Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Функционально-морфологические нарушения слизистой оболочки тонкой кишки после острой смертельной кровопотери

¡¡а правах рукописи

од

г9 фез 2щ

КОНЯЕВА Татьяна Петровна

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОСТРОЙ СМЕРТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ

(экспериментальное исследование)

14. 00. 16. - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово - 2002

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Т. Долгих

Научный консультант:

кандидат медицинских наук, профессор С.Н. Еломенко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.А. Барбараш

доктор медицинских наук, профессор В.В. Семченко

Ведущая организация -

Сибирский государственный медицинский университет

Защита состоится "_" февраля 2002 года в_часов на заседании

диссертационного совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

-22а

Автореферат разослан

января 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

В.И. Подолужный

РА5* ЦЪ <9

/

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Прогрессивное развитие реаниматологи« и интенсивной терапии способствовало не только улучшению результатов лечения оживленных больных, но и появлению новых патологических процессов, развивающихся в постреанимационном периоде (Р.Н. Лебедева, Т.В. Полуторнова, 1995; Е.С. Золотокрылина, 1996-2001). В первую очередь, их развитие обусловлено расстройствами системной и церебральной гемодинамики (A.M. Гурвнч, 1969-1996; А.Я. Евтушенко, 1984-2000), нарушением обмена веществ (В.Л. Кожура, 1979-1999; Л.В. Молчанова и соавт., 1994-2001), повреждением сердца (В.Т.Долгих, 19862000; A.B. Мордык, 1996; Г.Е. Лнсаченко, 1999) и эндогоксемией (Н.И. Габриэлям и соавт., 1983; H.A. Беляков и соавт., 1987; Л.Г. Шикунова, 1999; МЛ. Малахова, 2000-2001). В лоезреанимационном периоде ведется постоянный мониторинг за состоянием жизненно важных органов и систем. В тоже время кишечник, как правило, не принимается во внимание, поскольку в этот период он в большей степени выключается из пищеварения и не создает ситуаций, угрожающих жизни. Однако, в настоящее время в патогенезе метаболических расстройств важное значение придается тяжелым нарушениям морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта (Л.А. Щсплягина , O.K. Нетребенко, 2000).

Тонкая кишка является своеобразным барьером, ограждающим внутреннюю среду организма от различных агрессий. Данный гнстогематический барьер представлен единой ферментной системой, которая выполняет две основные функции: защитную и регулирующую (A.M. Уголев, 1964-1986; Н.М. Тимофеева и соавт, 1993; Ю.С. Малов, 1994; D.H. Alpers, 1987; N. Pantzar, 1993). Таким образом, в тонкой кишке имеются механизмы, участвующие в сохранении постоянства внутренней среды организма. Нарушение этих механизмов может быть причиной развития патологических процессов, обусловленных ферментативной недостаточностью, вызванной как снижением секреторной функции пищеварительных желез, так и несостоятельностью щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки. Это закономерно приводит к неполному расщеплению и всасыванию пищевых веществ, которые, с одной стороны, на фоне повышенной проницаемости кишечной стенки играют роль антигенов (И.Б. Куваева, 1979), с другой стороны, становятся хорошей питательной средой для микрофлоры кишечника.

Одним из основных звеньев патогенеза энтероэндотоксемии, развивающейся в постреанимационном периоде, является синдром кишечной недостаточности. По мере изучения особенностей формирования пострсанимацнонных осложнений стало очевидным, .что без адекватных действий, направленных на устранение условий и последствий энтероэндотоксемии, трудно рассчитывать на

эффективность других, в том числе и экстракорпоральных методов детоксикации. Энтеросорбцня, как метод интракорпорального воздействия, характеризуется простотой применения и отсутствием побочных эффектов. На фоне применения энтеросорбентов можно оптимизировать в ранние сроки постреанимационного периода энтеральное питание, за счет которого быстро восстанавливается моторика и секреторная деятельность желудочно-кишечного тракта (И.Н. Лейдерман, В.А. Руднов 1996) и улучшаются биоэнергетические процессы внутренних органов, в частности, головного мозга.

В этой связи представляется актуальным более углубленное изучение патогенеза постреанпмационных нарушений функций щеточной каймы тонкой кишки и поиски новых методов коррекции постреанимационной энтеропатии. . ,

Цель работы. Изучить закономерности постреанимационного нарушения пристеночного пищеварения на основе биохимического и морфологического исследований слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки.

Задачи исследования.

1. Исследовать амилолитическую активность десорбируемых фракций и гомогената слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки in vitro в постреаиимационном периоде.

2. Изучить амилолитическую активность перфузата различных отделов тонкой кишки in situ в постреанимационном периоде.

3. Исследовать амилолитическую активность слизистой оболочки тонкой кишки в постреанимационном периоде на фоне применения препарата "Пепидол".

4. Изучить влияние клинической смерти, вызванной острой кровопотерей, на структурно-функциональные изменения щеточной каймы различных отделов тонкой кишки.

Научная новизна. Установлено, что клиническая смерть, вызванная острой кровопотерей, и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, наиболее выраженные в раннем постреаиимационном периоде в виде двух пиков активности всех фракций амилазы: на 30-й мин и через 3 ч после реанимации, обусловленных ишемией и реперфузией. Это приводит к серьезным функциональным нарушениям процессов полостного и пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки, а в последующем и в дистальных. Следствием этого является нарушение функциональной топографии пищеварительно-транспортного конвейера, проявляющееся сдвигом проксимо-дистального градиента в сторону подвздошной кишки.

В дистальных отделах тонкой кишки выявлены ярко выраженные признаки компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на поддержание процессов пристеночного пищеварения. В позднем

постреанимациопиом периоде восстановление функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки приобретает затяжной характер и требует дополнительной фармакологическом коррекции. Использование препарата "Пепидол" способствует восстановлению топографии пищеварителыю-трапепортного конвейера и, соответственно, функциональной активности щеточной каймы тонкой кишки.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные углубляют представления о роли повреждения тонкой кишки в формировании и прогрессивном развитии постреанимационной болезни и вскрывают механизмы нарушения обменных процессов в оживленном организме на фоне повреждения щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и угнетения процессов пристеночного пищеварения. Полученные результаты могут служить теоретической базой для проведения дальнейших исследований по изучению возможных изменений ферментных систем стенки тонкой кишки в условиях постреанимациониого периода, а также для клинической разработки и апробации интракорпоральных методов детокстикации с использованием принципиально новых энтеросорбентов в постреанимационном периоде. Новые сведения о патогенезе постреанимационных структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке тонкой кишки могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, а также при написании учебных пособий и монографий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной патофизиологической конференции "Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний" (г. Омск, 1999), на межвузовской конференции по патофизиологии "Функциональные аспекты соматической патологии" (г. Омск, 2000), на Пироговской межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2000), на межвузовской конференции молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии" (г. Санкт-Петербург, 2001), на II Российском конгрессе по патофизиологии "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы" (г. Москва, 2000), на Российской научной конференции "Фундаментальные науки - практическому здравоохранению" (г. Омск, 2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Положения, выносимые на защиту.

1. В постреанимационном периоде отмечаются фазные нарушения амилолитической активности содержимого и слизистой оболочки тонкой кишки. В раннем восстановительном периоде отмечаются два пика активности амилазы, связанные с процессами ишемии и реперфузии стенки тонкой кишки и поджелудочной железы. В

позднем восстановительном периоде преобладают компесаторно-приспособигельные процессы, направленные на оптимизацию пристеночного пищеварения в резервных зонах подвздошной кишки.

2. Морфологические изменения в раннем постреанимационном периоде подтверждают расстройства кровообращения в стенке тонкой кишки, максимально выраженные в проксимальных отделах и проявляющиеся отеком всех слоев стенки тонкой кишки, деструктивными изменениями на вершинах ворсинок. В позднем постреанимационном периоде в дистальных отделах отмечается компесаторная тенденция, выражающаяся в увеличении высоты воринок, углублении крипт.

3. На фоне применения препарата "Пепидол" восстановление амилолитической активности щеточной каймы тонкой кишки и топографии пищеварительно-гранспортного конвейера отмечается через 2 нед после реанимации.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 36 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка использованной литературы. Список литературы включает 285 источников, из них 216 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследования выполнены на 210 белых беспородных крысах-самцах массой 200-220 г, выращенных в виварии Омской государственной медицинской академии. В эксперимент брались животные спустя 10-12 ч после еды при свободном доступе к воде. У 200 животных моделировалась 5-минутная клиническая смерть путем острой кровопотерн из предварительно катетеризированной левой общей сонной артерии. Реанимационные мероприятия включали внутриартериальное нагнетание выпущенной крови, искусственную вентиляцию легких и проведение непрямого массажа сердца. Регистрировали время умирания, объем кровопотери и время восстановления жизненно важных функций организма. В различные сроки после оживления погибло 110 животных. •>

100 выживших животных были использованы в различные сроки постреанимационного периода (30 и 90 мин; 3 и 6 ч; 1,3,7 и 14 сут; 1 мсс) для изучения функционально-морфологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки.; в том числе, 10 из них вводили внутрижелудочно 5% раствор препарата "Пепидол" по 1 мл за 30-40 мин до еды 1 раз в день в течение 2 нед. Распределение животных по разделам

Таблица I.

Распределение экспериментов по разделам исследований

Раздел исследования Количество Количество

групп экспериментов

1. Опенка ферментативной

активное™ слизистой оболочки

гонкой кишки методом

ступенчатой десорбции in vitro в

норме; и различные сроки

пострсанимационного периода и

после применения препарата

«Пепидол» п течение 2 нед

после реанимации; 11 110

2. Оценка ферментативной

активности слизистой оболочки

тонкой кишки методом

перфузии in vivo в норме; в

различные сроки

постреанимационного периода и

после применения препарата

«Пепидол» в течение 2 нед

после реанимации; 11 110

3. Гистологическая оценка

состояния слизистой оболочки

тонкой кишки с окраской срезов

гематоксилин-эозином, по Ван-

Гизон, проведением ШИК-

реакции в норме; в различные

сроки постреанимационного

периода и после применения

препарата «Пепидол» в течение

2 нед после реанимации 11 110

Контроль (интактные животные) 1 10

Реанимация 9 90

Реанимация (коррекция препа-

ратом «Пепидол» в течение 2 нед

после реанимации) 1 10

ВСЕГО: 11 110

Примечание: биохимические и морфологические исследования проводились на одних н тех же животных.

исследования представлено в табл. 1.

В постреанимационном периоде в указанные выше сроки резецировали двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки. Исследовали амилолигическую активность слизистой оболочки тонкой кишки методом ступенчатой десорбции фермента in vitro по Ц.Г. Масевич в модификации Э.А. Забелинского (1967, 1968). В полученных пробах амилолитическую активность определяли по методу B.W. Smith и 1.М. Roe в модификации A.M. Уголева (1961). Амилолитическая активность десорбируемых фракций и гомогената выражалась в мкг гндролизованного крахмала в пересчете на 1 мг влажной массы ткани за 1 мин инкубации. Рассчитывали коэффициент адсорбционной способности слизистой оболочки тонкой кишки и коэффициент пристеночного пищеварения на основе показателей ферментативной активности фракций амилазы.

Для характеристики пищеварительно-резорбтивных процессов в тонкой кишке отдельные сегменты перфузировали крахмально-рингеровским раствором in situ с последующим определением амилолитической активности оттекающего перфузата in vitro по A.M. Уголеву (1961).

Биоп гаты трех отделов тонкой кишки подвергали гистологическому исследованию с фиксацией 10% нейтральным формалином по методу Лилли, заливкой в парафин и последующей окраской срезов гематоксилин-эозином, проведением ШИК-реакции. Срезы с биоптатов, полученных в позднем постреанимационном периоде, на 14-е и 30-е сут, окрашивали по методу Ван-Гизон. Окрашенные срезы изучали под световым микроскопом Leitz при увеличении в 1200 раз. Морфологический раздел диссертации подготовлен при консультативной помощи профессоров С.Н. Еломенко и В.П. Конева.

Полученные результаты были обработаны методами вариационной статистики, включая расчеты средней арифметической (X), ошибки средней арифметической (±т), среднего квадратичного отклонения (?), коэффициента корреляции по Пирсону (г). Достоверность различий средних величин определяли с использованием параметрического критерия Стыодента (t-критерий) и непараметрического критерия Уилкоксона (и-критерий).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для анализа динамики изменений амилолитической активности слизистой оболочки тонкой кишки мы провели сравнительную оценку результатов, полученных в различные сроки ностреанимационного периода. Через 30 мин после реанимации отмечается резкое повышение активности всех фракций амилазы слизистой оболочки проксимальных отделов тонкой кишки (табл. 2). В двенадцатиперстной кишке активность

полостной фракции лостоверно увеличилась на 52%, суммарная активность десорбнруемых фракций - па 61%, а активность внутриклеточной фракции возросла на 26% относительно контрольных значений. В тощей и подвздошной кишках повышенная амилолитическая активность наблюдается только при исследовании полостной и легко десорбнруемых фракций амилазы по сравнению с контрольными показателями. В этот же период наблюдаются начальные явления угнетения процессов пристеночного пищеварения в тощей кишке. Повышение активности полостной фракции амилазы может свидетельствовать о постреанимационном повреждении поджелудочной железы. На этом фоне, в условиях ишемии стенки тонкой кишки происходит потеря прочных связей амилазы со щеточной каймой слизистой оболочки. Этим, очевидно, объясняются начальные проявления угнетения пристеночного пищеварения. Незначительное повышение активности внутриклеточной фракции в двенадцатиперстной кишке позволяет думать о деструктивных изменениях мембран энтероцитов. Одновременное повреждение поджелудочной железы и проксимальных отделов тонкой кишки обусловлено их морфофункциональной связью и особенностями кровоснабжения (А.Н. Лищенко и соавт., 2000; Е.П. Коновалов и соавт., 2000).

Первые морфологические изменения в стенке двенадцатиперстной кишки были отмечены нами через 30 мин после реанимации. В слизистой оболочке наблюдалось небольшое расширение крип г. В венозных сосудах собственной пластинки и подслизистого слоя отмечались престазы и стазы. В соединительной ткани наблюдались явления отека. В тощей кишке наблюдались аналогичные описанным выше изменения. В подвздошной кишке изменения были менее выраженными. В зонах, приближенных к лимфоидиым образованиям кишки, выявлялись престазы в венозных сосудах. На основании таких морфологических изменений можно сделать заключение о том, что выраженные расстройства кровообращения были в участках максимального кровоснабжения и венозного оттока.

Через 1,5 ч после реанимации (табл. 2) в проксимальных отделах тонкой кишки (в двенадцатиперстном и тощем) сохраняется повышенная активность полостной и легко десорбнруемых фракций амилазы по сравнению с контрольными данными. Однако, в это же время намечается тенденция к незначительному снижению активности этих фракций относительно данных, полученных через 30 мин после реанимации. В подвздошной кишке отмечается дальнейшее повышение амилолитической активности полостной и легко десорбнруемых фракций фермента. Кроме этого, выявляется повышение активности внутриклеточной фракции фермента на 40% от контрольного уровня и четко выраженная корреляционная связь между снижением активности фракций амилазы проксимальных отделов тонкой кишки и повышением

Таблица 2.

А^&тоятшческая активность (мкг/мг/мин) слизистой оболочки тонкой кишки крыс in vitro е раннем постреанишционном периоде (М±гп)

Этапы зксперимент-г Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка

С S Д Г С s д Г С Е Д Г

Контроль 27,4±0,03 20,8±0,04 15,6±0,04 26,1±0,04 20,6±0,05 1б,7±0,04 2б,9±0,05 18,1±0,01 12,2±0,03

Постреанимационный период

30 мин 41,8±0,02* 33,7±0,07* 19,8±0,04* 42,2±0,02* 31,2±0,06* 15,6±0,03 39,9±0,08* 27,1±0,09ж 14,7±0,02

1,5 ч 37,8±0,04* 31,4±0,05* 17,1±0,06 33,2±0,09* 25,3±0,09* 13,5±0,06 36,1±0,03* 24,1*0,05* 17,1±0,06*

Зч 49,1±0,12* 2б,4±0,0Э* 12,1±0,07* 3S,5±0,09* 25,1±0,И 1б,9±0_.05 38,7±0,13* 20,6±0,09 18,9±0,06*

6ч 38,1±0,09* 22,7±0,08 14,6±0,11 40,3±0,11* 22,2±0,09 9,9±0,07* 22,3±0,13 16,8±0,0S 5,9±0,04*

1 сут 18,2±0,02* 9,8±0,03* 5,б±0,02* 1б,7±0.02* 10,3±0,03* 6,4±0,01* 5,4±0,01* 7,9±0,03* 5,7±0,01*

Примечание: *- достоверность различий по отношению к контролю (р<0.05).

активности этих фракции в днстальных отделах. На основании этогоможно предположить, что через 1,5 ч после реанимации наблюдается смещение проксимо-дистального градиента ферментативной активности в сторону дпстальных отделов тонкой кишки. Показатели эффективности пристеночного пищеварения в тощей кишке остаются достоверно низкими по сравнению с контролем. Подобная тенденция к понижению эффективности процессов пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки свидетельствует, в первую очередь, об истощении ферментного спектра щеточной каймы, на что указывает постепенное снижение активности десорбируемых фракций амилазы на фоне потери их прочных связей с клеточной мембраной энтероцнтов.

Через 1,5 ч после реанимации описанные в предыдущем сроке структурные изменения начинают постепенно усиливаться. В двенадцатиперстной кишке наблюдалось расширение крипт. Ворсинки выглядели утолщенными за счет отека собственной пластинки слизистой оболочки. По периферии сосудов собственной пластинки н подслизистого слоя кишки выявлялось выхождение небольшого числа эритроцитов. В отдельных сосудах наблюдались типичные стазы, в остальных - престазы и полнокровие венозных сосудов. В тощей кишке крипты и устья крипт были резко сужены. Ворсинки несколько расширены за счет отека н расстройств кровообращения в собственной пластинке и послизистом слое. В подвздошной кишке выявлялись сужения крипт з.а счет незначительного отека ворсинок. Ворсинки сохраняли обычную структуру, однако, в собственной пластинке наблюдались расстройства кровообращения в венозных сосудах по типу престазов и небольших стазов. В целом, слизистая оболочка кишки сохраняла обычную структурную организацию. Таким образом, расстройства кровообращения не только имели место, но и определенным образом усиливались в проксимальных отделах тонкой кишки.

Через 3 ч после реанимации во всех отделах тонкой кишки отмечается повторное повышение активности полостной фракции амилазы на фоне постепенного снижения активности десорбируемых фракций относительно данных, полученных через 30 мни после реанимации (табл. 2). В двенадцатиперстной кишке активность полостной фракции достоверно увеличилась на 79% по сравнению с контролем. На этом фоне суммарная активность десорбируемых фракций также повышена по сравнению с контрольным уровнем. Активность внутриклеточной фракции достоверно понижена на 23% по отношению к контролю. В тощей кишке наблюдаются аналогичные функциональные изменения -активность полостной фракции повышена на 47% относительно контрольных значений. В подвздошной кишке на фоне повышения активности полостной фракции, активность внутриклеточной фракции фермента повышается на 55% относительно контрольного уровня. Таким

образом, за счет повышения амилолитнческой активности слизистой оболочки подвздошной кишки наблюдается значительное смещение проксимо-дистального градиента в дистальном направлении. Отражением этих изменений явилось нарушение адсорбции и процессов пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки.

Через 3 ч после реанимации структурные изменения в кишечной стенке значительно усилились. В двенадцатиперстной кишке выявлялось значительное расширение ворсинок за счет отека. В сосудах венозного типа наблюдались все виды расстройств кровообращения. Снизилось число бокаловидных клеток, отмечались деструктивные изменения в зоне щеточной каймы. Диапедез эритроцитов был повсеместно, при этом в зонах диапедеза появились лимфоидные и макрофагальные элементы. В тощей кишке также наблюдалось усиление циркуляторных нарушений в сосудах, сопровождающихся диапедезом эритроцитов и появлением небольших лимфоидных инфильтратов в зонах диапедеза. В подвздошной кишке циркуляторные нарушения носят парциальный характер и приурочены к зонам лимфоидных скоплений, где имеется большое количество венозных и лимфатических сосудов. В зонах наиболее слабого кровоснабжения в стенке кишки выявлялись явления деструкции эпителиальных образований на вершинах ворсинок. Таким образом, к исходу 3 ч после реанимации наблюдалось усиление расстройств кровообращения во всей стенке тонкой кишки, что, по всей видимости, связано с явлениями реперфузии.

Через 6 ч после реанимации (табл. 2) в проксимальных отделах тонкой кишки активность полостной фракции амилазы остается достаточно высокой по сравнению с контрольными данными, а активность десорбируемых фракций прогрессивно снижается относительно результатов, полученных через 30 мин после реанимации, и достигает контрольных показателей. Активность внутриклеточной фракции также постепенно снижается: в двенадцатиперстной кишке - уровень активности достиг показателей, полученных в контрольной группе; в тощей кишке уровень активности этой фракции прогрессивно снижается по сравнению с контрольными данными на 41%. В подвздошной кишке активность внутриклеточной фракции достоверно снизилась по отношению к контрольным показателям на 60%. Соответственно прогрессивному снижению активности десорбируемых фракций амилазы снижается и адсорбционная способность щеточной каймы проксимальных отделов тонкой кишки. Однако, из-за большой разницы между активностью полостной и десорбируемых фракций в подвздошной кишке коэффициент адсорбции достоверно повысился по сравнению с контролем на 13%. Тенденция к снижению коэффициента эффективности пристеночного пищеварения наблюдается в проксимальных отделах тонкой кишки.

Через 6 ч после реанимации произошло четкое морфолргическое. оформление патологических процессов, протекающих в тонкой кишке.

В различных участках стенки двенадцатиперстной кишки отмечались престазы и стазы. Крипты были несколько расширены, а ворсинки выглядели утолщенными за счет отека. В слизистой оболочке выявлялась деструкция небольших фрагментов эпителиальной выстилки, чаще всего в зонах максимального кровоснабжения. В зонах гибели эпителиальных клеток под базальной мембраной наблюдались скопления лимфоцитов и макрофагов. В тощей кишке стазы и престазы были в венозных сосудах в зоне прикрепления к брыжейке. В подвздошной кишке наблюдалось некоторое расширение крипт и увеличение высоты ворсин со значительным увеличением числа бокаловидных клеток в слизистой оболочке. Таким образом, к исходу 6 часов после реанимации в тонкой кишке наметились дифференцированные тенденции как деструктивных, так и компенсаторных процессов.

Через 1 сут после реанимации регистрируется резкое снижение активности всех фракций амилазы слизистой оболочки тонкой кишки (табл. 2). В двенадцатиперстной кишке активность полостной фракции значительно понизилась на 34% по сравнению с контролем. Суммарная активность десорбируемых фракций понизилась на 53% относительно контрольного уровня. Активность внутриклеточной фракции снизилась на 64% по сравнению с контрольными показателями. В тощей кишке наблюдаются аналогичные изменения амилолитической активности слизистой оболочки: активность полостной фракции понизилась на 36% от кон трольного уровня, суммарная активность десорбируемых фракций - на 51%, а активность внутриклеточной фракции - на 62% соответственно. В подвздошной кишке активность полостной фракции понизилась на 80%, суммарная активность десорбируемых фракций - на 57%, активность внутриклеточной фракции - на 53% относительно контрольных показателей. Вместе с равномерным снижением активности всех фракций амилазы снижается и адсорбционная способность щеточной каймы проксимальных отделов тонкой кишки. В подвздошной кишке из-за повышенной активности десорбируемых фракций по сравнению с полостной адсорбционная способность возросла в 2 раза по сравнению с контрольными показателями. Можно предположить, что в данный момент постреанимационного периода регистрируется нарушение соотношения между полостным и пристеночным пищеварением. К 1 сут постеанимационного периода эффективность мембранного пищеварения снижается преимущественно в проксимальных отделах тонкой кишки. В дистальных отделах, напротив, коэффициент пристеночного пищеварения компенсаторно повышается в 2,5 раза по отношению к контрольному уровню. Снижение эффективности мембранного пищеварения, главным образом, в проксимальных отделах тонкой кишки лишь подтверждает явное смещение проксимо-дистального градиента в сторону подвздошной кишки.

К исходу I сут после реанимации происходило четкое разграничение

деструктивных и компееаториых процессов. В двенадцатиперстной кишке высота ворсинок значительно снизилась. В отдельных участках выстилка крнпт и ворсинок была слущена. В этих зонах в подслизистом слое и собственной пластинке выявлялись инфильтраты из лимфоидных и макрофагальных элементов, диапедезные кровоизлияния. В проксимальном отделе тощей кишки сохранялась тенденция к деструкции эпителия слизистой оболочки, реже встречались эрозивные участки. Инфильтраты и кровоизлияния также чередовались с участками, имеющими обычную структуру. Однако, в дистальных отделах тощей кишки и при переходе в подвздошную кишку тенденция изменялась. Деструктивные процессы практически не встречались. В тоже время ворсинки увеличились по высоте по отношению к первым срокам наблюдения, число бокаловидных клеток стало значительно большим. Таким образом, в течение первых суток после реанимации в проксимальных отделах кишечной трубки преобладали деструктивные процессы, в дистальных отделах эти процессы носили приходящий характер и сменялись компенсаторными процессами.

Таким образом, в раннем постреанимационном периоде регистрируются два пика активности всех фракций амилазы: на 30-й мин и через 3 ч после реанимации, по всей видимости, связанных с процессами ишемии и реперфузии.

В позднем постреанимационном периоде сохраняется тенденция к понижению активности всех фракций амилазы за счет функциональных и структурных изменений ткани поджелудочной железы и стенки тонкой кишки. Через 3 сут после реанимации амилолитическая активность заметно понижается во всех отделах тонкой кишки не только по сравнению с контрольными показателями, но и по сравнению с данными, полученными через 1 сут после оживления (табл. 3). В двенадцатиперстной кишке наблюдается постепенное понижение активности полостной амилазы на 48% по сравнению с контрольным уровнем. Показатели активности десорбируемых фракций остаются достоверно пониженными на 65% от контрольного уровня. Активность внутриклеточной фракции также мало изменяется на протяжении первых 3-х сут после реанимации, но ее показатели достоверно понижены на 71% по сравнению с контрольными данными. Аналогичные изменения активности фермента наблюдаются и в тощей кишке. В подвздошной кишке более четко прослеживается тенденция к снижению активности амилазы как в отношении контрольных показателей, так и данных, полученных через 1 сут после реанимации. Учитывая то, что активность десорбируемых фракций в двенадцатиперстном и тощем отделах равномерно понижается относительно контрольных показателей, адсорбционная способность слизистой оболочки тонкой кишки закономерно понижается в проксимальных отделах. Вместе с тем, в подвздошной кишке из-за резкого понижения активности полостной фракции а-амилазы, адсорбционная

способность слизистой оболочки возрастает в 2,4 раза по сравнению с контролем. Активность пристеночного пищеварения в двенадцатиперстном и тощем отделах также понижается на 36% и 26% от контрольных величин. В двенадцатиперстной кишке на фоне понижения активности полостной фракции снижаются показатели активности десорбируемых и внутриклеточной фракций. Однако, в подвздошной кишке коэффициент пристеночного пищеварения резко возрос в 2,8 раза по сравнению с контрольным уровнем и сильно коррелирует с понижением показателей активности полостной фракции (г=-0,7±0,01;р<0,001). Таким образом, на фоне понижения эффективности полостного пищеварения, обусловленного низкой активностью полостной фракции фермента, происходит оптимизация процессов пристеночного пищеварения, преимущественно, в подвздошной кишке. Подобное смещение проксимо-дистального градиента свидетельствует в пользу компенсаторных возможностей щеточной каймы слизистой оболочки подвздошной кишки, направленных на увеличение зоны пищеварения и всасывания нутриентов.

К исходу 3-х сут в двенадцатиперстной кишке на месте эрозивных участков эпителиальной выстилки выявлялись скопления лимфоидных и макрофагальных элементов. Важно подчеркнуть тот факт, что высота ворсинок была несколько сниженной, а крипты расширенными. В тощей и подвздошной кишках наблюдалось значительное повышение ворсинок. Крипты были открыты, выраженность отека была незначительной. Структурных изменений деструктивного характера в этом сроке уже не наблюдалось, при этом четко фиксировались компесаторная и регенераторная тенденции.

Постепенное снижение активности всех фракций амилазы регистрируется на 7 сут постреанимационного периода (табл. 3). В двенадцатиперстной кишке на фоне значительного понижения активности полостной фракции на 67% от контрольных данных и активности легко десорбируемых фракций на 62% амилолитическая активность внутриклеточной фракции несколько повышается по сравнению с данными, полученными через 1 сут после оживления. Однако, показатели ее активности остаются достоверно низкими и составляют 38% от контрольных значений. Интересно отметить то, что активность трудно десорбируемой фракции также повышается в этот период на 49% от данных, полученных через 1 сут, хотя по сравнению с контрольными результатами ее активность остается достоверно пониженной на 52%. В тощей кишке наблюдаются аналогичные изменения активности всех фракций амилазы. В подвздошной кишке регистрируется достаточно низкая активность полостной фракции. По сравнению с контрольными данными активность этой фракции понижена на 83%. Активность легко десорбируемых фракций также снижена на 75% от контрольного уровня. В отличие от этих результатов, достоверного понижения активности

Таблица 3

Амилолитичестя активность (мкг/мг/мин) слизистой оболочки тонкой кишки крыс т \itro в позднем постреанимационном периоде

Этапы .эксперимента Двенадцатиперстная кишка Тощая кишка Подкздошная кишка

С 2 Л Г С ЕЛ Г С 2 Л Г

Контроль 27,4±0.03 20М0.04 15,б±0,04 26.3±0,04 20.6±0,05 16.710,04 26,910,05 1S.li0.01 12.210,03

Постреанимационный период

1 су т 18,2±0,02* 9,8±0,03* 5,6±0,02* 16,7±0,02* 10.3i0.03* 6,410,01* 5,410,01* 7,910,03* 5;7«,01*

3 сут 14.4i0.02* 7,9±0,05* 4,6±0,02* 14,3±0,02* 8,310,03* 5,8±0,02* 3,610,01* 5,910,02* 4,110,01*

7 сут 9,1±0,03* 7,7±0,02* 6,1±0,01* 7,9±0,01* 6,1±0,02* 6,110,02* 4,610,02* 4.3«,02* 4,310,03*

14 сут 6,б±0,16* 6,1±0,08* 5,4±0,11* 7,1±0,11* б,4±0,09* 5,110,07* 6,410,13* 5,310,08* 5,210,09*

30 сут 33,8±0,04* 15,6±0,04* 2,4±0,01* 31,5±0,03* 14,9±0,03* 1,610,02* 10.5i0.03* 1.3±0.01*

Примечание: *- достоверность различий по отношению к контролю (р<0.05).

трудно десорбируемой фракции по отношению к данным, полученным через 1 сут после оживления, не наблюдается, хотя ее активность по-прежнему остается достаточно низкой по сравнению с контрольными показателями. Активность внутриклеточной фракции продолжает снижаться до 76% относительно данных, полученных через 1 сут после реанимации, при этом оставаясь повышенной в 3,5 раза относительно контрольных показателей. В этот период адсорбционная способность щеточной каймы и процессы пристеночного пищеварения значительно повышаются по сравнению с контрольными показателями в проксимальных отделах тонкой кишки, что, скорее всего, связано с прогрессирующим понижением активности полостной фракции панкреатической а-амилазы и повышением активности трудно десорбируемой фракции у-амилазы. В подвздошной кишке коэффициент адсорбции достаточно высокий и достигает 141% по сравнению с контрольными данными. Однако, при сравнении с данными, полученными через 1 сут после реанимации, этот показатель снижается на 35%. Коэффициент пристеночного пищеварения в двенадцатиперстной кишке повысился на 36% по отношению к контролю и сильно коррелирует с понижением активности полостной фракции (г=-0,7±0,06; р<0,001). В тощей кишке наблюдается аналогичная оптимизация процессов пристеночного пищеварения от контрольных данных. В подвздошной кишке коэффициент пристеночного пищеварения повышается на 92% относительно контрольного уровня и сильно коррелирует с понижением активности полостной фракции (г=-0,9±0,01; р<0,001). Вместе с тем, коэффициент пристеночного пищеварения снижается на 26% относительно данных, полученных через 1 сут после реанимации, что, по-видимому, связано с компенсаторным усилением процессов пристеночного пищеварения в проксимальных отделах и постепенным восстановлением топографии ферментативной активности щеточной каймы относительно отделов тонкой кишки.

На 7-е сут после реанимации во всех отделах тонкой кишки наблюдались регенераторные процессы в подслизистом слое и адвентиции. Ворсинки дистального отдела тощей и подвздошной кишок выглядели значительно выше, чем в контроле. В строме отмечено увеличение числа фибробластов с появлением большого количества коллагеновых волокон на месте бывшего отека в собственной пластинке.

Спустя 2 недели после реанимации регистрируются достоверно низкие показатели амилолитической активности полостной и легко десорбируемых фракций фермента в проксимальных отделах тонкой кишки и относительная стабилизация показателей активности трудно десорбируемой и внутриклеточной фракций амилазы (табл. 3). В двенадцатиперстной кишке регистрируется понижение активности полостной фракции на. 76% относительно контрольных данных. Подобная, тенденция понижения активности характерна и для легко

десорбируемых фракций фермента. Активность трудно десорбируемой фракции и внутриклеточной фракции понижена на 65% и на 66% относительно контрольных показателей. Аналогичное понижение активности амилазы наблюдается и в тощей кишке. В подвздошной кишке активность полостной фракции понижена на 77% по сравнению с контролем, а легко десорбируемых фракций - па 75% от контрольных данных. Активность трудно десорбируемой фракции и внутриклеточной фракции достоверно не отличается от показателей, полученных через 1 сут после реанимации, и понижена по сравнению с контрольными результатами на 59% и 57% соответственно. Адсорбционная способность щеточной каймы тонкой кишки в этот период несколько повышена в проксимальных отделах и понижена в дистальных по сравнению с показателями, полученными через 1 сут после реанимации. Однако, по сравнению с контрольными показателями коэффициент адсорбции в подвздошной кишке достаточно высокий и составляет 141%. Подобная закономерность повышения активности прослеживается и при исследовании пристеночного пищеварения в этот период. В двенадцатиперстной кишке на фоне резкого угнетения полостного пищеварения происходит компенсированное усиление процессов пристеиочного пищеварения, поэтому коэффициент мембранного пищеварения повышен на 27% от контрольного уровня и в 2 раза относительно показателей, полученных через 1 сут после реанимации. В тощей кишке наблюдается сходная динамика оптимизации пристеночного пищеварения. В подвздошной кишке, несмотря на высокие показатели активности пристеночного пищеварения по сравнению с контрольными данными, наблюдается достоверное их понижение на 35% по сравнению с результатами, полученными через 1 сут после реанимации. Таким образом, можно предположить, что в позднем постреанимационном периоде из-за морфо-функциональных изменений в поджелудочной железе и стенке тонкой кишки в процесс вовлекается резервный пул ферментов, в данном случае, представленный трудно десорбируемыми и внутриклеточными фракциями амилазы, для компенсации нарушения процессов полостного пищеварения. И, несмотря на это, через 2 недели после реанимации уже намечается тенденция к постепенному снижению активности данных фракций.

Спустя 1 мсс после реанимации при исследовании амилолитической активности содержимого тонкой кишки наблюдается восстановление активности полостной фракции панкреатической а-амилазы в проксимальных отделах тонкой кишки (табл. 3). Вместе с тем, активность фракций у-амилазы щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и, в большей степени, внутриклеточной фракции резко понижается. В двенадцатиперстной кишке амилолитическая активность полостной фракции достоверно повысилась на 23% относительно контрольных результатов. Аналогичное увеличение ферментативной активности

прослеживается и при получении легко десорбируемой фракции, показатели активности которой достигают контрольного уровня, достоверно повышаясь на 86% по сравнению с данными, полученными через 1 сут после реанимации. На фоне явного усиления процессов полостного пищеварения происходит постепенное понижение активности щеточной каймы слизистой оболочки, что проявляется значительным снижением активности десорбируемых фракций амилазы и внутриклеточной фракции. Подобная динамика изменения амилолитической активности наблюдается и в тощей кишке. В подвздошной кишке активность полостной фракции несколько снижена и составляет 67% от контрольных показателей. Повышение активности легко десорбируемых фракций составляет 146% отданных, полученных через 1 сут после реанимации и, в тоже время, понижение их активности по отношению к контрольным показателям составляет 61%. Активность трудно десорбируемой фракции также снижена на 55% относительно контрольных результатов. Активность внутриклеточной Г-фракции понижена по отношению к контрольным данным на 89%. В результате повышения активности полостных фракций и одновременного снижения десорбируемых и внутриклеточных наблюдается снижение адсорбционной способности щеточной каймы слизистой оболочки топкой кишки. Подобная тенденция к снижению прослеживается и при оценке процессов пристеночного пищеварения в этот период. В подвздошной кишке из-за изначального усиления процессов пристеночного пищеварения в позднем постреаиимационном периоде коэффициент активности составил 68% контрольного уровня.

На 14-е и 30-е сут после реанимации происходило восстановление стенки кишки. При этом активация фибробластов и фиброцитов привела к активной продукции коллагена в соединительнотканных образованиях. Высота ворсинок на всем протяжении тонкой кишки продолжала оставаться неравномерной, значительно отличаясь от контроля. Это явилось морфологической документацией сдвига процессов переваривания тех или иных субстанций в дисталыюм направлении и изменение функции кишки от всасывания до процессов активного пристеночного пищеварения. Процессы склероза в кишке, развивающиеся в позднем постреанимационном периоде, являются документальным отражением постреанимационной энтеропатии.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая смерть, вызванная острой смертельной кровопотерей, и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, наиболее выраженные в раннем постреаиимационном периоде. Следствием этого является нарушение функциональной топографии пищеваригельно-транспортного конвейера, проявляющееся сдвигом прокимо-дистального градиента в сторону подвздошной кишки. В позднем

постреанимационном периоде восстановление функциональной активности слизистой оболочки тонкой кишки приобретает затяжной характер и требует дополнительной фармакологической коррекции.

В своей работе мы остановили свой выбор на мало изученном в эксперименте препарате "Пепидол", в состав которого входит активный биополимер пектин, обладающий антибактериальным, обволакивающим и сорбционным свойствами. Проведя серию опытов с препаратом "Пепидол" и проанализировав полученные результаты, мы получили интересные данные, подтверждающие его сорбционное действие.

После применения препарата "Пепидол" в течение 14 сут постреанимационного периода происходило восстановление амилолитической активности не только десорбируемых и внутриклеточной фракций, но и полостной фракции, что, по-видимому, связано со способностью пектина инактивировать активный трипсин, оказывающий протеолитическое действие на мембраны клеток поджелудочной железы и тонкой кишки (Т.С. Попова и соавт., 2001). В двенадцатиперстной кишке активность полостной фракции увеличилась в 3,5 раза, суммарная активность десорбируемых фракций - в 3,4 раза и активность внутриклеточной фракции - в 3,9 раза относительно данных, полученных через 14 сут после реанимации. В тощей кишке наблюдается сходная тенденция к повышению активности всех фракций амилазы по сравнению с показателями, полученными через 14 сут после реанимации: активность полостной фракции повысилась в 3,1 раза, десорбируемых фракций в 3,2 раза и внутриклеточной фракции - в 3,5 раза соответственно. В подвздошной кишке повышение активности полостной фракции регистрируется в 2,2 раза, десорбируемых фракций - в 2,3 раза и внутриклеточной фракции - в 1,5% относительно данных, полученных через 14 сут после реанимации. На фоне относительной стабилизации активности фракций амилазы, достигнутой путем применения препарата "Пепидол" в течение 2 нед постреанимационного периода, снижается и адсорбционная способность до контрольного уровня. Этот процесс характерен для двенадцатиперстного и подвздошного отделов. В тощей кишке коэффициент адсорбции повышается на 33% относительно показателей, полученных через 14 сут после реанимации. На фоне применения данного препарата наблюдается понижение активности процессов пристеночного пищеварения.

При сравнении показателей активности амилазы в группе животных, получавших препарат "Пепидол" на протяжении 14 сут постреанимационного периода, с контрольными данными отмечается ярко выраженная тенденция к понижению активности полостной и легко десорбируемои фракций амилазы и одновременному повышению активности трудно Десорбируемои и внутриклеточной фракций фермента. В двенадцатиперстной кишке активность полостной фракции понизилась на 14%, а легко десорбируемой фракции - на 18% по сравнению с

контрольными данными. В это же время активность трудно десорбируемой и внутриклеточной фракций возросла по сравнению с контрольным уровнем на 50% и 39% соответственно. В тощей кишке регистрируется аналогичные изменения ферментативной активности. В подвздошной кишке активность всех фракций амилазы равномерно понижена по сравнению с контрольными результатами: активность полостной фракции снижена на 46%, а суммарная активность десорбируемых фракций - на 31%. В связи с повышением активности ферментного спектра щеточной каймы наблюдается некоторое повышение адсорбционной способности слизистой оболочки всех отделов тонкой кишки. На фоне повышения показателей адсорбции слизистой оболочки оптимизируются процессы пристеночного гидролиза и всасывания, тем самым, компенсируя недостаточность полостного пищеварения.

Таким образом, за счет некоторой стабилизации основных процессов, характеризующих пристеночное пищеварение, наблюдается восстановление топографии пищеварительно-транспортного конвейера и, соответственно, функциональной активности щеточной каймы тонкой кишки, что компенсирует недостаточность полостного пищеварения, по всей видимости, вызванную тяжелыми морфо-функциональными нарушениями в поджелудочной железе.

ВЫВОДЫ

1. Острая смертельная кровопотеря и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, которые приводят к значительным функциональным нарушениям соотношения процессов полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.

2. В раннем постреанимационном периоде наблюдаются два пика амилолитической активности, связанные с процессами ишемии -реперфузии в панкреато-дуоденальной зоне. В дистальных отделах тонкой кишки эти явления носят приходящий характер и постепенно сменяются компенсаторно-приспособительными процессами, направленными на поддержание процессов пристеночного пищеварения. Данная динамика наблюдается благодаря резервным зонам подвздошной кишки, характерным для ЖКТ крыс.

3. В позднем постреанимационном периоде восстановление ферментативной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки приобретает затяжной характер в результате нарушения функциональной топографии пищеварительно-транспортного конвейера, проявляющегося сдвигом проксимо-

дистального градиента в сторону резервной зоны подвздошной кишки.

4.. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки наглядно подтверждают функциональные нарушения процессов пристеночного пищеварения, сопровождающиеся повышением проницаемости в проксимальных отделах тонкой кишки. В раннем постреанимационном периоде в проксимальных отделах тонкой кишки преобладают расстройства кровообращения, характеризующиеся отеком всех слоев стенки тонкой кишки, деструктивными проявлениями на вершинах ворсинок. В позднем постреанимиационном периоде в дистальных отделах тонкой кишки четко фиксируется компенсаторная тенденция, проявляющаяся увеличением высоты ворсин и углублением крипт; в проксимальных отделах отмечаются регенераторные процессы на месте бывшего отека стенки тонкой кишки. При этом данные изменения соответствуют картине постреанимационной энтеропатии.

5. В постреанимационном периоде на фоне двухнедельного энтерального применения препарата "Пепидол" происходит восстановление ферментного спектра щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и оптимизация процессов пристеночного пищеварения на фоне восстановления топографии пшцеварительно-транспортного конвейера; при этом компенсируется недостаточность полостного пищеварения, вызванная пострсанимационным повреждением поджелудочной железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Долгих В.Т., Еломенко С.Н., Чесноков В.И., Коняева Т.П., Золотов А.Н., Серова Т.А., Мордык A.B. О возможной роли тонкой кишки в патогенезе постреанимационной эндотоксемим // Омский научный вестник. - 1999. - №12. - С. 82-85.

2. Коняева Т.П., Долгих В.Т., Еломенко С.Н. Динамика изменений активности фракций ОС-амилазы тонкой кишки в раннем постреанимационном периоде // Сб. научн. трудов "Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний". - Омск, 1999. - С. 7880.

3. Чесноков В.И., Коняева Т.П., Золотов А.Н. Некоторые аспекты . патогенеза ранней постреанимационной эндотоксемии // Сб. научи.

трудов "Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний". - Омск, 1999. - С. 135-138.

4. Коняева Т.П., Долгих В.Т., Еломенко С.Н. Нарушение ■ амилолитической активности тонкой кишки в раннем

постреаннмационном периоде // Сб. научн. трудов "Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клиннике". -Ростов-на Дону, 1999.-С. 190.

5. Коняева Т.П. О ферментной активности топкой кишки в раннем постреанимационном периоде // Сб. научн. трудов межрегиональной научной конференции Сибири и Дальнего Востока. - Томск, 1999. -С. 149, 192.

6. Коняева Т.П., Золотой А.Н. Роль тонкой кишки в патогенезе эндотоксемии // Вестник РГМУ / - Материалы Пироговской межвузовской научной конференции студентов и молодых ученых. -М„ 2000.-№2(12).-С. 56.

7. Коняева Т.П., Золотов А.Н., Серова Т.А., Гугля O.A. Патофизиологический анализ нарушений функций тонкой кишки в раннем постреанимационном периоде // Материалы научной конференции "Функциональные аспекты соматической патологии". -Омск, 2000. - С. 32.

8. Долгих В.Т., Еломенко С.Н., Коняева Т.П., Золотов А.Н., Мордык A.B. Оценка ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки в раннем постреанимационном периоде // II Российский конгресс по патофизиологии с международным участием "Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы", - М„ 2000. - С. 290.

9. Долгих В.Т., Еломенко С.Н., Коняева Т.П., Золотов А.Н. Повреждение стенки тонкой кишки в раннем постреанимационном периоде как вероятный механизм эндотоксемии // Труды института: фундаментальные проблемы реаниматологии. / Под ред. член-корр. РАМН В.В. Мороза, В.Л. Кожуры, Ю.А. Чурляева. - Москва, 2000. -Т.1.-С. 158-164.

10. Коняева Т.П., Гугля O.A. Пристеночное пищеварение в постреанимационном периоде // Материалы межвузовской конференции молодых ученых "Актуальные проблемы патофизиологии".-СПб., 2001.-С. 132-134.

11. Коняева Т.П., Мордык A.B., Славнов A.A., Гугля O.A., Золотов А.Н. Исследование активности амилазы тонкой кишки в раннем постреанимационном периоде // Материалы II Российской конференции молодых ученых России с международным участием "Функциональные науки и прогресс клинической медицины". - М., 2001.-Т.2.-С. 64.

На правах рукописи

КОНЯЕВА Татьяна Петровна

ФУНКЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ТОНКОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОСТРОЙ СМЕРТЕЛЬНОЙ КРОВОПОТЕРИ

(экспериментальное исследование)

14.00.16. — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово - 2002

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 21.01.2002 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1

Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОГМА 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12 тел: 232-888

Актуальность проблемы. Прогрессивное развитие реаниматологии и интенсивной терапии способствовало не только улучшению результатов лечения оживленных больных, но и появлению новых патологических процессов, развивающихся в постреанимационном периоде [81,106]. В первую очередь, их развитие обусловлено расстройствами системной и церебральной гемодинамики [49, 64,65, 63], нарушением обмена веществ [42, 137, 138, 154], повреждением сердца [55, 56] и эндогоксемией [16, 35, 59]. В посгреанимационном периоде ведется постоянный мониторинг за состоянием жизненно важных органов и систем. В тоже время кишечник, как правило, не принимается во внимание, поскольку в этот период он в большей степени выключается из пищеварения и не создает ситуаций, угрожающих жизни. Однако, в настоящее время в патогенезе метаболических расстройств важное значение придается тяжелым нарушениям морфо-функционального состояния желудочно-кишечного тракта [212].

Тонкая кишка является своеобразным барьером, ограждающим внутреннюю среду организма от различных агрессий. Данный гисгогематический барьер представлен единой ферментной системой, которая выполняет две основные функции защитную и регулирующую [120]. Таким образом, в тонкой кишке имеются механизмы, участвующие в сохранении постоянства внутренней среды организма [227]. Нарушение этих механизмов может быть причиной развития патологических процессов в организме. Нарушение переваривания пищи чаще всего связано с ферментативной недостаточностью, вызванной, в свою очередь, как снижением секреторной деятельности тех или иных пищеварительных желез, так и несостоятельностью щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки. Это закономерно приводит к неполному расщеплению и всасыванию пищевых веществ, которые, с одной стороны, на фоне повышенной проницаемости кишечной стенки играют роль антигенов [102], с другой стороны, становятся хорошей питательной средой для микрофлоры кишечника.

Одним из основных звеньев патогенеза энтероэндотоксемии, развивающейся в постреанимационном периоде, является синдром кишечной недостаточности. Значительная роль в этом процессе отводится нарушениям барьерной функции тонкой кишки, что влечет за собой прорыв токсичных продуктов, в том числе и бактериальных токсинов, в брюшную полость, кровь и лимфу. По мере изучения особенностей формирования постреанимационных осложнений стало очевидным, что без адекватных действий, направленных на устранение условий и последствий энтероэндотоксемии, трудно рассчитывать на эффективность других, в том числе и экстракорпоральных методов дегоксикации. Об этом свидетельствует высокая летальность в первые сутки раннего постреанимационного периода на фоне прогрессирующего синдрома кишечной недостаточности, достигающая 50% [109].

Очевидно, что без полноценной механической очистки кишечника и существенной бактериальной деконтаминации полости тонкой кишки трудно рассчитывать на дальнейший прогресс в лечении постреанимационных полиорганных осложнений. Энтеросорбция, как метод интракорпорального воздействия, характеризуется простотой применения и отсутствием побочных эффектов. Выбор и дальнейшее применение энтеросорбента продиктовано, прежде всего, его детоксикационными и протекторными свойствами. H.A. Беляков в 1991 г выявил способность энтеросорбентов проводить не только интракорпоральную детоксикацию, но и экстракорпоральную за счет способности эндотоксинов поступать из плазмы крови в полость тонкой кишки [215] . Кроме эндотоксинов бактериального происхождения, энтеросорбенты связывают и выводят трипсин, хемотрипсин, тканевой калликреин, пептиды средней молекулярной массы [9, 130] На фоне применения энтеросорбентов можно оптимизировать в ранние сроки постреанимационного периода энгеральное питание, за счет которого быстро восстанавливается моторика и секреторная деятельность желудочно-кишечного тракта [109], и улучшаются биоэнергетические процессы внутренних органов, в частности, головного мозга.

Цель исследования. Изучить закономерности постреанимационного нарушения пристеночного пищеварения на основе биохимического и морфологического исследований слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки.

Задачи. 1. Исследовать амилолитическую активность десорбируемых фракций и гомогената слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки in vitro в постреанимационном периоде.

2. Изучить амилолитическую активность перфузата различных отделов тонкой кишки in situ в постреанимационном периоде

3. Исследовать амилолитическую активность слизистой оболочки различных отделов тонкой кишки в постреанимационном периоде на фоне применения препарата «Пепидол».

4. Изучить влияние '. лнической смерти, вызванной острой кровопотерей, на структурно-функциональные изменения щеточной каймы различных отделов тонкой кишки.

Научная новизна. Полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая смерть, вызванная острой кровопотерей, и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, наиболее выраженные в раннем постреанимационном периоде. В этот период регистрируются два пика активности всех фракций амилазы: на 30-й мин и через 3 ч после реанимации, по всей видимости, связанные с процессами ишемии и последующей реперфузии. Это приводит к серьезным функциональным нарушениям процессов полостного и пристеночного пищеварения в проксимальных отделах тонкой кишки, а в последующем и в дистальных в силу особенностей кровоснабжения тонкой кишки. Следствием этого является нарушение функциональной топографии пищеварительно-транспортного конвейера, проявляющееся сдвигом проксимо-дистального градиента в сторону подвздошной кишки.

В дистальных отделах тонкой кишки ярко выражены признаки компенсаторно-приспособительных процессов, направленных на поддержание процессов пристеночного пищеварения. В позднем постреанимационном периоде восстановление функциональной акгавности слизистой обо .очки тонкой кишки приобретает затяжной характер и требует дополнительной фармакологической коррекции.

Проведя серию опытов с препаратом «Пепидол» и проанализировав полученные результаты, мы подтвердили его сорбционное действие, направленное на стабилизацию основных процессов, характеризующих пристеночное пищеварение. При этом наблюдалось восстановление топографии пищеварительно-транспортного конвейера и, соответственно, функциональной активности щеточной каймы тонкой кишки.

Теоретическое и практическое значение работы. Полученные данные углубляют представления о роли поврежденной тонкой кишки в формировании и прогрессивном развитии постреанимационной болезни и вскрывают механизмы нарушения обменных процессов в оживленном организме на фоне повреждения щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и закономерного угнетения процессов пристеночного пищеварения.

Полученные результаты могут служить теоретической базой для проведения дальнейших исследований по изучению возможных изменений ферментных систем стенки тонкой кишки в условиях постреанимационного периода, а также для клинической разработки и апробации интракорпоральных методов детоксикации с использованием принципиально новых энтеросорбентов в постреанимационном периоде.

Полученные данные о патогенезе постреанимационных структурно-функциональных нарушений в слизистой оболочке тонкой кишки могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах патофизиологии с курсом клинической патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии, топографической анатомии и оперативной хирургии, а также при публикации учебных пособий и монографий.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной патофизиологической конференции «Теоретические и клинические аспекты неотложных состояний» (г. Омск, 1999), на межвузовской конференции по патофизиологии «Функциональные аспекты соматической патологии» (г. Омск, 2000), на Пироговской межвузовской конференции студентов и молодых ученых (г. Москва, 2000), на межвузовской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (г. Санкт-Петербург, 2001), на Л Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы» (г. Москва, 2000), на Российской научной конференции «Фундаментальные науки - практическому здравоохранению» (г. Омск, 2001).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 183 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 36 рисунков Состоит из введения, обзора литературы, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов и списка использованной литературы Список литературы включает 285 источников, из них 216 отечественных и 69 зарубежных

ВЫВОДЫ

1. Острая смертельная кровопотеря и последующая реанимация вызывают значительные изменения ферментного спектра слизистой оболочки тонкой кишки, которые приводят к значительным функциональным нарушениям соотношения процессов полостного и пристеночного пищеварения в тонкой кишке.

2. В раннем постреанимационном периоде наблюдаются два пика амилолитической активности, связанные с процессами ишемии-реперфузии в панкреатодуоденальной зоне. В дистапьных отделах тонкой кишки эти явления носят приходящий характер и постепенно сменяются компенсаторно-приспособительными процессами, направленными на поддержание процессов пристеночного пищеварения. Данная динамика наблюдается благодаря резервным зонам подвздошной кишки, характерным для ЖКТ крыс.

3. В позднем постреанимационном периоде восстановление ферментативной активности щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки приобретает затяжной характер в результате нарушения функциональной топографии пищеварительно-транспортного конвейера, проявляющегося сдвигом проксимо-дистального градиента в сторону резервной зоны подвздошной кишки.

4. Морфологические изменения слизистой оболочки тонкой кишки наглядно подтверждают функциональные нарушения процессов пристеночного пищеварения, сопровождающиеся повышением проницаемости в проксимальных отделах тонкой кишки.В раннем постреанимационном периоде в проксимальных отделах тонкой кишки преобладают расстройства кровообращения, характеризующиеся отеком всех слоев стенки тонкой кишки, деструктивными проявлениями на вершинах ворсинок. В позднем постреанимационном периоде в дистальных отделах тонкой кишки четко фиксируется компенсаторная тенденция, проявляющаяся увеличением высоты ворсин и углублением крипт; в проксимальных отделах отмечаются регенераторные процессы на месте бывшего отека стенки тонкой кишки. При этом данные изменения соответствуют картине постреанимационной энтеропатии.

5. В постреанимационнсл! периоде на фоне двухнедельного энтерального применения препарата «Пепидол» происходит восстановление ферментного спектра щеточной каймы слизистой оболочки тонкой кишки и оптимизация процессов пристеночного пищеварения на фоне восстановления топографии пищеварительно-транспортного конвейера; при этом компенсируется недостаточность полостного пищеварения, вызванная постреанимационным повреждением поджелудочной железы.