Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:НИЗКОПОЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

005049885

На правах рукописи

ЛУКЬЯНЁНОК ПАВЕЛ ИВАНОВИЧ

НИЗКОПОЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 14.01.13 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

2 1 ФЕВ 'ИЗ

Томск - 2013

005049885

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Завадовская Вера Дмитриевна

Государственное бюджетное

образовательное учреждение высшего

профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский

университет» Министерства

здравоохранения Российской Федерации,

кафедра лучевой диагностики и лучевой

терапии, заведующая

Доктор медицинских наук, Федеральное Семёнов Станислав Евгеньевич Государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-

сосудистых заболеваний» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, отдел диагностики сердечно-сосудистых заболеваний,

заведующий

Доктор медицинских наук, профессор, Гриднева Татьяна Дмитриевна

Федеральное бюджетное учреждение

«Центр реабилитации Фонда социального

страхования Российской Федерации

«Ключи», зам. директора по медицинской

части

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации , г.Санкт-Петербург.

Защита состоится __2013 г. в 9-00 на заседании диссертационного

совета Д 001.36.01 на базе ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012,

г.Томск, ул. Киевская, 111-а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН

Автореферат разослан «_»__2013г

Ученый секретарь диссертационного совета,

д.м.н., профессор

Карпов Ростислав Сергеевич Беличенко Олег Игоревич

Ворожцова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертония продолжает оставаться одним из наиболее часто встречающихся заболеваний, распространенность которой составляет от 36,9% у мужчин и 42% у женщин [Ощепкова Е.В. с соавт., 1999, Чазова И.Е. с соавт., 2003; Шальнова С.А. с соавт, 2006], причем с возрастом после 60 лет она достигает 60%, а после 80 лет— приближается к 80% [ Маколкин В.И., 2009].

Между тем больные с АГ представляют собой гетерогенную группу, различающуюся по нозологическим формам, степени вовлечения в патологический процесс жизненно важных органов, сложности в подходах к лечению и быстроте развития осложнений [Гогин Е.Е., 1997].

Среди органов мишеней страдающих в первую очередь при АГ, основными являются сердце, почки и головной мозг. Для характеристики отклонений с их стороны в последние годы появились новые методические подходы к изучению патогенеза кардио- и цереброваскулярных осложнений. В первую очередь это относится к магнитно-резонансной томографии, спиральной рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковым методам исследования церебральных сосудов и сердца, динамической сцинтиграфии. Именно они способствуют получению новых данных об изменениях структуры, метаболизма и функций мозга при различных формах цереброваскулярной патологии, в том числе при артериальной гипертонии [Терновой С.К. с соавт., 2001; Семёнов С.Е. с соавт., 2010; Семке Г.В. с соавт., 2011].

Особое внимание исследователей в последние годы привлекают структурные изменения головного мозга при АГ. В данном случае речь идет об описании МРТ-признаков поражения головного мозга при артериальной гипертонии, оценке их клинической и прогностической значимости [Liao D., 1996; Беленков Ю.Н. с соавт., 1984; Боголепова Е.А., 2010].

Данные о связи МРТ — проявлений гипертензивной энцефалопатии с показателями суточного мониторирования АД весьма немногочисленны. Существуют лишь отдельные сообщения о связи структурных изменений головного мозга с параметрами суточного профиля артериального давления [Шахматов М.А., 1999; Афанасьева HJI. с соавт., 2006, 2007, 2008; Hansson L. et al., 2000; Dufouil С. et al., 2001; Goldstein В., 2006].

Вместе с тем, систематизированные исследования о характере взаимосвязи всех параметров суточного профиля АД и МРТ - признаков нарушения ликвородинамики, венозного кровообращения, внутричерепной гипертензии и ишемических повреждений головного мозга у больных АГ немногочисленны.

Результаты морфологических, клинических, нейрорадиологических исследований свидетельствуют о многостороннем, начинающимся на ранних стадиях АГ воздействии на сосуды и ткань мозга [Гераськина JI.A. с соавт., 2001, 2003; Скворцова В.И., 2005], что приводит к развитию острой и хронической церебральной патологии [Верещагин Н.В., 1990,1997]. Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям из цереброваскулярных осложнений АГ является мозговой инсульт, причем доля ишемических инсультов составляет 85% [Мунис М., 2001].

По данным ВОЗ смертность от инсультов головного мозга занимает третье и второе места в общей структуре смертности. Выход на инвалидность после перенесенного инсульта равна 3,2 на 10000 населения, а к труду после перенесенного инсульта возвращаются только 20,2% ранее работавших [Гусев Е.И. с соавт., 1999; 2003]. Если учесть, что у 80% перенесших инсульт сохраняются двигательные и речевые расстройства, то совершенно очевидна высокая медико-социальная значимость данной проблемы, а изучение диагностических проблем и аспектов инсульта является чрезвычайно актуальным [Виленский Б.С., 2000; Вордлоу Д., 2000].

Ежегодная частота мозгового инсульта в крупных промышленных городах России составляет 3-4 случая на 1000 населения, а летальность при них достигает 35% [Ощепкова Е.В. с соавт., 1999]. Показатели смертности населения от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, не имеют устойчивой тенденции к снижению [Доклад ВОЗ, 2009г].

Результаты исследований отечественных клиницистов свидетельствуют о том, что часто инсульт развивается на фоне хронической сосудистой мозговой недостаточности [Верещагин Н.В. с соавт, 2002; Гусев Е.И., 2003]. Согласно их данным риск развития ишемического инсульта на фоне АГ у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (даже без учета факторов риска) в 1,6 раза выше, чем при её отсутствии. Убедительно доказана роль отдельных параметров суточного профиля АД в развитии мозговых инсультов [Афанасьева Н.Л., 2004; Кобалава Ж.Д., 2004].

Прогрессирующие формы церебральной недостаточности сосудистой этиологии обозначаются в отечественной литературе термином дисциркуляторной энцефалопатии. Патологическая деформация, утолщение медиоинтимального комплекса, милиарные аневризмы, патологическая извитость, гиалиноз, склероз, плазморрагии [Колтовер А.Н., 1975; Гусев Е.И. с соавт., 1999; Blann AD, 1998; Broun М et al., 2000] вот далеко не полный перечень тех звеньев цепи, на которые воздействует гипертензия. Патоморфологически картина дисциркуляторной энцефалопатии характеризуется участками ишемически измененных нейронов, соответствующей степени их повреждения, итогом которых является глиоз. При этом вначале развиваются мелкие фокальные очага в глубинных структурах головного мозга в виде гиперинтенсивных Т2 точечных включений или лакуны - полости величиной от 7до 15мм в диаметре.

Значение суточного профиля АД в формировании хронической цереброваскулярной патологии, особенно её начальных стадий, так называемой дисциркуляторной энцефалопатии, её первых проявлений на МРТ и последовательность развития событий с возрастом при этих изменениях остается неисследованным. Вместе с тем высказывается мнение, что одним из перспективных направлений профилактики острых нарушений мозгового кровообращения является активное выявление и адекватное лечение больных с начальными формами сосудистой патологии мозга с целью предупреждения их дальнейшего развития и прогрессирования. Своевременное терапевтическое вмешательство приводит к существенному снижению частоты острых сосудистых катастроф [Broun М. et al., 2000; Hansson L. et al., 2000]. С другой стороны, повышение порога диапазона колебаний перфузионного давления у больных гипертонией ухудшает переносимость даже кратковременных снижений АД и нарушает стабильность системной и церебральной гемодинамики [Standgaard S., 1974; Paulson О.В. et al., 2000], что может способствовать нарастанию сосудистой мозговой недостаточности. Поэтому чрезвычайно важно изучение клинических и МРТ изменений головного мозга на фоне гипотензивной терапии и суточного профиля АД. Многие из этих вопросов на сегодняшний день остаются нерешенными.

Особое внимание исследователей привлекают симптоматические АГ. Прежде всего, это обусловлено более высокой по сравнению с ГБ частотой тяжелого и злокачественного течения этих видов АГ. Кроме того, своевременная точная диагностика САГ создает реальные предпосылки для выбора рационального лечения и оказания радикальной помощи больному. Доминирующее значение в этой группе занимают гипертонии почечного, надпочечникового и гипоталамо-гипофизарного происхождения [Арабидзе Г.Г., 1997. 1999; Беличенко О.И., 1997, 2011]. В связи с этим, интерес клиницистов обращен к различным инструментальным методам исследования жизненно важных органов и систем при АГ. К одному из таких наиболее перспективных в этом отношении методов относят магнитно-резонансную томографию (МРТ). Уже накоплен достаточный опыт применения МРТ у больных с различными формами АГ. Показано значение этого

метода в общем комплексе обследования больных с рефрактерной и злокачественной ЛГ [Абрамова H.H., Беличенко О.И., 1996, 1997; Араблинский A.B., 2011]. Постоянное совершенствование метода, использование парамагнитных контрастных средств (ПКС) позволяют повысить диагностическую ценность метода у больных АГ [Терновой С.К. с соавт., 2001]. Введение функциональной МРТ в клиническую практику представляется одним из важнейших достижений последнего времени. В современной литературе имеются сведения о диагностической ценности новых МРТ методик в общем комплексе инвазивных и неинвазивных методов обследования (УЗИ, радиоизотопных, рентгено-томографических и ангиографических) у больных с различными формами АГ. Учитывая неинвазивность, атравматичность, отсутствие лучевой нагрузки и безопасность исследования при МРТ для больного, метод можно применять многократно, в динамике, в ходе длительного наблюдения за больными АГ. Важен контроль МРТ за состоянием органов и систем на фоне проводимого консервативного лечения, а также в раннем и отсроченном послеоперационном периодах. Степень патологических изменений в органах и их динамика являются, с одной стороны, - важным прогностическим ориентиром, с другой, - критерием эффективности проводимой терапии.

Проведенное исследование апробировано на большом клиническом материале, включающем пациентов с различными формами АГ, верифицированном с помощью наиболее информативных методов исследования, имеющихся в настоящее время (РКТ, гистология), определена роль МРТ и её основных методик (MP - ангиография, МР-венография, функциональная МРТ с применением контрастирования) в схеме обследования больных АГ.

Работа позволила систематизировать МРТ - признаки поражения головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, в частности гипофиза и надпочечников при умеренной, тяжелой и злокачественной АГ, которые позволяют прогнозировать тяжесть течения заболевания, а также осуществлять контроль за проводимым лечением, включая хирургическое.

Появление новых методических подходов в получении изображения, внедрение в клиническую практику различных типов томографов требуют определенной стандартизации в проведении обследования, а также описания норм изображения в зависимости от использования типов протоколов, низкопольных или сверхпроводящих систем. В этом отношении имеется определенный пробел знаний: не отработаны нормы для различных последовательностей получения изображения, которые бы позволяли определять плоскость сечения МРТ. Кроме того, не описана кратность контроля МРТ на этапах терапии у больных АГ, гиперпролактинемиями, аденопатиями гипофиза и надпочечников.

В целом, анализ литературы показывает, что, несмотря на значительные успехи в использовании МРТ при изучении причин возникновения АГ, как ведущей патогенетической основы развития кардио- и цереброваскулярных осложнений, многие аспекты её применения с целью дифференциальной диагностики гипертензивных состояний, остаются недостаточно изученными. Особенно это касается применения низкопольной магнитно-резонансной томографии в выявлении ранних признаков сосудистой патологии мозга, дифференциального диагноза мелко-фокальных повреждений головного мозга, МРТ-характеристик состояния гипоталамо-гипофизарной системы, почек, надпочечников, особенностей венозной и артериальной гемодинамики, ликворооттока, их взаимосвязи и того вклада, который они в совокупности могут вносить в отношении повреждения органов мишеней при АГ.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Определить роль низкопольной МРТ в выявлении патологии головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников у больных АГ и взаимосвязь ранних признаков поражения головного мозга с суточными профилями артериального давления.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. По данным экспедиционных выездов оценить распространенность гипертонической болезни и основных факторов риска в Сибири и центральной Азии к моменту проведения настоящего исследования.

2. Описать магнитно-резонансную семиотику состояния головного мозга, гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников и почек, выявляемую по данным низкопольной МРТ у здоровых лиц и больных артериальной гипертонией.

3. Оценить возможности низкопольной магнитно-резонансной томографии в динамическом наблюдении у больных АГ и с гиперпролактинемией, объемными образованиями гипофиза и надпочечников, определить оптимальные протоколы МРТ -исследований.

4. По результатам МРТ оценить связь структурно-функциональных изменений головного мозга с параметрами суточного профиля АД у больных с эссенциальной гипертонией в зависимости от возраста и длительности АГ.

5. Изучить распространенность структурных изменений головного мозга, выявленных при помощи МРТ у пациентов с АГ и их динамику в ходе проспективного 5-летнего наблюдения.

6. Описать возможности низкопольной МРТ в дифференциальной диагностике начальных стадий дисциркуляторной энцефалопатии и разработать «нормативы» очаговых повреждений в зависимости от возраста.

7. По данным МР-венографии описать семиотику дуральных синусов в норме и у больных АГ в различные стадии дисциркуляторных нарушений и оценить их предикторное значение.

8. Оценить влияние 24-недельной гипотензивной терапии препаратами основных фармакологических групп (ингибиторов АПФ, а-Р-блокаторов и мочегонных) на динамику цереброваскулярной патологии у больных АГ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Проведено комплексное исследование структурно-функциональных изменений головного мозга с оценкой артериального и венозного компонента у больных АГ с использованием низкопольной МРТ. Описано состояние гипоталамо-гипофизарной системы у больных АГ с учетом вариантов анатомо-томографического строения гипофиза, наличия или отсутствия гормональных нарушений.

• Разработан способ расчета объема гипофиза и аденом по данным низкопольной магнитно-резонансной томографии для измененных форм гипофиза и при разнонаправленном росте аденом. Впервые описана МРТ семиотика синдрома селлярной гипертензии, в том числе у больных АГ и разработан способ её диагностики по данным сагиттальных и аксиальных сечений.

• Описаны оптимальные протоколы и способы получения изображения для оценки гипофиза, почек и надпочечников и выведены нормативные значения для изучаемых структур, особенностей контрастирования и последовательности применения низкопольной МРТ у больных АГ. Выделены группы больных с аденопатиями гипофиза и надпочечников и показана кратность проведения МРТ при гиперпролактинемиях и аденомах гипофиза на этапах терапевтического и хирургического лечения.

• Описаны варианты расположения основной и позвоночных артерий в норме и выделены неблагоприятные типы их формирования в краниовертебральном переходе у больных АГ, а также разработан способ оптимальной их визуализации на низкопольном томографе по методу СПИН-ЭХО.

• Разработан способ оценки состояния почек функциональный МРТ-протокол для больных АГ с хроническим пиелонефритом и кистозными поражениями почек.

• По результатам оценки дуральных синусов и фокальных повреждений разработан «Способ оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов гипертонической болезнью», получен патент на изобретение №2421131 от 20.06.2011.

• Обнаружена и установлена связь между частотой лакунарных инфарктов и фокальных повреждений вещества головного мозга, степенью их выраженности с параметрами суточного профиля АД, причем в большей степени с показателями систолического АД, что позволяет признать его самостоятельное значение в формировании патологических изменений в головном мозге при артериальной гипертонии.

• Показано, что эффективность гипотензивной терапии зависит от морфофункциональных изменений головного мозга, особенностей строения сосудистого русла в краниовертебральном переходе и состояния гипоталамо-гипофизарной и надпочечниковой систем.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработаны собственные протоколы для функциональных исследований почек, гипоталамо-гипофизарной системы, краниовертебрального перехода и позвоночника у больных АГ для низкопольной магнитно-резонансной томографии, которые защищены авторскими свидетельствами.

Работа позволила систематизировать МРТ признаки поражения гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников при умеренной, тяжелой и злокачественной АГ, на основании которых можно прогнозировать тяжесть течения заболевания, а также осуществлять контроль за проводимым лечением, включая хирургическое. Все это будет способствовать оптимизации диагностического комплекса обследования больных АГ, поставив его на качественно более высокий уровень. Многие диагностические вопросы проблемы могут быть решены без использования сложных инвазивных методов исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Использование низкопольной магнитно-резонансной томографии позволяет получить дополнительные данные о состоянии органов мишеней у больных АГ на этапах диагностического процесса и существенно повлиять на тактику ведения больных. МРТ является безопасным и оптимальным методом контроля у больных АГ не только с фокальными и лакунарными повреждениями структур головного мозга, но и с патологией гипоталамо-гипофизарной системы, аденопатиями и объемными образованиями в надпочечниках и почках.

2. Структурные изменения головного мозга у больных АГ опережают развитие привычных для гипертонии клинических проявлений церебральной патологии. Являясь морфологическими признаками гипертензии, они могут выявляться у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения у лиц с субклинической стадией дисциркуляторной энцефалопатии.

3. Больные с аденопатией, аденомами гипофиза и диффузным или узловым типом гиперплазии надпочечников вне зависимости от проводимой терапии требуют динамического МРТ- контроля один раз в полтора -два года.

4. Схемы обследования больных АГ должны включать магнитно-резонансную томографию головного мозга как основополагающий метод оценки состояния морфофункциональной структуры, в том числе - патогенетически вовлеченных в процесс звеньев гипоталамо-гипофизарной системы, почек и надпочечников.

Внедрения полученных результатов

Результаты эпидемиологических данных послужили основой формирования программы борьбы с АГ на территории Томской области, созданию Школы борьбы с АГ на базе поликлиник, составили основу формирования профилактических программ в соседних регионах - Кемеровской области, Алтайском крае, Туве. Исследования внедрены в практику научной и лечебной деятельности лабораторий магнитно-резонансной томографии и отделений ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, кабинетов и рентгено-томографических отделений г.Кемерово, что подтверждено актами. Они широко используются кафедрами фтизиатрии, неврологии, урологии, эндокринологии Сибирского государственного медицинского университета в педагогической и научно-образовательной деятельности. По результатам внедрения получено семь патентов Российской Федерации, опубликовано три монографии.

Апробация работы

Материалы работы доложены на республиканском съезде кардиологов (Ташкент, 2005г.); на XYI Европейском совещании по гипертонии (Мадрид, 2006г.); Региональной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы» (Томск, 2006г.); II Научно-практической конференции Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров", (гЛенинск-Кузнецкий, 21-22 сентября 2006 г.); Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии", (23-25 сентября 2006, Кемерово); на III Всероссийской научно-практической конференции "Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии "(Казань, 1-2 марта 2007); на XII Европейском совещании по гипертонии, (Милан 2007г); На II съезде кардиологов Сибирского федерального округа, (Томск, 2007); на Невском радиологическом форуме, (г. С-Петербург, 2007г.); на Всероссийском конгрессе лучевых диагностов (Москва, 2007г.); на 18th European Meeting of Hypertension.-( Berlin, 2008г.); IV Всероссийской научно-практическая конференции "Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии", (Москва, март 2008 г.); на Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии", (Томск, июнь 2008г.); на Российском национальном конгресса кардиологов "Кардиология: реалии и перспективы", (Москва, 6-8 октября 2009г.); на V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011» (25-27мая, Москва); на Международных научных конференциях «Новые медицинские технологии» (Москва., 2010, 2011г.г.); на Международных конференциях «Наука и образование» ( Сочи, 2010, 2011г.г.); на Всероссийской научно-практической конференции «Компьютерная томография в современной онкологии», (Томск, 2011г.); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра ( 2010г.), на I Съезде врачей лучевой диагностики Сибирского Федерального округа (г. Новосибирск, 2010г.); на Отчетной сессии НИИ кардиологии (Томск, 2012г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 200 печатных работ, в том числе три монографии, одна глава в монографии, 17 публикаций в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки России, 14 зарубежных публикаций, получено 7 патентов РФ.

Личный вклад автора. Дизайн исследования, как и сами исследования, постановка цели и задач диссертационной работы, методический подход к их выполнению разработаны лично автором. Весь материал длительного наблюдения за больными АГ, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 503 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который представлен 497 источниками, из них 249 отечественных и 296 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 156 рисунками и 58 таблицами.

2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа содержит три составных части: 1. Эпидемиологическая часть.

В эпидемиологической части работы представлена оценка распространенности АГ и основных факторов риска обследованных популяций у рабочих и служащих Сибири (лесоперерабатывающие предприятия, нефтяной промышленности, табачного производства и др), анализ популяции в 10тыс. человек, обследованных в ходе скринингов 1987-2002г в рамках хоздоговорных тем в Томской и Кемеровской областях, Алтайском крае, Туве и Монголии.

2. Основная часть. Поражение органов мишеней при АГ. Обследуемые группы на

МРТ томографе:

- больные с эссенциальной гипертонией (около 3500 человек) в возрасте от 30 до 60 лет.

- больные с гипоталамо-гипофизарными нарушениями - 1500 человек, в том числе с гиперпролактинэмиями 1200 (М-74, Ж-1116), 30% из них с АГ 2-Зст.

- группа здоровых лиц с надпочечниками и почками 470 (м-226, ж- 244) от 20 до бОлет;

- больные АГ с патологией надпочечников и почек-589 человек (М-276; Ж- 313) 3, Профилактическая часть работы:

Оценка действия препаратов на морфофункциональные показатели [ингибитора АПФ Эналаприла (эднит, фирма «Gedeon Rihter», Венгрия)] в дозе 10мг сутки, диуретик Индапамид (Арифон), фирма «Сервье», Франция в дозе 1,5-2,5 мг сутки; d-ß блокатора карведилола в дозе 12,5мг сутки, бисопролола 5-10мг. С критерием исключения из группы:

больные, имеющие противопоказания к МРТ;

больные с перенесенными черепно-мозговыми травмами и их последствиями, специфическими заболеваниями, нейроинфекциями;

больные с острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью и стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий, врожденными и приобретенными пороками.

Магнитно-резонансная томография проводилась на магнитно-резонансном томографе «Magnetom Open» (Siemens, Germany), имеющим резистивный магнит с напряженностью магнитного поля 0,2т. Оценивались стандартные Т1 и Т2 последовательности получения изображения в аксиальных, фронтальных и сагиттальных сечениях с параметрами для Т1 :TR = 450ms, TE=15ms, угол а = 70°, при толщине среза 5мм; для Т2 — TR=6000ms, ТЕ=117ms, при толщине среза 6мм.

Суточное мониторирование АД ( монитор AND TM -2421, Japan; SpacaLads Med -90207 - USA; Meditech- Венгрия).

Эхокардиография и импульсная допплерография (Sim 5000 plus и Ultramark-9).

2.1. Общая характеристика популяции к моменту проведения исследования по данным

экспедиционных выездов

Объектом исследования были выбраны рабочие и служащие г. Бийска (3500чел), а также Томсктрансгаза (1309 человек, М-1049, Ж-260) и Асиновского деревообрабатывающего комбината (937человек — М- 268, Ж-659), в детальный анализ вошли рабочие и служащие других предприятий Томска и Томской области, а также Кемеровской области и Алтайского края (всего около 10тыс. человек). Особому анализу были подвергнуты рабочие и служащие Асиновского ЛПК. Обследовано 927 человек, из них мужчин-268 (28.9%) и женщин-659 (71.1%), все они рабочие и служащие линейных газопроводов Томсктрансгаза (1309человек, М- 1049, Ж-260) в возрастном диапазоне 20-60 лет. Основанием для визита к врачу являлись списки работающих, составленные отделом кадров. Скрининг проводился непосредственно на

предприятии утром и включал стандартный опрос по анкете, двукратное измерение АД, подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение ростовесовых показателей, снятие ЭКГ в 12 общепринятых стандартных отведениях на электрокардиографе 6-NEK, ультразвуковое исследование сердца, внутренних органов, исследование функции внешнего дыхания, вариационную пульсометрию, биохимическое исследование крови. Для верификации диагноза ИБС и выявления скрытой коронарной недостаточности проводили велоэргометрическую нагрузку (ВЭМ) и медикаментозные пробы. По результатам обследования формировался развернутый клинический диагноз, при необходимости назначалось лечение. Для уточнения диагноза и лечения пациенты госпитализировались в клинику НИИ кардиологии.

Артериальное давление измеряли в положении сидя, на правой руке, двукратно, в состоянии покоя после пяти минут отдыха. Критериями артериальной гипертонии служили рекомендации экспертов ВОЗ. За нормальное АД принимали цифры менее 140/90 мм рт. ст. При АД более 160/95 мм рт. ст. диагностировали артериальную гипертензию. Уровень АД, находящийся в пределах 140/90-159/94 мм рт. ст. относили к пограничной гипертензии (ПАГ). Артериальное давление менее 100/60 расценивалось, как гипотензия. Измерение массы тела проводили на медицинских весах с точностью до 0,1 кг. Рост измеряли с помощью ростомера с точностью до 0,5 см. Масса тела оценивалась на основании индекса Кетле (м.т.=масса в кг./росг в м*2). Индекс Кетле равный или более 29 трактовался, как избыточная масса тела, индекс Кетле в диапазоне более 25, но менее 29, как пограничный уровень, индекс Кетле менее 25, но больше 20, как нормальное значение. Курящим считался человек, выкуривающий на протяжении дня одну и более сигарет. Отягощенная наследственность оценивалась по ССЗ отдельно по отцовской и материнской линии. Забор крови проводился в утренние часы, натощак, спустя 8-12 часов после последнего приема пищи. Биохимическое исследование крови выполнялось на автоанализаторе ФД-900 "LABSYSTEM" (Финляндия) в НИИ кардиологии с использованием набора стандартных реактивов. Гиперхолестеринемией (ГХЛ) считался уровень более 6.70 ммоль/л, гипертриглицеридемией - более 2.20 ммоль/л, гипоальфахолестеринемией - менее -0.88 ммоль/л.

3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА И ЗАБОЛЕВАНИЯ В ИССЛЕДУЕМЫХ

ПОПУЛЯЦИЯХ

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что основным фактором риска (ФР), способствующим развитию СС патологии, является артериальная гипертензия.

Из 268 обследованных мужчин АГ отмечена у 35 (17.0%); из 659 обследованных женщин она диагностирована у 111 (22.1%). Средний показатель распространенности АГ по всем возрастным группам в популяции из 927 человек составил 15.7% (146 человек). Наибольшее количество случаев повышения АД отмечалось в возрастном диапазоне 4049 лет, как у мужчин, так и у женщин. Среди всех обследуемых повышенное АД в анамнезе выявили у 372 (40.1%) человек, в том числе среди мужчин- у114 (42.5%), среди женщин - у 258 (39.1%). Наибольшее число случаев повышенного уровня АД в анамнезе было у мужчин в возрасте 40-49 лет - 53.1% и у женщин в возрасте 50-59 лет - 56.9%. Таким образом, у каждого второго мужчины и женщины старше 40 лет установлено повышенное АД в анамнезе до пограничного и выше уровней. Учитывая, что трансформация пограничного уровня АД при АГ диагностируется в 25-30% случаев, это объясняет высокий процент АГ в возрасте старше 40 лет. Повышение АД до пограничного уровня в возрасте 30-39 лет было выявлено у 42% мужчин и 29% женщин. Необходимо отметить, что только 30% мужчин и 37% женщин знали о своем повышенном АД, и только одна треть пациентов периодически принимала гипотензивные препараты.

Важным фактором, способствующим развитию АГ, как и других ССЗ, является избыточная масса тела, которая в целом по популяции определялась в 27.1% случаев, у мужчин в 11.2% и у женщин в 33.5%. В женской популяции высокие показатели ИМТ были в возрасте 30-59 лет. В возрастном диапазоне 30-39 лет ИМТ выявлена в 31.3% случаев, 40-49 лет - в 38.6% , 50-59 лет - в 49.6% случаев. В мужской популяции ИМТ увеличивалась каждое десятилетие. Так, в возрастной группе 30-39 лет она отмечена у 12% и 40-49 лет - у 17.2% случаев. Пограничное значение МТ (индекс Кетле от 25 до 29) обнаружено у 25% мужчин и у 22.5% женщин.

Курение, как фактор риска встречался у 67.5% мужчин. Наибольший процент курящих приходился на возрастную группу 30-39 лет и составлял 64%. С возрастом Число курящих мужчин с возрастом уменьшалось, так в возрасте 50-59 лет оно составило 50 %, свыше 60 лет только 25% мужчин продолжали курить. Отказ от курения в старших возрастных группах связан с увеличением ростом среди них сердечнососудистых заболеваний и частично с выполнением врачебных рекомендаций. Курить бросили 13% мужчин.

В женской популяции курило 10.7%, наибольший процент приходился на возрастной диапазон 20-29 лет-17.7%, в возрастной группе 50-59 лет - 0.7%.

Данные показатели близки к показателям других регионов нашей страны. Так, по северу Томской области (Колпашево, Стрежевой) распространенность курения составила 70% среди мужчин, причем 60% из них являлись злостными курильщиками, выкуривающими 20 и более сигарет в сутки. А вот суммарный показатель курящих женщин (курящие, бросившие курить) превышал среднероссийский показатель на 5-8%.

Наследственная отягощенность по одному из родителей, среди обследованных лиц мужского пола, была в 26,1% случаев, по обеим линиям - 4,1%. У женщин, по одной линии — 30,9% по двум - 6,6%. По всей популяции отягощенная наследственность, как фактор риска сердечнососудистой патологии, отмечена нами в 35,5% случаев.

Исходя из того, что комбинация ФР резко увеличивает вероятность развития ИБС и летальных исходов (например, курение увеличивает риск развития ИБС и АГ в 4-6 раз, а при сочетании его с 2-3 факторами риска, вероятность развития ИБС возрастает в 1015 раз), для активной профилактики мы выделили лиц, имеющих сочетание 2-х, 3-х и более факторов риска.

Выяснилось, что у мужчин сочетание 2-х ФР встречается в 24,6%, 3-х - 15.2%, 4-х -3.7% случаев. При этом наиболее часто комбинируются ФР в возрастном диапазоне после 30 лет (44.8%). У женщин сочетание 2 ФР отмечено в 24.8%, 3-х - 11.5%, 4-х - 1.2%. Наиболее часто сочетанность ФР у женщин уменьшалась при возрастном диапазоне 30-59 лет (32.7%).

Несколько обособленно были показатели здоровья у рабочих и служащих Томсктрансгаза, где нами обследовано 1309 человек (м-1049, ж - 260). Характерными для данной популяции особенностями являлись низкая распространенность курения (в некоторых организациях до 40%), что мы связывали с особыми условиями труда — запретом, штрафными административными санкциями, пожаропасностью, боязнью потери хорошо оплачиваемого рабочего места. Вторым важным моментом был тот факт, что сама популяция заметно отличалась от лиц ранее обследованных нами. Так по возрастному составу лица до 30 лет составили 11,1%; 31-40 - 22%; 41-50 - 44,6% и старше 50 - 21,7%. Основную массу рабочих и служащих составлял контингент в возрасте 41-60 лет - 65,1%, в связи с чем, у некоторых представителей таких профессий, как водители, бульдозеристы и вахтовики, распространенность гипертонической болезни достигала 33-58%.

Гипертонические кризы являются наиболее частыми причинами вызова скорой медицинской помощи, причем в 14% они заканчиваются сосудистой церебральной катастрофой [Харьков С.А, 1994].

Ретроспективный анализ вызовов скорой помощи, проведенный нами в Томске, показал, что вызовы по поводу заболеваний сердца составляют 31,5% всех вызовов; из них 55,2% - это вызовы по поводу гипертонической болезни. В 67,9% случаев вызовов по поводу гипертонической болезни врачи констатировали кризы, от 4% до 7% которых закончились острым нарушением мозгового кровообращения.

Следует помнить, что даже в специализированных палатах интенсивного наблюдения при инсультах смертность составляла от 59 до 76% [Виленский Б.С., 2000].

Отмеченное выше указывает на важность и актуальность проведения профилактических мероприятий для предупреждения развития осложнений при течении гипертонической болезни и должно служить основой для разработки появления программ по профилактике осложнений на государственном уровне.

Способы получения изображения и оценки МРТ — изменений головного мозга

MP-томография проводилась в лаборатории магнитно-резонансной томографии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН на магнитно-резонансном томографе «Magnetom-Ореп» фирмы «Siemens», имеющим резистивнын магнит открытой конфигурации с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. Всем больным проводилось исследование выполняли по стандартным протоколам, а в ряде случаев по протоколам модифицированным автором данной работы и защищенных патентами. При необходимости дополнительно использовали контрастирование омнисканом или магневистом в зависимости от поставленных задач в рекомендуемых дозах (0.2мл на 1кг веса).

3.2. Структурные изменения мозга и частота их выявления у больных с артериальной гипертонией (результаты собственных исследований)

Магнитно-резонансная томография в норме оценивалась у здоровых лиц (п=96, М-40, Ж-56) в возрасте от 20 до 60 лет, не имевших гипертонии. Учитывая разные подходы, существующие для получения изображения магнитно-резонансной томографии, нами была поставлена задача оценить нормальные параметры ликворных пространств и изменения их в разных возрастных группах у здоровых людей. Оценивались субарахноидальные пространства в лобных, теменных и затылочных отделах, а также размеры латеральных желудочков раздельно на уровне тел, передних и задних рогов. Измерялись параметры полости третьего желудочка (высота и ширина), предмостовой, хиазмальной, квадригиминальной и большой цистерн мозга и полости четвертого желудочка в сагиттальных сечениях в перечисленных группах.

Таблица 1.

Размеры латеральных желудочков в различных возрастных группах в норме (в мм).

Возраст Передний рог Тело Задний рог Высота 3-го желудочка Ширина 3-го желудочка

20-29 3,5±1,2 5,5 ± 2,5 9,5 ± 0,8 23 ± 1,2 3 ±0,5

30-39 4,1 ±0,5 6,0 ± 1,8 10,5 ±1,5 24 ±1,4 4,0 ± 0,3

40-49 5,0 ±1,5 6,2 ± 1,8 11,2 ± 1,8 24 ± 1,2 4,0 ± 0,7

50- 59 5,0 ± 1,7 7,0 ±2,1 11,4 ± 1,6 24 ±2 4,2 ± 1,2

60 и > 5,5 ± 2,0 8, 1 ±2,1 12,0 ±2,0 24 ± 2,0 4,5 ± 1,8

На основании этих данных были выведены усредненные значения размеров латеральных желудочков для средней возрастной группы (30-49лет) и старшей (50 -59, 60 и выше), которые составили для группы 30-49 лет - 4,55 ± 1,0 (табл. 2).

Таблица 2.

Средние размеры латеральных желудочков в возрастных группах 30-49 и 50 и выше в мм

Возраст Передний рог Тело Задний рог Высота 3-го желудочка Ширина 3-го желудочка

30-49 4,55 ± 1,0 6,1±1,8 10,8±1,6 24 ± 1,3 4,0 ± 1,5

50 и > 5,25 ± 1,8 7,5± 1,8 11,7 ± 1,8 24 ±2 4,3 ± 1,3

Несмотря на определенные различия размеров латеральных желудочков и субарахноидальных пространств, выявленных в ходе исследования у здоровых лиц в зависимости от возраста, существует определенный элемент относительности данной нормы. Особенно это характерно для тех случаев, когда параметры латеральных желудочков укладывались в значение нормы, но при этом присутствовали дополнительные лучевые симптомы, не позволяющие данный вариант отнести к норме. Например, ширина заднего рога до 10мм, а на аксиальных сечениях присутствовал перифокальный отек, в виде усиления Т2-сигнала, который можно отнести к начальным степеням нарушения перфузии.

Таблица.З.

Возраст Лобно-теменные отделы Височные отделы Затылочные отделы

20-29 3,0 ± 0,75 2,0 ± 0,78 2,1 ± 0,68

30-39 3,2 ±0,92 2,1 ±0,84 2,2 ± 0,74

40-49 3,4 ± 0,85 2,2 ±0,91 2,0 ±0,81

50- 59 4,2 ± 0,95 2,9 ±0,15 2,3 ± 0,25

60 и > 5,2 ± 1,25 3,0 ± 0,52 3,1 ± 0,42

При оценке размеров (табл.3.) субарахноидальных пространств у здоровых лиц, наибольшей динамике подвержены лобно-теменные отделы. Нормальные размеры в лобно-теменных отделах составили до 3 ± 0,75мм. У здоровых лиц с возрастом отмечалась тенденция к увеличению субарахноидальных пространств в лобно-теменных и затылочных отделах. У пациентов с нормальными параметрами латеральных желудочков были проанализированы размеры цистерн (табл.4). В зависимости от возраста данные пациенты также были разделены на 4 группы по 20 человек: 1-я группа - 20-29лет; вторая - 30-39лег, 3-я группа - 40-49 лет и четвертая группа - 50-59лет. В каждой группе определены размеры супраселпярной, предмостовой, тригиминапьной цистерны, размеры IY желудочка и цистерны магна по данным сагиттальных сечений. Наибольшей динамике изменений в размерах с возрастом были подвержены супраселлярная и квадригиминальная цистерны (Р=0,03). Основными структурными проявлениями цереброваскулярной патологии принято считать ряд признаков, определяемых при МРТ мозга.

Таблица 4.

Нормальные размеры цистерн мозга в различных возрастных группах (сагит.сечения)

Название цистерны Возрастные группы

20-29лет 30-39лет 40-49лет 50-59

Супраселлярная цистерна, вертикальный размер в мм 5,1 ±0,5 5,4 ± 0,5 5,3 ±0,5 6,0 ± 0,6

Супраселлярная цистерна, переднезадн. размер, мм. 9,5 ± 0,5 8,5 ± 0,5 9,0 ± 0,5 9,4 ± 0,6 *

Предмостовая цистерна, переднезадний размер, мм 15,8 ±0,5 17,7 ± 0,5 17,4 ±0,5 16,4 ±0,5

Предмостовая цистерна, вертикальный размер, мм 6,5 ± 0,5 6,2 ± 0,5 6,2 ±0,5 6,3 ± 0,5

Квадригиминальная цистерна, вертикальный размер, мм 9,8 ± 0,5 9,4 ± 0,5 9,9 ± 0,5 9,7 ± 0,6

Квадригиминальная цистерна, переднезадний размер, мм 19,1 ±0,5 21,1 ±0,5 21,2 ±0,5 21,4 ±0,5*

Цистерна магна, вертикальный размер, мм 19,7 ± 0,7 20,5 ± 0,5 20,2 ± 05 21,4 ±0,5

Цистерна магна, переднезадний_размер, мм 13,3 ±0,7 13,5 ± 0,5 16,7 ±0,5 10,8 ±0,8

1У- желудочек, вертикальный размер, мм 17,6 ±0,5 17,9 ±0,5 18,5 ±0,5 18,5 ±0,5

1У-желудочек, переднезадний размер, мм 9,8 ± 0,5 9,6 ± 0,5 9,4 ± 0,5 9,9 ±0,6

Основные структурные проявления цереброваскулирной патологии у больных АГ, определяемые при низкополыюй МРТ

К основным структурным изменениям мозга у больных АГ относятся ишемические проявления (лакунарные инфаркты, крупно- и мелкофокальные повреждения), лейкоараиоз или перивентрикулярный отек и нарушение ликвородинамики, проявляющееся расширением субарахноидаяьных пространств и желудочковой системы мозга (рис.1).

Рис.1.Структурные изменения головного мозга при АГ. 1- перивентрикулярный отек и лейкоараиоз; 2- мелко- и крупнофокальные очаги, 3- лакунарные повреждения; 4-расширение желудочков мозга; 5- расширение субарахноидальных и периваскулярных пространств.

К МРТ проявлениям дисциркуляторной энцефалопатии относится

перивентрикулярный отек, обозначаемый также термином лейкоараиоз (leiko - белый, araiosis -разрежение). Распространенность и степень выраженности перивентрикулярного отека увеличиваются по мере прогрессирования внутренней гидроцефалии и нарушений мозгового кровообращения. Для полуколичественного определения выраженности перивентрикулярной гиперинтенсивности в клинической практике широко используется бальная система оценки [Hitoshi Fukuda, Mitsuhiro Kitani, 1995].

Представленные ниже рисунки (pnc.2a-d) демонстрируют лейкоараиоз разной степени выраженности.

Рис. 2. Лейкоараиоз различной степени: а- изменений нет; Ь- перивентрикулярный отек у передних рогов; с- колпаки на передних и задних рогах; d- распространение на другую половину белого вещества включая лакунарные инфаркты (отек и лакунарный инфаркт отмечены стрелками).

Признаки перивентрикулярного отека не являются строго специфичными именно для артериальной гипертонии [Крта М. е1 а1., 1993], тем не менее, АГ наряду с возрастом считаются наиболее значимыми факторами возникновения и прогрессирования

лейкоараиоза. В случаях стойкой и выраженной АГ признаки лейкоараиоза выявляются и у лиц в возрасте моложе 45 лет.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы нами была выполнена более чем у 3500 больных АГ, из которых 152 пациента вошли в настоящее исследование. Исследование выполняли в трех плоскостях: аксиальной, фронтальной и сагиттальной в режимах Т1 и Т2. Толщина срезов составляла 6мм для аксиальных и фронтальных сечений и 5мм - для сагиттальных. При анализе изображений оценивались наличие и выраженность МРТ проявлений внутричерепной гипертензии, нарушения ликвородинамики и признаки цереброваскулярной ишемии.

Для оценки использовалась балльная система ранжирования качественных признаков, заключающаяся в том, что при наличии признака присуждался 1 балл, при его отсутствии - 0. Выраженность гипертензивной энцефалопатии (ГЭ) представляла собой суммарный показатель оцененных в баллах нарушений ликвородинамики, внутричерепной гипертензии, а также наличие цереброваскулярных повреждений белого вещества головного мозга [Шахматов М.А. и соавт., 1999]. Таким образом, минимальные проявления гипертензивной энцефалопатии оценивались в 1-2 балла, умеренные - в 3-4 балла, выраженные изменения - в 5-7 баллов.

В результате выполненных исследований было обнаружено, что по данным МРТ томографии, структурные изменения головного мозга регистрировались у 89,5% - 90% больных с АГ, не имеющих неврологического дефицита. Чаще других проявлений ГЭ обнаружены были точечные элементы дисциркуляции, находящиеся в базальных ядрах, гипокампах, скорлупе и чечевицеобразных ядрах (до 95%). НЛД (67,1%), более крупные фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ - от 3-5мм) мозга - (65,8%), а также признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ; 56,6%). Следует также отметить, что у 19,1% обследованных пациентов наблюдались выраженные цереброишемические изменения мозга в виде лакунарных инфарктов, причем они имели латентный характер и не всегда, проявлялись клинически.

Нарушение ликвородинамики у больных АГ

Расширение тел боковых желудочков мозга было выявлено у 1312 больных (37,5%), при этом у 10% пациентов оно было изолированным без сопутствующего расширения субарахноидальных пространств (НЛД 1 степени). Средний размер тела правого желудочка составил 1,23+0,18 см, (от 1,01±0,08 см до 1,7+0,2 см), левого несколько больше - 1,3±0,21 см (от 1,1±0,17см до 2,0+0,2 см). Расширение обоих боковых желудочков мозга отмечалось у 371 больного (28%; рис.8), одного - у 120 пациентов (9,2%). Различные степени асимметрии латеральных желудочков по передним рогам встречались у 249 больных (19%), по задним - у 721 больного (55%). В целом различные степени асимметрии латеральных желудочков отмечались до 65% случаев. Субарахноидальная гидроцефалия наблюдалась у 803 больных (61,2%). Наиболее часто расширение субарахноидальных пространств (САП) имело место во фронтальных областях мозга у 733 пациентов (55,9%), гораздо реже - в париетальных у 310 человек (24,7%) и в затылочных областях мозга только у 94 больных (7,2%). Сочетанное расширение фронтальных и париетальных субарахноидальных пространств наблюдалось у 262 (20,1%) больных, фронтальных и затылочных - у 91 (7,2%), заметно реже было расширение париетальных и затылочных пространств - у 44 (3,3%) человек.

При анализе результатов в группе из 152 пациентов отмечалось расширение субарахноидальных пространств во всех областях мозга у 91 больного в возрасте до 40лет (2,6%). Этот процент увеличился в старшей возрастной группе (41-50лет) до 7. Средний размер фронтальных субарахноидальных пространств у больных с гидроцефалией составил 0,38+0,08 см (колебания от 0,36 см до 0,59 см), париетальных -

0,34+0,04 см (колебания от 0,3 см до 0,45 см), затылочных - 0,33±0,04 см (колебания от 0,3 см до 0,4 см).

Выраженность этих нарушений оценивалась по 3 степеням: 0 - отсутствие НЛД, линейные размеры желудочков и субарахноидальных пространств соответствовали нормальным значениям; 1 — расширение желудочков или субарахноидальных пространств; 2 - расширение и желудочков и субарахноидальных пространств. МРТ признаки НЛД отсутствовали у 50 больных (32,9%), соответствовали 1 степени у 73 человек (48,0%) и 2 степени НЛД - у 29 пациентов (19,1%). Ниже представлены изображения, характеризующие выраженные нарушения ликвородинамики в нескольких

Рис.3. Степень выраженности нарушения ликвородинамики: 1- расширение 1ст; 2-3- II ст. нарушения ликвородинамики.

Результаты однофакторного дисперсионного анализа свидетельствовали о связи степени НЛД с возрастом (р=0,029, F=3,63) и уровнем офисного САД (р=0,02, F=4,02). Больные без НЛД и с НЛД 1 степени отличались достоверно только по возрасту, который был выше у пациентов с НЛД 1 степени (49,9±5,26; р=0,049).

МРТ проявления внутричерепной гипертензии

Признаками ВЧГ у пациентов с АГ были лейкоараиоз или перивентрикулярный отек (ПВО), расширение борозд мозга (РБ) и нарушение дифференциации белого и серого вещества (НДБСВ) головного мозга, а также низкое стояние миндалины мозжечка. У 560 (42,7%) больных не было обнаружено каких-либо МРТ-признаков ВЧГ. Проявления ВЧГ в виде отдельных признаков и их сочетаний были выявлены у 752 (57,1%) пациентов.

Наиболее частым проявлением ВЧГ был перивентрикулярный лейкоараиоз, (532; 40,8%) имеющий вид «колпаков» по краю боковых желудочков мозга. У большинства больных (310; 23,7%) он локализовался на передних рогах латеральных желудочков, что в соответствии с используемой классификацией было проявлением 1 степени ПВО. У 312 больных (25%) отмечалось снижение уровня стояния миндалины мозжечка ниже кливоокципитальной линии. У 198 пациентов (15,1%) феномен лейкоараиоза наблюдался на передних и задних рогах боковых желудочков и соответствовал 2-ой степени ПВО.

Лишь у 26 человек (2%) выраженность лейкоараиоза соответствовала 3 степени, когда его признаки появлялись и на другой половине белого вещества мозга. Расширение борозд выявлялось у 466 больных (35,5%), более редко определялось нарушение дифференциации белого и серого вещества головного мозга (НДБСВ - 379; 28,9%). У 129 (9,9%) больных отмечалось сочетание ПВО и РБ мозга, у 120 (9,2%) - сочетание ПВО и НДБСВ и у 60 (4,6%) - сочетание РБ и НДБСВ мозга.

Рис.4. Перивентрикулярный и субкортикальный лейкоараиоз 2 (а, Ь) и 3 (с) степени в сочетании с мелко - и крупнофокальным компонентом дисциркуляции, нарушением дифференциации белого вещества и коры.

Сравнение групп пациентов по возрасту, длительности заболевания, уровням клинически регистрируемого САД и ДАД выявило статистически значимые различия между больными с наличием и отсутствием МРТ признаков ВЧГ только по возрасту (46,6+5,5 и 48,8+6,3, р=0,03). Для больных без ПВО и со 2 степенью ПВО были выявлены различия в возрасте (47,01±6,0 и 50,8±6Д р=0,01) и длительности АГ (соответственно 11,61±56,8 и 14,74±7,0, р=0,049). Связь МРТ проявлений ВЧГ с уровнем офисного САД и ДАД отсутствовала.

Фокальные повреждения и лакунарные инфаркты вещества мозга

Мелкофокальные очаги повреждения или мелкофокальный компонент дисциркуляции (до Змм) отмечались у 118 (95%) больных АГ из 152 вошедших в это исследование; ФПБВ (очаги 3-6мм) мозга выявлялись у 101 пациента (66,4%), в том числе у 59 мужчин (38,8%) и у 42 женщин (27,6%). Наиболее часто они локализовались в гипокампах (123 случая, 81%), парагипокампах (91пациент, 61%) и в области базальных ганглиев (85 случаев, 53%). Приблизительно с одинаковой частотой поражались ствол мозга и субкортикальная область мозга (соответственно 45 и 39 случаев).

Преимущественная частота поражения области базальных ганглиев была достоверна как по отношению к субкортикальной области (/2 = 12,6; р=0,0004), так и по отношению к стволовой области мозга (х2 = 8,95; р=0,003). Анализ групп пациентов с наличием и отсутствием ФПБВ по возрасту, длительности АГ, уровням офисного АД выявил статистически значимые различия между ними только по возрасту, который был выше у больных с наличием ФПБВ (соответственно 46,06+5,37 и 48,9±6,34, р=0,01). По длительности АГ и уровням офисного САД и ДАД группы пациентов существенно не различались. Лакунарные инфаркты, были выявлены у 29 человек, из них подавляющее большинство составляли мужчины (21; 72,4%), женщин было 8 (27,6%). Наиболее часто, в 56,8% случаев, они выявлялись в области стриарных комплексов. Локализация ЛИ в субкортикальной области отмечалась реже — в 24,3% случаев. Наименее часто поражался ствол мозга - 8,9% случаев.

В отличие от фокальных повреждений белого вещества, у больных с наличием ЛИ мозга уровни САД и ДАД, были достоверно выше, по сравнению с пациентами, не имеющими аналогичных изменений (табл. 5).

Таблица 5.

Возраст, длительность АГ, уровни АД у больных АГ с наличием и отсутствием лакунарных инфарктов мозга

Показатели Отсутствие ЛИ Наличие ЛИ Р

М ±SD М ±SD

Возраст 47,30 ±5,84 50,21 ±6,83 0,022

Длит-ность АГ 12,31 ±6,56 12,96 ±7,67 0,643

Офисное САД 174,71 ±22,80 189,89 ±17,71 0,002

Офисное ДАД 109,58 ±9,33 113,52 ±7,30 0,043

Обращает также внимание, что группы больных с наличием и отсутствием ЛИ различались по возрасту, но были практически идентичными по длительности заболевания. Обнаружена связь структурных изменений мозга с возрастом, уровнем артериального давления и длительностью АГ. Выше отмечалось, что для многих структурных изменений мозга длительность АГ не была фактором, определяющим их наличие и степень выраженности. Определяющими признаками могут служить уровни АД, однако у обследованных пациентов выраженность структурных изменений головного мозга достаточно четко коррелировала с увеличением возраста больных и в значительно меньшей степени с уровнями АД по данным их врачебных измерений (табл.6).

Таблица 6.

Корреляция между возрастом, уровнем офисного АД и МРТ признаками гипертензивной энцефалопатии у больных с АГ

Анализируемые признаки R t(N-2) p-level

НЛД - Возраст 0,175 2,03 0,043

НЛД - Длительность АГ 0,204 2,39 0,018

НЛД-Офисное САД 0,181 2,1 0,041

ВЧГ - Возраст 0,189 2,27 0,025

ФПБВ - Возраст 0,213 2,58 0,011

ЛИ - Возраст 0,202 2,42 0,016

ЛИ - Офисное САД 0,270 3,13 0,002

ЛИ - Офисное ДАД 0,168 2,00 0,051

Анализ этих данных показывает, что все структурные проявления ГЭ были тесно связаны с возрастом больных. С увеличением продолжительности заболевания увеличивалась степень выраженности нарушений ликвородинамики. Корреляции между другими МРТ признаками гипертензивной энцефалопатии и показателями артериального давления по данным его врачебных измерений не обнаружено.

Краниовертебральный переход у больных АГ и его оценка при низкополыюй МРТ

Особенности формирования скелета и сосудистого бассейна в краниовертебральном переходе сказываются на кровотоке, при этом значение может иметь положение миндалины мозжечка относительно кливоокципитальной линии. Наряду с её центральной импрессией, приводящей к функциональному конфликту с позвоночными и основной артерией, значение имеет и сам вариант формирования основной артерии. Известны способы визуализации сосудов на магнитно-резонансном томографе, направленные на получение усиления сигнала от движущейся крови (методики "time -of flight", 2D и 3D-TOF), которые позволяют реконструировать ход сосуда и определить его внутренний диаметр по максимуму сигнала от потока крови [Беличенко О.И и соавт., 1998].

Основным недостатком методики 'time -of flight", 2D и 3D-TOF при проведении магнитно-резонансной ангиографии является невозможность визуализации толщины сосудистой стенки, при этом контрастирование не решает этой проблемы. Для улучшения визуализации базилярной и позвоночных артерий нами был предложен способ обследования больных АГ с модифицированным протоколом исследования, защищенным патентом. Время повторения интервала (time repetition, TR) = 3500мс; время эхо (time echo, ТЕ) = 117мс; количество срезов (No. Slices) =8; толщина среза (Thickness slices) =5мм; поле зрения (field-of-view- 230), матрица 256 х 182, количество сбора данных (No. Acquisition) - 1. Угол наклона фронтальной плоскости располагают параллельно скату основной кости. Оптимизация протокола и изменение его параметров, а также последовательность наложения срезов позволяют проследить особенности хода базилярной артерии от места её формирования до деления на левую и правую задние ветви. Полученное по авторскому протоколу изображение оптимально подчеркивает фазовоконтрастность потока крови в базилярной артерии, что позволяет наряду с внутренним просветом сосуда определить толщину его стенки и наличие или отсутствие аневризматических расширений.

Рис.5. Возможность визуализации толщены сосудистой стенки и разница в получаемых протоколах исследования 30-1оГ (а) и способу, модифицированному автором (Ь).

Оценку формирования основной артерии по данному способу провели у 131 пациента (М-74, Ж-57) основной группы больных АГ. Оценивался тип формирования основной артерии - левосторонний, правосторонний, симметричный, толщина стенки позвоночных и основной артерий на поперечных сечениях, ширина их просвета, высота стояния миндалины мозжечка по отношению к кливоокципитальной линии.

□ Левосторонний тип ■ Правосторонний тип асимметричный тип

Рис.6. Размеры синусов в зависимости от типов формирования основной артерии. Как видно из рисунка 6, просвет левой позвоночной артерии достоверно был больше в группе с левым типом кровообращения, как и просвет правой позвоночной артерии в группе с правым типом кровообращения. Синхронно с этим, были изучены возможности низкопольной магнитно-резонансной венографии (МРВ) для оценки состояния дуральных синусов и интракраниальных вен у 95 больных АГ (45 муж. и 50жен.) в возрасте 41-56лет.

В зависимости от типа формирования основной артерии пациенты были разделены на 3 группы: с левым, правым и симметричными типами кровообращения. В данных группах оценивались как размеры позвоночных и основной артерий, так и размеры синусов. При проведении корреляционного анализа в целом по группе выявлена корреляция между размером левого синуса и просветом левой позвоночной артерии (р=0,01), рис.6.

На основании полученных результирующих изображений, проведенных по способу предлагаемому авторами, удалось выделить типы формирования основной артерии, положения позвоночных артерий в краниовертебральном переходе и оценить соотношение их размеров, в том числе толщину стенки и просвета сосудов. Это убедительно подтвердило значительное повышение чувствительности предложенного способа диагностики.

В качестве контрольной группы были обследованы 15 добровольцев с исключенной патологией сердечнососудистой системы. Изображение дуральных синусов и интракраниальных вен получали, используя методику двумерной времяпролётной - time of -flight (2D TOF) ангиографии. При проведении МРВ у лиц контрольной группы нарушения архитектоники и проходимости сосудов отсутствовали. Тем не менее, обращало на себя внимание преимущественное развитие правого поперечного синуса (у 59% здоровых лиц) и левого поперечного синуса (у 25%). Симметричное развитие обоих поперечных синусов отмечалось у 16% обследованных добровольцев. Полученные результаты МРВ дуральных синусов и интракраниальных вен у здоровых лиц соответствовали данным литературы [Семёнов С.Е. с соавт., 2000].

По результатам МРВ у больных АГ выявили ослабление сигнала потока от верхнего сагиттального синуса у 87 (83%) пациентов, поверхностные вены мозга были расширены у

92 больных (88%), что указывало на затруднение венозного оттока. У большинства больных (77%) отмечалась асимметрия поперечных и сигмовидных синусов. При этом сигнал потока от правого поперечного и сигмовидного синусов был преимущественно выражен в сравнении с противоположной стороной у 40 (42%) обследованных пациентов, аналогичный показатель слева —у 33 (35%). Одинаковая степень выраженности потока от поперечных и сигмовидных синусов с обеих сторон отмечалась у 22 (23%) пациентов с АГ. При этом у 5 больных выявили признаки тромботического поражения поперечных и сигмовидных синусов — отсутствие сигнала потока от синуса, с одной стороны, при усилении его с контрлатеральной. В анамнезе у этих больных в 2-х случаях были черепно-мозговые травмы, в трёх - хронические одно- или двухсторонние отиты.

Рис.7. Выраженная асимметрия у больных АГ при нарушении оттока крови из левого поперечного синуса (а), частичном тромбозе правого (Ь), прерывистость сагиттального синуса (с), (фронтальное сечение, вид сзади).

При проведении суточного мониторирования АД у пациентов с расширением поверхностных вен обнаружены более высокие показатели вариабельности дневного САД (14,2±4,1 и 11,4±3,2 мм рт. ст. соответственно, р=0,016). Нарушение венозного оттока по поверхностным венам также достоверно чаще встречалось у нондипперов (у2 =9,78, р=0,0018) и у найтпикеров (у2 =5,13, р=0,023), чем у дипперов. У пациентов с ослаблением сигнала от правого сигмовидного синуса, по сравнению с пациентами с нормальным сигналом, отмечались более высокие значения вариабельности ночного ДАД (9,6±2,5 и 7,6±2,1 мм рт. ст. соответственно, р=0,015).

Таким образом, нами было обнаружено, что у большинства пациентов гипертонической болезнью выявлялись признаки нарушения венозного кровообращения головного мозга, что проявлялось асимметрией магистральных венозных коллекторов, расширением сети поверхностных вен мозга и развитием коллатералей.

Связь структурных изменений головного мозга с параметрами суточного профиля

артериального давления

При проведении корреляционного анализа Спирмана установлена высоко достоверная связь между ликвородинамическими изменениями, признаками внутричерепной гипертензии и уровнями системного АД при его регистрации.

Таблица 7.

Связь между степенью нарушений ликвородинамики, признаками внутричерепной гипертензии и средними показателями артериального давления у больных с АГ.

Показатели R t(N-2) p-level

НЛД - САД_24 0,211 2,598 0,010

НЛД - ДАД-24 0,166 2,031 0,044

НЛД- САД день 0,216 2,662 0,009

НЛД-ДАД день 0,168 2,047 0,042

НЛД - САД ночь 0,174 2,129 0,035

НЛД - ДАД ночь 0,187 2,284 0,024

ПВО - САД-24 0,319 4,058 0,00000

ПВО - ДАД-24 0,243 3,028 0,002

Примечание: НЛД - нарушения ликвородинамики, ПВО -перивентрикулярный отек

Обращает также внимание, что признаки гидроцефалии и лейкоараиоза в большей степени были связаны с показателями систолического АД, чем с уровнями диастолического давления, а возникновение нарушений дифференциации белого и серого вещества зависело только от изменений систолического АД.

Таблица 8.

Связь между количеством фокальных повреждений белого вещества (ФПБВ), лакунарных инфарктов (ЛИ) мозга и показателями СМАД у больных с АГ

Показатели R t(N-2) p-level

ФПБВ - САД ночь 0,163 1,986 0,049

ЛИ - САД-24 0,167 2,000 0,047

ЛИ - САД-ночь 0,203 2,451 0,015

ЛИ-ДАД-ночь 0,166 1,984 0,049

Продолжительность нагрузки повышенным давлением в разные периоды суток существенно влияло на формирование структурных изменений мозга у больных с АГ. Необходимо отметить, что длительность времени повышения диастолического АД оказывала на формирование перивентрикулярного отека и возникновение лакунарных инфарктов мозга, более выраженное влияние, чем степень увеличения его средних уровней. Согласно существующей классификации, за верхние границы нормы вариабельности АД принимались следующие значения: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД - 14 мм рт. ст. днем и 12 мм рт. ст. ночью. При сопоставлении этих показателей с МРТ изменениями головного мозга было обнаружено, что у больных с разной степенью перивентрикулярного отека особенно часто (60-64%) выявлялось повышение вариабельности систолического АД в дневные часы. Кроме того, у пациентов с повышенной вариабельностью дневного систолического АД чаще выявлялись выраженные признаки внутричерепной гипертензии (х2=4,83; р=0,028) и нарушений ликвородинамики (х2=9,8; р=0,002).

Для определения факторов, оказывающих наиболее существенное влияние на степень выраженности МРТ признаков цереброваскулярной патологии, был использован метод множественной линейной регрессии. В регрессионную модель были включены показатели, которые по результатам предшествующего анализа имели наибольшее значение для формирования структурных изменений мозга - это возраст, длительность АГ, уровень фибриногена, суммарная объемная скорость кровотока и параметры суточного профиля АД. Выявлено, что наибольшее значение для ГЭ имели возраст (В=0,06; р=0,0003), дневное САД (В=0,13; р=0,018), ночное САД (В=0,08, р=0,01), ИВ САД (В=-0,06, р=0,01) и вариабельность ночного САД (В=-0,13, р=0,03). Общие критерии уравнения: R=0,81; R2=0,66; F=2,76; р=0,006. Хотя, как следует из приведенных данных, возраст оказывал наибольшее влияние на выраженность ГЭ по данным МРТ, тем не менее, параметры АД имели самостоятельное и независимое значение в их формировании, поскольку даже при исключении возраста (общие критерии уравнения - R=0,75; R2 =0,55; F=2,01; р=0,041) коэффициенты этих параметров в приведенной регрессионной модели и уровень значимости существенно не менялись: дневное САД (В=0,098; р=0,038), ночное САД (В=0,07, р=0,03), ИВ САД-24 (В=-0,06, р=0,01) и вариабельность ночного САД (В=-0,16, р=0,006). Коэффициенты парциальной корреляции параметров составляли: возраст-0,51 (t=3,31; р=0,003), САДд - 0,43 (1=3,12; р=0,017), САДн - 0,46 (t=2,55; р=0,01), ИВС-24 - -0,45 (t=-3,09; р=0,01), ИВ САДн - -0,39 (t=-2,26; р=0,03). Необходимо также подчеркнуть, что наибольшее влияние на формирование структурных признаков цереброваскулярной патологии оказывали показатели систолического АД в течение суток и, особенно, в ночной период времени.

Особенности визуализации гипоталамо-гипофизарной системы у больных АГ и здоровых лиц при проведении магнитно-резонансной томографии

Обычно измерения гипофиза проводится по формуле Di Chiro-Nelson V куб.мм= 1/2 х L х Н х W , где L - длина гипофиза; Н- высота гипофиза; W-ширипа гипофиза (N-420-540 мм куб), [Белов С.А. и соавт., 1998г; Di Chiro G, Nelson KB, 1962]. Однако, размеры, форма и положение турецкого седла и гипофиза, т.е. его объема, могут сильно варьировать. Нами описаны формы гипофизов, при расчете объема которых по формуле Di-Chiro -Nelson, возникала ошибка, составляющая до 45%.

Рис.8 Возможные формы гипофиза. Обозначения - 1,2 - наиболее часто встречаемые нормы; 3,4,5 - пубертатные гипофизы; 6,7,8,9,10,11 - гипофизы в широком турецком седле; 12- гипофиз с фестончатыми краями; 13,14- круглый гипофиз и гипофиз в узком турецком седле; 15,16 - формы гипофиза в пустом турецком седле.

Задачей данного фрагмента работы явилось повышение точности расчета объема гипофиза и аденом по параметрам сагиттальных сечений с учетом их площади и дистанционного фактора, получаемых на низкопольных магнитно-резонансных томографах.

На основании проведенной работы - предложен расчет объема гипофиза по сагиттальным сечениям с учетом площади сечения и дистанционного фактора, который точнее отражает объем гипофиза. На данный способ расчета за № 2110380 от 14.02.2006г. получен патент на изобретение. На основании собственных измерений гипофиза для возрастных групп 20-40лет, нами выведены значения нормальных его размеров для МРТ- ширина/длина/высота составили: 1,2/0,8/0,5см (±12-20%), а в формулу Di-Chiro Nelson внесена существенная поправка. Согласно ей объём гипофиза в случае аномально сформированных типов его - вогнутый верхний контур, пустое турецкое седло, он бывает на 30% больше, чем при расчете по формуле Di-Chiro Nelson. Другими словами, при расчете объема гипофиза при неправильных его формах, к объему, рассчитанному по формуле Di-Chiro Nelson, следует прибавить 1\3 , тогда полученное значение будет отражать объем гипофиза более четко.

Явление интраселлярной поддиафрагмальной надгипофизарной ликвориой гипертензии: принципы прижизненной диагностики на низкопольпом магнитно-

резонансном томографе

Предысторией открытия послужило описанное явление интраселлярной гипертензии, встречающееся при критических состояниях, зарегистрированное как открытие, основанное на посмертном морфологическом описании феномена интраселлярной гипертензии [Медведев Ю.А., 1982]. Морфологически синдром интрагипофизарной гипертензии характеризовался набором макро- и микроскопических признаков, наиболее выразительным из которых было куполообразное выбухание диафрагмы турецкого седла. К открытию данного феномена привел анализ более 1500 томограмм больных и здоровых лиц, направленных на обследование гипоталамо-гипофизарной области по различным причинам, причем основную группу составили женщины от 16 до 50 лет, примерно около 80% лиц имело гиперпролактинемию. Изображение гипофиза получали по стандартным протоколам. На основании анализа томограмм (рис.9) нами разработана прижизненная диагностика интраселлярной поддиафрагмальной гипертензии по сагиттальным и

Рис.9. Синдром селлярной гипертензии. Примечание:(а-Ь)- визуализация купола диафрагмы при его выделении на сагиттальных и аксиальных сечениях диафрагма отмечена стрелками; с-механизм формирования эндоселярной внутригипофизарной гипертензии при

гиперпролактинемиях по центробежному типу. Наблюдается отдельная рабочая гипертрофия аденоцитов, слияние гранул секрета и образование гипоинтенсивных на Т1 включений в передней и промежуточной дольке гипофиза, приводящее к повышению центробежного давления. Обозначения:!- гипофиз; 2-воронка гипофиза; 3-хиазма; 4- спинка седла; 5-отдельные гипертрофированные клетки лактотрофы в передней дольке гипофиза.

аксиальным сечениям на низкопольном магнитно-резонансном томографе, защищенная патентом на изобретение (№2361512 от 19.11.2007г). В данном способе показано, что

-25-

при соблюдении определенных условий, удается увидеть купол диафрагмы на сагиттальных и фронтальных срезах и выделить его. Его положение, и расстояние от верхней границы гипофиза, с одной стороны, и хиазмального перекреста, с другой, является определяющим в диагностике.

Магнитно-резонансная прижизненная диагностика интраселлярной гипертензии включает: приподнятый купол диафрагмы при обычных размерах гипофиза или его гипотрофии, или пустом турецком седле; удлинение ножки гипофиза со смещением её кзади и возможным сдавлением на уровне бугорка; округлое, гиперинтенсивное в Т2-последовательностях в аксиальных или сагиттальных сечениях усиление сигнала, характерное для жидкостных кист, т.е. наличие поддиафрагмальной псевдокисты при обычном или гипогрофированном гипофизе, уменьшение расстояния от верхней границы купола диафрагмы до хиазмы менее Змм.

Аденомы гипофиза

В настоящее время МРТ стало основным методом в диагностике аденом гипофиза и при дифференциальном диагнозе их с другими новообразованиями. Наш материал диагностических исследований МРТ гипофиза у больных с гиперпролактинемиями составляет 1200 больных (М-74, Ж-1116). У 30% больных с гиперпролактинемией была АГ - 2-Зст. С позиций МРТ, данные пациенты составили три группы: 1 группа -адснопатии гипофиза (п=869), когда размер гипоинтенсивных включений в гипофизе не превышал 1-3 мм; 2 группа - размер микроаденомы составлял от 4 до 6мм (п=202); микроаденома хорошо видна как при контрастировании, так и без него; 3-я группа -аденомы гипофиза (п=59), размер которых был более 6 мм, но менее 10мм. Данный тип аденом особых затруднений в диагностике не вызывал, поскольку их размер позволял визуализировать их на МРТ томограммах во всех трех взаимно перпендикулярных сечениях, причем зачастую без применения контрастирования. 4-я группа (п=70) -макроаденомы гипофиза, размер которых составлял 11 мм и более.

Рис.10. Примеры томограмм согласно предлагаемой классификации.

Примечание: а - аденопатия гипофиза; b-микроаденома 4-6мм; с-аденома -10мм; d-

аденома более 10мм с инфраселлярным ростом.

Большинство макроаденом имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал на Т1 взвешенных изображениях и слабогиперинтенсивный на Т2. Структура гетерогенна. В некоторых случаях на основании картины МРТ можно предполагать смешанный тип строения аденомы. Наиболее часто это касается соматотропином, когда наряду с повышенным пролактином в крови, наблюдаются признаки гиперостоза костей свода черепа, хорошо видимые на томограммах. В типичных случаях МРТ выявляет объемный процесс, исходящий из турецкого седла, изо- или гипоинтенсивный на Т1 взвешенных

изображениях, сдавливающий нормальную гипофизарную ткань, сигнал от которой более интенсивен. На томограммах при макроаденомах чаще сам гипофиз выделить практически не удается.

Рис. 11. Типы роста аденом.

Примечание: а- в форме песочных часов (соматопролактинома); b - левосторонний латеро-инфраселлярный с охватом сифона ВСА слева; с- стебельный рост аденомы с менингиомой стелящегося типа; d- преимущественно инфраселлярный.

Рост вверх хорошо определяется на сагиттальных томограммах. При росте супраселлярно опухоль имеет типичный вид восьмерки (рис.11, а). Наилучшая демонстрация хода зрительных нервов, хиазмы и трактов достигается во фронтальных и аксиальных сечениях (рис.1 l,b,d). Частым феноменом является латероселлярный рост, с охватом сифонов внутренних сонных артерий. Такой рост хорошо определяется на МРТ, особенно фронтальных (рис.11, с). Распространение опухоли между боковой стенкой кавернозного синуса и сонной артерией является наиболее надежным признаком инвазии кавернозного синуса. Важно отметить, что, несмотря на частую встречаемость латерального распространения опухоли, сдавливание или окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии наблюдается редко. В нашем исследовании из 70 макроаденом гипофиза сдавление сифона ВСА мы отмечали лишь в 4 случаях (3%).

Особенности МРТ контроля за аденомами гипофиза на этапах хирургического и терапевтического лечения

Больные с аденомами, подлежащими хирургическому лечению после операции, попадали на контроль спустя 3-6 месяцев. Следует отметить, что при проведении низкопольной томографии в раннем послеоперационном периоде имелись трудности в интерпретации селлярной области. Особенно это относится к определению нижней границы гипофиза и его переднезадних размеров и высоты в случаях трансназального удаления объемов. Обусловлено это тем, что в раннем послеоперационном периоде (от 1 до 3-х месяцев), ещё может сохраняться отек мягких тканей и реакция со стороны основной пазухи, тем более что дно её тампонируется аутотканью. Выделить в этих условиях переднезадний размер и высоту остатков гипофизарной ткани бывает не просто даже при контрастировании.

Рис.12 (а-ё).Томограмма больного К, 62 г. от 19.09.2008г.

Примечание: а) выявлена макроаденома объёмом 21,6 куб.см с инфра-, эндо-, супраселлярным ростом; Ь) томограмма от 02.02.2009г, выполнена спустя 5мес после оперативного лечения.

На рисунках видно, что по ходу оперативного трансназального вмешательства даже спустя 5 мес. сохраняется отечность мягких тканей, трудно определить нижнюю границу аденомы. Только спустя 9мес после того, как спал отек, стал вырисовываться остаточный объем аденомы, составивший 6,9 куб см, что лучше видно при контрастирования омнисканом (с). Стрелкой отмечено примерное место окончания тампонады; d) -тот же больной в 20 Юг после лучевой терапии - остаточный объем аденомы до 5 куб см.

Данный случай наглядно иллюстрирует тот факт, что первые постоперационные МРТ исследования на низкопольных томографах следует проводить спустя 6 месяцев после хирургического вмешательства, поскольку именно к этому моменту окончательно проходит постоперационный отек и лучше видны границы остаточного объема ткани аденомы. Повторные исследования у оперированных больных следует проводить с учетом гистологического строения ткани. При гормонально неактивных аденомах достаточно наблюдения одного раза в год, при гормонально активных - 1 раз в 6 месяцев, при отсутствии каких-либо других клинических показаний. В случаях контроля за пациентами с аденомами гипофиза, получающими терапию ингибиторами пролактина, контроль МРТ гипофиза следует проводить один раз в год, даже если на терапии были достигнуты нормальные значения пролактина, поскольку регресс морфологических изменений заметно отстает от биохимических маркеров.

Рецидивы аденом после оперативного вмешательства (в наших случаях за период наблюдения их было 13, причем 1 пациент - был оперирован 4раза, четверо - трижды, процент рецидива составил 9,3) требуют особого подхода в связи с определенными отягощающими обстоятельствами. Наряду со случаями успешного хирургического лечения больных с макроаденомами, следует привести и примеры успешного консервативного ведения пациентов с аденомами гипофиза, даже макроаденомами, когда их размер составлял более 20мм (4-наблюдения). Эти случаи подтверждают тот факт, что при пролактиномах ведение пациентов консервативным способом вполне оправдано, не имея в виду те случаи, когда размеры аденомы не превышали 10мм. Регресс клинической симптоматики особенно выражен при микроаденомах гипофиза, связанных дисфункцией щитовидной железы, приёмом контрацептивных средств, а также при микропролактиномах (размер гипоинтенсивных включений в передней доле 4- 6мм), аденомах, размеры которых не превышали 10мм. Именно, исходя из этих соображений, при динамическом МРТ наблюдении, патологические изменения в передней доле гипофиза мы разделили на аденопатии (мелкие гипоинтенсивные на Т1 включения до 12мм в передней доле гипофиза числом от 1 до 4-х, не склонные к слиянию), микроаденомы - размеры 4-6мм и аденомы (6-10мм). В большинстве эти случаи требуют консервативной тактики лечения у эндокринолога, но подход с точки зрения МРТ -наблюдения должен быть разный. Так, при изменениях гипофиза, обусловленных аденопатиями достаточно наблюдения 1 раза в 2-года; при аденомах, размер которых

составляет 4-6мм - 1раз в 1,5 года; при аденомах 6-10мм - 1 раз в год. Следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за больными с аденомами гипофиза при гиперпролактинемиях, следует добиваться перевода аденомы в аденопатию, а при уменьшении размеров включений до 2-Змм, обязательно должен осуществляться в дальнейшем гормональный контроль раз в 3-6мес. Оптимальным можно считать, когда контроль над ситуацией ведется в содружестве врача - эндокринолога и специалиста МРТ.

Возможности низкополыюй магнитно-резонансной томографии почек в оценке их функционального состояния в условиях контрастирования

Задачей одного из фрагментов нашего исследования было разработать способ оценки функционального состояния почек для диагностики хронического пиелонефрита с использованием низкопольной магнитно-резонансной томографии. Для этого на низкопольном магнитно-резонансном томографе (Magnetom-Open, Siemens 0,2т) было обследовано 15 больных АГ (М-8, Ж-7) в возрасте от 37 до 50лет с верифицированным диагнозом хронического пиелонефрита. Поставленная задача была решена с помощью особого протокола исследования со специально подобранными нами МРТ-параметрами. При этом вначале проводилась исходная МРТ томография с задержкой дыхания на фазе вдоха, что обеспечивало хорошую визуализацию почечной анатомии. Затем внутривенно болюсно вводилось контрастное вещество, применяемое при магнитно-резонансной томографии (в данном случае магневист из расчета 0,2мл килограмм веса) и проводилась серия снимков с интервалом каждые 19сек в течение 15 мин во фронтальной или аксиальной плоскости.

Основные параметры, используемые для получения магнитно-резонансного изображения и формирования быстрой последовательности были следующими: время повторения интервала (TR = 61мсек); время эхо (ТЕ, time echo =9мсек); угол наклона ( flip angle = 60°); количество срезов (No slices)-2; толщина среза (Thickness slices) -7мм; количество сбора данных (No Acquisition)- 2. Исходя из закономерностей теории магнитного резонанса, изменения параметров указанным способом позволяют сократить время получения изображения с 40-60сек до 19сек, либо Юсек, если время сбора данных (time acquisition) будет составлять не два повторения, а одно, что делает возможным использование данного протокола исследования почек уже с фазой задержки дыхания.

Задержка дыхания позволяет избежать артефактов, а прохождение контраста через паренхиму - оценить функциональную составляющую почек во времени (рис. 13 а-1).

Рис. 13. Больной Б., 55лет с АГ 2ст., хроническим пиелонефритом, поликистозом почек.

Примечание: (а-Ь) томограммы выполненные по стандартному протоколу без задержки дыхания; с-<1- первая минута введения магневиста.

На рисунке (с1) отчетливо виден момент симметричного поступления и прохождения контраста через корковое вещество почек; е-Г- паренхиматозная фаза и начало поступления его в лоханки (2-Змин).

Таким образом, как следует из представленных примеров, нам удалось фактически оценить функциональное состояние почек на низкопольном томографе и в какой-то мере приблизить её к динамическому исследованию, которое возможно выполнить на высокопольных томографах. На данную методику обследования больных хроническим пиелонефритом получен патент от 27.12.2003г за №2219833 «Способ исследования функции почек на низкопольном магнитно-резонансном томографе».

Определение размеров почек, надпочечников и интенсивности сигнала от коркового и мозгового вещества у здоровых лиц

Получение изображения на низкопольных томографах имеет свои особенности, в частности, из-за длительного времени сканирования (порядка 7-8мин), без синхронизации с дыханием, происходит размазывание краевых границ почек. Поэтому нами были определены размеры почек и интенсивность сигнала от коркового и мозгового вещества и лоханок у 470 здоровых лиц (м-226, ж-244) в возрасте от 20 до 60 лет. Для определения размеров почек использовались стандартные Т1 последовательности протоколов фирмы «Siemens». Интенсивность сигнала от коркового, мозгового вещества и лоханки определялась по данным аксиальных сечений по встроенной программе обработки изображений в автоматическом режиме с расчетом сигнала максимальной и

минимальной интенсивности и средних значений с ручным обводом курсора коркового и мозгового вещества (рис. 14,а-Ь).

Рис.14. Порядок обвода зон интереса для расчета интенсивности сигнала. Примечание: а- фронтальное сечение почек, белыми линиями показано определение размеров почек по высоте и ширине правой почки, заштрихованный участок слева -чашечно-лоханочный сегмент подлежащий расчету интенсивности сигнала; Ь- участки коркового (правая почка, короткая стрелка) и мозгового вещества (левая почка - длинная стрелка) обведенные для расчета интенсивности сигнала от коркового и мозгового вещества.

Все данные подчиняются нормальному распределению (проверка произведена с помощью критерия нормальности Колмогорова-Смирнова, во всех группах р<0.05). Сравнение выборок проводилось с помощью параметрического критерия Стьюдента для независимых выборок. На основании большого количества данных были выявлены нормальные значения размеров почек, надпочечников, а также интенсивность сигналов от коркового и мозгового вещества почек и надпочечников в различных возрастных группах (20-60лет). Как следует из полученных данных, для здоровых лиц от 20 до 40 лет размеры правой почки были по длиннику - 10,7 ± 0,94см, левой - 10,88 ± 1,16см (р < 0,01); ширине - правой почки - 5,22 ± 1,03см, ширине левой - 5,38 ± 0,7см. В старших возрастных группах имелась тенденция к уменьшению размеров почек. Так в возрастном диапазоне 50 и более лет они составили: длинник правой почки - 9,92 ± 0,38см, ширина правой почки - 5,55 ± 0,76см; длинник левой почки - 10,66 ± 0,33см, ширина левой почки - 5,56 ± 0,93см.

Исходя из результатов, размеры левой почки были больше правой, что не противоречит патоморфологическим данным и данным размеров почек, полученным при других методах исследования. При сравнении интенсивности сигнала от коркового и мозгового вещества почек, а также лоханок в возрастных группах 20-40лет и 41-60лет отмечены достоверные различия по интенсивности сигнала от коркового вещества и мозгового ( р < 0,01), интенсивности сигнала от коркового вещества и лоханки (р < 0,01), мозгового вещества и лоханки (р < 0,01).

У той же группы здоровых, и в тех же возрастных категориях с разницей в Юлет диапазона были оценены форма и размеры надпочечников в аксиальных и фронтальных сечениях при толщине срезов 5 и 7мм в Т1 и Т2 последовательностях с параметрами протоколов, используемых для почек и забрюшинного пространства. В аксиальных сечениях определялись высота медиальной ножки правого и левого надпочечника, во

фронтальных - высота медиальной и длина латеральной ножки (рис.15 а-Ь), причем как для левого, так и для правого надпочечника.

Рис.15 (а-Ь) Порядок измерения надпочечников во фронтальных и аксиальных сечениях.

Примечание: а) -1-2 длина латеральной и высота медиальной ножки левого надпочечника во фронтальном сечении; Ь)- 1-высота медиальной и 2- длина латеральной ножки.

Если брать усредненные показатели по всем возрастным группам 20-60 лет, то размеры надпочечников в норме во фронтальных сечениях составят: высота медиальной ножки правого надпочечника - 19,2 ± 4,6мм; длина латеральной ножки правого надпочечника -12,6 ± 3,5мм. Высота медиальной ножки правого надпочечника в аксиальных сечениях -22,19 ± 5,65мм; длина латеральной ножки правого надпочечника в аксиальных сечениях -12,41 ±4,2мм.

Усредненные показатели для левого надпочечника по всем возрастным (взрослым) группам составили: высота медиальной ножки левого надпочечника во фронтальных сечениях — 21,39 ± 4,44мм; длина латеральной ножки левого надпочечника во фронтальных сечениях 12,91 ± 3,6мм. Размеры левого надпочечника для всех возрастных групп- 20-60лет в аксиальных сечениях составили: высота медиальной ножки -20,14 ± 4,68мм; длина латеральной ножки левого надпочечника -15,0 ± 4,68мм. Исходя из полученных данных можно сделать вывод о том, что в норме левый надпочечник обычно больше правого ( Р<0,01). Эти данные не противоречат патоморфологическим описаниям.

Грань проведения дифференциального диагноза между мелкоузловой гиперплазией надпочечника и аденомой сложна, и с точки зрения низкопольной МРТ не всегда возможна. Однако в некоторых случаях, при учете клинических данных это вполне реально. Так, из обследованных нами больных АГ (п=589, М-276, Ж-313), в возрасте, от 15 до 97лет (средний возраст 47 ± 17,3), аденомы надпочечников, которые можно было бы трактовать как инциденталомы, были выявлены в 60 случаях, что составило 10,1%. В целом, это совпадает с данными литературы, где имеются указания на то, что инциденталомы могут составлять от 4 до 12% [Бондаренко В.О., 2000; Денисова Л.Б., 2004; Котельникова Л.П. с соавт.. 2008].

Мелкоузелковый тип гиперплазии надпочечников отмечался в 13,6% случаев, диффузный - в 14.9% . У женщин аденомы в левом надпочечнике выявлялись в 27 случаях (81%), в правом - в 18%; у мужчин аденомы левого надпочечника выявлялись в

54% случаев, правого - в 45,8%. Размеры выявляемых аденом составили от 5 до 30мм, в среднем по группе у женщин-13,7мм; у мужчин - 18,8мм.

Те или иные формы изменения надпочечников, отличающиеся от нормальной томографической картины и мелкоузловой или диффузной гиперплазии надпочечника мы относили к аденопатиям. С точки зрения клинициста аденопатия - это такое состояние железы внутренней секреции, которое в дальнейшем при определенных условиях может трансформироваться в диффузную либо узелковую гиперплазию, либо гипертрофию железы, либо под влиянием каких-либо факторов (например, лечения) вернуться к норме. В таком понимании, аденопатия - это термин, в большей степени объясняющий допустимый функциональный и морфологический диапазон отклонений от нормы. В нашем исследовании, такие изменения выявлялись у 257 больных АГ, что составило 47% по группе в целом. Вместе с тем, даже при наличии гипертонии, примерно у 21% процента больных надпочечники не выходили по размерам за пределы допустимой нормы.

Объемные образования надпочечников у больных артериальной гипертонией

В обследуемой группе больных с АГ объемные образования надпочечников были отмечены у 74 больных, подверженных оперативному лечению с гистологической верификацией диагноза (М-32, Ж-42), что составило 12,5%. В 60 случаях это были аденомы надпочечников, в 14 - феохромоцитомы (Ж-9, М-5). Аденомы примерно в равной степени локализовались в обоих надпочечниках. Левосторонняя локализация аденомы была в 40 случаях, правосторонняя - 34 случаях. В четырех случаях аденомы локализовались в обоих надпочечниках. Средние размеры аденом по группам составили 17,1 ± 9,3мм; феохромоцитом - 47,6 ± 21,3мм. В 3-х случаях были выявлены метастазы в надпочечники из почек, в 2- параганглиомы, в 4-х - кисты забрюшинного пространства, с компрессией латеральных или медиальных ножек надпочечников и кризовым течением гипертонии. Все случаи феохромоцитом и аденомы размером более 3-х см были прооперированы, диагноз подтвержден в ходе оперативного лечения. Показанием к оперативному лечению аденом были увеличение в размерах объёма в динамике, изменение структуры аденомы, уплотнение и неровность капсулы, прогрессирование гипертензии. В двух случаях аденомы локализовались в одном надпочечнике - в медиальной и латеральной ножке. В обоих случаях они не имели каких-либо выраженных эндокринных нарушений, наблюдались у лиц старше 60 лет, а из клинических проявлений была только систолическая склеротическая гипертензия и в одном случае аденома предстательной железы, ишемическая болезнь и желчнокаменная болезнь в другом. Отчетливую динамику прироста в размерах аденом мы отмечали практически во всех случаях длительного (до 10 лет) наблюдения за ними (рис.16 а-е).

Рис.16 (а-е). Прирост размеров аденомы у больного Ш., 52лет.

Примечание: а- левый надпочечник с элементами мелкоузелковой гиперплазии в 2000г; Ь- 2005г; с- 2006 до операции; d-2007r после операции; е- 2010г - появились элементы мелкоузелковой гиперплазии правого надпочечника, ложе левого свободно, определяются рубцовые наложения.

Появившаяся неровность контуров надпочечника и заметное увеличение в краниокаудальном направлении (в пределах 7мм) послужило основанием для оперативного лечения. При патоморфологическом исследовании материала было сделано заключение - (№ 4753-56) светлоклеточная аденома надпочечника.

Как уже отмечалось выше, средние размеры феохромоцитом по группе больных составили 47,6 ± 21,3 мм, что было заметно больше, чем размеры выявленных аденом (17,1 ± 9,3мм). У всех больных АД носило кризовый характер, почти у всех пациентов кризы провоцировались стрессовыми ситуациями и переутомлением, у 2-х - при перемене положения тела и при пальпации живота. В 2-х случаях АД было стабильно высоким. Двухсторонняя локализация феохромоцитом была в одном случае, в 2-х случаях выявлены параганглиомы; локализация в правом надпочечнике была в 9 случаях, в левом — в пяти.

Дифференциальный диагноз объемных образований надпочечников, на основании одних лишь данных низкопольной магнитно-резонансной томографии практически невозможен, даже иногда учет клинической картины, явно указывающий на наличие феохромоцитомы, гистологически выявляет ткань надпочечника, лишь частично напоминающий феохромоцитому. Приводимый ниже клинический случай, наглядно с. 17а-(1).

Рис.17 (a-d), Больная В, 29лет, 2009г..

Примечание: (а,Ь,с) до и (d) после контрастирования Диагноз направления: Феохромоцитома правого надпочечника, симптоматическая АГ, кризовое течение. На томограммах правая почка опущена на 1\3, её верхний полюс поддавлен округлым образованием, исходящим из латеральной ножки правого надпочечника. Образование четко очерчено, неоднородной структуры, частично инкапсулировано. Его размеры 44 х 40мм во фронтальных сечениях (рис. 17с), и 40 х 40мм в аксиальных. Медиально оно близко прилежит к нижней полой вене и частично спаяно с ней. Воротная вена и нижняя полая вена в области прилежания образования поддавлены, явных признаков прорастания его в нижнюю полую вену нет. На аксиальных сечениях в Т2 (рис 17,Ь) режиме образование неоднородно, содержит кистозно-липоидные участки и как будто спаяно с передней поверхностью верхнего полюса правой почки. Левый надпочечник интактен. При контрастировании неравномерное накопление, без связи с паренхимой почки. Неоднородность накопления контраста особенно четко видна на изображениях постобработки вычитанием (рис. 17,d). С учетом сделано заключение, что образование является феохромоцитомой. Больной было проведено оперативное лечение — удаление объемного образования вместе с надпочечником справа. Патологоанатомическое заключение №8765-8777 от 23.11.09г: Кортикостерома с преобладанием светлоклеточного компонента, наличием темноклеточного компонента, с кровоизлияниями в ткань опухоли.

Ошибочная трактовка результатов томографии возрастает при случайном выявлении забрюшинно расположенных объемов, часть из которых может не иметь клинических проявлений и носит название инциденталома. Под термином «инциденталома» надпочечника понимается опухоль, обнаруженная случайно при КТ или МРТ брюшной

полости, проводимых по поводу различных заболеваний. Такие образования по данным КТ выявляются в 0,3-4,36% , а при аутопсии - в 1,4-8,7%. Таким образом, термин «инциденталома» на сегодняшний день является собирательным понятием, включающим, разнородную по морфологической структуре группу - это доброкачественные гормонально-неактивные опухоли, аденомы с преклинической гормональной активностью (7-12%), «спящие» или бессимптомные феохромоцитомы (3,7-11%). Однако данный термин используется только до лабораторной и морфологической верификации диагноза. В нашем исследовании у больных АГ подобные образования были выявлены в 10% случаев.

Использование МРТ позволило детально изучить лучевую семиотику при различных патологических процессах в надпочечниках, систематизировать характерные для этих поражений признаки. Впервые выявленная артериальная гипертензия, особенно кризового течения, как и любое обнаруженное на УЗИ образование забрюшинного расположения у больных АГ должны служить показанием для детального обследования пациента с использованием МРТ.

Динамика структурных изменений головного мозга у больных с артериальной гипертонией за 5-летний период наблюдения

В проспективное наблюдение вошли 80 пациентов (35 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 48±8 лет) с эссенциальной гипертонией 1-3 степенью тяжести. У всех больных исходно и через 5 лет было выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование, включавшее, помимо МРТ головного мозга, клинические исследования, суточное мониторирование АД, эхокардиографию и допплеросонографию.

При анализе исходно выполненной магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы, обнаружено, что лишь у 9 (11%) больных томограммы головного мозга были не изменены, у 71 (89%) из 80 вошедших в исследование пациентов выявлялись структурные признаки гипертензивной энцефалопатии. При этом у 22 (28%) больных регистрировался один из признаков ГЭ (изолированные формы). Однако значительно чаще у 49 (61%) пациентов обнаруживались различные сочетания признаков ГЭ (сочетанные формы).

Среди изолированных форм ГЭ наиболее часто регистрировались нарушения ликвородинамики. Значительно реже изолированно выявлялись фокальные ишемические повреждения белого вещества и признаки перивентрикулярного отека. Среди изолированных форм ГЭ нарушения ликвородинамики регистрировались достоверно чаще, чем фокальные очаги мозга (Х2= 9,1; р=0,0025). Среди сочетанных форм ГЭ наиболее часто встречалось одновременное обнаружение трех МРТ признаков. Преобладание комбинации трех признаков было статистически достоверно по отношению ко всем другим сочетанным проявлениям гипертензивной энцефалопатии (х2 = 6,2-19,6; р=0,01-0,000).

Спустя 5-летний срок наблюдения по результатам МРТ головного мозга была отмечена отчетливая отрицательная динамика в виде увеличения степени выраженности и повышения частоты встречаемости структурных признаков гипертензивной энцефалопатии, обнаруживаемых уже у 99% обследованных пациентов (табл. 9). Среди сочетанных форм, также как при первичном обследовании, наиболее часто встречалось одновременное наличие трех основных признаков ГЭ, таких как нарушения ликвородинамики, ишемические повреждения белого вещества головного мозга и признаки его перивентрикулярного отека. При сравнительном анализе динамики МРТ изменений было обнаружено, что прогрессирование гипертензивной энцефалопатии достоверно чаще происходило в группе пациентов с исходно имеющимися сочетаниями признаков гипертензивной энцефалопатии по сравнению с больными с их изолированным выявлением (х2=9,73, р=0,0018). Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане было исходное сочетание перивентрикулярного отека и ишемических повреждений белого

вещества головного мозга, при котором прогрессировать цереброишемических изменений происходило в 100% случаев.

Таблица 9

Динамика изменений МРТ признаков гипертензивной энцефалопатии

МРТ признаки исходно Через 5 лет

п % п %

РЖ 26 28 65 82

РСАП 34 37 70 86

НЛД 44 47 70 86

ПВО 32 34 64 81

РБ 23 28 66 82

НДБС 19 25 31 38

ВЧГ 45 48 75 94

ФПБВ 44 54 68 83

ЛИ 13 16 23 28

ГЭ 71 87 79 99

Примечание. РЖ - расширение желудочков мозга, РСАП - расширение субарахноидальных пространств, НЛД - нарушения ликвородинамики, ПВО -перивентрикулярный отек, РБ -расширение борозд, НДБС- нарушение дифференциации белого и серого вещества, ВЧГ -внутричерепная гипертензия, ФПБВ - фокальные повреждения белого вещества, ЛИ-лакунарные инфаркты, ГЭ - гипертензивная энцефалопатия.

Важно при этом отметить, что при анализе повторных МРТ изображений головного мозга только у 5 (7%) больных был выявлен один из признаков ГЭ (изолированные формы), тогда как у 74 (92%) пациентов были обнаружены различные сочетания двух и более структурных признаков ГЭ (табл. 10).

Таблица 10

Частота вьивления сочетанных форм ГЭ через пять лет наблюдения

Сочетание признаков ГЭ п %

НЛД+ПВО 3 4

НЛД+ФПБВ 9 12

ПВО+ФПБВ 2 3

НЛД+ПВО+ФПБВ 60 71

Примечание. Здесь и далее обозначения такие же, как и в таблице 9.

Нами проведен сравнительный анализ показателей клинико-лабораторного обследования и результатов суточного мониторирования АД в трех группах больных: у пациентов с умеренным и выраженным нарастанием степени тяжести церебральных нарушений и у больных без существенного прогрессирования структурных признаков ГЭ за период проспективного наблюдения. В группу с умеренным нарастанием степени тяжести церебральных нарушений вошли лица, у которых было обнаружено 1 - 3 новых структурных признака ГЭ. Группу с выраженным прогрессированием церебральной патологии составили пациенты с появлением 3 и более, ранее не обнаруженных структурных признаков ГЭ. У пациентов с умеренным прогрессированием, по сравнению с пациентами без прогрессирования, отмечались более высокие исходные показатели офисного САД, среднедневного и средненочного САД, индексов времени САД и ДАД и в дневное, и в ночное время.

К структурным признакам внутричерепной пшертензии относится расширение борозд. Исходно оно наблюдалось у 25% пациентов, через 5 лет - у 81% больных. Пациенты, у которых появилось расширение борозд головного мозга, отличались более высокими показателями исходного среднедневного САД и ДАД. Достоверных различий между группами по исходной степени ночного снижения АД и вариабельности АД не выявлено. Нарушения дифференциации белого и серого вещества головного мозга появлялись у 15% пациентов, при этом по показателям СМАД достоверных различий не отмечено. Большинство пациентов, у которых появилось нарушение дифференциации белого и серого вещества головного мозга, исходно имели нарушение суточного профиля: лишь у 16% больных степень ночного снижения была в норме, 58% пациентов являлись нон-дипперами, у 26% больных ночное АД превышало дневное (найтпикеры).

К признакам гипертензивной энцефалопатии непосредственно предшествующим развитию мозгового инсульта, относятся такие цереброишемические изменения как фокальные повреждения белого вещества головного мозга и лакунарные инфаркты. По данным литературы недостаточно ясно, связано ли появление ФПБВ с уровнем АД. В нашем исследовании по показателям офисного измерения АД и всем показателям СМАД группы с прогрессированием и без прогрессирования со стороны ФПБВ между собой достоверно не различались, что позволяет подвергнуть сомнению мнение о том, что ФПБВ относятся к прямым симптомам гипертензивной энцефалопатии. На появление новых лакунарных инфарктов и увеличение количества уже имеющихся независимое от возраста влияние оказывали следующие факторы: длительность АГ (11=0,59, р=0,08), исходный уровень дневного САД (11=0,35, р=0,026), а исходный индекс времени среднедневного САД (11=0,69, р=0,001) и ДАД (Я=0,58, р=0,011).

Необходимо отметить, что обнаружение по данным МРТ головного мозга перивентрикулярного отека является предиктором появления цереброишемических очагов в динамике проспективного наблюдения. Показано, что у пациентов с прогрессированием цереброишемических изменений ПВО по результатам исходно проведенной МРТ головного мозга встречался достоверно чаще (х2 = 6,54; р=0,036). Установлена также высокая корреляционная связь между увеличением количества цереброишемических очагов и исходной степенью ПВО (11=0,26; р=0,038).

У 11 (13,7%) пациентов за пятилетний период наблюдения течение артериальной гипертонии осложнилось развитием мозгового инсульта, из них двое скончались (причина смерти по медицинской документации - геморрагический инсульт). Все случаи осложнений были верифицированы в неврологических отделениях стационаров города. Среди пациентов с осложнениями было 9 мужчин и 2 женщины. Все пациенты относились при исходном обследовании в группы высокого и очень высокого риска развития осложнений.

Частота встречаемости некоторых факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов мишеней у обследованных пациентов представлена следующим образом:

♦ Возраст - пациенты, у которых развились мозговые осложнения, при исходном обследовании, 5 лет назад, были старше по возрасту, чем пациенты без осложнений (52,2±5,9 лет и 46,7±8,3 соответственно; р=0,011).

♦ В группе с мозговыми осложнениями 8 (73%) пациентов были курильщиками (в сравнении с группой без осложнений, где 32% человек курили, ■£= 6,43; р=0,011).

♦ По массе тела и индексу Кетле пациенты без осложнений статистически значимо не отличались от пациентов с осложнениями (масса тела 85,9±14,1 кг и 82,8±10,6 кг соответственно; р=0,322; и индекс Кетле 30,5±4,5 и 28,9±4,3 соответственно; р=0,708).

♦ Уровень холестерина был одинаково повышен как в группе с осложнениями, так и в группе без осложнений (6,04 и 6,23 ммоль/л соответственно, р=0,456). Значимых различий по показателям липидного спектра между группами не наблюдалось. По длительности артериальной гипертонии группы пациентов не различались. У пациентов с мозговыми осложнениями по сравнению с группой без осложнений отмечались достоверно более высокие исходные показатели офисного САД (191,4 и 177,7 мм рт.ст. соответственно, р=0,048). Пациенты с мозговыми осложнениями при исходном обследовании обращали на себя внимание высокой степенью артериальной гипертонии. У большинства из этой группы (91%) отмечалась 3 степень артериальной гипертонии (по сравнению - в группе без осложнений 3 степень отмечалась у 31%) (Х2=14,6; р=0,0001). По результатам исходно проведенного суточного мониторирования АД у пациентов с осложнениями также были зарегистрированы статистически значимо более высокие показатели среднедневного и средненочного САД и ДАД, индексов времени повышенного САД и ДАД, как в дневное, так и в ночное время.

Из обследуемых пациентов 36 (45,1%) человек в течение последних 5 лет получали регулярную гипотензивную терапию, 44 (54,9%) больных регулярно не лечились. Осложнения гипертонической болезни достоверно чаще наблюдались у не леченых пациентов (в 34% случаев), чем у леченых (в 13% случаев) (х2=4,31, р=0.037). По результатам МРТ, признаками, предшествующими развитию мозговых осложнений, являлись следующие: внутричерепная гипертензия (44% у пациентов без осложнений и 75% у пациентов с осложнениями; '/2=5,04, р=0,024); нарушения дифференциации белого и серого вещества (15% у пациентов без осложнений и 55% у пациентов с осложнениями; у_2= 10,89, р=0,0009); фокальные цереброишемические очаги белого вещества головного мозга (42% у пациентов без осложнений и 75% у пациентов с осложнениями; %2=4.49, р=0.046); лакунарные инфаркты (6% у пациентов без осложнений и 50% у пациентов с осложнениями; %2=17,04, р=0,00004).

Выявлено, что независимо от возраста у пациентов гипертонической болезнью предикторами развития церебрососудистых осложнений являются среднедневное САД (R=0.379; р=0.002), перивентрикулярный отек (R=0.415; р=0.025) и наличие цереброишемических очагов (R=0.386; р=0.012).

На рисунке 18 (а,Ь) представлены результаты исходной МРТ головного мозга и МРТ, проведенной спустя пятилетний период наблюдения.

Рис. 18. Исходная MPT головного мозга (а) и через 5 лет (b) е пациента О., 52 г., с диагнозом: гипертоническая болезнь III, состояние после острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу в бассейне средней мозговой артерии слева от 2003 г. 1- артефакт от металлической скрепки после удаления гематомы; 2-нарастание перивентрикулярного лейкоараиоза.

Полученные результаты еще раз подтверждают, что в программу обследования больных АГ необходимо включать МРТ. В нашем исследовании было подтверждено, что латентные ишемические повреждения, в том числе фокальные ишемические повреждения белого вещества головного мозга и лакунарные инфаркты, являются существенными факторами риска возникновения мозговых инсультов.

Церебропротективная эффективность гипотензивных препаратов основных фармакологических групп

Одной из наиболее возможных причин отсутствия снижения частоты церебральных осложнений АГ является то, что до настоящего времени при проведении гипотензивной терапии, не учитывается степень имеющихся ишемических повреждений. Протокол исследования включал два этапа:

I этап - элиминационный, длительностью 14 дней, в течение которого пациентам проводилось общеклиническое обследование. При этом пациенты не получали гипотензивной, сосудистой и ноотропной терапии, после чего осуществлялась рандомизация пациентов в группы методом случайных чисел.

_II этап - лечебный. У 32 пациентов первой группы для лечения использовали

индапамид-ретард (арифон-ретард, Servier, Франция) в дозе 1,5 мг в сутки в течение 24 недель. У 32 больных второй группы применяли эналаприл (эднит, Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 5-20 мг в сутки в течение 24 недель. У 30 больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2 типа лечение проводили с помощью бета-блокаторы с вазодилатирующими свойствами карведилол (акридилол, «Акрихин», Россия) 12,5мг. У 21 больного с АГ и СД использовали бисопролол 10мг (конкор, NYCOMED, Австрия). Промежуточный контроль гипотензивного эффекта осуществлялся через 12 недель по данным суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Всем пациентам исходно и через 6 месяцев от начала терапии проводили СМАД, УЗИ сердца, сонных и средних мозговых артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Перфузионная сцинтиграфия головного мозга была проведена у 35 пациентов (16 больных 1-й группы и 19 пациентов 2-й группы). Под влиянием терапии индапамидом и эналаприлом отмечалось достоверное снижение уровней систолического и диастолического АД по данным его врачебных измерений с помощью традиционного сфигмоманометрического метода (табл. 11).

-39-

Таблица 11

Влияние 6-месячной монотерапии индапамидом на динамику офисного АД

ЛД До лечения После лечения р1 р2

1 мес. 3 мес. 6 мес.

САД 162±14 151±15** 150±14** 138±16*** 0,002 0,002

ДАД 105±9 102±9 100±13* 91±12*** 0,001 0,002

Примечание: здесь и в таблицах звездочками отмечена достоверность различий показателей по сравнению с их значением до лечения: * —р < 0,05;**-р < 0,01; *** - р < 0,001; р1 - достоверность различий между результатами через один и 6 месяцев терапии; р2 - достоверность различий между результатами через 3 и б месяцев терапии.

Изучение динамики структурных изменений головного мозга под влиянием исследуемых препаратов проводилось у 64 больных с АГ. До назначения антигипертензивной терапии МР признаки гипертензивной энцефалопатии различной степени выраженности наблюдались у 63 (98,4%) пациентов, т.е. практически у всех пациентов имели место структурные изменения головного мозга. В 87,5% случаев это были признаки нарушения ликвородинамики в виде увеличения объема желудочков мозга и расширения субарахноидальных пространств (САП) Симптомы внутричерепной гипертензии (ВЧГ) наблюдались у 58 (90,6%) больных, в том числе признаки перивентрикулярного отека у 49 (76,6%) пациентов. Фокальные повреждения белого вещества (ФПБВ) головного мозга были обнаружены у 60 (93,8%) пациентов.

У 6 больных при проведении МР томографии головы были выявлены клинически латентные лакунарные инфаркты мозга. При изучении влияния индапамида на МР признаки гипертонической энцефалопатии обнаружено достоверное уменьшение частоты встречаемости и степени выраженности структурных признаков гипертонической энцефалопатии. В частности, отмечено снижение частоты выявления расширения субарахноидальных пространств (р=0,038), уменьшение степени выраженности перивентрикулярного отека (р=0,0047) и внутричерепной гипертензии (р=0,0156). При изучении влияния индапамида на линейные размеры ликворопроводящей системы головного мозга обнаружено уменьшение степени выраженности гидроцефалических нарушений. Положительное влияние эналаприла на структурные признаки гипертензивной энцефалопатии было менее выраженным по сравнению с индапамидом. Статистически достоверным было только уменьшение частоты расширения желудочков мозга. Изменения других показателей были менее значимыми, а линейные размеры четвертого желудочка мозга и, что еще более важно, степень выраженности перивентрикулярного отека на фоне лечения даже увеличились.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют, что индапамид помимо гипотензивного эффекта обладает выраженными церебропротективными свойствами, что проявлялось уменьшением степени выраженности нарушений ликвородинамики и признаков перивентрикулярного отека. Положительное влияние на эти показатели эналаприла было значительно менее выраженным или вообще отсутствовало. Резюмируя основные результаты данного раздела работы, следует, прежде всего, отметить, что при его выполнении, с помощью современных сцинтиграфических и нейровизуализирующих

методик впервые было достоверно зарегистрировано обратное развитие структурно-функциональных признаков гипертензивной энцефалопатии.

Гипотензивная эффективность карведилола и бисопролола у больных с сахарным диабетом

Особые трудности возникают при проведении гипотензивной терапии у больных с метаболическим синдромом. До настоящего времени не решены вопросы, касающиеся выбора наиболее оптимальных гипотензивных препаратов для лечения больных с АГ, ассоциированной с другими клиническими состояниями. По данным МР томографии головного мозга, выполненной до начала лечения, у 98% пациентов наблюдались патологические церебральные изменения, структура которых в целом весьма напоминала изменения, регистрируемые у пациентов с АГ, не имеющих нарушений углеводного обмена, частота встречаемости и степень выраженности патологических изменений головного у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом превышала аналогичные показатели, регистрируемые у больных с АГ, не имеющих нарушений углеводного обмена. В частности нарушения ликвородинамики 1 степени наблюдались у 6% больных, тогда как у 92% пациентов они достигали 2 степени, при этом преобладало расширение обоих желудочков мозга, обнаруженное у 84% больных. Средние линейные размеры тел боковых желудочков составили 0,87±0,29 см, передних рогов - 0,49±0,20 см, задних рогов - 0,95±0,25 см. Субарахноидальные пространства у больных с АГ в сочетании с сахарным диабетом были расширены преимущественно за счёт фронтальных - 0,25±0,10 см и париетальных - 0,39±0,18 см областей.

Признаки внутричерепной гипертензии (ВЧГ) обнаружены у 90% пациентов. Основными из них являлись: перивентрикулярный отёк (ПВО), расширение борозд (РБ) коры головного мозга и нарушение дифференциации белого и серого вещества (НДБСВ) головного мозга. Проявления ВЧГ 1 степени, для которой характерно выявление какого-либо одного из ее признаков, имели место у 16% пациентов, ВЧГ 2 степени (сочетание 2 признаков в любой комбинации) - у 65% пациентов. ВЧГ 3 степени (сочетание всех трех признаков) - у 10% пациентов. У 10% пациентов признаки ВЧГ не выявлялись.

В процессе лечения бисопрололом также отмечалось статистически достоверное снижение показателей артериального давления.

Снижение показателей АД на фоне терапии бисопрололом было несколько большим, чем при лечении карведилолом (рис. 19).

ДАД-ночь САД-ночь ДАД-день САД-день ДАД-24 САД-24

□ карведилол ■ бисопролол

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

%

Рис. 19. Процент снижения показателей АД на фоне лечения карведилолом и бисопрололом.

Вместе с тем, различия в гипотензивной эффективности указанных препаратов были недостоверны. Вопросы, касающиеся определения эффективности карведилола и бисопролола у пациентов с цереброваскулярными нарушениями, до настоящего времени оставались не изученными. В связи с этим следующим этапом данной работы было исследование динамики структурных проявлений гипертензивной энцефалопатии и изменений перфузии головного мозга после 6 месяцев терапии карведилолом и бисопрололом.

При анализе показателей повторно выполненной МРТ головы было обнаружено, что под влиянием терапии карведилолом отмечалось уменьшение частоты расширения субарахноидальных пространств головного мозга (р = 0,085) и признаков внутричерепной гипертензии (р = 0,052). Кроме того, при использовании этого препарата было обнаружено достоверное уменьшение длинника и поперечника III и IV желудочков головного мозга (табл.18), что свидетельствовало об уменьшении степени выраженности гидроцефалических изменений.

При изучении влияния бисопролола на МРТ выявляемые изменения головного мозга также определялась существенная положительная динамика линейных размеров желудочковой системы мозга. При использовании карведилола положительная динамика в виде уменьшения или исчезновения его признаков выявлена у 8 (26%) пациентов и только у 3 обследованных больных наблюдалось увеличение степени выраженности ПВО. В группе больных принимавших бисопролол это соотношение имело противоположный характер: только у 5 (24%) пациентов было отмечено уменьшение степени ПВО, тогда как у 9 (43%) больных происходило его прогрессирование. Выявляемые при МРТ изменения головного мозга не относятся к числу динамично изменяемых показателей, однако с позиции современных критериев доказательной медицины, изменение структурной основы патологических процессов под влиянием терапии является наиболее важным критерием, используемым при определении ее эффективности. Анализ МРТ изображений головы, повторно выполненных на фоне лечения с использованием препаратов разных групп, позволил выявить общие закономерности их влияния на структурные патологические изменения головного мозга и в то же время обнаружил некоторые особенности их действия.

выводы

1. Распространенность гипертонической болезни и основных факторов риска остается высокой в Сибири и центральной Азии - в старших возрастных группах она достигает 56% (в среднем - 15-30%). Течение гипертонической болезни в 20-30% случаев осложняется развитием кризов, которые в Томске являются наиболее частыми причинами вызова скорой помощи, причем в 4-7% случаев они заканчиваются сосудистой церебральной катастрофой. Остается высоким процент курящих (до 70% в целом по популяции); Избыточная масса тела определяется у каждого третьего мужчины и 65% женщин; примерно в 30% имеется наследственная отягощенность по АГ и гиперхолестеринэмия.

2. Мелкофокальный компонент дисциркуляции отмечаемый в базальных ядрах и расширение периваскулярных пространств, наблюдаемое у больных АГ не может рассматриваться как вариант нормы: он зависит от возраста, длительности и тяжести течения гипертонии, наличия или отсутствия адекватного лечения.

3. Больные АГ с ликвородинамическими и венозными нарушениями, имеющими мелко и крупнофокальные очаги повреждения, низкое стояние миндалины мозжечка, неблагоприятные типы формирования основной артерии, являются группой повышенного риска в возникновении структурных повреждений мозга. Мелкофокальные очаги дисциркуляции 1-Змм наблюдаются уже у лиц с мягкими формами АГ и могут выявляться на субклинических стадиях.

4. При оценке структуры гипофиза при гиперпролактинемиях у больных АГ необходимо учитывать его анатомо-топографические варианты строения, размеры, форму и положение, возраст и конституциональные особенности больных. У 30% больных АГ с аденопатией гипофиза и гиперпролактинемией в анамнезе отмечаются сочетания с риносинуситами, перенесенными вирусными инфекциями, кистами шишковидной железы и приемом противозачаточных средств. Простые ретенционные кисты шишковидной железы имеют благоприятное течение - при динамическом наблюдении за ними в течение 10-15лет отмечено увеличение их в размерах только в 2% случаев. Кисты размером до 12мм, как правило, компенсированы и не сдавливают Сильвиева водопровода.

5. Функциональный протокол почек, используемый в лаборатории МРТ на низкопольном томографе, может быть применен на других низкопольных системах. При замедлении выведения контраста из почек и асимметрии, наличии кист и рубцовых втяжений по капсулам почек, дилятации ЧЛС, данные расцениваются как признаки хронического пиелонефрита.

6. Мелкоузелковый тип гиперплазии надпочечников отмечается в 13,6% случаев, диффузный - 14,9%, в 10,1% случаев у больных АГ выявлены инциденталомы. Формы и размеры надпочечников, отличающиеся от установленных нормальных значений, но не отнесенных к узловой или диффузной гиперплазии следует относить к аденопатии, которая у больных гипертонией может наблюдаться в 47% случаев.

7. Структурные изменения в веществе головного мозга нарастают с возрастом, при этом у больных АГ 2-Зст мелкофокальные очаги (1-Змм) определяются в гипокампальных областях и базальных ядрах в 95% случаев, нарушение ликвородинамики - 67,1%, - лейкоараиоз - 57,3%; крупнофокальные - (4-6мм) -66,4% случаев; лакунарные (7-15мм)-19,5 % случаев.

8. Формирование структурных изменений головного мозга связано с возрастом, гипертонией, систолическим и диастолическим АД, происходит синхронно с изменениями других органов - почек, надпочечников, гипоталамо-гипофизарной системы. Непременным условием этого процесса является увеличение уровня АД, индекса времени и вариабельности систолического АД.

9. Прогрессирование патологии ведет к нарастанию морфологических и структурных признаков поражения головного мозга на MP-томограммах - увеличению субарахноидальных пространств, расширению борозд, внутричерепной гипертензии, появлению крупнофокальных и лакунарных повреждений.

10. У больных гипертонической болезнью в 79,2% случаев выявлена асимметрия магистральных венозных коллекторов, причем в 40% случаев она носила выраженный характер. Пациенты с выраженной асимметрией венозных коллекторов отличаются повышенными уровнями ночного САД и ДАД, повышенными нагрузочными индексами САД и ДАД, нарушением суточного профиля. Сниженный уровень ночного АД и асимметрия венозных коллекторов может рассматриваться как предикторы нарушения венозного оттока из головного мозга.

11. Использование фазовоконтрастного протокола у больных АГ позволяет оценить варианты формирования основной артерии, выделить благоприятные и неблагоприятные типы слияния, оценить функциональные и органические изменения позвоночных артерий в краниовертебральном переходе.

12. При измененных формах строения гипофиза, разнонаправленном росте аденом, расчет объема гипофиза и аденом следует проводить с учетом модифицированной авторами формулы Di-Chiro- Nelson.

13. Адекватная гипотензивная терапия меняет степень выраженности структурных МРТ-изменений в головном мозге. В большей степени при проведении терапии 0-блокаторами и мочегонными меняются размеры субарахноидальных пространств, диаметр поверхностных вен, размеры латеральных желудочков и периваскулярный мелкофокальный компонент дисциркуляции; в меньшей -крупнофокальные и лакунарные повреждения.

Практические рекомендации

1. Магнитно-резонансная томография должна быть обязательно включена в комплекс клинико-инструментального обследования больных АГ с целью выбора тактики лечения и ведения больных гипертонией.

2. Больные АГ с крупнофокальными и лакунарными повреждениями, перивентрикулярным и прикортикальным лейкоараиозом являются группой повышенного риска в плане развития мозговых катастроф. В комплекс клинико-инструментального обследования таких пациентов следует включать суточное мониторирование АД, при этом эти пациенты часто требуют консультации узких специалистов - совместного ведения кардиолога, невролога, эндокринолога.

3. Перивентрикулярный и прикортикальный отек, степень расширения латеральных желудочков и субарахноидальных пространств могут служить ориентирами при проведении гипотензивной терапии, при этом значимое повышение систолического давления должно быть первоочередным объектом вмешательства.

4. Изменение размеров субарахноидальных пространств и латеральных желудочков под действием ингибиторов АПФ, карведилола и индапамида позволяет рекомендовать их наряду с сосудистой терапией в качестве гипотензивных средств больных АГ с морфофункциональными нарушениями в головном мозге, выявляемыми на низкопольной МРТ.

5. Оценку гипоталамо-гипофизарной системы следует проводить в трёх взаимно-перпендикулярных сечениях при толщине среза Змм, при этом кратность проведения МРТ при аденопатиях гипофиза должна составлять 1раз в 1,5- 2 года, при микроаденомах и аденомах (пролактиномах) и 1 раз в 12мес.

6. Структурные изменения аденогипофиза, характерные для гиперпролактинемии, выявляемые на низкопольной МРТ отстают от данных лабораторных тестов на 6 -12мес, поэтому контроль МРТ следует осуществлять не чаще чем через 12мес при гиперпролактинемии - и 8-12мес. при пролактиномах, размеры которых больше 610мм.

7. При выявлении в гипофизе гиперинтенсивных на Т1 включений, размеров от 4-х до 6мм, не связанных с гиперпролактинемией, следует проводить отсроченное контрастирование.

8. Постоперационный контроль на низкопольном МРТ - томографе после трансназальной аденомэктомии следует проводить не ранее 4-6-ти месяцев после проведения операции, при этом нужно оценивать не только размеры резидуальной ткани, но рассчитывать её объем.

9. При проведении МРТ надпочечников следует оценивать их размеры, как в аксиальных, так и во фронтальных сечениях, при этом кратность динамического наблюдения при аденопатиях составляет 1 раз в 4-5 лет; мелкоузелковых и узловых формах гиперплазии до 10мм - 1 раз в 2 года, узловых образованиях более 10мм -один раз в год.

Список научных работ опубликованных по теме диссертации

1. Лукьянёнок П.И. Артериальная гипертония - важнейшее направление профилактической кардиологии. Журн. «Врач», 1995г., №8, с.22-23

2. Астанина И .А., Дудко В.А., Ворожцова И.Н., Лукьянёнок П.И. Диагностика структурных изменений головного мозга у больных коронарным и бессимптомным каротидным атеросклерозом. Тер. Архив, 2004г, №4, C.-37-40.

3. Мордовии В.Ф., Фальковская А.Ю., Семке Г.В., Шелковникова Т.А., Белокопытова Н.В., Лукьянёнок П.И. Связь уровня артериального давления, метаболических нарушений и эндотелиальной функции с цереброваскулярными изменениями у больных артериальной гипертонией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2005- №4 (4) - С. 221

4. Лукьянёнок П.И., Дубровин A.B., Гудкова Т.К. Возможные способы расчета объема гипофиза при сложных вариантах строения. Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» - 2006-т.21-№1 -С.59

5. Мордовии В.Ф., Афанасьева Н.Л., Колодина М.В., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И., Белокопытова Н.В., Карпов P.C.. Исследование церебропротективной эффективности длительной гипотензивной терапии. // Сердце - №3 - 2004 - С64-66.

6. Лукьянёнок П.И. «Школа артериальной гипертензии» как модель улучшения здоровья населения Сибири и её место в структуре медицинский учреждений». // Российский кардиологический журнал - 2002. - №. 4. - с.72-78.

7. Афанасьева Н.Л., Мордовии В.Ф., Семке Г В., Лукьянёнок П.И. Предикторное значение показателей суточного мониторирования артериального давления и структурных признаков гипертензивной энцефалопатии в развитии инсульта головного мозга у больных гипертонической болезнью // Сиб. мед журнал, 2006г Т21.,№3. с.35-38.

8. Фальковская А.Ю., Мордовии В.Ф., Суслова Т.Е., Груздева О.В., Лукьянёнок П.И., Усов В.Ю., Шелковникова Т.А., Белокопытова Н.В. Роль эндотелиальной дисфункции и гиперпродукции оксида азота в формировании церебральной ишемии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа.// Кардиолог, 2006 - №.10. - С.28-32.

9. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И.,.Ефимова И.Ю, С.В.Трисс C.B., Лукьянёнок П.И., Лишманов Ю.Б.Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99мТс-ГМПАО в оценке церебральных нарушений у больных эссенциальной гипертонией: взаимосвязь с когнитивной функцией и структурными изменениями головного мозга.. //Медицинская радиология и радиационная безопасность.-2007.-т-52, т.6, с. 35-41.

10. Ворожцова И.Н., Астанина И.А., Лукьянёнок П.И., Дудко В.А. Атеросклеротическое поражение сонных артерий: клинические и диагностические аспекты.// Сибирский медицинский журнал.№3,2006г. С.17-21.

11. Лукьянёнок П.И., Дубровин A.B., Гудкова Т.К., Бородин О.Ю. Определение объема гипофиза по данным сагиттальных сечений при низкопольной магнитно-резонансной томографии // Мед. визуал., № 3. 2007г., с.29-36.

12. Афанасьева Н.Л., Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И. Диагностика нарушений венозного кровообращения головного мозга у пациентов гипертонической болезнью // Медицинская визуализация №6, 2007г., с.27-32

13. Афанасьева Н.Л., Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И. Связь показателей суточного мониторирования артериального давления и нарушений венозного оттока головного мозга у больных гипертонической болезнью. // Тер. Архив, т.80,-2008.-№11.-с.50-52

14. Мордовии В.Ф., Фальковская А.Ю., Белокопытова Н.В., Лукьянёнок П.И., Суслова Т.Е. Сибирский медицинский журнал // Возможности Б-блокаторов в коррекции цереброваскулярной патологии у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа. -2010. -Tl-c.38-44

15. Мордовии В.Ф.,.Афанасьева Н.Л., Колодина М.В.,.Семке Г.В., Лукъяненок П.И. Фокальные повреждения белого вещества головного мозга у больных артериальной гипертонией по данным пятилетнего проспективного исследования. //Артериальная гипертензия, том 10, №1,2004.

16. Колодина М.В., Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукъяненок П.И., Ефимова И.Ю.. Динамика патологических церебральных изменений под влиянием гипотензивной терапии у больных АГ. //Лечебное дело, 2004г., №2, с. 17.

17. Лукьянёнок П.И. Явление интраселлярной поддиафрагмальной надгипофизарной ликворной гипертензии: Принципы прижизненной диагностики на низкопольном магнитно-резонансном томографе. // Europaische Wissenschaftliche Gesellschaft e.V.(EWG), Europaische Akademie der Naturwissenschaften e.V. (EANW)// JAHRBUCH DER MEDIZINISCHEN INNOVATIONEN/ Herausgeber: 30161 Hannover. С 91-101.

18. Лукьянёнок П.И. Оценка основной и позвоночных артерий в краниовертебральном переходе у больных гипертонической болезнью при низкопольной магнитно-резонансной томографии. // «Успехи современного естествознания», 2010. - №12. с-61-62.

19. Лукьянёнок П.И. Магнитно-резонансная томография надпочечников у больных артериальной гипертонией - грани нормы и патологии // Международный журнал экспериментального образования - 2012. - №4. - с. 91-92.

20. Лукьянёнок П.И. Оценка краниовертебрального перехода у больных АГ. Журнал «Успехи современного естествознания» 2010г, - №5, с.64-65

21. Lukyanenok Р I /Phenomenon of intrasellyaiy subphrenic liquor hypertension: the principles of lifetime diagnostics to low-field magnetic- resonance tomography.// Журнал «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2010г. -№5. - с.87-88.

22. Lukyanenok P.I. /Determination of hypophysis volume by sagittal slices date obtained by low field magnetic resonance tomography // Lukyanenok P.I., Doubrovin A.V., Kollogrivova I.V.// International Journal of applied and fundamental research/-2011.-N1. -p.11-17.

23. Lukyanenok P. I. MRI of adrenal glands in patients with hypertension - verge norms and pathology. // European Journal of Natural History/ - 2011. - №.5. -c. 34-35.

24. Лукьянёнок П.И.//Руководство для гипертоника/ -Монография, изд-во ТГУ, 1995г.-133с

25. Лукьянёнок П.И., Костеша Н.Я., Стрелис А.К. //Экстракт пихты сибирской и его применение в медицине. Клинико-эксперементальные исследования. -Монография, Томск, 1997г.,-152с., 2003г., с.91-92.

26. Афанасьева Н А., Мордовии В.Ф., Семке Г.В., Лукьянёнок П.И. Суточное мониторирование АД и структурно- электрофизиологические изменения головного мозга у больных АГ. Глава в монографии //Артериальное давление в исследовательской и клинической практике. Под ред. Моисеева B.C., Карпова P.C. Изд-во Реафарм, Москва, - 2004г., с.352.

27. Церебральная патология у больных артериальной гипертонией. Диагностика и лечение / В.Ф.Мордовин, Г.В. Семке, Н.Л.Афанасьева, П.ИЛукьянёнок, Р.С.Карпов. -Томск: Изд-во Том. ун-та. -2007г. -125с

28. Лукьянёнок П.И., Костеша Н.Я. Кардиопротекторное средство. Патент на изобретение №2216337 от 20.11.2003г

29. Лукьянёнок П.И., Мордовии В.Ф. Способ исследования функции почек на низкопольном магнитно-резонансном томографе. Патент на изобретение №2219833 от 27.12.2003г

30. Лукьянёнок П.И., Стрелис А.К., Лещёв A.C. Способ диагностики натечных абсцессов при туберкулезном спондилите на низкопольном магнитно-резонансном томографе. Патент на изобретение №2255653 от 10.07.2005г.

31. Лукьянёнок П.И., Шикунов A.A., Афанасьева Н.Л. Способ визуализации базиллярной артерии на низкопольном магнитно-резонансном томографе. Патент на изобретение №2286714 от 10.11.2006г

32. Лукьянёнок П.И. Способ прижизненной диагностики интраселлярной гипертензии на низкопольном магнитно-резонансном томографе. Патент на изобретение №2361512 от 20.07.2009г.

33. Лукьянёнок П.И., Афанасьева Н.Л., Мордовии В.Ф. Способ оценки степени гипертонической ангиоэнцефалопатии у пациентов гипертонической болезнью. Патент на изобретение №2421131 от20.06.2011.

34. Лукьянёнок П.И. Способ определения объёма гипофиза на низкопольном магнитно-резонансном томографе. Патент на изобретение №2310380 от 20.11.2006г.

Список сокращений

АГ артериальная гипертония

АД артериальное давление

вчг внутричерепная гипертензия

гэ гипертензивная энцефалопатия

ДАД диастолическое артериальное давление

ИВ (ВИ) индекс времени (временной индекс)

имт Избыточная масса тела

ли лакунарный инфаркт

МРВ магнитно-резонансная венография

МРТ магнитно-резонансная томография

НДБС нарушение дифференцировки белого и серого веществ

нлд нарушение ликвородинамики

ПВО перивентрикулярный отёк

ПКС парамагнитное контрастное средство

РБ расширение борозд

РЖ расширение желудочков

РКТ рентгеновская компьютерная томография

РСАП расширение субарахноидального пространства

САД систолическое артериальное давление

САП субарахноидальное пространство

сд сахарный диабет

СИ суточный индекс

СМАД суточное мониторирование артериального давления

СНС степень ночного снижения

УЗИ ультразвуковое исследование

ФПБВ фокальное повреждение белого вещества

ФР факторы риска

Автор выносит свою признательность за активное участие в ведении и отслеживании больных сотрудникам кафедр эндокринологии, (персонально доц. Цырову Г.И., Гудковой Т.К.); Зав. Кафедрой урологии, профессору Гудкову A.B., под руководством которого оперировались больные с патологией почек и надпочечников; часть материала, касающаяся экспедиционных данных получена совместно с сотрудниками соисполнителями тем отделения артериальных гипертоний (экспедиционный раздел - Проф. Стуке И.Ю.), клиническая часть — мониторирование АД, обработка данных при активном участии Проф. Семке Г.В., Мордовина В.Ф., кмн. Афанасьева Н.Л.) Эта часть работы также отражена в совместных публикациях и авторских патентах.

Отпечатано в типографии издательства «Ветер»

634003, г. Томск, Иркутский проезд, 11а. тел./факс (3822) 65-00-13, vetertomsk@yandex.ru Подписано в печать: 31.01.2013 г. Заказ №5557. Формат 62x84/16. Гарнитура «Times». Бумага офсетная № 1. Усл. печ. л. 3,25. Тираж 120 экз.