Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Функционально состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией. Влияние гипотензивных препаратов

При длительно протекающей артериальной гипертонии возникают функциональные, а затем структурные изменения мелких артерий и артериол головного мозга, происходит повышение верхней и нижней границы АД, при котором осуществляется ауторегуляция мозгового кровотока (МК), что может быть причиной разнообразных неврологических расстройств и предрасполагающим фактором развития инсульта или преходящего нарушения мозгового кровообращения (Верещагин Н.В. и др., 1993; Денисова Г.А. и др., 2000). Даже при мягкой артериальной гипертонии риск возникновения инсульта повышается в 2 раза по сравнению с таковым при нормальном АД. Все выше изложенное позволяет рассматривать головной мозг как орган- мишень у больных артериальной гипертонией (Преображенский Д.В. и др., 2000;: Сидоренко Г.А., 2001).

Адекватная антигипертензивная терапия значительно снижает риск развития геморрагических и ишемических инсультов у больных артериальной гипертонией (Byron F.B., 1954; Tamaki К. et al., 1979). Показана способность антигипертензивной терапии восстанавливать нарушенную ауторегуляцию мозгового кровообращения (Strandgaard S., 1976; Strandgaard S. et al., 1973). Однако влияние коротких и длительных курсов терапии на мозговое кровообращение различно и зависит от ряда факторов, в том числе от исходного состояния мозгового кровообращения, степени и темпов снижения АД. При коротком курсе (менее 2 недель) лечения исходно нарушенная ауторегуляция МК не может компенсировать ухудшения мозговой перфузии при быстром снижении АД. Так, показано, что бетаадреноблокаторы при кратковременном применении нередко приводят к снижению МК с развитием симптомов мозговой гипоперфузии за счет уменьшения сердечного выброса (Meyer J.S. et al., 1985; Hares P. et al., 1977; Griffith D. et al., 1970). При более длительном лечении (более 2-4 недель) нарушенная ауторегуляция может нормализоваться (Верещагин Н.В. и др., 1993; Strandgaard S., 1996; Fujishima М. et al., 1986) и при отсутствии гемодинамически значимых стенозов. церебральных артерий МК может сохраняться или увеличивается, несмотря на уменьшение перфузионного давления (Fujishima М. et al., 1986; Bertel О. et al., 1987).

Антигипертензивные препараты оказывают влияние на МК и перфузию за счет различных механизмов. Бетаадреноблокаторы и клонидин при проведении острой пробы изменяют мозговую перфузию за счет выраженного уменьшения сердечного выброса и прямого уменьшения мозгового кровообращения (Strandgaard S., 1976; Bertel О. et al., 1987), а при длительном < приеме увеличивают мозговое кровообращение за счет снижения общего периферического сосудистого сопротивления (Bertel О. et al., 1987).

Бетаадреноблокаторы при длительном применении не изменяют или повышают МК. При лечении пропроналолом мягкой АГ в течение 2 лет МК увеличивалось в большинстве случаев(Меуег G.S. et al., 1985). В клинике показана способность атенолола восстанавливать исходно нарушенную реактивность церебральных сосудов (Troisi Е. et al., 1998).

Данные о влиянии антагонистов кальция на МК противоречивы. В литературе 80-ых годов имеются указания на резкое повышение внутричерепного давления и развитие феномена "обкрадывания" в отдельных случаях при применении короткодействующих антагонистов кальция (Преображенский Д.В. и др., 2000), однако в более поздних исследованиях таких данных мы не нашли. При лечении АГ препаратами этой группы выявлено перераспределение МК в пользу областей со сниженным уровнем церебральной циркуляции без уменьшения МК в области с высоким уровнем кровотока (Bertel О. et al., 1987). Обнаружено благоприятное действие на МК у больных АГ некоторых препаратов этой группы (нимодипин, нифедипин, амлодипин, нилвадипин, лацидипин, исрадипин) (Bertel О. et al., 1987; Shimamoto Н. et al., 1995), в том числе во время ОНМК (нимодипин, верапамил, лацидипин, никардипин) (Bertel О. et al., 1987; Funato Н. et al., 1999; Kawaduchi M. et al., 1991). Существуют некоторые различия во влиянии отдельных препаратов этой группы на МК, однако, по имеющимся данным, даже применение короткодействующего нифедипина не приводило к снижению МК, а у части больных увеличивало его, несмотря на выраженное снижение перфузионного давления (Денисова Г.А. и др., 2000).

Таким образом, в настоящее время имеются противоречивые данные о влиянии различных групп и отдельных антигипертензивных препаратов на МК, что не позволяет сделать выводы о предпочтительности тех или иных средств, применяемых для лечения АГ, с точки зрения улучшения церебральной гемодинамики.

Функциональное состояние мозгового кровообращения хорошо изучено у больных с атеросклерозом сосудов головного мозга и при патологии центральной нервной системы. Изменение тонуса и реактивности артерий у больных АГ, особенно у лиц молодого возраста, недостаточно исследованы. В литературе отсутствуют данные об изменениях мозгового кровообращения у молодых пациентов в зависимости от характера гипотензивной терапии.

Целью исследования явилось изучение функционального состояния мозгового кровообращения у больных АГ 1 и 2 ст. и оценка влияния гипотензивной терапии атенололом и нифедипином ретард в зависимости от факторов риска при данной патологии, в условиях простого открытого сравнительного исследования.

Задачи данного исследования:

1.Изучить функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ.

2.Исследовать влияние нифедипина ретард на функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ.

3.Изучить влияние, атенолола на функциональное состояние- мозгового кровообращения у больных АГ.

4.Выявить возможную зависимость состояния мозгового кровообращения у больных АГ от показателей внутрисердечной гемодинамики и поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда левого желудочка) и факторов риска (курение, гиперхолестеринемия, отягощенная наследственность).

5.Сопоставить влияние нифедипина ретард и атенолола на состояние мозгового кровообращения.

Научная новизна данной работы заключается в том, что впервые описано функциональное состояние мозгового кровообращения у больных АГ в зависимости от внутрисердечной гемодинамики, поражения органов-мишеней и факторов риска (уровень холестерина, курение, отягощенная наследственность).

Показано влияние гипотензивных препаратов из группы антагонистов кальция (нифедипин ретард) и бетаадреноблокаторов (атенолол) на тонус и реактивность сосудов.

Практическая значимость:

Полученные результаты позволят проводить дифференцированное назначение бетаадреноблокаторов и антагонистов кальция у больных АГ.

Положения выносимые на защиту:

1. У больных АГ 1 и 2 степени наблюдаются функциональные нарушения мозгового кровообращения, которые в конечном итоге реализуются снижением индекса цереброваскулярной реактивности, что свидетельствует об уменьшении адаптационно-компенсаторных возможностей мозговых артерий.

2. Влияние гипотензивных препаратов (нифедипина ретард и атенолола) на функциональное состояние мозгового кровообращения зависит от факторов риска (уровень холестерина, курение, отягощенная наследственность).

Внедрение в практику:

Результаты работы используются в работе клиники Тюменского кардиологического центра, лекционного курса кардиологии Тюменской медицинской академии.

Апробация работы. Фрагменты работы представлены на ежегодных научно-практических конференциях " Актуальные проблемы кардиологии" (Тюмень, 1999, 2000, 2001, 2002); на Российском национальном конгрессе кардиологов "Кардиология: эффективность и безопасность лечения" (Москва, 2001), "От исследований к клинической практике" ( С-Петербург, 2002).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 рисунками и 35 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. В списке литературы приведено 170 источников, из них 94 отечественных и 76 зарубежных.

выводы

1.У больных АГ 1 и 2 степени наблюдается нарушение функционального состояния мозгового кровообращения, которые заключаются в увеличении скорости в конце диастолического цикла и снижении индекса цереброваскулярной реактивности, что должно трактоваться как снижение адаптационно-компенсаторных возможностей мозговых артерий.

2. Анализ влияния нифедипина ретард и атенолола на гемодинамику свидетельствует о более значимом воздействии нифедипина ретард на общее периферическое сосудистое сопротивление. ОПСС у больных AT 1 и 2 степени стало достоверно снижаться к 8 неделе терапии нифедипином ретард и имело тенденцию к снижению в эти же сроки лечения атенололом.

3. Назначение атенолола и нифедипина ретард пациентам АГ 1 и 2 степени приводит к хорошему гипотензивному эффекту и, в целом, к благоприятному влиянию на функциональное состояние мозгового кровообращения (ФСМК).

4.Влияние препаратов на ФСМК у больных АГ зависит от факторов риска, особенно у пациентов, получавших антагонист кальция нифедипин ретард. У больных АГ на фоне приема нифедипина ретард при наличии факторов риска отмечена наиболее неблагоприятная реакция, которая заключается в отсутствии повышения индекса цереброваскулярной реактивности на фоне приема препаратов, что свидетельствует о нарушении тонуса и реактивности сосудов головного мозга.

5.Действие атенолола на ФСМК также зависит от факторов риска. Значимым моментом является достоверное увеличение индекса пульсации у больных АГ на фоне приема атенолола, что может влиять-на эластичность артерий.