Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Функционально-анатомические особенности височно-нижнечелюстных суставов при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти и тактика их лечения

□03055561

- па правах рукописи

ШУЛЕПОВА Ольга Павловна

ФУНКЦИОНАЛЬНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ ПРИ АНОМАЛИЯХ ПРИКУСА С ЛАТЕРАЛЬНЫМ СМЕЩЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И ТАКТИКА ИХ ЛЕЧЕНИЯ

Специальность - 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Тверь - 2007 г.

003055561

Работа выполнена на кафедре ортодонтии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Юрий Михайлович Малыгин

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Нина Александровна Рабухина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Сергеевич Щербаков

доктор медицинских наук, профессор Гюльсара Бекеевна Оспанова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Защита состоится 10 апреля 2007 года в 12 часов на заседании диссертационного совета (К.208.099.01) при ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Росздрава по адресу 170642 г. Тверь, ул. Советская, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте Тверской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » марта 2007г.

Учёный секретарь диссертационного Совета: кандидат медицинских наук, доцент:

К Г В.В.Мурга '

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Височно-нижнечелгостной сустав (ВНЧС) до сих пор является наименее изученным органом зубочелюстно-лицевой системы. Кроме того, установлено, что у такого заболевания, как болевая дисфункция ВНЧС, встречается избыточное латеральное отклонение суставных головок (Г.Г.Насибулин, С.А.Зизевский, 1995г.; J.W.Brand и соав., 1989г.; Gibbs S.L., Hunt N.P., 1992г.; J.Ferri, 2000; I.K.Gidarakou и соав., 2003г.). Клинические наблюдения также показали, что аномалии прикуса с хроническим латеральным смещением нижней челюсти встречаются гораздо чаще, чем считалось ранее. Так как при этом может не быть трансверсальных нарушений прикуса, практикующие доктора часто не обращают внимание на данный симптом или не умеют его определять. В результате это приводит к нестабильным результатам лечения и осложнениям (В.Д.Куроедова, Р.Рейнхгардт, 2004; В. Nebbe и соавт., 2000г.; А. Isberg, Е. Legrell, 2000г.).

Многие методы, необходимые для оценки состояния мышц и суставов данной системы у каждого пациента, до сих пор не применяются в широкой ортодонтической практике. Существует проблема недостаточности системного подхода при обследовании ортодонтических пациентов и отсутствие на практике функциональной диагностики зубочелюстно-лицевой системы и височно-нижнечелюстных суставов.

Несмотря на имеющиеся исследования, посвященные этому вопросу в ортопедической и хирургической стоматологии, влияние ортодонтического лечения на ВНЧС и состояние системы в целом остаётся мало изученным. Нормализация окклюзии интактных зубных рядов и при аномалиях прикуса в том числе со смещением нижней челюсти также остаются на стадии изучения. В этой связи важно определить пути решения обозначенных проблем в ортодонтии.

Цель научного исследования

Изучить особенности строения и функционирования жевательной системы при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти,

определить объём и последовательность ортодонтического вмешательства в зависимости от состояния мышц и суставов.

Задачи исследования

1. Изучить особенности строения и нормального функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном и мезиальном прикусах без латерального смещения нижней челюсти.

2. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном, мезиальном прикусах с латеральным смещением нижней челюсти.

3. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при любом виде прикуса, в том числе ортогнатическом, но в сочетании с выраженной дисфункцией ВНЧС.

4. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающейся с латеральным смещением нижней челюсти, но без признаков дисфункции ВНЧС.

5. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающейся с латеральным смещением нижней челюсти и выраженной дисфункцией ВНЧС.

Научная новизна

Впервые в отечественной ортодонтической практике в качестве критериев функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы выбрана степень выраженности латерального отклонения суставных головок и степень дисфункции ВНЧС, на основании которых выделено три группы пациентов.

Выявлены функционально-анатомические особенности ВНЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти в привычной окклюзии.

Впервые предложено изучение геометрии лица не только по высоте, но по другим параметрам на основании ортопантомографии в качестве экспресс-диагностики.

Установлена взаимосвязь степени латерального отклонения суставных головок и морфо-функционального состояния органов зубочелюстно-лицевой системы в виде клинико-лабораторной характеристики выделенных групп.

Практическая значимость работы

Предложен лечебно-диагностический алгоритм аномалий прикуса со смещением нижней челюсти, позволяющий в зависимости от ведущих патогенетических факторов дифференцировать «морфологическое», «функциональное» и «смешанное» латеральное смещение нижней челюсти.

Изменён приоритет ортодонтического лечения в случаях аномалий прикуса с латеральным смещением нижней челюсти, при котором восстановление мышечно-суставного баланса для достижения стабильности результатов является первоочередной задачей по сравнению с устранением аномалийного положения отдельных зубов или их групп.

Раннее выявление признаков дисфункции ВНЧС мышечного генеза и применение определённой тактики оказания помощи предотвращает ятрогенный характер развития данного заболевания у этих пациентов.

Определение выраженности морфологических и функциональных нарушений является основанием для выбора ортодонтического или орто-хирургического метода лечения.

Своевременное устранение любого вида латерального смещения нижней челюсти предотвращает развитие асимметрии лица.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований опубликованы в 12 печатных работах, одна из которых издана в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Официально зарегистрирована диагностическая программа для ЭВМ - программа для изучения геометрии среднего и нижнего отдела лица по ортопантомограмме «Ог1о§еоте1^га5>.

Положения, выносимые на защиту

Особенности строения и функционирования жевательной системы при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти были

обусловлены разной степенью латерального отклонения суставных головок относительно центра суставных впадин.

Особенности строения ВНЧС при нейтральном, дистальном и мезиальном прикусе без латерального смещения нижней челюсти отличаются разнообразием форм и размеров суставных элементов, их пропорциональным изменением.

При любом виде прикуса выраженная дисфункция ВНЧС обусловлена избыточным латеральным отклонением суставных головок, которая сопровождается несоответствием формы и размера суставных элементов одного ВНЧС, изменением «архитектоники» сустава. Она также сопровождается асимметричным мышечным балансом и признаками смещения нижнего зубного ряда относительно верхнего, прежде всего, во фронтальной плоскости.

Функционально-анатомические особенности строения ВНЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти имеют общие черты с таковыми при отсутствии латерального смещения нижней челюсти и при выраженной дисфункции суставов.

Подтверждена связь признаков дисфункции ВНЧС и системных заболеваний организма. Для их устранения применяется комплексное лечение.

Обеспечение условий для репозиции нижней челюсти приводит к успешному устранению латерального смещения нижней челюсти при отсутствии признаков дисфункции ВНЧС, что влияет на дальнейшее планирование ортодонтического перемещения зубов.

Зубо-альвеолярные и скелетные формы аномалий прикуса при отсутствии латерального смещения нижней челюсти устраняются ортодонтическим или ортохирургичсским методом лечения. При этом для предупреждения формирования латерального смещения нижней челюсти и заболеваний ВНЧС осуществляют контроль за функциональным состоянием органов зубочелюстно-лицевой системы

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова, РМАПО «Пути совершенствования последипломного образования специалистов стоматологического профиля. Актуальные проблемы ортопедической стоматологии и ортодонтии» (Москва, декабрь 2002), на IX Съезде Ортодонтов России (Москва, октябрь 2004), на VII и VIII Всероссийском научном форуме (Москва, декабрь 2005,2006).

Предзащитное обсуждение диссертации проведено на межкафедральной научной конференции кафедр РМАПО: ортодонтии, стоматологии, ортопедической и общей стоматологии, стоматологии и зуботехнических технологий, детской стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста с курсом ортодонтии РУДН, кафедры факультетской хирургической стоматологии ММА им. И.М.Сеченова, кафедры биохимии МГМСУ.

Внедрение

Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры ортодонтии РМАПО и используются при чтении лекций, проведении семинарских занятий. Они также внедрены в практику частой стоматологической клиники «Никор-Н» (г. Зеленоград) и «МК Росдент» (г. Москва).

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из обзора литературы, введения, трёх глав собственных исследований, обсуждения и заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 38 рисунками и содержит 15 таблиц, 13 диаграмм, 4 схемы, 10 приложений. Список литературы содержит 266 источников: 148 отечественных и 118 иностранных.

Материалы, методы и объём исследования.

Обследовано 146 пациентов в возрасте от 6 до 72 лет с признаками смещения нижней челюсти в привычной окклюзии с дистальным (79чел.), мезиальным (23чел.) и нейтральным (44чел.) видами прикуса. Количество

пациентов: мужского пола - 29 чел. (20%) и женского пола - 117 чел.(80%) имели соотношение 1:4. Изучено 204 пары диагностических моделей челюстей в артикуляторе, 146 ортопантомографических снимков, 134 снимка панормной зонографии ВНЧС

Кроме стандартных методов ортодонтического исследования была использована аускультация ВНЧС, пальпация мышц и суставов, методы изучения подвижности нижней челюсти, межзубных контактов при её разном положении. В артикулятор (SAM II) переносилось взаимоотношение челюстей в состоянии покоя на пути свободного вращения нижней челюсти. В устройстве, определяющем позицию нижней челюсти (MPI), определяли «координаты» суставных головок, прежде всего латеральное отклонение нижней челюсти. На основании панорамной зонографии ВНЧС с помощью аппарата Зонарк-6 были изучены функциональные и анатомические особенности строения сустава, в частности взаимоотношение его элементов. Анализ ортопантомографических снимков служил основанием для установления морфологического вида латерального смещения нижней челюсти.

Для оценки данных гнатологического исследования использовались данные R.H.Rooth и R.E.Williams. Результаты клинического исследования оценивались следующим образом: объём смещения нижней челюсти по данным Hesse (1996); «динамические контакты» по Houston (80-е годы) или «функциональная окклюзия» по Хватовой (1996); индекс дисфункции по Helkimo (1974). Данные рентгенологического исследования были получены в результате модификации методики расчёта параметров ВНЧС по И.И.Ужумецкене (1965); Н.А.Рабухиной (1966, 2000); Г.Г.Насибуллину (1969). При изучении асимметрии нижней челюсти по ортопантомограмме использовались прямоугольные треугольники, подобные тем, что используются при оценке зубных дуг по Фуссу, с помощью теоремы Пифагора.

Полученный цифровой материал был обработан методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М) и ошибки средней величины (m). На основании критерия Стьюдента (Т) и количества

наблюдений в каждой группе (п) рассчитывали вероятность безошибочного суждения. За допустимую ошибку репрезентативности принимали значение при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуяедение

Достоверная разница между правым и левым ВНЧС определена при нейтральном, дисталыюм и мезиалыюм прикусе по 5 показателям из 14 в зависимости от степени латерального отклонения суставных головок в привычной окклюзии. При одинаковой степени латерального отклонения суставных головок она определена по 3 показателям из 14 в зависимости от вида прикуса.

В целом статистически достоверных показателей ВНЧС при левом отклонении суставных головок выявлено больше, чем при правом (таб.1). Условно мы их разделили на морфологические и функциональные.

В результате при дисталыюм прикусе найдено больше статистически достоверных отличий: два морфологических - ширина суставных головок, угол наклона ската суставного бугорка; два функциональных - ширина передней суставной щели, расстояние до наружного слухового прохода. При нейтральном прикусе - меньше: одно морфологическое - ширина суставных головок; одно функциональное - расстояние до наружного слухового прохода. При мезиальном прикусе только одно функциональное - ширина передней суставной щели.

При этом больше статистически достоверных отличий между правым и левым ВНЧС найдено в «морфологической группе»: три из них морфологические - по ширине суставной головки и отношению ширины суставной головки к ширине суставной впадины, по углу наклона ската суставного бугорка; два функциональные - по расстоянию до наружного слухового прохода и величине задней суставной щели.

В «функциональной группе» найдено меньше всего отличий: одно морфологическое - по ширине суставных головок; одно функциональное - по расстоянию до наружного слухового прохода.

Таблицу !. Показатели ВНЧС, определяющие функционально аиагомическис особенности строения В] 1ЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти.

31 X I 1 й ш т Й т ш й О я О § £ § 6 и Ъ з Б Ё 5, - о. с; 1- о с Разность показагелей Вероятность ощибки Группы, подгруппы Разность показате-лей Вероятность ощибки Группы, подгруппы Разность показате лей Вероятность ощмбки

влево морфологические показатели

Ширина суставной головки Угол наклона ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали Отношение [иирины суставной головки к ширине суставной впадины

0,01 ±0,27 р<0,05 6,96 ± 3,59 р<0,05 М 0,04 ± 0,02

Ф 0,77 ±0,38 С 7,87 ± 3,44

м 0,86 ±0.33 м 10,85 ±2.88

0,97 ± 0,43.

вправо 1,23 ± 0,55

влево функциональные показатели

Расстояние до середины наружного слухового прохода Величина передней суставной щели Величина задней суставной щели

М 0.83 + 0,41 р<0,05 №1 0,30 ±0,12 рс0.05 С 0.61 ±0 25

1,45 ± 0.32

Ф 1,63 + 0,39

1.73 ± 0.39

С 1,99 ±0,39

ппрззо дутдз 0.88 ± 0,Ю | рс0,05 ШШ 0.85 ±0,33 рчО.Об м 1.16 ±0,26 из&я

Примечание. 8иды прикуса' н ■ нейтральный ; ц - дистальный : м ■ мезиаяьный ,

Группы: М - "морфологическая"; Ф - "функциональная"; С - "смешанная".

В «смешанной группе» найдено одно морфологическое отличие по углу наклона ската суставного бугорка; два функциональных - по расстоянию до наружного слухового прохода и величине задней суставной щели.

Общий функциональный показатель - расстояние до наружного слухового прохода, имелся во всех трёх группах, а значит, выявление только его одного не являлось рентгенологическим признаком нарушения внутрисуставных взаимоотношений.

По второму функциональному показателю - но величине задней суставной щели, свидетельству юг цему о смещении суставной головки вниз и кзади в суставной впадине в привычной окклюзии, имелись совпадения только в группе М и С, т.е. в группах, имеющих больше морфологических нарушений, чем функциональных. При этом величина достоверной разницы по углам

наклона скатов суставных бугорков двух ВНЧС в группе М была больше, чем в группе С.

Рис. 1. Форма суставных отростков а) группа М; б) группа Ф; в) группа С.

Были отмечены следующие анатомические особенности ВНЧС в группах, обусловленные разным функциональным состоянием зубочелюстно-лицевой системы. В группе М независимо от размера форма обеих суставных головок была округлой, углы между ними и шейками были тупыми и мало отличались друг от друга (рис.1, а). В группе Ф шарообразные головки чаще сочетались с тупыми углами, вытянутые - часто имели уплощение на переднем полюсе и составляли с шейками отростков более острые углы (рис.1, б). В группе С -округлые и вытянутые формы головок определялись на фоне более тупых углов, вероятно, результат ремоделирования в результате избыточной нагрузки от жевательных мышц (рис.1, в).

В группе М обнаружены признаки пропорционального изменения суставных элементов: плоский бугорок соответствовал мелкой или средней впадине, шарообразной головке; более острый бугорок - узкой впадине и вытянутой головке с большим углом наклона к шейке суставного отростка (рис.2). Определялось нормальное, а значит, неодинаковое по величине соотношение рентгенологической щели в переднем, верхнем и заднем отделе.

а)

Рис.2. Группа М: пропорциональные изменения размеров суставных элементов в двух ВНЧС; нормальный вид рентгенологической суставной щели.

Напротив, в группе Ф часто наблюдалась более выраженная дисконгуэнтность суставных поверхностей одного из ВНЧС: более крупной суставной головке, уплощённой на переднем полюсе соответствовал более острый угол наклона к шейке мыщелкового отростка и более мелкая впадина (рис.3). Наблюдалось уменьшение суставной щели во всех отделах и тенденция к заднему смещению суставной головки во впадине в одном или двух ВНЧС.

Рис.3. Группа Ф: непропорциональные по ширине суставные головки и суставные впадины двух ВНЧС; «выравнивание» рентгенологической щели, уменьшение её заднего отдела.

В группе С подобная дисконгруэнтность часто сочеталась с другим несоответствием: большой по размеру суставной впадиной и малой по размеру суставной головкой (рис.4). Наблюдалась тенденция к смещению суставной головки во впадине вниз, соответственно, увеличение суставной щели во всех отделах.

Таким образом, были определены анатомические особенности ВНЧС при аномалиях прикуса с латеральным смещением нижней челюсти, прямо или

косвенно подтверждающие их функциональные особенности, выявленные в результате гнатологических исследований.

Рис.4. Группе С - опускание одной или двух суставных головок ниже глазеровой щели; увеличение и тенденция к «выравниванию» рентгенологической суставной щели.

Ни разу не встретилось отклонение только одной суставной линии (Ро-Ро) (таб. 2). Отклонение только одной орбитальной линии Or-Or составило 3% от общего числа исследований при дистальном и мезиальном прикусе. Чаще оно встречалось вместе с наклоном верхнечелюстной линии - NL (12%) при отклонении суставных головок влево и с наклоном линии Ро-Ро (16%) при отклонении суставных головок вправо. Чаще выявлено отклонение сразу трёх линий, которое составило 46% от общего числа исследований, из них наклон линий в одном направлении был в 81%, в разных направлениях он встретился в 19% (чаще в группе С 9%).

На долю правосторонней асимметрии пришлось 36% от общего числа исследований, на долю левосторонней - 48%. На долю асимметрии нижней челюсти, компенсированной соответствующим уровнем ВНЧС, пришёлся 31% от общего числа, на долю декомпенсированной асимметрии - 15%.

Наибольшее количество отклонений в среднем отделе лица встретилось в группе M при дистальном прикусе и правом отклонении суставных головок. Однако в целом при дистальном прикусе также, как при мезиальном, данные отклонения в большем количестве обнаружены в группе Ф. При нейтральном прикусе - в группе С.

Таблица 2. Распределение пациентов, имеющих отклонения в расположении костных структур среднего отдела лица по вертикали, суставных головок по горизонтали у пациентов при разных видах прикуса на основании ортопантомографии.

Отклонение линий среднего отдела лица и суставных головок

Вид прикуса л с С >, нет Or-Or NL Ро-Ро Or-Or, NL NL, Ро-Ро Or-Or, Ро-Ро Три линии всего

1_ пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев пр лев

Нейтральный M 1 2 2 5 10

С 3 2 4 6 5 2 1 23 44

Ф 2 3 1 4 1 11

Детальный M 1 3 20 5 29

с 2 2 4 6 4 1 1 20 81

ф 3 3 2 1 4 4 7 8 32

Мези-альный M 1 4 5

с 2 2 1 5 21

Ф 1 2 1 4 3 11

всего 5 5 2 2 2 11 0 0 8 10 7 4 11 12 38 29 146

10 4 13 0 18 11 23 67

% 7 3 9 0 12 7 16 46 100

Примечание: Or-Or - орбитальная линия, Ро-Ро - суставная линия, NL - верхнечелюстная

линия

Угол «расхождения» между линиями, показывающими наклон основания верхней челюсти, разный уровень орбит и суставных впадин, имел диапазон значений от 0 до 4°. Однако, если в группе С он составил 0-2°, то в группе М встретились значение, равные 3°-4°, а в группе Ф они были равны 1° или 3°.

Достоверная разница между правой и левой половиной нижней челюсти на основании ортопантомографии определена в зависимости от степени латерального отклонения суставных головок и вида прикуса по 4 показателям из 6 (таб.3).

При нейтральном прикусе достоверная разница по высоте и площади треугольника выявлена при левом отклонении суставных головок, а по нижнечелюстному углу - при правом отклонении суставных головок.

При дистальном прикусе найдено самое большое число достоверных показателей только при левом отклонении суставных головок - четыре: по

проекции высоты ветви нижней челюсти, нижнечелюстным углам, высоте и площади треугольника.

Таблица 3. Параметры треугольников, характеризующие морфологию нижней челюсти.

Отклонение суставных головок Группы и подгруппы Разность показателей Вероятность ощибки (р) Групп Ь1 и подгруппы Разность показателей Вероятность ощибки (р)

Сторона "а" - проекция ветви нижней челюсти Высота треугольника "И" к сторне "Ь" (проекции тела нижней челюсти)

вправо М 2,83 ±1.20 0,05

влево Ф 3,0411,20 С 3,83±1,76 0,05

С 3,67±1,29 Ф 4,57+1,46

д Э,76±1,15 н 5,14±1,59

м 4.57±1,58 Д 5,59±1,51 0,05

м 6,33+2,36

М 6,71±1.78

Угол между стороной "а" и сторной "Ь"-нижнечелюстной угол Площадь треугольника "Э"

вправо н 3,40±1,23 0,05

С 4,67*1,58

влево М 2,86+0,85 Д 209,47+105,15 0,05

С 3,1711,33 0.05 Ф 265,65±7 0,29 ■

д 4.05±1.26 н 267.861115,Ш 0,05

Примечание. Виды прикуса; н - нейтральный; д - диета льный; м - мезиз льный

Группы; М - "морфологическая": С - "смешанная"; Ф - "функциональная"

При мезиальном прикусе достоверная разница определена только при левом отклонении суставных головок по одному показателю - по высоте треугольника.

При левом отклонении суставных головок была установлена достоверная разница: по нижнечелюстному углу только » группе М и С; но площади треугольника "5" только в группе Ф; по стороне "а" во всех трёх группах; по высоте треугольника "¡1" при всех видах прикуса и во всех группах.

При широко открытом рте у пациентов определено разное положение линии, обозначающей середину нижней челюсти, относительно средилно-сагиттальной линии между группами (диаг. 1). Так в группе М в 7% от общего

числа исследований при асимметрии нижней челюсти положение подбородка оставалось «по центру», в 16% оставалось сметённым вправо или влево. Напротив, расположение подбородка «по центру?' в группе С (11%) и в группе Ф (10%) было результатом латерального смещения нижней челюсти.

Диаграмма !. Положение середины подбородка по отношению к среди нио-¿¡агиттальной линии при широко открытом рте по данным ортопантомйграфии.

20 15 % 10 5 0

рм □С □ Ф

го центру

справа

слева

Таким образом, сравнивая конфигурацию нижней челюсти по ортопантомограмме и её положение в пространстве по данным [патологического исследования, мы выделили три вида латерального смешения:

1) асимметричная форма нижней челюсти с отклонением подбородка от средней линии лица при сё нормальном положении - «морфологическое» латеральное смещение (группа М, 16% от общего числа);

2) симметричная нижняя челюсть при её асимметричном положении -«функциональное» латеральное смещение (группа Ф и С, 12%);

3) асимметричная форма нижней челюсти и её асимметричное положение -«смешанное» латеральное смещение (группа С и Ф, 58%).

Наблюдения показали, что действие морфологического фактора, обусловленного асимметричной формой нижней челюсти, а значит, отклонением подбородка от средней линии лица, компенсировалось функциональным фактором, обусловленным асимметричным положением суставных головок в двух ВНЧС. В одних случаях смещение нижней челюсти частично уменьшало выраженность асимметрии лица. В других - полностью,

создавало ложную симметрию лица. Декомпенсированная асимметрия лица наблюдалась при одновременном действии морфологического и функционального фактора, при котором отклонение подбородка, обусловленного асимметричной формой нижней челюсти, усугублялось смещением нижней челюсти н ту же сторону.

Таблица 4. Латеральное смещение нижней челюсти при первичных зубных контактах.

I Вид прикуса Смещение вправо Контакты Смещение влево %

I М с Ф М С Ф

п 10 3 Э двусторонние 7 3 2 33

р^мЗшЭ''! 9 12 7 односторонний слева нет 2 8

! 3 13 3 односторон ни й 6 нет 4 29

% 68 32 100

16 е 14 двусторонние 5 3 3 49

4 6 5 односторонний слева нет нет 16

4 нет 6 односторонний 3 17 5 35

— % 63 й £ 37 4 17 100 ЪА

Н вн нет г нет 9 6 и 5 нет двусто рйн н и е односторонний -лева односторонний О 15 9 12 2 6 нет Е^тЛЕизЗ рГ

% 29 71 100

При переходе из состояния покоя в привычную окклюзию отклонение суставных головок вправо сопровождалось отклонением нижней челюсти в ту же сторону чаще (60% от числа случаев «смешанного» латерального смещения), чем при их отклонении влево (45%). При переходе из задней контактной позиции в привычную окклюзию были отмечены двусторонние контакты. Оии встретились не только в шорфо логической группе», но также в «функциональной» и «смешанной группе», а значит, при появлении функциональных нарушений в жевательной системе (таб. 4), Между тем односторонние контакты, которые по сути являются супраконтактами, в «морфологической группе» были выявлены только при мезиальиом прикусе, I [оэтому являлись причиной вынужденного смещения нижней челюсти прежде

всего вперёд, а не в сторону, следовательно, не являлись признаком дисфункции ВНЧС.

При первичных зубных контактах в области моляров преобладало смещение нижней челюсти вправо при нейтральном и дистальном прикусе, влево - при мезиальном прикусе. При дистальном прикусе были чаще выявлены двусторонние контакты (49%). Односторонние контакты слева были выявлены чаще при мезиальном прикусе (47%), чем при нейтральном прикусе (38%).

При нейтральном прикусе чаще встретились односторонние контакты слева со смещением нижней челюсти в противоположную сторону (вправо). Такие же контакты, но со смещением в ту же сторону (влево) - при мезиальном прикусе. Двусторонние контакты и смещение нижнего зубного ряда вправо преобладало при дистальном прикусе.

В группах не выявлено закономерностей, подчёркивающих взаимосвязь первичных зубных контактов с видом латерального смещения нижней челюсти. Наличие того или иного направления смещения нижней челюсти при переходе из состояния покоя и задней контактной позиции нижней челюсти в привычную окклюзию мы связывали с привычным односторонним жеванием пациента. Однако не было выявлено достаточное количество доказательств этой связи.

Выводы

1. При отсутствии латерального смещения нижней челюсти выявлена достоверная разница:

между правой и левой суставной головкой по ширине и расстоянию от задней поверхности суставной головки до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе;

по наклону ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали при дистальном прикусе;

между правым и левым ВНЧС по отношению ширины суставной головки к ширине её впадины и по величине задней суставной щели при всех видах прикуса.

2. При наличии латерального смещения нижней челюсти, обусловленного асимметричным мышечным балансом без признаков дисфункции ВНЧС, выявлена достоверная разница:

между правой и левой суставной головкой по расстоянию от задней поверхности суставной головки до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе;

по наклону ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали при дистальном прикусе;

между правым и левым ВНЧС по величине задней суставной щели при всех видах прикуса.

3. При латеральном смещении нижней челюсти и выраженной дисфункции ВНЧС выявлена достоверная разница между правой и левой суставной головкой по ширине и расстоянию от её задней поверхности до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе.

4. Выявлена достоверная разница по величине передней рентгенологической суставной щели правого и левого ВНЧС независимо от степени латерального отклонения суставных головок при дистальном и мезиальном прикусе.

5. Латеральное смещение нижней челюсти без признаков дисфункции ВНЧС обусловлено асимметричным мышечным балансом, поэтому для более эффективного планирования ортодонтических перемещений лечение необходимо начинать с «депрограммирования» жевательных мышц и репозиции нижней челюсти.

6. Латеральное смещение нижней челюсти и выраженная дисфункция ВНЧС являются начальными стадиями заболевания суставов, поэтому для предотвращения его дальнейшего развития требуется «перепрограммирование» жевательных мышц и «нормализация окклюзии» с помощью «сплинт-терапии»,

и только после этого возможно рассмотрение дальнейшего ортодонтического или другого метода лечения аномалий прикуса. Практические рекомендации

1. Применение клинико-лабораторных технологий, включающих клинические, гнатологические и рентгенологические методы, - залог эффективности диагностики видов латерального смещения нижней челюсти и оценки произошедших в ВНЧС функционально-анатомических изменений.

2. Для изучения геометрии среднего и нижнего отдела лица по ортопантомограмме и определения вида латерального смещения нижней челюсти рекомендуется использовать компьютерную диагностическую программу «ОПо§еоте1гу£га1>>.

3. Для выявления функционально-анатомических особенностей строения ВНЧС при смещении нижней челюсти в привычной окклюзии и определения ведущих патогенетических факторов нарушения морфо-функционального состояния жевательной системы в целом, а также выбора тактики лечения рекомендуется применять лечебно-диагностический алгоритм.

4. При разработке стратегии и тактики рекомендуется придерживаться общих принципов лечения пациентов: устранять сначала общие патогенетические факторы за счёт лечения системных заболеваний; устранять сначала функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой системы, а затем её морфологические нарушения.

5. Лечебно-профилактические мероприятия до и после ортодонтического лечения должны быть направлены на расслабление и индивидуальную тренировку жевательных мышц пациента, что способствует предотвращению формирования латерального смещения нижней челюсти или её физиологической «репозиции» при уже существующем латеральном смещении нижней челюсти.

Список опубликованных работ 1. Взаимосвязь центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей как возможный фактор обеспечения миодинамического равновесия в челюстно-

лицевой области// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова., - М., 2002. С. 294-296.

2. К вопросу изучения центральной окклюзии и центрального соотношения челюсти// Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора Х.А. Каламкарова. - М., 2002. С. 351-353.

3. Использование открытого активатора Кламмта для долечивания пациентов с дисфункцией ВНЧС в ходе ортодонтического лечеиия//Сборник материалов научно-практической конференции, посвящённой 15-летию образования стоматологического факультета РМАПО. - М., 2003. С. 408-410.

4. Морфо-функциональные особенности нарушений прикуса со смещением нижней челюсти// Сборник материалов научно-практической конференции, посвящённой 15-летию образования стоматологического факультета РМАПО. -М„ 2003. С. 411-413.

5. Схема обследования пациентов при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти// Сборник материалов научно-практической конференции, посвящённой 15-летию образования стоматологического факультета РМАПО. -М„ 2003. С. 414-415.

6. Современная клинико-лабораторная технология для диагностики аномалий прикуса со смещением нижней челюсти//Ортодонтический Реферативный Журнал - 2004. - № 3. - С. 68-69. (В соавт. с Ю.М.Малыгиным).

7. Аномалии прикуса с латеральным смещением нижней челюсти как фактор риска развития дисфункции височно-нижпечелюстных суставов//Материалы Всероссийиской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра». - М., 2005. - С. 194-196. (В соавт. с Ю.М.Малыгиным, Н.А.Рабухиной).

8. Особенности строения височно-нижнечелюстных суставов при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти//Сборник научно-практических материалов, посвящённый 25-летию кафедры ортодонтии стоматологического факультета РМАПО. - М„ 2005. С. 119-121. (В соавт. с Ю.М.Малыгиным, Н.А.Рабухиной).

9. "Депрограммирование" мышц - это альтернатива хирургическому вмешательству//Сборник научно-практических материалов, посвященный 25-летию кафедры ортодонтии стоматологического факультета РМАПО. - М., 2005. С. 289-292. (В соавт. с Ю.М.Малыгиным, Н.А.Рабухиной).

11. "Депрограммирование" мышц как альтернатива хирургическому вмешательству// Материалы IV Всероссийского конгресса "Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия" и Всероссийского симпозиума "Новые технологии в стоматологии". - Новосибирск, 2005. - С. 174.

12. Конструктивные особенности съёмных аппаратов при лечении аномалий прикуса с латеральным смещением нижней челюсти.// Стоматология детского возраста и профилактика. - М., 2005. - №1-2. - С. 45-47.

СВИДЕТЕЛЬСТВО об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2007610546. Программа для изучения геометрии среднего и нижнего отдела лица по ортопантомограмме «Ortogeometrygraf». Авторы: Малыгин Юрий Михайлович, Шулепова Ольга Павловна, Каморин Михаил Валерьевич. Заявка № 2007610168. Дата поступления 22 января 2007г. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 2 февраля 2007г.

Подп. в печ.01.03.2007 Формат 60x90/16. Объем 1.5 п.л. Бумага офисная. Печать цифровая. Тираж 100 экз. Заказ №95

СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА.

Изучению аномалий прикуса со смещением нижней челюсти уделялось внимание с начала развития ортодонтии в нашей стране. Ещё Л.В.Ильина-Маркосян, Ф.Я.Хорошилкина, Ю.М.Малыгин и др. отмечали, что смещение может являться как следствием нарушения развития лицевого отдела черепа, так и следствием нарушения функции мышц и височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) (49, 70, 110, 133). Однако, связь аномалий прикуса и заболеваний ВНЧС до сих пор изучена недостаточно. Особенно тщательного рассмотрения требуют функционально-анатомические особенностей ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти во фронтальной плоскости.

Позиция современного врача требует системного подхода при диагностике и лечении различных заболеваний, развитию которого способствовали накопленные знания фундаментальных наук: биологии, нормальной и патологической анатомии, физиологии, гистологии и др. По Анохину все органы зубочелюстно-лицевой системы, прежде всего, подчинены «интегрированной» функции организма - жеванию (125). Исследования в области гнатологии также доказывают единство основных органов жевания: зубов, челюстей, мышц и суставов (207).

Диагностика заболеваний ВНЧС составляет трудности, потому что их развитие носит длительный скрытый характер, требуется тщательный сбор анамнеза, консультация специалистов общего профиля и применение одновременно нескольких специальных методов исследования (89, 102). Ранее внедрению в широкую практику современных рентгенологических и гнатологических методов мешала их дороговизна и трудоёмкость, в настоящее время они становятся более доступными. В то же время, в отечественной ортодонтии наблюдается ограниченное применение даже простых методов функционального обследование жевательных мышц и ВНЧС.

Бесспорно, что в основе любой патологии, будь то аномалии прикуса или заболевания ВНЧС, лежат морфологические нарушения. Практически все существующие классификации аномалий прикуса носят симптоматический, морфологический характер (106). Однако, в истории всех наук имеется множество свидетельств о формообразующем влиянии функции. Наблюдения показывают, что морфологические и функциональные нарушения зубочелюстно-лицевой области развиваются не только в процессе роста организма, но и в результате инволюционных изменений, что, в свою очередь, если не формирует патологию, то ухудшают качество жизни (86, 91, 173, 203 и др.). Это не всегда учитывается на практике, что осложняет оказание помощи данным пациентам, особенно взрослым.

Попытка дать функциональную характеристику аномалиям прикуса принадлежит Л.В.Ильиной-Маркосян (1967), где она учитывает смещение нижней челюсти в привычной окклюзии. В настоящее время её классификация на практике редко применяется. Между тем клинические; наблюдения показывают, что смещение нижней челюсти встречается довольно часто. Оно обеспечивается асимметричным мышечным балансом, сопровождается нарушением артикуляции в одном или обоих ВНЧС, а может быть одним из симптомов болевой дисфункций ВНЧС, при которой обнаруживается высокая степень латерального отклонения, суставных головок (114, 116, 117, 129). Так как на практике функциональным нарушениям уделяется мало внимания, то, вероятно, классификация Ильиной-Маркосян требует современной доработки.

Опыт зарубежных коллег показывает, что изучение ВНЧС тесно связано с биомеханикой и другими вопросами гнатологии (166, 207, 257 и др.). Однако, до сих пор ключевые понятия: центральное соотношение челюстей, центральная окклюзия, состояние покоя, привычная окклюзия и т.д. (85, 93) -имеют разное толкование среди специалистов, что затрудняет их кооперацию. Следовательно, необходим поиск новых аргументов и фактов, подтверждающих ту или иную точку зрения для выработки общих стоматологических взглядов.

В XX в. широкую известность приобрели работы М.Д.Гросса и Дж.Д.Мэтьюс, которые изучали взаимодействие элементов зубочелюстнолицевой системы при артикуляции нижней челюсти, используя биомеханический подход. Однако они решали задачи при протезировании, отмечая, что требования, предъявляемые к искусственным зубам, ошибочно переносить на естественные зубные ряды (36). В ортодонтии большой материал по этому вопросу накоплен Р.Ротом и Р.Уильямсом, У.Р.Проффитом и др. (69, 101, 111). До настоящего времени вопросы биомеханики при аномалиях прикуса в нашей стране находятся на стадии изучения (142, 143).

Благодаря новым рентгенологическим технологиям расширились представления о морфологии ВНЧС в норме и при патологии. Данные вопросы в отечественной стоматологии отражены в работах профессора Н.А.Рабухиной, её коллег и соавторов (14, 23, 45, 53, 81, 88, 104, 107, 114). В то же время, есть необходимость выявления ранних рентгенологических признаков функциональных нарушений ВНЧС, которые в свою очередь требуют установления более чёткой зависимости от состояния других органов зубочелюстно-лицевой системы.

С практической точки зрения в процессе диагностики возникает противоречие: если исследовать всю зубочелюстно-лицевую систему, то возникает большой симптомокомплекс и, соответственно, громоздкий и расплывчатый диагноз; если. проводить экспресс-диагностику, то происходит неполное выявление этио-патогенетических факторов, которое может привести к ошибкам и осложнениям в процессе лечения. Это вынуждает врачей-ортодонтов искать новые подходы к оформлению диагноза и диагностические алгоритмы, при которых нахождение симптомов проводится последовательно, структурированно, в форме, удобной для сравнения. Нахождение главных звеньев патогенетической цепи позволяет обоснованно переходить от предварительного диагноза к дифференциальному, полному и окончательному, что имеет прикладное значение (71, 72, 73).

Проблема рецидивов после ортодонтического лечения не решена. Даже в случаях с длительной ретенцией (общий срок наблюдений 6 лет после окончания лечения) они составили 13% из всех (224, 225). Недостатки диагностики, безусловно, отражаются на качестве ортодонтического лечения и стабильности результатов. При этом влияние механически- и функционально-действующих ортодонтических аппаратов не только на зубочелюстную систему, но и на весь организм, доказано (37, 38, 91, 120, 246), а баланс между их положительными и отрицательными эффектами также требует дальнейшего изучения. Решение обозначенных проблем заключается в поиске не только морфологического, эстетического, но и функционального равновесия, гарантированного во времени - понятие «оптимальной индивидуальной нормы» по Малыгину (1979г.). ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при аномалиях прикуса со смещением нижней челюсти, определить объём и последовательность ортодонтического вмешательства в зависимости от состояния зубочелюстно-лицевой системы. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить особенности строения и нормального функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном и мезиальном прикусах без латерального смещения нижней челюсти.

2. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при нейтральном, дистальном, мезиальном прикусах с латеральным смещением нижней челюсти.

3. Изучить особенности строения и функционирования ВНЧС при любом виде прикуса, в том числе ортогнатическом, но в сочетании с выраженной дисфункцией ВНЧС. ,

4. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающуюся с латеральным смещением нижней челюсти, но без признаков дисфункции ВНЧС.

5. Выработать тактику лечения ортодонтических пациентов с различной патологией прикуса, сочетающейся с латеральным смещением нижней челюсти и выраженной дисфункцией ВНЧС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной ортодонтической практике в качестве критериев функционального состояния зубочелюстно-лицевой системы использовалась степень выраженности латерального отклонения суставных головок ВНЧС, а также степень выраженности дисфункции ВНЧС.

Впервые предложен новый подход при анализе ортопантомограмм: определение не только конфигурации половин нижней челюсти, но её положения в пространстве по положению подбородка относительно срединно-сагиттальной линии, изучение геометрии лица как в нижнем, так и среднем отделе. Метод предложен в качестве экспресс-диагностики асимметрии лица.

Проведен сравнительный анализ формы и размеров элементов правого и левого ВНЧС на основании панорамной зонографии ВНЧС в сагиттальной проекции у пациентов с нейтральным, дистальным и мезиальным видом прикуса и разной степенью смещения нижней челюсти.

Установлена взаимосвязь функционально-анатомических особенностей строения ВНЧС и степени латерального отклонения суставных головок, соответствующего смещения нижней челюсти в привычной окклюзии и разных аномалий прикуса, на основании которой выделено три группы пациентов и определена их клинико-лабораторная характеристика. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий быстро определить не только локализацию морфо-функциональных нарушений зубочелюстно-лицевой системы, но сделать предварительное заключение о степени их выраженности. Это экономит время врача, даёт возможность обоснования для пациента необходимости в дополнительных исследованиях и консультациях со специалистами.

Клинико-лабораторная технология, включающая описанные клинические, гнатологические и рентгенологические методы исследования, является одним из доступных путей диагностики функциональных нарушений жевательной системы в целом.

Тактика разработана для каждой группы в зависимости от ведущих патогенетических факторов: морфологических, функциональных или смешанных, т.е. и тех, и других. В её основе лежит следующий принцип: получение мышечно-суставного баланса между правой и левой стороной лица — более важный аспект для стабильности зубочелюстно-лицевой системы, чем устранение аномалийного положения отдельных зубов и их групп.

Комплекс мероприятий, способствующий устранению смещённого в привычной окклюзии положения нижней челюсти, можно использовать в качестве вторичной профилактики развития заболеваний ВНЧС и более эффективного планирования ортодонтических перемещений.

Благодаря проведённым исследования, усовершенствована дифференциальная диагностика аномалий прикуса с разными видами латерального смещения нижней челюсти. Полученные данные используются на кафедре ортодонтии РМАПО в качестве лекционного материала и на семинарских занятиях с ординаторами и курсантами, а также внедрены в практику стоматологических клиник ООО «Никор-Н», г.Зеленоград и ООО «МК Росдент», г.Москва.

По теме диссертации опубликовано 12 статей в сборниках, содержащих материалы научно-практических конференций (2002, 2003, 2005гг.), а также в журнале «Стоматология детского возраста и профилактика» (2006г.). Прочитаны доклады на научно-практической конференции, посвящённой 75-летию со дня рождения Х.А.Каламкарова (Москва, декабрь, 2002г.), IX съёзде ортодонтов России (Москва, октябрь, 2004г.), на ортодонтической секции VII и VIII Всероссийского научного форума (Москва, декабрь, 2005 и 2006гг.).

ВЫВОДЫ

1. При отсутствии латерального смещения нижней челюсти выявлена достоверная разница:

- между правой и левой суставной головкой по ширине и расстоянию от задней поверхности суставной головки до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе;

- по наклону ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали при дистальном прикусе;

- между правым и левым ВНЧС по отношению ширины суставной головки к ширине её впадины и по величине задней суставной щели при всех видах прикуса.

2. При наличии латерального смещения нижней челюсти, обусловленного асимметричным мышечным балансом без признаков дисфункции ВНЧС, выявлена достоверная разница:

- между правой и левой суставной головкой по расстоянию от задней поверхности суставной головки до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе;

- по наклону ската суставного бугорка к франкфуртской горизонтали при дистальном прикусе;

- между правым и левым ВНЧС по величине задней суставной щели при всех видах прикуса.

3. При латеральном смещением нижней челюсти и выраженной дисфункции ВНЧС выявлена достоверная разница между правой и левой суставной головкой по ширине и расстоянию от её задней поверхности до центра наружного слухового прохода при нейтральном и дистальном прикусе.

4. Выявлена достоверная разница по величине передней рентгенологической суставной щели правого и левого ВНЧС независимо от степени латерального отклонения суставных головок при дистальном и мезиальном прикусе.

5. Латеральное смещение нижней челюсти без признаков дисфункции ВНЧС обусловлено асимметричным мышечным балансом, поэтому для более эффективного планирования ортодонтических перемещений лечение необходимо начинать с «депрограммирования» жевательных мышц и репозиции нижней челюсти.

6. Латеральное смещение нижней челюсти и выраженная дисфункция ВНЧС являются начальными стадиями заболевания суставов, поэтому для предотвращения его дальнейшего развития требуется «перепрограммирование» жевательных мышц и «нормализация окклюзии» с помощью «сплинт-терапии», и только после этого рассмотрение дальнейших возможностей ортодонтического или другого метода лечения аномалий прикуса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В процессе определения лечебных целей необходимо учитывать вид латерального смещения, например, на основании предложенного нами анализа ортопантомографических снимков.

1) Линия Ро-Ро перпендикулярна срединно-сагиттальной линии, значит, суставы расположены на одинаковом уровне, что является благоприятным «скелетным» фактором.

2) Линия Ро-Ро неперпендикулярна срединно-сагиттальной линии, значит, суставы расположены на разном уровне, что является неблагоприятным «скелетным» фактором.

3) Одинаковый уровень суставов, одинаковый размер половин нижней челюсти и совпадение её середины со срединно-сагиттальной линией — это отсутствие морфологического и функционального латерального смещения нижней челюсти.

4) Одинаковый уровень суставов, одинаковый размер половин нижней челюсти и несовпадение её середины со срединно-сагиттальной линией - это признак функционального, латерального смещения нижней челюсти.

5) Одинаковый уровень суставов, разный размер половин нижней челюсти и несовпадение её середины со срединно-сагиттальной линией — это признак морфологического, латерального смещения нижней челюсти, обусловленного её асимметричной формой .

6) Разный уровень суставов, увеличение размера нижней челюсти на стороне более высокого уровня и уменьшение на стороне более низкого, совпадение середины нижней челюсти со срединно-сагиттальной линией — это неблагоприятный фактор с точки зрения эстетики, но благоприятный с точки зрения развития латерального смещения нижней челюсти.

7) Сочетание большего размера половины нижней челюсти с низким уровнем соответствующего сустава, а меньшего размера - с высоким уровнем сустава независимо от положения середины нижней челюсти по отношению к срединно-сагиттальной линии - это результат совместного действия морфологического и функционального, латерального смещения нижней челюсти, фактор риска для развития дисфункции ВНЧС, обусловленной асимметричной формой и пространственным расположением нижней челюсти.

8) Асимметрия верхней части лица на фоне симметрии средней и нижней — неблагоприятный «скелетный» фактор с точки зрения ортодонтического лечения.

9) Асимметрия средней части лица на фоне симметрии верхней и нижней -«скелетный» фактор, связанный с функциональным состоянием 34JIC, который требует особого подхода с точки зрения ортодонтического лечения.

10) Сочетание асимметрии в нижней части с другими частями лица- это эстетическое нарушение, требующее комплексного подхода, при котором возрастают показания к ортогнатической хирургии.

При подборе ортодонтических средств мы руководствовались следующими принципами:

• Постоянное разобщение во фронтальном отделе вызывает смещение нижней челюсти дистально, в области моляров — мезиально.

• Постоянное незначительное разобщение в области моляров на стороне смещения нижней челюсти вызывает её смещение в противоположную сторону.

• Значительное двустороннее временное (в ночное время) разобщение зубных рядов повышает работоспособность жевательных мышц для их саморегуляции или для активной перестройки с помощью специальных упражнений.

• Использование межчелюстных тяг у пациентов с морфо-функциональными нарушениями в области ВНЧС возможно в дневное время, в ночное время необходима фиксация нижней челюсти либо в переднем положении, либо в заднем, но при разобщении между молярами не менее 2мм.

• Для снижения эффекта зубо-альвеолярного удлинения, который может создавать супраконтакты, необходима правильная фиксация на зубах брекетов и бандажных колец, чередовать места фиксации' межчелюстных тяг.

Мы разработали лечебно-диагностический алгоритм (прилож. 10), который позволяет выявлять функционально-анатомические особенности; ВНЧС, морфо-функциональное состояние жевательной системы в целом, вид латерального смещения нижней челюсти в привычной окклюзии, на основании ведущих патогенетических факторов,,и соответствующую ему тактику лечения.

1. Внешний осмотр.

1.1 Правильная осанка. а) жалобы на боль в области лица, шеи, головы, нарушение сна и др.

• Если есть подозрение на системные заболевания; то направление на консультацию к соответствующим специалистам. а) диагноз подтверждается; коррекция лечения; б) диагноз не подтверждается, пациент возвращается к стоматологу.

• Если системные заболевания не выявлены, то направление на консультацию к лор-врачу, стомато-неврологу, хирургу-стоматологу и др. для уточнения диагноза болевой дисфункции ВНЧС. б) жалобы на боли отсутствуют- перейти к пункту 1.3.

1.2 Отклонение головы, разный уровень плеч и др. а) выявлены нарушения позвоночника, их лечение; б) не выявлены нарушения позвоночника; перейти к пункту 1.4.

1.3 Вид смыкания зубных рядов. а) признаки смещения нижней челюсти не выявлены; б) выявлен наклон окклюзионной плоскости в фас, асимметричные боковые контакты, «децентровка» зубных рядов, односторонняя скученность и дистопия отдельных зубов с обратным перекрытием.

2. Проведение динамических проб; 2.1. Оценка зубных контактов. а) правильные - стандартная ортодонтия; б) неправильные.

144

• Если они сочетаются с повышенной симметричной стираемостью окклюзионных поверхностей зубов, то рекомендуется один из аппаратов для релаксации мышц в ночное время.

• Если они сочетаются с асимметричной стираемостью окклюзионных поверхностей зубов, то рекомендуется определить показания к избирательному пришлифовыванию зубов.

3. Исследование в MPI панорамная зонография ВНЧС или др. исследования.

3.1. Минимальное латеральное отклонение суставных головок (0-0,8мм) -определить показания к избирательному пришлифовыванию зубов.

3.2. Среднее физиологическое латеральное отклонение суставных головок (0,91,3мм) - возврат к пункту 1.2.

3.3. Максимальное нефизиологическое латеральное отклонение суставных годовок (более 1,3мм) - «депрограммирование» и «перепрограммирование» мышц, показания к сплинт-терапии.

2.2. Выявление щелчков в области ВНЧС. а) выявлены поздние щелчки - беседа с пациентом о вторичной профилактике, в связи с хроническим вправляющимся вывихом и подвывихом ВНЧС; б) выявлены ранние щелчки, также сочетающиеся с поздними щелчками, - показания к сплинт-терапии.

1.4. Асимметрия лица, а) есть;

• Если в результате функциональных проб по Малыгину выявлен-функциональный фактор, обусловленный смещением нижней челюсти в статике или динамике, то вернуться к п. 1.1.

• Если в результате функциональных проб по Малыгину выявлен морфологический фактор, то проводится анализ снимков (ортопантомография , телерентгенография в прямой проекции. а) значительная разница между параметрами правой и левой половиной лица - декомпенсированная асимметрия и направление на консультацию к челюстно-лицевому хирургу; б) незначительная разница между параметрами правой и левой половиной лица - перейти к пункту 5.

• Если с помощью рентгенологических методов выявлена относительная симметрия нижней челюсти, то перейти к пункту 4.

• Если с помощью рентгенологических методов выявлена компенсированная асимметрия нижней челюсти, то рекомендовано применение лечебно-диагностического разобщающего аппарата с целью создания условий для репозиции нижней челюсти. б) нет. •

4. Оценка объёма и траектории движения нижней челюсти.

4.1. Объём нормальный, траектория движения прямолинейная или плавная -перейти к пункту 5.

4.2. Объём асимметричный или чрезмерный по величине, траектория может быть разной — лёгкая или средняя дисфункции ВНЧС, назначение ЛФК для жевательных мышц (динамические упражнения).

4.3. Объём ограничен, траектория зигзагообразная — средняя или тяжёлая дисфункции ВНЧС, назначение ЛФК для жевательных мышц (изотонические упражнения).

5. Пальпация мышц и суставов, аускультация.

5.1. Безболезненная — стоматологические мероприятия назначаются по показаниям.

5.2. Повышенная чувствительность мышц - ЛФК назначается в соответствии с лёгкой и средней дисфункцией ВНЧС.

5.3. Болезненная — ЛФК назначается в соответствии со средней и тяжёлой дисфункцией ВНЧС.

После проведения подготовительных мероприятий при очередном использовании алгоритма последовательность действий приводит к пункту «Стандартная ортодонтия».

Подходить к выбору средств и методов лечения необходимо индивидуально, поэтому нужно знать положительные и отрицательные эффекты действия на зубочелюстную систему каждого приспособления. Далее отмечена целесобразность применения того или иного аппарата с точки зрения влияния на ВНЧС.

Одночелюстная пластиковая каппа. Диагностическая — определение положения нижней челюсти при отсутствие других способов, потому что возможна самопроизвольная репозиция нижней челюсти. Лечебная - устранение болезненности в области ВНЧС в течение 2-4 месяцев при её постоянном использовании, в противном случае она малоэффективна и даже вредна. Вспомогательная - использование на этапе ортодонтического лечения, как средство для дезокклюзии при устранении обратного перекрытия. Стандартная, двучелюстная, силиконовая шина. Лечебная - как первая помощь при высокой степени стираемости эмали у пациентов с прямым смыканием зубов и при тяжёлой степени дисфункции ВНЧС с резким ограничением открывания рта.

Одночелюстная, пластмассовая, релаксационная каппа. Лечебная — обеспечение дезокклюзии в ночное время, «депрограммирование» жевательных мышц, создание условий для восстановления положения внутрисуставного диска. Использовать её в качестве подготовки перед протезированием или применять как вспомогательный аппарат при ортодонтическом лечении взрослых пациентов с сопутствующими стоматологическими заболеваниями, особенно при дистальном и мезиальном прикусе с латеральным смещением нижней челюсти.

Сплинт. Лечебная - создание дезокклюзии в течение 24ч/сут, «перепрограммирование» жевательных мышц, восстановление внутрисуставных взаимоотношений или формирование так называемой замены диска в области задней связки. Пациент, используя шину постоянно, перетренировывает свои мышцы для новой центральной окклюзии, которая совпадает с центральным соотношением челюстей. Рекомендуется использовать сплинт пациентам с патологией прикуса и латеральным смещением нижней челюсти, проявлениями дисфункциями мышц и суставов в качестве первого этапа комплексного лечения взрослых, включающего не только ортодонтическое вмешательство.

В период подготовки зубочелюстно-лицевой системы к механотерапии с помощью несъёмной техники наиболее эффективно сочетать назубные аппараты с миотерапией, массажем, физиолечением и т.д.

При переходе непосредственно к ортодонтическому лечению необходимо соблюдать преемственность действий аппаратов. Поэтому мы предлагаем такие приспособления, которые, по нашим наблюдениям, при правильном использовании не вызывали осложнений со стороны ВНЧС: окклюзионные накладки; трейнер для брекетов; съёмный пластиночный аппарат на верхнюю челюсть с накусочной площадкой; аппарат для раскрытия нёбного шва; аппарат для быстрой дистализации моляров (Ferst-class фирмы Leone, Pendulum); расширяющая пластинка на верхнюю челюсть с пружинами в разных секторах; лицевая дуга с головной тягой; дуга Гожгориана и её аналоги; секционная техника лечения; определённый порядок наложения межчелюстных тяг.

Особенность ретенции результатов лечения у пациентов, имевших аномалии прикуса с латеральным смещением нижней челюсти, состоит в том, что есть необходимость контроля за состоянием мышечного баланса. Поэтому мы рекомендуем во всех случаях, кроме морфологической группы, использовать двучелюстные аппараты типа открытого активатора Кламмта, трейнеров, эластопозиционеров и т.п.

Таким образом, нарушения мышечно-суставного компонента системы вносят коррективы в ортодонтическое лечение сагиттальных аномалий прикуса, но по сути не меняя его.