Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Обоснование и оценка эффективности одномоментных гибридных операций на сонных и коронарных артериях при атеросклерозе

На правах рукописи

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОМОМЕНТНЫХ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 * ПАР 2015

Санкт-Петербург - 2015

005561088

005561088

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа -Югры».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Дрожжин Евгений Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, начальник 1 кафедры и клиники хирургии (усовершенствования врачей) имени П.А. Куприянова Хубулава Геннадий Григорьевич

главный врач ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины» имени A.M. Никифорова МЧС России, доктор медицинских наук, профессор Сокуренко Герман Юрьевич

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 20 апреля 2015 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Адрес: 197022, Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, 6/8. Автореферат разослан «10» марта 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов на сегодняшний день остается открытой и до конца не решенной. Эта категория больных требует тщательного обследования и индивидуального подхода к выбору тактики хирургического лечения, поскольку сочетанная патология коронарных и каротидных артерий является предиктором высокого риска развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в инраоперационном и послеоперационном периодах при реконструктивных вмешательствах на артериях данных бассейнов (В. М. Авалиани, 2007, T. T. Terramani et al., 1998).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одна из основных причин смертности населения. По данным ВОЗ в результате болезни сердца и сосудов каждый год человечество теряет более одного миллиона жителей. В последнее время в России сердечно-сосудистые заболевания достигли 56,5% в структуре общей смертности, из них 50,5% приходится на ИБС и 33,9% - на цереброваскулярные болезни (J1. А. Бокериа и соавт., 2010).

Внедрение в клиническую практику операции прямой реваскуляризации миокарда - аортокоронарного шунтирования (АКШ) явилось революционным в лечении ИБС. Аортокоронарное шунтирование - наиболее распространенное вмешательство в сердечнососудистой хирургии (А. В. Лысенко и соавт., 2012, JI. А. Бокериа и соавт., 2012, Л. А. Эфрос и соавт., 2012, J. V. Eric et al., 2012). Несмотря на положительную динамику результатов АКШ, частота развития инсульта и инфаркта после операции остается высокой, и обусловлена частым сочетанным гемодинамически значимым поражением коронарных артерий и брахиоцефальных артерий. Развитие инфаркта головного мозга после АКШ составляет от 5 до 16% (S. C.Ladd et al., 2007, I. D. Moussa et al., 2009).

С целью уменьшения риска развития неврологических и коронарных событий используются одномоментные или этапные операции, позволяющие снизить частоту развития осложнений (T. T. Terramani et а!., 1998).

Несмотря на большой опыт и достигнутые успехи проведения операций на артериях каротидного и коронарного бассейнов, выполнение их сопряжено с определенным риском развития ОИМ, ОНМК и летального исхода (D. Bhatt et al., 2006, R. M. Dubinsky et al., 2007, A. R. Naylor et al., 2003).

С внедрением новых высоких технологий в медицине, наряду с открытыми хирургическими методами лечения стенозирующих

поражений каротидных артерий, появился менее инвазивный метод -каротидное ангиостентирование (КАС). Стентирование сонных артерий с использованием средств защиты от дистальной эмболизации становится реальной альтернативой каротидной эндартерэктомии (КЭЭ), особенно у пациентов с высоким хирургическим риском, выраженными стенозами и двухсторонним поражением сонных артерий (L. N. Hopkins et al., 2010).

Стентирование сонных артерий и АКШ (гибридная операция) -совершенно новый подход к лечению сочетанной патологии (F. J. Cochennec et al., 2010, J. Ebaugh. et al., 2008). Гибридная операция позволяет за одно хирургическое вмешательство устранить изменения в сонных и коронарных артериях, тем самым снижается частота развития ОИМ и инсульта по сравнению с одномоментным коронарным шунтированием и каротидной эндартерэктомией (JI. А. Бокериа и соавт., 2012, А. М. Чернявский и соавт., 2011).

Учитывая небольшой опыт выполнения гибридного лечения сочетанного атеросклеротического поражения брахиоцефальных и коронарных артерий, в мировой практике, актуальным является изучение безопасности и эффективности данного метода лечения.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ эффективности и безопасности одномоментных хирургических методов лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий и разработать хирургический алгоритм ведения данной категории больных.

Задачи:

1. Проанализировать результаты клинико-функциональных и инструментальных методов обследования у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий до и после одномоментной хирургической коррекции.

2. Оценить непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных, перенесших коронарное шунтирование с одномоментным стентированием сонной артерии в сравнении с группой больных, которым выполнялось коронарное шунтирование с каротидной эндартерэктомией.

3. Выявить факторы цереброваскулярного и кардиоваскулярного риска у пациентов, перенесших одномоментное оперативное лечение на каротидных и коронарных бассейнах.

4. Разработать алгоритм хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий.

Научная новизна

Представленная работа является одним из первых отечественных научных исследований, посвященных сравнению гибридного и

одномоментного методов лечения больных с сочетанным атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением артерий коронарного и каротидного бассейнов. Проведен многофакторный анализ результатов одномоментного хирургического лечения коронарных и сонных артерий, и определены факторы риска для каждой группы в отдельности.

На основании полученных ближайших и отдаленных результатов операций разработан алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной атеросклеротической артериальной патологией.

Практическое значение исследования

Проведенное исследование позволило разработать новый подход в хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий.

На основании проведенного исследования выработаны рекомендации, направленные на снижение фатальных и нефатальных осложнений, а также улучшение качества жизни оперированных пациентов.

Личный вклад автора в полученных результатах данного исследования

Автор лично принимал участие в ведении пациентов до и после операции, участвовал в хирургическом лечении больных. Провел научный и статистический анализ полученных результатов. Наблюдал в отдаленном периоде пациентов в условиях поликлиники.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Пациенты с поражением коронарных и сонных артерий атеросклеротического генеза относятся к категории тяжелых больных: большинство из них имеют клинику стенокардии 3 и 4 функционального класса (выявлено у 71% больных), клинику цереброваскулярной недостаточности 3 степени (у 41%), перенесенный инфаркт миокарда (у 62%), нарушение мозгового кровоснабжения (у 34%).

2. По данным ангиографического исследования коронарного русла отмечается выраженное 3-х сосудистое поражение у 55% обследуемых больных, поражение ствола левой коронарной артерии - у 29% больных. Патологические изменения в сонных артериях представлены билатеральным поражением у 28% больных исследуемых групп, при этом контралатеральная окклюзия выявлена у 7% больных.

3. Гибридная операция ассоциирована с меньшим количеством фатальных и нефатальных осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах по сравнению с одномоментной каротидной эндартерэктомией с коронарным шунтированием.

4. У пациентов, перенесших АКШ в сочетании с стентированием сонной артерии, фактором кардиоваскулярного риска является

стенокардия напряжения 4 ФК; факторами цереброваскулярного риска -двустороннее гемодинамически значимое поражение сонных артерий. У пациентов, которым выполнено АКШ в сочетании с КЭЭ, выявлены факторы кардиоваскулярного риска в виде стенокардии напряжения 4 функционального класса; факторы цереброваскулярного риска - в виде двустороннего гемодинамически значимого поражения сонных артерий, стеноз сонной артерии 90-99%, продолжительность искусственного кровообращения более 109 минут, каротидной эндартерэктомии с пластикой ксеноперикардом.

5. В результате отдаленного наблюдения на протяжении 3-х лет за пациентами, перенесшими одномоментную реваскуляризацию коронарных и сонных артерий, отмечается улучшение состояния в виде уменьшения клиники стенокардии и цереброваскулярной недостаточности. Свобода от новых инфарктов миокарда, отмечены у 100% больных в первой группе и у 97,6% пациентов во второй группе, свобода от инсульта — у всех пациентов.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в работу кардиохирургического отделения № 1, кардиохирургического отделения № 2, в учебный процесс на кафедре кардиологии Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (г. Сургут, проспект Ленина 69/1), а также могут быть рекомендованы к использованию в других центрах сердечно-сосудистой хирургии.

Апробация работы

Основные положения, выводы и практические рекомендации представлены на IV научно-практической конференции молодых ученых и специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Алмазова» (Санкт-Петербург, 2012), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012), на окружной научно-практической конференции с международным участием «Кардиохирургической службе Югры - 15 лет» (Сургут, 2013).

Публикации по теме диссертации: опубликовано 13 научных работ, из них 4 статьи в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы,

включающего 60 отечественных h 110 иностранных источников. Работа содержит 26 таблиц и 6 рисунков.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Проспективно обследовано 126 пациентов, из которых в группы исследования включено 95 больных ишемической болезнью сердца мужского и женского пола с гемодинамически значимым сочетанным поражением коронарных и сонных артерий, которым выполнялась одномоментная реваскуляризирующая операция в бассейнах пораженных артерий. Противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: острые формы ИБС, ОНМК, поражения клапанов сердца, некоронарогенные заболевания сердца, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца, хронические заболевания в стадии декомпенсации (тяжелые заболевания печени, почек, легких, эндокринная патология), черепно-мозговые травмы в анамнезе, психические заболевания, отказ пациента от проведения операции. Протокол исследования представлен на рисунке 1.

В дооперационном периоде проводилось комплексное обследование больных: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, инструментальные методы - электрокардиография, эхокардиография в Ми В-режимах, велоэргометрия, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов, цветное дуплексное картирование брахиоцефальных сосудов, ангиографическое исследование (селективная коронарография, ангиография брахиоцефальных артерий), магнитно-резонансная томография головного мозга.

После отбора документации изучали клинико-ангиографические характеристики больных, интраоперационные показатели, а также ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения.

Медицинские карты стационарных больных, включенных в исследование, анализировали по следующим параметрам: пол, возраст, наличие кардиальной и цереброваскулярной патологии, длительность заболевания ИБС и цереброваскулярной недостаточности к моменту операции, наличие факторов риска распространенного атеросклероза. Оценивали жалобы пациентов и объективный статус на момент исследования. Для оценки тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у данных больных использовали шкалу Euro Score (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). Оценку степени поражения коронарного русла осуществляли с использованием шкалы Syntax Score (System for Cardiac Operative Risk Evaluation).

Рис. 1. Протокол исследования

Клиническая характеристика исследуемых больных представлена в таблице 1.

Возраст больных в обеих группах колебался от 49 до 76 лет, средний возраст больных составил 60,6±0,9 лет. В половом отношении среди обследуемых было 81 (85,3%) мужчин и 14 (14,7%) женщин. При распределении пациентов по классу стенокардии статистически значимых различий не выявлено. Большинство пациентов имели III функциональный класс стенокардии 60 (63,1%), IV функциональный класс отмечен у 8 (8,3%) пациентов. Распределение пациентов по степени хронической сосудисто-мозговой недостаточности значимых различий также не выявили, клинические признаки дисциркуляторной энцефалопатии 2 степени имели 8 (8,4%) обследуемых, 3 степени -39 (41%) пациентов, асимптомное поражение сонных артерий отмечалась у 25 (26,3%) пациентов.

Выраженность поражения коронарного русла оценивали по шкале Syntax Score, показатель составил 29,44±0,54. При прогнозировании хирургического риска госпитальной летальности использовали шкалу Euro Score, в первой группе показатель составил 8,9±0,7, во второй группе - 8,7±0,6.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных групп

Признак 1 группа (AK III + KAC) n = 48 2 группа (АКШ + КЭЭ) n = 47

Возраст, годы 49-60 лет, п (%) 61-75 лет, п(%) 5 76 лег, п (%) 60,2±0,8 23 (47,9) 25 (52,1) 0 61,0±1,1 23 (48,9) 22 (46,8) 2 (4,2)

Мужчины, п (%) 39(81,3) 42 (89,4)

Женщины, п (%) 9(18,7) 5 (10,6)

Клинические проявления коронарной недостаточности

II ФК стенокардии напряжения, п (%) 14(29,2) 13(27,7)

III ФК стенокардии напряжения, п (%) 31 (64,6) 29(61,7)

IV ФК стенокардии напряжения, п (%) 3 (6,3) 5 (10,6)

Инфаркт миокарда в анамнезе, п (%) 28 (58,3) 31 (66,0)

2 и более инфаркта миокарда в анамнезе, п (%) 7(14,6) 6 (12,8)

Длительность ИБС к моменту операции, месяцы 38,0 ±6,8 40,6 ± 6,9

Клинические проявления цереброваскулярной недостаточности

Асимптомное течение, 1 степень, п (%) 12(25,0) 13 (27,7)

Транзиторная ишемическая атака, 2 степень, п (%) 2 (4,2) 6(12,7)

Дисциркляторая энцефалопатия, 3 степень, п (%) 20 (41,6) 19(40,4)

Инсульт, 4 степень, п (%) 14(29,2) 9 (19,2)

Длительность цереброваскулярной недостаточности, месяцы 15,4±3,8 16,2 ±4,1

Euro Score (%) 8,9±0,7 8,7±0,6

Syntax Score 29,6±0,6 29,2±0,4.

Анализ коронарографии показал, что трехсосудистое поражение имело место у 51 (53,6%) пациента, поражение ствола левой коронарной артерии - у 27 (28,4%) обследуемых. Статистически значимых различий в группах не выявлено.

Состояние сонных артерий, степень выраженности поражения определяли по данным инвазивных и не инвазивных методов исследования. Билатеральные стенозы сонных артерий более 70% были выявлены у 28 (29,4%) исследуемых больных, у 6 (6,3%) пациентов

выявлена окклюзия контрлатеральной сонной артерии. Статистически значимых различий по степени поражения и морфологии атеросклеротической бляшки сонных артерий не выявлено.

Статистический анализ полученного цифрового материала проводился на персональном компьютере с использованием статистической программы "SPSS" for Windows (версия 11.5). Применялись методы вариационной статистики. Полученные данные представлены в виде М±ш. Достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали при помощи критерия t Стьюдента. Достоверность разности между выборочными долями определяли по точному критерию Фишера. За достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05. Многофакторный анализ результатов хирургического лечения определялся методом множественной линейной регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Одномоментная хирургическая реваскуляризация магистральных артерий, питающих головной мозг и миокард, выполнена 95 пациентам. Все обследуемые пациенты в зависимости от объема вмешательства случайным образом были разделены на две исследуемые группы. Первую группу составили 48 пациентов, которым была выполнена гибридная операция - стентирование внутренней сонной артерии и коронарное шунтирование. Коронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия была выполнена 47 пациентам, которые вошли во вторую исследуемую группу. Интраоперационная характеристика больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Интраоперационная характеристика вмешательства на коронарных и сонных артериях

Показатель 1 группа п = 48 2 группа п = 47 Р

Продолжительность операции, мин 211,2±5,0 270,0±5,6 <0,001*

Длительность ИК, мин 82,7±3,2 109,5±4,1 <0,001*

Аноксия миокарда, мин 49,0±1,9 46,6±1,8 0,381

Индекс реваскуляризации 3,4±0,08 3,4±0,1 0,695

Использование внутренней грудной артерии, п (%) 37(77,1) 27 (57,4) 0,041*

Полная аутовенозная реваскуляризация, п (%) 11 (22,9) 20 (42,6) 0,129

Время ишемии головного мозга, мин 0 20,0±1,0 -

Использование внутрипросветного шунта, п (%) 0 7(14,9) -

Примечание: * - различия статистически значимы.

Статистически значимые различия (р<0,001) получены в продолжительности операции и длительности искусственного кровообращения.

Распределение больных в исследуемых группах в зависимости от шунтирования коронарных артерий представлено в таблице 3.

Всем пациентам в исследуемых группах выполнена реваскуляризация передней межжелудочковой артерии. Шунтирование огибающей артерии было произведено 43 пациентам (89,6%) в первой группе и 32(68,1%) пациентам во второй группе. Правая коронарная артерия шунтирована в первой группе у 37 (77,1%) больных, во второй группе - у 33 (70,2%) пациентов. Статистически значимая разница получена в шунтировании огибающей артерии и ветви тупого края. Чаще всего выполнялась реваскуляризация трех коронарных артерий -25 пациентам (52,1%) в первой группе и 26 (55,3%) больным во второй группе. Индекс реваскуляризации миокарда составил 3,40±0,08 и 3,45±0,10 в 1 и 2 группах соответственно.

Таблица 3

Распределение по шунтированным коронарным артериям

Шунтируемая коронарная артерия 1 группа п = 48 2 группа п = 47 Р

Передняя межжелудочковая артерия, п (%) 48 (100) 47(100)

Диагональная артерия, п (%) 20(41,7) 15(31,9) 0,325

Ветвь тупого края, п (%) 8(16,7) 16(34,0) 0.05*

Огибающая артерия, п (%) 43 (89,6) 32(68,1) 0.01*

Интермедиарная артерия, п (%) 1 (2,1) 1 (2,1) 0,988

Правая коронарная артерия, п (%) 37 (77,1) 33 (70,2) 0,447

Задняя межжелудочковая артерия, п (%) 9(18,8) 11 (23,4) 0,578

Всего шунтов 166 155

Примечание: * - различия статистически значимы.

Оперативные вмешательства на сонной артерии у пациентов второй группы были разделены следующим образом (табл. 4).

Таблица 4

Виды хирургических вмешательств на сонных артериях

Показатель Каротидная эндартерэктомия Эверсионная каротидная эндартерэктомия Протезирование сонной артерии

Количество, п (%) 37 (78,7) 6(12,8) 4 (8,5)

Время ишемии головного мозга, мин 19,7±2,4 22,5±0,9 22,2±1,2

Использование внутрипросветного шунта, п (%) 5(10,6) 1 (2,1) 1 (2,1)

Выполняемым чаще всего вмешательством на сонной артерии была каротидная эндартерэктомия с пластикой ксеноперикардом, которая выполнена у 37 (78,7%) пациентов.

После успешного окончания операции, пациентов переводили в реанимационное отделение, для динамического наблюдения и консервативного лечения. Характеристика групп по пребыванию в реанимационном отделении представлена в таблице 5.

Таблица 5

Сравнение двух групп по пребыванию в реанимационном отделении

Показатель I группа п = 48 2 группа п = 47 Р

Время искусственной вентиляции легких, часы 7,4±0,5 24±4,3 0,001*

Длительность пребывания в реанимационном отделении, часы 22,9±1,8 65,7±6,8 0,001*

Количество отделяемого по дренажам, мл 362,2±23,1 403,5±55,4 0,487

Примечание: * - различия статистически значимы.

Длительность искусственной вентиляции легких в 1 группе составила 7,4±0,5 часов, во 2 группе - 24,0±4,4 часов, что имело статисттески значимую разницу (р<0,001). Также, статистически значимая разница (р<0,001) получена по продолжительности пребывания в реанимационном отделении: 22,9±1,8 часа для пациентов первой группы, 65,7±6,8 часов — второй группы, что связано с более частым возникновением сердечной, цереброваскулярной и дыхательной недостаточности при выполнении КЭЭ и АКШ.

После реанимации пациенты были переведены в кардиохирургическое отделение для проведения дальнейшего лечения и реабилитации. Продолжительность пребывания пациентов в отделении представлена в таблице 6.

Таблица 6

Пребывание пациентов в кардиохирургическом отделении

Показатель 1 группа п = 48 2 группа п = 47 Р

Общая длительность койко-дней после операции 10,7±0,4 14,5±0,6 <0,001*

Примечание: * - различия статистически значимы.

Статистически значимые различия получены по длительности пребывания пациентов после операции в кардиохирургическом отделении (р<0,001). При гибридном методе лечения длительность пребывания в отделении после операции составила 10,7±0,4 койко-дней, а в контрольной группе - 14,5±0,б койко-дней.

Госпитальные осложнения

При оценке послеоперационных событий оценивались следующие осложнения: острый инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, неврологические события, дисциркуляторная энцефалопатия, гнойные осложнения послеоперационных ран, повреждения черепно-мозговых нервов и кровотечение.

Интраоперационный инфаркт миокарда наблюдался у одного больного из первой группы (2,1%), что и послужило причиной летального исхода. Во второй группе инфаркт миокарда развился у 4 (8,5%) больных. Летальный исход после инфаркта отмечен у 3 (6,4%) пациентов.

Острая сердечная недостаточность статистически значимо чаще встречалась во 2 группе у 10 (21,2%) больных, и у 3 (6,2%) пациентов из 1 группы (р<0,001). Во второй группе у 4 (8,5%) пациентов причиной острой сердечной недостаточности был интраоперационный инфаркт миокарда, в 3 (6,4%) случаях - острая кровопотеря, в 1 (2,1%) случае -острый мезентериальный тромбоз, приведший к полиорганной недостаточности, в остальных случаях причиной сердечной недостаточности послужила неполноценная защита миокарда. В первой группе в одном случае причиной острой сердечной недостаточности явился инфаркт миокарда, в остальных случаях - неполноценная защита миокарда при кардиоплегии.

Острое нарушение мозгового кровообращения развилось у одного больного (2,1%) в 1 группе и у 7 пациентов (14,5%) во 2 группе (р=0,025). В 1 группе причиной инсульта явилась контрлатеральная окклюзия внутренней сонной артерии. На фоне консервативной терапии отмечена положительная динамика с частичным регрессом симптоматики.

Во 2 группе в 5 случаях причиной инсульта явилась эмболия средней мозговой артерии на стороне реконструктивной операции после КЭЭ. В одном случае ОНМК носило летальный исход.

У 2-х пациентов (4,3%) 2 группы при пробуждении нарушение мозгового кровообращения носило преходящий характер, и в течение первых суток отмечался регресс симптоматики.

Осложнения со стороны дыхательной системы имели место у 5 (10,6%) пациентов из 2 группы, причиной которых послужило обострение хронической обструктивной болезни легких.

Раневая инфекция мягких тканей и грудины в области послеоперационной раны была диагностирована у 1 (2,1%) пациента из второй группы. После санации раны и антибактериальной терапии рана зажила вторичным натяжением.

Характеристика послеоперационных осложнений, возникших у пациентов исследуемых групп, представлена в таблице 7.

Таблица 7

Характеристика послеоперационных осложнений

Вид осложнения 1 группа (п= 48) 2 группа (п = 47) Р

Сердечная недостаточность, п (%) 3 (6,7) 10 (21,2) <0,001*

Дыхательная недостаточность, п (%) 0 5 (10,6) -

Реоперация в связи с кровотечением, п (%) 0 3 (6,4) -

Повреждение черепно-мозговых нервов, п (%) 0 4 (8,5) -

Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 1 (2,1) 7 (14,5) 0,025*

Дисциркуляторная энцефалопатия, п (%) 1 (2Д) 4(8,5) 0,161

Фибриляция предсердий, п (%) 2 (4,2) 9 (19,2) <0,001*

Медиастенит, п (%) 0 1 (2,1) -

Инфаркт миокарда, п (%) 1 (2,1) 4 (8,5) 0,161

Летальный исход, п (%) 1 (2,1) 5(10,6) 0,048*

Причина смерти:

Острое нарушение мозгового кровообращения, п (%) 0 1 (2,1)

Инфаркт миокарда, п (%) 1 (2,1) 3 (6,4) 0,297

Мезентериальный тромбоз, п (%) 0 1 (2,1)

Примечание: * - различия статистачески значимы.

В ближайшем послеоперационном периоде после выполнения реконструктивных операции на сонных и коронарных артериях ОИМ развился у 5 (5,2%) пациентов, ОНМК - у 8 (8,4%) пациентов. Общая послеоперационная летальность составила 6,3% (6 больных), из них 1 (1,1%) - вследствие ОНМК, 4 (4,2%) - вследствие инфаркта миокарда и 1 (1,1%) - мезентериального тромбоза.

Отдаленные результаты

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в сроки от 1 года до 3-х лет. Анализ отдаленных результатов проводился в поликлинике во время консультации пациентов. Во время опроса пациентов оценивали клиническую картину стенокардии и цереброваскулярную недостаточность, а также результат перенесенного инфаркта миокарда и инсульта. Оценка динамики клинических проявлений стенокардии в исследуемых группах представлена на рисунках 2 и 3.

до операции 1год(п=47) 2 года (п=39) 3 года (п-15) (п=48)

шнет Он н 1 фк а 2 фк и*фк П4 фк

Рис. 2. Динамика клиники стенокардии напряжения за 3-х летний период наблюдения в группе КАС и АКШ

100

80

60

40

20

0

до операции 1год(п=42) 2 года (п=39) 3 года (п=23) (п=47)

ИнетСН ®1фк 02 фк ЭЗфк И4фк

Рис. 3. Динамика клиники стенокардии напряжения за 3-х летний период наблюдения в группе КЭЭ и АКШ

Рецидив стенокардии при 3-х летнем наблюдении отмечен у 5 (26,2%) больных в группе гибридного метода лечения. В отдаленном периоде эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях выполнено у одного пациента на фоне нестабильной стенокардии.

В группе больных, перенесших АКШ и КЭЭ, рецидив стенокардии при 3-х летнем наблюдении отмечен у 7 (30,4%) больных. В отдаленном периоде у одного пациента из этой группы развился нефатальный инфаркт миокарда, по поводу чего выполнялось эндоваскулярное вмешательство - стентирование инфаркт связанной коронарной артерии.

Свобода от стенокардии через один год после операции в группах была сопоставима и составляла в первой группе 45 (95,7%) больных, во второй группе - 40 (95,3%) больных. Причем, статистически значимые различия сохранялись и через 3 года (р=0,042). Свобода от стенокардии через три года была у 14 (73,7%) и у 16 (69,6%) больных в первой и во

второй группе соответственно. В первой группе на протяжении трех лет не отмечено развития инфаркта миокарда. Во второй группе через три года у одного пациента развился нефатальный инфаркт миокарда, что потребовало экстренного эндоваскулярного лечения.

Цереброваскулярная недостаточность в период наблюдения за пациентами 1 группы через 1 год изменялась следующим образом: пациенты, ранее имевшие в анамнезе транзиторные ишемические атаки, повторных ишемических атак не имели и были отнесены к группе асимптомного течения. В группе пациентов, ранее относящихся к 3 степени цереброваскулярной недостаточности, 13 (27,6%)пациентов отметили полное отсутствие клиники и отнесены к группе асимптомного течения, а 7 (14,9%) - уменьшение симптомов. У 14 (29,8%) пациентов сохранялся неврологический дефицит как следствие ранее перенесенного инсульта. За весь период наблюдения в группе повторных нарушений мозгового кровообращения не выявлено. Динамика цереброваскулярной недостаточности у пациентов, ранее перенесших АКШ в сочетании со стентированием, представлена в рисунке 4.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

до операции 1 год (п=47) 2 ."ода [п=39} 3 года (п=19) (л=48)

ИХЦВН1 »ХЦВН2 ВХЦВН5 ЫХЦВН4

Рис. 4. Динамика клиники цереброваскулярной недостаточности за 3-х летний период наблюдення в группе КАС и АКШ

В группе пациентов, перенесших АКШ и КЭЭ, в сроке наблюдения до 1 года выявлена положительная динамика. Среди пациентов, имевших изначально в анамнезе транзиторные ишемические атаки, в период наблюдения повторных ишемических событий не выявлено. В группе пациентов, ранее относящихся к 3 степени цереброваскулярной недостаточности, 13 (30,9%)пациентов отметили полное отсутствие клиники, а 6 (14,3%) - уменьшение симптомов. У 8 (19,1%) пациентов сохранялся неврологический дефицит как следствие ранее перенесенного инсульта. За весь период наблюдения в группе повторных нарушений мозгового кровообращения не выявлено. Динамика цереброваскулярной недостаточности у пациентов, ранее перенесших АКШ в сочетании с КЭЭ, представлена в рисунке 5.

100% вот; 60% 404* 20% 0%

до операции 1годйп=42) 2 гада (п=39) 3 года (п=23> (п-471

ЕЭКЦВН1 «ХЦВН2 Е5ХЦЕН ОХЦВН4

Рис. 5. Динамика клиники цереброваскулярной недостаточности за 3-х летний период наблюдения в группе КЭЭ и АКШ

Для определения проходимости сонных артерий всем пациентам проводили ультразвуковое исследование. Во всех случаях проходимость сонной артерии была удовлетворительная. Признаков рестеноза, в области оперированной сонной артерии не выявлено.

Таким образом, одномоментная реваскуляризация у пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий дает хорошие отдаленные результаты. Однако, проведение гибридной реваскуляризации демонстрирует удовлетворительные результаты не только в ближайшие сроки после операции, но и в отдаленном периоде. При проведении гибридной операции значительно снижается риск ишемических событий и летального исхода, что позволяет расширить показания к проведению хирургического вмешательства у тяжелого контингента пациентов с выраженной атеросклеротической патологией.

Многофакторный анализ результатов хирургического лечения

Для выявления предикторов возникновения нежелательных последствий мы выполнили многофакторный анализ результатов хирургического лечения методом множественной линейной регрессией. В качестве зависимых переменных были выбраны конечные точки: острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения, возникшие в послеоперационном периоде у пациентов исследуемых групп.

В 1 группе фактором развития инфаркта миокарда послужила клиника стенокардии напряжения 4 функционального класса (р=0,009), фактором риска развития неврологических событий послужило двустороннее поражение сонных артерий (р=0,001).

Во 2 группе предикторами возникновения инфаркта миокарда послужила келиника стенокардии напряжения 4 функционального класса (р=0,029); факторами развития неврологических событий послужило: двустороннее поражение сонных артерий (р=0,043), стеноз сонной

артерии 90-99% (р=0,002), продолжительность искусственного кровообращения более 109 минут (р=0,014), выполнение открытой реконструктивной операции на сонной артерии методом каротидной эндартерэктомии с пластикой ксеноперикардом (р=0,025).

ВЫВОДЫ

1. Пациенты с сочетанным атеросклеротическим гемодинамически значимым поражением коронарных и сонных артерий относятся к группе высокого риска развития ишемических событий в миокарде и головном мозге.

2. При выполнении больным одномоментной реваскуляризации головного мозга и миокарда гибридным методом в послеоперационном периоде статистически значимо реже возникали нефатальные и фатальные осложнения в сравнении с группой больных, перенесших операцию АКШ в сочетании с КЭЭ.

3. Факторами риска развития инфаркта миокарда при выполнении одномоментной реваскуляризации в обеих группах явилась стенокардия напряжения 4 функционального класса. Предикторами развития инсульта послужило двустороннее поражение сонных артерий, стеноз сонной артерии 90-99%, продолжительность искусственного кровообращения более 109 минут, каротидная эндартерэктомия с пластикой ксеноперикардом.

4. Улучшение состояния пациентов проявляется уменьшением клинических проявлений стенокардии и цереброваскулярной недостаточности. Свобода от повторных инфарктов миокарда отмечена у 100% больных в первой группе и у 97,6% больных во второй группе, свобода от инсульта отмечена у всех пациентов.

5. Разработан алгоритм хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий, позволяющий снизить развитие неврологических и коронарных событий в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выбор тактики реваскуляризации миокарда и головного мозга у пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий целесообразно определять индивидуально для каждого больного, при проведении консилиума с участием кардиохирурга, кардиолога и эндоваскулярного хирурга, на основании результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.

2. Для объективного определения вида и тактики реваскуляризации миокарда, а также оценки степени риска ее проведения необходимо использование шкал Syntax Score и Euro Score.

3. При выборе метода лечения у больных с гемодинамически значимым атеросклеротическим поражением сонных и коронарных артерий следует отдавать предпочтение гибридной хирургической реваскуляризации.

4. При невозможности выполнения гибридной реваскуляризации у больных с атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий операцией выбора остается каротидная эндартерэктомия в сочетании с коронарным шунтированием.

5. Для улучшения послеоперационных результатов рекомендовано использовать разработанный нами алгоритм хирургического лечения больных с сочетанной артериальной патологией (рис. 6).

Рис. 6. Алгоритм хирургического лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца и поражением брахиоцефальных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, Ю. М. Ефанов, А. А. Зорькин, Е. А. Ибрагимова, И. А. Урванцева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2014. - Т. 20, № 1. - С. 133-140.

2. Гибридная операция при сочетанной артериальной патологии / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, Ю. М. Ефанов, А. А. Зорькин, Е. А. Ибрагимова, И. А. Урванцева // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2013. - Т. 19, № 2. — С. 59-63.

3. Гибридный метод лечения сочетанного атеросклеротического поражения коронарных и брахиоцефальных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, Ю. М. Ефанов, А. А. Зорькин, Е. А. Ибрагимова, И. А. Урванцева // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2012. - № 4 (44). -С. 28-34.

4. Гибридная операция как метод снижения госпнтальных осложнений у пациентов с сочетанныч агеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, А. Н. Шнленко, В. Г. Лузин, И. А. Урванцева, И. В. Лущенко // Радиология и практика. - 2013. -№ 2. - С. 48-54.

5. Сравнительная оценка непосредственных результатов хирургического лечения больных с ишемической болезнью сердца и поражением брахиоцефальных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, Ю. В. Чепик, Ю. М. Ефанов, Е. А. Ибрагимова // Материалы международной заочной научно-практической конференции «Вопросы современной медицины» (Ч. II). - Новосибирск, 2011. - С. 44-^8.

6. Эффективность и безопасность гибридного метода лечения больных с поражением коронарных и сонных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, Ю. В. Чепик, Ю. М. Ефанов, Е. А. Ибрагимова // Материалы IV международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011». -Санкт-Петербург, 2011. - С. 101.

7. Ибрагимов, О. Р. Современная стратегия лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук // Материалы IV Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых и

специалистов ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 3-4.

8. Ibgagimov, О. R. Hybrid revascularization in patients with combined coronary and carotid atherosclerosis / O. R. Ibgagimov, A. G. Dmitrieva, I. V. Luschenco // The collection of papers of the Scientific conference for students, post-graduate students and young scientists of medical faculties of Russian State Universities including foreign participants "Topical issues in experimental and clinical medicine". - Surgut, 2012. - P. 48.

9. Современная стратегия лечения пациентов с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / О. Р. Ибрагимов, Е. В. Дрожжин, Д. Н. Ковальчук, И. А. Урванцева // XVII Ежегодная сессия Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2013.-С. 170.

10. Одномоментное лечение пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных и сонных артерий гибридным и симультанным методом / О. Р. Ибрагимов, Д. Н. Ковальчук, И. А. Урванцева, Е. В. Дрожжин // IV Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». - Тюмень, 2013. - С. 122.

11. Эффективность и безопасность гибридных операций при мультифокальном атеросклерозе / О. Р. Ибрагимов, Д. Н. Ковальчук, С. С. Гудожников, JI. С. Калугина, Ю. В. Чепик // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Кардиохирургической службе Югры - 15 лет». - Сургут, 2013. - С. 28-29.

12. Гибридная хирургия - большой шаг в лечении сложных сердечно-сосудистых заболеваний / О. Р. Ибрагимов, Д. Н. Ковальчук, С. С. Гудожников, Л. С. Калугина, Ю. В. Чепик // Сборник материалов окружной научно-практической конференции с международным участием «Кардиохирургической службе Югры - 15 лет». - Сургут, 2013. - С. 29-31.

13. Ибрагимов, О. Р. Современный шаг в лечении пациентов с атеросклерозом брахиоцефальных и коронарных артерий / О. Р. Ибрагимов, Д. Н. Ковальчук // Сборник клинических случаев. -Сургут, 2013. - С. 7-9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КАС - каротидное ангиостентирование

КЭЭ - каротидная эндартерэктомия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ИБРАГИМОВ ОЛЕГ РИНАТОВИЧ

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ОДНОМОМЕНТНЫХ ГИБРИДНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА СОННЫХ И КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО «Таймер». Тюменская обл., ХМАО - Югра, г. Сургут, ул. Мира, д. 54/1, оф. 109