Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Возможности ранней дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений

На правах рукописи

КУДЯШЕВА Анастасия Викторовна

ВОЗМОЖНОСТИ РАННЕЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОМ ДИАГНОСТИКИ УМЕРЕННЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

19 ДЕК 2013

005544145

Санкт-Петербург 2013

005544145

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук доцент Емелин Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

Лобзин Сергей Владимирович - доктор медицинских наук профессор, заведующий кафедрой неврологии имени акад. С.Н. Давиденкова, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Михайлов Владимир Алексеевич - доктор медицинских наук, заместитель директора института, главный научный сотрудник, научный руководитель отделения реабилитации психосоматических больных ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева».

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 23 декабря 2013 года в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.04 в ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Автореферат разослан 2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

амрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В настоящее время в мире прослеживается тенденция к увеличению роста когнитивных нарушений различной этиологии, что позволяет расценивать данную патологию как актуальную социально-медицинскую проблему (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003; Левин О.С., 2010; Larrieu S. et al., 2002; Palmer К. et al., 2007). Помимо этого, необходимость исследования умеренных когнитивных нарушений обусловлена значительной распространенностью данной патологии, а также прогрессирующим увеличением лиц пожилого и старческого возраста в популяции. Доля лиц, страдающих умеренной интеллектуально-мнестической дисфункцией, варьирует в среднем от 16 до 19% (Ritchie К. et al., 2001; Lopez О. et al., 2003; Geroldi С. et al., 2006). Это связано с увеличением средней продолжительности жизни людей в большинстве развитых стран, ростом промышленного производства и ухудшением экологической обстановки (Одинак М.М. с соавт., 2006; Захаров В.В., 2006). В течение года прогрессирование. рассматриваемых нарушений до степени деменции наблюдается приблизительно у 15% пациентов с умеренными когнитивными расстройствами, спустя три года уже 50% больных данной категории соответствуют диагностическим критериям деменции, а через шесть лет количество таких пациентов может достигать 80% (Petersen R. et al., 1999; Farias S. et al., 2009).

Социальное значение умеренных когнитивных нарушений заключается в том, что их прогрессирование в ряде случаев лишает пациентов дееспособности, приводит к дезадаптации, а также требует значительных усилий по уходу за больным от близких и общества в целом (Левин О.С., 2010). Наличие интеллектуально-мнестических расстройств оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни больных (Михайленко A.A. с соавт., 1996; Дамулин И.В. с соавт., 2005; Макаров А.Ю., 2006; Парфенов В.А., 2006; Ях-но H.H., 2006; Помников В.Г. с соавт., 2009). Таким образом, умеренные когнитивные нарушения являются достаточно частой и социально значимой патологией, сопровождающейся субклиническими изменениями одной или нескольких когнитивных сфер, которые при отсутствии адекватного лечения закономерно прогрессируют, достигая степени деменции (Дамулин И.В., Ях-но H.H., 2001; Яхно Н.Н, Захаров В.В., 2004; Petersen R. et al., 1997; Voisin T. et al., 2003).

Степень разработанности темы исследования. Несмотря на успехи современной неврологии, связанные с появлением и внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов дополнительного инструментального и лабораторного исследования пациентов, диагностика интеллектуально-мнестических нарушений на стадии умеренных когнитивных расстройств не может считаться решенной задачей (Одинак М.М. с соавт. 2006, 2011). До сих пор в нашей стране не существует определенного алгоритма диагностики умеренных когнитивных нарушений, а имеющиеся отдельные методики выявления рассматриваемой патологии характеризуют-

ся рядом существенных недостатков, обусловленных их низкой чувствительностью и специфичностью (Лобзин В.Ю., 2009). По мнению ряда авторов, перспективы верификации данной нозологической формы тесно связаны с внедрением комплексного подхода к диагностике, регламентирующего сочетание клинических, нейропсихологических, лабораторных и дополнительных инструментальных методик, обеспечивающих всестороннюю оценку нарушений познавательной сферы (Одинак М.М. с соавт., 2011).

С появлением инновационных высокоинформативных методик структурной и функциональной нейровизуализации открываются новые перспективы для точного и наиболее полного диагностирования различных вариантов когнитивных расстройств (Шамрей В.К., 2008; Шамрей В.К. с соавт., 2009; Лобзин С.В. с соавт., 2013; Yetkin F. et al., 2006). Однако чувствительность и специфичность структурных нейровизуализационных критериев, используемых сегодня в качестве рутинных методик, не полностью удовлетворяют потребностям практической медицины (Дамулин И.В., 1999; van Straaten Е. et al., 2003). Применение технологий функциональной нейровизуализации обеспечивает не только раннее выявление церебральной дисфункции, но и возможность исследования закономерностей формирования когнитивных нарушений (Petrella J. et al., 2003; Silverman D., 2004). При этом роль и место этих исследований в современной клинической практике окончательно не определены. Необходимы определение показаний к применению функциональной магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике умеренных интеллектуально-мнестических расстройств, а также установка основных паттернов функциональных изменений у рассматриваемой категории больных. Помимо этого, требует уточнения алгоритм нейропсихо-логической диагностики умеренных когнитивных нарушений.

Таким образом, решение вопроса раннего выявления умеренных когнитивных расстройств различной этиологии может способствовать своевременному назначению рациональной терапии, уменьшению частоты инвали-дизации и повышению качества жизни больных, а его практическая важность обусловила цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования - совершенствование ранней дифференциальной диагностики умеренных когнитивных нарушений различной этиологии.

Задачи исследования:

1. Определить особенности клинико-нейропсихологической симптоматики и лабораторно-инструментальных показателей у больных с умеренными когнитивными нарушениями различной этиологии.

2. Выявить возможные корреляции между клиническими, нейропси-хологическими и лабораторно-инструментальными показателями у больных с умеренными когнитивными расстройствами.

3. Изучить возможности применения функциональной магнитно-резонансной томографии в комплексной диагностике умеренных когнитивных расстройств.

4. Установить основные паттерны изменений по результатам функциональной магнитно-резонансной томографии у пациентов с различными этиологическими вариантами умеренных когнитивных нарушений.

5. Разработать алгоритм ранней диагностики умеренных когнитивных нарушений при заболеваниях различной этиологии.

Гипотеза исследования. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой гетерогенные расстройства, отличающиеся по этиологии, клинико-нейропсихологическим и лабораторно-инструментальным проявлениям. Предложенный комплекс диагностических мероприятий позволит более эффективно выявлять умеренные когнитивные расстройства в сравнении со стандартными методиками.

Научная новизна исследования. Впервые на основе комплексного диагностического подхода, включающего клиническую, нейропсихологиче-скую, инструментальную и нейровизуализационную диагностику, выполнено обследование пациентов с синдромом умеренных когнитивных нарушений различной этиологии. Обоснован дифференцированный подход к применению нейропсихологического тестирования, методов структурной и функциональной нейровизуализации в зависимости от типа умеренных интеллекту-ально-мнестических расстройств. Впервые с использованием современных высокоинформативных инструментальных методов нейровизуализации установлены характер и локализация очаговых и диффузных структурных изменений головного мозга в зависимости от варианта течения и формы заболевания. Впервые при помощи функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы выявлены области снижения функциональной активности головного мозга при различных формах умеренных когнитивных нарушений, установлены особенности поражения в зависимости от этиологии заболевания. Выявлена взаимозависимость между состоянием когнитивных функций и характером жалоб, продолжительностью и течением заболевания, характером сопутствующей патологии, неврологической симптоматикой, лабораторными данными, состоянием церебральной гемодинамики, степенью очагового и диффузного поражения головного мозга и результатами функциональной магнитно-резонансной томографии. Изучена динамика прогрессирования когнитивных нарушений у пациентов с умеренными интеллектуально-мнестическими нарушениями различной этиологии.

Теоретическая значимость работы. Показано значение раннего выявления и изучения умеренных когнитивных нарушений. Дана оценка значимости неврологических симптомов и нейропсихологических методик при различных вариантах данной нозологической формы, установлены роль и место нейропсихологических методик в обследовании пациентов с умеренными когнитивными расстройствами различной этиологии. Подтверждено, что использование ультразвуковой допплерографии и дуплексного сканирования экстракраниальных артерий способствует объективизации изменений цереброваскулярного русла при сосудистых формах умеренных интеллекту-

ально-мнестических нарушений. Определены возможности магнитно-резонансной томографии, а также функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы в дифференциальной диагностике умеренных когнитивных нарушений. Показано, что использование функциональной магнитно-резонансной томографии позволяет повысить точность диагностики и обеспечить выявление функциональных нарушений даже при отсутствии верифицированных при помощи магнитно-резонансной томографии морфологических изменений.

Практическая значимость работы. Показана эффективность комплексного применения нейропсихологических и нейровизуализационных методик для диагностики умеренных когнитивных нарушений различного гене-за. Разработан и апробирован в клинической практике алгоритм комплексной диагностики умеренных когнитивных расстройств различной этиологии, который позволяет дифференцировать основные этиопатогенетические варианты нарушений, что может уточнять прогноз развития заболевания и способствовать выбору адекватных способов лечения.

Объект исследования: лица с умеренными когнитивными нарушениями цереброваскулярной, нейродегенеративной и постгравматической этиологии.

Предмет исследования: когнитивные функции больных с интеллекту-ально-мнестическими нарушениями различного генеза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Умеренные когнитивные нарушения являются гетерогенными состояниями, клиническая картина которых определяется этиопатогенетиче-ским вариантом.

2. Комплексное использование нейропсихологических и инструментальных методов исследования позволяет установить взаимосвязи между характером когнитивных расстройств и локализацией области поражения головного мозга и повышает достоверность нозологической диагностики синдрома умеренных когнитивных нарушений.

3. Применение функциональной магнитно-резонансной томографии позволяет выявить области функциональных нарушений в различных структурах головного мозга на этапе ранней диагностики умеренных когнитивных расстройств.

Достоверность и обоснованность результатов обеспечивается использованием комплекса методик, адекватных поставленной цели и задачам исследования, репрезентативностью выборки, корректным применением современных математико-статистических методов обработки данных.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней им. М.И. Аствацатурова и кафедры рентгенологии и радиологии ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Основные научно-практические положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре нервных болезней со слушателями факультетов

подготовки и усовершенствования врачей при изучении вопросов диагностики и лечения умеренных когнитивных расстройств.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации представлены в материалах международной научной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ан-гионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики» (Санкт-Петербург, 2011), международной научно-практической конференции «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения» (Москва, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «XIV Давиденковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), VIII научно-практической конференции «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2012), межрегиональной научной конференции «100 лет Саратовской неврологии. Достижения и перспективы» (Саратов, 2012), IX Всероссийской конференции «Нейроиммунология. Рассеянный склероз», II симпозиума «Современные возможности нейровизуализации» (Санкт-Петербург, 2013), научной конференции «Дегенеративные и сосудистые заболевания нервной системы» (Санкт-Петербург, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на межкафедральном совещании кафедр нервных болезней и рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики) ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (протокол№ 8 от 05.11.2013).

Публикации. По теме исследования опубликована 21 печатная работа (в том числе 3 в журналах, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации), получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором лично было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 123 пациентов с различными формами и этиологией умеренных когнитивных нарушений и 22 здоровых добровольцев (контрольная группа) с использованием неврологического и нейропсихологического исследований. В ходе сбора материала соискателем проводились анализ и оценка результатов магнитно-резонансной томографии, а также функциональной магнитно-резонансной томографии совместно с врачом-рентгенологом. Самостоятельно проведено контрольное нейропсихологическое обследование больных рассматриваемого профиля, позволившее сделать выводы о динамике изменений когнитивного дефицита различной этиологии. Соискателем был проведен анализ и статистическая обработка полученных результатов. Автором самостоятельно написан текст диссертации и автореферата, подготовлены слайды для апробации и защиты.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста (из них аналитического текста - 135 страниц), состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 8 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 194 источника (84 отечественных и 110 иностранных авторов).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методология исследования. Использованная в работе методология базируется на теоретических и практических основах отечественной и зарубежной неврологии, включает основные принципы нозологической диагностики когнитивных нарушений с помощью комплексного нейропсихологиче-ского, клинико-неврологического и инструментального обследования. Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины с использованием основных критериев распределения пациентов, а также современных клинико-диагностических методов исследования и обработки данных.

Всем испытуемым проводили оценку степени выраженности когнитивных нарушений. Было выполнено клинико-неврологическое и нейропсихоло-гическое обследование, использованы дополнительные методы, включая лабораторные, ультразвуковые, а также методы структурной и функциональной нейровизуализации. Ряду больных было проведено контрольное кгшнико-нейропсихологическое обследование с целью оценки динамики течения заболевания.

Материал и методы исследования. Нами обследовано 123 больных с умеренными когнитивными нарушениями, диагностированными согласно модифицированным критериям Petersen R., Touchon J., 2005. Все обследованные находились в возрасте от 19 до 88 лет, при этом средний возраст составил 59,0 ± 20,0 лет. Контрольную группу составили 22 здоровых добровольца без признаков когнитивного дефицита, обследованных с использованием методов нейропсихологического тестирования, структурной и функциональной нейровизуализации, идентичных примененным для обследования пациентов с УКН. Возраст обследуемых контрольной группы варьировал от 19 до 74 лет, при этом средний возраст составил 56,0 ± 14,0 лет. По этиологии заболевания пациенты были разделены на 4 группы сравнения: с УКН цереброваскулярной этиологии (1-я группа), нейродегенеративной этиологии (2-я группа), а также после перенесенных ЧМТ (табл. 1).

Таблица 1 - Распределение больных по этиологии заболевания

Этиология умеренных когнитивных нарушений

Цереброваскулярные заболевания Нейродегенеративные заболевания

Черепно-мозговая травма

Последствия тяжелой ЧМТ

Последствия легкой ЧМТ

ВСЕГО

Абс. число

51

23

22

27

%

41,5

18,7

17,9

21,9

ИТОГО

123

100

В соответствии с классификацией черепно-мозговых травм (Гайдар Б.В. с соавт., 1996) было произведено разделение обследуемых лиц с умеренными когнитивными нарушениями вследствие травм головного мозга на две выборки. Больные, перенесшие ушиб головного мозга тяжелой степе-

ни, были отнесены в группу последствий тяжелой ЧМТ (3-я группа), а пациенты, перенесшие повторные сотрясения головного мозга и УГМ легкой степени - в группу последствий легкой ЧМТ (4-я группа). Сравниваемые группы были однородны по полу и выраженности когнитивного дефицита.

В использованный диагностический комплекс были включены: клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследования с применением современных валидизированных тестов, а также дополнительное лабораторно-инструменгальное обследование (табл. 2). Последние содержали: лабораторные исследования, ультразвуковые исследования церебрального кровотока и кровотока по магистральным сосудам шеи, а также методы структурной и функциональной нейровизуализации (магнитно-резонансная томография и функциональная магнитно-резонансная томография).

Таблица 2 - Распределение больных сравниваемых групп по методам

обследования

Метод обследования больного 1-я группа 2-ягруппа 3-я группа 4-я группа

Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число %

Клинические Неврологический осмотр 51 100 23 100 22 100 27 100

Нейропсихологическое тестирование 51 100 23 100 22 100 27 100

Дополнительные Лабораторное исследование 45 88 14 61 20 91 20 74

УЗИ сосудов головы и шеи 34 67 11 48 7 32 9 33

МРТ 45 88 19 83 18 82 19 70

ФМРТ 40 78 22 96 18 82 22 81

Обследование больных сравниваемых групп осуществляли в два этапа. В ходе первичного осмотра всем пациентам в обязательном порядке выполняли клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследования, а также дополнительную лабораторно-инструментальную диагностику. Большинству больных (102 пациента (82,9%)) была выполнена функциональная магнитно-резонансная томография с использованием мнестической парадигмы.

Второй этап обследования (контрольный осмотр) осуществляли в сроки от 10 до 14 месяцев после первичного (в среднем 12 ± 1,5 мес.). При этом контрольному обследованию были подвергнуты 37 из 123 больных. Из них: в группе цереброваскулярных заболеваний - 10 чел., в группе нейродегенера-тивных заболеваний — 13, в группе пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ — 9, и в группе пациентов с последствиями легкой ЧМТ — 5. В ходе второго этапа всем пациентам проводили клинико-неврологическое и нейропсихологическое обследования.

Клинико-неврологическое и нейропсихологнческое обследования.

Клииико-неврологическое обследование проводилось согласно стандартному неврологическому осмотру (Триумфов A.B., 1974; Михайленко A.A., 2000; Одинак М.М. 2007; Скоромец A.A., 2007). Общее состояние когнитивной сферы и различные когнитивные функции в отдельности оценивались по следующим методикам:' 1) модифицированный тест «10 слов» на кратковременную и отсроченную память (Лурия А.Р., 1969); 2) тест слежения (Trail Making Test, Reitan R., 1955); 3) модифицированный тест «таблицы Шульте» (на устойчивость внимания, эффективность работы, степень врабатываемо-сти и психическую устойчивость); 4) символьно-цифровой тест (Wechsler D., 1945); 5) воспроизведение ряда цифр в прямом и обратном порядке (Wechsler D., 1945); 6) литеральные и категориальные ассоциации (Kazdin А., 1982); 7) тест рисования часов (Sunderland T. et al., 1989); 8) тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (Free and Cued Selective Reminding Test-Immediate Recall, FCSRT, Hybrid version, Grober E., Buschke H., 1988); 9) краткое исследование психического статуса (Mini-mental state examination (MMSE), Folstein M.F., 1975); 10) батарея лобной дисфункции (Frontal assessment battery (FAB), Dubois B. at all., 2000); 11) Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (МоСА, Nasreddine Z., 2005); 12) тест «5 слов» (Grober E. et al., 1988); 13) шкала деменции Маттиса (Maitis S., 1976).

Лабораторные исследования включали развернутый общий клинический и биохимический анализы крови; анализ липидного спектра крови, в том числе уровень холестерина, триглицеридов и ß-липопротеидов; а также анализ реологических свойств крови с исследованием уровня фибриногена, протромбинового индекса и активированного частичного тромбопластиново-го времени. По показаниям определяли концентрацию ревматоидного фактора и С-реактивного белка.

Ультразвуковые методы исследования церебрального кровотока. Ультразвуковую допплерографию экстра- и интракраниальных отделов церебральных артерий провели по стандартной методике 61 больному (49,6%). Исследовали признаки атеросклеротического поражения сосудов, локального стенозирования, изменения сосудистого тонуса и общего периферического сосудистого сопротивления, асимметрию линейной скорости кровотока в вертебрально-базилярном и каротидном бассейнах, изменения цереброваску-лярной реактивности в ВББ и КБ, наличие признаков гипоперфузии и аномалий Виллизиевого круга.

Методы структурной и функциональной нейровизуализацин. Результаты МРТ были проанализированы у 101 пациента (45 - в 1-й группе, 19 - во 2-й группе, 18 и 19 - в 3-й и 4-й группах соответственно). Функциональную МРТ выполнили 102 пациентам (40 - в 1-й группе, 22 - во 2-й группе, 18 и 22 - в 3-й и 4-й группах соответственно). МРТ головного мозга и фМРТ с использованием мнестической парадигмы выполняли на томографе серии Magnetom фирмы «Siemens» (Германия) с индукцией магнитного поля 1,5Тл.

Выраженность атрофнческих MP-изменений оценивали ранговым методом, используя визуально-рейтинговую шкалу: 0 баллов - отсутствуют изменения; 1 балл - умеренные изменения и 2 балла — выраженные изменения.

Выраженность внутренней гидроцефалии оценивали количественно путем измерения линейных вентрикуло-краниальных индексов передних рогов боковых желудочков (Эванса) и деформации третьего желудочка (Шла-тенбрандга-Нюрнбергера). Помимо этого, осуществляли ранговую кодировку полученных индексов: 0 баллов - норма (до 0,26 для передних рогов боковых желудочков и более 30 для третьего желудочка); 1 балл - умеренное расширение (0,27-0,31 и 20-29 соответственно); 2 балла — выраженное расширение (более 0,31 и менее 20 соответственно).

Выраженность лейкоареоза оценивали по полуколичественной шкале P.Scheltens с соавт, (1993). Изменения в перивентрикулярной области оценивали на аксиальных срезах на уровне максимальной ширины тел боковых желудочков головного мозга по 3-х балльной системе (учитывали изменения с обеих сторон): 0 баллов - нет изменений; 1 балл — размеры зон измененного сигнала до 5 мм; 2 балла - размеры зон измененного сигнала 6-10 мм. Субкортикальный лейкоареоз оценивали следующим образом: 0 баллов — нет изменений; 1 балл - наличие единичных (до 5) очагов размерами до 3 мм; 2 балла — наличие более 6 очагов размерами до 3 мм; 3 балла - наличие единичных (до 5) очагов размерами 4-10 мм; 4 балла - наличие более 6 очагов размерами 4-10 мм; 5 баллов - наличие хотя бы одного очага размерами свыше 11 мм; 6 баллов — наличие сливных очагов.

Результаты фМРТ с использованием мнестической парадигмы оценивали качественным методом по следующему принципу: 0 баллов - активность отсутствует; 1 балл - зарегистрирована активность.

Результаты первичного клинико-неврологического, нейропсихологиче-ского, лабораторного и дополнительного инструментального обследований сравнивали между группами, а также проводили поиск корреляций между указанными параметрами внутри сравниваемых выборок. Помимо этого, первичные и контрольные результаты сопоставляли между собой внутри групп больных с различной этиологией умеренных когнитивных нарушений, а данные сравнительного анализа стали основой прогноза динамики синдрома УКН.

Методы статистической обработки результатов исследования. Статистический анализ данных проводили в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Реброва О.Ю., 2003; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., Резванцев М.В., 2011). Использовали пакеты прикладных программ: Statistica for Windows 8.0 (StatSoft, Inc, 2001) -для статистического анализа, MS Office 2010 — для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм. В ходе исследования применяли следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Шапиро-Уилка;

оценка значимости различий средних значений количественных показателей в независимых выборках по Т-тесту Стьюдента; проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку из одной и той же популяции (проводили на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот, применяли критерий Хи-квадрат Пирсона (Pearson Chi-square), а при его неустойчивости использовали двусторонний точный тест Фишера (Fisher exact test)); оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа ANO VA (парные сравнения проводили при помощи метода множественных сравнений в рамках дисперсионного анализа с использованием LSD Test); оценка силы и направления связи между количественными признаками, измеренными в количественной шкале, с использованием коэффициента корреляции р Спирмена (Spearman R); а также с использованием коэффициента корреляции Кендалл-Тау (Kendall Tau) для переменных, измеренных в шкале рангов. Нулевую гипотезу отвергали при вероятности р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Все больные с УКН характеризовались выраженной полиморбидностью. Исследование структуры жалоб показало, что у пациентов вне зависимости от этиологии заболевания преобладали признаки ухудшения памяти на недавние события и краткосрочного запоминания. Межгрупповой анализ свидетельствовал об одинаково высокой частоте встречаемости нарушений памяти в первой - третьей сравниваемых группах, а удельный вес таких пациентов из числа четвертой группы был достоверно ниже (pij4<0,01, р2,4<0,01, р3>4<0,01). Нарушение внимания несколько реже встречалось у больных с сосудистой и травматической этиологией УКН, однако эмоциональная лабильность, напротив, превалировала в группе с последствиями легкой ЧМТ. Проведенный многофакторный анализ выявил многочисленные корреляционные связи жалоб и результатов нейропсихологического тестирования больных с УКН и их возрастом, что позволяет позиционировать возраст как важнейший фактор про-грессирования когнитивного дефицита.

Установлено наличие статистической связи между кризовым течением артериальной гипертензии и этиологией УКН. Аналогичные статистические связи были установлены для длительности артериальной гипертензии, величины систолического артериального давления, а также индекса массы тела. Ухудшение когнитивных функций коррелировало с кризовым течением АГ. Особенно это было справедливо в отношении памяти и внимания - тест Шульте (Kendall Tau=0,24 при р=0,022), тест воспроизведения ряда цифр в прямом (Kendall Tau=-0,66 при р=0,005) и обратном порядке (Kendall Tau=-0,62 при р=0,008).

Результаты клинико-неврологического обследования. У пациентов с умеренными когнитивными нарушениями наиболее частым признаком по-

ражения черепных нервов явилось снижение фотореакций, выявленное у 43,4% обследованных (53 человека). Этот симптом достоверно более часто отмечали у пациентов с УКН цереброваскулярного генеза - 53% (27 больных). Признаки псевдобульбарного синдрома несколько чаще встречали у пациентов с УКН цереброваскулярного - 59% (30 больных) и нейродегенера-тивного генеза - 87% (20 больных), что свидетельствует о сосудистой этиологии рассматриваемого синдрома, а также о присутствии у больных с нейродегенеративным заболеванием сопутствующей сосудистой патологии. Наиболее сильные корреляции псевдобульбарного синдрома имели место в

1-й группе с результатами теста FAB (Kendall Tau=-0,31 при р=0,002) и раздела «инициация» теста Маттиса (Kendall Tau=-0,40 при р=0,029). У пациентов с сосудистой этиологией УКН и последствиями тяжелой ЧМТ чаще других выявляли симптомы, характерные для поражения лобных долей головного мозга, при этом хватательный рефлекс превалировал.

Поражение пирамидной системы было характерно для больных с последствиями УГМ тяжелой степени - 86% (19 больных). В этой группе преобладали патологические рефлексы - 86% (19 больных) и повышение глубоких рефлексов - 45% (10 больных). Повышение тонуса по экстрапирамидному типу наиболее часто встречалось у больных 1-й и 3-й групп, а тремор - у пациентов с сосудистой патологией.

Мозжечковая симптоматика в различных проявлениях была обнаружена у достаточно большого количества обследуемых лиц - 79,2%. У больных, перенесших тяжелую ЧМТ, этот показатель был самым высоким и составил 91%, в то время как у пациентов с цереброваскулярной патологией он был равен 86%, у больных с нейродегенеративной этиологией УКН такую симптоматику регистрировали в 74% наблюдений.

Особенности нейропсихологических проявлений. У пациентов с нейродегенеративной этиологией УКН нейропсихологический дефицит был выражен наиболее существенно (рис. 1). Оптимальной схемой нейропсихо-логического тестирования следует считать, по нашему мнению, применение теста МоСА и теста FCSRT. По результатам теста МоСА пациенты рассматриваемой категории набирали 17,2±3,96 балла, в то время как пациенты с УКН сосудистой этиологии - 22,4±3,65; пострадавшие с тяжелой ЧМТ -21,9±3,29 балла, а с последствиями легкой ЧМТ - 25,8±2,64. Аналогичная тенденция имела место при оценке результатов теста FCSRT. При исследовании больных с УКН альцгеймеровского типа в динамике наблюдали отчетливую тенденцию к ухудшению по всем показателям.

У пациентов с цереброваскулярной этиологией УКН нейропсихологи- ■ ческий дефицит был также выражен, однако, несколько менее сильно, чем во

2-й группе. Особенностью когнитивной дисфункции больных с рассматриваемой патологией являлось диффузное когнитивное снижение без превалирования в палитре интеллектуально-мнестических расстройств той или иной функции. В связи с этим наиболее оптимальным вариантом нейропсихологи-ческого тестирования испытуемых с подозрением на сосудистый генез УКН

можно считать применение комплексного теста МоСА, а также тестов «10 слов» (для оценки изменений памяти) и обеих частей теста слежения (для оценки снижения внимания). Как было описано ранее, на основании теста МоСА больные с УКН сосудистого генеза показывали несколько лучшие результаты, чем пациенты с нейродегенеративным заболеванием. По результатам части «А» теста слежения пациенты рассматриваемой группы набирали 68,2±42,54 балла, что было достоверно лучше, чем у больных УКН альцгей-меровского типа (р12<0,05). По результатам части «В» теста слежения пациенты рассматриваемой группы набирали 157,4±69,48 балла, что также было достоверно лучше, чем у пациентов 2-й группы. Результаты нейропсихоло-гического тестирования функций памяти с помощью теста «10 слов» у больных с УКН цереброваскулярного генеза оказались сопоставимы с таковыми у пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ. При контрольном исследовании отмечали равномерное ухудшение показателей нескольких когнитивных функций, однако внимание и беглость речи имели тенденцию к улучшению.

МоСА FAB MMSE FCSRT Тест рисования часов Символьно-цифровой тест Тест «10 слов» - ] т укр всд<у ЧМТ 1 Ш УКЙ &сяе, тяжелой «УКН нвйродег ¡стеие легкой 1ствие <МТ :неративной ¡скулярной 0 (баллы)

- .......Г.-

1

ВУк|} це||е6ров

5 10 15 20 2 5 30 35

Рисунок 1 — Показатели основных нейропсихологических тестов больных с УКН

Для пострадавших с последствиями тяжелой ЧМТ наиболее характерными являлись снижение внимания и повышенная истощаемость. В связи с этим наилучшим вариантом нейропсихологического тестирования считали использование теста МоСА и теста Шульте. По результатам теста МоСА пострадавшие с тяжелой ЧМТ набрали 21,9±3,29, а с последствиями легкой ЧМТ — 25,8±2,64 балла, что было достоверно лучше, чем результаты обследуемых первой и второй сравниваемых групп. Результаты теста Шульте позволили подтвердить отчетливую тенденцию к истощению внимания у пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ. Время, требуемое больным этой категории на выполнение задания в первой попытке, составило 55,1±16,52 секунды, а в пятой попытке оно возросло до 63,7±17,23. При повторном исследовании снижение внимания сохранялось, но улучшились показатели памяти и регуляторных функций.

У больных с последствиями легкой ЧМТ изменения когнитивной сферы носили минимальный и равномерный характер, что может быть объяснено их преимущественно астеническим происхождением. При контрольном исследовании в ряде случаев выявлен стационарный характер изменений, у части наблюдалась положительная динамика.

Результаты лабораторного обследования. Повышение плазменного уровня холестерина выше нормальных значений было выявлено у 32,6% больных с УКН, при этом среди пациентов с цереброваскулярной этиологией заболевания его повышение было отмечено в 37% наблюдений, а при когнитивном дефиците альцгеймеровского типа - в 57%. Факт превалирования данного показателя во 2-й группе свидетельствует, по нашему мнению, о присутствии в патогенезе нейродегенеративного заболевания сосудистого компонента, связанного с атеросклеротическим поражением. Достоверно более частое повышение концентрации холестерина также было подтверждено у пациентов первой и второй сравниваемых групп (р1>3<0,05; р2,з<0,01). Помимо этого у 45,4% пациентов было выявлено повышение концентрации р-липопротеидов. Наиболее часто такие клинические наблюдения имели место среди больных первой и второй сравниваемых групп. Эти факты позволяют позиционировать изменения липидного спектра в качестве предпосылки к развитию когнитивной дисфункции цереброваскулярной этиологии.

Результаты ультразвуковой допплерографии экстра- и интракра-ниальных артерий. УЗИ-признаки диффузных и очаговых атеросклеротиче-ских изменений были диагностированы у 83,6% пациентов. Статистический анализ выявил наличие связи между атеросклеротическим поражением сосудов и этиологией УКН, а достоверные различия частоты встречаемости УЗИ-признаков атеросклеротических изменений были выявлены для больных с цереброваскулярной и нейродегенеративной патологией. У 8 больных (6,5%) удалось вьмвить дилатацию просвета общих или внутренних сонных артерий, приводящую к снижению линейной скорости кровотока. Стенозы артерий головы и шеи имели место в 26,2% случаев и характеризовались наличием статистической связи с генезом УКН. Частота встречаемости стенозов исследуемых артерий у больных с цереброваскулярной этиологией УКН достоверно превышала этот показатель у пациентов с нейродегенеративным заболеванием и последствиями легкой ЧМТ (р1>2<0,05; р! 4<0,05), а стенотические процессы коррелировали с нарушениями памяти. Аномалии Виллизиевого круга (отсутствие передней или задней соединительной артерии, передней или задней трифуркации и др.) при сосудистой этиологии УКН имели место в 39% случаев (20 больных), что было достоверно больше, чем во 2-й группе.

Результаты структурной и функциональной нейровизуализации. Наружная гидроцефалия была вьмвлена у 72 больных с УКН (71,3%), внутренняя гидроцефалия - также у 72 обследуемых (71,3%). Смешанная гидроцефалия имела место в 64,4% клинических наблюдений, при этом частота встречаемости расширения желудочковой системы головного мозга среди пациентов с УКН альцгеймеровского типа достоверно превалировала над

больными третьей и четвертой сравниваемых групп (р23<0,001; р2>4<0,001 для внутренней гидроцефалии и р2,з<0,01; р2>4<0,001 дня наружной гидроцефалии).

Лейкоареоз выявлен у пациентов с УКН в 85,7% случаев, при этом достоверно чаще в группе пациентов с нейродегенеративным заболеванием (р<0,05). Субкортикальному лейкоареозу в наибольшей степени подвергались затылочные и теменные доли, в то время как перивентрикулярному -белое вещество в области задних рогов боковых желудочков (затылочные «шапочки»). Несколько меньшие атрофические изменения были выявлены у больных с цереброваскулярной этиологией УКН и с последствиями перенесенной тяжелой ЧМТ. При этом частота встречаемости поражения зон головного мозга у пациентов с цереброваскулярным генезом УКН также свидетельствует о более частом поражении субкортикальным лейкоареозом теменных и затылочных долей, а перивентрикулярным - белого вещества в области задних рогов боковых желудочков (затылочные «шапочки»). Таким образом, лейкоареоз является достаточно специфичным паттерном для УКН нейродегенеративного и цереброваскулярного генеза (рис. 2).

Субкортикальный лейкоар Внутренняя гидроцефалия Наружная гидроцефалия

& УКН нейррдеганеративной | этиологии

* УКИ цереброваскулярной I этиологии

2 4 6 8 10 12 14 16 18(6аллы)

Рисунок 2 - Основные изменения головного мозга больных с.УКН по результатам МРТ

Многофакторный анализ позволил выявить многочисленные корреляции между MP-признаками атрофического поражения головного мозга (наружная и внутренняя гидроцефалия, субкортикальнй и перивентрикуляр-ный лейкоареоз, лакунарное поражение) и результатами комплексного нейропсихологического тестирования, отражающего особенности и степень угнетения когнитивных функций.

Результаты применения фМРТ с использованием мнестической парадигмы в нашем исследовании свидетельствуют о превалировании изменений среди пациентов с умеренными когнитивными нарушениями нейродегенера-тивной и цереброваскулярной этиологии (табл. 3). Корреляции активаций различных зон головного мозга и результатов нейропсихологического тестирования в рассматриваемых группах оказались самыми многочисленными и наиболее сильными, при этом превалировали у обследуемых с УКН нейродегенеративного генеза.

Таблица 3 - Корреляции результатов фМРТ головного мозга и нейро-психологического исследования

Исследуемая область Нейропсихологические Методики Коэфф. корр Kendall Таи Р

УКН нейродегенеративной этиологии

Передний отдел поясной извилины Тест «5 слов» -0,607 0,0003

Тест Шульте 0,554 0,0009

Средний отдел поясной извилины Тест ММБЕ 0,510 0,008

Тест слежения «А» -0,549 0,039

Гиппокамп Тест «10 слов» отсроч. воспр. -0,512 0,002

Тест Маттиса «праксис» 0,589 0,005

40 поле Бродмана Тест РС8ЯТ самост. воспр. 0,576 0,036

Тест РС8ЛТ воспр. с подск. 0,558 0,036

37 поле Бродмана Тест «5 слов» -0,703 0,0002

Тест «10 слов» отсроч. воспр. -0,504 0,002

38 поле Бродмана Тест Маттиса 0,598 0,004

УКН цереброваскулярной этиологии

Задний отдел поясной извилины Категориальные ассоциации 0,550 0,0001

40 поле Бродмана Тест БСБЯТ самост. воспр. 0,540 0,01

Тест слежения «А» -0,570 0,0003

38 поле Бродмана Тест РС8ЛТ воспр. с подск. 0,523 0,017

УКН вследствие тяжелой ЧМТ

Передний отдел поясной извилины Тест «10 слов» отсроч. воспр. -0,455 0,008

Гест Маттиса «концепт.» 0,465 0,015

6 поле Бродмана Тест рисования часов -0,498 0,005

38 поле Бродмана Тест Маттиса «праксис» 0,610 0,001

40 поле Бродмана Тест «10 слов» непоср. воспр. 0,417 0,015

УКН вследствие легкой ЧМТ

Средний отдел поясной извилины Символьно-цифровой тест 0,440 0,005

Тест Маттиса «инициация» 0,452 0,009

Задний отдел поясной извилины Гест «10 слов» отсроч. воспр. -0,495 0,001

Гиппокамп Гест «10 слов» отсроч. воспр. 0,406 0,008

6 поле Бродмана Символьно-цифровой тест 0,537 0,0009

Так, активация переднего отдела поясной извилины была связана у этих больных с результатами теста «5 слов», а также теста Шульте. Активация среднего отдела поясной извилины коррелировала с разделом «счет» теста ММБЕ и частью «А» теста слежения. Активация гиппокампа была связана с результатами отсроченного воспроизведения теста «10 слов» и раздела «праксис» теста Маттиса. Активация 40 поля Бродмана коррелировала с раз-

делами самостоятельного воспроизведения и воспроизведения с подсказкой теста РС8ЯТ; активация 37 поля Бродмана - с тестом «5 слов» и разделом отсроченное воспроизведение теста «10 слов»; активация 38 поля Бродмана - с тестом Матгиса. Во 2-й группе наименее часто были задействованы передний и задний отделы поясной извилины, а также 21, 37, 38, 40 поля Бродмана и гиппокамп.

Среди пациентов с цереброваскулярной патологией активация заднего отдела поясной извилины коррелировала с категориальными ассоциациями; активация 40 поля Бродмана - с разделом «свободное воспроизведение» теста ЕСБЯТ и с частью «А» теста слежения; активация 38 поля Бродмана - с разделом «воспроизведение с подсказкой» теста ГСБИТ.

Для пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ, выявили меньшую встречаемость активаций переднего и заднего отделов поясной извилины и 37 поля Бродмана. В данной группе корреляции имели место между активацией переднего отдела поясной извилины и разделом «отсроченное воспроизведение» теста «10 слов» и разделом «концептуализация» теста Маттиса. Активация 6 поля Бродмана была взаимосвязана с тестом рисования часов; активация 38 поля Бродмана - с разделом «праксис» теста Матгиса; активация 40 поля Бродмана - с непосредственным воспроизведением теста. «10 слов». У больных с последствиями легкой ЧМТ реже диагностировали активацию 21 поля Бродмана. В этой выборке активация среднего отдела поясной извилины и 6 поля Бродмана коррелировала с символьно-цифровым тестом, и разделом «инициация» теста Маттиса (для среднего отдела поясной извилины). Активация заднего отдела поясной извилины и активация гиппокампа коррелировали с разделом «отсроченное воспроизведение» теста «10 слов».

Проведенное комплексное обследование пациентов с различными вариантами течения и формами УКН легло в основу разработки диагностического алгоритма (рис. 3). Его использование позволило подтвердить наличие основных типов этиологии УКН, а также усовершенствовать подходы к диагностике когнитивного дефицита различного генеза с применением комплексного нейропсихологического тестирования и современных высокоинформативных методов структурной и функциональной нейровизуализации. Установлено, что наиболее тяжелые нарушения интеллеетуально-мнестических функций были характерны для пациентов с нейродегенератив-ной этиологией УКН. При этом у больных 2-й группы достаточно часто выявляли особенности, характерные для пациентов с сосудистым генезом ин-теллектуально-мнестической дисфункции. Эти факты позволили нам предположить наличие смешанного (цереброваскулярного и нейродегенеративного генеза УКН) и выделить его в разработанном алгоритме. На основании вышесказанного можно ожидать, что при отсутствии лечения, наиболее быстро когнитивный дефицит будет прогрессировать у пациентов с умеренными ин-теллекгуально-мнестическими нарушениями альцгеймеровского типа, а в наименьшей степени - у пострадавших с последствиями легкой ЧМТ.

к Е

с» »

s »

0

1

л s £ X

-в- ; о тз s

V S . п 43

CD

Я

я tr X

и о -1 s s

Заключение. В результате проведенного исследования удалось установить, что умеренные когнитивные расстройства существенно отличаются по клинико-нейропсихологическим и лабораторно-инструментальным проявлениям в зависимости от этиологии заболевания. Наиболее тяжелая и быстропрогрессирующая интеллектуально-мнестическая дисфункция была характерна для больных с нейродегенеративной патологией. В сравниваемых группах выявлены многочисленные корреляции между клинико-нейропсихологическими проявлениями когнитивного дефицита и возрастом, выраженностью атеросклероза сосудов головы и шеи, снижением кровотока в каротидных сосудах, длительностью и кризовым течением артериальной гипертензии, повышением концентрации холестерина и р-липопротеидов, выраженностью гидроцефалии, субкортикального и перивентрикулярного лейкоареоза, а также с результатами функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга с использованием мнестической парадигмы.

Решение задачи раннего своевременного выявления додементных форм когнитивной дисфункции различной этиологии заключается, по нашему мнению, в активном внедрении дифференцированного комплексного подхода к диагностике умеренного интеллеюуально-мнестического дефицита, включающего изучение жалоб, длительности и характера течения артериальной гипертензии, данных анамнеза, неврологической симптоматики, а также результатов ультразвуковых и нейровизуализационных исследований, дополненных функциональной магнитно-резонансной томографией с использованием мнестической парадигмы и применяемого в соответствии с разработанным в настоящем исследовании алгоритмом.

Перспективы дальнейшей разработки темы. Перспективными представляются дальнейшие исследования больных с умеренными когнитивными нарушениями различной этиологии с целью накопления знаний о динамике развития интеллектуально-мнестического дефицита, а также изучение эффективности терапии когнитивной дисфункции, начатой на ранних стадиях.

ВЫВОДЫ

1. Умеренные когнитивные нарушения представляют собой гетерогенные расстройства, отличающиеся по этиологии, клинико-нейропсихологическим и лабораторно-инструментальным проявлениям. Умеренные когнитивные нарушения у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями чаще формируются на фоне артериальной гипертензии, протекающей с гипертоническими кризами, характеризуются диффузным ухудшением всех когнитивных функций в сочетании преимущественно с лобной и мозжечковой симптоматикой. При лабораторных и инструментальных исследованиях обнаруживается изменение показателей липидного спектра крови, фибриногена, наличие стенозирующих процессов в церебральных сосудах,

атрофических изменений, лейкоареоза, более выраженного в затылочных и теменных отделах головного мозга.

2. Когнитивный дефицит у больных с нейродегенеративным генезом УКН представлен преимущественным поражением кратковременной и отсроченной памяти, семантической памяти, внимания и речи. При лабораторном обследовании выявляются изменения липидного спектра крови, фибриногена. Структурные нейровизуализационные изменения включают субкортикальный и перивентрикулярный лейкоареоз, смешанную гидроцефалию. Наличие очаговой неврологической симптоматики в сочетании с выявленными УЗИ-признаками атеросклеротических изменений сосудов головы и шеи и лейкореозом может отражать смешанный сосудисто-нейродегенеративный вариант умеренных когнитивных нарушений.

3. У пациентов с УКН на фоне перенесенной тяжелой ЧМТ нейропси-хологический паттерн представлен нейродинамическими и дизрегуляторны-ми нарушениями в сочетании с различными очаговыми неврологическими синдромами, топически отражающими локализацию структурных повреждений с дополнительным формированием субкортикального перивентрикуляр-ного лейкоареоза. Для пострадавших с УКН после нетяжелой ЧМТ характерно преимущественное развитие нейродинамических нарушений в сочетании с эмоциональной лабильностью и минимальными изменениями при структурной нейровизуализации.

4. Установлена корреляция между наличием и выраженностью атеросклероза сосудов головы и шеи и нарушениями памяти у пациентов с сосудистой и нейродегенеративной этиологией УКН, между снижением кровотока в каротидных сосудах и ухудшением практически всех нейропсихологических показателей у пациентов с нейродегенеративным вариантом УКН. У пациентов с сосудистым вариантом УКН выраженность наружной гидроцефалии коррелирует со снижением всех показателей когнитивной деятельности, у пациентов с нейродегенеративным вариантом - с ухудшением внимания и зрительно-пространственных функций, а выраженность внутренней гидроцефалии с диффузным когнитивным снижением. Выраженность субкортикального и перивентрикулярного лейкоареоза связаны с ухудшением памяти и зрительно-пространственных функций у пациентов с сосудистой и нейродегенеративной этиологией УКН.

5. Функциональная магнитно-резонанасная томография с использованием мнестической парадигмы является высокоинформативным дополнительным специальным методом исследования, позволяющим оценить степень активации определенных отделов головного мозга, участвующих в обеспечении различных когнитивных функций. У пациентов с сосудистым генезом УКН по результатам функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы установлено снижение частоты активации переднего отдела поясной извилины (22%) и 37 поля Бродмана (24%). У больных с нейродегенеративной этиологией УКН наименее часто регистрировались активация переднего (22%) и заднего (13%) от-

делов поясной извилины, 21 (27%), 37 (22%), 38 (27%) и 40 (32%) полей Бродмана, а также гиппокампа (36%). Для пострадавших, перенесших тяжелую ЧМТ, была характерна меньшая встречаемость активаций переднего (39%) и заднего (34%) отделов поясной извилины и 37 (39%) поля Бродмана, а для больных с последствиями легкой ЧМТ - наименее частая активация 21 поля Бродмана (31%).

6. Разработанный комплексный диагностический алгоритм позволяет на основании жалоб, длительности и характера течения артериальной гипер-тензии, данных анамнеза, неврологической симптоматики, а также результатов ультразвуковых и нейровизуализационных исследований, дополненных функциональной магнитно-резонансной томографией с использованием мнестической парадигмы, дифференцировать основные этиологические и клинико-патогенетические варианты умеренных когнитивных расстройств на ранних стадиях заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях установления нозологического диагноза «умеренное когнитивное нарушение» необходимо учитывать жалобы пациента, сведения о проявлениях и течении заболевания, а также наличие возможных предрасполагающих факторов развития когнитивных нарушений: возраст, артериальная гипертензия, повышение массы тела.

2. Для уточнения характера и выраженности умеренных когнитивных нарушений следует использовать набор нейропсихологических методик, позволяющих, комплексно оценить состояние высших корковых функций (первый этап - комплексный тест МоСА; второй этап - по результатам комплексного тестирования: при подозрении на УКН сосудистого генеза - тест «10 слов» и обе части теста слежения; при подозрении на УКН нейродегене-ративного генеза - тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (FCSRT); при подозрении на УКН постгравматического генеза -тест Шульте).

3. При выявлении по результатам нейропсихологического тестирования умеренных когнитивных нарушений вне зависимости от их этиологии с целью визуализации структурных изменений необходимо выполнять МРТ головного мозга. Отсутствие MP-признаков структурных изменений головного мозга у больных с УКН неуточненного генеза следует считать показанием к выполнению функциональной магнитно-резонансной томографии с использованием мнестической парадигмы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Емелин А.Ю. Изменение церебрального метаболизма у больных со смешанной деменцией / А.Ю. Емелин, И.В. Бойков, В.Ю. Лобзин, С.В.

Воробьев, A.B. Кудяшева // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. - 2010. -№4(32). - С. 24.

2. Емелин А.Ю. Применение метода функциональной магнитно-резонансной томографии в диагностике посттравматических когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, В.А. Фокин, A.B. Кудяшева // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - Прил. - 2010. - №4(32). - С. 24-26.

3. Одинак М.М. Применение ноопепта у больных с легкими когнитивными нарушениями посттравматического генеза / М.М. Одинак, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева // Справочник поликлинического врача,- 2011. - №2. - С. 3-6.

4. Одинак М.М. Функциональная магнитно-резонансная томография как метод оценки состояния когнитивных функций / М.М. Одинак, C.B. Воробьев, В.А. Фокин, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кудяшева, A.B. Соколов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.- 2011. - №4(36). - С. 713.

5. Одинак М.М. Современные возможности терапии посттравматических когнитивных нарушений / М.М. Одинак, C.B. Воробьев,

A.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кудяшева // Журн. неврологии и психиатрии.- 2011. - Т.111, №9. - С. 73-76.

6. Воробьев C.B. Использование функциональной магнитно-резонансной томографии для визуализации центров, участвующих в реализации зрительного запоминания / C.B. Воробьев, А.Ю. Емелин, В.А. Фокин,

B.Ю. Лобзин, A.B. Соколов, A.B. Кудяшева // Рос.-франц. науч.-практ. конф. «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения»: материалы конф-М, 2011.-С. 23-25.

7. Лобзин В.Ю. Ультразвуковые признаки изменений церебральных артерий у больных с сосудисто-дегенеративными когнитивными нарушениями / В.Ю. Лобзин, В.Н. Киселев, A.B. Кудяшева, Я.Ю. Филин // Междунар. науч. конф. «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. Школа ультразвуковой диагностики»: материалы конф,-СПб., 2011. -С. 46-47.

8. Емелин А.Ю. Применение комплекса нейропсихологических методов исследования в диагностике когнитивных нарушений цереброваску-лярного генеза / А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Ежегодные Давиден-ковкие чтения»,- СПб., 2012. - С. 81-82.

9. Емелин А.Ю. Сравнительная характеристика результатов нейро-психологического исследования в диагностике когнитивных нарушений це-реброваскулярного и посттравматического генеза / А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «Ежегодные Давиденковкие чтения».- СПб., 2012. - С. 80-81.

10. Емелин А.Ю. Применение водородной магнитно-резонансной спектроскопии в комплексной диагностике болезни Альцгеймера / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, A.B. Соколов, И.А. Лупа-

нов, A.B. Кудяшева // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «XIV Давиден-ковкие чтения».- СПб., 2012. - С. 40-41.

11. Емелин А.Ю. Позитронно-эмиссионная томография в комплексной диагностике умеренных когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, И.А. Лупанов, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, A.B. Кудяшева // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «XIV Давиденковкие чтения»,- СПб., 2012. - С. 41—42.

12. Емелин А.Ю. К вопросу о прогнозе прогрессирования умеренных когнитивных расстройств / А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Материалы всерос. науч.-практ. конф. «XIV Давиденковкие чтения».- СПб., 2012. - С. 83-84.

13. Кудяшева A.B. Оптимизация нейропсихологической диагностики умеренных когнитивных нарушений цереброваскулярной этиологии [Электронный ресурс] / A.B. Кудяшева, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, C.B. Воробьев, И.А. Лупанов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2012. -Т.2, №9. - С.632. - Режим доступа: http://www.medconfer.com/files/archive/ Bulletin-of-MIC-2012-09.pdf

14. Кудяшева A.B. Сравнительный анализ результатов нейропсихо-логического исследования в диагностике когнитивных нарушений церебро-васкулярного и нейродегенеративного генеза [Электронный ресурс] / A.B. Кудяшева, А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов // Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2012. - Т.2, №9. - С.633. - Режим доступа: http://www.medconfer.com/files/archive/Bulletin-of-MIC-2012-09.pdf

15. Лупанов И.А. Позитронно-эмиссионная томография в ранней диагностике когнитивных нарушений у пожилых / И.А. Лупанов, В.Ю. Лобзин, И.В. Бойков, C.B. Воробьев, A.B. Кудяшева // VIII науч.-практ. конф. «Пуш-ковские чтения» и симпозиум «Полиморбидность в гериартрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике»: сборник работ. - СПб., 2012. — С.59-61.

16. Воробьев C.B. Использование водородной магнитно-резонансной спектроскопии у больных пожилого и старческого возраста с синдромом сосудистых умеренных когнитивных нарушений / C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, И.А. Лупанов, A.B. Соколов // VIII науч.-практ. конф. «Пушковские чтения» и симпозиум «Полиморбидность в гериартрической практике: пожилой пациент в общеврачебной практике»: сборник работ. - СПб., 2012. - С.27-28.

17. Воробьев C.B. Функциональная магнитно-резонансная томография в диагностике сосудистых умеренных когнитивных нарушений / C.B. Воробьев, А.Ю. Емелин, В.Ю. Лобзин, A.B. Кудяшева, В.А. Фокин, A.B. Соколов, И.А. Лупанов // XIX Всерос. конф. «Нейроиммунология. Рассеянный склероз». II Симпозиум «Современные возможности нейровизуализации»: материалы науч.-практ. конф. неврологов. - СПб., 2013. - С.34.

18. Воробьев C.B. Функциональная магнитно-резонансная томография у пациентов с сосудистыми и постгравматическими умеренными когни-

тивными нарушениями / C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева, В.А. Фокин, A.B. Соколов // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию науч.-мед. о-ва неврологов Респ. Татарстан «Актуальные вопросы неврологии»: материалы конф. — Казань, 2013. — С.5-10.

19. Емелин А.Ю. Перспективы применения методов функциональной нейровизуализации в диагностике когнитивных нарушений / А.Ю. Емелин, C.B. Воробьев, В.Ю. Лобзин, И.А. Лупанов, A.B. Кудяшева // Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 120-летию науч.-мед. о-ва неврологов Респ. Татарстан «Актуальные вопросы неврологии»: материалы конф. - Казань, 2013. -С.167-173.

20. Воробьев C.B. Применение магнитно-резонансной спектроскопии в рамках патогенетической диагностики посттравматических когнитивных нарушений / C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, A.IO. Емелин, A.B. Кудяшева, И.А. Лупанов, A.B. Соколов // Вестн. Рос. воен.-мед. акад.- 2013. - №3(43). - С. 11-15.

21. Воробьев C.B. Метаболические изменения в поясной извилине по результатам магнитно-резонансной спектроскопии у больных с посправма-тическими когнитивными нарушениями / C.B. Воробьев, В.А. Фокин, В.Ю. Лобзин, А.Ю. Емелин, A.B. Кудяшева, И.А. Лупанов, A.B. Соколов // Клиническая неврология. Опыт, достижения, перспективы: материалы конф. — СПб., 2013.-С. 76-77.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

ВББ - вертебрально-базилярный бассейн

КБ - каротидный бассейн

МРТ - магнитно-резонансная томография

СГМ — сотрясение головного мозга

УГМ - ушиб головного мозга

УЗИ - ультразвуковое исследование

УКН - умеренные когнитивные нарушения

ФМРТ - функциональная магнитно-резонансная томография

ЧМТ — черепно-мозговая травма

FAB - батарея лобной дисфункции (англ. - Frontal assessment battery) FCSRT — тест свободного и ассоциированного селективного распознавания (англ. - Free and Cued Selective Reminding Test-Immediate Recall) MMSE - краткое исследование психического статуса (англ. - Mini-mental state examination)

MoCA — Монреальская Шкала оценки когнитивных функций (англ. - Montreal cognitive assessment)

Подписано в печать 20.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 780

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.