Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Характеристика эндопульмональной цитограммы и содержание пневмопротеинов при различных формах дыхательных расстройств у глубоко недоношенных новорожденных

) ^

На правах рукописи

4842712

ХОРОШИЛОВА Анна Геннадьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЦИТОГРАММЫ И СОДЕРЖАНИЕ ПНЕВМОПРОТЕИНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

14.01.08 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О ЯН В 2011

Иваново 2010

4842712

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Чаша Татьяна Валентиновна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Чемоданов Вадим Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Дашичев Валериан Валерианович

Ведущая организация — Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

-Защита диссертации состоится « » 2011г.

в цО-ООнл заседании диссертационного совета Д 208.0'27.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Патология недоношенных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, является одной из самых актуальных проблем современной неонатологии. Становление функции дыхания у них протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости дыхательной системы, что определяет высокую частоту и стремительность развития респираторных нарушений (Дементьева Г. М. и др., 2004; Антонов А. Г. и др., 2006; Шабалов Н. П., 2006; Яцык Г. В., 2008; Басаргина М. А., 2009; Хазанов А. И., 2009).

В структуре причин заболеваемости и смертности глубоко недоношенных новорожденных первое место занимают дыхательные расстройства, преобладающими клиническими формами которых являются респираторный дистресс-синдром (РДС), врожденная и неонатальная пневмонии, требующие проведения пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) у 30-70% новорожденных. Также по мере развития перинатальной медицины и совершенствования методов интенсивной терапии и респираторной коррекции наряду с повышением выживаемости детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении наблюдается неуклонный рост бронхолегочной дисплазии (БЛД), частота которой у них достигает 50% (Овсянников Д. Ю., 2009; Давыдова И. В., 2010; Greenough А. et al., 2006).

Учитывая то, что у этих детей в первые дни жизни симптомы различных дыхательных нарушений недостаточно специфичны и завуалированы тяжелой сопутствующей патологией, требующей раннего начала интенсивной терапии, необходим поиск новых объективных тестов, позволяющих провести дифференциальную диагностику инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств. Необходим также поиск информативных критериев прогноза развития БЛД.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию специфических секреторных белков респираторного эпителия (в частности сурфактантного протеина D и белка клеток Клара) и изучению их роли при различных заболеваниях легких (Боркина А. Н., 2007; Hermans С. et al., 2001; Cheng I. W. et al., 2003; Janssen R. et al., 2003).

Установлено, что сурфактантный протеин D синтезируется альвео-лоцитами II типа, участвует в антиинфекционной защите легких, способствует нормальному восстановлению альвеолярного эпителия после по-

вреждения, предотвращает оксидативное повреждение легких и контролирует клиренс молекул сурфактанта альвеолоцитами II порядка (Clark Н. W„ Reíd К. В., 2000; Clark Н„ Palaniyar N., 2002; Zhang L„ Ike-gami M„ 2002). Белок клеток Клара выделяется нереснитчатыми секреторными бронхиолярными клетками, он ингибирует активность провос-палительных факторов, предотвращает слипание бронхиол к разрастание соединительной ткани в легких (Lesur О., Bernard А., 1995; Schrama A. J., Bernard А., 2008).

Однако практически отсутствуют сведения о содержании данных пневмопротеинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови и их роли в развитии легочной патологии у глубоко недоношенных новорожденных.

Эндопульмональная цитограмма служит отражением патологического процесса, развивающегося в легочной ткани, и является дополнительным неинвазивным экспресс-методом в пульмонологии (Клейменова Н. В., Клембовский А. И., 1999; Чичахов Д. А., 2005; Филиппов В. П., 2006). В связи с отсутствием подобных исследований у глубоко недоношенных новорожденных представляется целесообразным изучение у них цитологической картины трахеальных аспиратов при дыхательных нарушениях.

Изложенное выше обусловило необходимость выполнения настоящего исследования.

Цель научного исследования - на основании изучения содержания сурфактантного протеина D и белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови, а также характеристики эндо-пульмональной цитограммы обосновать новые критерии диагностики и прогнозирования исходов дыхательных расстройств у глубоко недоношенных новорожденных.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту и преобладающие клинические формы дыхательных расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в неонатальном периоде.

2. Показать различия перинатальных факторов риска у глубоко недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и врожденной пневмонией.

3. Выявить особенности содержания сурфактантного протеина D и белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыво-

ротке крови у глубоко недоношенных новорожденных с различными вариантами респираторных нарушений в неонатальном периоде.

4. Дать оценку эндопульмональной цитограммы у детей с дыхательными расстройствами, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

5. Разработать новые критерии дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных нарушений и прогнозирования бронхолегочной дисплазии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Научная новизна исследования

Выявлено увеличение содержания пневмопротеинов в лаважкой жидкости и сыворотке крови у глубоко недоношенных новорожденных при врожденной пневмонии в раннем неонатальном периоде и установлено отсутствие включения этого защитного механизма при развитии бронхолегочной дисплазии.

Дана характеристика эндопульмональной цитограммы при различных респираторных нарушениях у глубоко недоношенных новорожденных. Показаны структурные особенности альвеолоцитов и других компонентов цитограммы при респираторном дистресс-синдроме и врожденной пневмонии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Показано, что уровни сурфактантного протеина О и белка клеток Клара в лаважной жидкости и сыворотке крови у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в неонатальном периоде детерминированы вариантом респираторных нарушений.

Обосновано значение определения содержания пневмопротеинов и показателей эндопульмональной цитограммы для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств и прогнозировании исходов пневмонии у глубоко недоношенных детей.

Практическая значимость исследования

Предложены новые критерии дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных нарушений у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Разработан новый способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных детей, основанный на определении содержания белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Положение, выносимое на защиту

У всех новорожденных, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имеются дыхательные расстройства, сопровождающиеся изменениями показателей эндопульмональной цитограммы и уровней пневмопротеинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови, что может быть использовано для дифференциальной диагностики врожденной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома и прогнозирования бронхолегочной дисплазии.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова Росмедтехнологий» (Иваново, 2010), научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2010» (Иваново, 2010), V Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2010).

Публикации и внедрение результатов исследования

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены в практику работы врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов перинатального центра ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии у детей с врожденной пневмонией» №2010146006 от 12.11.2010 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает <У& отечественных и о Ь иностранных источников. Работа иллюстрирована о^о таблицами и ^О рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания недоношенных детей II этапа, а также лабораторий клинической биохимии, патоморфологии и электронной микроскопии ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

В соответствии с целью и задачами исследования были обследованы 106 недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. В зависимости от клинической формы дыхательных расстройств все дети были разделены на три группы: I группа - 14 глубоко недоношенных новорожденных с РДС, II группа -65 детей с врожденной пневмонией, III группу составили 27 новорожденных, у которых на фоне РДС развилась неонатальная пневмония.

Клиническое обследование включало анализ факторов биологического (состояние здоровья матери, характеристика беременности и родов) и социального анамнезов, оценку соматического и неврологического статуса. При наблюдении за детьми особое внимание уделялось обследованию органов дыхательной системы. В отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных проводился постоянный кардиореспиратор-ный мониторинг, контроль степени насыщения крови кислородом (Sp02), артериального давления, массы тела и суточного диуреза. Ежедневный осмотр детей проводился во время их нахождения в отделениях реанимации и интенсивной терапии новорожденных и выхаживания недоношенных детей II этапа.

Проводилось стандартное лабораторно-инструментальное обследование всех детей, включающее клинические анализы крови и мочи, биохимический и иммунологичекий анализы крови, исследование крови на маркеры внутриутробных инфекций, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, регистрацию электрокардиограммы, электроэнцефалографию, ультразвуковые обследования (головного мозга, сердца, органов брюшной полости). Проводилось изучение микробного спектра трахеального аспирата с определением чувствительности выделенной флоры к антибактериальным препаратам.

Для характеристики потребности в респираторной поддержке определялись следующие параметры: фракция кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02), среднее внутригрудное давление (MAP, см вод. ст.), парциальное

напряжение кислорода в артериальной крови (Ра02, мм рт. ст.), рассчитывался индекс оксигенации по формуле:

MAP х Fi02 х 100% Pa02

Помимо респираторной поддержки, новорожденные получали энте-рапьное или парентеральное питание в соответствии с физиологическими потребностями, инфузионную терапию; при необходимости осуществлялась коррекция водно-электролитных нарушений; при наличии инфекци-онно-воспалительной патологии назначалась адекватная антибактериальная, иммунокорригирующая, противовирусная терапия. Дети с развившейся БЛД дополнительно получали ингаляционные глюкокортикосте-роиды (пульмикорт) и, по показаниям, бронходилататоры.

Непосредственным материалом для биохимического исследования служили периферическая венозная кровь и бронхоальвеолярная лаважная жидкость. Взятие крови осуществлялось из периферических вен за 1,5-2 часа до кормления ребенка на 3-й день жизни, а также повторно в возрасте 1 месяца жизни. Бронхоальвеолярная лаважная жидкость собиралась однократно на 3-й день жизни у детей, находившихся на традиционной ИВЛ, - у 44 (67,7%) новорожденных II группы и 7 (25,9%) новорожденных III группы. В методике забора учитывались рекомендации Европейского респираторного общества, а также работы отечественных авторов (Хмелькова Н. Г., 1986; Чичахов Д. А., 2005; Филиппов В. П., 2006).

Содержание сурфактантного протеина D и белка клеток Клара определяли методом иммуноферментного анализа с использованием набора реактивов фирмы «BioVendor» (Чехия). Обработка результатов проводилась на автоматическом ридере «EL 808» (США). Результат выражался в нг/мл.

Для цитологического исследования производился забор трахеальных аспиратов на 3-й сутки жизни детей. После отделения клеточной фракции из нее изготавливались мазки, окрашивались по Граму и гематоксилином - эозином. Эндопульмональная цитограмма включала эпителиальные клетки (альвеолоциты, реснитчатый эпителий), полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты, макрофаги. Результат выражался в процентах при сплошном подсчете не менее 100 клеток. Исследование осуществлялось на световом микроскопе Micros (Австрия) (увеличение в 1 000 раз).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2003, «Statistica 6.0». Из совокупности данных рассчитывались следующие показатели: средняя арифметическая вариационного ряда (М) и её ошибка (т), среднее квад-

ратичное отклонение (о). Для определения достоверности различия полученных данных использовали критерий Стыодента (t), за уровень значимости принимали значения р < 0,05. Для выяснения связи между изучаемыми показателями проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 2008-2009 гг. в отделении реанимации и интенсивной терапии ФГУ «ИвНИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова» Минздравсоц-развития РФ были пролечены 211 новорожденных, родившихся с массой тела менее 1500 г, из них: 134 ребенка с очень низкой массой тела и 77 детей с экстремально низкой массой тела. Все эти дети в неонатальном периоде имели клинические проявления дыхательных расстройств в виде врожденной пневмонии (47%), РДС (31,8%) и неонагальной пневмонии (21,2%). В исходе перенесенной пневмонии у 12(5,7%) новорожденных развилась БЛД, причем у 8 (66,7%) детей была диагностирована «новая» («постсурфактантная») форма этого заболевания, а у 4 (33,3%) - классическая форма.

Анализ анамнестических данных показал, что у всех матерей взятых под наблюдение новорожденных имелись факторы риска в виде отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза, экстрагенитальной патологии, патологического течения беременности и родов, ведущие к развитию антенатальной гипоксии плода. Однако у матерей, родивших детей с пневмонией, достоверно чаще выявлялись искусственные медицинские аборты и преждевременные роды в анамнезе. Путем операции кесарево сечение чаще рождались дети с РДС. У матерей пациентов с врожденной пневмонией чаще имели место преждевременное излитие околоплодных вод и длительный (более 12 ч) безводный промежуток.

Оценка состояния детей в раннем неонатальном периоде показала, что подавляющее большинство обследованных родились в тяжелом состоянии. Крайне тяжелое состояние при рождении достоверно чаще отмечалось у детей с врожденной пневмонией (рщ <0,001, ргып < 0,02). Тяжесть состояния была обусловлена дыхательной недостаточностью, глубокой незрелостью, симптомами интоксикации, перенесенной хронической внутриутробной и острой гипоксией в родах. Все дети родились в состоянии асфиксии, тяжелая асфиксия при рождении чаще отмечалась у пациентов с врожденной пневмонией (рЫ1 < 0,001, рц_ш < 0,05). Степень дыхательной недостаточности при рождении оценивалась по шкале

Даунса, при этом дыхательная недостаточность III степени чаще наблюдалась у новорожденных с врожденной пневмонией, тогда как при РДС и неонатальной пневмонии чаще имела место дыхательная недостаточность I и II степени. Все обследованные находились в критическом состоянии, которое было обусловлено дыхательными нарушениями, а в ряде случаев острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточностью.

С целью купирования симптомов дыхательной недостаточности всем новорожденным проводилась респираторная терапия. Новорожденные с РДС и неонатальной пневмонией чаще требовали проведения неин-вазивной ИВЛ методом пСРАР с использованием биназальных канюль с концентрацией кислорода во вдыхаемой воздушной смеси 30-50% или подачи кислорода через кислородную маску. Дети с врожденной пневмонией чаще нуждались в традиционной искусственной вентиляции легких (Рш.п-ш < 0,001, pi-щ < 0,05), причем 4 (6,1%) новорожденным с тяжелой врожденной пневмонией ввиду неэффективности традиционной ИВЛ потребовался перевод на высокочастотную осцилляторную ИВЛ и использование ингаляции NO.

У всех обследованных диагностировано перинатальное поражение центральной нервной системы, преимущественно ишемически-геморра-гического характера. Церебральная ишемия II степени тяжести значительно чаще выявлялась в группах новорожденных с РДС и неонатальной пневмонией, а церебральная ишемия III степени - у детей с врожденной пневмонией. Внутричерепные кровоизлияния имели место у всех пациентов. В нутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени, субарахнои-дальные кровоизлияния и кровоизлияния в заднюю черепную ямку и паренхиму мозга чаще выявлялись у детей с врожденной пневмонией. Ведущим неврологическим синдромом в раннем неонатальном периоде у детей всех групп был синдром угнетения.

Инфекционная патология центральной нервной системы в виде бактериального менингита была диагностирована только у новорожденных с пневмонией (5,4%).

Кроме того, инфекционно-воспалительная патология была представлена следующими локальными формами: некротизирующим энтероколитом, пиелонефритом, конъюнктивитом и везикулопустулезом. У 1 (1,5%) ребенка из II группы был диагностирован врожденный сепсис.

Анализ результатов клинического обследования дыхательной системы у детей свидетельствовал о том, что РДС у новорожденных характеризовался симптомами дыхательной недостаточности I—II степени с первых минут жизни. Рентгенологически отмечались завуалированность и

понижение пневматизации легочных полей с участками рассеянных мелких ателектазов, формирование воздушной бронхограммы, появление интерстициального воздуха.

Врожденная пневмония характеризовалась наличием признаков дыхательной недостаточности II-III степени уже с рождения или появлением их в течение первых 24-48 часов жизни. У детей, находившихся на механической ИВЛ, при санации трахеобронхиального дерева полученная мокрота имела слизисто-гнойный или гнойный характер. Параллельно с развитием дыхательной недостаточности у новорожденных этой группы нарастали клинические признаки интоксикации, воспалительные изменения в крови. Рентгенологически отмечалось усиление бронхососу-дистого рисунка и локальное понижение прозрачности легочных полей, но у 23 (35%) детей не отмечалось характерных изменений на рентгенограмме в первые 24-72 часа жизни.

Неонатальная пневмония была диагностирована на 4-5-й день жизни. У всех детей этой группы отмечалось нарастание признаков дыхательной недостаточности, интоксикации, появление изменений в анализах крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, реже тромбоцитопения, повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, нарастание гипоксии, гиперкарбии и ацидоза), возникновение характерных для пневмонии изменений на рентгенограмме легких. Клиническая картина и данные лабораторно-инструментальных исследований во многом были схожими с таковыми при врожденной пневмонии, хотя при неонатальной пневмонии дыхательная недостаточность чаще имела I или II степень тяжести, симптомы интоксикации у большинства пациентов были менее выражены.

У всех новорожденных I группы и большинства (92,6%) III группы отмечался благоприятный исход в виде выздоровления, летальных исходов не отмечалось. Летальность в группе детей с врожденной пневмонией составила 15,4%. В исходе пневмонии у 12 (5,7%) детей развилась БЛД, причем все эти дети родились при сроке гестации менее 32 недель и с экстремально низкой массой тела.

В результате проведенного нами исследования были установлены уровни пневмопротеинов (сурфактантного белка D и белка клеток Клара) в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови у глубоко недоношенных новорожденных с РДС, врожденной и неонатальной пневмонией. Согласно литературным данным, содержание этих специфических секреторных белков респираторного эпителия в сыворотке крови отражает степень повреждения легочной ткани в результате воздействия

различных факторов (гипоксия, инфекция, механическое и оксидативное повреждение в результате проведения ИВЛ) (Hermans С., Petrek М, 2001; Beresford М. W., Shaw N. J., 2003; Dahl М., Holmskov U., 2006). По концентрации этих протеинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости косвенно можно судить о количестве и функциональной активности клеток респираторного эпителия (Vaandrager А. В., Golde van L. М., 2000; Haitsma J., 2001).

Содержание сурфактантного протеина D в бронхоальвеолярной лаважной жидкости у детей с врожденной пневмонией оказалось в 2 раза выше, чем у новорожденных, у которых впоследствии развилась неона-тальная пневмония, но в момент забора материала не наблюдалось кли-нико-лабораторных и рентгенологических признаков легочного воспаления (III группа) (р < 0,05). Полученные данные свидетельствуют об активации местного противоинфекционного легочного иммунитета с усиленным синтезом сурфактантного протеина D в ответ на воздействие микробных агентов и развитие воспаления в легких, что, вероятно, имело место еще антенатально.

Уровень сурфактантного протеина D в сыворотке крови у недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией был в 2,8 раза выше, чем у детей с РДС и неонатальной пневмонией (р < 0,01). Это объясняется более выраженным сочетанным (инфекционным и механическим в результате проведения ИВЛ) повреждением альвеолярно-капиллярного барьера, повышением его порозности и выходом сурфактантного протеина D в кровеносное русло у новорожденных с врожденной пневмонией. Уровень сурфактантного протеина D в сыворотке крови у детей с РДС и неонатальной пневмонией достоверно не различался вследствие того, что на момент забора материала клинико-лабораторные и рентгенологические признаки пневмонии у пациентов Ш группы отсутствовали и появились лишь после 4-го дня жизни.

При проведении математического анализа была обнаружена достоверная (р < 0,05) положительная корреляционная связь между содержанием сурфактантного протеина D в сыворотке крови на 3-й день жизни у новорожденных с врожденной пневмонией и индексом оксигенации (г = 0,73), что указывает на выраженное повреждение альвеолярно-капиллярного барьера у детей, которым требуется проведение ИВЛ в «жестких» режимах.

Исследование уровня сурфактантного протеина D у новорожденных с различной массой тела показало, что у детей с врожденной пневмонией, родившихся с экстремально низкой массой тела, его содержание в лаваж-

ной жидкости было в 1,6 раза, а в сыворотке крови в 2 раза ниже, чем у обследованных с очень низкой массой тела. По нашему мнению, это связано с более выраженной незрелостью легочной ткани у новорожденных с экстремально низкой массой тела и неспособностью их альвеолоцитов синтезировать сурфактантный протеин О в необходимом для защиты легких количестве.

Оценка содержания белка клеток Клара в сыворотке крови недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями показала значительное его повышение у детей с врожденной пневмонией: в 2,1 раза по сравнению с таковым у детей с РДС (р < 0,01) и в 3 раза по сравнению с таковым у пациентов с неонатальной пневмонией (р < 0,001). Уровень белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости у детей с врожденной пневмонией также был значимо выше (р < 0,001), чем у детей, у которых впоследствии развилась неонатальная пневмония, но в момент забора материала имелись лишь признаки РДС. Это обусловлено возрастанием пролиферативной активности клеток Клара и увеличением синтеза ими специфического противовоспалительного протеина в ответ на развитие воспаления в легочной ткани.

Определение уровня белка клеток Клара в зависимости от массы тела при рождении у новорожденных с врожденной пневмонией показало, что у детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, его содержание было в 1,7 раза ниже в лаважной жидкости ив 1,3 раза ниже в сыворотке крови, чем у детей с очень низкой массой тела, вследствие глубокой незрелости легких и невозможности синтезировать необходимое количество этого протеина.

К 1 месяцу жизни у детей, перенесших врожденную пневмонию, отмечалось достоверное снижение уровня сурфактантного протеина О (в 2,3 раза) и белка клеток Клара (в 3,5 раза) в сыворотке крови по сравнению с исходным (р <0,01), что связано с постепенным морфофункцио-нальным восстановлением альвеолярно-капиллярного барьера и элиминацией инфекционных агентов. У новорожденных с РДС и неонатальной пневмонией значительной динамики содержания сурфактантного протеина О и белка клеток Клара в сыворотке крови к концу неонатального периода не отмечалось.

В исходе перенесенной пневмонии у 12 новорожденных развилась БЛД. Оценка содержания пневмопротеинов показала, что уровень сурфактантного протеина Б у этих детей на 3-й сутки жизни был значимо ниже как в сыворотке крови (в 2,7 раза), так и в лаважной жидкости (в 2,4 раза), чем у пациентов, выздоровевших от пневмонии. Содержание

белка клеток Клара у новорожденных с развившейся БЛД также оказалось достоверно ниже в сыворотке крови (в 2,6 раза) и бронхоальвеоляр-ной лаважной жидкости (в 3 раза). Показатели пневмопротеинов при БЛД были сопоставимы с аналогичными показателями при РДС. К 1 месяцу жизни в сыворотке крови детей с БЛД сохранялся достоверно более низкий уровень сурфактантного протеина О (в 1,5 раза) и белка клеток Клара (в 1,6 раза), чем у новорожденных без БЛД.

Полученные данные можно объяснить неспособностью клеток респираторного эпителия у детей с развившейся БЛД к синтезу сурфактантного протеина Э и белка клеток Клара в количестве, необходимом для антиинфекционной защиты легких, а также для предотвращения разрастания соединительной ткани в процессе репарации легочной паренхимы. Это, вероятно, обусловлено их повреждением еще на антенатальном этапе развития плода. Также нельзя исключить роль генетических факторов, приводящих к недостаточной продукции сурфактантного протеина О и белка клеток Клара клетками альвеолярного эпителия.

Суммируя полученные данные, можно отметить, что врожденная пневмония характеризуется повышением уровней сурфактантного протеина О и белка клеток Клара как в лаважной жидкости, так и в сыворотке крови. Увеличение содержания этих протеинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости, по-видимому, отражает возрастание пролифератив-ной и функциональной активности клеток респираторного эпителия в ответ на развитие воспалительного процесса в легочной ткани, что является местным защитным механизмом, направленным на элиминацию инфекционных агентов и полноценную репарацию легких. На фоне пневмонии также отмечается выраженное сочетанное повреждение альвеолярно-капиллярного барьера с повышением его порозности и выходом этих белков в кровеносное русло. К 1 месяцу жизни у пациентов, перенесших врожденную пневмонию, наблюдается постепенное восстановление гема-тоальвеолярного барьера, проявляющееся снижением уровня пневмопротеинов в сыворотке крови. Клетки респираторного эпителия у детей с экстремально низкой массой тела при рождении, вероятно, вследствие их глубокой незрелости, не способны синтезировать достаточное для защиты легких от инфекции и механического повреждения количество сурфактантного протеина О и белка клеток Клара, что подтверждается более низким содержанием этих белков в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови по сравнению с таковым у новорожденных с очень низкой массой тела. У новорожденных с развившейся БЛД в исходе перенесенной пневмонии уже в раннем неонатальном периоде уровень

пневмопротеинов оказался значимо ниже как в лаважной жидкости, так и в сыворотке крови, чем у выздоровевших пациентов. Эти результаты указывают на неспособность клеток дыхательного эпителия у детей с БЛД вследствие различных причин (инфекционного воздействия еще во внутриутробном периоде, генетических факторов и др.) к продукции необходимого количества изучаемых белков, что приводит к значительному повреждению паренхимы легких, развитию хронического легочного воспаления с исходом в фиброз.

Установленные особенности содержания пневмопротеинов в брон-хоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови могут быть использованы для проведения дифференциального диагноза врожденной пневмонии и РДС у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, а также для прогнозирования БЛД.

Учитывая то, что эндопульмональная цитограмма является дополнительным неинвазивным экспресс-методом в пульмонологии и служит отражением патологического процесса, развивающегося в легочной ткани (Клейменова Н. В., Клембовский А. И., 1999; Чичахов Д. А., 2005; Филиппов В. П., 2006), для уточнения характера повреждения клеток респираторного эпителия и выявления воспаления в легких всем новорожденным проводилось цитологическое исследование трахеальных аспиратов.

По данным состава трахеальных аспиратов, при дыхательных нарушениях у недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде врожденная пневмония характеризовалась наиболее морфологически выразительными изменениями: наличием вирусной и бактериальной флоры, признаков гибели клеток альвеолярного эпителия преимущественно в виде некробиоза и некроза (в 2 раза чаще, чем у детей с РДС, р < 0,05), а также достоверным увеличением среднего количества полиморфноядер-ных лейкоцитов в поле зрения (в 4,6 раза по сравнению с детьми с РДС, р < 0,01). Подавляющее большинство лейкоцитов имели незавершенный фагоцитоз или были разрушены, что отражает неспособность организма глубоко недоношенных новорожденных ответить полноценной лейкоцитарной реакцией на инфекцию. А также может указывать на недостаточность клеточного иммунитета в легких, связанную как с физиологической, так и с патологической незрелостью иммунной системы вследствие ее дисхронного развития в условиях внутриутробного инфицирования. Подтверждением этого является и то, что лимфоциты и макрофаги обнаруживались лишь в единичных мазках у пациентов с врожденной и не-онатальной пневмонией, тогда как, по данным литературы, при развитии воспалительного процесса в легких на фоне неизмененного местного им-

мунитета наблюдается значительное увеличение числа этих клеточных элементов (Авербах М. М., 1988; Тимашева Л. Ю., 1988).

При РДС отмечалось преобладание неизмененных альвеолоцитов (в 1,8 раза больше, чем при врожденной пневмонии, р < 0,02); гибель же клеток респираторного эпителия осуществлялась преимущественно путем апоптоза (в 3,2 раза чаще, чем при врожденной пневмонии, р < 0,05), то есть была генетически запрограммированной. Состав трахеальных аспи-ратов у детей с впоследствии развившейся неонатальной пневмонией занимал промежуточное положение между врожденной пневмонией и РДС.

При проведении математического анализа была обнаружена достоверная (р < 0,05) положительная корреляционная связь между содержанием сурфактантного протеина Б (г = 0,44) и белка клеток Клара (г = 0,64) в крови и средним количеством лейкоцитов в мазках трахеальных аспира-тов у новорожденных с врожденной пневмонией, что подтверждает наличие воспалительного процесса в легочной ткани.

Цитологическое исследование трахеальных аспиратов у глубоко недоношенных новорожденных в раннем неонатальном периоде может быть использовано в качестве простого неинвазивного дополнительного метода, позволяющего провести дифференциальную диагностику инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств.

ВЫВОДЫ

1. У всех детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в неонатальном периоде имеются дыхательные расстройства, преобладающими клиническими формами которых являются: врожденная пневмония (47%), респираторный дистресс-синдром (31,8%) и неонатальная пневмония (21,2%). Частота бронхолегочной дисплазии составляет 5,7%, и она чаще представлена «новой», а не классической формой. Заболевания дыхательной системы у этих новорожденных всегда сочетаются с ишемическими, геморрагическими или инфекционными перинатальными поражениями центральной нервной системы.

2. У новорожденных с воспалительной патологией легких чаще, чем у детей с респираторным дистресс-синдромом, регистрируются следующие перинатальные факторы риска: искусственные медицинские аборты и преждевременные роды у матерей в анамнезе, а также несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный (более 12 часов) безводный промежуток.

3. У глубоко недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией отмечается повышение содержания сурфактантного протеина Э и белка клеток Клара в лаважной жидкости и сыворотке крови в раннем неонатальном периоде, что указывает на повышение функциональной активности клеток респираторного эпителия, а также на повреждение альвеолярно-капиллярного барьера. Это подтверждает положительная связь уровня сурфактантного протеина Б с индексом оксигенации. Уровни пневмопротеинов при респираторном дистресс-синдроме и неонатальной пневмонии не имеют значимых различий.

4. Дети с развившейся бронхолегочной дисплазией в исходе перенесенной пневмонии имеют в неонатальном периоде низкие уровни пневмопротеинов в лаважной жидкости и сыворотке крови, сопоставимые с показателями при респираторном дистресс-синдроме.

5. У новорожденных, перенесших врожденную пневмонию, снижение содержания пневмопротеинов в сыворотке крови в возрасте 1 месяца жизни объясняется морфофункциональным восстановлением альвео-лярно-капиллярного барьера.

6. У детей с врожденной пневмонией эндопульмональная цитограмма характеризуется наличием вирусной и бактериальной флоры, признаками гибели клеток альвеолярного эпителия преимущественно в виде некробиоза и некроза, а также более высоким, чем при респираторном дистресс-синдроме, средним количеством полиморфноядерных лейкоцитов. Подавляющее большинство лейкоцитов разрушено или имеет незавершенный фагоцитоз, что свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета в легких. При респираторном дистресс-синдроме в цитограмме число неизмененных альвеолоцитов значимо выше, чем при пневмонии, гибель же клеток респираторного эпителия осуществляется преимущественно путем апоптоза.

7. Дифференциальная диагностика респираторного дистресс-синдрома и врожденной пневмонии возможна путем определения содержания пневмопротеинов в лаважной жидкости и сыворотке крови и цитологического исследования трахеальных аслиратов.

8. У глубоко недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией в раннем неонатальном периоде при уровне белка клеток Клара в бронхоальвеолярной жидкости, не превышающем 53 нг/мл, прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка уровней сурфактантного протеина О и белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови может быть использована в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики врожденной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в раннем неонатальном периоде.

2. Для прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных новорожденных рекомендуется проводить исследование содержания белка клеток Клара на 3-5-й день жизни в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При уровне этого белка менее 53 нг/мл прогнозируют возникновение бронхолегочной дисплазии.

3. В комплекс лабораторных методов, используемых для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств, необходимо включить эндопульмональную цитограмму, оценка которой проводится на 3-й день жизни ребенка.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание сурфактантного протеина Д в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и плазме крови при инфекционной и неинфекционной патологии легких у глубоко недоношенных новорожденных / Н. А. Шилова, А. Г. Хорошилова, Т. В. Чаша, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Врач-аспирант. - 2010. - № 4.1 (41). - С. 216-220.

2. Частота бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных новорожденных в Ивановской области / Т. В. Чаша, М. Э. Беликова, Н. А. Шилова, А. Г. Хорошилова // Материалы IV Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перина-тология: организация, технологии и качество» И Вопр. практической педиатрии. - 2009. - Т. 4, № 1. - С. 72-73.

3. Респираторная терапия у глубоко недоношенных новорожденных / Н. А. Шилова, М. Э. Беликова, Т. В. Чаша, А. Г. Хорошилова, С. С. Межинский // Пятый Российский конгресс «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». - М., 2009. - С. 231-232.

4. Клиническая характеристика глубоко недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом / А. Г. Хорошилова, Н. А. Шилова // Молодая семья: здоровье и репродукция, медико-

социально-правовая поддержка: матер, межрегион, науч.-практ. конф. - Ярославль - Иваново, 2009. - С. 135-136.

5. Эндопульмональная цитограмма у детей с дыхательными нарушениями, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Н. А. Шилова, Т. В. Чаша, А. Г. Хорошилова, Е. В. Проценко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований - к инновационным медицинским технологиям» // Бюл. Федерального центра сердца, крови и эндкринологии им. В, А. Алмазова. - 2010. -№4.-С. 128.

6. Содержание сурфактантного протеина Д в плазме крови и бронхоаль-веолярной лаважной жидкости у глубоко недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями / А. Г. Хорошилова, Н. А. Шилова I! Областной фестиваль «Молодые ученые - развитию Ивановской области» : матер, науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых ИвГМА «Неделя науки - 2010». - Иваново, 2010. - С. 166.

7. Содержание пневмопротеинов у детей с дыхательными расстройствами, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела / Н. А. Шилова, Т. В. Чаша, А. Г. Хорошилова // Материалы V Ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» // Вопр. практической педиатрии. - 2010. - Т. 5, № 1. - С. 94.

8. Содержание сурфактантного протеина Д и белка клеток Клара в плазме крови у глубоко недоношенных новорожденных с дыхательными нарушениями / Н. А. Шилова, Т. В. Чаша, А. Г. Хорошилова, Г. Н. Кузьменко, И. Г. Попова // Таврический медико-биологический вестн. - 2010. - Т. 13, № 4 (52). - С. 222-224.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БЛД бронхолегочная дисплазия ИВЛ искусственная вентиляция легких РДС респираторный дистресс-синдром

ХОРОШИЛОВА Анна Геннадьевна

ХАРАКТЕРИСТИКА ЭНДОПУЛЬМОНАЛЫЮЙ ЦИТОГРАММЫ И СОДЕРЖАНИЕ ПНЕВМОПРОТЕИНОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ У ГЛУБОКО НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 14.12.2010. Формат бО^1/^. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава. 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Актуальность научного исследования

Патология легких занимает важное место в структуре причин заболеваемости и смертности в неонатальном периоде у глубоко недоношенных детей и во многом определяет показатели младенческой смертности. Установление диагноза часто вызывает большие затруднения, поскольку в клинической картине у детей этой группы преобладают общие реакции организма, что придает большое сходство различным нозологическим формам, наиболее значимыми из которых являются респираторный дистресс-синдром (РДС), врожденная и неонатальная пневмонии. Совершенствование неонатальной реанимации приводит к снижению смертности недоношенных детей, нуждающихся в респираторной поддержке при рождении, что сопровождается увеличением числа больных с бронхолегочной дисплазией (БЛД), частота формирования^ которой у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении достигает 50% [19, 38, 47, 75, 114, 125].

Учитывая неспецифичность симптомов различных дыхательных нарушений у глубоко недоношенных новорожденных в первые дни жизни и за-вуалированность этих симптомов тяжелой фоновой патологией, требующей раннего начала интенсивной терапии, необходим поиск новых информативных диагностических тестов, позволяющих провести дифференциальную диагностику инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств. Также необходим поиск объективных критериев прогноза развития БЛД.

В последние годы большое внимание уделяется исследованию специфических секреторных белков респираторного эпителия (в частности сур-фактантного протеина D и белка клеток Клара) при различной патологии органов дыхания у взрослых и детей [96, 101, 102, 106, 108, 118, 127, 131, 132, 140, 141, 142, 146, 148].

Начато изучение этих протеинов и у новорожденных, в том числе у недоношенных, но полученные результаты еще очень немногочисленны и противоречивы, что определяет необходимость продолжения исследований в этом направлении [97, 98, 103, 144].

Эндопульмональная цитограмма служит отражением патологического процесса, развивающегося в легочной ткани, и является дополнительным не-инвазивным экспресс-методом в пульмонологии [32, 78, 83, 84]. В связи с отсутствием подобных исследований у глубоко недоношенных новорожденных представляется целесообразным изучение у них цитологической картины трахеальных аспиратов при дыхательных нарушениях.

Изложенное выше обусловило актуальность данной работы.

Цель научного исследования

На основании изучения содержания сурфактантного протеина О и белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови, а также характеристики эндопульмональной цитограммы обосновать новые критерии диагностики и прогнозирования исходов дыхательных расстройств у глубоко недоношенных новорожденных.

Задачи научного исследования

1. Установить частоту и преобладающие клинические формы дыхательных расстройств у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении в неонатальном периоде.

2. Показать различия перинатальных факторов риска у глубоко недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом и врожденной пневмонией.

3. Выявить особенности содержания сурфактантного протеина Б и белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови у глубоко недоношенных новорожденных с различными вариантами респираторных нарушений в неонатальном периоде.

4. Дать оценку эндопульмональной цитограммы у детей с дыхательными расстройствами, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела.

5. Разработать новые критерии дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных нарушений и прогнозирования бронхолегочной дисплазии у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Научная новизна исследования

Выявлено увеличение содержания пневмопротеинов в лаважной жидкости и сыворотке крови у глубоко недоношенных новорожденных при врожденной пневмонии в раннем неонатальном периоде и установлено отсутствие включения этого защитного механизма при развитии бронхолегочной дисплазии.

Дана характеристика эндопульмональной цитограммы при различных респираторных нарушениях у глубоко недоношенных новорожденных. Показаны структурные особенности альвеолоцитов и других компонентов цитограммы при респираторном дистресс-синдроме и врожденной пневмонии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.

Показано, что уровни сурфактантного протеина Э и белка клеток Клара в лаважной жидкости и сыворотке крови у детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в неонатальном периоде детерминированы вариантом респираторных нарушений.

Обосновано значение определения содержания пневмопротеинов и показателей эндопульмональной цитограммы для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств и прогнозирования исходов пневмонии у глубоко недоношенных детей.

Практическая значимость

Предложены новые критерии дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных нарушений у новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении:

Разработан новый способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных детей, основанный на определении содержания белка клеток Клара в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Положение, выносимое на защиту

У всех новорожденных, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, имеются дыхательные расстройства, сопровождающиеся изменениями показателей эндопульмональной цитограммы и уровней пневмопротеинов в бронхоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови, что может быть использовано для дифференциальной диагностики врожденной пневмонии и респираторного, дистресс-синдрома и прогнозирования бронхолегочной дисплазии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации внедрены V в практику работы врачей-неонатологов и анестезиологов-реаниматологов, перинатального центра ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В. Н. Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ прогнозирования бронхолегочной дисплазии у детей с врожденной пневмонией» № 2010146006 от 12.11.2010 г.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической» конференции молодых ученых, посвященной 30-летию со дня основания ФГУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова Росмедтехнологий» (Иваново, 2010), научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки - 2010» (Иваново, 2010), V Конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва, 2010).

Публикации

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 1 -в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 90 отечественных и 65 иностранных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 10 рисунками.

выводы

1. У всех детей, родившихся с очень низкой; и экстремально низкой массой* тела, в неонатальном периоде имеются дыхательные расстройства, преобладающими клиническими формами которых являются: врожденная пневмония (47%), респираторный дистресс-синдром (31,8%) и неонаталь-ная пневмония (21,2%). Частота бронхолегочной дисплазии составляет I

5,7%, и она чаще представлена «новой», а не классической формой. Заболевания дыхательной системы у этих новорожденных всегда сочетаются с ишемическими, геморрагическими или инфекционными перинатальными поражениями центральной нервной системы.

2. У новорожденных с воспалительной патологией легких чаще, чем у детей с респираторным дистресс-синдромом, регистрируются следующие перинатальные факторы риска: искусственные медицинские аборты и преждевременные роды у матерей в анамнезе, а также несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный (более 12 часов) безводный, промежуток.

3. У глубоко недоношенных новорожденных с врожденной, пневмонией отмечается повышение содержания сурфактантного протеина Б и белка клеток Клара в лаважной жидкости и сыворотке крови в раннем неонатальном периоде, что указывает на повышение функциональной активности клеток респираторного эпителия, а также на повреждение альвеолярно-капиллярного барьера. Это подтверждает положительная связь уровня сурфактантного протеина Б с индексом оксигенации. Уровни пневмопро-теинов при респираторном дистресс-синдроме и неонатальной пневмонии не имеют значимых различий.

4. Дети с развившейся, бронхолегочной дисплазией в исходе перенесенной пневмонии имеют в неонатальном периоде низкие уровни пневмопротеинов в лаважной жидкости: и сыворотке крови, сопоставимые с показателями при респираторном дистресс-синдроме.

5. У новорожденных, перенесших врожденную пневмонию; снижение содержания пневмопротеинов в сыворотке крови в возрасте 1 месяца жизни объясняется? морфофункциональным восстановлением! альвеолярно-капиллярного барьера.

6. У детей с врожденной пневмонией эндопульмональная цитограмма характеризуется наличием вирусной и бактериальной; флоры, признаками гибели клеток альвеолярного эпителия преимущественно в виде некробиоза и некроза; а: также более высоким; чем прш респираторном дистресс-синдроме, средним^ количеством полиморфноядерных; лейкоцитов. Подавляющее: большинство лейкоцитов разрушено? или имеет незавершенный фагоцитоз; что; свидетельствует о недостаточности клеточного иммунитета в легких. При респираторном дистресс-синдроме в цитограмме число неизмененных альвеолоцитов значимо выше, чем - при- пневмонии; гибель же клеток респираторного эпителия« осуществляется преимущественно путем» апоптоза;

7. Дифференциальная диагностика' респираторного дистресс-синдрома и врожденной пневмонии , возможна- путем- определения содержания пневмопротеинов: в лаважношжидкостиш сыворотке крови^^^ цитологического; исследования трахеальных аспиратов.

8. У глубоко недоношенных новорожденных с врожденной пневмонией: в раннем неонагальном периоде при уровне белка клеток Клара в бронхо-альвеолярной жидкости, не: превышающем 53 нг/мл; прогнозируют развитие бронхолегочной дисплазии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценка уровней сурфактантного протеина Б и белка клеток Клара в брон-хоальвеолярной лаважной жидкости и сыворотке крови может быть использована в качестве дополнительного критерия для дифференциальной диагностики врожденной пневмонии и респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в раннем неонатальном периоде.

2. Для прогнозирования развития бронхолегочной дисплазии у глубоко недоношенных новорожденных рекомендуется проводить исследование содержания белка клеток Клара на 3—5-й день жизни в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. При уровне этого белка менее 53 нг/мл прогнозируют возникновение бронхолегочной дисплазии.

3. В комплекс лабораторных методов, используемых для дифференциальной диагностики инфекционных и неинфекционных дыхательных расстройств, необходимо включить эндопульмональную цитограмму, оценка которой проводится на 3-й день жизни ребенка.