Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Хирургическое лечение пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой

На правах рукояиси

Карапетян Рузанна Вазгеновна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ ЭПИАНГРАЛЬНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ С ХОЛЕСТЕАТОМОЙ

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г 9 АВГ 2013

САН КТ-ПЕТЕРБУ РГ 2013

005532464

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Аникин Игорь Анатольевич

Официальные оппоненты:

Вержбицкий Геннадий Вацлович — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии ГБОУ ВПО «Северо-Западный Медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России

Дискаленко Виталий Васильевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России

Ведущая организация:

ФГБВОУ ВПО "Военно-медицинская академия • им. С.М. Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится /2. О? 2013 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.091.01 при ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России по адресу: 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России.

Автореферат размещен на сайте: http://vak.ed.gov.ru/.

Автореферат разослан_

/¿7, ¿?/, 2013г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дроздова Марина Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

С развитием микрохирургической техники и инструментария в последние десятилетия XX века вместо классической радикальной операции большое распространение получила консервативно-щадящая радикальная операция, при выполнении которой максимально сохраняются неповрежденные структуры среднего уха, в частности слуховые косточки, что позволяет не только сохранить, но нередко и улучшить слуховую функцию (Аникин И.А., 2000.; Дворянчиков В.В. с соавт., 2004; Солдатов И.Б., Гофман В.Р., 2000; Sheely J.L. 1988; Kim Н.Н. et al., 2006). Однако консервативно-щадящие радикальные операции не предусматривают реконструкцию поврежденных структур среднего уха.

Санирующая операция, при выполнении которой производится реконструкция звукопроводящего аппарата и формирование неотимпанальной мембраны, получила название «модифицированная радикальная операция», «радикальная операция с тимпанопластикой» или «тимпанопластика по открытому типу» (Борисенко О.Н. 1999; Патякина O.K. 2002; Корвяков B.C. с соавт., 2004; Но Steven Y. et al., 2003).

По данным отечественных и зарубежных авторов стойкий санирующий эффект после радикальных операций достигается лишь у 65-66% больных (Аникин И.А., 2000; Семенов Ф.В. с соавт., 2005; Kyung Тае Park et al., 2011; Berlin S. et al., 2009).

Одной из основных причин неудовлетворительных результатов консервативно-радикальных операций на среднем ухе является рецидив холестеатомы. Большинство авторов связывают высокий процент рецидива холестеатомы (до 80,9% случаев) с выполнением «закрытых» и неоправданно щадящих вариантов санации, и как следствие, недостаточной ревизией отделов барабанной полости, приводящие к неполному удалению очагов воспаления и «островков» эпидермиса из эпитимпанума, фациального и тимпанального синусов (Цукерберг Л.И., Черкасова Л.А., 1996; Борисенко

О.H. 1999; Асланов З.С. с соавт., 2006; Еремеева К.В. с соавт., 2009; Williams М.Т. et al., 2003; Berçin S. et al., 2009; Cremers C.W., 2009; Kim J.H. et al., 2009; Pennings R.J., Cho Y.S. et al., 2010; Felek S.A. et al, 2010; Kyung Tae Park et al., 2011).

В настоящее время большинство отохирургов придерживаются тактики, при которой после санации среднего уха проводят восстанавление барабанной перепонки (тимпанопластика) и реконструкцию звукопроводящей цепи (оссикулопластика) одномоментно или вторым этапом (Янов Ю.К., Ситников В.П., 2003; Magliulo G. et al., 2004; Berçin S. et al., 2009; Kyung Tae Park et al., 2011). Только в исключительных случаях, а именно при: непроходимости слуховой трубы, фиброзирующих, адгезивных процессов в барабанной части трепанационной полости, сопровождающихся высокой степенью тугоухости (смешанной или сенсоневральной) и глухотой, реконструктивные слхоулучшаюгцие операции не показаны. Методами выбора слуховой реабилитации у таких пациентов являются установка имплантируемого слухового аппарата среднего уха (вибропластика) или кохлеарная имплантация (КИ).

Высокая частота возникновения неудовлетворительных результатов оперативного лечения пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой и отсутствие единой тактики хирургического лечения, определяют актуальность разработки алгоритмов и способов хирургического лечения, а также выявление причин, приводящих к неудовлетворительным результатам хирургического лечения данной категории пациентов.

Цель исследования - повысить эффективность хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой за счет разработки алгоритма выбора оптимальной хирургической тактики в зависимости от распространенности патологического процесса в среднем ухе и усовершенствования имеющихся способов оперативных вмешательств.

Задачи исследования:

1. На основании интраоперационных данных о распространенности холестеатомы определить прогностические критерии выбора рациональных вариантов «открытых» санирующих операций и разработать алгоритм хирургического лечения больных с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой.

2. Проанализировать отдаленные результаты консервативно-щадящих радикальных операций на среднем ухе, определить причины неудовлетворительных анатомо-морфологических и функциональных результатов.

3. Разработать новые методы хирургического лечения, позволяющие повысить эффективность слуховой реабилитации пациентов, ранее перенесших КЩРО.

Научная новизна исследования

Впервые разработан алгоритм хирургической тактики лечения хронического гнойного эпиантралыюго отита.

Предложен способ реконструктивной слухоулучшающей операции, у больных, после перенесенной радикальной операции.

Внедрен в практику способ кохлеарной имплантации у пациентов, после «открытых» санирующих операций на среднем ухе (патент РФ № 2479296).

Разработан способ вибропластики у пациентов с наличием полости после радикальной операции (заявка на изобретение №2013122383/14(008748) от 15.03.13г.).

Практическая значимость работы

Предложенный алгоритм хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой, позволяет определить показания и противопоказания к одномоментному выполнению санирующих и реконструктивных этапов модифицированной радикальной операции, повышает эффективность хирургического лечения,

минимизируя количество неудовлетворительных анатомических и функциональных результатов в послеоперационном периоде.

Предложенный оригинальный способ фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации (патент РФ № 2479296) предотвращает экструзию соединительного кабеля импланта.

Предложенный способ вибропаластики с использованием стеклоиономерного цемента, у пациентов, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе (заявка на изобретения №2013122383/14(008748) приоритет от 15.03.13г.), повышает стабильность РМТ-катушки и обеспечивает хороший функциональный результат.

Предложенный способ реконструктивной слухоулучшающей операции на среднем ухе предотвращает смещение полного оссикулярного протеза, уменьшая число неудовлетворительных функциональных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом, а также ранее перенесших КЩРО с неудовлетворительным анатомическим и/или функциональным результатом зависит от интраоперационных находок. Применение разработанного алгоритма хирургического лечения позволяет повысить эффективность реконструктивно-слухоулучшающих операций, минимизировать послеоперационные осложнения.

2. Способ реконструктивной слухоулучшающей операции на среднем ухе у пациентов, перенесших радикальные операции, заключающийся в фиксации полного оссикулярного протеза с помощью «втулки», предотвращает риск возникновения неудовлетворительных функциональных результатов.

3. Способы фиксации активного электрода или соединительного кабеля в трепанационной полости при выполнении хирургического этапа кохлеарной имплантации или, соответственно, вибропластики значительно уменьшают количество послеоперационных осложнений, обусловленных экструзией и дислокацией электрода (кабеля).

Личный вклад автора

Обследование больных до операции, хирургическое лечение, анализ и обобщение данных выполнены при непосредственном участии диссертанта.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертации внедрены в лечебно-диагностический процесс ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России, а также используются в учебном процессе с врачами-курсантами циклов усовершенствования по оториноларингологии, клиническими ординаторами и аспирантами.

Апробация диссертационной работы

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение, поданы 2 заявки на изобретение. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на 59-й, 60-й научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов, Санкт-Петербург, 26-27 января 2012 года; 24-25 января 2013года, I Петербургском форуме оториноларингологов России 16-18 апреля 2012 года, 1072-м пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества оториноларингологов 2012 года, II Петербургском форуме оториноларингологов России 23-25 апреля 2013 года.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России на 2013г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций

и библиографии, включающей 119 отечественных и 196 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование было выполнено в ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» Минздрава России в период с 2010 по 2012г. Были обследованы и прооперированы 238 пациентов с диагнозом: хронический гнойный эпиантральный средний отит с холестеатомой. Средний возраст пациентов составил 33,3 ± 2,44 (ДИ 95 %).

Методы обследования и лечения больных. Перед началом госпитализации и лечением все пациенты были обследованы в установленном порядке. Неотъемлемой частью собственного исследования явился тщательный опрос каждого пациента с уточнением жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

Всем пациентам проводили традиционное обследование ЛОРорганов. Отоскопию во всех без исключения случаях дополняли отомикроскопией.

Аудиологическое обследование включало комплекс субъективных и объективных методов исследования слухового анщтизатора, в том числе тональную пороговую аудиометрию в стандартном и расширенном диапазоне, речевую аудиометрию в свободном звуковом поле, регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

Компьютерную томографию височных костей в коронарной и аксиальной проекциях с визуализацией улиток выполняли пациентам для определения распространенности холестеатомы и кариозного процесса, а также всем пациентам перед установкой имплантата среднего уха или кохлеарного импланта.

В зависимости от типа хирургического вмешательства все пациенты были разделены на 3 группы.

Первую группу (Г) составили 89 пациентов, первично прооперированных по поводу хронического гнойного эпиантрального среднего отита с холестеатомой.

В зависимости от иитраоперационных находок (распространенности холестеатомы) и выбранной хирургической тактики пациенты первой группы были разделены натри подгруппы:

1а подгруппа (20 пациентов) — холестеатома ограничена, не выходит за пределы аттика, антрума и ячеек сосцевидного отростка.

Ib подгруппа (51 пациент) - холестеатома распространяется в аттик, антрум, клетки сосцевидного отростка, а также в барабанную полость (мезотимпанум, ретротимпанум, гипотимпанум, протимпанум).

1с подгруппа (18 пациентов) - холестеатома распространяется в перилабиринтные, перифациальные клетки и в слуховую трубу.

Во вторую группу (II) вошли пациенты (121 чел.), прооперированные повторно после ранее перенесённой радикальной операции на среднем ухе. Слуховая функция этих пациентов характеризовалась кондуктивной или смешанной тугоухостью II степени.

Пациенты II группы были разделены на две подгруппы в зависимости от сохранности цепи слуховых косточек (ЦСК):

IIa подгруппа (21 пациент) - ЦСК сохранена;

IIb подгруппа (100 пациентов) - дефект ЦСК.

К третьей группе (III) были отнесены 28 пациентов, прооперированных повторно после перенесённой ранее радикальной операции на среднем ухе. Слуховая функция этих пациентов характеризовалась сенсоневральной или смешанной тугоухостью III - IV степени, или глухотой.

Пациенты третьей группы были разделены на 2 подгруппы:

Illa (12 пациентов) - кандидаты на установку имлантируемых слуховых аппаратов воздушной проводимости.

Illb (16 пациентов) — кандидаты на кохлеарную имплантацию.

Интраоперационный мониторинг лицевого нерва осуществляли пациентам, прошедшим отбор на кохлеарную имплантацию и установку импланта среднего уха, а также 10 пациентам с периферическим парезом лицевого нерва.

При анализе эффективности хирургического лечения оценивали анатомические и функциональные результаты в ближайшем (до 3-х месяцев) и отдалённом (через 1-2 года) послеоперационном периоде. Анатомические результаты операций считали удовлетворительными при наличии хорошо сформированной подвижной неотимпанальной мембраны, воздушной тимпанальной полости и сухой трепанационной полости. У пациентов, которым радикальную операцию выполняли без тимпанопластики, результат считали удовлетворительным при полной эпидермизации трепанационной полости и отсутствии выделений.

Для оценки функциональных результатов операции был проведен анализ данных тональных пороговых аудиограмм пациентов до операции, в ближайшем (до 3-х месяцев) и отдаленном (через 1-2 года) послеоперационном периоде.

Положительным функциональным результатом считали улучшение слуховой функции с понижением порогов звукопроведения до ЗОдБ и менее и сокращением КВИ до 20 дБ и менее.

Для изучения динамики слуховой функции в различные сроки послеоперационного периода, были рассчитаны разницы в значениях воздушной проводимости, костного звукопроведения и костно-воздушного интервала, где полученные отрицательные значения показывают уменьшение значений параметров в течении периода измерений.

Разницу в значениях воздушной проводимости, костной проводимости и костно-воздушного интервала, при сравнении данных параметров после операции до 3-х месяцев и до операции обозначили как А1, разницу в значениях после операции через 1-2 года и до 3-х месяцев - А2, и АЗ- разницу в значениях при сравнении через 1-2 года после операции и до операции.

Для статистической обработки результатов исследования использовались методы математической статистики, включающие метод расчета числовых характеристик случайных величин (среднего значения, границ 95% доверительного интервала), проверки статистических гипотез с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок. В качестве программного обеспечения использован статистический пакет Excel MS Office.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке реального слуха по шкале Wullstein Н. в дооперационном периоде у большинства пациентов всех групп зарегистрированы

неудовлетворительные результаты (табл. 1).

Таблица 1

Показатели слуховой функции до операции, дБ (М±тх)

Усредненные показатели слуховой функции, дБ I группа 11 группа III группа

Воздушная проводимость 46,9±2,3 51,4±1,8 97,8±5,7

Костная проводимость 14,4±1,8 14,3±1,05 73,1 ±7,9

КВИ 34,02±1,8 37,2±1,4 24,6±3,2

Состояние реального слуха - хороший - удовлетворительный - неудовлетворительный 9(10,1%) 7 (7,9%) 82% 9 (7,4%) 112 (92,6%) 28(100%)

Хирургическая тактика у пациентов первой группы определялась характером интраоперационных находок, преимущественно - в зависимости от распространенности холестеатомы (табл. 2).

Установлено, что у пациентов 1а подгруппы холестеатома распространялась в аттик (100%), антрум (100%) и ячейки сосцевидного отростка (в синодуральные клетки - 65%, в тегментарные - 55%), но не обнаруживалась в барабанной полости. У всех пациентов данной подгруппы ЦСК была сохранной, но в 55% случаев её подвижность была ограничена

рубцами. После выполнения консервативно-щадящей радикальной операции и формирования «шпоры» производили ревизию барабанной полости и восстанавливали подвижность ЦСК путём рассечения рубцов. Далее проводили тимпанопластику I типа.

У пациентов 1Ь подгруппы рост холестеатомы не ограничивался аттиком, антрумом и клетками сосцевидного отростка, а продолжался в барабанную полость через передний и/или задний тимпанальные ходы (ретротимпанум - у 33,3%, гипотимпанум - у 58,8%, протимпанум - у 7,8%). Цепь слуховых косточек во всех случаях была несостоятельной. Хирургическая тактика у пациентов этой подгруппы заключалась в удалении головка молоточка и наковальни с последующей тщательной ревизией мезотимпанума, гипотимпанума, тимпанального и фациального синусов. В зависимости от сохранности суперструктур стремени оссикулопластику осуществляли частичным или полным титановым протезом.

У пациентов 1с подгруппы рост холестеатомы носил «злокачественный» характер, в связи с её распространением в перифациальные (88,9%), перилабиринтные клетки (94,4%), в протимпанум (94,4%) и в слуховую трубу (88,9%). В связи с объективными трудностями полного удаления холестеатомы и высокой вероятностью её процедива выполнение санирующего и реконструктивного этапов хирургического лечения в процессе одной операции считали нецелесообразным. Этап реконструкции откладывали на 3-6 месяцев. У 3 пациентов данной подгруппы хронический отит с холестеатомой сочетался с двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени и радикальную операцию в этих случаях выполняли в качестве подготовки к последующей кохлеарной имплантации.

Таблица 2

Интраоперационные находки пациентов с хроническим гнойным

эпиантральным средним отитом с холестеатомой

Интраоперационные находки 1а подгруппа 1Ь подгруппа 1с подгруппа

N=20 п% N=51 п% N=18 п%

Холестеатома

-в аттике 20 100 51 100 18 100

-в антруме 20 100 51 100 18 100

-в тегментарных клетках 11 55 28 54,9 16 88,9

-в синодуральных клетках 13 65 25 49 14 77,8

-в перилабиринтных клетках 0 0 0 0 17 94,4

-в перифациальных клетках 0 0 0 0 16 88,9

-в гипотимпануме 0 0 30 58,8 15 83,3

-в протимпануме 0 0 4 7,8 17 94,4

-в ретротимпануме 0 0 17 33,3 15 83,3

-в слуховой трубе 0 0 0 0 16 88,9

Врастание эпидермиса в синусы барабанной полости 0 0 31 56,3 14 77,8

Фиброзная облитерация барабанной полости 0 0 1 1,9 8 44,4

ЦСК сохранена 20 100 0 0 0 0

- интактна 9 45 - -

-блокирована рубцами 11 55 - -

ЦСК отсутствует 0 0 12 23,5 6 33,3

Наковальня

-диастаз наковальне-молоточкового 0 25,8 14 27,5 22,2

сочленения

-диастаз наковальне-стременного сочленения 0 33,7 20 39,2 8 44,4

-кариозно-измененная длинная ножка наковальни 0 39,3 34 66,7 9 50

-наковальня окутана патологической тканью 0 65,2 30 58,8 18 100

Суперструктуры стремени

-сохранены 20 100 30 58,8 6 33,3

-отсутствуют 0 0 21 41,2 12 66,7

Слуховая труба

- свободная 18 90 33 64,7 0 0

-блокирована 2 10 18 35,3 18 100

В ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительный анатомический результат получен у 16 (80%) пациентов 1а подгруппы, у 43 (84,3%) пациентов 1Ь и у 16 (88,9%) пациентов 1с подгрупп. В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительный анатомический результат наблюдался у 18 (90%) пациентов 1а и у 43 (84,3%) пациентов 1Ь подгрупп.

У пациентов 1а подгруппы была обнаружена статистически значимая положительная динамика показателей воздушной проводимости и КВИ при сравнении значений до операции с параметрами после операции через 1-2 года (табл. 3).

Таблица 3

Динамика показателей слуховой функции у пациентов 1а подгруппы в

различные сроки после операции, дБ. ДИ95%

Показатели слуховой функции Д1 Д2 дз

Воздушная проводимость -2,3 ±8,59 -6,88±3,44 -9,18±6,65

Костная проводимость 1,29±3,13 -0,17±0,83 1,12±3,19

КВИ -3,58±6,35 -6,71 ±4,05 -10,19±5,14

В 1Ь подгруппе статистически значимая положительная динамика выявлена при сравнении значений воздушной проводимости и КВИ после операции через 1-2 года и до операции, а также в различные сроки послеоперационного периода (табл. 4).

Таблица 4

Динамика показателей слуховой функции у пациентов 1Ь подгруппы в

различные сроки после операции, дБ. ДИ 95%

N=51

Показатели слуховой функции Д1 ДИ 95% Д2 ДИ 95% ДЗ ДИ 95%

Воздушная проводимость -11,05±4,4 -7.67±2,46 -18,72±3,21

Костная проводимость -1,53±3,08 1,65±1,26 0,11 ±2,95

КВИ -11,91±4,71 -9,16±2,63 -21,07±4,29

«Социально-адекватный слух» - усредненные показатели порогов воздушного звукопроведения менее 30 дБ, получен у 18 (90%) пациентов 1а и у 36 (70,5%) пациентов 1Ь подгрупп.

На основании изучения данных интраоперационных находок, в зависимости от распространенности холестеатомы, предложен алгоритм хирургической тактики лечения пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой.

Алгоритм хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным _эпиантральным средним отитом_

Хирургическое лечение в зависимости от интраоперашюпных находок и распространенности холестеатомы

Холестеатома ограничена атгиком, антрумом и клетками сосцевидного отростка. Не распространяется в барабаштую полость.

Цепь слуховых косточек (ЦСК) сохранена

Рост холестеатомы не ограничивается аттиком и антрумом, клетками сосцевидного отростка, а через передний и/или задний тимпанальные ходы распространяется в барабанную полость

Распространенный рост холестеатомы в перифациальные, перилабиринтные клетки, в протимпанум, в слуховую трубу

Да

Нет

Открытая санирующая операция

(антроатгикотомия + мастоидотомия + формирование

«шпоры») +

Ревизия барабанной полости с сохранением ЦСК. При дефекте барабанной перепонки - выполнение тимпанопластики по «первому» типу.

Модифицированная радикальная операция (санирующая операция + тимпанопластика + оссикулопластика)

Нецелесообразно совмещение санирующего и реконструктивного этапов

I этап

Суперструктуры стремени сохранены

Да

Нет

Радикальная операция с отграничением тимпанального устья слуховой трубы

Установка частичного оссикулярного протеза (PORP)

Сенсоневральная тугоухость IV ст.

Установка полного протеза (TORP)

II этап через 3-6 месяцев

Выполнение кохлеарной имплантации

Смешанная тугоухость с выраженным сенсоневральным компонентом с порогами костного звукопроведения 35-55 дБ

Кондуктивная тугоухость или смешанная тугоухость с выраженным кондуктивным компонентом

Установка имплантируемого слухового аппарата костной проводимости (Baha) или воздушной проводимости (Vibrant soundbridge)

Реконструктивно-слухоулучшаюшая операция II типа

Показанием к реоперации у пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом, ранее перенесших КЩРО (II группа) явились наличие трепаноционной полости без выраженных явлений мукозита, с остатками барабанной перепонки или неотимпанальной мембраны в передних отделах тимпанального сегмента, тугоухость с преобладанием кондуктивного компонента (показатели порогов костного звукопроведения в зоне речевых частот не превышали 35 дБ).

Выбор хирургической тактики у пациентов данной группы зависел от интраоперационных находок, в основном от сохранности элементов звукопроводящего аппарата (табл. 5).

В зависимости от состояния оссикулярной цепи, пациентов данной группы разделили на две подгруппы: у 21 пациента (IIa подгруппа) цепь слуховых косточек была сохранной, однако не функционировала из-за фиброзной облитерации барабанной полости, рубцового процесса, очагов тимпаносклероза, блокирующие ее подвижность (90,4%).

После тщательной ревизии трепанационной полости, удаления патологической ткани, подвижность ЦСК восстанавливалась. Дальше проводили тимпанопластику 1 типа по комбинированной технике. Фрагмент аутофасции укладывался в передних отделах под остатками барабанной перепонки, на рукоятку молоточка, в задних отделах - на «шпору».

У 100 пациентов IIb подгруппы дефект ЦСК был обусловлен преимущественно разрушением наковальне-стременного сочленения (46%), кариозным процессом длинной ножки наковальни (15%), фиксацией наковальни рубцами (56%). У 45% больных отсутствовали суперструктуры стремени, а в 20% случаев отсутствовали все слуховые косточки. Одной из наиболее частых интраоперационных находок у пациентов данной подгруппы явилась резидуальная холестеатома, которую обнаруживали чаще в тимпанальной части трепанационной полости (51%), чем в мастоидальной части (41%). Наиболее частыми дефектами моделирования трепанационной полости, механически препятствующие её самоочищению, явились: «высокая

шпора» (35%), «узкая» Штаковская щель (44%), неправильная форма трепанационной полости (33%).

Всем пациентам выполнялась реконструктивная слухоулучшающая операция II типа, заключающаяся в формировании малой барабанной полости на уровне канала лицевого нерва с одномоментной оссикулопластикой (Патякина O.K., 1985).

Таблица 5

Интраоперационные находки пациентов, перенесших ранее КЩРО (II группа)

Интраоперационные находки На подгруппа ПЬ подгруппа

N=21 п% N=100 п%

Мастондальная полость:

-холестеатома 3 14,3 41 41

-грануляции, полипы, кисты 9 42,9 31 31

-фиброз 7 33,3 24 24

Барабанная полость:

-холестеатома 2 9,5 51 51

-врастание эпидермиса 2 9,5 41 41

-грануляции, полипы 6 28,6 27 27

-фиброз 3 14.2 45 45

Высокая шпора 12 57,4 35 35

Узкая Штаковская шель 7 33,3 44 44

Неправильная форма трепанационной И 52,4 33 33

полости

ЦСК сохранна 21 100 0 0

-блокирована рубцами 19 90,4 -

- интактна 2 9.5 -

ЦСК отсутствует 0 0 20 20

Наковальня:

-кариозный процесс длинной ножки наковальни 0 0 15 15

-диастаз наковальне-стременного сочленения 0 0 46 46

-фиксирована тимпаносклерозом 4 19 3 3

-отсутствует 0 0 36 36

Молоточек:

-сохранен 21 100 30 30

-кариозный процесс рукоятки молоточка 0 0 4 4

-отсутствует 0 0 55 55

-сохранена головка молоточка 21 100 38 38

Суперструктуры стремени:

-сохранены 21 100 55 55

-отсутствуют 0 0 45 45

Слуховая труба:

-свободная 17 80,9 38 38

-блокирована 4 19 42 42

-отграничена рубцовой мембраной 0 0 23 23

Во II группе в ближайшем послеоперационном периоде удовлетворительный результат получен у 16 (76,2 %) пациентов IIa и у 80 (80%) пациентов IIb подгруппы. В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительный результат отмечен у 17 (81 %) пациентов IIa подгруппы и у 82 (82 %) IIb подгруппы.

В отдаленном послеоперационном периоде у 2 (9,5%) пациентов Па и 2 (2%) пациентов IIb подгруппы была выявлена резидуальная холестеатома. Неудовлетворительные результаты также были обусловлены неполной эпидермизацией трепанационной полости, реперфорацией или латерализацией неотимпанальной мембраны, фиброзной облитерацией барабанной полости. Основной причиной неудовлетворительных функциональных результатов явилось смещение оссикулярных протезов у 10 пациентов, преимущественно тотальных, что было определено в ходе ревизионной тимпанотомии.

При использовании t- критерии Стьюдента для связанных выборок, была обнаружена статистически значимая положительная динамика показателей воздушной проводимости и КВИ у пациентов Па подгруппы при сравнении значений до операции с параметрами после операции до 3-х месяцев и через 12 года после операции (табл. 6).

Таблица 6

Динамика показателей слуховой функции у пациентов IIa подгруппы в

различные сроки после операции, дБ. ДИ95%

N=21

Показатели слуховой функции Д1 ДИ 95% Д2 ДИ 95% ДЗ ДИ 95%

Воздушная проводимость -11,6 ±5,7 -2,7±2,4 -14,4±5,4

Костная проводимость -2,6±3,1 0,15±0,7 0,15±0,7

КВИ -9,24±4,5 -2,8±2,4 -12±4,3

У пациентов IIb подгруппы при сравнении значений до операции с параметрами после операции через 1-2 года и в разных периодах измерений

после операции, обнаружена статистически значимая положительная динамика показателей воздушной проводимости и КВИ (табл. 7).

Таблица 7

Динамика показателей слуховой функции у пациентов IIb подгруппы в

различные сроки после операции, дБ

N=100

Показатели слуховой функции AI ДИ 95% Д2 ДИ 95% ДЗ ДИ 95%

Воздушная проводимость -12,3±3,5 -10,2±1,7 -22,5±3,3

Костная проводимость -0,8±1,6 -0,2±0,7 -0,9±1,6

КВИ -11,2±2,7 -10,3±1,8 -21,5±2,7

«Социатьно-адекватный слух» получен у 16 (76,2%) пациентов IIa и у 64 (64%) пациентов IIb подгрупп.

Для предотвращения смешения полного оссикулярного протеза, был разработан способ реконструктивной слухоулучшающей операции на среднем ухе, заключающийся в надежной фиксации протеза с помощью «втулки», изготовленного из силиконовой трубки. Для осуществления способа с помощью измерителя определяли размеры ниши окна преддверия и расстояние между каналом лицевого нерва и промонториумом. Далее из силиконовой трубки моделировали «втулку», таким образом, чтоб диаметр верхней шляпки втулки соответствовал расстоянию между каналом лицевого нерва и промонториумом. Сформированную втулку устанавливали на подножную пластинку стремени, верхнюю шляпку фиксировали между каналом лицевого нерва и промонториумом. Затем устанавливали полный титановый протез, ножку которого проводили через отверстие втулки до контакта с подножной пластинкой стремени. Просвет втулки заполняли аутожировой тканью, взятой из заднего края заушной раны. На рисунке 5 представлены схематическое изображение и интраоперационная фотография предложенного способа.

Рис. 1. Этап установки полного оссикулярного протеза через силиконовую «втулку», зафиксированную в нише окна преддверия; где: А-схематическое изображение; В- интраоперационная фотография; 1-силиконовая «втулка»; 2- полный оссикулярный протез; 3- канал лицевого нерва; 4- промонториум.

В послеоперационном периоде у всех пациентов наблюдали удовлетворительный анатомический результат и стойкое улучшение слуха. Параметры воздушной проводимости и КВИ статистически значимо сократились в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде (табл. 8).

Таблица 8

Результаты послеоперационного аудиометрического обследования пациентов с применением данного способа, дБ. ДИ 95%

Аудиометрические параметры Сроки аудиологического обследования

До операции Через 1-3 месяца после операции Через 1 год после операции

Костная проводимость 13,2±8,5 10,4±8,3 8,6±5,8

Воздушная проводимость 49,35±5,9 32,3±2,9* 26,2±4,3**

КВИ 36,15±7,7 21,9±7,9* 17,55±5,!**

Примечание: *р<0,05 - статистически значимое различие между значениями в 1 -м и 2-м столбцах.

**р <0,05 - статистически значимое различие между значениями в 1-м и 3-м столбцах.

Хирургическое лечение пациентов III группы зависело от предоперационных аудиологических данных.

12 пациентам (Illa подгруппа) были установлены имплантируемые слуховые аппараты воздушной проводимости. 16 пациентам (Illb подгруппа) -кохлеарная имплантация.

Для предупреждения экструзии соединительного кабеля и дислокации FMT-катушки импланта среднего уха был разработан и применён способ хирургического этапа вибропластики (заявка на изобретение №2013122383/14(008748) от 15.03.13г.), заключающийся в фиксации соединительного кабеля в сформированных бороздах с использыванием стеклоиономерного цемента. Первую борозду формировали у заднего края мастоидальной части трепанационной полости, вторую - вдоль по верхнему краю «шпоры» над каналом лицевого нерва таким образом, чтобы оси борозды и круглого окна находились в одной плоскости. Соединительный кабель проводили через первую борозду, мастоидальный сегмент трепанационной полости, далее - через вторую борозду к круглому окну. На уложенный аутофасциальный лоскут над мембраной окна улитки устанавливали FMT-катушку импланта. Для лучшей фиксации и предупреждения смешения катушки и экструзии соединительного кабеля борозды заполняли стеклоиономерным цементом (рис. 2).

Рис. 3. этапа фиксации соединительного кабеля в сформированных бороздах с помощью стеклоиономерного цемента; где: А - схематическое изображение: В - интраоперационная фотография; 1- первая борозда; 2-вторая борозда; 3- соединительный кабель: 4- стеклоиономерный цемент.

При обследовании в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде соединительный кабель был полностью скрыт и не визуализировался через неотимпанальную мембрану. Признаков дислокации и экструзии кабеля также не наблюдали.

Для предупреждения экструзии и миграции активного электрода был разработан способ кохлеарной имплантации (патент РФ № 2479296), заключающийся в фиксации активного электрода в трепанационной полости посредством сформированных костных туннелей. Первый туннель формировали у заднего края мастоидальной части трепанационной полости Второй туннель высверливали в нижних отделах мастоидальной полости таким образом, чтоб верхняя стенка туннеля оставалась незамкнутой, представляя собой навес в виде «клюва». В «шпоре» над каналом лицевого нерва борами формировали третий туннель. После этого активный электрод проводили через все туннели и вводили в окно улитки (Рис. 4).

Рис.4. Этап фиксации активного электрода в сформированных туннелях; где: А-схематическое изображение; В- на кадаверной височной кости; С-интраоперационная фотография; 1- круглое окно; 2- первая борозда; 3- вторая борозда; 4- третья борозда; 5- активный электрод.

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у пациентов не наблюдали рецидивов гноетечения, трепанационная полость была хорошо

обозрима, полностью эпидермизирована. Миграции и экструзии электрода зафиксировано не было.

Результаты слухоречевой реабилитации пациентов III группы достоверно не отличались от таковых у пациентов, перенесших вибропластику и КИ без радик&1ьной операции в анамнезе.

ВЫВОДЫ

1. Применение алгоритма хирургического лечения у пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом с холестеатомой, в зависимости от распространенности патологического процесса, позволяет добиться хороших анатомо-морфологических и функциональных результатов. В отдаленном послеоперационном периоде удовлетворительный анатомо-морфологический результат получен у 88,8% пациентов. Улучшение слуха наблюдалось у 84,5% пациентов.

2. В результате анализа интраоперационных находок при повторных операциях у пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом, установлено, что неудовлетворительные функциональные и анатомические результаты КЩРО в основном обусловлены рецидивом холестеатомы (43,8%), фиброзной облитерацией барабанной полости (39,7 %), высокой «шпорой» (38,8%), деструкцией слуховых косточек (82,6%).

3. Оценка функциональных результатов реконструктивно-слухоулучшающих операций в ближайшем и отдаленном периоде выявила статистически значимое улучшение слуха у 85,1% пациентов, удовлетворительный анатомо-морфологический результат получен у 81,8% пациентов.

4. Применение способа реконструктивной слухоулучшающей операции с установкой полного оссикулярного протеза в нише окна преддверия с помощью «втулки», моделированной из силиконовой трубки, позволяет статистически значимо улучшить функциональный результат за счет предупреждения смещения протеза.

5. Выполнение хирургического этапа кохлеарной имплантации у пациентов, перенесших ранее радикальные операции по предложенному способу, заключающегося в фиксации активного электрода в трепанационной полости с помощью костных туннелей позволяет предупредить экструзию и миграцию соединительного кабеля в послеоперационном периоде, тем самым добиться удовлетворительного анатомо-морфологического результата и хорошего результата слухоречевой реабилитации.

6. Использование способа вибропластики с фиксацией соединительного кабеля в трепанационной полости с помощью стеклоиономерного цемента у пациентов, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, позволило минимизировать послеоперационные осложнения и улучшить результат слуховой реабилитации. У всех пациентов в отдаленном послеоперационном периоде получен удовлетворительный анатомо-морфологический результат.

Практические рекомендации

1. Объем выполняемого хирургического вмешательства у пациентов с хроническим гнойным эпиантральным отитом с холестеатомой зависит от интраоперационных находок (распространенности холестеатомы).

A. В случаях, когда холестеатома ограничена аттиком, антрумом, клетками сосцевидного отростка, не распространяется в барабанную полость, после проведения санирующего этапа и ревизии барабанной полости рекомендуется сохранять слуховые косточки и выполнить тимапнопластику первого типа.

B. При распространении холестеатомы в барабанную полость, сопровождающаяся поражением оссикулярной цепи, хирургическая тактика заключается в выполнении модифицированной радикальной операции с установкой частичного или полного оссикулярного протеза в зависимости от сохранности суперструктур стремени.

С. При распространении холестеатомы в перилабиринтные, перифациачьные клетки, в протимпанум и в слуховую трубу, совмещение санирующего и реконструктивного этапов хирургического лечения нецелесообразно. После выполнения санирующего этапа необходимо проводить отграничение тимпанального устья слуховой трубы от трепанационной полости, а реконструктивную слухоулучшающую операцию проводить через 3-6 месяцев.

2. У пациентов с хроническим гнойным эпиантральным отитом, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе, с высокой степенью ту гоухости (смешанная или сенсоневральная тугоухость с порогами костного звукопроведения в зоне речевых частот 35 -55 дБ), выбором хирургического лечения является вибропластика, с фиксацией соединительного кабеля в трепанационной полости с помощью стеклоиономерного цемента.

3. У пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом, перенесших радикальную операцию на обоих ушах, с двусторонней сенсоневральной тугоухостью IV степени и глухотой, выбором хирургического лечения является кохлеарная имплантация с фиксацией активного электрода в трепанационной полости с помощью сформированных костных туннелей.

4. У пациентов с хроническим гнойным эпиантральным средним отитом, перенесших ранее КЩРО, при отсутствии суперструктур стремени рекомендуется выполнение реконструктивной слухоулучшающей операции с установкой полного оссикулярного протеза и фиксацией последнего при помощи «втулки» в нише окна преддверия, что позволяет минимизировать риск смещения протеза и добиться стойкого улучшения слуха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

I. Астащенко C.B. Реабилитация пациентов с хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальную операцию на среднем ухе, в современных

условиях /C.B. Астащенко [и др.] // Рос. оторинолар.-2011.-№4 (53).-С 2227.

2. Астащенко C.B. Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с хроническим гнойным средним отитом, перенесших санирующие вмешательства на среднем ухе. Ретроспективный анализ / C.B. Астащенко, И.А. Аникин, Р.В. Карапетян// Рос. оторинолар. - 2011.- №6.- С. 3-11.

3. Аникин И.А. Оссикулопластика как этап модифицированной радикальной операции / И.А. Аникин [и др.]// Материалы I Петербургского форума оториноларингологов России 16-18 апреля 2012.-Том 2.-СПб.:000 «Полифорум», 2012. - С. 138-141.

4. Диаб Х.М. Особенности кохлеарной имплантации у пациентов с двусторонним хроническим гнойным средним отитом, перенесших радикальные операции на среднем ухе / Х.М. Диаб, В.Е. Кузовков, Р.В. Карапетян// Материалы I Петербургского форума оториноларингологов России 16-18 апреля 2012.-Том 2.-СП6.: ООО «Полифорум», 2012. -С. 231235.

5. Аникин И.А. Реконструктивная слухоулучшающая операция с различными вариантами оссикулоплдастики у больных, перенесших консервативно-щадящие радикальные операции на среднем ухе /И.А. Аникин [и др.]// Рос. оторинолар. -2012г. -№3 (58).- С.10-17.

6. Мустивый И.Ф. Сравнительная оценка данных компьютерной томографии с результатами ревизионной тимпанотомии у пациентов, имевших в анамнезе КЩРО с тимпанопластикой /И.Ф. Мустивый [и др.]// Рос. оторинолар. -2012г.-№3(58).-С 74-78.

7. Диаб Х.М. Способ фиксации активного электрода как этап кохлеарной имплантации / Х.М. Диаб, В.Е. Кузовков, Р.В. Карапетян // Рос. оторинолар. -2012г.- №4 (59). С. - 45-49.

8. Карапетян Р.В. Выбор тактики хирургического лечения пациентов с хроническим эпиантральным средним отитом с холестеатомой в

зависимости от распространенности патологического процесса / Р.В. Карапетян, М.И. Аникин, Т.А. Бокучава // Рос. оторннолар. -2013г.- №2. -С. - 39-46.

9. Карапетян Р.В. Способ фиксации катушки и соединительного кабеля при выполнении хирургического этапа вибропластики у лиц, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе / Р.В. Карапетян, С.Б. Сугарова // Рос. оторннолар. -201 Зг,- №1.- С. - 90- 94.

Ю.Аникин И. А., Карапетян Р.В. Алгоритм хирургического лечения хронического гнойного эпиантрального среднего отита с холестеатомой / И.А. Аникин, Р.В. Карапетян // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России 23-25 апреля 2013.-СП6.: ООО «Полифорум». Тез. докл. 2013г. С. 91-92.

П.Аникин И.А. Необходимость ревизионной тимрпанотомии у больных, перенесших тимпанопластику по открытому типу/ И.А. Аникин [и др.]// Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб, 2013г. С. 93-94.

12. Аникин И.А. Способ вибропластики у лиц, перенесших ранее радикальную операцию на среднем ухе / И.А. Аникин, Р.В. Карапетян, С.Б. Сугарова // Материалы II Петербургского форума оториноларингологов России: тез. докл. СПб, 2013г. С. 152.

13. Пат. 2479296 Российская Федерация, МПК А 61 И 11/00, Способ фиксации активного электрода при операции кохлеарной имплантации/ Диаб Х.М., Кузовков В.Е., Карапетян Р.В., заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России (ФГБУ «СПб НИИ ЛОР» МЗ России) - № 2012105706/14, заявл. 09.02.2012, опуб. 20.04.2012, Бюл. №11.

Подписано в печать 21.06.2013 Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 2,0 Заказ №18 ООО "Арт-копи" Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 54