Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Гемостатический потенциал сосудистых систем глаза при артериальных гипертониях

pro од

1 4 !'Ю.П Щ7

Hit ирисах рук.'пшсп

МАРЧЕНКО Ирина Николаевна

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПОТЕНЦИАЛ СОСУДИСТЫХ СИСТЕМ ГЛАЗА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЯХ

1-1Ж/.08 - пппчые 6<i.îe!:m

Автореферат днсгсртяикн ня соискание ученой степени кан'ш/сна MtMiimiari:» ! наук

Москпа - I'm

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте глазных болезнен им. Гельмгольца

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Л.А.Кацнельсон

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор О.Б.Ченцова

доктор медицинских наук А.И.Тартаковская

Ведущая организация: НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «$» 1997 года в ^^ часов на

заседании диссертационного совета Д 084.40.01 при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца по адресу: 103064, г. Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института глазных болезнен им. Гельмгольца.

Автореферат разослан 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

М.Б.Кодзов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы диссертации. Профилактика осложнений гипертонической болезни ( ГБ ) является нерешенной проблемой современной медицины. Распространенность артериальной гипертонии ( АГ ) по данным проспективных рандомизированных исследований 1015 лет остается на одном уровне, с тенденцией к омоложению , составляя 23 % среди населения в возрасте от 20 до 59 лет ( Кушаковский М.С., 1983; Константинов В В. и соавт.,1994 ). На всех стадиях АГ вызывает острые или хронические нарушения кровообращения в сосудистых системах различных органов. Среди них глаз и мозг занимают особое место, так как патологические изменения гемоциркуляции в них могут приводить к слабовидению и слепоте, выраженным психоневрологическим нарушениям .

Вопросы патогенеза АГ, включая изменения, происходящие в сосудистой стенке, нарушения коагуляционных свойств крови углубленно изучаются отечественными и зарубежными авторами ( Карцев А.Н., 1987 ; ЕнаЯ.М., 1990 ; Chen S.T. е. а., 1986 ; Rosenblum W.I.,1986 ). Это способствует совершенствованию методов диагностики патологии гемоциркуляции в " органах-мишенях " ( Терновой С.К. и соавт., 1992 ; Кунцевич Г.И. и соавг., 1994 ). Однако вопрос о возможности развития и профилактике гипертонических изменений сосудов глазного лна и сочетании их с гемодинамическими нарушениями в бассейне вн; третей сонной артерии при лабильной, стабильной и злокачественной гннерю-нии не достаточно изучен. Выявление предикторов возникновения гипертонической ретино- и хориопатии, сосудистых поражений мозга, а также звеньев их патогенеза является актуальной проблемой .

Попытки проведения мероприятии по профилактике сосудистых осложнений АГ показали, что повышение их эффективности требует индивидуального подхода и дальнейшей разработки методов прогнозирования возникновения сосудистых нарушений. Поиск надежных диагностических критериев, имеющих прогностическую ценность, остается актуальной задачей .

Исследователи ГБ обратили внимание на то, что не всегда обнаруживается достоверная зависимость между уровнем артериального давления ( АД ) и выраженностью изменений на глазном дне, а также временем их появления. Комплексные исследования последних лег позволили обосновать концепцию о функциональной системе ре гул я или агрегатного состояния крови ( системе PACK ), предусматривающую наличие локального гемостатического потенциала в разных участках сосудистого русла, в каждом органе ( Гаврилов O.K., 1981 ), что дало возможность по-новому взглянуть на проблему сосудистых осложнений.

В 1986г. разработана методика определения локального гемостати-ческого потенциала в слезе, позволившая выявить его снижение в случаях тромбоза вен сетчатки в клинике и эксперименте при отсутствии признаков гиперкоагуляции в общем кровотоке ( Кацнельсон Л.А. и соавт., 1987, Никольская В.В., 1987 ), что нашло подтверждение в работах других авторов ( Бунин А.Я. и соавт., 1989 ; Пименов И.В. и соавт., 1992 ; Сомов Е.Е. и соавт., 1992 ; Муха А.И. и соавт., 1994 ). Дальнейшими исследованиями установлено изменение фибриноли-тической активности ( ФА ) в слезе при ишемических и геморрагических инсультах на стороне поражения ( Камышко В.И. и соавт., 1993 ).

Изучение патологии глазного дна при АГ с помощью флюоресцентной ангиографии ( ФАГ ) обнаружило наличие микроциркулятор-ных нарушений в сосудистых системах глаза с развитием зон ишемии, повышением проницаемости гематоофтальмического барьера, подтвержденных гистологическими данными ( Кацнельсон JI.A., 1985 ; Tso МОМ е.а., 1982 ; Hayreh S.S. е.а., 1986 ). Это позволяет предположить возможность развития локальных изменений гемостаза при возникновении сосудистых нарушений в сетчатке, хориоидее и головном мозге у больных АГ различного генеза .

Связь работы с крупными научными программами

Данная работа выполнялась в рамках научных исследований, проводимых отделом патологии сетчатки НИИ глазных болезней им.Гельмгольца по программе « Сосудистая патология глаза ».

- Цель исследования - на оашв^ ш)^^нпя ф||брн11олитнческой активности слезной жидкости установить взаимосвязь изменении гсмостатического потенциала слезы у больных артериальной гипертонией различного генеза с особенностями возникновения и прогресснровання изменений глазного дна и сочетания их с гемодинамическнми нарушениями в бассейне внутренней сонной •apxepilH, ^„л:.;:,;;,.^; 1;;.. : iU;,:!-.,.; i

Задачи исследования

1. Определить зависимость между выраженностью гипертонических изменений сосудов сетчатки и уровнем фибринолитической активности слезной жидкости у больных артериальной гипертонией различного генеза;

2. Исследовать взаимосвязь нарушений хориоидального кровообращения и уровня фибринолитической активности слезы у больных артериальной гипертонией различного генеза;

3. Изучить состояние регионарной гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертонией с выявленными изменениями фибринолитической активности слезной жидкости ;

4. Провести исследование взаимосвязи между наличием церебро-васкулярных нарушений у больных артериальной гипертонией и уровнем фибринолиза слезы ;

5. Установить влияшге различных вариантов гипотензивной терапии на состояние локального гемостаза у больных артериальной гипертонией различного генеза.

Научная новизна полученных результатов

Впервые установлена взаимосвязь между возникновением и про-грессированием ретинальных гипертонических изменений и уровнем фибринолитической активности слезной жидкости .

Показано, что нарушениям хориоидального кровообращения у больных артериальной гипертонией также сопутствуют изменения гемостатического потенциала в слезе.

Выявлены изменения регионарной гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии у больных артериальной гипертонией со снижением фибринолитической активности слезной жидкости .

Отмечено, что локальные нарушения гемостаза при артериальной гипертонии различного генеза могут сопровождаться возникновением цереброваскулярной патологии .

Высказано предположение о значении снижения гемостатического потенциала слезной жидкости как одном из факторов патогенеза о развитии сосудистой патологии глаза и мозга .

Практическая значимость работы

Исследование фибринолитической активности слезной жидкости у больных артериальной гипертонией , как простой , неинвазивный метод , может быть рекомендован для использования в клинической практике с целью выявления лиц, нуждающихся в проведении углубленного обследования сосудистых систем глаза и мозга для профилактики возможных осложнений .

Полученные данные определяют необходимость коррекции комплексной гипотензивной терапии и включения з нее препаратов, способствующих повышению локального фибринолиза, с целыо профилактики сосудистых нарушений глаза у больных артериальной гипертонией с патологическим снижением гемостатического потенциала в слезе.

Определение фибринолитической активности слезной жидкости может быть использовано в качестве одного из диагностических

критериев для прогнозирования и профилактики сосудистой патологии глаза и мозга у больных артериальной гипертонией в комплексных системах прогноза.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Возникновение и прогрессирование гипертонических изменений сетчатки сопровождается снижением уровня фибринолитической активности слезной жидкости у больных артериальной гипертонией при отсутствии изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови в общем кровотоке ;

2. Развитию нарушений хориоидального кровообращения при артериальной гипертонии сопутствует снижение фибринолитического потенциала в слезе без наличия гиперкоагуляционных сдвигов в общем кровотоке;

3. Патологические изменения активности фибринолиза в слезе у больных артериальной гипертонией сопровождаются гемодинамическими нарушениями в бассейне внутренней сонной артерии, преимущественно в конечных ее ветвях, на фоне отсутствия изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови в общем кровотоке;

4. У больных артериальной гипертонией с сосудистыми поражениями головного мозга, верифицированными магнитно-резонансной томографией, наблюдается снижение фибринолитического потенциала слезной жидкости при отсутствии признаков гиперкоагуляции по данным коагулограммы;

5. Определение фибринолитической активности слезной жидкости, как простой, неинвазивный метод, может быть использован для коррекции гипотензивной терапии с целью профилактики развития сосудистых нарушений глаза у больных артериальной гипертонией.

Внедрение результатов исследований в практику

Практические выводы и рекомендации, вытекающие из результатов исследования, используются в лечебной работе офтальмологических, кардиологических и неврологических отделений Могилевской городской и областной больниц, 3-ей клинической больницы г.Минска, а также в амбулаторной практике офтальмологов, кардиологов и терапевтов ТМО №1 и №3 г.Могилева, Могипевского областного диагностического центра.

Публикации и апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 5 статей .

Результаты диссертации доложены на конференции Могипевского филиала Белорусского научного общества офтальмологов ( 19.03. 1996 ),

6-ой научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь ( 10.12. 1996 ), а также на заседании отдела патологии сетчатки Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольна ( 28. 02. 1997 );

Структура м объем диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах текста, содержит 22 рисунка и 12 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 214 наименований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общая характеристика клинических наблюдений В работе анализируются результаты комплексного клинического обследования 228 больных артериальной гипертонией различного генеза, находившихся на стационарном лечении или под диспансерным наблюдением КНЦ РАМН, НИИ профилактической медицины, Могилевской городской больницы, Могилевского областного диагностического центра и ТМО № 1 г. Могилева в период с 1989 по 1994 год. Мужчин было 102 ( в возрасте от 16 до 65 лет ), женщин - 126 ( в возрасте от 21 до 68 лет ). В результате обследования эссенциальная гипертония диагносцирована у 155 человек, причем лабильное ее течение было выявлено у 64 больных, стабильное - у 79, злокачественное - у 12. Симптоматическая АГ зарегистрирована у 73 больных : у 35 - на фоне хронического пиелонефрита, у 26 - на фоне хронического гломерулонефрита, у 6 - на фоне аортоартериита, у 3 - за счет апьдо-стеромы, у 3 - в связи с сужением почечных артерий ; среди них было 22 больных с лабильной формой, 35 - со стабильной, 16 - со злокачественной (табл.1 ).

На основании данных офтальмологического исследования больные были распределены на следующие группы :

1-ая группа ( 79 чел. ) - больные с гипертонической ангиопатией;

2-ая группа ( 70 чел. ) - больные с гипертоническим ангиосклерозом;

3-я группа ( 38 чел.) - больные с гипертонической ретинопатией;

4-ая группа (41 чел.) - больные без изменений на глазном дне (табл. 2,3). Контрольную группу составили 30 чел. ( 14 мужчин и 16 женщин )

с нормальным уровнем артериального давления, без сосудистых заболеваний , с нормальной картиной глазного дна в возрасте от 22 до 50 лет.

Распределение больных артериальной гипертонией и контрольной группы по возрасту и полу

Группы Пол Возраст,лет Всего

больных до 30 30-39 40-49 50-59 60-69 больных

по группам

Эссенциаль- муж 6 9 27 17 10 ной АГ жен 3 16 32 24 11

155

-лабильной муж 2 5 10 5 2 жен 3 7 15 11 4

64

-стабильной муж жен

3 8

И 15

12 13

8 7

79

-злокачест- муж венной жен

12

Симптоматической АГ

муж жен

3 7

11 15

73

-лабильной муж 12 3 жен 3 4 6

22

-стабильной муж 2 2 3 3 3 жен 4 5 7 4 2

35

-злокачест- муж венной жен

5 2

16

Контроль- муж 3 5 3 3 нал группа жен 3 6 4 3

Распределение больных наследованных групп по возрасту и полу

Группы Пол Возрастает Всего

больных до 30 30-39 40-49 50-59 60-69 больных

по группам

1.Гипертоничес- муж 4 7 16 3 - 79

кая апшопатия жен 5 11 25 8 -

2.Гипертоничес- муж 1 1 8 13 9 70

кий ангиосклероз жен - 3 8 19 8

З.Гипертоничес- муж 1 5 7 9 4 38

кая ретинопатия жен - 1 2 4 5

4.Без изменений муж 3 4 7 - - 41

глазного дна жен 5 10 12 - -

Таблица 3

Распределение больных в исследованных группах по форме и течению артериальной гнпертонни

Группы Эссенциальная Симптоматическая Всего больных

больных лаб. стаб. злокач. лаб. стаб. злокач. по группам

1 .Гипертонич. 26 28 3 8 10 4 79

ангиопатия

2.Гипертонич. 12 38 1 5 14 70

ангиосклероз

3.Гипертонич. 1 6 8 2 9 12 38

ретинопатия

4.Без измнене- 25 7 - 7 2 41

ний глазного

дна

2. Методы клинических исследований Программа обследования была составлена с целыо установления гс-неза и тяжести течения АГ, а также выявления сопутствующих патоло-

гических изменений в сосудистых системах глаза и мозга, и включала, помимо общепринятых терапевтических и офтальмологических методов исследования:

- флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна - проводили по стандартной методике на фундус-камере "Оптон" (Германия) для изучения циркуляции и микроциркуляции в сосудистых системах сетчатки и хориоидеи;

- определение фибринолитической активности слезной жидкости (ФАСЖ) на стандартных фибриновых пластинах по методике, предложенной Л.А.Кацнельсоном с соавт. (A.C. 1309953 СССР) для оценки состояния локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза. ФАСЖ - это способность слезы лизировать фибрин за счет активаторов плазминогена. Ее уровень позволяет определить состояние локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза , так как показано, что содержащиеся в слезе активаторы плазминогена тканевого (t- РА) и урокиназного (и-РА) типов продуцируются не только в эндотелии сосудов конъюнктивы и клетках этггелия роговицы, но и в эндотелии роговицы , в радужке и цилиарном теле (Hayashi К. е.а. 1988,1991), откуда они вместе с небольшими объемами жидкости из влаги передней камеры могут поступать в слезу через роговицу за счет некоторой гипер-тоничности слезной жидкости (Duane T.D., Jaeger е.а.,1992). Достоинством метода является возможность оценить не отдельные компоненты фибринолитической системы, а в целом состояние фибринолитической активности как баланс взаимодействия активаторов и ингибиторов фибринолиза.

В связи с установленными хронофизиологическими исследованиями суточными ритмичными колебаниями напряженности гемостатического потенциала (Adreotti F., Kluft С., 1991) забор слезной жидкости проводили в одно и то же время (12 часов).

- ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) экстракраниальных сосудов каротидной системы выполняли на аппарате "Vasoflow" в им-пульсно-волновом режиме карандашным датчиком с частотой 4 и 8 мГц по стандартным методикам с проведением функциональных проб для исследования состояния гемодинамики в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии (ВСА);

- транскраниальное дуплексное сканирование с цветным допплеровс-ким картированием (ТДС с ЦДК) и допплерометрией интракраниальых сосудов каротидной системы проводили на аппарате "Acusón 128ХР /10" в непрерывном режиме секторным датчиком с частотой 2,5 мГц по стандартным методикам для изучения параметров кровотока внутримозговых ветвей ВСА;

- магнитно-резонансную томографию (MPT) головного мозга осуществляли.на аппарате "Образ -1" фирмы AZ со слабым магнитным полем (0,14 тесла) по стандартным методикам для выявления структурно-

морфологических изменений вещества мозга, возникающих при его сосудистом поражении .

Статистическая обработка материала проведена методом вариационной статистики с выделением значимости различий по критерию Стыодента .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Фибринолитическая активность слезной жидкости при гипертонических изменениях сетчатки у больных артериальной гипертонией Проведенные исследования ФАСЖ у больных лабильной, стабильной и злокачественной АГ различного генеза выявили самые низкие ее показатели (46,8+3,9 мм2) в 3-ей группе больных (с гипертонической ретинопатией ), более высокие значения ФАСЖ (57,4+2,65 мм2) наблюдались во 2-ой группе (с гипертоническим ангиосклерозом), наибольший ее уровень (67,2+2,2 мм2 и 70,1+2,8 мм2) выявлен в 1-ой и 4-ой группах (при гипертонической ангиопатии и в случаях с нормальной картиной глазного дна) - табл.4.

Таблица 4

Зависимость уровня фпбриполнтическ-ой активное гп слезной жидкости от характера изменений глазного дна у полый,и

артериальной гипертонией и и контроле

Группы Число ФАСЖ в мм2 Р

больных больных М + м

0.Контрольная 30 73,5 ±2,3

группа

1 .Гипертоническая 79 67,2 + 2,2 lVi = 0,05

ангиопатия

2. Гипертонический 70 57,4 ± 2,65 Ро-2 < 0,001

ангиосклероз Р|-2 < 0,01

3 .Гипертоническая 38 46,8 + 3,9 Ро-з < 0,001

ретинопатия Р,.з < 0,001 P2.j > 0,02

4.Без изменений 41 70,1 +2,8 Pu-l > 0,1

глазного дна Pi-, > 0,1 Рм < 0,001 PJ4 < 0,001

Обобщение и анализ полученных данных показали , что у больных АГ различного генеза при прогрессировании гипертонических изменений глазного дна отмечается снижение ФАСЖ .

Сравнение результатов клинических и лабораторных исследований обнаружило, что возникновение проявлений гипертонической ретинопатии на одном глазу сопровождается достоверным снижением ФАСЖ на стороне поражения на 27,2+1,9 % в среднем. У больных с симметричной картиной глазного дна колебания уровня ФАСЖ на обоих глазах составили 9,7+_0,6 % (Р < 0,005 ) - табл.5 .

При этом в общем кровотоке какой-либо патологии со стороны свертывающей и противосвертывающей систем , по данным коагуло-грамм венозной крови, не установлено.

Таблица 5

Различия уровня фибринолитической активности слезной жидкости у больных с проявлениями гипертонической ретинопатии на одном глазу и больных с симметричной картиной глазного дна

Группы Число Различия

больных больных ФАСЖ, %

1. Больные с гипер- 26 27,2 + 1,9 тонической ретинопатией на одном глазу

2. Больные с сим- 197 9,7 + 0,6 метричной картиной глазного

дна Рь2 < 0,005

Динамическое определение ФАСЖ у больных с лабильным и стабильным течением АГ выявило выраженное ее снижение во время гипертонического криза. В подгруппе больных с гипертонической ангиопатией ( 20 чел. ) падение ФАСЖ составило 58,5+1,5 %, а в подгруппе с гипертоническим ангиосклерозом (15 чел. ) - 42,3+1,2 % ( Р < 0,005 ) . Восстановление локального гемостатического потенциала происходило после нормализации уровня АД. Сдвиги ФАСЖ, по-видимому, отражают нарушения антитромбогенного потенциала сосудистой стенки, возникающие за счет метаболических изменений в эндотелии сосудов под действием повышенного АД .

Хориоидальное кровообращение у больных артериальной гипертонией с локальными нарушениями ге.моспиаа

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что поражение сосудов сетчатки, хориоидеи и диска зрительного нерва при АГ могут происходить независимо друг от друга с развитием гипертонической ретино- , хорио- и нейропатии . Это объясняется их анатомическими и функциональными особенностями. Известно, что сосуды сетчатка обладают аугорегуляцией , отсутствующей в сосудах хориоидеи; в ретинальных сосудах действует гематоретинальный барьер, в отличие от сосудов хориоидеи; в то же время, в хориоидее обнаружена автономная иннервация, которую не удалось выявить в сосудах сетчатки ( Tso МОМ е.а., 1982; Hayreh S.S. е.а., 1986).

При анализе результатов изучения ФАСЖ у больных 1-ой и 2-ой групп были выявлены лица с низкими показателями ФАСЖ (менее 40 мм2) без офтальмоскопических признаков гипертонической ретинопатии или асимметрии в картине глазного дна. В этой связи проведено исследование хориоидального кровообращения с помощью ФАГ у больных АГ со значениями ФАСЖ ниже 40 мм2 (18 чел.) и у пациентов с "нормальными" ее показателями (25 чел.).

Сопоставление изменений глазного дна, данных ФАГ н уровня ФАСЖ у больных АГ обнаружило, что у пациентов без офтальмоскопических и ангиографическнх признаков гипертонической ретипопатин, в случаях, когда уровень ФАСЖ оказывался ниже 40 мм? в значительном числе наблюдений ( 72,2% ) определялись нарушения хориоидального кровообращения. Они проявлялись задержкой времени контрастирования хориоидеи (время ранней хориоидалыюй фазы - 14,6_Н ,4 сек.) у 39% больных, зонами ишемии хориоидеи - у 27,7 %, очагами дистрофии пигментного эпителия сетчатки - у 5,5 % . В то же время, у больных АГ при уровне ФАСЖ, не отличающемся от значений "нормы", патологических изменений кровотока в хориоидее не зарегистрировано, время ранней хориоидальной фазы составило 9,0+1,4 сек. (Р < 0,001) -табл. 6.

Полученные данные указывают на нарушения локального гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза при возникновении гипертонической ретинопатии, гипертонической хориопатии и прогрессировании гипертонических изменений глазного дна, что находит свое отражение в снижении ФАСЖ. В ходе исследования установлена динамичность показателей ФАСЖ, реагирующих на резкий подъем АД выраженным, но обратимым падением своего уровня. Результаты данного раздела работы дополняют существующие представления о механизмах возникновения и прогрессирования гипертонических изменений в сосудистых системах

Таблица 6

Временные параметры гемоцнркуляцин сосудов глазного дна у больных обследованных групп при флюоресцентной ангиографии

Группы Время,сек

больных ранняя ранняя ранняя хориоид. артер. веноз.

хориоид. артер. венозн. перфузия перфуз. перфуз.

фаза фаза фаза

1-я 14,6+1,4 11,2+0,8 11,9+0,6 6,65+1,0 2,5±0,4 6,8±0,5 (18 б-ных)

2-я 9,0+0,4 10,8+0,6 11,3+0,5 5,8+0,65 2,4±0,3 6,0+0,4 (25 б-ных)

Р <0,001 Р>0,1 Р>0,1 Р>0,1 Р>0,1 Р>0,1

глаза и расширяют перспективы возможного использования определения ФАСЖ для предупреждения развития сосудистых осложнений глаз при АГ.

Определение ФАСЖ может быть использовано в качестве одного из критериев выявления группы риска по развитию нарушений кровообращения в сосудах сетчатки и хориоидеи, низкие показатели могут служить основанием для выполнения ФАГ, а в ряде случаев, составить альтернативу применения специальных ангиографических исследований.

Состояние регионарного кровобращения у больных артериальной гипертонией с локальными нарушениями гемостаза Сходство анатомо-физиологических особенностей и условий функционирования сосудов глаз и мозга дало возможность предположить, что сдвигам гемостатического потенциала в сосудистых системах глаза могут сопутствовать сходные процессы в сосудах мозга, вызванные функциональными расстройствами региональной гемодинамики и, в ряде случаев, приводящие к развитию цереброваскуляр-ных нарушений.

Для выявления функциональных расстройств кровообращения в бассейне ВСА у 33 больных АГ различного генеза с обнаруженными изменениями ФАСЖ ( 1-ая группа - уровень ФАСЖ ниже 40 мм2, 18 чел.; 2-ая группа - асимметрия ФАСЖ выше 20% , 15 чел. ) проведена

УЗДГ экстракраниальных сосудов каротидной системы и ТДС с ЦДК и допплерометрией интракраниальных сосудов каротидной системы .

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных АГ различного генеза с установленными изменениями ФАСЖ определяются различные гемодинамические нарушения в бассейне ВСА, преимущественно в конечных ее ветвях : надблоковых артериях ( НА ), средних мозговых артериях ( СМА ) - табл. 7, 8, 9 . Выраженность и частота этих изменений были выше в 1-ой группе, а их асимметрия - во 2-ой . Так, более высокие показатели линейной скорости кровотока ( ЛСК ) в систолу и диастолу по НА , являющиеся также косвенным признаком гипертонуса интракраниальных сосудов, отмечены у 88,9 % больных в

1-ой группе (тах А = 4,4 + 0,3 кГц, тах Д = 1,4 + 0,2 кГц ) по сравнению с 66,7 % - во 2-ой ( тах А = 4,0 + 0,5 кГц, тах Д = 1,25 + 0,3 кГц ) . Диагносцирован ускоренный турбулентный, гемодинамическн незначимый кровоток в экстракраниальном отделе ВСА у 60 % больных 1-ой группы ( тах А = 3,3 + 0,15 кГц, тах Д = 1,5 + 0,1 кГц, SB = 45-49%) и у 33 % .2-ой группы ( шах А = 3,2 + 0,5 кГц, тах Д = 1,4 + 0,4 кГц, SB = =44-48%), что может свидетельствовать о возможности развивающегося стенотического сужения сосуда. При исследовашт внутримозговых сосудов чаще обнаруживались изменения гемод!шамики по СМА в обеих группах . Так , у 55,5 % больных 1-ой группы выявлено ускорение кровотока по СМА ( тах =1,7 + 0,1 м/сек, min = 0,66 + 0,05 м/сек ), которое может указывать на ее локальный спазм. Во 2-ой группе на стороне снижения ФАСЖ у 33,3 % больных наблюдалось менее выраженное ускорение тока крови по СМА ( тах = 1,4 + 0,1 м/сек, min -0,5 + 0,05 м/сек ) и, в то же время, в 33,3 % случаев на этой же стороне зарегистрировано замедление кровотока в СМА по сравнению с контрольной группой ( тах = 0,5 + 0,1 м/сек, min = 0,2 + 0,15 м/сек ), что может способствовать развитию нарушений микроциркуляции. Асимметрия кровотока по НА и СМА свыше 30 % чаше отмечалась во

2-ой группе ( у 80 % и 66,7 % больных ), чем в 1-ой ( у 27,8 % пациентов ). При этом у больных 2-ой группы на стороне снижения ФАСЖ ЛСК по НА была ускорена в 75 % случаев, замедлена - в 25 % по сравнешпо с противоположной стороной .

Обнаруженные изменения гемодинамики и тонуса конечных ветвей ВСА при АГ могут сопровождаться нарушениями функции эндотелия сосудистой стенки и сопутствующими им гемокоагуляциониыми сдвигами, что отражается в повышении локального гемостатического потенциала. В дальнейшем это может способствовать возникновению микроциркуляторных нарушений в сосудистых системах глаза и мозга.

Показатели гемодинамики в надблоковых артериях у больных артериальной гипертонией с изменениями ФАСЖ

Группы бальных Мах А, кГц Мах Д, кГц Меап Р, кГц Мос1еГ, кГц : Мо(1е/ Реак 1*р Р1 8В,% РИТ, м/сек ■

1-ая группа а/ ускоренный кровоток (16 чел.) 4,4±0,3 1,4 ±0,2 0,92+0,1 1,1+0,1 0,26±0,05 0,79±0,02 2,47+0,1 54,4+1,4 124,4+4,5

б/ замедленный кровоток (2 чел.) 1,7 0,4 0,4 0,63 0,37 0,72 1,6 51 100

2-ая группа а/ ускоренный кровоток (10 чел.) 4,0+0,5 1,25+0,3 0,77+0,1 0,85+0,1 0,28+0,06 0,74+0,025 1,98±0,2 54,75+1,5 138,9+5,0

б/ замедленный кровоток (1 чел.) 2,15 0,4 0,38 0,45 0,25 0,71 1,61 57,3 163,3

в/ без изменений кровоток (4 чел.) 2,6±0,15 0,5+0,05 0,58+0,1 0,75+0.1 0,26±0,05 0,70±0,02 1,9+0,2 47,4±2,0 120,1+4,2

3. Контрольная группа (20 чел.) 2,4+0,2 0,4±0,1 0,56+0,1 0,72+0,15 0,25+0,05 0,67+0,01 1,7+0,4 45,2±3,6 105,2+3,5

Р 1а-3 <0,001 <0,001 =0,01 <0,05 >0,1 <0,001 <0,1 <0,02 <0,001

Р 16-3 <0,01 - >0,1 >0,1 <0,05 <0,001 >0,1 >0,1 >0,1

Р 2а-3 <0,01 <0,02 >0,1 >0,1 >0,1 <0,02 >0,1 =0,02 <0,001

Р 26-3 >0,1 - =0,1 =0,1 - <0,001 >0,1 <0,01 <0,001

Р 2в-3 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 >0,1 <0,02

Показатели гемодинамики во внутренних сонных артериях у больных артериальной Таблица 8

гипертонией с изменениями ФАСЖ

Группы больных Мах А кГц Мах Д кГц Меап Р кГц Мо(1е Г кГц Мойе/ Реак ЯР Р1 БВ % Р11Т м / сек

1-ая группа а/ ускоренный турбулентный кровоток(11чел.) 3,3+0,15 1,5+0,1 1,1+0,05 2,0+0,15 0,56+0,04 0,64+0,02 1,05+0,03 46,7+0,7 193,3+13,8

б/ ускоренный ламинарный кровоток (4 чел.) 3,0+0,2 1,3±0,1 0,9+0,1 1,8+0,1 0,84+0,02 0,58+0,01 0,98+0,02 32,5+1,3 117,5+3,5

2-ая группа а/ ускоренный турбулентный кровоток( 5 чел.) 3,2+0,5 1,4±0,4 1,0+0,15 2,0+0,2 0,58+0,02 0,57+0,01 1,02+0,02 46,0+0,5 180,2+12,6

б/ ускоренный ламинарный кровоток( 3 чел.) 3,0+0,4 1,3±0,3 0,9+0,1 1,8+0,1 0,74+0,01 0,58±0,01 0,98+0,01 35,2+1,5 128,6+6,5

3.Контрольная группа (20 чел.) 2,4+0,1 0,8+0,1 0,6+0,05 1,4+0,1 0,88+0,1 0,51+0,02 0,8+0,1 30,6+0,5 105,6+5,0

Р 1а-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0.001 <0,001 <0,001 <0,02 <0,001 <0.001

Р 16-3 <0,02 <0,01 <0,02 <0.01 <0,1 <0,01 <0,1 >0,1 >0.1

Р 2а-3 >0,1 >0,1 <0,02 <0.02 <0,001 <0,02 <0,05 <0,001 <0.001

Р 26-3 >0,1 >0,1 <0.02 <0.01 <0,001 <0.01 >0,1 <0,01 =0.01

п

Таблица 9

Показатели гемодинамики в средних мозговых артериях у больных артериальной гипертонией с изменениями ФАСЖ

Группы Мах Мт Р1 ЯР

больных м/сек м/сек

1-ая группа

а) ускоренный

кровоток 1,7 ±0,1 0,66 + 0,05 0,95 + 0,015 0,59 + 0,01

(10 чел.)

б) без изменений

кровотока 0,98 + 0,1 0,45 + 0,03 0,84 + 0,03 0,54 + 0,01 (6 чел.)

2-ая группа

а) ускоренный

кровоток 1.4 ±0,1 0,5 ± 0,05 0,99 + 0,03 0,61 +0,01 ( 5 чел.)

б) замедленный

кровоток 0,5 ±0,1 0,2 ±0,05 0,98 ±0,02 0,57 ±0,03 ( 5 чел.)

в) без изменений

кровотока 1,1 ±0,05 0,45 ±0,03 0,84 ±0,07 0,55 ±0,03 ( 5 чел.)

3. Контрольная

группа 1,0 ±0,2 0,44 ±0,03 0,83 ±0,05 0,53 ±0,03 ( 20 чел.)

Р 1а-3 <0,01 1а-3 <0,001 1а-3<0,05 1а-3>0,1

16-3 >0,1 16-3 >0,1 16-3 >0,1 16-3 >0,1

2а-3 > 0,05 2а-3 > 0,1 2а-3<0,02 2а-3<0,02

26-3 <0,05 26-3 <0,001 26-3=0,01 26-3 >0,1

2в-3 > 0,1 2в-3 > 0,1 2в-3 >0,1 2в-3 >0,1

Фибринолитичвская активность слезной жидкости у больных артериальной гипертонией , осложненной цереброваскулярньшп

нарушениями

С целью диагностики структурно-морфологических изменении, возникающих в белом веществе головного мозга при его сосудистом поражении, у 45 больных АГ различного генеза была проведена МР-томография головного мозга. По результатам обследования выделены 2 группы больных : в 1-ую группу включены пациенты с органическими проявлениями сосудистой церебральной патологии, верифицированной МР-томографией головного мозга ( 20 чел. ); 2-ую группу составили 25 чел. без признаков цереброваскулярных нарушений . Анализ полученных данных обнаружил достоверное снижение ФАСЖ у больных 1-ой группы ( 39,2+2,5 мм2) по сравнению со 2-ой (61,2+1,2 мм2, Р < 0,001) - табл.10.

Таблица 10

Фибринолитическая активность слезной жидкости у больных артериальной гипертонией с наличием цереброваскулярных нарушений и без сосудистой патологии головного мозга

Группы ФАСЖ,мм2

больных

1-ая (20 б-ных)

2-ая (25 б-ных)

Сопоставление уровней ФАСЖ, результатов клинического и офтальмологического обследования показало, что у больных 1-ой группы при возникновении ишемических очагов в головном мозге на одной стороне, наблюдается снижение значений ФАСЖ на 26,1 + 3,75% ( Р < 0,001 ) в глазу на стороне поражения. Кроме того, у части этих больных (57 %) при офтальмоскопии зарегистрирована асимметричная картина глазного дна с проявлениями гипертонической и посттромботической ретинопатии на стороне локализации патологического очага в головном мозге. Колебания ФАСЖ во 2-ой группе на разных глазах составили 10,6 + 0,8 % - табл.11.

Полученные данные указывают на существенную роль изменений локального гемостаза при возникновении сосудистых церебральных

39,2 ±2,5 61,2+1,2

Р,.2< 0,001

Таблица 11

Различия фибринолитической активности слезной жидкости у больных с односторонней локализацией ншемических очагов в головном мозге и без цереброваскулярных нарушений

Группа больных Различия ФАСЖ,%

1-ая (7 б-ных) 26,1 ±3,75

2-ая (25 б-ных) 10,6 ±0,8

Р,.2< 0,001

нарушений у больных АГ различного генеза, которые проявляются соответствующими сдвигами ФАСЖ. Снижение уровня ФАСЖ, вероятно, отражает локальное нарушение гемостаза именно в конечных ветвях ВСА с развитием зон ишемии в головном мозге, а также нарушениями микроциркуляции в сосудистых системах глаза, поскольку при этом отсутствуют явления гиперкоагуляции в общем кровотоке .

Анализ результатов данного раздела работы позволяет придти к заключению, что исследование ФАСЖ у больных АГ различного генеза может рассматриваться как дополнительный критерий диагностики возможных локальных гемоциркуляторных нарушений в конечных ветвях ВСА, а уровень его ниже 40 мм2 следует считать прогностически неблагоприятным в плане возникновения сосудистых заболеваний глаз и мозга.

Влияние гипотензивной терапии на состояние локального гемостаза у больных артериальной гипертонией

Клинические исследования последних лет выявили, что состояние системы гемостаза во многом определяет течение и осложнения АГ, а также эффективность гипотензивной терапии ( Щепотин Б.М. и соавт., 1989; ЕнаЯ.М., 1990; Шабанов В.А. и соавт., 1990; Gieerup G. е.а., 1991). Предпринятые сравнительные изучения влияния различных гипотензивных препаратов на реологические свойства крови, функции тромбоцитов, компоненты фибринолитической и коагуляционной систем плазмы обнаружили, что нормализация АД, достигнутая различными препаратами, может происходить либо на фоне усугубления реологических расстройств и усиления коагуляционных сдвигов плазмы

крови, либо сопровождаться восстановлением показателей гомеостаза ( Gleerup G., Winter К., 1989, 1991; Winter К. е.а. 1991, 1992 ). Рассмотренные данные послужили предпосылкой для исследования влияния гипотензивной терапии на состояние локального гемостаза у польных АГ различного генеза.

Проведен сравнительный анализ лечения больных АГ с применением неселективных бета-блокаторов ( анаприлин, пропроналол по -10-120 мг/день ) в комбинации с диуретиками ( гипотиазид по 50-100 мг/день ) -1-ая группа, 25 чел.; и с использованием антагонистов кальция ( адалат , нифедипин по 20 - 60 мг / день, иерадипин по 5 - 7,5 мг / день ), сосудорасширяющие ( никотиновая кислота по 10-15 мг / день, компламин по 300 - 450 мг / день ) - 2-ая группа, 25 чел. Полученные данные свидетельствуют о том, что нормализация АД на фоне гипотензивной терапии, проведенной в течение 20 дней, сопровождалась подъемом значений ФАСЖ в обеих группах ( с 52,2 + 2,1 мм2 до 58,7 + 2,5 мм2 в 1-ой группе и с 49,8 + 2,3 мм2 до 70,6 + 2,6 мм2 во 2-ой группе ), однако степень повышения уровния ФАСЖ во 2-ой группе была достоверно выше ('Р < 0,001 ) - табл. 12.

Таблица 12

Динамика ФАСЖ до и после лечения у больных артериальной гипертонией в обследованных группах

Группы больных ФАСЖ , мм2 Р

до лечения после лечения

1- ая ( 25 чел.) 52,2 + 2,1 58,7 + 2,5 >0,05

2 - ая ( 25 чел. ) 49,8 + 2,3 70,6 + 2,8 <0,001

Результаты исследования дают основание рекомендовать проведение коррекции комплексной гипотензивной терапии с включением препаратов, повышающих локальный фибринолнз ( антагонисты кальция, сосудорасширяющие препараты ) у больных. АГ с низкими показателями ФАСЖ с целью профилактики прогрессирования гипертонических изменений глазного дна и возникновения гипертонической ретинопатии, а также предупреждения развития сосудистых осложнений в конечных ветвях ВСА.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение и прогрессирование гипертонических изменений сосудов сетчатки с развитием гипертонической ретинопатии у больных артериальной гипертонией различного генеза сопровождается снижением фибринолитической активности слезной жидкости. Это усиление локального гемостатического потенциала наблюдается при отсутствии в общем кровотоке изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови .

2. Снижению фибринолитической активности слезной жидкости ( ниже 40 мм2 ) у больных артериальной гипертонией в 72,2 % случаев сопутствует развитие нарушений хориоидального кровообращения без наличия гиперкоагуляционных сдвигов в общем кровотоке .

3. На фоне отсутствия изменений свертывающей и противосвертывающей систем крови у больных артериальной гипертонией, выявленные патологические изменения активности фибринолиза в слезе ( ниже 40 мм2 или асимметрия значений свыше 20 % на разных глазах ) сопровождаются гемодинамическими нарушениями в бассейне внутренней сонной артерии, преимущественно в конечных ее ветвях ( по надблоковым артериям- у 78,8 % больных, по средним мозговым артериям - у 60,6 %, по внутренним сонным артериям - у 48,5 % ) .

4. У больных артериальной гипертонией при возникновении пато-морфологических изменений в ткани мозга, верифицированных магнитно-резонансной томографией, обнаружено снижение фибринолитической активности слезы (ниже 40 мм2) без признаков гиперкоагуляции в общем кровотоке.

5. Определение фибринолитической активности слезной жидкости может быть использовано для выявления среди больных артериальной гипертонией лиц с повышенным риском развития сосудистых осложнений глаз, которые нуждаются в проведении углубленных исследований и динамическом наблюдении. Уровень фибринолитической активности слезы может рассматриваться в качестве одного из показателей эффективности проводимой гипотензивной терапии и служить критерием коррекции патогенетического лечения .

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение ФАСЖ, как простой, информативный, неинвазивный метод исследования, рекомендуется выполнять у больных артериальной гипертонией различного генеза при проведении профилактических осмотров, диспансерного наблюдения, стационарного лечения. Этот

показатель может быть использован в качестве одного из диагностических критериев в комплексных системах прогноза для профилактики сосудистых осложнений глаз и мозга у больных артериальной гипертонией различного генеза.

2. Больные артериальной гипертонией различного генеза с низкими показателями ФАСЖ ( ниже 40 мм2 ) составляют группу риска по развитию осложнений в бассейне внутренней сонной артерии. Они нуждаются в динамическом клиническом наблюдении и углубленном обследоватш, включающем флюоресцентную ангиографии) глазного дна, ультразвуковую допплерографию сосудов каротидной сисчемы, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

3. У больных артериальной гипертонией различного генеза, в случаях, когда уровень ФАСЖ ниже 40 мм2, рекомендуется проведение коррекции комплексной гипотензивной терапии с включением препаратов, повышающих локальный фибринолиз ( антагонисты кальция, сосудорасширяющие препараты).

4. Больным с «мягкой» или «пограничной» артериальной гипертонией при выявлении низких значений ФАСЖ показано проведение длительной медикаментозной профилактики . Динамика уровня ФАСЖ может являться одним из критериев эффективности проводимой гипотензивной терапии.

Список работ , опубликованных по теме диссертации :

1. Кацнельсон Л.А., Марченко И.Н., Никольская В.В. Исследование локальной фибринолитической активности слезной жидкости у больных артериальной гипертонией //Вестн. офтапьмол,- 1994,-№1,- С. 16-19 .

2. Марченко И.Н., Кацнельсон Л.А., Никольская В В., Балишанская Т.И., Марченко Л.Н., Федулов A.C. Фибринолитическая активность слезной жидкости при нарушениях хориоидального кровообращения у больных артериальной гипертонией // Вести, офтальмол. - 1996,- №1,-С. 19-20.

3. Марченко И.Н., Кацнельсон Л.А., Вихерт O.A., Марченко Л.Н., Васильев М.Е., Федулов A.C. Фибринолитическая активность слезной жидкости у больных артериальной гипертонией с цереброваскулярными нарушениями //Здравоохранение,- 1996,-№ 11.-С,-45-47.

4. Марченко H.H., Кацнельсон Л.А., Чигряй И.И., Марченко Л.Н., Федулов A.C. Состояние регионарного кровообращения у больных артериальной гипертонией с локальными нарушениями гемостаза // Тез. докл. 6-ой научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь. Минск, 1996 г.- С. 79-80.

5. Марченко И.Н. Влияние гипотензивной терапии на состояние локального гемостаза у больных артериальной гипертонией // Тез. докл. 6-ой научно-практической конференции офтальмологов Республики Беларусь. Минск , 1996 г.- С. 78-79.