Локализация по долям головного мозга Всего

п\п припадков

Лоб- Височ- Темен- Затылоч- Лобно- Лобно- Теменно-

ная ная ная ная височ- темен- височная

ная ная

1 П.П.П.моторные без марша 2/0 - - - 1/0 - 3/0

2 П.П.П.моторные с маршем 2/3 - - 3/3 - 5/6

3 П.П.П.моторные адверсивиые 3/2 - - 3/2

4 П.П.П.сенсорные и сенсомоторные - 1/1 2/1 2/0 - - 1/0 6/2

5 П.П.П. вегетативно-висцеральные - 2/2 - - 1/0 - 3/2

6 П.П.П. с нарушением психических функций - 3/4 - - 1/0 - 4/4 :

7 Комплексные парциальные припадки 1/2 - 4/1 1/0 - - 6/3

8 Парциальные припадки со вторичной генерализацией 0/1 - - 2/0 1/0 - 3/1

9 Генерализованные бессудорожные припадки - 2/2 - - - - 2/2

10 Генерализованные судорожные припадки 2/3 3/2 - 1/1 - 1/0 7/6

11 Эпилептический статус 1/0 - 1/0 - - - 2/0

ИТОГО 11/11 11/11 6/2 3/0 4/1 7/3 2/0 44/28

Примечание: П.П.П. - простые парциальные припадки; в числителе указана локализация глиом в правом

полушарии мозга, в знаменателе - в левом.

наблюдались в 17 случаях.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ГЛИОМ ПОЛУШАРИЙ МОЗГА И ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Тщательный анализ клинической симптоматаки 72 пациентов глиома» мозга показал, что у 36 из них (50 %) эпилептический синдром был червь проявлением заболевания и наблюдался в течение 1-16 лег до диагностики глио Структура эпилептических припадков соответствовала локализации глиом, как пределах долей полушария мозга, так и внутридолевой, что показано и ран многими авторами.

Характерно, что при прорастании опухолью коры мозга или локализации непосредственно под корою отмечались простые парциальные припадки: двш тельные (при поражении лобной доли), сенсорные (при опухолях теменнс височной долей) без генерализации или с генерализацией в общий судорожнь припадок в 58% случаев, реже - у 27,8% анализируемых больных - генерализ ванные судорожные пароксизмы или эпилептический статус; последние развив лись при локализации глиом в области полюса лобной доли, медмо-базадьш отделов височной доли. Весьма характерна стереотипность пароксизмов, рез стентность к противосудорожной терапии, появление в динамике преходящ постприпадочных (двигательных, речевых) выпадений, постепенно переходят,! в стационарные, также как и развитие припадков в возрасте позже 18-20 лет б каких-либо достаточно четких причин (отсутствие черепно-мозговой травм перенесенных инфекций ЦНС, неосложненный акушерский анамнез).

Во второй группе у 22 (30,6%) из 72 больных заболевание манифестирова симптомами нарастающей внутричерепной гипертении, к которым в дальнеГшн присоединились эпилептические припадки. По гистологической структуре основном это были недоброкачественные глиомы (глиобластомы у 15, анапласт ческие астроцитомы у 4 и анапластические олигаастроцитомы у 2 пациентов), лишь в 1 случай имелась фибриллярная астроцитома. Локализовались опухоли глубоких отделах полушария с направлением роста к коре мозга. Преоблада

юстьгс и комплексные парциальные припадки (19 из 22 наблюдениях). Генера-(зованные судорожные припадки наблюдались у 2 больных и бессудорожные - у пациента.

В третей группе у 14 (19,4%) из 72 оперированных констатировано, по су-еству, одновременное развитие гипертензионного синдрома, неврологических тадений и эпилептических припадков. У 12 из 14 анализируемых больных (ухоли были недоброкачественными, из них у 4 - глиобластомы. В половине ех наблюдений эпилептические припадки были генерализованные, судорожного [и бессудорожного характера.

Наибольшие трудности в диагностике имелись в 1-ой группе пациентов с илептическими припадками без очаговых выпадений и общемозговых симпто-)в.

Раннее использование нейрохирургического диагностического комплекса, лючающего клинико-неврологическое, рентгенологическое (КТ и МРТ) и ектрофизиологического обследования, позволяет своевременно выявить ухоль, определить ее характер и локализацию, а также локализовать зпилепти-скую зону.

Необходимо отметить высокую информативность КТ и МРТ в ранней дизг-стике глиом полушарий большого мозга; эти методы нейровизуализации были именены у 66 (в 91,7%) из 72 оперированных по поводу глиом мозга, при этом, " и/или МРТ явились методом, позволившим утверждать наличие опухолевого оцесса и, таким образом, отдифференцировать опухолевый процесс от зпилеп-ческого синдрома воспалительной или травматической этиологии у 64 (97%) из пациентов с эпилептическими припадками.

Характерными признаками КТ и МРТ при доброкачественных глиомах (ас-эцитомы, олигоастроцитомы) у наблюдаемых больных были зоны однородной ниженной плотности без четких границ с окружающей мозговой тканью, а оке наличие мелких очагов отложения извести на фоне пониженной плотности, ш наличии кистозного перерождения опухоли определялась округлой формы та пониженной плотности - киста, наличие незначительного отека вокруг ухоли. В одних случаях "масс-эффекг" отсутствовал, а при большом размере

новообразования выявилось сдавление прилежащего к опухоли желудочка смещение срединных образований.

При анахшастических астроцитомах, олигодендроглиомах, олигоастроцип мах выявлялась неоднородная зона, в которой участки пониженной плотное: сочетаются с зонами ее повышения, с более диффузным отеком, распространяв щимся иногда на всю долю (лобную, височную), а также через мозолистое тело i противоположную сторону. По существу, у всех больных определялся "мае эффект", выраженный в различной степени. Наибольшая гетерогенность зон опухоли и отек мозга далеко за пределами новообразования отмечались п{ глиобластомах.

При этом, в первой группы наблюдаемых КТ и МРТ было выполнено у 2 из 36 пациентов, 16-ти больным производилась каротидная ангиография и 6 пневмоэнцефалография.

В 28 (93,3%) из 30 анализируемых больных первой группы с эпилептич' скими припадками КТ и/или МРТ явились методом, позволившим диагностир< вать наличие опухоли и, таким образом, отдифференцировать ее от зпилептич! ского синдрома воспалительной или травматической этиологии. В двух наблюд ниях по данным МРТ диагностирована киста и только во время хирургическо! вмешательства на основании данных ЭКоГ и ЭСКГ выявлена глиома. Во все случаях второй и третей группы больных, диагноз установлен с помощью КТ МРТ.

Существенное значение в диагностике и лечении глиом мозга с эпилептич( ским синдромом имеет кооперационное электрофизиологическое исследован» ЭЭГ диагностика в дооперационном периоде была осуществлена у 60 больны (83,3%), из которых многократная запись ЭЭГ в динамике с функциональным пробами выполнена у 46 больных (76,7%).

По данным ЭЭГ, проводимой в динамике с применяемым комплексо функциональных нагрузок, до операции удалось определить локализацию патол< гического процесса и эпилептической зоны у 46 (76,6%) из 60 наблюдаемь: больных. Выявлены особенности очаговых электроэнцефалографических из\и нений в зоне расположения глиом, а также вблизи и на значительном отдалении,

5исимости от глубины расположения опухоли, взаимоотношения ее с корой и гдинными образованиями мозга. Локальным здектроэнцефалографическим нтерием (маркером), позволяющим предполагать органическую природу гологического процесса, является наличие пространственно ограниченного ага медленных волн, нередко в сочетании с пароксизмальными формами гивности, либо зона сниженной активности, окруженная медленными или роксизмальными волнами. Дополнительное подтверждение данных было лучено при проведении компьютерного анализа ЭЭГ с вычислением спектров щности по всем диапазонам ритмов и топографическом картировании мозга у из 60 пациентов.

ОСОБЕННОСТИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛИОМ МОЗГА.

Как и большинство нейрохирургов, придерживались мнения о том, что гьные глиомами нуждались в проведении комбинированной терапии, одним из эвых этапов которой являлось хирургическое вмешательство. Задачей опера-того лечения, считали удаление по возможности большого объема опухолевой щи ппр;'|\'Г,мятгитяя ппи тгг>м олхпаннпсггь ггдигяткпышх печеных гЬчнк-иин

-----, -------í — -----л--------- ^ -----------г - т.* - - - ?

5о при наличии неврологических выпадений у больных до операции - не зыкая их углубления, а также устранение внутричерепной гипертензии. При >тотальном, частичном удалении или только биопсии опухоли предпочитали эведение внутренней (46 больных); реже (8 больных) - наружной декомпрес-1.

Важным компонентом хирургического лечения являлось выявление с по-щью ЭКоГ и ЭСКГ очага патологической активности, в том числе и эпилепти-:кого очага, с последующим его удалением вместе с опухолью либо путем екции височной, лобной доли с осуществленном внутренней декомпрессии или иде субпиального отсасывания коры. Удаление эпилептического очага необ-дамо для устранения эпилептического синдрома в послеоперационном периоде. оГ мониторинг был осуществлен в 25 (41,7%) случаев, у 4 - выполнен одно-;менный ЭКоГ и ЭСКГ-мониторинг.

Установлено, что в проекции глиом в ЭКоГ регистрировались либо о1 медленных волн, либо зона сниженной активности, окруженные высокоамш тудной пароксизмальной активностью, включающей острые волны и пики, ш волновые комплексы. В ЭСКГ при захшси непосредствешш с опухоли регист{ ровались "биоэлектрическое молчание". Таким образом, имелась возможное точно определить границы опухоли и эпилептической зоны.

В 9 случаях (12,5%) опухоль удалена тотально при росте ее в области пол са лобной или височной доли, в 43 (59,7%) - субтотально, в 18 (25%) - частичнс в 2 (2,8%) наблюдениях осуществлена только биопсия.

У 54 (75%) из 72 больных в послеоперационном периоде проведена химр терапия. Показанием к ней считали все недоброкачественные опухоли независ мо от объема удаленной опухолевой ткани, а также доброкачественные опухо после частичного, субтотального удаления или биопсии. 9 больным с тотальш удалением глиом химиотерапию не проводили.

Больные получили от 1 до 6 курсов химиопрепаратов, в основном, проке феина по усовершенствованной схеме (32 из 72 пациентов - 44,4%), чередован курсов проксифеина и хлофидена (23 наблюдениях - 31,9%) и нидрана толщ ванно или в сочетании с винкристином. Па курс (внутривенно и пероралы назначали 100-120,0 проксифеина или 2000-2500 мг хлофидена внутривеш Повторные курсы проводились при недоброкачественных или рецидиве добро{ чественных глиом в сроки от 2 до 4 месяцев.

Цитостатическое, радиосенсибилюирующее действие проксифеина, отс] ствие серьезных осложнений при длительном приеме, увеличение продолжите/ ности жизни, а также производство препарата в Санкт-Петербурге позволя надеяться на более широкое использование его в практике.

Кроме химиотерапии 50 (69,4%) из 72 оперированных по поводу глиом мс га получали лучевую терапию в виде дистанционной гамма-терапии или орт вольтной рентгенотерапии по 1-2 курса в суммарной дозе до 50-70 Гр. на ку} Одновременно назначались препараты калия, седативные и иммуностимулиру! щие (левомизол) препараты.

Нами усовершенствована система противосудорожной терапии, котор

>оводнлось в послеоперационном периоде и в принципе имеет много общею с чением эпилепсии травматического или воспалительного генеза, но противосу-рожные препараты различного действия назначались соответственно локализа-:и опухоли и эпилептического очага, а также структуре эпилептических припад-в. Доза антиконвульсантов зависела от возраста, пола и состояния больных; ителыюсть непрерывного их приема должна быть при ремиссии и отсу тствии в )Г пароксизмальной судорожной активности не менее 2-2,5 лет. Отмена проти-судорожных препаратов осуществляется постепенно, уменьшая дозу в течение I месяцев под контролем ЭЭГ.

Следует отметить, что противосудорожная терапия в послеоперационном риоде у больных с глиомами мозга не дополнялась назначением биостимулято-в (алоэ, стекловидное тело, лидаза), ноотропов, а также вазоактавных препара-в.

При локализации глиом в лобной доле и налички генерализованных судо-жных припадков (клонических, тонико-клонических), предпочтение отдавали епаратам барбитуровой кислоты (фенобарбиталу, бензоналу), дифенину или его алогам: дилантину, фентоину, а также гексамедину, хлоракону, метиндиону как элированно, так и в сочетании.

Если генерализованные судорожные припадки возникают преимущественно ючное время или при пробуждении, то они лучше купируются приемом фали-псина, малиазипа, галодифа.

При генерализованных судорожных, простых или комплексных парциалъ-ж сенсорных припадках (с обонятельной, вкусовой, слуховой, зрительной, етати »но-писцеральной аурами), обусловленных локализацией глиом в височ-й доле наибольший эффект достигался приемом препаратов группы карбамазе-нов (финлепсина, тегретола, карбамазепина), а также производных вальпроевой слоты (конвулекса, депакина, апилепсина).

При простых парциальных двигательных или сенсо-моторных припадках, а <же с их генерализацией в общесудорожный пароксизм более эффективными ли бензонал часто в сочетании с дифенином, дидепил, фали-лепсин, малиазин.

Препаратами первого выбора при генерализованных бессудорожных при-

падках (простые и сложные абсансы) являются производные вальпроевой кислот (конвулекс, депакин, конвульсофин, апилепсин), а также суксилеп (этасуксемщ Могут быть эффективными при этих пароксизмах триметин, пуфемид, морфоле антелепсин (клоназепам).

У больных с припадками судорожного характера (генерализованными, па циальными с генерализацией), сочетающимися с психо-моторными, психопатол гическими феноменами (страх, тревога, аффективная напряженность, дисфори применяли наряду с базисными препаратами из группы барбитуровой кисло1 или карбамазепинов еще и производные бензодиазепинового ряда: диазеш (седуксен, реланиум, валиум, сибазон), элениум (хлозепид, либриум), феназепа нитразепам, эуноктин, радедорм и др.

Современные антаконвульсанты, таких как ламиктал (ламотриджин), виг батрин, габапентин (нейронтин) и др. не применялись из-за дороговизны № отсутствия их в продаже.

БЛИЖАЩИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИ

В ближайшем послеоперационном периоде у 31 (в 43,1%) пациента отеутс вовали очаговые неврологические выпадения, у 27 (37,5%) оперированш больных после операции развились двигательные или /и речевые нарушена которые к выписке из стационара регрессировали. В 6 из 72 наблюдениях ими щиеся до операции двигательные нарушения сохранились и после нее, у 3 из н углубились до глубокого гемипареза, в 3 случаев появились нарушения моторн( речи. У 2-х больных после операции сохранились имевшиеся элементы мотор» и сенсорной афазии, в 1 случае - резкое снижение зрения. Эпилептическ припадки наблюдались в раннем послеоперационном периоде у 2 из 72 анализ руемых пациентов.

В 2 из 72 случаев имели место осложнения: у 1 пациента после частично удаления глиобластомы в послеоперационном периоде развилась ликворея, зал менингит, который был купирован эндолюмбальным введением антибиотиков; другого больного на 2-ые сутки после операции сформировалась эпидуральн

матома, которая удалена при повторном оперативном вмешательстве.

Из 72 анализируемых больных 2 умерли в раннем послеоперационном пе-юде. Один пациент с диагнозом глиобластома левой височной доли умер через ;сяц после хирургического вмешательства (произведена только биопсия) в зультате дальнейшего роста опухоли и дислокации мозга. Второй пациент умер рез 2 месяца после операции с частичным удалением анапластической астроци-мы левой лобной доли с наружной декомпрессией; причиной смерти явились магические осложнения: пневмония, тромбоэмболия легочной артерии.

Таким образом, осложнения в раннем послеоперационном периоде наблю-лись в 5,6 % случаев.

В отдаленном периоде прослежены результаты комбинированной терапии (91,7%) из 72 наблюдений в сроки от 6 мес. до 10 лет.

В табл. 3 представлены данные о продолжительности жизни и средней вы-шаемости больных, в зависимости от гистологической структуры опухоли, а юке ее размеров и локализации, степени удаления во время операции, качества рапии в послеоперационном периоде, общего соматического состояния боль-га.

После операции по поводу доброкачественных глиом, в частности, фибрил-рных астроцитом средний срок выживаемости равен 40.2 мес. (из 11 пациентов ¡вы 7, умерло - 4). При этом 3 больных живы после операции до настоящего гмени более 60 мес., а один - более 10 лет. Средняя выживаемость после ерации по поводу олигоастроцитом 35,9 мес. (из 5 больных живы 2, умерло -При анапластических глиомах средняя выживаемость от 27,5 до 33,8 мес., при юбластомах - 15 мес.

У 21 (в 84 %) из 25 больных с субтотальным или частичным удалением ухоли с одновременным устранением эпилептического очага под ЭКоГ контро-и и проведением затем противосудорожной поддерживающей терапии по фаботанной схеме эпилептические припадки отсутствовали в течение наблю-1ия от 6 мес. до 10 лет и имелась тенденция к нормализации ЭЭГ в 46% слуга-

После операции без ЭКоГ-контроля на фоне проведения противосудорож-

Сроки продолжительность жизни в зависимости от гистологической структуры глиом.

Таблица 3

Гистологическая структура опухоли

Всего

Сроки Фибриллярная Анапласти- Анапласти- Глио- Олиго- Анапласти-

(мес) вы- астроцитома ческая ческая олиго- бластома астроцито- ческая

живаемо- астроцитома дендроглиома ма олигоастро-

сти после цитома

операции N % N % N % N % N % N % N %

1- 6 2 2,8. 2 2,8 - 5 6,9 ■ - 1 1,4 10 13,9

7- 12 1 1,4 - - 7 9,7 1 1,4 - 5 6,9

13-18 1 I»4 1 4 5,6 - 6 8,3 - 1 1,4 11 15,3

19-24 - 1 1,4 - 2 4,2 - 2 2,8 6 8,3

25-30 1 1,4 4 5,6 1 1,4 4 2,8 - - 8 11.1

31-36 - 7 9,7 - - 1 1,4 3 4,2 10 13,9

37-42 2 2,8 - - - 1 1,4 - 9 12,5

43-48 - 1 1,4 - 1 1,4 1 1,4 1 1,4 4 5,6

49-54 - - - - 1 1,4 - I 1,4

55-60 2 2,8 2 2,8 - - - - 5 6,9

Более 61 2 2,8 - - - - 1 1,4 3 4,2

Умерли 4 5,6 9 12,5 - 21 29,2 3 4,2 5 6,9 42 58,3

Живые 7 9,7 12 16,7 1 1,4 4 5,6 2 2,8 4 5,6 30 41,7

Итого 11 15,3 21 29,2 1 1,4 25 34,7, 5 6,9 9 12,5 72 100

Средняя выживае- 40,2 мес. 27,7 мес 27,5 мес. 15 мес. 35,9 мес. 33,8 мес. 30 мес.

мость

всех

больных.

>й терапии эпилептические припадки сохранились в 54,2% случаев, хотя стали едкими (1 пароксизм в 1-2 месяца).

Использование юшнико-инструментального диагностического комплекса >и появлении у больных первых эпилептических припадков позволило у многих 1лыгых диагносцировать глиомы в ранней стадии, когда они не достигали шыиих размеров. Рациональная комбинированная терапия позволила увеличить юдолжителыюсгь жизни и среднюю выживаемость больных после операции, а современное удаление опухоли и эпилептического очага с последующим «ведением противосудорожной терапии по усовершенствованной схеме -транить эпилептические припадки у 21 (84%) из 25 больных.

ВЫВОДЫ

1. Эпилептические припадки являются одним из частых симптомов глиом и 50 % собственных наблюдений они длительное время были единственным «явлением заболевания.

2. Структура эпилептических припадков, их стереотипность, появление в намике преходящих постпршгадочных симптомов выпадения, постепенно растающих до стационарных, резистентность к противосудорожной терапии и звитие без каких-либо причин в анамнезе в возрасте после ] 8-20 лет позволяет в нней стадии предполагать новообразование и его локализацию.

3. Показано высокая информативность КТ и МРТ в диагностике глиом моз-с эпилептическим синдромом и дифференциальной диагностике их с эпилеп-ей неопухолевой этаологии у 64 (97%) из 66 пациентов. Это дает основание комендовать проведение КТ и МРТ у больных при первом появлении судорож-го синдрома для ранней диагностики новообразований головного мозга.

4. Дооперационная ЭЭГ в динамике с применением комплекса функцио-льных нагрузок является важным диагностическим методом, позволяющим в ,6% наблюдений убедительно локализовать очаг патологической биоэлектриче-ай активности, характерный для объемного процесса, и выявить эпилептиче-ую зону. Проведение дополнительного компьютерного анализа ЭЭГ с вычис-

лением спектров мощности по всем диапазонам ритмов и топографическс картировании мозга повышает эффективность диагностики.

5. ЭКоГ и ЭСКГ мониторинг во время хирургического вмешательства I поводу глиом полушарий большого мозга с эпилептическим синдромом обесп чивает возможность локализовать опухоль и эпилептический очаг в объеме мозг Это создает реальные условия для одновременного их удаления с целью устран ния у больного эпилептических припадков в послеоперационном периоде и да основание рекомендовать этот метод к применению у всех больных с глиомам сопровождающимися эпилептическим синдромом.

6. Рациональное проведение хирургических вмешательств с удалением ра личного объема патологической ткани в зависимости от гистоструктуры, л о кал: зации и размеров опухоли с внутренней декомпрессией, применение лучевс терапии и химиотерапии, в основном, проксифеином, позволили получи-увеличение средней продолжительности жизни до 38 мес. после операции \ поводу доброкачественных опухолей, при глиобластомах - 15 мес., в средне всех глиом - 30 мес.

7. У 21 (84%) из 25 больных с удалением во время операции под ЭКоГ "ЭСКГ мониторингом опухоли и прилежащей эпилептической зоны, с использов нием в дальнейшем усовершенствованной схемы поддерживающей противосуд рожной терапии под динамическим контролем ЭЭГ удалось полностью устрани эпилептические припадки со сроком наблюдения до 10 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление судорожного синдрома в ранней стадии заболевания являет* основанием предполагать наличие глиомы мозга и рекомендовать применение К и МРТ, как наиболее информативные методы обследования.

2. У больных с эпилептическими припадками необходимо обязательт проведение ЭЭГ в динамике с известными функциональными нагрузкам регистрация характерных изменений биоэлектрической активности в комплексе другими методами исследований позволяют своевременно выявить опухол

предслить ее характер и уточнить ее локализацию.

3. ЭКоГ и ЭСКГ мониторинг во время хирургического вмешательства по оводу глиом мозга с эпилептическим синдромом обеспечивает выявление экализации опухоли и эпилептического очага, уточнение их границ в объеме озга и создает реальные условия для одновременного их удаления с целью лрапения эпилептических припадков в послеоперационном периоде. Это $ляется основанием для рекомендации метода к применению у всех больных с томами, сопровождающимися эпилептическим синдромом.

4. Установлено что проксифеин обладает цитостатическим, радиосенсиби-«ирующем действием, отсутствием серьезных осложнений при длительном его >иеме. Более доступное его применение (меньшая стоимость чем импортных эепаратов, производство в Санкт-Петербурге) дает все основания рекомендовать 1я широкого использования его в практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Rvabnkha N. Nadchi М. Rafikov A. Dsa gliosis sine! complex trcHtrncnt of ain gliomas complicated by seizure attacks // 2nd Europ. Congr. of epileptol. ->ilepsia. Netherlands, 1996. - Vol.37, suppl. 4, p. 48.

2. Наджи M.A., Рябуха Н.П., Соловьев A.H. Особенности эпилептического ндрома при глиомах больших полушарий головного мозга /У Конф. нейрохир. ¡верного Кавказа. - Краснодар, 1996. - С.118-120.

3. Ryabukha N.P., Nadzhi М., Musikliin V.N. The main principles of treatment glioma manifested with epileptic syndrome. // 7-th congress of the Baltic neurosurgi-1 association. Vilnius-Lithuania. Abstracts. Lithuanian society of neurosurgeons. 97. P. 163.

4. Рябуха Н.П., Земская А.Г., Вартанян Л.П., Мусихин В.Н., Соловьев А.Н., рещако А.В., Наджи М.А., Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Степанова Т.С., Вино-адова Д.А., Марченко С.В. Способ комбинированного лечения глиом с эпилеп-*еским синдромом: Пособие для врачей. - РНХЙ им. проф. A.JT.Поленова, СПб,

1997,- 10 с.

5. Берснев В.П., Рябуха Н.П., Мусихин В.Н., Степанова Т.С., Наджи М Современные принципы комбинированного лечения глиом мозга с эпилспти1 ским синдромом // Современные проблемы неврологии, нейрохирургии и ног] ничной психиатрии: Сб. научных трудов 1-го конгресса неврологов, нейрохир; гов, психотерапевтов и клин.нейропсихологов Юга России, Ставрополь, 1998. -1. - с.129-130.