Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Особенности диагностики, клиники и выбора рационального хирургического лечения детей с холестеатомным средним отитом

министерство здравоохранения российской федерации научный центр аудиологии и слухопротезирования

ПА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК 616.284-00? ;

САМБУЛОВ Вячеслап Иванович

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, КЛИНИКИ И ВЫБОРА РАЦИОНАЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ХОЛЕСТЕАТОМНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ

14.00.04 - БОЛЕЗНИ УХА, ГОРЛА И НОСА

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискаиие ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте.

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор

М. А. ШУСТЕР

Консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор В. А. ОДИНОКОВА.

Доктор медицинских паук, профессор В. Г. ЗЕНГЕР

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор М, Р. БОГОЛШЛЬСКИЙ.

Доктор медицинских паук, профессор А. А. ЖАВОРОНКОВ.

Ведущее учреждение — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «

£>¿¿¿2,^ 1992 г.

и У^ЦР часов па заседании специализированного совета К 074.11.01 Научного центра аудиологии и слухопротезирования Министерства здравоохранения Российской Федерации (117513 Москва, улица Бакулева, дом Л1' 18).

С диссертацией можно ознакомиться п библиотеке Научного центра аудитории и слухопротезирования.

Автореферат разослан « ^'» ]дд2 р

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицине, ких наук Л. И. Колесова.

Р"-ЦИЙ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на современные методы лечения, развитую поликлиническую специализированную помощь количество детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом остается на высоком уровне и уменьшается крайне медленно. В общей структуре обращаемости к оториноларингологу па долю хронического среднего отита приходится в среднем от 10 до 12% (Кузнецов В. С-, Никитина Ю. М., 1973). Отношение детей с холестеа-томон среднего уха ко всем лечившимся но поводу хронического гнойного среднего отита составляет от 15,4 до34%, а во время операции холестеатома в полостях среднего уха! обнаруживается в среднем в 00% случаев (Гамов В. П., 1971; Козлов М. Я., 1981; /toffa* ' 1977).

Пели в настоящее время известно строение холестеато-мы, то до конца не ясен механизм ее образования. Было/ ' предложено много теорий генеза холестеагомы (опухолевая, эпибластпческая, теория деваекуляризацип, миграционная). В настоящее время признано, что многослойный плоский эпителий .холестеатомы происходит из кожи наружного слухового прохода, попадая в среднее ухо посредством пронес- . са миграции {/к+'с^Л 1979;" f.

1987; 'б&ЬьрЛг ** 1985). С другой сторо-

ны в литературе имеются убедительные данные, свидетельствующие о метаплазии слизистой оболочки бадабанной полости ведущей к образованию холестеатомы /i,

1983; ' увгх^/г' ^ - , 1985).

Значительные трудности представляет диагностика холестеатомы, и в частности, рентгенологическая. Хотя большое количество предложенных методик рентгенологического исследования височных костей и свидетельствует о несовершенстве каждой из них в отдельности (Фаеговскии Я. А., 1984), мы применили укладку но Шоссе—111, на преимущество которой указывает ряд авторов (Козлов с соавт.,

1986; Паламарчук В. П. с соавт., 1980. ¿ъЪ'еа

1969)..Однако, эти исследования касались взрослых больных и практически нет данных о целесообразности применения укладки по Шоссе—III ирн обследовании детей- в котором имеются свои отличительные особенности.

До настоящего времени разноречивы мнения о показаниях и объеме оперативного вмешательства, его своевременности при холестеатомном среднем отите у детей. Дискутируется вопрос о типах проводимых оперативных вмешательств, возможности слухсохраняющих или слухоулуч. шающих операций. k . ,

. В последние годы большое внимание уделяется лазеротерапии в отиатрии. Однако, предыдущие исследования относились, в основном, к больным взрослого возраста н при этом использовались разные параметры лазерного излучения, не учитывалась гиперсргическая реактивность детского организма.

Резюмируя вышесказанное можно заключить, что проблема холестеатомного среднего отита в детском возрасте до настоящего времени остается актуальной и далекой до; своего'окончательного решения. Перечисленные выше нерешенные вопросы открывают перспективу для дальнейших' углубленных исследований.

Целью настоящей работы явилось повышение эффективности диагностики и хирургического лечения холестеатом. ного среднего отита у детей.

Для достижения этой цели поставлены следующие! задачи:

1. Уточнить патогенез холсетеатомы на основании осо. бенностеи гистохимического и электрониомикроскопического строения ее. ,

2. Изучить критерии рентгенологической диагностик^ холестеатомы в полостях среднего уха с использованием; комплекса исследования, включающего в себя укладку) Шоссе—III.

3. Разработать показания к различным щадящим методам хирургического лечения холестеатомного среднего отита у детей.

4. Провести анализ отдаленных результатов санирующих операций па среднем ухе у детей по данным собственных исследований и материалам ЛОР клиники МОНИКИ, за последние 15 лет.

5. Оценить эффективность биофотометрнческого метода гелий-неоновой лазеротерапии после санирующих операции на среднем ухе у детей.

Научная новизна

Впервые на основании морфологии микробноитатов определены особенности развития холестеатомы среднего уха у детей, заключающиеся в образовании внутриэппдермальпы?« кист, в формировании которых имеется определенная стадийность.

Разработана оптимальная методика рентгенологического исследования височных костей, включающая в себя укладки по Шюллеру, Майеру, Шоссе—III, которая у 89% детей позволяет диагностировать холестеатому в предоперационном периоде.

На основании изучения особенностей развития и тече-ня холестеатомного среднего отита у детей определены показания к различным видам санирующих операций на среднем ухе, в том числе к щадящим, типа раздельной аттико. антротомии и консервативно-радикальной операции.

Разработанный бнофотометричеекпн метод гелий—неоновой лазеротерапии позволяет не только ускорить ренара-тивные процессы в послеоперационных полостях, но п может служит!, диагностическим критерием полноценности эппдермизации последних.

Практическая ценность работы и реализация результатов исследования-

Проведенные морфологические исследования показали, что ведущая роль в развитии холестеатомы принадлежит хроническому воспалительному процессу, выраженность которого предопределяет распространенность холестеатомы га полостях среднего уха.

Проведена оценка и выявлена эффективность щадящих санирующих хирургических вмешательств при холестеатом-ном среднем отите. Показано, что при соблюдении показаний и требований к технике проведения щадящих, слухосо-храняющнх операций, последние обладают и слухоулучшаю. щнм эффектом.

Наряду с терапевтической эффективность биофотомет-

рическпй метод гелий-неоновой лазеротерапии Может служить для определения полноценности эпидермпзацип послеоперационных полостей после санирующих операции' на среднем ухе.

Результаты исследования рекомендованы для применения и внедрены в практику ЛОР клиники МОНИКИ, центральной районной больнице г. Егорьевска Московской области.

Получено удостоверение МОНИКИ на рационализаторское предложение №• 406 от 30.XI.87 «Усовершенствованная ушная воронка для лазеротерапии нослеонерацонпых полостей среднего уха».

Апробация работы.

Основные результаты работы доложены па заседаниях Московского областного научного общества оториноларингологов (апрель 1987 г., январь 1991 г.), на заседании детской секции Московского городского общества оториноларингологов (март 1987 г), на научных конференциях ЛОР клиники МОНИКИ.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано1 1 1 работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Источником формирования холестеатомы являются инутриэпидермальные кисты, образующиеся под действием длительно существующего воспаления.

2. В диагностике н течение холестеатомпого среднего отита имеются определенные особенности в детском возрасте.

3. Наличие холестеатомы не является противопоказанием к проведению щадящих, слухосохраняющпх оперативных вмешательств па среднем ухе у детей.

Объем и структура диссертации-

Текст диссертации изложен на 155 листах машинописи1 и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных • исследований, заключения, выводов, практических рекомендации и библиографического перечня, включающего 223 названии работ, из них 126 отечественных и 97 иностранных аптороп. Работа иллюстрирована 18 рисунками, 15 таблицами и 5 графиками,

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обьем и методы исследования. В работе проанализированы клинические наблюдения 204 детей, страдающих хроническим гнойным средним отитом и которым были произведены различные санирующие операции па среднем ухе в ЛОР клинике МОНИКИ в период с 1975 по 1990 годы.

Мальчиков было 132, девочек — 72 в возрасте от 3 до 15 лег. Все дети наряду с сбщсклииическим (по органам и системам) подвергались целенаправленному отологическому обследованию. Проведен тщательный анализ жалоб и анамнестических сведении, отоскопической картины. Слуховая функция исследовалась с помощью «живой» речи, камертонов, тональной пороговой аудиометрнн, при этом у 67% детей наблюдался кондуктивный тип тугоухости, у остальных (33%) — смешанная тугоухость с повышением порогов костного звукопроведенпя до 30—35 дБ в-зоне восприятия высоких частот.

Комплекс рентгенологического обследования включал в себя рентгенографию височных костей по Шюллеру, Манеру, Шоссе—III и при необходимости томографию в задней' проекции.

Морфологические исследования пнтраоиерационного материала выполнены у 42 детей. Срезы окрашивались гема-токсплнн-эозинсм, ппрофукенпом, проводились ШИК-реакцпя Фельшпа, Браше. Ультратонкне срезы просматривались в электронном микроскопе «Тесла ВС-500».

Проведен анализ бактериологического исследования отделяемого среднего уха у 120 больных, с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Сопоставлена, микрофлора, полученная из посевов, взятых перед операцией из наружного слухового прохода и барабанной полости, и во время операции из антрума. Совпадение микрофлоры из этих отделов получено в 30% случаев.

Материалы, полученные в процессе клинических исследовании подвергались статистической обработке (Каминский Л. С., 1964).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате проведенного исследования установлено, что в развитии п течение холестеатомного среднего отита • у

Детей имеется ряд особенностей.

В качестве существенной особенности холестеатомы) среднего уха у детей следует указать на малоснмптомпость' течения процесса, а также трудности диагностики, что приводит к значительно большему распространению холестеато. мы в^ полостях среднего уха, чем у взрослых.

Остановлено, что холестеатома у детей, в отличии 01; взрослых, может образовываться в очень короткие сроки после формирования хронического гнойного среднего отнт^, и имеет наиболее быстрый рост у детей.до 5-ти лег. Так, и;( 151 ребенка, у которых на операции была обнаружена различных размеров холестеатома, у 116 (77%) — хронический отит развился до пятилетнего возраста-

Выявлена относительная «доброкачественность» холес-театомного процесса, выражающаяся в том, что у детей реже наблюдаются повреждения крыши барабанной полости и антрума и, следовательно, реже возникают отогеппые внутричерепные осложнения. Вместе с тем, из 30 детей, лечившихся в нашей клинике по поводу различных внутричерепных осложнений хронического гнойного среднего отита, у 20 из них во время операции обнаружена холестеатома.

Для холестеатомного среднего отнта у детей характерна более релкое разрушение стенок полукружных каналов ц канала лицевого нерва (но нашим наблюдениям у 6 (2,9%) детей, по сравнению с 8% параличей лицевого иерва у взрослых). Рост холестеатомы, ввиду анатомических особенностей строения височной кости у детей, характеризуется преимущественным распространением на клетки сосцевидного отростка, кортикальный слой и заднюю костную стенку наружного слухового прихода. Холестеатому, локализующуюся только в стл/'т мы обнаружили в 7,3% случаев, в аттико-антральнон области у 73 (48,3%) детей, имевшую распространение на все отделы среднего уха—у 34 (22,6%) больных.

К числу отличительных особенностей холестеатомного среднего отита у детей следует отнести повышенную склонность к рецидивированию, даже после тщательного удаления холестеатомы. Здесь, по нашему мнению, основная роль принадлежит ретракционным карманам аттика, как в первичном образовании холестеатомы, так и в отношении рецидива ее после операции.

Отличительной особенностью развития холестеатомь{ среднего уха является образование впутриэнпдермалышх

б

мелких кист, окаймленных слоем шиповатых клетбк, среди которых встречаются и клетки зернистого слоя. По направлению к кисте клетки постепенно уплощаются, теряют ядра и становятся роговыми пластинами, располагающимися в полости кисты.

Анализ гистологических и электронномнкроскопнческих исследований ннтраоперационного биопсийного материала позволил выявить определенную последовательность — стадийность в развитии холестеатомы.

Первой стадией развития холестеатомы является процесс формирования зпндермалыюй кисты, локализующейся на границе зернистого и шиповатого слоев, в котором принимают участие эпителиальные клетки, сохранившие способность» к кератинизации. Вторая стадия развития холестеатомы характеризуется накоплением в полости образованной кисты роговых чешуек, слущенного эпителия. Следующей, третьей, стадией является разрыв эпидермальноп кисты, т. е. по мерс накопления холестеатомных масс в просвете кисты, размеры ее изменяются и на определенном этапе развития этого процесса происходит разрыв стенки кисты с выходом холестеатомных масс в полость среднего уха.

Клинико-морфологическне сопоставления, проведенные у 42 больных, позволили подразделить их на две группы. Первую составили 33 ребенка с длительным сроком заболевания, с наличием перфорации барабанной перепонки в ненатянутой части и мелкими полипами и грануляциями, исходящими из барабанной полости. У них была, обнаружена холестеатома I типа, с выраженным воспалением в подлежащих тканях, имеющая значительное распространение в ат. тико-антральной области.

Во вторую группу вошлн 9 детей, у которых обнаружена холестеатома И типа (без явных признаков воспалений в подлежащих тканях). Для этой группы детей было характерно наличие обширной перфорации барабанной перепонки, в эпн-мезотимпануме, отсутствие грануляций и отделяемого среднего уха. Холестеатома локализовалась преимущественно в аттике и кариозных процесс в полостях среднего уха был выражен незначительно-

Клиннко-морфологические сопоставления показали, что холестеагомам II типа также свойственна стадийность формирования деструктивных изменений эпителия шиповатого

слоя с последующим образованием полости внутри эпидер-мального пласта.

Несколько иной механизм формирования холестеатомы, и первой группе больных. Разрыв поверхностно расположенных кист, особенно под влиянием длительно существующего воспаления, обусловливает попадание содержимого кисты1 (холестеатомные массы, обрывки эпителия) в полость аттика. В последнем развивается выраженная воспалительная инфильтрация, грануляционная ткань с гигантскими многоядерными клетками инородных тел. Иначе говоря, первой исходной стадией является хроническое воспаление, которое в свою очередь способствует деструкции эпителия и формированию внутрпэпидермальноп кисты. При разрыве кисты происходит выход холестеатомпых масс, клетки которых содержат лизосомальные ферменты, что и приводит к разрушению подлежащей костной ткани.

Разрыву кисты предшествует выраженный дистрофический процесс в эпителиальных клетках, формирующих е^ стенку. Отмечается картина зернистой, вакуольной дистрофии с набуханием митохондрий, уплощением крист, наблюдается уменьшение рибопуклеопротепдов в цитоплазме и ядре клеток.

Наблюдаемые памп кисты относятся к кератотическим и являются стадией сложного процесса кератоза. Выявлялись различные стадии кератинизации клеток, формирующих впутриэпидермальную кисту: стадия созревания клеток и синтезом в их цитоплазме белка — кератогиалина, даю. ' щего определенные красочные реакции; стадия превращения кератогиалина в кератин.

Причина образования внутриэпидермальных кист до настоящего времени окончательно не решена- По нашим данным, эти кисты являются проявлением своеобразного эпн. дермоза, кератоза, развивающегося под влиянием вакуума в барабанной полости при обструкции слуховой трубы нц фоне текущего воспаления. Однако, не исключается генетическая предрасположенность эпителия среднего уха к метаплазии и образованию внутриэпидермальных кист.

Наши данные не позволяют четко отдифференцировать два процесса — развитие воспаления как причиненного фак. тора разрыва кисты, или воспаления, развивающегося в результате разрыва внутриэпндермалыюй кисты и выхода хо-лестратомных масс в" полость среднего уха. Однако, по на-

¡нему мнению, в развитии холестеатомь! ве/фцпя роль все же принадлежит хроническому воспалительному процессу, выраженность которого и предопределяет тяжесть течения холестсатом ы.

В плане определения предоперационной тактики веде: ния больного выясняли соответствия между изменениями, которые определяются при отоскопии в доступных обзору отделах барабанной полости и патологическим процессом,. обнаруженным при проведении оперативного вмешательства.

Установлено, что наличие холестеатомы у значительной группы больных можно с большой долей вероятности выя. вить и при непосредственной отоскопии. К этим признакам) можно отнести локализацию перфорации барабанной перепонки в верхне-заднем отделе с наличием краевого дефекта. При холестеатомном среднем отите чаще встречается эпи. тимпаннт (в 53,6% случаев), а затем эпимезотимпанит (39,6%), мезотимпаипт мы отметили в 6,8% наблюдений.

Как вторичный признак наличия холестеатомы в полос-стях среднего уха может служить обнаружение грануляции и полипов, выступающих из перфорации барабанной перепонки, что встречается в 4 раза чаще при холестеатомном среднем отите (у 67 больных), чем при кариозно-грануляционном (у 19 детей).

Ход в аттик, определяемый при отоскопии, также чаще? обнаруживается у детей с холестеатомой в полостях среднего уха и наблюдался нами у 19 (9,3%) детей и у 8 (3,9%) — с хроническим гнойным средним отитом без холестеатомы. Непосредственное выявление холестеатомы в барабанной полости пли в аттпке хотя и является несомненным признаком холестеатомного процесса в полостях среднего уха, но встречается не часто (в 15,6% наблюдений)-

Занимаясь углубленным изучением особенностей клиники и диагностики холестеатомного среднего отита у детей мы пришли к выводу, что наиболее информативным диагностическим методом является рентгенологический. Вначале мы руководствовались общепринятыми критериями наличия холестеатомы в полостях среднего, уха. Однако, эти признаки характерны, в основном, для больших холестеатом, чаще всего приводящих к так называемой естественно радикальной операции. Поэтому при рентгенологическом обследовании 68 детей, страдающих хроническим гнойным ^ средним отитом, с применением укладок по Шюллеру и Майеру нам-

удалось диагностировать холестеатому у 39 больных, т. с. й 57,3%,

Обращало на себя внимание, что если в проекции Манера не было убедительных данных за расширение адитуса, сохранялись неувелнченными размеры антрума при наличии склеротического строения сосцевидного отростка (отмечено п 80% наблюдении), подтвержденного проекцией Шюллера, то при рентгенографии по Шоссе—III четко определялась деструкция латеральной стенки аттика с умеренным расширением входа в антрум при наличии холестеатомы небольших размеров в области аттика.

Вследствие своей большей анатомичности, несложности, технического выполнения, при проекции но Шоссе—III удается лучше оценить состояние адитусо-антралыюй области. При наличии здесь даже небольших размеров холестеатомы. имеет место нечеткость контуров литеральной стенки аттика, некоторое расширение и неровность стенок адитуса. В этой области появляется зона разрежения, по правильно оценить) ее можно только анализируя рентгенограммы височных костей в трех проекциях.

Рентгенологическое обследование височных костей с применением укладок по Шюллеру, Манеру и Шоссе—III было проведено 72 детям, из которых у 25 в предоперационном периоде диагностирована холестсатома. При проведении санирующей операции на среднем ухе холестеатому обнаружили у 28 детей- Рентгенологически недпагностнрованнаЯ холестеатома у 3 детей имела небольшие размеры и локализовалась в аттике, стенки которого не были подвержены значительному кариозному процессу.

6 больным хроническим гнойным средним отитом, у которых мы подозревали наличие холестеатомы, имеющей незначительное распространение, комплекс рентгенологического обследования был дополнен томографией височных кос. теп в задней проекции. Во время проведения операции у 2 больных была обнаружена холестеатома в аттике. При про. ведении клинико-рентгенологнческих сопоставлений отмечено, что томография височных костей только подтвердила данные, которые мы получили в проекциях Шюллера, Манера и Шоссе—III и какой-либо дополнительной информации,-не несло.

Таким образом, использование рентгенологическоп укладки по Шоссе—III дает возможность более точного опре.

Деления наличия ХолестёатомУ в полостях среднего уха üj позволяет повысить процент ее диагностики в предоперационном периоде с 57,3 до 89 (Р<0,01). Л главное, уточнить степень распространенности холестеагомы н кариозного про, цесса на облает^ адитуса и заднюю костную стенку наружного слухового прохода, что имеет существенное значение при определении показании к щадящим операциям.

В тоже время, мы считаем нецелесообразным отказываться от общепринятых рентгенологических укладок по Шюллеру и Манеру. Проекцию по Шоссе—III использовать как дополнительную, повышающую диагностическую ценность рентгенологического обследования при подозрении на наличие холестеатомного процесса, имеющего незначительное распространение в полостях среднего уха.

Нами проведено 204 санирующих операции на среднем'1 ухе у детей, из них 139 радикальных и 65 — щадящих, слу. хосо.храняющпх, типа раздельной аттико-антротомии и консервативно-радикальной операции. Во время проведения оперативных вмешательств в 74% случаев в полостях среднего уха была обнаружена холестеатома-

Типичная радикальная операция выполнена у 113 детей по поводу обширной холестеатомьг, которая в большинстве) случаев имела значительное распространение в полостях среднего уха, и в 50,4% случаев располагалась в аттико-аитральной области, в 28,3% занимала все отделы среднего уха, в аттике с распространением в адптус — обнаружена у1 16 (14,2%) детей.

Наибольшее количество радикальных операций (69) произведено детям в возрасте 12—15 лет, наименьшее (19)j — в возрасте 3—7 лет. Во многом это связано с поздней! обращаемостью больных за специализированной помощью, вследствие чего большинство операций произведено детям, страдающим хроническим гнойным средним отитом свыше* 5 лет, и холестеатома в этих случаях имела значительное распространение в аттнко-антральпой области.

26 радикальных операций на среднем ухе произведено но поводу выраженного кариозного процесса, распространявшегося на заднюю костную стенку наружного слухового' прохода, который сопровождался разрастанием грануляционной ткани, наличием слизисто-гнойного или гнойного отделяемого, и в большинстве случаев, фиброзно-грапуляцнон-ным блоком адитуса.

i 1ри анализе отдаленных результатов в сроки от 3 до 5 лет стойкий санирующий эффект после радикальных операции, произведенных как при наличии раснрострапсшюи, холестеатомы, так и при отсутствии ее, практически одинаков, и составляет 65—66%. При холестеатомном среднем .отите слух после радикальной операции улучшился в 43%, случаев, ухудшился в 30% и остался на предоперационном, уровне у 27% детей. Практически такое же соотношение по. казателей слуховой функции отмечалось после радикальных, операций, произведенных по поводу карпозно-грануляциоп-пого процесса.

Щадящие, слухосохраняющне операцпц произведены 65 больным, в основном школьного и старшего школьного возраста. Причиной заболевания хроническим гнойным средним' отитом у 41 (63%) ребенка явилось острое респираторное-заболевание вирусного характера. В предоперационном периоде 15 больным произведена аденотомия, из них четверым повторно, 3 детям удалены небные миндалины.

Дооперационное состояние слуховой функции у этой группы больных характеризовалось преимущественно конду. ктивным типом тугоухости с повышением порогов воздушной' проводимости в речевой зоне частот до 30—40 дБ, хотя в 13,7% случаев отмечалось повышение порогов костной проводимости в зоне 6000—8000 гц до 15 дБ.

Проведены щадящие операции двух типов — «открытого» — 14 консерватпвно-радикальпых, и «закрытого» —\ раздельная аттико-антротомия у 51 ребенка.

Выбор того или иного метода операции осуществляли, на основании степени выраженности воспалительного процесса, сохранности барабанной перепонки, локализации и распространенности холестеатомы и состояния слухового анализатора. В основу хирургической тактики был положен принцип полной санации полостей среднего уха и, по возможности, максимального щаженпя звукопроводящих структур. Довольно часто начинали операцию с эндоуралыюц отслойки меатотимпанального лоскута, при сохранности! большей части барабанной перепонки, для того, чтобы болей точно определить объем необходимого в каждом конкретном; случае оперативного вмешательства.

Анализируя отдаленные результаты мы отметили, что эффективность раздельной аттико-антротоомии во многом' зависит от строгого соблюдения принципов се проведения.

ЗсновнЫе этапы данной операции необходимо производить юд контролем операционного микроскопа, добиваясь тщательного истончения задней костной стенки наружного слу. сового прохода и латеральной стенки аттика до полной уверенности в удалении всех кариозных участков кости и кост. |ых секвестров, а также в расширении адитуса для создания ннрокого сообщения между барабанной полостью и антру. -юм. При наличии кариозных изменений слуховых косточек лы удаляли тело наковальни и головку молоточка, тогда' сак рукоятку молоточка стремились сохранить вместе с ос.' утками барабанной перепонки для возможности проведе-шя в дальнейшем реконструктивной операции. Целесообра. ¡но послеоперационную полость обрабатывать борами, если >нп пе использовались в процессе проведения операции, П фенировать аитромастоидальпую полость в течение 7—10 :уток.

Но поводу холестеатомного среднего отита нами произведено 27 раздельных аттико-антротомин н 11 консерватив-ю-радикальпых операций. Отдаленные результаты просле. кены в период от 3 до 5 лет-

Стойкий санирующий эффект, который заключался в )тсутствии гноетечения из оперированного уха, роста грапу. тяций и в полной эпидерматпзацип послеоперационной но-юсти, отмечен у 44% больных после раздельной аттико. штрогомии и в 64% случаев после консерватпвно-радикаль-юй операции (Р>0,05).

При кариозно-грануляционном процессе в полостях :реднего уха санирующий эффект раздельной аттнко-антро-омии, которую произвели 24 детям, был значительно выше 1 составлял 75% (Р<0,01).

Анализируя отдаленные результаты мы отметили, что •.анирующий эффект типичных радикальных и консерватив. ю-радикальиых операций, независимо от характера процесса в полостях среднего уха,, практически одинаков и состав. 1яст 65-66%.

При открытых для непосредственного обзора полостях ;реднего уха, как это бывает при радикальных, и в иесколь-<о меньшей степени, при консервативно-радикальных опера-1,иях, динамическое наблюдение дает возможность рано обнаружить рецидив холестеатомы и амбулаторио удалить ее, юэтому реоперацип были произведены у 18% больных. При, ¡акрытом способе, т. е., раздельной аттико-антротомин, ре-

дз

ЦНдив холестсатомного процесса определялся позднее, нп обусловило более частое проведение рсоперацпп — в 30°/( случаев (Р>-0,05). Вместе с тем, по нашему мнению, реци дни холестсатомного процесса не связан с типом санирую ющей операции, при условии достаточно тщательного удале иия холестеатомы н кариозной кости.

Проведение щадящих операции при холестеатомно? среднем отите, с точки зрения санирующего эффекта, воз можно в тех случаях, когда холестеатомный процесс имее небольшое распространение. При этом возможность сохра нения задней костной стенки наружного слухового проход и слуховых косточек определяется не только распространен ностью холестеатомы, но и локализацией последней. С фунг циональной точки зрения оптимальной операцией являете раздельная аттико-антротомия, после которой при холсстег томном — в 93% (Р<0,01), и при карпозно-грапуляцнор ном отите — в 88% (Р<0,01) случаев удастся добиться а хранения слуха на предоперационном уровне или же некотс poro улучшения его, в среднем на 15 дЬ в речевой зоне ча( тот- Из 27 детей с холестеатомным средним отитом поел операции у 15 детей слух улучшился, у 10 — остался н прежнем уровне, ухудшение слуха отмечено у 2 больных.

Таким образом, удовлетворительного морфологическог и функционального результата после раздельной аттик< антротомии можно доОиться при соблюдении следующих yi ловий: безуспешное консервативное лечение хроническог гнойного среднего отита не более 6 месяцев; отсутстви деструктивных изменений при рентгенографии височных ко тей; относительная сохранность слуховоц функции; отсутс вие распространенного кариозного процесса в области за, ней костной стенки наружного слухового прохода и слух^ ' вых косточек; наличие небольших размеров холестсатом! локализующейся в аттике с незначительным расиростран пнем в адитус, а также возраст ребенка не менее 7 лет возможность квалифицированного динамического наблюд пня в послеоперационном периоде.

При наличии распространенного кариозного процесс или же холестеатомы, локализующейся в агтпко-аптральнс области, у детей с достаточно сохранной слуховой фупкцне методом выбора оперативного вмешательства может сл жить консервативно-радикальная операция.

В послеоперационном периоде на фоне иротивовоспал

'ольного I! симптоматического лечения проводилась лазеро-ераппя треиапациоииих полостей среднего уха, для чего спользовалп лазерные установки' УФЛ—01 («Ягода») и ^Г—75, генерирующие непрерывные импульсы с длиной во-ны 0,63 мкД\., мощностью на выходе луча от 10 до 50 мВт. 1ля оптимизации параметров лазерного облучения и оценки ффектпвиостн послеоперационного лечения было разрабо-ано устройство, состоящее из вольтметра, источника излу. синя белового света и ириемно-преобразующего прибора.

В каждом конкретном случае перед сеансом лазсротс-апии при помощи определенной формулы (Александров 1. Т., 1986) га основании показателей бнофотометрин расчитывалось время воздействия лазерного излучения на пос-соперационную полость. При одной и той же дозе облуче-пя время воздействия существенно зависело от выраженно-ги воспалительных изменений и степени эпидермизацни по-остп и варьировало у различных больных от 12 до 90 се. уид-

Анализируя ближайшие и Отдаленные результаты веде-пя послеоперационных полостей при помощи биофотомет. ического метода лазеротерапии мы отметили его нреиму-;ество пере ч традиционным лечением, которое заключалось сокращении сроков эпидермизацни послеоперационных постен. значительном уменьшении количества отделяемого 5 уха- Кроме того, при дальнейшей разработке этого мето. 1, биофотометрнческнй контроль в исследуемом участка 1ектра может служит!, надежным диагностическим крите-гем наступления полной эпидермизанин послеоперацпон. лх полостей среднего уха на основании того, что по мсро( шдермизацпп последних бпофотометрнческие показатели' ановятся стабильными.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе холестсатомы ведущая роль прннадле-)т хроническому воспалительному процессу, выраженность1 торого нре '.определяет тяжесть течения холестеатомы. Ис. чнпком формирования ее являются образующиеся виутри-пдермальпые кисты, которые в своем развитии проходят и стадии: стадию формирования впутриэпндермалыюп сты, ста/'пю накопления холестеатомпых масс и разрыв сты с выходом последних в полость среднего уха.

2. Применение традиционных укладок по Шюлл'сру Манеру при рентгенологическом обследовании детей позво лнет диагностировать холестеатому в полостях среднего ухг в 57,3% случаев. Включение в комплекс обследования про екцни по Шоссе—III повышает частоту обнаружения холес театомы до 89%.

3. Вторичным диагностическим признаком холестеатомь у детей может служить обнаружение, преимущественно npi эпитимианальной форме хронического гнойного средней отита, полипов и грануляций, выступающих из перфорацш барабанной перепонки, что наблюдается в 4 раза чаще npi холестеатомном процессе, чем при кариозно-грануляционном

4. Наличие небольших размеров холестеатомы в аттию с незначительным распространением в адитус не являете: противопоказанием для проведения раздельной аттико-ант рогомии у детей, санирующий эффект которой составляе' 44% (радикальной операции — 65%)-

5. У детей слухосохраняющие операции типа раздельно! аттпко-антротомии и консервативно-радикальной, обладаю' и слухоулучшающим эффектом, если они проведены со стрс гим соблюдением показаний к ним и требованиям к техник проведения операции. После раздельной аттико-антротомш слух улучшен у 56% детей, остался на нpeдoнepaцнoннo^ уровне у 37%, после консервативно-радикальной операцш — соответственно — в 37% и 55% наблюдений-

6. Применение биофотометрического метода гелин-нес новой лазеротерапии после санирующих операций на сре; нем ухе позволяет ускорить репаративные процессы в посл1 операционных полостях и может служить диагностически! критерием наступления полной энидермизацин последних.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Появление полипов и грануляций в барабанной поле сти при длительной оторее у детей до пяти лег должно вь зывать настороженность оториноларингологов в плане ра: вития в полостях среднего уха холестеатомного процесса.

2. При неубедительности рентгенологических дайны: полученных при использовании проекций Шюллера, Майер и подозрении на наличие холестеатомы в полостях среднег

уха рекомендуется дополнять комплекс рентгенологического обследования укладкой по Шоссе—III.

3- Во всех случаях диагностированного холестеатомпого среднего отита у детей необходима санирующая операция, как можно в более ранние сроки. Раздельную аттико-антро. томню целесообразно производить больным старше 7 лет при сохранной слуховой функции и холестеатоме, локализующейся преимущественно в аттике. При распространенном кариозном процессе, холестеатоме, располагающейся в ат-тпко-антральной области методом выбора оперативного лечения является консервативно-радикальная операция, независимо от возраста ребенка.

4. В послеоперационном периоде после выполнения санирующих операций с 5—7 суток рекомендуем применение гелий-неоновой лазеротерапии, оптимизировать параметры* которой поможет разработанный метод бпофотомстрии в каждом конкретном случае.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 7 ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ t

1. К механизму развития холестеатомы среднего уха // Тез. докл. У съезда оториноларингологов РСФСР, Ижевск, 1984. — С. 232—234 (В еоавт. с В. А. Однноковои, Н. II. Квитко).

2. Особенности внутричерепных отогенных осложнений у детей

// Неотложная оториноларингология: респ. сб. науч. тр. — М. — 1981._

С. 69—70. (В соаит. с М. А. Щустероя).

3. Грибковые поражения послеоперационных полостей у детсП поело общеполостной операции на среднем ухе /■/ Повышение эффективности использования достижений науки в практику здравоохранения: Тез. Докл. науч.-практ. конф. молодых ученых и специалистов Московской области. М. — 1985. — С. 58 (В соавт. с II. Д. Челидзе).

4. Холестеатома уха // Заболевания уха у детей: рссп сб. науч, гр, 1987. - С. 82-87.

5. Хирургическое лечение холестеатомного отита // Заболевания уха у детей: респ. сб. науч. тр., М., 1987. — С. 90—94 (В соавт. с А II Чкаиниковым).

6. Слу.хосохраняющие операции у детей с холестеатомным отитом // Повышение эффективности использования достижении науки в практику здравоохранения: Тез. докл. пауч-прак. конф. молодых ученых н специалистов Московской области. М., 1987. — С. 43.

7. Варианты хирургического лечения у детей с холссюатомой среднего уха // Патология уха и реабилитация больных с тугоухостью. М. 1987. — С. 90—96 (В соавт. с М. А. Щустером).

8. Слу.хосохраняющие операции у детей // Актуальны? nonpoci. клинической оториноларингологии. — Краснодар, 1989. — С—130—131 (В соавт. с Э. А. Сальниковой, А. II. Чкаиниковым).

9. Морфологические особенности холестеатомы среднего v.xa у до. лей // Материалы II конф. детских оториноларингологов СССР., 1989— С. 189—191 (В соавт. с В. А. Однноковой, А. Н. Чкаиниковым).

10. Ультраструктурные особенности холестеатомы cpe'irro уха //По вышение эффективности использования достижений науки в практик^ здравоохранения: Тез. докл. науч—поакт. конф. Молодых ученых и спе цпалистов Московской области. — М. —1989.—С. 43—44.

11. Бпофотометричсский метод гелий-неоновой лазеротерапии хро нтческих гнойных средних отитов у летен после cphhovioiuhx rnepanni // Материалы per. науч—практ. конф оториноларингологов.—Иркутск М—1990,—С. 385—386 (В соавт. с М. Т. Александровым).

Подл к печ. 9.04.92 г. 23 ТМО з. 233 Тираж 130