Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Оптимизация респираторной поддержки у недоношенных новорожденных детей различных сроков гестации

На правах рукописи

КРЯКВИНА Ольга Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СРОКОВ ГЕСТАЦИИ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАЙ 2013

Москва 2013

005059025

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Володин Николай Николаевич Гребенников Владимир Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Ефимов Михаил Сергеевич Финогенова Наталья Анатольевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (НЦЗД РАМН).

Защита диссертации состоится « 2013 года в /г часов на

заседании диссертационного совета Д. 208.050.01 при ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздрава России (117998, г. Москва, ул. Саморы Машела, дом 1). О

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» Минздрава России.

Автореферат разослан «А. 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Синхронизация работы аппарата искусственной вентиляции с самостоятельными попытками вдоха пациента стала возможна в 60-х годах XX века (Campbell D., I960). Однако преимущества триггерной вентиляции легких долгое время оставались нереализованными в неонатологии из-за длительного отклика респиратора, низкой чувствительности триггерного блока и частых случаев аутоциклирования. В 90-х годах XX века новые технологические решения в области респираторной терапии позволили говорить о возможности применения триггерной вентиляции легких для лечения новорожденных детей с тяжелой дыхательной недостаточностью и начале нового этана в развитии интенсивной терапии новорожденных (Chan V., 1993; Chen J.Y., 1997; Bernstein G„ 1996; Ефимов M.C., 1999). В то же время, несмотря на внедрение современных синхронизированных режимов вентиляции, все еще сохраняется высокий риск развития вентилятор-индуцированного повреждения легких (Dreyfuss D., 1998; Attar М.А., 2002). Поэтому респираторную терапию необходимо прекращать так рано, как это только возможно.

Известно, что существуют четкие показания к интубации и началу проведения искусственной вентиляции легких (Михельсон В.А., 2009; Володин H.H., 2010). Однако ведение детей в период «отучения» от ИВЛ и определение момента экстубации основывается в значительной степени на субъективном опыте и предпочтениях клинициста, а также внутренних протоколах отделений. Отсутствие общепринятой точки зрения, четких практических рекомендаций приводит либо к необоснованно длительной ИВЛ, либо к преждевременной экстубации с последующей реинтубацией. Преждевременное прекращение ИВЛ может свести на нет все усилия, направленные на стабилизацию газообмена и оксигенации больного, привести к серьезным осложнениям (гипоксемии, сердечной недостаточности, истощению дыхательных мыши, неврологическим нарушениям) вплоть до необратимых изменений органов и систем ребенка. С другой стороны, необоснованная задержка с переводом на самостоятельное дыхание приводит к неоправданному удлинению сроков ИВЛ, увеличению нахождения больного в отделении реанимации, субъективному дискомфорту пациента и повышению риска развития вентилятор-индуцированного повреждения легких (Гологорский В.А., 1995; Кассиль В.Л., 1997; Колесниченко А.П., 2000). Именно поэтому оценка состояния

пациента с точки зрения его потенциальной готовности к самостоятельному дыханию является одним из самых сложных моментов для врачей в процессе «отучения» от ИВЛ. В связи с этим прекращение респираторной поддержки - один из наиболее ответственных и потенциально опасных этапов интенсивной терапии новорожденных, нередко занимающий по длительности большую часть времени от всей продолжительности ИВЛ (Esteban А., 1994). Подходы к решению проблемы прекращения респираторной поддержки до настоящего времени носят эмпирический характер, а предложенные методики недостаточно стандартизированы (Chang S.Y., 1997; Frutos-Vivar F„ 2003).

Анализ зарубежной и российской литературы не позволяет сформировать единое представление об оптимальном ведении детей в периоде «отучения» от ИВЛ. Имеют место разногласия в отношении времени начала перевода на триггерные режимы и экстубации. Кроме того, отсутствуют общие клинические и инструментальные данные, на основании которых можно выстроить показания к экстубации у недоношенных детей. Все это доказывает несомненную актуальность настоящего исследования.

Цель исследования:

Оптимизировать процесс «отучения» от ИВЛ и экстубации у недоношенных

детей.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить влияние вентиляции, ориентированной на объем (Volume Guarantee), на динамику параметров вентиляции, газообмен, механику дыхания в период перевода недоношенных детей на самостоятельное дыхание.

2. Изучить эффективность вспомогательной вентиляции легких с поддержкой давлением (PSV) и вентиляции, ориентированной на объем (PSV+VG), в период перевода недоношенных детей на самостоятельное дыхание.

3. Оценить влияние вентиляции, ориентированной на объем (PSV+VG), на частоту развития и прогрессирование синдрома утечки воздуха, внутрижелудочковых кровоизлияний, формирование бронхолегочной дисплазии, перивентрикулярной лейкомаляции, ретинопатии у недоношенных детей, а также на продолжительность пребывания недоношенных детей в отделении реанимации и общую длительность ИВЛ.

4. Разработать алгоритм перевода на самостоятельное дыхание недоношенных детей, находящихся на ИВЛ.

5. Оценить критерии успешной экстубации и «отучения» недоношенных детей от ИВЛ.

Научная новизна

Впервые в России применен режим вентиляции легких с гарантированным объемом у новорожденных детей, и доказана его высокая эффективность у недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ и перевода на самостоятельное дыхание. Проведенное исследование позволило использовать этот вид вентиляции в практической деятельности неонатальных отделений реанимаций и интенсивной терапии.

Изучено влияние вентиляции легких с гарантируемым объемом на параметры вентиляции, газообмен и механику дыхания у недоношенных новорожденных детей. Доказано, что при режиме PSV+VG удовлетворительный газообмен происходит при статистически более низких значениях PIP. MAP по сравнению с вентиляцией без функции гарантируемого объема.

Разработаны показания и противопоказания для проведения вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных новорожденных детей.

Впервые оценены долгосрочные результаты применения данного режима ИВЛ, его осложнения и влияние на продолжительность пребывания недоношенных детей в отделении реанимации и общую длительность ИВЛ.

Определены клинические и функциональные прогностические критерии успешного «отучения» недоношенных детей от ИВЛ и успешной экстубации.

Практическая значимость

Разработана методика использования искусственной вентиляции легких в режиме PSV+VG у недоношенных новорожденных детей, которая предусматривает начало вентиляции с безопасного дыхательного объема 6 мл/кг с дальнейшей коррекцией данного параметра до достижения удовлетворительного газообмена. Определены необходимые параметры мониторинга состояния детей (частота дыхания, коэффициент RVR, показатели механики дыхания) при проведении триггерной вентиляции легких в режимах PSV/PSV+VG, а также необходимые методы обследования (КОС, рентгенография органов грудной клетки) таких детей для своевременного выявления возможных осложнений.

Статистически значимое снижение флюктуации дыхательного объема при более низких значениях пикового давления на вдохе, среднего давления в дыхательных путях позволило снизить частоту респираторных осложнений, таких как интерстициальная эмфизема, гиповентиляция и ателектазирование легочной ткани во время проведения вентиляции в режиме РБУ+Ув.

На основании полученных данных доказана эффективность применения вентиляции с гарантированным объемом у недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ.

Определены критерии успешного проведения триггерной ИВЛ и экстубации недоношенных новорожденных детей.

Внедрение результатов работы в практику

В результате проведенного исследования была разработана тактика ведения недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ с использованием искусственной вентиляции легких с поддержкой давления и с функцией гарантии объема, которая используется в настоящее время в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей на 30 коек (неонатальном центре) Детской Городской Клинической Больницы №13 имени Н.Ф Филатова Департамента здравоохранения города Москвы (гл. врач - к.м.н. К.В. Константинов). Результаты исследования включены в учебную программу врачей-курсантов кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ и кафедры неонатологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России, Москва.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 статьи в рецензируемых ВАК журналах. Две работы опубликованы в материалах XXII и XXIII Европейских Конгрессов по Перинатальной Медицине в Гранаде (Испания, 2010) и Париже (Франция, 2012). По материалам работы сделано 2 стендовых доклада.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на/-/^страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического

указателя. Работа проиллюстрирована (блицами, рисунками

диаграммами. Библиография содержи литературных источников:

отечественных

: ¿СЪ

отечественных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Исследование проводилось на базе детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - к.м.н. Константинов К.В.) в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных на 30 коек (зав. отделением - к.м.н. Эверстова Т.П.) За период с 2009 по 2011 год было обследовано 66 недоношенных новорожденных, поступивших в отделение из родильных домов и отделений реанимации города Москвы. При поступлении у всех детей была тяжелая дыхательная недостаточность.

В острый период заболевания проводилась ИВЛ в режиме перемежающейся принудительной вентиляции (IMV). В периоде «отучения» больные были разделены на 2 группы: в основную группу включено 33 недоношенных ребенка, вентилируемых в режиме с поддержкой давлением и с функцией гарантии объема (PSV+VG), в контрольную группу вошли 33 недоношенных новорожденных ребенка, вентилируемых только в режиме PSV. Общая характеристика исследованных групп приведена в таблице 1.

Таблица 1. Общая характеристика обследованных новорожденных

Показатель Основная группа PSV+VG (п=33) Контрольная группа PSV (п=33) Р value

Пол: мальчики девочки 12 21 14 19 р>0,05

Гестационный возраст, нед, Ме [LQ; UQ] 31 [30; 32.5] 30 [29,5; 32] р>0,05

Масса тела при рождении, г Ме [LQ; UQ] 1550 [1165;1710] 1490 [1100; 1730] р>0,05

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте (М±ш) 5,6±1,1 4,8±1,4 р>0,05

Оценка по шкале Апгар на 5 минуте (М±ш) 7,1±0,65 6,5 ±1 р>0,05

Возраст поступления в стационар, сут, (М±ш) 6,5±4,3 4,9±3,2 р>0,05

Возраст детей на момент включения в исследование, сутки (М±ш) 12,8±1,3 13,5±2,2 р>0,05

Группы не различались по основным характеристикам, а также по тяжести заболевания, нозологическим формам, длительности и параметрам ИВЛ до начала перевода на триггерные режимы.

При поступлении в отделение состояние всех детей оценивалось как крайне тяжелое, главным образом, в связи с выраженной дыхательной недостаточностью развившейся в результате респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Дети имели тяжелые сопутствующие заболевания. В частности, тяжесть состояния у 53 детей (80,3%) была обусловлена тяжелым инфекционным токсикозом на фоне манифестации внутриутробной инфекции, которая чаще всего проявлялась в виде пневмонии или носила генерализованный характер в сочетании с другими очагами (омфалит, конъюнктивит, флебит пупочной вены, некротизирующий энтероколит). Все дети имели гипоксичесики-ишемическое и/или гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.

Учитывая тяжесть основного и сопутствующих заболеваний, перевод на триггерную ИВЛ большинства детей был возможен только после второй недели жизни.

Перевод с контролируемого на триггерные режимы ИВЛ осуществлялся после стабилизации состояния и завершения острой фазы заболевания, при наличии самостоятельных попыток вдоха, стабильной прибавки массы, насыщения гемоглобина крови кислородом (Sp02) > 88%, отсутствии инотропной поддержки.

На момент начала исследования параметры вентиляции соответствовали следующим значениям: частота аппаратных вдохов не более 35 в минуту (VR<35 в мин.); пиковое инспираторное давление менее 23 см. вод. ст. (Р1Р<23 см. вод. ст.); фракция кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси меньше 0,4 (Fi02<0,4), утечка газовой смеси помимо интубационной трубки не выше 40%.

Дети с тяжелым гипоксически-геморрагическим поражением ЦНС (внутрижелудочковыми кровоизлияниями III-IV степени), наличием врожденных пороков развития и некупированного судорожного синдрома были исключены из исследования.

Характеристика методов исследования

Параметры механики дыхания регистрировались мониторным блоком аппарата «Drager Babylog 8000 plus», «Babylog VN500» (Drager Medical, Германия).

Всем детям до перевода на триггерную вентиляцию проводилось однотипное лечение и обследование, включавшее в себя ИВЛ, антибактериальную, инфузионную, иммунокоррегирующую, посиндромную терапию и парентеральное питание. Проводились рентгенологическое исследование грудной клетки, нейросонография, анализ крови на КОС, мониторирование ЭКГ, неинвазивное измерение АД, центральной и периферической температуры, пульсоксиметрия. При соответствии ребенка перечисленным критериям включения проводили перевод на триггерную вентиляцию легких.

В группе PSV+VG устанавливали следующие стартовые параметры: дыхательный объем 6 мл/кг; предел пикового давления на вдохе (Р1Р) на 4 см. вод. ст. выше давления, необходимого для поддержания заданного Vt; частота фиксированных аппаратных вдохов более 25 в минуту; Fi02 минимальная для поддержания SpC>2 > 88%.

В группе PSV параметры ИВЛ подбирали аналогично, однако инспираторное давление устанавливали таким образом, чтобы стартовая величина дыхательного объема составляла также 6 мл/кг.

Дальнейшая коррекция параметров ИВЛ проводилась на основании данных газового состава крови и клинической картины. Процесс «отучения» от механической вентиляции легких в контрольной группе (PSV) осуществлялся путем снижения поддерживающего пикового давления, в группе PSV+VG - давление на вдохе регулировалось вентилятором в соответствии с изменением механических характеристик дыхательной системы больного, который поддерживал установленное целевое значение Vt.

Всем детям через 30 мнмут после начала исследования контролировали газовый состав артериализированпои капиллярной крови, фиксировали параметры ИВЛ и показатели легочной механики (чувствительность триггера; Fi02; PIP; MAP; f spont; MV; Vt; Tin spont; Cdyn; R; RVR - коэффициент, характеризующий отношение частоты дыханий к дыхательному объему). Дальнейший анализ КОС, запись данных легочной механики и параметров ИВЛ осуществляли через 1, 7, 11, 19 часов в течение первых суток, затем не реже 3 раз в сутки. Газовый состав артериализированной капиллярной крови контролировали иа газоанализаторе «ABL 500», «ABL 800» (Radiometer, Дания).

Рентгенографию органов грудной клетки проводили аппаратом «Sedecal» перед включением в исследование, на следующий день после начала исследования, а затем не реже 1 раза в 3 дня.

Нейросонографию выполняли перед началом исследования, затем не реже 1 раза в 7 дней с помощью аппарата «Philips HD 11 ХЕ».

Непрерывно контролировали показатели жизненно важных функций (ЧСС, АД, Sp02, температура тела). Проводили непрерывный транскутанный мониторинг величины рС02 аппаратом «ТСМ4/40» (Radiometer, Дания).

ЭКГ записывали 1 раз в 7 дней, по показаниям выполняли ЭХО-КГ сердца с допплерографией сосудов.

Проводили общеклинические лабораторные методы исследования - 1 раз в 3 дня осуществляли забор общего анализа крови, мочи. Проводили оценку биохимических показателей крови и показателей гемостаза. Осуществляли мониторинг микроэкологического статуса.

Во всех случаях выполняли визуальный контроль частоты и глубины дыхания. В связи с тем, что мы оценивали газовый состав капиллярной крови, в исследовании рассчитывали модифицированный индекс оксигенации (ИО) как основной показатель, отображающий степень поражения легочной паренхимы и агрессивности респираторной терапии, который рассчитывали по формуле:

ИО = MAP х Fi02 х 100%/ Sp02,

где MAP - среднее давление в дыхательных путях;

Fi02- фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси (0,21-1,0);

Sp02 - насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, измеренное методом пульсоксиметрии.

В исследовании проведен расчет характеристик интегрального индекса RVR (чувствительность, специфичность) и прогностическая значимость результатов (положительного и отрицательного результатов) по формулам с использованием четырехпольной таблицы.

Экстубация считалась успешной при отсутствии повторного перевода на ИВЛ в течение последующих 48 часов. Всем детям после экстубации осуществляли неинвазивную вентиляцию легких методом постоянного положительного давления в дыхательных путях (назального CPAP). Недоношенным новорожденным с БЛД

проводили CPAP через биназапьиые канюли, остальным - через мононазальные канюли (назофарингиальную трубку).

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0» (StatSoft Inc., США). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, описывались средними и среднеквадратическими отклонениями (М±а); не имевшие нормального распределения, описывались медианами и квартилями (Me [LQ; UQ]). Качественные признаки описывались абсолютными и относительными частотами их значений. Для количественных признаков сравнение несвязанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Манна-Уитни (U-test), сравнение связанных групп проводилось с использованием непараметрического теста Вилкоксона(W-test). Для сравнения частот значений признаков в группах применялся двухсторонний точный критерий Фишера (ТКФ). Для оценки эффективности вмешательства рассчитывали показатели относительного риска (RR), отношения шансов (OR). Различия считались статистически значимыми при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ II ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

После перевода на триггерные режимы обеспечивались более комфортные условия вентиляции детей, что выражалось в оптимальной синхронизации дыхания пациента и работы аппарата.

Динамика PIP у детей основной и контрольной групп

После перевода на вспомогательные режимы ИВЛ у детей отмечались статистически значимые различия ряда показателей по сравнению с исходными данными и между группами. В основном, изменения наблюдались на протяжении первых 24 часов. Для поддержания заданного дыхательного объема в группе PSV+VG требовались более низкие значения пикового инспираторного давления по сравнению с группой PSV, что выражалось в прогрессивном снижении PIP на протяжении первых суток исследования. Статистически значимое снижение PIP по сравнению с исходными значениями до перевода на PSV+VG регистрировалось уже спустя 30 минут - 1 часа после начала исследования, в дальнейшем пиковое давление изменялось волнообразно, но не превышало давления перед началом исследования и снижалось до момента экстубации.

PIP в группе PSV также снижалось в динамике после начала исследования, однако изменения были не столь быстрыми. Статистически значимое снижение пикового давления отмечалось через 19 часов после начала исследования по сравнению с Р1Р до перевода на PSV.

Статистически значимые различия пикового давления между группами регистрировались через 30 минут после перевода на триггерные режимы (рис. 1).

Проведенное исследование показало, что для достижения и поддержания компенсированного pH, целевых значений рС02. Sp02 необходимы более низкие значения PIP и, соответственно, МАР в группе PSV+VG, поскольку данный режим автоматически подбирает наименьшее давление для достижения заданного дыхательного объема.

22 • 20 ■ 18 ■ 16 ■

-* *

_♦_„ PSV -»- PSV+VG

_ ^ ^ ^ ^ ^

Время

Рис. 1. Динамика изменения PIP в группах сравнения. * - статистически значимые различия между группами сравнения (р < 0,05, U-test)

Динамика Fi02 в группах сравнения

При сравнении динамики снижения фракционной концентрации кислорода в подаваемой дыхательной смеси в группе PSV+VG наблюдалось более быстрое снижение оцениваемого показателя. В течение первых 7 часов вентиляции в связи с устойчивым насыщением кислородом гемоглобина артериальной крови удалось снизить Fi02 с 0,27 [0.23; 0,3] до 0,23 [0.22: 0,3] (р<0,05). Наиболее интенсивное

12

снижение происходило на протяжении первых 24 часов. В дальнейшем общая тенденция изменений сохранялась, но они не носили столь выраженный характер.

В группе РЭУ динамика уменьшения концентраций кислорода была не столь быстрой, статистически значимая разница между концентрацией кислорода до перевода на РБУ и после начала триггерной вентиляции отмечалась только на 3-й сутки (через 55 часов от момента перевода). Между группами сравнения статистически значимые отличия концентрации кислорода в газовой смеси отмечались через 1 час после начала исследования (рис. 2).

0.3

§ 0.25 0.2 0,15 0,1

X

—й— РЮ2 0,21

? ^ ^ >5»*

Время

<5?

Рис. 2. Динамика РЮ2 в группах сравнения. * - статистически значимые различия по сравнению с исходными значениями внутри каждой группы (р < 0,05, \V-test)

Параллельно снижению МАР и 1-Ю2 аналогичным образом происходило снижение индекса оксигенации в группах сравнения.

Изменения дыхательного объема в группах сравнения

Флюктуация экспираторного дыхательного объема была более выражена в группе РБУ, чем в группе РЗУ+Ув (рис. 3).

Дыхательный объем имел более высокие значения в группе Р8У, статистически значимые различия между группами сравнения отмечались уже через 30 минут и наблюдались в течение 72 часов после начала исследования

S 8

н-

na A* ** Ф* <%>л

и

?

# л" ЛЛ N4 # * Ö> Ф Ф -о-'

/////////у//

Рис. 3. Изменения дыхательного объема в группах сравнения.

Выявлено, что при вентиляции в режиме PSV+VG дыхательный объем был в пределах целевого диапазона (4,5 мл/кг < Vi < 6,5 мл/кг) в 78% вдохов, выше целевого уровня - в 18% и ниже - в 4% наблюдений. При вентиляции в режиме PSV дыхательный объем был в пределах приемлемого диапазона в 45,8% дыхательных циклов, Vt был больше 6,5 мл/кг в 39,3% и ниже 4,5 мл/кг - в 14,8% наблюдений (рис. 4). После статистического анализа с использованием точного двухстороннего критерия Фишера выявлено, что дыхательный объем статистически значимо чаще оставался в пределах целевого диапазона, и реже отмечался выход за пределы приемлемых значений (р<0,05) при вентиляции в режиме PSV+VG по сравнению с вентиляцией в режиме PSV.

Рис. 4. Частота флюктуации дыхательного объема (4,5 мл/кг < VI < 6,5 мл/кг).

14

Частота инцидентов гипокапнии в группах сравнения

Учитывая тяжесть неврологических осложнений, мы проанализировали развитие инцидентов гипокапнии и колебания рС02 в пределах целевого диапазона 35 мм рт. ст. < рС02 <55 мм рт.ст.

При анализе данных транскутанного мониторинга рС02, парциального напряжения диоксида углерода в капиллярной крови было установлено, что инциденты гипокапнии (рС02 < 35 мм.рт.ст.) в группе вентиляции РЭУ регистрировались в 14,5% случаев, а в группе РБУ+Ув - в 10,7% наблюдений.

Полученные данные подтверждают тот факт, что вентиляция с гарантированным объемом способствует снижению частоты инцидентов гипокапнии и дыхания с чрезмерным VI, но полностью не исключает развитие данных эпизодов.

Триггерные режимы вентиляции (РЭУ, РБУ+УО) в обеих группах обеспечивали возможность постепенного увеличения дыхательных усилий и уменьшения вентиляционной поддержки по мере улучшения состояния пациента и степени генерации самостоятельных попыток вдоха, что выражалось в изменениях показателей легочной механики.

Динамика растяжимости респираторной системы «легкие-грудная клетка» (Сс1уп) в группах сравнения

В процессе проведения триггерной ИВЛ растяжимость легких улучшалась в обеих группах. Через 1 час после начала исследования растяжимость в группе РБУ+Ув стала больше 1 мл/мбар, и в этот промежуток времени отмечалось статистически значимое различие растяжимость между группами сравнения. В группе Р8У растяжимость системы «грудная клетка - легкие» улучшалась, но положительная динамика была волнообразной и более медленной, статистически значимое увеличение растяжимости регистрировалось через 7 часов после вентиляции в режиме РЭУ по сравнению с исходными показателями (рис. 5).

В процессе исследования выявлено, что снижение растяжимость меньше 0,7 мл/мбар можно рассматривать как неблагоприятный прогностический критерий, при котором риск неудачи при проведении ИВЛ в режимах РБУ/РЗУ+Уй в период «отучения» ребенка от вентилятора и последующей неудачной экстубации статистически значимо возрастает (Ы14,7; СЖ 9 95%С1 [5,4; 49,4]).

Динамика сопротивления в дыхательных путях (Я) в группах сравнения

При анализе сопротивления в обеих группах сравнения в ходе исследования прослеживалась общая тенденция к снижению этого показателя. Более низкие значения сопротивления регистрировались в группе РвУ+Ув, статистическая разница между группами отмечалась через 1, 7, 25 и 43 часа вентиляции. Затем показатели сопротивления сравнялись и не имели статистически значимых различий между группами (рис. 5).

Г \ * / ••.....•

у /••-.г—е

Л РЗД 1

ЛУ £ £ .•>"• £ & & ^ у у у у у Время

ЛП7

¿- £ ■» Ф Л*- А' А

/У ///V

Рис. 5 Динамика изменения механики дыхания (С, Я) в группах сравнения. * - статистически значимые различия С, Я между группами сравнения (р<0,05, и-1ез1:)

Динамика коэффициента ЛУИ

В исследовании проведена оценка коэффициента ЯУЯ, характеризующего отношение частоты дыханий к дыхательному объему.

Через 30 минут после перевода на РБУ или РБУ+Уй в обеих группах отмечали статистически значимое снижение показателя ЯУЯ по сравнению с исходными данными.

В процессе проведения исследования показатель ЯУЯ имел более низкие значения и меньшие колебания в группе РБУ+Уй, что объяснялось более устойчивым дыхательным объемом в основной группе (рис. 6). Статистически значимая разница между группами отмечалась через 7 часов после начала исследования.

\

\

/ \ у

л ->Л * Ф * О * * Ф

АЛ»4 ^ о* «* ^ & ^

о?'

Рис. 6. Динамика показателя ЯУЯ в группах сравнения.

Выявлено, что нарастание дыхательной недостаточности приводило к увеличению показателя ИЛ7К. Важно отметить, что именно прогрессирующее нарастание ЯУЯ в динамике и увеличение его более 8 считалось неблагоприятным признаком отучения от ИВЛ, требующим принятия мер по устранению тахипноэ и/или снижения дыхательного объема.

Параметры ИВЛ, механики дыхания и показатель ИУК при успешных попытках экстубации

Мы оценили показатели растяжимости и резистентности перед удачными и неудачными попытками экстубации и выявили, что снижение растяжимости менее 0,7 мл/мбар является неблагоприятным прогностическим фактором не только «отучения» от ИВЛ, но и экстубации. 90% успешных попыток экстубации были предприняты при растяжимости более 1,1 мл/мбар (ЯЯ 4,9; СЖ 6,7 95%С1 [4,5; 40,8]).

Сопротивление в дыхательных путях при успешных попытках экстубации было менее 105 см вод.ст./л/с.

Анализ механики дыхания показал, что положительная динамика и относительная стабилизация растяжимости и сопротивления являются абсолютно необходимыми, и они могут считаться критериями успешного «отучения» от ИВЛ и экстубации с точки зрения физиологической способности и функциональной готовности легких к самостоятельному дыханию.

Прогрессирующее нарастание ЯУЯ в динамике и увеличение его более 8 считалось неблагоприятным фактором экстубации. Его чувствительность оказалась равной 0,92, а прогностическая значимость позитивного результата - 0,95. Величина

коэффициента ЯУЯ более 8 являлась неблагоприятным прогностическим критерием и была взаимосвязана с увеличением риска неудачи при экстубации в 7 раз (ГШ. 7; (Ж 14,2 95% С1 [4,1; 60,9]).

Перед экстубацией газовый состав артериализированной капиллярной крови имел следующие значения: рН 7,44[7,38;7,48], рС02 39,7[37,9;42,4] мм рт. ст., р02 51,9[47,4;59,7] мм рт.ст., ВЕ 2,4 [-2,5;4,9]; Бр02 97 [94;99] %. Данные показатели КОС компенсировались с помощью поддерживающих параметров вспомогательной вентиляции легких.

Анализ взаимосвязи успешности экстубации с уровнем РЮ2 показал, что большинство детей удается экстубировать при РЮ2 менее 0,3. Детям с БЛД требовалось более высокое РЮ2, для поддержания целевого значения 8р02, поэтому 8 детей (12%) были успешно экстубированы при РЮ2<0,35.

При оценке параметров вентиляции выявлено, что Р1Р перед успешными экстубациями составляло менее 18 см вод. ст. в большинстве наблюдений (95%). Однако, учитывая длительную респираторную терапию с развитием хронического заболевания легких у 13 детей (в 20% случаев) экстубация выполнялась при Р1Р более 18 см. вод. ст.

Число аппаратных вдохов (УЯ) при удачных попытках перевода на самостоятельное дыхание было менее 25 в минуту в обеих группах, что составляло 25-30% от общего количества самостоятельных вдохов.

Частота спонтанных дыханий в среднем составляла 45[38;60] вдохов в минуту в обеих группах.

Показатели общего состояния детей при успешных попытках экстубации

Для успешного прекращения респираторной поддержки пациента необходимы были следующие клинические условия: достижение стабилизации общего состояния, неврологического статуса и показателей гемодинамики.

Важна также оценка нутритивного статуса и энергетического обеспечения. В проведенном исследовании было выявлено, что перед успешной экстубацией средняя прибавка массы тела с момента рождения у детей в обеих группах составляла более 10% (16,3±5,3%). Все дети усваивали энтеральное кормление. Общее энергетическое обеспечение составляло более 110 ккал/кг в сутки.

Таким образом, становится очевидным, что только комплексная оценка ряда показателей и анализ многих факторов позволяет выполнить успешную экстубацию у недоношенных детей.

Продолжительность ИВЛ, кислородотерапии, длительность лечения в отделении реанимации, стационаре

Несмотря на несколько лучшие показатели оксигенации, вентиляции и механики дыхания в основной группе, не удалось статистически значимо сократить длительность респираторной поддержки, и, следовательно, продолжительность лечения в отделении реанимации и стационаре, но при этом отмечалась тенденция к снижению продолжительности искусственной вентиляции в основной группе (рис. 7).

РЭУ РЭУ+Ув

Рис. 7. Длительность (койко-день) пребывания детей в родильном доме, в ОРИТ и отделении патологии новорожденных.

К сожалению, у данной категории недоношенных детей патология дыхательной системы неизбежно сочетается с другими заболеваниями, для стабилизации и лечения которых необходимо использование не только комплекса высоких технологий, но и просто время.

выводы

1. Вентиляция в режиме поддержки давлением с функцией гарантии объема (РЗУ+Ув) высокоэффективна у недоношенных детей в период перевода на самостоятельное дыхание.

2. При вентиляции в режиме РЗУ+Ув статистически значимо реже отмечаются флюктуации дыхательного объема и газового состава крови при статистически значимо более низких значениях пикового давления на вдохе, среднего давления в дыхательных путях по сравнению с вентиляцией в режиме РЭУ.

3. Применение вентиляции с гарантированным объемом позволяет статистически значимо быстрее снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси по сравнению с вентиляцией без функции гарантии объема.

4. Необходимым условием успешной экстубации является растяжимость комплекса «легкие-грудная клетка» более 1 мл/мбар. Снижение растяжимости меньше 0,7 мл/мбар является прогностически неблагоприятным критерием при отучении от ИВЛ и экстубации (ЯК 4,7; OR 9 95%С1 [5,4; 39,4]).

5. Индекс «частота дыхания/дыхательный объем» (КУЯ) может использоваться в качестве объективного критерия при решении вопроса об экстубации. Прогрессивное нарастание RVR и повышение его более 8 является неблагоприятным прогностическим критерием при «отучении» от ИВЛ и экстубации (ЯЯ 7; OR 24,2 95% С1 [10,1; 60,9]).

6. Вентиляция в режиме Р8У+УО позволяет снизить частоту респираторных осложнений у недоношенных детей, но не приводит к сокращению продолжительности ИВЛ и сроков пребывания в отделении интенсивной терапии по сравнению с режимом РЭУ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вспомогательная вентиляция легких в режиме PSV+VG рекомендована к использованию у недоношенных детей в период перевода на самостоятельное дыхание, включая детей с БЛД.

2. Необходимо устанавливать функцию тревоги на аппарате для верхней и нижней границ минутной вентиляции (MV), верхней границы частоты дыхания (panting).

3. Рекомендуемые установки начальных параметров вентиляции в режиме PSV+VG:

• Дыхательный объем (Vt set) 6 мл/кг;

• Максимальное давление на вдохе (PIP) - на 4 см вод. ст. выше давления, которое необходимо для поддержания заданного Vt set;

• Tin на 30% больше продолжительности спонтанного вдоха, что составляет, в среднем, 0,4 сек;

• PEEP +5 см. вод. ст.;

• Число аппаратных вдохов («back-up rate») 20-25 в минуту;

• Необходимо индивидуально подобрать максимальную чувствительность триггера. Рекомендуется начитать с наименьшего уровня 1,0-1,3.

• Установить минимальную F1O2 для поддержания приемлемого уровня сатурации (88%<Sp02<94%).

4. Через 30 минут после перевода на триггерный режим PSV+VG необходим контроль газового состава крови.

5. Коррекцию параметров ИВЛ производят следующим образом:

• При гипокапнии (рС02<35 мм рт. ст) снижать пошагово Vt на 0,5 мл/кг

• При гиперкапнии (рСОг>55 мм рт. ст) увеличивать пошагово Vt на 0,5 мл/кг

6. Важно осуществлять контроль показателя RVR в процессе вентиляции. Прогрессирующее нарастание RVR и увеличение его более 8 свидетельствуют о неблагоприятном течении триггерной вентиляции легких, требующем дифференциальной диагностики и принятия мер по устранению возникших нарушений.

7. Прогностические критерии успешной экстубации новорожденных детей:

a) Параметры ИВЛ:

• PIP < 18 см вод. ст.;

• Fi02< 0,3;

• PEEP < 4 см вод. ст;

• VR < 25 вдохов в минуту;

• У детей с БЛД: PIP < 20 см вод. ст, Fi02< 0,35.

b) Показатели легочной механики:

• Cdyn > 1 мл/см вод.ст.;

• R < 110 см вод. ст./л/с.

c) Индекс RVR < 8

d) Общее состояние и обследование больного:

• стабильный неврологический статус, активная реакция на осмотр;

• отсутствие активного участия вспомогательной мускулатуры при дыхании;

• удовлетворительная аускультативная проводимость дыхательных шумов;

• положительная рентгенологическая динамика;

• стабильная гемодинамика;

• завершение острой фазы заболевания;

• отсутствие анемии.

e) Нутритивный статус:

Усвоение энтеральной нагрузки, положительная динамика весовой кривой. Энергетическое обеспечение в калориях более 110 ккал/кг в сутки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Kryakvina О.A., Grebennikov V.A., Ryabkova M.G., Volodin N.N. «Volume-targeted ventilation in the weaning phase in very low birth weight (VLBW) neonates suffering from respiratory failure».// The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. -V.23, Supplement 1, P. 166. Book of abstracts of the XXII European Congress on Perinatal Medicine. Granada, Spain, May 26-29,2010.

2. Кряквина O.A., Володин H.H., Гребенников B.A. «Опыт использования вентиляции легких с гарантированным объемом (PSV+VG) у недоношенных детей в период перевода на самостоятельное дыхание». // Вопросы практической педиатрии. - 2010. - Т.5, приложение №1. С. 36.

3. Кряквина О.А., Гребенников В.А., Цыпин Л.Е., Володин Н.Н. «Искусственная вентиляция легких с гарантированным объемом у новорожденных детей». // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - №1, с.72-76.

4. Кряквина О.А., Гребенников В.А., Дегтярева М.В., Володин Н.Н. «Использование вентиляции легких с гарантированным объемом (PSV+VG) у недоношенных детей в период перевода на самостоятельное дыхание». // Вопросы практической педиатрии. - 2011. -Т.6, №3, с.11-16.

5. Кряквина О.А., Гребенников В.А., Цыпин Л.Е. «Вентиляция легких с гарантированным объемом (PSV+VG) у недоношенных детей в период «отучения» от ИВЛ». // Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия. - 2011, Сентябрь, с.110-115.

6. Kryakvina О.А., Grebennikov V.A., Degtyareva M.V. & Volodin N.N. «Predictors of successful extubation of very low birth weight (VLBW) infants suffering from respiratory failure in the weaning phase».// The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. - V.25, Supplement 2, June 2012, Pages 36-37

7. Кряквина O.A., Гребенников B.A., Болтунова E.C., Дегтярева М.В. «Прогностические критерии успешной экстубации и «отучения» от ИВЛ у недоношенных детей при проведении триггерной вентиляции легких». // Анестезиология и реаниматология. - 2013. - №1, стр. 26-30.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

БЛД - бронхо-легочная дисплазия

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИЭЛ - интерстициальная эмфизема легких

НО - индекс оксигенации

КОС - кислотно-основное состояние

ОРИТН - отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных ННЦ - отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных и недоношенных детей на 30 коек ДГКБ№13 имени Н.Ф.Филатова Департамента здравоохранения города Москвы РДС - респираторный дистресс - синдром ЦНС - центральная нервная система ЭКГ - электрокардиограмма BE - сдвиг буферных оснований

CPAP - самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в

дыхательных путях Cdyn - растяжимость системы «легкие - грудная клетка» Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемом газе f spont- частота спонтанных вдохов

IMV - перемежающаяся искусственная вентиляция легких

MAP - среднее давление в дыхательных путях

MV - минутная вентиляция

PEEP - положительное давление в конце выдоха

PIP - пиковое давление вдоха

Ра02 - напряжение кислорода в артериализированной крови РаС02 - напряжение углекислого газа в артериализированной крови pH - водородный показатель

PSV - вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением

PSV+VG - вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением и с функцией

гарантии объема VR - частота принудительных вдохов R - сопротивление дыхательных путей

RVR - отношение частоты дыхания к дыхательному объему Sp02 - насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови Tin - время вдоха

Tin spont - время спонтанного вдоха Vt - дыхательный объем Vt set - устанавливаемый дыхательный объем VG - вентиляция с гарантируемым объемом

Подписано в печать: 24.04.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 93 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru