Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Морфологические изменения в кишечнике при острой кровопотере

004608924 На правах рукописи

БУШУРОВ Станислав Евгеньевич

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ ПРИ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕ

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 2 СЕИ 2010

Санкт-Петербург-2010

004608924

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия и С. М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Повзун Сергей Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Томсон Владимир Викторович доктор медицинских наук доцент Гайкова Ольга Николаевна

Ведущая организация:

ГОУ ДОП «Санкт-Петербургская медицинская академия последиплом образования» Росздрава

Защита диссертации состоится » сентября 2010 г. в часов на засед совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ по адр 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 37.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Чирский В. С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Острая кровопотеря, осложняющая течение травм, заболеваний и оперативных вмешательств, остается одной из актуальных проблем для учреждений здравоохранения РФ и медицинской службы Вооруженных Сил РФ. Анализ непосредственных причин смерти показывает, что кровопотеря занимает одно из ведущих мест в структуре летальных исходов. В периоды войн и локальных конфликтов резко возрастает частота травм с острой кровопотерей, что сопровождается высокими показателями летальности среди раненых как на поле боя - 14-35 % от числа всех погибших, так и на этапах медицинской эвакуации -18-59 % (Клочков Н. Д. с соавт, 1993; Чирский В. С., 2004).

Прослежена связь между поражением кишечника при кровопотере и развитием таких осложнений как респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром системного воспалительного ответа и синдром полиорганной недостаточности (Taylor D.E., 1998; Koike К., Yamamoto Y., 1999; Moore F. А., 1999; Gonzalez R. J. et al., 2002; Lu Q. et al., 2004).

В развитии состояний, приводящих к смерти при острой кровопотере, немаловажную роль играет поражение кишечника, при этом морфологических работ, позволяющих проследить динамику и характер происходящих в самом кишечнике процессов, имеется немного. Это связано со сложностью достоверной интерпретации морфологической картины в кишечнике при острой кровопотере, которая заключается в большом количестве факторов, влияющих на изменения гистологической структуры: отсутствие точных данных о длительности и интенсивности кровотечения, объеме кровопотери и продолжительности жизни пострадавших после кровопотери; сочетание кровопотери с травмой различной степени тяжести, которая сама по себе может приводить к развитию изменений в кишечнике; проведение, комплекса лечебных мероприятий пострадавшим с кровопотерей (инфузионно-трансфузионная терапия и др.) приводит к изменению морфологической картины - лекарственному патоморфозу (Тимофеев И. В., 1999); функциональное состояние организма в момент кровотечения, наличие сопутствующей патологии; быстрое развитие посмертных аутолитических процессов в кишечнике.

При клинико-анатомическом анализе результатов вскрытий погибших (умерших) от острой кровопотери патологоанатом не всегда располагает достоверной клинической информацией о сроках оказания медицинской помощи, прижизненных гемодинамических, гематологических и других показателях, что отражается на результатах танатологического анализа, затрудняя оценку и интерпретацию морфологических изменений. В связи с этим потребовалось проведение эксперимента на лабораторных животных для получения модели «чистой» кровопотери с минимальным количеством входных контролируемых

факторов. Несмотря на то, что сведения о морфологических изменениях в кишечнике при острой кровопотере у лабораторных животных не могут быть полностью экстраполированы на таковые у человека, но в связи со сходностью типовых патологических процессов полученные экспериментальные данные позволяют судить о прижизненном характере изменений в кишечнике, вызванных кровопотерей, при изучении секционного материала.

Цель работы - дать характеристику морфологическим изменениям в кишечнике при острой кровопотере.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель острой кровопотери на лабораторных животных (крысах), исключающую влияние таких факторов, как посмертный аутолиз, сопутствующая патология, лечение.

2. Оценить морфологическую картину в кишечнике лабораторных животных (крыс) в зависимости от продолжительности жизни после кровопотери.

3. Установить влияние посмертных аутолитических процессов (в пределах одних суток) на изменение морфологической картины в кишечнике.

4. Оценить морфологическую картину в кишечнике человека (на аутопсийном материале) в зависимости от продолжительности жизни после кровопотери с учетом аутолитических изменений.

Научная новизна. Выполненное экспериментально-морфологическое исследование позволило проследить последовательность, выраженность и динамику возникающих в кишечнике изменений в зависимости от продолжительности жизни после острой кровопотери. Установлено, что при острой кровопотере наиболее значимые изменения возникают в слизистой оболочке кишки, что проявляется отслоением и слущиванием эпителия, некрозом стромы кишечных ворсинок, формированием эрозий и острых язв. Показано появление деструктивных изменений в гладкомышечных клетках (ГМК) мышечной оболочки, а также в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях (НСп) кишки, что обуславливает развитие паралитической кишечной непроходимости. Установлено, что выявленные структурные изменения в кишечнике сопровождаются местной иммунной реакцией, проявляющейся качественными и количественными изменениями со стороны тучных клеток (ТКл) и лейкоцитов с эозинофилыго окрашивающейся цитоплазмой (ЭЛ).

Практическая значимость. Полученные данные позволяют патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам корректно интерпретировать обнаруживаемые при аутопсийном исследовании изменения в кишечнике в случаях смерти, сопровождающихся острой кровопотерей, дифференцировать эти изменения от некоторых патологических состояний и посмертных аутолитических процессов. Выявленные морфологические изменения

дополняют научные знания о компенсаторно-приспособительных и защитных реакциях, а также общих патологических процессах, происходящих в кишечнике при острой кровопотере, и совершенствуют теоретические основы лечебных мероприятий у таких раненых (больных).

Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в том, что он самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной научной литературы, а также данные морфологического исследования экспериментального и аутопсийного материалов. Автором разработана экспериментальная модель острой кровопотери и проведены операции по ее моделированию на лабораторных крысах, выполнены макро- и микроскопическая оценка экспериментального и аутопсийного материалов, статистическая обработка и анализ полученных результатов, сформулированы выводы и положения, выносимые на защиту, разработаны практические рекомендации. Личный вклад автора в исследование составляет более 80 %.

Положения, выносимые на защиту:

1.В результате острой кровопотери в кишечнике возникает комплекс морфологических изменений деструктивного и воспалительного характера.

2. Одними из характерных проявлений острой кровопотери являются деструктивные изменения слизистой оболочки кишечника.

3. Возникающая при острой кровопотере паралитическая кишечная непроходимость связана с морфологическими изменениями в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника и внутриорганном нервном сплетении.

4. Аутолитические изменения в кишечнике, протекающие в сроки до 1 суток после смерти, не препятствуют изучению отдельных гистологических структур кишечника.

Реализация результатов исследования. Полученные данные реализуются в процессе обучения курсантов факультетов подготовки врачей, слушателей факультета руководящего медицинского состава и патологоанатомов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедре патологической анатомии BMA. Методика гистологической окраски оранжевым - красным -голубым используется в патологоанатомическом отделении Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ и патогистологической лаборатории кафедры патологической анатомии BMA для оценки качественного состояния гладкой мускулатуры кишечника и кровеносных сосудов (артериол).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании научного общества Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2010), на клинико-анатомической конференции BMA (2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 из них в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 148 страницах машинописного текста, включает 13 таблиц, 132 рисунка. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 202 источников, в том числе 126 отечественных, 76 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволило оценить характер и объем возникающих морфологических изменений в кишечнике при острой кровопотере, проследить хронологическую последовательность их развития в зависимости от продолжительности жизни в сроки до 48 часов, провести сопоставление между макроскопическими и микроскопическими изменениями, а также некоторыми морфологическими изменениями в кишечнике человека и крыс, установить влияние посмертных аутолитических процессов на морфологическую картину в кишечнике.

Материалы и методы исследования

Моделирование острой кровопотери проводили на белых беспородных крысах массой 200-360 г (средняя масса составила 254±8 г), выращенных и содержавшихся в виварии BMA с соблюдением Международных рекомендаций Европейской конвенции по защите позвоночных животных, используемых при экспериментальных исследованиях (1986). Кормление животных осуществлялось по стандартной диете (ГОСТ Р50258-92) 2 раза в сутки кормами, представленными набором злаков.

Острая кровопотеря воспроизведена на 30 крысах, в каждой серии опытов использовано по 3-5 крыс (самцов - 19, самок - 11). Группа контроля состояла из 4 крыс средней массой 279±19 г (самцов - 3, самок - 1).

Животных оперировали в стерильных условиях под общей анестезией этиловым эфиром для наркоза; рассекали кожу в области внутренней поверхности бедра, выделяли бедренные сосуды, которые пунктировали иглой, извлекая кровь в объеме 5-7 мл. Продолжительность жизни лабораторных животных после острой кровопотери составила от 1 до 48 часов (всего 8 временных пунктов): 1, 3, 5,7,9,12,24 и 48 часов. Величина кровопотери составила 36,8±1,1 % от ОЦК, что приравнивается к кровопотере тяжелой степени. Средний объем кровопотери -22,1±0,7 мл/кг массы тела животного.

Выведение животных из эксперимента проводили после предварительной наркотизации этиловым эфиром путем декапитации в соответствии с

требовашымн «Правил проведения ¡заботы с использованием экспериментальных животных» (приказ МЗ СССР № 755 от 12.08.1977-г.) и «Правил проведения исследований с использованием экспериментальных животных» (приказ МинВУЗа СССР № 724 от 13.11.1984 г.).

Образцы тканей у всех исследованных животных забирали в пределах идентичных зон исследуемых органов: из тощей кишки, подвздошной, проксимальпого и дистального отделов ободочной кишки.

Для изучения влияния посмертных аутолитических процессов на морфологическую картину в кишечшисе труп крысы оставляли в помещении при температуре 20-22 °С на 24 часа, после чего проводили забор материала для гистологического исследования. Использовали 1 крысу (самец).

Материал для исследования подвергали максимально ранней фиксации в 10 % растворе нейтрального формалина и жидкости Карнуа. В работе использованы следующие методики гистологической окраски микропрепаратов: гематоксилин и эозин (ГЭ), азур II и эозин (АЭ), по способу Ван Гизона (ВГ), оранжевый -красный - голубой (OIO"), ШИК - реакция.

Использован аутопсийный материал от 18 лиц (мужчин - 17, женщин - 1), скончавшихся от острой кровопотери в сроки от 40 мин до 68 ч. Средний возраст составил 24,6±2,9 лет. Материалом для микроскопического исследования послужили микропрепараты, изготовленные на кафедре патологической анатомии BMA из кишечника раненых, погибших в ходе боевых действий от острой кровопотери, причиной которой послужили огнестрельные пулевые и осколочные ранения. Число случаев - 14, возраст мужчин - от 19 до 30 лет (средний возраст -20,2±0,8 лет). В качестве контрольной группы для сравнительной оценки морфологической картины в кишечнике использовано 4 случая практически мгновенной смерти на поле боя от огнестрельных повреждений сердца и крупных сосудов (аорты, легочного ствола), вызванных огнестрельными пулевыми и осколочными ранениями без повреждения органов брюшной полости. Возраст погибших мужчин - от 19 до 28 лет (средний возраст - 21,8±2,1 год). Гистологические препараты окрашены гематоксилином и эозином. Кроме того, в работе использованы материалы собственных наблюдений, полученные от трупов лиц, скончавшихся вследствие острой кровопотери как осложнения различных заболеваний и травм. Число случаев - 4 (мужчин - 3, женщин - 1). Возраст составил от 19 до 58 лет (средний возраст 40,0±10,2 лет). По данным, полученным в ходе изучения протоколов вскрытия и историй болезни, заболеваний и травм желудочно-кишечного тракта у скончавшихся (погибших), не имелось.

Изучение микропрепаратов, фоторегистрацию и морфометрические исследования проводили с использованием светооптических микроскопов «Leica DMLA» и «JENAMED-2», цифровой фотокамеры «Leica DC-500», системы

интерактивного изображения «Видеотест» (Россия, вариант 3).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2007 и программы STATISTICA (версия 5.1). В работе использовали следующие методы статистического анализа: двухвыборочный t-тест и корреляционный анализ с вычислением коэффициента парной корреляции Пирсона или ранговой корреляции Спирмена.

Заключение этического комитета. Методы работы были одобрены Этическим комитетом ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ.

Результаты исследования и их обсуждение

Экспериментальный материал.

После кровопотери происходило изменение длины кишечника, а также тонуса его стенки. При анализе графического представления динамики процесса во времени отмечали уменьшение длины как тонкой (70,7±0,7 см), так и толстой (13,0±0,6 см) кишок в сроки до 1 часа по сравнению с группой контроля (763±1Д см и 13,5±0,8 см соответственно; р = 0,042). Вздутия петель, гаустр и дряблости стенки кишечника не было. Статистически значимое увеличение длины тонкой кишки до 88,0±1,7 см отмечалось в сроки от 3 до 24 часов (р = 0,003), появлялось вздутие отдельных петель тонкой кишки и гаустр толстой. Статистически значимое увеличение длины толстой кишки до 16,2±0,6 см по сравнению с показателями группы контроля отмечали через 9 и 12 часов после кровопотери (р = 0,003 и р = 0,047 соответственно). Через 48 часов происходило некоторое уменьшение длины тонкой и толстой кишки до показателей, приближающихся к контрольным (76,7±0,7 и 14,8±0,9 см ' соответственно), при этом значимости в различии показателей в сравнении с контрольными не было (р = 0,868 и р = 0,253 соответственно).

Между длиной тонкой и толстой кишки и продолжительностью жизни после кровопотери (rs = 0,55 при р = 0,004 и rs = 0,51 при р = 0,008 соответственно), а также между длиной тонкой кишки и длиной толстой кишки (rs = 0,47 при р = 0,017) имелась прямая умеренная статистически значимая корреляционная связь, свидетельствующая об увеличении длины кишечника после кровопотери.

Слизистая оболочка. После кровопотери возникали количественные изменения высоты слизистой оболочки топкой и толстой кишок с уменьшением показателей в сроки от 1 до 48 часов. Через 1 час и в дальнейшем в сроки до 48 часов после кровопотери имелось значимое статистически достоверное уменьшение показателей высоты слизистой оболочки как тонкой, так и толстой кишок крыс из групп с кровопотерей по сравнению с показателями группы контроля (р = 0,000). Максимальное уменьшение высоты слизистой оболочки

тонкой кишки до 194,4±9,7 мкм отмечалось через 24 часа (р = 0,000), толстой кишки - до 178,4±4,5 мкм через 9 часов после кровопотери (р = 0,000). Через 48 часов наблюдалось некоторое увеличение показателей высоты слизистой оболочки кишечника по сравнению с аналогичными показателями через 24 часа, но контрольных цифр они не достигали. Между показателями высоты слизистой оболочки тонкой и толстой кишок и временем жизни после кровопотери имелась слабая корреляционная связь (гху = -0,14 и гху= 0,19; р = 0,058 и р = 0,008 соответственно).

Кроме количественных изменений определялись качественные изменения слизистой оболочки кишечника в виде отслоения и слущивания эпителия от стромы кишечных ворсинок, некроза кишечных ворсинок вплоть до образования эрозий и острых язв. Корреляционной связи между выраженностью этих процессов со временем жизни после кровопотери установить не удалось.

Через 1 час после кровопотери в тонкой кишке наблюдали отслоение и слущивание эпителия (деэпителизацию) стромы кишечных ворсинок. Отслоение эпителия слизистой оболочки было более выраженным в области верхушек кишечных ворсинок и уменьшалось по направлению к их основанию. В широких кишечных ворсинках отслоение эпителия было менее выражено по сравнению с тонкими ворсинками. В микропрепаратах, для изготовления которых кусочки кишки фиксировались в жидкости Карнуа с последующей окраской ГЭ и АЭ, также определялись подобные изменения в виде отслоения эпителия от подлежащих тканей. Отмечали появление участков некроза стромы кишечных ворсинок на различную глубину, который начинался с верхушек и продолжался по направлению к подслизистой основе.

В пределах одних суток после кровопотери в 8 % случаев выявлялись острые эрозии и язвы слизистой оболочки гонкой кишки. Эрозии обнаруживали через 1 час - в 33 % наблюдений, острые язвы - через 24 часа также в 33 % наблюдений. Как эрозии, так и острые язвы находились в подвздошной кишке, причем эрозии располагались на противоположной от брыжейки стороне кишки, язвы - на прилегающей к брыжейке. В подслизистой основе и мышечной оболочке, прилегающих к дефектам слизистой, элементы НСп не определялись, в кровеносных сосудах тромбов не обнаруживали.

Деструктивные процессы были более выражены в подвздошной кишке. В целом микроскопическая картина, наблюдавшаяся в слизистой оболочке тонкой кишки, характеризовалась более выраженными некротическими процессами, нежели в толстой кишке, где ни в одном случае не было зарегистрировано деструктивных изменений слизистой оболочки в виде некроза, в том числе с формированием эрозий или острых язв. В слизистой оболочке толстой кишки наблюдали только отслоение и слутцивание эпителия слизистой оболочки в ее

просвет.

Неизмененную слизистую оболочку тощей кишки регистрировали через 7 часов жизни после кровопотери в 33 % случаев, 12 часов - 66 %, 24 часа - в 33 %, 48 часов - в 33 %, подвздошной кишки - через 3 часа в 20 % наблюдений. Во всех остальных случаях имелись повреждения слизистой оболочки той или иной степени выраженности.

Подслизистая основа. После кровопотери в сроки от 1 до 7 часов отмечали разрыхление и отек соединительной ткани подслизистой основы. В отдельных случаях выявлялось частичное отслоение соединительной ткани подслизистой основы от мышечной оболочки или слизистой оболочки от подслизистой основы. Происходило изменение цвета соединительной ткани подслизистой основы, которая приобретала оттенки от желтовато-зеленовато-розового до оранжевого при окраске ВГ (в контроле - розово-красного цвета). В 50 % наблюдений через 9 часов и во всех наблюдениях через 12 часов соединительная ткань подслизистой основы была более компактна, чем в препаратах группы контроля, окрашивалась ВГ в розово-красный цвет. Через 24 часа отек и разрыхление с частичным отслоением соединительной ткани регистрировались вновь в 66 % наблюдений. Спустя 48 часов лишь в 33 % наблюдений отмечался отек подслизистой основы и изменение окрашивания соединительной ткани подслизистой основы в зеленовато-коричневый цвет.

Мышечная оболочка. ГМК продольного и кругового слоев мышечной оболочки кишечника при окраске ОКГ интенсивно окрашивались в оранжево-красный цвет. В сроки через 5 и 48 часов после острой кровопотери отмечалось появление своеобразных полосок («стрий»), идущих перпендикулярно направлению хода мышечных волокон кругового слоя мышечной оболочки как тонкой, так и толстой кишок. Эти изменения отчетливо выявлялись в микропрепаратах, окрашенных ОКГ и АЭ. При окраске ОКГ «стрии» имели оранжево-красный цвет на голубоватом фоне мышечных волокон и представляли собой расположенные рядом окрашенные фрагменты отдельных ГМК, при окраске АЭ - слабо-фиолетовый на голубоватом фоне мышечных волокон. Через 5 часов после кровопотери «стрии» выявлены в тонкой кишке в 12 % наблюдений, в толстой - в 38 %, через 48 часов - в 83 % и 67 % наблюдений соответственно. Через 5-9 часов и в отдельных наблюдениях через 24-48 часов после кровопотери отмечалась вакуолизация цитоплазмы ГМК, разрыхление гладкомышечных волокон и появление между ними оптических пустот.

После кровопотери в мышечной оболочке появлялись ТКл с признаками дегрануляции, а между ГМК отмечалось появление оптических пустот. Происходило увеличение количества ЭЛ в мышечной оболочке кишечника, которые встречались в контроле без признаков дегрануляции в отдельных

гистологических срезах мышечной оболочки. Вокруг ЭЛ между ГМК мышечной оболочки появлялись оптические пустоты, регистрировали просветление цитоплазмы ЭЛ и наличие одних ядер ЭЛ без эозинофильной цитоплазмы. Максимальное количество ТКл и ЭЛ в мышечной оболочке кишечника отмечалось соответственно через 5 часов и 3 часа после кровопотери.

Внутриорганное нервное сплетение. Через 1 час после кровопотери наблюдалось появление оптических пустот по периферии ГКл, которые в общем сохраняли свою морфологию. Спустя 3 часа площадь оптических пустот увеличивалась, увеличивалось расстояние между ГКл, а также между ГКл и ГМК мышечной оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки. За счет оптических пустот увеличивалась площадь НСп, что особенно хорошо прослеживалось в межмышечном НСп. Контурировались отростки ГКл, которые не были видны в микропрепаратах группы контроля вследствие тесного прилегания друг к другу ГКл. В это же время определялись вакуолизация и просветление цитоплазмы ГКл. Через 3-7 часов на фоне выраженных оптических пустот в НСп регистрировалось набухание ГКл и их ядер, просветление цито- и кариоплазмы и появление разрывов клеточной и ядерной оболочек небольшого числа ГКл, «сморщивание» ГКл вследствие уменьшения объема цитоплазмы. Максимальная выраженность оптических пустот в НСп регистрировалась через 5 часов после кровопотери. Через 7-9 часов выраженность оптических пустот в НСп постепенно уменьшалась, появлялось эозинофильное окрашивание, визуализировалась «сеточка» из отростков. Расстояние между ГКл было увеличено, вместе с тем, происходило уменьшение объема цитоплазмы ГКл до тонкой полоски вокруг ядра, ГКл принимали треугольную и многоугольную форму, «сморщивались». Отмечалось появление оптических пустот около ГКл, расположенных обычно с одной стороны, ядра таких клеток были пузырьковидными, единичные из них находились в состоянии кариорексиса. Ядра других ГКл уменьшались в размере, интенсивно окрашивались базофилыю, за счет чего ядрышки в них не прослеживались. Спустя 12 часов оптические пустоты в НСп не определялись, происходило сближение ГКл, большая их часть приобретала различную форму от округлой и овальной до треугольной и многоугольной, граница между ядром и цитоплазмой прослеживалась нечетко, отмечали появление безъядерных клеток (клеток-теней). В визуализирующихся ядрах определялось по 1, реже 2 ядрышкам. На месте некоторых НСп отмечалось равномерное базофильное (при окраске АЭ) или серое (при окраске ВГ) окрашивание, причем ГКл не определялись. В дальнейшем в сроки с 7 до 24 часов наблюдались явления нейронофагии в виде появления округлых и овальных базофшгьных телец в НСп рядом с ГКл, имеющими дефекты клеточной или ядерной мембраны.

Изменения в межмышечном НСп имели большую морфологическую выраженность по сравнению с изменениями, выявленными в подслизистом НСп. В целом изменения в НСп в виде появления оптических пустот были в основном однотипными и имели одинаковую выраженность в пределах одного времени жизни после кровопотери в тонкой и толстой кишке, но при этом в одном гистологическом срезе никогда не фиксировались идентичные изменения со стороны ГКл. Можно лишь говорить о преимущественном их поражении в виде каких-либо конкретных изменений.

Аналогичные вышеописанным изменения со стороны НСп определялись и в микропрепаратах, окрашенных ВГ. В микропрепаратах, окрашенных ОКГ, в сроки через 3-7 часов цитоплазма ГКл приобретала голубоватую окраску (в контроле - оранжево-красного цвета), при этом ядрышки продолжали окрашиваться в красный цвет. В отдельных ГКл через 9-12 часов наблюдали частичное или полное восстановление цвета до оранжево-красного. Через 24 и 48 часов обнаруживали ГКл с цитоплазмой, окрашенной в оранжево-красный и голубой цвета.

В микропрепаратах, изготовленных из кусочков, фиксированных в жидкости Карнуа, несмотря на выраженное обезвоживающее действие компонентов этого фиксатора, через 5-7 часов после кровопотери наблюдали появление оптических пустот внутри НСп, а также нечеткость границ между НСп и мышечной оболочкой. Также наблюдалась гомогенизация и однородное окрашивание цитоплазмы некоторых ГКл в розовый цвет, а не в бледно-фиолетовый, контуры отдельных ГКл не определялись, в некоторых ГКл ядра имели разрывы кариолеммы (кариорексис) или отсутствовали (кариолизис).

Тучные клетки. После кровопотери отмечали изменение количества ТКл в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника. Через 1 час после кровопотери количество ТКл в слизистой оболочки тонкой и толстой кишок статистически достоверно уменьшалось (р = 0,000 и р = 0,009 соответственно). В дальнейшем через 3, 5 и 7 часов после кровопотери определялось увеличение количества ТКл в тонкой кишке по сравнению с контрольными показателями (р = 0,000), через 3 и 5 часов - в толстой кишке (р = 0,000). Максимальное повышение числа ТКл (в 3-4 раза) по сравнению с контрольными показателями регистрировали через 5 часов в тонкой и толстой кишках (р = 0,000). В сроки с 9 до 24 часов в тонкой кишке и с 9 до 12 часов в толстой кишке отмечали статистически достоверное снижение количества ТКл ниже контрольных показателей (р = 0,000 и р = 0,002 соответственно). Через 48 часов после острой кровопотери в тонкой кишке число ТКл возрастало (р = 0,016), а в толстой -оставалось сниженным в сравнении с показателями группы контроля (р = 0,000). Эти данные подтверждаются также наличием корреляционной связи между

и

содержанием ТКл в тонкой и толстой кишках и продолжительностью жизни в периоды времени до 5 часов (гху= 0,50 при р = 0,000 и гху = 0,28 при р.= 0,03) И после (гху = -0,40 и гху = -0,32; р = 0,000) соответственно.

Помимо количественных изменений в содержании ТКл в собственной пластинке слизистой оболочки кишечника после кровопотери регистрировали и качественные изменения в виде: увеличения размеров ТКл за счет увеличения объема гранул в цитоплазме; увеличения интенсивности базофильной окраски ТКл, что зачастую приводило к тому, что ядра (окрашивающиеся также базофильно, как и гранулы) не визуализировались на темном фоне цитоплазмы; изменения формы ТКл с преимущественно вытянутой на овальную или округлую; выхода гранул за пределы цитоплазмы ТКл, что сопровождалось появлением «ореола» вокруг их ядер; появления ядер без гранул с оптически пустым ободком по периферии, по размерам приблизительно соответствующим размерам ТКл с гранулами в цитоплазме. Первые три признака свидетельствуют об активации ТКл, а последние два - о дегрануляции ТКл.

Выраженность качественных изменений ТКл была наибольшей в период времени от 3 до 7 часов после кровопотери, хотя подобные изменения отмечались среди небольшого числа ТКл уже через 1, 24 и 48 часов после кровопотери.

Лейкоциты с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой. Этим термином в рамках данной работы выражалась морфологическая особенность этих лейкоцитов: окрашивание цитоплазмы эозином в розовый цвет в микропрепаратах.

Через 1 час после кровопотери отмечалось постепенное снижение количества ЭЛ в слизистой оболочке кишечника, минимальное количество ЭЛ регистрировали через 7-9 часов. Спустя 12 часов отмечалось резкое увеличение количества ЭЛ в тонкой и толстой кишках с последующим уменьшением их числа к 48 часам. В динамике содержания ЭЛ в слизистой оболочке кишечника в первые 2 суток после кровопотери выделили 3 периода, что подтверждалось результатами корреляционного анализа: с 1 до 9 часов - регистрировалось уменьшение количества ЭЛ (гху = -0,24; р = 0,000), с 9 до 12 часов - резкое увеличение в 2-2,5 раза по сравнению с показателями через 9 часов (гху = 0,60; р = 0,000), с 12 до 48 часов - постепенное уменьшение числа ЭЛ до контрольных цифр =-0,40; р = 0,000).

Кровеносные сосуды. Для оценки состояния тонуса артериол подслизистой основы вычисляли индекс Керногана (ИК) как отношение диаметра просвета артериолы к толщине стенки артериолы.

В первые 5 часов, а также через 48 часов после острой кровопотери имелось значимое статистически достоверное (р = 0,000) уменьшение показателей ИК артериол подслизистой основы тонкой кишки крыс групп с кровопотерей по

сравнению с показателями группы контроля. В это же время в артериолах наблюдались складчатость эластической мембраны, скручивание ядер ГМК, выбухание в виде «частокола» ядер эндотелиоцитов в просвет сосудов. Через 7, 12 и 24 часа в тонкой кишке, и через 7 часов - в толстой, достоверных различий между показателями ИК в тонкой кишке не выявлено (р = 0,1). Через 9 часов в тонкой кишке (р = 0,006), а через 9, 12 и 24 часа (р = 0,000) в толстой кишке отмечалось статистически достоверное увеличение показателей ИК. Увеличение показателей ИК свидетельствует о снижении тонуса артериол в результате расслабления ГМК их мышечной оболочки, а уменьшение показателей, напротив - о спазме.

В сроки с 1 до 9 часов отмечался перивазальный отек. Во все временные пункты после кровопотери наблюдали малокровие артериол и венуд подслизистой основы. Несмотря на применение гистологической окраски для выявления фибрина (ОКГ), тромбов в просветах кровеносных сосудов не обнаружили.

В сроки от 3 до 9 часов при окраске ОКГ отмечали неравномерное окрашивание ГМК мышечной оболочки артериол (в контроле - оранжево-красного цвета) вплоть до окрашивания их только в голубоватый цвет, при этом ядра ГМК и эндотелиоцитов продолжали окрашиваться в розовый цвет. Через 12 часов происходило неравномерное восстановление цвета ГМК до оранжево-красного. Через 24 и 48 часов отмечали неравномерное окрашивание в оранжево-красный цвет одних артериол и бледно-голубое окрашивание других.

Аутолитические изменения. Длина тонкой кишки составила 115 см, толстой -18 см, стенка кишки дряблая, имелось слабое вздутие отдельных петель. При микроскопическом исследовании слизистая оболочка тонкой кишки без эпителиальной выстилки, в криптах эпителий сохранен, с ядрами, строма ворсин в состоянии выраженного аутолиза. В толстой кишке слизистая оболочка более сохранна, эпителий с ядрами. Мышечная пластинка слизистой оболочки прослеживалась на всем протяжении. Подслизистая основа разрыхлена в тонкой кишке, компактна - в толстой. ГМК артериол, мышечной пластинки и мышечной оболочки при окраске ОКГ имели оранжево-красный цвет с окрашиванием в голубой цвет на отдельных участках. Гистологическая структура межмышечного и подслизистого НСп в целом прослеживалась, причем в толстой кишке, где толщина подслизистой основы и мышечной оболочки больше, НСп выглядели более сохранившимися. В подслизистой основе и в более сохранившихся участках слизистой оболочки при окраске АЭ выявлялись ТКл и ЭЛ.

Аутопсийный материал.

Слизистая оболочка. Слизистая оболочка тонкой кишки группы контроля характеризовалась разнообразием морфологической картины: от целого

эпителиального покрова до полного аутолиза стромы кишечных ворсинок (определялись только контуры ворсинок без ядер), пителий крипт во всех случаях четко визуализировался. Слизистая оболочка толстой кишки обычно была более сохранной. Мышечная пластинка слизистой оболочки кишки прослеживалась на всем протяжении.

Морфологическая картина в наблюдениях с кровопотерей характеризовалась отсутствием эпителиальной выстилки кишечных ворсинок и изменениями стромы ворсинок, которые можно трактовать как аутолитические (поскольку в препаратах группы контроля наблюдались подобные изменения), так и деструктивные в пределах собственной пластинки слизистой оболочки.

Подслизистая основа. В сроки до 1 часа после кровопотери соединительная ткань располагалась преимущественно компактно, затем в сроки до 6 часов определялось разрыхление и отслоение подслизистой основы от мышечной или слизистой оболочки. Через 12 часов регистрировалось более компактное, чем в контроле расположение волокон соединительной ткани подслизистой основы. Идентичные изменения наблюдали в подслизистой основе толстой кишки.

Мышечная оболочка. В сроки от 5 до 9 часов отмечали вакуолизацию цитоплазмы ГМК мышечной оболочки с разрыхлением гладкомышечных волокон и появлением между ними оптических пустот. В 2 наблюдениях (через 3,5 и 5 часов) отмечали появление «стрий», лежащих в поперечном направлении ходу ГМК. «Стриям» соответствовали участки ГМК, интенсивно окрашивающиеся эозином и имеющие большую толщину по сравнению с ГМК соседних участков, где они имели слабо эозинофильное окрашивание, были вакуолизированы, истончены, отмечалось разволокнение и появление оптических пустот между ГМК. В месте расположения «стрий» отмечали наличие большого количества ядер, что хорошо заметно на малом увеличении.

Внутриорганное нервное сплетение. В сроки до 1 часа после кровопотери каких-либо изменений в НСп не обнаруживалось. Через 3,5 часа отмечалось появление оптических пустот по периферии ГКл, более выражены эти изменения в межмышечном НСп. Происходило набухание и вакуолизация цитоплазмы ГКл, просветление ядер с увеличением их размера, визуализировались .отростки ГКл. Через 4,5-9 часов увеличивалась выраженность оптических пустот вокруг ГКл, отмечались сморщивание ГКл, появление безъядерных клеток-теней, явления нейронофагии. В единичных НСп отмечали появление ПМЯЛ. Через 12,5 и 20 часов оптические пустоты не определялись, ГКл слабо окрашивались, приобретали обычную форму, граница между ядром и цитоплазмой была нечеткой.

Кровеносные сосуды. В сроки до 4,5 часов определялось малокровие артериол подслизистой основы и капилляров ворсинок. Мелкие артерии и

артериолы находились в состоянии спазма: отмечалась складчатость интимы, тесное расположение ядер эндотелия и выбухание их в просвет сосудов в виде «частокола», утолщение стенок артериол за счет сокращения ГМК мышечной оболочки и уменьшение просвета сосудов. В дальнейшем спазм артериол сменялся их расширением. В сроки от 1 до 6 часов регистрировали появление оптических пустот вокруг кровеносных сосудов подслизистой основы.

В сроки до 1 часа после кровопотери в 5 наблюдениях из 6 определялось малокровие венул подслизистой основы. В 1 наблюдении имелось выраженное полнокровие мелких вен и венул подслизистой основы и капилляров стромы кишечных ворсинок. По данным протокола патологоанатомического исследования установлено, что в этом случае . проводилось восполнение кровопотери объемом жидкости около 2 л.

В сроки от 3,5 до 20 часов отмечали резкое расширение и переполнение кровью мелких вен и венул подслизистой основы, слизистой оболочки, более выраженное в тонкой кишке. Полнокровие капилляров слизистой оболочки имело место только в тонкой кишке. Наблюдалось формирование стазов и сладж-феномена, тромбов не обнаружено. По данным протоколов патологоанатомического исследования в 80 % наблюдений умершим в эти сроки

проводилась инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 4 л.

* * *

Установлено, что в основе морфологических изменений в кишечнике при острой кровопотере лежит выраженный спазм артериол стенки кишки в первые 5 часов, что не противоречит концепции травматической (раневой) болезни. Через 7 часов спазм сменяется дилатацией артериол, причинами которой могут являться дистрофические изменения ГМК стенки артериол, мышечной оболочки (которая участвует в поддержании тонуса кровеносных сосудов), ГКл НСп, а также увеличение числа ТКп в сроки от 3 до 7 часов, т. к. гистамин, выделяющийся при дегрануляции ТКл, оказывает вазодилатирующее действие. Наблюдаемая перинуклеарная вакуолизация ГМК мышечного слоя артериол подслизистой основы, а также изменение цвета ГМК с красно-оранжевого до бледно-голубого свидетельствует о дистрофических изменениях в этих клетках. Эти изменения являются отражением нарушений метаболизма, связанных с недостатком кислорода и питательных веществ на фоне усиленной работы ГМК, выражающейся в виде спазма ГМК в первые 5 часов.

«Частокол» из эндотелиоцитов кровеносных сосудов свидетельствует о возникающем спазме, а также может быть следствием набухания эндотелиальных клеток. Такие эндотелиоциты уменьшают просвет спазмированных кровеносных сосудов и приводят к еще большим нарушениям продвижения форменных

элементов крови, прежде всего ПМЯЛ. Снижение скорости кровотока снижает интенсивность обмена метаболизма в клетках, усугубляя дистрофические нарушения в них.

В эксперименте в сроки от 1 часа до 48 часов регистрируется малокровие артериол и венул в стенке кишечника. В противоположность этому, на аутопсийном материале прослежено полнокровие капилляров и венозного русла кишечника с образованием стазов и сладж-феномена, что можно объяснить проведением пострадавшим инфузионно-трансфузионной терапии в объеме более 4 л (лишь в одном наблюдении объем переливаемой жидкости составил 2 л). Вследствие несовершенной нервно-гуморальной регуляции тонуса кровеносных сосудов, причинами которой могут быть дистрофические изменения в ГМК артериол, мышечной оболочки кишечника и в ГКл СПл, увеличение ОЦК приводит к застою крови и плазмы в сосудах кишечника, как принято считать с целью снижения нагрузки на сердце.

Ни в одном случае нами не зафиксировано образование тромбов в стенке кишечника, описанных в литературе и рассматривающихся как проявление ДВС-синдрома (Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л., 1989). Вероятно, для «чистой» кровопотери, не сопровождающейся массивным разрушением тканей с выделением в кровь тромбопластина, формирование тромбов в первые сутки после кровопотери следует считать не характерным.

Наиболее чувствительной к возникающей циркуляторной гипоксии оказывается слизистая оболочка кишки. Установлено, что через 1 час и в дальнейшем в сроки до 48 часов после кровопотери происходит снижение высоты слизистой оболочки тонкой и толстой кишок по сравнению с аналогичными показателями группы контроля. Максимальное уменьшение высоты слизистой оболочки тонкой кишки отмечается через 24 часа, толстой - через 9 часов после кровопотери. Наличие слабой корреляционной связи между показателями высоты слизистой оболочки тонкой и толстой кишки и временем жизни после кровопотери свидетельствует о значительном размахе колебаний уменьшения высоты слизистой оболочки, не зависящим от времени, прошедшего с момента кровопотери.

Снижение высоты слизистой оболочки тонкой кишки происходит за счет возникающих в ней деструктивных процессов, проявляющихся отслоением эпителия от стромы кишечных ворсинок, деэпителизацией, некрозом стромы кишечных ворсинок вплоть до формирования эрозий и острых язв, образование которых зарегистрировали в 8 % наблюдений.

Первые изменения в слизистой оболочке наблюдаются уже через 1 час после кровопотери, причем эти изменения начинаются и более выражены в дистальных отделах кишечных ворсинок, что свидетельствует о низкой устойчивости

энтероцитов к гипоксии. Не исключается также повреждение слизистой оболочки ферментами, находящимися как в просвете тонкой кишки, так и в самих энтероцитах. В пользу этого говорит тот факт, что ни в одном случае не зарегистрировано образование эрозий и острых язв в толстой кишке. В толстой кишке, как известно, менее агрессивная химическая среда (нет протеолитических ферментов) и больше бокаловидных энтероцитов, вырабатывающих слизь, обволакивающую слизистую оболочку и защищающую ее от воздействия различных факторов со стороны просвета кишечника. Отсутствие деструктивных изменений слизистой оболочки толстой кишки с формированием эрозий или острых язв, на наш взгляд, можно объяснить также лучшими условиями кровоснабжения вследствие менее выраженного спазма артериол подслизистой основы (что подтверждается изменениями числовых характеристик показателей ИК).

Обнаруженное нами уменьшение длины кишечника в сроки до 1 часа после кровопотери, подтверждающееся результатами статистической обработки данных и графического представления процесса во времени, связано с сокращением гладкой мускулатуры мышечной оболочки - спазмом. В сроки от 3 до 24 часов длина кишечника увеличивается на фоне снижения тонуса ее стенки, что можно объяснить расслаблением гладкой мускулатуры мышечной оболочки. Удлинение кишки происходит в результате расслабления продольного слоя ГМК мышечной оболочки, а расширение просвета - за счет расслабления кругового слоя ГМК. Описанные изменения можно охарактеризовать как проявления динамической (паралитической) кишечной непроходимости. Одними из причин кишечной непроходимости можно считать выявленные нами в ходе эксперимента морфологические изменения в межмышечном НСп и ГМК мышечной оболочки.

Наблюдаемое в сроки с 3 до 9 часов после острой кровопотери изменение тинкториальных свойств при окраске ОКГ ГМК мышечной оболочки кишечника, мышечной пластинки слизистой оболочки, артериол и ГКл НСп может быть объяснено возникающими в них дистрофическими процессами, причиной которых является гипоксия. В результате этого клетки и ткани переходят на анаэробный гликолиз, что сопровождается накоплением продуктов метаболизма (молочной кислоты). Вероятно, поэтому кислотный красный (входящий в состав рецептуры гистологической окраски ОКГ) не воспринимается тканями и не окрашивает их. Несколько различное по длительности восстановление окрашивания тканей ОКГ объясняется неодинаковой чувствительностью клеток к гипоксии, а также различной их способностью к внутриклеточной регенерации после ишемического повреждения.

Наиболее выраженные изменения со стороны НСп кишечника наблюдаются в первые 9 часов после кровопотери. Они заключаются в появлении оптических

пустот и морфологических изменениях ГКл, что приводит к увеличению расстояния между ГКл и ГМК, в результате чего нарушается иннервация мышечной оболочки. Обобщая полученные в ходе микроскопического изучения экспериментального материала данные, можно определить общую последовательность морфологических изменений в НСп кишечника при острой кровопотерс:

1. Появление отека внутри НСп приводит к увеличению расстояния между ГКл, в результате чего визуализируются отростки ГКл в виде грубой или нежной «сеточки».

2. Последующее увеличение площади оптических пустот внутри НСп приводит к усугублению гипоксии, что проявляется набуханием и вакуолизацией цитоплазмы ГКл, набуханием и просветлением ядер, четко визуализируются ядрышки. Вероятно, набухание и вакуолизация цитоплазмы ГКл связаны с нарушением работы №+-К+-АТФ-азы при гипоксии, что приводит к поступлению ионов Ыа+ и воды внутрь клетки, и лишь после этого нарушается проницаемость ядерной мембраны, результатом чего является набухание и просветление ядер.

3. Непостоянными признаками являются разрывы мембраны ГКл, потеря границ ГКл, нейронофагия ГКл в виде появления округлых и овальных базофильных телец в НСп рядом с мембраной и в цитоплазме ГКл. Это происходит в случае дальнейшего поступления ионов и воды внутрь ГКл, что приводит к образованию разрывов мембран ГКл и ядер, баллонной дистрофии, гибели ГКл и их фагоцитозу глиальными элементами НСп.

4. Уменьшение отека внутри НСп, появление эозинофильного их окрашивания. ГКл оказываются сморщенными, расстояние между несколько увеличено, визуализируются нервные отростки.

5. Уменьшение объема цитоплазмы ГКл до тонкого ободка и сморщивание ГКл. Этому можно дать два противоположных объяснения. Во-первых, при наличии оптических пустот около сморщенных ГКл с набухшими ядрами следует полагать, что произошло нарушение целости мембраны ГКл. В результате вода выходит из цитоплазмы в межклеточное пространство, образуя оптическую пустоту, которая располагалась обычно с одной стороны ГКл. Во-вторых, после восстановления работы Ыа+-К.+-АТФ-азы лишняя вода и ионы Ыа+ выводятся из ГКл, что проявляется уменьшением объема цитоплазмы и ядра вплоть до «сморщивания» ГКл и уменьшения площади ядер. При этом ядро не так быстро реагирует на восстановление работы мембранного насоса, вследствие чего набухание ядер сохраняется несколько дольше после уменьшения объема цитоплазмы.

5. Полное исчезновение отека внутри НСп, ГКл обычной формы и размеров, расстояние между ГКл обычное, отростки не контурируются.

Нами отмечаеися большая выраженность морфологических изменений в межмышечном НСп по сравнению с изменениями в подслизистом НСп. Возможно, это связано с тем, что ПСл подслизистого НСп обладают большей устойчивостью к гипоксии, чем ГКл межмышечного НСп, а также с тем, что расположены они реже и не более чем по 2-3 клетки рядом, что обеспечивает им лучшие условия метаболизма. Образование оптических пустот в микропрепаратах, изготовленных из кусочков, фиксированных в жидкости Карнуа, через 5-7 часов после кровопотери подтверждает факт отслоения НСп от соединительной ткани подслизистой основы или мышечных оболочек (продольной и циркулярной) вследствие отека.

Через 3-7 часов в слизистой оболочке происходит увеличение количества, активация и дегрануляция ТКл с выбросом гистамина и гепарина, что приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов, отеку тканей и препятствует образованию тромбов в стенке кишечника.

Аутолитические изменения в кишечнике, возникающие в сроки до 1 суток после смерти наиболее выражены в слизистой оболочке тонкой кишки, при этом мышечная пластинка ее остается интактной, что позволяет использовать признак ее целостности в диагностике острых язв на аутопсийном материале при наличии инфильтрации ПМЯЛ, подтверждающей прижизненность их образования. НСп. ГМК артериол и мышечной оболочки в меньшей степени, чем слизистая оболочка подвержены аутолитическим изменениям, что позволяет объективно оценивать их морфологию на аутопсийном материале.

ВЫВОДЫ

1. Морфологические изменения в кишечнике крыс при острой кровопотере характеризуются комплексом деструктивных и воспалительных процессов, в основе которых лежит циркуляторная гипоксия, обусловленная спазмом артериол (в сроки до 5 часов) и отеком (в сроки до 9 часов) подслизистой основы органа с появлением периваскулярных оптических пустот.

2. Деструктивные изменения в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок крыс в первые сутки после кровопотери различны по степени выраженности. В тонкой кишке они проявляются отслоением и слущиванием эпителия, некрозом стромы кишечных ворсинок, образованием эрозий и острых язв; в толстой кишке - только отслоением и слущиванием эпителия.

3. Морфологические изменения в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника крыс наиболее выражены в сроки от 5 до 48 часов после кровопотери и проявляются вакуолизацией цитоплазмы клеток с изменением ее тинкториальных свойств, разрыхлением гладкомышечных волокон с появлением между ними оптических пустот.

4. Характерными проявлениями острой кровопотери у крыс являются изменения в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях кишечника. В сроки от 1 до 9 часов они характеризуются появлением оптических пустот, набуханием и вакуолизацией цитоплазмы ганглиозных клеток, их сморщиванием, разрывами цито- и кариолеммы, в сроки от 7 до 24 часов - явлениями нейронофапш ганглиозных клеток. Данные изменения, наблюдаемые во всех отделах кишечника, более выражены в межмышечном нервном сплетении.

5. Структурные изменения вегетативных нервных сплетений и гладкомышечных клеток мышечной оболочки кишечника крыс могут являться морфологическим субстратом возникающей в первые 2 суток после острой кровопотери паралитической кишечной непроходимости.

6. Развивающиеся вследствие острой кровопотери деструктивные изменения в кишечнике крыс приводят к типовой реакции со стороны иммунной системы экспериментальных животных, что в сроки от 3 до 7 часов проявляется увеличением в слизистой оболочке кишечника количества, активацией и дегрануляцией тучных клеток, в сроки от 12 до 24 часов - увеличением числа лейкоцитов с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой, появлением тучных клеток и увеличением количества лейкоцитов с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой в мышечной оболочке кишки.

7. В кишечнике умерших от острой кровопотери выявляются сходные с экспериментальными по качественному составу и времени развития морфологические изменения: в сроки от 3,5 до 9 часов в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях кишечника появляются оптические пустоты, набухание и вакуолизация цитоплазмы ганглиозных клеток, их сморщивание, клетки-тени с явлениями нейронофагии; в сроки от 5 до 9 часов - вакуолизация цитоплазмы гладкомышечных клеток мышечной оболочки и разрыхление гладкомышечных волокон с появлением между ними оптических пустот; в сроки до 4,5 часов - спазм артериол; в сроки от 1 до 6 часов - отек подслизистой основы с появлением периваскулярных оптических пустот.

8. Аутолитические процессы в кишечнике, протекающие в сроки до 1 суток после смерти, не препятствуют объективной морфологической оценке состояния подслизистой основы, мышечной оболочки, кровеносных сосудов и нервных сплетений кишки, что позволяет использовать аутопсийный материал для проведения клинико-анатомического анализа секционного материала умерших от острой кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаруживаемые при гистологическом исследовании аутопсийного материала морфологические изменения в нервных сплетениях и гладкомышечных

клетках мышечной оболочки кишечника должны рассматриваться как прижизненные и интерпретироваться соответствующим образом с учетом полученных данных.

2. Для выявления дистрофических изменений в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника, мышечной пластинки слизистой оболочки, артериол рекомендуется использовать гистологическую окраску ОКГ (оранжевый - красный - голубой).

3. При исследовании аутопсийного материала в сроки забора кусочков кишки до одних суток после смерти необходимо оценивать состояние мышечной пластинки слизистой оболочки. Нарушение целости мышечной пластинки при наличии воспалительного инфильтрата, подтверждающего прижизненный характер ее повреждения, является абсолютным критерием для установления гистологического диагноза острой язвы кишечника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повзун С. А. Морфологические изменения тонкой кишки при острой кровопотере / С. А. Повзун, С. Е. Бушуров // Воен.-мед. жури. - 2010. - Т. 331, № 3. - С. 67-69.

2. Бушуров С. Е. Морфологические изменения в кишечнике при острой кровопотере / С. Е. Бушуров // Российский медико-биологический вестник им. акад. И. П. Павлова. - 2010. - № 1. - С. 25-29.

3. Бушуров С. Е. Тучные клетки в кишечнике крыс при острой кровопотере (экспериментальное исследование) / С. Е. Бушуров // Мат. науч. конф. «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». - СПб.: ВМедА, 2009. - С. 23-24.

4. Бушуров С. Е. Изменения в нервном аппарате кишечника крыс при острой кровопотере (экспериментальное исследование) / С. Е. Бушуров // Мат. науч. конф. «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». -СПб.: ВМедА, 2009. - С. 25-26.

5. Повзун С. А. Кровопотеря // С. А. Повзун, А. К. Юзвинкевич, С. Е. Бушуров // Важнейшие синдромы: патогенез и патологическая анатомия. - СПб.: ООО «ИПК «КОСТА», 2009. - С. 49-124.

6. Бушуров С. Е. Морфологические изменения в тонкой кишке крыс при острой кровопотере (экспериментально-морфологическое исследование) / С. Е. Бушуров // Мат. III съезда Российского общества патологоанатомов «Актуальные вопросы патологической анатомии». - Самара: ООО «ИПК «Содружество», 2009. - Т. 2. - С.67-68.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЭ - азур II и эозин

BMA - Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова

ГКл - ганглиозные клетки

ГМК - гладкомышечные клетки

ГЭ - гематоксилин и эозин

ИК - индекс Керногана

НСл - нервное сплетение

ОЦК - объем циркулирующей крови

ПМЯЛ - полиморфно-ядерные лейкоциты

ТКл - тучные клетки

ЭЛ - лейкоциты с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой

Подписано в печать\£>.06.2010. Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ

Типография ВМА, 194044, СПб, ул. Академика Лебедева, д. 6.

Актуальность проблемы. Острая кровопотеря, осложняющая течение травм, заболеваний и оперативных вмешательств, остается одной из актуальных проблем для учреждений здравоохранения РФ и медицинской службы Вооруженных Сил РФ. Анализ непосредственных причин смерти (НПС) показывает, что кровопотеря занимает одно из ведущих мест в структуре летальных исходов.

В периоды войн и локальных конфликтов резко возрастает частота травм с острой кровопотерей, что сопровождается высокими показателями летальности среди раненых как на поле боя, так и на этапах медицинской эвакуации (табл. 1). По данным Н. Д. Клочкова с соавторами (1993), основной причиной смерти на поле боя в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. явились огнестрельные ранения, составляющие 99,2 %, при этом группа смертельных исходов от кровопотери с шоком составила 37,2 % от числа всех погибших. Как указывает Ю. В. Гулькевич (1955), кровопотеря и шок в качестве НПС в лечебных учреждениях войскового района составляли от 58,9 % (второй год войны) до 42,3 % (четвертый год войны) от общего числа умерших.

Таблица 1. Структура непосредственных причин смерти раненых на поле боя и различных этапах медицинской эвакуации (в %) (Бялик В. Л., 1955; ШипиловВ. М., 1991; Величко М. А., 1992; Клочков Н. Д. с соавт., 1993; Чирский В. С., 2004).

Годы войн Место смерти Кровопотеря Кровопотеря и шок, Шок Смертельная травма

ВОВ (19411945 гг.) Поле боя 34,6±1,2 4,6±0,5 4,0±0,5 27,7±1,5

Афганистан (1985-1988 гг.) Поле боя 14,3±1,3 7,3±1,0 2,8±0,6 12,5±1,5

Этапы медицинской эвакуации 18,0(3,0-38,0) - 12,0 (8,0-16,5)

Чечня (19941996 гг.) Поле боя 26,7±1,4 0,5±0,2 2,2±0,5 15,7±1,4

Летальность от сочетанной травмы до настоящего времени остается высокой, а в 10-40 % случаев НПС является травматический шок в сочетании с кровопотерей (Сапожникова М. А. с соавт., 1983).

При смерти от кровопотери летальный исход на этапах медицинской эвакуации в течение первых 24 часов наступал в 71,0% случаев, в следующие 2-5 сут. - в 25,0 %. Таким образом, в первые 5 суток с момента получения боевой травмы от кровопотери погибали 96,0 % раненых. Если формально (учитывая только время с момента травмы без учета ее локализации, тяжести и других характеристик) спроецировать время момента наступления летального исхода на периоды течения травматической болезни (Клочков Н. Д. с соавт., 2000), то можно увидеть, что смерть в 71 % случаев наступала в периоды первичных реакций на травму и ранних осложнений и период травматического шока, в 25 % - в период последствий первичных реакций и (или) шока.

На госпитальном этапе по данным И. А. Ерюхина (1994), кровопотеря и шок явились НПС в первые двое суток — в 42,2 % случаев, в следующие 38 сутки - в 4,8 %.

Высокой остается летальность и при проведении оперативных вмешательств, осложняющихся интра- и послеоперационным кровотечением. В этих случаях, согласно данным И. В. Тимофеева (1999), острая кровопотеря послужила НПС в 4,1-16,3 % случаев, причем в ходе операций смерть от кровопотери наступила в 31,8 % случаев, в 1-е сутки после оперативных вмешательств - в 24 % (в среднем - в 26,3 %).

Многие заболевания и патологические состояния могут осложняться кровотечением и острой кровопотерей: острые и хронические язвы

V. желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК); эрозивный гастрит; цирроз печени различной этиологии, в своем финальном состоянии приводящий к смерти от кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода; синдром Меллори-Вейсс; аррозия сосудов при злокачественных новообразованиях, прежде всего органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (по данным А. А. Крылова с соавторами (1997) летальность при раке желудка, осложненном; кровотечением, достигает 25-30;%) и легких; , акушерско-гинекологическая патология« (аборты, осложненные роды; внематочная беременность) и др.

По мнению А. С. Слепых и М. А. Репиной (1976) представляется более целесообразным обозначать состояния, связанные с острой кровопотерей, термином «геморрагический шок» (ГШ). ГШ - патологическое состояние, возникающее вследствие быстрой и массивной кровопотери; вызывающей резкое снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) свыше 30 %, сердечного выброса и тканевой перфузии,- характеризующееся декомпенсацией- защитных реакций и нарастанием патологических нарушений в организме (ГорбашкогА. И!, 1982)^

Кровопотеря, как НПС, в 26,0 % случаев стала^ следствием; повреждения конечностей; (кроме того; в 17,0 % травма; конечностей сопровождалась развитием- шока), в> 28 % - травмы груди; живота и конечностей (Клочков Н. Д. с соавт., 1993). М: Ф. Глазунов (1955) отмечал, что кровопотеря; при ранениях конечностей является ППС в 70,1 % случаев;

По литературным данным, кровопотеря не оставляет «без- внимания» ни один орган; изменения, возникающие в органах и тканях, организма; сходны между собой- и являются? последствиями^ острой« гипоксии смешанного генеза (Колчинская А. 3., 1981; Новиков©- С. с соавт., 2000); накопления метаболитов в тканях с дальнейшей реперфузией и поступлением их в системный; кровоток. Считается, что в развитии состояний, приводящих к смерти при острой5 кровопотере и ГШ, немаловажную роль играет поражение кишечника; при этом морфологических работ, позволяющих проследить динамику и характер происходящих в кишечнике процессов; имеется немного. Это связано со сложностью достоверной интерпретации морфологической картины в кишечнике при острой кровопотере, которая заключается? в большом количестве факторов, влияющих на изменения гистологической структуры. Обобщенно эти факторы сформулированы нами следующим образом:

1. Отсутствие точных данных о длительности, интенсивности и характере кровотечения, объеме кровопотери и продолжительности жизни пострадавших после кровопотери (Гулькевич Ю. В., 1948, 1953).

2. Сочетание кровопотери с травмой различной степени тяжести, которая сама по себе может приводить к развитию изменений в органах ЖКТ.

3. Проведение комплекса лечебных мероприятий пострадавшим с кровопотерей и ГШ (инфузионно-трансфузионная терапия, лекарственные препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему и др.) приводит к изменению морфологической картины последствий острой кровопотери -лекарственному патоморфозу (Ковалев О. А., Шереметевская С. К., 1977; Пермяков Н. А., 1983; Тимофеев-И. В., 1999).

4. Различный возраст, пол, масса тела пострадавших, функциональное состояние организма в момент кровотечения, наличие сопутствующей патологии.

5. Быстрое развитие аутолитических процессов в кишечнике.

При клинико-анатомическом анализе результатов вскрытий погибших (умерших) от острой кровопотери патологоанатом не всегда располагает достоверной клинической информацией о сроках оказания медицинской помощи, прижизненных гемодинамических, гематологических и других показателях. Это отражается на результатах танатологического анализа, затрудняя оценку и интерпретацию морфологических изменений.

В связи с этим потребовалось проведение эксперимента на лабораторных животных для получения модели «чистой» кровопотери с минимальным количеством входных контролируемых факторов. Несмотря на то, что сведения о морфологических изменениях в кишечнике при острой кровопотере у лабораторных животных не могут быть полностью экстраполированы на таковые у человека, но в связи со сходностью типовых патологических процессов полученные экспериментальные данные позволят судить о прижизненном характере изменений в кишечнике, вызванных кровопотерей, при изучении секционного материала.

В научной литературе имеются немногочисленные сведения обзорного характера о морфологических изменениях в кишечнике, развивающихся при острой кровопотере, причем большая их часть основана на экспериментальных данных.

В некоторых работах прослежена связь между поражением кишечника при ГШ и развитием таких осложнений, как острый респираторный дистресс синдром - РДСВ (Pugin J., Chevrolet J. С., 1991; Taylor D. E., 1998; Koike K., Yamamoto Y., 1999; Gonzalez R. J. et al., 2002; Lu Q. et al., 2004), синдром системного воспалительного ответа - ССВО (Moore F. А., 1999) и синдром полиорганной недостаточности - СПОН (Costantino A. M. et al., 1989; Bounous G., 1990; Koike К., Yamamoto Y., 1999; Moore F. A., 1999).

Таким образом, актуальность работы по изучению морфологических изменений в кишечнике при острой кровопотере связана с несколькими аспектами:

1. Кровопотеря является частым осложнением травм, реже — заболеваний и оперативных вмешательств.

2. При ранениях кровопотеря занимает одно из ведущих мест в структуре летальных исходов, особенно в первые 2 суток после них.

3. Механизмы смерти от кровопотери раскрыты не полностью, нет оценки вклада недостаточности каждого из органов в развитие летального исхода при заболеваниях (травмах) и патологических процессах, осложнением которых послужила острая кровопотеря.

4. С поражением кишечника вследствие острой кровопотери патогенетически связан ряд местных и общих осложнений, усугубляющих течение травматической (раневой) болезни: эрозивно-язвенные поражения (ЭЯП), желудочно-кишечные кровотечения, прободения кишечника,

ССВО, РДСВ и СПОН. Участие кишечника в патогенезе кровопотери и ГШ, его вклад в танатогенез остается не до конца выясненным, а зачастую характеризуется противоречивыми мнениями.

5. Обнаруживаемые при патологоанатомическом и гистологическом исследовании морфологические изменения нередко связывают с посмертными аутолитическими процессами в кишечнике.

Данная работа является продолжением исследований морфологических проявлений и патогенеза острой кровопотери, начатых на кафедре патологической анатомии Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (BMA) при профессоре А. Н. Чистовиче, и продолжившихся в работах В. С. Сидорина (1993), И. В Тимофеева (1988), С. А. Повзуна (1989), А. К. Юзвинкевича (1995), В. П. Румакина (2001).

Цель исследования: дать характеристику морфологическим изменениям в кишечнике при острой кровопотере.

Задачи исследования:

1. Разработать экспериментальную модель острой кровопотери на лабораторных животных (крысах), исключающую влияние таких факторов, как посмертный аутолиз, сопутствующая патология, лечение.

2. Оценить морфологическую картину в кишечнике лабораторных животных (крыс) в зависимости от продолжительности жизни после кровопотери.

3. Установить влияние посмертных аутолитических процессов (в пределах одних суток) на изменение морфологической картины в кишечнике.

4. Оценить морфологическую картину в кишечнике человека (на аутопсийном материале) в зависимости от продолжительности жизни после кровопотери с учетом аутолитических изменений.

Научная новизна. Выполненное экспериментально-морфологическое исследование позволило проследить последовательность, выраженность и динамику возникающих в кишечнике изменений в зависимости от продолжительности жизни после острой кровопотери. Установлено, что при острой кровопотере наиболее значимые изменения возникают в слизистой оболочке кишки, что проявляется отслоением и слущиванием эпителия, некрозом стромы кишечных ворсинок, формированием эрозий и острых язв. Показано появление деструктивных изменений в гладкомышечных клетках (ГМК) мышечной оболочки, а также в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях (НСп) кишки, что обуславливает развитие паралитической кишечной непроходимости. Установлено, что выявленные структурные изменения в кишечнике сопровождаются местной иммунной ' реакцией, проявляющейся качественными и количественными изменениями со стороны тучных клеток (ТКл) и лейкоцитов с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой (ЭЛ).

Практическая значимость. Полученные данные позволяют патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам корректно интерпретировать обнаруживаемые при аутопсийном исследовании изменения в кишечнике в случаях смерти, сопровождающихся острой кровопотерей, дифференцировать эти изменения от некоторых патологических состояний и посмертных аутолитических процессов. Выявленные морфологические изменения дополняют научные знания о компенсаторно-приспособительных и защитных реакциях, а также общих патологических процессах, происходящих в кишечнике при острой кровопотере, и совершенствуют теоретические основы лечебных мероприятий у таких раненых (больных).

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на заседании научного общества Санкт-Петербургской ассоциации патологоанатомов (2010), на клинико-анатомической конференции BMA (2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 из них в рецензируемых журналах из перечня ВАК.

Реализация работы. Полученные данные реализуются в процессе обучения курсантов факультетов подготовки врачей, слушателей факультета руководящего медицинского состава и патологоанатомов, проходящих специализацию и усовершенствование на кафедре патологической анатомии BMA. Методика гистологической окраски оранжевым — красным — голубым используется в патологоанатомическом отделении Центральной патологоанатомической лаборатории (Министерства обороны Российской Федерации) и патогистологической лаборатории кафедры патологической анатомии BMA для оценки качественного состояния гладкой мускулатуры кишечника и кровеносных сосудов (артериол).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В результате острой кровопотери в кишечнике возникает комплекс морфологических изменений деструктивного и воспалительного характера.

2. Одними из характерных проявлений острой кровопотери являются деструктивные изменения слизистой оболочки кишечника.

3. Возникающая при острой кровопотере паралитическая кишечная непроходимость связана с морфологическими изменениями в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника и внутриорганном нервном сплетении.

4. Аутолитические изменения в кишечнике, протекающие в сроки до 1 суток после смерти, не препятствуют изучению отдельных гистологических структур кишечника.

126 ВЫВОДЫ

1. Морфологические изменения в кишечнике крыс при острой кровопотере характеризуются комплексом деструктивных и воспалительных процессов, в основе которых лежит циркуляторная гипоксия, обусловленная спазмом артериол (в сроки до 5 часов) и отеком (в сроки до 9 часов) подслизистой основы органа с появлением периваскулярных оптических пустот.

2. Деструктивные изменения в слизистой оболочке тонкой и толстой кишок крыс в первые сутки после кровопотери различны по степени выраженности. В тонкой кишке они проявляются отслоением и слущиванием эпителия, некрозом стромы кишечных ворсинок, образованием эрозий и острых язв; в толстой кишке - только отслоением и слущиванием эпителия.

3. Морфологические изменения в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника крыс наиболее выражены в сроки от 5 до 48 часов после кровопотери и проявляются вакуолизацией цитоплазмы клеток с изменением ее тинкториальных свойств, разрыхлением гладкомышечных волокон с появлением между ними оптических пустот.

4. Характерными проявлениями острой кровопотери у крыс являются изменения в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях кишечника. В сроки от 1 до 9 часов они характеризуются появлением оптических пустот, набуханием и вакуолизацией цитоплазмы ганглиозных клеток, их сморщиванием, разрывами цито- и кариолеммы, в сроки от 7 до 24 часов — явлениями нейронофагии ганглиозных клеток. Данные изменения, наблюдаемые во всех отделах кишечника, более выражены в межмышечном нервном сплетении.

5. Структурные изменения вегетативных нервных сплетений и гладкомышечных клеток мышечной оболочки кишечника крыс могут являться морфологическим субстратом возникающей в первые 2 суток после острой кровопотери паралитической кишечной непроходимости.

6. Развивающиеся вследствие острой кровопотери деструктивные изменения в кишечнике крыс приводят к типовой реакции со стороны иммунной системы экспериментальных животных, что в сроки от 3 до 7 часов проявляется увеличением в слизистой оболочке кишечника количества, активацией и дегрануляцией тучных клеток, в сроки от 12 до 24 часов - увеличением числа лейкоцитов с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой, появлением тучных клеток и увеличением количества лейкоцитов с эозинофильно окрашивающейся цитоплазмой в мышечной оболочкё кишки.

7. В кишечнике умерших от острой кровопотери выявляются сходные с экспериментальными по качественному составу и времени развития морфологические изменения: в сроки от 3,5 до 9 часов в межмышечном и подслизистом нервных сплетениях кишечника появляются оптические пустоты, набухание и вакуолизация цитоплазмы ганглиозных клеток, их сморщивание, клетки-тени с явлениями нейронофагии; в сроки от 5 до 9 часов - вакуолизация цитоплазмы гладкомышечных клеток мышечной оболочки и разрыхление гладкомышечных волокон с появлением между ними оптических пустот; в сроки до 4,5 часов — спазм артериол; в сроки от 1 до 6 часов — отек подслизистой основы с появлением периваскулярных оптических пустот.

8. Аутолитические процессы в кишечнике, протекающие в сроки до 1 суток после смерти, не препятствуют объективной морфологической оценке состояния подслизистой основы, мышечной оболочки, кровеносных сосудов и нервных сплетений кишки, что позволяет использовать аутопсийный материал для проведения клинико-анатомического анализа секционного материала умерших от острой кровопотери.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаруживаемые при гистологическом исследовании аутопсийного материала морфологические изменения в нервных сплетениях и гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника должны рассматриваться как прижизненные и интерпретироваться соответствующим образом с учетом полученных данных.

2. Для выявления дистрофических изменений в гладкомышечных клетках мышечной оболочки кишечника, мышечной пластинки слизистой оболочки, артериол рекомендуется использовать гистологическую окраску ОКГ (оранжевый - красный - голубой).

3. При исследовании аутопсийного материала в сроки забора кусочков кишки до одних суток после смерти необходимо оценивать состояние мышечной пластинки слизистой оболочки. Нарушение целости мышечной пластинки при наличии воспалительного инфильтрата, подтверждающего прижизненный характер ее повреждения, является абсолютным критерием для установления гистологического диагноза острой язвы кишечника.