Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Функционально-морфологическое состояние тонкой кишки у больных ожирением в процессе проведения разгрузочно-диетической терапии

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ имени С. М. КИРОВА

На правах рукописи

ПЕРШКО

Анатолий Михайлович

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ ТОНКОЙ КИШКИ У БОЛЬНЫХ ОЖИРЕНИЕМ В ПРОЦЕССЕ ПРОВЕДЕНИЯ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.05-ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1992 г.

Работа выполнена в Военно-медицннской ордена Ленина Краснознаменной академии нм. С. М. Кирова.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Е. И. ТКАЧЕНКО

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ю. С. МАЛОВ доктор медицинских наук, профессор А. В. ФРОЛЬКИС

Ведущее учреждение: Центральный Военный клинический госпиталь им. А. В. Вишневского.

Л » ^ 1992 г. в

Защита состоится « » 1992 г. в час. на

заседании специализированного совета Д 106.03.02 в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им. С. М. Кирова (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан «

1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук профессор ГУЩ Владимир Владимирович

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Выяснение возможностей и механизмов адаптации тонкой кишки к различным видам нарушения питания, в том числе, к длительному полному голоданию и последующему восстановительному питанию, является одной из актуальных проблем современной диетологии и медицины (Давыдовский И.А., 1969; Уголев A.M., 1972; Саркисов Д.С., 1987). Согласно современным представлениям, тонкая кишка представляет собой один из важнейших отделов пищеварительного тракта, определяющий не только процессы гидролиза и всасывания пищевых субстратов, но и, в связи с его 'принадлежностью к органам -иммуногенеза, обеспечивающий целый ряд защитных иммунологических реакций (Уголев A.M.1985; Фролькис A.B., I989;Brandzaeg Р.,1988). Исключительно важна такке роль тонкой кишки как органа эндокринной секреции, модулирующего общий гормональный статус организма (Булгаков С.А. и соавт., 1981).

В последние годы пристальное внимание клиницистов и физиологов привлекает дозированное полное голодание, получившее название разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Накоплен положительный опыт её применения при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Минайленко М.И., 1975; Кокосов А.Н., Осинин С.Г.,1984), органов пищеварения (Fahrner Н.,1985). Показания к её применению продолжают расширяться (Шафит С.Е., 1987).

Имеющиеся к настоящему времени данные литературы, однако, не создают полного представления о функционально-морфологичесном состоянии тонкой кишки в период голодания и последующего восстановительного питания. В частности, до сих пор нет работ по комплексному исследованию функционально-морфологического состояния тонкой кишки в этих условиях. Почти не изучены интимные механизмы возни-

кающих изменений тонкой кишки в период голодания, а также состояние её защитных иммунологических систем в этот период. Между тем овладение этими сведениями позволит правильно оценить характер и направленность течения не только патологических, но и компенсаторно-приспособительных процессов, выраженных в соответствующих изменениях функций тонкой кишки, и тем самым будет способствовать формированию новых подходов к лечению и реабилитации подобных больных.

Выбор больных ожирением для проведения настоящего исследования также не случаен. Исключительная значимость проблемы ожирения для терапевтической клиники в настоящее время считается общепризнанной (Шурыгин Д.Я. и соавт., 1980). Работами последних лет убедительно доказана патогенетическая связь ожирения с развитием заболеваний сердечно-сосудистой и гепатобилиарной систем, сахарного диабета

(Foreyt J.Р.,1987).Вместе с этим, устойчивая тенденция к неуклонному увеличению лиц, страдающих тучностью, превращает ожирение из проблемы медицинской в проблему социальную. И, наконец, решающими предпосылками, побудившими нас начать изучение влияния РДТ на больных ожирением, явились неоднозначные сообщения об терапевтической эффективности РДТ у этой категории больных (Одинец B.C., 1989; Клиорин А.И., IS89).

Целью настоящей работы явилось изучение динамики функционально-морфологических изменений тонкой кишки у больных ожирением,получавших лечение РДТ.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику структурных изменений слизистой оболочки тощей кишки у больных ожирением в процессе проведения РДТ.

2. Разработать более эффективную методику зондовой энтеро-графии с применением методов медицинской иконикк и оценить по результатам её исследований функционально-морфологическое состояние

тонкой кишки при РДТ. 4

3. Оценить влияние РДТ на состояние всасывательной функции тонкой кишки по данным Д-ксилозного теста иеюноперфузии.

4. Исследовать и раскрыть возможную зависимость между функционально-морфологическими изменениями тонкой кишки и состоянием нейрогуморалъной регуляции в процессе проведения РДГ.

5. Изучить и провести сравнительный анализ между состоянием иммунного статуса и местной иммунной системой кишечника при РДТ.

6. Изучить клинические особенности течения заболевания при РДТ у больных ожирением и сформулировать практические рекомендации, для построения оптимального объема лечебных и реабилитационных мероприятий.

Научная новизна.

1. Впервые осуществлено комплексное изучение и дана сравнительная оценка функционально-морфологического состояния тонкой кишки с использованием езоноперфузии, Д-ксилозного теста, зондовой энтерографии и гистологических методов исследования у больных ожирением в процессе проведения РДГ.,

2. Впервые установлен и раскрыт характер взаимосвязи между функционально-морфологическим состоянием тонкой кишки и изменениями нейрогуморальной регуляции больных ожирением при РДТ.

3. Впервые выявлены различные варианты динамики содержания гастрина и пепсиногена в крови, прогностически значимые в отношении направленности морфологических изменений гастродуоденальной зоны при РДТ.

4. Впервые раскрыто значение методов иксники для преобразования рентгенологических изображений тонкой кишки, полученных методом зондовой энтерографии.

5. Впервые показан характер изменений местной иммунной системы тонкой кишки под воздействием РДТ у больных ожирением.

Теоретическая и практическая значимость проведенных исследований обеспечена:

1. Обоснованием полной обратимости возникающих изменений функционально-морфологического состояния тонкой кишки в период голодания после завершения курсового лечения РДТ.

2. Разработкой нового способа рентгенологического исследования тонкой кишки.

3. Расширением представлений об особенностях развития и течения функционально-морфологических изменений тонкой кишки при РДТ, что 'позволяет планировать объем и способ коррегирующей терапии в период голодания, прогнозировать сроки и выбор рационов восстановительного питания.

4. Обоснованием наиболее безопасной и благоприятной для больных ожирением продолжительности периода разгрузки РДТ, не вызывающего существенных сдвигов в системе защитных реакций организма.

5. Подтверждением возможности достаточно полной социально-трудовой реадаптации больных ожирением, получавших лечение РДТ, в ближайшие и отдаленные сроки после лечения.

Научные положения, выносимые на зашиты:

1. РДТ не оказывает отрицательного влияния на основные функциональные и морфологические показатели тонкой кишки, выявляемые изменения являются адаптивными к особенностям эндогенного питания и носят обратимый характер.

2. Наблюдаемые под действием РДТ функционально-морфологические изменения тонкой кишки находятся в определенной зависимости

от уровня и взаимодействия биологически активных веществ и гастро-интестинальных гормонов в крови.

3. Сравнительную оцзнку иммунного статуса в процессе проведения РДТ следует рассматривать как важный показатель и достоверный критерий для определения продолжительности периодов РДТ и её терапевтической эффективности.

Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на У Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания"(1990), на заседаниях научного общества гастроэнтерологов (1990, 1991) г. Ленинграда, на Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск, 1991 ). -

Внедрение в практику. Основные положения и результаты исследования нашли применение в практической работе клиники гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, гастроэнтерологических отделений 1-го Военно-морского клинического ордена Ленина госпиталя и медико-санитарной части-7 г.- Санкт-Петербурга.

Данные диссертации используется в учебном процессе подготовки слушателей на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Подготовлено к изданию Министерством Обороны учебно-методическое пособие "Разгрузочно-диетическая терапия заболеваний внутренних органов".

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, получено положительное решение по заявке на изобретение № 4892757/14 - 121275 от 19.ХП. 1990 г.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 187 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы включает 285 источников, из них 146 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 27 таблицами.

СОДЕШНИЕ РАБОТЫ

I. Клиническая характеристика больных и методы исследования.

Б работе представлены данные клинического обследования 119 больных (женщин - 100, мужчин - 19), среди которых алиментарно-конституциональным ожирением I степени страдало 33, П ст. - 34 и Ш ст. - 42. Средний возраст обследованных составил 36,5 +2,8 года. В качестве контроля служила группа из 18 здоровых лиц, не имеющих избыточной массы тела (средний возраст 33,6 + 1,8 года).

Диагноз алиментарно-конституциональной формы ожирения устанавливался на основании данных анамнеза и результатов утлубленного клинического обследования, позволившего исключить другие формы ожирения. Степень ожирения определяли по общепринятым критериям, исходя из процента избыточной массы тела, рассчитанного по таблицам Е.М.Егорова и Л.М. Левитского, 1964.

Методика проведения РДТ соответствовала схеме, принятой на кафедре гастроэнтерологии ШедА им. С.М. Кирова. Разгрузочный период составлял 14-16 суток, а у части больных (21,8$) - 22-24 суток. В восстановительном периоде, первая половина которого проходила в условиях стационара, назначались диеты, скоррегированные в зависимости от обнаруженной сопутствующей ожирению патологии органов пищеварительной системы. Весь курс РДТ проводился с полным исключением всех медикаментозных средств.

В период голодания РДТ отчетливо выделялись 3 стадии. Первая - пищевого возбуждения (2-3 суток), вторая - нарастания ацидоза (4-6 суток), характеризовавшаяся, как правило, преходящими жалобами на тошноту, головную боль,сердцебиение и реже - на боли в эпигастральной и околопупочной областях и третья - компенсации ацидоза. На этой стадии были отмечены нормализация самочувствия и полное или частичное редуипгоранне спмптоматики заболеваний,

сопутствующих ожирению, у 80,6% больных. В период восстановительного питания РДТ также прослеживалось три стадии. Первые 3-4 суток - стадия астенизации, вторая - интенсивного восстановления (5-16 суток) и третья - нормализации. В целом у подавляющего большинства больных имели место хорошая (79$) и удовлетворительная (16,8$) переносимость указанного метода лечения и лишь у 4,2$ - наблюдалось ухудшение самочувствия, связанное с развитием пароксизма мерцательной аритмии у одного больного (0,8$), приступа печеночной колики у одного (0,8$) больного и эрозивного гастродуодента у трех (2,5$) ббльных. У 2,5$ обследованных РДТ провоцировала обострение хрони- -ческого пояснично-крестцового радикулита и у 3,4$ - хронического гастродуоденита, что требовало проведения соответствующей медикаментозной терапии, не прерывая, однако, курс РДГ и не отражаясь' на её эффективности.

Лечение РДТ приводило к достоверному примерно в одинаковой степени на 30$ для всех групп больных ожирением снижению уровня сывороточного трансферрина на 16 сутки полного голодания с последующим его восстановлением до исходного уровня на 22-26 сутки восстановительного питания. На наш взгляд, столь замедленные темпы восстановления содержания трансферрина в крови, связаны, в первую очередь, с малой активностью ассимиляторных систем организма больных ожирением после периода голодания вследствие неадекватности применяемых рационов восстановительного питания.

После завершения курса РДТ редукпия массы тела была наибольшей 7,41 + 0,38 кг у больных ожирением Ш ст. и наименьшей 5,50 + + 0,28 кг в контроле. Больные ожирением Пи I ст. занимали промежуточное положение 7,13 + 0,35 и 7,11 + 0,32 кг соответственно.

Отдаленные результаты лечения РДТ (от 3 месянев до 2,5 лет) били прослегрны у больных ошронием. Установлено, что

положительный эффект от проведенного курса лечения отметили 70 (92,1$) больных ожирением из числа опрошенных. Не получали каких-либо медикаментов за прошедший период 62 (81,5$) человек. Согласив на повторный курс РДТ дали 64 (84,2$?) больных ожирением.Менее обнадёживающими оказались результаты лечения РДТ, касающиеся редукции массы тела у больных ожирением. Так, после проведенного курса! РДТ масса тела продолжала снижаться лишь у 18 (23,7%) большое ожирением, стабилизировалась на уровне, достигнутом после окончания восстановительного периода, у 20 (26,3%) больных ожирением и продолжала снова увеличиваться у большинства (50$) 38 опрошенных.

Для решения поставленных задач на фоне обычного клинического обследования больных ожирением проводилось комплексное исследование функционально-морфологического состояния тонкой кишки, включавшее: .

- гистологическое исследование биоптатов из слизистой оболочки тощей кишки;

- проведение зондовой энтерографии с последующим преобразованием энтерограмм на ЭШ в системе анализа изображений lsi-130 (CHIA);

- опрёделение состояния всасывательной функции тонкой кишки по пробе с Д-ксилозой и методом еюноперфузии;

- определение содержания в сыворотке крови, инсулина, глюка-гона, кортизола, Т3, гастрина и пепсиногена радиоиммунологическим методом;

- определение количества Е-РСК, 2Е-РОК и 0-лимфоцитов методом спонтанного и иммунного розеткообразования (Логинский В.Е. и соавт., 1981); содержания активных и теофяллин-чувствителышх Е-РСК (Kerman К.Н. et al., 1976; Shohat В., Joshue Н., ->982); иммуноглобулинов А, М и G методом радиальной иммунодиффузии в геле по Mancini(-I965), лизосомальнокатионных белков в лейкоцитах

(Нигаревский В.Е., 1988), секреторного иммуноглобулина А в содержимом тощей кишки по методике Н.Л. Денисова (1991).

Все исследования проводились до периода лечения, на 6 к 16 сутки полного голодания и на 7 и 22-26 сутки реалиментации.

Полученные данные были обработаны общепринятыми статистическими методами с использованием ъ -критерия Стьюдента.

2. Результаты и их обсуждение

Проведенные радиоиммунологические исследования показали,что динамика базальной секреции гормонов при РДГ имеет разнонаправленный характер с максимальным повышением концентраций в крови корти— зола (1268,1 + 41,6 нмоль/л) и глюкагона (143,8 + 8,2 нг/л) и снижением инсулина (8,77 + 1,25 мк ЕД/л) и Т3 (0,56 + 0,15) на_6 сутки полного голодания. Аналогичная направленность гормональных сдвигов, но только менее выраженных, сохранялась и на 16 сутки полного голодания (кортизол 695,1 + 15,6 нмоль/л; глюкагон 103,8 + 8,2 нг/л; инсулин 10,32 + 1,12 мк ЕД/л; Т3 0,72 + 0,12 нмоль/л). Переход к восстановительному питанию снижает пиковую секрецию глюкагона и изменяет характер гормональных кривых для инсулина и Т3 с отчетливой тенденцией к их нормализации на 25 сутки восстановительного питания. В частности, на 25 сутки реалиментации исходно повышенные концентрации в крови инсулина (27,45 + 2,58 мк ЕД/л; контроль 16,66 + 1,18 (.ж ЕД/л) и глюкагона (93,66 + 5,20 нг/л; контроль 78,44 + 4,12 нг/л) снизились соответственно ча 18 и 9%, а исходно пониженный уровень Т3 (1,03 + 0,14 нмоль/л; контроль 1,44 + 0,09 нмоль/л) возрос на 28$. Исключение составил кортизол, нормализация уровня которого в крови до 635,1 + 14,1 нмоль/л (до периода лечения &8,8 + 29,1 нмоль/л; в контроле 582,2 + 12,3 нмоль/л) происходила после заметного его'увеличения на ранних сроках восстановительного питания.

Последнее, очевидно, свидетельствовало о наличии нерезко выраженной стрессорной реакции у больных ожирением как В' начальный период голодания, так и на ранних сроках восстановительного питания.

Таким образом, суммируя результаты иммунологических исследований, можно констатировать, что лечение РДТ больных ожирением не оказывает отрицательного влияния на основные нейрогуморальные показатели крови, а наоборот, вызывает в итоге нормализацию тех из них, со стороны которых имелись отклонения от нормы в исходном состоянии.

Изучение динамики содержания гастрина и лепсиногена в крови при РДТ выявило существенные различия изучаемых гормонов в группе больных ожирением (I гр.) и в груше больных ожирением с лораже-жением гастродуоденальной зоны (2 гр.) в процессе лечения. У первых к концу 16-дневного периода голодания по сравнению с периодом до лечения обнаруживалось достоверное повышение содержания в крови . пепсиногена (78,56 + 5,16 ИТ/ мл; до периода лечения 64,72 + 3,88 ПГ/мл) и снижение гастрина (38,38 + 2,52 ПГ/мл; до периода лечения 54,48 +3,06 ПГ/мл), а у вторых - параллельное увеличение концентраций в крови гастрина (54,18 + 1,98 ЛГ/мл; до периода лечения 34,54 + 2,72 ПГ/мл) и пепсиногена (90,12 + 5,31 ПГ/мл; до периода лечения 69,78 + 5,41 ПГ/мл), достигающее достоверных различий с аналогичными показателями у обследуемых первой группы. Полученные данные могут явиться дополнительным прогностическим критерием для индивидуальной оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта при РДТ.

• Гистологическое исследование биоптатов из слизистой оболочки тощей кишки проводили с учетом исходной степени выраженности клеточной инфильтрации её строш. Используя критерий х + 1,5^*, все больные ожирением до периода лечения были разделены на 3 группы:

I тр. с плотностью клеточной инфкльтрации стромы 446 + 21,2 кл. в I мм2; 2 гр. - 578 + 24,8 кл. в I мм2 и 3 гр. - 684,5+ 39,6 кл. в I мм2. Установлено, что в процессе адаптации тонкой кишки к длительному полному голоданию отчетливо прослеживаются две группы патогенетических изменений со стороны её слизистой оболочки. Первая - структурная перестройка слизистой оболочки с торможением митотической активности эпителия крипт и развитием обратимых дистрофических и субатрофических изменений. При этом,на фоне 16-дневного голодания толщина слизистой оболочки в целом по группам уменьшалась на 15%. Изменения последней были 'обусловлены главным образом снижением высоты ворсин на 15%, тогда как глубина слоя крипт уменьшалась лишь на &%. Выявлена достоверная связь средней силы между показателями снижения высоты ворсин и редукцией тощей массы тела .у всех обследуемых групп (г = 0,492;г = 0,456 Иг = 0,482 соответственно для обследуемых 1,2 и 3 групп). На фоне частичной редукции высоты ворсин рроисходило достоверное снижение высоты'цилиндрического эпителия, что рассматривается большинством авторов (Аруин 1.И. и соавт., 1974; Луфт В.М., Гриневич В.Б., 1986) как один из признаков дистрофии энтероцитов, связанной с переходом организма на эндогенное питание.

Вторая группа изменений »со стороны слизистой оболочзот.наблю-даемых под воздействием голодания, характеризовалась усилением клеточной инфильтрации стромы и компенсаторно-приспособительными изменениями структур микроциркулярного русла (МНР). Среди стромаль-ных клеток наибольшие изменения претерпевали эозинофилы, число которых резко увеличивалось на 6 сутки полного голодания (142,1+14,7, 150,3+12,6 и 160,4+16,4 кл. в I мм2 соответственно для обследуемых I, 2 и 3 гр.), с последующей тенденцией к уменьшению на 16 сутки полного голодания, однако оставалось достоверно выше (104,0+10,2,

128,5 + 13,2 и 115,4 + 14,0 нл. в I мм2 соответственно для обсл. I, 2 и 3 гр.)» чем в период до лечения (55,1 + 5,6, 80,С + Ь,4 и 76,2 + 9,6 кл. в I мм2 соответственно для обсл. I, 2 и 3 гр.). Абсолютное количество нейтрофилов и плазмоцитов возрастало по мере увеличения продолжительности голодания, превышая исходные показатели на 15 сутки полного голодания у обследованных 2 (с 11,3+1,7 до 15,4 + 2,8 кл. в I мм2 и с 135,2 + 12,6 до 182,4 + 166 кл. в I мм2 соответственно) и 3 (с 13,5 + 3,4 до 18,4 + 4,2 кл. в I мм2 и с 174,6 + 24,5 до 233,7 + 28,7 кл. в I ш? соответственно)групп. Что же касается лимфоцитов, фибробластов и макрофагов, то достоверных различий их содержания в строме слизистой оболочки в целом по группам до и после голодания выявить не удалось.

Фактором, вероятно, не единственным, лимитирующим переход эозинофилов из циркулирующего пула крови в слизистую оболочку тощей кишки, по нашим данным, явился кортизол. Сопоставление уровня корти-зола в крови с показателями плотности эозинофильной инфильтрации выявило четкое соответствие их динамики во все периоды исследования. Общеизвестно, что для слизистой оболочки желудка, например, , при воздействии стрессорных факторов показана такая возможность. Следовательно, усиление эозинофильной инфильтрации на фоне голодания, с одной стороны, можно рассматривать как индуктор эффективности адаптации тонкой кишки, а с другой, раз возникнув, она слуда мощным рычагом модуляции её резистентности, в первую очередь, к индукторам воспаления - микробам и специфическим агентам. Физиологические механизмы, приводящие к накоплению нойтрооилов в слизистой лболочке тощей кишки, менее понятны. Вероятно, это результат повышенной секреции глкиагона, который широко известен как индуктор клеточной аутофагии (Лгопэоп н.л., 15ВО).

Изменения клеточного состава стропы оказкпвли существенное

влияние на ЩР. Гр: этом различали как нарушения сосудистой проницаемости, о чем свидетельствовало появление экстрацеллюлярного отёка стромы, так и внутрисосудистые изменения. К ним откосили нарушения гемодинамики, прсявляккяеся умеренным расширением и полнокровном сосудов стремы, кга'.лым с^оя::;хк и диапедезом форменных элементов крови, причем,ст;.:ень ..грагснности этих изменений на ранних сроках голодания бтла закатно внше, чем в последующий период голодания.

Разные периоды голодания оказались связанными такта с характером наоушснш; глуцинооСразования эпителиальной выстилки слизистой оболочки тощей кишки. Было установлено, что секреция нейтральных ыукополисахатлщов ^сгрлоечдными клетками резко снижалась на 6 сутки полного голодание лл>- бс :■. обследуемых групп, тогда как к концу периода голодания, нзщотип, она увеличивалась до уровня, превы-шр^пего исходны;'! йон.

.Проведение восстановительной диетотерапии наряду с регрессом Г.Л-Ц? нарушения л нормализацией секреции нейтральных мукополксахари-дов вызывало отчетливую тенденцию к восстановлению тканевых параметров слизистой оболочки, хотя юс полное восстановление оказывалось растянутым на многие недели и существенно различалось в разных группах больных. В частности, согласно результатам морфометрических исследований, полученным в период регламентации, количество больных с полным восстановлением тканевых параметров слизистой оболочки на 22-2Г сутки от начала приема пищи составило 49 из 52 обследованных I группы, 23 из 28 обследованных 2 группы и только 8 из 20 обследованных 3 группы. Полученные данные, несомненно, свидетельствуют о необходимости пролонгированного лечзния больных ожирением г: период реалжентации БЙТ, продолжгольность и интенсивность которого доленн бгтт. строго диЛ^врениирсванн у различных групп больных.

Учитывая тесную связь между стромой и покровным эпителием тонкой кишки (Алекперов Р.Т., Мягкова Л.П., 1991), нами было проведено изучение взаимосвязи между темпами восстановления тканевых параметров слизистой оболочки и характером её клеточной инфильтрации. Удалось установить, что у больных ожирением с неполным восстановлением тканевых параметров слизистой оболочки на 22-26 сутки восстановительного литания, по сравнению с больными с их полным восстановлением, в строме слизистой оболочки в процессе РДТ содержится большее количество нейтрофилов и плазмоцитов. Наоборот, большее содержание эозинофилов являлось положительным фактором, способствующим быстрейшей динамике восстановительных процессов в слизистой оболоЧке тощей кишки. Данный подход к оценке характера течения восстановительных процессов в слизистой оболочке тощей кишки приобретает прогностический смысл, обеспечивающий решение принципиально важных лечебных задач.

Одним из важнейших достижений в энтерологии за последние годы является обоснование представления о функциональной неравноценности и относительной специализации различных отделов тонкой кишки(Уголев A.M., 1985). Используя зондовую энтерографию и методы оптикоэлект-ронянх.преобразований рентгенологических изображений, наш установлено, что голодание оказывает преимущественное воздействие на структуру наиболее функционально активных отделов тонкой кишки. Преобразование энтерограмм в аналоговой ЭШ методом амплитудного рельефа позволяло получить как бы объемное изображение тонкой кишки, на котором представлялось' возможным проследить характер и структуру складок слизистой оболочки, оценить их амплитуду. Используя этот методический прием, было обнаружено, что у больных ожирением в конце периода'голодания в сравнении с периодом до лечения отмечается снижение толщины и уменьшение амплитуды складок слизистой

оболочки тощей ютпки, доказанные ранее сочетанннм использованием ешоскопии с прицельной биопсией, тогда как при сравнительном изучении дисталъных отделов подвздошной кишки до и после периода голодания существенных их различий выявить не удалось. В то же время при двойной обработке энтерограмм, т.е. при выделении полей одинаковой оптической плотности из картины амплитудного рельефа, в конце периода голодания по сравнению с периодом до лечения наблюдалось уменьшение оптически плотных зон, способных фиксировать на своей поверхности мелкодисперсную бариевую взвесь, в обоих отделах тонкой кишки. Очевидно, что развитие дистрофических процессов в слизистой оболочке на фоне голодания сопровождалось изменением физико-коллоидных свойств слизи и соответственно её адгезивности на всем протяжении тонкой кишки. Полное восстановление рентгеноморфологических параметров слизистой оболочки тощей кишки отмечалось только на 22-26 сутки от начала приема пищи.

Закономерным отражением адаптивных и компенсаторно-приспосо-лительных процессов, происходящих под воздействием голодания в слизистой оболочке тонкой кишки, являлись изменения её всасывательной функции. Удалось установить, что на фоне голодания уровень экскреции Д-ксилозы в суммарной порции мочи достоверно коррелирует с содержанием инсулина и глюкагона в крови во все периоды исследования: на 6 сутки полного голодания соответственно г =0,792 иг= -0,704; на 16 сутки полного голодания соответственно, г=0,624 иг= -0,632. Аналогичная закономерность выявлялась при исследовании стимулированной глюкозой скорости всасывания и самой глюкозы на 16 сутки полного голодания..В восстановительном периоде (22-26 сутки от начала приема пищи) выделение Д-ксилозы с мочой при ожирении I ст. и в контроле возвращалось к исходному уровню, а при ожирении П и Ш ст. заметно снижалось, что, по-видимому, связано с коррекцией некоторых

гормональных нарушений, сопутствующей снижению массн тела у этих больных. Не исключено, что мероприятия, направленное нл её дальнейшее снижение, в том числе и повторные курсг РДТ, г.огут оказать нормализующее влияние на состояние всасывательной (рунгаши при ожирении П и Ш ст.

Анализ иммунологических данных показал, что лечение РДТ с периодом разгрузки до 16 дней сопровождалось в конце периода голодания достоверными изменениями иммунного гомеостаза. Наибольшие изменения при этом происходили в клеточном звене иммунитета, характеризовавшиеся уменьшением концентраций в крови Е-РСК, их субпопуляций Ea.-FCK, Еч.-РОК при стабильных показателях zc -РСК и некотором увеличении числа О-лимфоцитов, а среди показателей гуморального звена иммунитета уменьшалось содержание в крови С3-компонента комплемента при одновременном увеличении уровня иммуноглобулинов класса А и М. Изменения последних, до-видимому, свидетельствовали о повышенной напряженности в гуморальном звене иммунитета.В отличие от изменений, происходящих в Т- и В-звеньях иммунной системы, содержание лизосомально-катионных белков в лейкоцитах оставалось повышенным на протяжении всего периода голодания (в конце периода голодания 1,65 + 0,07 ксл.ед.; до периода лечения 1,57 + 0,06 усл.ед.). Очевидно, это обусловлено активацией лизосомального аппарата лейкоцитов в связи с переходом организма на эндогенное питание и является важным механизмом его иммунологической защиты е процессе проведения- РДТ. Важно также отметить, что применение РДТ с периодом разгрузки свыше 20 суток вызывало более выраженное угнетение Т--клеточного звена иммунной системы п системы С3-компонента комплемента при более низких показателях содержания лизосомально-катионных белков в лейкоцитах, что может создавать условия, благоприятствующие развитию инфекционных заболеваний.

- 17 -

Диагностическая ценность проведенных исследований существенным образом возросла при изучении корреляционных зависимостей между иммуногематологическими показателями крови и показателями их инфильтрации слизистой оболочки тощей кишки. Удалось доказать, что снижение в периферической крови сегментоядерннх нейтрофилов и эозинофилов к концу 16-дневного голодания было тесно сопряжено с их ростом в слизистой оболочке тощей кишки (г = -0,768 иг= -0,812 соответственно). Напротив, изменения числа ZO-FOK в крови и плазмоцитов в строме слизистой оболочки обнаруживали сходные тенденции (г =0,674). Исключение составили Е-РСК, снижение концентраций которых в крови к концу периода голодания в большей степени было взаимосвязано с содержанием плазменного трансферрина (г =0,886), чем с ростом числа лимфоцитов в строме слизистой оболочки тонкой кишки (г = -0,442). Полученные данные позволяют полагать, что наиболее информативным и предсказательным иммунологическим показателем, отражающим степень белково-энергетической недостаточности в период голодания, является динамика изменений Е-РСК в периферической крови.

Состояние местной иммунной системы тонкой кишки при РДТ оценивали по уровню slgA в содержимом тонкой, кишки. Распределение больных ожирением по группам осуществляли по принципу, что и при гистологическом исследовании. Было установлено, что на 16 сутки полного голодания по сравнению с периодом до лечения'средние концентрации slgA в секрете проксимального отдела тонкой кишки имеют лишь тенденцию к снижению у обследованных первой (0,49 + 0,040 г/л; до периода лечения 0,56 + 0,44 г/л) и второй (0,45 + 0,034 г/л; до периода лечения 0,53 + 0,038 г/л) групп и достоверно падают у обследованных третьей группы (0,28 + 0,021 г/л; до периода лечения 0,44 + 0,050 г/л). Восстановление секреции slgà до исходного уровня е ыелом по группам отмечалось только на 22-26 сутки от начала приема пищи.

ШВСЩЫ

I. У больных ожирением, в отличие от здоровых, по мере утяжеления заболевания обнаруживается усиление всасывательной функции тонкой кишки, повышение содержания в крови кортизола и- инсулина и снижение Т3, что имеет патогенетическое значение в развитии заболевания. При РДТ происходит достоверное угнетение транспортных функций тонкой кишки в период голодания, более выраженное в проксимальном отделе тонкой кишки, и их нормализация в период восстановительного питания. Эти процессы прослеживаются в строгой корреляции с изменениями гормонального статуса, характерными особенностями которого являются: усиление секреции кортизола и глюкагона на фоне резко сниженных концентраций в крови инсулина и Тэ в период голодания с динамикой их секреции обратного типа в период восстановительного питания.

2. Изменения гистиоструктуры слизистой оболочки тощзй кишки в процессе проведения РДТ проявляются воспалительно-дистрофическими реакциями и носят неспецифический характер. При этом в процессе адаптации тонкой кишки к длительному полному голоданию отчетливо прослеживаются два этапа: первый - нарастания капиллярно-тканевых нарушений, продолжительностью 5-8 суток и второй - стабилизации капиллярно-тканевых нарушений, наступающий в последующий период голодания. Полное восстановление структуры слизистой оболочки тощей кишки наступает в среднем на 22-26 сутки от начала приема пищи.

3. Исследование характера и степени выраженности клеточной инфильтрации слизистой оболочки тонкой кишки повышает достоверность 'прогнозирования сроков её восстановления в период реалиментации РДТ. У больных ожирением с замедленными темпами восстановления слизистой оболочки в её строме содержится большее количество нейтро-филов и плазмоцитов и, наоборот, большее содержание эозинофилов

является положительным фактором, способствующим более быстрой динамике восстановительных процессов.

4. Усовершенствованный способ зондовой энтерографии с обработкой энтерографии в аналоговой ЭШ является эффективным методом исследования функционально-морфологического состояния тонкой кишки, ускоряющим и облегчающим процесс обследования.

5. Наиболее информативными и предсказательными иммунологическими показателями, отражающими степень белково-энергетической недостаточности в период голодания, следует считать снижение концентраций в крови Е-РОК и С3-компонента комплемента, тогда как содержание сегментоядерных нейтрофилов, зозинофилов, 2С-РСК в крови в большей степени взаимосвязано с их содержанием в слизистой оболочке тонкой кишки.

6. РДТ нак метод нетрадиционного лечения может применяться при ожирении. Наряду с редукцией массы тела он способствует коррекции некоторых гормональных нарушений у этой категории больных, а также нормализации или существенному снижению всасывательной функции тонкой кишки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ I. Для внедрения в практику здравоохранения рекомендуется:

1) в качестве немедикаментозного метода лечения ожирения, в особенности сочетающегося с поранением сердечно-сосудистой системы и опорно-двигательного аппарата, использовать РДТ;

2) наиболее безопасным п благоприятным для больного окирением следует считать курс лечения РДТ с периодом полного голодания до 1С суток, ''в вызывающим существенных сдвигов в спстс!.:о защктгшх р<"якшЫ организма;

3) включить г. перечень необходимых клинико-инструмен-тальнкх методов иссл"Дованкй, проводимых е процессе прове-денот Бдх, '"гброгястродуодоттоскопию;

- 20 -

4) эффективную профилактику возможных осложнений со стороны органов пищеварения на фоне лечения РДТ следует осуществлять назначением антацидов в ранние сроки голода^ ния и проведением восстановительной диетотерапии до 22-26 суток от начала приема пищи;

5) с целью прогнозирования темпов восстановления структурных параметров слизистой оболочки тонкой кишки в период реалиментации целесообразно использовать характер и плотность её клеточной инфильтрации.

П. Для внедрения в учебный процесс:

на кафедрах факультетов усовершенствования врачей целесообразно организовать теоретический и практический курсы обучения методике проведения РДТ, а также знакомить студентов при прохождении ими цикла гастроэнтерологии с методикой проведения РДТ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу о функционально-морфологическом состоянии тонкой кишки при длительном полном голодании // Физиология пищеварения и всасывания. Тезисы докладов ХУ Всесоюзной конференции 2^-29 сентября 1990 г. -Краснодар, ВЭО.-С.638-632 .(совместно с Ткаченко Е.И., Луйт В.М. и др.).

2. Клинические аспекты разгрузочно-диетяческой терапии // Материалы научно-практической конференции врачей I Военно-морского госпиталя.-Л.:Б.и.,1990.-0.29-31.(совместно с Ткаченко Е.И., Луфт В.М. и др.). ■

3. Влияние нейрогуморальноЭ регуляции на функционально-морфологическое состояние тонкой кишки при длительном полном голодании // Психолого-деонтологичесние аспекты и новые направления в

гастроэнтерологии. Поиски. Решения. Материалы конференции 16-18 мая 1991г. - Смоленск - Москва, 1991.-С.330.(совместно с Ткаченко Е.И., Луфт В.М., Гриневичем В.Б. и др.).

4. Состояние нейрогуморальной регуляции у больных ожирением в процессе разгрузочно-диетической терапии // Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета. -Л.: 1991.-€.91 (совместно с Бакушкиным И.А.).

5. Положительное решение по заявке на изобретение № 4892757/14 -- 121275 от 19.ХПЛ990. Способ оценки структуры тонкой кишки на основе преобразований рентгенологических изображений методами иконики (совместно с Ткаченко Е.И., Грухиным Ю.А.).