Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Возможности методов лучевой диагностики в визуализации височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях

На правах рукописи

003057702 ЯРНОВА Екатерина Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВИЗУАЛИЗАЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ ПРИ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЯХ

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

/

003057702

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Минсоцздравразвития

Научные руководители:

- доктор медицинских наук

профессор Трофимова Татьяна Николаевна

- доктор медицинских наук

доцент Силин Алексей Викторович.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Амосов Виктор Иванович, доктор медицинских наук профессор Иорданишвили Андрей Константинович.

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени И.И. Мечникова.

Защита диссертации состоится « £/» апреля 2007 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.11 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « » марта 2007 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ищенко Борис Ионович

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Аномалии прикуса являются достаточно распространенной патологией и нередко приводят к дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Это обусловлено тесной анатомо-функциональной связью между зубными рядами и ВНЧС. При обнаружении аномалии прикуса необходимо предполагать наличие компенсаторных и приспособительных механизмов, направленных на оптимизацию жевания, а также возможность возникновения мышечно-суставной дисфункции (МСД), чаще всего связанной с подвывихом или вывихом суставного диска (Хватова В.А., 1982, 1996; Сёмкин В.А., Рабухина H.A., 2000; Barclay P., Hollender L., 1999; Bogini A., Fraccari F., 1990).

Коррекция аномалий прикуса связана с воздействием на взаимоотношения в ВНЧС (Абалмасов Н.Г., Абалмасов H.H., 2002). Для успешного ортодонтического лечения требуется знание полной картины о состоянии окклюзии зубных рядов и о морфофункциональном состоянии ВНЧС.

Детальное изучение анатомического строения ВНЧС позволяет выявлять нарушения взаимоотношений и структурные изменения у лиц с аномалиями прикуса.

В настоящее время значительную роль в оценке внутрисуставных взаимоотношений в ВНЧС играют лучевые методы исследования, каждое из которых решает определенные задачи. Традиционные рентгенография, линейная томография и ортопантомография ВНЧС, широко применяемые в повседневной практике, позволяют получить представление о состоянии формирующих ВНЧС костных структур, рентгеновской суставной щели, внутрисуставных взаимоотношениях и движениях в сочленении. Все шире применяются такие методы медицинской визуализации, как рентгеновская компьютерная томография (KT), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗД) Преимущества перечисленных методов связаны с возможностью получения изображений в различных плоскостях, более детальной визуализацией костных, а в ряде случаев и мягкотканных

структур.

В настоящее время выполнено большое количество работ, касающихся лучевого обследования области ВНЧС (Дергилёв А.П., Сысолятин П.Г.Д996; Рабухина Н.А., Аржанцев А.П., 2003; Hayt M.W., Abrahams J.J., 2000; Pereira L.J., 2004). Однако, в отечественной литературе мало исследований, посвященных изучению ВНЧС с помощью УЗИ, а также недостаточно разработана методика МРТ с применением импульсных последовательностей, позволяющих достоверно и в полном объеме оценить анатомические взаимоотношения в ВНЧС. Не определена роль каждого из методов лучевой диагностики при обследовании пациентов с зубочелюстными аномалиями (ЗЧА). Требует уточнения лучевая семиотика изменений ВНЧС у этого контингента больных. Цель исследования.

Целью .настоящего исследования является повышение эффективности диагностики и внедрение дифференциальной диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях на основе использования лучевых методов исследования. Задачи исследования.

1. Оценить возможность традиционной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗД в визуализации височно-нижнечелюстных суставов.

2. Уточнить варианты анатомических соотношений в височно-нижнечелюстных суставах при использовании современных методов лучевой диагностики.

3. ' Определить дифференциально-диагностические критерии различных

взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов по данным комплексного лучевого обследования.

4. Разработать протокол обследования височно-нижнечелюстных суставов методами лучевой диагностики у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

5. Разработать алгоритм лучевого обследования пациентов с зубо-челюстными аномалиями, направленных на ортодонтическое лечение. Научная новизна.

Уточнена характеристика анатомического строения ВНЧС по данным методов лучевого исследования у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Подробно описана методика обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью ультразвукового сканирования, магнитно-резонансной томографии. Определена роль каждого из методов лучевой диагностики на различных этапах ортодонтического лечения.

Показано, что УЗИ, традиционная рентгенография, КТ у пациентов с зубочелюстными аномалиями могут лишь косвенно указывать на изменения внутренних соотношений в суставе.

Установлено, что самым эффективным методом исследования является МРТ. Доказана высокая точность GRE ИП при исследовании ВНЧС. Применение функциональной МРТ позволило визуализировать движение суставного диска в момент открытия и закрытия рта и сделать вывод о наличии вправления суставного диска в 98 % случаев при частичном переднем смещении мениска.

Проведен анализ анатомических вариантов строения ВНЧС, изучены внутрисуставные взаимоотношения ВНЧС при зубочелюстных аномалиях, исследована зависимость положения головки от типа строения сустава, а также наличие смещений суставного диска при мышечно-суставной дисфункции.

Определено, что отсутствие симптомов мышечно-суставной дисфункции не исключает наличия внутренних нарушений в ВНЧС, которые необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения и протезирования. Практическая ценность работы.

На основании выполненного исследования разработан алгоритм обследования пациентов с аномалиями прикуса. Определена тактика обследования ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями на различных этапах ортодонтического лечения. Приведена уточненная стандартизированная

методика обследования • ВНЧС методами лучевой диагностики. Разработан стандартный протокол описания ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. МРТ височно-нижнечелюстных суставов является оптимальным методом исследования у пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией.

2. Необходимо использование стандартного протокола МРТ обследования для получения более полной информации о состоянии височно-нижнечелюстных суставов при планировании ортодонтического лечения.

3. Отсутствие клинической симптоматики у пациентов с зубочелюстными аномалиями не исключает структурных и анатомических нарушений височно-нижнечелюстных суставов.

4. Эффективность ортодонтического лечения обусловлена уменьшением выраженности воспалительных изменений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно выполнял лучевое обследование пациентов с зубочелюстными аномалиями. Проводил наблюдение за пациентами в динамике. Выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация результатов и внедрение результатов в практику.

Результаты исследования доложены на VIII Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» в 2003 году в Санкт-Петербурге, на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества в 2005 году, на XIII и XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в 2003 и 2006 годах в Санкт-Петербурге. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Детской Областной клинической больницы, рентгеновского

отделения СПб МАЛО, отделения лучевой диагностики Медицинского центра «Адмиралтейские Верфи», а также в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии, кафедры ортодонтии и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 75 рисунками. В библиографическом указателе 48 работ отечественных авторов и 115 работ зарубежных авторов.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

В период с 2002 по 2006 год проведено комплексное клинико-лучевое обследование 173 пациентов (344 височно-нижнечелюстных суставов).

Среди обследуемых больных преобладали женщины. Возраст пациентов варьировал от 20 до 40 лет, средний возраст 30 лет. Длительность симптомов мыщечно-суставной дисфункции составляла от 2 до 20 лет.

Клиническая диагностика осуществлялась врачом стоматологом-ортодонтом и начиналась со сбора анамнеза, объективного осмотра (осмотра нижнего отдела лица, анализа движений нижней челюсти, анализа суставного шума, пальпации сустава и жевательных мышц, оценки характера смыкания зубных рядов).

Лучевое обследование было выполнено всем пациентам и включало: зонографию 58 пациентам (116 суставов), КТ 10 пациентам (20 суставов), УЗИ 15 пациентам (30 суставов), МРТ 90' пациентам (178 суставов).

По результатам обследования все больные были разделены на 2 группы. Первую составили пациенты с ЗЧА и симптомами МСД, вторую пациенты с ЗЧА и без симптомов МСД (рис.1).

кт

(n=10)

- Рис. 1. Данные клинико-лучевого обследования пациентов с ЗЧА.

Зонография области ВНЧС выполнялась на ортопантомографе ОПб «Зонарк» фирмы «Медико» (Финляндия) по специальной программе (для височно-нижнечелюстных суставов) с выделением «толстых» срезов (1,5 см), с малыми углами поворота трубки на 8 градусов для обоих суставов одновременно в положении закрытого и открытого рта.

Среди 58 пациентов, которым была выполнена зонография, у 51 выявлены ЗЧА и МСД, и 7 имели ЗЧА без признаков МСД.

На полученных зонограммах определяли в положении закрытого рта: форму, размеры и наклон суставного бугорка, форму и размеры головки мыщелка нижней челюсти, положение головки мыщелка в нижнечелюстной ямке, в положении открытого рта оценивали амплитуду движения головки мыщелка нижней челюсти.

Ультразвуковое исследование ВНЧС было выполнено 15 пациентам, обследовано 30 суставов. Эхоцэафия выполнялась на ультразвуковых сканерах Aloka 1400 (Япония) датчиком 7,7 МГц и Siemens (Германия) датчиком 10 МГц.

У всех больных при УЗ-исследовании проводилось измерение расстояния между суставной капсулой и боковой поверхностью головки

мыщелка нижней челюсти. Сравнивали правый и левый ВНЧС в положении закрытого и максимально открытого рта.

Рентгеновская компьютерная томографш ВНЧС проводилась на компьютерном томографе «SYTEC1800λ (США) пошаговом и «LIGHTSPEED+4.0» (США) многосрезовом спиральном 10 пациентам. КТ-исследование выполнялось в аксиальной и корональной проекции в положении закрытого и открытого рта. Из серии аксиальных срезов с помощью реконструкции получали изображения ВНЧС в сагиттальной и корональной проекциях, кроме этого выполняли 3D реконструкции. На снимках оценивали положение головки нижней челюсти в суставной впадине, симметричность правого и левого ВНЧС, выраженность признаков остеоартроза.

Магнитно-резонансная томография

Исследование осуществлялось на среднепольном (0,5 Т) МР-томографе «Vectra» фирмы GE (США) (10 пациентам), на высокопольном томографе «Signa Infinity» фирмы GE ( США) (80 пациентам). Девяносто больных с данными MP-томографии были разделены на две группы. Первую составили 60 пациентов (66,7%) с зубочелюстными аномалиями и симптомами мышечно-суставной дисфункции. Вторую составили 30 пациентов (33,3%) с зубочелюстными аномалиями без симптомов мышечно-суставной дисфункции.

Использованные параметры МРТ изображений и алгоритм действия при исследовании височно-нижнечелюстного сустава в положении закрытого и открытого рта представлены в таблице 1.

При необходимости получения дополнительной информации в случаях частичного переднего смещения мы использовали функциональную МРТ (серия изображений ВНЧС во время открытия рта, так называемая «петля»).

На MP-томограммах оценивали: положения головки мыщелка в полости сустава, ширину суставной впадины, наклон суставного бугорка, контуры замыкателыдах пластин головки нижней челюсти и суставного бугорка, положение, форму суставного диска при закрытом и открытом рте,

патологическое содержимое в дисковых пространствах.

Таблица 1

Параметры МРТ изображений

Плоскость ИП ТЕ TR FOV Matrix Thck

1 2 3 4 5 6 7 8

2 localize SE 20 300 24 256X160 5,0X1,0

3 Аксиальная SE 7,0 25,0 24 256X160 8,0X2,0

4 Сагиттальная (закрытый рот) PD 14,0 1200,0 14 256X256 2,0X0,2

5 Корональная (закрытый рот) PD 14,0 1200,0 14 256X256 2,0X0,2

6 Сагиттальная (закрытый рот) GE 15,0 375,0 14 256X256 2,0 Х0,2

8 Сагиттальная (открытый рот) GE 15,0 375,0 14 256X256 2,0X0,2

Методы статистической обработки результатов исследования Полученные в процессе исследования данные обрабатывались на ЭВМ типа ШМ-РС с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом специфики анализируемых переменных (Сепетлиев, 1968; Гублер Б.В., 1990; Гланц С., 1999) было выполнено: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов; проверка статистических гипотез на основе непараметрических методов (х 2 с поправкой Йетса, критерия Фишера, Манна-Уитни). Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину Р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение Рентгеносемиотика изменений ВНЧСу пациентов с аномалиями прикуса

По результатам изучения зонограмм у пациентов 1 группы (с

зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией) в 66,7% случаев головка нижней челюсти занимала центральное положение, что характеризовалось равномерной шириной рентгеновской суставной щели во всех отделах (а=в=с).

В 17,6% наблюдений головка мыщелка имела переднее положение, при котором была уменьшена передняя суставная щель, в 15,7% - заднее (уменьшена задняя суставная щель). В 29,5% положение головок нижней челюсти было асимметричным.

Субхондральный склероз и мелкие 1фаевые костные разрастания определялись в 60,8% случаев.

При сопоставлении данных, полученных при зонографии и МРТ, определено, что на зонограмме при центральном положении головок нижней челюсти в суставной ямке (77,4%) по данным МРТ имелось переднее (27,3%), передне-медиальное (11,8%) и передне-латеральное (41,2%) типы смещений. В 27,3 % наблюдений описанные по зонограммам признаки остеоартроза совпадали с результатами MP-томографии, в 72,7% - были выявлены дополнительные сведения, в 18,2 % - отмечалась гипердиагностика при зонографии. Данное противоречие может быть объяснено как недостаточной информативностью метода, так и наличием изменений в суставных поверхностях при отсутствии изменений в мягкотканых элементах.

Таким образом, зонограмма по объективным причинам не дает исчерпывающей информации об исследуемых суставах, однако, позволяет сделать выводы о выраженности остеоартроза, определить особенности положения головки нижней челюсти, по косвенным данным предположить наличие смещения суставного диска. Сказанное позволяет рекомендовать этот метод только на первом этапе диагностики.

КТ-семиотика изменений ВНЧСу пациентов с аномалиями прикуса

По результатам изучения полученных томограмм в 55% случаев головка нижней челюсти занимала центральное положение, в 5% - переднее положение, в 40% - заднее положение.

В 77,8 % случаев при переднем и заднем положении головки мыщелка определялись признаки остеоартроза. В 22,3 % случаев при изменении положения головки нижней челюсти в суставной ямке имелась асимметрия суставов с обеих сторон.

Ультразвуковая семиотика изменений ВНЧСу пациентов с ЗЧА

Из 30 обследуемых суставов в положении закрытого рта в 15 наблюдениях расстояние между суставной капсулой и боковой поверхностью мыщелка составило 2 мм, в 7 случаях - 3 мм, в 5 случаях - 4 мм, в 3 случаях - 5 мм; в положении открытого рта расстояние 2 мм определялось у 14 больных, 3 мм - у 8, 4 мм - у 7 случаях, 5 мм - в одном случае. Увеличение расстояния более 2 мм может являться критерием переднего смещения суставного диска.

У 7 пациентов параллельно с УЗИ была проведена МРТ ВНЧС для определения положения диска в положении закрытого и максимально открытого рта.

По результатам MP-томографии в суставах с расстоянием между суставной капсулой и боковой поверхностью мыщелка более 3 мм в 87,5% случаев выявлялись смещения суставного диска.

МРТ—семиотика изменений ВНЧС у пациентов с аномалиями прикуса

Для уточнения факторов, предрасполагающих к возникновению дисфункции, было исследовано анатомическое строение ВНЧС и его варианты по размеру, форме строения головки, суставной щели, суставного бугорка.

По данным МРТ нами были выделены следующие типы сочленений:

1. Сигмовидный сустав, характеризующийся одинаково выраженными шириной и глубиной суставной впадины (выявлен в 38% случаев).

2. Плоский, сглаженный сустав, характеризующийся невысоким

плоским суставным бугорком и широкой суставной впадиной ( выявлен в 6 % случаев).

3. Коробкообразный сустав, характеризующийся узкой суставной впадиной, высоким суставным бугорком, выявлялся в нашем исследовании в 37%

случаев.

4. Недифференцированная форма строения сустава определена в 19%

случаев.

В большинстве случаев (63%) среди обследуемых пациентов преобладал сигмовидный тип строения сустава, когда при средней ширине суставной щели определялся средней высоты суставной бугорок.

С помощью МРТ установлена зависимость между размерами элементов сустава, таких как ширина суставной впадины и высота суставного бугорка (р = 0,028). Так, при анатомически низком суставном бугорке в большинстве случаев выявлялась широкая суставная ямка (х2=0,02; р = 0,88). У пациентов с сигмовидным типом строения сустава передний тип смещения определялся также часто (в 18,9 % случаев), как и у пациентов с коробкообразным суставом (в 16,9 % случаев). Отсутствие внутренних нарушений у пациентов с сигмовидным типом сочленения было обнаружено в 12,3 % случаев, в коробкообразном сочленении - в 10,7 % случаев.

При анализе результатов обследования двух групп пациентов с наличием и отсутствием ЗЧА не было выявлено корреляции между типом сочленения и видом внутрисуставных нарушений. Так, передний тип смещения одинаково часто возникал при сигмовидном и коробкообразном типах суставов, а наличие редукции не зависело от высоты и крутизны суставного бугорка. Однако, некоторые авторы (Atkinson W., et al., 1983; Hall M., et al., 1985; Sato S., et al., 1996) считают, что крутой наклон задней поверхности суставного бугорка является фактором, предрасполагающим к возникновению смещения суставного диска.

Полученные данные показали, что анатомическое строение сустава не является предрасполагающим фактором к возникновению смещений суставного диска и МСД ВНЧС.

В своей работе мы проводили сравнительную оценку различных типов строения ВНЧС и аномалий зубных рядов в сагиттальной, трансверсальной, вертикальной плоскостях по данным МРТ.

Варианты соотношения типов строения ВНЧС и аномалий прикуса представлены на рисунке 2.

Коробкообразный Сигмовидный Плоский Недифференцированный

тип сочленения ВНЧС

Ш Сагиттальная О Трансверсальный □ Вертикальная

Рис. 2. Дномаяии прикуса при различных типах сочленений.

Как видно на представленной диаграмме, аномалии прикуса распределялись достаточно равномерно независимо от типа сочленения сустава.

Эти результаты, полученные при МРТ, согласуются с данными Рабухиной H.A. (2003), Щербакова A.C. (1998), Абалмасова Н.Г.(2002), которые были выполнены при помощи традиционной послойной рентгеновской томографии. 'Гак, Н.А.Рабухина (2003) утверждает, что «имеющиеся типы сочленений очень редко соответствуют какой-либо форме прикуса» и «в большинстве случаен аномалийное состояние зубных дуг проявляется не в морфологических особенностях элементов сустава, а в изменении внутрисуставных взаимоотношений».

Многие авторы полагают, что положение головки в ннжнечеЛюстной ямке имеет большое значение в диагностике и лечении аномалий прикуса.

ß нашем исследовании при переднем положении головки нижней челюсти дистальный прикус определялся в 46,7% случаев, мезиальный в - 40% случаев, в вертикальной плоскости в - 40% и в трансверсальной - в 26.7% .

При заднем положении головки нижней челюсти дистальный прикус выявляли в 68,2% наблюдений, мезиальный в - 22,7 %, □ 77,2% - в аксиальной

плоскости и в 31,8% случаев - в трансверсальной. При центральном положении головки нижней челюсти дистальный прикус дифференцирован в 37% случаев, мезиальный в - 33,3 %, в 59,3% - в аксиальной плоскости и в 55,6% - в трансверсальной.

Полученные данные подтверждают точку зрения А.С.Щербакова, основанную на исследовании ВНЧС с помощью рентгеновской томографии, о том, что чаще всего при глубоком прикусе (59,3%) наблюдается центральное расположение головки нижней челюсти в нижнечелюстной ямке. Следует согласиться с И.И. Ужумецкене в том, что смещение головок кзади наблюдается при сочетании глубокого прикуса с дистальным положением нижней челюсти.

При оценке положения головки нижней челюсти и суставного диска в суставной ямке в норме наблюдается координация движения в комплексе «суставная впадина-диск-головка». Так, в положении закрытого рта головка занимает центральное положение, а суставной диск располагается между головкой нижней челюсти и задней поверхностью суставного бугорка.

Анализ МР-томограмм показал, что при центральном положении головки нижней челюсти переднее смещение суставного диска определялось в 19,1 % случаев, при заднем положении головки нижней челюсти - в 20,7 % случаев.

При изучении смещения суставного диска у обследованных пациентов преобладало переднее, передне-медиальное, передне-латеральное типы смещения суставного диска, а самым редким было латеральное. Эти данные согласуются с результатами работ Эмшоффа с соавт. (2002), которые также отмечали преобладание переднего и передне-латерального типов смещений. Следует полагать, что смещения чаще возникают в направлении движения суставного диска в норме и связаны с увеличением его амплитуды из-за перерастяжения связочного аппарата.

При анализе МР-томограмм у пациентов с ЗЧА клинические

симптомы дисфункции ВНЧС в 88,1% суставах были проявлением смещений суставного диска (в 37 наблюдениях выявлено переднее смещение, в 24 -

передне-медиальное, в 28 - передне-латеральное, в 11 - медиальное, в 4 -латеральное смещения). Выявлена зависимость между клинической дисфункцией и смещением суставного диска (р = 0,005), определенным с помощью МР-томографии.

Сопоставление результатов клинического обследования и данных МРТ позволило разделить процесс смещения по стадиям.

На первой стадии имелось частичное смещение суставного диска с вправлением, без морфологических изменений на МРТ, иногда в отсутствие клинической симптоматики. Это соответствует стадии частичного смещения суставного диска, которая описывается в литературе (Westesson Р. et al., 1987), как смещение заднего утолщения мениска на 10 часах.

Вторая стадия характеризовалась частичным смещением суставного диска с вправлением, но с признаками морфологических изменений суставного диска и головки нижней челюсти. При этом у большинства пациентов отмечались жалобы на боль, щелчки в ВНЧС.

Во всех случаях частичного переднего смещения пациентам было выполнено функциональное MP-исследование. При постепенном мезиальном перемещении головки нижней челюсти из исходного положения (закрытый рот) через частично смещенный кпереди суставной диск, который обычно имеет асимметричную форму с менее выраженным задним утолщением, происходит вправление (редукция) суставного диска, и в положении открытого рта суставной диск располагается между вершиной суставного бугорка и головкой нижней челюсти.

В 51 % случаев при наличии редукции имелись признаки клинической дисфункции. Таким образом, можно утверждать, что вправления суставного диска обуславливают боль в области ВНЧС и в 90,6% случаев редукция сопровождает частичное переднее смещение суставного диска.

Эти данные согласуются с работами Миллера с соавт. (1985), которые показали, что редукция в большинстве случаев возникала при частичных передне-медиальном и передне-латеральном типах смещения.

На третьей стадии имелось полное смещение суставного диска без вправления с признаками выраженных морфологических изменений суставного диска и головки нижней челюсти. На данной стадии у некоторых пациентов симптомы нарушения в ВНЧС были незначительными, несмотря на выраженность внутренних нарушений. Прогноз развития заболевания неблагоприятный, так как во время редукции возникает микротравматизация суставного диска, что ведет к прогрессированию его деформации и дистрофии.

По данным МРТ смещения суставного диска сопровождались другими внутрисуставными нарушениями в разных сочетаниях: дистрофическими изменениями суставного диска, выпотом в полости сустава (р=0,001), краевыми костными разрастаниями (р=0,005), эрозиями. Установлена связь между выраженностью морфологических изменений и длительностью существования клинических проявлений заболевания.

Дистрофические изменения суставного диска определялись в 46,6% случаев а в 23% отсутствовали. В 55 % наблюдений остеоартрозу сопутствовали признаки дистрофии суставного диска.

Деформация суставного диска, выраженные краевые костные разрастания были выявлены преимущественно у пациентов с передним типом смещений суставного диска без редукции. При этом головка нижней челюсти во время открытия и закрытия рта совершает движение по заднему скату суставного бугорка, а суставной диск, в норме обеспечивающий конгруэнтность суставных поверхностей, остается смещенным кпереди. Надкостница передней и верхней поверхности головки нижней челюсти на фоне жевательной нагрузки отвечает повышенным костеобразованием и формированием краевых костных разрастаний.

Установлено, что выраженность краевых костных разрастаний зависит от наличия переднего типа смещения суставного диска и длительности существования внутрисуставных нарушений (р =0,0001). Наличие МР-признаков остеоартроза не зависит от возраста пациента. По нашим данным,

артроз средней и выраженной степени в возрастной группе до 25 лет встречался в 22 % случаев, в возрасте от 25 до 35 лет - в 48 %, старше 35 лет - в 10 %.

Строение ВНЧС было изучено с обеих сторон, несмотря на то что, в момент осмотра в 38,6% случаев пациенты предъявляли жалобы со стороны одного из суставов. При этом по данным МРТ в 54,8% случаев определялись нарушения внутрисуставных взаимоотношений с обеих сторон. Чаще всего это были асимметричные нарушения внутренних взаимоотношений и выраженности признаков остеоартроза. Отсутствие у пациентов клинических симптомов мышечно-суставной дисфункции, по нашим данным, связано с асимметрией редукции в суставе. Вправление суставного диска во время открытия рта сопровождается перемещением головки нижней челюсти через заднее утолщение суставного диска и, чаще всего, проявляется щелчками и болезненными ощущениями. В остальных случаях при отсутствии нарушений внутренних взаимоотношений в одном из суставов асимметрия была связана с различной степенью проявлений остеоартроза.

Таким образом, в связи с тем, что оба сустава функционируют одновременно и координировано, отсутствие симптомов МСД не исключает внутренних нарушений в ВНЧС и признаков остеоартроза. В связи с этим, необходимо исследование обоих ВНЧС в положении закрытого и открытого рта.

Градиент - эхо (GRE) импульсная последовательность, широко используемая в MP-исследованиях костей и суставов, была применена для оценки хряща и кортикальной пластинки головки нижней челюсти ВНЧС. Установлена высокая чувствительность GRE ИП к выявлению наличия жидкости, изменениям хрящевой и костной ткани, что делают ее высоко информативной и незаменимой при обследовании ВНЧС.

Так, костные и хрящевые нарушения в 100% случаев выявляются на GRE ИП, тогда как диагностическая точность SE ИП для выявления костных нарушений составила 35,7%, хрящевых патологических изменений - 17,8%.

Высокая точность при выявлении поражения хряща и кортикальной

пластинки головки мыщелка нижней челюсти, дистрофии суставного диска, патологического выпота в полости сустава, предполагает необходимость использования GRE ИП при всех исследованиях ВНЧС и должна быть включена в стандартный протокол обследования.

При динамическом исследовании пациентов с помощью МРТ изучались структурные и внутрисуставные нарушения до и после лечения. Все пациенты предъявляли жалобы на боли в височной области при жевании и открывании рта, уменьшение амплитуды движений нижней челюсти. Положительный клинический результат получен у всех пациентов - достигнута функциональная окклюзия и уменьшена степень выраженности МСД в ВНЧС.

Эффективность ортодонтического лечения обусловлена уменьшением выраженности воспалительных изменений в ВНЧС у пациентов с ЗЧА.

Определяя чувствительность, специфичность, точность методов лучевой диагностики у пациентов с ЗЧА при наличии и отсутствии дисфункции, за истинно-положительные результаты мы принимали полное совпадение клинического осмотра с данными лучевых методов исследования (табл.2).

Таблица 2

Показатели информативности методов лучевой диагностики и результатов клинического

осмотра у пациентов с ЗЧА с наличием и отсутствием МСД (п=178)

Методы Чувствительность Специфичность Точность

лучевой % % %

диагностики

МРТ 73 73 73

Зонография 33 53 40

УЗИ 58 41 50

КТ 40 60 50

Алгоритм обследования пациентов с ЗЧ1А.

Все пациенты, направленные на ортодонтическое, ортопедическое лечение проходят обязательное клинико-инструментальное обследование врача-ортодонта.

Пациентам с ЗЧА при отсутствии признаков МСД необходимо выполнить скрининговое УЗ-исследование и зонографию. Если по полученным данным расстояние между суставной капсулой и боковой поверхностью головки

нижней челюсти превышает 4 мм и имеется асимметричное положение головки в суставной ямке, рекомендуется проведение МРТ.

У пациентов с ЗЧА при наличии МСД проводят МРТ исследование для выявления смещения суставной головки в суставной впадине, асимметрии формы головок и выхода их на вершину суставного бугорка, формы, размеров, положения суставного диска, строения и структуры ЖМ.

На определенных этапах ортодонтического лечения пациентов с ЗЧА при наличии МСД проводят МРТ, что позволяет оценить внутрисуставные взаимоотношения, признаки повреждения хряща, выпота в полости сустава.

Алгоритм обследования пациентов с аномалиями прикуса

УЗИ Зонография

УЗИ, рентген -признаки внутренних нарушений

Клинический осмотр

NT

Пациенты с ЗЧА без симптомов МСД

Пациенты с ЗЧА с симптомами МСД

Магнитно-резонансная томография

МР-признаки внутренних нарушений отсутствуют

т

МР-признаки внутренних нарушений

МРТ в динамике

Выводы

1. Зонография (чувствительность 33%, специфичность 53%, точность 40%), ультразвуковое исследование (чувствительность 58%, специфичность 41%, точность 50%), компьютерная томография

(чувствительность 40%, специфичность 60%, точность 50%) позволяют выявлять лишь косвенные признаки нарушений внутренних взаимоотношений в ВНЧС.

2. МРТ является эффективным методом диагностики патологии ВНЧС как при ЗЧА, так и при МСД (чувствительность 73%, специфичность 73%, точность 73%).

3. GRE ИП позволяет с высокой точностью (100%) определять поражения хряща и кортикальной пластинки головки нижней челюсти, дистрофию суставного диска, патологический выпот в полости сустава.

4. Смещения суставного диска совпадают по направлению с перемещением суставного диска в норме, и они связаны с увеличением амплитуды его движения, вследствие перерастяжения связочного аппарата. Таким образом, чаще всего (в 36,5 % случаев) суставной диск смещается в переднем и передне-латеральном направлениях.

5. По данным функциональной МРТ при частичном переднем смещении суставного диска его вправление возникает в 98% случаев.

6. Связь между типом строения височно-нижнечелюстного сустава и видом аномалии прикуса по данным методов лучевой диагностики не выявлена.

7. Отсутствие симптомов МСД не исключает наличие внутренних нарушений в ВНЧС, которые необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения и протезирования. Несмотря на отсутствие у пациентов клинических симптомов мышечно-суставной дисфункции в одном из суставов, по данным МРТ более чем, в половине (67%) случаев можно определить нарушения внутрисуставных взаимоотношений с обеих сторон.

8. Ортодонтическое лечение ведет к уменьшению выраженности воспалительных изменений в полости сустава (95%), однако морфологические изменения (остеоартоз) и нарушение функции

(смещения суставного диска с наличием и отсутствием редукции) остаются стойкими.

Практические рекомендации

1. Зонографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию ВНЧС рекомендуется применять на начальном этапе обследования пациентов с ЗЧА и МСД, так как эти методы позволяют судить о нарушении внутренних взаимоотношений в ВНЧС на основании только косвенных признаков.

2. При изучении ВНЧС у пациентов с МСД необходимо проводить МРТ по стандартному протоколу, предусматривающему оценку обоих суставов в положении открытого и закрытого рта.

3. Стандартный протокол МРТ исследования ВНЧС должен включать в себя следующие этапы:

1). По срединно-сагиттальному и срединно-корональному изображению (localize) проводиться позиционирование срезов в аксиальной плоскости таким образом, чтобы срезы проходили через области сосцевидных отростков и пирамиды (SE ИП со следующими параметрами: ТЕ =7,0; TR=25,0; Thck= 8,0 mm, FOV=24 sm, Matrix=256X160).

2). По срезу в аксиальной плоскости, на котором визуализируется головка суставного отростка нижней челюсти, производится планирование дальнейшего исследования. Серии срезов в корональной и сагиттальной проекциях ориентируются перпендикулярно и параллельно оси суставного отростка нижней челюсти.

3). Получение серий МРТ изображений в сагиттальной плоскости (PD/GE ИП со следующими параметрами : ТЕ =14,0; TR=1200,0; Thck= 2,0 mm, FOV=14 sm, Matrix=256X256).

4). Получение серий MPT изображений в корональной плоскости (PD/GE ИП со следующими параметрами : ТЕ =15,0; TR=375,0; Thck= 2,0 mm, FOV=14 sm, Matrix=256X224).

4. Описания МР-томограмм должно включать данные о состоянии костных и мягкотканных элементов сустава.

5. При наличии доказанных смещений суставного диска необходимо проведение МР-томографии в динамике. '

6. Функциональную МРТ желательно проводить в случаях выявления частичного переднего смещения суставного диска.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. A.B. Силин, Е.А. Ярнова Лучевые методы исследования височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с аномалиями прикуса // Материалы 8-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - С.-Пб. -2003. - С. 148.

2. Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко, Е.А. Ярнова Роль градиент-эхо импульсной последовательности в оценке внутренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава при магнитно-резонансной томографии // Журнал «Медицинская визуализация». - 2005. - №6. С.48-51.

3. Е.А. Ярнова, А.К. Карпенко Возможности ультразвуковой диагностики в визуализации височно-нижнечелюстного сустава / Материалы Невского радиологического форума «Из будущего в настоящее». - С.-Пб. - 2005. -С.249.

4. Е.А. Ярнова, A.B. Силин Оценка результатов лечения пациентов с ЗЧА и МСД с применением МРТ // Сборник тезисов конференции молодых

, ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины». - С.-Пб. - 2006. - С.179.

5. Т.Н. Трофимова, А.К. Карпенко, И.А.Гарапач, Е.А. Ярнова Лучевая анатомия зубов и челюстно-лицевой области / в кн. Лучевая анатомия человека / Под ред. Т.Н. Трофимовой. - С.-Пб.: Издательский дом СПБМАПО, 2005. - С.482-492.

6. Е.А. Ярнова, А.В. Силин Результаты ортодонтического лечения и магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с ЗЧА и МСД // Сборник тезисов юбилейной конференции, посвященной 60-летию кафедры рентгенолопш и радиологии СПбГМУ "Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля". - С.-Пб. - 2005. - С. 205-206.

7. А.К.Карпенко, Е.А.Ярнова, И.В.Румянцева, Г.А.Антокышева Лучевая диагностика нормального и патологического суставного выпота у детей по данным ультразвукового исследования // Вестн. СПбГМА им. И,И.Мечникова - 2006. - №4.- С.205-209.

8. А.В. Силин, Е.АЛрнова МРТ ВНЧС в оценке результатов лечения пациентов с ЗЧА // Материалы 11-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - С.-Пб. -2006. - С. 171.

Список сокращений

ВИ-взвешенное изображение

ВНЧС - височно-нижнечелюстаой сустав

ЗЧА- зубочелюстнаяаномалия

КТ - компьютерная томография

ЛКМ - латеральная крыловидная мышца

МРТ- магнитно-резонансная томография

МСД - мышечно-суставная дисфункция

УЗД - ультразвуковая диагностика

УЗИ - ультразвуковое исследование

Подписано в печать 23 СД 91 Формат 60x84 '/,

Объем 1 пл._Тираж 100 экз._Заказ № 22|

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева,.6

Актуальность темы.

Аномалии прикуса, являющиеся достаточно распространенной патологией, нередко приводят к дисфункции височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Это обусловлено тесной анатомо-функциональной связью между зубными рядами и ВНЧС. При обнаружении аномалии прикуса необходимо предполагать наличие компенсаторных и приспособительных механизмов, направленных на оптимизацию жевания и возможность возникновения мышечно-суставной дисфункции (МСД), чаще всего связанной с подвывихом или вывихом суставного диска [45,46].

Таким образом, детальное изучение анатомического строения ВНЧС позволяет определять нарушение взаимоотношений элементов сустава и структурные изменения у лиц с аномалиями прикуса.

Коррекция аномалий прикуса связана с воздействием на взаимоотношения элементов в ВНЧ суставах. Для успешного ортодонтического лечения требуется знание полной картины о состоянии окклюзии зубных рядов и о морфофункциональном состоянии ВНЧС.

В настоящее время значительную роль в оценке внутрисуставных взаимоотношений в ВНЧС играют лучевые методы исследования, каждый из которых решает свои, определенные задачи. Традиционные рентгенография, линейная томография и ортопантомография ВНЧС, широко применяемые в повседневной практике, позволяют получить представление о состоянии формирующих ВНЧС костных отделов и рентгеновской суставной щели, о внутрисуставных соотношениях и движениях в сочленении. Все шире применяются такие методы медицинской визуализации, как рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗД). Преимущества перечисленных методов связаны с возможностью получения изображений в различных плоскостях, более детальной визуализации костных, а в ряде случаев и мягкотканных структур.

В настоящее время выполнено большое количество работ, касающихся лучевого обследования области ВНЧС [17,39,40].

Однако, в отечественной! литературе мало исследований^ посвященных изучению BH4G с помощью; УЗИ; а .также недостаточно разработана методика МРТ с применением- импульсных последовательностей, позволяющих достоверно и в полном объеме - оценить анатомические взаимоотношения^ в1; ВНЧС. Не определена роль каждого из методов лучевой диагностики при обследовании пациентов; с зубочелюстными: аномалиями (ЗЧА), а лучевая: семиотика изменений BH4G у этого-контингента больных требует уточнения. Цель исследования.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности^ диагностики; и- дифференциальной1 диагностики заболеваний височно-нижнечелюстных суставов при зубочелюстных аномалиях на основе использования лучевых методов- исследования. Задачи исследования.

К Оценить возможность, традиционной рентгенографии, КТ, МРТ, УЗД в визуализации височно-нижнечелюстных суставов;

2. Уточнить варианты; анатомических соотношений в височно-нижнечелюстных суставах^ при? использовании современных методов; лучевой'диагностики.

Определить, дифференциально-диагностические критерии различных взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстных суставов, по данным комплексного; лучевого обследования.

Разработать протокол; обследования височно-нижнечелюстных суставов* методами^ лучевой диагностики у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Разработать, алгоритм лучевого; обследования пациентов с зубочелюстными . аномалиями, направленных Haf ортодонтическое лечение.

3.

41

Научная новизна.

Уточнена характеристика анатомического строения ВНЧС по данным методов лучевого исследования у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Подробно описана методика обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями с помощью ультразвукового сканирования, магнитно-резонансной томографии. Определена роль каждого из методов лучевой диагностики на различных этапах ортодонтического лечения.

Показано, что УЗИ, традиционная рентгенография, КТ у пациентов с зубочелюстными аномалиями могут лишь косвенно указывать на изменения внутренних соотношений в суставе.

Установлено, что самым эффективным методом исследования является МРТ. Доказана высокая точность GRE ИП при исследовании ВНЧС. Применение функциональной МРТ позволило визуализировать движение суставного диска в момент открытия и закрытия рта, что позволило сделать вывод о наличии вправления суставного диска в 98 % случаев при частичном переднем смещении мениска.

Проведен анализ анатомических вариантов строения ВНЧС, изучены внутрисуставные взаимоотношения ВНЧС при зубочелюстных аномалиях, исследована зависимость положения головки от типа строения сустава, а также наличие смещений суставного диска при мышечно-суставной дисфункции.

Определено, что отсутствие симптомов мышечно-суставной дисфункции не исключает наличие внутренних нарушений в ВНЧС, которые необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения и протезирования. Практическая ценность работы.

На основании выполненного исследования разработан алгоритм обследования пациентов с аномалиями прикуса. Определена тактика обследования ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями на различных этапах ортодонтического лечения. Приведена уточненная стандартизированная методика обследования ВНЧС методами лучевой диагностики.

Разработан стандартный протокол описания ВНЧС у пациентов с зубочелюстными аномалиями. Основные положения; выносимые на защиту:

1. МРТ височно-нижнечелюстных суставов является оптимальным методом исследования у пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией.

2. Необходимо использование стандартного< протокола, МРТ обследования для получения? более полной информации о состоянии височно-нижнечелюстных суставов при планировании ортодонтического лечения.

3. Отсутствие клинической симптоматики у пациентов с зубочелюстными аномалиями не исключает структурных и анатомических нарушений височно-нижнечелюстных суставов.

4. Эффективность ортодонтического лечения обусловлена уменьшением; выраженности воспалительных изменений в височно-нижнечелюстных суставах у пациентов с зубочелюстными аномалиями.

Участие автора в получении результатов.

Автор самостоятельно выполнял лучевое обследование пациентов с зубочелюстными аномалиями: Проводил наблюдение за пациентами в динамике. Выполнял статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Апробация результатов и внедрение результатов в практику.

Результаты исследования доложены на VIH Международной конференции «Новые технологии в стоматологии» в 2003 году в Санкт-Петербурге, на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества в 2005 году, на XIII и XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов в 2003 и 2006 годах в Санкт-Петербурге. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики Детской Областной клинической больницы, рентгеновского отделения СПб

МАПО, отделения лучевой диагностики Медицинского центра «Адмиралтейские Верфи», а также в учебный процесс кафедры ортопедической стоматологии, кафедры ортодонтии и кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии ГОУ ДПО СПб МАПО. Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 75 рисунками. В библиографическом указателе 48 работ отечественных и 115 работ зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Зонография (чувствительность 33%, специфичность 53%, точность 40%), ультразвуковое исследование (чувствительность 58%, специфичность 41%, точность 50%), компьютерная томография (чувствительность 40%, специфичность 60%, точность 50%) позволяют выявлять лишь косвенные признаки нарушений внутренних взаимоотношений в ВНЧС.

2. МРТ является эффективным методом диагностики патологии височно-нижнечелюстных суставов как при зубочелюстных аномалиях, так и при мышечно-суставной дисфункции (чувствительность 73%, специфичность 73%, точность 73%).

3. GRE ИП позволяет с высокой точностью (100%) определять поражения хряща и кортикальной пластинки головки нижней челюсти, дистрофию суставного диска, патологический выпот в полости сустава.

4. Смещения суставного диска совпадают по направлению с перемещением суставного диска в норме, и они связаны с увеличением амплитуды его движения, вследствие перерастяжения связочного аппарата. Таким образом, чаще всего (в 36,5 % случаев) суставной диск смещается в переднем и передне-латеральном направлениях.

5. По данным функциональной МРТ при частичном переднем смещении суставного диска его вправление возникает в 98% случаев.

6. Связь между типом строения височно-нижнечелюстного сустава и видом аномалии прикуса по данным методов лучевой диагностики не выявлена.

7. Отсутствие симптомов мышечно-суставной дисфункции не исключает наличия внутренних нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, которые необходимо учитывать при планировании ортодонтического лечения и протезирования. Несмотря на отсутствие у пациентов клинических симптомов мышечно-суставной дисфункции в одном из суставов, по данным МРТ более, чем в половине (67%) случаев можно определить нарушения внутрисуставных взаимоотношений с обеих сторон.

8. Ортодонтическое лечение ведет к уменьшению выраженности воспалительных изменений в полости сустава (95%), однако морфологические изменения (остеоартоз) и нарушение функции (смещения суставного диска с наличием и отсутствием редукции) остаются стойкими.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Зонографию, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию височно-нижнечелюстных суставов рекомендуется применять на начальном этапе обследования пациентов с зубочелюстными аномалиями и мышечно-суставной дисфункцией, так как эти методы позволяют судить о нарушении внутренних взаимоотношений в височно-нижнечелюстных суставах на основании только косвенных признаков.

2. При изучении височно-нижнечелюстных суставах у пациентов с мышечно-суставной дисфункцией необходимо проводить МРТ по стандартному протоколу.

3. Стандартный протокол МРТ исследования височно-нижнечелюстных суставов должен включать в себя следующие этапы:

1) По срединно-сагиттальному и срединно-корональному изображению (localize) проводится позиционирование срезов в аксиальной плоскости таким образом, чтобы срезы проходили через области сосцевидных отростков и пирамиды (SE ИП со следующими параметрами: ТЕ =7,0; TR=25,0; Thck= 8,0 mm, FOV=24 sm, Matrix=256X160).

2) По срезу в аксиальной плоскости, на котором визуализируется головка суставного отростка нижней челюсти, производится планирование дальнейшего исследования. Серии срезов в корональной и сагиттальной проекциях ориентируются перпендикулярно и параллельно оси суставного отростка нижней челюсти.

3) Получение серий МРТ- изображений в сагиттальной плоскости (PD/GE ИП со следующими параметрами : ТЕ =14,0; TR=1200,0; Thck= 2,0 mm, FOV=14 sm, Matrix=256X256).

4) Получение серий MPT - изображений в корональной плоскости (PD/GE ИП со следующими параметрами : ТЕ =15,0; TR=375,0; Thck= 2,0 mm, FOV=14 sm, Matrix=256X224).

4. Указанные MP-изображения должны быть получены в положении закрытого и открытого рта.

5. Необходимо обследовать правый и левый височно-нижнечелюстные суставы.

6. Описания MP-томограмм должно включать данные о состоянии костных и мягкотканных элементов сустава.

7. При наличии доказанных смещений суставного диска необходимо проведение MP-томографии в динамике.

8. Функциональную МРТ желательно проводить в случаях выявления частичного переднего смещения суставного диска.