Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Диагностика и особенности ортопедического лечения при функциональных перегрузках элементов височно-нижнечелюстных суставов

кубанский государственный медицинский институт имени красной армии

На правах рукописи

Пои ар с нк о Игорь Николаевич

ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПЕРЕГРУЗКАХ ЭЛЕМЕНТОВ ВМСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВСЕ

14.00.21 — стоматология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар — 1992

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии

Научный руководитель — доктор медицинских наук профессор

Ю. А. Петросов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук профессор Щербаков А. С.

2. Доктор медицинских наук профессор Киселев В. А.

Ведущая организация — Киевский государственный медицинский институт имени Богомольца.

Защита состоится «¿/>££¿'1992 г. в "¿О часов на заседании специализированного совета К 084.06.02 в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии (350690, Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан </, &/. 1992 г.

Ученый секретарь специализированного советэ доцент

В. Н. Гутенев

Дктуаяьность тег/ч. Вопросы диагностика, кязвзкя а лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов постоянно находятся в центра внимания исследователей и составляют одну аз актуальных а сложных проблем современной стоматологии. Среда заболеваний височ-но-нажнечелюстных суставов видное место занимают функционально обусловленные состояния. Согласно эпидемиологических исследований И.И.Ужумецкене (1972), fJ.A.ShoRC (1976), P.F.&racIIc^ (1987) более 1/5 населения страдает различного рода дисфункциями этой области. По данным Ю.А.Петросова (1982), J.Wigclouovjicr-MucoweaovA (1972) из всех больных с заболеваниями суставов до 70-8Q2 составляют пациенты с дисфункциональными синдромами.

Нередко наличие дисфункциональных синдромов сочетается с тем или иным нарушением окклюзии, что епэ бодызе затушевывает клиническую картину. Шесте с, зги возникает вопрос относительно роли ок-клюзионных изменений в возникновении дисфункции, в функциональной перегрузке элементов суставов и жевательных мышц. Одни исследователи (И.И.Ужуиецкенв.1973; В.Ю.Курляндскай.1977; Е.И.Гаврзпов, 1978; В.А.Хватова,1986; P.C.ReRole .1984; V. ÛApw*3o .1986) придают болызое значение состоянию окклюзии. Другие (И.С.Карапетян, П.М.Егоров. 1986; А.Яг bflfti .1986; Ь.Фхоиксз ,1985) не находят четкой причино-следственной связи между заболеваниями суставов а нарушением окклюзии, придавая ведупую роль психогенным факторам. Малоизученными остаются дисфункциональные синдромы, сопровождавшиеся вторичным глубоким прикусом и генерализованной патологической стараемостью зубов.

Общепрззнанным считается» что лечение указанного заболевания долсто проводиться комплексно (Ю.А.Петросов,1986; М.Д.Гросс, Дя.Д.Мэтыос,1986; U.C. Beîseb , &.Ô. Hftnnflm ,1985). Однако до настоящего времени отсутствуют четкие показания к применению конкретных ортопедических аппаратов а времени их использования пра

сочетании дисфункций с различными вариантами окклюзионных нарушений. Маю изучены динамика и сроки нормализации функционального состояния жевательных шдщ под воздействием аппаратурного леченая. Недостаточно разработанными остаются вопросы ускоренной реабилитации жевательных мызц с целью леченая и профилактики дисфункциональных синдромов, Актуалышаа являются вопросы морфологического состояния васочно-нижнечелюстных суставов и жевательных мышц при различных нарушениях окклюзии.

Отсутствие научно обоснованных данных по перечисленным вопросам определило проведение настоящего исследования.

Цель исследования. Учитывая вышеизложенное, нами была поставлена цель: изучать влияние окклюзиошшх нарушений на возникновение а развитие дисфункциональных синдромов височно-нилшечелюстных суставов и разработать комплекс патогенетических методов леченая окквю-зионно-артакупяаионных синдромов при различных нарушениях окклюзии.

Задача исследована^. Для достижения поставленной цели предполагалось решить следущие задача:

1. Методом эпектромиографяи изучать степень функциональных изменений жевательных мышц у больных с дисфункциональными синдромами височно-нихнечалюстных суставов ггри различных нарушениях окклюзии.

2. Рентгенологически определить особенности взаимоотношений элементов васочно-нахнечелюстных суставов у больных с дисфункциональными состояниями и окклюзаоннша нарушениями.

3. Проследить а динамике функциональное состояние жввагельяых мшзд у больных с окклюзионно-артикуляцаонныыи синдромами в процесса лечения различными ортопедическими аппаратами.

4. Путем кванико-рентгеноаогаческих исследований изучать влияние функциональной перегрузка на соотношение элементов височно-нижяечэлюстных суставов при пряманенаи разггчкьЕс ортопедически

аппаратов.

5. Разработать комплекс лечебных мероприятий для больных с ок-клюзионно-артикувяционными синдромами височно-нижнечелюстных суставов при различных окклюзионных нарушениях.

6. Усовершенствовать и внедрить в практическое здравоохранение ортопедические аппараты для леченая дисфункций височно-нижнечелюст-ных суставов.

7. Разработать метод, ускоряющий нормализацию деятельности жевательных мышц.

8. Путем морфологических исследований на секционном материале изучить изменения височно-нижнечелюстных суставов пра нарушениях окклюзии.

Научная новизна исследования. Проведенные комплексные клинико-морфологические исследования позволили впервые детально изучить воздействие функциональной нагрузки на элементы височно-нижнечелюстных суставов и жевательные мышцы у больных с дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов в сочетании с глубоким прикусом, а также с различными вариантами частичной потери зубов при фиксированном и нефиксированном прикусе. Изучены клинические особенности дисфункциональных синдромов в' зависимости от вида нарушения окклюзии.

Впервые на секционном материале изучены основные закономерности морфологических изменений в баламинарной зоне височно-нижнечелюстных суставов при нарушениях окклюзии. Предложен аппарат для элек-тродекальцинацаи костной ткани (положительное решение по заявке на изобретение Л 4745391 от 26.09.1989 г.).

Впервые установлены общие особенности динамики функционального состояния жевательных мышц в процессе лечения окклюзионно-артикуля-ционных синдромов различными ортопедическими аппаратами. Определено оптимальное положение мыщелков в суставных ямках и время пользова-

ния лечебными а шарагами.

Разработан метод ускоренной реабилитации жевательных мышц у больных с дисфункциональными состояниями.

Усовершенствована ограничивающая шина доя лечения заболеваний васочно-ншшечепюстных суставов (рад.предложение а 892 от 20.09. Х989г.) Предложен аппарат для лечения дисфункциональных синдромов с привычными сагиттальными сдвигами нижней челюсти (положительное решение по заявке на изобретение И 4420847 от 4.05.1988 г.).

Научно-практическая значимость работц состоит в том, что рекомендации, выработанные в результате изучения функционального состояния жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов под воздействием функциональной нагрузки у лиц с дисфункциональными синдромами и различными нарушениями окклюзии, позволяют избежать врачебных ошибок при их диагностике и помогут практическому врачу в выборе патогенетического метода печения с использованием соответствующих ортопедических аппаратов. Выявленные закономерности функциональных нарушений предопределяют обязательную предварительную нормализацию деятельности нейромышечного комплекса с последующим закреплением достигнутых результатов рациональным протезированием. Позволяют определить конкретные сроки использования различных ортопедических аппаратов.Применение разработанной методики избирательной электромио-стимуляции жевательных мышц обеспечивает получение стойного терапевтического эффекта и позволяет значительно сократить сроки лечения.

Предложенный аппарат для леченая дисфункциональных синдромов височно-нажнечелюстных суставов с привычными сагиттальными положениями нижней челюсти способствует надежной фиксации нижней челюсти в заданном положении, позволяет значительно снизить количество рецидивов, а в ряде случаев сократить сроки лечения.

Модифицированная шина для лечения заболеваний височно-нижнече-люстных суставов обеспечивает возможность регулирования степени

открывания рта в процессе печения, облегчает методику подгонки и фиксации аппарата, предотвращает травмирование слизистой оболочки полости рта.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 212 страницах машинописи и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Библиография включает 292 литературных источника, из них 154 на русском языке и 138 на иностранном. Работа иллюстрирована S таблицами и 47 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач наш было проведено клиническое обследование и ортопедическое лечение 164 больных с окклюзионно-артикуляционными дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов в возрасте от 20 до 60 лет. Среди них было 116 (70.7$) женщин и 48 (29,3$) мужчин. При подборе лиц для обследования исключались больные с заболеваниями опорно-двигательного аппарата; JIOP-органов, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем.

Все больные были условно разделены на группы. В первую группу вошли больные с дефектами зубных рядов и фиксированным прикусом. В зависимости от локализации дефектов зубных рядов больные I группы были разделены на три подгруппы. I подгруппа - 42 больных (25.6$) с двусторонними концевыми дефектами зубных рядов, 2 подгруппа - 38 больных (23,2$) с односторонними концевыми дефектами, 3 подгруппа -35 больных (21,3$) с включенными дефектами зубных рядов Ш класса по классификации Kennedy . вторую грушу составили 26 больных (15,9$) с сочетанными дефектами зубных рядов и нефиксированным прикусом. Третья группа - 26 больных (14.0$) с патологической стирае-мостью зубов, осложненной снижающимся прикусом.

Контрольную группу составила 20 человек с интактными зубными

рядами, ортогнатическим прикусом, без патологии васочно-нижнечепостного сустава.

Использовали общепринятые клинические приемы обследования больных с заболеваниями суставов. Важное значение придавали пальпации суставов и жевательных мышц, характеру и амплитуде движений нижней челюсти, определению высоты нижнего отдела лица в состоянии относительного физиологического покоя и высоты прикуса в центральной окклюзии, состоянию окклюзионных контактов зубных рядов в центральной окклюзии а при движениях нижней челюсти. В некоторых случаях проводили изучение функциональной окклюзии на гипсовых диагностических моделях челюстей, установленных в среднеанатомическом артикуляторе по точным восковым межокхлюзионным шаблонам. Обязательным считали проведение фунационааьно-дцагностических проб.

Для определения морфологического состояния костных структур сустава и выявления топографо-акатомаческах чзаамоотношений его элементов применяли рентгенографию височно-нижнечелюстних суставов по методу Ранша в модификации З.П.Латий, Ю.А.Петросова; томографию с использованием краниостата нашей конструкции; ортопантомо-графию. Расшифровку томограмм проводили по методике Н.А.Рабухиной (1959) в модификации И.И.Ужумецкене (1965,1970), Г.Г.Насибуллина (1975), Каламкарова (1975).

Изучение функционального состояния собственно жевательных и височных мышц проводили на 4-канальном электромиографе фирмы "Меди-кор" (Венгрия). Биопотенциалы снимали при помощи накожных биполярных серебрянных электродов. Для стандартизации записи электромио-грамм место локализации электродов фиксировали при помощи шалы с делениями. Регистрацию мышечной деятельности проводили при следующих видах двигательной активности: состояние покоя» заданное жевание хлеба объемом I см3 слева и справа, максимальное волевое смыкание зубных рядов в центральной окклюзии.

Рентгенологические а эпектромиографические исследования проводили до, в процессе и после комплексного лечения с использованием ортопедических аппаратов.

Бее полученные результаты подвергли вариационно-статистическому изучению по критерию Стьюдента-Фашера.

Для выявления связи окклюзионных изменений с функциональными и морфологическими нарушениями височно-нижнечелюстных суставов были проведены морфологические исследования. 13 качество объекта изучения использовали блоки васочно-нижнечелюстных суставов а жевательные мышцы трупов людей в возрасте от 30 до 50 пет, погибших от несчастных случаев (причем смерти, наступившие от шока нами во внимание не брались).

У всех трупов были сняты оттиски с обеих челюстей и получены диагностические модели. В зависимости от характера окклюзионных нарушений секционный материал был распределен на группы: норма, наличие двусторонних концевых дефектов зубных рядов, односторонние концевые дефекты, вторичный глубокий прикус.

Декальцинацию суставов проводили химическим методом в 10% растворе трихпоруксусной кислоты а при помощи электролитического де-кальцинатора костной ткани (положительное решение по заявке на изобретение № 4745391 от 26.09.I99ÜT.). После чего материал проводила через ряд спиртов восходящей концентрации, заключала в целлоидин и готовили серийные крастеллеровские срезы в сагиттальной плоскости, толщиной 18-20 мкм. Жевательные мышцы обезвоживала в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин по общепринятой методике. Полученные гистологические препараты окрашивала гематоксилин-эозином. Срезы жевательных мышц, кроме того, подвергали окраске по Селье в модификации Н.В.Онопченко, Г.И.Оскодъского.

Результаты исследований и их обсуждение

Полученные нами результаты клинического обследования больных с

дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов и различными окклюзи-онными нарушениями не выявила достоверной зависимости между анатомическим строением суставов и определенной патологией зубных рядов. Лишь у пациентов I группы о вторичным глубоким прикусом отмечено преобладание высокой, а у лиц Ш группы - неглубокой и широкой суставной ямка. В остальных случаях форма и размеры элементов суставов значительно варьировала.

Основные изменения касались взаимоотношений внутрисуставных элементов. Рентгенологически установлено дастальное смещение нижней челюсти у 40-6С$ больных I подгруппы I группы. П в 11 групп, тогда как у лвц контрольной группы дистальное положение суставных головок составляло 18,6$, что совпадает с наблюдениями других авторов (Е.И.Гавртлов,1966; А.С.Щербаков.1972; М.Г.Бушан,1979; В.Н.Дымкова, 1980; У/.в.А1кт*оп . ,1983). Наши исследования также

полностью согласуются с данными А.Кахангирова (1987), V/. 5ре»к (1984), и.А.У/етВея^ (1981) .которые отмечают, что у пациентов с дисфункциональными синдромами, сопровождающимися сниженным прикусом, дистальное положение суставных головок встречается в 2-3 раза чаще, чем у пиц в контрольной группе, что является важным фактором в развитии заболевания. Томографическа смещение нижней челюсти у этих больных подтверждалось сужением суставной щели в заднем (1,8±0,5 мм) и верхнем (1,9±0,5 мм) отделах и расширением переднего отдела (2,8±0,4 мм).

У пациентов 2 и 3 подгрупп I группы отмечено достоверное асимметричное расположение левой и правой суставных гояовок в суставных ямках в положении центральной окклюзии. Причем заднее положение суставной головки отмечалось на стороне правычного латерального сдвига нижней челюсти. Кроме того, асимметрия положения правой и левой суставных головок нередко наблюдалась у этах пациентов и при максимально широко открытом рте. Следует отметить, что на

стороне расположения дефекта (балансирующая сторона) подвижность суставной головки была больше, что соответствует данным В.А.Хвато-вой (1986).

При сопоставлении данных измерений томограмм височно-нижнече-люстных суставов при легком соприкосновении зубных рядов в положении центральной окклюзии и при развитии максимальных мышечных усилий у ряда больных выявлена разница в размерах просвета суставной щели. Так, у больных I подгруппы I группы и Ш группы при максимальном сжатии челюстей по сравнению с легким соприкосновением зубных рядов в положении центральной окклюзии зарегистрировано дальнейшее двустороннее дастапьное смещение суставных головок в пределах 0,25 --0,75 мм. У пациентов 2 подгруппы I группы при сильном сжатии челюстей на контактирующей (рабочей) стороне с трансформацией жевательного давленая на разобщенную сторону наблюдается дальнейшее смещение суставной головки балансирующей стороны в задне-верхнем направлении на 0,25 - 0,5 мм. Данное состояние проявлялось дополнительным сужением просвета суставной щели на эту величину в заднем и верхнем отделах. Это, на наш взгляд, свидетельствует о возможном дистальном смещении нижней челюсти в случае, если окклюзионные нарушения, в виде отсутствия дистальной опоры, плотного фассуро-бу-горкового контакта и снижения высоты прикуса, не будут устранены.

Особый интерес для нас представляло изучение функционального состояния жевательных мышц. Проведенные электромиографические исследования показали изменение функциональной деятельности жевательной мускулатуры у всех обследованных больных. Диагностировано изменение как качественных, так и количественных характеристик жевательных мышц. Выявлено ухудшение их амплитудных и временных показателей.

Эпектромиографическая картина характеризовалась увеличением фоновой активности мышц в состоянии относительного физиологического покоя, появлением спонтанной активности височных и жевательных

мышц в фазе биоэлектрического покоя, регистрацией афизиологическах спайков с наличием миотатической задержки в фазе биоэлектрической активности, нарушением ритмичности динамических циклов и координации деятельности одноименных мышц. Происходит снижение амплитудных показателей деятельности жевательных мышц на 20-48^, как при произвольном жевании, так и при максимальном сжатии челюстей. Продолжительность жевательного периода увеличивается в 1,4-2 раза, а количество жевательных движений в 1,8 - 2,2 раза. Причем степень выявленных отклонений находилась в прямой зависимости от выраженности оккпюзионных нарушений, что соответствует подобным исследованиям (£.В.Рубаненко,19?1; А.С.Щербаков.1972; М.Г.Бушан.1979; В.П.Потапов,1988; В.Н.Банух,1986 и др.).

Наши наблюдения подтверждают мнение В.Я.Видгорчик (1981), что при нарушениях окклюзии височно-нижнечелюстной сустав подвергается неадекватным, не всегда тяжелым, но постоянно действующим функциональным нагрузкам, которые приводят в итоге к изменениям в суставе. Мы согласны также с мнением Е.И.Гаврилова и Ю.К.Курочкина (1982), которые считают, что вынужденное положение нижней челюсти ставит элементы суставов в необычные условия функциональной перегрузка. Но нельзя согласиться с некоторыми авторами (¿Со&'1~ег\ ,1934;

,1971) .которые придают нарушениям окклюзии, в виде снижения высоты.прикуса и дислокации нижней челюсти, главную и единственную роль в возникновении и развитии дисфункциональных синдромов. Мы полагаем, что одних окклюзионных изменений зубочелюст -ной системы недостаточно для возникновения дисфункциональных синдромов. Это подтверждается нашими многолетними наблюдениями.С одной стороны, в повседневной практике мы встречали большое количество больных с дисфункциями суставов при наличии ортогнатического прикуса и интактных зубных рядов, что свидетельствует о существовании других этиологических факторов заболевания. С другой стороны, боль-

шое количество пациентов с аналогичными нарушениями окклюзии, сопровождавшимися снижением высоты прикуса и дистальным смещением нижней челюсти, не проявляли признаков дисфункции. Очевидно, крале ок-клюзионных нарушений, которые предрасполагают к возникновению дисфункциональных синдромов и служат их пусковым механизмом, необходимо наличие других факторов, приводящих к данной патологии.

Общеизвестно, что форма и функция элементов зубочелюстной системы тесно взаимосвязаны, и изменение одного звена неизбежно ведет к изменению другого. Появление окклюзнонной дисгармонии ставит элементы суставов в новые условия их деятельности. Однако зубочелюст-ная система обладает большими адаптационными и компенсаторными свойствами. В частности, при возникновении двусторонних концевых дефектов зубных рядов, по данным С.Н.Раднаева (1984), происходит дистальное смещение нижней челюсти, но патологические симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Эту стадию окклюзионных нарушений можно назвать стадией компенсации. В случае же присоединения других этиологических факторов (стресс, травма и т.д.) или длительного существования и прогрессировання окклюзионных нарушений наступает декомпенсация функции суставов и жевательных мышц, появляются патологические симптомы болезни. Подобное происходит и при больших внезапных изменениях окклюзии (например, при одновременном удалении большого количества жевательных зубов и резком снижении высоты прикуса), когда элементы зубочелюстной системы не успевают адаптироваться ко вновь возникшим условиям функционирования.

Мы разделяем указания ряда авторов на существование трех основных факторов в патогенезе дисфункциональных синдромов: нарушение функции нейромышечного комплекса, нарушение окклюзионно-артикуля-ционных взаимоотношений челюстей, патологические изменения в суставах. Наши данные совпадают также с мнением (А.И.Довбенко, С.И.Криш-таб.1974; Ю.А.Петросов, 1982; В.П.Потапов. 1988; 1».8сЬ*«/п|^х .1959;

М.ЙВе'шйЭК .1980 и др.) о том, .что ведущим патогенетическим звеном дисфункциональных синдромов являются нарушения нейромышеч-ного комплекса.

В работе использована классификация заболеваний височно-нижне-челюстных суставов, предложенная Ю.А.Петросовым (1982), который выделяет нейромускулярную и окклюзионно-артикуляционную формы дисфункциональных состояний. По нашему мнению, такое деление является весьма условным, так как обе эти формы тесно взаимосвязаны, взаимообусловлены и в патогенезе их главную роль играет нарушение ней-ромускулярного комплекса. Целесообразность данного деления состоит, по нашему опыту, в том, что оно ориентирует практического врача в вопросах тактики предполагаемого лечения.

Лечение больных с окклюзионно-артикуляционными синдромами проводили по определенной схеме, основанной на принципах устранения этиологических факторов (если они продолжали действовать), воздействия на основные патогенетические звенья заболевания, применения общей и местной терапии, постепенного расширения лечебных мероприятий, неприменения необратимых форм воздействия. При этом учитывали общее состояние организма, психофазиологичеокий статус пациента, форлу и степень окклюзионных нарушений. Комплексный метод включал в себя беседу с больным с приемами лечебного -внушения, санацию полости рта и избирательное сошлифовывание зубов по показаниям, мио-гимнастические упражнения, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, ортопедические мероприятия. Обязательным считали применение функционально-диагностических проб, устраняющих патологические симптомы (бопь, щелканье). Что еще раз свидетельствовало о функциональной природе данного заболевания. Кроме того, подобное тестирование позволяло определить наиболее "удобное" положение нижней челюсти в покое и во время ^ункции. Наметить план патогенетических лечебных мероприятий и выбрать конкретную конструкцию необходимого

ортопедического аппарата. Проведенные при этом томографические исследования установили, что оптимальным является симметричное центральное или несколько переднее расположение мыщелков в суставных ямках, что предотвращает перегрузку элементов суставов, особенно ах задне-верхних отделов.

Произведенными исследованиями удалось раскрыть наиболее эффективное сочетание видов комплексной терапии у больных с окклюзаонно-артикуляционныма синдромами праменательно к форме и степени окклю-заонных нарушений. В этом плане представляет интерес сравнателышй анализ результатов ортопедического лечения у наблюдаемых больных.

У пациентов с дасфункцаональныма синдромами без снижения высоты прикуса, а также при незначительном уменьшение межальвеолярной высоты (1-2 мм),; наилучшие результаты были достигнуты при одномоментном восстановлениа высоты прикуса а возмещенаа дефектов зубных рядов съемными и несъемными протезами с одновременной фиксацией на них ограничивающих, а при привычном латеральном сдвиге нижней челюсти - функционально-направляющих аппаратов. Последние способствовали нормализации нейромышечного комплекса: восстановлению функциональной активности и синхронности сокрашеная жевательных мышц, укреплению мышечно-связочного аппарата; препятствовали привычным сагиттальным и трансверзальным смещениям важней челюста. -В частно-ста, хорошие результаты были получены при использование огранича-вающей шины Петросова, коронковой шины с металлической наклонной плоскостью в боковом отделе, бюгельных протезов или зубонадесневых шин с наклонной плоскостью в боковом отделе. Применение с этой же целью модифицированной нами ограничивающей шины (рацпредложение № 892 от 20.09.89г., выданное ЮЛИ) позволило обеспечить возможность регулирования степени открывания рта в процессе лечения, предотвратить травмарованае слизистой оболочка полости рта, облегчить контроль за проводимым леченаем.

В случаях значительного снижения 'высоты прикуса, без дисталь-ного смещения нижней челюсти, лечение осуществляли в два этапа. Сначала проводили восстановление исходной высоты прикуса путем дробной дезокклюзии. с помощью небных базисных пластинок с наку-сочной площадкой во фронтальном отделе или назубных капп. Затем ограничивающими аппаратами нормализовали деятельность.жевательной мускулатуры. Необходимо отметить, что согласно нашим наблюдениям, при одностороннем повышении высоты прикуса ортопедическим аппаратом более, чем на 2-2,5 мм, межокклюзионный промежуток противоположной стороны следует восполнять назубндаи каппами или зубона-десневыми шинами с целью предотвращения наклонно-вращательных, атипичных движений мыщелков и перегрузки элементов сустава балансирующей стороны.

Согласно проведенного электромиографического анализа деятельности жевательной мускулатуры у данных пациентов в динамике ортопедического лечения, выявлено, что восстановление физиологического функционирования жевательных мысц, с приближением их ЭМГ-пока-зателей к норме, происходит в среднем через 3-4 месяца. Это является объективным критерием прекращения аппаратурного лечения.

В литература имеются данша о возможности полного устранения дисфункции одним ?ишь восстановлением высоты прикуса (у/.с.Кй'^й-,1975; Т. Ийс^апкй ,1980; с!с.ЬейЛо1 о£. ,1980). Наши исследования не подтвердили это положение и полностью согласуются с мнением Х.А.Каламкарова и Ю.А.Петросова о том, что недостаточно одного лишь протетического лечения с восстановлением высоты прикуса, необходима нормализация нейромышечного комплекса.

При лечении больных со снижающейся высотой прикуса и привычным дистапьным смещением нижней челюсти проводили восстановление высоты прикуса и мезиодистального соотношения челюстей при помощи небных базисных пластинок с наклонной плоскостью-во фронтальном отде-

ле или зубодесневых капп с микронаклонными плоскостями. В случаях стойкого привычного сагиттального смещения нижней челюсти использовали предложенный нами аппарат (положительное решение по заявке на изобретение Я 4420847 от 04.05.1988г.), способствующий надежной фиксации низшей челюсти в заданном положении, позволяющий значительно снизить количество рецидивов.

Согласно ЭМГ-данных время пользования аппаратами у больного с дистальным смещением нижней челюсти составляет 6-8 месяцев. Лечение завершали рациональным протезированием.

С целью сокращения сроков лечения больных и профилактики дисфункций суставов у лиц с нарушениями окклюзии, нами разработан способ реабилитации жевательных мышц, основанный на проведении элек-тростимуляциа биполярными синусоидальными моделированными токами. Апробация данного способа, проведенная под ЭМГ-контролем до, в процессе и после лечения, позволила установить сокращение в 1,5 - 2 раза сроков восстановления силы жевательных мышц, получить стойкий терапевтический эффект.

Отдаленные результаты лечения больных прослежены в срока от I года до 5 лет у 131 пациента. Анализ клинических, рентгенологических, электромиографических данных позволил установить хорошие результаты у 118 человек (90>). 3 13 случаях наступил рецидив заболевания. Представляет интерес тот факт, что среди пациентов, которым проводилось ортопедическое печение в комплексе с злектростаму-ляцией жевательных мышц, рецидивов нет. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемой методики лечения больных с дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов и могут быть полезными для практики здравоохранения.

Изучение гистотопографаческих и гистологических блоков височно-нижнечелюстных суставов при наличии двусторонних концевых дефектов зубных рядов, односторонних концевых дефектов, вторичного глубокого

прикуса, показало, что специфические изменения, характерные для какого-то вида прикуса, отсутствовали. В то зяе время при гистологическом исследовании серийных срезов во всех случаях, при наличии окклюзионных нарушений, были выявлены неспецифические изменения, которые отличались степенью выраженности. Они были менее выражены при наличии односторонних концевых дефектах зубных рядов, увеличивались при двусторонних концевых дефектах и при вторичном глубоком прикусе.

Нами было выявлено, что на ранних стадиях наблюдалось утолщение фиброзной пластины мыщелка и суставной ямки, как компенсаторная реакция тканей на функциональную перегрузку в местах наибольшего трения. Изменения в биламинарной зоне выражалась в виде нарушения кровообращения (полнокровие, стаз), позднее - образование красных и сметанных пристеночных а закупоривающих тромбов. В жевательных мышцах "впервые зарегистрирована мелко-, крупноочаговая и диффузная фукцинофильная дегенерация. Однако, следует заметить, что вышеперечисленные изменения являются обратимыми процессами. При значительных окклюзионных изменениях отмечалась дальнейшая гипертрофия фиброзной пластины с узурированием подлежащей костной ткани, остеопороз кости у мест прикрепления латеральной крыловидной мышцы, разволокнение волокнистых структур фаброзной пластины и мыщелка, деформация мениска, облитерация суставной полости, отложение жира вокруг сосудов, образование рубцовой ткани и петрафакатов в жевательных мышцах.

Использованный для морфологического исследования материал позволяет высказать мысль о том, что так называемые окклюзаонно-арта-куляциошше дисфункциональные синдромы височно-нажнечелюстных суставов имеют под собой морфологическую основу, которая на ранних стадиях развития остается скрытой. И лишь позднее, если возникшие окклюзионные нарушения своевременно не устраняются» морфологический

субстрат становится более заметным, а в ряде случаев приводит к тяжелым последствиям в виде артрозов. Следовательно, раннее устранение нарушений окклюзии является одним из действенных методов профилактики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.

ВЫВОДЫ

1. Нарушения окклюзии, сопровождающиеся снижением высоты прикуса и привычным дистальным смещением нижней челюсти, являются одним из частых этиологических факторов дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстных суставов.

2. Так называемым "онклюзионно-артикуляционным" дисфункциональным синдромам височно-нижнечелюстных суставов предшествуют морфологические изменения в виде: нарушений кровообращения (полнокровие, стаз), позднее - образование красных и смешанных пристеночных и закупоривающих тромбов, фуксинофильной (мелко-, крупноочаговой и диффузной) дегенерации жевательных мышц, приводящие к нарушению функции нейромышечного комплекса.

3. Нарушения кровообращения и фуксинофнльная дегенерация жевательных мышц при своевременном устранении окклюзионно-артикуляцион-ных нарушений взаимоотношений челюстей и зубных рядов являются обратимыми процессами. При длительном же их существовании они приводят к стойкому нарушению нервно-мышечной функции, ожирению, некрозу, образованию рубцовой ткани и петрафакатов в жевательных мышцах, наслаивающихся на возрастные изменения.

4. Электромиографаческая картина жевательных мышц у больных с дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов характеризуется спонтанной их активностью в фазе биоэлектрического покоя, наличием маотатической задержка в фазе биоэлектрической активности, нарушением координации деятельности мышц а снижением амплитуды их биопотенциалов, преобладанием времени биоэлектрической активности над биоэлектрическим покоем в фазе одного динами-

ческого цикла.

5. При окклюзионно-артакуляцаонных синдромах височно-нижнечелюстных суставов, осложненных снижающимся прикусом и привычным ди-стальным сдвигом нижней челюсти, суставные элементы находятся в состоянии функциональной перегрузки, что клинически проявляется возникновением патологических симптомов (боль, щелканье) и подтверждается томографичаски смещением мыщелков в дистапьно-верхнем направлении с сужением задней (1,8±0,5 мм) и верхней (1.9-0,5 мм) суставной щели.

6. Патогенетическая комплексная терапия окклюзионно-артакуля-ционных дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстных суставов должна быть направлена на нормализацию деятельности нейромыше-чного комплекса, восстановление соотношений элементов суставов и предупреждение их функциональной перегрузки, выравнивание окклюзи-онно-артикуляционных соотношений зубных рядов, с последующим рациональным протезированием.

7. Согласно клинических и электромаографических исследований, разработанный нами метод электромиостимуляции жевательных мышц, позволяет нормализовать функцию ослабленных мышц, в 1,5 - 2 раза сократить сроки лечения, получить стойкий терапевтический эффект.

8. Усовершенствованная нами ограничиаахиая шина для лечения заболеваний височно-нижнечелюстных суставов и предложенный аппарат для лечения привычного сагиттального сдвига нижней челюсти способствуют повышению эффективности патогенетической терапии, облегчают контроль за ее проведением, сокращают, по сравнению с известными аппаратами, сроки лечения больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕЖЬНДАИуШ

I. У лиц с дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов с привычным дисхальным смешением нижней челюсти,обусловленными концевыми дефектами зубных рядов или патологической

стираемостью зубов, определение оптимального положения суставных головок следует проводить с использованием функционально-диагностических проб, которые позволяют наметить план патогенетических лечебных мероприятий и определить конкретную конструкцию ортопедического аппарата.

2. Восстановление функционального взаимоотношения суставных элементов необходимо контролировать томографически. устанавливая нижнечелюстные головки в центральном пли несколько переднем положении. Недопустимо чрезмерное перемещение нижней челюсти вперед, до плотного контакта суставных головок к заднему скату суставного бугорка, так как это может привести к рещдиву заболевания.

3. Комплексное лечение окклюзионно-артнкуляционных дисфункциональных синдромов височно-нижнечелюстных суставов должно проводиться в следующей последовательности: устранение этиологических факторов, нормализация деятельности нейромышечного комплекса и соотношений внутрисуставных элементов, предупреждение их функциональной перегрузки, восстановление окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов с последующим рациональным протезированием.

4. На основании полученных клинических и электромиографических данных ортопедическое лечение при помощи ограничивающих аппаратов у больных без смещения нижней челюсти необходимо проводить в течение 3-4 месяцев, а при привычном дистальном положении нижней челюсти в течение 5-8 месяцев.

5. При одностороннем повышении высоты прикуса лечебным ортопедическим аппаратом более чем на 2 - 2,5 мм, дезокклюзионную щель противоположной стороны следует восполнять назубными каппами или назубодесневыми шинами с целью предотвращения наклонно-вращательных, атипичных движений мыщелков и перегрузки элементов височно-нижнечелюстных суставов балансирующей стороны.

6. Положительные результаты клинических наблюдений служат

основанием для рекомендации электромвостимуляцаи ослабленных жевательных мышц по предлагаемой нами методике. Последняя может быть весьма полезна и для профилактики дисфункций височно-нижнечэлшст-ных суставов у лиц с нарушениями окклюзии.

7. При незначительном дистальном смещении нижней челюсти у больных с окклюзионно-артикуляционными дисфункциональными синдромами височно-нижнечелюстных суставов рекомендуем применять модифицированную нами ограничивающую шину с уменьшением просвета направляющего кольца, а при резких стойких дистальных сдвигах - предлагаемый нами аппарат для лечения сагиттальных сдвигов нижней челюсти.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Дономаренко H.H., Петросов К).А., Каппакьянц О.Ю., Чередниченко Ю.Б. Рентгенодиагностика заболеваний височно-нижнечелюстных суставон // Первый съезд стоматологов Туркменистана: Тез.докл.-Ашхабад: Ылым, 1966.- С.92-93.

2. Пономаренко й.Н. Электромиограйическае исследования жевательных мышц у больных с дисфункциями височно-нижнечелюстных суставов, обусловленными снижением высоты прикуса // Депонир.во ШИИМИ СССР, 1987.- jfc 13620-87.

3. Пономаренко H.H., Петросов tu.А., Каппакьянц О.Ю. Рентгенологические исследования при воздействии функциональной нагрузка на элементы васочно-накнечелюстного сустава // Клиническая стоматология: Сб.науч.тр.- Ташкент, 1987.- С.42-48.

4. Пономаренко И.Н., Петросов ы.А. Функциональное состояние жевательных мышц при ортопедическом лечении дисфункций височно-нижнечелюотного сустава // Депонир, во ШИЖШ СССР, 1987.-

№ 13874-87.

5. Пономаренко И.Н,, Петросов jj.A. Ортопедическое• лечение дисфункциональных состояний височно-никнечелюстных суставов // врожденная патология лицевого скелета. Патология васочно-нажночелюст-ного сустава.- ;л., 1989.- С. 165-169.

6„ Пономаренко й.Н.. Петросов ¡O.A. Влияние ортопедаческого лечения дисфункций височно-нижнечелюстных суставов на биоэлектрическую

активность жевательных мышц // Тез .докл. к УШ краевой науч.-практ. конф. стоматологов Краснодарского края.- Краснодар, 1988.- С.77-79.

7. Пономаренко И.Н., Петросов Ю.А. Рентгенологические данные состояния височно-нижнечелюстных суставов у пациентов с окклюзи-онно-артикуляиионными синдромами и глубоким прикусом // Травмы и повреждения височно-нижнечелюстных суставов: Сб.науч.тр.-Ленинград, 1989.- С.36-39.

8. Пономаренко И.Н., Петросов Ю.А. Ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов модифицированной ограничивающей шиной // Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов бидиопанкреатодуоденальной зоны. Новое в медицине: Тез.докл. - Краснодар, 1990,- С.95-97.

9. Пономаренко И.Н., Петросов Ю.А. Изменения в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах при окклюзионных нарушениях // Второй съезд стоматологов Туркменистана: Тез.докл. -Ашхабад: Ылым, 1991.- С.43-46.

10. Пономаренко И.Н., Петросов Ю.А., Чередниченко Ю.Б. Несъемный аппарат для лечения дисфункций височно-нижнечелюстных суставов с привычными сагиттальными сдвигами нижней челюсти // Авторское свидетельство на изобретение № I673I03 от 1.05.1991 г.

11. Пономаренко И.Н., Петросов Ю.А. Электролитический декалицина-тор костной ткани // Положительное решение по заявке на изобретение ü 4745391 от 26.09.89 г.