Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфология и патогенез нарушений пищеварения и всасывания в тонкой кишке у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЯСКОЯ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616. 71-007.151. 5/. 7-07: 616. 348-018. 73-р91. 8

ТЛЛАЛАЕ8 АЛЕКСАНДР ГАВРИЛОВИЧ

иОРСОХОПШ II ПАТОГЕНЕЗ ИАРУШПШ

пигдаштаип и всшгшиия в тонгоя

9 ДЯТЕЛ

(14.00.15 - патологическая анатомия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискания ученой степени доктора медицинских нал:

МОСКВА - 1932

! - ' '' *::2

Работа выполнена в Российском Государственном медици. ком Университете.

<тщллыш оппсжяпь

1. Доктор медицинских наук, профессор А И. Аруин

2. Доктор медицинских наук, профессор А. а Новикова

3. Доктор медицинских наук, профессор А. П. Милованов

ВШШ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Институт педиатрии Российской АМН

Зашита состоится "_"_1692 г. в _час

на заседании специализированного совета N 4 (Д.084.14.04) Российского Государственного медицинского Университета (г.Москва, уд.Островитянова, дом 1).

Автореферат разослан "_"_1992 г.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке Росс кого Государственного медицинского Университета.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В А. I

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Успехи современной медицины в области молекулярной биологии, мембранологии, гастроэнтерологии привели к углублению знаний процессов пищеварения и всасывания пищевых веществ, созданию новых или уточнению существующих теория. Большая заслуга принадлежит отечественным физиологам в гастроэнтерологии, которые в начале 60-х годов-открыли явление мембранного (пристеночного, контактного) пищеварения (Уголев» A.M. , I960).

В настоящее время появились объективные условия для улучшения патологоанатомической диагностики заболеваний, сопровождающихся нарушениями пищеварения и всасывания в тонкой кишке. Получили развитие гисто- и иммунохимивеские методы выявления гидролитических ферментов знтероцита, идентификация гормонов, секретируемых эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта. Большое количество гипотез по различным аспектам пищеварения и всасывания поставили ряд вопросов, решение которых остается актуальным до настоящего времени. Это прежде всего относится к механизмам транспортных процессов в эпителиальных клетках и, конечно, к сашй сути этих процессов - механизму проникновения питательных вейеств через апикальную мембрану энтеронетов (Мэроэов И. А. и др., 1988).

С«оба<? значение приобретают подобные исследования в педиатрии, тпк кяк у Д5Т9Й нарушения процессов пищеварения, всзсивчнип и транспорте питвых веществ развиваются при различных заЛол<?вани!?х и п-что.чогнческих состояниях. Причем сходные клйничроиич появления этих состояний создают определенные пиЭДерчтип.пмю ди^пк^тичепкио трудности и приводят к

поздней и зачастую не всегда верной постановке диагноза, существующий комплекс диагностических приемов, основанный на многоэтапной системе клшшко-биохимической диагностики, представляется недостаточно информативным и не имеет высокой специфичности и точности при различных клинических вариантах нарушения процессов пищеварения и всасывания. Морфологическая диагностика этих нарушений, особенно при заболеваниях поджелудочной железы, при которых отсутствуют или недостаточно вырабатывается различные протеолитические ферменты, по существу до настоящего времени не разработана. Несвоевременная диагностика, отсутствие адекватной терапии, основанной на анании патогенеза заболевания, способствует развитии тяжелт обменных нарушений у детей, что затрудняет лечение больных данной группы и ухудшает прогноз (Таболин В. А. и соаат., I9«j; Иза-чик I0L А., 1985, 1991; Мухина КХ Г. и соавт.. 1988; Losovsky ML. 1984; Beyreiss К.. 1965).

Трудности дифференциальной диагностики нарушений процессов пищеварения и всасывания в значительной мере обусловлены ограниченностью и противоречивостью сведений, лежаиих в осно-' ве патогенетических механизмов. Причем, изучение изменений процессов гжиеварения и всасывания проводилось, как правило, на экспериментальном материале. Эти трудности усугубляются ещ И тем, что в работах, посвящение данной проблеме, отсутствуют сведения, позволятеие оценивать субстрат-ферментные реагаш даточной каймы энтероцитов. Это затрудняет морфологическую оценку степени ферментативной недостаточности в Форми-

ровании клинического симптомококплекса нарушения процессов пищеварения и всасывания.

Актуальным нам представляется и решение вопросов, связанных с нарушением транспорта и усвоения питательных вешеств в организме детей с пороками развития сердца и сссудов, ЩЗС, почек. Иэвество, что при этих заболеваниях нередко развивается такое патологическое состояние, которое приводит к источник). дети отстают в физическом и психическом развитии. Однако, эти весьма актуальные проблемы выпали иа поля зрения гастроэнтерологов и педиатров.

Таким образом, решение этих вопросов представляет несомненный научный интерес, как для теории, так и для практики современной медицины, что и определило цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛ) КОСЧВЩОВАШИ: с помощью комплекса современных методов исследования выявить морфофункциональные особенности нарушения процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке по материалам энтероСиопсий и ранних аутопсий. Изучить патогенез и равработзть дифференциальную диагностику заболевании, связанных с наруиением процессов пивоварения и всасывания в тонкой кишке у детей.

ЗАДАЧИ 1КХ1*ЩШ1ВВЬ 1. На клиническом н морфологическом материале провести аналиа наличных изменений процессов пищеварения и вспогевдия в тонкой кипа» у детей, возникавших в резулыят» патологии, локзлквушзйся преэнтероютарно - в органах пипинарения вне тонкой кишки, энтероцитарно - в

слизистой оболочке тонкой кишки, постэнтероцитарно - вне слизистой оболочки кишки, в сосудах и нервном аппарате тонкой кишки и политопически - при сочетающихся пороках в различных органах и системах организма

2. йивить и дать общую оценку морфологических изменений в тонкой киске у детей с изучением архитектоники слизистой оболочки тонкой котки, эпителиального покрова ворсин, собственной пластинки и подслизистой основы при нарушениях экэокринной и эндокринной функций поджелудочной хелези, дисахаридазной недостаточности, пороках лимфатических и кровеносных сосудов, а также сердца, головного мозга, почек, надпочечников.

3. С помощью современных гистохимических методов и количественного анализа определить степень насыщения субстрата щелочной фосфатазы, лактазы, сахараэу, трегалазы, и лейцинаминопептидаэы в слизистой оболочке тонкой кишки при патологических состояниях, сопровождающихся нарушение« пищеварения и всасывания.

4. Провести морфологическое исследование длины ворсинок, определить количество и характер расположенных в собственной пластинке форменных элементов, оценить наличие или отсутствие определенных видов ферментов, на электронно-микроскопическом уровне изучить особенности структурно-функшочальных элементов слизистой оболочки тонкой киши.

б. Установить характерные морфологические признаки и диагностические значимые критерии нарушений пищеварения и

всасывания в тонкой киша у детей при различных заболеваниях.

НАУЧНАЯ НОВЙЗИА. Исследование дало возможность определить топографию и дать качественную ' к количественную характеристику ферментных систеы эитероцита, зарегистрировать интенсивность биосинтетических процессов в различных участках тонкой кивки в норме и условиях патологического процесса. Штоды качественного и количественного определения гидролитических ферментов веточной каймы знтероцитов -гистохимические н цитофотоиетрические - в патологической анатоиин детского возраста применены впервые.

Установлены характерные морфологические признаки и диагностически виачимые критерии нарувэн Л пищеварения и всасывания в тонкой кишке у детей при различных заболеваниях. Показано, что ыокно выявить не только и не столько морфологические изменения тонкой кивки, свойственные развернутой картине заболевания, сколько те начальные «вменения, клинические проявления которых его отсутствуют или недостаточно выракены в силу компенсаторно-приспособительных процессов. Кроме того, научная новкзна работы состоит в том, что в ней приводятся морфологические критерии, компенсации нарувенных функций при муковисцидозе п врожденной яипокатоаноЯ гипоплазии поджелудочной яэлеэы. Новым в исследованиях подобного рода являются данные и об изменениях слизистой оболочки гонкой кивки при инсуялгаавистюм сахарном диабете у детей.

В работе представлены практически никем не описываемые

данные о недостаточности реактивности таких ферментов как трегалаэа и лейцнноаминопептидаза и значение этой недостаточности для клиники.

Впервые предпринята попытка ввести в клиническую практику такое понятие как "синдром общих блоков", когда отмечается генерализованное нарушение всасывания не только в тонкой кишке, но и при заболеваниях ЦНС, почках, а также при других болезнях, в том числе при пороках головного мозга и нарушениях дифференцировки нейрозктодерма В работе приводится не описываемое ранее нарушение дифференцировки слизистой оболочки тонкой кишки у новорожденного ребенка.

Л?Ж"ИЧКЖ® ЗИАЧЮШ РАВД№ предложен оригинальный способ диагностики различных патологических процессов, связанных с нарушением мембранного пищеварения и всасывания у детей на основании изменения субстрат-ферментных реакций, реализация которого является основой ранней и более точной диагностики и своевременной терапии на Сазе анання тонких патогенетических механизмов, что позволяет осуществлять адекватный контроль эа эффективностью проводимого лечения, программ реабилитации и диспансерного наблюдения.

Патологоанатом, располагая показателями, характеризующими качество нарушенного метаболизма и степень функциональной достаточности морфологических структур тонкой кишки при заболеваниях, сопровождающихся яарупением пищеварения и всасывания, монет составить представление о сущности и патогенезе развивающегося процесса, а тага® о степени компенсации нарушен-, ных функций.

ШОДРКНМВ В ПРАКТИКУ; результаты исследований внедрены в практику , работы детских городских больниц NN1. 3 г. Москвы и Московского городского консультативного гастроэнтерологического центра. Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РС4СР.

фрагмент диссертационной работы был представлен в экспозиции на ВДНХ СССР (1987).

Получено авторское свидетельство на изобретение, а тага» 4 удостоверения на рационализаторские предложения. Материалы диссертации включены в "Руководство по патологической анатомии болезней плода и ребенка", М., Медицина, 1990 и в программу обучения клинических ординаторов и студентов педиатрического факультета Российского Государственного медицинского Университета;

АПРОБАЦИЯ РЛБОПЬ основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции "Наука и практика детского здравоохранения" 2-го ЫОЛГМИ им. Н. И. Пирогова (1989), на пленарном васедании Московского научного общества детских врачей (1988) и заседаниях его гастроэнтерологической секции (1086, 1987, 1988); на заседании научного общества патологоанатомов Мзсквы (январь, 1988).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИЙ; работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций: изложена на

страницах, иллюстрирована 79 рисунками, таблицами; библиография включает источников.

- 8 -

модтяз и методы носвдовмня

Дм изучения различных нарушений пищеварения и всасывания был использован материал, полученный при эндоскопическом исследовании с прицельной биопсией тодай кишки на уровне 30-40 см эа связкой Трейтца. Дети в клинике обследовались по поводу целиакии, дисахаридаэной недостаточности, витамин' Д- резистентного рахита, дисбактериоза, хронического гаст-родуоденита, Клинические исследования были проведены на базе Института педиатрии и детской хирургии Ю РСвСР (руководитель клиники - проф. Ы. Б. Кубергер). Возраст детей был от 3 месяцев до 13 лет.

Таблица 1. Распределение материала по полу, возрасту и основной локализации патологического процесса или заболевания

Локализация патоло- Пол Возраст

гического процесса м Д до 1 1-3 4-7 в-14 старик Всего

или заболевания года года лег ад? 1Б лет

1. Цреэнтероцитар-

ный (муковиецидоз. 6 9 Б 1 3 6 1 15'

синдром Швахмана,

сахарный диабет)

2. Энтероцитарный

(дисахаридазная

недостаточность. 25 19 4 20 15 5 - 44

Локализация патоло- Пол Возраст

гичесгаго процесса м Д до 1 1-3 4-7 8-14 старше Всего

или заболевания года года лет лет 15 лет

витамин Д-резистент-ный рахит)

3. ГЬстэнтероци-тарный (пороки

лимфатических со- 6 6 6 3 3 - - 12 судов, пороки сердца, миокардит)

4. Политопический

(пороки головного 18 7 11 6 7 1 - 25 мозга, надпочечников)

Итого 55 41 26 30 28 И 1 96

Помимо СиопсиЯного материала нами был исследован аутоп-сийный материал, взятый у 49 умерших детей. Забор производился не поэднее 60 минут после смерти и для исследования брались двенадцатиперстная кишка в 15-20 см от пилоруса, тощая кишка на уровне 30-40 см эа связкой Трейтца и подввдоотая кишка на 15-20 см выда баугиниевой заслонки. Воэраст детей от 10 дней до 14 лет. Основными диагнозами были врожденные пороки сердца и крупных сосудов, пороки головного мовга, множест-. венные неклассифицированные пороки, сахарный диабет..'

- 10 -

Полученный Сиопсийный и аутопсийный материал фиксировали в ЮХ растворе нейтрального формалина и в растворе Буэна с последующей заливкой в парафин. Для иммунофлюоресцентного и ферментативного исследования материал замораживался при -20е, -£5°в жидком азоте и сухой угольной кислоте.

При проведении гистологического исследования мы пользовались методическими рекомендациями "Морфологическая диагностика хронических заболеваний тонкой кишки по биопсиям", составленными А. С. Логиновым, Л. И. Аруином и др. (1984).

Из полученного материала готовилось 10-12 срезов толщиной 3-5 мкм, криостатные срезы толщиной 4-5 мкм получалм с помощью антиролллерной пластинки, применение которой позволило избежать значительной деформации препаратов и значительных вариаций толщины срезов.

^Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, что позволило достаточно полно оценить общую архитектонику слизистой оболочки, состояние эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки слизистой оболочки, кровеносных и лиз .итических сосудов. а также подслизистого и мышечного слоев, клетов нервных ганглиев кишки.

Гистохимические шголихл Проводили ШИК-реакцию, с помощью которой можно было выявить исчерченную каекку, бокаловидные энтероциты, слизь, нейтральные гликозамииогликаны. С помощью реакции Браню оценивали состояние регенераторных процессов клеток слизистой оболочки и определяли степень плаз-

- 11 -

моклеточной инфильтрации собственной пластинки.

Для выявления аргирофильного каркаса применяли импрегнацию серебром по <Еуту.

Реакцией по Гримелиусу в слизистой оболочке выявляли эн-

терозндокринныэ клетки» содержащие серотонин (5-ГТ)', мотилин

2

и субстанцию Р, определяли их количество на 1 мм площади препарата

На криостатных срезах проводили гистохимическое выявление ферментов щеточной каймы энтероцитоз - щелочной фосфатазы методом одновременного азосочетания по Вигзи>пв (1962); лак-тазы методом одновременного азосочетания с 2-нафтил-/3-глюко-пиранозидом по 1о}йа (1972, 1975) и боззгап (1973); сахаразы и трегалазы методом сопряженного окисления глюкозы с сопряженной пероксидазной реакцией (ГО-ПО-ДАБ по 1о1<1а/1972/); лейцинаминопептидазы методом одновременного азосочетания НасЬв1аз е1 а1., (1960).

Количественную оценку субстрат-ферментной реакции провод или на сканирующем микроскопе-фотометре ЛШАМ-ПМ-П. В наших измерениях использовался зонд диаметром 0»05мм; фильтр желто-зеленый. Измерения проводились в 10-30 полях зрения при увеличении х400. Измерения проводили по периметру щеточной каймы энтероцитов.

Гистохимическое выявление субстрат-ферментной реакции было проведено в 35 случаях. В этих случаях для каждого отдела тонкой кишки (двенадцатиперстная» тощая, подвздошная) и каждому ферменту (лактаэа, сахарава, трегалаза, лейцинамино-пептидаза, шэлсчная фосфатаза) было проведено от 10 до 30 из-

ме рений. Так как кавдое измерение включало в себя три отдела тонкой кишки и пять видов ферментов, весь массив данных был разбит на 15 групп. В группах число измерений колебалось от 210 до 1050 (разработка велась совместно с научным сотрудником отдела математических исследований института атомной Физики им. И. В. Курчатова). Анализ результатов измерений основан на определении соотношения значений проходящего и падающего света Показатель поглощения света отражает количество субстрата вступившего в реакцию с ферментом и выражается в условных единицах, оптической плотности (ОЕ). Точка отсчета начиналась со значения ОЕ равного 1 (т.е. в данном измерении субстрат-ферментная реакция отсутствовала).

Мы предприняли попытку разработать, основываясь на данных всего исследованного материала, общие принципы оценки субстрата-ферментных реакций в гистологических препаратах. Известно, что у Ферментативных реакций имеется одна отличительная особенность, не свойственная обычным реакциям, протекающим в отсутствие феоментов. Особенность эта - явление насыщения субстратом (ЬеЬпшгег А.. 1974). Широко применяемое в патологической анатомии понятие активности в зависимости от интенсивности окрашивания, по нашему мнению не приемлемо, так как по международному соглашении за единицу ферментативной активности принимается количество фермента способное вызвать превращение одного микромоля субстрата в минуту при 25° С (ЬеЛлшвег А., 1974). В своей оценке мы исходили из того, что Явление насыщения субстратом по периметру щеточной каймы не- , равномерно - от очень низкого до достаточно высокого, в раз-

работку т&кяэ были включены случаи, в которых отмечено уменьшение или отсутствие явления насыщения субстратом определенным ферментом по всем отделам тонкой кишки» тогда как реакция на другие субстрат-ферментные комплексы оставалась высокой. Для сравнения были использованы измерения субстрат-ферментных реакцицй 18 больных целиакиеЯ ("условно контрольная" группа), так как известно, что при этом заболевании происходит снижение реакции всех исследованных нами <{ерментов (Изачик КХ А., 1991).

Учитывая то, что при наличии проведенного нами презента-тивного количества измерений (от 210-1050) удельный вес низкого насыщения субстрата ферментом должен снижаться по мере увеличения числа измерений и данные с высокой степенью насыщения субстрата-ферментом должны доминировать, то есть возникает задача дискретного анализа. На основании полученных данных нами был построен график (рис.1) направления движения субстрат-ферментных реакций (в сторону их увеличения или снижения). Анализ этого графика показывает, что при низком насыщении фермента субстратом реакция возрастает пропорционально концентрации субстрата, и направление движения реакции быстро возрастает и становится близким к вертикальному (1 и 2 зоны от 1.0-0Е до 1,5-ОЕ). Однако, по мере увеличения насыщения фермента субстратом направление движения реакции постепенно меняется на горизонтальное, т.е. реакция становится постоянной, не зависящей от насыщения фермента субстратом (3 зона от 1,5-ОЕ до 2.0-0Е), происходит как бы насыкэние субстратом. При этих условиях фактором, лимнтирувдгга движение реакции,

как надо полагать, становится количество фермента. Так как большая часть фермента умэ вступила в реакцию, то направление движения реакции насьшения субстратом начинает постепенно снижаться (4-5 зоны от 2.0-0Е до г,75-ОЕ). Таким образом, при низком насыщении субстратом направление движения реакции возрастает пропорционально концентрации субстрата, однако по мере увеличения насыщения субстратом степень реакции насыщения растет все менее значительно .и пропорциональность ее нарушается, то есть чем выше насыпенеи субстратом фермента, тем меньше ее степень. При дальнейшем увеличении насыщения субстратом степень реакции становится постоянной, не зависядай от насыщения субстратом. Для выяснения вопроса какая ие степень насыщения субстратом фермента необходима для осуществления полноценных процессов пищеварения к всасывания, необходимо бшо определить степень насыщения субстратом фермента а процентном отношении для лхбой выбранной ОЕ.

Градус

Рис.1. Направление движения субстрат-ферментных реакций.

Стрелками показано направление реакции в сторону увеличения или уменьшения в градуса* степени реакции. По оси ординат; наклон кривой в градусах. По оси абсцисс: оптические единицы.

- 16 -

Пусть F(x) - функция изменения показателей насыщения субстрата в зависимости от^ОЕ на интервале от 1 и выше. За 100% примем величину s-|F(x)dx» т.е. площадь» ограниченную кривой F(x). Тогда для каждой Выбранной ОЕ (обозначим ее rj) плош^дь кривой на подинтервале от 1 до rj будет равняться s =^F(x)dx или в процентах stj- у 100Х. Остается только построить график, на котором по оси абсцисс откладываются ОЕ, а по оси ординат rj (см.рис.2).

100% 002 802 70% 602 50% I 40% I;

зо% 20% 102 О -

1,0 ф 4Р ЦЗ ф ф $ ЯР 10,0 ОЕ

Рис. 2. Кривая степени насыщения субстратом в процентном отношении

№ приведенного выше графика южно прийти к заключению, что для ферментов сувгствует определенная степень насыщения субстратом, при которой количество фермента вступившего в реакцию составляет половину от максимального, необходимого для

осуществления полноценных процессов пищеварения и всасывания. Справедливость отмеченных фактов подтверждается в литературе (Lehninger А., 1974).

Исходя иэ наших исследований били вычислены показатели БОХ степени насыщения субстратом в единицах оптической плотности для щелочной фосфатазы, лактазы, сахаразы, трегалазы. лейцинаминопептидазы для каждого из отделов тонкой кишки. В качестве контрольных использовались средние показатели исследовании х Ферментов при целиакии до и после лечения (таол. 2).

Таблица 2. Показатели 50Х степени насыщения фермента субстратом в щелочной кайме энтероцитов в единицах оптической плопости

Фермент yS Двенадца- Тощая Подвз- Средний Средний по-

уУОт дел типерстная кишка дошная показа- казатель при

гонкой кишки клика кишка тель целиакии до и

после лечения

Щелочная фосфатаэа 3,0 3,6 4,5 3,7 1,96/3,1

Лактаэа 1,78 1.9 1.9 1,86 1,13/1,25

Сахнраяэ 2.0 1,87 1.7 '1,85 1,15/1,21

Трегчлаза 1.5 1,31 2,1 1,63 1,6/1,0

Лейиштминопепти-

даза 1,25 1.9 1,55 1,56 1,05/1,15

Приведенные в табл. Z покаяпт<?ли по нашему мнению харвк-

теризуют субстрат-ферментные реакции, досточные для осуществления полноценных процессов пищеварения и всасывания, так как нормализация клинических и лабораторных данных после лечения целиакции происходила на более низких цифрах 502 степени насыщения фермента субстратом.

Таким образом, предлагаемое нами описание развития субстрат-ферментной реакции позволяет исходя из количества субстрата. вступившего в реакцию с ферментом измеряемого в единицах оптической плотности (ОЕ) расчитать проценты этого количества и определить его возможные колебания при различных вариантах нарушений процессов пищеварения и всасывания в тонкой кишке.

Нами совместно с лабораторией культур клеток и тканей ВШЩ АМН СССР (руководитель проф. ЕС.Репин) разработаны оригинальные методики получения жизнеспособных эпителиальных клеток тонкой кишки из аутопсийного материала, что дает воа-можнойть проводить практически неограниченные эксперименты с использованием культивированных энтероцитов цел^века.

В связи с тем. что надежной методики получения культуры энтероцитов в настоящее время но существует, большая часть ' исследований проводится на изолированных клетках эпителия тонкой кишки. Для этого тонкую кишку умерших детей Срали но позднее 60-120 мин. после смерти. Вывернутые участки кишки инкубировали в растворах коллагеназы или гиалуронидазы, в растворе ЭДТА или гипотоническом растворе. В отличие от большинства работ суспензия выделенных клеток охарактеризовыва-лась не по активности маркерных ферментов, а по аналитической

локализации клеток. Было проведено сравнение срезов тонкой кишки до. и после выделения. При инкубации в гипотонической растворе отделяются только клетки эпителия, в остальном структура ворсинки не нарушается, аналогичная картина наблюдается при выделении клеток в растворе ЭДГА. При выделении клеток энзиматическим путем уде черев 10 »-мнут инкубации разрушалась базальная мембрана и начинался интенсивный выход в среду клеток стромы.

Изолированные клетки представляют собой короткоживущую суспензионную культуру. Время работы с такой культурой ограничено 4-6 часами, однако, активный метаболизм этих клеток позволяет изучать многие процессы и в течение столь короткого промежутка времени. В частности, исследовалось взаимодействие липидов с клеткой, синтез алобелкса и лилопротеидов, синтез липидов.

На нашем материале сотрудниками лаборатории культуры клеток и ' тканей БКНП СССР к. м. н. Д. Д. Свиридовым и к. м. н. И. Г. Сафоновой была предложена тест-система, в которой изучалось влияние различных веиеств на синтез липидов энтероцитами

человека. Энтероциты инкубировали 3 часа при 37 С*а присутст-Ш

вии "С-ацетата натрия, затем липиды экстрагировали, разделяли

с помощью тонкослойной хроматографии и определяли включение ш

"С-ацетата в различные классы липидов. Делипидированная сыворотка крови, опиоидный пептид казоморфин и антагонист они оидов налоксон изменяли скорость синтеза липидов.

Таким образом, предложенная система, как нам ка*ятоя, пригодна для широкомасштабного скрининга различных рподинр

ний. Такими соединениями могут быть ингибиторы ферментов, а также гормоны (табл.3).

Таблица 3. Ингибирование синтеза холестерина различными агентами

Агент Концентрация Синтез холестерина

(I от контроля)

Делипидированная ЮХ 691

счворотка

-8

Казоморфин 10 и гот;

-<

Налоксон 10 II 63Х

Этим методом мы хотели показать» что синтетическая функция энтероцитов не страдает.

Мэрфометрическое исследование было проведено во всех наших наблюдениях с помощью окулярного микрометра АУ-12 на хорошо ориентированных участках препаратов. Измеряли высоту и ширину ворсинок, глубину крипт, высоту эпителиальных клеток. Высчитывали отношение высоты ворсинок и глубины крипт. 16г принимали за частичную атрофии от ноте низ ворсинка-крипта от 0,7:1 до 2:1, при субтотальной атрофии слизистой отношение это , составляю 0,6:1. Ыорфометрические исследования проведены на

всем материале. Лшейный размер олредлялся при увеличении £ - 01

8x15, при ЭТОМ X—-ММ (1ММ =• 1000 МКМ).

Для изучения изменений энтероцита на уровне ультраструктур применялось электронно-микроскопическое исследование. Эти

- 21 -■

исследования проведены в 34 случаях. Кусочки слизистой оболочки, полученные при биопсии или аутопсии фиксировались в 32 растоворе глютаральдегида с последующей дефиксацией фиксатором Колфилда. Материал обезвоживали в спиртах восходящей концентрации с уранилацетатом. после чего заливали в эпоксидную смолу (ЗПОН-812). Контрастирование срезов проводили ацетатом свинца. При электронно-микроскопическом исследовании оценивали состояние микроворсинок, гликокаликса,' терминальной сети, десмосом, митохондрий, вероховатого и гладкого ретикулума, аппарата Гольджи. лнзосом, баэальной мембраны. В некоторых случаях уточняли клеточный состав собственной пластинки и изменения стенок сосудов, а также характеристику отдельных эн-тероэндокринных клеток.

Для проведения иммуномореологического исследования мы использовали материал, заморо/йнный при температуре 20-25'С. Срезы получали в криостате. Для выявления в плазматических клетках иммуноглобинов классов А. М, в срезы исследовали непрямым методом Кунса, которые обрабатывали моноспецифическими адтисыворотками против человеческих иммуноглобулинов А, Ы, в, (.«еченных кзоиоцианатом флюоресцеина Шноспецмфические актисы-воротки получены из Института микробиологии и эпидемиологии РАШ1 им Е Ф. Гамалеи. При юлмунофлюоресцентном исследовании определяли среднее содержание плазматических клеток, давших специфическое свечение. Плотность клеточного инфильтрата подсчитывали на 1 тг. Пр}! этом подсчет проводили в полях зрения

при увеличении 40x16, перерасчет проводили по Формуле Х-

£ г

о'бд2.5" • гле зна?.!энатель - это площадь поля зрения в им .

- 22 -

Завершая характеристику материала и методов исследования, хотелось бы обратить внимание на то, что материал нами специально отобран и из него исключены практически все случаи с морфологической картиной острого энтерита. Это сделано с целью более полного и, как нам кажется, более достоверного структурного анализа изменений тонкой кишки, которые могут сопровождаться нарушениями пищеварения и всасывания. Разбор биопсий, взятых у больных г^лиакией, мы также решили не проводить, так как это заболевание подробно разбирается в многочисленных научных исследованиях и монографиях. Но морфологические изменения слизистой тонкой кишки при целиакации (18 наблюдений) до лечения и в процессе ее лечения мы постарались использовать для сравнения с морофологическими изменениями слизистой при других заболеваниях на разных этапах, сопровождавшихся нарушениями пищеварения н всасывания. Таким образом, по вашему мнению, явились не только нарушения ферментативных процессов в тонкой кишке, но и заболевания, связанные с нарушениями крово- и лимфеоттока из кивки при пороках сердца и сосудов, а также изменения нейрозндокринной регуляции при врожденных пороках центральной нервной системы.

Примененные методы исследования, как нам кажется, позволяют разносторонне, достаточно объективно и полно оценить морфологию и функцию тонкой кишки при нарушениях-пищеварения и всасывания на различных этапах этих процессов.

ОСНОВНШ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОВСУВДВНИВ

Мы постарались распределить полученные клинические и морфологические данные, характеризующие процессы нарушения пищеварения, всасывания и усвоения питательных вепйств в организме Сольного в зависимости от основного места локализации этих нарушений:

1) измененю пищеварения в полости тонкой кишки при нарушениях экзокринноя и эндокринной функции поджелудочной железы (преэнтероцитарный уровень);

2) нарушения мембранного пищеварения и всасывания питательных весззств при изменениях ферментативных реакций на поверхности энтероцита и морфологических изменениях самого эн-тероцита (энтероцитарный уровень);

3) нарушения транспорта и усвоения питательных веществ при изменениях люф- и кровообращения (постзнтероцитарныЯ уровень);'

4) нарушения пищеварения, всасывания и усвоения питательных весеств, связанных в основном с пороками формирования как самой гапгки. так и пороками других органов и систем (политопический уровень) или - как предлагает А. М. Уголев - "синдром обших блоков". Удтелось бы отметить, что, изучав материал на молекулярном, субклеточном, клеточном и органном уровнях, была предпринята попытка к объединению их в целостные процессы на организменном уровне, какими они и являются в действительности. Поэтому . мы сознательно избегали широко употребляемого термина "мальабсорбция" как не отражающего ос-

новные патогенетические механизмы, которые имеют место при различных патологических состояниях, приводящих, в конечном итоге, к развитию кахексии.

Харолтормс-тса морфологических изыононнЯ тонкой кжога

при заболеваниях под&елудочиой железы В качестве модели для изучения изменений слизистой оболочки тонкой кишки при нарушениях полостного пищеварения были выбраны заболевания, которые сопровождаются грубыми структурными и функциональными нарушениями экзокринной функции поджелудочной железы. При муковисцидозе ацинарная паренхима почти полностью отсутствовала и била замещена грубоволокнистой соединительной тканью, а меддольковые, внутридольковые и ацинар-нью протоки бьии кисгозно расширены и заполнены густым, вязким слизистым содержимым розового цвета. При врожденной липоматозной гипоплазии поджелудочной железы истинные ацинусы практически отсутствовали, лишь в единичных дольках железы напоминали ацинарную ткань. При этом не было обнаружено ни одной ацинарной клетки, содержащей гранулы зшиогена. В апикальных отделах ацинарных клеток определялись скопления секреторных гранул пониженной электронной плотности с полным отсутствием в них эдектрнноплотных участков. По нашему мнению, такая картина секретооных гранул указывает на снижение секреции протеолитических ферментов, а накопление ШИК-позитивных веиеств в этих же отделах ацинарных клеток свидетельствует о преобладании муцинозного содержимого в них. Исходя из описанной гистологической картины, нами было предположено, что при муковисцидозе и врожденной липоматозной гипоплазии поржелу-

дочной железы в просвете кишки домны отсутствовать такие ферменты,. как: липаза, амилаза, липокаин, трипсин, что обусловливает недостаточное расизпление пищевых веществ. Это кокет быть косвенно подтверждено н ключным содержимым, которое представлялось кашицеобразным вязким с примесью мелких, кел-товато-белого цвета комочков творожистого вида, а также жировой дистрофией печени.

В большинстве случаев слизистая оболочка тонкой кипки представлялась гладкой, блестяией, бледной. Складки кишки были несколько сглажены, только в одном случае определялось наличие обширных участков некроза и кровоизлияний в слизистую оболочку, развившихся вследствие септического процесса

При гистологическом исследовании слизкогой оболочки разных отделов тонкой кишки при нуковисцидозе и врожденной липоматозной гипоплазии поддэлуДочной железы нами не было отмечено каких-либо грубых структурных нарушений. Не определялась атрофия ворсинок, не изменялась сеточная кайма, гликокаликс и иткроворсинки не представлялись нарушенными. Инфильтрация собственной пластинки была незначительной. Вместе с тем определялось значительное количество бокаловидных клеток и появление расширенных »гагклеточных щелей с образованием округлых губчатых тел.

Почему же структура тонкой книга» при заболеваниях поджелудочной гилезы, по данным наиего исследования, не претерпевает каких-либо значительных патологических изменений? По нашему мнению, это может быть объяснено включением вполне пол-

ноценных адаптивных процессов. Так, наличие значительного количества бокаловидных клеток и наличие в просвете и на поверхности тонкой кишки большого количества слизи можно рассматривать как компенсаторный процесс. Известно, что основным структурным и связухдам компонентом пристеночного слоя кишечного эпителия является слизь, постоянно секретируемая бокаловидными клетками С Гальперин ß К, 1984). Важным свойством слизи является ее сорбционная способность и образование непрерывного барьера между эпителием и внутриполостной средой (Ыэрозов H.A. и соазт., 1988). Наиболее важная роль в пристеночном слизистом слое функционально принадлежит активный белковым включениям, к которым относят панкреатические и белковые ферменты (Гальперин ÜU., 1982; Пит ран RR. 1986), субс-тратсвязывашие белки (Питран Б.Е. 1986а, 19866). иммуноглобулины (Bleustock L., 1975), о также, возможно, регулярные белки , и ыушшовые гликопротеиды, не участвующие в формировании геля. В ряде работ показано, что в пристеночном слизистом слое находятся такие фермеити, как ашлаза (Гальперин Ю. И , 1982: Руденская R И , 1981), трипсин и .химотрипсин (Шггин И. А., 1983).

При почти тотальном липоматозе под»дудочной «левы, функция ее может страдать незначительно, я эти груОвэ изменения обнаруживаются лишь на вскрытии, как это икзло иесто в приводимых нами случаях. Помимо этого отмоченные в одном иэ наших случаев изменения со стороны «элудка были представлены большим числом главных и небольшим количеством париетальных клеток, что рассматривается как компенсаторный процесс. Ока-

залось, что гиперпластические процессы в главных клетках иэ-

лудочных яэлез восполняют убыль специфической ткани поджелудочной талезы и их следует по своему значению расценивать в качество хажнсвторпш. Речь, однако, идет не об абсолютно полноценном восстановлении футедии железы, а о тем, что нормализация наруеэтгнх функций этого органа нередно бывает непропорционально высока со сравнительно низкой степенью регенерации ее паренхимы (Саркисов Д. С., 1988).

Еда одним компенсаторным механизмом является, по наиему мнению, появление расширенных межклеточных ¡лелей, что благоприятствует попадашш во внутренние среду организма питатг чь-иых Еекеств. 1Ъ, по-видимому, через эти щели могут попадать и роэличныз иепщролязованкиз продукту, а такта макромолекулы. Видимо, это способствует, поимо всего прочего, появлении в собственной пластинке значительного количества тканевых макрофагов (гистиоцитов) и (.ганоцитов, имэвглх многочисленные вакуоли. Этики процесса)«», по-в.чд!П?ему, штат объясняться пищевая аллергия в Í/3 больных с укэньвзнием ферментативной активности поджелудочной хехеэи (Еалабояош И. И. , 1983; Юрков а. А. и др., 1982), а такта аллергическая лейкопения, имевшая mero у maztx больных я приведем их к летальному исходу.

Тсккм обрезом, при грубых структурных изменениях зкзок-рннной части поджелудочной галеон какой-либо выратанной перестройки слизистой оболочки тонкой киики не происходит из-за еклячши ?ж?хенизшв, способствующих компенсации нарушенной функции. Однако, такая компенсация не всегда безразлична для

организма в целом, так как могут развиваться нарушения в других органах и системах, приводящие к тяжелым, иногда смертельным осложнениям.

При иноулинзависимом сахарном диабете макроскопически слизистая оболочка тонкой кишки была не изменена и представлялась бледной, влажной, бархатистой, с хорошо выраженной складчатостью. Как правило, содержимого в кишке не было, либо оно носило характер не густой слизи.

Гистологически форма ворсинок пальцевидная о прямыми

V.

контурами. ■ Вэрсинки высокие, в среднем высота составляла 627,17±30,8 мкм, крипты глубокие - 228,13113,4 мкм, щэточная каемка хорошо выражена, гликокаликс сохранен, микроворсинки распределены не совсем равномерно, иногда образуют подобие кластеров с общим основанием. Бокаловидных клеток 11-12 на ворсинку. Плотность инфильтрата несколько отечной собственно пластинки незначительна и составляла 93604124,4 в плазматических клетках I? А было больше С2880£354,4), чем Ig Ы (5604:162,8) и Tg G (1601105,4). Как видно из вышеприведенного описания, в слизистой оболочке тонкой кишки при диабете отмечается умеренная диффузная гиперплазия ворсинок, что приводит к усиленной абсорбции питательных веществ, {to усиление.про-

• цессов пристеночного пивоварения и всасывания по данным наше-'

*

*

го исследования, указывает и резкое увеличение явления насыщения субстратом. 50%-ти процентное насыщение субстратом лак-тазы приходилось на 2,2-ОЕ, трегалаэы на 1,35-ОЕ, лейцинэыи-нопептидазы на 2,1-ОЕ, причем наиболее высокой эта реакция была в тощей кишке. Явление 50Z насыщения субстратом сахаразы

была наивысшей в двенадцатиперстной кишке и составляла 2,4-ОЕ, а щелочной фосфатазы в подвздошной кишке - 4,5-ОЕ. Эти данные хорошо, по нашему мнению, согласуется с работами Т. Сэаку с-соавт. (1981), которые установили феномен усиления всасывания глюкозы в тонкой кишке при экспериментальном диабете.

По нашему мнению, гиперплазия слизистой оболочки с резким увеличением функциональной активности ее является компенсаторной реакцией на снижение содержания гликогена в тканях. Пэ мнению М. Б. Славина (1989), недостаточность инсулина вызывает образование естественной последовательной цепочки причинно-следственных связей: снижение проницаемости клето' чых мембран для глюкозы приводит к уменьшению утилизации глюкозы тканями организма, что» в свои очередь, приводит к энергетическому голоданию клеток, вследствие этого, несмотря на наличие избытка внергоресурсов в виде глюкозы, в организме должны происходить процессы, направленные не компенсацию энергетического голода

Вполне согласуются с данными литературы и полученные нами в суспензии энтерошггов данные о снижении связывания и деградации липопротеидов высокой плотности. Отсутствие возможности усваивать растворенную в крови глюкозу клетками приводит к тому, что • а плане энергообеспечения гипергликемия оказывается равноценной гипогликемии, поэтому происходит мобилизация тарных кислот и усиленный липолиз. При этом ревко уменьшается связывание липидов аировой тканью и, наборот, усиливается га мобилизация иэ .таровых депо, что приводит к

развитию гиперлипидемии (Славин М.Б., 1689). Исходя из всего вышеизложенного, нам хотелось бы отметить уже ранее высказанное предположение, что компенсация нарушенных функций на уровне отдельных клеток и тканей приводит к тяжелым нарушениям на уровне организма, особенно в тех случаях, когда дело касается такой специализированной системы, как эндокринная. Характеристика Морфологических изменений тонкой кивки

при нарушениях пристеночного пищеварения При первичном полном отсутствии лакгазы гистологически отмечалось умеренное укорочение ворсинок 308,6*32,6 мкм и некоторое углубление крипт 196,0118,2 мкм микроворсинки щеточной каймы обычной длины и формы, однако их количество на единицу длины апикального контура было заметно меньшим. Цитоплазма энтероцитов выглядела сравнительно элекгронноплотной, контактные комплексы неизмененными. Плотность клеток собственной пластинки не представлялась значительной и составляет на 1 мм*109б0*1440,5. Реакция на лактазу полностью отсутствовала, на трегалаэу была резко снижена, тогда как реактивность других ферментов была высоко^. Учитывая вышеописанную картину слизистой оболочки тонкой кишки, можно говорить об умеренно выраженной гиперрегенераторной атрофии при полном отсутствии лактазной реакции. Все исследованные случаи, как нам кажется,' , следует отнести к врожденной лактазной недостаточности. Основными критериями для постановки этого диагноза служат:

а) ферментопатия', выявляемая после введения молочного прикорма и на протяжении всей жизни; б) морфологические критерии отсутствия непереносимости других дисахаридов; в) ги-

перрегенераторчая умеренная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. Наблюдаемую атрофию слизистой мы, как и другие авторы (Flemmigg С., Phillips S., 1985), склонны расценивать как вторичный'процесс, Обусловленный дисбактериозом или поражением слизистой оболочки неконъюгированными желчными кислотами.

При частичном снижении реактивности лактазы средняя длина ворсинок составляла 521,25148,16, крипты глубокие 242,6*120,8 мкм, отношение ворсинка-крипта составляло 3,16*2,14 (1:0,46), промежутки между ворсинками выглядели широкими. Большая часть ворсинок ветвистая, седловидной формы. Базальная мембрана слабо ШИК-позитивна, прослеживалась не на всем протяжении, электронно-микроскопические данные свидетельствовали о выраженном интерстнциальном отеке. Плотность клеточного инфильтрата в отечной собственной пластинке была незначительной до 7120+346,65 в 1 мм1. 50Х явление насыщения субстратом лактазы было сниженным и колебалось от 1,42 ОЕ в тонкой кишке до 1,652 в подвздошной кивке при достаточно высокой активности других изучаемых нами ферментов.

Отек базальной мембраны и собственной пластинки наиболее вероятно можно объяснить тем, что при недостаточной реактивности лактазы гидролиз Сахаров происходит медленно и дисаха-риды становятся теми невсосавкимися веществами, которые способствуют тому, чтй содержимое киски становится гиперосмоляр-ным, вследствие чего нарушаются процессы транспорта воды и натрия. Гиперосмия может также приобрести сложный характер, так как невсосавтеся углеводу подвергаются влиянию кишечных бактерий, которые воздействуют на сложные сахара, разрушая их

до олигосахаридов, органических кислот, обладающих еще большей осмотической активностью, нарушающих барьерную функцию энтероцитов. Все это и еще наличие продуктов жизнедеятельности бактерий, деконгюгированных желчных кислот приводят к структурным нарушениям слизистой оболочки, вплоть до ее атрофии. Причем степень выраженности этих изменений связана со степенью недостаточности фермента. Так, например, степень выраженности дисбактериоза выше при отсутствии лактазы (общее количество кишечной палочки 25 млн/г, psevdomonas 302, гемо-лизируклцая.Е.coli 102, бифидобактерии отсутствуют), чем при недостаточности лактазы (количество кишечной палочки 180 млн/г, при норма 300-400 млн/г, гемоглизирующая Е.coli 1,82, бифидобактерии Ю9). И поэтому при отсутствии лактазы наблюдается атрофия слизистой оболочки тонкой кишки, а при ее недостаточности изменения Носят очаговый характер.

Слизистая' оболочка тонкой кишки при сахаразной недостаточности не носит каких-либо специфических, характерных только для данного состояния черт и колеблется от умеренной атрофии до, в принципе, неизмененной. По-видимому, такие колебания зависят от уровня сахаразной' недостаточности, чем она более выражена, тем более отчетливы изменения слизистой оболочки, что связано, как и при лактазной недостаточности, с дисбата ериозом. 8

Все исследовании^ нами случаи можно, по всей вероятности, отнести к первичной сахаразной недостаточности, наследуемой по аутосоыно-рецессивному типу, в основе которой лежит общее угнетение структурного гена, контролируююэго синтез са-

харазы (Мог&еотегу а! а11 16841. К такому выводу можно ггриИ-ти. опираясь, на то» что- нет каких-либо грубых структурных: нарушения со стороны: энтероптоз, слизистой оболочки: н цело», процессов'» характеризующих воспаление. не отмечалось. а реактивность других ферментов была ввгокпа.

В исследованном: »материале мы не имее:<г на одного случая: селективной недостаточности трегалззвс. Н&с правила» отсутствие или недостаточность этого фермента сочетались с отсутствием или недостаточность® лакгазы я стпжчзлись. при целиаяаи» витадак Д-резистентном: разите, а тага® при пороках центральной нервной систеш.

Хотелось Сы отметить» что» судя: по имеющемуся: у нас материалу. трегалаза представляется нам газе фермент крайне нестабильный,, подв'ержейный резкая кмеСаттг. кзкенягайся от . разнообразных причия прй различных патолсгпчвских состояниях.

Отсутствие я недостаточность ЛЛП навя С или случайно обнаружены в двух умерших детей; дегачет 2 дай а генерализованной ЕяутряутрсбйоЖ геряетическсЯ инфекцией! С пр. пскр. N1218/85) и мальчика 3 лет 5 месяцев с бектеряшиным эндокардитом (пр.вскр-. N2403/857- При отсутствия яш£ недостаточности ЛАП какой-либо гаши со стороны: голухочпо-галечного тракта

V

у больных не отмечается. При: гистолсгичесяем' ксслэдсвятпг ворсили« ВЫСОТОЙ - 573.10*47,3' ькх креста глубокие -235,7125,71 мкмг. отношение высоты: всрсжпсз. гсряотз с оставило 2,45 (1:0.4). веряушки ворсинок, булззогадные. !,2!кразорсинкя немногочисленные, гляяокалии? прослеживается не достаточно четко. Этггероцятьг содержат кногочислеянке злэктрояноплотаые

липидные включения. Собственная пластинка умеренно склероэи-рована. Известно, что ЛАП составляет 6Х общего белка мембраны энтероцитов и рассматривается как основная составная часть этой мембраны (Desmulle Р., 1979), и повреждения этой мембра-. ны, как представляется, отражается на реактивности фермента. В данных случаях о приобретениости рассматриваемой ферменто-патии свидетельствует также снижение других ферментов и значительные колебания этой реакции в различных отделах тонкой, кишки.

С эпителиальными клетками тонкой кишки связывают высокую активность углеводного и липидного обмена. Так, примерно 50Х холестерина может синтезироваться в тонкой кишке, в печени только 10%, а в коже - 20£ (Magot T., Chevallier F., 1979). Для энтероцитов характерна высокая активносто систем биотрансформации и детоксикации (Hauingen 0. et all., 1981), Все вышеперечисленные процессы связаны с функционированием ферментных систем, локализированных в гранулярной эндоплазматической сети, комплексе Гольджи и митохондриях, так что мы может говорить о том, что эти структуры при данных заболеваниях не страдают. При всех исследованных нами ферментопатиях в сус-'пензии энтероцитов сохранялся синте» липопротеидов высокой плотности.

а

При витамин Д-реэистентном рахите (ВДРР) микроскопически ворсы имели пальцевидную и. листовидную форму, длина их составляла 855.6t0.525 мкм, глубина крипт 201,6*0,471 мкм, отношение высоты ворсинок к глубине крипт составило 4,84 (1:0,23). Шеточная каемка частично сохранена, не имеет четких границ и

в большинстве ворсинок не определялась. При электронно-микроскопическом исследовании на апикальной части цилиндрических клеток видны были лишь немногочисленные микроворсинки и их число настолько мало, что вряд ли можно говорить о щеточной кайме как совокупной структуре. При ферментативном исследовании отмечалась высокая субстрат-ферментативная реакция исследованных наш ферментов. В тощей кишке явление 502 насыщения субстратом щелочной фосфатазы -3,'9-0Е, лактазы 2,1-ОЕ, саха-раны 2.25-ОЕ, лейцинаминопептидазы 2,3-ОЕ. Реакция на трега-лазу в данных случаях не проводилась.

Таким образом, в исследуемом материале отмеченные изменения в щеточной кайме энтероцитов связаны, в основном, с частичным разрушением гликокалмкса, которые обусловлены нарушением фосфорно-кальциевого гомеостаэа. Как известно, глико-каликс представляет собой комплекс мукополисахаридных фила-ментов, связанных кальциевыми мостиками, а при ВДРР происходит выход кальция из структур его содержащих, в том числе и из гликокаликса, что приводит либо к частичному, либо к полному его распаду. Так как гликокаликс имеет отрицательный заряд, обладает значительной гидрофильностью и. придает процессам переноса векторный и селективный характер,в то все эти процессы при его распаде нарушается. Надо отметить, что гли-кокалис служит регулятором проницаемости пищевых веществ (Уголев А. 11, 1985). Поэтому, как нам представляется, наблюдаемые в клинике ВДРР симптомы нарушения пристеночного пищеварения и дисбактериова кишечника могут быть объяснены повреждением структур гликокаликса Отмечаемые при этом эаболе-

вании гиперплазия слизистой оболочки и высокие субстрат-ферментные реакции расцениваются нами как компенсаторные. Одно лишь удлинение ворсинок при процессах разрушения гликокаликса и гибели большой массы микроворсинок не способно компенсировать процессы пристеночного пищеварения и всасывания, так как известно, что кишечные ворсинки увеличивают поверхность эпителия в 8 раз, а микроворсинки - в 30-60 раз (Уголев А. М., 1967). Увеличение количества дисахаридаз сникает концентрацию ионов кальция и фосфора (Клара С.. 1987). Однако, даже при высокой пищеварительной активности в процессе всасывания в тонкой кишке вовлечено ограниченное число эпителиальных клеток, поэтому реальная поверхность всасывания и.площадь, на которой осуществляется мембранный гидролиз, будут меньше потенциальной, хотя при увеличении пищеварительной активности в процесс всасывания вовлекается большее число клеток (Морозов И. А. .и др., 19ё8). Несмотря на это, ни в одном из наших наблюдений гиперкальциемия не определялась и уровень кальция крови находился на нижних границах нормы, что указывает на недостаточное поступление экзогенного кальция.

Изменение слизистой оболочки гонкой юшки ври нарушениях ' кровообращения и лимфообращения. При нормальной кишечном кровоснабжении всасываемые вещества непосредственно поступают в

»

кровь и лимфу через сеть капилляров, располагающихся под кишечным эпителием. При нарушении крово- и лимфооттока на пути транспортируемых веществ возникают барьеры, которые могут существенно исказить параметры транспорта через эпителий (Морозов И.А. и др., 1988), и при этом развивается потеря плазмен-

них белков, что приводит к развитию гипопротеинемии, в литературе этот патологический процесс получил название экссуда-тивной энтеропии (Панчев Г., Радивенска А., 198С).

У детей с болезнью Вальдмана с рождения отмечались отеки, анемия, диспротеинемия, гипокалиемия и гипокальциемия. Макроскопически определялись множественные гроздевидные кисты белесовато-серого цвета в серозе тонкой кишки и брыжейки. При гистологическом исследовании ворсинки высотой 445,3425,3 мкм, преимущественно пальцевидной формы, глубина крипт 119,8£12,1 мкм, отношение ворсинка-крипта составляет 3,7 (1:0,26). Энтерошп-ы высокие, цилиндрической формы с овальными ядрами, расположенными в базальной части клеток. Щетоиая каемка ШИК-позитивна, хорошо прослеживается на всем протяжении. Базальная мембрана рыхлая, слабо-ШИК-позитивна. Собственная пластинки резко отечна В большинстве ворсинок отмечались варикозно-расширенные сосуды, в отдельных они занимали практически все пространство собственной пластинки. В подсли-эистом, субсерозном слоях и брыжейке были отчетливо видны резко расширенные лимфатические сосуды. Как видим из представленных наблюдений, демонстрирующих ?яи?луи форму эрожденной лимФангиэктазии, каких-либо выраженных изменений со сто-рсны энтероцитов, размеров ворсинок и глубины крипт нами отмечено не было, но-варикозно-расширенные лимфатические сосуды и лимфостазы в них приводят к существенной гидратации собственной пластинки ворсинок, что влечет за собой увеличение объема строки, способствуя натяжэнию стропных волокон, связывающих лимфатический сосуд с соединительно-тканным окружением,

и приводит к открытию клапаноподобных межклеточных контактов в сосуду (базЬу-БкИ.»! 1., 1983). Из-за резкого постоянно существующего отека стромы не происходит уменьшения натяжения стройных волокон, ворсинки теряют возможность сокращения, теряют подвижность, что может явиться одним из факторов, способствующих развитию нарушений процессов пищеварения и всасывания в кишке. Нарушения же циркуляции лимфы обусловливают потери белка и микроэлементов через кишечную стенку.

При пороках сердца детей отмечались отеки, анемия, ги-попротеииеыия, гипокальциемия, плохой аппетит. Со стороны желудочно-кишечного тракта патологии не отмечалось. При гистологическом исследовании слизистая тонкой кишки гйперплаэиро-вана, высота ворсинок достигала 1369.5122,5 мкм, глубина крипт 241,1123,6 мкм, отношение ворсинка-крипта - б,? (1:18). Наряду с этим встречались мелкие агломерированные и склероэи-рованные ворсинки. Энтероциты с сохранной щеточной каемкой диотрофичны, содержали вакуоли к довольно крупные гранулы разной степени плотности. Базальная мембрана кишки отечна, в некоторых случаях склерозирована. Собственная пластинка отечна, с резко расширенными капиллярами, в некоторых отмечались стазы и гиалиновые тромбы, в отдельных случаях отмечался фиб-ро8 собственной пластинки с утолщением стенок^сосудов. Электронно- микроскопически лимфатические микрососуды с утолщенными нефенестрированным эндотелием, который на люминальной поверхности образовывал многочисленные складки, ворсинки и углубления. В просвете таких капилляров выявлялись довольно грубые преципитаты. При гистоферментативном исследовании отмечалось

резкое снижение 50Х насыщения субстрата сахаразой до 1,2-ОЕ, лактазой до -1.5-0Е; повышение реакции лейцинаминопептидаэы до 2,5-ОЕ и щелочной фосфатаэы -5,5-ОЕ. Как видно из описания, слизистая оболочка при хроническом венозном полнокровии представляет собой "мозаично" измененную структуру с колебаниями от гиперплазии ворсинок до их атрофии с дистрофическими изменениями энтероцитов. Отмечаете в литературе, в случае неадекватного кровоснабжения или недостаточной оксигенации, нарушение всасывания в кровеносное русло и изменение метаболизма глюкозы в знтероцитах (Морозов И. А. и др., 1988) мы можем объяснить тем, что при рассматриваемой нами энтеропатии отмечается снижение насыщения субстратом сахаразы и лакт8~у, то есть ферментов преимущественно мембранной локализации. Тогда как фермент пристеночного слоя - щелочная фосфатаза дает высокую субстрат-ферментную реакцию. Повышение насыщения субстрат лейцинаминопептидаэы можно объяснить тем, что при синдроме экссудативиой энтеропатии повышается содержание белка в просвете кишки и, по-видимому, это приводит к соответствующему повышению количества фермента

Нарушения кровообращения при миокардитах, по данных наших исследований, не приводили к каким-либо грубом нарушениям со стороны слизистой оболочки тонкой кишки. Ворсинки были высокими (860,0*117,9 мкм), крипты глубокими 344,2±31,3 мкм, отношение ворсинка-крипта - 2,5 (1:0,4), веточная каемка не

изменялась, микроворсинки были хорош выражены. Количество 1

клеток в 1 мм собственной пластинки было сравнительно высоким 142401343,3. Подслизистая пластинка отечна, капилляры и арте-

риолы расширены и полнокровны. Но что обращало на себя внимание» это небольшое количество бокаловидных клеток от 2 до 4 на ворсинку» некоторые из них не содержали ШИК-позитивного вещества Электронно-шкроскопически в бокаловидных клетках определялись крупные глобулы слизи, более плотно упакованные в средней части клеток и сравнительно рыхло в апикальной. Исходя из этого факта, которому мы не можем дать объяснения, можно предположить, что количество отделяемой слизи в кишке невелико. С этим возможно связаны относительно невысокое насыщение субстратом щелочной фосфатазы и практическое отсутствие реакции со стороны лейцинаминопептидазы, которые, как отмечается в литературе (Штран Б. а и др., 1086), локализуются в пристеночном слое слизистых наложений.

Хармгэрмкгака морфологических измонений тонкой юсэсм ярм нюроках головного моага. почек, надпочечники» Материал наших наблюдений позволил выделить группу больных, у которых по всей вероятности, изменения со стороны структуры и функции тонкой кишки можно трактовать как "синдром общих блоков". Концепция общих функциональных блоков была предложена А. М Уголевьм (1985).

Исходя иэ 'концепции общих функциональных блоков, можно предположить» что заболевание центральной нервной системы,' регулирующей состояние всех органов и систем;8 отразится и на состоянии тех систем, которые осуществляют процессы пищеварения и всасывания. Тем более, и это давно известно, что при заболеваниях центральной нервной системы у большинства больных отмечается кахексия.

- 41 -

При пороках головного мозга архитектонами слизистой оболочки тонкой кишки характеризуется полиморфизмом изменений от гиперплазии к атрофии слизистой оболочки, агломерацией ворсинок. Помимо этого выявлена гистологическая картина, которую мы с большими допущениями трактовали как нарушение моторики кишки (дискинезии). По-видимому» это может быть документировано наличием сокращенных (листовидных) ворс с рядом располагающимися пальцевидными, причем это иногда может касаться только одной ворсинки. Обычно же движение ворсинок синхронно, и в препаратах в поле зрения положение ворс по отрезку кишки одинаково. О нарушении моторики кишки свидетельствует и наличие расширенных сосудов подслизистого слоя с гемо- и лим<? уставами. Нарушение мотороки кишки, наиболее вероятно, связано с патологией центральной регуляции, но нельзя отрицать при этом и роль местных факторов. Выявленные дистрофические изменения со стороны ганглиозных клеток, а также неравномерное распределение энтероэндокринных клеток со слабой зернистостью не могут не сказаться на перистальтике кишки. Так, субстанция Р помимо сосудо-расширяющего действия оказывает влияние на моторику кишки. Нарушений субстрат-ферментные реакций нами не

выявлено. Следовательно, с достаточной долей вероятности моя»

но говорить, что приобретенная ферментопатия юнаки при пороках головного мозга, по данным нашего исследования, не развивается.

По-видимому, при пороках головного мозга больше надо думать о нарувении полостного пищеварения с недостаточно полной обработкой химуса Проведенное при этой патологии ультраэву-

новое сканирование для выявления дискенетических расстройств в петлях кишечника показало продвижение жидкого химуса с включениями в виде воздушных пузырьков как в антеградном, так и в ретроградном направлениях. В некоторых случаях выявлялся стаа кишечного содержимого (исследования проведены д. м.н. Ю. А. Изачиком). Клинически это проявляется в приступообразных болях различной локализации, чередованием поносов и запоров, а также симптомами трназиторной дисахаридазной недостаточности.

Из литературы известно, что у 3/4 детей с заболеваниями почек клинически, эндоскопически и гистологически отмечаются патологические изменения со стороны тонкой кишки (Лыкова О.Б., 1990). При врожденной патологии почек, сочетающейся с пороками головного моага, встречаются два типа изменений: 1) связанные с нарушением центральной регуляции моторики кишки, так и 2) связанные с нарушениями белкового и водно-электролитного обмена: Но в отличие от случаев с пороками головного мозга, когда в кишке субстрат-ферментная реакция соответствует средним величинам насыщения субстрата, при сочетании пороков головного мозга с пороками почек отмечается четкий феномен снижения субстрат-ферментной'реакции сахаразы до 1,2-ОЕ, яактазы 1,3-ОЕ, трегалазы 1,1-ОЕ и "высокий уровень субстрат. ферментной реакции щелочной фосфатазы Б.О-ОЕ и ЛАП 2,3-ОЕ. Увеличение реакций щелочной фосфатазы и $АП возникает, во-первых, потому, что они в большей мере располагаются в пристеночном сдое слизистых наложений, и это отмечено при данной патологии, и, во-вторых, как было показано при экспериментальной последовательной деградации дисахаридаз, проис-

ходит резкое уменьшение сродства этих ферментов к субстрату по сравнению со щелочной фосфатазой (Гуэьмина Е а и др., 1981). При заболеваниях почек это носи? характер биохимической адаптации, так как медленно гидролизуемые дисахариды приводят к снижению абсорбции воды и Натрия (Вапнир Р. Н., 1984).

При врожденных пороках головного мозга я почек встречаются и кроки развития кишки. Причем, порок тонкой кишки выглядел как задержка развитмя кишки на 9-10 неделе внутриутробного развития, слизистая оболочка была выстлана лодномного-рядным эпителием с началом формирования ворсинок и единичных крипт. Так как э литературе отсутствует описание подобной патологии. мы решились дать ему определение как "простой тотальной гипоплазии слизистой оболочки кишки". Надо отметить, что у всех больных отмечалась в той или иной степени внутренняя гидроцефалия, при . которой не выявлялось окклюзии путей ликворооттока. Следовательно - развитие гидроцефалии, как нам кажется, можно связать с нарушением реабсорбции лмквора. Таким образом, приходим к заключению, что нарушения всасывания при данной патологии носят генерализованный характер. В целой важно, что сочетание пороков мозга, почек и кишки с нарушением всасывания может быть охарактеризовано как "врожденный блоковый синдром".

К врожденному блоковому синдрому, по всей вероятности, можно отнести случаи пороков головного мозга, сочетающихся с заболеваниям!, при которых страдает тирозин-триптофановый обмен. Сюда мы отнесли случаи с гипоплазией надпочечников и нейрокутанным меланобластозом, так как вызвано это нарушением

дифференцмровки нейроэктодермы. Считается, что знетроэндок-ринные клетки нейроэктодермального происхождения.

Макроскопически слизистая кишки выглядела неизмененной, а гистологически характеризовались атрофией слизистой оболочки высота ворсинок 229,1*/5,2, глубина крипт 133,6*48,3. отношение 1:0,6, и уменьшением количества энтероэндокринных клеток 12340,3 на 1 ммг(в норме 489Ю.2 на 1 мыг), вырабатывающих мотилин, участвующий в стимуляции перистальтики кишки в мекпищзЕарительный период, субстанцию Р-усиливавшую лерис-тальнику кишки, увеличивающую восприятие болевых ощущений и обладающий вазодилатирующим воздействием, а также синтезирующих из триптофана меланотонин, уменьшающий синтез меланина, и серотонин» обладающий сосудо-суживащим действием, и, как известно, серотонин обладает широким спектром действия, напоминающим действие адреналина

При нарушении тироэин-триптофанового обмена уменьшается выделение минералокортикоидов, следствием чего является потеря большого количества натрия, недостаток глюкокортикоидов ухудшает углеводный белковый и жировой обмен. В свою очередь, это снижает синтез биологически активных веществ энтерохро-маффинными клетками, что приводит к дезадаптации функции киш-' ки, так как нарушается перистальтика и кровоснабжение. Вслед-' .ствие этого ухудшается всасывание питательных веществ. Как известно, триптофан и фенилаланин, иэ которых в организм© синтезируется тирозин^ относятся к незаменимым аминокислотам и должны регулярно поступать с пишей.

Уменьшение поступления белков приводит, в конечном ито-

ге. к атрофии слизистой оболочки и уменьшению количества ферментов, в частности, пищеварительных, которое отмечалось в наших случаях.

При-пороках сосудов головного мозга и опухолях центральной нервной системы каких-либо существенных изменений со стороны слизистой оболочки тонкой кишки и ее ферментных систем нами не обнаружено и, по-видимому, это обстоятельново может свидетельствовать, прежде всего С том, что изменения процессов пищеварения и всасывания на уровне "общих блоков" происходит при нарушениях развития и дифференцировки органов и систем в пренатальном периоде.

ВНВОДЫ

1. Нарушения процессов пищеварения и всасывания у детей на преэнтероцитарном уровне (муковисцидоз, врожденная липо-матоаная гипоплазия поджелудочной железы) происходит из-за снижения количества ферментов экзокринной части поджелудочной железы в просвете кишки.

2. Знтероцитарный уровень нарушений процессов пищеварения и всасывания наблюдается при отсутствии или снижении количества фермента вступающего в реакцию при лактазной, са-харазной. трегалпзной. лейцинаминопептидазной ферменто-патиях и изменениях щеточной каемки энтероцитов при витамин Д-резистентном рахите.

3. Постэнтчроцитарннй уровень нарушения пищеварения и всасывания у детей отмечается при хроническом венозном и

- 40 -

лимфатическом застое в тонкой кишке при пороках сердца и сосудов, в частности, сосудов самого тонкого кишечника. 4. Политопический уровень ухудшения процессов пищеварения и всасывания развивается при нарушении диФФерениировки нейроэктодермы (гипаплозия знтероэндокринных клеток, врожденная гипаплозия надпочечников, нейрокуташшй мела-

нобластоз),. различных пороков головного мозга, почек, «

кишечника. Особенно ярко изменения процессов пищеварения и всасывания отмечаются при сочетании этих видов патологии, вплоть до развития у. больных тяжелых кахексии. Па-толония ЦНС, почек, кишечника, которая обуславливает нарушение всасывания на регуляторном, ферментном, транспортном, сократительном (политопическом) уровнях у одного и того же больного может трактоваться как "синдром общих блоков".

Б. При нарушении пластного пищеварения, связанного с грубыми структурными изменениями экзокринной части поджелудочной железы, не происходит выраженной перестройки слизистой оболочки тонкой кишки из-за включения механизмов, способствующих компенсации нарушений функции полостного пищеварения. При .этом отмечается количества бокаловидных

клеток, повышенное слизеобравование, расширение межкле-

8

точных щелей.

6. Инсулинэависимый сахарный диабет у детей сопровождается гиперплазией слизистой оболочки тонкой кишки. При этом происходит резкое увеличение ее функциональной активности, которая выражается повыпюнием насыщения субстратом

всех исследованных гидролитических ферментов щеточкой каймы энтероцитов, что повышает всасывание глюкозы. Повышение всасывания глюкозы является компенсаторным - в ответ, на снижение гликогенов в тканях организма при сахарном диабете.

7. Данные о снижении связывания м деградации липидов при сахарном диабете, полученные нами в суспензии энтероцитов, являются вероятным патогенетическим звеном, объясняющим развитие гиперлипидемии у детей при этом заболевании.

е. Изменения архитектоники слизистой оболочки тонкой кишки при ферментопатиях прямо пропорционально степени сншк.шя насыщения субстратом того или иного фермента и колеблются от отсутствия каких-либо нарушений структуры до гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки.

9. При ферментопатиях тонкого кишечника в суспензии энтероцитов сохраняется синтез липопротеидов высокой плотности. что характеризует высокую активность систем биотрансформации и детоксикааии.

10. При витамин Д-реэистентном рахите изменения в тоией кишке направлены на восстановление кальциево-^осфатногого-меостаза и заключается в гиперплазии ворсин, повышении насышенич субстрата дисахарадиз, что снижает концентрацию дисахпридов в просвете кишки, препятствующих всасыванию кальция и фосфора

11. Эксудативная янтеропатня не является самостоятельной нозологической формой, развевается при врожденных пороках

сердца и сосудов и характеризуется тяжелыми нарушениями ' лимфо- и кровооттока из собственной пластинки слизистой оболочки и под слизистой основой тонкой кивки.

1г. Нарушения всасывания и метаболигма у больных о врожден- . ними пороками сердца обусловлены снижением количества вступивших в реакцию лагаазы и сахараэы. Повышение при этом насыщения субстратом лейщшамикопептидааы развивается в ответ на повышение содержания белка в просвете тонкой .кишки» теряемого через кишечную стенку при плаз-моррагии, связанной с хроническим нарушением лимфо- и крооттока.

13. При нарушении тирозин- триптофанового обмена снижается синтез биологически активных веществ энтерохромафинннми клетками (серотонина, субстанции Р, мотилина). Это приводит к дезаптации функции кишки с нарушением ее перистальтики и кровоснабжения.

- 49 -

список сшсшшх рлшг, опувлншшших НО ?ЕИВ К:0СОТЙЦ!35

1. Энтероциты' человека в культуре: модель для изучения функция эпителия тонкого кишечника в регуляции липидного обмена у человека//Новое в кардиологии. М., 1986 -с. 114-117 /соавт. с Д. Д.Свиродовым, И. Г. Сафоновой, R С. Репиным/.

2. Липопротеиды и желчные кислоты регулируют биосинтез холестерина в изолированных клетках эпителия тонкого кишечника человека//Тез. Всео. симпозиума "Современные проблемы атерогенеза". К 100-леткю со дня рождения Аничкова. JL, "Медицина (в печати) /соавт. с Д. Д.Свиридовым, И. Г. Сафоновой, а С. Репиным/.

3. Cholesterol reeplates specific binding and catabolism of high dlsity lopopratelns (HDL ) in isoleted epithelial cells of hun«n small lntestine//Prlcadlnge of poster cormuni cat ions. 7th international syirposlum on atgorosclerosls, Ktelburn. 1985 - p. 178 /соавт. E. I. Chazov, D. D. Svtrldov, 1. Q. Safonova, V. P. Tsybulsky/.

4. Specific high affimtiy indlng and degradation of high desity lipoproteins by isolated epithellaj cells of human smnll lntest.ine//M»tabollsm - 1986 - 35. -p. 588-595 /соавт. с D. D. Svlridov, !. G. Safonova. V. A. Gusev, У. P. Tsibulsky/.

5 Interaction of high-density lipoproteing with isolated epithelial colls from human snail intestine. "Biological review:?"/?:. l.Ch.vov, V. N. Smirnov. Gordon branch N-Y /со-

- 60 -

авт. о D. D. Svíridov, I. G. Safonova/.

6. Cholesterol regulates high-denslty llpoproteln interactton with lsolaUd epitelial cells of human small intestlne/ZMatabollsm - 49 - 1987 - p. 438-446 /соавт. 0 D.D. Svíridov, I.Q.Safonova, V.P.Tsybulsky и др./.

7. Морфологические изменения слизистой оболочки тощей кишки при витамин Д-реэистентном рахите//Архив патологии -1088 - 14 - с. 40-43 /соавт. с Е П. Нахимов, U. & Кубергер, И И. Барашнев, XX А. ИэачикЛ

8. Мальабсорбция. Болезни желудочно-кишечного тракта//Во-лезни органов пидаварения. /Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, Медицина, Ы. , 1989 - о. 346-346.

0. Непереносимость дисахаридов//Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, Шдицииа, U., 1989 - с. 348-350.

10. Синдром экоудативной антеропатии//Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, Медицина, М.. 1080 - с. 351

11. Мукавицидоэ. Болезни поджелудочной железы//Патологичес-кая анатомия болезней плода и ребенка, Медицина, М., 1989 - с. 360-384.

18. Врождженная гипиплазия поджелудочной желевы с липоматозом (синдром Швахмана)//Патологическая анатомия болезней

плода и ребенка, Медицина, № , 1089 - с. 364.

S

13. Целиакия//Патологическая анатомия болезней плода и ребенка, Медицина, М , 1989, с. 346-340.

14. Способ диагностики' нарушений мембранного пищеварения у детей//Бюл. Государственного комитета СССР по делам изобретений и открытий, 1989 - 1 г» т. 46.

кзозятккя

Авторское» свидетельство Н1475601 от 3 января 1969 г. с приоритетом от 1 июня 1987: "Способ диагностики наруда-иий мембранного пищеварения у детей"